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FUNDAMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Típicamente ocurre en mujeres posmenopáusicas.
Amplios antecedentes de irritación vulvar con prurito, malestar local y secreciones sanguinolentas.
Las lesiones iniciales son similares a las de la dermatitis vulvar crónica.
Las lesiones tardías se asemejan a una coliflor de gran tamaño o tienen la apariencia de un área ulcerada endurecida en la vulva.
Se requiere biopsia para establecer el diagnóstico.
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Consideraciones generales
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El cáncer de la vulva puede surgir de la piel, tejidos subcutáneos o elementos glandulares de la vulva. Cerca de 90% de estos tumores son carcinomas de células escamosas. Los tumores menos comunes son EMPD con adenocarcinoma subyacente, carcinoma de la glándula de Bartholin, carcinoma basocelular, melanoma, sarcoma y cánceres metastásicos de otros sitios.
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El cáncer vulvar es inusual y representa cerca de 4% de los cánceres ginecológicos. Es más común en mujeres pobres y ancianas en la mayoría de las partes del mundo, y no pasa por alto a ninguna raza ni cultura. El cáncer vulvar es una enfermedad de mujeres posmenopáusicas, con un pico de incidencia en mujeres entre los 60 y 70 años de edad. La edad promedio al momento del diagnóstico es de 65 años y 75% de las pacientes son mayores de 50 años. En general, la edad media de pacientes con carcinoma in situ es de 10 años menos que para las pacientes con cánceres invasivos. El cáncer intraepitelial de la vulva en mujeres entre los 20 y 40 años de edad ha aumentado de manera notable en años recientes. Se piensa que existen dos vías independientes para el desarrollo del carcinoma vulvar. La infección por HPV se asocia en el caso de mujeres jóvenes con cáncer vulvar, mientras que en las mujeres mayores, se cree que la distrofia vulvar y la inflamación crónica son las vías carcinogénicas principales. Las mujeres de mayor edad están en mayores probabilidades de presentar hiperplasia escamosa en los tejidos adyacentes al tumor.
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Si se toma en cuenta que el cáncer de la vulva es una patología que afecta una superficie corporal fácilmente accesible a procedimientos diagnósticos, el diagnóstico oportuno debe ser la regla. Sin embargo, éste no es el caso y es común una demora de 6 a 12 meses en el informe de los síntomas del descubrimiento de un tumor. A pesar de la edad avanzada de muchas de estas pacientes y del hallazgo frecuente de un tumor moderadamente grande, la enfermedad suele ser susceptible a tratamiento quirúrgico. En patología etapa I y II, la tasa corregida de supervivencia a cinco años es >90%. La mayoría de las instituciones reporta una tasa corregida de supervivencia a cinco años de 75% para cualquier etapa de cáncer vulvar.
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Los factores de riesgo más asociados con el carcinoma de la vulva son tabaquismo, síndromes de inmunodeficiencia, antecedentes de carcinoma o displasia cervical, infección por HPV e irritación vulvar crónica secundaria a diabetes mellitus, enfermedad venérea granulomatosa o distrofia vulvar.
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La apariencia macroscópica del cáncer vulvar depende de su origen y tipo histológico. Estos tumores se propagan por extensión local y, con pocas excepciones, por embolización linfática. La vía primordial de la propagación linfática es a través de los ganglios linfáticos inguinales superficiales, femorales profundos e iliacos externos (figura 47-5). La propagación contralateral puede suceder a causa del nutrido sistema linfático intercomunicado de la piel vulvar. La extensión directa a los ganglios linfáticos pélvicos profundos, sobre todo a los ganglios obturadores, sucede en aproximadamente 3% de las pacientes y parece relacionarse con la afectación medial alrededor del clítoris, uretra o recto, o con cáncer de una glándula vestibular (de Bartholin). La extensión del tumor a los tercios inferior y medio de la vagina también puede permitir el acceso de las células tumorales a través de los conductos linfáticos que conducen a los ganglios linfáticos pélvicos profundos.
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Las siguientes secciones describen la apariencia macroscópica e histológica de los distintos tipos de cánceres vulvares.
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A. Carcinoma de células escamosas
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El carcinoma de células escamosas es el tipo más común de tumor y afecta sobre todo la mitad anterior de la vulva. En casi 65% de las pacientes, el tumor surge en los labios mayores y menores, y en 25% de los casos hay afectación del clítoris y el perineo. Más de un tercio de los tumores afectan a la vulva bilateralmente o son tumores mediales. Estos tumores se asocian más con la propagación ganglionar, en particular con las metástasis ganglionares bilaterales.
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El carcinoma vulvar de células escamosas tiene un aspecto que varía desde una gran lesión exofítica similar a una coliflor hasta un pequeño cráter ulceroso superpuesto sobre una lesión distrófica de la piel de la vulva (figuras 47-6 y 47-7). Las lesiones tipo úlcera pueden iniciarse como un área plana, elevada y blanca de piel hipertrófica que enseguida se ulcera. Las lesiones exofíticas pueden alcanzar un tamaño considerable, necrosarse, pasar por infección secundaria y volverse malolientes. Una tercera variedad surge como tumor aterciopelado rojo, poco elevado que se va propagando sobre la piel de la vulva. No parece haber una correlación positiva entre la apariencia macroscópica del tumor y su grado histológico ni frecuencia de metástasis ganglionares. El determinante primordial de las metástasis ganglionares es el tamaño del tumor.
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Desde el punto de vista histológico, los cánceres de células escamosas pueden clasificarse del grado I al III. Los tumores grado I son bien diferenciados y a menudo forman perlas de queratina; los de grado II son moderadamente bien diferenciados; los tumores de grado III están compuestos de células mal diferenciadas. La extensión de la infiltración subyacente de células inflamatorias al estroma que rodea al tumor invasivo es variable. El grado histológico del tumor puede ser de cierta importancia en tumores menores de 2 cm de diámetro.
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Una variante del carcinoma de células escamosas, el carcinoma verrugoso, es un tumor localmente invasivo que rara vez se metastatiza a los ganglios linfáticos regionales. A simple vista, el tumor tiene la apariencia de un crecimiento condilomatoso maduro. Se distingue del cáncer de células escamosas por la histopatología de la base tumoral, que revela frondas papilares sin un núcleo central. Las recurrencias locales son comunes si no se lleva a cabo una vulvectomía amplia; por lo general, no se recomienda linfadenectomía a menos que se hallen ganglios sospechosos. Por lo general, la radioterapia está contraindicada, ya que puede inducir una transformación anaplásica y aumentar el riesgo de metástasis.
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La profundidad de la penetración estromal ha resultado ser el factor esencial para determinar el potencial invasivo del tumor. La ISSVD, la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) y la estadificación Tumor, Node, Metastasis (TNM; tumores, ganglios y metástasis) definen el carcinoma vulvar etapa IA como lesión única de 2 cm o menos de diámetro que exhibe un foco de invasión a una profundidad de 1 mm o menos. La profundidad de la invasión se mide desde la unión epidermis-estroma de la papila dérmica más superficial hasta el punto más profundo de la invasión tumoral.
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B. Carcinoma de la glándula de Bartholin
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El carcinoma de las glándulas de Bartholin representa cerca de 1% de los cánceres vulvares y, aunque es poco frecuente, es el sitio más común para adenocarcinoma vulvar. Alrededor de 50% de los tumores de glándulas de Bartholin son carcinomas de células escamosas. Otros tipos de tumores que surgen en las glándulas de Bartholin son adenocarcinoma y carcinomas adenoideo quístico, adenoescamoso y de células transicionales.
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Debido a que la enfermedad inflamatoria de las glándulas de Bartholin es inusual después de los 40 años de edad, las mujeres de mayor edad con una masa en esta localización deben someterse a una biopsia para descartar la posibilidad de cáncer. A causa de su localización a profundidad en la sustancia de los labios, un tumor puede incidir sobre el recto y propagarse de manera directa hacia la fosa isquiorrectal. En consecuencia, estos tumores tienen acceso a los conductos linfáticos que drenan directo en los ganglios linfáticos pélvicos profundos, así como a los conductos superficiales que drenan hacia los ganglios linfáticos inguinales.
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C. Carcinoma basocelular
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El carcinoma basocelular es responsable de 1 a 2% de los cánceres vulvares. La mayoría de los tumores son lesiones elevadas con un centro ulcerado y bordes enrollados, las mal llamadas “úlceras corrosivas”. Algunos se describen como tumores pigmentados, verrugas o como erupciones maculopapulares pruríticas. Estos tumores se originan de manera casi exclusiva sobre la piel de los labios mayores, aunque a veces puede encontrarse un tumor en alguna otra parte de la vulva. El tumor se deriva de células basales primordiales en la epidermis o folículos pilosos, y se caracteriza por un crecimiento lento, infiltración local y tendencia a recurrir si no se extirpa por completo.
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Al examen microscópico, el tumor típico consiste en masas nodulares y lóbulos de células basaloides densamente comprimidas de apariencia uniforme con citoplasma escaso y núcleos oscuros de forma esférica u ovalada. La marginación periférica por las células cilíndricas suele ser prominente. En nódulos tumorales de mayor tamaño, puede haber áreas de degeneración y necrosis central.
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Si no se realiza una extirpación local lo suficientemente amplia, hay una tendencia a recurrencias locales; ésta se ha calculado como en 20%. En raras ocasiones está indicada la linfadenectomía, ya que estos tumores, aunque en ocasiones son muy agresivos a nivel local, rara vez metastatizan.
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Cerca de 5% de los cánceres vulvares son melanomas malignos, el segundo tipo más común de cáncer vulvar. Debido a que sólo 0.1% de todos los nevos en mujeres se encuentran sobre la piel de la vulva, la desproporcionada frecuencia de ocurrencia de melanoma en esta área puede ser el resultado del hecho de que casi todos los nevos vulvares son de variedad dermoepidérmica. El melanoma maligno surge en la región de los labios menores y el clítoris, y existe la tendencia de diseminación superficial hacia la uretra y la vagina. Un melanoma no pigmentado puede asemejarse a un carcinoma de células escamosas a la exploración clínica. Una lesión elevada de pigmentación oscura en la unión mucocutánea es un hallazgo característico; sin embargo, el grado de pigmentación con melanina es variable y también se presentan lesiones amelanóticas. La lesión se propaga a través de los vasos linfáticos y tiende a metastatizarse a inicios del curso patológico; es posible encontrar lesiones satélites cutáneas locales o remotas. En contraste con los cánceres de células escamosas, el melanoma se estadifica según la profundidad de la invasión. Toda lesión pequeña y pigmentada de la vulva debe levantar sospecha y extirparse mediante biopsia por escisión con un margen de 0.5 a 1 cm de piel normal. En el caso de tumores de tamaño considerable, el diagnóstico debe confirmarse por medio de una biopsia generosa.
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La paciente con cáncer vulvar por lo general se ha sometido a exploraciones médicas poco frecuentes. Cerca de 10% son diabéticas y 30 a 50% son obesas o hipertensas o exhiben evidencia adicional de enfermedad cardiovascular. La incidencia de patologías intercurrentes excede la esperada en el grupo etario bajo consideración.
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El cáncer invasivo de células escamosas es principalmente una enfermedad de la séptima y octava décadas de vida, aunque cerca de 15% de las pacientes tienen 40 años o menos. Casi 20% de las pacientes tiene un segundo cáncer primario diagnosticado antes, al momento o después del diagnóstico de cáncer vulvar; 75% de estos segundos cánceres primarios se encuentra en el cuello uterino.
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El prurito vulvar o las masas vulvares son síntomas frecuentes y se presentan en más de 50% de las pacientes con cáncer de la vulva. Otras refieren sangrados o dolor vulvar, mientras 20% no presenta síntomas, y el tumor se encuentra de manera incidental durante una exploración pélvica de rutina. Cerca de 25% de las pacientes han acudido al médico y se han sometido a diversos tratamientos médicos sin el beneficio de biopsia del tumor. La importancia de realizar una biopsia de cualquier lesión vulvar no puede exagerarse. Se debe tomar una biopsia del área que parece más anormal y pueden requerirse múltiples biopsias en caso de enfermedad multifocal.
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B. Diagnóstico diferencial
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El diagnóstico diferencial incluye quistes de inclusión epidérmica, acrocordones, dermatosis seborreicas, liquen escleroso y otras distrofias vulvares, condiloma acuminado, enfermedades venéreas granulomatosas (p. ej., sífilis, herpes o granuloma inguinal), infecciones piogénicas o tumores benignos, como mioblastoma de células granulares.
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C. Neoplasias vulvares inusuales
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Los sarcomas de la vulva constituyen una variedad de neoplasias malignas que representan 1 a 2% de cánceres vulvares. El más común es el leiomiosarcoma, seguido en frecuencia por el grupo de histiocitomas fibrosos y una variedad de otros sarcomas. Desde el punto de vista clínico, el sarcoma puede presentarse como un nódulo subcutáneo o ser exofítico y carnoso. El pronóstico suele ser desfavorable y depende del tipo histológico, del grado de invasión local y del tratamiento. En general, están indicadas la vulvectomía radical y la linfadenectomía regional, con la excepción de tumores como dermatofibrosarcoma protuberante, que es un tumor local agresivo que tiende a recurrir a nivel local pero que no se metastatiza.
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El adenocarcinoma de la vulva es raro, a menos que surja a partir de la glándula de Bartholin o de la uretra. Se ha informado de cáncer primario de mama proveniente de tejido mamario ectópico. Pocas veces puede surgir un tumor maligno de una glándula sudorípara vulvar.
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Los cánceres metastásicos de la vulva constituyen 8% de todos los tumores vulvares. Por lo general se originan a partir de un tumor del aparato genital, y 18% surgen de los riñones o la uretra. Se han reportado otros tumores primarios, incluyendo melanoma maligno, coriocarcinoma y adenocarcinoma del recto o de la mama. El carcinoma cloacogénico es una neoplasia anorrectal y ocurre en mujeres con el doble de frecuencia que en los varones; es posible que surja en los conductos anales y se presente como masa submucosa.
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El cáncer epidermoide metastásico tiende a formar agrupaciones de células dentro de la dermis. El adenocarcinoma, independientemente del sitio primario, invade el epitelio escamoso superficial. Debido a que estos tumores son una manifestación de patología avanzada, el pronóstico es sombrío.
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A. Morbilidad y mortalidad quirúrgicas
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La complicación que se enfrenta con mayor frecuencia es la dehiscencia de las heridas, que sucede en más de 50% de las pacientes sometidas a vulvectomía radical y disección inguinal bilateral. Esta complicación se relaciona con la cantidad de piel que se retira durante el procedimiento, en especial en la región de la ingle. Las incisiones inguinales separadas y el manejo cuidadoso de los colgajos cutáneos han reducido la incidencia de la dehiscencia de las heridas. Un vigoroso cuidado de éstas con desbridamiento casi siempre produce una curación adecuada.
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Hay linfedema hasta en 65% de las pacientes que se han sometido a la disección de los ganglios linfáticos inguinofemorales. Las hemorragias, formación de linfoceles, enfermedad tromboembólica, infecciones de las vías urinarias y disfunción sexual son otras morbilidades relacionadas.
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La estadificación y tratamiento de los cánceres vulvares son quirúrgicos (cuadro 47-1). El tratamiento primario para el cáncer vulvar invasivo es la remoción quirúrgica completa de todo el tumor siempre que sea posible. La tendencia reciente es hacia un abordaje quirúrgico más conservador que se aleja de las resecciones en bloque.
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El número de estudios preoperatorios que se solicitan antes de la cirugía depende de la extensión de la enfermedad y del estado general de la paciente. Deben llevarse a cabo una historia clínica completa y una exploración física detallada que incluya un análisis citológico del cuello uterino y una vulvoscopia. Un tumor grande puede interferir con la adecuada exploración pélvica. Un sangrado puede deberse a una lesión que se encuentra en una porción más elevada del aparato genital más que al tumor vulvar evidente. En ese caso, la exploración pélvica puede realizarse bajo anestesia y considerarse una biopsia endometrial o dilatación y legrado (D&C).
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La radiografía del tórax y otros estudios como proctoscopia, pielografía, enema de bario y tomografías computarizadas deben solicitarse dependiendo de cada paciente, en especial en casos de patología local avanzada o sospecha de metástasis. Los ganglios linfáticos agrandados no requieren biopsia; se extirpan mediante linfadenectomía o se toman amplias muestras al momento de la intervención.
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Históricamente, la intervención básica era una vulvectomía radical con linfadenectomía regional. Sin embargo, la tendencia se está alejando de la vulvectomía radical en bloque y de la disección bilateral de los ganglios linfáticos a favor de una extirpación local radical amplia del tumor primario con disección de los ganglios linfáticos inguinales. Para una lesión unifocal etapa I con invasión estromal < 1 mm, se debe realizar una extirpación local radical amplia con márgenes quirúrgicos de al menos 1 a 2 cm. Las pacientes con lesiones unilaterales con una profundidad de invasión ≥1 mm deben someterse a una disección inguinal bilateral además de lo anterior para determinar el estado ganglionar. Para pacientes con lesiones bilaterales, lesiones que afectan o cruzan la línea media o enfermedad etapa II o mayor, o en caso de que se descubran metástasis a los ganglios linfáticos al momento de la linfadenectomía unilateral, puede llevarse a cabo una linfadenectomía inguinofemoral bilateral. Cuando la enfermedad se ha propagado a los ganglios linfáticos se recomienda radioterapia; no se requiere disección de los ganglios linfáticos pélvicos para la estadificación y el tratamiento. En términos generales, la diseminación linfática sucede de manera secuencial desde los ganglios inguinales superficiales a los ganglios linfáticos inguinales profundos. En consecuencia, si los ganglios superficiales no albergan enfermedad metastásica, no existe garantía razonable de que los ganglios más profundos no estén comprometidos. También se evalúa la función del mapeo de ganglios centinelas para pacientes con carcinomas y melanomas escamosos de la vulva, y debe reservarse para fines de investigación.
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Por lo general, la radioterapia postoperatoria se reserva para pacientes con más de un ganglio linfático microscópicamente afectado, o si uno o más ganglios linfáticos presentan afectación macroscópica. La radioterapia también puede tomarse en cuenta para pacientes con ganglios linfáticos negativos en alto riesgo de recurrencia local (tumores de más de 4 cm, márgenes positivos o estrechos, invasión linfovascular).
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Cuando la patología compromete el ano, recto, tabique rectovaginal, uretra proximal o vejiga, la adecuada resección quirúrgica sólo es posible por medio de la exenteración pélvica combinada con una vulvectomía radical. La mortalidad quirúrgica es elevada en estos procedimientos y el impacto psicológico postoperatorio es significativo. Además, en casos de patología en etapas avanzadas donde se palpan ganglios linfáticos ulcerados o fijos, los intentos de linfadenectomía han arrojado resultados muy deficientes. Con base en los datos del Gynecologic Oncology Group (Grupo de Oncología Ginecológica), esta población de pacientes puede beneficiarse de quimioterapia preoperatoria, que produce mayores tasas de éxito para la resección y reduce la necesidad de cirugía más radical. Los agentes quimioterapéuticos como el cisplatino y el 5-FU se han utilizado en combinación con la radioterapia. Estas sustancias se están utilizando como sensibilizadores de radiación en lechos tumorales necróticos de gran tamaño para potenciar los efectos de la radiación.
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Existe cierta controversia en cuanto a la magnitud de la cirugía que se requiere para el tratamiento de melanoma maligno de la vagina. Durante algunos años, el estándar de tratamiento consistió en vulvectomía con linfadenectomía inguinal y pélvica superficial y profunda. En general, también se trata con un abordaje quirúrgico más conservador. Si la profundidad de la lesión vulvar es <1 mm, el melanoma vulvar puede tratarse de manera adecuada por medio de una incisión local con un margen de 1 cm. No obstante, si la profundidad de la invasión se encuentra entre 1 y 4 mm, la escisión requiere un margen de 2 cm además de una disección bilateral de los ganglios inguinales. Tal vez el mejor tratamiento para el melanoma avanzado o recurrente sea la quimioterapia, la radioterapia o la inmunoterapia.
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La extirpación local radical amplia con márgenes quirúrgicos extensos es el tratamiento estándar para la mayoría de sarcomas vulvares. Debe llevarse a cabo una linfadenectomía inguinofemoral en caso de sospecha de metástasis, ya que el riesgo de diseminación linfática es bajo. El determinante principal para la curación parece ser la extirpación amplia adecuada de la lesión primaria.
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Después del periodo postoperatorio inmediato, las pacientes deben someterse a exploración cada tres meses durante dos años y cada seis meses en adelante para detectar la posible recurrencia de la enfermedad o un segundo cáncer primario. Casi 80% de las recurrencias de cáncer vulvar se presentan en los primeros dos años. Las modalidades de tratamiento dependen de la localización de la recurrencia. Los melanomas y sarcomas malignos pueden recurrir a nivel local o metastatizarse al hígado o pulmones.
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Los factores pronósticos principales del cáncer vulvar son la presencia o ausencia de metástasis a los ganglios linfáticos regionales, el tamaño y localización de la lesión y el tipo histológico. Después del tratamiento quirúrgico completo del cáncer vulvar invasivo primario de células escamosas, debe esperarse una tasa de supervivencia a cinco años de 75%, y a 10 años de 58%. La variable pronóstica de mayor importancia es el estado de los ganglios linfáticos. En términos generales, la tasa de supervivencia para pacientes con cáncer de la vulva y ganglios linfáticos femorales negativos es de 90%, mientras que las tasas descienden a casi 40% si hay metástasis ganglionar. Diversos autores han informado ausencia de muertes por cáncer entre pacientes con hallazgos negativos en ganglios linfáticos. Con tumores menores de 2 cm de diámetro, la incidencia de metástasis ganglionares es de 10 a 15%. En general, cerca de 30% de las pacientes sometidas a cirugía muestran ganglios linfáticos positivos. En el caso de metástasis ganglionares, las tasas aproximadas de curación son las siguientes: un ganglio, 94%; dos ganglios, 80%; y tres o más ganglios, < 15%. Las pacientes con tres o más ganglios linfáticos inguinales positivos presentan ganglios palpables sospechosos preoperatoriamente. Estas pacientes tienen una elevada incidencia de metástasis a los ganglios linfáticos pélvicos; sin embargo, la linfadenectomía pélvica no mejora las tasas de supervivencia. El compromiso de órganos contiguos como la vejiga o el recto aumenta la incidencia de metástasis ganglionares y empeora el pronóstico.
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No se han establecido las tasas de curación para el cáncer de las glándulas de Bartholin tratado de manera adecuada. Existe una predisposición a las recurrencias locales no resecables bajo la rama del pubis a pesar de una intervención quirúrgica primaria detallada.
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La extirpación local amplia del carcinoma basocelular debe resultar curativa. Algunos autores han reportado una tasa aproximada de recurrencias de 20% después de la extirpación local que podría deberse a casos de escisión incompleta.
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Los resultados del tratamiento del melanoma maligno se relacionan con el grado de penetración del tumor en la dermis de la piel vulvar o en la lámina propia de la mucosa vaginal y a la presencia o ausencia de metástasis ganglionares. La tasa de supervivencia a cinco años varía de 24 a 70%. El pronóstico para las pacientes con metástasis a los ganglios linfáticos inguinales suele ser desfavorable. Los melanomas amelanóticos de la piel son tumores particularmente virulentos. La tasa de supervivencia para pacientes con melanomas de diseminación superficial es mucho mejor que para aquellas con la variedad ganglionar, que tienden a tener un diámetro menor y exhiben una agresiva invasión vertical, aumento en la incidencia de metástasis ganglionares, fracaso del tratamiento y recurrencias distantes. La localización más común de recurrencias es en el sitio de resección o en los ganglios linfáticos inguinales (si no se disecaron antes).
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Los sarcomas de la vulva tienden a presentar recurrencias locales, en particular si la resección inicial no es extensa, y se metastatizan al hígado y pulmones.
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