Capítulo 47: Trastornos premalignos y malignos de la vulva y vagina

Consideraciones generales

La piel vulvar es un componente del epitelio anogenital, se extiende de la porción distal de la vagina hasta el perineo y piel perianal. El epitelio del aparato genital inferior es de origen cloacogénico común. A menudo, las neoplasias de la piel vulvar se asocian con múltiples focos de displasia en la porción inferior del aparato genital. Existe una poderosa asociación entre las enfermedades de transmisión sexual y la neoplasia vulvar intraepitelial (VIN), en especial con el virus del papiloma humano (HPV), pero también con el virus de inmunodeficiencia humana (HIV). Cerca de 90% de las lesiones de VIN son positivas para HPV; la VIN multicéntrica se asocia primordialmente con subtipos HPV de alto riesgo oncogénico, como los tipos 16, 18 y 31, mientras que los condilomas vulvares y VIN de grado bajo se asocian con los subtipos 6 y 11 del HPV de bajo riesgo. Otros factores de riesgo incluyen tabaquismo y otros precánceres y cánceres genitales. La VIN también puede clasificarse en etiologías virales y no virales. Las mujeres jóvenes se ven más afectadas por las VIN virales que las mujeres de mayor edad, y también se encuentran en mayores probabilidades de contraer la patología multifocal. La incidencia de VIN ha crecido a lo largo de la última década a causa del aumento en la incidencia de infecciones por HPV entre mujeres jóvenes. También ha aumentado la incidencia del carcinoma vulvar, pero a una frecuencia relativamente menos veloz. Se ha estimado que el riesgo a largo plazo de transformación maligna de la VIN III tratada se encuentra entre 3.4 a 7% y se piensa que el riesgo de progresión de la VIN no tratada es mayor.

Las lesiones premalignas de la vulva se presentan en mujeres tanto premenopáusicas como posmenopáusicas, y la mediana de edad se acerca a los 40 años. La edad promedio oscila hacia las mujeres más jóvenes con 75% de las lesiones, presentándose durante el periodo premenopáusico. No hay una predisposición racial en cuanto a la VIN, y es frecuente que el proceso patológico sea asintomático. El síntoma inicial más común es el prurito, que se observa en más de 60% de las mujeres con VIN. El diagnóstico se hace mediante la inspección cuidadosa del área vulvar seguida de biopsia de las lesiones sospechosas.

Patogenia

Antes, el estándar para informar de lesiones vulvares displásicas era clasificar las VIN según el grado de maduración celular epitelial, con VIN I definida como células inmaduras que se presentaban en el tercio inferior del epitelio, y VIN III como pérdida total de maduración celular en el espesor total del epitelio, que es sinónimo de carcinoma in situ de la vulva o de enfermedad de Bowen. VIN II se designó como intermedio entre VIN I y VIN III. En 2004, el Congreso Internacional de la International Society for the Study of Vulvar Disease (ISSVD; Sociedad Internacional para el Estudio de Enfermedades Vulvares) recomendó que la designación VIN se reservara para lesiones de alto grado, como VIN II y VIN III, que se encuentran en mayor riesgo de progresión a enfermedad invasiva.

En contraste con el carcinoma intraepitelial del cuello uterino, que parece surgir de un solo punto de origen, la displasia de la vulva suele ser multicéntrica. Estas lesiones pueden ser discretas o difusas, sencillas o múltiples y planas o elevadas. Incluso forman pápulas y varían en color de la apariencia blanca de los tumores hiperqueratósicos a una aterciopelada de color rojo o negro.

La apariencia microscópica de las lesiones valvulares displásicas se caracteriza por una desorganización celular y pérdida de estratificación que, en esencia, afecta al espesor total del epitelio. Se aumenta la densidad celular y las células individuales varían en cuanto a tamaño, con células gigantes y multinucleares, numerosas figuras mitóticas e hipercromatismo (figura 47-1). También son comunes los cambios citopáticos por HPV, como halos perinucleares con desplazamiento de los núcleos.

Tratamiento

Las opciones de tratamiento para la VIN se individualizan dependiendo de los resultados de la biopsia, e incluyen extirpación local amplia, ablación por láser, aplicación tópica de 5-fluorouracilo (5-FU) o imiquimod o vulvectomía superficial con o sin injertos cutáneos de espesor parcial. La VIN sin tratamiento puede progresar a carcinoma invasivo; este riesgo puede ser elevado en el caso de mujeres mayores de 40 años de edad. En pacientes más jóvenes puede haber una remisión espontánea.

La modalidad del tratamiento depende del grado de afectación de la vulva, perineo y piel perianal, lo que se define mediante colposcopia. Se prefiere la extirpación local amplia de pequeños focos de VIN. Para lesiones unifocales, un margen de 1 cm de piel no afectada suele ser curativo. El láser de dióxido de carbono puede utilizarse en caso de patología multifocal. Las desventajas del láser incluyen una recuperación dolorosa y carencia de muestras para patología. Se ha reportado que la incidencia de focos de microinvasión en la VIN III varía de 10 a 22% en distintas series. Tal vez el mejor tratamiento para la patología extensa sea la vulvectomía superficial. La meta quirúrgica es preservar la mayor cantidad posible de anatomía normal. En el procedimiento de vulvectomía tegumentaria, la piel eliminada puede cerrarse con sutura fina o quizá tenga que reemplazarse con injertos de piel de espesor parcial (figura 47-2 y 47-3) si el defecto es demasiado grande.

La aplicación tópica de crema de imiquimod, que estimula la liberación local de citocinas y potencia la inmunidad de mediación celular, puede intentarse a fin de preservar la anatomía vulvar, sobre todo en pacientes más jóvenes o alrededor de áreas sensibles, como el clítoris. Una revisión reciente de ensayos publicados que analizaron la terapia tópica con imiquimod para VIN de grado elevado informó una tasa de respuesta total de 51% con una tasa adicional de 25% de respuesta parcial. El uso de 5-FU ha disminuido debido a su baja tolerancia, con una porción importante de pacientes que informaron de ardor, dolor y ulceraciones significativas. En términos históricos, tanto la crioterapia, como la terapia fotodinámica y la aspiración quirúrgica ultrasónica han resultado de utilidad para el tratamiento de algunas lesiones, pero aún se investiga al respecto.

Seguimiento

A menudo, el carcinoma intraepitelial de la vulva es una manifestación de patología multifocal. Es por esta razón que las pacientes afectadas deben someterse a exámenes periódicos por algunos años. El seguimiento recomendado incluye exploraciones pélvicas exhaustivas con colposcopia cada 3 a 4 meses hasta que la paciente se encuentre libre de enfermedad por dos años. Si la paciente alcanza esta meta, las examinaciones pueden realizarse cada seis meses.

Consideraciones generales

La enfermedad cutánea de Paget es una neoplasia intraepitelial, o adenocarcinoma in situ, y representa menos de 1% de todas las malignidades vulvares que ocurren sobre todo en pacientes caucásicas entre los 60 y 79 años de edad. Los informes de supervivencia a largo plazo sugieren que la etapa in situ de este trastorno persiste durante un tiempo prolongado, o que la enfermedad invasiva es una entidad clinopatológica distinta. En la actualidad, la mayoría de los expertos postulan que la enfermedad extramamaria de Paget (EMPD) surge como neoplasia intraepitelial que puede progresar hasta convertirse en un carcinoma dermalmente invasivo (EMPD primaria) o en una infiltración epidérmica de células malignas provenientes de un carcinoma subyacente o distante (EMPD secundaria) como un adenocarcinoma de una glándula apocrina subyacente, glándula de Bartholin o anorrecto.

A diferencia de la enfermedad mamaria de Paget, menos de 20% de la enfermedad vulvar de Paget se asocia con un adenocarcinoma subyacente. La enfermedad de Paget con adenocarcinoma subyacente se metastatiza a los ganglios linfáticos regionales y distalmente. La enfermedad de Paget sin adenocarcinoma subyacente se comporta como neoplasia intraepitelial y puede tratarse como tal. Sin embargo, quienes la padecen deben someterse a un examen cuidadoso en busca de lesiones primarias sincrónicas en otros sitios; 20 a 30% de estas pacientes muestran carcinomas en otras localizaciones, incluyendo las mamas, recto, vejiga, cuello uterino, ovarios y uretra.

Patogenia

La lesión inicial puede confundirse con un número de formas crónicas de prurito vulvar crónico. Es un cambio de coloración roja aterciopelada prurítica de lenta progresión que al paso del tiempo adquiere una apariencia eccematoide con maceración secundaria y placas blancas; puede extenderse hasta afectar la piel del perineo, el área perianal y la piel adyacente del muslo. A simple vista, la lesión da la impresión de ser una especie de “glaseado de pastel”. Debido al patrón de crecimiento serpiginoso de las células de Paget en la capa basal de la epidermis, es difícil valorar la verdadera extensión de la enfermedad.

La enfermedad de Paget de la piel vulvar es una patología intraepitelial. La típica célula de Paget, patognomónica del proceso patológico, al parecer surge a partir de la diferenciación anormal de las células de la capa basal del epitelio (figura 47-4). La aparición de las células malignas varía desde las células claras del epitelio de la glándula apocrina hasta aquellas que surgen de células basales totalmente indiferenciadas. Se ha sugerido que puede existir una variedad tanto intraepitelial como invasiva de la enfermedad, la cual persiste por años sin evidencia de adenocarcinoma subyacente.

Tratamiento

La extirpación local amplia es la modalidad primordial de tratamiento para este proceso patológico. La lesión necesita extirparse en su totalidad; no obstante, es necesario eliminar márgenes amplios alrededor de la lesión primaria, ya que el trastorno con frecuencia se extiende más allá del área eritematosa clínicamente visible. La dermis subyacente debe eliminarse para llevar a cabo una valoración histológica adecuada. A menudo, este tipo de resección implica una vulvectomía completa. Se requiere un cuidadoso análisis histológico de la muestra quirúrgica para delimitar la verdadera extensión de la enfermedad, garantizar márgenes quirúrgicos libres y detectar la remota posibilidad de un adenocarcinoma subyacente. Es por esta razón que el tratamiento láser resulta insatisfactorio. Las pacientes con enfermedad de Paget con adenocarcinoma subyacente deben someterse a tratamiento mediante vulvectomía radical y disección bilateral de los ganglios linfáticos inguinales, de la misma manera que sucedería para cualquier otro tumor invasivo del área vulvar.

Pronóstico

La enfermedad de Paget de la vulva tiene una gran propensión a la recurrencia local aun con márgenes negativos de resección, lo cual puede representar la persistencia de la enfermedad o el desarrollo de un cuadro nuevo en la piel vulvar restante. Por lo general, la EMPD requiere repetidas ablaciones locales de la patología recurrente después del tratamiento de la enfermedad primaria mediante vulvectomía total. La enfermedad invasiva sin evidencia de metástasis a los ganglios linfáticos tiene un pronóstico favorable; no obstante, en caso de haber metástasis ganglionares, es mortal.

Consideraciones generales

El cáncer de la vulva puede surgir de la piel, tejidos subcutáneos o elementos glandulares de la vulva. Cerca de 90% de estos tumores son carcinomas de células escamosas. Los tumores menos comunes son EMPD con adenocarcinoma subyacente, carcinoma de la glándula de Bartholin, carcinoma basocelular, melanoma, sarcoma y cánceres metastásicos de otros sitios.

El cáncer vulvar es inusual y representa cerca de 4% de los cánceres ginecológicos. Es más común en mujeres pobres y ancianas en la mayoría de las partes del mundo, y no pasa por alto a ninguna raza ni cultura. El cáncer vulvar es una enfermedad de mujeres posmenopáusicas, con un pico de incidencia en mujeres entre los 60 y 70 años de edad. La edad promedio al momento del diagnóstico es de 65 años y 75% de las pacientes son mayores de 50 años. En general, la edad media de pacientes con carcinoma in situ es de 10 años menos que para las pacientes con cánceres invasivos. El cáncer intraepitelial de la vulva en mujeres entre los 20 y 40 años de edad ha aumentado de manera notable en años recientes. Se piensa que existen dos vías independientes para el desarrollo del carcinoma vulvar. La infección por HPV se asocia en el caso de mujeres jóvenes con cáncer vulvar, mientras que en las mujeres mayores, se cree que la distrofia vulvar y la inflamación crónica son las vías carcinogénicas principales. Las mujeres de mayor edad están en mayores probabilidades de presentar hiperplasia escamosa en los tejidos adyacentes al tumor.

Si se toma en cuenta que el cáncer de la vulva es una patología que afecta una superficie corporal fácilmente accesible a procedimientos diagnósticos, el diagnóstico oportuno debe ser la regla. Sin embargo, éste no es el caso y es común una demora de 6 a 12 meses en el informe de los síntomas del descubrimiento de un tumor. A pesar de la edad avanzada de muchas de estas pacientes y del hallazgo frecuente de un tumor moderadamente grande, la enfermedad suele ser susceptible a tratamiento quirúrgico. En patología etapa I y II, la tasa corregida de supervivencia a cinco años es >90%. La mayoría de las instituciones reporta una tasa corregida de supervivencia a cinco años de 75% para cualquier etapa de cáncer vulvar.

Los factores de riesgo más asociados con el carcinoma de la vulva son tabaquismo, síndromes de inmunodeficiencia, antecedentes de carcinoma o displasia cervical, infección por HPV e irritación vulvar crónica secundaria a diabetes mellitus, enfermedad venérea granulomatosa o distrofia vulvar.

Patogenia

La apariencia macroscópica del cáncer vulvar depende de su origen y tipo histológico. Estos tumores se propagan por extensión local y, con pocas excepciones, por embolización linfática. La vía primordial de la propagación linfática es a través de los ganglios linfáticos inguinales superficiales, femorales profundos e iliacos externos (figura 47-5). La propagación contralateral puede suceder a causa del nutrido sistema linfático intercomunicado de la piel vulvar. La extensión directa a los ganglios linfáticos pélvicos profundos, sobre todo a los ganglios obturadores, sucede en aproximadamente 3% de las pacientes y parece relacionarse con la afectación medial alrededor del clítoris, uretra o recto, o con cáncer de una glándula vestibular (de Bartholin). La extensión del tumor a los tercios inferior y medio de la vagina también puede permitir el acceso de las células tumorales a través de los conductos linfáticos que conducen a los ganglios linfáticos pélvicos profundos.

Las siguientes secciones describen la apariencia macroscópica e histológica de los distintos tipos de cánceres vulvares.

A. Carcinoma de células escamosas

El carcinoma de células escamosas es el tipo más común de tumor y afecta sobre todo la mitad anterior de la vulva. En casi 65% de las pacientes, el tumor surge en los labios mayores y menores, y en 25% de los casos hay afectación del clítoris y el perineo. Más de un tercio de los tumores afectan a la vulva bilateralmente o son tumores mediales. Estos tumores se asocian más con la propagación ganglionar, en particular con las metástasis ganglionares bilaterales.

El carcinoma vulvar de células escamosas tiene un aspecto que varía desde una gran lesión exofítica similar a una coliflor hasta un pequeño cráter ulceroso superpuesto sobre una lesión distrófica de la piel de la vulva (figuras 47-6 y 47-7). Las lesiones tipo úlcera pueden iniciarse como un área plana, elevada y blanca de piel hipertrófica que enseguida se ulcera. Las lesiones exofíticas pueden alcanzar un tamaño considerable, necrosarse, pasar por infección secundaria y volverse malolientes. Una tercera variedad surge como tumor aterciopelado rojo, poco elevado que se va propagando sobre la piel de la vulva. No parece haber una correlación positiva entre la apariencia macroscópica del tumor y su grado histológico ni frecuencia de metástasis ganglionares. El determinante primordial de las metástasis ganglionares es el tamaño del tumor.

Desde el punto de vista histológico, los cánceres de células escamosas pueden clasificarse del grado I al III. Los tumores grado I son bien diferenciados y a menudo forman perlas de queratina; los de grado II son moderadamente bien diferenciados; los tumores de grado III están compuestos de células mal diferenciadas. La extensión de la infiltración subyacente de células inflamatorias al estroma que rodea al tumor invasivo es variable. El grado histológico del tumor puede ser de cierta importancia en tumores menores de 2 cm de diámetro.

Una variante del carcinoma de células escamosas, el carcinoma verrugoso, es un tumor localmente invasivo que rara vez se metastatiza a los ganglios linfáticos regionales. A simple vista, el tumor tiene la apariencia de un crecimiento condilomatoso maduro. Se distingue del cáncer de células escamosas por la histopatología de la base tumoral, que revela frondas papilares sin un núcleo central. Las recurrencias locales son comunes si no se lleva a cabo una vulvectomía amplia; por lo general, no se recomienda linfadenectomía a menos que se hallen ganglios sospechosos. Por lo general, la radioterapia está contraindicada, ya que puede inducir una transformación anaplásica y aumentar el riesgo de metástasis.

La profundidad de la penetración estromal ha resultado ser el factor esencial para determinar el potencial invasivo del tumor. La ISSVD, la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) y la estadificación Tumor, Node, Metastasis (TNM; tumores, ganglios y metástasis) definen el carcinoma vulvar etapa IA como lesión única de 2 cm o menos de diámetro que exhibe un foco de invasión a una profundidad de 1 mm o menos. La profundidad de la invasión se mide desde la unión epidermis-estroma de la papila dérmica más superficial hasta el punto más profundo de la invasión tumoral.

B. Carcinoma de la glándula de Bartholin

El carcinoma de las glándulas de Bartholin representa cerca de 1% de los cánceres vulvares y, aunque es poco frecuente, es el sitio más común para adenocarcinoma vulvar. Alrededor de 50% de los tumores de glándulas de Bartholin son carcinomas de células escamosas. Otros tipos de tumores que surgen en las glándulas de Bartholin son adenocarcinoma y carcinomas adenoideo quístico, adenoescamoso y de células transicionales.

Debido a que la enfermedad inflamatoria de las glándulas de Bartholin es inusual después de los 40 años de edad, las mujeres de mayor edad con una masa en esta localización deben someterse a una biopsia para descartar la posibilidad de cáncer. A causa de su localización a profundidad en la sustancia de los labios, un tumor puede incidir sobre el recto y propagarse de manera directa hacia la fosa isquiorrectal. En consecuencia, estos tumores tienen acceso a los conductos linfáticos que drenan directo en los ganglios linfáticos pélvicos profundos, así como a los conductos superficiales que drenan hacia los ganglios linfáticos inguinales.

C. Carcinoma basocelular

El carcinoma basocelular es responsable de 1 a 2% de los cánceres vulvares. La mayoría de los tumores son lesiones elevadas con un centro ulcerado y bordes enrollados, las mal llamadas “úlceras corrosivas”. Algunos se describen como tumores pigmentados, verrugas o como erupciones maculopapulares pruríticas. Estos tumores se originan de manera casi exclusiva sobre la piel de los labios mayores, aunque a veces puede encontrarse un tumor en alguna otra parte de la vulva. El tumor se deriva de células basales primordiales en la epidermis o folículos pilosos, y se caracteriza por un crecimiento lento, infiltración local y tendencia a recurrir si no se extirpa por completo.

Al examen microscópico, el tumor típico consiste en masas nodulares y lóbulos de células basaloides densamente comprimidas de apariencia uniforme con citoplasma escaso y núcleos oscuros de forma esférica u ovalada. La marginación periférica por las células cilíndricas suele ser prominente. En nódulos tumorales de mayor tamaño, puede haber áreas de degeneración y necrosis central.

Si no se realiza una extirpación local lo suficientemente amplia, hay una tendencia a recurrencias locales; ésta se ha calculado como en 20%. En raras ocasiones está indicada la linfadenectomía, ya que estos tumores, aunque en ocasiones son muy agresivos a nivel local, rara vez metastatizan.

D. Melanoma maligno

Cerca de 5% de los cánceres vulvares son melanomas malignos, el segundo tipo más común de cáncer vulvar. Debido a que sólo 0.1% de todos los nevos en mujeres se encuentran sobre la piel de la vulva, la desproporcionada frecuencia de ocurrencia de melanoma en esta área puede ser el resultado del hecho de que casi todos los nevos vulvares son de variedad dermoepidérmica. El melanoma maligno surge en la región de los labios menores y el clítoris, y existe la tendencia de diseminación superficial hacia la uretra y la vagina. Un melanoma no pigmentado puede asemejarse a un carcinoma de células escamosas a la exploración clínica. Una lesión elevada de pigmentación oscura en la unión mucocutánea es un hallazgo característico; sin embargo, el grado de pigmentación con melanina es variable y también se presentan lesiones amelanóticas. La lesión se propaga a través de los vasos linfáticos y tiende a metastatizarse a inicios del curso patológico; es posible encontrar lesiones satélites cutáneas locales o remotas. En contraste con los cánceres de células escamosas, el melanoma se estadifica según la profundidad de la invasión. Toda lesión pequeña y pigmentada de la vulva debe levantar sospecha y extirparse mediante biopsia por escisión con un margen de 0.5 a 1 cm de piel normal. En el caso de tumores de tamaño considerable, el diagnóstico debe confirmarse por medio de una biopsia generosa.

Datos clínicos

La paciente con cáncer vulvar por lo general se ha sometido a exploraciones médicas poco frecuentes. Cerca de 10% son diabéticas y 30 a 50% son obesas o hipertensas o exhiben evidencia adicional de enfermedad cardiovascular. La incidencia de patologías intercurrentes excede la esperada en el grupo etario bajo consideración.

El cáncer invasivo de células escamosas es principalmente una enfermedad de la séptima y octava décadas de vida, aunque cerca de 15% de las pacientes tienen 40 años o menos. Casi 20% de las pacientes tiene un segundo cáncer primario diagnosticado antes, al momento o después del diagnóstico de cáncer vulvar; 75% de estos segundos cánceres primarios se encuentra en el cuello uterino.

A. Signos y síntomas

El prurito vulvar o las masas vulvares son síntomas frecuentes y se presentan en más de 50% de las pacientes con cáncer de la vulva. Otras refieren sangrados o dolor vulvar, mientras 20% no presenta síntomas, y el tumor se encuentra de manera incidental durante una exploración pélvica de rutina. Cerca de 25% de las pacientes han acudido al médico y se han sometido a diversos tratamientos médicos sin el beneficio de biopsia del tumor. La importancia de realizar una biopsia de cualquier lesión vulvar no puede exagerarse. Se debe tomar una biopsia del área que parece más anormal y pueden requerirse múltiples biopsias en caso de enfermedad multifocal.

B. Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye quistes de inclusión epidérmica, acrocordones, dermatosis seborreicas, liquen escleroso y otras distrofias vulvares, condiloma acuminado, enfermedades venéreas granulomatosas (p. ej., sífilis, herpes o granuloma inguinal), infecciones piogénicas o tumores benignos, como mioblastoma de células granulares.

C. Neoplasias vulvares inusuales

Los sarcomas de la vulva constituyen una variedad de neoplasias malignas que representan 1 a 2% de cánceres vulvares. El más común es el leiomiosarcoma, seguido en frecuencia por el grupo de histiocitomas fibrosos y una variedad de otros sarcomas. Desde el punto de vista clínico, el sarcoma puede presentarse como un nódulo subcutáneo o ser exofítico y carnoso. El pronóstico suele ser desfavorable y depende del tipo histológico, del grado de invasión local y del tratamiento. En general, están indicadas la vulvectomía radical y la linfadenectomía regional, con la excepción de tumores como dermatofibrosarcoma protuberante, que es un tumor local agresivo que tiende a recurrir a nivel local pero que no se metastatiza.

El adenocarcinoma de la vulva es raro, a menos que surja a partir de la glándula de Bartholin o de la uretra. Se ha informado de cáncer primario de mama proveniente de tejido mamario ectópico. Pocas veces puede surgir un tumor maligno de una glándula sudorípara vulvar.

Los cánceres metastásicos de la vulva constituyen 8% de todos los tumores vulvares. Por lo general se originan a partir de un tumor del aparato genital, y 18% surgen de los riñones o la uretra. Se han reportado otros tumores primarios, incluyendo melanoma maligno, coriocarcinoma y adenocarcinoma del recto o de la mama. El carcinoma cloacogénico es una neoplasia anorrectal y ocurre en mujeres con el doble de frecuencia que en los varones; es posible que surja en los conductos anales y se presente como masa submucosa.

El cáncer epidermoide metastásico tiende a formar agrupaciones de células dentro de la dermis. El adenocarcinoma, independientemente del sitio primario, invade el epitelio escamoso superficial. Debido a que estos tumores son una manifestación de patología avanzada, el pronóstico es sombrío.

Complicaciones

A. Morbilidad y mortalidad quirúrgicas

La complicación que se enfrenta con mayor frecuencia es la dehiscencia de las heridas, que sucede en más de 50% de las pacientes sometidas a vulvectomía radical y disección inguinal bilateral. Esta complicación se relaciona con la cantidad de piel que se retira durante el procedimiento, en especial en la región de la ingle. Las incisiones inguinales separadas y el manejo cuidadoso de los colgajos cutáneos han reducido la incidencia de la dehiscencia de las heridas. Un vigoroso cuidado de éstas con desbridamiento casi siempre produce una curación adecuada.

Hay linfedema hasta en 65% de las pacientes que se han sometido a la disección de los ganglios linfáticos inguinofemorales. Las hemorragias, formación de linfoceles, enfermedad tromboembólica, infecciones de las vías urinarias y disfunción sexual son otras morbilidades relacionadas.

Tratamiento

La estadificación y tratamiento de los cánceres vulvares son quirúrgicos (cuadro 47-1). El tratamiento primario para el cáncer vulvar invasivo es la remoción quirúrgica completa de todo el tumor siempre que sea posible. La tendencia reciente es hacia un abordaje quirúrgico más conservador que se aleja de las resecciones en bloque.

El número de estudios preoperatorios que se solicitan antes de la cirugía depende de la extensión de la enfermedad y del estado general de la paciente. Deben llevarse a cabo una historia clínica completa y una exploración física detallada que incluya un análisis citológico del cuello uterino y una vulvoscopia. Un tumor grande puede interferir con la adecuada exploración pélvica. Un sangrado puede deberse a una lesión que se encuentra en una porción más elevada del aparato genital más que al tumor vulvar evidente. En ese caso, la exploración pélvica puede realizarse bajo anestesia y considerarse una biopsia endometrial o dilatación y legrado (D&C).

La radiografía del tórax y otros estudios como proctoscopia, pielografía, enema de bario y tomografías computarizadas deben solicitarse dependiendo de cada paciente, en especial en casos de patología local avanzada o sospecha de metástasis. Los ganglios linfáticos agrandados no requieren biopsia; se extirpan mediante linfadenectomía o se toman amplias muestras al momento de la intervención.

Históricamente, la intervención básica era una vulvectomía radical con linfadenectomía regional. Sin embargo, la tendencia se está alejando de la vulvectomía radical en bloque y de la disección bilateral de los ganglios linfáticos a favor de una extirpación local radical amplia del tumor primario con disección de los ganglios linfáticos inguinales. Para una lesión unifocal etapa I con invasión estromal < 1 mm, se debe realizar una extirpación local radical amplia con márgenes quirúrgicos de al menos 1 a 2 cm. Las pacientes con lesiones unilaterales con una profundidad de invasión ≥1 mm deben someterse a una disección inguinal bilateral además de lo anterior para determinar el estado ganglionar. Para pacientes con lesiones bilaterales, lesiones que afectan o cruzan la línea media o enfermedad etapa II o mayor, o en caso de que se descubran metástasis a los ganglios linfáticos al momento de la linfadenectomía unilateral, puede llevarse a cabo una linfadenectomía inguinofemoral bilateral. Cuando la enfermedad se ha propagado a los ganglios linfáticos se recomienda radioterapia; no se requiere disección de los ganglios linfáticos pélvicos para la estadificación y el tratamiento. En términos generales, la diseminación linfática sucede de manera secuencial desde los ganglios inguinales superficiales a los ganglios linfáticos inguinales profundos. En consecuencia, si los ganglios superficiales no albergan enfermedad metastásica, no existe garantía razonable de que los ganglios más profundos no estén comprometidos. También se evalúa la función del mapeo de ganglios centinelas para pacientes con carcinomas y melanomas escamosos de la vulva, y debe reservarse para fines de investigación.

Por lo general, la radioterapia postoperatoria se reserva para pacientes con más de un ganglio linfático microscópicamente afectado, o si uno o más ganglios linfáticos presentan afectación macroscópica. La radioterapia también puede tomarse en cuenta para pacientes con ganglios linfáticos negativos en alto riesgo de recurrencia local (tumores de más de 4 cm, márgenes positivos o estrechos, invasión linfovascular).

Cuando la patología compromete el ano, recto, tabique rectovaginal, uretra proximal o vejiga, la adecuada resección quirúrgica sólo es posible por medio de la exenteración pélvica combinada con una vulvectomía radical. La mortalidad quirúrgica es elevada en estos procedimientos y el impacto psicológico postoperatorio es significativo. Además, en casos de patología en etapas avanzadas donde se palpan ganglios linfáticos ulcerados o fijos, los intentos de linfadenectomía han arrojado resultados muy deficientes. Con base en los datos del Gynecologic Oncology Group (Grupo de Oncología Ginecológica), esta población de pacientes puede beneficiarse de quimioterapia preoperatoria, que produce mayores tasas de éxito para la resección y reduce la necesidad de cirugía más radical. Los agentes quimioterapéuticos como el cisplatino y el 5-FU se han utilizado en combinación con la radioterapia. Estas sustancias se están utilizando como sensibilizadores de radiación en lechos tumorales necróticos de gran tamaño para potenciar los efectos de la radiación.

Existe cierta controversia en cuanto a la magnitud de la cirugía que se requiere para el tratamiento de melanoma maligno de la vagina. Durante algunos años, el estándar de tratamiento consistió en vulvectomía con linfadenectomía inguinal y pélvica superficial y profunda. En general, también se trata con un abordaje quirúrgico más conservador. Si la profundidad de la lesión vulvar es <1 mm, el melanoma vulvar puede tratarse de manera adecuada por medio de una incisión local con un margen de 1 cm. No obstante, si la profundidad de la invasión se encuentra entre 1 y 4 mm, la escisión requiere un margen de 2 cm además de una disección bilateral de los ganglios inguinales. Tal vez el mejor tratamiento para el melanoma avanzado o recurrente sea la quimioterapia, la radioterapia o la inmunoterapia.

La extirpación local radical amplia con márgenes quirúrgicos extensos es el tratamiento estándar para la mayoría de sarcomas vulvares. Debe llevarse a cabo una linfadenectomía inguinofemoral en caso de sospecha de metástasis, ya que el riesgo de diseminación linfática es bajo. El determinante principal para la curación parece ser la extirpación amplia adecuada de la lesión primaria.

Seguimiento

Después del periodo postoperatorio inmediato, las pacientes deben someterse a exploración cada tres meses durante dos años y cada seis meses en adelante para detectar la posible recurrencia de la enfermedad o un segundo cáncer primario. Casi 80% de las recurrencias de cáncer vulvar se presentan en los primeros dos años. Las modalidades de tratamiento dependen de la localización de la recurrencia. Los melanomas y sarcomas malignos pueden recurrir a nivel local o metastatizarse al hígado o pulmones.

Pronóstico

Los factores pronósticos principales del cáncer vulvar son la presencia o ausencia de metástasis a los ganglios linfáticos regionales, el tamaño y localización de la lesión y el tipo histológico. Después del tratamiento quirúrgico completo del cáncer vulvar invasivo primario de células escamosas, debe esperarse una tasa de supervivencia a cinco años de 75%, y a 10 años de 58%. La variable pronóstica de mayor importancia es el estado de los ganglios linfáticos. En términos generales, la tasa de supervivencia para pacientes con cáncer de la vulva y ganglios linfáticos femorales negativos es de 90%, mientras que las tasas descienden a casi 40% si hay metástasis ganglionar. Diversos autores han informado ausencia de muertes por cáncer entre pacientes con hallazgos negativos en ganglios linfáticos. Con tumores menores de 2 cm de diámetro, la incidencia de metástasis ganglionares es de 10 a 15%. En general, cerca de 30% de las pacientes sometidas a cirugía muestran ganglios linfáticos positivos. En el caso de metástasis ganglionares, las tasas aproximadas de curación son las siguientes: un ganglio, 94%; dos ganglios, 80%; y tres o más ganglios, < 15%. Las pacientes con tres o más ganglios linfáticos inguinales positivos presentan ganglios palpables sospechosos preoperatoriamente. Estas pacientes tienen una elevada incidencia de metástasis a los ganglios linfáticos pélvicos; sin embargo, la linfadenectomía pélvica no mejora las tasas de supervivencia. El compromiso de órganos contiguos como la vejiga o el recto aumenta la incidencia de metástasis ganglionares y empeora el pronóstico.

No se han establecido las tasas de curación para el cáncer de las glándulas de Bartholin tratado de manera adecuada. Existe una predisposición a las recurrencias locales no resecables bajo la rama del pubis a pesar de una intervención quirúrgica primaria detallada.

La extirpación local amplia del carcinoma basocelular debe resultar curativa. Algunos autores han reportado una tasa aproximada de recurrencias de 20% después de la extirpación local que podría deberse a casos de escisión incompleta.

Los resultados del tratamiento del melanoma maligno se relacionan con el grado de penetración del tumor en la dermis de la piel vulvar o en la lámina propia de la mucosa vaginal y a la presencia o ausencia de metástasis ganglionares. La tasa de supervivencia a cinco años varía de 24 a 70%. El pronóstico para las pacientes con metástasis a los ganglios linfáticos inguinales suele ser desfavorable. Los melanomas amelanóticos de la piel son tumores particularmente virulentos. La tasa de supervivencia para pacientes con melanomas de diseminación superficial es mucho mejor que para aquellas con la variedad ganglionar, que tienden a tener un diámetro menor y exhiben una agresiva invasión vertical, aumento en la incidencia de metástasis ganglionares, fracaso del tratamiento y recurrencias distantes. La localización más común de recurrencias es en el sitio de resección o en los ganglios linfáticos inguinales (si no se disecaron antes).

Los sarcomas de la vulva tienden a presentar recurrencias locales, en particular si la resección inicial no es extensa, y se metastatizan al hígado y pulmones.

Consideraciones generales

La neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN) puede presentarse como lesión aislada, pero es más común la patología multifocal. Aunque se sabe poco en relación con la historia natural de la VAIN, se cree que es similar a la de la neoplasia intraepitelial cervical (CIN). Muchas pacientes pueden tener lesiones neoplásicas intraepiteliales similares que afectan el cuello uterino o la vulva. Al menos la mitad a dos tercios de las pacientes con VAIN se ha sometido a tratamiento por patologías similares, ya sea del cuello uterino o de la vulva. La VAIN puede reaparecer varios años después, lo que obliga un seguimiento a largo plazo en estas pacientes. Varios investigadores han reconocido un “efecto de campo” que ocasiona que el epitelio escamoso de la porción inferior del aparato genital, incluyendo el cuello uterino, vagina y vulva se vea afectado de manera simultánea por el mismo agente carcinogénico. La vagina carece de una zona de transformación, mientras que en el cuello uterino, las células epiteliales inmaduras se ven infectadas por el HPV. El tercio superior de la vagina es el sitio donde se diagnostica la mayoría de estas lesiones. Al igual que en las neoplasias intraepiteliales cervicales y vulvares, diversos investigadores han encontrado que el tabaquismo se asocia con un aumento en el riesgo de VAIN de alto grado. Aún hay polémica en cuanto al papel de la irradiación anterior en la patogenia de las neoplasias vaginales.

Las lesiones condilomatosas de la porción inferior del aparato genital con frecuencia manifiestan displasias asociadas. Por esta razón debe hacerse una biopsia de cualquier crecimiento condilomatoso de la vagina antes de su tratamiento.

Patogenia

Como en el caso de otras neoplasias intraepiteliales que se presentan en la porción inferior del aparato genital, la VAIN se caracteriza por una pérdida de la maduración de células epiteliales. Esto se asocia con hipercromatosis nuclear y pleomorfismo con aglomeración celular. El grosor de la anormalidad epitelial designa las lesiones distintas como VAIN I, II o III. La VAIN III es sinónimo de carcinoma in situ de la vagina.

Tratamiento

La principal modalidad de tratamiento para la VAIN es la extirpación quirúrgica o la ablación con láser de dióxido de carbono. Por lo general, las lesiones VAIN I no requieren tratamiento, ya que típicamente remiten, y suele ser suficiente la observación clínica cercana. Las VAIN II o III pueden tratarse mediante ablación con láser o extirpación. Con mayor frecuencia, las lesiones VAIN III se asocian con una lesión invasiva incipiente; por ello deben tomarse muestras adecuadas antes de utilizar cualquier procedimiento ablativo. Si la lesión es focal, lo mejor es retirarla toda mediante escisión local. Cuando el carcinoma in situ del cuello uterino se extiende a la porción superior de la vagina, el tercio superior de ésta puede extirparse al momento de la histerectomía. Si hay patología multifocal, puede realizarse una vaginectomía total con una reconstrucción de la vagina por medio de un injerto de piel de espesor parcial. También puede utilizarse 5-FU tópico para el tratamiento de la VAIN multifocal. Cerca de 80% de las pacientes pueden mostrar evidencia de regresión de la enfermedad después de 1 o 2 cursos de tratamiento. Diversas series pequeñas también han informado éxito mediante la aplicación tópica de imiquimod para el tratamiento de VAIN de alto grado, aunque el tratamiento sigue siendo experimental.

Seguimiento

La VAIN tiende a ser multifocal con afectación del cuello uterino y vulva en muchos casos. Tales lesiones pueden ser difíciles de erradicar con una sola modalidad o sesión de tratamiento. Este grupo de pacientes debe monitorearse cada 4 a 6 meses con frotis citológicos y pruebas de detección de HPV y examinación cercana no sólo de la vagina, sino de toda la porción inferior del aparato genital.

Consideraciones generales

Los cánceres primarios de la vagina son inusuales y representan cerca de 0.3% de los cánceres ginecológicos. Alrededor de 85% son cánceres de células escamosas y el restante, en orden de frecuencia descendente, son adenocarcinomas, sarcomas y melanomas. Un tumor no debe considerarse cáncer vaginal primario a menos que el cuello uterino esté intacto o sólo mínimamente afectado por un tumor que surge a partir de la vagina. Por convención, cualquier neoplasia que comprometa tanto al cuello uterino como a la vagina y que sea histológicamente compatible con un origen en cualesquiera de ambos órganos se clasifica como cáncer cervical. El carcinoma secundario de la vagina se observa con más frecuencia que los cánceres vaginales primarios. Tumores secundarios o metastásicos pueden surgir a partir de cánceres cervicales, endometriales y ováricos, de cáncer de mama, enfermedad trofoblástica gestacional, cáncer colorrectal o cáncer urogenital o vulvar. Es probable que la extensión del cáncer cervical sea la neoplasia que más afecte a la vagina. En general, los carcinomas invasivos vaginales comparten los mismos factores de riesgo que las neoplasias cervicales, como tabaquismo, infección por HPV, múltiples parejas sexuales y antecedentes de neoplasias de la porción inferior del aparato genital. Además, la exposición al dietilestilbestrol (DES) in utero se asocia con un aumento en el riesgo de adenocarcinoma vaginal primario, a saber, la variante de células claras.

Patogenia

El carcinoma de células escamosas puede ser ulcerativo o exofítico. Afecta la pared posterior del tercio superior de la vagina, pero puede ser multicéntrico. Puede haber invasión directa de la vejiga o el recto. La incidencia de metástasis ganglionar está directamente relacionada con el tamaño del tumor. La vía de las metástasis ganglionares depende de la localización del tumor dentro de la vagina. Los tumores del tercio inferior se metastatizan como el cáncer vulvar, sobre todo a los ganglios linfáticos inguinales (figura 47-8). Los cánceres de la porción superior de la vagina, que es la localización más común, se metastatizan de manera similar al cáncer del cuello de la matriz. El drenaje linfático de la vagina consiste en una fina red capilar en la mucosa y submucosa con múltiples anastomosis. A consecuencia de lo anterior, las lesiones del tercio medio de la vagina pueden metastatizarse a los ganglios linfáticos inguinales o directamente hacia los ganglios linfáticos pélvicos profundos.

Los adenocarcinomas representan la mayoría de las neoplasias vaginales primarias en pacientes jóvenes, y pueden surgir en áreas de adenosis vaginal, endometriosis, restos de los conductos wolffianos o glándulas periuretrales. Además, la variante de células claras se ha asociado con antecedentes de exposición a DES in utero (figura 47-9) con una media de 19 años de edad al momento del diagnóstico. Se ha calculado que el riesgo de presentar adenocarcinoma de células claras para los 24 años de edad es de 0.14 a 1.4 por cada 1 000 fetos femeninos expuestos.

Los melanomas vaginales son poco comunes y surgen más de la superficie anterior y mitad inferior de la vagina, casi siempre se manifiestan en pacientes caucásicas. Rara vez hay nevos en la vagina; por ello cualquier lesión pigmentada de la misma debe extirparse o enviarse a biopsia. Los melanomas vaginales primarios son agresivos y tienden a recurrir localmente con diseminación distante y, por lo general, la supervivencia a largo plazo no es favorable.

Los sarcomas vaginales primarios más comunes son los rabdomiosarcomas embrionarios o sarcomas botrioides, un tipo muy agresivo de tumor que se presenta en la lactancia o primera infancia y que reemplaza la mucosa vaginal con masas polipoides, edematosas similares a uvas que sobresalen del introito vaginal. El pronóstico de estas pacientes ha mejorado con el advenimiento del tratamiento multimodal con quimioterapia, cirugía y radioterapia. Los leiomiosarcomas, sarcomas estromales del endometrio y carcinosarcomas, se presentan en mujeres de mayor edad. El sitio más común de origen es la pared vaginal anterior superior. La aparición de estos tumores depende del tamaño y amplitud de la enfermedad al momento del diagnóstico. En general, los melanomas y sarcomas se extienden de la misma manera que el cáncer de células escamosas, aunque es más común la diseminación hematógena con metástasis al hígado y pulmones.

El adenocarcinoma metastásico de la vagina puede surgir a partir de la uretra, glándulas de Bartholin, recto o vejiga, cavidad endometrial, canal cervical u ovario, o puede ser una metástasis de una localización distante. Característicamente, el hipernefroma renal se metastatiza al tercio inferior de la pared de la vagina.

Datos clínicos

El cáncer vaginal con frecuencia es asintomático, y se descubre a través de exploraciones citológicas de la vagina para confirmarse mediante biopsia después de la delimitación de la localización y extensión del tumor por medio de colposcopia.

El sangrado vaginal posmenopáusico o poscoital son los síntomas iniciales más comunes. Otros síntomas habituales incluyen flujo vaginal, masa vaginal o síntomas urinarios. Cerca de 50% de las pacientes con cáncer vaginal invasivo acuden al médico dentro de los primeros seis meses después de notar los síntomas. Más inusualmente, los tumores avanzados pueden incidir sobre el recto o vejiga o se extienden a la pared pélvica, ocasionando dolor o edema en las piernas.

No puede establecerse un diagnóstico de cáncer vaginal primario a menos que se descarte la posibilidad de metástasis proveniente de otra localización. Deben llevarse a cabo una cuidadosa historia clínica y exploración pélvica, análisis citológicos cervicales, biopsia endometrial en caso indicado y biopsia del tumor vaginal. Una cuidadosa exploración bimanual con palpación de toda la vagina puede detectar pequeños nódulos submucosos que no se hayan visualizado durante la exploración. Debe realizarse una biopsia para establecer un diagnóstico histológico.

El sistema de estadificación del cáncer vaginal es clínico y no quirúrgico (cuadro 47-2).

Diagnóstico diferencial

Los tumores benignos de la vagina son poco comunes, generalmente quísticos, surgen de los conductos mesonéfricos (wolffianos) o paramétricos y suelen ser un hallazgo incidental durante la exploración de la pared anterolateral de la vagina (quistes del conducto de Gartner).

Puede haber lesión ulcerativa en el sitio de un traumatismo directo, posterior a reacción inflamatoria provocada por la retención prolongada de un pesario u otro cuerpo extraño y, a veces, después de una quemadura química. Las enfermedades venéreas granulomatosas rara vez afectan la vagina, pero pueden diagnosticarse por medio de los análisis apropiados de laboratorio o con una biopsia.

La endometriosis que penetra el fondo de saco del espacio de Douglas hasta la porción superior de la vagina no puede diferenciarse del cáncer excepto mediante biopsia.

Tratamiento

Después de la confirmación de la patología por medio de biopsia, todas las pacientes deben someterse a una exhaustiva exploración física y a la valoración de la extensión de la enfermedad local y metastásica. La valoración pretratamiento puede incluir los siguientes estudios: radiografía de tórax, pielografía intravenosa, cistoscopia, proctosigmoidoscopia y CT del abdomen y pelvis. El tratamiento óptimo de pacientes con cáncer vaginal invasivo sigue siendo polémico y debe considerar la proximidad de estructuras adyacentes que impidan los márgenes quirúrgicos adecuados y el deseo por preservar la funcionalidad de la vagina. En general, la cirugía se reserva para pacientes con lesiones etapa I que afecta la región superior de la vagina mediante la incorporación de una histerectomía radical con vaginectomía superior y linfadenectomía pélvica bilateral si no se ha realizado una histerectomía antes. De lo contrario, el tratamiento consiste en radioterapia primaria con braquiterapia para lesiones superficiales pequeñas y radioterapia de haz externo con o sin radioterapia intracavitaria para lesiones de mayor tamaño. La terapia intersticial se utiliza de manera común a menos que exista una pequeña lesión en la cúpula que pueda manejarse mediante la inserción con tándem y ovoides.

En los cánceres localmente avanzados, debido a los desenlaces desfavorables asociados con la radioterapia sola, se ha propuesto la quimioterapia de sensibilización concurrente, aunque aún faltan datos. Puede considerarse un procedimiento extenso que consiste en la extirpación de la vagina, útero, trompas de Falopio, ovarios, recto, pelvis y vejiga y uretra con o sin reconstrucción vaginal para pacientes con recurrencia central después de radioterapia o para pacientes seleccionadas con tumores etapa IVA, en especial si hay fístula rectovaginal o vesicovaginal.

Los principios del tratamiento del adenocarcinoma primario de la vagina son los mismos que para el cáncer de células escamosas. Sin embargo, aún falta determinar el tratamiento de preferencia para el carcinoma de células claras de la vagina y cuello uterino en mujeres jóvenes. Cerca de 60% de los tumores se presentan en la mitad superior de la vagina y el restante se presenta en el cuello uterino. La incidencia de metástasis ganglionares es de casi 18% en la etapa I y 30% o más en la patología de la etapa II. Si la enfermedad se detecta con suficiente celeridad y se limita a la porción superior de la vagina y el cuello uterino, puede llevarse a cabo una histerectomía abdominal radical, vaginectomía superior y linfadenectomía pélvica con preservación de los ovarios. Las lesiones más avanzadas se tratan mediante radioterapia.

Históricamente, en el caso del sarcoma botrioide, la radioterapia primaria y la extirpación local han arrojado resultados desfavorables. La quimioterapia primaria con vincristina, dactinomicina y ciclofosfamida con radioterapia ha conducido a excelentes resultados en el tratamiento de pacientes con esta enfermedad. El melanoma de la vagina puede tratarse mediante radioterapia, extirpación conservadora o cirugía radical.

Pronóstico

La magnitud y etapa de la enfermedad al momento del diagnóstico son los indicadores pronósticos más importantes para los cánceres de células escamosas. La tasa de supervivencia a cinco años es de 77% en el caso de pacientes con enfermedad en etapa I, de 45% para pacientes en etapa II, 31% para pacientes en etapa III, y de 18% para pacientes que padecen la patología en etapa IV.

Los melanomas, aun los muy pequeños, son muy malignos y pocos responden a tratamiento. El tumor recurre localmente y se metastatiza al hígado y pulmones. La quimioterapia e inmunoterapia se han utilizado como tratamientos adyuvantes.

Se han reportado pocos casos de sarcoma vaginal para generar datos de supervivencia. A excepción del sarcoma botrioide, estos tumores tienen una propensión a las recurrencias locales y a las metástasis distantes, y el pronóstico suele ser sombrío.