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FUNDAMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Con frecuencia la enfermedad inicial es asintomática, lo cual destaca la importancia de la detección con citología cervical.
Los síntomas más comunes son sangrado uterino anormal y flujo vaginal.
Una lesión cervical puede ser visible durante la inspección como un tumor o ulceración, el cáncer del canal cervical quizá esté oculto.
El diagnóstico debe confirmarse por medio de biopsia.
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Consideraciones generales
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En EU, cada año se diagnostica un estimado de 12 719 casos nuevos de cáncer cervical invasivo y ocurren más de 4 290 muertes por esa enfermedad. En contraste, con más de 529 000 nuevos casos diagnosticados por año y una tasa de mortalidad >50%, el cáncer del cuello del útero es la segunda causa más común de morbilidad y mortalidad relacionada con cáncer entre las mujeres en los países en desarrollo. Esta dicotomía se debe principalmente a una disminución de 75% en el índice de cáncer cervical en los países en desarrollo después de la implementación de programas de detección y tratamiento poblacional de la enfermedad preinvasiva. La edad promedio al momento del diagnóstico es de 51 años. Sin embargo, la enfermedad puede ocurrir en la segunda década de la vida y durante el embarazo, y alrededor de 20% de los cánceres cervicales se diagnostican en mujeres de 65 años en adelante. Más de 95% de las pacientes con cáncer cervical inicial pueden curarse.
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Los principales factores de riesgo epidemiológico del cáncer cervical son los mismos que los de CIN que ya se comentaron. El HPV es un elemento central para el desarrollo de las neoplasias cervicales. El DNA del HPV se encuentra en 99% de todos los carcinomas del cuello uterino. El HPV-16 es el tipo de virus más generalizado en el carcinoma de células escamosas y en el adenocarcinoma, seguido del HPV-18 y HPV-45. Otros factores asociados de riesgo son tabaquismo, inmunosupresión, infección por HIV o antecedentes de STI, alta paridad y uso de anticonceptivos orales.
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El HPV es epiteliotrópico. Una vez que el epitelio presenta infección aguda con HPV, ocurre 1 de 3 posibles resultados clínicos:
Infección latente asintomática.
Infección activa en la que el HPB presenta replicación vegetativa, pero sin integración al genoma (p. ej., causa condiloma o CIN I), o
Transformación neoplásica posterior a la integración del DNA del HPV oncogénico dentro del genoma humano.
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El virus infecta un subconjunto de células basales primitivas en el epitelio donde iniciará la replicación. Entonces, la célula infectada entra en el componente epitelial proliferativo. La infección activa, en la que el HPV presenta replicación pero sigue siendo episómico, se caracteriza por expresión mínima del oncogén viral. Sin embargo, la integración del HPV dentro del genoma humano se asocia con inmortalización celular, lo cual permite la transformación maligna; esto implica la regulación ascendente de los oncogenes virales E6 y E7. Esas oncoproteínas interfieren con el control del ciclo celular en la célula huésped humana. E6 y E7 pueden formar complejos con los genes supresores tumorales p53 y Rb, respectivamente. Se piensa que la inactivación de estos dos genes supresores tumorales principales es esencial para la inmortalización y transformación de la célula huésped que induce el HPV y para el aumento observado en la inestabilidad genética.
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En general, el cáncer cervical incipiente tiene un proceso lento de desarrollo. Es probable que la mayoría de los cánceres del cuello uterino inicien con un cambio displásico de alto grado (véase la sección anterior) o CIS con progreso gradual a lo largo de un periodo de varios años. Cuando menos 90% de los carcinomas cervicales se desarrollan a partir de las capas intraepiteliales, casi siempre en el margen de 1 cm respecto a la unión escamocolumnar del cuello del útero, ya sea en el ectocérvix o un poco más arriba en el canal endocervical.
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La invasión inicial del estroma (etapa IA1) hasta una profundidad de 3 mm por debajo de la membrana basal es un proceso localizado, siempre y cuando no exista evidencia patológica de compromiso del espacio linfovascular. La penetración del estroma más allá de este punto conlleva un aumento en el riesgo de metástasis linfática (cuadro 48-2). Cuando existe compromiso linfático, las células tumorales se transportan a los ganglios linfáticos de la región pélvica (parametriales, hipogástricos, obturadores, iliacos externos y sacros) (figura 48-6). Mientras más pleomórfica o extensa sea la enfermedad local, mayor es la probabilidad de compromiso de los ganglios linfáticos. A medida que el tumor crece, también se propaga por extensión directa a los parametrios.
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En términos clínicos, el carcinoma de células escamosas confinado al cuello del útero afecta los nódulos linfáticos pélvicos regionales en 15 a 20% de los casos. Cuando el cáncer afecta el parametrio (etapa IIB), en 30 a 40% de los casos se pueden encontrar células tumorales en los ganglios linfáticos pélvicos, y en cerca de 15 a 30% de los casos en los ganglios paraaórticos. Mientras más avanzada esté la enfermedad, mayor es la probabilidad de metástasis distantes. Los ganglios paraaórticos presentan compromiso en casi 45% de las pacientes con cáncer en etapa IVA.
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El compromiso ovárico es poco común, ya que ocurre en alrededor de 0.5% de los carcinomas de células escamosas y 1.7% de los adenocarcinomas. El hígado y los pulmones son los sitios más comunes de metástasis transmitida por vía sanguínea, pero es posible que el tumor afecte el cerebro, huesos, intestinos, glándulas suprarrenales, bazo o páncreas.
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Cuando el cáncer cervical no se trata o no responde al tratamiento, 95% de las pacientes muere en un lapso de dos años a partir del inicio de los síntomas. La muerte puede ocurrir por uremia, embolia pulmonar o hemorragia debida a extensión directa del tumor hacia los vasos sanguíneos. Es posible que ocurra sepsis potencialmente mortal debida a complicaciones de pielonefritis o fístulas vesicovaginales y rectovaginales. La obstrucción del intestino grueso debida a extensión directa del tumor hacia el área del colon rectosigmoides puede constituir un suceso terminal. El dolor debido a extensión perineural es un problema importante del manejo en los casos avanzados.
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Aproximadamente 70 a 75% de los carcinomas cervicales son de células escamosas; los restantes se componen de diversos tipos de adenocarcinomas (20 a 25%), carcinomas adenoescamosos (3 a 5%) y carcinomas indiferenciados.
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A. Carcinomas de células escamosas
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Este tipo de cáncer cervical se ha clasificado según el tipo de células predominantes: carcinomas no queratinizantes de células grandes (la mayoría de los tumores), queratinizantes de células grandes y de células pequeñas.
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B. Carcinoma verrugoso
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El carcinoma verrugoso, que se ha asociado con HPV-6, es un subtipo raro pero bien diferenciado de carcinoma escamoso. Es una neoplasia de crecimiento lento que invade a nivel local. En términos histológicos, este tumor se forma de células escamosas bien diferenciadas con papilas con forma de frondas y poca invasión aparente del estroma, pero es mortal. La extirpación radical es el pilar del tratamiento.
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C. Carcinoma escamoso papilar
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El carcinoma escamoso papilar del cuello uterino se caracteriza por células escamosas displásicas que forman frondas papilares con centros fibrovasculares. La apariencia general de esta lesión puede ser parecida a verrugas u hongos.
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El adenocarcinoma cervical se deriva de los elementos glandulares del cuello uterino. La frecuencia de los adenocarcinomas, incluyendo los tipos mucinoso, endometrioide, de células claras y seroso, se ha incrementado en los últimos decenios, en especial en mujeres menores de 35 años. Parte de este incremento puede ser resultado del aumento en la prevalencia de la infección por HPV y, en parte, como resultado de la mejoría en detección y prevención del cáncer escamoso preinvasivo, lo cual conduce a un cambio histológico hacia el adenocarcinoma. Cuando el crecimiento inicial del adenocarcinoma del cuello uterino se encuentra dentro del canal endocervical y el ectocérvix tiene una apariencia normal, es posible que no se diagnostique hasta que haya avanzado y se vuelva ulcerativa. El adenocarcinoma cervical se subdivide en el tipo endocervical (tipo común; adenocarcinoma de mínima desviación [adenocarcinoma maligno] y adenocarcinoma velloglandular bien diferenciado), tipo endometrioide, de células claras, papilar seroso, intestinal, mesonéfrico y mixto. El tipo de células claras puede relacionarse con exposición intrauterina a DES. Tiene un pronóstico comparable al de otros adenocarcinomas cervicales.
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E. Adenocarcinoma de mínima desviación (adenoma maligno)
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El adenoma maligno, o adenocarcinoma de mínima desviación, es bien diferenciado y quizá sea difícil de reconocer como un proceso maligno. Representa cerca de 1% de los adenocarcinomas cervicales, y se ha asociado con el síndrome de Peutz-Jeghers. Ocurre principalmente en la quinta y sexta décadas de vida. El diagnóstico se demora debido a que es común que la citología cervical sea normal. A menudo, las biopsias en sacabocados no son diagnósticas y se requiere conización para valoración adicional.
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F. Carcinoma adenoideo quístico
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Otra variante poco común de adenocarcinoma es el carcinoma adenoideo quístico. Esta lesión se considera más agresiva que la mayoría de los adenocarcinomas cervicales y ocurre con más frecuencia en mujeres negras con paridad elevada en su sexta y séptima décadas de vida. No debe confundirse con los carcinomas adenoideos basales, que tienen un patrón insidioso de crecimiento.
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G. Carcinoma adenoescamoso
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Dichos cánceres contienen una combinación de células escamosas malignas y células glandulares; los subtipos incluyen el tipo maduro, con células en anillo de sello (carcinoma epidermoide) y el de células en vidrio esmerilado. Este último es una forma indiferenciada de carcinoma adenoescamoso, se considera que tiene un progreso muy agresivo. Representa cerca de 1 a 2% de los cánceres cervicales. Los adenocarcinomas sincrónicos y los carcinomas de células escamosas que se invaden entre sí se denominan tumores de colisión.
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H. Carcinomas neuroendocrinos
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Alrededor de un tercio de los carcinomas de células pequeñas del cuello uterino muestran resultados positivos en la tinción de marcadores neuroendocrinos (enolasa neuronal específica, cromogranina, sinaptofisina); estos tumores tienen que distinguirse de los tumores escamosos del tipo de células pequeñas. Tienen alta frecuencia de invasión del espacio linfovascular, metástasis de ganglios linfáticos, recurrencia y baja tasa de supervivencia. Los carcinomas neuroendocrinos no se limitan a las células tumorales pequeñas. Los carcinomas poco diferenciados de células grandes pueden expresar diferenciación neuroendocrina mediante inmunohistoquímica. Los tumores carcinoides que surgen de las células argirófilas del epitelio endocervical son malignos, pero rara vez se han asociado con el síndrome carcinoide. Debido a su propensión a una propagación sistémica temprana, la quimioterapia sistémica es una parte integral del tratamiento de los tumores neuroendocrinos del cuello uterino.
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I. Otros tumores malignos
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La extensión directa de tumores metastásicos al cuello uterino incluye aquellos que se originan en el endometrio, recto y vejiga. Las metástasis linfáticas o vasculares ocurren con menos frecuencia, pero se asocian con carcinomas endometriales, ováricos, gástricos, de mamas, colon, riñón y páncreas. Los sarcomas, linfomas, coriocarcinomas y melanomas se observan rara vez en el cuello del útero.
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Hasta ahora, la prevención de la morbilidad y muerte por cáncer cervical implicaba en gran medida el reconocimiento y tratamiento de la enfermedad preinvasiva e invasiva temprana. Más de 60% de las mujeres que presentan cáncer cervical en países en desarrollo nunca se han sometido a detección o no lo han hecho en los últimos cinco años. Deben reconocerse los factores de riesgo y modificarse la detección, el tratamiento y la educación de las pacientes.
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La detección citológica universal de todas las mujeres de 21 años en adelante debe continuarse de manera regular, hasta que se encuentren medios de detección mejores, más sensibles y específicos, y se perfeccionen los servicios de divulgación a la comunidad hacia las áreas que reciben poca atención. Las mujeres con neoplasia cervical preinvasiva deben recibir tratamiento y seguimiento estrecho (figura 48-5). Es importante recordar que la citología cervical tiene un valor limitado para la detección de un padecimiento francamente invasivo y que algunos estudios han informado tasas de falsos negativos que alcanzan hasta 50%. La abstinencia sexual es una medida profiláctica eficaz, pero impráctica. Es esencial educar a las mujeres y varones jóvenes sobre los factores de riesgo y la necesidad de pruebas regulares de detección, al igual que informar sobre la asociación entre la infección por HIV y el tabaquismo con el desarrollo del cáncer cervical.
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Ya se comentó la función de la vacuna contra el HPV.
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El sangrado vaginal anormal es el síntoma más común de cáncer invasivo y puede asumir la forma de un flujo leucorréico con manchas de sangre, manchado escaso o hemorragia franca. Es frecuente la leucorrea, que en general es sanguinolenta o purulenta, fétida y no causa prurito; pueden encontrarse antecedentes de hemorragia postcoital con un interrogatorio específico.
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El dolor pélvico, que a menudo es unilateral e irradia hacia la cadera o muslo, es una manifestación de enfermedad avanzada, al igual que la salida involuntaria de orina o heces a través de la vagina, lo cual es señal de la formación de una fístula. La debilidad, pérdida de peso y la anemia son características de las últimas etapas de la enfermedad, aunque puede ocurrir pérdida aguda de sangre o anemia cuando existe una lesión abultada o ulcerada en etapa I.
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Los datos de la exploración física incluyen un cuello uterino con apariencia normal en el caso de la enfermedad preclínica. A medida que progresa la enfermedad local, aparecen los signos físicos. Los cánceres infiltrantes producen crecimiento, irregularidad y una consistencia firme del cuello del útero y, a la larga, de los parametrios adyacentes. El patrón de crecimiento puede ser endofítico y conducir a que el cuello del útero adquiera forma de barril, o exofítico, donde la lesión tiene una apariencia general friable, hemorrágica, similar a una coliflor en el ectocérvix. Las úlceras pueden ser la manifestación primaria de un carcinoma invasivo; en las primeras etapas, a menudo el cambio es superficial, de modo que tal vez parezca como un ectropión o cervicitis crónica. A medida que progresa, la úlcera se vuelve más profunda y necrosada, con bordes indurados y una superficie friable y hemorrágica. A continuación afecta los fondos de saco vaginales. A la larga, el compromiso parametrial generalizado debido al proceso infiltrante puede causar un engrosamiento nodular de los ligamentos uterosacros y cardinales, con la pérdida resultante de la movilidad y fijación del cuello uterino.
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Debido a que las células malignas no presentan descamación y por el efecto de enmascaramiento de las células inflamatorias, es común que exista un carcinoma invasivo del cuello uterino a pesar de los resultados negativos en la citología. Es necesario tomar una muestra mediante biopsia adecuada de cualquier lesión sospechosa en el cuello del útero, sin tomar en cuenta los resultados del examen citológico. La biopsia de cualquier área positiva en la prueba de Schiller o de cualquier lesión ulcerativa, granular, nodular o papilar proporciona el diagnóstico en la mayoría de los casos. Quizá sea necesario realizar biopsias dirigidas mediante colposcopia, con muestra endocervical o conización del cuello del útero, cuando el patólogo reporte sospecha o probabilidad de células cancerosas exfoliadas y no sea evidente una lesión cervical visible o palpable. Los signos colposcópicos de advertencia de los inicios de un cáncer invasivo en un campo de CIN incluyen capilares notablemente irregulares, con apariencia de comas, sacacorchos o espaguetis que tienen gran variación en calibre y cambios abruptos en dirección que a menudo producen ángulos agudos. Es común encontrar ulceraciones cervicales de apariencia irregular, con una superficie cerosa, amarillenta y numerosos vasos sanguíneos atípicos y extraños. También puede ocurrir hemorragia después de una ligera irritación.
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En casos en los que una biopsia revela CIS, cuando no puede descartarse invasión o en situaciones en las que se obtiene una colposcopia negativa a pesar de que la citología cervical ha dado resultados anormales, debe realizarse una conización del cuello del útero para determinar la presencia o ausencia de invasión. Si la biopsia cervical muestra cáncer microinvasivo (<3 mm de invasión) es necesario obtener una biopsia en cono para descartar invasión más profunda. La muestra de la conización debe marcarse de manera adecuada para el patólogo (p. ej. con un alfiler o sutura pequeña) de modo que sea posible localizar en forma específica el área de afectación en relación con la circunferencia y márgenes del cuello uterino. No se indica la conización de una lesión que sugiere cáncer invasivo, ya que sólo demora el inicio del tratamiento apropiado y predispone a la paciente a infecciones pélvicas y hemorragias graves. El diagnóstico de tales lesiones casi siempre se puede confirmar por medio de biopsia cervical simple.
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D. Datos radiológicos
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En todas las pacientes con cáncer cervical está indicada la realización de radiografías de tórax y una pielografía intravenosa (IVP) o una tomografía computarizada (CT) para determinar si existe cualquier obstrucción ureteral que produzca hidrouréter e hidronefrosis. Las imágenes por resonancia magnética (MRI), CT, linfangiografía o la tomografía por emisión de positrones (PET), pueden demostrar compromiso de los ganglios linfáticos pélvicos o periaórticos u otros sitios de metástasis. Las sensibilidades de la CT, IMR y PET para las metástasis del cáncer cervical a los ganglios linfáticos son cercanas a 45, 60 y 80%, respectivamente. La PET CT integrada parece tener una sensibilidad un poco mayor para la detección de metástasis ganglionares en comparación con la PET sola. Aunque estos últimos estudios imagenológicos no se utilizan para asignar la etapa de la enfermedad según la clasificación de la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), pueden ser útiles para la planeación del tratamiento, en particular el grado del campo para el tratamiento con radiaciones o la extensión de la cirugía.
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Estadificación clínica
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Es importante estimar el grado de la enfermedad no sólo para los propósitos diagnósticos, sino también para planificar el tratamiento. La estadificación clínica también proporciona un medio para comparar los métodos de tratamiento para las diversas etapas de la enfermedad a nivel mundial. La clasificación que adoptó la FIGO es el sistema de estadificación más utilizado (cuadro 48-3). El cáncer cervical se estadifica según los exámenes clínicos y la valoración de la vejiga, uréteres y recto. Si la lesión está confinada al cuello del útero según los datos de la exploración en el consultorio, sólo se necesita radiografía de tórax y valoración de los uréteres mediante IVP o CT con contraste intravenoso para asignar la etapa. Si no es posible evaluar el grado de la enfermedad local dentro del consultorio, quizá se requiera exploración con anestesia utilizando cistoscopia y proctoscopia. Aunque la CT, IMR, linfangiografía y PET pueden ofrecer información útil para el tratamiento, estos datos no cambian la etapa de la enfermedad según la clasificación FIGO. La etapa FIGO no cambia tampoco debido a los hallazgos quirúrgico-patológicos de enfermedad metastásica al momento de la histerectomía radical o de la linfadenectomía.
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Diagnóstico diferencial
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Diversas lesiones cervicales se pueden confundir con el cáncer. Las entidades que a veces deben descartarse incluyen ectropión cervical, cervicitis aguda o crónica, condiloma acuminado, tuberculosis cervical, ulceración secundaria a STD (sífilis, granuloma inguinal, linfogranuloma venéreo, chancroide), aborto de un embarazo cervical, coriocarcinoma metastásico u otros cánceres, y lesiones poco comunes como aquellas de la actinomicosis o esquistosomiasis. En general, el examen histopatológico es definitivo.
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En su mayoría, las complicaciones del cáncer cervical se relacionan con el tamaño o invasión tumorales, necrosis del tumor, infección y metástasis. La historia natural de la enfermedad se describió antes. También existen problemas relacionados con el tratamiento de la enfermedad (p. ej., cirugía radical o terapia con radiaciones; véase la siguiente sección).
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El carcinoma invasivo del cuello uterino se propaga principalmente por extensión directa y por diseminación linfática. El tratamiento de las pacientes con cáncer cervical requiere atender no sólo al sitio primario del tumor, sino los tejidos y ganglios linfáticos adyacentes. En general, esto se logra a través de histerectomía radical y linfadenectomía, radiación con quimioterapia concomitante, o una combinación de todas ellas.
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A. Tratamiento de la enfermedad en etapa inicial (etapas IA2 a IIA2)
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Las pacientes con cáncer cervical en etapa inicial pueden recibir tratamiento ya sea con histerectomía radical y linfadenectomía pélvica, o con radiación primaria y quimioterapia concomitante. Las tasas generales de curación a cinco años para la cirugía y para el tratamiento con radiación en pacientes operables son casi iguales. La ventaja de la cirugía es que se pueden conservar intactos los ovarios y alejar del campo de radiación si parece necesario el tratamiento postoperatorio adyuvante, el grado de la enfermedad se puede determinar mediante estudio de patología después de la cirugía, y pueden extirparse los ganglios linfáticos que presentan metástasis franca. La cirugía es más apropiada en mujeres activas sexualmente que tienen una enfermedad en etapa temprana, ya que la radiación causa estenosis y atrofia vaginal. La radiación adyuvante, con o sin quimioterapia concomitante, se administra a pacientes seleccionadas que están en mayor riesgo de recurrencia después de una histerectomía radical.
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1. Histerectomía radical y linfadenectomía terapéutica. La histerectomía radical (cuyas técnicas describieron primero Wertheim, Meigs y Okabayashi) con linfadenectomía pélvica es el procedimiento quirúrgico para el cáncer invasivo que se limita al cuello del útero y parte superior de la vagina (etapas I y II). La operación es difícil en un sentido técnico, y sólo deben realizarla personal con experiencia en cirugía pélvica radical. La cirugía implica separar los uréteres de las estructuras paracervicales, de modo que se puedan retirar los ligamentos que soportan el útero y la vagina superior. Cuando la operación se realiza por vía vaginal, se requiere una incisión Schuchardt (paravaginal) profunda para la exposición. Se han descrito cinco tipos diferentes de histerectomía con base en el grado de disección parametrial y del tejido vaginal extirpado (cuadro 48-4). En las pacientes en etapa IA1 se indica una histerectomía tipo I. Un tratamiento alternativo es la conización cervical en aquellas pacientes jóvenes que desean conservar la posibilidad de gestar. Las etapas IA2 a IIA2 se pueden tratar con una histerectomía tipo II (radical modificada) o tipo III (radical). Rara vez es necesario retirar tanto tejido vaginal como se recomendaba al inicio. Siempre y cuando pueda indicarse la eliminación completa del tumor, parece ser que la histerectomía radical modificada proporciona resultados terapéuticos comparables a los de la histerectomía radical en el carcinoma etapas IB y IIA, pero con un tiempo de operación más breve y menor morbilidad urológica. La linfadenectomía pélvica completa está indicada al momento de la histerectomía radical, seguida de linfadenectomía paraaórtica en el caso de tumores mayores a 2 cm o cuando existen ganglios linfáticos pélvicos sospechosos. La resección de los ganglios linfáticos comprometidos proporciona una evidente ventaja relacionada con la supervivencia. La valoración microscópica de los ganglios linfáticos permite ajustar el campo de radiación postoperatorio cuando esté indicado.
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2. Radiación postoperatoria adyuvante, con o sin quimioterapia concomitante. Método indicado en mujeres con cáncer cervical localizado que están en alto riesgo de recurrencia, como cuando existen ganglios linfáticos positivos, márgenes positivos o cercanos de resección, o compromiso parametrial microscópico. En estas situaciones, la radiación adyuvante con quimioterapia basada en platino es superior al uso de radiación por sí sola, con una mejoría de 63 a 80% en el intervalo a cuatro años sin progreso de la enfermedad. Las mujeres con factores de riesgo intermedio en cuanto a recurrencia, como cuando existe un tumor grande, invasión profunda del estroma cervical e invasión del espacio linfovascular, también se benefician de la radiación postoperatoria. Estas pacientes tienen una supervivencia a dos años sin recurrencias de 88%, en comparación con 79% cuando no se emplea el tratamiento adyuvante. En la actualidad se investiga si la adición de quimioterapia a la radiación adyuvante mejora los resultados para las mujeres con factores de riesgo intermedios.
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3. Radiación primaria con quimioterapia concomitante. Para el tratamiento del cáncer cervical inicial (etapas IA a IIA), el tratamiento primario con radiación definitiva o la cirugía radical a la que le sigue el uso de radioterapia personalizada, si está indicado por los hallazgos quirúrgicos, producen resultados comparables. La elección del tratamiento depende del tamaño del tumor, del estado general de la paciente y de sus preferencias. A menudo se prefiere la cirugía en mujeres jóvenes, con la esperanza de conservar la función ovárica. Si es probable que la paciente requiera tratamiento postoperatorio con radiaciones, se puede realizar la transposición de los ovarios a un sitio fuera de campo de radiación. El principal argumento a favor de la quimiorradioterapia primaria ocurre en el caso de pacientes con tumores más grandes, debido al aumento en la morbilidad cuando se emplea el tratamiento de modalidad triple (véase la sección posterior de Situaciones especiales; cáncer cervical voluminoso en etapa IB2 y IIA2). En la radiación primaria del cáncer cervical se utiliza radioterapia de haz externo, en combinación con radiación intracavitaria (capítulo 52). Cuando menos cinco estudios controlados han demostrado la superioridad de la radiación con quimioterapia concomitante, con fármacos derivados del platino, en comparación con la radioterapia sola. Esto ha conducido a la adopción de la radioterapia más quimioterapia concomitante como el estándar de cuidado, siempre que se apliquen radiaciones para el tratamiento del cáncer cervical en un amplio espectro de etapas de la enfermedad.
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B. Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada (etapas IIB a IVA)
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En el caso de pacientes con cáncer cervical avanzado localmente, es mejor utilizar radioterapia como modalidad primaria (radioterapia de haz externo más braquiterapia; véase el capítulo 52) con quimioterapia concomitante. Debe considerarse la radiación de campo extendido en situaciones en las que se han documentado metástasis a los ganglios linfáticos paraaórticos en la estadificación quirúrgica o por medio de pruebas de imagen, en especial cuando se confirma con biopsia y en ausencia de otras metástasis sistémicas. Por lo menos en tres estudios aleatorios controlados se ha demostrado el beneficio del tratamiento combinado con fármacos de cisplatino, a diferencia de la radioterapia sola, en casos de cáncer avanzado. Estos estudios encontraron una reducción de 30 a 50% en el riesgo de muerte por cáncer cervical en las pacientes que recibieron quimiorradioterapia, en comparación con aquellas que sólo recibieron radioterapia. Esta diferencia es más importante en pacientes con enfermedad en etapa II (y cáncer voluminoso en etapa IB) en las que, en uno de los estudios, la quimiorradioterapia aumentó las tasas de supervivencia de 58 a 77%, en comparación con el uso de radioterapia sola. En pacientes con enfermedad avanzada sigue habiendo un beneficio importante, pero pareciera ser menos notable. Se desconoce cuál es el régimen farmacológico óptimo. Muchos expertos recomiendan cisplatino semanal junto con radioterapia. Un estudio reciente sugirió la superioridad de una combinación semanal de cisplatino con gemcitabina durante la radioterapia. Sin embargo, el grupo experimental también recibió dos ciclos adicionales de cisplatino con gemcitabina adyuvante después de la braquiterapia, y la toxicidad fue significativa. No queda claro qué proporción de la mejoría en el resultado se puede atribuir a la quimiorradioterapia con múltiples sustancias por el contrario de la quimioterapia adyuvante. En la actualidad, el Gynecologic Cancer Intergroup (Intergrupo de cáncer ginecológico) investiga esta interrogante.
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C. Tratamiento de la enfermedad primaria diseminada (etapa IVB) y persistente o recurrente
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El uso de sustancias quimioterapéuticas en el tratamiento del carcinoma cervical ha sido desalentador, lo cual se debe en parte a que la mayoría de las pacientes que podrían ser candidatas para este tipo de tratamiento presentan enfermedad diseminada o tienen un cáncer que no ha respondido a la cirugía radical o a la radioterapia. En tales situaciones la quimioterapia es paliativa y no curativa. Se ha observado una actividad moderada del cisplatino, ifosfamida, paclitaxel y vinorelbina como agentes únicos en el cáncer cervical recurrente o diseminado. Si la paciente puede tolerarlo, se prefiere quimioterapia con múltiples agentes, ya que se asocia con índices significativamente mayores de respuesta y mayor supervivencia sin progresión. También existe una leve ventaja general en cuanto a supervivencia de la quimioterapia con múltiples agentes que incluye cisplatino y topotecán. La terapia combinada con paclitaxel y platino ofrece resultados muy similares, con una tasa de respuesta y mediana de supervivencia de 36% y 9.7 meses, en comparación con 27% y 9.6 meses, respectivamente, para la combinación de cisplatino y topotecán. Otros regímenes combinados aceptables incluyen cisplatino/vinorelbina y cisplatino/gemcitabina. La resección quirúrgica de las metástasis pulmonares es una alternativa para la quimioterapia paliativa en pacientes seleccionadas con metástasis pulmonares aisladas y potencialmente extirpables. Puede indicarse radioterapia paliativa para el control de los síntomas, en particular dolor o hemorragia. Si una paciente desarrolla una masa palpable en la región supraclavicular izquierda, se puede utilizar radioterapia paliativa con quimioterapia concomitante, con o sin resección.
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D. Exenteración pélvica total de una recurrencia pélvica central aislada de la enfermedad
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Las pacientes que desarrollan una recurrencia central del cáncer cervical después de recibir tratamiento primario con radioterapia o después de cirugía seguida de radiación, son candidatas para este procedimiento quirúrgico extenso y potencialmente curativo, si una valoración completa no revela evidencia de metástasis. En una pequeña proporción de pacientes con cáncer del cuello uterino que recibieron tratamiento inicial con radioterapia, se detectó una pequeña recurrencia del cáncer en un área central dentro del cuello del útero. La histerectomía radical puede ser una alternativa para la exenteración pélvica total en este subgrupo específico de pacientes. La cirugía es el único método de curación para el tratamiento de carcinomas que persisten o se vuelven a presentar después de un tratamiento adecuado con radiaciones. En estos casos, a menudo se necesita la exenteración pélvica para asegurarse de extirpar el cáncer.
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La exenteración pélvica es una de las cirugías más delicadas de todas las operaciones ginecológicas, y requiere la extirpación de la vejiga, el recto y la vagina, junto con el útero si aún no se ha realizado una histerectomía. A esto le sigue la fase de reconstrucción del procedimiento. Es necesario proporcionar una desviación urinaria, lo cual requiere la creación de un reservorio ileocolónico continente o un conducto ileal incontinente. En cualquier caso, se crea un estoma en la pared abdominal anterior. Si se requiere una resección rectal extensa, una colostomía sigmoidea sirve para el paso de las heces. Si se puede lograr una anastomosis rectal baja, se recomienda una colostomía temporal de derivación para todas las pacientes que hayan recibido radioterapia previa. Se puede reconstruir la vagina utilizando diversos colgajos miocutáneos, como los colgajos del recto del abdomen o del recto interno. Dependiendo de la ubicación de la lesión, en ocasiones existe la alternativa de exenteración anterior (preservación del área rectosigmoide) o posterior (conservación de la vejiga).
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Debido a la elevada morbilidad y mortalidad quirúrgica, se requieren criterios estrictos para justificar estos procedimientos. La exenteración pélvica debe reservarse principalmente para situaciones que no se pueden manejar eficazmente de otro modo. En esencia, esto significa: 1) persistencia o recurrencia del cáncer cervical, probada a través de biopsia, después de un curso adecuado de radioterapia o cirugía radical cuando el tumor recurrente o persistente ocupa la porción central de la pelvis (sin metástasis) y se puede extirpar por completo, y 2) en una paciente que puede afrontar los estomas urinarios y fecales en el abdomen que se crean con la cirugía. La preparación tanto psicológica como física de las pacientes para esta intervención y sus consecuencias es de vital importancia. Debido a las dificultades extremas que se enfrentan para realizar una evaluación precisa antes de la cirugía, sólo en la mitad de las pacientes sometidas a exploración para exenteración pélvica se confirma un tumor extirpable sin metástasis. Los factores para un pronóstico favorable, además de la recurrencia central pélvica aislada sin fijación a la pared lateral, son un intervalo largo sin enfermedad y un tumor recurrente menor a 3 cm. La tasa de supervivencia a cinco años después de exenteración pélvica para cáncer cervical recurrente promedia 30 a 40 por ciento.
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E. Cuidados paliativos
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La atención amplia de una paciente con cáncer implica, además del tratamiento antitumoral, un buen alivio de síntomas y apoyo personal y familiar. La atención paliativa de las pacientes con cáncer cervical progresivo plantea muchos desafíos. El énfasis debe colocarse en facilitar la comodidad, dignidad, autonomía y rehabilitación y desarrollo personal, en especial ante una enfermedad incurable.
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La mayoría de las pacientes con cáncer cervical progresivo desarrollan síntomas que se relacionan con el sitio y extensión de la enfermedad maligna. La ulceración del cuello del útero y de la vagina adyacente produce una secreción fétida. La necrosis y el esfacelo de los tejidos pueden dar lugar a una hemorragia mortal. Si existe compromiso de la vejiga o el recto en la desintegración de los tejidos, las fístulas provocan incontinencia urinaria y fecal. En el cáncer avanzado es frecuente encontrar dolor producido por la afectación del plexo lumbosacro, de los tejidos blandos de la pelvis o de los huesos. La compresión de los uréteres que conduce a hidronefrosis y, si es bilateral, a insuficiencia renal y uremia es común en casos terminales. La comodidad y bienestar de la paciente se puede mejorar considerablemente a pesar de que no pueda lograrse la curación. El flujo fétido, purulento, puede aminorarse mediante lavados astringentes y cremas o supositorios vaginales antimicrobianos. A menudo se puede controlar la hemorragia vaginal taponando el área con gasa impregnada en una sustancia hemostática; en ocasiones está indicada la radioterapia de urgencia o embolización de la arteria hipogástrica.
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El manejo actual del dolor intenso combina la administración de un narcótico de acción prolongada, como la morfina o el parche transdérmico de fentanilo, con narcóticos de acción corta para el dolor irruptivo y antiinflamatorios no esteroideos. Los ansiolíticos y antidepresivos pueden tener un valor considerable. Para las pacientes con dolor importante que ya no responden a los fármacos orales puede iniciarse la administración subcutánea o intravenosa de morfina. En pacientes con dolor lumbar o en una extremidad, se puede colocar un catéter epidural conectado a una bomba subcutánea para instilación continua de morfina. Este método proporciona alivio del dolor sin los efectos sedantes de los narcóticos orales o parenterales.
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La radioterapia puede ser muy útil en el alivio del dolor causado por metástasis a los huesos y en el tratamiento de lesiones que se vuelven a presentar después del tratamiento quirúrgico primario del cáncer cervical. En general, si el tratamiento inicial se realizó con radioterapia adecuada, está contraindicada la repetición, porque tiene pocos beneficios y conlleva el potencial de necrosis masiva por radiación.
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Situaciones especiales
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A. Cáncer en etapa IA1
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El diagnóstico definitivo de carcinoma microinvasivo del cuello uterino sólo se puede realizar por medio de conización. Es posible tratar a estas pacientes mediante histerectomía abdominal o vaginal simple. Para las mujeres jóvenes que desean conservar su fertilidad, la conización sólo es aceptable con una profundidad de invasión de 3 mm o menos, si los márgenes de la conización son negativos y si no existe evidencia de invasión al espacio linfovascular. Si el margen de la conización o la muestra endocervical son positivas, el riesgo de enfermedad residual llega hasta 33%. En este caso, debe repetirse la conización si la meta es la conservación del útero. La estadificación de FIGO no se basa en la invasión del espacio linfovascular, que ocurre en alrededor de 10% de las pacientes con enfermedad en etapa IA1. Estas pacientes pueden tener un riesgo pequeño, pero importante, de metástasis de ganglios linfáticos a los ganglios parametriales y pélvicos. En consecuencia, este subgrupo debe recibir el mismo tratamiento que las pacientes en etapa IA2.
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B. Cervicectomía radical
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En los últimos dos decenios la cervicectomía ha evolucionado como una alternativa para la histerectomía radical en mujeres jóvenes cuidadosamente seleccionadas que presentan cáncer cervical en etapa temprana (IA2 o IB1 menor), sin evidencia de metástasis a ganglios linfáticos, que desean conservar su capacidad reproductiva. Es esencial realizar IMR preoperatorias para la planeación del tratamiento, ya que permiten la medición de la distancia entre el margen superior de la lesión y el istmo. La cervicectomía radical se puede realizar por vía transvaginal o abdominal a través de un abordaje abierto o robótico; en términos ideales, se amputa el cuello del útero 1 cm por arriba del tumor para optimizar el resultado oncológico y 1 cm por debajo del istmo para conservar cierta función cervical en el caso de embarazos futuros. Se realiza una linfadenectomía terapéutica abierta o mínimamente invasiva y después de la resección radical del cuelo del útero, se coloca cerclaje. La experiencia con esta técnica está en aumento y los resultados oncológicos, que incluyen tasas de recurrencia <5% e índices de mortalidad de 2 a 3%, es comparable en pacientes bien seleccionadas para la histerectomía radical. Una reseña sobre los resultados en cuanto a embarazo de las mujeres que se sometieron a cervicectomía radical reveló que 40% de ellas se embarazaron después del procedimiento. De las mujeres que llegaron a concebir, 16 a 20% sufrieron un aborto en el primer trimestre, cerca de 10% tuvieron pérdida del embarazo en el segundo trimestre, 25% un parto prematuro y 42% lograron tener un hijo vivo y a término. La mayoría de los resultados exitosos del embarazo han ocurrido cuando se colocó cerclaje.
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C. Cáncer cervical voluminoso
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El manejo de las pacientes con cáncer en etapa IB2 y tumores voluminosos IIA2 es materia de considerables debates. Las estrategias propuestas incluyen las siguientes:
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1. Radioterapia primaria con quimioterapia concomitante y la opción de efectuar posteriormente una histerectomía extrafascial adyuvante. En general, en las pacientes con cáncer cervical voluminoso se recomienda radioterapia más quimioterapia concomitante. No obstante, muchos de estos tumores contienen áreas centrales hipóxicas que no responden bien a la radiación, como se refleja en la tasa de fracaso pélvico de 15 a 35%. Esto proporciona la fundamentación para realizar una histerectomía adyuvante después de la radioterapia, que se asocia con una reducción significativa de 2 a 5% en las recurrencias pélvicas. Sin embargo, no ha quedado bien establecido el impacto de la histerectomía adyuvante en las recurrencias externas al área pélvica y en la tasa de supervivencia.
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2. Histerectomía radical primaria y linfadenectomía terapéutica, seguida de radiación individualizada con quimioterapia concomitante cuando lo indican los resultados de patología. Los beneficios potenciales de este abordaje incluyen la extirpación del tumor primario grande, estadificación quirúrgica completa con la oportunidad de resecar cualquier ganglio linfático francamente comprometido y la preservación de la función ovárica a través de transponer los ovarios si es probable que se utilice radioterapia adyuvante. Si se vuelve necesario utilizar radioterapia postoperatoria, una opción es individualizar el campo de radiación de acuerdo con los hallazgos quirúrgico-patológicos. La extirpación de los ganglios linfáticos afectados al nivel macroscópico tiene un beneficio terapéutico, ya que mejora la supervivencia hasta alcanzar la de las pacientes que sólo presentan metástasis linfáticas microscópicas. En las pacientes con enfermedad pélvica inflamatoria aguda o crónica, con una masa anexial coexistente no diagnosticada o con alteraciones anatómicas que dificulten la radioterapia debe utilizarse un abordaje quirúrgico primario.
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3. Quimioterapia neoadyuvante seguida de histerectomía radical y linfadenectomía, además de quimiorradioterapia subsiguiente cuando lo indiquen los hallazgos patológicos. En estas pacientes se ha propuesto como estrategia de tratamiento el uso de quimioterapia neoadyuvante, que con frecuencia implica tres ciclos de un tratamiento combinado con sustancias a base de platino, seguida de histerectomía radical y linfadenectomía. Se informa que la quimioterapia neoadyuvante mejora las posibilidades de extirpación de las lesiones voluminosas, el control de la enfermedad pélvica y, tal vez, la supervivencia a largo plazo. Aunque esta es una estrategia provocativa de tratamiento, en muchos estudios las pacientes recibieron finalmente un tratamiento multimodal con quimioterapia, cirugía radical y radioterapia, y sigue quedando en duda si el uso de quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía proporciona resultados superiores a largo plazo en la era de la quimiorradioterapia moderna. Esta duda se analiza actualmente en estudios de fase III de la European Organization for the Research and Treatment of Cancer (Organización europea para la investigación y tratamiento del cáncer).
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D. Carcinoma del cuello uterino durante el embarazo
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El cáncer invasivo del cuello del útero durante el embarazo se encuentra con más frecuencia en áreas en las que se realiza el examen citológico prenatal de rutina. La citología cervical anormal en el embarazo demanda la valoración colposcópica inmediata y cualquier otra modalidad diagnóstica necesaria para excluir un cáncer invasivo (véase la sección sobre Enfermedad preinvasiva).
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El cáncer cervical invasivo complica alrededor de 0.05% de los embarazos. Como ocurre con las pacientes no embarazadas, el principal síntoma es el sangrado, pero es frecuente que no se realice el diagnóstico debido a que se supone que la hemorragia se relaciona con el embarazo en lugar de con el cáncer. Debe considerarse la posibilidad de cáncer. El diagnóstico y manejo del cáncer cervical invasivo durante el embarazo enfrenta a la paciente y al médico con muchos retos. La gestación no parece afectar el pronóstico para las mujeres con cáncer cervical y el feto no sufre daño debido a la enfermedad de la madre, pero puede sufrir morbilidad por el tratamiento (p. ej., parto prematuro).
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Si el embarazo es temprano y la enfermedad se encuentra en etapa I a IIA, se puede realizar una histerectomía radical y linfadenectomía terapéutica dejando al feto in situ, a menos que la paciente no esté dispuesta a terminar el embarazo. Las mujeres en una edad gestacional cercana a la viabilidad del feto o que no están dispuestas a perder al bebé, quizá decidan continuar con el embarazo después de una discusión cuidadosa acerca de los riesgos para la madre. En casos de enfermedad en las primeras etapas (≤ etapa IB1/IIA1), la literatura apoya como alternativa razonable el manejo expectante con exámenes cuidadosos en serie para excluir progreso de la enfermedad. Con un cáncer más avanzado (≥ etapa IB2/IIA2), la quimioterapia neoadyuvante puede ofrecer la posibilidad de demorar el tratamiento definitivo hasta que se alcance la madurez fetal, al tiempo que se reducen los riesgos maternos asociados con la demora del tratamiento. En las pacientes con displasia cervical y CIS, el parto puede realizarse por vía vaginal. Las pacientes con cáncer cervical invasivo deben dar a luz mediante cesárea para evitar la hemorragia cervical potencial y la diseminación de las células tumorales durante el parto vaginal. La histerectomía radical al momento de la cesárea, junto con linfadenectomía terapéutica, es el procedimiento preferido en las pacientes con cáncer en etapas IA2/IIA, en cuanto se haya establecido la madurez del feto.
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Como en la paciente no gestante, la radioterapia con quimioterapia concomitante se utiliza para el tratamiento de la enfermedad más avanzada. Es posible utilizar la radioterapia considerando que puede ocurrir un aborto espontáneo. En casos específicos en los que existe carcinoma que avanza de manera local y en los que la paciente declina la terminación del embarazo, se puede considerar la quimioterapia neoadyuvante en un esfuerzo por prevenir el progreso de la enfermedad durante el tiempo necesario para lograr la madurez del feto. El parto debe realizarse mediante cesárea. Es posible realizar una linfadenectomía al mismo tiempo. En el posparto, la paciente debe recibir quimiorradioterapia siguiendo las pautas que se han establecido para las mujeres no embarazadas.
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E. Carcinoma del muñón cervical
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Cerca de 2% de los cánceres cervicales ocurren en el muñón cervical. El carcinoma cervical en etapa temprana que se detecta en un muñón cervical (que se deja in situ después de una histerectomía supracervical por una indicación no relacionada) debe tratarse con cervicectomía radical y linfadenectomía terapéutica en la paciente que está en buena condición médica. En estos casos se prefiere la cirugía en lugar de la quimiorradioterapia, pues la administración de una dosis adecuada de radiación puede ser difícil en una paciente con un muñón cervical corto. Sin embargo, la radioterapia con quimioterapia concomitante es la modalidad preferida de tratamiento para las pacientes con enfermedad más avanzada.
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F. Cáncer cervical diagnosticado de manera incidental después de una histerectomía simple
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Las mujeres en las que se descubre enfermedad microinvasiva después de una histerectomía simple no requieren ningún tratamiento adicional. Aquellas con cáncer invasivo y no tienen enfermedad parametrial evidente son candidatas para parametrectomía radical, vaginectomía superior y linfadenectomía. Este abordaje es particularmente deseable en mujeres jóvenes en quienes es posible conservar el funcionamiento ovárico o para cualquier mujer en buenas condiciones quirúrgicas con ganglios linfáticos dilatados que pueden extirparse antes de la quimiorradioterapia. Las indicaciones para la quimiorradioterapia siguen las mismas pautas que se establecieron antes. Este tratamiento puede asociarse con menor morbilidad y resultados oncológicos comparables.
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Complicaciones del tratamiento
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La tasa de mortalidad durante la cirugía en la histerectomía radical con linfadenectomía se ha reducido a menos de 1 por ciento. La complicación más común es la disfunción vesical prolongada. Alrededor de 75% de las pacientes tiene una recuperación adecuada del funcionamiento de la vejiga en el curso de 1 a 2 semanas después de la histerectomía radical, y la mayoría tendrá un funcionamiento normal de la micción para las tres semanas. Las complicaciones graves incluyen formación de fístulas; las fístulas ureterovaginales son el tipo más común (1 a 2%), seguidas de las fístulas vesicovaginales y rectovaginales. La histerectomía radical modificada, en comparación con la radical, se asocia con menor tiempo para la incisión, regreso más rápido del funcionamiento vesical y menos fístulas. Otras complicaciones son las infecciones de vías urinarias, quistes linfáticos y linfedema, sepsis en la herida, dehiscencia, enfermedad tromboembólica, íleo paralítico, hemorragia postoperatoria y obstrucción intestinal.
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La tasa de mortalidad quirúrgica por exenteración pélvica se ha reducido de cerca de 25% a menos de 5%, pero hasta 50% de las pacientes experimentan morbilidad grave. Las complicaciones incluyen hemorragia intraoperatoria y postoperatoria, morbilidad infecciosa, fístulas u obstrucción urinaria, disfunción del reservorio urinario, pielonefritis, obstrucción intestinal o fugas y fístulas intestinales, retracción del estoma, trastornos electrolíticos y otras ocurrencias menos comunes.
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B. Radioterapia con quimioterapia concomitante
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Seguimiento posterior al tratamiento
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Alrededor de 35% de las pacientes con cáncer cervical invasivo presentan enfermedad recurrente o persistente después del tratamiento. Alrededor de 50% de las muertes por cáncer cervical ocurren en el primer año posterior al tratamiento, otro 25% suceden en el segundo año y 15% en el tercero. Esto explica el programa generalmente aceptado de vigilancia posterior al tratamiento en pacientes asintomáticas, con una frecuencia mayor de visitas al principio. Las pacientes sintomáticas deben recibir valoración con pruebas apropiadas al ocurrir los síntomas. Los signos y síntomas más comunes de recurrencia son un tumor palpable en la pelvis o abdomen, ulceración del cuello uterino o vagina, dolor en la pelvis, espalda, ingle y extremidad inferior; edema unilateral en extremidades inferiores, hemorragia o flujo vaginal, linfadenopatía supraclavicular, ascitis, pérdida de peso inexplicable, obstrucción ureteral progresiva y tos (en especial con hemoptisis y dolor torácico).
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La Society of Gynecologic Oncologists (Sociedad de ginecología oncológica) ha desarrollado hace poco recomendaciones estratificadas de acuerdo con el riesgo para el seguimiento posterior al tratamiento de las pacientes con cáncer cervical; estas recomendaciones se resumen en el cuadro 48-5.
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Los principales factores pronósticos que afectan la supervivencia son la etapa, el estado de los ganglios linfáticos, el volumen del tumor, la profundidad de invasión al estroma cervical, la invasión al espacio linfovascular y, en menor medida, el tipo y grado histológico. Después de la estadificación de la enfermedad, el factor pronóstico más importante es la afectación a los ganglios linfáticos. Por ejemplo, después de una cirugía radical, las pacientes con enfermedad en etapa IB o IIA tienen una supervivencia a cinco años de 88 a 96% con ganglios linfáticos negativos, en comparación con 64 a 73% cuando existen metástasis ganglionares.
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El cuadro 48-6 resume las tasas de supervivencia según la etapa de la enfermedad. Se basan en el FIGO Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer (Informe anual de resultados de tratamiento del cáncer ginecológico de la FIGO), en el que se publican los resultados del tratamiento para cada etapa de cáncer cervical en más de 100 instituciones participantes en todo el mundo. Los resultados se igualan en términos de índices de curación a cinco años, o aquellas pacientes que siguen vivas y que no presentan evidencia de cáncer cervical cinco años después de iniciar el tratamiento. Es frecuente que las recurrencias posteriores a la radioterapia no tengan una localización central y, por ende, no son susceptibles a los procedimientos de exenteración. Sólo cerca de 25% de las recurrencias se localizan en la porción central de la pelvis. El sitio más común es en la pared lateral pélvica.
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