Capítulo 52: Radiación y quimioterapia para cánceres ginecológicos

Dos descubrimientos europeos de finales del siglo xix condujeron a la futura radioterapia para el tratamiento de los cánceres en seres humanos. Mientras estudiaba el poder de penetración de la emisión de rayos catódicos en Alemania, Wilhelm Roentgen descubrió los rayos X el 8 de noviembre de 1895. En Francia, el matrimonio Curie aisló el radio a partir del mineral de uranio en 1898. Poco después, Robert Abbe, de la ciudad de Nueva York, introdujo el uso del radio para el tratamiento médico, y Howard Kelly de Baltimore fue el pionero en el tratamiento del cáncer cervical por medio del radio. Desde entonces, la radioterapia ha evolucionado hasta convertirse en una de las principales modalidades en el tratamiento de muchos cánceres, en particular aquellos del aparato reproductor femenino.

La radioterapia se utiliza para el tratamiento definitivo o paliativo del cáncer, y se puede definir como la administración terapéutica de radiación a un tejido blanco, lo cual produce daño al tejido. La radiación causa la desintegración del DNA y genera radicales libres a partir de las células que puede dañar las membranas, proteínas y organelos celulares. Tal radiación puede ser electromagnética o en partículas, en ambos casos transfieren energía a los electrones o núcleos de los átomos meta.

La radiación electromagnética es energía que se transmite a la velocidad de la luz a través de campos eléctricos o magnéticos oscilantes. La energía contenida en estos campos se puede describir como unidades separadas que se conocen como fotones. La energía de cada fotón es proporcional a la frecuencia de la onda asociada con ese fotón. Debido a que la radiación con una longitud de onda más corta tiene mayor frecuencia, transmite mayor energía por fotón, lo cual permite la penetración en los tejidos. Las formas más relevantes en un sentido clínico de la radiación electromagnética son los rayos X y los rayos gamma (γ). Para las aplicaciones terapéuticas, los rayos X se producen en forma mecánica a través de aceleradores lineales que aceleran a los electrones hasta energías muy elevadas. Entonces, estos electrones golpean un blanco, generalmente tungsteno, dentro del acelerador para producir un haz de rayos X que se dirige al paciente. Los rayos gamma se producen por el deterioro de sustancias radiactivas. En la actualidad, los radioisótopos más utilizados en la oncología ginecológica son el cesio 137 y el iridio 192.

La radiación de partículas utiliza partículas subatómicas (electrones, neutrones, protones), en lugar de fotones, para administrar la dosis de radiación. En comparación con la radiación electromagnética, el tratamiento con haces de partículas permite una localización más precisa de la dosis y una mejor distribución de la dosis según la profundidad.

Interacción de los fotones con la materia

El primer paso en la absorción de un fotón incidente con la materia es la conversión de la energía de ese fotón en la energía cinética de un electrón o de un par electrón-positrón. Dependiendo de la energía del fotón, esta conversión ocurre ya sea a través del efecto fotoeléctrico, del efecto Compton o de producción de pares. En el rango más bajo de transferencia de energía predomina el efecto fotoeléctrico, en tanto que en la transferencia de mayores niveles de energía prevalecen el efecto Compton y el de producción de pares.

Efecto fotoeléctrico. Un fotón incidente de baja energía (0.5 a 100 kV) interactúa con un electrón interno estrechamente enlazado dentro del tejido blanco. Este electrón absorbe por completo la energía y eso provoca que salga disparado de la órbita del átomo con una energía cinética igual a la del fotón. Entonces, el electrón producido ioniza el tejido circundante. Mientras más baja sea la energía del fotón entrante y mayor el número atómico del tejido, más probabilidad hay de que ocurra el efecto fotoeléctrico. La absorción es directamente proporcional al número atómico del blanco. Los tejidos que contienen elementos con mayor número atómico (p. ej., el calcio en los huesos) absorben niveles proporcionalmente más altos de radiación, lo cual puede conducir a toxicidad.

Efecto Compton. Un fotón incidente de energía intermedia (100 kV-20 MV) transfiere energía a un electrón periférico en el tejido blanco, lo cual provoca la eyección de ese electrón. La energía de fotón se absorbe de manera incompleta; en lugar de ello, el fotón se dispersa en un ángulo respecto a su ruta original. Tanto el electrón producido como el fotón entrante dispersado (que ahora tiene menos energía) continúan con interacciones ionizantes (figura 52-1). El efecto Compton es inversamente proporcional a la energía del fotón entrante y es independiente del número atómico (es decir, todos los tejidos absorben la misma cantidad de energía). El efecto Compton explica los efectos biológicos que se observan en los tejidos debido a la radioterapia.

Producción de pares. Se refiere a una interacción compleja entre un protón incidente de alta energía (>1.02 MV) con el núcleo de un átomo blanco, lo cual produce la formación de un par electrón-positrón (e⁺) y un electrón con carga negativa (e^–) que se dispersa en dirección contraria. Debido a que la interacción de producción de pares predomina de manera típica a niveles de energía por arriba del rango que en general se utiliza en el tratamiento, tiene una función poco importante en entornos clínicos.

Interacción de los protones con el tejido

A medida que el haz de radiación viaja a través del paciente, deposita energía en el tejido a través de interacciones como el efecto Compton. La profundidad de penetración en los tejidos depende de la energía. A una dosis en profundidad de 100%, se alcanzarán 250 KeV al nivel cutáneo, 1.25 MEV a 5 mm, 6 MeV a 1.2 cm y 20 MeV a 10 cm.

Dichas interacciones ponen en movimiento a electrones secundarios, lo cual produce ionizaciones adicionales, las cuales conducen a la fragmentación de los enlaces químicos y a un daño subsiguiente del DNA y de las estructuras celulares. El resultado es la muerte de las células reproductivas y la apoptosis en caso de daño excesivo.

El blanco más esencial del daño dentro de la célula es el DNA. Ocurre daño directo cuando un átomo en el DNA absorbe un fotón, lo cual provoca la destrucción del DNA que está más allá de las posibilidades de reparación de la célula. No obstante, lo más común es que la fragmentación del DNA sea indirecta. El agua que rodea al DNA se ioniza por influencia de la radiación, lo cual crea radicales oxígeno, radicales hidroxilo, peróxido y electrones hidratados. Estas especies sumamente reactivas interactúan entonces con el DNA causándole daño.

Teoría de la dosis

Los tejidos normales, al igual que las células malignas, son susceptibles a la toxicidad que induce la radioterapia, cuyo grado depende de la dosis toral, fraccionamiento y volumen tumoral.

Después de la exposición a la radiación, la supervivencia de tejido sigue una curva predecible que, en esencia, constituye el número de clones celulares viables (figura 52-2). La parte alta (“hombro”) de la curva representa la capacidad enzimática de la célula para revertir el daño inducido por la radiación. A medida que aumenta la radiación, las células se vuelven incapaces de autorrepararse y ocurre un patrón logarítmico de destrucción celular. Es importante señalar que por cada aumento en dosis que ocurra por arriba del hombro, se elimina una fracción constante de células (hipótesis de reducción logarítmica).

Las implicaciones de estas observaciones proporcionan parte de la fundamentación para dividir (fraccionar) la dosis total de radioterapia que se administra en el entorno clínico. Es útil considerar las cuatro R de la radiología para comprender los efectos de las dosis fraccionadas al nivel celular.

A. Reparación

El fraccionamiento en pequeñas dosis permite una reparación de la lesión subletal (repetición en la parte alta de la curva) y da por resultado la mayor dosis total necesaria para lograr el mismo efecto biológico. Cuando una dosis específica de radiación se divide en dos o más dosis administradas en momentos independientes, el número de células que sobrevive es mayor que el que se observa cuando se aplica la misma dosis total en una sola ocasión. No obstante, el fraccionamiento permite la administración de una dosis dividida de radiación que no toleraría el tejido normal circundante si la dosis especificada se administrara en un solo tratamiento.

B. Repoblación

La reactivación de las células madre que ocurre al cesar la radiación es necesaria para el crecimiento de tejido adicional. La repoblación es la proliferación celular durante la administración de un curso de radioterapia. Si el cáncer repuebla a una tasa más lenta que el tejido normal, que responde de manera aguda, la radiación fraccionada tendrá éxito en eliminar las células tumorales. Mientras más corto es el tiempo de duplicación de las células tumorales, mayor es la dosis total de radiación que deberá administrarse. Las demoras prolongadas e innecesarias entre las fracciones de radiación disminuyen la eficacia de la dosis total administrada.

C. Reoxigenación

Se sabe que las células hipóxicas son relativamente resistentes a la radiación. Las células oxigenadas son tres veces más sensibles que aquellas que se radian en condiciones de anoxia (figura 52-2). Las células malignas que se localizan a 100 mm respecto al flujo capilar están en riesgo de hipoxia y es posible que no se destruyan con la radioterapia. Por esta razón, es importante corregir la anemia en pacientes que se someten a tratamiento con radiación, para que mejore la perfusión de oxígeno y los tejidos se radiosensibilicen. La radiación fraccionada produce una mejor oxigenación de las células tumorales inicialmente hipóxicas. A medida que el tumor se encoge con la radioterapia, disminuye el porcentaje de células hipóxicas y aumenta la cantidad de células sensibles a la radiación.

D. Redistribución

La sincronía inducida por radiación permite el progreso celular en una parte más radiosensible del ciclo celular durante los intervalos interfracción. Dentro de una población de células tumorales asíncronas, la radiación fraccionada elimina las células radiosensibles (fase G₂ tardía y fase M), sin causar casi daño a las células radiosensibles (fase G₁ inicial y mitad-final de la fase S). Los intervalos interfracción permiten la sincronización del ciclo celular (progreso a las fases G₂ y M) y conduce a una mayor muerte celular general con cada fracción subsiguiente. La reducción de las células es más eficiente con ciclos celulares más cortos.

Dosimetría

La dosimetría es la medición de la cantidad de radiación que absorbe un tejido blanco. La unidad de dosis absorbida es el Gray (Gy), que se define como los joules de energía que absorbe 1 kg de tejido (J/kg); 1 Gy es igual a 100 rads. La radiación pélvica externa se expresa en esos términos, en tanto que la radiación interna (intracavitaria) también se describe en miligramos de radio equivalente por hora (mgRaEq-hr). Esta última unidad se calcula mediante multiplicar los mgRaEq de cesio o radio en el sistema por el número de horas que se dejan funcionando las fuentes radiactivas durante el tratamiento.

La cantidad de radiación que se utiliza en la radioterapia depende del tipo y etapa del cáncer. La dosis típica para el tratamiento primario de los tumores intraepiteliales sólidos, incluyendo el cáncer cervical avanzado, va de 60 a 85 Gy, en tanto que las dosis menores entre 20 y 40 Gy se utilizan para los linfomas.

La radioterapia adyuvante se emplea en casos específicos después de cirugía para el cáncer cervical y endometrial. Por lo general, las dosis de radiación son menores en comparación con el tratamiento primario, y son de 45 a 60 Gy en fracciones de 1.8 a 2 Gy. Los factores a considerar cuando se planea utilizar radiación y se selecciona una dosis incluyen la quimioterapia concurrente y las comorbilidades de la paciente.

La planeación de la radioterapia utiliza software especializado de planeación del tratamiento que incorpora el método de administración de la radiación y diversos ángulos o fuentes para optimizar la dosis que se administra al tumor y minimizar el efecto de la radiación sobre los tejidos sanos circundantes. La dosimetría dirigida por computadora permite el cálculo de las curvas de isodosis, que son los puntos de dosis igual que rodean una fuente radiactiva que permiten consideraciones críticas para evitar la sobredosis a la vejiga y el recto. Por desgracia, la tolerancia de la vejiga y el recto a la radiación es cercana a los niveles de dosis que se requieren para la radioterapia curativa de los cánceres pélvicos comunes.

Fraccionamiento

El fraccionamiento es un principio importante de la biología y tratamiento con radiaciones. La dosis total de radiación se administra durante un periodo de aproximadamente 1.8 a 2 Gy por día durante cinco días a la semana. El fraccionamiento da tiempo a las células normales para que se recuperen y reparen el daño inducido por la radiación sobre el DNA. En general, las células tumorales tienen mecanismos disfuncionales de reparación y, en consecuencia, sufren efectos preferenciales de la radiación. Además, el fraccionamiento permite que las células tumorales que han presentado una relativa resistencia a la radiación durante el tratamiento entren en una fase del ciclo celular donde sean sensibles a la radioterapia antes de administrar la siguiente fracción. Otro mecanismo selectivo de destrucción de las células tumorales se relaciona con la resistencia inducida por la hipoxia. Las células tumorales hipóxicas podrían reoxigenarse entre fracciones, lo cual mejoraría el efecto de la radiación durante el siguiente tratamiento.

Para los cánceres ginecológicos, la radioterapia se administra como radiación externa (teleterapia), radiación interna (braquiterapia) o como una combinación de ambas.

Radiación externa (teleterapia)

Los primeros médicos que utilizaron radioterapia empleaban fuentes de rayos X que eran modificaciones básicas del aparato experimental de Roentgen. Los electrones se aceleraban en un tubo de vacío para que chocaran contra un blanco de tungsteno, lo cual provocaba la liberación consecuente de fotones. Estas unidades de ortovoltaje (140-400 keV) tenían un poder limitado para penetrar en forma eficiente los tejidos debido a baja producción de energía. En consecuencia, los notables cambios fibróticos de la piel y los altos niveles de radiación que absorbían los huesos limitaban su utilidad con algunos pacientes.

A medida que se desarrollaron unidades que generaban mayores niveles de energía, mejoró el poder de penetración de los rayos X producidos y se disminuyó la dispersión de la radiación en los márgenes del área de tratamiento. También se redujo la dosis cutánea superficial, lo cual fue de particular importancia en el tratamiento de pacientes obesos, y se logró una menor toxicidad ósea por la radiación (figura 52-3).

La meta de la radioterapia externa es asegurarse de que la radiación se administre al tejido blanco sin afectar los tejidos normales, y que la cantidad de radiación que se reciba sea tan uniforme como sea posible. Por tradición, la planeación del tratamiento con radiaciones se ha realizado en dos dimensiones (altura y anchura). En la actualidad, esto se logra por medio de radioterapia de conformación tridimensional optimizada para enfocar con más precisión un tumor con los haces de radiación (altura, anchura y profundidad). Las pacientes se someten a tomografía computarizada (CT) en la posición de tratamiento y se establecen los límites del volumen del tejido anormal; es decir, el volumen tumoral macroscópico (GTV). Dada la posibilidad de extensión microscópica en los planos de los tejidos, se añade un margen tisular al GTV. Este volumen más amplio, el volumen tumoral clínico, es la cantidad de tejido que se someterá a radiación. Por medio de la información de estas imágenes, existen programas especiales de cómputo que establecen haces de radiación que se “conforman” a la forma del tumor.

Radiación interna (braquiterapia)

La braquiterapia es aquella en la que la fuente de radiación terapéutica ionizante se coloca cerca del área a tratar. La principal ventaja de la radiación local es que se puede aplicar una dosis relativamente alta de radiación a una región anatómica limitada. La ley de la inversa del cuadrado tiene implicaciones esenciales en las aplicaciones clínicas. El principio de la ley de la inversa del cuadrado afirma que la intensidad de la radiación es inversamente proporcional al cuadrado de la distancia a partir de la fuente. Una implicación importante es que la reducción en la energía radiante que proviene de una fuente central impide el logro de las dosis citocidas en los márgenes de la pelvis. En consecuencia, debe utilizarse radioterapia externa para proporcionar una radiación adecuada que elimine el tumor en la periferia de las lesiones grandes y en las paredes laterales de la pelvis, donde es posible que exista enfermedad metastásica.

La braquiterapia se puede administrar utilizando un abordaje intracavitario con una variedad de aplicadores, o a través del abordaje intersticial utilizando agujas o sondas. La mayoría de los aplicadores para la braquiterapia intracavitaria consiste en un tándem intrauterino y pares de colpostatos u ovoides, que se colocan en los fondos de saco laterales de la vagina. Los aplicadores intersticiales consisten de agujas múltiples que se insertan en los tejidos o cerca del sitio blanco. Después se cargan los isótopos radiactivos en los aplicadores al inicio del tratamiento.

Existen varios isótopos para la braquiterapia. El que se emplea más en EU es un abordaje de baja tasa de dosis (LDR) que emplea cesio 137. Sin embargo, la aceptación de una terapia de alta tasa de dosis, en general con iridio 192, está obteniendo una rápida aceptación. La braquiterapia de HDR ofrece algunas ventajas importantes respecto a la LDR, ya que puede utilizarse en el tratamiento ambulatorio, elimina la exposición del personal médico a la radiación y tiene tiempos más breves de tratamiento.

Cáncer cervical

El tratamiento del cáncer del cuello uterino se considera uno de los principales ejemplos de la aplicación exitosa de la radioterapia. La accesibilidad relativa a una lesión cervical central, el patrón metastásico y de propagación local fácil de predecir, y la tolerancia del cuello uterino y de los tejidos circundantes a la radiación, a menudo permiten la administración de tratamiento curativo en casos de carcinoma cervical.

La radioterapia con propósitos curativos utiliza tanto la radiación de haz externo como la intracavitaria. La radiación paliativa para el cáncer cervical avanzado o recurrente puede utilizar cualesquiera de las modalidades para el control de las hemorragias, manejo de la enfermedad en la pelvis y alivio del dolor.

El tamaño del campo de radiación que se utiliza para el tratamiento de la paciente con carcinoma cervical debe diseñarse con cuidado para abarcar aquellas estructuras en riesgo de propagación regional. La meta de la radiación externa es esterilizar la enfermedad metastásica a los ganglios linfáticos pélvicos y los parametrios, o disminuir el tamaño de la lesión cervical para permitir una colocación óptima de las fuentes radiactivas intracavitarias. El campo estándar de radiación para la radioterapia de haz externo se extiende en dirección inferior hasta la mitad del pubis o 3 a 4 cm por debajo del tumor más distal, en dirección superior hasta el punto de contacto entre la cuarta y quinta vértebras interlumbares, y en sentido lateral cuando menos 1 cm lateral a los puntos de referencia óseos de la pelvis. La dosis para la radioterapia de haz externo es de alrededor de 45 a 45 Gy.

La fundamentación para la radioterapia de haz externo es el tratamiento de la cadena linfática junto con las paredes laterales pélvicas, pero también induce la reducción del tumor cervical primario. No obstante, para administrar una dosis curativa al tumor, es necesaria la braquiterapia después de la radioterapia de haz externo. Esto se realiza principalmente para la radioterapia HDR que se aplica directo al tumor a través de un aplicador vaginal. Es común que las dosis de radiación se calculen con base en dos puntos de referencia. El punto A define un sitio a 2 cm de distancia lateral y 2 cm superior al agujero cervical externo en el plano de implantación. El punto B se localiza 3 cm lateral al punto A. La dosis total para el tratamiento primario del cáncer cervical va de 75 a 90 Gy, cuando se combinan radioterapia externa y braquiterapia.

La radioterapia definitiva es una alternativa aceptable para la cirugía radical en mujeres con enfermedad en etapa inicial (etapas IA, IB1 y IIA no voluminoso) y es el tratamiento preferido para las etapas más avanzadas. La quimioterapia actual con cisplatino tiene una respuesta sinérgica y conduce a mejor control tumoral y respuesta clínica. Numerosos estudios demuestran que la radioterapia y quimioterapia concomitantes (quimiorradiación) mejoran la supervivencia total y libre de progresión en pacientes con cáncer cervical.

La quimioterapia concurrente no conduce a demoras en el tratamiento y sensibiliza a las células de cáncer cervical a los efectos de la radioterapia. Su mecanismo de acción propuesto incluye la interferencia y modificación de la reparación de la lesión subletal, distribución de la fase celular, vascularidad tumoral, células hipóxicas, repoblación, curva de supervivencia celular y apoptosis, todas las cuales culminan en un daño letal máximo para estas células.

El tratamiento para las mujeres que se someten a radioterapia externa después de una cirugía radical por lo general afecta toda la pelvis. Cabe considerar la radiación de campo extendido que incluya un campo de radiación periaórtica para las pacientes con metástasis diagnosticadas o sospechadas en los ganglios linfáticos periaórticos.

Cáncer endometrial

La decisión sobre el uso de radioterapia para el cáncer endometrial a menudo se toma después de que se ha realizado una estadificación quirúrgica amplia y depende del riesgo estimado de recurrencias. A las pacientes se les ha dividido en diferentes grupos de riesgo para las decisiones sobre un tratamiento adyuvante con base en la probabilidad de recurrencia.

En general, las pacientes de bajo riesgo tienen un tumor confinado al endometrio. Debe considerarse la radioterapia adyuvante en pacientes mayores de 60 años y en aquellas con tumores poco diferenciados (grado 3), compromiso del segmento uterino inferior o tumores de gran tamaño. Sin embargo, estos criterios son motivo de polémica y la decisión de administrar radioterapia adyuvante en los carcinomas en etapa inicial está a criterio del médico.

Las pacientes con riesgo intermedio tienen cánceres confinados al útero pero que invaden el miometrio o presentan compromiso cervical oculto. Otros factores para un pronóstico adverso que aumentan el riesgo de recurrencia incluyen la invasión del tercio externo del miometrio, poca diferenciación histológica y la presencia de invasión linfovascular. La existencia de estos factores de riesgo podría motivar la administración de radiación pélvica adyuvante para reducir las tasas de recurrencia local.

Las pacientes con alto riesgo de recurrencia tienen tumores con compromiso del estroma cervical (etapa II), enfermedad extrauterina (etapas III y IV) o histologías de alto riesgo (tumores serosos papilares o de células claras). Las histologías de alto riesgo están propensas a propagación linfovascular y al área abdominal superior, y se asocian con un peor resultado que los adenocarcinomas endometrioides más frecuentes que dependen de las hormonas. Cuando existe enfermedad de alto riesgo y está confinada a la pelvis, debe considerarse la radiación de toda la pelvis, con o sin braquiterapia vaginal. En presencia de enfermedad distante, se necesita una combinación de radioterapia y quimioterapia para lograr el control del tumor.

La radioterapia primaria se puede utilizar en mujeres que se consideran en alto riesgo quirúrgico, como las pacientes ancianas y aquellas con comorbilidades importantes. Las pacientes con adenocarcinoma bien diferenciado se pueden manejar con tándem y ovoides o con cápsulas intrauterinas de Simon. Las pacientes con cánceres diferenciados de manera moderada o deficiente, o aquellas con compromiso cervical, están en riesgo de propagación parametrial y linfática pélvica y deben recibir radiación en toda la pelvis antes de la braquiterapia.

Cáncer de ovarios

La función de la radioterapia en el manejo del cáncer de ovario es menor. No existen estudios bien estructurados que demuestren el beneficio de la radioterapia de haz externo en el tratamiento de este tipo de cáncer. Varios estudios han comparado el uso de fosfato crómico intraperitoneal (³²P) con quimioterapia basada en platino para el cáncer ovárico en etapa inicial. Ninguna de estas investigaciones ha mostrado una diferencia en la supervivencia a cinco años, pero la tasa de complicaciones gastrointestinales ha sido significativa en el grupo con radiación. La radioterapia local se emplea en ocasiones para el tratamiento de recurrencias aisladas en el cáncer ovárico.

Cáncer de la vagina

La radioterapia continúa siendo el tratamiento primario para el cáncer vaginal, que es uno de los tumores malignos humanos más raros y que históricamente es uno de los más graves. Una reseña de 1954 acerca de los estudios publicados con 992 pacientes informó una tasa de supervivencia de 18% a cinco años; sin embargo, los estudios más recientes han mostrado tasas de 40 a 50% en la supervivencia a cinco años. Tales mejorías en la supervivencia se atribuyen a la radioterapia de megavoltaje de haz externo, junto con los avances físicos y técnicos en la radiación local. A pesar de que la radioterapia es la modalidad primaria de tratamiento en el cáncer vaginal, no existen protocolos estandarizados de tratamiento. Debido a que el carcinoma de células escamosas es la forma más común de cáncer de la vagina, la mayoría de las pacientes se someten a radioterapia de toda la pelvis, seguida de braquiterapia intracavitaria o intersticial. Las pacientes con tumores que afectan el tercio inferior de la vagina deberían recibir radioterapia de haz externo con un campo que abarque los ganglios linfáticos inguinales y femorales. Es posible que se necesite radiación de campo extendido que incluya los ganglios periaórticos si los estudios imagenológicos revelan tumores pélvicos o periaórticos voluminosos.

Cáncer de vulva

El cáncer vulvar, ligeramente más común que el cáncer de vagina (5 vs. 2% de los tumores malignos en la mujer), tiene un origen escamoso. El pilar del tratamiento para el cáncer vulvar en etapas I y II es la cirugía, que a menudo consiste en vulvectomía radical con linfadenectomía inguinofemoral. La radioterapia pélvica adyuvante beneficia a las pacientes con márgenes quirúrgicos cercanos o positivos, al igual que a aquellas con ganglios inguinofemorales positivos. En pacientes con cáncer escamoso vulvar más avanzado (etapas III o IV), la quimiorradiación puede reducir la necesidad de cirugía más radical, incluyendo la exenteración pélvica primaria.

Complicaciones de la radioterapia

Los regímenes de radioterapia se formulan para maximizar las probabilidades de curación, tratando de lograr la menor cantidad de daño a los tejidos normales. Los efectos de la radiación sobre el tejido normal son los que limitan las dosis de radioterapia que se pueden administrar. En los cánceres ginecológicos, las complicaciones más graves son aquellas que afectan los aparatos gastrointestinal y genitourinario.

La planeación de la dosimetría de la radiación toma en cuenta la sensibilidad de los órganos pélvicos, que varía en gran medida entre los diferentes tejidos. La mucosa vaginal tolera de 20 000 a 25 000 cGy en el área de la cúpula vaginal, en tanto que la mucosa de la vagina sólo tolera 7 000 cGy de radiación total. La mucosa del recto es incluso más sensible, con una dosis máxima tolerable de 5 000 a 6 000 cGy. Los órganos pélvicos más sensibles son los ovarios, que dejan de producir hormonas cuando se llega a una dosis de 2 000 cGy. Sin embargo, cerca de 50% de los ovarios detienen la producción hormonal cuando se aplica cerca de la mitad de esa dosis.

Las complicaciones de la radioterapia se clasifican como iniciales o demoradas. Las reacciones iniciales a la radiación son resultado del daño directo a las células del parénquima en los órganos sensibles a la radiación. Entre ellas se cuentan enteritis, proctosigmoiditis, cistitis, vulvitis y, en ocasiones, depresión de los elementos de la médula ósea. Los efectos secundarios intestinales incluyen por lo general cólicos y diarrea que requieren adaptaciones en la dieta y el uso juicioso de fármacos antidiarreicos. En general, tales problemas responden a los medicamentos apropiados, pero en ocasiones es necesario interrumpir o restringir la radioterapia debido a las reacciones agudas fulminantes.

Se piensa que las reacciones demoradas a la radiación ocurren por daño vascular lento, junto con daño directo a las células parenquimales. Tales lesiones se pueden manifestar a través de proctosigmoiditis crónica, cistitis hemorrágica, estenosis del intestino delgado y grueso, y la formación de fístulas rectovaginales y vesicovaginales. La fibrosis pélvica y la pérdida de la función ovárica quizá afecten la actividad sexual en las pacientes más jóvenes.

A fin de proteger a los órganos pélvicos de las lesiones por la radiación, se han hecho cálculos muy cuidadosos de las curvas de isodosis para disminuir al mínimo la radiación a la vejiga y el recto. En pacientes fértiles jóvenes que necesitan radioterapia de la pelvis se puede cambiar por medios quirúrgicos la ubicación de estas estructuras para sacarlas del campo de radiación junto a los canales paracólicos (ooforopexia). En muchos casos, esto preserva la función ovárica después de la radiación. Cuando se administra braquiterapia utilizando un aplicador vaginal, se tapona la vagina con gasa alrededor del aplicador, lo cual crea una mayor distancia entre la fuente de radiación y la vejiga y el recto.

En la actualidad se están desarrollando estrategias novedosas y mejoradas de radioterapia. Entre ellas se cuentan sensibilizadores más eficientes de radiación, terapia con haz de neutrones y programas alterados de fraccionamiento. La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) es una nueva técnica de teleterapia. La IMRT mejora la capacidad de conformar el volumen del tratamiento a las formas tridimensionales de los tumores. La intensidad del haz varía de acuerdo con la forma del tumor. La intensidad de la dosis de radiación aumenta en áreas de volumen tumoral macroscópico, en tanto que se disminuye de modo significativo la radiación a los tejidos circundantes. La dosis de radiación individualizada según la lesión tiene el propósito de maximizar la dosis hacia el tumor mientras se protege el tejido normal circundante. A medida que mejoran las tecnologías novedosas de imágenes por computadora, se espera que los avances adicionales en determinación del contorno anatómico para la planeación y el tratamiento se traduzcan en mejores tasas de control local, al igual que en beneficios para la supervivencia, con un margen más amplio de seguridad.