Capítulo 57: Tecnologías de reproducción asistida: fertilización in vitro y técnicas relacionadas

La fertilización in vitro (IVF) es un proceso mediante el cual se fertilizan óvulos in vitro, es decir, por medio de espermatozoides fuera del útero. La IVF es un tratamiento importante para la infertilidad cuando han fracasado otros métodos de tecnología de reproducción asistida. Las tecnologías de reproducción asistida (ART) incluyen diversas técnicas que permiten la manipulación extracorpórea de los gametos y que han evolucionado en gran manera a lo largo de las dos últimas décadas.

La IVF implica extraer los óvulos del ovario, fertilizarlos en el laboratorio (en un medio líquido) y transferir el cigoto al interior de la matriz de la paciente. Los primeros nacimientos vivos producto de esta técnica sucedieron en junio de 1978. Desde entonces, a través de la reproducción asistida, han nacido más de un millón de niños en todo el mundo.

Las técnicas de reproducción asistida se han utilizado por más de 20 años con cada vez mayores números de ciclos tratados, mayores tasas de embarazo y mayores números de nacimientos vivos por ciclo (de 6.6% en 1985 a 27% en 2006) para la IVF. En 2003 hubo 122 872 ciclos de ART (99.4% fueron ciclos de IVF), mientras que en 2006 se reportaron 41 343 nacimientos vivos; <1% fueron por medio de ciclos de transferencia intrafalopiana de gametos (GIFT) y <1% por ciclos de transferencia intrafalopiana de cigotos (ZIFT). En aproximadamente mitad de los ciclos de ART se utilizó la inyección intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI).

Uno de los factores de predicción de pronóstico más importantes para el embarazo es la edad de la mujer. Mientras que en las mujeres menores de 35 años la tasa de nacimientos vivos por ciclo varía entre 30 y 35%, las mujeres mayores de 40 años se enfrentan a tasas de nacimientos vivos menores de 6% hasta 2.4%. El cuadro 57-1 presenta los datos del National Summary (Resumen nacional) y los informes de fertilidad del US Department of Health and Human Services (Departamento de salud y servicios humanos de EU).

Cerca de 39% de las pacientes que se someten a la extracción de óvulos se embarazan con documentación ecográfica de gestación intrauterina (embarazo clínico); 82% de estas pacientes tienen un embarazo a término. Suceden muchos “embarazos bioquímicos”, pero ninguno de éstos se debe incluir dentro de las estadísticas de embarazo. Un embarazo bioquímico es aquel donde aumentan las concentraciones séricas de gonadotropina coriónica humana (hCG) para después descender antes de que sea posible la detección ecográfica del embarazo. Los óvulos casi siempre se obtienen por aspiración y, bajo circunstancias normales, cerca de 75% de los óvulos pasan por fertilización y división. La tasa de embarazos clínicos de 34% por transferencia embrionaria por ciclo de IVF (en mujeres menores de 35 años) es >20 a 25% de la tasa de embarazo por ciclo que se observa en concepciones espontáneas dentro de la población general.

La tasa de éxito con las ART ha aumentado por medio de la transferencia de más de un embrión, pero hacerlo deriva en una de las principales complicaciones del tratamiento con ART: la presentación de gestaciones múltiples. En 2002, la European Society of Human Reproduction and Embriology (ESHRE; Sociedad europea de reproducción humana y embriología) reportó una incidencia de 26.3 a 29.1% de gestaciones múltiples, mientras que en EU, entre los embarazos de ciclos de donaciones en fresco, 57.3% fueron embarazos únicos, 37.1% gemelares y 5.6% de trillizos o más. Aunque es frecuente que las gestaciones múltiples sean del agrado de las parejas infértiles, representan embarazos de mayor riesgo que pueden derivar en partos prematuros.

Indicaciones

En un inicio, el concepto básico de IVF-transferencia embrionaria (IVF-ET) fue superar los obstáculos mecánicos potenciales en el aparato genital femenino. Primero se desarrolló para pacientes con patologías tubáricas graves, pacientes con salpingectomía bilateral, o para mujeres cuyas trompas de Falopio se encontraban tan dañadas que no podían funcionar. A medida que fue aumentando el grado de pericia, las variaciones de la IVF y la ICSI se fueron aplicando a un espectro más amplio de otros problemas de infertilidad. En la actualidad, las indicaciones para las ART incluyen lo siguiente:

1. Infertilidad por factor masculino.

2. Enfermedad tubárica (adherencias tubáricas y pélvicas).

3. Trompas de Falopio ausentes o dañadas.

4. Endometriosis.

5. Diagnóstico genético preimplantación (PGD).

6. Necesidad de reproducción por terceros/óvulos donados o madre sustituta gestacional.

7. Infertilidad inexplicable.

8. Infertilidad relacionada con la edad.

9. Disminución de la reserva ovárica.

10. Fracaso recurrente de inseminación intrauterina.

Cuando las probabilidades de concepción por ART exceden aquellas de la concepción por medio de tratamientos convencionales, la ART parece ser el procedimiento de elección. Debido a una creciente incidencia de infertilidad en la sociedad moderna, el momento de la reproducción parece estar desplazándose hacia el extremo derecho de la curva de reproducción femenina a medida que las mujeres profesionales trabajan antes y conciben después. Así, hay una mayor concientización y disponibilidad de las ART, y se ha expandido la aplicación de estas alternativas.

Aunque la IVF resulta exitosa para el tratamiento de muchos de los problemas de infertilidad, su éxito depende del ingreso del espermatozoide al interior del óvulo. De inicio, se esperó que la IVF de rutina podría utilizarse para compensar la oligospermia grave (<5 millones de espermatozoides/ml). No obstante, a menudo los resultados iniciales eran deficientes. En la actualidad, las técnicas microquirúrgicas modernas con ICSI se utilizan en diversos casos y se intenta colocar al espermatozoide directamente al interior del citoplasma del ovocito; esto se discutirá adelante con más detalle. Además de las cuestiones relacionadas con el factor masculino, otra barrera para el éxito con la IVF es hidrosalpinge (acumulación de líquido dentro de la trompa uterina). Este padecimiento puede interferir con la implantación y es posible que se requiera cirugía adicional para que mejoren las tasas de implantación y embarazo.

Técnica

La IVF consiste en los siguientes pasos:

1. Estimulación ovárica.

2. Extracción de ovocitos.

3. Fertilización con espermatozoides capacitados e ICSI.

4. Cultivo embrionario.

5. Transferencia embrionaria.

A. Estimulación ovárica (superovulación)

Múltiples óvulos aumentan las probabilidades de producir múltiples embriones, lo que aumenta las probabilidades de una concepción exitosa. Además de eso, es deseable tener múltiples óvulos porque algunos de ellos no se desarrollarán ni se fertilizarán después de su extracción. Mediante el uso de medicamentos para la fertilidad, se estimula a los ovarios para que produzcan varios óvulos de alta calidad y el momento de la aspiración se controla mejor.

Casi todos los programas de ART utilizan la superovulación. El tipo de tratamiento para la inducción de la ovulación varía de grupo a grupo. Los siguientes métodos se utilizan solos o combinados:

1. Combinación de gonadotropinas y análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH).

2. Combinación de gonadotropinas y antagonistas de la GnRH.

3. Productos de la hormona estimulante del folículo (FSH); urinarios o recombinantes.

4. Gonadotropinas menopáusicas humanas; urinarias o recombinantes.

5. Agonistas de la hormona luteinizante (LH).

6. Citrato de clomifeno (rara vez).

A fin de monitorear el número y crecimiento de los folículos, así como el revestimiento uterino, la superovulación se vigila con cuidado por medio de ecografía. Para valorar el funcionamiento de los folículos se realizan mediciones seriadas de estradiol sérico. Debe haber 2 o 3 folículos en desarrollo antes de proceder con la aspiración de los óvulos, de lo contrario, el ciclo suele abandonarse y se selecciona un régimen alternativo de estimulación para un ciclo subsiguiente. Los valores de estradiol sérico son complementarios a la ecografía en la evaluación de la maduración y crecimiento de los folículos en desarrollo (se esperan 200 pg/ml por cada folículo maduro). Existe evidencia en cuanto a que el patrón de estradiol sérico puede predecir los ciclos con mayores probabilidades de derivar en un embarazo. Cuando los folículos maduros han alcanzado al menos 17 mm de diámetro y las concentraciones de estradiol se acercan a los 500 pg/ml, por lo general se administran 10 000 UI de hCG (sea urinaria o recombinante) para inducir la ovulación. La ovulación y subsiguiente extracción normalmente suceden a las 36 h de la inyección de hCG.

La introducción de agonistas o antagonistas de la GnRH a los regímenes de superovulación ha reducido la probabilidad de un pico prematuro de LH de manera drástica; en consecuencia, se utilizan en la mayoría de las pacientes de IVF en EU. Existen diversas maneras de añadir un agonista en el procedimiento: los agonistas de la GnRH se administran el día 21 del ciclo anterior (protocolo largo) o al principio de la menstruación, junto con la adición de gonadotropinas (protocolo corto) y se continúan hasta el día en que se administra la hCG. Cuando se utilizan los antagonistas de la GnRH, el tratamiento empieza después de 5 a 6 días de gonadotropinas o cuando el folículo principal mide 13 mm, mientras que los datos recientes permiten el inicio de los antagonistas incluso con un folículo principal de 16 a 17 mm. Los antagonistas tienen la ventaja de requerir menos inyecciones; sin embargo, puede no haber diferencias entre las tasas de embarazo de agonistas o antagonistas.

B. Extracción de ovocitos

La aspiración de los folículos preovulatorios se lleva a cabo alrededor de 34 a 36 h después de la inyección de hCG. La aspiración de los óvulos se hace por medio de cualesquiera de dos métodos. El primero que se utilizó fue la laparoscopia, aunque raras veces se ocupa en la actualidad. El método actual utiliza ecografía para dirigir la aspiración transvaginal (en ocasiones, cuando los ovarios tienen una localización anormal, la extracción de los óvulos se hace a través de la pared abdominal mediante guía ecográfica). En la aspiración transvaginal se pasa una aguja a través del fondo posterior del saco vaginal mediante una sonda ecográfica vaginal y se dirige al interior del ovario. El líquido de los folículos se extrae al interior de un tubo de ensayo para recuperar los óvulos. La ventaja de la aspiración por ecografía es que se puede llevar a cabo en un entorno extrahospitalario (es un procedimiento de alrededor de 30 min), es más simple, menos invasivo y más económico.

C. Fertilización con espermatozoides capacitados e ICSI

El esperma recién eyaculado no puede fertilizar un óvulo; es necesario “capacitarlo”; por fortuna, se trata de un proceso muy sencillo en los humanos e implica sólo un corto periodo de incubación en un medio de cultivo poco después del procedimiento de recolección.

Debido a la naturaleza del proceso de superovulación, los óvulos se encontrarán en distintas etapas de maduración. Una vez que se ha identificado a los óvulos, el embriólogo los clasifica ya sea como maduros (preovulatorios) o inmaduros. Los óvulos maduros cuentan con un cúmulo oóforo expandido, han pasado por una primera división meiótica (de modo que es visible el primer cuerpo polar) y por lo general se fertilizan 5 h después de su aspiración, mientras que los óvulos inmaduros tienen una acumulación muy compacta, no han pasado por una primera división meiótica y se pueden incubar en el laboratorio hasta 36 h antes de su fertilización. Si los espermatozoides y los óvulos se mezclan demasiado temprano, no se presentará la fertilización ni la división. Con cada óvulo se colocan entre 50 000 y 150 000 espermatozoides móviles.

Se ha considerado que el factor masculino es un gran contribuyente en la infertilidad. A fin de enfrentar y, a la larga, superar el factor masculino, se crearon las técnicas de fertilización microasistida, sobre todo la ICSI. En el contexto de la concepción asistida, parece haber revolucionado el manejo de parejas con la así llamada infertilidad por factor masculino. Sin embargo, las causas de espermatogénesis deficiente que se encuentran en la mayoría de los casos de infertilidad masculina siguen siendo primordialmente idiopáticas y, por desgracia, no existe un tratamiento eficaz. En el caso de la infertilidad por factor masculino (menos de 5 millones totales de espermatozoides normales móviles por ml), la ICSI ha derivado en tasas más elevadas de fertilización y ha expandido las posibilidades de criopreservación. En este procedimiento se elige un solo espermatozoide normal móvil por ovocito y se inyecta a través de la zona pelúcida intacta directo al interior del citoplasma, alejado del cuerpo polar. Otras indicaciones para la ICSI incluyen espermatozoides extraídos quirúrgicamente (para varones con azoospermia que necesitan biopsia testicular o epididimaria), ovocitos criopreservados o casos en que se realiza un PGD para trastornos de gen único. En parejas con semen de calidad limítrofe, la ICSI deriva en mayores tasas de fertilización que a IVF y las parejas con semen de muy mala calidad tienen mejores resultados de fertilización con la ICSI que con inseminación subzonal o IVF adicional. En 2005, cerca de 60% de todos los ciclos ART en EU involucraron la inyección intracitoplásmica de espermatozoides, mientras que en 2006 se utilizó en uno de cada dos ciclos.

D. Cultivo embrionario

Los embriones se incuban en una atmósfera ≤5% de dióxido de carbono y a temperatura de 37 °C, cerca de la temperatura de las trompas de Falopio. Se utilizan diversos medios de cultivo, y a menudo se suplementan ya sea con el suero de la paciente o con albúmina sintética, así como con aminoácidos esenciales y no esenciales y azúcares. A diversos intervalos después del intento de fertilización, se examinan los embriones a fin de identificar pronúcleos, que confirman la fertilización (material genético de ambos miembros de la pareja), así como la etapa de división.

Después de la identificación de los pronúcleos, los embriones se desarrollan por otras 24 h. En este momento, se les vigila en cuanto a división celular y deben haber evolucionado para convertirse en embriones de 2 a 4 células.

Los embriones pueden cultivarse por varios días, que principalmente se relacionarán con los obstáculos reproductivos a los que se enfrentaban sus progenitores. Los embriones pueden cultivarse durante:

• Dos días. Este tipo de cultivo se utiliza para parejas que tienen un bajo número de embriones disponibles para su transferencia o que tienen embriones de desarrollo lento; esos embriones se transfieren al contar con 2 a 4 células.

• Tres días. Los embriones cultivados por tres días se examinan en cuanto a activaciones genéticas y división, lo que aumenta el potencial de transferir un embrión viable. Estos embriones por lo general se transfieren al contar con 6 a 8 células.

• Cinco días. Dichos embriones alcanzan la etapa de blastocisto. Los blastocistos constan de 12 a 16 células y están listos para implantarse en el útero.

E. Trasferencia embrionaria

Después de 3 a 5 días de cultivo en el laboratorio, los embriones se colocan en el útero de la paciente, un procedimiento denominado transferencia embrionaria. Antes de la transferencia, los embriones se clasifican de la A a la D, dependiendo de su apariencia y de su grado de fragmentación. Los embriones que no se transfieran en ese momento se pueden criopreservar y almacenar en nitrógeno líquido para su uso en ciclos posteriores de IVF, en caso necesario. Si se llevan a cabo transferencias del día 5 o 6, los embriones se encuentran en la etapa de blastocisto, como se mencionó antes. Hay dos tipos de transferencia embrionaria:

• Transferencia embrionaria del día tres, que se lleva a cabo 72 h después de la extracción de óvulos.

• Transferencia de blastocistos que, como ya se mencionó, aumenta las posibilidades de transferir un embrión sano.

La decisión del número de embriones a transferir se realiza por parte de la paciente junto con el médico y el embriólogo según las recomendaciones de la American Society for Reproductive Medicine (ASRM; Sociedad estadounidense de medicina reproductiva), que se basan en la edad de la paciente (cuadro 57-2). El número exacto de embriones transferidos depende del número de embriones que se haya producido, la salud de los mismos, el nivel de riesgo de una gestación múltiple y la edad de la mujer.

La mayoría de las transferencias embrionarias se llevan a cabo bajo visualización directa con ecografía bidimensional (2-D) o tridimensional (3-D). Antes de realizar la transferencia de los embriones, se le pide a la paciente que beba agua para llenar la vejiga. Una vejiga llena ayuda a enderezar el útero además de que mejora la visualización de la ecografía durante la transferencia. El embriólogo prepara los mejores embriones aspirándolos al interior de una pequeña sonda con medio de cultivo y después de que el médico limpia el cuello uterino con medio de cultivo y aspira el exceso de moco cervical, la sonda se pasa a través del cuello uterino al interior de la matriz, donde los embriones se inyectan al interior de la cavidad uterina bajo visualización directa, por lo general en el espacio al tope del útero. La probabilidad de un embarazo después de la transferencia de embriones se puede ver afectada por la edad de la paciente, por la causa de infertilidad, por el grosor del endometrio y por el grado embrionario promedio.

En algunas pacientes se hace una eclosión asistida, o abertura de la zona pelúcida, para mejorar la implantación. Se cree que es de utilidad en pacientes mayores (38 años de edad y mayores) que tienen zonas más rígidas; sin embargo, no se lleva a cabo de manera rutinaria en todos los centros de IVF.

En retrospectiva, la decisión de establecer estas recomendaciones realmente ayudó a reducir el número de nacimientos múltiples de manera sustancial, aunque el número total no se redujo al final de cuentas a causa del aumento en nacimientos totales por IVF.

F. Apoyo en la fase lútea

A fin de evitar un periodo corto de fase lútea después de la transferencia embrionaria, la mayoría de los médicos recomienda la suplementación con progesterona hasta cerca de las siete semanas de gestación. La administración de progesterona tiende a corregir la proporción de estradiol a progesterona y, en consecuencia, proporciona un endometrio secretor, que se requiere para la implantación. Por lo general, la progesterona se administra por inyección intramuscular o por medio de óvulo o gel vaginal.

Complicaciones

Hay pocos riesgos asociados con las ART; éstos se pueden considerar en cinco áreas principales:

A. Riesgos asociados con los fármacos utilizados para estimular la producción de óvulos

1. Síndrome de hiperestimulación ovárica. Este síndrome se caracteriza por crecimiento ovárico, ascitis y hemoconcentración, y las manifestaciones clínicas son distensión abdominal, incomodidad abdominal y náuseas. Su incidencia llega a 5%. Los factores de riesgo incluyen síndrome ovárico poliquístico, múltiples folículos y altas concentraciones de estradiol. El pronóstico suele empeorar en pacientes que se embarazan y padecen de este síndrome. Quienes lo padecen pueden estar en riesgo de coágulos sanguíneos. En 0.5 a 1% de todos los ciclos de IVF, se requiere hospitalización con drenaje de líquido y reposición de albúmina. La situación se resuelve en 1 a 2 semanas.

2. Cáncer. Dos estudios sugirieron que el uso del clomifeno aumenta el riesgo de cáncer de ovarios, aunque éstos no se ha reportado en otros estudios. La incidencia de cáncer uterino, cervical o de mama no aumenta con la IVF.

B. Riesgos quirúrgicos asociados con la IVF

• Anestesia general y sedación intravenosa: existe un riesgo similar al de cualquier otra cirugía.

• Daño a otras estructuras: en una de cada 2 500 extracciones.

• infección pélvica: puede suceder a causa de la inserción y manipulaciones de la aguja, y requiere tratamiento antibiótico y, rara vez del drenaje de abscesos.

C. Riesgos asociados con el embarazo

1. Gestaciones múltiples. Las probabilidades de un embarazo gemelar son de 10% (0.5% para trillizos), con el uso de clomifeno, de 20 a 30% después de IVF con dos embriones (aumento de la incidencia de trillizos en la transferencia de tres embriones) y de 10 a 20% después de tratamiento de implantación intrauterina (1 a 2%). Las complicaciones del embarazo múltiple son un aumento en el riesgo de aborto espontáneo, mayor riesgo de parto prematuro, mayor riesgo de hemorragia e hipertensión, mayor probabilidad de cesárea, mayores pérdidas de neonatos y mayores riesgos de neonato anormal con discapacidad física o de aprendizaje. La transferencia de un mayor número de embriones no necesariamente conduce a un mayor éxito en la IVF.

2. Embarazos ectópicos y heterotópicos. Las pacientes que se someten a un procedimiento de ART se encuentran en el doble de riesgo de embarazo ectópico que la población general (1 a 3% de todos los embarazos por transferencia embrionaria). Los embarazos heterotópicos, que son raros pero se observan más en las ART, implican casos donde la misma paciente presenta un embarazo intrauterino y un embarazo ectópico (por lo general dentro de la trompa de Falopio).

3. Abortos espontáneos. No se ha informado de una diferencia en comparación con embarazos por concepción natural.

4. Parto prematuro y lactantes de bajo peso al nacer. Se presentan con mayor frecuencia en pacientes que se han sometido a ART.

D. Riesgo de un bebé anormal

El riesgo de anormalidades genéticas puede ser ligeramente más elevado en pacientes que utilizan ART; no obstante, este concepto sigue siendo polémico (2.6% de riesgo de un bebé anormal con IVF, 2% en el caso de concepción natural). En pacientes que utilizan ICSI, el riesgo de trastornos de sellado genómico, como síndrome de Angelman y síndrome de Beckwith-Wiedemann, puede elevarse.

Las discapacidades intelectuales parecen ser más comunes en hijos de padres que se sometieron a ICSI o extracción quirúrgica de espermatozoides.

Los bebés nacidos después de la transferencia de embriones descongelados no muestran una mayor incidencia de anormalidades.

E. Costo

En la actualidad, sólo algunos Estados de EU permiten que los seguros médicos cubran los tratamientos de infertilidad, lo que deja a muchas parejas con gastos estratosféricos (el costo estimado por parto es de 66 667 dólares).

Donación de óvulos

Mujeres han donado embriones a otras mujeres con muchos nacimientos vivos resultantes. Las mujeres que reciben embriones donados incluyen aquellas con insuficiencia ovárica (prematura autoinmune), ausencia de ovarios (p. ej., disgenesia gonadal), una reserva ovárica disminuida o trastornos de transmisión genética.

La donación de óvulos puede darse bajo cualesquiera de dos circunstancias. Una es la de la paciente infértil que produce un gran número de ovocitos durante su propio ciclo de IVF o GIFT y elige donar algunos de ellos a otra mujer que es incapaz de producir óvulos por cualquier razón. La otra circunstancia, más común, implica la contratación de una mujer que se somete a superovulación y extracción de ovocitos con el propósito expreso de donarlos. La donadora puede ser conocida de la paciente (miembro de su familia o amistad) o, más común, puede ser anónima. Aunque la genética del embarazo resultante se deriva del marido y la donadora, la mujer infértil incapaz de producir sus propios óvulos atraviesa por el embarazo. En estos casos, el endometrio de la receptora debe prepararse con estrógeno y progesterona antes de la transferencia de los embriones donados y la suplementación con progesterona y estrógeno debe continuarse al menos 10 semanas. El número de embriones a transferirse se decide con base en la edad de la donadora, no de la receptora.

“Sustitución gestacional”

Una madre sustituta es la mujer embarazada con un neonato que no tiene intenciones de criarlo después de su nacimiento. El padre o madre será la persona o pareja que tenga la intención de criar al neonato después de su nacimiento. En la sustitución tradicional, la madre sustituta está embarazada de su propio hijo biológico, pero ha sido concebido con la intención de ceder su crianza a otros.

En la “sustitución gestacional”, la sustituta se embaraza a través de transferencia embrionaria con un producto del cual no es la madre biológica. En la sustitución altruista, la sustituta no recibe recompensa monetaria por su embarazo, mientras que en la sustitución comercial, la portadora gestacional recibe un pago de la pareja infértil por atravesar por el embarazo. Este procedimiento es legal en diversos países.

Transferencia intrafalopiana de gametos (GIFT)

La GIFT es una alternativa a la IVF, pero se utiliza poco, en el caso de mujeres con infertilidad inexplicable o con función tubárica normal y endometriosis. Los nacimientos vivos por ciclo son de 25 a 35% en la mayoría de los centros de infertilidad. No obstante, con la mejoría en tasas de embarazo de la IVF, en la actualidad los procedimientos GIFT se llevan a cabo muy rara vez. Hasta ahora, las indicaciones habituales para la GIFT incluyen pacientes con objeciones morales o religiosas contra la IVF y que prefieren la fertilización in vivo más que in vitro. Como en el caso de la IVF, se induce la superovulación y los folículos se aspiran por vía vaginal bajo guía ecográfica. Después, los óvulos se identifican en el laboratorio; se recolectan y capacitan los espermatozoides y se practica una laparoscopia. Se mezclan los espermatozoides y los óvulos y se toman en una sonda. Los espermatozoides y los óvulos también se pueden separar por medio de una burbuja de aire dentro de la sonda, después de lo cual se transfieren al interior de una de las trompas de Falopio, lo que permite la fertilización y fragmentación in vivo.

La GIFT sólo es de utilidad en pacientes con funcionamiento tubárico normal que no son de edad avanzada. Se ha discutido que el requisito de que haya una función tubárica normal hace que la comparación directa entre la IVF-ET y la GIFT sea imposible de llevar a cabo. Entre los proponentes de cada técnica, hay un vigoroso y continuo debate en cuanto a las ventajas de la GIFT sobre la IVF-ET.

En el caso de la infertilidad inexplicable, la IVF-ET puede diferenciar la etiología de los problemas de fertilización entre óvulo y espermatozoide; la GIFT no lo puede hacer. La GIFT expone a las pacientes a los riesgos de la anestesia general y laparoscopia. En la actualidad, la GIFT se usa muy poco.

Transferencia intrafalopiana de cigotos (ZIFT)

La transferencia intrafalopiana de cigotos (ZIFT) se usa para el tratamiento de la infertilidad provocada por el bloqueo de las trompas de Falopio, lo que evita la unión natural entre los espermatozoides y el óvulo. La ZIFT es un procedimiento que combina la IVF y la GIFT. Se induce la ovulación y los ovocitos se extraen para su fertilización in vitro. Poco después, los cigotos se colocan en las trompas uterinas por medio de laparoscopia, como en la GIFT y el embrión viaja a la cavidad uterina. La ZIFT tiene una tasa de éxito de 64.8% en todos los casos, pero rara vez se utiliza en la actualidad.

Diagnóstico genético preimplantación (PGD)

El PGD es una tecnología que ha existido desde el inicio del decenio de 1990-1999. Permite identificar muchas enfermedades genéticamente hereditarias mediante una variedad de técnicas de biología molecular. Estas técnicas incluyen, pero no se limitan, a la reacción en cadena de la polimerasa y la hibridación in situ con fluorescencia. Existen principalmente dos grupos de pacientes en donde está indicado el PGD.

1. Parejas en alto riesgo de transmitir un padecimiento heredado que es un trastorno monogénico (trastornos autosómicos recesivos, autosómicos dominantes o ligados al cromosoma X) o una anormalidad/translocación cromosómica estructural.

2. Parejas cuyos embriones se someten a pruebas de detección de aneuploidías cromosómicas en el contexto de procedimientos de IVF. La técnica que más se utiliza para este propósito se denomina detección genética preimplantación (PGS), y se utiliza para aumentar las probabilidades de un embarazo en curso. Las razones principales para este procedimiento son la edad materna avanzada o los antecedentes de aborto espontáneo recurrente. Los pacientes con azoospermia no obstructiva también son candidatos para el PGD.

Los avances recientes en la manipulación embrionaria han hecho posible la extirpación de 1 o 2 células, o blastómeros, de un embrión humano en desarrollo de ocho células sin dañarlo. La biopsia del primero o segundo cuerpos polares, o de ambos, también puede realizarse para la detección de diversos defectos de un solo gen. En pacientes en riesgo de transmitir alguna enfermedad genética hereditaria, el PGD ha hecho posible identificar embriones normales (aquellos sin riesgo de transmitir la enfermedad hereditaria). El PGD se encuentra disponible para un gran número de trastornos monogénicos; los trastornos autosómicos recesivos diagnosticados más a menudo son la β-talasemia, anemia falciforme, fibrosis quística y la atrofia muscular espinal tipo 1. Más adelante, los embriones normales se recolocan en la paciente. Se ha informado de más de 1 000 nacimientos vivos después de la aplicación de estas técnicas. El PGD también se realiza en pacientes con abortos espontáneos recurrentes, con ciclos de IVF anteriores fracasados, para el diagnóstico de aneuploidía en madres de edad avanzada y para la selección del sexo, pero estas indicaciones siguen siendo controvertidas.

Criopreservación

La criopreservación es el proceso mediante el cual se preservan células o tejidos completos mediante su enfriamiento a temperaturas bajo cero como (típicamente) 77 °K o −196 °C (el punto de ebullición del nitrógeno líquido). A estas bajas temperaturas se detiene toda actividad biológica, incluyendo la muerte celular.

Como es de esperarse, la combinación entre la criopreservación y la IVF significa que embriones u óvulos se congelan para usarse en fecha posterior después de descongelarlos. La criopreservación de embriones es muy exitosa y ha mejorado desde el primer caso en 1983. Se ha informado que las tasas de supervivencia de los embriones congelados varían entre 50 a 90%. Antes de implantar los embriones descongelados, se sincroniza el ciclo de la paciente para que la transferencia embrionaria ocurra dentro de la ventana de implantación del útero. En consecuencia, se recomienda pretratamiento con estrógeno y progesterona. En 2003, la tasa de nacimientos vivos por transferencia de embriones congelados fue de 27 por ciento.

La criopreservación de ovocitos llama cada vez más la atención y ha mejorado a lo largo de los últimos años. En otoño de 2004, la American Society for Reproductive Medicine (ASRM) emitió una opinión acerca de la criopreservación de ovocitos, y concluyó que los fundamentos científicos eran “prometedores”, ya que las recientes modificaciones en laboratorios habían redundado en mejores tasas de supervivencia de ovocitos, fertilización y embarazo a partir de ovocitos congelados-descongelados para IVF. La ASRM indicó que a partir de las limitadas investigaciones realizadas hasta la fecha, no parecía haber mayores anormalidades cromosómicas, defectos de nacimiento o deficiencias del desarrollo en los niños nacidos a partir de ovocitos criopreservados. En espera de mayores investigaciones, la criopreservación de ovocitos debe introducirse a la práctica clínica sólo de manera experimental y bajo la guía de un consejo institucional de inspección.

La criopreservación de tejido ovárico es de interés para las mujeres que desean preservar su función reproductora más allá de su límite natural o en quienes el potencial reproductivo se ve amenazado por tratamientos contra el cáncer. Las investigaciones al respecto son prometedoras; los trasplantes autólogos son el proceso mediante el cual el ovario se extirpa y transfiere a una localización distinta, como el antebrazo o el abdomen.