Capítulo 58: Anticoncepción y planificación familiar

ANTICONCEPCIÓN

La toma de decisiones acerca del control de la natalidad y fertilidad es, para muchos individuos, un tema personal y delicado que con frecuencia implica creencias religiosas o filosóficas. Por ende, es importante que el médico aborde el tema con sensibilidad, empatía y madurez particulares y con un comportamiento acrítico.

A pesar de la introducción de los anticonceptivos modernos, los embarazos no deseados o no planeados continúan siendo uno de los principales problemas en EU y en todo el mundo. Según la National Survey of Family Growth (Encuesta nacional del crecimiento de las familias) de 2009, hubo un total de 6 408 000 embarazos en EU, de los cuales 49.2% no fueron deseados. Entre los embarazos no deseados, casi la mitad condujo a la interrupción del embarazo, y más de 10% a un aborto espontáneo, lo cual representa un notable grado de pérdida de los embarazos. Los embarazos no deseados o no planeados tienen consecuencias sociales y económicas; asimismo, tienen un impacto importante sobre la salud pública. Cerca de 40% de los embarazos no planeados ocurren entre mujeres que no desean embarazarse, pero que no utilizan un método anticonceptivo. Alrededor de 60% de los embarazos no deseados ocurren entre mujeres que utilizan alguna forma de control natal. Tales datos sugieren que muchas mujeres y parejas no tienen la suficiente motivación para emplear la anticoncepción, los efectos secundarios pueden ser problemáticos para algunas personas, el acceso quizá sea un problema para otras, o tal vez algunos métodos sean difíciles para usarse de manera correcta. Sin embargo, los datos del último informe de la National Survey of Family Growth (2009) son alentadores en cuanto a que la tasa de embarazo en adolescentes descendió 40% de 1990 a 2005, alcanzando una disminución histórica de 70.6 por cada 1 000 mujeres entre 15 y 19 años. Los índices cayeron mucho más para las adolescentes más jóvenes que para las mayores.

Indicaciones individuales para el control natal

La mayoría de las parejas practican la anticoncepción por razones personales. Muchas de ellas utilizan métodos anticonceptivos para espaciar los embarazos o para limitar el tamaño de la familia. Otras desean evitarla debido a los efectos de enfermedades preexistentes sobre el embarazo, como la diabetes o la cardiopatía graves. Debido a estas razones, los médicos deben proporcionar información precisa sobre los beneficios y riesgos tanto del embarazo como de la anticoncepción. Sin embargo, los padecimientos médicos que pueden aumentar en forma sustancial el riesgo de utilizar alguna forma de anticoncepción, generalmente incrementan también a un grado incluso mayor los riesgos asociados con el embarazo. Como tema de política pública, algunos países, en especial aquellos con menor desarrollo, promueven la anticoncepción en un esfuerzo por moderar el crecimiento poblacional indeseable.

Aspectos legales de la anticoncepción

En la mayor parte de EU, los anticonceptivos se recetan y venden sin restricciones.

A pesar de los elevados índices de coito sin protección y de embarazos no deseados, existe un vigoroso debate alrededor de los factores a favor y en contra de proporcionar a los adolescentes la información y materiales relacionados con el uso de anticonceptivos. La mayoría de los estados de EU tienen leyes que permiten el acceso a la anticoncepción para las personas menores de 18 años o que no han atendido el tema dentro de sus legislaturas. Existe un consenso general entre los médicos en cuanto a que los adolescentes deberían recibir orientación y prescripción de anticonceptivos dentro de los límites que establece la ley. Los médicos deben evitar la imposición de sus propias perspectivas religiosas o morales sobre sus pacientes.

Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información detallada sobre el uso de los métodos y sus beneficios, riesgos y efectos secundarios a toda persona que solicite información sobre algún método anticonceptivo, de modo que los pacientes puedan tomar una decisión informada al respecto. Proporcionar esta información no sólo tiene importancia ética y legal, sino quizá aumente la probabilidad de que el método se utilice de manera apropiada con un mejor acatamiento. Documentar la discusión con la paciente y su comprensión acerca de lo que se ha dicho es importante desde un punto de vista tanto médico como legal. En particular, cuando se utilizan métodos que requieren instrumental, cirugía o la intervención de un profesional de la salud para discontinuarlo (p. ej., dispositivo intrauterino [IUD], progestina inyectable o esterilización), la obtención de la firma en formatos de consentimiento que indiquen la información discutida y la comprensión de la paciente pueden reducir los problemas legales potenciales si ocurre un problema. El formato de consentimiento firmado por la paciente sirve como evidencia de que ha recibido orientación acerca de un método específico de control natal, que parecía competente para entender lo que se le dijo y consintió en recibir el tratamiento anticonceptivo del modo especificado.

MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS

Los métodos anticonceptivos disponibles se pueden clasificar de muchas maneras. Para el presente análisis, los métodos tradicionales o populares son el coito interrumpido, duchas poscoitales, amenorrea de la lactancia y abstinencia periódica (ritmo o planificación familiar natural). Los métodos de barrera incluyen condones (masculinos y femeninos), diafragma, capuchón cervical, esponja vaginal y espermicidas. Los métodos hormonales incluyen anticonceptivos orales y progestina de acción prolongada en forma de inyección o implante. Además, el IUD y la esterilización (ligadura de trompas o vasectomía), forman parte de toda la gama de anticonceptivos. Los métodos de esterilización se analizan en el capítulo 46.

Uno de los métodos anticonceptivos más antiguos consiste en la extracción del pene antes de la eyaculación; esto tiene la intención de que la emisión de semen ocurra fuera del aparato genital femenino. Tiene la desventaja de demandar un autocontrol suficiente en el varón como para retirar el pene antes de la eyaculación. Aunque es probable que la tasa de fracaso sea más alta que la de la mayoría de los métodos, no existen estadísticas confiables. El fracaso puede ocurrir por salida de semen antes del orgasmo o por depósito de semen en los genitales externos de la mujer, cerca de la vagina.

El agua pura, vinagre y diversos productos de “higiene femenina” están disponibles como duchas poscoitales. En teoría, la ducha vaginal limpia el semen y lo saca de la vagina y los aditivos quizá posean algunas propiedades espermicidas; sin embargo, se han encontrado espermatozoides en el moco cervical 90 seg después de la eyaculación, por ende, el método es ineficiente y poco confiable.

El método de amenorrea de la lactancia puede ser eficaz para mujeres que amamantan, ya que utiliza la fisiología para espaciar los embarazos. El chupeteo produce una reducción en la liberación de hormona liberadora de gonadotropina, hormona luteinizante (LH) y hormona estimulante de los folículos (FSH). Las β-endorfinas que se inducen por el chupeteo también producen un descenso en la secreción de dopamina, que por lo general suprime la liberación de prolactina, lo que conduce a un estado de amenorrea y anovulación. Durante los primeros seis meses, si el amamantamiento es la única forma de alimentación, la menstruación es casi totalmente anovulatoria y la fertilidad es baja. Un estudio reciente de la Organización Mundial de la Salud sobre la amenorrea de la lactancia reveló que durante los primeros seis meses del amamantamiento, las tasas acumulativas de embarazo fueron de 0.9 a 1.2%. No obstante, a 12 meses, los índices de embarazo se elevaron hasta 7.4%. Cuando se utiliza la lactancia como método de control natal, la madre debe emplear el amamantamiento como única forma de nutrición para el lactante. Los alimentos complementarios pueden alterar tanto el patrón de lactancia como la intensidad del chupeteo del niño, lo cual puede afectar de modo secundario la supresión de la ovulación. En segundo lugar, debe mantenerse la amenorrea. Por último, el método debe practicarse como forma única de control natal por un máximo de seis meses después del parto. Si no se desea un nuevo embarazo, la mayoría de los profesionales aconsejan a las mujeres en periodo de lactancia que empleen un método anticonceptivo confiable a partir de los tres meses después del parto.

El condón, o preservativo anticonceptivo, funciona como una cubierta para el pene durante el coito y evita que el semen sea depositado en la vagina. El material más común para la fabricación de condones masculinos es el látex, aunque existen condones de poliuretano y de intestino de cordero. Las ventajas del condón es que proporciona un método eficaz y económico de anticoncepción, al igual que una protección contra las infecciones de transmisión sexual (STI). En la actualidad, algunos condones contienen espermicida, que puede ofrecer una protección adicional contra fallas, en particular si se rompe. En vista de la preocupación acerca de las STI, incluyendo infección por HIV, debe recomendarse el uso del condón para todas las parejas, excepto aquellas que tienen una relación mutuamente monógama.

Es probable que el condón sea el anticonceptivo manual más utilizado en el mundo actual. Los condones de látex o poliuretano son impenetrables tanto para el esperma como para la mayoría de los organismos bacterianos y virales que causan STI o infección por HIV. Sin embargo, el que menos se utiliza, es decir, el que se fabrica con intestino de cordero, no es impermeable a tales organismos. Las fallas ocurren por imperfecciones en la fabricación (alrededor de 3 de cada 1 000); errores en la técnica, como colocarse el condón después de que una pequeña cantidad de semen ha escapado a la vagina, y la salida de semen del condón por no retirarlo antes de terminar la erección. Las tasas de fallas con los condones van de 10 a 30% en el primer año de uso.

Cuando se desea una mayor eficacia anticonceptiva, debe utilizarse un segundo método, como una jalea o espuma vaginal anticonceptiva, junto con el condón. Esta combinación reduce en forma significativa las probabilidades de falla del condón debido a deficiencias mecánicas o técnicas. No se ha establecido ninguna asociación entre el uso de anticonceptivos vaginales (espermicidas) y la ocurrencia de malformaciones congénitas si ocurre un embarazo.

El condón femenino (figura 58-1) se fabrica con un material delgado de poliuretano y tiene dos anillos flexibles en cada extremo. Uno de los anillos se ajusta dentro de la vagina y el otro se coloca fuera de ella junto al introito. Los condones femeninos tienen la ventaja de estar dentro del control de la mujer y ofrecen cierta protección contra las STD. Las desventajas principales pueden ser su costo y su volumen general. Las comparaciones del condón femenino con otros métodos de barrera, como el diafragma y el capuchón cervical, indican que las tasas de fracaso son comparables. La probabilidad de falla a seis meses con el uso perfecto del condón es de 2.6%, que es mucho menor de la predicción inicial de 15%. El uso correcto del condón femenino puede reducir en más de 90% el riesgo anual de adquirir el HIV.

El diafragma (figura 58-2) es una barrera mecánica entre la vagina y el conducto cervical. Los diafragmas son anillos circulares que miden de 50 a 105 mm de diámetro. Están diseñados para ajustarse en el fondo de saco de la vagina y para cubrir el cuello del útero. Aunque los diseños son diversos, es probable que el diafragma de resorte arqueado sea el más fácil de usar para la mayoría de las mujeres. Debe utilizarse jalea o crema anticonceptiva en el lado cervical del diafragma antes de la inserción, porque el dispositivo es ineficaz sin ésta, y también sirve como lubricante para la inserción del dispositivo. Debe introducirse jalea adicional dentro de la vagina, sobre y alrededor del diafragma, después de colocarlo en su sitio. Se puede insertar hasta 6 h antes del coito y debe dejarse en su sitio cuando menos de 6 a 24 h después de éste. Cuando el diafragma es del tamaño adecuado (como lo determinan la exploración pélvica y la prueba de anillos de ajuste) y se utiliza según las instrucciones, su tasa de fracaso llega a niveles tan bajos como 6 embarazos por cada 100 mujeres por año de exposición. No obstante, con el uso típico, la tasa de embarazos es de 15 a 20 por cada 100 mujeres por año. El diafragma tiene la desventaja de requerir que un médico o un personal paramédico entrenado realicen el ajuste y la necesidad de anticipar la posibilidad de requerir la anticoncepción. Las alteraciones en el peso corporal y los partos pueden cambiar el diámetro de la vagina. En consecuencia, es necesario evaluar cada año el ajuste del diafragma durante la exploración física de rutina. Las fallas quizá sean resultado de un ajuste o colocación inadecuados y de que el diafragma se mueva durante el coito. No lo pueden utilizar de manera eficaz las mujeres con relajación pélvica importante, con útero en retroversión o anteversión pronunciadas, o con una vagina más corta. Como ocurre con los condones, los diafragmas ofrecen cierta protección contra las STI. Los únicos efectos secundarios son la irritación de la pared vaginal, en general con el uso inicial o si el dispositivo está demasiado ajustado, y un aumento en el riesgo de infecciones de vías urinarias debido a la presión del borde contra la uretra y por alteraciones en la composición de la flora vaginal.

Los capuchones cervicales (figura 58-3) son pequeños diafragmas en forma de taza que se colocan sobre el cuello del útero y se sostienen en su sitio mediante aspiración. Para proporcionar una barrera exitosa contra los espermatozoides, deben ajustarse con firmeza sobre el cuello uterino. Debido a la diversidad de tamaños cervicales, es esencial personalizarlos. Adaptar de manera individual el capuchón para que se ajuste al cuello del útero es difícil, lo cual limita la utilidad práctica del método. Además, muchas mujeres no pueden sentir su propio cuello uterino y, por ende, tienen gran dificultad para colocar de manera correcta el capuchón. En vista de estos problemas, el capuchón cervical tiene pocas ventajas en comparación con el diafragma vaginal tradicional. Aunque algunos defensores del capuchón recomiendan que se deje colocado durante 1 o 2 días, a menudo se presenta una secreción fétida después de un día de uso. Con el empleo apropiado, la eficacia del capuchón es similar a la del diafragma y en la mayoría de los informes, el desplazamiento es la causa que se cita con más frecuencia como motivo de falla. El capuchón debe permanecer en su sitio de 8 a 48 h después del coito, y su colocación apropiada sobre el cuello del útero debe confirmarse mediante autoexamen digital después de cada acto sexual.

Además de su efecto tóxico sobre los espermatozoides, las jaleas, cremas, geles, supositorios, esponja vaginal y espumas espermicidas actúan como una barrera mecánica para el ingreso del esperma en el canal cervical. El único espermicida disponible en EU contiene nonoxinol-9, que es un surfactante de cadena larga tóxico para los espermatozoides. Los espermicidas se pueden utilizar solos o junto con el diafragma o el condón. Algunas tabletas y supositorios de espuma requieren algunos minutos para dispersarse de modo adecuado por toda la vagina, y pueden ocurrir fallas si no se permite dicha dispersión. En general, cuando se utilizan solos, los espermicidas tienen una tasa de fracaso cercana a 15% por año con un uso perfecto, pero con el uso típico se duplica; estas sustancias químicas pueden irritar la mucosa vaginal y los genitales externos. La evidencia reciente indica que los espermicidas que contienen nonoxinol-9 no son eficaces para prevenir la gonorrea cervical, ni la infección por clamidia o HIV. Además, el uso frecuente de este fármaco sin una barrera se ha asociado con lesiones genitales que pueden relacionarse con un aumento en el riesgo de transmisión de HIV.

Desde hace largo tiempo se sabe que las mujeres sólo son fértiles durante unos cuantos días del ciclo menstrual. El método anticonceptivo de abstinencia periódica (ritmo o planificación familiar natural) requiere evitar el coito durante el tiempo del ciclo cuando se encontrarían en la trompa uterina el óvulo fertilizable y los espermatozoides móviles. La fertilización ocurre dentro de la trompa y el óvulo permanece allí durante cerca de 1 a 3 días después de la ovulación; en consecuencia, el periodo fértil va del momento de la ovulación hasta 2 o 3 días después.

La predicción o indicación precisa de la ovulación es esencial para el éxito del método de abstinencia periódica. Los datos de las encuestas realizadas durante la última década en países desarrollados y en desarrollo indican que el uso de métodos naturales de planificación familiar varía de 0 a 11%. Las tasas de embarazo son diversas, pero la mayoría de los estudios confiables informan tasas anuales de embarazo según tablas actuariales de 10 y 25 por cada 100 mujeres por año.

1. El método del calendario pronostica el día de la ovulación mediante una fórmula que se basa en el patrón menstrual registrado durante un periodo de varios meses. Por lo común, la ovulación ocurre 14 días antes del primer día del siguiente periodo menstrual. Debe suponerse que el intervalo fértil se extiende desde cuando menos dos días antes de la ovulación hasta no menos de dos días después de ella. La superposición de 1 a 2 días de abstinencia tanto antes como después aumenta la probabilidad de éxito. El uso exitoso de este abordaje se basa en el conocimiento de que la fase lútea del ciclo menstrual ocurre de manera relativamente constante a los 14 días del ciclo en las mujeres normales. Para que este método tenga éxito como forma única de anticoncepción, se requiere que los ciclos menstruales sean regulares, de modo que varias programaciones conserven su validez. Aunque éste es el método de abstinencia periódica de uso más común, también es el menos confiable, con índices de fracaso que llegan hasta 35% en un año de uso.

2. Un enfoque un poco más eficaz para la abstinencia periódica es el método de la temperatura, ya que se puede obtener una evidencia más confiable de la ovulación al registrar la temperatura basal corporal (BBT). Es necesario tomar la temperatura vaginal o rectal al despertarse por la mañana antes de realizar cualquier actividad física. Aunque a menudo se pasa por alto, se presenta un ligero descenso en temperatura de 24 a 36 h después de la ovulación. Luego la temperatura se eleva de modo abrupto en 0.3 a 0.4 °C y sigue en esta meseta durante lo que resta del ciclo. El tercer día posterior al inicio del aumento en temperatura se considera como el final del periodo fértil. Para que el método sea confiable, la mujer debe tener cuidado de asegurarse que ha registrado su BBT real (es decir, que las elevaciones en temperatura debidas a otras causas, como la fiebre, no están proporcionando información engañosa). Una de las limitaciones más evidentes de esta técnica es que la predicción del momento de la ovulación en cualquier ciclo determinado es retrospectiva, lo cual dificulta la predicción del inicio del periodo fértil.

3. El método combinado de temperatura y calendario utiliza las características de ambos métodos para pronosticar con más precisión el momento de la ovulación. En estudios sobre parejas que se apegan al método se han reportado tasas de fracaso de sólo 5 embarazos por cada 100 parejas por año.

4. El método del moco cervical (Billings) utiliza los cambios en las secreciones de moco cervical derivados de las alteraciones hormonales del ciclo menstrual para pronosticar la ovulación. Desde varios días antes hasta justo después de la ovulación, el moco se adelgaza y se vuelve opaco. Las mujeres que utilizan este método se entrenan a evaluar el moco cervical diario. Las tasas de éxito son similares a las que se informan para el método de combinación de temperatura y calendario. Las ventajas incluyen la relativa sencillez y que no se necesita llevar una gráfica. Las desventajas son la dificultad para evaluar el moco cuando hay infecciones vaginales y la renuencia de algunas mujeres para evaluar estas secreciones.

5. El método sintotérmico, cuando se emplea en forma correcta, quizá es el más efectivo de todos los abordajes de abstinencia periódica. Combina las características del método de moco cervical con el de la temperatura. Además, los síntomas que pueden ocurrir antes de la ovulación, como la distención abdominal y la inflamación vulvar, se utilizan como auxiliares para determinar la ovulación

• El método más preciso para determinar el momento de la ovulación consiste en demostrar el pico de LH en las muestras de suero. Debido al costo y tiempo que se requieren para las mediciones seriales de la concentración de LH que son esenciales para indicar la elevación abrupta, este método es impráctico como forma de control natal. Sin embargo, sí es valioso en el tratamiento de la infertilidad, cuando el momento preciso para el coito o la inseminación artificial es de gran importancia.

La figura 58-4 muestra la relación entre la ovulación, BBT, concentraciones séricas de LH y FSH y menstruaciones. Cuando menos 20% de las mujeres tienen suficiente variación en sus ciclos como para que sea imposible pronosticar de manera confiable el periodo fértil.

Los estudios epidemiológicos sobre mujeres que emplean abstinencia periódica han sugerido un aumento en la frecuencia de anomalías congénitas, como anencefalia y síndrome de Down, entre los niños que provienen de embarazos no planeados. Los experimentos con animales han mostrado que la fertilización demorada produce un aumento en el índice de aneuploidía y poliploidía en las crías, lo cual sugiere una posible explicación para las anomalías fetales en los humanos. Sin embargo, a pesar de la explicación teórica para la ocurrencia de tales defectos del nacimiento, es importante reconocer que gran parte de los datos sufren de sesgo y sería inapropiado concluir que tales asociaciones se han probado de manera concluyente.

La comercialización general de los anticonceptivos orales en 1960 anunció el inicio de la época moderna en la anticoncepción. Los anticonceptivos orales proporcionan un estrógeno, etinilestradiol, y una progestina. Las progesteronas de uso más común en EU son los estranos: noretindrona y acetato de noretindrona; los gonanos: levonogestrel, desogestrel y norgestimato; y el análogo de espironolactona, drospirenona. Cuando se desarrollaron inicialmente, los dos regímenes principales de anticoncepción oral eran el combinado y el secuencial. En EU se ha abandonado el método secuencial debido a que varios estudios mostraron una frecuencia mayor a la normal de cáncer endometrial en mujeres que utilizaban este método anticonceptivo. El método que se utiliza más es el combinado, consiste en pastillas que combinan tanto estrógeno como progestina, y se toman diario durante 21 días, seguidas de 7 días de placebo, tiempo en el cual la mayoría de las mujeres presentan hemorragia por privación. En las últimas décadas, el contenido de estrógeno se ha reducido de 3 a 4 veces, de modo que la dosis actual de etinilestradiol va de 15 a 35 µg. De manera similar, también se ha reducido sustancialmente el contenido de progestina. En el uso general, el régimen combinado inicia ya sea al principio del ciclo menstrual o el domingo posterior al inicio de la menstruación. Debido a que la mayoría de los anticonceptivos orales se venden en presentaciones de 28 días, es posible que el método de iniciar en domingo sea más fácil de seguir para algunas mujeres. Sin embargo, una buena práctica consiste en recomendar una forma adicional de anticoncepción durante la primera semana del ciclo para maximizar la eficacia. En fechas recientes, algunos profesionales han iniciado un abordaje en el que las pastillas de control natal se empiezan a utilizar el día de la visita al consultorio, si es poco probable que la mujer esté embarazada. Parece ser que este abordaje reduce los embarazos no deseados. Sin embargo, después de iniciar el método se requiere un método anticonceptivo de respaldo durante cuando menos siete días. Con los anticonceptivos orales estándar, puede esperarse hemorragia por privación en el curso de 3 a 5 días después de terminar el régimen de 21 días de tabletas activas.

El abordaje más novedoso con los anticonceptivos orales combinados consiste en administrar las tabletas activas durante un periodo prolongado, lo cual produce periodos largos de amenorrea (régimen de uso extendido). La US Food and Drug Administration (FDA) aprobó en 2003 un fármaco con tabletas activas para 84 días. Se ha informado que el uso continuo de una fórmula con 30 µg de etinilestradiol y 3 mg de drospirenona durante 126 días es seguro, eficaz y ha tenido buena aceptación entre las usuarias. Aunque este método está diseñado para reducir la cantidad de episodios de hemorragia por privación a 3 y 4 por año, una cantidad significativa de mujeres sufren hemorragia irregular, en especial durante los primeros ciclos de uso. En 2007, la FDA aprobó un anticonceptivo oral para uso extendido (etinilestradiol/levonogestrel, 20 µg/90 µg), diseñado para 365 días continuos. En un estudio comparativo grande sobre mujeres sexualmente activas, la tasa de embarazos atribuibles a falla del método durante el tratamiento por 12 meses fue de 15 por 2 134 mujeres (índice de Pearl ajustado 1.26 por cada 100 mujeres por año de uso). No hubo diferencias en las tasas de embarazo a lo largo de 12 meses entre el uso continuo y el uso cíclico en un pequeño estudio aleatorio no ciego. En los estudios pequeños, los cambios hormonales y ecográficos indicativos del reinicio de la ovulación ocurrieron en el lapso de un mes a partir de la suspensión del fármaco, y en la mayoría de las mujeres se volvió a presentar la menstruación en el curso de 90 días. La frecuencia de efectos adversos fue similar en los regímenes de uso continuo y uso cíclico.

Las concentraciones séricas de FSH y LH a lo largo del ciclo menstrual normal se muestran en la figura 58-5A. Durante un ciclo típico con el régimen de anticonceptivos orales combinados (figura 58-5B), no existe ninguna elevación durante la primera mitad del ciclo; en consecuencia, no ocurren el crecimiento del folículo dominante ni la ovulación, y no se presentan alteraciones en las concentraciones de FSH y LH a mitad del ciclo. Los anticonceptivos orales cambian la consistencia del moco cervical, lo cual provoca una menor penetración del esperma; hacen que el recubrimiento del endometrio sea menos receptivo para la implantación y alteran el transporte tanto del esperma como de los ovocitos en las trompas. Durante el régimen secuencial de anticoncepción oral (figura 58-5C), el estrógeno estimula que la secreción de LH sea irregular. No existe una elevación temprana concomitante en la concentración de FSH cuando se añade progestina y en general se produce otro pico de LH. Cuando se sigue un régimen que emplea sólo progestina (figura 58-5D) (véase la sección sobre la pastilla de progestina sola), existen múltiples picos de LH, pero no ocurren cambios importantes en las concentraciones de FSH.

Una amplia encuesta sobre los datos informados indica que el regreso de la fertilidad en usuarias previas de anticonceptivos orales (régimen tanto cíclico como extendido/continuo) al momento de dejar de utilizarlos con la finalidad de concebir es comparable a la que se observa con otros métodos anticonceptivos.

Ventajas

Los beneficios que se han establecido de manera razonable incluyen reducción en el riesgo de cáncer ovárico y endometrial, embarazo extrauterino, enfermedad pélvica inflamatoria (PID), trastornos menstruales, enfermedad mamaria benigna y acné. Los beneficios que han surgido incluyen protección contra la pérdida de densidad mineral ósea, desarrollo de cáncer colorrectal y progreso de la artritis reumatoide. Múltiples estudios observacionales han documentado que los anticonceptivos orales combinados reducen en 40 a 80% el riesgo de cáncer ovárico, y en 50% el riesgo de cáncer endometrial. Estos efectos ocurren después de un año de uso, y la protección continúa durante un periodo significativo después de suspender estos fármacos. En algunos estudios se ha mostrado que los anticonceptivos orales también reducen en casi 90% el riesgo de embarazo extrauterino, y hasta en 50 a 80% el riesgo de salpingitis aguda, aunque otros estudios indican que la protección es menor. No obstante, las pastillas de control natal no ofrecen protección contra las infecciones de vías bajas, como gonorrea o clamidia. Los anticonceptivos orales reducen la pérdida menstrual de sangre, al igual que la dismenorrea. Existe una disminución general de 30 a 50% en los padecimientos fibroquísticos benignos de la mama. Los estudios aleatorios, controlados con placebo, han demostrado una reducción en las lesiones por acné al utilizar algunos anticonceptivos orales.

Desventajas y efectos secundarios

Se ha prestado mucha atención a una posible relación entre el uso de anticonceptivos orales y la frecuencia de enfermedad tromboembólica, incluyendo embolia pulmonar. El uso de la mayoría de los anticonceptivos orales combinados que se emplean en la actualidad triplica el riesgo de tromboembolia venosa (VTE) de 3 a 9 sucesos por cada 100 000 usuarias por año, aunque algunos estudios de formulaciones que contienen desogestrel sugieren que el riesgo podría elevarse hasta siete veces. No obstante, es importante reconocer que incluso en las peores situaciones posibles, el riesgo anual atribuible a estos fármacos es cercano a 18 sucesos adicionales por cada 100 000 usuarias, en comparación con aquellas mujeres que no utilizan los anticonceptivos orales combinados. El riesgo de VTE aumenta por factores recientes como traumatismo reciente en las piernas, cirugía pélvica, estasis (pero no venas varicosas), y por la presencia de la mutación que se conoce como factor V de Leiden. Aunque la presencia de esta última anormalidad en la coagulación eleva de manera notable el riesgo de VTE, el riesgo absoluto sigue siendo bajo, de modo que no sería rentable la detección rutinaria de este trastorno entre todas las usuarias potenciales de anticonceptivos orales.

El infarto del miocardio (MI) es un trastorno raro que ocurre entre las usuarias de anticonceptivos orales, y se presenta sólo si hay factores de riesgo como hipertensión, diabetes, dislipidemia grave y, en particular, tabaquismo. La edad mayor a 35 años y el tabaquismo también actúan de manera sinérgica para incrementar el riesgo; por ende, no se recomienda la prescripción de anticonceptivos orales combinados a mujeres fumadoras mayores de 35 años. Sin embargo, incluso con un riesgo relativo 20 a 30 veces mayor de MI entre las usuarias de anticonceptivos orales combinados que sufren tabaquismo, este riesgo es equivalente a sólo un máximo de 500 a 600 casos por millón de mujeres por año. No obstante, a diferencia de la VTE, en la que la tasa de mortalidad en el grupo de mujeres en edad reproductiva es menor a 1%, la tasa de mortalidad por MI es cercana a 50 por ciento.

El accidente cerebrovascular es un padecimiento raro en el grupo de mujeres en edad reproductiva, en las que el accidente hemorrágico es un poco más común que el isquémico. Entre no fumadoras, las tasas van de 6 a 46 casos por millón de mujeres por año; el uso de anticonceptivos orales combinados sólo aumenta el riesgo si existen otros factores asociados, como edad, tabaquismo, cefaleas migrañosas (para el accidente cerebrovascular isquémico, pero no hemorrágico) y, en especial, hipertensión. En general, el riesgo relativo de accidente cerebrovascular varía de 2 a 10 veces, dependiendo del número de factores de riesgo presentes.

Aunque el cáncer cervical entre las usuarias de anticonceptivos orales ha sido tema de preocupación, uno de los principales problemas con muchos estudios que intentan examinar esta relación estriba en las variables externas, como las múltiples parejas sexuales, la edad cuando ocurrió el primer coito y la frecuencia de la actividad sexual, al igual que el uso concomitante de métodos anticonceptivos de barrera. Un metaanálisis reciente determinó que el riesgo de cáncer cervical entre usuarias de anticonceptivos orales, en comparación con mujeres que no los utilizan, incrementaba con la duración del uso, llegando a un riesgo relativo de aproximadamente 4 después de 10 años. A lo largo de varios decenios, se ha expresado preocupación en relación con la posible asociación de los anticonceptivos orales y el cáncer de mama. En 1996, un proyecto de colaboración que representaba un nuevo análisis de 54 estudios demostró que, para las usuarias actuales de anticonceptivos orales, el riesgo relativo de cáncer mamario, en comparación con las mujeres que nunca habían utilizado estos fármacos, era de 1.24. Este ligero incremento en el riesgo persistía durante cerca de 10 años después de discontinuar el uso, y desaparecía después de ese tiempo. Además, no se encontró efecto general del uso de anticonceptivos orales según dosis, formulación específica, duración del uso, edad al primer uso, edad al momento del diagnóstico de cáncer o antecedentes familiares de cáncer de mama. El patrón de desaparición del riesgo luego de 10 años, junto con una tendencia hacia la enfermedad localizada, sugiere que el efecto general quizá represente un sesgo de detección o quizá un efecto promocional. Otro estudio reciente con una población grande y con casos-control, mostró que ni el uso actual ni el pasado de cualquier tipo de anticonceptivo oral aumentaba el riesgo de cáncer de mama, en comparación con controles dentro de la población. Los resultados no variaron según los factores potenciales de riesgo, como dosis de estrógeno, duración del uso, antecedentes familiares de cáncer mamario o edad de inicio de los anticonceptivos. Otros problemas infrecuentes que se señalan con el uso de estos fármacos incluyen hipertensión, colelitiasis y tumores hepáticos benignos. Empero, ninguno de estos problemas ocurre con frecuencia suficiente como para representar una preocupación importante para la mayoría de las usuarias.

Debido a que las formulaciones actuales se asocian con reducciones significativas en el riesgo de secuelas graves, el control de los efectos secundarios será de mayor importancia para la mayoría de las usuarias en el futuro. Los estudios han mostrado que la ocurrencia de efectos secundarios y de problemas “menores”, en particular manchado leve y hemorragia intermenstrual, representan cerca de 40% de los motivos para discontinuación. Alrededor de 10 a 20% de las mujeres experimentan hemorragia intermenstrual, incluyendo manchado y sangrado leve, en los primeros meses de uso. Con las formulaciones actuales, tales problemas se estabilizan luego de casi seis meses y se observan sólo en 5% de las usuarias. La ausencia de menstruación o la amenorrea son relativamente raras, y tienen poca importancia clínica, excepto que estos problemas puedan hacer surgir dudas sobre el fracaso de los anticonceptivos. Pueden presentarse náuseas hasta en 10% de las usuarias, como ocurre con la hemorragia intermenstrual, este es un efecto de duración que declina con rapidez luego de varios meses de uso. La aparición de cefaleas y aumento de peso son menos frecuentes que las que se informaban con los fármacos de mayor dosis.

Las contraindicaciones para el uso de anticonceptivos orales incluyen embarazo; hemorragia vaginal no diagnosticada; antecedentes previos de VTE, MI, o accidente cerebrovascular; mujeres en mayor riesgo de secuelas cardiovasculares, como lupus eritematoso sistémico activo, diabetes no controlada o hipertensión, y tabaquismo en mujeres mayores de 35 años; presencia actual o previa de cáncer mamario; y enfermedad hepática activa.

Debido a que el apego al régimen y una clara comprensión sobre cómo tomar los anticonceptivos orales son importantes para su uso exitoso, los profesionales de la salud deben tomarse el tiempo en la visita inicial para explicar las indicaciones de la marca que se haya recetado, para discutir los efectos secundarios, revisar cómo se inicia el primer ciclo y qué se debe hacer si no se toma una dosis. Debe enfatizarse que el folleto de instrucciones para la paciente que se adjunta al empaque del medicamento proporciona información útil sobre esos temas. Además, es importante alentar a las pacientes a comunicarse con su médico, o con alguien de su consultorio o clínica que esté familiarizado con la atención a la salud en personas que utilizan anticonceptivos orales, en caso de ocurrir problemas. Por último, es necesario aconsejar a las mujeres que utilicen formas alternas de anticoncepción interrumpir el uso de los anticonceptivos, ya sea por haber olvidado tomar las pastillas o por la ocurrencia de efectos secundarios.

El cuadro 58-1 lista los anticonceptivos orales disponibles en la actualidad, al igual que su contenido.

Pastilla de progestina sola (minipastilla)

Varios estudios han demostrado que una pequeña cantidad diaria de progestina sola, en general noretindrona o levonorgestrel, proporciona una protección buena contra el embarazo sin suprimir la ovulación. El método tiene varias ventajas: se eliminan los efectos secundarios atribuibles al componente de estrógeno de los anticonceptivos orales convencionales y no se necesita una secuencia especial para tomar el fármaco, porque la minipastilla se toma diario. Aunque se desconoce el mecanismo de acción de las pastillas de progestina sola, se ha postulado que el moco cervical se vuelve menos permeable al esperma y que la actividad endometrial se desfasa, de modo que se impide la anidación aunque ocurra la fertilización. En pruebas clínicas, los anticonceptivos orales de progestina sola tienen una tasa aproximada de 2 a 7 embarazos por cada 100 mujeres por año. A diferencia de los anticonceptivos orales combinados, que permiten un cierto margen de error y olvido de la paciente, la progestina de las minipastillas debe tomarse todos los días. Incluso una demora de 2 a 3 h disminuye la eficacia anticonceptiva por las siguientes 48 h. Cuando se administran solas, las progesteronas se asocian con efectos secundarios, en particular hemorragia irregular. Los anticonceptivos de este tipo son ideales para las mujeres en las que están contraindicados los estrógenos. Las candidatas ideales incluyen mujeres mayores fumadoras; mujeres con anemia falciforme, retraso mental, migraña, hipertensión o lupus eritematoso sistémico; o mujeres que están amamantando.

Anticoncepción de urgencia

La anticoncepción postcoital o de urgencia es un tratamiento que se utiliza para prevenir los embarazos no deseados después de tener relaciones sexuales sin protección o después de no haber utilizado de manera apropiada un método anticonceptivo. Los principales métodos que se utilizan para la anticoncepción de urgencia incluyen anticonceptivos orales combinados que contienen la progestina levonogestrel (también se conoce como el método de Yuzpe), tabletas de levonogestrel administradas solas, o el IUD conocido como T de cobre 380A. Los métodos hormonales previenen el embarazo al demorar o inhibir la ovulación o alterando el funcionamiento del cuerpo amarillo. La formulación hormonal combinada que se utiliza consiste en 100 µg de etinilestradiol y 500 a 600 µg de levonogestrel en varias tabletas que se administran dos veces, con un intervalo de 12 h. Según las recomendaciones actuales, la primera dosis se administra 72 h después del coito. La formulación de levonogestrel sólo requiere la administración de 750 µg de esta progestina dos veces, también con 12 h de diferencia. En la actualidad, muchos expertos en la materia recomiendan la dosis inicial en el curso de 72 h, aunque los datos sugieren que este abordaje puede ser eficaz hasta cinco días después del coito. Los datos indican que una sola dosis de 1 500 µg de levonorgestrel puede ser tan eficaz como el régimen en dos dosis. El IUD puede inhibir la implantación y tal vez interfiera con el funcionamiento de los espermatozoides. La T 380A se inserta en el curso de siete días a partir del coito sin protección.

Casi 50% de las usuarias presentan náuseas, y 20% vómito cuando se utiliza la anticoncepción de urgencia con hormonas combinadas. La administración de un antiemético (p. ej., meclizina) 1 h antes puede reducir este efecto. El método en el que se emplea levonogestrel sólo se asocia con índices de náuseas y vómito 50 y 70% menores, respectivamente, que los que experimentan las usuarias de anticoncepción combinada de urgencia.

El acetato de medroxiprogesterona de liberación prolongada (DMPA), una suspensión acuosa de 17-acetoxi-6-metil progesterona, se ha utilizado como anticonceptivo en EU cuando menos en los últimos cuatro decenios. La dosis usual es de 150 mg por vía intramuscular en el glúteo mayor o en el deltoides cada tres meses. Los mecanismos de acción incluyen supresión de la ovulación al eliminar el pico de gonadotropinas, engrosar el moco cervical para impedir el ascenso de los espermatozoides, y adelgazar el endometrio de modo que sea menos probable la implantación del blastocisto. Aunque según las indicaciones del producto es eficaz hasta por 13 semanas, su actividad anticonceptiva persiste durante alrededor de cuatro meses después de la inyección, lo cual da cierto tiempo adicional para que los profesionales de la salud programen las siguientes inyecciones. Durante un año, la tasa de fracaso con administración perfecta es de 0.3 embarazos por cada 100 mujeres por año, en tanto que en el uso típico, la tasa es de 3 embarazos por cada 100 mujeres por año.

El uso de DMPA se asocia con varios beneficios de salud. El riesgo de embarazo extrauterino es significativamente menor, en comparación con mujeres que no utilizan anticoncepción. El riesgo de cáncer endometrial se reduce hasta en 80%, un efecto que es de largo plazo y aumenta según la duración del uso. Los estudios han mostrado una reducción de hasta 70% en la frecuencia de crisis falciformes; se desconoce el mecanismo para este efecto. Algunas mujeres con endometriosis logran mejoría de los síntomas al utilizar la DMPA.

La DMPA no aumenta el riesgo de trastornos arteriales o venosos. El riesgo potencial más significativo que se asocia con este tipo de anticoncepción es la reducción en la densidad mineral ósea. En general, los estudios prospectivos de cuando menos un año de duración han mostrado una reducción máxima de 1.5 a 2.3% en densidad ósea. Ningún estudio indicó incremento en el riesgo de fracturas; por último, los estudios retrospectivos han mostrado una mejoría en la densidad mineral ósea cuando se discontinúa la DMPA. Hasta que se disponga de datos adicionales, en las usuarias de DMPA debe alentarse la ingesta adecuada de calcio, en particular entre pacientes jóvenes y en las usuarias a mayor plazo. La hemorragia irregular y el flujo menstrual prolongado no son poco comunes durante los primeros seis meses de uso; sin embargo, al continuar utilizando este método, muchas mujeres presentan amenorrea y hasta 70% no experimenta ninguna menstruación después de un año. Se han reportado cambios de estado de ánimo y depresión asociados con el uso de DMPA. No obstante, la mayoría de los estudios no han sido controlados. Aunque los estudios previos sugerían que las usuarias de DMPA aumentaban un promedio de 2.27 kg después de un año de uso, un estudio clínico aleatorio reciente demostró lo contrario. Por último, cuando las usuarias de DMPA dejan las inyecciones en un esfuerzo por embarazarse, el regreso a la fertilidad basal puede requerir un promedio de 10 meses.

Implantes

Aunque en EU no se dispone de implantes anticonceptivos, ya se concluyeron las pruebas clínicas de un implante de una sola varilla de 4 cm de longitud y 2 mm de diámetro; este sistema libera etonogestrel, el principal metabolito del desogestrel, y mantiene su eficacia hasta por tres años. En general, la varilla se inserta en la parte superior del brazo por medio de un trócar. La extracción es más sencilla que con otros implantes, porque es un sistema de una sola varilla. El mecanismo probable de acción es similar al de la DMPA. Su eficacia general es muy alta, sin informe alguno de embarazos en más de 70 000 ciclos de uso. Hasta la fecha no se han reportado complicaciones mayores. Los efectos secundarios incluyen anormalidades menstruales y aumento de peso.

Anillo vaginal

El anillo vaginal (figura 58-6) mide aproximadamente 5 cm de diámetro y 4 mm de grosor. Es flexible y libera etinilestradiol y etonogestrel con una frecuencia bastante constante. El anillo se coloca durante tres semanas de cada mes, aunque el reservorio del anillo contiene suficiente esteroide anticonceptivo para cerca de 14 días adicionales. Mantiene su eficacia incluso si se retira hasta por 3 h, aunque está diseñado para dejarse colocado durante el coito. Se instruye a las usuarias que inserten el anillo en la parte más profunda de la vagina; no se requiere la intervención de un profesional de la salud para ajustarlo. La tasa general de embarazo en un año de uso es de 0.65 embarazos por cada 100 mujeres por año.

No se han publicado datos que indiquen efectos secundarios importantes o beneficios potenciales no relacionados con la anticoncepción. Sin embargo, debido a que el anillo vaginal contiene esteroides que se utilizan en los anticonceptivos orales combinados, los índices de efectos secundarios graves quizá sean similares y las usuarias de este método pueden obtener algunos beneficios no anticonceptivos. Los efectos secundarios menores son parecidos a los que se observan en las usuarias de los anticonceptivos orales combinados, aunque la frecuencia de la hemorragia intermenstrual y manchado leve parece ser menor. Alrededor de 10 a 15% de las usuarias informan síntomas relacionados con la vagina, como ligera incomodidad, sensación de cuerpo extraño, leucorrea, vaginitis o problemas durante el coito. Existen informes de que el anillo se podría utilizar en un régimen extendido, aunque las instituciones reguladoras no han aprobado aún dicho régimen.

Parche transdérmico

El parche anticonceptivo transdérmico mide 20 cm², aproximadamente del tamaño de tres cuadros de un bloque de papel con adhesivo en la parte trasera (Post-It). Está diseñado para suministrar diario norelgestromina, el metabolito activo del norgestimato, y etinilestradiol durante siete días. Después de ese periodo, se retira el parche y se aplica uno nuevo en otra zona de la piel. En un ciclo típico se aplican tres parches consecutivos por siete días, seguidos de un periodo de siete días sin el parche para permitir la hemorragia por privación. Los sitios de aplicación incluyen las nalgas, parte inferior del abdomen, área superior y exterior del brazo y torso superior, excepto por las mamas. Debido a que utiliza una combinación de esteroides, se aplican las mismas contraindicaciones señaladas para los anticonceptivos orales combinados.

El parche anticonceptivo transdérmico tiene tasas de embarazo de 0.70 para el método y de 0.88 para el uso típico por cada 100 mujeres por año; estas tasas son comparables a las que se logran con los anticonceptivos orales actuales. No obstante, en mujeres con un peso superior a 89 kg que utilizan el parche anticonceptivo, la tasa de fracaso se acerca a la tasa de fallas con el uso típico que se observa entre las usuarias de anticonceptivos orales combinados.

Aunque se han documentado pocos informes sobre los índices de efectos adversos graves, podría suponerse que los sucesos y riesgos son similares a los que se indican para los anticonceptivos orales combinados. Hasta la fecha, un estudio publicado ha indicado que el riesgo de tromboembolia venosa es similar al de un anticonceptivo oral. De manera similar, no se cuenta con datos sobre los beneficios no relacionados con la anticoncepción. La frecuencia de efectos secundarios, como cefalea y náuseas, son similares a los que se observan en usuarias de anticonceptivos orales combinados, aunque las usuarias del parche tienen reacciones en el sitio de aplicación, mayores síntomas mamarios (sólo durante los primeros dos ciclos) y más dismenorrea que quienes emplean anticonceptivos orales combinados. El patrón de hemorragia intermenstrual y manchado leve con el parche anticonceptivo transdérmico es similar al que se observa entre las usuarias de anticonceptivos orales. No existe evidencia de que el uso del parche afecte el peso corporal. Entre las usuarias, 1.8% requiere reemplazo por desprendimiento completo y 2.9% presentan desprendimiento parcial. Las tasas de desprendimiento fueron similares para las mujeres que vivían en climas cálidos y húmedos, y para las mujeres sometidas a ejercicio vigoroso, nado y sauna en comparación con otras usuarias. Cuando los parches llegan a desprenderse, las usuarias deben hacer el intento de volver a adherirlo si es posible, sin utilizar adhesivos o cintas. Si ha ocurrido un desprendimiento del parche por 24 h o menos, el ciclo continúa como es común, cambiando el parche en el día que estaba establecido de antemano para ello. Si el desprendimiento ocurre por más de 24 h, debe aplicarse un nuevo parche, utilizar anticoncepción de respaldo por una semana y el día en que se aplicó el nuevo parche se convierte en el día de cambio del parche.

En EU existen dos tipos de IUD: el dispositivo de cobre T 380A y el dispositivo con liberación de levonorgestrel (figura 58-7). El primero tiene forma de T y mide cerca de 36 mm de longitud y 32 mm de diámetro; contiene 380 mm² de cobre en sus brazos lateral y vertical. Dos filamentos están unidos al brazo vertical para evaluar la colocación dentro del útero durante el periodo de uso, este IUD tiene una vida útil de cuando menos 10 años. Se desconoce su mecanismo exacto de acción, aunque las teorías actuales incluyen actividad espermicida, interferencia con el desarrollo de los óvulos o con la fertilización de los mismos, y actividad en el endometrio que quizá promueva la fagocitosis de los espermatozoides y tal vez impida su migración o capacitancia. No existe dato alguno que sustente que éste u otros IUD son abortivos. La tasa de fracasos con el uso perfecto de T 380A es de 0.6 embarazos por cada 100 mujeres por año, y alrededor de 0.8 con el uso típico. En el pasado, los IUD se asociaban con mayor riesgo de PID alrededor de la época de la inserción. Sin embargo, al restringir el uso a parejas mutuamente monógamas y aquellas que en la actualidad tienen poco riesgo de STI, el riesgo absoluto de PID relacionado con IUD es casi insignificante. Las PID parecen asociarse principalmente con la inserción del dispositivo (figura 58-8) y no con la duración de uso. En la actualidad, con la selección apropiada de las usuarias, el índice de PID es cercano a un caso por cada 1 000 inserciones. No se considera que las mujeres en riesgo de infección por HIV o que ya la sufren sean candidatas para utilizar este dispositivo. Las candidatas ideales son mujeres en las que está contraindicada la anticoncepción hormonal combinada. Los otros riesgos importantes que se han asociado con el uso de este IUD incluyen embarazo extrauterino, aborto espontáneo, perforación uterina y expulsión. Aunque de 5 a 8% de los embarazos que ocurren con el uso de este IUD son extrauterinos, en general, y debido a su elevada eficacia, el riesgo de embarazo extrauterino en usuarias es sustancialmente menor al que experimentan las mujeres que no utilizan anticoncepción. Además, si la usuaria se embaraza mientras tiene colocado el dispositivo, el riesgo de aborto espontáneo es cercano a 50%. Retirar el dispositivo cuando se pueden identificar con facilidad los cordeles reducirá este riesgo en alrededor de 50%. Si el embarazo prosigue a pesar de que el IUD esté en su sitio, debe informarse a las usuarias que existe un aumento en el riesgo de rotura prematura de las membranas y parto prematuro. Se ha informado que la perforación uterina, que ocurre al momento de la inserción, tiene una tasa de 1 a 2 casos por cada 1 000 inserciones. El riesgo es mínimo al realizar una exploración pélvica previa a la inserción para determinar la posición del útero y al utilizar un tenáculo para enderezar el eje del útero durante la colocación. Las expulsiones del dispositivo son más comunes en las primeras semanas de uso, con tasas cercanas a 5%. Los efectos secundarios menores incluyen cólicos y hemorragia anormal. A menudo, el uso de antiinflamatorios no esteroideos reduce la cantidad total de flujo, al igual que los cólicos.

El dispositivo intrauterino con liberación de levonorgestrel (IUD LNG-20) tiene forma de T con un reservorio en el brazo vertical que libera diario la progestina levonorgestrel. Cuenta con dos monofilamentos en el brazo vertical. Las concentraciones de levonorgestrel entre las usuarias son cercanas a 25% de las concentraciones presentes entre las mujeres que utilizan anticonceptivos orales que contienen esta misma progestina. En contraste con el dispositivo de cobre T 380A, el IUD LNG-20 tiene una vida útil de cinco años, según los datos de pruebas clínicas. Los principales mecanismos de acción del IUD LNG-20 son engrosamiento del moco cervical para impedir el ascenso de los espermatozoides y alteración del líquido del útero y las trompas, lo cual también interfiere con la migración de los espermatozoides. Este IUD causa anovulación en 10 a 15% de los ciclos, y cambia las características del endometrio para reducir la probabilidad de implantación. Las candidatas para este IUD se ajustan al mismo perfil que aquellas que considerarían utilizar la T 380A. Las tasas de embarazo con uso perfecto y típico son de 0.1 embarazos por 100 mujeres por año, después de un año de uso, y la tasa acumulativa de embarazos a lo largo de cinco años es de 0.7 embarazos por cada 100 mujeres por año. Cerca de 50% de los embarazos que ocurren son extrauterinos. Sin embargo, como ocurre con el dispositivo T 380A, el riesgo absoluto de embarazo extrauterino continúa siendo sustancialmente menor que el que experimentan quienes no utilizan anticoncepción. Debido a que el IUD LNG-20 libera una progestina potente al nivel del endometrio, el patrón hemorrágico es muy diferente del que se observa con la T 380A. Durante los 3 a 4 meses iniciales de uso, algunas mujeres sufren hemorragia irregular que en ocasiones puede ser intensa. No obstante, después de unos cuantos meses de uso, la mayoría de las mujeres experimentan una disminución significativa en el flujo menstrual que llega hasta 70%. En algunos estudios, 20 a 25% de las usuarias presentan amenorrea en el segundo año de emplear el dispositivo. Debido a la eficacia del IUD LNG-20 para reducir el flujo de sangre menstrual, se ha utilizado para el tratamiento de la menorragia, que es uno de sus mayores beneficios no anticonceptivos. Los principales riesgos de este IUD son similares a los que se señalan para la T de cobre 380A, excepto que el uso del dispositivo de levonorgestrel no se ha asociado con PID. Los principales efectos secundarios de hemorragia y cólicos son menos frecuentes con este dispositivo, excepto por los patrones hemorrágicos irregulares durante los primeros meses. Algunas mujeres han informado cefalea, acné o mastalgia, que podría relacionarse con los efectos sistémicos de la progestina.

Un problema que no es poco frecuente con el uso de IUD es el control de los filamentos perdidos. Primero, es necesario alentar a la usuaria a utilizar un método anticonceptivo de respaldo hasta que se someta a valoración. Si no se pueden observar los cordeles del IUD incluso con una exploración suave del canal endocervical, debería realizarse una prueba de embarazo si está indicada y considerar una ecografía transvaginal para determinar si el IUD se encuentra dentro del útero, dentro del peritoneo o es probable que se haya expulsado. Si la paciente está embarazada, debe descartarse un embarazo extrauterino. Si se determina que el IUD está dentro del peritoneo, está indicada la extracción, debido a la probable irritación peritoneal que causa el dispositivo.

El desarrollo de los métodos anticonceptivos para los varones impone un reto diferente, ya que los hombres producen espermatozoides de manera continua y, en consecuencia, tienen una fertilidad constante, a diferencia de las mujeres que tienen un número limitado de días fértiles cada mes. Las encuestas recientes han mostrado que los varones quieren tener una mayor participación en las decisiones relativas a la anticoncepción y que las mujeres confían en que sus parejas masculinas participen activamente en esta área. La investigación actual se ha enfocado en el desarrollo de inyecciones, implantes o vacunas anticonceptivas que reduzcan de manera suficiente el recuento espermático hasta niveles que tengan poca probabilidad de causar un embarazo, pero sin dañar la producción de espermatozoides en el curso de la vida. En la actualidad se llevan a cabo pruebas en el extranjero y seguirá ampliándose la información en este campo. Los métodos esteroideos no quirúrgicos incluyen varios derivados de los andrógenos y sus receptores que están en diversas fases dentro de pruebas clínicas. El anticonceptivo masculino ideal debe ser independiente del coito, no quirúrgico, reversible, eficaz y no debe alterar las concentraciones de andrógenos o la libido. Se están investigando varias moléculas no esteroideas y vacunas en modelos animales para la anticoncepción masculina.

La mayoría de las mujeres entre 40 a 49 años necesitan un método eficaz de anticoncepción debido a que la disminución en fertilidad con la edad es una protección insuficiente contra los embarazos no deseados. Aunque el embarazo es menos probable después de los 40 años, las consecuencias médicas y sociales de un embarazo inesperado son potencialmente dañinas. Ningún método anticonceptivo está contraindicado debido sólo a la mayor edad reproductiva; en consecuencia, es necesario discutir la eficacia, riesgos y beneficios no asociados con la anticoncepción que se tratan en todos los métodos de planificación familiar para las mujeres de este grupo etario. Una reseña de la literatura demostró que la disminución en fecundidad en la quinta década de vida es insuficiente para los propósitos anticonceptivos; por ende, se requiere un método de planificación familiar. La esterilización es, con mucho, el método más común en varios países. Los IUD de cobre y los sistemas hormonales intrauterinos tienen una eficacia similar, con fallas menores a 1% en el primer año de uso típico. Las consideraciones especiales en este grupo etario incluyen la frecuencia de la irregularidad menstrual, los problemas sexuales y la posibilidad de síntomas menopáusicos, todos los cuales tienen la posibilidad de responder a los métodos anticonceptivos hormonales.

ABORTO INDUCIDO

El aborto inducido es la interrupción deliberada del embarazo de un modo que garantice que el embrión o el feto no sobrevivan. Las actitudes sociales hacia el aborto electivo han cambiado de manera notable en las últimas décadas. En algunas situaciones, la mayoría de la gente acepta la necesidad del aborto, pero las actitudes políticas y médicas hacia el aborto inducido no han cambiado. Ciertas objeciones religiosas continúan prevaleciendo, lo cual conduce a conflictos personales, médicos y políticos.

Alrededor de un tercio de la población mundial vive en países donde no existen leyes que restrinjan el aborto. Otro tercio vive en países con leyes moderadamente restrictivas en la materia (es decir, naciones donde se puede interrumpir un embarazo no deseado como cuestión de derecho o decisión personal, pero sólo debido a indicaciones médicas, psicológicas o sociológicas que se interpretan de manera amplia). El resto de la población mundial vive en países en los que el aborto es ilegal en todos los casos o en los que sólo se permite cuando la vida o salud de la mujer pudieran verse gravemente amenazadas.

Se estima que 1 de cada 4 embarazos en el mundo termina por un aborto inducido, lo cual hace que éste sea quizá el método más común de limitación reproductiva. En EU, el número de abortos delictivos realizados antes de la legalización del procedimiento iban de 0.25 a 1.25 millones por año. En la actualidad, el número de abortos legales que se realizan se acerca a 1 por cada 4 nacimientos vivos. En 1997 se realizaron 1.33 millones de abortos inducidos, en comparación con 3.88 millones de nacimientos vivos.

Los procedimientos que se emplean en EU para los abortos legales durante el primer trimestre del embarazo son relativamente seguros. El cuadro 58-2 muestra que los abortos legales en el primer trimestre son más seguros para las mujeres que si no utilizaran ningún método de control natal y diera a luz. El cuadro 58-2 también muestra que aunque el número de muertes maternas relacionadas con los partos aumenta en forma constante de 5.6 a 22.6 por cada 100 000 mujeres de acuerdo con el incremento en edad, dicho número ha disminuido de manera significativa debido a la práctica de abortos legales.

En general, el riesgo de muerte debido a un aborto legal es más bajo cuando se realiza a las ocho semanas a partir de la última menstruación o antes. Durante 1988-1997, la tasa general de mortalidad para las mujeres que se realizaron abortos inducidos legalmente fue de 0.7 por cada 100 000 abortos inducidos. El riesgo de muerte aumentó en forma exponencial a 38% por cada semana adicional de gestación. En comparación con las mujeres cuyos abortos se realizaron a las ocho semanas o antes, quienes se practicaron un aborto en el segundo trimestre estaban en mayor probabilidad de morir por causas asociadas con el procedimiento. El riesgo relativo (sin ajuste) de mortalidad relacionada con el aborto fue de 14.7 de las 13 a 15 semanas de gestación (intervalo de confianza [CI] de 95% 6.2, 34.7) 29.5 de las 16 a 20 semanas (CI 95% 12.9, 67.4) y 76.6 a las 21 semanas o después (CI 95% 32.5, 180.8). Hasta 87% de las muertes en mujeres que eligieron interrumpir sus embarazos después de las ocho semanas de gestación se pudieron haber evitado si hubiesen tenido acceso a los servicios de aborto antes de esa fecha.

Aspectos legales del aborto inducido en EU

En 1973, la Suprema Corte de EU decretó que las leyes de restricción del aborto en ese país ya no eran aplicables, principalmente debido a que dichas leyes invalidaban el derecho individual a la privacidad y no se podía negar el aborto a una mujer en los primeros tres meses de embarazo. El máximo tribunal indicó que, después de los tres meses, el estado puede “regular el procedimiento de aborto en formas que se relacionen de modo razonable con la salud materna” y después de que el feto alcanza la etapa de viabilidad (alrededor de las 24 semanas), los estados tienen la capacidad de negar el derecho a interrumpir el embarazo, excepto cuando es necesario para la preservación de la vida o salud de la madre. Aun así, varios grupos a favor del “derecho a la vida” y grupos religiosos se han opuesto. A pesar de tales oposiciones, más de un millón de procedimientos se siguen practicando en EU cada año, entre los que aproximadamente un tercio se realizan en adolescentes. La paciente debe recibir información concerniente a la naturaleza del procedimiento y sus riesgos, incluyendo la posible infertilidad o, incluso, que el embarazo pueda proseguir. Los derechos del cónyuge, padres o tutores también deben considerarse, y es necesario obtener un permiso cuando esté indicado (hasta que los derechos individuales de la mujer estén bien establecidos). Deben obedecerse las leyes estatales con referencia especial a la residencia, duración del embarazo, indicaciones para el aborto, consentimiento e interconsultas requeridas.

Valoración de las pacientes que solicitan un aborto inducido

Las pacientes dan varias razones para solicitar un aborto. Debido a que en algunos casos la solicitud se debe a instancias de los padres, suegros, marido o pareja de la mujer, deben hacerse todos los esfuerzos posibles por determinar si la paciente misma desea el aborto por sus propias razones. Además, es necesario asegurarse de que ella sepa que es libre de elegir entre otros métodos para resolver el problema del embarazo no planeado, como la adopción o la crianza del hijo como madre soltera.

Aunque la mayoría de los abortos se realizan como procedimientos electivos (es decir, debido a razones sociales o económicas, por el contrario de razones médicas), algunas mujeres siguen solicitando tales servicios por indicaciones médicas o quirúrgicas. Por ejemplo, continuar con el embarazo puede representar una amenaza para la vida de las mujeres que tienen ciertos padecimientos médicos, como el síndrome de Eisenmenger y fibrosis quística. Otras indicaciones son un embarazo que proviene de violación o la gestación de un feto que sufre un trastorno importante, como trisomía 13. En cualquier caso, la decisión final depende de la mujer embarazada. Es necesario proporcionar la ayuda de instituciones sociales en caso necesario. Deben recabarse los antecedentes sociales, médicos y realizar un examen físico, es imperativo prestar atención particular al tamaño y posición del útero. No se puede exagerar la importancia de un cálculo preciso de la duración del embarazo (con un margen de dos semanas, pero de preferencia con variación de una semana). Cuando existe incertidumbre, debe utilizarse la ecografía pélvica. Las pruebas rutinarias de laboratorio deben incluir pruebas de embarazo, examen general de orina, concentración de hematocrito, determinación de Rh, pruebas serológicas de sífilis, cultivo de gonorrea y citología vaginal.

Métodos de aborto inducido

Existen numerosos métodos para inducir un aborto: legrado por aspiración o quirúrgico; aborto médico (realizado sólo con mifepristona, o con una combinación de mifepristona y misoprostol u otras prostaglandinas), inducción del trabajo de parto por medio de inyección intraovular o extraovular de una solución hipertónica u otra sustancia oxitócica; dilatación y evacuación; colocación extraovular de dispositivos como sondas, dilatadores o bolsas; histerotomía (abdominal o vaginal); histerectomía (abdominal o vaginal) y regulación menstrual.

La determinación del método que se utilice para el aborto depende de la duración de la gestación, considerando la salud de la paciente, la experiencia del médico y las instalaciones físicas disponibles. El riesgo de un aborto repetido se asocia con diversas características sociodemográficas, pero al parecer el método utilizado no es un factor de riesgo para repetir la interrupción del embarazo.

El legrado por aspiración se puede llevar a cabo con un alto grado de seguridad en consulta externa con anestesia local o ligera. La seguridad del aborto ambulatorio y la falta de camas en los hospitales han conducido a clínicas “independientes” de aborto dedicadas a esa sola función. Además de proporcionar una orientación y servicios sociales más eficientes, estas clínicas han reducido de manera eficaz el costo del aborto. Muchos hospitales tienen “unidades de estancia corta” que equiparan la eficacia de las clínicas de atención ambulatoria, pero también ofrecen las instalaciones de respaldo del hospital general.

A. Legrado por aspiración

El legrado por aspiración es el método más seguro y eficaz para interrumpir embarazos de 12 semanas de duración o menos. La técnica ha adquirido una rápida aceptación en todo el mundo, y más de 90% de los abortos inducidos en EU se realizan ahora por este método. El procedimiento implica la dilatación del cuello del útero mediante instrumental o por medio de tapones de Laminaria hidrofílicos (véase Inducción del parto mediante instilación intraamniótica), seguido de inserción de una cánula de aspiración del diámetro apropiado dentro de la cavidad uterina (figura 58-9). La mayoría de los procedimientos se realizan con bloqueo paracervical y anestesia local, con o sin medicamentos adicionales para sedación. Las presiones negativas estándar que se utilizan van de 30 a 55 mm Hg. Muchos médicos llevan a cabo un legrado instrumental leve de la cavidad uterina después de la aspiración.

Las ventajas de la aspiración respecto al legrado quirúrgico son que el primero vacía con mayor rapidez el útero, lo cual reduce en gran medida la pérdida de sangre y la probabilidad de perforación uterina. No obstante, si no se reconoce la perforación del útero con una cánula, eso puede conducir a un grave daño de otros órganos. Es obligatorio conocer el tamaño y posición del útero, y el volumen de los contenidos, para lograr un legrado por aspiración seguro. Ejercer un cuidado extremo y una dilatación mínima y lenta del cuello del útero, con consideración especial de la integridad del orificio interno, debería prevenir la lesión del cuello y del útero. Prestar atención a la disminución en el tamaño del útero que sucede con la rápida evacuación ayuda a evitar las lesiones uterinas.

Cuando se realiza durante la primera etapa del embarazo y lo practica un médico entrenado, el legrado por aspiración se asocia con una tasa muy baja de fracasos. La tasa de complicaciones debe ser menor a 1% para infección, alrededor de 2% para la hemorragia excesiva y menos de 1% para perforación uterina. El riesgo de una complicación grave, como fiebre persistente, hemorragia que requiera transfusión y cirugía mayor no planeada, va de 0.2 a 0.6%, y es proporcional a la duración del embarazo. La frecuencia de mortalidad en el legrado por aspiración es cercana a 1 en 100 000 pacientes.

B. Legrado quirúrgico

El legrado quirúrgico (con legra) se ha utilizado como método de aborto para el primer trimestre cuando no se cuenta con equipo para aspiración. Este procedimiento se realiza como una dilatación y legrado estándar, como el que se emplea para el diagnóstico de hemorragia uterina anormal o para la extracción de pólipos endometriales. La pérdida de sangre, duración de la cirugía y probabilidad de lesión del cuello uterino y del útero aumentan en gran medida con este método. Además, el riesgo de adherencias uterinas o síndrome de Asherman aumenta con este abordaje. De conformidad con esto, en general se prefiere el legrado con aspiración en lugar del legrado quirúrgico para los procedimientos de interrupción del embarazo durante el primer trimestre.

C. Aborto médico

Los métodos médicos para la interrupción del embarazo al inicio de la gestación ofrecen a las mujeres una alternativa para la evacuación quirúrgica, y pueden mejorar el acceso global a un aborto seguro. Se emplean diversos regímenes farmacológicos que tienen eficacia variada, incluyendo mifepristona más misoprostol, misoprostol solo y metotrexato más misoprostol. Cuando está disponible, el régimen de mifepristona más misoprostol se utiliza con más frecuencia y es muy eficaz para un aborto temprano. En general, las mujeres que elijen el aborto médico informan altos niveles de satisfacción.

Las mujeres en el primer trimestre del embarazo (más de 49 días a partir del primer día de su última menstruación) son elegibles para el aborto médico. Un método alternativo de este tipo de aborto consiste en la administración de una antiprogesterona oral (RU-486 [mifepristona]), seguida de misoprostol oral 48 h después. El índice informado de éxito de este método es mayor a 90%, siempre y cuando se inicie el protocolo antes de siete semanas a partir de la última menstruación. Las complicaciones incluyen cólicos, hemorragia debida a aborto incompleto y falla en la evacuación del útero que requiere la realización posterior de un legrado por aspiración. Con uno los protocolos más comunes, se administran 50 mg de metotrexato por vía oral, seguidos de 800 mg de misoprostol por vía vaginal (que realiza la misma paciente en casa) 3 a 7 días después, utilizando las mismas tabletas que se emplean para la dosificación oral. La paciente acude a revisión cuando menos 24 h después de administrar el misoprostol; se realiza una ecografía vaginal para determinar si ha salido el saco gestacional. Si no ha ocurrido el aborto, se repite la dosis de misoprostol. Después se da seguimiento a la paciente hasta las cuatro semanas; si para ese momento no ha ocurrido el aborto, se realiza un legrado por aspiración. Si en la ecografía se detecta actividad cardiaca fetal, el seguimiento en el consultorio es más frecuente. La eficacia de este método es de hasta 98% en los embarazos de hasta 49 días de gestación; las tasas de aborto completo son inversamente proporcionales a la duración de la gestación. El efecto secundario más frecuente es náuseas. En apariencia, la mayor edad de la paciente, los abortos espontáneos anteriores y la multigravidez, son factores independientes de riesgo para el fracaso del aborto médico.

D. Inducción del trabajo de parto por medio de instilación intraamniótica

Médicos japoneses desarrollaron esta técnica para la inducción del aborto después del primer trimestre. En la actualidad, la técnica se utiliza casi de manera exclusiva para iniciar un aborto en el segundo trimestre. El procedimiento original consistía en amniocentesis, aspiración de la mayor cantidad posible de líquido e instilación de 200 ml de solución hipertónica de cloruro de sodio (20%) dentro del saco amniótico. En la mayoría de los casos (80 a 90%) ocurre el inicio espontáneo del trabajo de parto y en el curso de 48 h se presenta la expulsión del feto y la placenta. Esta técnica se ha modificado, principalmente para reducir el intervalo entre la inyección y el aborto, y como resultado del desarrollo de otras sustancias que inician el trabajo de parto cuando se utilizan para instilación intraamniótica.

Debido a los problemas asociados con el cloruro de sodio hipertónico, muchos médicos han empleado urea hiperosmolar (59.7%) intraamniótica, en general con oxitocina o prostaglandina o con prostaglandina intraamniótica sola. Estos abordajes producen intervalos entre la inyección-aborto que son de 16 a 17 h para la urea y de 19 a 22 h para la prostaglandina. La urea se instila de manera similar a la descrita para el cloruro de sodio hipertónico. La prostaglandina más utilizada es la prostaglandina F_2a (PGF_2a), se instila generalmente como una sola dosis de 40 a 50 mg o dos dosis de 25 mg que se administran con 6 h de diferencia. Cuando se emplea oxitocina para aumentar estos fármacos, se requieren dosis de hasta 332 mU/min para producir contracciones uterinas, debido a la relativa insensibilidad del miometrio a la oxitocina en esta etapa del embarazo. Para evitar la intoxicación por agua, la oxitocina se prepara en soluciones altamente concentradas y se administra a velocidad lenta.

Resulta útil suavizar el cuello uterino que aún no está dispuesto colocando tapones de Laminaria en el cuello del útero algunas horas antes de realizar la amniocentesis. Tal abordaje reduce de manera notable el riesgo de lesiones cervicales.

La inducción del aborto en el segundo trimestre por medio de este método debe realizarse con una técnica quirúrgica escrupulosamente aséptica, y debe vigilarse a la paciente hasta que se realice el parto del feto y la placenta y se haya controlado la hemorragia posterior al aborto. La tasa de complicaciones es alta —hasta 20% en algunas instituciones— y el índice de mortalidad es comparable al del parto a término. Por fortuna, debido a que ahora el aborto durante el primer trimestre se encuentra disponible con mayor facilidad, es mayor el número de mujeres que acuden más pronto con el médico y, en consecuencia, pueden disponer del legrado por aspiración, que es una técnica mucho más segura.

Existen varios tipos de complicaciones asociadas con el uso de sustancias para instilación. El problema más común es la retención de la placenta; se han informado tasas que van de 13 a 46%. Se puede retirar la placenta sin dificultades utilizando pinzas de anillo y legras grandes, con la paciente bajo anestesia local. Los productos retenidos o la atonía pueden causar hemorragia; hasta en 1% de las pacientes en las que se ha utilizado solución hipertónica de cloruro de sodio se observa coagulopatía. Quizá ocurra infección, pero este problema se ha reducido en forma significativa utilizando antibióticos profilácticos en situaciones de alto riesgo (p. ej., pacientes con ruptura prematura de membranas y durante intervalos entre inyección y aborto mayores a 24 h). Tal vez haya laceración cervical, pero esto se ha reducido con el uso de tapones de Laminaria. Al emplear solución hipertónica puede ocurrir hipernatremia si el cloruro de sodio se absorbe con rapidez en el lecho placentario o si por error se administra por vía intravascular.

Cuando el trabajo de parto no expulsa los productos de la concepción se requiere una repetición del procedimiento cuando las membranas siguen intactas, o estimulación por medio de oxitocina, en general mediante inyección intravenosa, o con la técnica de dilatación y evacuación.

El estrés emocional es un factor importante para muchas mujeres, porque están conscientes al momento de la expulsión del feto y porque el mismo ya está bien formado. El estrés emocional también es un factor para el personal hospitalario, lo cual es un problema imposible de evitar.

E. Inducción del trabajo de parto con prostaglandinas vaginales

En EU es más común que los abortos en el segundo trimestre se realicen por medio de dilatación y evacuación; sin embargo, existen casos donde es necesario el uso de abortivos sistémicos. La falta de personal entrenado para realizar los procedimientos de un aborto tardío, las anomalías fetales y la preferencia de la paciente son consideraciones importantes al seleccionar el método para la interrupción del embarazo. Los abortos del segundo trimestre en los que se utilizan protocolos de misoprostol sólo requieren dosis más altas, los efectos secundarios son más comunes y el tiempo para terminar el aborto es mayor en comparación con las combinaciones de mifepristona-misoprostol. Se recomienda el uso de sustancias feticidas para evitar la supervivencia transitoria del feto. Se puede utilizar prostaglandina E₂ por vía intravaginal para inducir el aborto en el segundo trimestre. Los supositorios vaginales que contienen 20 mg se utilizan cada 2 a 4 h hasta que ocurre el aborto; la presencia o ausencia de trabajo de parto determina si debe cesarse el uso de prostaglandina E₂. También se utiliza misoprostol, un análogo sintético de la prostaglandina E₁. Los intervalos entre el tratamiento y el aborto, las tasas de abortos incompletos y las complicaciones son similares a los descritos con las sustancias para instilación. Las principales desventajas son los efectos gastrointestinales importantes, un mayor índice de abortos vivos y una ocurrencia más frecuente de fiebre.

F. Dilatación y evacuación

Esta técnica para la inducción del aborto en el segundo trimestre es, en esencia, una modificación del legrado por aspiración. Debido a que en esta etapa del embarazo las partes del feto son más grandes, la mayoría de los operadores utilizan la colocación de tapones de Laminaria para obtener una dilatación cervical con menos probabilidad de lesión. Se utilizan cánulas más grandes para aspiración al igual que pinzas especialmente diseñadas para extraer los tejidos. En la mayoría de los casos, la cirugía se realiza en un entorno ambulatorio, utilizando anestesia por bloqueo paracervical y sedación intravenosa en pacientes con embarazos de hasta 18 semanas de gestación. Las complicaciones incluyen hemorragia (en general debida a atonía o laceración), perforación y, rara vez, infección. Es poco común la presencia de tejidos remanentes, en especial cuando se inspecciona con cuidado la extracción completa al final de cada procedimiento. En comparación con las técnicas de instilación o las prostaglandinas vaginales, la frecuencia general de complicaciones (en embarazos de hasta 18 semanas) es menor con la dilatación y evacuación. Además, la mayoría de las pacientes prefieren la técnica porque es un procedimiento ambulatorio y la mujer no atraviesa por el trabajo de parto.

G. Histerotomía e histerectomía

El uso de histerotomía e histerectomía se reserva en la actualidad para circunstancias especiales, como fracaso al realizar el aborto durante el segundo trimestre debido a estenosis cervical o para el control de otras complicaciones. En comparación con las otras técnicas analizadas, ambos abordajes tienen tasas inaceptablemente elevadas de morbilidad y mortalidad, y ninguna debe utilizarse como método primario.

H. Regulación menstrual

La regulación menstrual consiste en aspiración del endometrio luego de 14 días de no haberse presentado el ciclo menstrual o en el curso de 42 días después del inicio de la última menstruación por medio de una cánula pequeña unida a una fuente de aspiración de baja presión, como una jeringa u otra máquina de aspiración. Este es un procedimiento sencillo y seguro que se puede realizar en el consultorio o en una clínica ambulatoria, en general sin anestesia, aunque se puede utilizar bloqueo paracervical cuando es necesario. La regulación menstrual se empleó de manera generalizada en los decenios de 1970 y 1980 antes de que existieran pruebas confiables, económicas y sensibles para la detección del embarazo. Se ofrecía como uno de los abordajes tempranos y seguros para la interrupción del embarazo; empero, cerca de 40% de las mujeres no estaban embarazadas al momento del procedimiento. Con la llegada de las pruebas de embarazo que utilizan la orina y que pueden diagnosticar el embarazo incluso antes de que falte la menstruación, es probable que el legrado por aspiración se utilice más ampliamente. Las complicaciones son similares a las del legrado por aspiración, excepto que es más común que el embarazo persista, en particular cuando se realizan procedimientos muy tempranos de regulación menstrual.

I. RU-486

La RU-486 (mifepristona) es un fármaco sintético que desarrollaron farmacólogos franceses y actúa, cuando menos en forma parcial, como progestágeno. Cuando se administra junto con una prostaglandina como el misoprostol, causa un aborto en el primer trimestre. Las complicaciones incluyen fallas para llevar a cabo la interrupción del embarazo, aborto incompleto y cólicos uterinos significativos.

Seguimiento de las pacientes después de la inducción del aborto

Es necesario garantizar el seguimiento en todos los procedimientos. Después de cualquier método de aborto, debe administrarse de inmediato inmunoglobulina Rho (D) humana (RhoGAM) si la paciente es Rh negativa, a menos que se sepa que la pareja también es Rh negativo. La paciente debe tomarse la temperatura varias veces al día e informar de inmediato la presencia de fiebre o hemorragia inusual. Debe evitar el coito o el uso de tampones o duchas vaginales cuando menos por dos semanas. El médico debe discutir con la paciente la posibilidad de que se presente depresión emocional, similar a la que ocurre después de un parto a término, después de un aborto inducido. La atención de seguimiento debe incluir la exploración pélvica para descartar endometritis o parametritis, salpingitis, ausencia de involución o continuación del crecimiento del útero. Por último, debe proporcionarse anticoncepción eficaz de acuerdo con las necesidades y deseos de la paciente.

Secuelas a largo plazo del aborto inducido

Durante los últimos 20 años se han realizado muchos estudios sobre las posibles secuelas a largo plazo del aborto electivo. La mayor parte de la atención se ha centrado en la función reproductiva posterior; por desgracia, muchos de los estudios tienen sesgos inherentes y graves defectos metodológicos. A pesar de estos problemas, existe suficiente información que proporciona estimados relativos de los riesgos potenciales. Los datos de algunos estudios sugieren que la interrupción del embarazo durante el segundo semestre es más común en mujeres que han sufrido dos o más abortos inducidos o espontáneos. No obstante, las mujeres que se han sometido a un procedimiento tienen en esencia el mismo riesgo que quienes han experimentado un solo embarazo a término. En cuanto al peso de nacimiento, las mujeres que se han sometido a un procedimiento en el primer trimestre por medio de legrado quirúrgico con anestesia general son las que parecen tener mayores riesgos. La razón para esta asociación podría relacionarse con el método utilizado para la dilatación; por último, los estudios que han examinado tanto el embarazo extrauterino como la infertilidad no han podido demostrar ninguna asociación consistente entre estos sucesos adversos y la existencia de antecedentes de aborto inducido.