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La mayoría de las mujeres entre 40 a 49 años necesitan un método eficaz de anticoncepción debido a que la disminución en fertilidad con la edad es una protección insuficiente contra los embarazos no deseados. Aunque el embarazo es menos probable después de los 40 años, las consecuencias médicas y sociales de un embarazo inesperado son potencialmente dañinas. Ningún método anticonceptivo está contraindicado debido sólo a la mayor edad reproductiva; en consecuencia, es necesario discutir la eficacia, riesgos y beneficios no asociados con la anticoncepción que se tratan en todos los métodos de planificación familiar para las mujeres de este grupo etario. Una reseña de la literatura demostró que la disminución en fecundidad en la quinta década de vida es insuficiente para los propósitos anticonceptivos; por ende, se requiere un método de planificación familiar. La esterilización es, con mucho, el método más común en varios países. Los IUD de cobre y los sistemas hormonales intrauterinos tienen una eficacia similar, con fallas menores a 1% en el primer año de uso típico. Las consideraciones especiales en este grupo etario incluyen la frecuencia de la irregularidad menstrual, los problemas sexuales y la posibilidad de síntomas menopáusicos, todos los cuales tienen la posibilidad de responder a los métodos anticonceptivos hormonales.
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El aborto inducido es la interrupción deliberada del embarazo de un modo que garantice que el embrión o el feto no sobrevivan. Las actitudes sociales hacia el aborto electivo han cambiado de manera notable en las últimas décadas. En algunas situaciones, la mayoría de la gente acepta la necesidad del aborto, pero las actitudes políticas y médicas hacia el aborto inducido no han cambiado. Ciertas objeciones religiosas continúan prevaleciendo, lo cual conduce a conflictos personales, médicos y políticos.
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Alrededor de un tercio de la población mundial vive en países donde no existen leyes que restrinjan el aborto. Otro tercio vive en países con leyes moderadamente restrictivas en la materia (es decir, naciones donde se puede interrumpir un embarazo no deseado como cuestión de derecho o decisión personal, pero sólo debido a indicaciones médicas, psicológicas o sociológicas que se interpretan de manera amplia). El resto de la población mundial vive en países en los que el aborto es ilegal en todos los casos o en los que sólo se permite cuando la vida o salud de la mujer pudieran verse gravemente amenazadas.
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Se estima que 1 de cada 4 embarazos en el mundo termina por un aborto inducido, lo cual hace que éste sea quizá el método más común de limitación reproductiva. En EU, el número de abortos delictivos realizados antes de la legalización del procedimiento iban de 0.25 a 1.25 millones por año. En la actualidad, el número de abortos legales que se realizan se acerca a 1 por cada 4 nacimientos vivos. En 1997 se realizaron 1.33 millones de abortos inducidos, en comparación con 3.88 millones de nacimientos vivos.
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Los procedimientos que se emplean en EU para los abortos legales durante el primer trimestre del embarazo son relativamente seguros. El cuadro 58-2 muestra que los abortos legales en el primer trimestre son más seguros para las mujeres que si no utilizaran ningún método de control natal y diera a luz. El cuadro 58-2 también muestra que aunque el número de muertes maternas relacionadas con los partos aumenta en forma constante de 5.6 a 22.6 por cada 100 000 mujeres de acuerdo con el incremento en edad, dicho número ha disminuido de manera significativa debido a la práctica de abortos legales.
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En general, el riesgo de muerte debido a un aborto legal es más bajo cuando se realiza a las ocho semanas a partir de la última menstruación o antes. Durante 1988-1997, la tasa general de mortalidad para las mujeres que se realizaron abortos inducidos legalmente fue de 0.7 por cada 100 000 abortos inducidos. El riesgo de muerte aumentó en forma exponencial a 38% por cada semana adicional de gestación. En comparación con las mujeres cuyos abortos se realizaron a las ocho semanas o antes, quienes se practicaron un aborto en el segundo trimestre estaban en mayor probabilidad de morir por causas asociadas con el procedimiento. El riesgo relativo (sin ajuste) de mortalidad relacionada con el aborto fue de 14.7 de las 13 a 15 semanas de gestación (intervalo de confianza [CI] de 95% 6.2, 34.7) 29.5 de las 16 a 20 semanas (CI 95% 12.9, 67.4) y 76.6 a las 21 semanas o después (CI 95% 32.5, 180.8). Hasta 87% de las muertes en mujeres que eligieron interrumpir sus embarazos después de las ocho semanas de gestación se pudieron haber evitado si hubiesen tenido acceso a los servicios de aborto antes de esa fecha.
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Aspectos legales del aborto inducido en EU
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En 1973, la Suprema Corte de EU decretó que las leyes de restricción del aborto en ese país ya no eran aplicables, principalmente debido a que dichas leyes invalidaban el derecho individual a la privacidad y no se podía negar el aborto a una mujer en los primeros tres meses de embarazo. El máximo tribunal indicó que, después de los tres meses, el estado puede “regular el procedimiento de aborto en formas que se relacionen de modo razonable con la salud materna” y después de que el feto alcanza la etapa de viabilidad (alrededor de las 24 semanas), los estados tienen la capacidad de negar el derecho a interrumpir el embarazo, excepto cuando es necesario para la preservación de la vida o salud de la madre. Aun así, varios grupos a favor del “derecho a la vida” y grupos religiosos se han opuesto. A pesar de tales oposiciones, más de un millón de procedimientos se siguen practicando en EU cada año, entre los que aproximadamente un tercio se realizan en adolescentes. La paciente debe recibir información concerniente a la naturaleza del procedimiento y sus riesgos, incluyendo la posible infertilidad o, incluso, que el embarazo pueda proseguir. Los derechos del cónyuge, padres o tutores también deben considerarse, y es necesario obtener un permiso cuando esté indicado (hasta que los derechos individuales de la mujer estén bien establecidos). Deben obedecerse las leyes estatales con referencia especial a la residencia, duración del embarazo, indicaciones para el aborto, consentimiento e interconsultas requeridas.
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Valoración de las pacientes que solicitan un aborto inducido
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Las pacientes dan varias razones para solicitar un aborto. Debido a que en algunos casos la solicitud se debe a instancias de los padres, suegros, marido o pareja de la mujer, deben hacerse todos los esfuerzos posibles por determinar si la paciente misma desea el aborto por sus propias razones. Además, es necesario asegurarse de que ella sepa que es libre de elegir entre otros métodos para resolver el problema del embarazo no planeado, como la adopción o la crianza del hijo como madre soltera.
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Aunque la mayoría de los abortos se realizan como procedimientos electivos (es decir, debido a razones sociales o económicas, por el contrario de razones médicas), algunas mujeres siguen solicitando tales servicios por indicaciones médicas o quirúrgicas. Por ejemplo, continuar con el embarazo puede representar una amenaza para la vida de las mujeres que tienen ciertos padecimientos médicos, como el síndrome de Eisenmenger y fibrosis quística. Otras indicaciones son un embarazo que proviene de violación o la gestación de un feto que sufre un trastorno importante, como trisomía 13. En cualquier caso, la decisión final depende de la mujer embarazada. Es necesario proporcionar la ayuda de instituciones sociales en caso necesario. Deben recabarse los antecedentes sociales, médicos y realizar un examen físico, es imperativo prestar atención particular al tamaño y posición del útero. No se puede exagerar la importancia de un cálculo preciso de la duración del embarazo (con un margen de dos semanas, pero de preferencia con variación de una semana). Cuando existe incertidumbre, debe utilizarse la ecografía pélvica. Las pruebas rutinarias de laboratorio deben incluir pruebas de embarazo, examen general de orina, concentración de hematocrito, determinación de Rh, pruebas serológicas de sífilis, cultivo de gonorrea y citología vaginal.
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Métodos de aborto inducido
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Existen numerosos métodos para inducir un aborto: legrado por aspiración o quirúrgico; aborto médico (realizado sólo con mifepristona, o con una combinación de mifepristona y misoprostol u otras prostaglandinas), inducción del trabajo de parto por medio de inyección intraovular o extraovular de una solución hipertónica u otra sustancia oxitócica; dilatación y evacuación; colocación extraovular de dispositivos como sondas, dilatadores o bolsas; histerotomía (abdominal o vaginal); histerectomía (abdominal o vaginal) y regulación menstrual.
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La determinación del método que se utilice para el aborto depende de la duración de la gestación, considerando la salud de la paciente, la experiencia del médico y las instalaciones físicas disponibles. El riesgo de un aborto repetido se asocia con diversas características sociodemográficas, pero al parecer el método utilizado no es un factor de riesgo para repetir la interrupción del embarazo.
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El legrado por aspiración se puede llevar a cabo con un alto grado de seguridad en consulta externa con anestesia local o ligera. La seguridad del aborto ambulatorio y la falta de camas en los hospitales han conducido a clínicas “independientes” de aborto dedicadas a esa sola función. Además de proporcionar una orientación y servicios sociales más eficientes, estas clínicas han reducido de manera eficaz el costo del aborto. Muchos hospitales tienen “unidades de estancia corta” que equiparan la eficacia de las clínicas de atención ambulatoria, pero también ofrecen las instalaciones de respaldo del hospital general.
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A. Legrado por aspiración
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El legrado por aspiración es el método más seguro y eficaz para interrumpir embarazos de 12 semanas de duración o menos. La técnica ha adquirido una rápida aceptación en todo el mundo, y más de 90% de los abortos inducidos en EU se realizan ahora por este método. El procedimiento implica la dilatación del cuello del útero mediante instrumental o por medio de tapones de Laminaria hidrofílicos (véase Inducción del parto mediante instilación intraamniótica), seguido de inserción de una cánula de aspiración del diámetro apropiado dentro de la cavidad uterina (figura 58-9). La mayoría de los procedimientos se realizan con bloqueo paracervical y anestesia local, con o sin medicamentos adicionales para sedación. Las presiones negativas estándar que se utilizan van de 30 a 55 mm Hg. Muchos médicos llevan a cabo un legrado instrumental leve de la cavidad uterina después de la aspiración.
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Las ventajas de la aspiración respecto al legrado quirúrgico son que el primero vacía con mayor rapidez el útero, lo cual reduce en gran medida la pérdida de sangre y la probabilidad de perforación uterina. No obstante, si no se reconoce la perforación del útero con una cánula, eso puede conducir a un grave daño de otros órganos. Es obligatorio conocer el tamaño y posición del útero, y el volumen de los contenidos, para lograr un legrado por aspiración seguro. Ejercer un cuidado extremo y una dilatación mínima y lenta del cuello del útero, con consideración especial de la integridad del orificio interno, debería prevenir la lesión del cuello y del útero. Prestar atención a la disminución en el tamaño del útero que sucede con la rápida evacuación ayuda a evitar las lesiones uterinas.
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Cuando se realiza durante la primera etapa del embarazo y lo practica un médico entrenado, el legrado por aspiración se asocia con una tasa muy baja de fracasos. La tasa de complicaciones debe ser menor a 1% para infección, alrededor de 2% para la hemorragia excesiva y menos de 1% para perforación uterina. El riesgo de una complicación grave, como fiebre persistente, hemorragia que requiera transfusión y cirugía mayor no planeada, va de 0.2 a 0.6%, y es proporcional a la duración del embarazo. La frecuencia de mortalidad en el legrado por aspiración es cercana a 1 en 100 000 pacientes.
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B. Legrado quirúrgico
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El legrado quirúrgico (con legra) se ha utilizado como método de aborto para el primer trimestre cuando no se cuenta con equipo para aspiración. Este procedimiento se realiza como una dilatación y legrado estándar, como el que se emplea para el diagnóstico de hemorragia uterina anormal o para la extracción de pólipos endometriales. La pérdida de sangre, duración de la cirugía y probabilidad de lesión del cuello uterino y del útero aumentan en gran medida con este método. Además, el riesgo de adherencias uterinas o síndrome de Asherman aumenta con este abordaje. De conformidad con esto, en general se prefiere el legrado con aspiración en lugar del legrado quirúrgico para los procedimientos de interrupción del embarazo durante el primer trimestre.
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Los métodos médicos para la interrupción del embarazo al inicio de la gestación ofrecen a las mujeres una alternativa para la evacuación quirúrgica, y pueden mejorar el acceso global a un aborto seguro. Se emplean diversos regímenes farmacológicos que tienen eficacia variada, incluyendo mifepristona más misoprostol, misoprostol solo y metotrexato más misoprostol. Cuando está disponible, el régimen de mifepristona más misoprostol se utiliza con más frecuencia y es muy eficaz para un aborto temprano. En general, las mujeres que elijen el aborto médico informan altos niveles de satisfacción.
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Las mujeres en el primer trimestre del embarazo (más de 49 días a partir del primer día de su última menstruación) son elegibles para el aborto médico. Un método alternativo de este tipo de aborto consiste en la administración de una antiprogesterona oral (RU-486 [mifepristona]), seguida de misoprostol oral 48 h después. El índice informado de éxito de este método es mayor a 90%, siempre y cuando se inicie el protocolo antes de siete semanas a partir de la última menstruación. Las complicaciones incluyen cólicos, hemorragia debida a aborto incompleto y falla en la evacuación del útero que requiere la realización posterior de un legrado por aspiración. Con uno los protocolos más comunes, se administran 50 mg de metotrexato por vía oral, seguidos de 800 mg de misoprostol por vía vaginal (que realiza la misma paciente en casa) 3 a 7 días después, utilizando las mismas tabletas que se emplean para la dosificación oral. La paciente acude a revisión cuando menos 24 h después de administrar el misoprostol; se realiza una ecografía vaginal para determinar si ha salido el saco gestacional. Si no ha ocurrido el aborto, se repite la dosis de misoprostol. Después se da seguimiento a la paciente hasta las cuatro semanas; si para ese momento no ha ocurrido el aborto, se realiza un legrado por aspiración. Si en la ecografía se detecta actividad cardiaca fetal, el seguimiento en el consultorio es más frecuente. La eficacia de este método es de hasta 98% en los embarazos de hasta 49 días de gestación; las tasas de aborto completo son inversamente proporcionales a la duración de la gestación. El efecto secundario más frecuente es náuseas. En apariencia, la mayor edad de la paciente, los abortos espontáneos anteriores y la multigravidez, son factores independientes de riesgo para el fracaso del aborto médico.
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D. Inducción del trabajo de parto por medio de instilación intraamniótica
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Médicos japoneses desarrollaron esta técnica para la inducción del aborto después del primer trimestre. En la actualidad, la técnica se utiliza casi de manera exclusiva para iniciar un aborto en el segundo trimestre. El procedimiento original consistía en amniocentesis, aspiración de la mayor cantidad posible de líquido e instilación de 200 ml de solución hipertónica de cloruro de sodio (20%) dentro del saco amniótico. En la mayoría de los casos (80 a 90%) ocurre el inicio espontáneo del trabajo de parto y en el curso de 48 h se presenta la expulsión del feto y la placenta. Esta técnica se ha modificado, principalmente para reducir el intervalo entre la inyección y el aborto, y como resultado del desarrollo de otras sustancias que inician el trabajo de parto cuando se utilizan para instilación intraamniótica.
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Debido a los problemas asociados con el cloruro de sodio hipertónico, muchos médicos han empleado urea hiperosmolar (59.7%) intraamniótica, en general con oxitocina o prostaglandina o con prostaglandina intraamniótica sola. Estos abordajes producen intervalos entre la inyección-aborto que son de 16 a 17 h para la urea y de 19 a 22 h para la prostaglandina. La urea se instila de manera similar a la descrita para el cloruro de sodio hipertónico. La prostaglandina más utilizada es la prostaglandina F2a (PGF2a), se instila generalmente como una sola dosis de 40 a 50 mg o dos dosis de 25 mg que se administran con 6 h de diferencia. Cuando se emplea oxitocina para aumentar estos fármacos, se requieren dosis de hasta 332 mU/min para producir contracciones uterinas, debido a la relativa insensibilidad del miometrio a la oxitocina en esta etapa del embarazo. Para evitar la intoxicación por agua, la oxitocina se prepara en soluciones altamente concentradas y se administra a velocidad lenta.
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Resulta útil suavizar el cuello uterino que aún no está dispuesto colocando tapones de Laminaria en el cuello del útero algunas horas antes de realizar la amniocentesis. Tal abordaje reduce de manera notable el riesgo de lesiones cervicales.
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La inducción del aborto en el segundo trimestre por medio de este método debe realizarse con una técnica quirúrgica escrupulosamente aséptica, y debe vigilarse a la paciente hasta que se realice el parto del feto y la placenta y se haya controlado la hemorragia posterior al aborto. La tasa de complicaciones es alta —hasta 20% en algunas instituciones— y el índice de mortalidad es comparable al del parto a término. Por fortuna, debido a que ahora el aborto durante el primer trimestre se encuentra disponible con mayor facilidad, es mayor el número de mujeres que acuden más pronto con el médico y, en consecuencia, pueden disponer del legrado por aspiración, que es una técnica mucho más segura.
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Existen varios tipos de complicaciones asociadas con el uso de sustancias para instilación. El problema más común es la retención de la placenta; se han informado tasas que van de 13 a 46%. Se puede retirar la placenta sin dificultades utilizando pinzas de anillo y legras grandes, con la paciente bajo anestesia local. Los productos retenidos o la atonía pueden causar hemorragia; hasta en 1% de las pacientes en las que se ha utilizado solución hipertónica de cloruro de sodio se observa coagulopatía. Quizá ocurra infección, pero este problema se ha reducido en forma significativa utilizando antibióticos profilácticos en situaciones de alto riesgo (p. ej., pacientes con ruptura prematura de membranas y durante intervalos entre inyección y aborto mayores a 24 h). Tal vez haya laceración cervical, pero esto se ha reducido con el uso de tapones de Laminaria. Al emplear solución hipertónica puede ocurrir hipernatremia si el cloruro de sodio se absorbe con rapidez en el lecho placentario o si por error se administra por vía intravascular.
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Cuando el trabajo de parto no expulsa los productos de la concepción se requiere una repetición del procedimiento cuando las membranas siguen intactas, o estimulación por medio de oxitocina, en general mediante inyección intravenosa, o con la técnica de dilatación y evacuación.
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El estrés emocional es un factor importante para muchas mujeres, porque están conscientes al momento de la expulsión del feto y porque el mismo ya está bien formado. El estrés emocional también es un factor para el personal hospitalario, lo cual es un problema imposible de evitar.
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E. Inducción del trabajo de parto con prostaglandinas vaginales
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En EU es más común que los abortos en el segundo trimestre se realicen por medio de dilatación y evacuación; sin embargo, existen casos donde es necesario el uso de abortivos sistémicos. La falta de personal entrenado para realizar los procedimientos de un aborto tardío, las anomalías fetales y la preferencia de la paciente son consideraciones importantes al seleccionar el método para la interrupción del embarazo. Los abortos del segundo trimestre en los que se utilizan protocolos de misoprostol sólo requieren dosis más altas, los efectos secundarios son más comunes y el tiempo para terminar el aborto es mayor en comparación con las combinaciones de mifepristona-misoprostol. Se recomienda el uso de sustancias feticidas para evitar la supervivencia transitoria del feto. Se puede utilizar prostaglandina E2 por vía intravaginal para inducir el aborto en el segundo trimestre. Los supositorios vaginales que contienen 20 mg se utilizan cada 2 a 4 h hasta que ocurre el aborto; la presencia o ausencia de trabajo de parto determina si debe cesarse el uso de prostaglandina E2. También se utiliza misoprostol, un análogo sintético de la prostaglandina E1. Los intervalos entre el tratamiento y el aborto, las tasas de abortos incompletos y las complicaciones son similares a los descritos con las sustancias para instilación. Las principales desventajas son los efectos gastrointestinales importantes, un mayor índice de abortos vivos y una ocurrencia más frecuente de fiebre.
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F. Dilatación y evacuación
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Esta técnica para la inducción del aborto en el segundo trimestre es, en esencia, una modificación del legrado por aspiración. Debido a que en esta etapa del embarazo las partes del feto son más grandes, la mayoría de los operadores utilizan la colocación de tapones de Laminaria para obtener una dilatación cervical con menos probabilidad de lesión. Se utilizan cánulas más grandes para aspiración al igual que pinzas especialmente diseñadas para extraer los tejidos. En la mayoría de los casos, la cirugía se realiza en un entorno ambulatorio, utilizando anestesia por bloqueo paracervical y sedación intravenosa en pacientes con embarazos de hasta 18 semanas de gestación. Las complicaciones incluyen hemorragia (en general debida a atonía o laceración), perforación y, rara vez, infección. Es poco común la presencia de tejidos remanentes, en especial cuando se inspecciona con cuidado la extracción completa al final de cada procedimiento. En comparación con las técnicas de instilación o las prostaglandinas vaginales, la frecuencia general de complicaciones (en embarazos de hasta 18 semanas) es menor con la dilatación y evacuación. Además, la mayoría de las pacientes prefieren la técnica porque es un procedimiento ambulatorio y la mujer no atraviesa por el trabajo de parto.
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G. Histerotomía e histerectomía
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El uso de histerotomía e histerectomía se reserva en la actualidad para circunstancias especiales, como fracaso al realizar el aborto durante el segundo trimestre debido a estenosis cervical o para el control de otras complicaciones. En comparación con las otras técnicas analizadas, ambos abordajes tienen tasas inaceptablemente elevadas de morbilidad y mortalidad, y ninguna debe utilizarse como método primario.
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H. Regulación menstrual
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La regulación menstrual consiste en aspiración del endometrio luego de 14 días de no haberse presentado el ciclo menstrual o en el curso de 42 días después del inicio de la última menstruación por medio de una cánula pequeña unida a una fuente de aspiración de baja presión, como una jeringa u otra máquina de aspiración. Este es un procedimiento sencillo y seguro que se puede realizar en el consultorio o en una clínica ambulatoria, en general sin anestesia, aunque se puede utilizar bloqueo paracervical cuando es necesario. La regulación menstrual se empleó de manera generalizada en los decenios de 1970 y 1980 antes de que existieran pruebas confiables, económicas y sensibles para la detección del embarazo. Se ofrecía como uno de los abordajes tempranos y seguros para la interrupción del embarazo; empero, cerca de 40% de las mujeres no estaban embarazadas al momento del procedimiento. Con la llegada de las pruebas de embarazo que utilizan la orina y que pueden diagnosticar el embarazo incluso antes de que falte la menstruación, es probable que el legrado por aspiración se utilice más ampliamente. Las complicaciones son similares a las del legrado por aspiración, excepto que es más común que el embarazo persista, en particular cuando se realizan procedimientos muy tempranos de regulación menstrual.
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La RU-486 (mifepristona) es un fármaco sintético que desarrollaron farmacólogos franceses y actúa, cuando menos en forma parcial, como progestágeno. Cuando se administra junto con una prostaglandina como el misoprostol, causa un aborto en el primer trimestre. Las complicaciones incluyen fallas para llevar a cabo la interrupción del embarazo, aborto incompleto y cólicos uterinos significativos.
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Seguimiento de las pacientes después de la inducción del aborto
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Es necesario garantizar el seguimiento en todos los procedimientos. Después de cualquier método de aborto, debe administrarse de inmediato inmunoglobulina Rho (D) humana (RhoGAM) si la paciente es Rh negativa, a menos que se sepa que la pareja también es Rh negativo. La paciente debe tomarse la temperatura varias veces al día e informar de inmediato la presencia de fiebre o hemorragia inusual. Debe evitar el coito o el uso de tampones o duchas vaginales cuando menos por dos semanas. El médico debe discutir con la paciente la posibilidad de que se presente depresión emocional, similar a la que ocurre después de un parto a término, después de un aborto inducido. La atención de seguimiento debe incluir la exploración pélvica para descartar endometritis o parametritis, salpingitis, ausencia de involución o continuación del crecimiento del útero. Por último, debe proporcionarse anticoncepción eficaz de acuerdo con las necesidades y deseos de la paciente.
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Secuelas a largo plazo del aborto inducido
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Durante los últimos 20 años se han realizado muchos estudios sobre las posibles secuelas a largo plazo del aborto electivo. La mayor parte de la atención se ha centrado en la función reproductiva posterior; por desgracia, muchos de los estudios tienen sesgos inherentes y graves defectos metodológicos. A pesar de estos problemas, existe suficiente información que proporciona estimados relativos de los riesgos potenciales. Los datos de algunos estudios sugieren que la interrupción del embarazo durante el segundo semestre es más común en mujeres que han sufrido dos o más abortos inducidos o espontáneos. No obstante, las mujeres que se han sometido a un procedimiento tienen en esencia el mismo riesgo que quienes han experimentado un solo embarazo a término. En cuanto al peso de nacimiento, las mujeres que se han sometido a un procedimiento en el primer trimestre por medio de legrado quirúrgico con anestesia general son las que parecen tener mayores riesgos. La razón para esta asociación podría relacionarse con el método utilizado para la dilatación; por último, los estudios que han examinado tanto el embarazo extrauterino como la infertilidad no han podido demostrar ninguna asociación consistente entre estos sucesos adversos y la existencia de antecedentes de aborto inducido.
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