Capítulo 60: Violencia doméstica y agresión sexual

Para muchas víctimas de violencia doméstica y agresión sexual, el primer contacto con los servicios de salud es a través de un ginecoobstetra o un médico de atención primaria. En consecuencia, es esencial que estos profesionales estén capacitados en la identificación, valoración y tratamiento de dichos pacientes.

Aunque con frecuencia se piensa que el hogar es un refugio, es el sitio donde se presentan las manifestaciones más comunes de violencia en la sociedad actual. La violencia doméstica o a manos de un compañero de la intimidad se refiere a la violencia que se comete contra mujeres adolescentes y adultas dentro del contexto de la familia o de las relaciones íntimas. Aunque es posible que las víctimas de la violencia doméstica pertenezcan a ambos sexo, 90 a 95% de ellas son mujeres. La violencia doméstica se caracteriza por un patrón conductual que se manifiesta a través de agresiones físicas y sexuales, al igual que mediante coacción psicológica o económica.

Quien comete el maltrato utiliza el comportamiento para establecer y mantener el dominio y control sobre la víctima. Debido a que en general el maltrato se acompaña de vergüenza y culpa, es frecuente que la víctima no lo informe. Como resultado de los niveles importantes de subinforme, es difícil recopilar cifras exactas de la frecuencia de la violencia doméstica. Se cree que cada año cerca de 4 a 5 millones de mujeres sufren agresión de parte de sus parejas íntimas. La violencia de la pareja representa alrededor de 21% de todos los delitos violentos que sufren las mujeres. Más de 40% de todas las mujeres víctimas de homicidio mueren a manos de sus maridos, novios o ex parejas. Se estima que cuando menos una quinta parte de las mujeres en EU ha sufrido agresiones físicas de su pareja o ex pareja durante el curso de su vida.

Los actos violentos incluyen amenazas, objetos arrojados, empujones, patadas, golpes, agresión sexual y amenazas o agresiones con armas. Es frecuente que la violencia doméstica incluya abusos verbales, intimidación, aislamiento social progresivo y privación de cosas como alimento, dinero, transporte o acceso a la atención médica. Es típico que la violencia siga un ciclo progresivo y predecible. La fase de acumulación de la tensión se caracteriza por discusiones y acusaciones a medida que se intensifica el enojo; esto conduce a la fase del episodio agudo de violencia que puede incluir amenazas verbales, abuso sexual, violencia física y uso de armas. A la fase de lesiones le sigue una fase de luna de miel durante la cual el agresor quizá niegue la violencia, crea excusas para los golpes, se disculpe, compre obsequios y prometa nunca volverlo a cometer, hasta que inicia el siguiente ciclo. Aunque el desempleo, la pobreza y el abuso de alcohol y drogas aumentan la probabilidad del maltrato, la violencia doméstica se presenta en todos los sectores raciales, étnicos, religiosos, educativos y socioeconómicos. Con frecuencia, este tipo de violencia ocurre dentro de una estructura de violencia intrafamiliar que puede incluir maltrato infantil, maltrato de ancianos o maltrato de adultos discapacitados. Se estima que de 33 a 77% de las familias en las que existe maltrato de los adultos también ocurre maltrato infantil.

Prevención

Si la violencia ha llegado a un grado en que la paciente teme por su seguridad o la de sus hijos, debe ofrecérsele albergue. Un paso importante para atender el problema de la violencia continua es ayudar a la víctima a establecer un plan de seguridad. El American College of Obstetricians and Gynecologists (www.acog.org: Colegio estadounidense de ginecoobstetricia) distribuye tarjetas de bolsillo con los pasos sugeridos para un plan de escape. Estas tarjetas se pueden dar a la paciente o dejar en el baño donde la mujer puede tomarlas sin preocuparse de que la observe su pareja acompañante.

La provisión de materiales educativos sobre la violencia doméstica y sus consecuencias a veces puede ayudar a las víctimas a realizar acciones para darle fin. Estos materiales demuestran a las mujeres que los consultorios de sus médicos son tanto un recurso como un sitio seguro si deciden tomar acciones. En los consultorios médicos debe tenerse una lista de recursos para la canalización. La lista debe incluir los números telefónicos de los departamentos de policía, departamentos de servicios de urgencia, albergues para mujeres víctimas de maltrato, centros de crisis para casos de violación, servicios de orientación psicológica, programas de autoayuda e instituciones de defensoría que pueden otorgar apoyo legal, económico y emocional.

Datos clínicos

Los supervivientes de la violencia doméstica o de abuso sexual pueden recurrir a los profesionales médicos en una diversidad de entornos clínicos. Se estima que la prevalencia de la violencia doméstica entre las pacientes en ambientes de atención ambulatoria se encuentra entre 20 y 30 por ciento.

Es común que estas pacientes informen dolor pélvico crónico a sus ginecólogos. En un número significativamente mayor de las mujeres con dolor pélvico crónico se han encontrado antecedentes de abuso sexual, en comparación con otros trastornos ginecológicos. Otras mujeres quizá indiquen sufrir disfunciones sexuales, como reducción en el interés o excitación, dispareunia o anorgasmia. Las víctimas de incesto tienen una tasa muy alta de disfunción sexual y es posible que eviten las relaciones sexuales o que las busquen de manera compulsiva. Incluso otras pueden acudir con vaginitis crónica o recurrente. Algunas mujeres se presentan a una cita ginecológica de rutina pero muestran ansiedad y llanto antes o durante la exploración pélvica.

Un cierto número de mujeres acuden con sus médicos generales debido a síntomas físicos múltiples y persistentes, como cefaleas crónicas, palpitaciones, problemas abdominales o trastornos del sueño y del apetito. Es posible que los trastornos de la conducta alimentaria sean más comunes entre las víctimas de abuso y maltrato. Otras sufren un trastorno somatomorfo. Este padecimiento se caracteriza por síntomas físicos que sugieren una enfermedad física para la que no existen datos orgánicos o mecanismos fisiológicos demostrables. Ante resultados negativos en estudios diagnósticos, quizá exista evidencia o una suposición de que los síntomas se relacionan con factores o conflictos psicológicos. Es frecuente que las mujeres que cumplen con los criterios de un trastorno somatomorfo tengan antecedentes de abuso y maltrato.

En entornos de salud mental, las víctimas de violencia doméstica o agresión sexual pueden indicar sentimientos de depresión o ideas suicidas. Pueden sufrir ansiedad o trastornos del sueño que tal vez traten de resolver utilizando alcohol u otras sustancias. Es más común que estas mujeres presenten un trastorno por estrés postraumático (PTSD), el cual ocurre en individuos que han experimentado un suceso que causa angustia psicológica y está fuera del rango de la experiencia humana común. Los síntomas de PTSD incluyen la repetición del suceso traumático a través de la intrusión de recuerdos, sueños, reexperimentación de los hechos (flashbacks) o exposición a sucesos simbólicos del trauma. Los pacientes con PTSD también exhiben “embotamiento psíquico”; es decir, se desvinculan de otras personas y tienen dificultad para sentir emociones, en especial asociadas con la intimidad o la sexualidad. Otros síndromes clínicos incluyen trastornos de personalidad que se destacan por rasgos de carácter desadaptativos. En casos muy extremos, los pacientes presentan trastorno de personalidad múltiple, caracterizado por tener dos o más personalidades diferentes dentro de ellos. Este trastorno se destaca por una alteración en las funciones normalmente integradas de identidad, memoria y conciencia como resultado de disociación respecto a las experiencias traumáticas.

El problema de la violencia doméstica durante el embarazo amerita comentario especial debido a que representa una amenaza tanto para la madre como para el feto en desarrollo. Los estimados de frecuencia de la violencia doméstica en el embarazo se encuentran en el rango de 1 a 20%, y la mayoría de los estudios identifican tasas entre 4 y 8%. Estos estimados sugieren que la violencia es un problema más común para las mujeres embarazadas que la preeclampsia, diabetes gestacional y placenta previa, padecimientos en los cuales es rutinaria la detección y valoración en las embarazadas. Algunas evidencias sugieren que la violencia aumenta durante el embarazo, en especial durante el posparto. El maltrato se asocia con aumento en el estrés físico y psicológico, uso inadecuado de la atención prenatal, deficiencias en nutrición y aumento de peso, y aumento en los comportamientos de riesgo de la madre (tabaquismo, alcoholismo y abuso de sustancias); éstos pueden conducir a problemas en el crecimiento y desarrollo fetales. El traumatismo físico puede causar desprendimiento placentario, parto prematuro, ruptura prematura de membranas y lesiones maternas y fetales, así como muerte del feto o de la madre.

Diagnóstico diferencial

Aunque es frecuente que las mujeres golpeadas busquen atención médica, sólo en uno de cada 20 casos el médico o la persona a la que acuden por ayuda realiza una identificación adecuada. Las barreras para el diagnóstico incluyen la falta de conocimiento o capacitación del profesional, falta de reconocimiento de la frecuencia generalizada del problema, restricciones de tiempo, temor a ofender a la paciente y una sensación de impotencia en el área de tratamiento. La investigación sugiere que las preguntas para la evaluación del maltrato y abuso en los expedientes médicos estándar puede aumentar la detección y documentación. Además, debido a que muchas mujeres no revelan de manera voluntaria el maltrato, las preguntas directas a cada paciente acerca de casos anteriores o actuales de victimización aumenta la probabilidad de revelación.

Como preámbulo para la evaluación de detección debe hacerse una declaración que establezca que la detección es universal; por ejemplo:

• ¿Alguna persona cercana le ha amenazado alguna vez con lastimarla?

• ¿Alguna vez alguien le ha golpeado, pateado, intentado estrangular o lastimado?

• ¿Alguna vez alguien, incluyendo su pareja, le ha forzado a tener relaciones sexuales?

• ¿Tiene miedo de su pareja?

Las tasas de divulgación son más elevadas cuando las preguntas las hace un profesional de la salud en lugar de hacerse a través de un cuestionario o cuando se hacen descripciones específicas en un sentido conductual, en lugar de términos como “abuso”, “violencia doméstica” o “violación”. Con frecuencia, el agresor acompaña a las víctimas de abuso a las citas médicas y puede parecer demasiado protector o autoritario, y tal vez responda las preguntas que se dirigen a la mujer. Es importante hacer las preguntas en privado, con la paciente lejos de su pareja masculina. También es importante hacerle preguntas lejos de sus hijos, familia o amigos y evitar utilizarlos como intérpretes cuando se hagan las preguntas relativas a hechos violentos.

En el entorno del consultorio, la estrategia más eficaz y eficiente para proporcionar asistencia a una mujer que ha revelado maltrato o abuso reside en documentar el trauma, evaluar la seguridad inmediata y establecer un plan de seguridad, y proporcionar instrucción a la paciente, al igual que canalización a los servicios de apoyo comunitario. Un primer paso esencial es reconocer el trauma. Es importante reforzar a la víctima afirmándole que ella no tiene la culpa, ya que muchas víctimas tienen problemas para creer que no son responsables del abuso.

Documentar la violencia doméstica no es diferente de documentar las interacciones con otra paciente, pero estos datos quizá proporcionen fuerte evidencia de apoyo en un tribunal para poner fin a la violencia. Es necesario anotar citas directas tomadas de las explicaciones de la paciente acerca de sus lesiones. Deben tomarse fotografías después de que la paciente acceda a ello, y hacer todos los esfuerzos posibles por mantener la confidencialidad a fin de evitar las represalias de los agresores cuando sospechan que se ha divulgado información sobre el maltrato. Es posible que las leyes estatales obliguen al médico o a los profesionales de la salud a informar en caso de sospecha o confirmación de violencia doméstica.

Una vez que se ha reconocido y documentado la violencia doméstica, el siguiente paso es evaluar la seguridad inmediata y establecer un plan de seguridad. Es necesario evaluar el potencial letal de la violencia mediante preguntas como:

• ¿Alguna vez su pareja ha amenazado con matarla a usted o a sus hijos?

• ¿En su casa poseen armas?

• ¿Su pareja abusa del alcohol o usa drogas?

• ¿Es seguro que usted vaya a su casa?

• ¿Sus niños (u otros dependientes) están seguros?

Tratamiento

En vista del elevado índice de síntomas psiquiátricos en esta población, puede ser útil la canalización a detección psiquiátrica y orientación psicológica. Las pacientes que sufren trastorno por estrés postraumático pueden beneficiarse de la psicoterapia y posiblemente también de medicamentos psiquiátricos. Aquellas mujeres con depresión, abuso de sustancias, ansiedad, trastornos de personalidad o disociativos, también requieren tratamiento continuo. Los psiquiatras y otros profesionales de salud mental también pueden auxiliar en la coordinación de diversas modalidades de tratamiento para las víctimas: como terapia individual, de pareja y familiar; tratamientos de desintoxicación y para abuso de sustancias; y grupos de defensoría.

A pesar de los mejores esfuerzos de los médicos y otros profesionales de la salud, es posible que al inicio algunas mujeres no sean capaces de extraerse de la situación de victimización. Para dichas mujeres, un encuentro con un sistema de salud al que experimenten como comprensivo, accesible y que las respalda puede ayudarles a maximizar las posibilidades de realizar un cambio positivo en su vida en algún momento futuro.

La agresión sexual es cualquier acto sexual realizado por una persona contra otra sin consentimiento de esta última. Incluye penetración genital, oral o anal con cualquier parte del cuerpo del individuo acusado o con un objeto; puede ocurrir de manera forzada, por amenazas de ejercer violencia contra la víctima u otra persona, o por la incapacidad de la víctima para otorgar un consentimiento apropiado. En la actualidad, muchos estados en EU han adoptado el término legal de género neutro de agresión sexual en lugar del término de violación, que por tradición se refería a la penetración vaginal forzada de una mujer por parte de un atacante varón.

Se estima que de 700 000 a 1 000 000 de mujeres estadounidenses han sufrido agresiones sexuales en el último año. Estos estimados son superiores a los informes oficiales del delito, debido a que la mayoría de los casos no se reportan. Según una estimación, sólo 30% de las violaciones se informan a la policía y 50% de las víctimas no le dicen a nadie. Cuando menos 20% de las mujeres adultas, 15% de las mujeres en edad universitaria y 12% de las adolescentes han sufrido abuso o agresión sexual en el curso de su vida. La agresión sexual ocurre en todos los grupos etarios, raciales-étnicos y socioeconómicos, pero su frecuencia quizá sea más elevada en las mujeres afroestadounidenses y en las adolescentes. En varios estudios, alrededor de una cuarta parte a la mitad de todas las víctimas de agresión sexual eran menores de 18 años. Las personas muy jóvenes, ancianas y aquellas con discapacidades físicas o del desarrollo son particularmente vulnerables a este tipo de agresiones.

Es necesario hacer mención particular de diversas variantes de agresión sexual. La violación marital se define como el coito forzado o los actos sexuales relacionados dentro de una relación matrimonial, sin el consentimiento de la pareja. La violación por un conocido se refiere a la agresión de carácter sexual que comete alguien a quien la víctima conoce. Más de 75% de las violaciones en adolescentes las comete un conocido de la víctima. Cuando el conocido es miembro de la familia, incluyendo familiares políticos o figuras parentales que viven en el hogar, la agresión sexual se conoce como incesto. Cuando la actividad sexual forzada o no deseada ocurre en el contexto de una cita amorosa se conoce como violación por acompañante. En esta situación es posible que la mujer participe en los preludios sexuales, pero el coito ocurre, a menudo de manera forzada, sin su consentimiento. Con frecuencia el consumo de alcohol se asocia con la violación por acompañante. Los “fármacos para violación” como el flunitrazepam (Rohypnol) y el gamma-hidroxibutirato (GHB) también se han empleado para disminuir la capacidad de una mujer para otorgar su consentimiento o para recordar la agresión.

El estupro se refiere a la realización del coito con una mujer menor de edad, según lo especifique la ley estatal (que va desde los 14 a 18 años de edad); el consentimiento de una adolescente menor a esta edad es irrelevante en un sentido legal, porque se le ha definido como incapaz para consentir. El abuso sexual infantil se define como el contacto o interacción entre un niño y un adulto cuando el primero se utiliza para la estimulación sexual del adulto o de otra persona. Los 50 estados y el distrito de Columbia en EU obligan a informar sobre el maltrato y abuso infantil, incluyendo el abuso sexual en niños. Casi la mitad de los estados también requieren que los médicos informen los casos de estupro. Los médicos deben familiarizarse con las leyes de sus estados; la negativa a informar las agresiones sexuales contra niños puede conducir a multas y encarcelamiento de los médicos hasta por un año.

La sociedad tiene muchas confusiones acerca de la agresión sexual. Con frecuencia se culpa a las víctimas por haber alentado la agresión con su comportamiento o vestimenta, por no resistirse suficiente a la agresión, por sus conductas promiscuas o por considerar que tienen motivos ulteriores para presentar cargos. Es frecuente que las víctimas internalicen esta culpabilidad equívoca (además del temor a las represalias) y quizá esto explique su renuencia a informar el delito violento ante las autoridades. Otro error común es considerar que la violación es una extensión impulsiva o agresiva del impulso sexual normal de parte del violador. No obstante, la motivación de la mayoría de los casos de agresión sexual no parece ser la gratificación sexual, sino degradar, aterrorizar o humillar a la víctima. A menudo, la agresión es una demostración de poder (violación por motivos de poder), enojo (violación por motivos de enojo) o sadismo, que se manifiesta en la tortura o mutilación ritualista de la víctima (violación sádica) por parte del violador.

Prevención

La mayor parte de este capítulo atiende al papel y las responsabilidades de los profesionales de salud en cuanto a la atención de las víctimas de la violencia doméstica y la agresión sexual después de ocurridas. Uno de los retos más grandes de los profesionales y encargados de la salud pública que trabajan para mejorar la salud de las mujeres continúa siendo la epidemia de violencia contra las mujeres en la sociedad y en todo el mundo. Falta aún por aprender y por realizar gran cantidad de cosas en cuanto a la prevención primaria de la violencia.

Datos clínicos

La mayoría de las víctimas de violación que acuden a las salas de urgencia no admiten de manera franca haber sufrido una agresión sexual. En lugar de ello, es posible que se quejen de haber sido víctimas de asalto o expresen preocupaciones acerca del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (AIDS) u otras enfermedades de transmisión sexual. Otras quizá muestren síntomas psiquiátricos como depresión, ansiedad o intento de suicidio. A menos que el médico de atención primaria, ginecoobstetra o psiquiatra obtengan los antecedentes sexuales, seguirá sin identificarse a las víctimas de agresión y se les dará un tratamiento inadecuado.

Es frecuente que el síndrome de “trauma por violación” se presente después de una agresión sexual. La respuesta inicial (fase aguda) puede durar unas horas o días y se caracteriza por distorsión o parálisis de los mecanismos de afrontamiento del individuo. Las respuestas externas iniciales varían desde la completa pérdida del control emocional (llanto, enojo incontrolable) hasta una tranquilidad y desinterés antinaturales (aunque en general se presentan algunos signos físicos con temblor y disminución en la temperatura de la piel). Este último comportamiento representa la necesidad de la víctima de restablecer el control de sí misma y de su ambiente, al tiempo que abandona el mecanismo de defensa de negación y permite la invasión renovada de su vida privada que representan el interrogatorio y la exploración física. Las reacciones iniciales de choque, aturdimiento, retraimiento y negación desaparecen típicamente después de las primeras dos semanas. No obstante, los estudios sugieren que existe un periodo, que ocurre desde las dos semanas hasta varios meses después de la agresión, en el que regresa la sintomatología e incluso es posible que se intensifique. Ese es un momento en que la víctima quizá empiece a buscar ayuda para sus síntomas, a menudo sin informar al profesional de la salud acerca de la agresión sexual que precipitó estos síntomas.

La siguiente respuesta (fase demorada) puede ocurrir meses o años después de la agresión sexual, y se caracteriza por ansiedad crónica, sensación de vulnerabilidad, pérdida de control y culpa dirigida a sí misma. Las reacciones a largo plazo incluyen ansiedad, pesadillas, reexperimentación de los hechos (flashbacks), fantasías catastróficas, sentimientos de enajenación y aislamiento, disfunción sexual, angustia psicológica, desconfianza de los demás, fobias, depresión, hostilidad y síntomas somáticos. Más de la mitad de las víctimas de violación sufren dificultades importantes para restablecer las relaciones sexuales y emocionales con sus cónyuges o parejas. De 33 a 50% de las víctimas informan ideación suicida; se han reportado intentos de suicidio en casi una de cada 5 víctimas de violación que no buscan tratamiento.

El PTSD es una secuela a largo plazo de la agresión sexual y se caracteriza por aturdimiento psíquico, reexperimentación intrusiva del trauma, evitación de los estímulos asociados con el trauma e intensa angustia psicológica. Las mujeres con antecedentes previos de victimización a menudo tienen secuelas más graves. Las mujeres que han sufrido agresiones sexuales por miembros de la familia o novios experimentan niveles más graves de angustia que aquellas que han sido violadas por conocidos o desconocidos.

Hasta 40% de quienes sufren agresión sexual presentan lesiones físicas. Aunque la mayoría de estas lesiones son menores, alrededor de 1% requieren hospitalización y reparación quirúrgica mayor, y 1% son mortales. Los síntomas somáticos son comunes durante la fase aguda e incluyen alteración de los patrones de sueño y alimentación, irritabilidad gastrointestinal (con predominio de náuseas), dolores musculoesqueléticos, fatiga, cefalea tensional e intensas reacciones de sobresalto. Los síntomas de irritación vaginal ocurren en más de 50% de las víctimas, y el dolor y hemorragia rectales son frecuentes en pacientes que han sufrido penetración anal. Las preocupaciones continuas en cuanto a la salud incluyen traumatismo ginecológico, riesgo de embarazo y la posibilidad de contraer infecciones o enfermedades de transmisión sexual, que incluyen HIV. Las víctimas también buscan evadirse del dolor provocado por los efectos de la violación utilizando alcohol y drogas.

Las víctimas de violación parecen ser usuarias más frecuentes de los servicios médicos en los meses y años posteriores a la agresión. En un estudio, las visitas a médicos aumentaron en 18% en el primer año después de la violación, 56% en el siguiente año y 31% en el año posterior, en comparación con los años previos a la agresión sexual. La reintegración del sí mismo después de la agresión es un proceso lento que puede requerir de meses a años, a medida que la víctima elabora el trauma y la pérdida que representa el hecho y lo reemplaza con otras experiencias de vida. El pronóstico para la recuperación completa mejora si los profesionales de la salud responsables de atender a la víctima tienen una actitud de apoyo y carente de crítica, así como una comprensión bien desarrollada y un tratamiento competente de las consecuencias emocionales, al igual que físicas, de la agresión sexual.

Diagnóstico diferencial

El médico que valora a la víctima tiene responsabilidades tanto médicas como legales y debe conocer los requerimientos de los estatutos del estado. Es posible que tales obligaciones impliquen el uso de equipos de evaluación para agresiones sexuales, que listan los pasos necesarios para los elementos que deben obtenerse con propósitos forenses. Si se dispone de personal capacitado para la obtención de muestras e información, es apropiado solicitar su asistencia.

Es necesario obtener el consentimiento informado antes de la exploración física de una víctima de agresión sexual. Debe tomarse una historia clínica y realizarse una exploración física cuidadosa en presencia de un acompañante o defensor. Debe pedirse a la víctima que declare con sus propias palabras lo que le sucedió e identifique o describa al agresor, si eso es posible. La historia clínica debe incluir preguntas sobre su última menstruación, uso de anticonceptivos, embarazo e infección preexistente y último acto sexual consensuado antes de la agresión. Las actividades de la paciente entre la agresión y el examen —si ha comido, bebido, se ha bañado, ha utilizado duchas vaginales, orinó o defecó— podrían afectar los datos de la exploración física; en consecuencia, debe tomarse nota de dichas actividades.

Es indispensable una exploración física cuidadosa de todo el cuerpo. El médico debe buscar hematomas, abrasiones o laceraciones en el cuello, espalda, nalgas y extremidades. Deben indicarse las marcas de mordedura, en particular en genitales y mamas. Las lesiones en la boca y faringe pueden ser resultado de la penetración bucal. Es necesario documentar las lesiones mediante fotografías o dibujos en el expediente médico. Violación y agresión sexual son términos legales que no deben emplearse en los expedientes médicos; en lugar de ello, el médico debe informar los datos como “consistentes con el uso de la fuerza”.

Debe realizarse una exploración pélvica. Es imperativo revisar la presencia de lesiones en la vulva, himen, vagina, uretra y recto; en ocasiones, pueden encontrarse objetos extraños dentro de los orificios. El espejo vaginal debe humedecerse sólo con solución salina. Se inyectan 2 ml de solución salina normal dentro de la cúpula vaginal. Se utilizan torundas de algodón no absorbente para tomar las muestras del líquido acumulado en la vagina que después deben colocarse en tubos de ensayo de vidrio, esterilizados y refrigerados. Las muestras secadas al aire y sin fijador de este mismo líquido se colocarán en portaobjetos; también puede obtenerse una citología vaginal (Papanicolaou). La evidencia del coito persistirá en la vagina hasta por 48 h después de la agresión. Es posible que se detecten espermatozoides con movilidad dentro de la vagina hasta 8 h después del coito, pero en la mucosa cervical pueden persistir hasta 2 a 3 días. Se pueden detectar espermatozoides no móviles en la vagina hasta las 24 h y, en el cuello uterino, hasta 17 días después. La fosfatasa ácida es una enzima que se encuentra en altas concentraciones en el líquido seminal. Debe buscarse evidencia de fosfatasa ácida tomando muestras de las secreciones vaginales, incluso en ausencia de esperma, porque es posible que el agresor se haya sometido a una vasectomía. También es posible realizar una valoración de DNA en el frotis vaginal. Los espermatozoides no móviles pueden continuar en el recto hasta 24 h después de la agresión y también se puede detectar fosfatasa ácida en el recto.

Se debe obtener una preparación en fresco o frotis vaginal para detectar Trichomonas vaginalis. También deben realizarse pruebas de Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis en muestras de cualquier sitio de penetración o intento de penetración. Se obtendrá una muestra de sangre para análisis serológico posterior si los resultados de las pruebas son positivos. Se estima que el riesgo de adquirir gonorrea debido a una agresión sexual se encuentra entre 6 y 12%. Debe ofrecerse la posibilidad de pruebas basales de sangre para detección del virus de hepatitis B, HIV y sífilis. El riesgo de adquirir sífilis por una agresión sexual se estima en 3%; el riesgo de adquirir HIV no se ha determinado por completo.

Una parte importante de las responsabilidades legales del médico es la obtención de muestras con propósitos forenses. Se peina el vello púbico para buscar muestras del vello del atacante. Deben obtenerse muestras tomadas de debajo de las uñas para buscar células cutáneas o sangre del agresor. Se realizan también lavados de la piel y examen de la ropa para investigar la presencia de sangre o semen. Puede ser útil el uso de una luz Wood porque el semen seco tendrá una apariencia fluorescente con esta luz. Deben obtenerse muestras de saliva de la víctima. Debido a que las enzimas salivales destruyen con rapidez el líquido seminal, es difícil identificar su presencia en la boca después de unas cuantas horas. En consecuencia, debe instarse a las víctimas a acudir de inmediato a una institución médica después de la agresión, donde se les podrá valorar antes de que se bañen, orinen, defequen, se laven la boca o limpien sus uñas.

Es crucial el procesamiento y etiquetado apropiados de las muestras obtenidas. Todas las muestras se colocan en un recipiente grande sellado y se procesan de acuerdo con la “cadena de custodia”. La persona que obtiene las muestras verifica que estén completas mediante su firma en el recipiente maestro sellado. El individuo al que se transfieren debe verificar con su firma que se recibieron todas las muestras en un estado sin alteraciones. De este modo, cada individuo que tiene la “custodia” de las muestras durante el procesamiento debe verificar que se transmitan sin alteración, hasta que se turnen a la instancia judicial responsable. El nombre del agente judicial que reciba las muestras debe indicarse en el expediente médico.

Tratamiento

El tratamiento de las lesiones físicas sufridas al momento de la agresión debe iniciarse de inmediato; es posible que esté indicado el tratamiento médico profiláctico para la prevención de infecciones de transmisión sexual y embarazo. Para la profilaxis contra las infecciones de transmisión sexual, se puede administrar el tratamiento antimicrobiano recomendado para la infección por clamidia, gonococo y tricomonas. Uno de tales regímenes es el siguiente:

• Ceftriaxona, 125 mg por vía IM en una sola dosis, más

• Metronidazol, 2 g VO en una sola dosis, más

• Doxiciclina, 100 mg VO, 2 veces al día durante 7 días.

Se puede dar el tratamiento alternativo que recomiendan los US Centers for Disease Control and Prevention (Centros para el control y prevención de enfermedades en EU). Además, se recomienda la administración intramuscular de inmunoglobulina contra hepatitis B en cuanto sea posible, pero con toda seguridad en un periodo de 14 días a partir de la exposición. Después se debe administrar la serie estándar de inmunización activa en tres dosis con la vacuna de hepatitis B a los 0, 1 y 6 meses, comenzando al momento de la inmunización pasiva. La profilaxis contra el HIV es motivo de polémica.

Se puede ofrecer anticoncepción de urgencia contra el embarazo. El riesgo de embarazo después de una agresión sexual se estima en 2 a 4% en las víctimas que no utilizan una forma de anticoncepción al momento del hecho. Debe obtenerse una prueba sérica de embarazo para valorar la presencia de un embarazo preexistente. La administración de la anticoncepción de urgencia se realiza en el curso de 72 h después de la agresión, aunque puede ser eficaz hasta las 120 h posteriores. Existen diferentes métodos de anticoncepción de urgencia. Por muchos años, el método más común (método de Yuzpe) implicaba el uso de altas dosis de anticonceptivos orales combinados en el curso de las 72 h siguientes al coito sin protección, con repetición a las 12 h de la primera dosis. En fechas más recientes, se ha vuelto popular el método de progestina sola. Este método implica el uso de 0.75 mg de levonorgestrel en dos dosis con 12 h de diferencia y una sola dosis de 1.5 mg dentro de las 72 h a partir del coito no protegido. Un estudio aleatorizado mostró que este es un método más eficaz y con mejor perfil de tolerancia que el método de Yuzpe. El levonorgestrel previno 85% de los embarazos que hubiesen ocurrido sin tratamiento.

Debido a que la mayoría de las pacientes sufren un importante trauma psicológico como consecuencia de la agresión sexual, el médico debe estar preparado para proporcionar un acceso a la orientación psicológica. Es preferible que la orientación psicológica de seguimiento esté en manos de individuos con amplia experiencia en el manejo de respuestas de crisis en casos de violación. A pesar de que la víctima parezca controlada en sentido emocional, es probable que experimente aspectos del síndrome de trauma por violación en algún momento futuro. Es necesario que se le concientice de los síntomas que podría experimentar y que se le aconseje buscar ayuda cuando lleguen a ocurrir dichos síntomas. Ninguna paciente debe darse de alta de la institución hasta que se realicen planes específicos de seguimiento y se llegue a acuerdos en ese sentido entre la paciente, el médico y el psicólogo.

La visita de seguimiento debe programarse aproximadamente en dos semanas después de la agresión para repetir los exámenes físicos y la obtención de muestras adicionales. Es necesario repetir las pruebas de N. gonorrhoeae, C. trachomatis y T. vaginalis, a menos que se hayan proporcionado los antimicrobianos profilácticos. Se pueden programar visitas adicionales de acuerdo con las necesidades de la víctima; es aconsejable realizar una visita adicional de seguimiento alrededor de las 12 semanas después de la agresión sexual, a fin de obtener muestras de sangre para la detección de anticuerpos contra T. pallidum, virus de hepatitis B (a menos que se haya administrado vacuna) y HIV (con repetición de la prueba a los seis meses). Durante cada una de estas visitas, debe realizarse la evaluación de los síntomas psicológicos de la paciente y realizar la canalización para orientación psicológica adicional si está indicada.