Capítulo 2: Agudeza visual

Una visión normal implica la integridad funcional de las partes del globo ocular, sus anexos, los nervios ópticos y sus trayectos intracraneales, la corteza occipital y sus relaciones con el resto del sistema nervioso central.

Medir y cuantificar esta función es parte primordial de la evaluación oftalmológica y necesaria en toda historia clínica completa. La medición que se obtiene de esta evaluación cuantitativa, es decir, de lo que puede ver un ojo, se conoce como agudeza visual (AV).

Excepto por los defectos de refracción (defectos en la forma óptica del ojo): MIOPÍA, ASTIGMATISMO e HIPERMETROPÍA, y la dificultad alrededor de los 40 años para lograr una buena visión cercana (PRESBIOPÍA), encontrar en un ojo una agudeza visual disminuida es signo de algún problema ocular importante, enfermedades sistémicas o padecimientos neurológicos. Los problemas externos oculares como trastornos de párpados, vías lagrimales y conjuntiva, en general no causan disminuciones significativas de la agudeza visual.

El sistema óptico ocular comprende la córnea y el cristalino. La córnea es la primera lente del sistema óptico y aporta dos terceras partes de la graduación necesaria (alrededor de 42 dioptrías). El cristalino proporciona otras 18 dioptrías para completar la graduación necesaria para enfocar en la retina la imagen observada.

Si el diámetro axial del globo ocular (de adelante hacia atrás) es demasiado grande o si el poder de la córnea excede lo necesario, el déficit visual resultante se llama miopía, y el ojo miope ve mal porque la imagen se enfoca por delante de la retina. Si las curvaturas de la córnea son irregulares, la imagen en la retina no es precisa y el defecto inducido es el astigmatismo. Si la forma de la córnea produce una menor cantidad de dioptrías o si el diámetro axial del ojo es menor, la imagen se enfoca de manera insuficiente en la retina y el defecto producido es la hipermetropía.

La miopía, el astigmatismo y la hipermetropía no son enfermedades del globo ocular, son defectos en la forma óptica del ojo y se conocen como defectos de refracción.

Todos los pacientes con estos trastornos consiguen una agudeza visual normal con el uso de anteojos o lentes de contacto.

Agujero estenopeico

Es importante diferenciar cuando la disminución de la agudeza visual obedece a algún problema ocular o del sistema nervioso, o a una reducción producida por defectos de refracción. Para ello existe una prueba muy sencilla: mientras se ocluye un ojo, se hace que el ojo con agudeza visual menor de lo normal vea a través de un pequeño agujero de 1.5 mm hecho en el centro de un medio opaco, se sostiene aproximadamente a 2 cm de los párpados y se observa a través de él; si el ojo mejora la visión, se trata de un defecto de refracción, ya que el ojo que está enfermo no lo conseguirá. Este examen se conoce como PRUEBA DEL AGUJERO ESTENOPEICO (AE) y es un dato importante para diferenciar disminuciones de agudeza visual por defectos de refracción, de aquellas causadas por enfermedades oculares.

La mejoría visual que se consigue con el agujero estenopeico se debe a que al ver por un pequeño orificio a través del cual pasa la luz que llega a la córnea, los defectos en la forma de ésta se reducen al mínimo por la pequeña área utilizada, e incluso en los ojos con agudeza visual normal, la visión mejora un poco.

Medición de la agudeza visual cercana

Cuando un objeto se acerca a los ojos, por ejemplo de 6 m a 30 cm, suceden dos fenómenos ópticos a considerar: el objeto en cuestión aumenta gradualmente de tamaño, mientras que el sistema óptico ocular se activa para conservarlo enfocado. Esta actividad es mayor entre más cerca se tiene el objeto de los ojos. La capacidad para mantenerlo enfocado se conoce como acomodación, que consiste en la contracción del músculo ciliar (músculo interno del ojo) que, al estar fijo cerca del espolón escleral, relaja las fibras zonulares del cristalino y agranda el diámetro del cristalino, con lo que cambia el poder dióptrico del ojo. De esta manera, el cristalino es una lente en movimiento; es el zoom del sistema óptico ocular y permite una adecuada visión cercana. Proporciona la ACOMODACIÓN durante los primeros cinco decenios de la vida.

Al paso de los años, el cristalino pierde su elasticidad al aumentar su grosor y perder elasticidad, y como consecuencia, se dificulta cada vez más efectuar la acomodación. El uso y la costumbre han acuñado para este fenómeno el romántico término de “vista cansada”, cuando de cansada nada tiene. El fenómeno no ocurre por el uso prolongado o excesivo sino por el efecto biológico del tiempo; su término correcto es presbiopía.

Medir la agudeza visual cercana es una actividad que poco importa al médico general, pues no brinda, para fines de interpretación, mayores datos que aquellos que da la agudeza visual lejana y puede llegar a ocultar, por magnificación, una disminución real de la agudeza visual. Sin embargo, en los pacientes encamados con imposibilidad de traslado, se puede medir la agudeza visual cercana a 40 cm y trasponer a través de las cartillas fabricadas ex profeso el resultado a la agudeza visual lejana. En estos casos debe tenerse en cuenta que la medición de la agudeza visual cercana es útil antes de los 45 años. Si se examina a un paciente después de esa edad habrá que hacerlo con lentes para visión cercana, pues de lo contrario podría inferirse una disminución de agudeza visual, lo que en realidad es un fenómeno de presbiopía (Fig. 2-1).

Medición de la agudeza visual lejana

La medición de la agudeza visual lejana es la que brinda datos que pueden interpretarse; para ello, ésta debe ser cuantificable. La AGUDEZA VISUAL puede definirse como el objeto más pequeño que una persona puede ver a una distancia determinada. La costumbre ha hecho que esta medición se exprese como quebrado, donde el numerador es la distancia a la que se puede ver ese mismo símbolo y objeto.

Por razones ópticas se examina a 6 m de la carta de símbolos. Esto no se lleva a cabo a distancias mayores dado que es poco práctico y porque 6 m es la menor distancia que puede considerarse como infinito óptico, ya que a distancias menores interviene el fenómeno de la acomodación.

La expresión del numerador del quebrado es de 6, lo que significa que se está examinando a 6 m. La influencia anglosajona en las publicaciones médicas ha impuesto la costumbre de expresar la fracción en pies, de aquí que con frecuencia se exprese como 20 (20 pies son equivalentes a 6 m).

El denominador del quebrado se obtiene de las tablas de agudeza visual (cartilla de Snellen), las que junto al número, letra o símbolo de diferentes tamaños, tienen indicado el número del denominador, que significa la distancia a la que una persona normal puede ver ese símbolo o letra (Fig. 2-2).

Por ejemplo, una persona que es capaz de ver el símbolo marcado con el número 20 y se examina a 20 pies, tendrá una agudeza visual normal de 20/20 o 6/6; pero si sólo es capaz de ver a la misma distancia el símbolo de 60, tendrá una visión de 20/60 (20 m equivalen a 60 pies). Si una persona es capaz de ver el símbolo de 200 a 20 pies, tendrá una agudeza visual de 20/200 o 6/60; esto significa que ve a 20 pies o 6 m lo que un sujeto normal ve a 200 pies o a 60 m, etcétera.

Todas las tablas de agudeza visual están diseñadas para examinarse a 6 m o 20 pies, y señalan junto al símbolo el valor del denominador. Los símbolos examinados variarán de acuerdo con la preferencia o necesidad; así, hay tablas con letras, números, figuras, semicírculos o letras “E”. Cualquiera de ellos tendrá la misma utilidad y valor.

En ocasiones la agudeza visual puede expresarse como décimos de la unidad o como porcentaje, donde 1.0 o 100% equivaldría a 20/20 o a 6/6, y donde 0.1 o 10% equivaldría a 20/200 o 6/60. Esta forma de presentación, aunque gráfica y de fácil entendimiento, es arbitraria y tiene implícito el error de no describir el examen visual y, en todo caso, debe traducirse a su equivalencia (cuadro 2-1).

Procedimiento para evaluar la agudeza visual lejana

1. Situar al paciente a una distancia de 6 m (20 pies), con la cabeza a la altura de una cartilla de Snellen bien iluminada. El paciente debe usar sus anteojos para ver de lejos (si los usa).

2. Tapar perfectamente un ojo con un oclusor o con la palma de la mano, repetir el mismo procedimiento para el otro ojo y anotar en cada caso la agudeza visual obtenida del número anotado junto al símbolo correspondiente.

3. Si el paciente ve menos de 20/40 con un ojo o con los dos, es necesario repetir la prueba con un agujero estenopeico mientras se mantiene el otro ojo ocluido. Si el paciente usa anteojos, ha de emplear el agujero estenopeico sobre la corrección de anteojos.

4. Anotar los resultados de la letra más pequeña que el paciente puede ver. Si éste no vio la línea examinada por completo, anotar ésta como máxima visión. Realizar la prueba primero para el ojo derecho y después para el ojo izquierdo.

   • Por ejemplo:

   • OD (ojo derecho): 20/20

   • OI (ojo izquierdo): 20/40

   • AE = 20/20

     Las abreviaturas para el ojo pueden hacerse por convención internacional indistintamente de la siguiente manera:

   • OD ojo derecho (OD, oculus dexter)

   • OI ojo izquierdo (OS, oculus sinister)

5. Si el paciente no puede leer la letra más grande de la cartilla de Snellen no habrá expresión numérica de la agudeza visual, por lo que en estos casos debe buscarse algún método repetible. Para ello se prueba si el paciente es capaz de ver su mano y contar los dedos a una distancia menor de 6 m; cuando el sujeto pueda verla acercándola gradualmente a él, se anota la distancia a la que lo hizo; debe ocluirse siempre el ojo contralateral del paciente. Un ejemplo es el siguiente:

   • OD: 20/200

   • OI: cuenta dedos a 2 m

   • Otro ejemplo:

   • OD: cuenta dedos a 4 m

   • OI: cuenta dedos a 30 cm

6. Si el sujeto no es capaz de ver los dedos de la mano con uno de los dos ojos, se prueba a 15 cm de un ojo y se detecta si pueden distinguir los movimientos de la mano. Para ello se mueve o deja quieta la mano, preguntando en cada acto si el paciente distingue los movimientos o no y se anotan los resultados.

   • Por ejemplo:

   • OD: cuenta dedos a 30 cm

   • OI: movimiento de la mano

7. Cuando el sujeto no es capaz de definir movimientos de la mano, se ocluye bien el ojo contralateral y con una fuente luminosa se intenta definir si el ojo examinado puede distinguir luz; si esto es así, se mueve la lámpara hacia diferentes sectores para conocer cuando el ojo examinado puede percibir de dónde proviene la luz.

   • Por ejemplo:

   • OD: movimiento de mano

   • OI: percibe y proyecta luz

   • Otro ejemplo:

   • OD: percibe y proyecta luz

   • OI: no percibe luz

Interpretación de resultados

Véase el cuadro 2-2.

Medición de la visión del color

Ésta no es una prueba sistemática; sin embargo, en algunas áreas de la medicina laboral es un examen cotidiano.

La prueba de visión de colores se efectúa con las láminas seudoisocromáticas (de Ishihara) que presentan números o símbolos sobre un fondo en el que el paciente tiene que distinguir la forma dispersa entre pequeños círculos de colores que varían en intensidad y saturación de color. De esta manera, el sujeto con una discriminación anormal del color se confunde. La prueba se realiza con ambos ojos abiertos (Fig. 2-3).

Las alteraciones en la visión de colores en general se conocen como DISCROMATOPSIAS, y de ellas la más frecuente es el DALTONISMO. Ésta es una enfermedad heredofamiliar ligada al sexo, y quien la padece es incapaz de distinguir algunos o uno de los colores (verde, rojo o azul) cuando se presentan con contornos que se confunden entre otros colores. El daltonismo es frecuente entre la población masculina y aunque el defecto existe, representa poca dificultad en la vida cotidiana. El afectado aprende a interpretar el color que ve como tal y la confusión se presenta cuando el color se mezcla entre otros colores de brillantez y saturación parecidas, de ahí que el defecto sólo importe para la medicina laboral cuando el daltónico tiene que decidir rápidamente entre colores (pilotos, teñidores de telas o impresos, entre otros).

Otras entidades con alteraciones retinianas difusas también pueden presentar discromatopsias.

Las tablas seudocromáticas señalan el modo de interpretar hallazgos correspondientes a los colores no observados.