Capítulo 3: El ojo como sistema óptico

Todo o casi todo lo que de este mundo se conoce y de lo que se supone de otros se debe a la luz. Es difícil imaginar el desarrollo del ser humano si no hubiese captado con sus ojos la experiencia visual.

Luz hay por todas partes. Este mundo es luz. Luz en dos formas: la emitida y la reflejada. La emisión de luz depende del Sol y de los sistemas artificiales incandescentes o luminosos; el resto de la luz es reflejada.

Los rayos de luz emitidos o reflejados llegan al ojo. El sistema óptico del ojo, que se describe en este capítulo, enfoca la luz en la retina; la luz se convierte entonces en cambios químicos, y éstos en potenciales eléctricos que llegan al sistema nervioso central (SNC) para su interpretación.

La luz tiene tres características de importancia: velocidad, longitud de onda y frecuencia. Velocidad y longitud de onda se alteran cuando la luz pasa por un sistema óptico, y a los efectos que sufren los rayos luminosos a su paso por los distintos sistemas ópticos se le conoce como refracción. El ojo es un sistema óptico, por lo tanto desvía los rayos de luz para ser correctamente enfocados en la retina.

La frecuencia se altera cuando las sustancias opacas interceptan las ondas luminosas; las sustancias absorben algunas frecuencias y reflejan otras, dando origen al color. Por ejemplo, las hojas absorben unas frecuencias y reflejan aquellas del espectro verde, entonces las hojas son verdes o el ladrillo es de color ladrillo porque reflejó luz en ese espectro de la frecuencia luminosa. Las partículas o sustancias blancas reflejan todas las frecuencias, mientras que el negro las absorbe con avidez. La ausencia de reflexión es, por tanto, negra.

Los sistemas ópticos no alteran la frecuencia; ésta es captada como tal por el ojo humano; los colores pasan sin alteración y así el rojo que se ve es el mismo rojo reflejado por la sustancia roja. Que se capte como tal y se procese así depende de los conos y bastones, así como de la integridad neurológica de la vía visual. No sucede lo mismo con la velocidad de la luz y la longitud de onda; éstas al alcanzar la superficie ocular sufren cambios que las alteran. Estos cambios dependen del índice de refracción del ojo, es decir, de su capacidad para alterar estas dos características luminosas.

En el ojo humano, los cambios en el índice de refracción suceden en la interfase córnea-humor acuoso, y en la del cristalino-vítreo. La córnea participa en la refracción gracias a su curvatura y el cristalino gracias a sus curvaturas cambiantes. La combinación de estos factores da lugar al enfoque correcto de la luz en la retina.

Para medir el cambio que inducen los sistemas ópticos en la luz se inventó una medida llamada dioptría. Las dioptrías constituyen la capacidad de un sistema óptico o de una lente para desviar o concentrar la luz. Correspondió a un oftalmólogo francés, Félix Monoyer, inventarla y proponerla en 1872. Desde entonces, el poder de las lentes o de los sistemas ópticos se expresa en dioptrías.

La DIOPTRÍA es un concepto algebraico. Se define como el inverso de la medida de la longitud focal de una lente en el aire, expresada en metros. Así, una lente cuya distancia focal (lugar donde enfoca) está a 1 m, es una lente de una dioptría. La fórmula algebraica sería: 1 dioptría = 1/1 m; de esta manera, una lente cuya distancia focal es 50 cm, es una lente de 2 dioptrías (1/0.50 = 2).

Los sistemas ópticos desvían los rayos luminosos. Al hacerlo se vuelven divergentes, o bien, convergentes. Las lentes que tornan divergentes a los rayos se conocen como lentes negativas. Aquellas que hacen converger la imagen se definen como lentes positivas. El sistema óptico del ojo hace converger los rayos en la retina; en consecuencia es un sistema óptico positivo (Fig. 3-1).

Si se recuerda el concepto de dioptría, es fácil imaginar que una lente positiva de una dioptría hace converger los rayos refractados a 1 m por detrás de ella. Allí se formará la imagen. En cambio, una lente negativa de una dioptría diverge la luz. ¿Dónde se formará la imagen en este caso? Si se continúan los rayos de luz por detrás de la refracción de la lente, los rayos nunca se juntan y de hecho la imagen se perdería en el infinito, pero si se prolongan los rayos de manera imaginaria por delante de la lente, se observaría que se unen a 1 m por delante de ella; por tanto, una lente negativa de una dioptría desvía de forma divergente los rayos a una distancia focal de 1 m por delante de ella, en donde formará una imagen virtual, no real. Por ello, por formar imágenes virtuales (inexistentes), a la lente divergente se la designa internacionalmente como una lente negativa, mientras que cuando constituye una imagen, al converger los rayos, se la designa como lente positiva. Lentes positivas y negativas se usan en Oftalmología y Optometría para corregir las deficiencias de convergencia de la imagen ocular, es decir, se emplean para corregir los defectos de refracción ocular (Fig. 3-2).

Todo lo que somos capaces de ver es producto de la emisión de luz o de su reflexión. La explosión del Sol genera un número infinito de rayos luminosos que divergen en todas direcciones; algunos de ellos llegan a los ojos a través de la reflexión con las sustancias del entorno. Ya sea emitidos o reflejados, los rayos luminosos divergen en todas direcciones. Incluso aquellos que convergen vuelven a divergir. La naturaleza es plena de rayos divergentes; sólo algunos medios ópticos positivos pueden converger imágenes, y ellas serán convergentes si se está dentro de los límites de la distancia focal de esa lente, ya que una vez pasada ésta, los rayos luminosos volverán a divergir.

Son tantos los rayos y casi siempre divergentes que la visión se limita a aquellos que pueden pasar a través de la pupila. Mientras más se aleja un objeto del observador, los rayos emitidos o reflejados por él se irán perdiendo y sólo se percibirán a través de la pupila aquellos que llegan casi paralelos a la superficie del ojo. Los demás se pierden para la percepción.

Si se analiza así, se apreciará que lo que podemos captar serán rayos luminosos que llegan a la superficie ocular en forma discretamente divergente o casi paralela. Cuando esto sucede y los rayos distantes llegan paralelos o casi paralelos llegan con un valor neutro o casi neutro (pues al ser sólo un poco divergentes tendrían un valor negativo), pero este valor sería tan pequeño que no tendría importancia dióptrica. Por conveniencia de cálculos se acepta que todo rayo luminoso proveniente de más de 6 m llega al observador de modo paralelo (aunque los rayos son levemente negativos; recuérdese que D = 1/distancia focal; a 6 m, sería D = 1/6 = 0.16 dioptrías negativas, lo que sería una desviación insignificante). Si el rayo estuviera a 20 m, sería 1/20 = 0.05 dioptrías, y así para cualquier distancia. Siempre será una fracción negativa, aunque muy pequeña y sin importancia óptica. Por esto, todo aquello más allá de 6 m no influye en el sistema óptico del ojo; por ello, cuando se examina la agudeza visual (AV) lejana, se lleva a cabo (por convención) a una distancia de 6 m.

Entre más se acerca un objeto al observador, la luz reflejada por aquél comienza gradualmente a hacerse divergente (es decir, con un cierto valor negativo); más divergente entre más se acerca, y muy divergente y de gran valor negativo si está muy cerca del observador (Fig. 3-3).

Por ejemplo, un objeto a 1 m tiene una distancia focal de 1 m, es decir, D = 1/distancia focal = 1/1 = 1. Como los rayos son divergentes, caerán divergentes sobre el ojo una dioptría, es decir, influyen en el sistema óptico con una dioptría negativa. Si estuvieran a 30 cm, la distancia a la que por lo general se lee, actuarían con D = 1/0.3 = 3 D; como son divergentes serían tres dioptrías negativas. Si se imagina el sistema óptico en reposo, esta influencia daría como resultado una imagen borrosa, por lo que no sería posible ver bien de cerca. Para evitar esto, la naturaleza creó un sistema que permite al ojo, poniendo en juego cierto mecanismo llamado ACOMODACIÓN, superar estas vicisitudes ópticas.

Dejando a un lado las consideraciones ópticas, piense en un ojo esquemático, donde la córnea aporta dos terceras partes de la convergencia que, asociadas con la convergencia de un cristalino en reposo, dan como resultado la fuerza dióptrica necesaria para enfocar las imágenes en la retina, siempre y cuando los rayos sean paralelos.

De aquí se deduce la definición de un ojo normal o EMÉTROPE. Un ojo emétrope (Fig. 3-4), es aquel que en estado de reposo y percibiendo rayos paralelos en su superficie, su longitud y curvaturas son tales que la luz converge exactamente en la retina. Un ojo así ve 20/20.

Si a un ojo emétrope se acerca un objeto, por ejemplo a 30 cm, la luz incidirá sobre la superficie con –3 D (tres dioptrías negativas) y los rayos de luz, por tanto, caerían supuestamente por detrás del ojo sin poder enfocarse en la retina, ya que el sistema óptico está organizado para enfocar rayos paralelos, por lo que un ojo emétrope tiene que emplear el mecanismo de acomodación para enfocar esa imagen. ¿Cuánto? Tres dioptrías positivas para compensar las 3 dioptrías negativas y así poder ver correctamente.

Como los índices de refracción no cambian y la córnea no puede modificar su curvatura, se requiere un mecanismo especial; éste es la acomodación. Esta última la lleva a cabo el cristalino. El cristalino es una lente elástica suspendida en medio del espacio óptico, unida y distendida por un ligamento que se llama zónula, y que se ancla en la raíz del músculo ciliar. Si el músculo se contrae, relaja la zónula y, al relajarse, el cristalino deja de estar distendido; por ser elástico se abomba, aumentando sus curvaturas, lo cual hace que converja la imagen (Fig. 3-5).

Este mecanismo es tan fino y exacto que el cristalino se relaja por acción del músculo ciliar exactamente la cantidad necesaria para colocar la imagen en la retina; si se abombara más de lo debido o lo hiciera de manera insuficiente, la imagen cercana sería borrosa. El mecanismo se inicia imperceptiblemente al poner un objeto cercano al observador. La acomodación se aprende en los primeros meses de edad, se graba en nuestro cerebro, y sin saberlo la usaremos, con toda precisión y exactitud, cada vez que un objeto esté a menos de 6 m de nuestros ojos.

Miopía

Un ojo MIOPE no es un ojo emétrope sino que sufre de una AMETROPÍA, es decir, en estado de reposo con los rayos de luz incidiendo paralelos al ojo miope, sus curvaturas o su diámetro anteroposterior son distintos a lo normal y, en consecuencia, los rayos de luz no enfocan en la retina. En el caso de un ojo miope, los rayos de luz convergen en forma precisa en un punto anterior a la retina, divergiendo después de su cruce; por ello la imagen formada es borrosa (Fig. 3-6).

El grado de borrosidad depende de qué tan miope sea el ojo. Uno miope de una dioptría es un ojo en el que los rayos convergen antes de la retina; en otras palabras, constituye un sistema óptico demasiado positivo. Para que los rayos converjan en la retina no deben provenir paralelos, sino que han de llegar con un efecto divergente, es decir, con un valor negativo. De esa manera, el efecto positivo del ojo se neutraliza y la imagen se enfoca con claridad en la retina.

Un ojo miope de una dioptría es uno en que la imagen se enfoca de modo claro si los rayos provienen de un punto que se encuentre a 1 m de distancia; todo lo que se halle más allá de 1 m, el ojo miope, de una dioptría no lo ve bien. Para un miope de 10 dioptrías cuya distancia focal está a 10 cm, todo lo que está más allá de 10 cm se torna borroso; ve muy mal de lejos. Sin embargo, el miope necesita rayos divergentes (negativos) para ver bien, y lo cercano, como ya se explicó, es negativo, por lo que el miope ve muy bien de cerca sin necesidad de emplear la acomodación. Una cosa por otra.

Claro que el miope no aprecia esta ventaja porque el ojo emétrope ve bien de cerca usando la acomodación; sin embargo, cuando ésta termina en la época de la presbicia y todas las personas comienzan a ver mal de cerca porque se ha perdido el mecanismo de la acomodación, el miope ufanamente se quita los anteojos y ve de manera perfecta de cerca. Cuando la hija “cincuentona” refiere con orgullo que su mamá nunca usó anteojos y podía ensartar el hilo en la aguja a los 82 años de edad, se concluye que la señora era miope y por ello nunca necesitó anteojos para insertar la aguja. Lo que pasa es que a esa señora jamás le importó ver bien de lejos y así vivió feliz. A cada quien sus gustos.

La luz converge antes de la retina de un ojo miope porque las curvaturas anteriores son muy acentuadas para el tamaño del ojo, o bien porque el tamaño del ojo es demasiado grande para las curvaturas del mismo. Por lo tanto las miopías existen por aumento de curvatura o por incremento del eje axial; es decir, la miopía no es una enfermedad sino una forma del globo ocular.

La mala fama de la miopía sin duda tiene ciertos fundamentos. Primero, el miope ve mal de lejos en un mundo donde las cosas están cerca, pero también lejos, por lo que necesita anteojos para desenvolverse con normalidad; éstos no siempre son bien aceptados y culturalmente se interpretan como un signo de debilidad. Un miope de tres dioptrías es ya una persona dependiente de la graduación para llevar una vida normal, dependencia que se torna mayor en la medida que la graduación aumenta.

La miopía es un ojo de diámetro axial mayor, es un ojo más largo, de hecho, más grande. No es raro que con el crecimiento, cuando sobreviene un desarrollo integral después de los 12 años de edad, el ojo también crezca y al hacerlo, su diámetro axial aumente, apareciendo o incrementándose la miopía. El miope, con frecuencia, observa cómo aumenta gradual e inexorablemente su graduación y dependencia. Lo anterior angustia al paciente y a sus padres pero es parte de la evolución biológica. Con la detención del crecimiento, la miopía frecuentemente deja de aumentar y después de esa época los cambios, si suceden, son en general de menor cuantía.

Es raro, pero puede suceder, que esta elongación continúe de modo gradual una vez terminado el desarrollo; aun así los aumentos después de esta edad son poco frecuentes. Cuando esto sucede y la miopía es muy alta, el crecimiento del eje axial produce cambios tróficos en las capas coriorretinianas, las cuales, sujetas a una elongación gradual, dejan zonas de atrofia en la periferia de la retina que pueden producir desgarros y agujeros y ser las causas desencadenantes de desprendimientos de retina. Incluso en la miopía media y baja, está demostrada una mayor incidencia de desprendimientos de retina al compararse con la población general. Esta mayor tendencia a presentar enfermedad retiniana se explica sobre la base de un polo posterior sujeto a crecimiento y distensión mayores que los de un ojo normal. De ahí también la mala fama de este defecto de refracción.

La corrección óptica de un ojo miope incluye colocar delante de él una lente que neutralice el efecto positivo del ojo, es decir, una lente negativa de igual poder dióptrico.

Un ojo miope de una dioptría necesita una lente divergente o negativa de una dioptría para ver bien de lejos (Fig. 3-7).

Un ojo miope corregido se comporta como un ojo normal; de lejos ve bien porque los rayos caen exactamente en la retina; y de cerca, al llegar a él los rayos divergentes, tendrá que utilizar la acomodación. Por ello con frecuencia, en la edad de la presbicia, en lugar de tener que usar un anteojo para ver de cerca, el miope se quita las gafas de lejos y utiliza de manera natural su miopía para poder leer.

Hipermetropía

Por definición, el ojo EMÉTROPE es un ojo que ve bien de lejos cuando los rayos que llegan paralelos a su superficie y sin que intervenga ningún esfuerzo óptico convergen exactamente en la retina. Ya se definió que en el caso del ojo miope hay un exceso de convergencia. En el caso de la hipermetropía sucede lo contrario. El ojo HIPERMÉTROPE es al que, en estado de reposo, los rayos de luz que llegan paralelos a su superficie convergen de modo insuficiente, y la imagen no se enfoca en la retina (Fig. 3-8).

Si se observa la figura anterior, se concluye que esta falta de convergencia sucede porque las curvaturas son insuficientes o el diámetro axial anteroposterior es demasiado corto para el sistema óptico.

¿Por qué entonces el ojo hipermétrope no tiene “mala fama”? ¿Por qué no se conocen tantos hipermétropes como miopes? El ojo hipermétrope posee algunos recursos de los que echar mano para ver mejor. Por ejemplo, supóngase un ojo hipermétrope de una dioptría. En éste, la imagen se formaría con precisión 1 m por detrás de la retina y para ver bien necesita converger aún más la imagen: requiere convergerla +1 D (una dioptría positiva), la cual obtiene, como todos los ojos, de un cristalino dispuesto siempre para acomodar constantemente, es decir, al relajar su zónula con objeto de aumentar su curvatura una dioptría y así ver bien (Fig. 3-9).

¡El ojo hipermétrope ve bien! Lo logra superando sus deficiencias al acomodar constantemente. Es un ojo “trabajador”. Se ufana de ver muy bien; de hecho ni se da cuenta de que es hipermétrope. Si por lo general es un ojo “trabajador”, cuando ve de cerca es un héroe, pues ha de acomodar lo que necesita para ver de lejos más de lo necesario para colocar los rayos en la retina cuando lee.

El ojo hipermétrope siempre está acomodando, en un continuo esfuerzo para poder ver bien. Como la acomodación es imperceptible, el paciente no manifiesta síntoma alguno. ¿Qué hipermétropes se detectan cuando son jóvenes? A quienes presentan una cifra muy alta, de +6 D y a los niños estrábicos, en quienes la acomodación es un estímulo para su estrabismo y a quienes para reducirlo o eliminarlo se les aplica esa graduación. El resto de la población de hipermétropes pasa inadvertido; pero el paso del tiempo es inexorable, el hipermétrope lenta e inevitablemente va perdiendo elasticidad en el cristalino, y así más pronto que otros siente la dificultad, primero para ver de cerca, y luego para ver de lejos. Un paciente así percibe que su dificultad y su dependencia aumentan con el tiempo.

Desde el punto de vista óptico, el ojo hipermétrope es aquel que por falta de poder en sus curvaturas o por un diámetro anteroposterior corto, su óptica resulta insuficiente para converger los rayos en la retina. Es un ojo al que le falta poder positivo. Requiere de lentes positivas que compensen este defecto. Las lentes positivas convergen, por lo que la corrección será positiva según el grado de hipermetropía.

En el hipermétrope no importa cómo lleguen los rayos a su superficie, éste siempre tendrá que acomodar. El hipermétrope está condenado, mientras pueda, a acomodar. El acomodar intensa y frecuentemente no daña el ojo. La naturaleza diseñó el sistema de acomodación para usarlo. Utilizarlo intensamente, como tantas otras cosas en la vida, no tiene resultados adversos. “Dejad que los hipermétropes acomoden mientras puedan.” Este enunciado pudiera ser el evangelio de la corrección hipermetrópica. La adaptación de lentes en ellos se debe hacer ante la insuficiencia de acomodación. No antes. Adaptarles anteojos no evitará que lleguen más tardíamente a la presbiopía. El hipermétrope debe quedarse hipermétrope mientras no lo declare. ¿Cuándo lo va a declarar? Cuando se manifiesten dificultades para leer, que es donde más tienen que acomodar. ¿Cuándo sucederá esto? Cerca de los 40 años, o más tempranamente según la intensidad de la hipermetropía.

Sólo hay una excepción a esta regla, y son los niños estrábicos con un componente hipermetrópico intenso. El tema se trata en el capítulo 6, pero algunas palabras sobre esto no sientan mal a manera de introducción.

Cuando se ve de cerca, se acomoda, y cuando se lee, es necesario cerrar la distancia entre los ojos, es decir, hay que hacerlos converger en el punto deseado. Acomodar y converger es un solo tiempo. Por ello el desarrollo filogenético ha reducido el trabajo creando un circuito común, un reflejo de acomodación-convergencia. Si un niño es hipermétrope intenso y necesita acomodar mucho de lejos, el circuito comienza a generar estímulos sobre los músculos internos del ojo para converger y así, de manera súbita, el niño hipermétrope elevado puede presentar un estrabismo convergente. A este tipo de estrabismo se le conoce como estrabismo acomodativo, y su solución es fácil de imaginar: se aplica al niño una corrección hipermetrópica, con la cual deje de acomodar para ver de lejos y en consecuencia se corrige su estrabismo. Es fácil decirlo, pero no siempre lo es; en ocasiones, los músculos se tornan hipertróficos y entonces el resultado no es tan evidente.

¿Tiene mala fama la hipermetropía? No, a pesar de lo que se ha explicado y de que el ojo hipermétrope es sujeto de muchos más esfuerzos. Sin embargo, su fama no es ilustre. El hipermétrope joven en general ve bien y desde el punto de vista cultural se acepta que a cierta edad se usen anteojos. Tal y como la miopía, la hipermetropía no es una enfermedad, es una forma del ojo. Es un ojo más pequeño, más compacto. Por ello, tiene mayor tendencia a que el iris se encuentre más cerca de la córnea y a que el ángulo de la cámara anterior se estreche con el paso del tiempo, y un día aparezca un glaucoma agudo de ángulo estrecho. Ser hipermétrope no quiere decir que ha de desarrollarse este tipo de glaucoma, sólo que se tiene una tendencia a padecerlo (cap. 19).

Presbiopía

Presbiopía, presbicia y vista cansada son términos que se usan indistintamente para describir un estado gradual y progresivo de incapacidad para ver bien de cerca. Ya se han descrito los mecanismos de acomodación; también se ha señalado cómo éstos se van perdiendo gradualmente. Cuando se manifiesta, aparece la presbiopía o presbicia, que son los términos correctos. La “VISTA CANSADA” es sin duda muy descriptiva, pero implica que como ya se ha visto suficiente entonces el ojo ya no puede ver más. ¡Nada más equivocado! El ojo siempre está listo para ver lo que se pueda y hasta lo que no se deba. Déjese pues el término en presbiopía.

No importa cuánto se haya leído, cómo o lo que se haya leído, de hecho pudo no haberse leído nada. No importa si se usaron anteojos o dejaron de usarse. Tampoco si se estuvo en la selva o si se llevó una vida urbana; es irrelevante si se hicieron ejercicios con los ojos o si se miró largamente el cielo. Con lentitud, en todas las personas, el cristalino va creciendo por superposición de capas y su núcleo, más lejano a sus cápsulas, se va endureciendo, con lo que pierde paulatinamente elasticidad. Así, cerca de los 45 años, esa capacidad de acomodar se torna insuficiente.

Lo que se lee, de modo habitual, se realiza a 40 cm de distancia de los ojos. Esto quiere decir que la luz reflejada de los objetos cercanos llega al ojo con rayos divergentes, es decir, con rayos negativos que han de converger en la retina, neutralizando su efecto con poder positivo, y para ello sirve la acomodación.

¿Cuánto poder de acomodación se necesita para leer a 40 cm? Recuérdese la fórmula D = 1/m = D = 1/0.40 = D = 2.5; 2.5 dioptrías a 40 cm. Si se acercan los objetos a 33 cm, serán 3 dioptrías. Se requerirá más fuerza de acomodación entre más se acerque el observador a los objetos.

Piense en un ojo emétrope que hacia los 45 años ha perdido poco a poco acomodación y ya desenfoca cuando quiere ver objetos de cerca; los ve, pero no muy bien o se borran cuando está leyendo. Quiere decir que es capaz de enfocar, pero no continuamente; en otras palabras, posee acomodación pero no es suficiente para mantener siempre la imagen en la retina. La solución es colocar una lente positiva convergente que le permita hacerlo; por ejemplo, de una dioptría. Si quiere leer a 40 cm, necesita 2.5 dioptrías para hacerlo; el anteojo ayuda con +1 dioptría y el ojo pondrá de su parte, con acomodación, las 1.5 dioptrías que hacen falta para ver bien. Con el tiempo, este mismo paciente seguirá perdiendo fuerza de acomodación y el anteojo deberá aumentar gradualmente en poder lo que haga falta. ¿Hasta dónde? Hasta las +2.5 dioptrías, a veces hasta 3, depende a qué distancia lea el individuo en cuestión. El síntoma capital de la presbiopía ocurre cuando el paciente expresa que ya no puede ver bien de cerca y que necesita alejar los objetos para verlos bien, usando la expresión muy característica: “me falta brazo para leer”.

Imagine un paciente de 48 años que aún tiene 1 o 1.5 dioptrías de acomodación y a quien se le exige leer a 30 cm. En ese punto, necesita 3 dioptrías de acomodación y sólo tiene ya, por el paso del tiempo, la capacidad de 1.5 dioptrías de acomodación. Le faltan 1.5 dioptrías. No puede ver bien de cerca. ¿Qué hacer si sólo tiene 1.5? Su distancia focal será 1/1.5 = 66 cm. Rápidamente se aleja lo que lee a esa distancia y ve bien. Esto es incómodo y por eso se queja, pero a esa distancia ese sujeto puede leer. Habrá que darle unos anteojos con 1.5 dioptrías para que pueda hacerlo con comodidad a 30 cm.

No faltará el astuto que a los 45 años diga: “a mí que me den los de 3 dioptrías, con ellos veo bien de cerca y no gasto en cambios posteriores de anteojos”. Cierto, verá muy bien a 30 cm, pero, ¿qué pasará cuando con los anteojos puestos quiera ver el reloj que en su escritorio está a 80 cm? La distancia focal de la lente de 3 dioptrías es de 33 cm. Si presenta cierta acomodación, podrá ver cosas más cercanas a los 30 cm, pero por más que acomode y ponga fuerza de voluntad para ver a 80 cm, no verá el reloj en cuestión. ¿Por qué? Porque el cristalino en reposo puede engrosarse y dar más fuerza positiva, pero no puede adelgazarse y dar poder negativo para compensar ese exceso de graduación. Por ello, las cosas a su tiempo. Una lente de una dioptría tiene un foco de 1 m y ese paciente verá el reloj, además, con su acomodación restante leerá a 50 cm; es decir, tendrá más variedad de focos. Con el tiempo, también es cierto, esto se perderá y se terminará “enjaulado” en esas lentes que limitan el foco a una distancia fija. ¿Pero antes de que llegue ese momento para qué anticiparse?

Un miope de 3 dioptrías, a los 45 años, ve bien a 30 cm sin emplear acomodación, pero con sus lentes para miopía se transforma en una persona normal, y si este miope de 3 dioptrías quiere leer con sus lentes, su acomodación será insuficiente y tendrá que quitárselos o bien emplear una lente bifocal.

Las lentes bifocales tienen la graduación de cerca en el sector inferior y la de lejos en el superior. Su indicación es para quienes requieran usar anteojos de lejos para ver bien y necesiten además anteojos para ver de cerca. En miopes, hipermétropes o astigmáticos, el uso de una lente bifocal por razones laborales puede ser útil. ¿Es mejor un par de anteojos bifocales o multifocales que dos pares de anteojos, uno para ver de cerca y otro para ver de lejos? Es exactamente igual. Usar un par bifocal o multifocal, o dos pares de lentes es una decisión que corresponde al usuario, quien, por comodidad o razones de trabajo, elige cualquiera de las opciones.

Astigmatismo

Hasta aquí se han analizado los defectos esféricos, miopía e hipermetropía, defectos en que la falta de precisión de enfoque se origina en un sistema óptico donde las curvaturas de las LENTES son normales aunque insuficientes, lo cual implica que no siempre sucede que estas curvaturas sean iguales. Pongamos por ejemplo a la córnea, que es la lente más poderosa del sistema óptico ocular (42 D promedio de poder convergente), si se la imagina como un casquete de esfera, las curvaturas a 90°, una de otra, son iguales y en consecuencia los rayos de luz que inciden sobre la curvatura vertical enfocan en el mismo sitio en que lo hacen aquellos que incidieron en la curvatura horizontal. Dicho de otra manera, esa córnea funciona como una lente esférica, pues tiene el mismo poder de refracción en las diferentes curvaturas de su superficie.

Las cosas en la naturaleza por desgracia no siempre son perfectas y la córnea sufre con frecuencia irregularidades en la formación de sus curvaturas. Si al formarse embriológicamente los labios esclerales crecieron más de un lado que de otro, si la córnea se hizo más gruesa o más curva en un sitio que en otro, si la formación de la órbita originó alguna rigidez palpebral, o si hubo un traumatismo después del nacimiento que indujera la formación de tensión de un sector, el resultado sería la transformación de la superficie esférica a una donde los meridianos de sus curvaturas no son iguales, es decir, a una lente AESFÉRICA o ASTIGMÁTICA. Un sistema óptico astigmático es aquel donde una de las curvaturas enfoca en la retina y la otra en cualquier otro sitio. En este caso, una de las curvaturas enfocaría en la retina y la otra por delante de ella. La curvatura anormal es la que enfoca por delante de la retina, por lo que esa curvatura tiene mayor poder que la otra y debido a ello converge los rayos antes de la retina, es decir, constituye una curvatura miópica, o dicho correctamente, se trata de un ASTIGMATISMO MIÓPICO (Fig. 3-10).

Si la situación fuera distinta y una curvatura enfocara los rayos en la retina y la otra no pudiera enfocarlos en ella por falta de poder convergente y estuviera hipotéticamente enfocando por detrás de la retina, esa curvatura sería hipermetrópica, por lo que se trataría de un ASTIGMATISMO HIPERMETRÓPICO (Fig. 3-10).

Puede suceder también que una curvatura fuera miópica y la otra hipermetrópica, en cuyo caso sería un astigmatismo compuesto. O que ambas curvaturas enfocaran antes de la retina pero en diferentes sitios, en cuyo caso sería una miopía con astigmatismo miópico, o el caso contrario, que las dos fueran insuficientes y enfocaran por detrás de la retina constituyéndose una hipermetropía con astigmatismo hipermetrópico. En cualquiera de estos casos, lo que sucede es que las curvaturas excesivas o insuficientes de la córnea hacen que la imagen final no se forme en la retina y por esta razón el paciente vea mal (Fig. 3-10).

Un paciente astigmático no ve tan mal, pero no bien ni de lejos ni de cerca. En las figuras del astigmatismo miópico, del hipermetrópico y del astigmatismo compuesto se observa que una parte de los rayos refractados llega a la retina mientras que la otra cae cerca y por fuera o por dentro de ella. Esto no significa que el individuo vea las cosas a la mitad sino que el contorno general de la imagen no es perfecto. El astigmático ve, por tanto, algo borroso. Es característico que para ver mejor entrecierre los ojos, modifique la curvatura aberrante, disminuya su defecto y vea mejor.

La corrección de un paciente astigmático se realiza con una lente que en el meridiano de la curvatura normal no tenga poder refractivo alguno mientras que en la otra posea el suficiente poder positivo (convergente) o negativo (divergente) para contrarrestar el efecto indeseado de la refracción ocular. Tales lentes se llaman cilíndricas por contener poder dióptrico en uno solo de los meridianos y se orientan según el eje de la curvatura donde se halla el error de refracción.

Si se han entendido los defectos de refracción y la manera de corregirlos con anteojos, resulta fácil suponer que esta corrección se puede llevar a cabo también con una lente que, en contacto con la superficie ocular, corrija con la graduación deseada el defecto del individuo en cuestión.

La idea de adaptar lentes de contacto en los pacientes amétropes (con defectos de refracción) surgió como una necesidad cosmética desde hace muchos años, aunque poseen pocas ventajas verdaderas sobre las lentes de armazón. Puede argumentarse que al estar en contacto con la superficie aumentan el campo visual al eliminar los límites del armazón y la aberración óptica que ocurre en las lentes aéreas habituales. Esto es cierto, pero lo es también que un individuo, en su vida diaria, emplea poco su visión periférica extrema, por lo que esta ventaja es más hipotética que práctica.

Hay ciertas condiciones en que las lentes de contacto están indicadas. Si se observa un paciente que usa una graduación miópica alta, se notará que los ojos se ven más pequeños de lo que en realidad son, y lo contrario en los sujetos con grandes graduaciones positivas. Toda lente altera, por razones que no se plantean aquí, el tamaño de la imagen (recuérdese cómo el sistema galileico de telescopios funciona magnificando la imagen mediante distancias focales y una combinación de lentes, y cómo al revés minimiza). Esta alteración en el tamaño se reduce al poner los sistemas ópticos en contacto, lo cual sería una ventaja en las lentes de contacto.

Puede argumentarse entonces a favor del uso de estas lentes, que la imagen final es más real. Esto en la práctica tiene pocas ventajas porque el paciente, después de un tiempo, aprende a ver y a interpretar su campo de acuerdo con estas imágenes espaciales. Hay, sin embargo, una condición en la que la ventaja de tener una lente de contacto, con una imagen más real a la normal, es verdadera.

Piense en un sujeto que en el ojo derecho tiene una dioptría de miopía y en el ojo izquierdo una miopía de 14 dioptrías; ponerse un anteojo así, a más de desfigurar, produciría en la retina imágenes de tamaño desigual que originarían confusión y visión doble. En estos casos, sin duda, la lente de contacto está indicada. Estos pacientes con grandes diferencias de graduación entre un ojo y otro, que inducen con la corrección de lentes aéreos imágenes de desigual tamaño en la retina, se conocen como anisométropes.

La ANISOMETROPÍA es una indicación absoluta para el uso de lentes de contacto.

Los pacientes con queratocono, debido a la gran irregularidad de las curvaturas corneales, son incapaces de obtener una visión aceptable con el empleo de lentes de armazón.

La visión en ellos, por más graduación que se les aplique, siempre será insuficiente, ya que los rayos de luz al pasar por las curvaturas ectásicas e irregulares producen imágenes distorsionadas que no es posible enfocar aceptablemente en la retina. La adaptación de lentes de contacto en estos individuos es imperiosa debido a que la lente de contacto produce una curvatura superficial homogénea.

Excepción hecha de aquellos pacientes con queratocono, anisometropía y la relativa indicación en sujetos con grandes graduaciones bilaterales, el uso de lentes de contacto es innecesario. En el resto de los casos, la adaptación de ellos se realiza por razones estrictamente cosméticas.

La mercadotecnia ha divulgado el argumento de que la lente de contacto evita que el defecto refractivo avance. La razón esgrimida es que en contacto con la superficie, la presión sobre la córnea evita que el eje axial o las curvaturas crezcan y así la graduación aumente.

Se ha demostrado que esto es falso, ya que al liberar la presión sobre la córnea la forma se recupera. No sólo eso sino que también se ha demostrado que una adaptación incorrecta puede favorecer cambios importantes sobre la curvatura corneal en sentido inverso, es decir, aumentando de manera transitoria la graduación; sin embargo, también es cierto que este fenómeno es reversible y que al suspender el uso de lentes de contacto se recupera la forma original.

El avance tecnológico y los factores de mercado han generado un sinnúmero de lentes de contacto. Las hay rígidas, semirrígidas, permeables al gas, blandas, desechables y de uso prolongado, entre otras. Las diferencias entre ellas son las moléculas que componen el plástico empleado. En la mayoría de ellas hay polimetilmetacrilato (PMMA), con algunos polímeros que en mayor o menor cantidad proporcionan a la lente características de mayor permeabilidad al oxígeno o de mayor concentración de agua. Al modificar estos componentes, las casas fabricantes producen mejor tolerancia y mayor comodidad. No obstante, no hay una lente mejor que otra. Hay pacientes que se adaptan mejor a un determinado material. Eso es todo.

El uso de lentes de contacto no es inocuo. Hay múltiples complicaciones comunicadas en las publicaciones especializadas que comprenden desde la simple intolerancia hasta problemas de oxigenación y úlceras infecciosas que pueden poner en peligro la visión. Su uso, por tanto, debe ser cuidadoso y un paciente adaptado ha de vigilarse con periodicidad.

La finalidad de la cirugía refractiva es eliminar errores de refracción, y al ser la córnea la lente más importante del sistema óptico ocular, al modificar su curvatura se puede mejorar significativamente la graduación del paciente.

Para tal efecto se utilizaron inicialmente (1970-1985) cortes radiados de 80% del espesor de la córnea, obteniéndose con ello un abombamiento de la periferia corneal con un aplanamiento del centro de la misma, que dieron como resultado la pérdida del poder refractivo y en consecuencia una disminución de la miopía.

A esta técnica se le conoció como queratotomía radiada y se practicó mucho en las décadas de 1970 y 1980. Aunque no exenta de complicaciones, la queratotomía radiada se difundió ampliamente, y si bien era poco predecible, dio resultados satisfactorios.

En un afán por conseguir en estos casos una corrección más precisa y estable con menor índice de complicaciones, a principios del decenio de 1990 hizo su aparición el láser excimer para la corrección de defectos refractivos.

La palabra EXCIMER proviene de la contracción de excited dimmer y se trata de un gas raro y mezclado (argón fluorinado) que emite su radiación en el espectro de los 193 nm. Este tipo de luz ultravioleta se absorbe en la córnea. La emisión láser de esta luz y su absorción en el tejido corneal produce un efecto fototérmico conocido como fotoablación, que rompe las uniones moleculares de la colágena corneal y las evapora. Su absorción es al contacto superficial de la luz. Estas cualidades permitieron el diseño de equipos sofisticados que, controlados por computadora, emiten la cantidad de energía justa necesaria para eliminar cierta cantidad de tejido sin dejar cicatriz alguna.

La cantidad de tejido de la superficie central de la córnea a ser eliminada se controla también con computadora, obteniéndose así una eliminación micrométrica y atraumática del tejido corneal (aplanando la superficie) y que por ende corrige el defecto refractivo deseado.

La técnica de fotoablación queratorrefractiva para la corrección de errores de graduación tiene diferentes modalidades. Hoy en día se pueden corregir graduaciones miópicas altas hasta de 6 y 8 dioptrías e hipermetrópicas hasta de 5 dioptrías con buenos resultados. La cirugía queratorrefractiva por ablación, ya sea en la superficie o intraestromal (PRK, LASEK, LASIK y otras) son las técnicas empleadas con mayor frecuencia (Fig. 3-11).

Sin embargo, los pacientes con grandes errores de refracción (mayores de 10 dioptrías) continúan sin que se cuente para ellos con una técnica predecible y con mínimas complicaciones. Para este grupo se intenta el uso de lentes intraoculares (Fig. 3-12); ellos existen en distintas modalidades y sus resultados son muy satisfactorios, aunque siempre deberán ser ponderados con el paciente sus beneficios con las posibles complicaciones por tratarse de una técnica más invasiva intraocular.

En cualquier caso, debe señalarse que la cirugía refractiva no es una necesidad y se encuentra lejos de constituir una indicación médica. Se opera a quien no quiere usar anteojos y no tolera o no quiere utilizar lentes de contacto. Los sujetos miopes buscan la intervención quirúrgica por distintas razones, pero en general lo hacen para disminuir la dependencia que sienten de la corrección óptica.