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Un ojo MIOPE no es un ojo emétrope sino que sufre de una AMETROPÍA, es decir, en estado de reposo con los rayos de luz incidiendo paralelos al ojo miope, sus curvaturas o su diámetro anteroposterior son distintos a lo normal y, en consecuencia, los rayos de luz no enfocan en la retina. En el caso de un ojo miope, los rayos de luz convergen en forma precisa en un punto anterior a la retina, divergiendo después de su cruce; por ello la imagen formada es borrosa (Fig. 3-6).
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El grado de borrosidad depende de qué tan miope sea el ojo. Uno miope de una dioptría es un ojo en el que los rayos convergen antes de la retina; en otras palabras, constituye un sistema óptico demasiado positivo. Para que los rayos converjan en la retina no deben provenir paralelos, sino que han de llegar con un efecto divergente, es decir, con un valor negativo. De esa manera, el efecto positivo del ojo se neutraliza y la imagen se enfoca con claridad en la retina.
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Un ojo miope de una dioptría es uno en que la imagen se enfoca de modo claro si los rayos provienen de un punto que se encuentre a 1 m de distancia; todo lo que se halle más allá de 1 m, el ojo miope, de una dioptría no lo ve bien. Para un miope de 10 dioptrías cuya distancia focal está a 10 cm, todo lo que está más allá de 10 cm se torna borroso; ve muy mal de lejos. Sin embargo, el miope necesita rayos divergentes (negativos) para ver bien, y lo cercano, como ya se explicó, es negativo, por lo que el miope ve muy bien de cerca sin necesidad de emplear la acomodación. Una cosa por otra.
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Claro que el miope no aprecia esta ventaja porque el ojo emétrope ve bien de cerca usando la acomodación; sin embargo, cuando ésta termina en la época de la presbicia y todas las personas comienzan a ver mal de cerca porque se ha perdido el mecanismo de la acomodación, el miope ufanamente se quita los anteojos y ve de manera perfecta de cerca. Cuando la hija “cincuentona” refiere con orgullo que su mamá nunca usó anteojos y podía ensartar el hilo en la aguja a los 82 años de edad, se concluye que la señora era miope y por ello nunca necesitó anteojos para insertar la aguja. Lo que pasa es que a esa señora jamás le importó ver bien de lejos y así vivió feliz. A cada quien sus gustos.
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La luz converge antes de la retina de un ojo miope porque las curvaturas anteriores son muy acentuadas para el tamaño del ojo, o bien porque el tamaño del ojo es demasiado grande para las curvaturas del mismo. Por lo tanto las miopías existen por aumento de curvatura o por incremento del eje axial; es decir, la miopía no es una enfermedad sino una forma del globo ocular.
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La mala fama de la miopía sin duda tiene ciertos fundamentos. Primero, el miope ve mal de lejos en un mundo donde las cosas están cerca, pero también lejos, por lo que necesita anteojos para desenvolverse con normalidad; éstos no siempre son bien aceptados y culturalmente se interpretan como un signo de debilidad. Un miope de tres dioptrías es ya una persona dependiente de la graduación para llevar una vida normal, dependencia que se torna mayor en la medida que la graduación aumenta.
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La miopía es un ojo de diámetro axial mayor, es un ojo más largo, de hecho, más grande. No es raro que con el crecimiento, cuando sobreviene un desarrollo integral después de los 12 años de edad, el ojo también crezca y al hacerlo, su diámetro axial aumente, apareciendo o incrementándose la miopía. El miope, con frecuencia, observa cómo aumenta gradual e inexorablemente su graduación y dependencia. Lo anterior angustia al paciente y a sus padres pero es parte de la evolución biológica. Con la detención del crecimiento, la miopía frecuentemente deja de aumentar y después de esa época los cambios, si suceden, son en general de menor cuantía.
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Es raro, pero puede suceder, que esta elongación continúe de modo gradual una vez terminado el desarrollo; aun así los aumentos después de esta edad son poco frecuentes. Cuando esto sucede y la miopía es muy alta, el crecimiento del eje axial produce cambios tróficos en las capas coriorretinianas, las cuales, sujetas a una elongación gradual, dejan zonas de atrofia en la periferia de la retina que pueden producir desgarros y agujeros y ser las causas desencadenantes de desprendimientos de retina. Incluso en la miopía media y baja, está demostrada una mayor incidencia de desprendimientos de retina al compararse con la población general. Esta mayor tendencia a presentar enfermedad retiniana se explica sobre la base de un polo posterior sujeto a crecimiento y distensión mayores que los de un ojo normal. De ahí también la mala fama de este defecto de refracción.
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La corrección óptica de un ojo miope incluye colocar delante de él una lente que neutralice el efecto positivo del ojo, es decir, una lente negativa de igual poder dióptrico.
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Un ojo miope de una dioptría necesita una lente divergente o negativa de una dioptría para ver bien de lejos (Fig. 3-7).
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Un ojo miope corregido se comporta como un ojo normal; de lejos ve bien porque los rayos caen exactamente en la retina; y de cerca, al llegar a él los rayos divergentes, tendrá que utilizar la acomodación. Por ello con frecuencia, en la edad de la presbicia, en lugar de tener que usar un anteojo para ver de cerca, el miope se quita las gafas de lejos y utiliza de manera natural su miopía para poder leer.
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Por definición, el ojo EMÉTROPE es un ojo que ve bien de lejos cuando los rayos que llegan paralelos a su superficie y sin que intervenga ningún esfuerzo óptico convergen exactamente en la retina. Ya se definió que en el caso del ojo miope hay un exceso de convergencia. En el caso de la hipermetropía sucede lo contrario. El ojo HIPERMÉTROPE es al que, en estado de reposo, los rayos de luz que llegan paralelos a su superficie convergen de modo insuficiente, y la imagen no se enfoca en la retina (Fig. 3-8).
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Si se observa la figura anterior, se concluye que esta falta de convergencia sucede porque las curvaturas son insuficientes o el diámetro axial anteroposterior es demasiado corto para el sistema óptico.
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¿Por qué entonces el ojo hipermétrope no tiene “mala fama”? ¿Por qué no se conocen tantos hipermétropes como miopes? El ojo hipermétrope posee algunos recursos de los que echar mano para ver mejor. Por ejemplo, supóngase un ojo hipermétrope de una dioptría. En éste, la imagen se formaría con precisión 1 m por detrás de la retina y para ver bien necesita converger aún más la imagen: requiere convergerla +1 D (una dioptría positiva), la cual obtiene, como todos los ojos, de un cristalino dispuesto siempre para acomodar constantemente, es decir, al relajar su zónula con objeto de aumentar su curvatura una dioptría y así ver bien (Fig. 3-9).
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¡El ojo hipermétrope ve bien! Lo logra superando sus deficiencias al acomodar constantemente. Es un ojo “trabajador”. Se ufana de ver muy bien; de hecho ni se da cuenta de que es hipermétrope. Si por lo general es un ojo “trabajador”, cuando ve de cerca es un héroe, pues ha de acomodar lo que necesita para ver de lejos más de lo necesario para colocar los rayos en la retina cuando lee.
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El ojo hipermétrope siempre está acomodando, en un continuo esfuerzo para poder ver bien. Como la acomodación es imperceptible, el paciente no manifiesta síntoma alguno. ¿Qué hipermétropes se detectan cuando son jóvenes? A quienes presentan una cifra muy alta, de +6 D y a los niños estrábicos, en quienes la acomodación es un estímulo para su estrabismo y a quienes para reducirlo o eliminarlo se les aplica esa graduación. El resto de la población de hipermétropes pasa inadvertido; pero el paso del tiempo es inexorable, el hipermétrope lenta e inevitablemente va perdiendo elasticidad en el cristalino, y así más pronto que otros siente la dificultad, primero para ver de cerca, y luego para ver de lejos. Un paciente así percibe que su dificultad y su dependencia aumentan con el tiempo.
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Desde el punto de vista óptico, el ojo hipermétrope es aquel que por falta de poder en sus curvaturas o por un diámetro anteroposterior corto, su óptica resulta insuficiente para converger los rayos en la retina. Es un ojo al que le falta poder positivo. Requiere de lentes positivas que compensen este defecto. Las lentes positivas convergen, por lo que la corrección será positiva según el grado de hipermetropía.
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En el hipermétrope no importa cómo lleguen los rayos a su superficie, éste siempre tendrá que acomodar. El hipermétrope está condenado, mientras pueda, a acomodar. El acomodar intensa y frecuentemente no daña el ojo. La naturaleza diseñó el sistema de acomodación para usarlo. Utilizarlo intensamente, como tantas otras cosas en la vida, no tiene resultados adversos. “Dejad que los hipermétropes acomoden mientras puedan.” Este enunciado pudiera ser el evangelio de la corrección hipermetrópica. La adaptación de lentes en ellos se debe hacer ante la insuficiencia de acomodación. No antes. Adaptarles anteojos no evitará que lleguen más tardíamente a la presbiopía. El hipermétrope debe quedarse hipermétrope mientras no lo declare. ¿Cuándo lo va a declarar? Cuando se manifiesten dificultades para leer, que es donde más tienen que acomodar. ¿Cuándo sucederá esto? Cerca de los 40 años, o más tempranamente según la intensidad de la hipermetropía.
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Sólo hay una excepción a esta regla, y son los niños estrábicos con un componente hipermetrópico intenso. El tema se trata en el capítulo 6, pero algunas palabras sobre esto no sientan mal a manera de introducción.
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Cuando se ve de cerca, se acomoda, y cuando se lee, es necesario cerrar la distancia entre los ojos, es decir, hay que hacerlos converger en el punto deseado. Acomodar y converger es un solo tiempo. Por ello el desarrollo filogenético ha reducido el trabajo creando un circuito común, un reflejo de acomodación-convergencia. Si un niño es hipermétrope intenso y necesita acomodar mucho de lejos, el circuito comienza a generar estímulos sobre los músculos internos del ojo para converger y así, de manera súbita, el niño hipermétrope elevado puede presentar un estrabismo convergente. A este tipo de estrabismo se le conoce como estrabismo acomodativo, y su solución es fácil de imaginar: se aplica al niño una corrección hipermetrópica, con la cual deje de acomodar para ver de lejos y en consecuencia se corrige su estrabismo. Es fácil decirlo, pero no siempre lo es; en ocasiones, los músculos se tornan hipertróficos y entonces el resultado no es tan evidente.
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¿Tiene mala fama la hipermetropía? No, a pesar de lo que se ha explicado y de que el ojo hipermétrope es sujeto de muchos más esfuerzos. Sin embargo, su fama no es ilustre. El hipermétrope joven en general ve bien y desde el punto de vista cultural se acepta que a cierta edad se usen anteojos. Tal y como la miopía, la hipermetropía no es una enfermedad, es una forma del ojo. Es un ojo más pequeño, más compacto. Por ello, tiene mayor tendencia a que el iris se encuentre más cerca de la córnea y a que el ángulo de la cámara anterior se estreche con el paso del tiempo, y un día aparezca un glaucoma agudo de ángulo estrecho. Ser hipermétrope no quiere decir que ha de desarrollarse este tipo de glaucoma, sólo que se tiene una tendencia a padecerlo (cap. 19).
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Presbiopía, presbicia y vista cansada son términos que se usan indistintamente para describir un estado gradual y progresivo de incapacidad para ver bien de cerca. Ya se han descrito los mecanismos de acomodación; también se ha señalado cómo éstos se van perdiendo gradualmente. Cuando se manifiesta, aparece la presbiopía o presbicia, que son los términos correctos. La “VISTA CANSADA” es sin duda muy descriptiva, pero implica que como ya se ha visto suficiente entonces el ojo ya no puede ver más. ¡Nada más equivocado! El ojo siempre está listo para ver lo que se pueda y hasta lo que no se deba. Déjese pues el término en presbiopía.
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No importa cuánto se haya leído, cómo o lo que se haya leído, de hecho pudo no haberse leído nada. No importa si se usaron anteojos o dejaron de usarse. Tampoco si se estuvo en la selva o si se llevó una vida urbana; es irrelevante si se hicieron ejercicios con los ojos o si se miró largamente el cielo. Con lentitud, en todas las personas, el cristalino va creciendo por superposición de capas y su núcleo, más lejano a sus cápsulas, se va endureciendo, con lo que pierde paulatinamente elasticidad. Así, cerca de los 45 años, esa capacidad de acomodar se torna insuficiente.
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Lo que se lee, de modo habitual, se realiza a 40 cm de distancia de los ojos. Esto quiere decir que la luz reflejada de los objetos cercanos llega al ojo con rayos divergentes, es decir, con rayos negativos que han de converger en la retina, neutralizando su efecto con poder positivo, y para ello sirve la acomodación.
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¿Cuánto poder de acomodación se necesita para leer a 40 cm? Recuérdese la fórmula D = 1/m = D = 1/0.40 = D = 2.5; 2.5 dioptrías a 40 cm. Si se acercan los objetos a 33 cm, serán 3 dioptrías. Se requerirá más fuerza de acomodación entre más se acerque el observador a los objetos.
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Piense en un ojo emétrope que hacia los 45 años ha perdido poco a poco acomodación y ya desenfoca cuando quiere ver objetos de cerca; los ve, pero no muy bien o se borran cuando está leyendo. Quiere decir que es capaz de enfocar, pero no continuamente; en otras palabras, posee acomodación pero no es suficiente para mantener siempre la imagen en la retina. La solución es colocar una lente positiva convergente que le permita hacerlo; por ejemplo, de una dioptría. Si quiere leer a 40 cm, necesita 2.5 dioptrías para hacerlo; el anteojo ayuda con +1 dioptría y el ojo pondrá de su parte, con acomodación, las 1.5 dioptrías que hacen falta para ver bien. Con el tiempo, este mismo paciente seguirá perdiendo fuerza de acomodación y el anteojo deberá aumentar gradualmente en poder lo que haga falta. ¿Hasta dónde? Hasta las +2.5 dioptrías, a veces hasta 3, depende a qué distancia lea el individuo en cuestión. El síntoma capital de la presbiopía ocurre cuando el paciente expresa que ya no puede ver bien de cerca y que necesita alejar los objetos para verlos bien, usando la expresión muy característica: “me falta brazo para leer”.
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Imagine un paciente de 48 años que aún tiene 1 o 1.5 dioptrías de acomodación y a quien se le exige leer a 30 cm. En ese punto, necesita 3 dioptrías de acomodación y sólo tiene ya, por el paso del tiempo, la capacidad de 1.5 dioptrías de acomodación. Le faltan 1.5 dioptrías. No puede ver bien de cerca. ¿Qué hacer si sólo tiene 1.5? Su distancia focal será 1/1.5 = 66 cm. Rápidamente se aleja lo que lee a esa distancia y ve bien. Esto es incómodo y por eso se queja, pero a esa distancia ese sujeto puede leer. Habrá que darle unos anteojos con 1.5 dioptrías para que pueda hacerlo con comodidad a 30 cm.
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No faltará el astuto que a los 45 años diga: “a mí que me den los de 3 dioptrías, con ellos veo bien de cerca y no gasto en cambios posteriores de anteojos”. Cierto, verá muy bien a 30 cm, pero, ¿qué pasará cuando con los anteojos puestos quiera ver el reloj que en su escritorio está a 80 cm? La distancia focal de la lente de 3 dioptrías es de 33 cm. Si presenta cierta acomodación, podrá ver cosas más cercanas a los 30 cm, pero por más que acomode y ponga fuerza de voluntad para ver a 80 cm, no verá el reloj en cuestión. ¿Por qué? Porque el cristalino en reposo puede engrosarse y dar más fuerza positiva, pero no puede adelgazarse y dar poder negativo para compensar ese exceso de graduación. Por ello, las cosas a su tiempo. Una lente de una dioptría tiene un foco de 1 m y ese paciente verá el reloj, además, con su acomodación restante leerá a 50 cm; es decir, tendrá más variedad de focos. Con el tiempo, también es cierto, esto se perderá y se terminará “enjaulado” en esas lentes que limitan el foco a una distancia fija. ¿Pero antes de que llegue ese momento para qué anticiparse?
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Un miope de 3 dioptrías, a los 45 años, ve bien a 30 cm sin emplear acomodación, pero con sus lentes para miopía se transforma en una persona normal, y si este miope de 3 dioptrías quiere leer con sus lentes, su acomodación será insuficiente y tendrá que quitárselos o bien emplear una lente bifocal.
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Las lentes bifocales tienen la graduación de cerca en el sector inferior y la de lejos en el superior. Su indicación es para quienes requieran usar anteojos de lejos para ver bien y necesiten además anteojos para ver de cerca. En miopes, hipermétropes o astigmáticos, el uso de una lente bifocal por razones laborales puede ser útil. ¿Es mejor un par de anteojos bifocales o multifocales que dos pares de anteojos, uno para ver de cerca y otro para ver de lejos? Es exactamente igual. Usar un par bifocal o multifocal, o dos pares de lentes es una decisión que corresponde al usuario, quien, por comodidad o razones de trabajo, elige cualquiera de las opciones.
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Hasta aquí se han analizado los defectos esféricos, miopía e hipermetropía, defectos en que la falta de precisión de enfoque se origina en un sistema óptico donde las curvaturas de las LENTES son normales aunque insuficientes, lo cual implica que no siempre sucede que estas curvaturas sean iguales. Pongamos por ejemplo a la córnea, que es la lente más poderosa del sistema óptico ocular (42 D promedio de poder convergente), si se la imagina como un casquete de esfera, las curvaturas a 90°, una de otra, son iguales y en consecuencia los rayos de luz que inciden sobre la curvatura vertical enfocan en el mismo sitio en que lo hacen aquellos que incidieron en la curvatura horizontal. Dicho de otra manera, esa córnea funciona como una lente esférica, pues tiene el mismo poder de refracción en las diferentes curvaturas de su superficie.
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Las cosas en la naturaleza por desgracia no siempre son perfectas y la córnea sufre con frecuencia irregularidades en la formación de sus curvaturas. Si al formarse embriológicamente los labios esclerales crecieron más de un lado que de otro, si la córnea se hizo más gruesa o más curva en un sitio que en otro, si la formación de la órbita originó alguna rigidez palpebral, o si hubo un traumatismo después del nacimiento que indujera la formación de tensión de un sector, el resultado sería la transformación de la superficie esférica a una donde los meridianos de sus curvaturas no son iguales, es decir, a una lente AESFÉRICA o ASTIGMÁTICA. Un sistema óptico astigmático es aquel donde una de las curvaturas enfoca en la retina y la otra en cualquier otro sitio. En este caso, una de las curvaturas enfocaría en la retina y la otra por delante de ella. La curvatura anormal es la que enfoca por delante de la retina, por lo que esa curvatura tiene mayor poder que la otra y debido a ello converge los rayos antes de la retina, es decir, constituye una curvatura miópica, o dicho correctamente, se trata de un ASTIGMATISMO MIÓPICO (Fig. 3-10).
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Si la situación fuera distinta y una curvatura enfocara los rayos en la retina y la otra no pudiera enfocarlos en ella por falta de poder convergente y estuviera hipotéticamente enfocando por detrás de la retina, esa curvatura sería hipermetrópica, por lo que se trataría de un ASTIGMATISMO HIPERMETRÓPICO (Fig. 3-10).
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Puede suceder también que una curvatura fuera miópica y la otra hipermetrópica, en cuyo caso sería un astigmatismo compuesto. O que ambas curvaturas enfocaran antes de la retina pero en diferentes sitios, en cuyo caso sería una miopía con astigmatismo miópico, o el caso contrario, que las dos fueran insuficientes y enfocaran por detrás de la retina constituyéndose una hipermetropía con astigmatismo hipermetrópico. En cualquiera de estos casos, lo que sucede es que las curvaturas excesivas o insuficientes de la córnea hacen que la imagen final no se forme en la retina y por esta razón el paciente vea mal (Fig. 3-10).
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Un paciente astigmático no ve tan mal, pero no bien ni de lejos ni de cerca. En las figuras del astigmatismo miópico, del hipermetrópico y del astigmatismo compuesto se observa que una parte de los rayos refractados llega a la retina mientras que la otra cae cerca y por fuera o por dentro de ella. Esto no significa que el individuo vea las cosas a la mitad sino que el contorno general de la imagen no es perfecto. El astigmático ve, por tanto, algo borroso. Es característico que para ver mejor entrecierre los ojos, modifique la curvatura aberrante, disminuya su defecto y vea mejor.
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La corrección de un paciente astigmático se realiza con una lente que en el meridiano de la curvatura normal no tenga poder refractivo alguno mientras que en la otra posea el suficiente poder positivo (convergente) o negativo (divergente) para contrarrestar el efecto indeseado de la refracción ocular. Tales lentes se llaman cilíndricas por contener poder dióptrico en uno solo de los meridianos y se orientan según el eje de la curvatura donde se halla el error de refracción.