Capítulo 24: La mácula y su patología

La MÁCULA funciona para que sea posible la visión de precisión, visión central o visión fina. Anatómicamente es un área oval circunscrita entre las arcadas vasculares temporales, que mide de tres a cuatro diámetros de disco (4.5 mm de ancho). Su centro, la FÓVEA, está localizado a dos diámetros de disco (3 mm) del borde temporal de la papila óptica o disco óptico. Desde el punto de vista histológico, la mácula se describe como un área de mayor concentración de conos y bastones, tiene más de una capa de células ganglionares y una mayor concentración de pigmento xantófilo, por lo que toma una coloración amarillenta (mácula lútea).

La fóvea es el centro de la mácula y la región más delgada de la retina, ya que está compuesta sólo por fotorreceptores (conos) y sus núcleos. La fóvea está limitada por una fina red capilar perifoveal. Con el oftalmoscopio en el centro de la zona foveal se observa un reflejo luminoso o reflejo foveolar que corresponde a una depresión central o FOVÉOLA.

Las capas celulares internas de la retina macular son nutridas por las ramas superior e inferior de la arteria central de la retina; para fines prácticos se las conoce como arterias y venas, pero histológicamente después del primer entrecruzamiento arteriovenoso, son en realidad arteriolas y vénulas. Los capilares provenientes de estas ramas dan lugar a plexos vasculares intrarretinianos, con una concepción anatómica y una visión estereoscópica en realidad existen plexos capilares superficiales y profundos de la retina, este último concepto es de gran importancia en la evaluación, clasificación y tratamiento de padecimientos vasculares de la mácula. La fóvea y las capas externas de la mácula reciben sangre de la coriocapilar. Esta es la capa más interna de la coroides y se separa del epitelio pigmentario de la retina por una delgada membrana basal (membrana de Bruch).

El epitelio pigmentario de la retina (EPR) constituye una sola capa de células hexagonales en contacto con los fotorreceptores (conos y bastones). El EPR contiene dos formas de pigmento: melanina y lipofucsina. La adhesión entre EPR y la retina neurosensorial es más débil que la adhesión entre EPR y la condensación estromatosa anterior de la coroides o membrana de Bruch. Por ello, en los desprendimientos de retina, lo que ocurre es una SEPARACIÓN ENTRE EPR y LA RETINA NEUROSENSORIAL, y se acumula líquido entre las dos capas, lo cual mantiene y perpetúa el desprendimiento. De modo similar, una separación entre el EPR y la membrana de Bruch se conoce como desprendimiento o despegamiento del EPR.

El EPR es una barrera fisiológica al filtrado de agua, electrólitos y macromoléculas. Debido a sus funciones de bomba, del EPR depende mantener seco el espacio subretiniano. También es una barrera óptica dado su gran contenido de pigmento. El grado de pigmentación del EPR y de la coroides es una característica individual genéticamente determinada y puede ser afectada por diversos factores degenerativos, inflamatorios y distróficos.

En la mácula, las capas externas son nutridas por la CORIOCAPILAR. Esta última constituye una cerrada red de canales microvasculares que forman redes sinusoidales con muy poco espacio extravascular. La capa coriocapilar contiene múltiples fenestraciones en sus paredes vasculares, a través de las cuales las moléculas se filtran al espacio extravascular; de allí las moléculas filtradas pasan, a través de la membrana de Bruch, al epitelio pigmentario y a los fotorreceptores inmersos en él.

La mácula es muy característica en los síntomas que origina, ya que cualquier alteración anatómica o vascular produce distorsión o pérdida de la visión central; por ello sus manifestaciones son tempranas y notables. Los síntomas patognomónicos de trastornos maculares son las METAMORFOPSIAS (anormalidades de la forma de las cosas) y menos específicos pero igualmente orientadores son la disminución de agudeza visual, la visión borrosa y los escotomas centrales. La mácula debe estudiarse por medio del oftalmoscopio con detalle en todo paciente que acude a revisión y en particular en presencia de síntomas específicos.

Los estudios oftalmoscópicos pueden complementarse con la CARTILLA DE AMSLER y ESTUDIOS FLUORANGIOGRÁFICOS.

Oftalmoscopía

A la oftalmoscopia, una mácula normal es una zona avascular, de aspecto amarillento y con un reflejo central. La zona macular no debe presentar elementos ajenos a ella como pigmentaciones anormales, neovascularización, hemorragias y exudados.

Cartilla de Amsler

Debido a su sencillez y objetividad, la prueba de función macular mediante la cartilla de Amsler es obligada en la evaluación de pacientes sospechosos de enfermedad macular. La prueba se efectúa haciendo mirar al paciente, con cada ojo por separado, una cuadrícula blanca con un punto en el centro (Fig. 24-1). Se pide al sujeto que dibuje o diga si la cuadrícula presenta cualquier irregularidad, alteración o zonas ciegas (escotomas). En los pacientes con enfermedad macular, las líneas de la cuadrícula pueden aparecer distorsionadas o ausentes, lo que indica alteraciones neurosensoriales de la mácula (metamorfopsias). Las líneas, los ángulos y cuadrados formados son figuras geométricas en que el ojo puede distinguir distorsiones con facilidad. La cartilla de Amsler se sostiene a una distancia normal de lectura de aproximadamente 30 cm. La cartilla permite evaluar los 10° centrales de campo visual a cada lado del punto de fijación (punto blanco central en la cartilla). Esto hace posible la evaluación de la mácula en su totalidad.

Fluoresceinoangiografía (fluorangiografía)

Esta es una prueba de gabinete oftalmológico de suma importancia en el estudio de la mácula anormal sintomática. Se efectúa mediante la inyección IV de 3 a 5 ml de fluoresceína sódica al 20%. Tras la inyección IV se realiza una secuencia fotográfica del llenado vascular retinocoroideo. Es una excelente prueba para el estudio de la circulación coroidea y retiniana, y de sus anormalidades hísticas. Debido a la extraordinaria correlación de datos fluorangiográficos e histológicos, se ha convertido en exámen indispensable en el estudio de la mácula y sus enfermedades.

Al inyectarse de forma intravenosa, la fluoresceína alcanza la circulación ocular mediante la arteria oftálmica y la circulación coroidea retiniana a través de las arterias ciliares cortas y la arteria central de la retina, respectivamente. Debido a su corto trayecto, el colorante alcanza la circulación coroidea un segundo antes que la circulación retiniana. La vasculatura coroidea en la mácula tiene el índice de flujo sanguíneo más alto de todo el organismo. Por su relativa avascularidad, cualquier pequeña alteración en la circulación retiniana perifoveal será notable en la fluorangiografía (Fig. 24-2).

La enfermedad macular es múltiple y variada. En este capítulo se mencionan los cuadros clínicos a los que el médico general puede enfrentarse con mayor frecuencia; aquéllos incluyen CAMBIOS DEGENERATIVOS RELACIONADOS CON LA EDAD (seniles), PROCESOS INFLAMATORIOS y CORIOPATÍA SEROSA CENTRAL.

Drusas maculares

Los sujetos con drusas por lo general poseen excelente agudeza visual y se encuentran asintomáticos. Se considera que más de 50% de las personas mayores de 70 años cursan con drusas maculares.

Histopatológicamente, las DRUSAS son excrecencias que se presentan como depósitos localizados entre el EPR y la membrana de Bruch. Su patogenia se desconoce y se piensa que corresponden a la formación de radicales libres inducidos por reacciones bioquímicas oxidativas. Se supone que la luz visible produce daño a las moléculas fotorreceptoras con incapacidad del EPR para digerir estas moléculas, lo que provoca un cúmulo de cuerpos residuales en el EPR.

A la oftalmoscopía, las drusas se observan como excrecencias amarillentas que simulan exudados duros en el EPR; casi siempre se localizan en el polo posterior del ojo en la mácula, pero pueden hallarse en cualquier parte del fondo de ojo. Las drusas varían en número y tamaño, forma, distribución, pigmentación y grado de elevación (Fig. 24-3).

Cuando las drusas son confluentes y localizadas en el centro de la mácula, los pacientes muestran deterioro visual leve y algún grado de distorsión de imágenes (metamorfopsia).

Atrofia geográfica del epitelio pigmentario de la retina (EPR)

Es una variedad de degeneración macular senil. En la atrofia geográfica del epitelio pigmentario se presentan una o más áreas bien delimitadas de atrofia del EPR con diversos grados de atrofia de la capa coriocapilar, razón por la cual en la zona macular los grandes vasos coroideos son visibles con el oftalmoscopio o la fluorangiografía. Debido a que los fotorreceptores dependen metabólicamente del EPR, hay pérdida y disfunción de los mismos con la subsecuente pérdida visual central.

Degeneración macular relacionada con la edad (DMRE)

Definición

Deterioro o afección de la región macular que ocurre en presencia de edad avanzada donde existe una pérdida irreversible de la visión central. Puede cursar con neovascularización coroidea (membranas neovasculares), siendo ésta una respuesta vascular exudativa con presencia de angiogénesis anormal localizada por debajo del EPR, retina neurosensorial (forma húmeda), o ambas. Se genera en forma secundaria a diversos estímulos bioquímicos o mecánicos que condicionan deterioro visual central significativo.

La variedad antes descrita se conoce como variedad exudativa, y su característica histopatológica y patogénica más importante es la formación de neovasos coroideos patológicos (membranas neovasculares) en respuesta a expresión de factores de crecimiento del endotelio vascular (VEGF, vascular endothelial growth factor). Esta variedad constituye 20 a 30% del total de los pacientes con degeneración macular relacionada con la edad (Fig. 24-4). Sin embargo, es la forma más agresiva, ya que condiciona 90% de los casos de ceguera legal. Es potencialmente tratable en la actualidad cuando se detecta de forma oportuna.

La variedad seca o atrofia geográfica de la mácula constituye 70 a 80% de los casos de degeneración macular relacionada con la edad, como su nombre lo indica es seca o no exudativa, de progresión lenta, con frecuencia bilateral y su tratamiento se basa sólo en la administración de antioxidantes orales y vigilancia para detectar conversiones a formas húmedas que pudieran deteriorar aún más la visión central.

Epidemiología

Es la causa más frecuente de pérdida visual intensa en mayores de 50 años, es también la causa más común (de 4 a 32%) de ceguera legal en mayores de 50 años, y aumenta su prevalencia conforme lo hace la edad. Sólo entre 18 y 20% son formas tratables y afecta en 90% ambos ojos.

Fisiopatología

Los fotorreceptores reciben energía luminosa y la transmiten en forma de señales eléctricas. Al mismo tiempo se forman RADICALES LIBRES; éstos se ubican encima del EPR, el cual provee soporte nutricional y metabólico. Una de las funciones del EPR es la de activar células fagocíticas y digerir (renovar) los segmentos externos de los fotorreceptores. La DMRE comienza con un deterioro de células del EPR incapacitadas para renovar fotorreceptores que han sido afectados por radicales libres, rayos UV, vejez, estrés oxidativo y drusas que afectan las células del EPR. Al comprometerse la interacción normal entre fotorreceptores y EPR se afecta la visión. Los antioxidantes y terapias dinámicas ayudan al donar electrones para neutralizar los radicales libres y la reacción en cadena que produce el daño celular de los fotorreceptores y células del EPR.

Factores de riesgo

Individuales: edad, sexo, raza

Familiares: antecedentes de DMRE

Sistémicos: HAS, DM, dislipidemias, consumo de alcohol, tabaquismo, obesidad, arterioesclerosis

Ambientales: fotoxidación por rayos UV, exposición continua al Sol y anticoagulantes que favorecen sangrados de las membranas neovasculares, ensombreciendo aún más el pronóstico de la visión central

Signos y síntomas

Son pérdida de sensibilidad al contraste, decremento de la visión, distorsión o metamorfopsias (Amsler) y escotoma central. Las posibles señales de una neovascularización coroidea (NVC) durante una revisión de fondo de ojo son líquido subretiniano, múltiples zonas con sangrado, exudados lipídicos y drusas (Fig. 24-5).

Variedades clínicas

Degeneración macular seca o no exudativa: 70 a 80% de las formas de maculopatía; en ella existen anormalidades en el EPR, drusas y áreas de atrofia geográfica. Se trata con antioxidantes, auxiliares ópticos.

Degeneración macular húmeda o exudativa: cursa con desprendimiento seroso o hemorrágico del EPR, desprendimientos fibrovasculares del EPR, neovascularización coroidea y por último una cicatriz disciforme o complejo fibrovascular en las fases iniciales del proceso. El uso de antiangiogénicos intravítreos y fotocoagulación selectiva ha dado buenos resultados.

Otras causas de neovascularización coroidea (NVC) son, respecto a su frecuencia de aparición: DMRE, histoplasmosis (en Estados Unidos), miopía (en México), estrías angioides, fractura coroidea y las neovascularizaciones idiopáticas.

Hay dos variedades de este padecimiento: la variedad seca en su forma atrófica y la variedad húmeda en su forma neovascular. Es en esta última en donde se han procurado nuevas formas terapéuticas encaminadas a contener su progresión y evitar grandes pérdidas de la visión central. De todos los tratamientos utilizados, los que han reportado resultados con algún éxito son el uso de antiangiogénicos intravítreos y la terapia fotodinámica.

Papel actual de los antiangiogénicos

Tres son los antiangiogénicos que han sido utilizados: bevacizumab, ranibizumab y pegaptanib. Bevacizumab es un anticuerpo recombinante monoclonal humanizado que inhibe la actividad biológica del factor de crecimiento vascular endotelial humano (VEGF, vascular endothelial growth factor), diseñado para su uso intravenoso. El medicamento se une al VEGF y previene la interacción de éste con sus receptores en la superficie de las células endoteliales, impidiendo así la proliferación neovascular patológica. Ranibizumab es un fragmento de anticuerpo IgG1 monoclonal recombinante humanizado diseñado para su uso intraocular. Se une e inhibe la actividad biológica del VEGF, reduciendo el riesgo del crecimiento de las neovascularizaciones y membranas neovasculares, así como el edema macular. Pegaptanib es un antagonista selectivo del VEGF que persigue los mismos propósitos.

La aplicación de estos fármacos es intravítrea y su uso se limita a ciertos casos que, por sus características demostradas en los estudios colaborativos, prospectivos y controlados con asignación al azar, han demostrado mejoría del cuadro y disminución del riesgo de progresión. Con frecuencia, con los tres medicamentos antiangiogénicos más de una aplicación es necesaria y su indicación se encuentra en el territorio del especialista que con base en conocimientos especializados e individualización de los casos se crea para cada paciente un protocolo de tratamiento. Recientemente han sido publicados los resultados visuales alentadores de un nuevo medicamento de nombre aflibercept que actúa como inhibidor específico y antagonista del factor A de crecimiento vascular endotelial y como inhibidor o antagonista del factor de crecimiento placentario (PIGF, por sus siglas en inglés) con la ventaja de su aplicación intravítrea cada dos meses en la fase de mantenimiento y no cada mes como los antiangiogénicos bevacizumab, ranibizumab y pegaptanib.

Papel actual de la terapia fotodinámica (TFD)

Al tratarse de un proceso neovascular (en los casos de la degeneración macular relacionada con la edad variedad húmeda), se ha intentado también la fotocoagulación selectiva de las neoformaciones vasculares con luz láser. Para evitar que la aplicación de esta luz produzca quemaduras en otros sitios que no sean los deseados, se ha propuesto la terapia fotodinámica. Ésta consiste en la inyección de un medio o agente sensibilizante por una vena periférica y, cuando la sustancia fotoactiva alcanza la circulación retiniana, y en consecuencia las neoformaciones vasculares en la mácula, una luz de un espectro limitado a aquel de la sustancia inyectada y circulando en la retina es disparada por un tiempo corto, produciendo trombosis y coagulación intraluminal en las neoformaciones vasculares, induciendo su regresión.

Es por tanto un proceso terapéutico de dos pasos: la infusión de la sustancia fotodinámica (verteporfina) y la fotoactivación del medicamento fotosensible por un láser no térmico de diodo a intensidad subumbral para evitar daño térmico.

El objetivo de este tratamiento es la inactivación de la filtración por trombosis intraluminal inducida para estabilizar, evitar deterioro visual, o ambos.

Las desventajas son que sólo un grupo de aproximadamente 25% de los pacientes estabiliza la pérdida de visión y alrededor de 15% adicional consigue mejorar una o dos líneas de visión.

Tratamientos combinados de TFD con antiangiogénicos y esteroides intravítreos para reducir el edema macular existente tienen aún resultados contradictorios e insuficientes evidencias científicas como para que su uso sea una rutina recomendada.

En cualquier caso, el tratamiento de la degeneración macular relacionada con la edad, particularmente en su variedad neovascular, continúa siendo un reto terapéutico y, de proponerse, debe hacerse siempre después de una cuidadosa evaluación del caso por el especialista.

En la actualidad la degeneración macular relacionada con la edad constituye la causa más frecuente de pérdida severa y profunda de la visión central y de ceguera legal en mayores de 50 años; a 80% de los pacientes sólo se les pueden ofrecer auxiliares ópticos y antioxidantes. Entre 20 y 25% de los casos que constituyen la forma más discapacitante de la enfermedad, la forma húmeda, pueden conservar o mejorar la visión mediante esteroides intraoculares como triamcinolona, anecortave, terapia antiangiogénica, terapia fotodinámica con verteporfina y cirugía macular en casos selectos. Educar a los pacientes es la clave en la detección temprana de la enfermedad (mediante la cartilla de Amsler), la cual mejora el pronóstico visual (Fig. 24-6).

Toxoplasmosis macular

El gato es el hospedador o huésped definitivo y natural de Toxoplasma gondii. El animal infectado vierte en las heces los organismos infectantes en fase de proquistes, los cuales contaminan alimentos o infectan animales herbívoros, los que a su vez son fuente de alimentación para el ser humano.

La forma congénita de la toxoplasmosis se transmite por vía placentaria en los primeros 90 días del embarazo, y con frecuencia da lugar a la muerte intrauterina del producto; por ello la toxoplasmosis congénita es una causa habitual de aborto. Si el producto sobrevive puede tener lesiones en el sistema reticuloendotelial y en el sistema nervioso central (SNC), y nacer con alteraciones multisistémicas caracterizadas por hidrocefalia, calcificaciones cerebrales intraparenquimatosas, hepatomegalia y esplenomegalia, y problemas respiratorios que con frecuencia causan muerte perinatal. Los productos con toxoplasmosis congénita subclínica o que han sobrevivido pueden tener lesiones retinocoroideas de localización macular que suelen ser bilaterales. Estas lesiones no se reconocen hasta reactivarse y volverse sintomáticas. No es rara la lesión por toxoplasmosis congénita en que la primera manifestación es un estrabismo que al ser estudiado conduce al descubrimiento de alteraciones o cicatrices coriorretinianas características. Los sujetos con toxoplasmosis activa acuden a consulta por la aparición súbita de miodesopsias (moscas volantes) y visión borrosa. Ambas se originan por un aumento de la celularidad en el vítreo proveniente de un foco inflamatorio de retinitis necrosante, que con el oftalmoscopio se ve como una placa elevada de aspecto blanquecino y bordes mal definidos, asociada con infiltrados perivasculares y celularidad de grado variable en el vítreo adyacente a la lesión. La lesión aguda cura espontáneamente en semanas o meses y deja una cicatriz coriorretiniana que tiende a pigmentarse. En general, el vítreo se aclara y la visión regresa a lo normal siempre y cuando el foco de retinitis no haya afectado la mácula. Si la mácula se afecta, la cicatriz da como resultado una atrofia de la región que al oftalmoscopio se observa como un área blanquecina rodeada de pigmento de aspecto negruzco.

Las crisis recurrentes obedecen a la rotura de estructuras parasitarias quísticas que contienen organismos viables (esporozoítos). Los organismos enquistados pueden permanecer latentes en la retina por largos periodos. La causa exacta de la rotura de los quistes se desconoce, pero la inmunosupresión quizá tenga una función importante. Recientemente se han observado con alguna frecuencia reactivaciones de toxoplasmosis como manifestaciones oculares del síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Cualquiera que sea la causa, los cuadros de retinocoroiditis del adulto corresponden a formas congénitas reactivadas por mecanismos de inmunosupresión.

El diagnóstico de toxoplasmosis ocular activa debe sospecharse al observar un foco de retinitis o retinocoroiditis necrosante con reacción y celularidad vítrea asociadas con una cicatriz coriorretiniana antigua. El diagnóstico debe confirmarse con examen de laboratorio mediante detección de anticuerpos antitoxoplasma (Sabin-Feldman, hemaglutinación, anticuerpos fluorescentes y ELISA).

El tratamiento contra la toxoplasmosis ocular activa se recomienda en pacientes con afección extensa o cuando las lesiones amenazan la mácula o el nervio óptico, o ambos. La terapia médica consiste en la administración de PIRIMETAMINA en dosis inicial de 150 mg por vía oral seguida de 25 a 50 mg diarios por un periodo de seis semanas complementadas con la administración concomitante de ácido fólico para evitar la supresión medular. Puede asociarse con sulfadiacina en dosis de 2 g iniciales seguidos de 1 g cuatro veces al día por seis semanas.

Si la reacción inflamatoria es muy intensa o si el proceso amenaza la mácula, el nervio óptico, o ambos, los corticoesteroides orales (prednisona) pueden administrarse en dosis de 1 a 1.5 mg/kg/día.

También están indicados en los fenómenos de hipersensibilidad, como infiltrados perivasculares extensos (vasculitis difusa) y uveítis anterior hipertensiva. El uso de corticoesteroides sin esquema antimicrobiano concomitante está contraindicado ante el riesgo de la rotura y liberación masiva del parásito.

Maculopatía serosa central

Ésta es una afección generalmente monocular de causa desconocida. Se observa con más frecuencia en gente joven y de mediana edad. Es más común en varones (3:1). Se caracteriza por disminución leve a moderada de la visión, metamorfopsias, micropsias y presencia de un escotoma central relativo (Fig. 24-7). La visión mejora con una pequeña graduación hipermetrópica inexistente antes de la aparición del cuadro y que es causada por la elevación edematosa de la mácula. Mediante oftalmoscopia se aprecia un pequeño levantamiento del área macular por acumulación de líquido o trasudado en el espacio subretiniano proveniente de una rotura en el epitelio pigmentario. En ocasiones, el origen de la filtración puede ser múltiple y produce un desprendimiento extenso de la retina neurosensorial, en cuyo caso la visión se afecta de modo más importante.

En la mayoría de los ojos con maculopatía serosa central (80 a 90%) se observa resolución espontánea del cuadro con reabsorción total del trasudado macular en un plazo no mayor de cuatro meses. En ocasiones persiste una ligera alteración en la percepción del color y metamorfopsias leves. No es raro observar recurrencias en el mismo ojo (cuadro 24-1).

Debido a que se considera una entidad autolimitada y benigna, su tratamiento mediante fotocoagulación sólo se recomienda cuando la enfermedad se prolonga por más de cuatro meses o cuando tiene recurrencias con secuelas visuales y por crisis previas en el mismo ojo o en el ojo contralateral, en cuyo caso se sellan con láser los sitios de filtrado al fotocoagular el punto de exudación para acelerar la resolución y resorción del líquido subretiniano.

En la actualidad se utiliza otra alternativa de tratamiento utilizado para las NVC junto con la terapia fotodinámica. Su mecanismo de acción sigue sin conocerse, se trata de un agente de la clase de las porfirinas, verteporfina, que actúa uniéndose a lipoproteínas endógenas de baja densidad que tienen receptores expresados en las células endoteliales, con una sobreexpresión en el endotelio neovascular. Este agente fotosensible se activa por medio de luz, con la cual produce radicales de oxígeno y por consiguiente daño del endotelio vascular. Este daño de células endoteliales precede la liberación de factores procoagulantes a través de la vía de la ciclooxigenasa, con el resultado de agregación plaquetaria, formación de un coágulo de fibrina y vasoconstricción, y estasis vascular con la subsecuente oclusión de vasos y trombosis. En conclusión, la terapia fotodinámica altera el endotelio con el consecuente cierre coriocapilar. Esto reduce la permeabilidad vascular, y en la mayoría de los casos reportados mejora la visión de los pacientes y reduce también la recidiva del cuadro.