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Los sujetos con drusas por lo general poseen excelente agudeza visual y se encuentran asintomáticos. Se considera que más de 50% de las personas mayores de 70 años cursan con drusas maculares.
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Histopatológicamente, las DRUSAS son excrecencias que se presentan como depósitos localizados entre el EPR y la membrana de Bruch. Su patogenia se desconoce y se piensa que corresponden a la formación de radicales libres inducidos por reacciones bioquímicas oxidativas. Se supone que la luz visible produce daño a las moléculas fotorreceptoras con incapacidad del EPR para digerir estas moléculas, lo que provoca un cúmulo de cuerpos residuales en el EPR.
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A la oftalmoscopía, las drusas se observan como excrecencias amarillentas que simulan exudados duros en el EPR; casi siempre se localizan en el polo posterior del ojo en la mácula, pero pueden hallarse en cualquier parte del fondo de ojo. Las drusas varían en número y tamaño, forma, distribución, pigmentación y grado de elevación (Fig. 24-3).
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Cuando las drusas son confluentes y localizadas en el centro de la mácula, los pacientes muestran deterioro visual leve y algún grado de distorsión de imágenes (metamorfopsia).
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Atrofia geográfica del epitelio pigmentario de la retina (EPR)
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Es una variedad de degeneración macular senil. En la atrofia geográfica del epitelio pigmentario se presentan una o más áreas bien delimitadas de atrofia del EPR con diversos grados de atrofia de la capa coriocapilar, razón por la cual en la zona macular los grandes vasos coroideos son visibles con el oftalmoscopio o la fluorangiografía. Debido a que los fotorreceptores dependen metabólicamente del EPR, hay pérdida y disfunción de los mismos con la subsecuente pérdida visual central.
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Degeneración macular relacionada con la edad (DMRE)
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Deterioro o afección de la región macular que ocurre en presencia de edad avanzada donde existe una pérdida irreversible de la visión central. Puede cursar con neovascularización coroidea (membranas neovasculares), siendo ésta una respuesta vascular exudativa con presencia de angiogénesis anormal localizada por debajo del EPR, retina neurosensorial (forma húmeda), o ambas. Se genera en forma secundaria a diversos estímulos bioquímicos o mecánicos que condicionan deterioro visual central significativo.
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La variedad antes descrita se conoce como variedad exudativa, y su característica histopatológica y patogénica más importante es la formación de neovasos coroideos patológicos (membranas neovasculares) en respuesta a expresión de factores de crecimiento del endotelio vascular (VEGF, vascular endothelial growth factor). Esta variedad constituye 20 a 30% del total de los pacientes con degeneración macular relacionada con la edad (Fig. 24-4). Sin embargo, es la forma más agresiva, ya que condiciona 90% de los casos de ceguera legal. Es potencialmente tratable en la actualidad cuando se detecta de forma oportuna.
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La variedad seca o atrofia geográfica de la mácula constituye 70 a 80% de los casos de degeneración macular relacionada con la edad, como su nombre lo indica es seca o no exudativa, de progresión lenta, con frecuencia bilateral y su tratamiento se basa sólo en la administración de antioxidantes orales y vigilancia para detectar conversiones a formas húmedas que pudieran deteriorar aún más la visión central.
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Es la causa más frecuente de pérdida visual intensa en mayores de 50 años, es también la causa más común (de 4 a 32%) de ceguera legal en mayores de 50 años, y aumenta su prevalencia conforme lo hace la edad. Sólo entre 18 y 20% son formas tratables y afecta en 90% ambos ojos.
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Los fotorreceptores reciben energía luminosa y la transmiten en forma de señales eléctricas. Al mismo tiempo se forman RADICALES LIBRES; éstos se ubican encima del EPR, el cual provee soporte nutricional y metabólico. Una de las funciones del EPR es la de activar células fagocíticas y digerir (renovar) los segmentos externos de los fotorreceptores. La DMRE comienza con un deterioro de células del EPR incapacitadas para renovar fotorreceptores que han sido afectados por radicales libres, rayos UV, vejez, estrés oxidativo y drusas que afectan las células del EPR. Al comprometerse la interacción normal entre fotorreceptores y EPR se afecta la visión. Los antioxidantes y terapias dinámicas ayudan al donar electrones para neutralizar los radicales libres y la reacción en cadena que produce el daño celular de los fotorreceptores y células del EPR.
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Individuales: edad, sexo, raza
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Familiares: antecedentes de DMRE
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Sistémicos: HAS, DM, dislipidemias, consumo de alcohol, tabaquismo, obesidad, arterioesclerosis
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Ambientales: fotoxidación por rayos UV, exposición continua al Sol y anticoagulantes que favorecen sangrados de las membranas neovasculares, ensombreciendo aún más el pronóstico de la visión central
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Son pérdida de sensibilidad al contraste, decremento de la visión, distorsión o metamorfopsias (Amsler) y escotoma central. Las posibles señales de una neovascularización coroidea (NVC) durante una revisión de fondo de ojo son líquido subretiniano, múltiples zonas con sangrado, exudados lipídicos y drusas (Fig. 24-5).
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Degeneración macular seca o no exudativa: 70 a 80% de las formas de maculopatía; en ella existen anormalidades en el EPR, drusas y áreas de atrofia geográfica. Se trata con antioxidantes, auxiliares ópticos.
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Degeneración macular húmeda o exudativa: cursa con desprendimiento seroso o hemorrágico del EPR, desprendimientos fibrovasculares del EPR, neovascularización coroidea y por último una cicatriz disciforme o complejo fibrovascular en las fases iniciales del proceso. El uso de antiangiogénicos intravítreos y fotocoagulación selectiva ha dado buenos resultados.
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Otras causas de neovascularización coroidea (NVC) son, respecto a su frecuencia de aparición: DMRE, histoplasmosis (en Estados Unidos), miopía (en México), estrías angioides, fractura coroidea y las neovascularizaciones idiopáticas.