Capítulo 25: Desprendimiento de retina

El desprendimiento de retina es la separación de las nueve capas internas de la retina de su lecho en el epitelio pigmentario y la coroides.

Básicamente puede haber dos grandes grupos de desprendimiento de retina; los de tipo regmatógeno (del griego rhegma: rotura, solución de continuidad) y el no regmatógeno, que puede ser de tipo exudativo o traccional. Con mucho, el más común es de tipo regmatógeno, que permite a través de la rotura retiniana el paso del vítreo licuefacto al espacio virtual subretiniano, desprendiendo la retina. Los desprendimientos de retina regmatógenos pueden ser de origen traumático o espontáneo (Fig. 25-1).

El otro tipo de desprendimientos de retina comprende los exudativos y los traccionales. Los de tipo exudativo pueden ser secundarios a procesos inflamatorios o tumorales. Los traccionales se ven en la retinopatía diabética, donde la retina es traccionada por bandas fibrosas provenientes de la cavidad vítrea.

De no detectarse y tratarse a tiempo, el desprendimiento de la retina es una causa importante de ceguera, pues la retina desprendida de su lecho tiende a atrofiarse y pierde su función.

En prácticamente toda la población entre los 40 y 70 años de edad y más temprano en los miopes ocurre un proceso de licuefacción vítrea; esto hace que las adherencias del vítreo a la retina pierdan fuerza y que en ocasiones se desprendan de su inserción y produzcan corpúsculos flotadores de aspecto pardusco conocidos como miodesopsias. En algunos pacientes esta separación es brusca y, al suceder, la corteza posterior del vítreo adherida a la retina produce una tracción que puede originar un desgarro retiniano. Este proceso se llama DESPRENDIMIENTO POSTERIOR AGUDO DEL VÍTREO. Si la tracción ejercida sobre la retina sucede en una zona de degeneración quizá se presenten desgarros o agujeros retinianos. La presencia de un vítreo licuado y los movimientos del globo ocular levantan los bordes del desgarro y permiten que se filtre líquido al espacio subretiniano y por último la retina se desprenda (Figs. 25-2 y 25-3).

Para que ocurra un desprendimiento de retina deben coexistir una solución de continuidad en la retina (desgarro, agujero o diálisis) y un vítreo licuado (sinerético), que permita que las corrientes intraoculares vayan levantando los bordes de la lesión y haya paso de líquido al espacio subretiniano.

Hay mecanismos que actúan en sentido contrario; favorecen que la retina se mantenga en su sitio, el principal de ellos es un mecanismo de bomba presente en la coroides y que ayuda a eliminar el líquido subretiniano acumulado.

La edad de presentación más frecuente está entre los 40 y 70 años, aunque puede suceder a cualquier edad. No hay un predominio de sexo. Los desprendimientos de retina pueden llegar a ser bilaterales incluso en 25% de los casos. La incidencia en general es aproximadamente de un caso por cada 20 000 habitantes por año.

La prevalencia es mucho mayor en algunos grupos, por ejemplo, en el de alta miopía, que es alrededor de 5%, y en operados de catarata entre 1 y 3%. Las tres causas más frecuentes de desprendimiento de retina son miopía, afaquia y traumatismo ocular.

Los síntomas premonitorios de un desprendimiento de retina (DR) no son muy abundantes y no siempre están presentes, pero cuando se manifiestan obligan a someter al paciente a una exploración cuidadosa. Estos síntomas comprenden la PERCEPCIÓN DE LUCES ESPONTÁNEAS en el campo visual o FOTOPSIAS y percepción de MOSCAS EN VUELO o MIODESOPSIAS.

Miodesopsias

Son la percepción en el campo visual de pequeñas manchas móviles con forma de moscas, gusanos, arañas, etc., (dependiendo de la imaginación del enfermo), y que de forma clásica se mueven al hacerlo el ojo en los diferentes cuadrantes. Son más notables en un fondo blanco como la pared o el cielo; su significado clínico es la presencia de condensaciones o sangre en el vítreo. Su valor clínico aumenta si el sujeto nunca antes había visto este tipo de manchas o si las veía y han aumentado de manera súbita.

Fotopsias

Éstas consisten en la percepción espontánea de luz y son más importantes respecto al pronóstico. La fotopsia es una luz única o múltiple que aparece en cualquier parte del campo visual y que puede estar presente durante varios días. Es producida por tracción del vítreo sobre la retina y puede anteceder a la producción de algún desgarro.

Las fotopsias y miodesopsias en el ojo de un paciente que nunca las había visto hacen imperioso un examen oftalmológico completo con dilatación pupilar y revisión de la retina periférica, ya que al encontrarse un agujero o desgarro sin desprendimiento de retina puede aplicarse tratamiento profiláctico con láser o criopexia que cauterice la lesión para limitar el área desprendida.

En ocasiones un desgarro se puede formar en el sitio donde atraviesa un vaso y producirse una HEMORRAGIA VÍTREA SÚBITA. Así, a veces el primer síntoma de un DR puede ser la aparición repentina de una hemorragia vítrea. Cuando ya se ha establecido el desprendimiento de la retina (Fig. 25-4), el paciente percibe en el campo visual un escotoma absoluto que crece gradualmente hasta incluir el campo central (la mácula), y con el tiempo se hace total.

El sitio del escotoma es la representación exacta del lugar del DR en sentido contrario, ya que el campo visual está invertido en la retina. El sujeto refiere entonces la aparición súbita e indolora de una sombra o cortina negra u oscura que crece hasta incluir el centro de la visión.

Los signos del desprendimiento de retina incluyen alteraciones de la agudeza visual. Si la mácula está incluida, ésta puede disminuir dramáticamente hasta la percepción de luz o bultos. En el segmento anterior del ojo puede encontrarse una reacción uveal moderada e hipotonía ocular (tensión ocular por debajo de lo normal). La exploración del fondo de ojo es muy importante; con oftalmoscopia directa es posible observar la retina desprendida, que forma “bolsas” que se proyectan hacia la cavidad vítrea (Fig. 25-5).

Ante esto es necesario dilatar la pupila ampliamente; para ello se utiliza un colirio de fenilefrina a 10% y tropicamida o ciclopentolato. Con el oftalmoscopio indirecto puede observarse una panorámica del desprendimiento y por su topografía es posible visualizar el sitio donde más se elevan las bolsas o datos que permitan imaginar dónde se encuentra la lesión original. Cuando es de origen superior, el DR sigue en su crecimiento la fuerza de la gravedad y crece por capilaridad cuando proviene de un área inferior; por tanto, al realizar una buena exploración es factible suponer el sitio en que sea más probable que se encuentre el desgarro o agujero que originó el desprendimiento.

La localización del sitio desencadenante es vital para el tratamiento quirúrgico y es necesaria una exploración especializada, pues permite realizar un esquema de la forma, la topografía del desprendimiento y el sitio de la lesión causante (Fig. 25-6).

Tratamiento preoperatorio

Al establecer el diagnóstico de desprendimiento de retina, la indicación inmediata es el reposo en cama y atropina dos veces al día. El oftalmólogo ha de ser el responsable de explicar ampliamente al enfermo cuál es el diagnóstico y el pronóstico del ojo en cuestión. Se dice en términos generales que la primera intervención quirúrgica de DR da la posibilidad de reaplicar la retina, desde el punto de vista anatómico, hasta en 94%, porcentaje que disminuye según la alteración. El pronóstico funcional depende del tiempo de evolución y del estado de la mácula (si estaba desprendida o no).

El tratamiento quirúrgico está encaminado a la rehabilitación funcional del ojo y evitar que se pierda por completo la visión, pues de lo contrario el ojo sufrirá un proceso de involución hasta la atrofia del globo ocular (ptisis bulbi).

Tratamiento quirúrgico

Éste se considera urgente y debe conducirse al sujeto al quirófano tan pronto como sea posible. Los objetivos de la intervención quirúrgica son, en primer lugar, identificar todas las lesiones por medio del oftalmoscopio indirecto y tratarlas con algún método de adhesión coriorretiniana como la criopexia (por medio de frío) para producir una adhesión en el sitio donde se halla la lesión. El siguiente objetivo quirúrgico es el de producir una depresión en la esclera que acerque el lecho coriorretiniano tratado al epitelio pigmentario subyacente, lo cual se logra suturando un implante de silicón sólido o de esponja de silicón a la esclera. En ocasiones se prefiere utilizar algún método de depresión circular en los 360° de la circunferencia del ojo que disminuya la tracción vitreorretiniana anteroposterior y acerque el epitelio pigmentario subyacente.

Una vez que se ha tratado el desgarro y acercado a su lecho en la depresión se puede optar por extraer, por vía escleral, el líquido subretiniano para que la retina vuelva a pegarse; sin embargo, este paso es optativo, ya que en el posoperatorio, sobre todo en personas jóvenes y con desprendimientos de retina de poco tiempo de evolución, el líquido se absorbe de manera espontánea (Fig. 25-7).

Lo descrito es la operación del desprendimiento de retina normal o no complicado. Sin embargo, en muchos pacientes se utiliza la vitrectomía como un método adicional para liberar la tracción del vítreo o resecar membranas vitreorretinianas que impiden la adecuada reaplicación.

Cuando un desprendimiento de retina se ha operado y no se logró reaplicar la retina o tiene ya un tiempo de evolución prolongado, hay migración de las células del epitelio pigmentario de la retina a la superficie interna de la misma, donde sufren metaplasia y se transforman en fibroblastos, desarrollando membranas que se adhieren con firmeza a la retina. A este proceso de inflamación de las capas internas de la retina se le conoce en la actualidad como VITREORRETINOPATÍA PROLIFERATIVA, y constituye la principal causa de fracasos de la cirugía para reaplicar la retina.

El desprendimiento de retina es un padecimiento curable desde el punto de vista quirúrgico hasta en 95% de los sujetos, si se diagnostica y refiere a tiempo. De no hacerlo así, es posible la pérdida total de la visión de un ojo e incluso un proceso de atrofia completa del globo ocular.