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Si córnea, cámara anterior, cristalino y humor vítreo son transparentes, la oftalmoscopía brinda información de gran valor. La exploración de retina, mácula y el estado de los troncos vasculares constituyen el siguiente objetivo a examinar (cuadro 32-2).
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Desprendimiento de retina
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Con gran frecuencia este trastorno es precedido por miodesopsias, que se refieren como moscas o partículas que flotan en la visión y que corresponden a un desprendimiento del vítreo posterior. El vítreo, al desprenderse, tracciona la retina, por lo que el paciente experimenta la aparición de luces en el campo visual. Horas o días después aparece una pérdida súbita de visión en el área desprendida. El movimiento y la posición del desprendimiento inicial hacen que éste avance en horas o días hasta incluir el área macular y perder así la visión central. El desprendimiento puede avanzar e incluir todo el campo visual. A la exploración se muestra una retina de aspecto grisáceo, arrugada como celofán en el área desprendida. Las zonas no desprendidas de coloración normal no pueden enfocarse con la misma lente en el oftalmoscopio con el que se observó el desprendimiento, ya que éste se encuentra más anterior que las áreas no desprendidas. Una vez detectada la afección el paciente requiere reposo para evitar que el movimiento agrave el desprendimiento, y es necesario enviar de inmediato el caso al especialista.
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Ocurre en personas jóvenes que súbitamente presentan disminución notable de la visión en el sector central. El trastorno se ha asociado con situaciones de estrés emocional, aunque esto no siempre es fácil confirmarlo. Se trata de una exudación serosa del área macular, que la separa de su sitio de adherencia coroidea, disminuyendo así su aporte y en consecuencia la visión. A la exploración se presenta una mácula de coloración casi normal que da el aspecto de estar levantada como un domo. La situación tiende a mejorar con el tiempo aun en ausencia de medicación específica. Una condición similar puede observarse en personas de edad avanzada: la maculopatía senil con reducción crónica de la visión por una serie de alteraciones vasculares coroideas puede, súbitamente, producir una hemorragia en la mácula, observándose entonces una mancha de color rojo oscuro en esta región. Esta alteración se descarta por la evolución crónica de visión disminuida, apariencia macular y edad del sujeto.
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Los pacientes con miopía elevada a veces pueden experimentar reducción repentina de la visión central debido a una rotura coroidea por distensión; en ellos aparece también una mancha oscura de aspecto rojizo, y el diagnóstico se orienta a la miopía y apariencia macular.
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Ocurre por una embolización de la carótida interna hacia la arteria central de la retina o de alguna de sus ramas. El territorio afectado pierde bruscamente visión. El aspecto oftalmoscópico depende del área afectada y del tiempo que esto perdure. En los primeros minutos las arteriolas se observan delgadas y con estasis vascular. Horas después la isquemia retiniana sobre las células ganglionares produce edema de esta capa, con lo que la retina asume un aspecto pálido que puede confundirse con el de un desprendimiento de retina. La diferencia oftalmoscópica es notoria, pues en el desprendimiento hay un aspecto móvil de la retina afectada y pliegues, mientras que en la oclusión arterial la retina siempre se mantiene enfocada con el oftalmoscopio. Si la oclusión es central, el área macular, con una cantidad de células ganglionares mucho menor, toma por contraste con la coroides un aspecto rojo cereza. El nervio óptico no se afecta y su aspecto es normal cuando la lesión se localiza después de la salida del nervio. Si la oclusión se presenta dentro del nervio, éste adquiere un aspecto edematoso difícil de distinguir de una neuritis óptica o papiledema. Sin embargo, la apariencia general de la retina proporciona la clave. El tratamiento médico de urgencia, cuando se detecta esta entidad, consiste en presionar firmemente el globo ocular con la mano durante 10 s y liberarlo con rapidez de la presión ejercida durante otros 10 s, repitiendo la maniobra múltiples ocasiones. Con esto se busca que la presión aumentada del globo ocular y su súbita descompresión liberen el émbolo de su sitio de atrapamiento y conducirlo a ramas más periféricas con el fin de que el trastorno visual resultante sea el menor posible.
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El oftalmólogo, mediante otros procedimientos, intentará lo mismo. De cualquier manera, una vez establecida la isquemia los resultados no son buenos y la recuperación visual del ojo afectado es en general muy escasa.
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El trastorno retiniano y la pérdida de visión no serán nunca tan notorios como cuando ocurre una obstrucción arterial, y el grado de alteración depende del territorio obstruido. En general, la pérdida visual no es tan súbita y a veces se manifiesta con un principio insidioso. El territorio obstruido, que puede ser todo o sólo una de sus ramas, se visualiza con múltiples hemorragias intrarretinianas, la mayoría de ellas en forma de sangrados en flama. Las zonas isquémicas se presentan como exudados blanquecinos. La entidad se debe a una obliteración mecánica en uno de los entrecruzamientos arteriovenosos o a una embolización. En estos sujetos los antecedentes de hipertensión y arterioesclerosis son frecuentes. En la obstrucción venosa central el nervio óptico se puede observar ingurgitado y con hemorragias en flama que lo circundan. En general el pronóstico es favorable y no se trata de una emergencia médica real. El oftalmólogo interviene para evitar las complicaciones isquémicas. El control de la presión y del estado vascular es probablemente más urgente que el cuadro ocular. El diagnóstico debe sospecharse cuando en el examen de retina lo más notorio sean hemorragias por todos lados. La visión, aunque disminuida a contar dedos, tiende parcialmente a recobrarse, ya que el flujo arterial persiste.