CAPÍTULO 23: Alcoholes

El alcohol, principalmente en su forma etílica (etanol) ha ocupado un lugar importante en la historia de la humanidad por al menos 8 000 años. En la sociedad occidental la cerveza y el vino fueron alimentos básicos de la vida cotidiana hasta el siglo XIX. Tales bebidas alcohólicas relativamente diluidas se preferían con respecto al agua, que se sabía vinculada con enfermedades agudas y crónicas. Ambas aportaban calorías y nutrientes importantes y sirvieron como fuente principal de la ingestión diaria de líquidos. Conforme se introdujeron los sistemas para la purificación del agua en el siglo XIX, la cerveza y el vino se tornaron componentes menos importantes de la dieta humana y el consumo de las bebidas alcohólicas, incluidos los preparados destilados con mayor concentración de alcohol, se acercaron a su papel actual en muchas sociedades, como una forma socialmente aceptable de recreación.

Hoy en día el alcohol se consume ampliamente. Como otros fármacos hipnóticos y sedantes, el alcohol en cantidades bajas a moderadas alivia la ansiedad y produce una sensación de bienestar o incluso de euforia. Sin embargo, también se trata de la sustancia de la que se abusa más a menudo en el mundo y es causa de costos médicos y sociales enormes. En Estados Unidos casi 75% de la población adulta bebe alcohol en forma regular. La mayor parte de ese grupo de bebedores puede disfrutar de los efectos placenteros del alcohol sin permitir que su consumo se torne en un riesgo para la salud. Sin embargo, cerca de 8% de la población general en Estados Unidos tiene un trastorno del consumo de bebidas alcohólicas. Las personas que consumen alcohol en situaciones peligrosas (p. ej., al conducir o combinando una bebida alcohólica con otro medicamento) o que siguen consumiendo bebidas alcohólicas no obstante las consecuencias adversas directas del consumo de alcohol, sufre de abuso del alcohol. Los individuos con dependencia del alcohol tienen características de abuso del alcohol y dependencia física al mismo (tolerancia al alcohol y signos y síntomas de abstinencia). Además son incapaces de controlar la bebida y dedican mucho tiempo a obtener y consumir alcohol o bien a recuperarse de sus efectos. Los trastornos del consumo de bebidas alcohólicas son complejos y existen factores determinantes tanto genéticos como ambientales.

Los costos médicos y para la sociedad por el abuso de alcohol son cada vez mayores. Se calcula que casi 30% de las personas que necesitan hospitalización tiene problemas con el consumo de alcohol. Una vez hospitalizadas, las personas con alcoholismo crónico en general tienen peores resultados. Además, cada año nacen miles de niños con defectos morfológicos y funcionales resultantes de la exposición prenatal al etanol. A pesar de la inversión de muchos recursos y bastante investigación básica, el alcoholismo sigue siendo una enfermedad crónica frecuente, difícil de tratar.

El etanol y muchos otros alcoholes con efectos potencialmente tóxicos se usan en la industria, algunos en cantidades enormes. Además del etanol, ocurre toxicidad con suficiente frecuencia por el metanol y el etilenglicol para justificar su revisión en este capítulo.

■ FARMACOLOGÍA BÁSICA DEL ETANOL

Farmacocinética

El etanol es una pequeña molécula hidrosoluble que se absorbe con rapidez en el tubo digestivo. Después de la ingestión de alcohol en ayuno se alcanza una concentración máxima en sangre en 30 min. La presencia de alimento en el estómago retrasa la absorción de alcohol por disminución de la velocidad de vaciamiento gástrico. La distribución es rápida, con cifras hísticas que se aproximan a la concentración sanguínea. El volumen de distribución del etanol se aproxima al del agua corporal total (0.5 a 0.7 L/kg). Con una dosis oral equivalente de alcohol, las mujeres alcanzan una concentración máxima más alta que los varones, en parte por su menor contenido de agua corporal total y en parte por diferencias del metabolismo de primer paso. En el sistema nervioso central (SNC) la concentración de etanol aumenta con rapidez, ya que el cerebro recibe un gran porcentaje del riego sanguíneo total y el etanol atraviesa fácilmente las membranas biológicas.

Más de 90% del alcohol consumido se oxida en el hígado; la mayor parte del resto se excreta por los pulmones y la orina. La excreción por los pulmones de un pequeño porcentaje de alcohol, pero constante, se puede cuantificar con pruebas respiratorias que sirven como base para una definición legal en muchos países de “conducción de un vehículo bajo efectos del alcohol”. Ante las cifras de etanol que suelen alcanzarse en sangre, la tasa de oxidación tiene una cinética de orden cero; esto es, es independiente del tiempo y la concentración de fármaco. El adulto suele degradar de 7 a 10 g (150 a 220 mmol) de alcohol por hora, el equivalente de aproximadamente un “trago” (300 ml) de cerveza (105 ml), de vino o (30 ml) de licores destilados con 40°GL.

Se han identificado dos principales vías de metabolismo del alcohol hacia acetaldehído (fig. 23-1). Más tarde, el acetaldehído se oxida a acetato por un tercer proceso metabólico.

A. Vía de la alcohol deshidrogenasa

La principal vía para el metabolismo del alcohol involucra a la alcohol deshidrogenasa (ADH), una familia de las enzimas citosólicas que catalizan la conversión de alcohol en acetaldehído (fig. 23-1, izquierda). Estas enzimas se localizan principalmente en el hígado, pero están presentes en pequeñas cantidades en otros órganos, como el cerebro y el estómago. Existen variaciones genéticas considerables de las enzimas ADH, lo que repercute en la velocidad con que se metaboliza el etanol y en la predisposición a sufrir trastornos del consumo de bebidas alcohólicas. Por ejemplo, se ha observado que un alelo de la ADH (el alelo ADH1B*2), vinculado con la conversión rápida de etanol en acetilaldehído, protege contra la dependencia del alcohol en diversas poblaciones étnicas y en especial entre las personas del este de Asia.

En el estómago de los varones ocurre metabolismo del etanol en cierto grado por la acción de ADH, pero el porcentaje es menor en mujeres, que parecen tener cifras más bajas de dicha enzima gástrica. Esa diferencia en el metabolismo gástrico del alcohol en las mujeres posiblemente contribuya a las diferencias relacionadas con el género en la concentración de alcohol alcanzada, que se mencionó antes.

En el proceso de conversión de etanol en acetaldehído por acción de la ADH el ion hidrógeno se transfiere del alcohol al cofactor dinucleótido de nicotinamida y adenina (NAD⁺) para formar NADH. Como resultado neto, la oxidación de alcohol genera un exceso de equivalentes reductores en el hígado, principalmente en forma de NADH. La producción excesiva de NADH parece contribuir a los trastornos metabólicos que acompañan al alcoholismo crónico y tanto a la acidosis láctica como a la hipoglucemia, que suelen acompañar a la intoxicación aguda por alcohol.

B. Sistema de oxidación microsómica del etanol (MEOS)

Este sistema enzimático, también conocido como sistema de oxidasa de función mixta, utiliza NADPH como cofactor en el metabolismo del etanol (fig. 23-1, derecha) y está constituido principalmente por las formas 2E1, 1A2, y 3A4 del citocromo P450 (cap. 4).

Durante el consumo crónico de alcohol se induce la actividad del MEOS. Como resultado, el consumo crónico de alcohol produce aumentos significativos no sólo en el metabolismo del etanol sino también en la depuración de otros fármacos eliminados por el citocromo P450, que constituye el sistema MEOS y en la generación de los productos tóxicos derivados de las reacciones con el citocromo P450 (toxinas, radicales libres, H₂O₂).

C. Metabolismo del acetaldehído

Gran parte del acetaldehído que se forma a partir del alcohol se oxida en el hígado en una reacción catalizada por una aldehído deshidrogenasa (ALDH) mitocondrial dependiente de NAD. El producto de esa reacción es el acetato (fig. 23-1), que se puede degradar hasta CO₂ y agua, o usarse para formar acetil-CoA.

La oxidación del acetaldehído es inhibida por el disulfiram, un fármaco utilizado como tratamiento para disuadir de la bebida a los pacientes dependientes del alcohol. Cuando se consume etanol en presencia de disulfiram, se acumula acetaldehído y se causa una reacción desagradable de rubor facial, náusea, vómito, mareo y cefalea. Varios otros fármacos (p. ej., metronidazol, cefotetán, trimetoprim) inhiben a la ALDH y pueden causar una reacción similar a la del disulfiram si se combinan con etanol.

Algunos individuos, principalmente de ascendencia del este de Asia, tienen deficiencia genética en la actividad de la ALDH mitocondrial, codificada por el gen ALDH2. Cuando estas personas consumen alcohol, su concentración sanguínea de acetaldehído se eleva y sufren una reacción nociva similar a la que se observa con disulfiram y etanol. Esta variedad de ALDH, con actividad reducida, protege de los trastornos del consumo de bebidas alcohólicas.

Farmacodinámica del consumo agudo de alcohol

A. Sistema nervioso central

El SNC se afecta en forma notoria por el consumo agudo de alcohol, que causa sedación y elimina la ansiedad, y en concentraciones más altas produce dificultad de pronunciación, ataxia, alteraciones del juicio y una conducta de desinhibición, circunstancia que suele denominarse intoxicación o embriaguez (cuadro 23-1). Esos efectos en el SNC son más notorios conforme aumenta la concentración de etanol en sangre, por la tolerancia aguda de sus efectos que ocurre después de unas cuantas horas de estar bebiendo. En los bebedores crónicos que son tolerantes de los efectos del alcohol se requieren concentraciones más altas para desencadenar tales efectos en el SNC. Por ejemplo, un individuo con alcoholismo crónico puede parecer sobrio o apenas ligeramente intoxicado con una concentración de alcohol en sangre de 300 a 400 mg/100 ml, en tanto esa concentración se vincula con intoxicación notoria o incluso el coma en un sujeto intolerante. La propensión de dosis moderadas de alcohol para inhibir la capacidad de atención y de procesamiento de la información así como las habilidades motoras requeridas para la conducción de vehículos motorizados tiene efectos notorios. Casi el 30 a 40% de los accidentes de tráfico que causan muertes en Estados Unidos incluyen al menos a una persona con concentraciones sanguíneas de alcohol cerca o por arriba de la concentración legal de intoxicación; la conducción de vehículos bajo esas condiciones es la principal causa de muerte en adultos jóvenes.

Al igual que otros fármacos sedantes e hipnóticos, el alcohol es un depresor del SNC. Las concentraciones sanguíneas altas de esta sustancia inducen coma, depresión respiratoria y muerte.

El etanol afecta a un gran número de proteínas de membrana que participan en las vías de señalización e incluyen receptores de neurotransmisores para aminas, aminoácidos, opioides y neuropéptidos; enzimas como las Na⁺ y K⁺-ATPasas, la adenililciclasa, la fosfolipasa C específica de fosfoinosítidos, un transportador de nucleósidos y los conductos iónicos. Se ha dedicado mucha atención a los efectos del alcohol sobre la neurotransmisión por glutamato y ácido aminobutírico γ (GABA, γ-aminobutyric acid), los principales neurotransmisores excitadores e inhibidores del SNC, respectivamente. La exposición aguda al etanol aumenta la actividad de GABA en los receptores GABA_A, lo que es compatible con la capacidad de los GABAmiméticos de intensificar muchos de los efectos agudos del alcohol, y de los antagonistas de GABA_A de atenuar algunas de las acciones del etanol. El etanol inhibe la capacidad del glutamato de abrir el conducto de cationes vinculado con el subtipo de receptores de glutamato, N-metil-D-aspartato (NMDA). El receptor de NMDA está involucrado en muchos aspectos de la función cognitiva, incluidos el aprendizaje y la memoria. Los periodos de “amnesia alcohólica” que ocurren con altas concentraciones de alcohol, tal vez sean consecuencia de la inhibición de la activación del receptor de NMDA. Los experimentos modernos con uso de métodos genéticos en un momento dado llevarán a una definición más precisa de los sitios efectores directos e indirectos del etanol. En años recientes los experimentos con cepas mutantes de nematodos y moscas han reforzado la importancia de los sitios efectores antes identificados y han ayudado a ubicar nuevos sitios efectores posibles, incluidos los conductos del potasio regulados por voltaje y por el calcio, que puede ser uno de los sitios efectores directos del etanol (véase el recuadro ¿Qué nos pueden decir los gusanos, las moscas y los ratones ebrios acerca del alcohol?).

B. Corazón

Se ha observado depresión significativa de la contractilidad miocárdica en individuos que consumen cantidades moderadas de alcohol en forma aguda, p. ej., una concentración sanguínea por arriba de 100 mg/100 ml.

C. Músculo liso

El etanol es un vasodilatador, tal vez como resultado de sus efectos en el SNC (depresión del centro vasomotor) y directos de relajación del músculo liso por su metabolito, el acetaldehído. En casos de sobredosis importante puede haber hipotermia notoria en ambientes fríos, causada por la vasodilatación. El etanol también relaja el útero; antes de la introducción de relajantes uterinos más eficaces y seguros (p. ej., antagonistas de los conductos del calcio), se utilizó por vía intravenosa para la supresión del trabajo de parto prematuro.

Consecuencias del consumo crónico de alcohol

El consumo crónico de alcohol afecta profundamente la función de varios órganos vitales, en particular el hígado, así como el sistema nervioso, tubo digestivo, aparato cardiovascular y a los mecanismos inmunitarios. Como el etanol tiene poca potencia requiere concentraciones miles de veces mayores que las de otras sustancias de abuso (p. ej., cocaína, opiáceos, anfetaminas) para producir efectos de intoxicación. Como resultado, el etanol se consume en cantidades que son desusadamente grandes para una sustancia con actividad farmacológica. El daño hístico causado por la ingestión crónica de alcohol esresultado de una combinación de los efectos directos del etanol y las consecuencias metabólicas del procesamiento de una carga elevada de una sustancia con actividad metabólica. Los mecanismos específicos involucrados en el daño hístico incluyen aumento de la tensión oxidativa aunada a agotamiento de glutatión, daño de mitocondrias, trastornos en la regulación de factores de crecimiento y potenciación de las lesiones inducidas por citocinas.

El consumo crónico de grandes cantidades de alcohol se relaciona con mayor riesgo de muerte. Las muertes relacionadas con el consumo de alcohol son producto de hepatopatía, cáncer, accidentes y suicidio.

A. Hígado y tubo digestivo

La hepatopatía es la complicación médica más frecuente del abuso de alcohol; se calcula que 15 a 30% de los individuos que consumen alcohol en grandes cantidades por periodos prolongados presentará en algún momento hepatopatía grave. El hígado graso alcohólico, un estado reversible, puede avanzar hasta la hepatitis alcohólica, y por último a cirrosis e insuficiencia hepática. En Estados Unidos, el abuso crónico de alcohol es la principal causa de cirrosis hepática y de la necesidad de trasplante de hígado. El riesgo de presentar hepatopatía tiene relación tanto con la cantidad promedio de consumo diario como con la duración del abuso de alcohol. Las mujeres parecen más susceptibles a la hepatotoxicidad del alcohol que los varones. La infección concomitante por virus de la hepatitis B o C aumenta el riesgo de hepatopatía grave.

La patogenia de la hepatopatía alcohólica es un proceso multifactorial que involucra repercusiones metabólicas de la oxidación del etanol en el hígado, pérdida de la regulación de la síntesis y oxidación de ácidos grasos y en la activación del sistema inmunitario innato por una combinación directa de efectos del etanol y sus metabolitos, y por endotoxinas bacterianas que penetran al hígado como resultado de cambios en el tubo digestivo inducidos por el etanol. El factor de necrosis tumoral α, una citocina proinflamatoria, elevada de manera consistente, en modelos animales de hepatopatía alcohólica y en pacientes con hepatopatía alcohólica, parece tener una participación medular en el avance de la hepatopatía alcohólica y puede constituir un objetivo terapéutico prometedor.

También pueden afectarse otras porciones del tubo digestivo. La ingestión crónica de alcohol es, con mucho, la causa más frecuente de pancreatitis crónica del hemisferio occidental. Además de su efecto tóxico directo sobre las células acinares pancreáticas, el alcohol altera la permeabilidad del epitelio del páncreas y favorece la formación de tapones de proteínas y cálculos que contienen carbonato de calcio.

Los individuos con alcoholismo crónico son susceptibles a gastritis y presentan mayor susceptibilidad a la pérdida de proteínas sanguíneas y plasmáticas durante la ingestión de alcohol, que puede contribuir a la anemia y la desnutrición proteínica. El alcohol también lesiona de manera reversible el intestino delgado y produce diarrea, disminución de peso y múltiples deficiencias vitamínicas.

La desnutrición por deficiencia dietética y de vitaminas por una absorción deficiente es frecuente en presencia de alcoholismo; la absorción deficiente de vitaminas hidrosolubles es especialmente intensa.

B. Sistema nervioso

1. Tolerancia y dependencia. El consumo de alcohol en dosis altas por un periodo prolongado causa tolerancia, dependencia física y psicológica. La tolerancia de los efectos tóxicos del alcohol es un proceso complejo que involucra cambios insuficientemente conocidos en el sistema nervioso central, así como de los metabólicos antes descritos. Como con otros fármacos sedantes o hipnóticos, hay un límite a la tolerancia, de manera que sólo hay un pequeño aumento relativo de la dosis letal cuando se incrementa el consumo de alcohol.

Los bebedores crónicos de alcohol, cuando son forzados a disminuir o interrumpir su consumo, experimentan un síndrome de abstinencia que indica la existencia de dependencia física. Los síntomas de abstinencia de alcohol por lo general constan de hiperexcitabilidad en casos leves, y convulsiones, psicosis tóxica y delirium tremens en casos graves. La dosis, frecuencia y duración del consumo de alcohol determinan la intensidad del síndrome de abstinencia. Cuando el consumo ha sido muy alto, el simple hecho de disminuir la velocidad de consumo puede causar signos de abstinencia.

La dependencia psicológica del alcohol se caracteriza por un deseo compulsivo de experimentar los efectos gratificantes de la sustancia, y en los bebedores activos, un deseo de evitar las consecuencias negativas de la abstinencia. Las personas que se han recuperado del alcoholismo y se mantienen en abstinencia experimentan aún periodos intensos de deseo compulsivo de alcohol, que pueden desencadenarse por factores ambientales vinculados con el consumo de alcohol en el pasado, como sitios, grupos de personas o eventos conocidos.

La base molecular de la tolerancia y dependencia del alcohol no se conoce con certeza y tampoco se sabe si los dos fenómenos reflejan efectos opuestos sobre una vía molecular compartida. La tolerancia puede ser producto de aumento de una vía inducida por el etanol en respuesta a la presencia continua de la sustancia. La dependencia puede ser resultado de la actividad excesiva de esa misma vía después de que se disipa el efecto del etanol y antes de que el sistema tenga tiempo para retornar a un estado normal en ausencia de etanol.

La exposición crónica al alcohol de animales o células en cultivo despierta una multitud de respuestas adaptativas que involucran a neurotransmisores y sus receptores, conductos iónicos y enzimas, que participan en las vías de transducción de señal. El aumento del subtipo de receptores de glutamina NMDA y los conductos del Ca²⁺ sensibles a voltaje puede subyacer a las convulsiones que acompañan al síndrome de abstinencia alcohólica. Con base en la capacidad de los fármacos sedantes o hipnóticos que aumentan la neurotransmisión GABAérgica de sustituir al alcohol durante su abstinencia y las pruebas de la disminución de las respuestas mediadas por GABA_A con la exposición crónica al alcohol, se cree que los cambios en la neurotransmisión por GABA tienen una participación medular en la tolerancia y la abstinencia.

Como otros fármacos de abuso, el etanol regula la actividad neural en el circuito mesolímbico cerebral de recompensa de dopamina y aumenta la secreción de dopamina en el núcleo auditivo (cap. 32). El alcohol afecta la concentración local de serotonina, opioides y dopamina, los neurotransmisores involucrados en el sistema de recompensa cerebral, y tiene efectos complejos sobre la expresión de los receptores de esos neurotransmisores y sus vías de señalización. El descubrimiento de que la naltrexona, un antagonista no selectivo de los receptores de opioides, ayuda a los pacientes que se recuperan del alcoholismo a abstenerse del consumo de alcohol, respalda la idea de que diversos fármacos comparten un sistema común de recompensa neuroquímica, lo que está vinculado con las dependencias física y psicológica. También hay pruebas convincentes en modelos de animales de que la ingestión de etanol y la conducta de su búsqueda disminuyen por el uso de antagonistas de otro regulador importante del sistema de recompensa del cerebro, el receptor CB1 de canabinoides, que es el sitio de fijación molecular de los ingredientes activos de la marihuana. Otros dos sistemas neuroendocrinos importantes que parecen tener participación clave en la regulación de la actividad de búsqueda del etanol en animales experimentales son el sistema regulador del apetito, que involucra péptidos como la leptina, ghrelina y el neuropéptido Y, así como el sistema de respuesta al estrés, que es controlado por el factor liberador de corticotropina (CRF).

2. Neurotoxicidad. El consumo de grandes cantidades de alcohol por periodos prolongados (por lo general años) a menudo causa déficit neurológicos. La anomalía neurológica más frecuente en el alcoholismo crónico es la lesión simétrica generalizada de los nervios periféricos que se inicia con parestesias distales de las manos y pies. Los cambios degenerativos también pueden causar trastornos de la marcha y ataxia. Otros trastornos neurológicos vinculados con el alcoholismo son demencia y rara vez enfermedad desmielinizante.

El síndrome de Wernicke-Korsakoff es una entidad clínica relativamente rara, pero importante, caracterizada por parálisis de los músculos oculares externos, ataxia y estado de confusión que puede avanzar hasta el coma y muerte. Se relaciona con deficiencia de tiamina, pero rara vez se presenta en ausencia de alcoholismo. Por la importancia de la tiamina en este trastorno patológico y la ausencia de toxicidad vinculada con su administración, todos los pacientes con sospecha del síndrome de Wernicke-Korsakoff (incluidos virtualmente todos los que llegan al departamento de urgencias con alteración de la conciencia, convulsiones, o ambas) deben recibir tratamiento con tiamina. A menudo, los signos oculares, la ataxia y la confusión mejoran rápido con la administración de tiamina. No obstante, la mayoría conserva un trastorno incapacitante crónico de la memoria, conocido como psicosis de Korsakoff.

El alcohol también puede alterar la agudeza visual, con visión borrosa e indolora que se presenta por el consumo de grandes cantidades de alcohol durante varias semanas. Los cambios suelen ser bilaterales y simétricos y tal vez se sigan por degeneración del nervio óptico. El consumo de sustitutos del etanol, como el metanol (véase Farmacología de otros alcoholes), causa trastornos visuales graves).

C. Aparato cardiovascular

1. Miocardiopatía e insuficiencia cardiaca. El alcohol tiene efectos complejos sobre el aparato cardiovascular. El consumo de grandes cantidades de alcohol por periodos prolongados se vincula con miocardiopatía dilatada, hipertrofia ventricular y fibrosis. En animales y seres humanos el alcohol induce varios cambios de las células cardiacas que pueden contribuir a la miocardiopatía, como la pérdida de continuidad de la membrana celular, disminución de la función de las mitocondrias, alteración del retículo sarcoplásmico, acumulación intracelular de fosfolípidos y ácidos grasos, además de aumento de los conductos del calcio controlados por voltaje. Hay pruebas de que los pacientes con miocardiopatía dilatada inducida por el alcohol evolucionan de manera significativa peor que aquellos con miocardiopatía dilatada idiopática, incluso cuando el cese del alcoholismo se vincula con una disminución del tamaño y mejoría de la función del corazón. El peor pronóstico de pacientes que continúan bebiendo al parecer se debe en parte a la interferencia por el etanol de los efectos beneficiosos de los bloqueadores β y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE).

2. Arritmias. El consumo de grandes cantidades de alcohol y en especial, las “juergas”, se vinculan con arritmias auriculares y ventriculares. Los pacientes que sufren síndrome de abstinencia de alcohol pueden presentar arritmias graves que quizás reflejen las anomalías del metabolismo del potasio o magnesio, así como la mayor secreción de catecolaminas. El síncope, convulsiones y muerte súbita durante la abstinencia de alcohol pueden ser secundarios a esas arritmias.

3. Hipertensión. Estudios epidemiológicos han establecido con certeza un vínculo entre el consumo de grandes cantidades de alcohol (más de tres tragos al día) y la hipertensión. Se calcula que el alcohol causa casi 5% de los casos de hipertensión, lo que lo convierte en uno de los motivos más frecuentes de hipertensión reversible. Ese vínculo es independiente de la obesidad, el consumo de sal, la ingestión de café y el tabaquismo. Una disminución del consumo de alcohol parece eficaz para disminuir la hipertensión arterial en pacientes afectados que consumen grandes cantidades de alcohol; la hipertensión que ocurre en ese grupo también responde a los fámacos estándar para disminuir la presión arterial.

4. Arteriopatía coronaria. Los efectos nocivos del uso excesivo de alcohol sobre el aparato cardiovascular son bien conocidos, pero existe evidencia epidemiológica importante que demuestra que el consumo moderado de alcohol previene la coronariopatía (CHD, coronary heart disease), apoplejía isquémica y angiopatía periférica. Ese tipo de relación entre la mortalidad y la dosis de un fármaco se denomina “forma J”. Los resultados de esos estudios clínicos son respaldados por la capacidad del etanol de elevar la concentración sérica de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) (la forma del colesterol que parece proteger contra la ateroesclerosis; véase cap. 35) por su capacidad de inhibir algunos de los procesos inflamatorios que subyacen a la ateroesclerosis, en tanto también aumenta la producción del activador del plasminógeno hístico (t-PA, véase cap. 34), un anticoagulante endógeno, y por la presencia en las bebidas alcohólicas (en especial el vino tinto) de antioxidantes y otras sustancias que pueden proteger contra la ateroesclerosis. Tales estudios observacionales son intrigantes, pero no se han realizado estudios clínicos con asignación al azar que analicen los posibles beneficios del consumo moderado de alcohol para la prevención de la CHD.

D. Sangre

El alcohol afecta de manera indirecta la hematopoyesis por sus efectos metabólicos y nutricionales, asimismo puede inhibir de manera directa la proliferación de todas las líneas celulares de la médula ósea. La enfermedad hematológica observada más a menudo en individuos que consumen alcohol en forma crónica es la anemia leve como consecuencia de la deficiencia de ácido fólico relacionada con el alcohol. Puede ocurrir anemia ferropriva en presencia de hemorragia gastrointestinal. El alcohol se ha señalado también como causa de varios síndromes hemolíticos, algunos de ellos vinculados con hiperlipidemia y hepatopatía grave.

E. Sistema endocrino y equilibrio electrolítico

El uso crónico de alcohol tiene efectos importantes sobre el sistema endocrino y el equilibrio de líquidos y electrólitos. Los informes clínicos de ginecomastia y atrofia testicular en individuos alcohólicos o sin cirrosis sugieren una alteración del equilibrio de las hormonas esteroideas. Los individuos con hepatopatía crónica pueden presentar trastornos del equilibrio de líquidos y electrólitos, incluidos la ascitis, edema y derrames. Las alteraciones del potasio corporal total inducidas por el vómito y la diarrea, así como el aldosteronismo secundario intenso, pueden contribuir a la debilidad muscular y empeorar por el tratamiento con diuréticos. Los trastornos metabólicos causados por la degradación de grandes cantidades de etanol pueden causar hipoglucemia como resultado de la alteración de la gluconeogénesis hepática, y cetosis por exceso de factores lipolíticos, en especial el aumento de cortisol y hormona de crecimiento.

F. Síndrome de alcoholismo fetal

El abuso crónico de alcohol por parte de la madre durante el embarazo se relaciona con efectos teratógenos y el etanol es una causa importante de retraso mental y malformaciones congénitas. Las anomalías que se han caracterizado como síndrome de alcoholismo fetal incluyen: 1) retraso del crecimiento intrauterino, 2) microcefalia, 3) mala coordinación, 4) subdesarrollo de la región mediofacial (con aspecto de cara aplanada) y 5) anomalías articulares menores. Los casos más graves pueden incluir cardiopatías congénitas y retraso mental. La intensidad de consumo de alcohol necesario para causar déficit neurológicos graves parece muy alto, pero se desconoce el umbral para las lesiones sutiles más leves.

Se desconocen los mecanismos que subyacen a los efectos teratógenos del etanol. La sustancia atraviesa con rapidez la placenta y alcanza concentraciones en el feto que son similares a las maternas en sangre. El hígado fetal tiene poca o ninguna actividad de alcohol deshidrogenasa, por lo que el feto depende de las enzimas maternas y placentarias para la eliminación del etanol.

Las anomalías neuropatológicas observadas en seres humanos y modelos animales por el síndrome de alcoholismo fetal indican que el etanol desencadena neurodegeneración apoptótica y también causa migración aberrante de las neuronas y células de la glía en el sistema nervioso en desarrollo. En sistemas de cultivo hístico el etanol produce una disminución notoria del crecimiento de axones.

G. Sistema inmunitario

Los efectos del alcohol sobre el sistema inmunitario son complejos; en algunos tejidos se inhibe esa función (p. ej., el pulmón), en tanto se desencadena hiperactividad patológica en otros (p. ej., hígado, páncreas). Además, la exposición aguda y crónica al alcohol tiene efectos muy diferentes sobre la función inmunitaria. Los cambios inmunitarios en el pulmón incluyen supresión de la función de los macrófagos alveolares, inhibición de la quimiotaxis de los granulocitos y disminución del número y la función de los linfocitos T. En el hígado hay aumento en la función de células fundamentales del sistema inmunitario innato (p. ej., células de Kupffer y células hepáticas estrelladas), así como una mayor producción de citocinas. Además del daño inflamatorio que precipita el consumo crónico e intensivo de alcohol en el hígado y el páncreas, predispone a las infecciones, en especial las pulmonares, y empeora la morbilidad por neumonía, con aumento del riesgo de mortalidad de los pacientes.

H. Mayor riesgo de cáncer

El uso crónico de alcohol aumenta el riesgo de los cánceres bucal, faríngeo, laríngeo, de esófago y hepático. Las pruebas también señalan un pequeño incremento en el riesgo de cáncer mamario en las mujeres. Se requiere mucha más información antes de poder establecer un umbral de consumo de alcohol relacionado con el cáncer. El alcohol mismo no parece ser un carcinógeno en casi todos los sistemas de prueba. Sin embargo, su principal metabolito, el acetaldehído, puede dañar el DNA, al igual que los radicales reactivos de oxígeno producidos por la mayor actividad del citocromo P450. Otros factores implicados en el vínculo entre alcohol y cáncer incluyen cambios en el metabolismo de folato y los efectos de promoción del crecimiento de la inflamación crónica.

Interacciones alcohol-fármacos

Las interacciones entre el etanol y otros fármacos pueden tener efectos clínicos importantes como consecuencia de alteraciones en la farmacocinética o farmacodinámica de las segundas sustancias.

Las interacciones farmacocinéticas más frecuentes entre alcohol y fármacos surgen de incremento en las concentraciones de enzimas que metabolizan fármacos, inducidas por el alcohol, como se describe en el capítulo 4. Así, el consumo prolongado de alcohol sin daño hepático puede aumentar la biotransformación metabólica de otros fármacos. La inducción de las enzimas hepáticas de la superfamilia del citocromo P450 mediada por el etanol es en particular importante con respecto al paracetamol. El consumo crónico de tres o más tragos de alcohol por día aumenta el riesgo de hepatotoxicidad ante cifras tóxicas o inclusive las terapéuticas altas de paracetamol, como resultado de una mayor degradación del fármaco en metabolitos hepatotóxicos reactivos mediada por el aumento de enzimas del citocromo P450 (fig. 4-4). En 1998 la FDA anunció que todos los productos de paracetamol que se obtienen sin receta debían incluir una nota precautoria acerca de la relación entre el consumo crónico de etanol y la hepatotoxicidad inducida por el paracetamol.

Por el contrario, el uso agudo de alcohol puede inhibir el metabolismo de otros fármacos por la menor actividad enzimática o la disminución del riego sanguíneo, hepáticos. Las fenotiazinas, los antidepresivos tricíclicos y los sedantes o hipnóticos son los fármacos más importantes que interactúan con el alcohol por ese mecanismo farmacocinético.

Las interacciones farmacodinámicas son también de gran importancia clínica. Es de gran importancia la depresión aditiva del SNC que ocurre cuando se combina el alcohol con otros depresores del SNC, en particular los sedantes o hipnóticos. El alcohol también potencia los efectos farmacológicos de muchos fármacos no sedantes, incluidos vasodilatadores e hipoglucemiantes orales.

■ FARMACOLOGÍA CLÍNICA DEL ETANOL

El alcohol es causa de la mayor morbilidad previsible y mortalidad que todos los demás fármacos combinados, con excepción del tabaco. La búsqueda de factores etiológicos específicos o la identificación de variables de predisposición significativa para el abuso de alcohol en general han llevado a resultados desalentadores. El tipo de personalidad, el estrés cotidiano intenso, los trastornos psiquiátricos y los modelos parentales no son factores de predicción confiables del abuso de alcohol. Aunque claramente participan los factores ambientales, las pruebas sugieren que hay una gran contribución genética para la aparición de alcoholismo. No es de suponer que los polimorfismos en la alcohol deshidrogenasa y la aldehído deshidrogenasa, que llevan a una mayor acumulación de aldehído y sus manifestaciones vinculadas de rubor facial, náusea e hipotensión, protejan contra el alcoholismo. Se ha dedicado gran atención a los experimentos de mapeo genético de proteínas de señalización de membrana que se saben afectadas por el etanol y de los constituyentes proteínicos de las vías de gratificación en el cerebro. Los polimorfismos vinculados con insensibilidad relativa al alcohol y, por tanto, al parecer con un mayor riesgo de abuso del alcohol, se han identificado en genes que codifican una subunidad α del receptor de GABA_A, un receptor muscarínico M₂, un transportador de serotonina, la adenililciclasa y un conducto del potasio. El vínculo entre un polimorfismo en un gen receptor de opioides y una respuesta bloqueada a la naltrexona da origen a la posibilidad de la farmacoterapia de la dependencia de alcohol guiada por el genotipo.

TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN AGUDA POR ALCOHOL

Los individuos intolerantes que consumen alcohol en grandes cantidades presentan los efectos característicos de la sobredosis de un fármaco sedante o hipnótico junto con los efectos cardiovasculares antes descritos (vasodilatación, taquicardia), y de irritación gastrointestinal. Puesto que la tolerancia no es absoluta, incluso los alcohólicos crónicos pueden intoxicarse en forma grave si consumen suficiente alcohol.

Las metas más importantes en el tratamiento de la intoxicación aguda por alcohol son prevenir la depresión respiratoria grave y la aspiración del vómito. Incluso con cifras muy altas de etanol es probable la supervivencia en tanto se puedan mantener funcionales los aparatos respiratorio y cardiovascular. La concentración promedio de alcohol en sangre en las crisis letales es mayor a 400 mg/100 ml; sin embargo, la dosis letal de alcohol varía por los diversos grados de tolerancia.

A menudo es necesario corregir los desequilibrios electrolíticos; algunas alteraciones metabólicas pueden requerir tratamiento de la hipoglucemia y cetoacidosis con administración de glucosa. Se administra tiamina para proteger contra el síndrome de Wernicke-Korsakoff. Los pacientes deshidratados y que vomitan deben recibir soluciones electrolíticas. Si el vómito es intenso tal vez se requieran grandes cantidades de potasio en tanto la función renal sea normal.

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA DE ALCOHOL

La abstinencia abrupta de alcohol lleva a un síndrome característico de agitación motora, ansiedad, insomnio y disminución del umbral de las convulsiones. La gravedad del síndrome suele ser proporcional al grado y duración de abuso de alcohol. Sin embargo, esto puede modificarse mucho por el uso de otros sedantes, así como por factores vinculados (p. ej., diabetes, lesión). En su forma más leve, el síndrome de abstinencia de alcohol, con temblor, ansiedad e insomnio, se presenta 6 a 8 h después de interrumpir el consumo de alcohol (fig. 23-2). Esos efectos suelen ceder en uno a dos días. En algunos pacientes ocurren reacciones de abstinencia más graves, con riesgo de alucinaciones o convulsiones generalizadas en los primeros uno a cinco días. La abstinencia de alcohol es una de las causas más frecuentes de convulsiones en adultos. Varios días después los individuos pueden presentar el síndrome de delirium tremens, que se caracteriza por desorientación total, alucinaciones y anomalías notorias de los signos vitales.

El principal objetivo de la farmacoterapia en el periodo de abstinencia de alcohol es la prevención de convulsiones, delirio y arritmias. Se debe restablecer el equilibrio de potasio, magnesio y fosfato con tanta rapidez como sea posible con base en la función renal. En todos los casos se inicia tratamiento con tiamina. Las personas con abstinencia leve de alcohol no necesitan ningún tratamiento farmacológico.

El tratamiento farmacológico específico para la abstinencia en casos graves incluye dos principios básicos: sustituir el alcohol con un sedante o hipnótico de acción prolongada y luego disminuir en forma gradual la dosis de este último. Por su amplio margen de seguridad, se prefieren las benzodiazepinas. La selección del fármaco específico de esa clase en general se basa en consideraciones farmacológicas y económicas. Las benzodiazepinas de acción prolongada, incluidos el clordiazepóxido, clorazepato y diazepam, tienen la ventaja de requerir una dosificación menos frecuente. Como sus metabolitos farmacológicamente activos se eliminan lentamente, los fármacos de acción prolongada proveen un efecto de disminución gradual de la dosis. Una desventaja de los fármacos de acción prolongada es que éstos y sus metabolitos activos pueden acumularse, en especial en pacientes con afección de la función hepática. Los fármacos de acción breve, como el lorazepam y el oxazepam, se convierten con rapidez en metabolitos hidrosolubles inactivos, que no se acumulan y, por ese motivo, son útiles en especial en pacientes alcohólicos con hepatopatía. Las benzodiazepinas se pueden administrar por vía oral en casos leves y moderados, o por vía parenteral en pacientes con reacciones de abstinencia más graves.

Después de que se ha tratado en forma aguda el síndrome de abstinencia de alcohol, deben disminuirse lentamente los sedantes o hipnóticos por varias semanas. No se logra la destoxificación completa del alcohol con sólo unos cuantos días de abstinencia. Se pueden requerir varios meses para el restablecimiento de la función normal del sistema nervioso y, en especial, del sueño.

TRATAMIENTO DEL ALCOHOLISMO

Después de la destoxificación, el tratamiento psicosocial, ya sea de manera intensiva en el hospital o en programas de rehabilitación externa, sirve como tratamiento primario para la dependencia de alcohol. Otros problemas psiquiátricos, más a menudo trastornos de depresión y ansiedad, suelen coexistir con el alcoholismo y si no se tratan pueden contribuir a la tendencia a las recaídas de quienes se sometieron a destoxificación del alcohol. El tratamiento de esos trastornos, aunado a asesoramiento y fármacos puede ayudar a disminuir la tasa de recaídas de los pacientes alcohólicos.

La FDA aprobó tres fármacos como auxiliares del tratamiento de la dependencia al alcohol: disulfiram, naltrexona y acamprosato.

Naltrexona

La naltrexona, un antagonista de los receptores de opioides de acción relativamente prolongada, bloquea los efectos de los receptores μ de opioides (cap. 31). Los estudios en animales de experimentación sugirieron primero un vínculo entre el consumo de alcohol y el de opioides. La inyección de pequeñas cantidades de opioides fue seguida por un aumento en el consumo de alcohol, en tanto el suministro de antagonistas de opioides inhibió la autoadministración de alcohol.

En varios estudios clínicos con grupo testigo que recibió placebo (por 12 a 16 semanas) se demostró que la naltrexona, sola o combinada con asesoramiento conductual, reduce la frecuencia de las recaídas en cuanto a beber de nuevo o dependencia alcohólica y disminuye la necesidad de alcohol, en especial en pacientes con un buen cumplimiento terapéutico. La naltrexona se aprobó en 1994 por la FDA para el tratamiento de la dependencia del alcohol.

Por lo general, la naltrexona se toma una vez al día en dosis oral de 50 mg para el tratamiento del alcoholismo. También es eficaz una presentación de acción prolongada que se administra por inyección IM una vez cada cuatro semanas. El fármaco puede causar hepatotoxicidad dependiente de la dosis y debe utilizarse con precaución en pacientes con anomalías leves en la actividad de las aminotransferasas séricas. Se evita la combinación de naltrexona más disulfiram, porque ambos fármacos son hepatotoxinas potenciales. La administración de naltrexona en pacientes con dependencia física de opioides precipita un síndrome de abstinencia aguda, por lo que los pacientes deben estar libres de opioides antes de iniciar el tratamiento con naltrexona. La naltrexona también bloquea los efectos terapéuticos de las dosis usuales de opioides.

Acamprosato

El acamprosato se ha usado en Europa por varios años para tratar la dependencia del alcohol y la FDA lo aprobó para ese uso en el 2004. Como el etanol mismo, el acamprosato tiene muchos efectos moleculares que incluyen acciones sobre receptores de GABA, glutamato, serotoninérgicos noradrenérgicos y dopaminérgicos. Tal vez sus acciones mejor caracterizadas sean como antagonista débil del receptor de NMDA y activador del receptor de GABA_A. En estudios clínicos europeos el acamprosato disminuyó la tasa de recaídas a corto y largo plazos (más de seis meses) cuando se combinó con psicoterapia. En un gran estudio estadounidense de comparación de acamprosato con naltrexona y con la combinación de ambos, el acamprosato no mostró un efecto estadísticamente significativo.

El acamprosato se administra a razón de una a dos tabletas de 333 mg con capa entérica cada 8 h; su absorción es mala y los alimentos la disminuyen aún más; se distribuye ampliamente y se elimina por vía renal. No parece participar en interacciones farmacológicas. Los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales (náusea, vómito, diarrea) y exantema. No debe administrarse a pacientes con alteración grave de la función renal.

Disulfiram

El disulfiram produce malestar extremo en pacientes que toman bebidas alcohólicas. Cuando se administra a no bebedores tiene poco efecto; sin embargo, aparecen rubor, cefalea pulsátil, náusea, vómito, diaforesis, hipotensión y confusión unos cuantos minutos después de beber alcohol. El efecto puede durar 30 min en casos leves o varias horas en casos graves. Actúa inhibiendo a la aldehído deshidrogenasa. Así, el alcohol se degrada como es usual pero el acetaldehído se acumula.

El disulfiram se absorbe completamente y con rapidez en el tubo digestivo; sin embargo, se requieren periodos de 12 h para alcanzar su acción total. Su tasa de eliminación es lenta, de manera que su acción puede persistir por varios días después de la última dosis; inhibe el metabolismo de muchos otros fármacos terapéuticos, incluidos la fenitoína, anticoagulantes orales e isoniazida. No debe administrarse con medicamentos que contienen alcohol, como aquellos que se obtienen sin prescripción, como los enumerados en el cuadro 63-3. El disulfiram puede causar alteraciones leves en las pruebas de función hepática. Su seguridad durante el embarazo no se ha demostrado.

El apego al tratamiento con disulfiram es bajo y las pruebas de estudios clínicos de su eficacia son débiles, por lo que ya no suele utilizarse.

Otros fármacos

Varios fármacos han mostrado eficacia para mantener la abstinencia y disminuir el deseo inmediato y compulsivo en el alcoholismo crónico, aunque hasta ahora ninguno tiene aprobación de la FDA para su uso. Tales fármacos incluyen el ondansetrón, un antagonista del receptor 5-HT₃ de serotonina (caps. 16 y 62); el topiramato, un fármaco usado para las convulsiones tonicoclónicas parciales y generalizadas (cap. 24); y el baclofeno, un antagonista del receptor de GABA_B utilizado como espasmolítico (cap. 27). Con base en pruebas de sistemas modelo, hay estudios en proceso para estudiar fármacos que regulan los receptores CB1 de canabinoides, los de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) y los sistemas de GABA así como varios otros posibles sitios efectores. El rimonabant, un antagonista del receptor CB1 ha mostrado suprimir las conductas relacionadas con alcohol en los modelos en animales y se está usando en estudios clínicos del alcoholismo.

■ FARMACOLOGÍA DE OTROS ALCOHOLES

Otros alcoholes relacionados con el etanol tienen amplia aplicación como solventes industriales y en ocasiones producen intoxicación grave. De éstos, el metanol y el etilenglicol constituyen dos de las causas más frecuentes de intoxicaciones.

METANOL

El metanol (alcohol metílico o de madera) se usa ampliamente en la industria de productos orgánicos sintéticos y como constituyente de muchos solventes comerciales. En el hogar el metanol se encuentra más a menudo en forma de combustibles sólidos en recipientes pequeños o en productos de lavado de cubiertas de vidrio. Ocurre envenenamiento por ingestión accidental de productos que contienen metanol o cuando se ingiere bajo una guía errónea, como sustituto del etanol.

El metanol se puede absorber a través de la piel o de los aparatos respiratorio o digestivo y después se distribuye en el agua corporal. El principal mecanismo de eliminación en los seres humanos es por oxidación a formaldehído, ácido fórmico y CO₂ (fig. 23-3).

Los animales muestran gran variabilidad en las dosis letales medias de metanol. La susceptibilidad especial de los seres humanos a la toxicidad por el metanol tal vez se deba a su conversión en formato dependiente de folato y no del metanol mismo. La conversión de metanol a sus metabolitos nocivos es relativamente lenta, por lo que casi siempre transcurren entre 6 y 30 h antes de que aparezcan sus efectos nocivos.

Los datos físicos al principio de la intoxicación por metanol casi siempre son inespecíficos, como ebriedad, gastritis y quizá un desequilibrio osmolar elevado (cap. 58). En los casos más graves se percibe el olor del formaldehído en el aliento o en la orina. Después de un tiempo aparecen los datos más característicos de la intoxicación por metanol (alteraciones visuales), además de acidosis metabólica con desequilibrio aniónico. Estas alteraciones visuales se describen a menudo como “encontrarse dentro de una tormenta de nieve” y degeneran en ceguera. En ocasiones se identifican cambios en la retina pero suelen ser tardíos. La aparición de bradicardia, coma prolongado, convulsiones y acidosis resistente traducen un pronóstico sombrío. La causa de la muerte en los casos más graves es la interrupción repentina de la respiración. La concentración sérica de metanol >20 mg/100 ml requiere de tratamiento y una concentración >50 mg/100 ml se considera lo suficientemente grave como para realizar una hemodiálisis. La concentración sérica de formato es un mejor indicador de la patología clínica pero no se encuentra ampliamente disponible.

El primer tratamiento del envenenamiento por metanol es como en todas las situaciones críticas, el apoyo ventilatorio. Hay tres modalidades terapéuticas específicas para el envenenamiento grave por metanol: supresión de la degradación a productos tóxicos por la alcohol deshidrogenasa, hemodiálisis para favorecer la eliminación del metanol y sus productos tóxicos y la alcalinización para contrarrestar la acidosis metabólica.

La principal enzima encargada de la oxidación del metanol en el hígado es la alcohol deshidrogenasa (fig. 23-3). El fomepizol, inhibidor de la alcohol deshidrogenasa, se aprobó para el tratamiento de la intoxicación por metanol y etilenglicol. Se administra por vía intravenosa una dosis de carga de 15 mg/kg seguida de 10 mg/kg cada 12 h por 48 h y luego 15 mg/kg cada 12 h hasta que la concentración sérica de metanol descienda por debajo de 20 a 30 mg/100 ml. El incremento después de 48 h se basa en la evidencia de que el fomepizol induce rápidamente su propio metabolismo a través del sistema del citocromo P450. Los pacientes sometidos a hemodiálisis reciben fomepizol con mayor frecuencia (6 h después de la dosis de carga y cada 4 h de ahí en adelante). Al parecer el fomepizol es inocuo durante el intervalo corto en que se administra para el tratamiento de la intoxicación por metanol o etilenglicol. Sus efectos secundarios más frecuentes son sensación urente en el punto de la infusión, cefalea, náusea y mareo. Una alternativa del fomepizol es el etanol intravenoso. Tiene mayor afinidad que el metanol por la alcohol deshidrogenasa, por lo que la saturación de la enzima con etanol reduce la producción de formato. El etanol se administra por vía intravenosa como tratamiento de la intoxicación por metanol y etilenglicol. Como el metabolismo del etanol está supeditado a la dosis y su metabolismo es variable, es necesario vigilar con frecuencia la concentración sanguínea de etanol para asegurar una concentración adecuada de alcohol.

En casos de envenenamiento grave se puede usar hemodiálisis (cap. 58) para eliminar tanto el metanol como el formato de la sangre. Se toman otras dos medidas por lo general. Por la acidosis metabólica intensa en el envenenamiento por metanol, a menudo se requiere tratamiento con bicarbonato. Como los sistemas dependientes de folato se encargan de la oxidación del ácido fórmico hasta CO₂ en los seres humanos (fig. 23-3), probablemente sea útil administrar ácidos folínico y fólico a los pacientes envenenados con metanol, aunque esto nunca se ha investigado de manera completa en estudios clínicos.

ETILENGLICOL

Los alcoholes polihídricos como el etilenglicol (CH₂OHCH₂OH) se utilizan como intercambiadores de calor, en fórmulas de anticongelantes, y en solventes industriales. Los niños pequeños y los animales a veces son atraídos por el sabor dulce del etilenglicol y rara vez se ingiere de manera intencional como sustituto del etanol o en un intento de suicidio. Aunque el etilenglicol mismo es relativamente inocuo y se elimina por el riñón, se degrada hasta aldehídos y oxalato, que son tóxicos.

Ocurren tres etapas en presencia de sobredosis de etilenglicol. Dentro de las pocas horas que siguen a su ingestión hay una excitación transitoria, seguida por depresión del SNC. Después de un retraso de 4 a 12 h se presenta acidosis metabólica grave por acumulación de metabolitos ácidos y lactato. Por último, ocurre insuficiencia renal tardía por el depósito de oxalato en los túbulos renales. La clave para el diagnóstico de envenenamiento por etilenglicol es el reconocimiento de una acidosis con desequilibrio aniónico y osmolar y la presencia de cristales de oxalato en la orina de un paciente sin síntomas visuales.

Como en el envenenamiento por metanol, el fomepizol es el tratamiento estándar del envenenamiento por etilenglicol. Se inicia de inmediato la administración intravenosa con fomepizol y continúa hasta que la concentración sérica de etilenglicol del paciente baja respecto de un umbral tóxico (20 a 30 mg/100 ml). El etanol intravenoso es una alternativa del fomepizol en la intoxicación por etilenglicol. La hemodiálisis elimina con eficacia al etilenglicol y sus metabolitos nocivos y se recomienda para los pacientes con una concentración sérica de etilenglicol mayor de 50 mg/100 ml, acidosis metabólica pronunciada y deficiencia renal grave. El fomepizol ha reducido la necesidad de la hemodiálisis, principalmente en pacientes con acidosis leve y función renal intacta.