CAPÍTULO 27: Relajantes musculares

Los fármacos que afectan la función del músculo estriado incluyen dos grupos terapéuticos diferentes: los que se administran en procedimientos quirúrgicos y en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para producir parálisis muscular (p. ej., relajantes neuromusculares), y los usados para disminuir la espasticidad en una diversidad de trastornos dolorosos (p. ej., espasmolíticos). Los relajantes neuromusculares interfieren con la transmisión en la placa terminal neuromuscular y carecen de actividad en el sistema nervioso central. Estos compuestos se usan principalmente como adyuvantes durante la anestesia general para facilitar la intubación traqueal y hacer óptimas las condiciones quirúrgicas al tiempo que se asegura una ventilación adecuada. Los fármacos en el grupo de espasmolíticos por lo general se han denominado relajantes musculares “de acción central” y se usan principalmente para tratar el dolor dorsal crónico y los trastornos de fibromialgia. También se incluye en este capítulo el dantroleno, un espasmolítico que no tiene efectos centrales significativos y se usa principalmente para tratar una complicación rara relacionada con la anestesia, la hipertermia maligna.

RELAJANTES NEUROMUSCULARES

Historia

Durante el siglo XVI exploradores europeos encontraron que los nativos de la cuenca del río Amazonas en Sudamérica usaban el curare como veneno para las flechas, que producía parálisis del músculo estriado, para sacrificar animales. El compuesto activo, d-tubocurarina, y sus derivados sintéticos modernos han tenido una influencia importante en la práctica de la anestesia y la cirugía y han mostrado utilidad para la comprensión de los mecanismos básicos involucrados en la transmisión neuromuscular.

Función neuromuscular normal

El mecanismo de la transmisión neuromuscular en la placa motora terminal es similar al descrito en el capítulo 6 para los nervios colinérgicos preganglionares. La llegada de un potencial de acción al extremo terminal de un nervio motor causa la entrada de calcio y liberación del neurotransmisor, acetilcolina, que se difunde a través de la hendidura sináptica para activar a los receptores nicotínicos localizados en la placa motora terminal de un músculo. Como se señaló en el capítulo 7, el receptor N_M del adulto está compuesto por cinco péptidos: dos α, uno β, uno γ y uno δ (fig. 27-1). La unión de dos moléculas de acetilcolina a los receptores en las subunidades α-β y δ-α produce la abertura del conducto. El movimiento subsiguiente de sodio y potasio se vincula con una despolarización gradual de la membrana de la placa terminal (fig. 27-2). Este cambio de voltaje se denomina potencial de la placa motora terminal. La magnitud del potencial de la placa terminal tiene relación directa con la cantidad de acetilcolina liberada. Si el potencial es pequeño, la permeabilidad y el potencial de la placa terminal regresan a lo normal sin propagación de un impulso desde dicha placa hasta el resto de la membrana muscular. Sin embargo, si el potencial de la placa terminal es grande, se despolariza la membrana muscular adyacente y se propaga el potencial de acción por toda la fibra muscular. A continuación se inicia la contracción muscular por acoplamiento de excitación-contracción. La acetilcolina liberada se elimina con rapidez de la región de la placa terminal por difusión y destrucción por la acetilcolinesterasa, una enzima local.

Se encuentran al menos dos tipos adicionales de receptores de acetilcolina dentro del aparato neuromuscular. Uno se ubica en la terminal axónica motora presináptica y su activación moviliza una cantidad de transmisor adicional para su liberación subsiguiente mediante el transporte de más vesículas de acetilcolina hacia la membrana sináptica. El segundo tipo de receptor se encuentra en las células circundantes a la unión y no participa normalmente en la transmisión neuromuscular. Sin embargo, bajo ciertas condiciones (p. ej., inmovilización prolongada, quemaduras térmicas) esos receptores pueden proliferar lo suficiente para modificar la transmisión neuromuscular subsiguiente.

Puede ocurrir parálisis y relajación muscular por interrupción de la función en varios sitios de la vía, desde el sistema nervioso central (SNC) hasta los nervios somáticos mielinizados, las terminales de nervios motores no mielinizadas, los receptores nicotínicos de acetilcolina, la placa motora terminal, la membrana muscular y el aparato contráctil intracelular muscular.

El bloqueo de la función de la placa terminal se puede lograr por dos mecanismos básicos. El bloqueo farmacológico del agonista fisiológico, acetilcolina, es característico de los fármacos relajantes neuromusculares antagonistas (p. ej., relajantes neuromusculares no despolarizantes). Esos fármacos impiden el acceso del transmisor a su receptor y, por tanto, evitan la despolarización. El prototipo de este subgrupo no despolarizante es la d-tubocurarina. El segundo tipo de bloqueo puede producirse por un exceso de un agonista despolarizante, como la acetilcolina. Este efecto al parecer paradójico de la acetilcolina también se presenta en el receptor ganglionar nicotínico de la misma. El fármaco bloqueador despolarizante prototipo es la succinilcolina. Se puede producir un bloqueo despolarizante similar por la acetilcolina misma cuando alcanza concentraciones locales altas en la hendidura sináptica (p. ej., por intoxicación con el inhibidor de colinesterasa) y por la nicotina y otros agonistas nicotínicos. Sin embargo, la relajación neuromuscular producida por fármacos despolarizantes diferentes a la succinilcolina no puede controlarse de manera precisa y carece de utilidad clínica.

■ FARMACOLOGÍA BÁSICA DE LOS RELAJANTES NEUROMUSCULARES

Química

Todos los relajantes neuromusculares disponibles tienen similitud estructural con la acetilcolina. Por ejemplo, la succinilcolina corresponde a dos moléculas de acetilcolina unidas en sus extremos (fig. 27-3). A diferencia de la estructura lineal única de la succinilcolina y otros fármacos despolarizantes, los no despolarizantes (p. ej., pancuronio) ocultan la estructura de “doble acetilcolina” en uno de dos tipos de sistemas de anillos semirrígidos voluminosos (fig. 27-3). Las dos principales familias de fármacos relajantes no despolarizantes, los derivados de isoquinolina y esteroides, se muestran en las figuras 27-4 y 27-5. Otro rasgo común a todos los relajantes neuromusculares de uso actual es la presencia de uno o dos nitrógenos cuaternarios, lo que los hace poco liposolubles y limita su entrada al SNC.

Farmacocinética de los relajantes neuromusculares

Todos los fármacos bloqueadores neuromusculares son compuestos altamente polares e inactivos por vía oral; deben administrarse por vía parenteral.

A. Fármacos relajantes no despolarizantes

La velocidad con la que se elimina un relajante neuromuscular no despolarizante de la sangre, se caracteriza por una fase rápida de distribución inicial, seguida por una más lenta de eliminación. Los relajantes neuromusculares están muy ionizados, no cruzan con facilidad las membranas celulares y no se unen con gran afinidad a los tejidos periféricos. Por tanto, su volumen de distribución es apenas ligeramente mayor que el sanguíneo (80 a 140 ml/kg).

La duración de la relajación neuromuscular producida por relajantes no despolarizantes tiene fuerte correlación con su semivida de eliminación. Aquellos que se excretan por el riñón casi siempre tienen semividas más prolongadas, lo que lleva a una mayor duración de acción (>35 min). Los fármacos eliminados por el hígado tienden a presentar semividas y duración de acción más breves (cuadro 27-1). Todos los relajantes musculares esteroideos se degradan hasta sus productos 3-hidroxi y 17-hidroxi o 3,17-dihidroxi en el hígado. Los metabolitos 3-hidroxi por lo general tienen 40 a 80% de la potencia del fármaco original. En circunstancias normales no se forman metabolitos en cantidades suficientes para producir un grado significativo de relajación neuromuscular durante o después de la anestesia. No obstante, si se administra el compuesto original por varios días en la UCI, el metabolito 3-hidroxi se puede acumular y causar parálisis duradera, porque tiene una semivida más prolongada que el compuesto original. Los metabolitos restantes poseen mínimas propiedades de relajación neuromuscular.

Los relajantes musculares esteroideos de acción intermedia (p. ej., vecuronio y rocuronio) tienden a ser más dependientes de la excreción biliar o el metabolismo hepático para su eliminación. Dichos relajantes se usan más a menudo en clínica que los de acción prolongada de base esteroidea (p. ej., pancuronio).

El atracurio (fig. 27-4) es un relajante muscular no despolarizante de tipo isoquinolina de acción intermedia. Además del metabolismo hepático, el atracurio se inactiva por una forma de fragmentación espontánea conocida como eliminación de Hofmann. Los principales productos de fragmentación son la laudanosina y un ácido cuaternario relacionado, ninguno de los cuales posee propiedades de relajante neuromuscular. La laudanosina es de fragmentación lenta por el hígado y tiene una semivida de eliminación más prolongada (p. ej., 150 min); atraviesa con facilidad la barrera hematoencefálica y sus concentraciones sanguíneas altas pueden causar convulsiones y aumento de la necesidad de anestésicos volátiles. Durante la anestesia quirúrgica las cifras sanguíneas de laudanosina por lo general van de 0.2 a 1 μg/ml; sin embargo, pueden rebasar 5 μg/ml con las inyecciones prolongadas de atracurio en solución en la UCI.

El atracurio tiene varios estereoisómeros y el potente isómero cisatracurio se ha convertido en uno de los relajantes musculares de uso más frecuente en la práctica clínica; aunque se parece al atracurio, tiene menos dependencia de la inactivación hepática, produce menos laudanosina y conlleva menor probabilidad de liberar histamina. Desde la perspectiva clínica, el cisatracurio tiene todas las ventajas del atracurio con pocos efectos secundarios. Por tanto, el cisatracurio ha sustituido en gran parte al atracurio en la práctica clínica.

El mivacurio, otro compuesto isoquinolínico, tiene la duración de acción más breve de todos los relajantes neuromusculares no despolarizantes (cuadro 27-1). Sin embargo, su inicio de acción es significativamente más lento que el de la succinilcolina. Además, el uso de una dosis mayor para acelerar el inicio de su acción puede conllevar una liberación intensa de histamina, con hipotensión, rubor y broncoespasmo. La depuración de mivacurio por la colinesterasa plasmática es rápida e independiente del hígado o el riñón (cuadro 27-1). No obstante, puesto que los pacientes con insuficiencia renal a menudo tienen cifras disminuidas de colinesterasa plasmática, la duración de acción breve del mivacurio puede prolongarse en aquellos con alteración de la función renal. Aunque el mivacurio ya no tiene uso clínico amplio, el gantacurio, un relajante muscular no despolarizante de tipo isoquinolina de acción ultracorta, actualmente se encuentra en estudios clínicos de investigación de fase 3.

El gantacurio constituye una clase nueva de relajantes neuromusculares no despolarizantes llamados clorofumaratos onio mixtos asimétricos. Es degradado en forma no enzimática por aducción del aminoácido cisteína e hidrólisis de los puentes de ésteres. La información preclínica y clínica indica que el gantacurio empieza a actuar rápidamente y la duración de su acción es predecible (muy corta, similar a la de succinilcolina), que se invierte con edrofonio o cisteína. Con dosis tres veces mayores que la de ED₉₅ se han observado efectos adversos cardiovasculares, quizá por la liberación de histamina. No se han notificado casos de broncoespasmo o vasoconstricción pulmonar con estas dosis superiores.

B. Fármacos relajantes despolarizantes

La duración de acción extremadamente breve de la succinilcolina (5 a 10 min) se debe a su rápida hidrólisis por la butirilcolinesterasa y la seudocolinesterasa en el hígado y el plasma, respectivamente. El metabolismo por la colinesterasa plasmática es la vía predominante para la eliminación de la succinilcolina. Como la succinilcolina se degrada más rápido que el mivacurio, su duración de acción es más breve (cuadro 27-1). El metabolito principal de la succinilcolina, succinilmonocolina, se fragmenta rápidamente hasta ácido succínico y colina. Como la colinesterasa plasmática tiene una enorme capacidad de hidrólisis de la succinilcolina, sólo un pequeño porcentaje de la dosis original intravenosa alguna vez alcanza la unión neuromuscular. Además, hay poca colinesterasa plasmática, si acaso, en la placa motora terminal; un bloqueo con succinilcolina se termina por su difusión lejos de la placa terminal hacia el líquido extracelular. Por tanto, las concentraciones circulantes de colinesterasa plasmática influyen en la duración de acción de la succinilcolina, porque determinan la cantidad del fármaco que alcanza la placa motora terminal.

La relajación neuromuscular producida por la succinilcolina y mivacurio puede prolongarse en pacientes con una variante genética anómala de la colinesterasa plasmática. El número de dibucaína es una medida de la capacidad de un paciente de fragmentar la succinilcolina y se puede utilizar para identificar a individuos en riesgo. En condiciones estandarizadas de prueba, la dibucaína inhibe a la enzima normal en 80% y a la enzima anormal en sólo 20%. Se han identificado muchas variantes genéticas de la colinesterasa plasmática, aunque las relacionadas con la dibucaína son las más importantes. Dada la rareza de esas variantes genéticas, las pruebas de colinesterasa plasmática no son un procedimiento clínico sistemático.

Mecanismo de acción

Se han descrito a nivel molecular las interacciones de los fármacos con el receptor de acetilcolina-conducto de la placa terminal. En la figura 27-6 se ilustran varias formas de acción de los fármacos en el receptor.

A. Fármacos relajantes no despolarizantes

Todos los relajantes neuromusculares en uso actual en Estados Unidos, excepto la succinilcolina, se clasifican como fármacos no despolarizantes. Aunque ya no tiene uso clínico, la d-tubocurarina se considera el prototipo de relajante neuromuscular. Cuando se administran pequeñas dosis de un relajante muscular no despolarizante, éstas actúan de manera predominante en el receptor nicotínico por competencia con la acetilcolina. Los relajantes no despolarizantes menos potentes (p. ej., rocuronio) tienen el inicio más rápido y duración de acción más breve. En grandes dosis los fármacos no despolarizantes pueden entrar al poro del conducto iónico (fig. 27-1) para producir un bloqueo motor más intenso. Esa acción debilita aun más la transmisión neuromuscular y disminuye la capacidad de los inhibidores de acetilcolinesterasa (p. ej., neostigmina, edrofonio, piridostigmina) de antagonizar el efecto de los relajantes musculares no despolarizantes.

Los relajantes no despolarizantes también antagonizan los conductos del sodio presinápticos. Como resultado de esa acción, los relajantes musculares interfieren con la movilización de acetilcolina en la terminación nerviosa y causan debilitamiento (fig. 27-7). Una consecuencia de la naturaleza superable del bloqueo posináptico producido por relajantes musculares no despolarizantes es el hecho de que la estimulación tetánica, por liberación de una gran cantidad de acetilcolina, se sigue por una facilitación transitoria de la fuerza de contracción (p. ej., alivio del bloqueo). Una consecuencia clínica importante de este principio es la reversión del bloqueo residual por los inhibidores de la colinesterasa. En el cuadro 27-2 y la figura 27-7 se resumen las características de un relajamiento neuromuscular no despolarizante.

B. Fármacos relajantes despolarizantes

1. Bloqueo de fase I (despolarizante). La succinilcolina es el único fármaco relajante despolarizante clínicamente útil. Sus efectos neuromusculares son similares a los de la acetilcolina, excepto que la primera produce uno más prolongado en la unión mioneural. La succinilcolina reacciona con el receptor nicotínico para abrir el conducto y causar despolarización de la placa motora terminal y esto, a su vez, se extiende a las membranas adyacentes y causa contracciones de las unidades motoras musculares. Datos de registro de un solo conducto indican que los relajantes despolarizantes pueden entrar al conducto para producir una “fluctuación” prolongada de la conductancia del ion (fig. 27-8). La succinilcolina no se degrada eficazmente en la sinapsis, por lo que las membranas se mantienen despolarizadas y no responden a impulsos subsiguientes (p. ej., un estado de relajación despolarizante). Como el acoplamiento de excitación-contracción requiere la despolarización de la placa (“recebado”) y la descarga repetitiva para mantener la tensión muscular, se presenta parálisis flácida. A diferencia de los fármacos no despolarizantes, este bloqueo llamado de fase I (despolarizante) aumenta, en lugar de disminuir, por la acción de los inhibidores de colinesterasa.

En el cuadro 27-2 y la figura 27-7 se resumen las características de un bloqueo neuromuscular despolarizante.

2. Bloqueo de fase II (desensibilización). Con la exposición prolongada a la succinilcolina, la despolarización inicial de la placa terminal disminuye y la membrana se repolariza. A pesar de esa repolarización, la membrana no puede despolarizarse nuevamente con facilidad porque está desensibilizada. No se conoce por completo el mecanismo para esta fase de desensibilización pero algunas pruebas indican que el bloqueo de los conductos puede ser más importante que la acción del agonista sobre el receptor en la fase II del bloqueo neuromuscular de la succinilcolina. Sin importar del mecanismo, los conductos actúan como si estuvieran en un estado de cierre prolongado (fig. 27-7). Más tarde, en la fase II las características del bloqueo (relajación) son casi idénticas a las de un bloqueo no despolarizante (p. ej., una respuesta de contracción no sostenida ante un estímulo tetánico) (fig. 27-7), con posible reversión por inhibidores de la acetilcolinesterasa.

■ FARMACOLOGÍA CLÍNICA DE LOS RELAJANTES NEUROMUSCULARES

Parálisis del músculo estriado

Antes de la introducción de los relajantes neuromusculares sólo se podía lograr una relajación profunda del músculo para operaciones intracavitarias con anestesia inhalatoria suficientemente profunda (anestésicos volátiles) como para causar efectos depresores intensos en los aparatos cardiovascular y respiratorio. El uso de relajantes neuromusculares hace posible alcanzar una relajación muscular adecuada para todos los tipos de operaciones quirúrgicas sin la depresión cardiorrespiratoria de la anestesia profunda.

Valoración de la transmisión neuromuscular

La vigilancia del efecto de los relajantes musculares durante una intervención quirúrgica (y la recuperación después de la administración de inhibidores de colinesterasa) suele involucrar el uso de un dispositivo que produce estimulación eléctrica transdérmica de uno de los nervios periféricos de la mano o los músculos faciales y el registro de las contracciones evocadas (p. ej., respuestas de contracción). Durante el procedimiento se pueden registrar en el quirófano las respuestas motoras a diferentes patrones de estimulación nerviosa periférica (fig. 27-7). Los tres patrones de uso más frecuente incluyen: 1) estimulación de una sola descarga, 2) estimulación en serie de cuatro (TOF, train-of-four) y 3) estimulación tetánica. También se dispone de dos nuevas modalidades para vigilar la transmisión neuromuscular: estimulación de doble descarga y recuento postetánico.

Con la estimulación de una sola contracción se aplica un estímulo eléctrico supramáximo aislado con frecuencias desde 0.1 hasta 1.0 Hz a un nervio periférico. A menudo se usa la frecuencia más alta durante la inducción y la reversión para establecer con mayor precisión el efecto farmacológico máximo. La estimulación de tipo TOF involucra cuatro estímulos supramáximos sucesivos administrados a intervalos de 0.5 s (2 Hz). Cada estímulo de tipo TOF causa que se contraiga el músculo y la magnitud relativa de la respuesta de la cuarta contracción en comparación con la primera corresponde a la razón de TOF. Ante un bloqueo despolarizante las cuatro contracciones se reducen en forma relacionada con la dosis. Con un bloqueo no despolarizante la razón de TOF disminuye (“se desvanece”) y es inversamente proporcional al grado de bloqueo. Durante la recuperación de un bloqueo no despolarizante el grado de desvanecimiento disminuye y alcanza 1.0 la razón de TOF. Suele ser necesaria la recuperación a partir de una razón de TOF mayor de 0.7 para realizar la ventilación espontánea. Sin embargo, se considera que la recuperación clínica completa de un bloqueo no despolarizante requiere una TOF mayor de 0.9. El desvanecimiento de la respuesta de TOF después de la administración de succinilcolina significa la aparición de un bloqueo de fase II.

La estimulación tetánica consta del aporte muy rápido (30 a 100 Hz) de estímulos eléctricos durante varios segundos. Durante un bloqueo neuromuscular no despolarizante (y un bloqueo de fase II después de acetilcolina) la respuesta no se sostiene y se observa un desvanecimiento de la contracción. El desvanecimiento en respuesta a la estimulación tetánica normalmente se considera un suceso presináptico. Sin embargo, su grado depende principalmente del grado de bloqueo neuromuscular. Durante un bloqueo no despolarizante parcial, la estimulación nerviosa tetánica es seguida por un aumento en la respuesta de contracción postetánica, la llamada facilitación postetánica de la transmisión neuromuscular. Durante un bloqueo neuromuscular intenso no hay respuesta a la estimulación tetánica o postetánica. Conforme disminuye la intensidad del bloqueo, reaparece la respuesta a la estimulación de la contracción postetánica. El tiempo transcurrido hasta la reaparición de la primera respuesta a la estimulación de TOF se relaciona con la cuenta postetánica y refleja la duración del bloqueo neuromuscular profundo (clínico). Para establecer la cuenta postetánica, se aplican 5 s de tetania de 50 Hz, seguidos por 3 s de reposo y luego pulsos de 1 Hz por unos 10 s (10 pulsos). El número de contracciones musculares ofrece un cálculo de la profundidad del bloqueo. Por ejemplo, una cuenta postetánica de 2, sugiere que no hay respuesta de contracción (por TOF) durante unos 20 a 30 min y una cuenta postetánica de 5 se correlaciona con una respuesta sin contracciones (por TOF) de unos 10 a 15 min (fig. 27-7, recuadro inferior).

El patrón de estimulación de doble descarga es un modo más reciente de estimulación nerviosa eléctrica perfeccionado con el propósito de permitir la detección manual de la relajación neuromuscular residual cuando no es posible registrar las respuestas a una sola descarga, la TOF o estimulación de contracción tetánica. En este patrón se administran tres estímulos nerviosos a 50 Hz seguidos por un periodo de reposo de 700 ms, y después, por dos o tres estímulos adicionales de 50 Hz. Es más fácil detectar desvanecimiento en las respuestas a la estimulación de doble descarga que a la estimulación de TOF. La ausencia de desvanecimiento en respuesta a una estimulación de doble descarga implica que no hay relajación neuromuscular residual significativa desde el punto de vista clínico.

El método estándar para la vigilancia de los efectos clínicos de los relajantes musculares durante las intervenciones quirúrgicas es utilizar un dispositivo de estimulación nerviosa periférica para despertar respuestas motoras que observe visualmente el anestesiólogo. Un método más cuantitativo de vigilancia neuromuscular implica el uso de aceleromiografía o transducción de fuerza para medir la respuesta evocada (p. ej., movimiento) del pulgar a la estimulación de TOF sobre el nervio cubital en la muñeca.

A. Fármacos relajantes no despolarizantes

Durante la anestesia, la administración de tubocurarina, 0.1 a 0.4 mg/kg/IV, inicialmente produce debilidad motora, seguida por flacidez del músculo estriado y falta de excitabilidad ante estímulos eléctricos (fig. 27-9). En general los músculos más grandes (p. ej., abdominales, del tronco, paravertebrales, diafragma) son más resistentes al bloqueo neuromuscular y se recuperan más rápido que los de menor volumen (p. ej., faciales, de pies, de manos). El diafragma suele ser el último músculo en paralizarse. Asumiendo que la ventilación se mantiene adecuadamente, no hay eventos adversos. Cuando se interrumpe la administración de relajantes musculares, la recuperación suele presentarse en orden inverso, donde el diafragma recupera primero la función. El efecto farmacológico de la tubocurarina, 0.3 mg/kg IV, suele durar 45 a 60 min. Sin embargo, la evidencia sutil de parálisis muscular residual detectada por medio de un monitor neuromuscular se prolonga hasta 1 h más, incrementando la probabilidad de un resultado adverso como aspiración o estímulo hipóxico reducido. En el cuadro 27-1 se muestran la potencia y duración de acción de otros fármacos no despolarizantes. Además de la duración de la acción, la propiedad más importante que distingue a los relajantes no despolarizantes es el momento de inicio del efecto del bloqueo, que determina la rapidez con la que se puede intubar la tráquea de los pacientes. De los fármacos no despolarizantes actualmente disponibles, el rocuronio tiene el tiempo de inicio más breve (60 a 120 s).

B. Fármacos relajantes despolarizantes

Después de la administración de succinilcolina, 0.75 a 1.5 mg/kg por vía IV, ocurren fasciculaciones musculares transitorias sobre tórax y abdomen en 30 s, si bien la anestesia general y la administración previa de una pequeña dosis de un relajante muscular no despolarizante tienden a atenuarlas. Conforme se presenta rápidamente la parálisis (<90 s) inicialmente se relajan los músculos del brazo, cuello y pierna, seguidos por los músculos respiratorios. Como resultado de la hidrólisis rápida de la succinilcolina por la colinesterasa del plasma (y el hígado), la duración del bloqueo neuromuscular por lo general es menor de 10 min (cuadro 27-1).

Efectos cardiovasculares

El vecuronio, pipecuronio, doxacurio, cisatracurio y rocuronio tienen efectos cardiovasculares mínimos o ausentes. Los otros relajantes musculares no despolarizantes (p. ej., pancuronio, atracurio, mivacurio) producen efectos cardiovasculares que son mediados por receptores autonómicos o histamínicos (cuadro 27-3). La tubocurarina y, en menor grado, la metocurina, el mivacurio y el atracurio, pueden producir hipotensión como resultado de la liberación sistémica de histamina y con dosis más grandes se presenta bloqueo ganglionar con tubocurarina y metocurina. La medicación preanestésica con un antihistamínico atenúa la hipotensión inducida por tubocurarina y mivacurio. El pancuronio causa aumento moderado en la frecuencia cardiaca y un incremento más pequeño en el gasto cardiaco, con poco o ningún cambio en la resistencia vascular sistémica. Si bien la taquicardia inducida por pancuronio se debe principalmente a su acción vagolítica, la liberación de noradrenalina de las terminaciones nerviosas adrenérgicas y el bloqueo de la captación neuronal de noradrenalina pueden ser mecanismos secundarios. Los relajantes neuromusculares que causan secreción de histamina pueden producir broncoespasmo (p. ej., mivacurio), la intubación endotraqueal es el motivo más frecuente de broncoespasmo después de la inducción de la anestesia general.

La succinilcolina puede causar arritmias cardiacas cuando se administra con la anestesia con halotano. El fármaco estimula a los colinorreceptores autonómicos, incluyendo los receptores nicotínicos en los ganglios simpáticos y parasimpáticos, y los receptores muscarínicos cardiacos (p. ej., nódulo sinusal). Las respuestas inotrópica y cronotrópica negativas a la succinilcolina se pueden atenuar por la administración de un fármaco anticolinérgico (p. ej., glucopirrolato, atropina). Con grandes dosis de succinilcolina se pueden observar efectos inotrópicos y cronotrópicos positivos. Por otro lado, se ha observado repetidamente bradicardia cuando se administra una segunda dosis de succinilcolina en menos de 5 min luego de la dosis inicial. Esa bradicardia transitoria se puede prevenir con la administración de tiopental, atropina, fármacos relajantes ganglionares y el tratamiento previo con una pequeña dosis de un relajante muscular no despolarizante (p. ej., pancuronio). Los efectos miocárdicos directos, el aumento de la estimulación muscarínica y la estimulación ganglionar contribuyen a esa respuesta bradicárdica.

Otros efectos adversos del bloqueo despolarizante

A. Hiperpotasemia

Los pacientes con quemaduras, daño neurológico o enfermedad neuromuscular, lesiones cefálicas cerradas y otros traumatismos, pueden responder a la succinilcolina con liberación de potasio hacia la sangre, que en raras ocasiones produce paro cardiaco.

B. Aumento de la presión intraocular

La administración de succinilcolina se puede vincular con el inicio rápido de un aumento de la presión intraocular (<60 s), que alcanza el máximo en 2 a 4 min y declina después de 5 min. El mecanismo puede involucrar la contracción tónica de las miofibrillas o la dilatación transitoria de los vasos sanguíneos coroideos oculares. A pesar del aumento en la presión intraocular, no está contraindicado el uso de succinilcolina para operaciones oftalmológicas, a menos que se encuentre abierta la cámara anterior del ojo (“globo ocular abierto”) por un traumatismo.

C. Aumento de la presión intragástrica

En pacientes muy musculosos, las fasciculaciones vinculadas con la succinilcolina pueden causar aumento de la presión intragástrica, que va de 5 a 40 cm de H₂O, lo que incrementa el riesgo de regurgitación y aspiración del contenido gástrico. Es más probable que esta complicación ocurra en pacientes con retraso del vaciamiento gástrico (p. ej., diabéticos), lesiones traumáticas (p. ej., procedimientos de urgencia), disfunción esofágica y obesidad mórbida.

D. Dolor muscular

Las mialgias son una manifestación posoperatoria frecuente de pacientes muy musculosos y aquellos que reciben grandes dosis de succinilcolina (>1.5 mg/kg). La incidencia real de mialgias relacionadas con fasciculaciones musculares es difícil de establecer porlos factores de confusión que incluyen la técnica anestésica, el tipo de intervención quirúrgica y la posición durante ésta. Sin embargo, se ha comunicado que la incidencia de mialgias varía de menos de 1 a 20%. Se presenta más a menudo en pacientes ambulatorios que en los encamados. Se cree que el dolor es causado por la contracción asincrónica de fibras musculares adyacentes, apenas antes del inicio de la parálisis. Sin embargo, hay controversia sobre si la incidencia de dolor muscular después de administración de succinilcolina es en realidad mayor que con la administración de relajantes musculares no despolarizantes cuando se toman en consideración otros factores de confusión potencial.

Interacciones con otros fármacos

A. Anestésicos

Los anestésicos inhalados (volátiles) potencian la relajación neuromuscular producida por los relajantes neuromusculares no despolarizantes en una forma dependiente de la dosis. De los anestésicos generales que se han estudiado, los inhalados aumentan los efectos de los relajantes musculares en el siguiente orden: isoflurano (al máximo); sevoflurano, desflurano, enflurano, halotano y óxido nitroso (menor efecto) (fig. 27-9). Los factores más importantes involucrados en esta interacción son los siguientes: 1) depresión del sistema nervioso en sitios proximales a la unión neuromuscular (p. ej., sistema nervioso central); 2) aumento del riego sanguíneo muscular (p. ej., por vasodilatación periférica producida por los anestésicos volátiles), que permite que una mayor fracción del relajante muscular inyectado alcance la unión neuromuscular, y 3) disminución de la sensibilidad a la repolarización de la membrana posterior a la unión neuromuscular.

Una interacción poco común de la succinilcolina con los anestésicos volátiles produce hipertermia maligna, un trastorno vinculado con la liberación anormal de calcio desde las reservas en el músculo estriado y que se trata con dantroleno y se revisa en la sección sobre fármacos espasmolíticos y en el capítulo 16.

B. Antibióticos

En numerosos informes se ha descrito el reforzamiento del bloqueo neuromuscular por los antibióticos (p. ej., aminoglucósidos). Se ha mostrado que muchos de los antibióticos causan depresión de la secreción evocada de acetilcolina, similar a la causada por la administración de magnesio. El mecanismo de este efecto previo a la unión neuromuscular parece ser el antagonismo de conductos del calcio de tipo P específicos en la terminal nerviosa motora.

C. Anestésicos locales y fármacos antiarrítmicos

En pequeñas dosis, los anestésicos locales pueden deprimir la potenciación postetánica a través de un efecto neural previo a la unión neuromuscular. En grandes dosis, los anestésicos locales bloquean la transmisión neuromuscular; con dosis mayores bloquean la contracción muscular inducida por acetilcolina como resultado de antagonismo de los conductos iónicos de los receptores nicotínicos. Desde el punto de vista experimental se pueden demostrar efectos similares con fármacos antiarrítmicos antagonistas de los conductos del sodio, como la quinidina. Sin embargo, en las dosis administradas para arritmias cardiacas, esa interacción es de poca o ninguna importancia clínica. Las concentraciones más altas de bupivacaína (al 0.75%) se han vinculado con arritmias cardiacas independientemente del relajante muscular administrado.

D. Otros fármacos bloqueadores neuromusculares

El efecto despolarizante de la succinilcolina de la placa terminal se puede antagonizar por la administración de una pequeña dosis de un relajante no despolarizante. Para evitar las fasciculaciones vinculadas con administración de succinilcolina se puede aplicar una pequeña dosis no paralizante de un fármaco no despolarizante antes de la succinilcolina (p. ej., 2 mg IV de d-tubocurarina, o 0.5 mg IV de pancuronio). Aunque esa dosis por lo general disminuye las fasciculaciones y las mialgias posoperatorias, puede aumentar la cantidad de succinilcolina requerida para la relajación por 50 a 90% y producir una sensación de debilidad en pacientes despiertos. Por tanto, ya no suele usarse ampliamente la “pre-curarización” antes de administrar succinilcolina.

Efectos de las enfermedades y envejecimiento sobre la respuesta neuromuscular

Varias enfermedades pueden disminuir o aumentar el bloqueo neuromuscular producido por los relajantes musculares no despolarizantes. La miastenia grave refuerza el bloqueo neuromuscular producido por estos fármacos. La edad avanzada se vincula con una duración prolongada de la acción de los relajantes no despolarizantes como resultado de una menor depuración de los fármacos por el hígado y los riñones. Como resultado, la dosis de los bloqueadores neuromusculares debería disminuirse en pacientes de edad avanzada (>70 años).

Por el contrario, los pacientes con quemaduras graves y aquellos con enfermedad de neurona motora superior son resistentes a los relajantes musculares no despolarizantes. Esa desensibilización es probablemente causada por la proliferación de receptores fuera de la unión neuromuscular, lo que da como resultado la necesidad de dosis más elevadas de relajantes no despolarizantes para bloquear un número suficiente de receptores.

Antagonismo del bloqueo neuromuscular no despolarizante

Los inhibidores de colinesterasa antagonizan de manera eficaz el bloqueo neuromuscular causado por los fármacos no despolarizantes. Su farmacología general se revisa en el capítulo 7. Neostigmina y piridostigmina antagonizan el bloqueo neuromuscular no despolarizante por aumento de la disponibilidad de acetilcolina en la placa motora terminal, principalmente por inhibición de la acetilcolinesterasa. En menor grado, esos inhibidores de la colinesterasa también aumentan la secreción de este transmisor desde la terminal del nervio motor. Por el contrario, el edrofonio antagoniza la relajación neuromuscular puramente por inhibición de la actividad de la acetilcolinesterasa. El edrofonio tiene un inicio de acción más rápido pero puede ser menos eficaz que la neostigmina para revertir los efectos de los relajantes no despolarizantes en presencia de un grado intenso del bloqueo neuromuscular. Estas diferencias son importantes para establecer la recuperación de un bloqueo residual, el bloqueo neuromuscular restante después de concluir una intervención quirúrgica y del traslado del paciente a la sala de recuperación. Puede ocurrir hipoventilación por un bloqueo residual no sospechado que lleva a la hipoxia e incluso a la apnea, en especial en pacientes que han recibido medicamentos depresores centrales en el periodo temprano de recuperación.

Como el mivacurio es degradado por la colinesterasa plasmática, la interacción con antagonistas de la anticolinesterasa es menos pre decible. Por una parte, el bloqueo neuromuscular se antagoniza por la mayor concentración de acetilcolina en la sinapsis. Por otra parte, la concentración de mivacurio puede ser mayor debido a la degradación de la colinesterasa plasmática disminuida del relajante muscular mismo.

El sugamadex es un antagonista nuevo aprobado en Europa que aún no se autoriza en Estados Unidos. Es una ciclodextrina γ que se fija con fuerza al rocuronio en proporción de 1:1. Al unirse al rocuronio plasmático, el sugamadex reduce la concentración plasmática libre de rocuronio y establece un gradiente de concentración para que el rocuronio se aleje de la unión neuromuscular para volver a la circulación, donde es enlazada rápidamente por el sugamadex libre.

La dosis ideal de sugamadex necesaria para antagonizar correctamente al relajante neuromuscular aún no se ha establecido. En los estudios clínicos que investigan la inocuidad y eficacia se han utilizado dosis que varían de 0.5 a 16 mg/kg. De 2 mg/kg en adelante, el sugamadex antagoniza de manera supeditada a la dosis al rocuronio cada vez con mayor velocidad y eficacia. Tales estudios clínicos no publicaron diferencias en cuanto a la frecuencia de efectos indeseables entre sugamadex, placebo y neostigmina. Es necesario confirmar esta información en estudios más grandes, y principalmente el potencial que tiene el fármaco para despertar reacciones alérgicas o de hipersensibilidad.

El complejo de sugamadex-rocuronio se excreta sin sufrir cambios en la orina en las primeras 24 h en los pacientes con una función renal normal. En caso de insuficiencia renal, la eliminación urinaria completa se prolonga. Sin embargo, puesto que forma complejos fuertes con el rocuronio, no se han observado signos de que el bloqueo neuromuscular recurra hasta 48 h después de haberlo utilizado en estos pacientes.

Es necesario realizar estudios a mayor escala para valorar la eficacia, inocuidad y eliminación del sugamadex en poblaciones de pacientes con distintos grados de insuficiencia renal.

Usos de los relajantes neuromusculares

A. Relajación quirúrgica

Una de las aplicaciones más importantes de los relajantes neuromusculares es que facilitan la cirugía intracavitaria, en especial en procedimientos intraabdominales e intratorácicos.

B. Intubación traqueal

Los relajantes neuromusculares facilitan la laringoscopia y la colocación de sonda endotraqueal por relajación de los músculos faríngeos y laríngeos. Con esto se asegura la permeabilidad de las vías respiratorias y disminuye al mínimo el riesgo de aspiración pulmonar durante la anestesia general.

C. Control de la ventilación

En pacientes graves que presentan insuficiencia ventilatoria por varias causas (p. ej., broncoespasmo intenso, neumonía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica), puede ser necesario controlar la ventilación para proveer un intercambio adecuado de gases y evitar la aparición de atelectasias. En la ICU a menudo se administran relajantes neuromusculares para disminuir la resistencia de la pared torácica (p. ej., mejorar la distensibilidad del tórax) y la ventilación espontánea ineficaz en pacientes intubados.

D. Tratamiento de las convulsiones

Los relajantes neuromusculares (p. ej., succinilcolina en ocasiones) se administran para atenuar las manifestaciones periféricas (motoras) de las convulsiones vinculadas con el estado epiléptico o la toxicidad de anestésicos locales. Si bien este método es eficaz para eliminar las manifestaciones musculares de las convulsiones, no tiene efecto sobre los procesos centrales, porque los relajantes neuromusculares no atraviesan la barrera hematoencefálica.

■ FÁRMACOS ESPASMOLÍTICOS

La espasticidad se caracteriza por incremento de los reflejos tónicos de estiramiento y del espasmo de los músculos flexores (incremento en el tono muscular basal) aunado a debilidad muscular. A menudo esto se vincula con lesión raquídea, parálisis cerebral, esclerosis múltiple y apoplejía. Tales trastornos casi siempre implican una función anormal de los esfínteres anal y vesical, así como del músculo estriado. Los mecanismos subyacentes a la espasticidad clínica parecen involucrar no sólo al arco reflejo de la distensión, sino también centros más elevados en el SNC (p. ej., lesión de neurona motora superior) con daño a las vías descendentes en la médula espinal, que causa hiperexcitabilidad de las motoneuronas alfa. El tratamiento farmacológico puede aliviar algunos de los síntomas de espasticidad por modificación del arco reflejo de la distensión o interferencia directa con el músculo estriado (p. ej., acoplamiento de excitación-contracción). En la figura 27-10 se muestran los componentes importantes involucrados en esos procesos.

Los fármacos que modifican este arco reflejo pueden modular las sinapsis excitadoras o inhibidoras (cap. 21). Así, para disminuir el reflejo de distensión hiperactivo, es deseable disminuir la actividad de las fibras Ia que excitan a la motoneurona primaria o impulsar la actividad de las neuronas internunciales inhibidoras. En la figura 27-11 se muestran con mayor detalle esas estructuras.

Se han utilizado diversos fármacos descritos como depresores del arco reflejo “polisináptico” raquídeo (p. ej., barbitúricos [fenobarbital] y éteres de glicerol [mefenesina]) para tratar esos trastornos de tono excesivo del músculo estriado. Sin embargo, como se ilustra en la figura 27-11, la depresión inespecífica de las sinapsis involucradas en el reflejo de distensión podría disminuir la actividad inhibidora GABAérgica deseada, así como la transmisión glutamatérgica excitadora. Los fármacos disponibles en la actualidad pueden proveer alivio significativo de los espasmos musculares dolorosos, pero son menos eficaces para mejorar la función en forma significativa (p. ej., movilidad y retorno al trabajo).

DIAZEPAM

Como se describió en el capítulo 22, las benzodiazepinas facilitan la acción del ácido aminobutírico γ (GABA) en el sistema nervioso central. El diazepam actúa en las sinapsis GABA_A y su acción para disminuir la espasticidad es mediada, al menos en parte, en la médula espinal, porque es algo eficaz en pacientes con sección transversal de esta estructura anatómica. Si bien se puede usar diazepam en pacientes con espasmo muscular de casi cualquier origen (incluido el traumatismo muscular local), también produce sedación a las dosis requeridas para disminuir el tono muscular. La dosis inicial es de 4 mg/día y aumenta en forma gradual hasta un máximo de 60 mg/día. Otras benzodiazepinas se han usado como espasmolíticos (p. ej., midazolam), pero la experiencia clínica con ellas es limitada.

BACLOFENO

El baclofeno (p-clorofenil-GABA) se diseñó como un fármaco GABAmimético con actividad oral y es un agonista en los receptores GABA_B. La activación de esos receptores por el baclofeno produce hiperpolarización, tal vez por aumento de la conductancia de K (fig. 24-2). Se ha sugerido que la hiperpolarización produce inhibición presináptica al disminuir la entrada de calcio (fig. 27-11) y disminuye la liberación de transmisores excitadores tanto en el cerebro como en la médula espinal. El baclofeno también puede reducir el dolor en pacientes con espasticidad, tal vez al inhibir la secreción de la sustancia P (neurocinina-1) en la médula espinal.

El baclofeno es al menos tan eficaz como el diazepam para disminuir la espasticidad y causa menor sedación; además, no disminuye la fuerza muscular global como el dantroleno. Se absorbe con rapidez y por completo después de la administración oral y tiene una semivida plasmática de 3 a 4 h. La dosis se inicia con 15 mg cada 12 h y se aumenta según se tolere hasta 100 mg diarios. Los efectos adversos de este fármaco incluyen somnolencia; sin embargo, los pacientes se vuelven tolerantes al efecto sedante con su administración crónica. Se ha comunicado mayor actividad convulsiva en pacientes con epilepsia. Por tanto, el retiro de baclofeno debe hacerse en forma muy lenta.

Los estudios han confirmado que la administración intratecal de baclofeno puede controlar la espasticidad y el dolor muscular intensos que no responden a los medicamentos por otras vías de administración. Por la escasa salida de baclofeno de la médula espinal, los síntomas periféricos son raros. Por tanto, se pueden tolerar mayores concentraciones centrales del fármaco. Tal vez ocurra tolerancia parcial al efecto del fármaco luego de varios meses de tratamiento, pero también puede contrarrestarse por ajustes ascendentes de la dosis para mantener su efecto beneficioso. Se han descrito somnolencia excesiva, depresión respiratoria e incluso estado de coma. Una desventaja importante de este tratamiento es la dificultad para mantener el catéter de administración del fármaco en el espacio subaracnoideo, pero el tratamiento intratecal con baclofeno puede mejorar la calidad de vida de pacientes con trastornos espásticos intensos.

El baclofeno oral se ha estudiado en otras enfermedades, que incluyen pacientes con dolor lumbar resistente al tratamiento. Los estudios preliminares sugieren que también puede ser eficaz para disminuir el deseo intenso de alcohol de dipsómanos en recuperación (cap. 32). Por último, se ha mencionado que es eficaz para evitar la migraña en algunos pacientes.

TIZANIDINA

Como se señaló en el capítulo 11, los agonistas α₂, como clonidina y otros compuestos imidazolínicos, tienen diversos efectos sobre el SNC que no se comprenden por completo. Entre esos efectos se encuentra la capacidad de disminuir el espasmo muscular. La tizanidina es un congénere de la clonidina que se ha estudiado por sus acciones espasmolíticas y tiene efectos agonistas significativos en receptores adrenérgicos α₂, pero aminora la espasticidad en modelos experimentales en dosis que causan menos efectos cardiovasculares que la clonidina o dexmedetomidina.

La tizanidina tiene un efecto hipotensor entre 10 y 15 veces menor al de la clonidina. Los estudios neurofisiológicos en animales y seres humanos sugieren que la tizanidina refuerza la inhibición tanto presináptica como postsináptica en la médula espinal. Además inhibe la transmisión nociceptiva en el cuerno dorsal de la médula espinal. Se cree que las acciones de la tizanidina son gobernadas por el restablecimiento de la supresión inhibidora de las interneuronas raquídeas del grupo II sin inducir cambios en las propiedades intrínsecas del músculo.

Los estudios clínicos con tizanidina oral encontraron que su eficacia para aliviar el espasmo muscular es similar a la del diazepam, baclofeno y dantroleno. La tizanidina causa menos debilidad muscular pero su espectro de efectos secundarios es distinto y comprende somnolencia, hipotensión, mareo, xerostomía, astenia y efectos hepatotóxicos. La somnolencia se resuelve administrando el fármaco por la noche. La farmacocinética de la tizanidina es lineal y las dosis necesarias varían de manera considerable entre los pacientes. Es importante ajustar la dosis en sujetos con insuficiencia hepática o renal. Además de su eficacia en las situaciones espásticas, la tizanidina es efectiva para el tratamiento de la migraña (jaqueca) crónica.

OTROS FÁRMACOS ESPASMOLÍTICOS DE ACCIÓN CENTRAL

La gabapentina es un fármaco antiepiléptico (cap. 24) que ha mostrado ser considerablemente promisorio como espasmolítico en varios estudios de pacientes con esclerosis múltiple. La pregabalina es un análogo más reciente de la gabapentina que puede también ser útil en el alivio de trastornos dolorosos que implican un componente de espasmo muscular. También se ha visto en estudios preliminares que progabida y glicina disminuyen la espasticidad. La progabida es un agonista GABA_A y GABA_B con metabolitos activos que incluyen al GABA mismo. La glicina es un aminoácido neurotransmisor inhibidor (cap. 21) que parece poseer actividad farmacológica cuando se administra por vía oral y que atraviesa la barrera hematoencefálica con facilidad. La idrocilamida y la riluzola son fármacos más recientes para el tratamiento de la esclerosis lateral amiotrófica (ALS), que parecen tener efectos de disminución del espasmo, tal vez por inhibición de la transmisión glutamatérgica en el sistema nervioso central.

DANTROLENO

El dantroleno es un derivado hidantoínico relacionado con la fenitoína que tiene un mecanismo único de actividad espasmolítica. A diferencia de los fármacos de acción central el dantroleno disminuye la fuerza del músculo estriado por alteración del acoplamiento de la excitación-contracción de las fibras musculares. La respuesta contráctil normal implica la liberación de calcio desde sus reservas en el retículo sarcoplásmico (figs. 13-1 y 27-10). Este activador del calcio produce la interacción de actina y miosina, que genera tensión. El calcio se libera del retículo sarcoplásmico a través de un conducto denominado conducto del receptor de rianodina (RyR), porque el alcaloide vegetal rianodina se combina con un receptor en la proteína del conducto. En el caso del conducto RyR1 del músculo estriado, la rianodina facilita la configuración abierta.

El dantroleno interfiere con la liberación del calcio activador a través de este conducto del calcio en el retículo sarcoplásmico por unión a RyR1 y por bloqueo de la abertura del conducto. Las unidades motoras que se contraen con rapidez son más sensibles a los efectos farmacológicos que las unidades con respuesta más lenta. Los músculos cardiaco y liso presentan depresión mínima porque la liberación de calcio de su retículo sarcoplásmico implica un conducto RyR diferente (RyR2).

El tratamiento con dantroleno suele iniciarse con 25 mg diarios como dosis única, con aumento hasta un máximo de 100 mg cada 6 h, según se tolere. Se absorbe casi 33% de una dosis oral de dantroleno y la semivida de eliminación del fármaco es de casi 8 h. Sus principales efectos adversos son debilidad muscular generalizada, sedación y, ocasionalmente, hepatitis.

Una indicación especial del dantroleno es en el tratamiento de la hipertermia maligna, un trastorno poco común, hereditario, que puede desencadenarse por diversos estímulos que incluyen a la anestesia general (p. ej., anestésicos volátiles) y los relajantes neuromusculares (p. ej., succinilcolina; véase también el capítulo 16). Los pacientes en riesgo de este trastorno tienen una alteración hereditaria de la salida de Ca²⁺ inducida por Ca²⁺ a través del conducto RyR1 o por una alteración en la capacidad del retículo sarcoplásmico de secuestrar el calcio a través del transportador de Ca²⁺ (fig. 27-10). Se han identificado varias mutaciones vinculadas con ese riesgo. Luego de la administración de uno de los fármacos desencadenantes hay una secreción súbita y prolongada de calcio, con contracción muscular masiva, producción de ácido láctico y aumento de la temperatura corporal. Es indispensable el tratamiento rápido para controlar la acidosis y la temperatura corporal y aminorar la secreción de calcio. Esto último se logra por la administración de dantroleno intravenoso, con inicio a dosis de 1 mg/kg IV y repetición según sea necesario, hasta una dosis máxima de 10 mg/kg.

TOXINA BOTULÍNICA

En el capítulo 6 se mencionó el uso terapéutico de la toxina botulínica para trastornos oftalmológicos y espasmo muscular local. Las inyecciones faciales locales de toxina botulínica se usan ampliamente para el tratamiento a corto plazo (uno a tres meses por tratamiento) de las arrugas relacionadas con el envejecimiento alrededor de los ojos y la boca. La inyección local de toxina botulínica también se ha convertido en un tratamiento útil de los trastornos espásticos generalizados (p. ej., parálisis cerebral). Casi todos los estudios clínicos a la fecha han involucrado su administración en una o dos extremidades y los beneficios parecen persistir por semanas a varios meses después de un solo tratamiento. En la mayoría de los estudios se ha usado la toxina botulínica de tipo A, pero también se encuentra disponible la de tipo B.

FÁRMACOS USADOS PARA TRATAR EL ESPASMO MUSCULAR LOCAL AGUDO

Un gran número de fármacos de acción central menos bien estudiados (p. ej., carisoprodol, clorfenesina, clorzoxazona, ciclobenzaprina, metaxalona, metocarbamol y orfenadrina) se promocionan para el alivio del espasmo muscular agudo causado por traumatismo hístico local o distensión muscular. Se ha sugerido que esos fármacos actúan principalmente en el tallo cerebral. La ciclobenzaprina puede considerarse prototipo del grupo. Tiene relación estructural de los antidepresivos tricíclicos y produce efectos secundarios antimuscarínicos. Es ineficaz para tratar el espasmo muscular por parálisis cerebral o lesión de la médula espinal. Como resultado de sus fuertes acciones antimuscarínicas, la ciclobenzaprina puede causar sedación significativa, así como confusión y alucinaciones visuales transitorias. La dosis de ciclobenzaprina para el espasmo muscular relacionado con lesiones agudas es de 20 a 40 mg/día por vía oral en dosis divididas.

Relajantes neuromusculares

Espasmolíticos