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ESTUDIO DE CASO
Una mujer de 25 años acude al departamento de urgencias por disnea de inicio agudo y dolor pleurítico; la paciente había conservado su estado habitual de salud hasta dos días antes, cuando notó que su pierna izquierda estaba hinchada y enrojecida. Su único fármaco era un anticonceptivo oral. Entre los antecedentes heredofamiliares de importancia, refiere que múltiples familiares del lado materno tienen una acusada tendencia a sufrir enfermedades por “coágulos sanguíneos”. La exploración física muestra a una mujer que presenta ansiedad con signos vitales estables. Se identifican eritema, edema e hipersensibilidad al tacto en la extremidad pélvica izquierda. La ecografía revela trombosis venosa profunda en la extremidad inferior izquierda; la tomografía de tórax confirma la presencia de émbolos pulmonares. Los análisis hematológicos indican una concentración elevada del dímero D. ¿Qué tratamiento está indicado en forma aguda? ¿Cuáles son las opciones terapéuticas a largo plazo? ¿Por cuánto tiempo debe recibir tratamiento? ¿Debe utilizar anticonceptivos orales?
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La hemostasia es el proceso dinámico de regulación fina de mantenimiento de la fluidez de la sangre, reparación de las lesiones vasculares y limitación de la pérdida sanguínea, al tiempo que se evitan también la oclusión vascular (trombosis) y la perfusión inadecuada de órganos vitales. Cualquier extremo, hemorragia o trombosis excesiva, representa una alteración en el mecanismo de la hemostasia. Las causas frecuentes de trastornos de la hemostasia incluyen defectos heredados o adquiridos de los mecanismos de coagulación y efectos secundarios de infecciones o cáncer. Los fármacos utilizados para limitar la hemorragia anormal e inhibir la trombosis son el tema de este capítulo.
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MECANISMOS DE LA COAGULACIÓN SANGUÍNEA
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La capa de células endoteliales que reviste a los vasos sanguíneos tiene un fenotipo anticoagulante y las plaquetas sanguíneas circulantes y factores de coagulación no se adhieren con normalidad en un grado notable. En el contexto de una lesión vascular, la capa de células endoteliales sufre con rapidez una serie de cambios que da origen a un fenotipo más procoagulante. La lesión expone las proteínas reactivas de la matriz subendotelial, como colágena o factor de von Willebrand, lo cual da lugar a la adherencia y activación de plaquetas, y secreción y síntesis de vasoconstrictores y moléculas de incorporación, y a la activación de moléculas. Por lo tanto, se sintetiza el tromboxano A2 (TXA2) a partir del ácido araquidónico en las plaquetas, que es además un activador y un potente vasoconstrictor. Los productos secretados de gránulos plaquetarios incluyen difosfato de adenosina (ADP), un poderoso inductor de la agregación plaquetaria y serotonina (5-HT), que estimula la agregación plaquetaria y la vasoconstricción. La activación de las plaquetas genera un cambio conformacional en el receptor de la integrina αIIbβIII (IIb/IIIa), que le permite unirse al fibrinógeno, que forma enlaces cruzados con las plaquetas adyacentes y activa su agregación con la estructuración de un tapón plaquetario (fig. 34-1). En forma simultánea, ...