CAPÍTULO 38: Fármacos tiroideos y antitiroideos

FISIOLOGÍA DE LA TIROIDES

La glándula tiroides normal secreta cantidades suficientes de hormonas: triyodotironina (T₃) y tetrayodotironina (T₄, tiroxina), para normalizar el crecimiento y el desarrollo, la temperatura corporal y la energía de una persona. Estas hormonas contienen 59 y 65%, respectivamente, de yodo como parte esencial de la molécula. La calcitonina, que es la segunda hormona tiroidea en importancia, es indispensable para la regulación del metabolismo de calcio y sus características se describen en el capítulo 42.

Metabolismo del yodo

El consumo diario recomendado es de 150 μg de yoduro (I^-)* (200 μg durante el embarazo).

El yoduro, que se ingiere de los alimentos, agua o fármacos, se absorbe con rapidez y se incorpora al fondo común del líquido extracelular. La glándula tiroides “capta” de dicho fondo común 75 μg para síntesis de hormonas y el sobrante se excreta en la orina. Si aumenta el consumo de yoduro decrece la captación fraccionada de yodo por parte de la tiroides.

Biosíntesis de hormonas tiroideas

El yoduro, una vez captado por la tiroides, pasa por una serie de reacciones enzimáticas, que lo incorporan a la hormona tiroidea activa (fig. 38-1). La primera fase es el transporte del yoduro al interior de la glándula, por una proteína intrínseca de la membrana basal de la célula folicular, llamada cotransportador unidireccional de sodio-yoduro (NIS); dicha sustancia es inhibida por aniones como tiocianato (SCN^-), pertecnetato (TcO₄^-) y perclorato (ClO₄^-). En la membrana de la célula apical, una segunda enzima transportadora de yoduro denominada pendrina controla el flujo de este compuesto por la membrana. La pendrina también está presente en la cóclea (oído interno) y, en caso de que sea deficiente o falte, sobrevienen sordera y bocio, una alteración hereditaria conocida como síndrome de Pendred. En la membrana de la célula apical, el yoduro es oxidado por acción de la peroxidasa tiroidea hasta la forma de yodo, y en esa forma produce yodación de los residuos de tirosina en la molécula de tiroglobulina para formar monoyodotirosina (MIT) y diyodotirosina (DIT), proceso llamado organificación del yoduro. La peroxidasa tiroidea se bloquea de forma transitoria por concentraciones elevadas del yoduro intratiroideo y el bloqueo es más persistente por acción de los fármacos tioamídicos.

Se combinan dos moléculas de DIT en la de tiroglobulina para formar L-tiroxina (T₄). Se combinan también una molécula de MIT y otra de DIT para formar T₃. Además de la tiroglobulina, pueden yodarse otras proteínas del interior de la glándula, pero tales yodoproteínas no poseen actividad hormonal. La tiroxina, T₃, MIT y DIT se separan de la tiroglobulina por exocitosis y proteólisis a partir de ella, en el borde coloide apical. Dentro de la glándula se desyodan MIT y DIT y se utiliza de nueva cuenta el yodo. El proceso de proteólisis también se bloquea por grandes concentraciones de yoduro intratiroideo. La proporción de T₄ a T₃ en el interior de la tiroglobulina es de 5:1, en promedio, de tal forma que gran parte de la hormona liberada es tiroxina. Gran parte de T₃ que circula en la sangre se forma a partir del metabolismo periférico de la tiroxina (fig. 38-2).

Transporte de hormonas tiroideas

T₄ y T₃ se ligan en el plasma en forma reversible a proteínas, en particular la globulina transportadora de tiroxina (TBG, thyroxine-binding globulin). Sólo 0.04% del total de T₄ y 0.4% de T₃ existen en forma libre. Muchos estados fisiológicos y patológicos y fármacos alteran el transporte de T₄, T₃ y productos tiroideos. Sin embargo, las concentraciones reales de hormona libre son todavía normales por lo general, lo cual refleja control por retroalimentación.

Metabolismo periférico de hormonas tiroideas

La vía principal del metabolismo periférico de la tiroxina es la desyodación. Tal fenómeno en el caso de T₄ se produce por monodesyodación del anillo externo, con lo cual se obtiene 3, 5, 3′-triyodotironina (T₃), que es tres a cuatro veces más potente que T₄. De manera alternativa, la desyodación puede ocurrir en el anillo interno y en este caso se produce 3,3′,5′-triyodotironina (T₃ inversa o rT₃), metabólicamente inactiva (fig. 38-2). Fármacos como la amiodarona, los medios yodados de contraste, los bloqueadores β y los corticoesteroides, y también enfermedades graves o inanición, inhiben la 5′-desyodinasa necesaria para la conversión de T₄ en T₃, con lo cual las concentraciones de T₃ disminuyen y las de rT₃ aumentan en el suero. La farmacocinética de las hormonas tiroideas se describe en el cuadro 38-1. Las concentraciones séricas bajas de T₃ y rT₃ en sujetos normales provienen de la gran eliminación metabólica de los dos compuestos.

Valoración de la función tiroidea

En el cuadro 38-2 se incluyen las pruebas utilizadas para valorar la función de la tiroides.

A. Relaciones entre tiroides e hipófisis

En el capítulo 37 se expone el control de la función tiroidea por mecanismos de retroalimentación tiroides-hipófisis. En resumen, las células hipotalámicas secretan hormona liberadora de tirotropina (TRH) (fig. 38-3). La hormona hipotalámica se libera en los capilares del sistema porta venoso de la hipófisis y, en esta última, tal sustancia estimula la síntesis y la liberación de tirotropina (hormona estimulante de la tiroides, TSH). A su vez, esta última hormona estimula un mecanismo mediado por la adenililciclasa en las células de la tiroides para incrementar la síntesis y la liberación de T₄ y T₃, las cuales actúan por un mecanismo de retroalimentación negativo en la hipófisis, para bloquear la acción de TRH, y en el hipotálamo, para inhibir la síntesis y la secreción de la hormona estimulante de la tiroides. Otras hormonas o fármacos también pueden alterar la liberación de TRH o TSH.

B. Autorregulación de la tiroides

La glándula tiroides también regula la captación de yoduro y la síntesis de hormonas tiroideas por mecanismos intratiroideos, independientes de TSH. Éstos dependen más bien de la concentración de yodo en la sangre. Grandes dosis de este halógeno inhiben su organificación en yoduro (bloqueo de Wolff-Chaikoff, fig. 38-1). En algunos cuadros patológicos (como la tiroiditis de Hashimoto), lo anterior anula la síntesis de hormona tiroidea y puede ocasionar hipotiroidismo. La pérdida del bloqueo de Wolff-Chaikoff en personas susceptibles (como en el caso del bocio multinodular) puede causar hipertiroidismo.

C. Estimuladores anormales de la tiroides

En la enfermedad de Graves (véase más adelante), los linfocitos secretan un anticuerpo estimulante del receptor de TSH (TSH-R Ab [stim]), conocido también como inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI); ésta se une al receptor de TSH y estimula a la glándula, en la misma forma como lo hace la TSH, por sí misma. Sin embargo, el efecto dura mucho más tiempo que el que produce TSH. Los receptores de esta última hormona también se identifican en fibrocitos orbitarios, que pueden ser estimulados por las concentraciones elevadas de TSH-R Ab [stim] y pueden causar oftalmopatía.

■ FARMACOLOGÍA BÁSICA DE LOS FÁRMACOS TIROIDEOS Y ANTITIROIDEOS

HORMONAS TIROIDEAS

Aspectos químicos

En la figura 38-2 se incluyen las fórmulas estructurales de la tiroxina y la triyodotironina, así como la de triyodotironina inversa (rT₃). Las moléculas naturales mencionadas son isómeros levógiros (L). El isómero dextrógiro sintético (D) de la tiroxina, la dextrotiroxina, posee alrededor de 4% de la actividad biológica del isómero levógiro, como lo demuestra su menor capacidad de suprimir la secreción de TSH y corregir el hipotiroidismo.

Farmacocinética

La tiroxina se absorbe de modo predominante en el duodeno e íleon; su absorción se modifica por factores intraluminales como alimentos, fármacos, acidez del estómago y flora intestinal. La biodisponibilidad de los preparados actuales de L-tiroxina después de ingeridos es de 80%, en promedio (cuadro 38-1). A diferencia de ello, la absorción de T₃ es casi completa (95%). La que corresponde a T₄ y T₃ no se modifica al parecer por el hipotiroidismo leve, pero puede ser deficiente en el mixedema grave con íleo adinámico. Los factores anteriores son importantes para cambiar de la presentación ingerible a la parenteral, y en este último caso se prefiere la vía intravenosa para las dos hormonas.

En los sujetos con hipertiroidismo aumenta la eliminación metabólica de T₄ y T₃ y disminuye su semivida; la situación contraria se observa en personas con hipotiroidismo. Los fármacos que inducen la actividad de las enzimas microsómicas del hígado (como rifampicina, fenobarbital, carbamazepina, fenilhidantoína, inhibidores de la tirosina cinasa, inhibidores de proteasa de VIH) intensifican el metabolismo de T₄ y T₃ (cuadro 38-3). A pesar de tal cambio en la eliminación, se conserva la concentración normal de hormonas en sujetos eutiroideos, como resultado de la hiperfunción compensatoria de la tiroides. No obstante, los pacientes que reciben T₄ como tratamiento de sustitución necesitan algunas veces dosis mayores, para conservar su eficacia clínica. Surge una compensación similar si se alteran las concentraciones de sus proteínas transportadoras. Si en el embarazo, por acción de estrógenos o anticonceptivos orales, aumenta la concentración de TBG, se modifican en el comienzo las concentraciones de hormona libre con incremento de la forma unida a proteínas y disminución de la rapidez de eliminación hasta que se restaure su concentración normal. De este modo se incrementa la concentración de la hormona total y unida, pero la de las hormonas libres y la eliminación en estado dinámico son aún normales. El fenómeno contrario se observa cuando disminuyen los sitios de fijación en tiroides.

Mecanismo de acción

En la figura 38-4 se incluye un modelo de la acción de hormonas tiroideas y en él las formas libres de T₄ y T₃, disociadas de las proteínas transportadoras de hormonas tiroideas, penetran en la célula por transporte activo. En el interior de ella T₄ se convierte en T₃ por la acción de la 5′-desyodinasa y T₃ penetra en el núcleo en el cual se une a una proteína receptora específica de triyodotironina, miembro de la familia del oncogén c-erb (la familia en cuestión también incluye los receptores de hormonas esteroideas y los de vitaminas A y D). El receptor de T₃ existe en dos formas, α y β. Las concentraciones diversas de las formas de receptor en tejidos diferentes podrían explicar las variaciones del efecto de T₃ en tejidos del organismo.

Muchos de los efectos de las hormonas tiroideas en los procesos metabólicos tienen al parecer la mediación de la activación de receptores en el núcleo, que estimulan la mayor producción de RNA y la síntesis de proteínas y con ello una mayor formación de Na⁺/K⁺-ATPasa; lo anterior es consistente con la observación de que la acción de las hormonas de esta glándula se manifiesta in vivo con un retraso de horas o días después de administrarse.

En casi todos los tejidos hormonorreactivos se identifica un gran número de receptores de hormona tiroidea (hipófisis, hígado, riñones, corazón, músculo estriado, pulmones e intestino), en tanto que son escasos los sitios en los tejidos que no reaccionan a ella (bazo, testículos). En el encéfalo, que no posee una respuesta anabólica a T₃, existe un número intermedio de receptores. Como dato consistente con su potencia biológica, la afinidad del sitio receptor por T₄ es 10 veces menor, en promedio, que la que corresponde a T₃. En algunas situaciones, se puede modificar el número de receptores en el núcleo, para conservar la homeostasia corporal. Por ejemplo, la inanición reduce el número de receptores de hormona T₃ circulante y celulares.

Efectos de las hormonas tiroideas

Las hormonas tiroideas son las que inducen a nivel óptimo el crecimiento, el desarrollo, la función y la conservación de todos los tejidos corporales. Sus cantidades excesivas o inadecuadas originan signos y síntomas de hipertiroidismo o hipotiroidismo, respectivamente (cuadro 38-4). T3 y T4 son en términos cualitativos semejantes y se les puede considerar como una sola hormona en la revisión que sigue.

La hormona tiroidea es de importancia decisiva para el desarrollo y el funcionamiento de tejidos nervioso, esquelético y de órganos de la reproducción. Sus efectos dependen de la síntesis proteínica y también de la potenciación de la secreción y acción de la hormona del crecimiento. La privación de hormona tiroidea en los comienzos de la vida causa retraso mental y enanismo irreversibles, signos típicos del cretinismo congénito.

Los efectos en el crecimiento y la termogénesis se acompañan de una influencia integral en el metabolismo de fármacos y en el de carbohidratos, grasas, proteínas y vitaminas. Muchos de los cambios comentados dependen de la actividad de otras hormonas o son modificados por ellas. Por el contrario, el estado tiroideo influye en la secreción y degradación de las demás hormonas, como catecolaminas, cortisol, estrógenos, testosterona e insulina.

Muchas de las manifestaciones de la hiperactividad tiroidea se asemejan a las que afectan al sistema nervioso simpático (en particular el aparato cardiovascular), a pesar de que no aumenten las concentraciones de catecolaminas. Los cambios en la actividad de adenililciclasa estimulados por catecolaminas, como se reflejan en cAMP, se observan con las modificaciones de la actividad tiroidea. Entre las explicaciones posibles figuran el incremento del número de receptores β o la mayor amplificación de la señal del receptor mencionado. Entre los demás síntomas clínicos que semejan la actividad excesiva de la adrenalina (todos aliviados de forma parcial por antagonistas de receptores adrenérgicos) deben mencionarse la falta de oclusión y la retracción palpebrales, temblores, hiperhidrosis, ansiedad y nerviosismo. El conjunto contrario de efectos se observa en el hipotiroidismo (cuadro 38-4).

Preparados tiroideos

Para las presentaciones disponibles, véase el apartado Preparaciones disponibles al final de este capítulo. Los compuestos pueden ser sintéticos (levotiroxina, liotironina, liotrix) o de origen animal (tiroides desecada).

Las hormonas tiroideas no son eficaces e incluso pueden ser nocivas en el tratamiento de la obesidad, menorragias o depresión, si sus concentraciones son normales. En un estudio con grupo testigo no se confirmaron los señalamientos ocasionales de un efecto beneficioso de T₃ administrada junto con antidepresivos.

La levotiroxina sintética es el compuesto más indicado para el tratamiento de sustitución y también para supresión, por su estabilidad, uniformidad en su contenido, bajo costo, falta de proteínas alergénicas, medición fácil de las concentraciones séricas en el laboratorio y semivida larga (siete días), lo cual permite su administración una vez al día. Además, en el interior de la célula T₄ es convertida en T₃ y la administración de tiroxina genera ambas hormonas. Los preparados genéricos de levotiroxina poseen eficacia similar y su rentabilidad es mayor que los productos patentados.

La liotironina (T₃) tiene una potencia tres o cuatro veces mayor que la de la levotiroxina, pero no se recomienda su uso en el tratamiento de sustitución por su semivida más breve (24 h), que obliga a administrarla varias veces al día; su costo más elevado; y la mayor dificultad de vigilar en forma seriada la adecuación de su reposición por los métodos de laboratorio habituales. Además, es mejor no usarla en individuos con cardiopatías, en virtud de su mayor actividad hormonal y el riesgo aumentado de efectos tóxicos en el corazón. Es mejor utilizar T₃ para la supresión a corto plazo de TSH. No es necesaria la ingestión de T₃ y por tanto nunca se necesita una mezcla más costosa de tiroxina y liotironina (liotrix) en lugar de la levotiroxina.

No se justifica utilizar tiroides desecada, en vez de algún preparado sintético, dado que entre sus factores desventajosos están la antigenicidad de proteínas, la inestabilidad del producto, las concentraciones variables de hormona en ella y la dificultad para la vigilancia por métodos de laboratorio, todo lo cual rebasa con mucho la ventaja de su menor costo. En algunos extractos tiroideos y el liotrix las cantidades elevadas de T₃ pueden precipitar incrementos significativos de sus concentraciones y con ello de sus efectos tóxicos. Las dosis equieficaces son 100 mg de tiroides desecada, 100 μg de levotiroxina y 37.5 μg de liotironina.

El periodo que media hasta la caducidad de los preparados hormonales sintéticos es de unos dos años, en particular si se les almacena en recipientes oscuros para reducir al mínimo la desyodación espontánea. Se desconoce con exactitud la semivida de la tiroides desecada, pero se conserva mejor su potencia en un medio seco.

La disminución de la actividad tiroidea y los efectos hormonales se logra por medio de fármacos que interfieren con la síntesis de las hormonas de la glándula, por parte de sustancias que modifican la respuesta tisular a las hormonas en cuestión, o por destrucción glandular con radiación o cirugía. Los compuestos bociógenos suprimen la secreción de T₃ y T₄ a concentraciones subnormales y con ello incrementan la concentración de TSH, lo que a su vez origina agrandamiento glandular (bocio). Los antitiroideos utilizados en clínica incluyen tioamidas, yoduros y el yodo radiactivo.

TIOAMIDAS

Las tioamidas metimazol y propiltiouracilo son los fármacos principales para tratar la tirotoxicosis. En Inglaterra se emplea de forma amplia el carbimazol, que se transforma in vivo en metimazol. Este último es cerca de 10 veces más potente que el propiltiouracilo y es el fármaco de elección en niños y adultos. Debido a una advertencia incluida en el empaque sobre riesgos de hepatitis grave, el propiltiouracilo debe reservarse para uso durante el primer trimestre del embarazo, en casos de crisis tirotóxica y en sujetos que experimentan efectos adversos al metimazol (además de agranulocitosis y hepatitis). Las estructuras químicas de los compuestos comentados se incluyen en la figura 38-5. El grupo tiocarbamida es esencial para la actividad antitiroidea.

Farmacocinética

El metimazol se absorbe en su totalidad, pero con ritmo variable. La tiroides lo acumula con facilidad y su volumen de distribución es similar al del propiltiouracilo. La eliminación es menor respecto del propiltiouracilo; 65 a 70% de una dosis se recupera en la orina en término de 48 h.

En cambio, el propiltiouracilo se absorbe con rapidez y después de 1 h alcanza su concentración máxima en suero. La biodisponibilidad de 50 a 80% puede depender de la absorción incompleta o el efecto de primer paso intenso en el hígado. Su volumen de distribución se aproxima al del agua corporal total, con acumulación en la tiroides. Gran parte de una dosis de propiltiouracilo ingerida se excreta por los riñones en la forma de glucurónido activo, en término de 24 h.

La semivida plasmática breve de los dos fármacos (1.5 h para el propiltiouracilo y 6 h para el metimazol) ejerce poca influencia en la duración de la acción antitiroidea o del intervalo entre una y otra dosis, dado que los dos fármacos se acumulan en la tiroides. En el caso del propiltiouracilo, es razonable administrarlo cada 6 a 8 h porque una sola dosis de 100 mg inhibe 60% la organificación del yodo durante 7 h. Una sola dosis de 30 mg de metimazol ejerce un efecto antitiroideo por más de 24 h; por ello, una sola dosis al día es eficaz para tratar el hipertiroidismo leve o moderado.

Las dos tioamidas cruzan la barrera placentaria y se concentran en la tiroides del feto, por lo cual debe tenerse enorme cautela cuando se utilicen en la gestación. Ante la posibilidad de hipotiroidismo del producto, las dos tioamidas se clasifican en la categoría D de la FDA respecto del embarazo (pruebas de riesgo para el feto humano con base en datos de reacciones adversas, investigaciones o experiencia en su comercialización; cap. 59). De las dos, el propiltiouracilo es preferible en el primer trimestre del embarazo porque se une con mayor avidez a proteínas y por consiguiente no cruza con tanta facilidad la placenta. Además, se ha vinculado el metimazol (en raras ocasiones) con malformaciones congénitas. Las dos tioamidas se secretan en concentración pequeña en la leche materna, pero se considera que tal cifra es inocua para el producto amamantado por su madre.

Farmacodinámica

Las tioamidas actúan por mecanismos múltiples. Su acción principal consiste en evitar la síntesis hormonal al inhibir las reacciones catalizadas por la peroxidasa tiroidea y bloquear la organificación de yodo. Además, bloquean el acoplamiento de las yodotirosinas, pero no anulan la captación de yoduro por la glándula. El propiltiouracilo, y en grado mucho menor el metimazol, inhibe la desyodación periférica de T₄ y T₃ (fig. 38-1). En esta situación atenúa la síntesis de las hormonas y no su liberación, razón por la cual el comienzo de acción de los compuestos es lento y algunas veces se necesita el paso de tres a cuatro semanas para que se agoten las reservas de T₄.

Efectos tóxicos

En 3 a 12% de los pacientes que las reciben se reconocen reacciones adversas a las tioamidas. Casi todas surgen en fase temprana, en particular la náusea y las molestias gastrointestinales. Con el consumo de metimazol hay disgeusia o alteración del olfato. El efecto adverso más común es una erupción pruriginosa maculopapulosa (4-6%) que en ocasiones se acompaña de signos generales como fiebre. Entre los efectos adversos raros figuran erupción urticariana, vasculitis y una reacción lupoide, linfadenopatía, hipoprotrombine mia, dermatitis exfoliativa, poliserositis y artralgias agudas. Con el propiltiouracilo se ha informado un incremento del riesgo de desarrollar hepatitis grave, que algunas veces es letal (advertencia incluida en el empaque); por lo tanto, debe evitarse en niños y adultos a menos que no haya otras opciones disponibles. La ictericia colestásica es más común con el metimazol y menos con el propiltiouracilo. También pueden presentarse elevaciones asintomáticas de las concentraciones de transaminasas.

La complicación más peligrosa es la agranulocitosis (número de granulocitos <500 células/mm³), una reacción adversa infrecuente, pero que puede ser letal. Aparece en 0.1 a 0.5% de los individuos que reciben las tioamidas, pero dicho riesgo puede aumentar en ancianos y personas que reciben altas dosis de metimazol (>40 mg/día). La reacción se revierte con rapidez una vez que se interrumpe el consumo del fármaco, pero algunas veces se necesitan antibióticos de amplio espectro contra las infecciones que surgen como complicación. Los factores estimulantes de colonias (como G-CSF; cap. 33) pueden acelerar la recuperación de los granulocitos. La sensibilidad cruzada entre uno y otro fármacos es de 50%, en promedio; por tal razón, no se recomienda intercambiarlos en el caso de personas con reacciones graves.

INHIBIDORES ANIÓNICOS

Los aniones monovalentes como el perclorato (ClO₄^-), el pertecnetato (TcO₄^-) y el tiocianato (SCN^-) bloquean la captación de yoduros por la tiroides, por inhibición competitiva del mecanismo de transporte de yoduro. Tales efectos pueden anularse con grandes dosis de yoduros y por ello su eficacia es en ocasiones impredecible.

La función clínica más importante del perclorato de potasio consiste en bloquear la recaptación de yodo por la tiroides en sujetos con hipertiroidismo inducido por yoduros (p. ej., hipertiroidismo inducido por amiodarona). Sin embargo, rara vez se utiliza tal compuesto en seres humanos porque puede ocasionar anemia aplásica.

YODUROS

Antes de que en el decenio de 1940 se comenzaran a usar las tioamidas, los principales compuestos antitiroideos eran los yoduros; hoy día, rara vez se usan como tratamiento único.

Farmacodinámica

Los yoduros tienen algunas acciones en la tiroides. Inhiben la organificación y la liberación de hormonas y reducen el volumen y la vascularidad de la glándula hiperplásica. En sujetos susceptibles, los yoduros inducen hipertiroidismo (fenómeno de Jod-Basedow) o desencadenan hipotiroidismo.

En dosis farmacológicas (más de 6 mg/día), la acción principal de los yoduros es inhibir la liberación de hormonas, tal vez al anular la proteólisis de la tiroglobulina. En término de dos a siete días mejoran los síntomas tirotóxicos y es la razón por la cual se indican en las crisis tiroideas. Además, dichos compuestos disminuyen la vascularización, el volumen y la fragilidad de la tiroides hiperplásica, y por tanto son útiles en la preparación del enfermo antes de intervenciones quirúrgicas en tiroides.

Empleo de yoduros en clínica

Entre las desventajas de la administración de los yoduros destaca el incremento de las reservas intraglandulares de yodo, lo cual puede retrasar el comienzo de la acción de las tioamidas o evitar el empleo del yodo radiactivo durante varias semanas. Por todo lo comentado, es necesario comenzar el uso de tales compuestos después de administrar una tioamida y es mejor no usarlos si es probable la aplicación de un tratamiento con yodo radiactivo. El yoduro no debe emplearse solo porque desaparece el bloqueo glandular en cuestión de dos a ocho semanas, lo que puede exacerbar gravemente la tirotoxicosis en una glándula con abundante yodo. Es mejor no usar los yoduros por largo tiempo en mujeres embarazadas, ya que cruzan la placenta y pueden ocasionar bocio en el feto. En situaciones de emergencia por radiación que implican la liberación de isótopos radiactivos de yodo, los efectos del bloqueo tiroideo que ejerce el yoduro de potasio protegen a la glándula de lesión ulterior, si se administra antes de la exposición a la radiación.

Efectos tóxicos

Las reacciones adversas al yodo (yodismo) son poco comunes y en muchos casos desaparecen una vez que se interrumpe el uso de productos yodados. Éstos incluyen una erupción acneiforme (semejante a la que surge en el bromismo), inflamación de glándulas salivales, úlceras en mucosas, conjuntivitis, rinorrea, fiebre farmacológica, regusto metálico, trastornos hemorrágicos y, en contadas ocasiones, reacciones anafilactoides.

YODO RADIACTIVO

¹³¹I es el único isótopo utilizado para tratar la tirotoxicosis (otros más se utilizan en el diagnóstico). Después de ingerir la solución en la forma de ¹³¹I sódico se absorbe con rapidez, se concentra en la tiroides y se incorpora a los folículos de almacenamiento. Su efecto terapéutico depende de la emisión de rayos β con una semivida eficaz de cinco días y límites de penetración de 400 a 2 000 μm. En plazo de semanas de haberlo administrado, la destrucción del parénquima tiroideo se manifiesta por turgencia y necrosis epiteliales, rotura de folículos, edema e infiltración por leucocitos. Las ventajas del yodo radiactivo incluyen administración fácil, eficacia, costo menor y ausencia de dolor. No se han notificado daño genético inducido por radiación, leucemia y neoplasias, después de más de 50 años de experiencia clínica con esta forma de radioterapia contra el hipertiroidismo. El radiofármaco no debe administrarse a embarazadas y mujeres que amamantan porque cruza la placenta y destruye la tiroides fetal; también se excreta en la leche materna.

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES ADRENÉRGICOS

Los bloqueadores β sin actividad simpaticomimética intrínseca (como el metoprolol, propranolol y atenolol) son complementos terapéuticos eficaces en el tratamiento de la tirotoxicosis, dado que muchos de los síntomas de ese cuadro simulan los que surgen con la estimulación simpática. El propranolol ha sido el bloqueador β más estudiado y utilizado en el tratamiento de la tirotoxicosis. Los bloqueadores β mejoran los síntomas del hipertiroidismo, pero no modifican de manera característica las concentraciones de las hormonas tiroideas. El propranolol en dosis mayores de 160 mg/día también puede reducir las concentraciones de T₃, 20% en promedio, al inhibir la conversión periférica de T₄ a T₃.

■ FARMACOLOGÍA CLÍNICA DE LOS FÁRMACOS TIROIDEOS Y ANTITIROIDEOS

El hipotiroidismo es un síndrome consecuencia de la deficiencia de las hormonas tiroideas y se manifiesta en gran medida por la lentificación reversible de todas las funciones corporales (cuadro 38-4). En lactantes y niños se advierte retraso intenso del crecimiento y el desarrollo, que culmina en enanismo y retraso mental irreversible.

Las causas y la patogenia del hipotiroidismo se señalan en el cuadro 38-5. Puede ocurrir con agrandamiento de la tiroides o sin él (bocio). El diagnóstico del trastorno por medio de estudios de laboratorio en el adulto se confirma con facilidad ante la combinación de disminución de la concentración de tiroxina libre e incremento de TSH sérico (cuadro 38-2).

En la actualidad, la causa más frecuente de hipotiroidismo en Estados Unidos es tal vez la tiroiditis de Hashimoto, un trastorno inmunitario desarrollado en personas con predisposición genética. En dicho cuadro inflamatorio hay manifestaciones de inmunidad humoral en presencia de anticuerpos contra tiroides y sensibilización de linfocitos a antígenos tiroideos. Algunos fármacos pueden causar también hipotiroidismo (cuadro 38-5).

TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO

Con excepción del trastorno causado por fármacos que puede tratarse en algunos casos con la simple eliminación del compuesto lesivo, la reposición constituye una medida general apropiada. El preparado más satisfactorio es la levotiroxina, que se obtiene en presentaciones patentadas o genéricas. La combinación de ésta y la liotironina no ha sido mejor que la levotiroxina sola. Los lactantes y los niños necesitan más T₄ por kilogramo de peso que los adultos. La dosis promedio para un lactante de uno a seis meses de vida es de 10 a 15 μg/kg de peso/día, en tanto que para el adulto es de 1.7 μg/kg/día en promedio. Las personas mayores de 65 años pueden necesitar menos tiroxina para la reposición. Se advierte moderada variabilidad en la absorción del fármaco, de tal modo que las dosis señaladas pueden variar de un paciente a otro. La absorción decrece por la interacción con algunos alimentos (como salvado, soya, café) y fármacos (cuadro 38-3) y por tanto la tiroxina debe administrarse con el sujeto en ayuno (30 min antes de la comida o 1 h después de consumirlas o al acostarse por la noche). Su larga semivida que es de siete días permite administrar una sola dosis diaria. Es importante vigilar el crecimiento y el desarrollo normales en los niños, además de medir a intervalos regulares la tiroxina libre y TSH en suero y conservar esta última en límites óptimos de 0.5 a 2.5 mU/L. Para alcanzar concentraciones de “equilibrio” en la corriente sanguínea es necesario que transcurran seis a ocho semanas después de iniciar la administración de una dosis particular de tiroxina; por esa razón, cualquier modificación en ella debe efectuarse en forma lenta.

En el hipotiroidismo de larga evolución, en ancianos y en sujetos con una cardiopatía primaria, es indispensable iniciar el tratamiento con dosis menores. En los adultos de esta categoría se administra levotiroxina en dosis de 12.5 a 25 μg/día durante dos semanas y se aumenta 12.5 a 25 μg la dosis diaria, cada dos semanas, hasta que se observe eutirodismo o efectos tóxicos del fármaco. En ancianos, el corazón es muy sensible a la cantidad de tiroxina circulante y en caso de surgir angina de pecho o arritmias es esencial interrumpir inmediatamente o reducir la dosis de tiroxina. En personas más jóvenes o en las que tienen la enfermedad muy benigna, puede iniciarse de inmediato el tratamiento de sustitución a dosis plenas.

Los efectos tóxicos de la hormona guardan relación directa con su concentración en suero. En los niños, entre los signos de toxicidad pueden figurar inquietud, insomnio y aceleración de la maduración y el crecimiento óseo. En adultos, los signos iniciales pueden ser intensificación del nerviosismo, intolerancia al calor, episodios de palpitaciones y taquicardia o adelgazamiento inexplicable. En caso de surgir las manifestaciones mencionadas es importante medir en forma seriada TSH sérica (cuadro 38-2) para dilucidar si los síntomas provienen del exceso de tiroxina en sangre. La administración excesiva de T₄ por largo tiempo, sobre todo en ancianos, puede agravar el peligro de fibrilación auricular y acelerar la osteoporosis.

Problemas especiales en el tratamiento del hipotiroidismo

A. Mixedema y arteriopatía coronaria

El mixedema afecta con frecuencia a ancianos y por ello suele coexistir con alguna arteriopatía coronaria. En dicha situación, las bajas con centraciones de hormona tiroidea circulante protegen en realidad al corazón de mayores exigencias metabólicas que pueden culminar en angina de pecho o infarto del miocardio. La corrección del mixedema debe hacerse con gran cautela para no desencadenar arritmias, angina o infarto agudo del miocardio. Si conviene alguna intervención quirúrgica en coronarias debe practicarse en primer lugar, antes de corregir el mixedema por medio de tiroxina.

B. Coma mixedematoso

Este trastorno es la etapa final del hipotiroidismo no tratado. Se caracteriza por debilidad progresiva, estupor, hipotermia, hipoventilación, hipoglucemia, hiponatremia, intoxicación hídrica, choque y muerte.

El coma mixedematoso es una urgencia médica. Es importante que el paciente reciba atención en una unidad de cuidados intensivos porque pueden ser necesarias la intubación traqueal y la ventilación mecánica. Es preciso combatir por medio de tratamientos adecuados las enfermedades coexistentes, como infecciones o insuficiencia cardiaca. Es también necesario administrar todos los preparados por vía intravenosa, dado que los individuos en coma mixedematoso casi no absorben fármacos administrados por otras vías. Asimismo, hay que introducir con gran cautela soluciones intravenosas para evitar el suministro excesivo de agua. En estos casos, los pacientes tienen un gran número de sitios vacíos de unión de T₃ y T₄ que deben ser ocupados y saturados antes de que la tiroxina libre adecuada modifique el metabolismo tisular. Sobre tal base, el tratamiento más indicado en estos casos es la administración intravenosa de una dosis inicial de levotiroxina (300 a 400 μg, a la que siguen dosis de 50 a 100 μg al día). También se puede usar T₃ intravenosa, pero es un preparado más cardiotóxico y son más difíciles de “vigilar” sus efectos en forma seriada. La hidrocortisona intravenosa está indicada si también existen insuficiencia suprarrenal o hipofisaria, pero probablemente no sea necesaria en muchos sujetos con mixedema primario. Los opioides y los sedantes deben utilizarse con extrema cautela.

C. Hipotiroidismo y embarazo

Las mujeres hipotiroideas muestran a menudo ciclos anovulatorios y son relativamente infecundas hasta que recuperan el estado eutiroideo; ello ha sido el punto de partida del empleo generalizado de la hormona tiroidea contra la infecundidad, aunque no hay pruebas de que sea útil en eutiroideas infecundas. En la hipotiroidea que se embaraza y recibe tiroxina, es de suma importancia que sea adecuada la dosis diaria de esta hormona, ya que el desarrollo temprano del cerebro fetal depende de su concentración en la madre. En muchas mujeres hipotiroideas es preciso incrementar la dosis de tiroxina (30 a 50%) para que se normalice la concentración sérica de TSH durante la gestación. Es razonable prescribir a mujeres grávidas una tableta adicional con 25 μg de tiroxina en cuanto se embaracen y separar su ingestión al menos 4 h de la toma de vitaminas prenatales. Ante el incremento de las concentraciones de TBG en la gestante, y por tanto el aumento también de los de T₄ total, para que las dosis de tiroxina sean adecuadas en la mujer es necesario que la TSH se encuentre entre 0.5 y 3.0 mU/L y que T₄ total se halle en los límites superiores de lo normal o incluso por arriba de ellos.

D. Hipotiroidismo subclínico

Esta alteración, que se define como el incremento del nivel de TSH y concentraciones normales de hormona tiroidea, se detecta en 4 a 10% de la población general, aunque aumenta a 20% en mujeres mayores de 50 años. El consenso de organizaciones expertas en tiroides concluyó que la administración de hormona tiroidea debe considerarse en individuos con concentraciones de TSH mayores de 10 mUI/L, en tanto que conviene la medición minuciosa y seriada de TSH para personas con elevaciones menores de esta hormona.

E. Hipotiroidismo farmacoinducido

El hipotiroidismo farmacoinducido (cuadro 38-3) puede tratarse de forma satisfactoria con levotiroxina si es imposible interrumpir el uso del compuesto lesivo. En el caso que lo haya inducido la amiodarona, algunas veces se necesita administrar levotiroxina incluso después de interrumpir su uso porque su semivida es muy larga.

El hipertiroidismo (tirotoxicosis) es un síndrome clínico que surge cuando los tejidos están expuestos a grandes concentraciones de hormona tiroidea (cuadro 38-4).

ENFERMEDAD DE GRAVES

La forma más común de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves o bocio tóxico difuso. En el cuadro 38-4 se incluyen los signos y síntomas iniciales.

Fisiopatología

Se ha considerado que la enfermedad de Graves es un trastorno autoinmunitario en el cual los linfocitos T colaboradores estimulan a los linfocitos B para sintetizar anticuerpos contra antígenos tiroideos. El anticuerpo descrito (TSH-R Ab [stim]) está dirigido contra el receptor de TSH en la membrana de células tiroideas y es capaz de estimular la actividad de crecimiento y biosíntesis de dichas células. Surge remisión espontánea, pero en algunos pacientes es necesario que el tratamiento antitiroideo dure años.

Diagnóstico por estudios de laboratorio

En casi todos los individuos con hipertiroidismo hay incremento de las concentraciones de T₃, T₄, FT₄, FT₃ y supresión de TSH (cuadro 38-2). También hay aumento extraordinario de la captación de yodo radiactivo. Por lo regular se identifican anticuerpos contra tiroglobulina, peroxidasa tiroidea y TSH-R Ab [stim].

Tratamiento de la enfermedad de Graves

Las tres estrategias primarias para controlar el hipertiroidismo comprenden la administración de fármacos antitiroideos, la tiroidectomía operatoria y la destrucción de la glándula con yodo radiactivo.

A. Tratamiento antitiroideo

La farmacoterapia es muy útil en personas jóvenes, con glándula pequeña y enfermedad de poca intensidad. Se administran metimazol o propiltiouracilo hasta que se induce la remisión espontánea; es la única medida que deja intacta la glándula tiroides, pero es necesario realizarla por largo tiempo e instituir observación (12 a 18 meses) porque existe una incidencia de 50 a 70% de recidiva.

Es preferible el metimazol al propiltiouracilo (excepto tal vez en embarazadas y en casos de crisis tirotóxica) dado que tiene menor riesgo de inducir daño hepático grave y puede administrarse una vez al día, lo cual puede mejorar el cumplimiento de la terapia. La administración de antitiroideos se comienza casi siempre con fracciones y después se pasa a la fase de mantenimiento con una sola dosis diaria, en que el paciente debe mostrar eutiroidismo clínico. Sin embargo, la tirotoxicosis leve o moderadamente intensa suele controlarse con el metimazol en una sola dosis matutina de 20 a 40 mg iniciales, durante cuatro a ocho semanas, para normalizar las concentraciones hormonales. La fase de mantenimiento obliga a administrar 5 a 15 mg una vez al día. De modo alternativo, se inicia el tratamiento con 100 a 150 mg de propiltiouracilo cada 6 a 8 h, hasta obtener el eutiroidismo, y después se reduce en forma gradual la dosis hasta el nivel de mantenimiento de 50 a 150 mg, una vez al día. El propiltiouracilo, además de inhibir la organificación de yodo, también anula la conversión de T₄ en T₃ en tal forma que disminuye la concentración de hormona tiroidea activa con mayor rapidez que el metimazol. La guía clínica mejor en cuanto a la remisión es la disminución del volumen del bocio. Los métodos de laboratorio más útiles para vigilar la evolución del tratamiento son las mediciones de las concentraciones séricas de FT₃, FT₄ y TSH.

En párrafos anteriores se describieron las reacciones a los fármacos antitiroideos. La erupción de poca intensidad se controla con antihistamínicos. La agranulocitosis, reacción más grave, suele ser precedida por faringitis o fiebre alta; por tal razón, es preciso orientar a todo individuo que reciba antitiroideos y a que interrumpa su uso y solicite de inmediato atención médica en caso de surgir dichos síntomas. En estos casos conviene solicitar un recuento leucocítico y diferencial y un cultivo de exudado faríngeo, seguidos de antibioticoterapia apropiada. El tratamiento también debe interrumpirse si se precipita una elevación significativa de las transaminasas.

B. Tiroidectomía

La tiroidectomía subtotal es el método más indicado para personas con glándulas de gran tamaño o bocio multinodular. Los individuos reciben antitiroideos hasta obtener el estado eutiroideo (unas seis semanas). Además, 10 a 14 días antes de la operación reciben solución saturada de yoduro de potasio, a razón de cinco gotas dos veces al día, para disminuir la vascularización de la glándula y facilitar la cirugía. Se sabe que 80 a 90% de los pacientes necesita complementación con hormona tiroidea después de la tiroidectomía subtotal.

C. Yodo radiactivo

El tratamiento con ¹³¹I (radiactivo) es el tratamiento preferido para muchas personas que tienen más de 21 años de vida. En sujetos sin cardiopatía puede administrarse la dosis terapéutica inmediatamente, en límites de 80 a 120 μCi/g de peso calculado de tiroides, corregido respecto de la captación. En individuos con cardiopatía primaria o tirotoxicosis grave y en ancianos es conveniente administrar antitiroideos (de preferencia metimazol) hasta obtener el eutiroidismo. Una vez logrado tal estado, se interrumpe la farmacoterapia durante cinco a siete días antes de administrar la dosis apropiada de ¹³¹I. Es importante no utilizar yoduros, para asegurar la captación máxima de ¹³¹I. Seis a 12 semanas después de administrar el yodo radiactivo se reduce el volumen de la glándula y por lo regular se alcanza el eutiroidismo o incluso el hipotiroidismo. En algunos pacientes se necesita algunas veces una segunda dosis. El hipotiroidismo surge en casi 80% de los sujetos después de la administración de yodo radiactivo. Es importante medir en forma regular las concentraciones séricas de FT₄ y TSH. Al surgir hipotiroidismo es necesario emprender la reposición inmediata con levotiroxina, a razón de 50 a 150 μg ingeridos todos los días.

D. Complementos de los antitiroideos

Durante la fase aguda de la tirotoxicosis son de enorme utilidad los compuestos de bloqueo de receptores adrenérgicos β sin actividad simpaticomimética intrínseca. Con 20 a 40 mg de propranolol cada 6 h o 25 a 50 mg de metoprolol, ingeridos por vía oral cada 6 a 8 h, se controlan la taquicardia, la hipertensión y la fibrilación auricular. Poco a poco se reduce la dosis de dichos compuestos a medida que se normalizan las concentraciones de tiroxina sérica. Cabe recurrir al diltiazem en dosis de 90 a 120 mg tres o cuatro veces al día para controlar la taquicardia en individuos en quienes están contraindicados los bloqueadores β, por ejemplo los asmáticos. Otros antagonistas de los conductos del calcio quizá no tengan la misma eficacia que el diltiazem. Son esenciales la nutrición adecuada y los complementos vitamínicos. Los barbitúricos aceleran la degradación de T₄ (por inducción de enzimas hepáticas) y pueden ser útiles como sedantes y para disminuir las concentraciones de tiroxina. Los secuestradores de ácidos biliares (como la colestiramina) disminuyen con rapidez las concentraciones de T₄ al incrementar la excreción de tiroxina por las heces.

BOCIO UNINODULAR O MULTINODULAR TÓXICOS

Estos trastornos de hipertiroidismo afectan a menudo a ancianas con bocio nodular. Se advierte un incremento moderado de FT₄ o en ocasiones es normal, pero hay aumento extraordinario de las concentraciones de FT₃ o T₃. Los adenomas tóxicos únicos pueden tratarse por ablación quirúrgica de dicha masa o con administración de yodo radiactivo. El bocio multinodular tóxico comprende casi siempre un gran volumen de la glándula y es mejor tratarlo con preparación con metimazol o propiltiouracilo, seguido de tiroidectomía subtotal.

TIROIDITIS SUBAGUDA

En la fase aguda de una infección vírica de la tiroides se destruye su parénquima, con liberación transitoria de las hormonas almacenadas. Algunas veces se observa una situación similar en personas con tiroiditis de Hashimoto. Las crisis de tirotoxicosis transitoria se han denominado hipertiroidismo de resolución espontánea. Todo lo que se necesita son medidas de apoyo, como el uso de antagonistas de receptores adrenérgicos β que no posean actividad simpaticomimética intrínseca (como el propranolol), para tratar la taquicardia y ácido acetilsalicílico o antiinflamatorios no esteroideos para controlar el dolor local y la fiebre. En ocasiones se necesitan corticoesteroides en casos graves para controlar la inflamación.

PROBLEMAS ESPECIALES

Crisis tiroidea

La crisis tirotóxica o “tormenta tiroidea” es la exacerbación aguda y repentina de todos los síntomas de la tirotoxicosis, y su forma inicial es de un síndrome que puede ser letal. Es indispensable el tratamiento intensivo. Para controlar las manifestaciones cardiovasculares intensas es útil la administración de 1 a 2 mg de propranolol por vía intravenosa o la ingestión de 40 a 80 mg de ese fármaco cada 6 h. Si hay insuficiencia cardiaca grave o asma en que esté contraindicado el uso del propranolol, se puede controlar la hipertensión y la taquicardia con 90 a 120 mg de diltiazem ingeridos tres a cuatro veces al día o 5 a 10 mg/h en goteo intravenoso (sólo en los asmáticos). La liberación de hormonas de la tiroides se retrasa por la administración de solución saturada de yoduro de potasio a razón de 10 gotas ingeridas cada día. La síntesis hormonal se bloquea con la administración de 250 mg de propiltiouracilo ingeridos cada 6 h. Si el paciente no puede ingerir dicho fármaco cabe recurrir a un preparado rectal* y administrarlo en una dosis de 400 mg cada 6 h en la forma de enema de retención. El metimazol también puede prepararse en igual forma para administración rectal en una dosis de 60 mg al día. La administración intravenosa de 50 mg de hidrocortisona cada 6 h protege al enfermo del estado de choque y bloquea la conversión de T₄ en T₃, y de este modo decrece la concentración del material tiroactivo en la sangre.

Las medidas de apoyo son esenciales para controlar la fiebre, la insuficiencia cardiaca y el cuadro patológico primario que quizá desencadenó la crisis aguda. En situaciones raras, en las cuales no se puede controlar el problema con los métodos mencionados, se ha recurrido a la plasmaféresis o la diálisis peritoneal para reducir las concentraciones de tiroxina circulante.

Oftalmopatía

La oftalmopatía grave es rara pero difícil de tratar. Su corrección obliga al tratamiento eficaz de la tiroidopatía por ablación quirúrgica total o con el empleo de ¹³¹I de la glándula, además de la administración de prednisona ingerida (véase más adelante). Como aspecto adicional, se necesita en ocasiones alguna medida local como la elevación de la cabeza para disminuir el edema periorbitario y el uso de lágrimas artificiales para aliviar la xeroftalmía. Es importante que la persona deje de fumar para que no evolucione su oftalmopatía. En caso de una reacción inflamatoria aguda y grave, puede ser una medida eficaz la administración diaria de 60 a 100 mg de prednisona ingeridos durante una semana, para seguir con 60 a 100 mg cada 48 h, con disminución de la dosis en un lapso de seis a 12 semanas. Si no es eficaz la corticoterapia o está contraindicada, se puede obtener mejoría notable del cuadro agudo con radiación de la mitad posterior de la órbita con empleo de rayos X de alta energía colimados. La amenaza de ceguera constituye una indicación para la descompresión operatoria de la órbita. Algunas veces se necesita operar el párpado o los músculos extraoculares para corregir los problemas residuales, una vez que ha cedido el cuadro agudo.

Dermopatía

La dermopatía o mixedema pretibial suele mejorar con la aplicación de corticoesteroides tópicos en la zona afectada y su cubrimiento con un apósito oclusivo.

Tirotoxicosis durante el embarazo

En circunstancias óptimas, las mujeres en edad fecunda y que tienen enfermedad grave deben recibir tratamiento definitivo con ¹³¹I o someterse a tiroidectomía subtotal antes del embarazo, para evitar las exacerbaciones agudas del trastorno durante la gestación o después del parto. En caso de surgir tirotoxicosis durante el embarazo, no está indicado el uso de yodo radiactivo porque cruza la placenta y puede dañar la tiroides del feto. En el primer trimestre es posible prescribir propiltiouracilo, el cual representa menos riesgos para la salud que el metimazol, y después este último se puede administrar durante el resto de la gravidez para evitar el daño hepático potencial. La dosis de propiltiouracilo debe conservarse a nivel mínimo, tan sólo la necesaria para controlar la enfermedad (p. ej., <300 mg/día), porque puede afectar la función de la tiroides fetal. De manera alternativa, se puede practicar una tiroidectomía parcial durante el segundo trimestre. Es crucial administrar un complemento tiroideo durante el balance del embarazo.

Enfermedad de Graves del recién nacido

La enfermedad de Graves puede afectar al recién nacido por el paso de TSH-R Ab [stim] de la madre a través de la placenta y con ello estimular la tiroides del recién nacido o por transmisión genética del rasgo al feto. Los datos de estudios de laboratorio indican incremento de las concentraciones de T₄ libre, aumento extraordinario de T₃ y disminución de la TSH, cuadro diferente del que priva en el lactante normal en quien hay aumento de la TSH al nacimiento. Por lo general se identifica la presencia de TSH-R Ab [stim] en el suero del pequeño y su madre.

La enfermedad, si provino de la acción de TSH-R Ab [stim] de la madre, cede casi siempre por sí sola, en un lapso de cuatro a 12 semanas, que coincide con la disminución de las concentraciones del anticuerpo mencionado en el pequeño. Sin embargo, se necesita tratamiento por el grave estrés metabólico que afronta el lactante. El tratamiento comprende propiltiouracilo en dosis de 5 a 10 mg/kg de peso/día en fracciones a intervalos de 8 h; una gota de solución de Lugol (8 mg de yoduro por gota) cada 8 h y 2 mg de propranolol/kg de peso/día en fracciones. Son esenciales las medidas cuidadosas de apoyo. Si el menor está en muy grave estado cabe recurrir a la prednisona ingerida a razón de 2 mg/kg de peso/día en fracciones, para bloquear la conversión de T₄ a T₃. Es necesario disminuir con lentitud las dosis de dichos fármacos conforme mejore el cuadro clínico y se suspenden entre las seis y 12 semanas.

HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO

Esta alteración se define como la supresión del nivel de TSH (por debajo de los límites normales) junto con concentraciones normales de hormona tiroidea. Uno de los aspectos de mayor preocupación son los efectos tóxicos en el corazón (como la fibrilación auricular), sobre todo en ancianos. El consenso de médicos expertos en el tratamiento de enfermedades tiroideas es que el tratamiento contra el hipertiroidismo es adecuado en personas con TSH menor de 0.1 mUI/L, en tanto que conviene la medición frecuente de la cantidad de dicha hormona en quienes la supresión de ésta es de menor intensidad.

Tirotoxicosis inducida por amiodarona

Además de aquellos pacientes que desarrollan hipotiroidismo causado por amiodarona, cerca del 3% de los sujetos que reciben dicho fármaco muestran al final hipertiroidismo. Se han señalado dos tipos de este cuadro inducido por amiodarona: inducido por yodo (tipo I) que suele observarse en individuos con una tiroidopatía primaria (como el bocio multinodular) y en la tiroiditis inflamatoria (tipo II) que aparece en enfermos sin tiroidopatía por el paso de hormona tiroidea a la circulación. El tratamiento del tipo I incluye la administración de tioamidas, en tanto que en el del tipo II hay una mejor reacción con los glucocorticoides. No siempre es factible diferenciar entre uno y otro cuadros y por ello se administran con frecuencia juntos las tioamidas y los glucocorticoides. De ser posible, debe interrumpirse el uso de la amiodarona; sin embargo, no se logra mejoría rápida porque tiene una semivida larga.

Este trastorno es un síndrome de tiroidomegalia sin producción excesiva de hormona tiroidea. El agrandamiento de la glándula (tiroidomegalia) suele provenir de estimulación por TSH, a partir de la síntesis inadecuada de hormona tiroidea. La causa más común del bocio no tóxico (atóxico) a nivel mundial es la deficiencia de yoduro, pero en Estados Unidos es la tiroiditis de Hashimoto. Otras causas comprenden mutaciones germinativas o adquiridas en los genes que participan en la síntesis de hormona, bociógenos de alimentos y neoplasias (véase más adelante).

El bocio por deficiencia de yoduros se trata mejor con la administración profiláctica de dichas sustancias. El ingreso óptimo diario es de 150 a 200 μg de yoduro. Fuentes excelentes del halógeno en los alimentos son la sal yodada y el yodato utilizado para conservación de harina de trigo y panes. En zonas en que es difícil la introducción de sal yodada o los conservadores yodados, se ha administrado por vía intramuscular una solución de aceite de adormidera yodado, para que constituya una fuente de yodo inorgánico por largo tiempo.

El bocio por la ingestión de bociógenos en los alimentos se trata por eliminación de tales sustancias o por adición de tiroxina suficiente para anular la estimulación de TSH. En forma semejante, en la tiroiditis de Hashimoto y la dishormonogénesis, con la administración adecuada de 150 a 200 μg de tiroxina/día por vía oral, se suprime la TSH hipofisaria, con lo cual se logra la regresión lenta del bocio y la corrección del hipotiroidismo.

Las neoplasias de la tiroides pueden ser benignas (adenomas) o malignas. El método diagnóstico primario es la aspiración de material con aguja fina y biopsia, y el estudio citológico. Las lesiones benignas pueden estar sujetas a observación de su crecimiento o detección de síntomas de obstrucción local, que obligarían a la extirpación quirúrgica. No es recomendable la terapia con levotiroxina para la supresión de nódulos benignos, en especial en áreas con suficiente yodo. El tratamiento del carcinoma de tiroides requiere la tiroidectomía total, la administración de yodo radiactivo en el posoperatorio en casos escogidos, y la reposición permanente con levotiroxina. La valoración de la recidiva de algunos cánceres de tiroides obliga por lo regular a interrumpir la reposición de tiroxina durante cuatro a seis semanas, acompañada de la aparición de hipotiroidismo. Es posible la reaparición del tumor si se advierte un incremento del nivel de tiroglobulina sérica (es decir, un marcador tumoral) o la gammagrafía positiva con ¹³¹I cuando hay aumento de TSH. De manera alternativa, la administración de TSH humana recombinante produce incrementos similares de TSH sin necesidad de interrumpir el uso de tiroxina y con ello se evita el hipotiroidismo. La forma de TSH humana recombinante se aplica por vía intramuscular una vez al día durante dos días. El incremento de la tiroglobulina sérica o la gammagrafía positiva con ¹³¹I señalan que el cáncer tiroideo reapareció.

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