CAPÍTULO 48: Fármacos antimicóticos

Las infecciones micóticas humanas han aumentado de manera notoria en incidencia e intensidad en años recientes, sobre todo por los avances en la cirugía, tratamiento del cáncer, de pacientes con trasplantes de órganos sólidos y médula ósea, de los afectados por la infección por VIH y el uso creciente de antimicrobianos de amplio espectro en pacientes graves. Estos cambios han producido un mayor número de pacientes con riesgo de infecciones micóticas.

Durante muchos años la anfotericina B era el único fármaco antimicótico eficaz disponible para uso sistémico. Es muy eficaz en muchas infecciones graves, pero es bastante tóxico. En los últimos decenios la farmacoterapia de las enfermedades micóticas ha cambiado por la introducción de preparados azólicos relativamente atóxicos (tanto en presentaciones orales como parenterales) y las equinocandinas (sólo disponibles para administración parenteral). Los nuevos fármacos de estas clases ofrecen un tratamiento más dirigido y menos tóxico que los antiguos, como la anfotericina B, para pacientes con infecciones micóticas sistémicas graves. Se está considerando el tratamiento combinado y cada vez se dispone más de nuevas fórmulas de fármacos antiguos. Por desgracia, la aparición de microorganismos resistentes a los derivados azólicos, así como el aumento en el número de pacientes con riesgo de infecciones micóticas, han creado nuevos retos.

Los fármacos antimicóticos actualmente disponibles entran en las siguientes tres categorías: sistémicos (orales o parenterales) para infecciones sistémicas, orales y tópicos para las infecciones mucocutáneas.

■ FÁRMACOS ANTIMICÓTICOS SISTÉMICOS PARA INFECCIONES GENERALIZADAS

Las anfotericinas A y B son antibióticos antimicóticos producidos por el Streptomyces nodosus. La anfotericina A no tiene uso clínico.

Química y farmacocinética

La anfotericina B es un macrólido poliénico anfótero (poliénico = que contiene muchas dobles ligaduras; macrólido = que tiene un anillo de lactona grande de 12 o más átomos). Es casi insoluble en agua y, por tanto, se prepara como suspensión coloidal de anfotericina B y desoxicolato de sodio para inyección intravenosa. Se han perfeccionado varias fórmulas nuevas, donde la anfotericina B se incluye en un sistema de distribución relacionada con lípidos (cuadro 48-1 y recuadro Anfotericina B liposómica).

La anfotericina B se absorbe mal en el tubo digestivo. Por tanto, su presentación oral es eficaz sólo para los hongos que se encuentran en la luz intestinal y no se puede usar para el tratamiento de una afección sistémica. La inyección intravenosa de 0.6 mg/kg de anfotericina B produce concentraciones séricas promedio de 0.3 a 1 μg/ml; el fármaco se une en más de 90% a proteínas séricas. Aunque en su mayor parte se degrada, algo de la anfotericina B se excreta en la orina durante varios días. El t₁/₂ sérico es de casi 15 días. Las afecciones hepáticas, renales y la diálisis, tienen poco impacto sobre la concentración del fármaco y, por ello, no se requiere ajuste de dosis. El fármaco se distribuye ampliamente en la mayor parte de los tejidos, pero alcanza sólo 2 a 3% de las concentraciones séricas en el líquido cefalorraquídeo, por lo que en ocasiones se requiere tratamiento intratecal para ciertos tipos de meningitis micótica.

Mecanismo de acción y resistencia

La anfotericina B es selectiva en su efecto fungicida porque aprovecha la diferencia en la composición de lípidos de las membranas celulares entre los hongos y los mamíferos. El ergosterol, un esterol de la membrana celular, se encuentra en esa estructura de los hongos, en tanto que el esterol predominante en bacterias y células humanas es el colesterol. La anfotericina B se une al ergosterol y altera la permeabilidad de la célula por la formación de poros vinculados con la anfotericina B en su membrana (fig. 48-1). Como se sugiere por su química, la anfotericina B se combina ávidamente con los lípidos (ergosterol) en el lado rico en dobles enlaces de su estructura y se vincula con las moléculas de agua en el lado rico en hidroxilos. Esta característica anfipática facilita la formación de poros por múltiples moléculas de anfotericina, con las porciones lipofílicas alrededor de la parte externa del poro y las hidrofílicas revistiendo su interior. El poro permite la salida de iones y macromoléculas intracelulares, proceso que en un momento dado lleva a la muerte celular. Ocurre alguna unión a los esteroles de la membrana celular humana, tal vez contribuyente a la toxicidad notoria del fármaco.

Ocurre resistencia a la anfotericina B si se altera la unión del ergosterol, ya sea por disminución de la concentración de ergosterol en la membrana o por modificación de la molécula diana de esterol para disminuir su afinidad por el fármaco.

Actividad antimicótica y aplicaciones clínicas

La anfotericina B sigue siendo el fármaco antimicótico con el espectro de acción más amplio. Tiene actividad contra levaduras de importancia clínica, que incluyen Candida albicans y Cryptococcus neoformans; los microorganismos que causan micosis endémicas e incluyen Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis y Coccidioides immitis; y los mohos patógenos como Aspergillus fumigatus y los causantes de mucormicosis. Algunos microorganismos micóticos, como Candida lusitaniae y Pseudallescheria boydii muestran resistencia intrínseca a la anfotericina B.

Por su amplio espectro de actividad y acción fungicida, la anfotericina B sigue siendo un fármaco útil para casi todas las infecciones micóticas que ponen en riesgo la vida, si bien los fármacos menos tóxicos más recientes la han sustituido en gran parte para tratar casi todos los trastornos. La anfotericina B suele usarse como esquema inicial de inducción para disminuir con rapidez la carga micótica y después se sustituye por uno de los nuevos fármacos azólicos (descritos más adelante) para el tratamiento crónico o la prevención de recaídas. Tal tratamiento de inducción es especialmente importante para los pacientes con inmunodepresión y aquellos con neumonía micótica grave, meningitis criptocócica grave, o una de las micosis endémicas diseminadas, como histoplasmosis o coccidioidomicosis. Una vez que se ha producido una respuesta clínica estos pacientes a menudo continúan el tratamiento de mantenimiento con un compuesto azólico, que puede ser de por vida en aquellos con alto riesgo de recaídas. Para el tratamiento de las enfermedades micóticas sistémicas se administra la anfotericina B en solución intravenosa continua a dosis de 0.5 a 1 mg/kg/día. Por lo general se continúa hasta una dosis total definida (p. ej., 1 a 2 g), más que por un periodo determinado, como ocurre con otros fármacos antimicrobianos.

El tratamiento intratecal de la meningitis micótica es mal tolerado y conlleva dificultades relacionadas con el mantenimiento del acceso al líquido cefalorraquídeo. Así, el tratamiento intratecal con anfotericina B cada vez más es sustituido por otros, pero sigue siendo una opción en casos de infecciones micóticas del sistema nervioso central que no han respondido a otros fármacos.

La administración local o tópica de anfotericina B se ha usado con éxito. Las úlceras corneales y queratitis micóticas pueden curarse con gotas tópicas, así como por inyección subconjuntival directa. La artritis micótica se ha tratado con inyección local adyuvante directamente a la articulación. La candiduria responde a la irrigación vesical con anfotericina B y se ha mostrado que esta vía no produce toxicidad sistémica significativa.

Efectos adversos

La toxicidad de la anfotericina B puede dividirse en dos amplias categorías: reacciones inmediatas relacionadas con la administración del fármaco en solución, y aquellas que ocurren más lentamente.

A. Toxicidad relacionada con la administración en solución

Las reacciones relacionadas con la administración en solución son casi universales e incluyen fiebre, escalofríos, espasmos musculares, vómito, cefalea e hipotensión. Se pueden aliviar disminuyendo la velocidad de administración de la solución o la dosis diaria. Puede ser útil la medicación previa con antipiréticos, antihistamínicos, meperidina o corticosteroides. Cuando se inicia el tratamiento, muchos médicos administran una dosis de prueba de 1 mg por vía intravenosa para valorar la intensidad de la reacción. Esto puede servir como guía para un esquema de dosis inicial y la estrategia de medicación antes de la administración.

B. Toxicidad acumulativa

El daño renal es la reacción tóxica más significativa. Ocurre en casi todos los pacientes tratados con dosis de anfotericina importantes en clínica. El grado de azoemia es variable y a menudo se estabiliza durante el tratamiento, pero puede ser suficientemente grave para requerir diálisis. Un componente reversible se vincula con la disminución de la perfusión renal y representa una forma de insuficiencia renal prerrenal. Ocurre un componente irreversible por lesión tubular y disfunción renal subsiguiente. La forma irreversible de nefrotoxicidad por la anfotericina suele presentarse en el contexto de la administración prolongada (>4 g de dosis acumulativa). La toxicidad renal por lo general se manifiesta como acidosis tubular renal y pérdida importante de potasio y magnesio. Hay algunos datos de que el componente prerrenal puede atenuarse con una carga de sodio y es práctica común administrar solución salina fisiológica junto con la dosis diaria de anfotericina B.

En ocasiones se observan anomalías en pruebas de la función hepática, así como un grado variable de anemia por disminución de la producción de eritropoyetina por las células tubulares renales dañadas. Después del tratamiento intratecal con anfotericina pueden presentarse convulsiones y una aracnoiditis química, a menudo con secuelas neurológicas graves.

Química y farmacocinética

La flucitosina (5-FC, flucytosine) fue descubierta en 1957 durante la búsqueda de fármacos antineoplásicos nuevos. Aunque carece de propiedades contra el cáncer, fue evidente que tenía actividad potente contra los hongos. La flucitosina es un análogo de pirimidina hidrosoluble relacionado con el fármaco quimioterapéutico 5-fluorouracilo (5-FU, 5-fluorouracil). Su espectro de acción es mucho más estrecho que el de la anfotericina B.

La flucitosina está disponible en Estados Unidos sólo en presentación oral. La dosis es de 100 a 150 mg/kg/día en pacientes con función renal normal. Se absorbe bien (>90%) con concentraciones séricas máximas 1 o 2 h después de una dosis oral. Tiene unión deficiente a proteínas y penetra bien todos los compartimientos de líquidos corporales, incluido el líquido cefalorraquídeo. Se elimina por filtración glomerular con una semivida de 3 a 4 h y la hemodiálisis permite eliminarla. Las concentraciones aumentan con rapidez ante alteraciones de la función renal y pueden causar toxicidad. Es más probable que ocurra toxicidad en pacientes con sida y aquellos con insuficiencia renal. Deben cuantificarse las concentraciones séricas máximas periódicamente en pacientes con insuficiencia renal y mantenerse entre 50 y 100 μg/ml.

Mecanismos de acción y resistencia

La flucitosina es captada por las células micóticas a través de la enzima citosina permeasa. Se convierte primero intracelularmente en 5-FU y después en el monofosfato de 5-fluorodesoxiuridina (FdUMP, 5-fluorodeoxyuridine monophosphate) y el trifosfato de fluorouridina (FUTP, fluorouridine triphosphate), que inhiben la síntesis de DNA y RNA, respectivamente (fig. 48-1). Las células humanas no pueden convertir el fármaco original a sus metabolitos activos, lo que produce una toxicidad selectiva.

Se ha demostrado sinergia con la anfotericina B in vitro e in vivo. Puede relacionarse con una mayor penetración de la flucitosina a través de las membranas de las células micóticas dañadas por la anfotericina. Se ha observado sinergia in vitro con los fármacos azólicos, aunque no se ha definido su mecanismo.

Se cree que la resistencia es mediada por alteración del metabolismo de la flucitosina, y aunque es poco común en los cultivos iniciales, se presenta con rapidez en el curso de la monoterapia con el fármaco.

Aplicaciones clínicas y efectos adversos

El espectro de actividad de la flucitosina se restringe a C. neoformans, algunos hongos del género Candida y los mohos dematiáceos que causan la cromoblastomicosis. La flucitosina no se usa como fármaco único por su sinergia demostrada con otros y para evitar la aparición de resistencia secundaria. El uso clínico actual se confina al tratamiento combinado, ya sea con anfotericina B para la meningitis criptocócica o con itraconazol para cromoblastomicosis.

Los efectos adversos de la flucitosina son resultado del metabolismo (tal vez por la flora intestinal) hacia el compuesto antineoplásico tóxico 5-fluorouracilo. La toxicidad en la médula ósea, con anemia, leucopenia y trombocitopenia, constituye el efecto adverso más frecuente y ocurren alteraciones de las enzimas hepáticas con menos frecuencia. Puede presentarse una forma de enterocolitis tóxica. Parece haber un margen terapéutico estrecho, con aumento del riesgo de toxicidad a concentraciones mayores del fármaco y aparición rápida de resistencia ante concentraciones subterapéuticas. La medición de la concentración del fármaco puede ser útil para disminuir la incidencia de reacciones tóxicas, en especial cuando la flucitosina se combina con fármacos nefrotóxicos, como la anfotericina B.

Química y farmacocinética

Los compuestos azólicos son compuestos sintéticos que se pueden clasificar como imidazoles o triazoles, de acuerdo con el número de átomos de nitrógeno en el anillo azólico de cinco elementos, según se indica más adelante. Los imidazoles consisten de cetoconazol, miconazol y clotrimazol (fig. 48-2). Estos últimos dos fármacos se usan ahora sólo para el tratamiento tópico. Los compuestos triazólicos incluyen itraconazol, fluconazol, voriconazol y posaconazol.

La farmacología de cada uno de los compuestos azólicos es única y contribuye a algunas de las variaciones en su uso clínico. En el cuadro 48-2 se resumen las diferencias entre los cinco compuestos azólicos.

Mecanismos de acción y resistencia

La actividad antimicótica de los fármacos azólicos es producto de la disminución de la síntesis de ergosterol por inhibición de las enzimas del citocromo P450 del hongo (fig. 48-1). La toxicidad selectiva de los fármacos azólicos es producto de su mayor afinidad por enzimas del citocromo P450 micóticas que por las humanas. Los imidazoles muestran un menor grado de selectividad que los compuestos triazólicos, lo que contribuye a su mayor incidencia de interacciones farmacológicas y efectos secundarios.

La resistencia a los compuestos azólicos ocurre por mecanismos múltiples. Cada vez se informa de cifras más altas de cepas resistentes, lo que sugiere que el uso creciente de este fármaco para profilaxis y tratamiento puede estar produciendo selección de resistencia farmacológica clínica en ciertos contextos.

Aplicaciones clínicas, efectos adversos e interacciones farmacológicas

El espectro de acción de los medicamentos azólicos es amplio e incluye levaduras del género Candida, C. neoformans, micosis endémicas (blastomicosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis), dermatofitosis y, en el caso de itraconazol y voriconazol, incluso aspergilosis. También son útiles en el tratamiento de microorganismos intrínsecamente resistentes a la anfotericina B, como P. boydii.

Como grupo, los compuestos azólicos, son relativamente atóxicos. La reacción adversa más frecuente es de afección gastrointestinal relativamente menor. Se ha comunicado que todos los compuestos azólicos causan anomalías en las enzimas hepáticas y, muy rara vez, hepatitis clínica. A continuación se revisan los efectos adversos específicos de fármacos individuales.

Todos los fármacos azólicos afectan al sistema de enzimas del citocromo P450 en los mamíferos hasta cierto grado y, en consecuencia, son susceptibles a interacciones farmacológicas. Las reacciones más significativas se indican a continuación.

CETOCONAZOL

El cetoconazol fue el primer fármaco azólico oral introducido al uso clínico. Se distingue de los compuestos triazólicos por su mayor propensión a inhibir las enzimas del citocromo P450 en mamíferos; es menos selectivo para el P450 de los hongos que los compuestos azólicos más nuevos. Como resultado, el cetoconazol sistémico ha dejado de usarse en la clínica en Estados Unidos y no se revisa en detalle. Su uso dermatológico se revisa en el capítulo 61.

ITRACONAZOL

El itraconazol está disponible en presentaciones oral e intravenosa y se usa a dosis de 100 a 400 mg/día. La absorción del fármaco aumenta por la presencia de alimentos y un pH gástrico bajo. Como otros derivados azólicos liposolubles, interactúa con enzimas microsómicas hepáticas, aunque en menor grado que el cetoconazol. Una importante interacción farmacológica es la disminución de la biodisponibilidad del itraconazol cuando se administra en combinación con rifamicinas (rifampicina, rifabutina, rifapentina). No afecta la síntesis de esteroides de los mamíferos y sus efectos en el metabolismo de otros medicamentos con depuración hepática son mucho menores que los del cetoconazol. Si bien el itraconazol muestra potente actividad antimicótica, su eficacia puede ser limitada por la menor biodisponibilidad. Las fórmulas más nuevas, incluido un líquido oral y una presentación intravenosa, han hecho uso del ciclodextrano como molécula portadora para aumentar la solubilidad y biodisponibilidad. Al igual que el cetoconazol, penetra mal al líquido cefalorraquídeo. El itraconazol es el compuesto azólico ideal para el tratamiento de enfermedades por hongos dimorfos de Histoplasma, Blastomyces y Sporothrix. El itraconazol tiene actividad contra Aspergillus sp, pero ha sido sustituido por el voriconazol como compuesto azólico ideal para la aspergilosis. El itraconazol se usa ampliamente en el tratamiento de las dermatofitosis y onicomicosis.

FLUCONAZOL

El fluconazol muestra un alto grado de hidrosolubilidad y buena penetración al líquido cefalorraquídeo. A diferencia de cetoconazol e itraconazol, su biodisponibilidad oral es alta. Las interacciones farmacológicas son también menos frecuentes porque el fluconazol tiene el efecto más débil de todos los compuestos azólicos sobre las enzimas microsómicas hepáticas. Por su menor interacción con enzimas hepáticas y mejor tolerancia gastrointestinal, el fluconazol tiene el índice terapéutico más amplio de los compuestos azólicos, que permite una dosificación más intensiva en diversas infecciones micóticas. El fármaco está disponible en fórmulas oral e intravenosa y se utiliza a dosis de 100 a 800 mg/día.

El fluconazol es el compuesto azólico ideal para el tratamiento y la profilaxis secundaria de la meningitis criptocócica. Se ha demostrado que el fluconazol intravenoso es equivalente a la anfotericina B para el tratamiento de la candidemia en pacientes de ICU con recuentos normales de leucocitos. El fluconazol es el fármaco de uso más frecuente para el tratamiento de la candidiosis mucocutánea. Su actividad contra hongos dimorfos se limita a la coccidioidosis y en particular a infección meníngea, donde las dosis altas de fluconazol a menudo obvian la necesidad de uso de la anfotericina B intratecal. El fluconazol no muestra actividad contra Aspergillus u otros hongos filamentosos.

Se ha demostrado que el uso profiláctico del fluconazol disminuye las enfermedades micóticas en individuos que recibieron trasplantes de médula ósea y pacientes con sida, pero la aparición de hongos resistente al fluconazol ha originado preocupaciones en cuanto a esa indicación.

VORICONAZOL

El voriconazol está disponible en presentaciones intravenosa y oral. La dosis recomendada es de 400 mg/día. El fármaco se absorbe bien por vía oral, con una biodisponibilidad que rebasa 90% y muestra menos unión a proteínas que el itraconazol. Su metabolismo es predominantemente hepático. Desde el punto de vista clínico, el voriconazol es un inhibidor importante de CYP3A4 de mamífero y, cuando se utiliza, es necesario reducir la dosis de diversos fármacos. Éstos comprenden a la ciclosporina, tacrolimús e inhibidores de la HMG-CoA reductasa. Las toxicidades observadas incluyen exantema y aumento de enzimas hepáticas. Los trastornos visuales son frecuentes y ocurren en el 30% de los pacientes que reciben voriconazol intravenoso e incluyen visión borrosa y cambios del color o la brillantez. Estos cambios visuales suelen presentarse inmediatamente después de una dosis de voriconazol y se resuelven en 30 min. Puede observarse dermatitis por fotosensibilidad en pacientes que reciben el tratamiento crónico oral.

El voriconazol es similar al itraconazol en su espectro de acción, con actividad excelente contra Candida sp (incluidas las especies resistentes a fluconazol, como C. krusei) y los hongos dimorfos. El voriconazol es menos tóxico que la anfotericina B y constituye el tratamiento ideal de la aspergilosis invasora.

POSACONAZOL

El posaconazol es el triazol más reciente en recibir autorización de uso en Estados Unidos. Está disponible sólo en fórmula oral líquida y se usa a dosis de 800 mg/día dividida en tres o cuatro tomas. La absorción mejora cuando se toma con alimentos ricos en grasa. El posaconazol se distribuye con rapidez en los tejidos y da como resultado cifras tisulares altas, pero concentraciones séricas relativamente bajas. No se han comunicado aún cambios visuales pero sí interacciones farmacológicas con cifras mayores de sustratos de la CYP3A4, como tacrolimús y ciclosporina.

El posaconazol es el miembro de la familia de compuestos azólicos de espectro más amplio con actividad contra la mayor parte de levaduras del género Candida y Aspergillus. Es el único compuesto azólico con actividad significativa contra los organismos causales de la mucormicosis. Actualmente tiene autorización como tratamiento de rescate en la aspergilosis invasora, así como para la profilaxis de infecciones micóticas durante la quimioterapia de inducción para leucemia y para pacientes de trasplante alógeno de médula ósea con enfermedad de injerto contra hospedador.

Química y farmacocinética

Las equinocandinas son la clase más reciente de fármacos antimicóticos en desarrollarse. Se trata de péptidos cíclicos grandes enlazados con un ácido graso de cadena larga. Caspofungina, micafungina y anidulafungina son los únicos fármacos autorizados en esta categoría como antimicóticos, si bien hay otros en investigación. Estos fármacos tienen actividad contra Candida y Aspergillus pero no contra C. neoformans o los fármacos causales de zigomicosis y mucormicosis.

Las equinocandinas están disponibles sólo en presentaciones intravenosas. La caspofungina se administra como dosis única de carga de 70 mg, seguida por una dosis diaria de 50 mg. La caspofungina es hidrosoluble y se une en grandes cantidades a proteínas. Su semivida es de 9 a 11 h y sus metabolitos se excretan por vía renal y por el tubo digestivo. Se requieren ajustes de dosis sólo en presencia de insuficiencia hepática grave. La micafungina presenta propiedades similares, con una semivida de 11 a 15 h y se utiliza a dosis de 150 mg/día para el tratamiento de la esofagitis por Candida, 100 mg/día para el tratamiento de la candidemia y 50 mg/día para la profilaxis de infecciones micóticas. La anidulafungina tiene una semivida de 24 a 48 h. Se administra por vía intravenosa a razón de 100 mg en el primer día y a continuación 50 mg/día durante 14 para la candidiosis esofágica. Para la candidemia se recomienda una dosis de carga de 200 mg con 100 mg/día a continuación durante al menos 14 días después del último hemocultivo positivo.

Mecanismo de acción

Las equinocandinas actúan sobre la pared micótica por inhibición de la síntesis de glucanos β (1-3) (fig. 48-1), lo que causa fragmentación de la pared de la célula micótica y su muerte.

Aplicaciones clínicas y efectos adversos

La caspofungina tiene actualmente autorización para su uso en infecciones diseminadas y mucocutáneas por Candida, así como para el tratamiento antimicótico empírico durante la neutropenia febril y ha sustituido en gran parte a la anfotericina B para esta indicación. Nótese que la caspofungina tiene autorización de uso en la aspergilosis invasora sólo como tratamiento de rescate en pacientes que no han tenido respuesta a la anfotericina B, y no como tratamiento primario. La micafungina tiene autorización de uso para la candidiosis mucocutánea, candidemia y la profilaxis de infecciones por Candida en pacientes de trasplante de médula ósea. La anidulafungina tiene aprobación de uso en las candidiosis esofágica e invasora, incluida la candidemia.

Las equinocandinas son muy bien toleradas, con algunos efectos secundarios gastrointestinales menores y rubor, que se comunican infrecuentemente. Se ha observado aumento de las enzimas hepáticas en varios pacientes que reciben caspofungina junto con ciclosporina y debe evitarse esa combinación. Se ha demostrado que la micafungina aumenta las concentraciones séricas de nifedipina, ciclosporina y sirolimús. La anidulafungina no parece tener interacciones farmacológicas significativas, pero quizás ocurra liberación de histamina durante su administración en solución intravenosa

■ FÁRMACOS ANTIMICÓTICOS SISTÉMICOS ORALES PARA INFECCIONES MUCOCUTÁNEAS

La griseofulvina es un fármaco fungistático muy insoluble, derivado de Penicillium. Su único uso es en el tratamiento sistémico de las dermatofitosis (cap. 61). Se administra en su forma microcristalina a dosis de 1 g/día. La absorción mejora cuando se administra con alimentos grasos. No se ha definido el mecanismo de acción de la griseofulvina a nivel celular, pero se deposita en la piel de nueva formación donde se une a la queratina y la protege de nuevas infecciones. Puesto que su acción es prevenir infecciones de esas nuevas estructuras cutáneas, la griseofulvina se debe administrar durante 2 a 6 semanas para las infecciones de piel y el pelo a fin de permitir la sustitución de la queratina infectada por estructuras resistentes. Las infecciones ungueales pueden requerir tratamiento durante meses para permitir el crecimiento de la nueva uña protegida y a menudo es seguido por recaídas. Los efectos adversos suelen incluir un síndrome alérgico similar a la enfermedad del suero, hepatitis e interacciones farmacológicas con warfarina y fenobarbital. La griseofulvina ha sido sustituida en gran parte por nuevos medicamentos antimicóticos, como el itraconazol y la terbinafina.

La terbinafina es una alilamina sintética disponible en presentación oral y que se usa a dosis de 250 mg/día para el tratamiento de las dermatofitosis, en especial la onicomicosis (cap. 61). Como la griseofulvina, la terbinafina es un medicamento queratofílico pero a diferencia de aquélla, es fungicida. Como los fármacos azólicos, interfiere con la biosíntesis del ergosterol, pero más que interactuar con el sistema P450, la terbinafina inhibe a la enzima micótica escualeno epoxidasa (fig. 48-1), lo que lleva a la acumulación del escualeno, un esterol que es tóxico para el microorganismo. Una tableta administrada al día durante 12 semanas logra una tasa de curación de 90% de las onicomicosis y es más eficaz que la griseofulvina o el itraconazol. Los efectos adversos son raros, constituidos principalmente por molestias gastrointestinales y cefalea. La terbinafina no parece afectar al sistema P450 y tampoco ha mostrado interacciones farmacológicas significativas a la fecha.

■ TRATAMIENTO ANTIMICÓTICO TÓPICO

La nistatina es un macrólido poliénico muy similar a la anfotericina B, muy tóxico para su administración parenteral, por lo que se usa sólo por vía tópica. La nistatina actualmente está disponible en cremas, ungüentos, supositorios y otras formas farmacéuticas para aplicación en la piel y mucosas. No se absorbe en grado significativo a través de la piel, mucosas o el tubo digestivo. Como resultado, la nistatina tiene poca toxicidad, aunque su uso oral a menudo se limita por su sabor desagradable.

La nistatina es activa contra casi todas las levaduras del género Candida y se utiliza con mayor frecuencia para la supresión de infecciones locales por ese microorganismo. Algunas indicaciones comunes incluyen el algodoncillo bucofaríngeo, candidiosis vaginal e infecciones intertriginosas por Candida.

Los dos compuestos azólicos utilizados más a menudo en forma tópica son clotrimazol y miconazol; se dispone de otros fármacos (véase Preparaciones disponibles). Ambos se pueden obtener sin receta y a menudo se usan para la candidiosis vulvovaginal. Se cuenta con trociscos orales de clotrimazol para el tratamiento del algodoncillo bucal y constituyen una alternativa para la nistatina, menos desagradable al gusto. En forma de crema, ambos fármacos son útiles para las dermatofitosis, incluidas la tiña corporal, la del pie y la inguinal. Su absorción es mínima y los efectos adversos raros.

Hay formas tópicas y en champú de cetoconazol, útiles en el tratamiento de la dermatitis seborreica y pitiriasis versicolor. Otros compuestos azólicos están disponibles para uso tópico (véase Preparaciones disponibles).

La terbinafina y la naftifina son alilaminas disponibles como cremas tópicas (cap. 61). Ambas son eficaces para el tratamiento de las tiñas crural y corporal, y en Estados Unidos se obtienen con receta.