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ESTUDIO DE CASO
Un varón de 55 años acude al departamento de urgencias con el antecedente de dos semanas de una úlcera creciente en la parte baja de su pierna izquierda. Tiene antecedentes de neutropenia crónica y anemia dependiente de transfusión, secundaria a síndrome mielodisplásico, que requiere tratamiento crónico con deferoxamina para la sobrecarga de hierro. La primera vez que él notó un aumento de volumen eritematoso en su pierna fue mientras pescaba cerca de su cabaña en el bosque y pensó que se trataba de un piquete de insecto. Aumentó de tamaño con rapidez, primero como una zona eritematosa con edema que después empezó a ulcerarse. Recibió dicloxacilina por vía oral pero sin mejoría. En el departamento de urgencias se encuentra febril (39°C) y con aspecto de enfermo. En su pierna izquierda presenta una úlcera negra de 6 por 12 cm con edema y eritema circundantes, muy dolorosa a la palpación. La biometría hemática completa muestra un recuento absoluto de neutrófilos de 300 y recuento de leucocitos totales de 1 000. Una desbridación quirúrgica inmediata aporta muestras de tejido para estudio hitopatológico que muestran hifas no tabicadas anchas romas y necrosis hística extensa. ¿Qué tratamiento médico inicial sería el más apropiado?
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Las infecciones micóticas humanas han aumentado de manera notoria en incidencia e intensidad en años recientes, sobre todo por los avances en la cirugía, tratamiento del cáncer, de pacientes con trasplantes de órganos sólidos y médula ósea, de los afectados por la infección por VIH y el uso creciente de antimicrobianos de amplio espectro en pacientes graves. Estos cambios han producido un mayor número de pacientes con riesgo de infecciones micóticas.
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Durante muchos años la anfotericina B era el único fármaco antimicótico eficaz disponible para uso sistémico. Es muy eficaz en muchas infecciones graves, pero es bastante tóxico. En los últimos decenios la farmacoterapia de las enfermedades micóticas ha cambiado por la introducción de preparados azólicos relativamente atóxicos (tanto en presentaciones orales como parenterales) y las equinocandinas (sólo disponibles para administración parenteral). Los nuevos fármacos de estas clases ofrecen un tratamiento más dirigido y menos tóxico que los antiguos, como la anfotericina B, para pacientes con infecciones micóticas sistémicas graves. Se está considerando el tratamiento combinado y cada vez se dispone más de nuevas fórmulas de fármacos antiguos. Por desgracia, la aparición de microorganismos resistentes a los derivados azólicos, así como el aumento en el número de pacientes con riesgo de infecciones micóticas, han creado nuevos retos.
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Los fármacos antimicóticos actualmente disponibles entran en las siguientes tres categorías: sistémicos (orales o parenterales) para infecciones sistémicas, orales y tópicos para las infecciones mucocutáneas.
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■ FÁRMACOS ANTIMICÓTICOS SISTÉMICOS PARA INFECCIONES GENERALIZADAS
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Las anfotericinas A y B son antibióticos antimicóticos producidos por el Streptomyces nodosus. La anfotericina A no tiene uso clínico.
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Química y farmacocinética
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