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APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
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ESTUDIO DE CASO
Un paciente alcohólico de 51 años de edad acude al servicio de urgencias por presentar fiebre, cefalea, rigidez cervical y alteraciones del estado mental de 12 h de evolución. Sus signos vitales son presión arterial 90/55 mmHg, pulso 120/min, frecuencia respiratoria 30/min y temperatura rectal 40°C. El paciente responde en grado mínimo a la voz y no obedece indicaciones. En la exploración física se observa parálisis del tercer par craneal del lado derecho y rigidez de nuca. Los resultados de los análisis de laboratorio muestran una biometría hemática completa con 24 000 leucocitos/mm3 con neutrofilia, pero otros valores hematológicos y de la química sanguínea se hallan dentro de los límites normales. La CT de cráneo de urgencia es normal. Se obtienen hemocultivos y una punción lumbar revela los siguientes resultados en el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR): leucocitos, 5 000/mm3; eritrocitos, 10/mm3; proteínas, 200 mg/100 ml; glucosa, 15 mg/100 ml (glucemia de 96 obtenida de manera simultánea). La tinción de Gram del LCR revela diplococos grampositivos. ¿Cuál es el diagnóstico más probable en este paciente? ¿Qué microorganismos deben atacarse en forma empírica? ¿Hay alguna otra medida farmacológica que se deba considerar antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano?
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El desarrollo de los fármacos antimicrobianos representa uno de los avances terapéuticos más importantes, tanto para el control o la curación de las infecciones graves como para la prevención y el tratamiento de las complicaciones infecciosas de otras modalidades terapéuticas, como la quimioterapia del cáncer, la inmunodepresión o el tratamiento quirúrgico. Sin embargo, se dispone de pruebas abrumadoras que indican que en Estados Unidos los antimicrobianos se prescriben de forma excesiva a los pacientes ambulatorios; además, la disponibilidad de fármacos antimicrobianos sin prescripción en muchos países en vías de desarrollo, que ha propiciado el desarrollo de resistencia, ya ha limitado bastante las opciones terapéuticas para el tratamiento de infecciones potencialmente letales. Por lo tanto, el médico debe determinar primero si está justificada la antibioticoterapia en un determinado paciente. Las preguntas específicas que deben formularse son las siguientes:
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1. ¿Está indicado un antimicrobiano de acuerdo con las manifestaciones clínicas? ¿O es prudente esperar hasta que éstas se presenten?
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2. ¿Se han obtenido muestras clínicas apropiadas para establecer un diagnóstico microbiológico?
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3. ¿Cuáles son los probables agentes etiológicos de la enfermedad?
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4. ¿Qué medidas deben tomarse para proteger a los individuos expuestos al caso índice para prevenir los casos secundarios y qué medidas deben adoptarse para prevenir una exposición adicional?
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5. ¿Hay pruebas clínicas (p. ej., derivadas de estudios clínicos) de que el tratamiento antimicrobiano confiere un beneficio clínico al paciente?
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Una vez que se ha identificado una causa específica a partir de ...