CAPÍTULO 53: Farmacología clínica de los antihelmínticos

■ QUIMIOTERAPIA DE LAS INFESTACIONES HELMÍNTICAS

Los helmintos (vermes) son organismos multicelulares que infestan a un gran número de seres humanos y producen una amplia gama de enfermedades. Más de 1 000 millones de individuos se infestan por nematodos intestinales y muchos millones son infestados por filarias, trematodos y tenias. Constituyen un problema aún mayor en los animales domésticos. Se cuenta con muchos fármacos, dirigidos contra diversos sitios de acción, para tratar las infestaciones helmínticas. En muchos casos, sobre todo en los países en vías de desarrollo, el objetivo es controlar la infestación y eliminar la mayor parte de los parásitos para controlar los síntomas de las enfermedades y disminuir la transmisión de la infestación. En otros casos, el objetivo del tratamiento es la eliminación completa de los parásitos, aunque éste puede ser muy difícil para determinadas infestaciones helmínticas, dada la eficacia limitada de los fármacos y la frecuente reinfestación después del tratamiento en zonas endémicas.

En el cuadro 53-1 se enumeran las principales infestaciones helmínticas y se proporciona una guía para los fármacos de elección o fármacos alternativos que se utilizan en cada infestación. En el texto que sigue se describen en orden alfabético estos fármacos. En general, se debe identificar a los parásitos antes de comenzar el tratamiento.

ALBENDAZOL

El albendazol, un antihelmíntico oral de amplio espectro, es el fármaco de elección y está autorizado en Estados Unidos para el tratamiento de la hidatidosis y la cisticercosis. También se utiliza en el tratamiento de las infestaciones por oxiuros y anquilostomas, ascariosis, tricuriosis y estrongiloidiosis.

Farmacología básica

El albendazol es un carbamato de benzimidazol. Después de su administración oral, se absorbe en forma irregular (en mayor grado con una comida grasosa) y luego experimenta con rapidez metabolismo de primer paso en el hígado para convertirse en el metabolito activo sulfóxido de albendazol. Alcanza concentraciones plasmáticas máximas variables unas 3 h después de una dosis oral de 450 mg y su semivida plasmática es de 8 a 12 h. El sulfóxido se une sobre todo a proteína, se distribuye bien en los tejidos y penetra en la bilis, líquido cefalorraquídeo y quistes hidatídicos. Los metabolitos del albendazol se excretan en la orina.

Se considera que los benzimidazoles tienen actividad contra nematodos al inhibir la síntesis de los microtúbulos. El albendazol también tiene efectos larvicidas en la hidatidosis, cisticercosis, ascariosis y anquilostomiosis, así como efectos ovicidas en la ascariosis, anquilostomiosis y tricuriosis.

Aplicaciones clínicas

El albendazol se administra al paciente con el estómago vacío cuando se utiliza contra parásitos intraluminales, pero con una comida grasa si se emplea contra parásitos presentes en los tejidos.

A. Ascariosis, tricuriosis e infestaciones por anquilostoma y oxiuros

En adultos y niños mayores de dos años de edad con ascariosis y anquilostomiosis, el tratamiento consiste en una sola dosis de 400 mg por vía oral (que se repite durante dos a tres días para las infestaciones importantes por áscaris y en dos semanas para las infestaciones por oxiuros). Estos tratamientos suelen lograr tasas de curación satisfactorias y una reducción notable de los recuentos de huevecillos en quienes no se curan. Para la tricuriosis se recomiendan en la actualidad tres dosis orales de 400 mg al día de albendazol. Un metaanálisis reciente demostró que el albendazol era superior al mebendazol o al pamoato de pirantel en el tratamiento de la anquilostomiosis; otros estudios demostraron que tres dosis de mebendazol y albendazol aumentan la eliminación de huevecillos en las heces en comparación con los tratamientos individuales, y que es superior el albendazol al mebendazol. Las tasas de curación para la tricuriosis con albendazol o mebendazol en una sola dosis fueron menores de 30%, lo cual indica que el esquema de tres dosis mencionado, u otros fármacos (p. ej., ivermectina), podrían ser superiores.

B. Hidatidosis

El albendazol es el fármaco de elección para el tratamiento farmacológico y es un complemento útil a la eliminación quirúrgica o la aspiración de los quistes. Tiene más actividad contra Echinococcus granulosus y menos contra E. multilocularis. La dosis es de 400 mg dos veces al día con las comidas durante un mes o más. Se ha tolerado bien el tratamiento diario hasta por seis meses. Una medida terapéutica comunicada consiste en tratar con albendazol y prazicuantel, para valorar la respuesta después de un mes o más y, según sea la respuesta, se trata luego al paciente con quimioterapia continuada o tratamiento quirúrgico y farmacológico combinados.

C. Neurocisticercosis

Las indicaciones para el tratamiento farmacológico de la neurocisticercosis son tema de controversia, ya que el tratamiento antihelmíntico no es superior con claridad al tratamiento con corticoesteroides solo y puede exacerbar la afección neurológica. El tratamiento probablemente es más apropiado para los quistes parenquimatosos o intraventriculares sintomáticos. Por lo regular se administran corticoesteroides con el fármaco antihelmíntico para disminuir la inflamación causada por la muerte de los microorganismos. En la actualidad, el albendazol en general se considera el fármaco de elección más que el prazicuantel por su duración más breve, costo más bajo, mejor penetración en el espacio subaracnoideo y mayores concentraciones de fármacos (en vez de menores concentraciones de prazicuantel) cuando se administran con corticoesteroides. El albendazol se administra en una dosis de 400 mg dos veces al día hasta por 21 días.

D. Otras infestaciones

El albendazol es el fármaco de elección para tratar la larva migratoria cutánea (400 mg al día durante tres días), la larva migratoria visceral (400 mg dos veces al día durante cinco días), la capilariosis intestinal (400 mg al día durante 10 días), las infestaciones por microsporidios (400 mg dos veces al día durante dos semanas o más) y la gnatostomosis (400 mg dos veces al día durante tres semanas). También tiene actividad contra la triquinosis (400 mg dos veces al día durante una a dos semanas) y la clonorquiosis (400 mg dos veces al día durante una semana). Se han publicado informes sobre cierta eficacia en el tratamiento de la opistorquiosis, toxocariosis y loiosis, e informes de eficacia inconsistentes en la giardiosis y teniosis. El albendazol se incluye en los programas para controlar la filariosis linfática, pero al parecer tiene menos actividad que la dietilcarbamazina o la ivermectina para este fin. Se ha recomendado el albendazol como tratamiento empírico para tratar a quienes regresan del trópico con eosinofilia inexplicable persistente.

Reacciones adversas, contraindicaciones y precauciones

Cuando se utiliza durante uno a tres días, el albendazol está casi exento de efectos adversos de consideración. Pueden presentarse molestias epigástricas leves y transitorias, diarrea, cefalea, náusea, mareo, laxitud e insomnio. En el empleo a largo plazo para la hidatidosis, el albendazol es bien tolerado, pero puede causar molestias abdominales, cefalea, fiebre, fatiga, alopecia, elevación de las enzimas hepáticas y pancitopenia.

Las biometrías hemáticas y pruebas de función hepática deben vigilarse durante el tratamiento a largo plazo. El fármaco no se debe administrar a pacientes con hipersensibilidad conocida a otros benzimidazoles o a los adultos cirróticos. No se ha establecido la seguridad del albendazol durante el embarazo y en los niños menores de dos años de edad.

BITIONOL

El bitionol es una alternativa al triclabendazol para el tratamiento de la fasciolosis (duela hepática de los corderos). El bitionol también es un fármaco alternativo en el tratamiento de la paragonimiosis pulmonar.

Farmacología básica

Después de la ingestión, el bitionol alcanza concentraciones sanguíneas máximas en 4 a 8 h. Al parecer, la excreción es en particular a través del riñón.

Aplicaciones clínicas

Para tratar la paragonimiosis y la fasciolosis, la dosis de bitionol es de 30 a 50 mg/kg fraccionados en dos o tres dosis, que se administran por vía oral después de las comidas en días alternos hasta completar 10 a 15 dosis. En la paragonimiosis pulmonar, las tasas de curación son mayores de 90%. En la paragonimiosis cerebral pueden necesitarse ciclos de tratamiento repetidos.

Reacciones adversas, contraindicaciones y precauciones

Los efectos adversos, que se presentan hasta en 40% de los pacientes, son casi siempre leves y transitorios, pero en ocasiones su gravedad obliga a interrumpir el tratamiento. Estos problemas consisten en diarrea, cólicos, anorexia, náusea, vómito, mareo y cefalea. Los exantemas cutáneos pueden presentarse después de una semana o más de tratamiento, lo que indica una reacción a los antígenos liberados por los vermes moribundos.

Se debe utilizar bitionol con precaución en niños menores de ocho años de edad dada la escasa experiencia en este grupo de edad.

CITRATO DE DIETILCARBAMAZINA

La dietilcarbamazina es un fármaco de elección en el tratamiento de la filariosis, loiosis y eosinofilia tropical. Ha sustituido a la ivermectina para el tratamiento de la oncocercosis.

Farmacología básica

La dietilcarbamazina es un derivado sintético de la piperazina que se comercializa como sal de citrato. Se absorbe con rapidez en el tubo digestivo: después de una dosis de 0.5 mg/kg se alcanzan concentraciones plasmáticas máximas al cabo de 1 a 2 h. La semivida plasmática es de 2-3 h cuando la orina está ácida, pero de unas 10 h si la orina está alcalina, un efecto de fijación de Henderson-Hasselbalch (cap. 1). El fármaco se equilibra con rapidez en todos los tejidos, excepto en el adiposo. Se elimina sobre todo en la orina, sin cambio y mediante el metabolito de N-óxido. Puede ser necesario reducir la dosis en los pacientes con alcalosis urinaria persistente o disfunción renal.

La dietilcarbamazina inmoviliza a las microfilarias y altera su estructura superficial, hasta desplazarlas de los tejidos y hacerlas más susceptibles a la destrucción por los mecanismos de defensa del hospedador. Se desconoce el mecanismo de acción contra los vermes adultos.

Aplicaciones clínicas

El fármaco debe tomarse después de las comidas.

A. Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Brugia timori y Loa loa

La dietilcarbamazina es el fármaco de elección para tratar las infestaciones con estos parásitos gracias a su eficacia y falta de efectos tóxicos graves. Las microfilarias de todas las especies de vermes son destruidas con rapidez; los parásitos adultos se destruyen con más lentitud y a menudo se necesitan varios ciclos de tratamiento. El fármaco es muy eficaz contra L. loa adulta. Se desconoce el grado en el cual destruye a los parásitos adultos de W. bancrofti y B. malayi, pero después del tratamiento apropiado, las microfilarias no vuelven a aparecer en la mayoría de los pacientes.

Estas infestaciones se tratan durante dos o (en el caso de L. loa) tres semanas, con dosis bajas iniciales para reducir la frecuencia de reacciones alérgicas a las microfilarias moribundas. Este esquema consiste en 50 mg (1 mg/kg en los niños) en el primer día, tres dosis de 50 mg en el segundo, tres dosis de 100 mg (2 mg/kg en los niños) en el tercero y luego 2 mg/kg tres veces por día para completar el ciclo de dos a tres semanas.

Se pueden administrar antihistamínicos durante los primeros días del tratamiento para limitar las reacciones alérgicas y se deben comenzar los corticoesteroides y reducirse las dosis de dietilcarbamazina o interrumpirse si ocurren reacciones graves. Las curaciones pueden necesitar varios ciclos de tratamiento. En los pacientes con densidades elevadas de vermes de L. loa (más de 2 500 parásitos circulantes/ml), los métodos para reducir los riesgos de efectos tóxicos graves comprenden aféresis, si está disponible, para eliminar las microfilarias antes del tratamiento con dietilcarbamazina o albendazol, que es de acción más lenta y mejor tolerado, en lugar del tratamiento con dietilcarbamazina o ivermectina.

La dietilcarbamazina también se puede emplear para la quimioprofilaxia (300 mg a la semana o 300 mg durante tres días sucesivos cada mes para la loiosis; 50 mg cada mes para la filariosis por W. bancrofti y B. malayi).

B. Otras aplicaciones

Para la eosinofilia tropical se administra dietilcarbamazina por vía oral a una dosis de 2 mg/kg tres veces al día durante siete días. La dietilcarbamazina es eficaz en las infestaciones por Mansonella streptocerca, ya que destruye formas adultas y microfilarias. La escasa información disponible indica que el fármaco no es eficaz contra M. ozzardi o M. perstans adultos y que tiene una actividad limitada contra las microfilarias de estos parásitos. Una aplicación importante de la dietilcarbamazina es el tratamiento masivo para reducir la prevalencia de la infestación por W. bancrofti, por lo general en combinación con ivermectina o albendazol. Esta conducta ha dado lugar a un avance excelente en el control de la enfermedad en muchos países.

Reacciones adversas, contraindicaciones y precauciones

Las reacciones a la dietilcarbamazina, que en general son leves y transitorias, comprenden cefalea, malestar, anorexia, debilidad, náusea, vómito y mareo. También se presentan efectos adversos a consecuencia de la liberación de proteínas por las microfilarias o vermes adultos moribundos. Las reacciones son muy graves con la oncocercosis, pero ya no suele utilizarse la dietilcarbamazina para tratar esta infestación porque la ivermectina tiene la misma eficacia y es menos tóxica. Las reacciones a las microfilarias moribundas suelen ser leves en el caso de W. bancrofti, más intensas cuando se trata de B. malayi y esporádicamente graves en las infestaciones por L. loa. Las reacciones consisten en fiebre, malestar general, exantema papular, cefalea, síntomas digestivos, tos, dolor torácico y mialgias o artralgias. Es frecuente la leucocitosis. La eosinofilia puede aumentar con el tratamiento. También se presenta proteinuria. Los síntomas se presentan con mayor probabilidad en los pacientes con grandes densidades de microfilarias. Se han descrito hemorragias de la retina y, pocas veces, encefalopatía.

Entre el tercero y el duodécimo días de tratamiento pueden presentarse reacciones locales cerca de los tejidos donde se encuentran vermes adultos o inmaduros moribundos. Éstos comprenden linfangitis con tumefacciones circunscritas en el caso de W. bancrofti y B. malayi, pequeñas ampollas en la piel en la infestación por L. loa y pápulas planas en las infestaciones por M. streptocerca. Los pacientes con ataques de linfangitis por W. bancrofti o B. malayi deben tratarse durante un periodo de inactividad entre los ataques.

Se recomienda tener cautela cuando se utilice dietilcarbamazina en los pacientes hipertensos o nefrópatas.

DOXICICLINA

Este antibiótico del grupo de las tetraciclinas se describe con más detalle en el capítulo 44. En tiempos recientes se ha demostrado que la doxiciclina tiene una actividad macrofilaricida notoria contra W. bancrofti, lo que indica una mejor actividad que cualquier otro fármaco disponible contra los vermes adultos. También se observa alguna actividad contra la oncocercosis. La doxiciclina tiene una acción indirecta, al destruir a la bacteria Wolbachia, un simbionte bacteriano intracelular de parásitos filariásicos. Puede ser un fármaco importante en la filariosis, tanto para el tratamiento de la enfermedad activa como para las campañas de quimioterapia masiva.

IVERMECTINA

La ivermectina es el fármaco de elección en la estrongiloidiosis y en la oncocercosis. También es un fármaco alternativo para otras infestaciones helmínticas.

Farmacología básica

La ivermectina, una lactona macrocíclica semisintética, es una mezcla de avermectina B_1a y B_1b. Se deriva del actinomiceto del suelo Streptomyces avermitilis.

La ivermectina se utiliza sólo por vía oral en los seres humanos. El fármaco se absorbe con rapidez, alcanza concentraciones plasmáticas máximas 4 h después de una dosis de 12 mg. Tiene una amplia distribución en los tejidos y un volumen de distribución de casi 50 L. Su semivida es de casi 16 h. La excreción del fármaco y sus metabolitos tienen lugar casi de forma exclusiva en las heces.

La ivermectina paraliza al parecer a los nematodos y los artrópodos al intensificar la transmisión de señales en los nervios periféricos que es mediada por el ácido γ-aminobutírico (GABA). En la oncocercosis, la ivermectina es microfilaricida. No destruye de modo efectivo a los vermes adultos pero bloquea la liberación de microfilarias durante algunos meses después del tratamiento. Luego de una sola dosis estándar, las microfilarias en la piel disminuyen con rapidez al cabo de dos a tres días, permanecen bajas durante meses y a continuación aumentan de manera gradual; las microfilarias alojadas en la cámara anterior del ojo disminuyen con lentitud en el curso de varios meses, al final se despejan y luego en forma paulatina sufren regresión. Con las dosis repetidas de ivermectina, el fármaco parece tener una acción macrofilaricida de baja intensidad y reduce de manera permanente la producción de microfilarias.

Aplicaciones clínicas

A. Oncocercosis

El tratamiento se basa en una sola dosis oral de ivermectina, 150 μg/kg, con agua y el estómago vacío. Se repiten las dosis; los esquemas de dosificación varían desde cada mes hasta una menor frecuencia (cada seis a 12 meses). Después del tratamiento agudo, se repite el ciclo a intervalos de 12 meses hasta que mueren los vermes adultos, lo cual puede tardar 10 años o más. Con el primer tratamiento únicamente, los pacientes que tienen microfilarias en la córnea o la cámara anterior pueden tratarse con corticoesteroides para evitar las reacciones inflamatorias oftálmicas.

La ivermectina también tiene hoy en día una participación fundamental en el control de la oncocercosis. Los tratamientos masivos anuales han dado lugar a reducciones notables de la transmisión de la enfermedad. Sin embargo, la disminución de la reactividad después de la administración masiva de la ivermectina ha introducido preocupaciones con respecto a la selección de parásitos resistentes al fármaco.

B. Estrongiloidiosis

El tratamiento consiste en dos dosis diarias de 200 μg/kg. En los pacientes inmunodeprimidos con infestación diseminada, a menudo es necesario repetir el tratamiento y puede no ser factible la curación. En este caso puede ser útil el tratamiento supresor (una vez al mes).

C. Otros parásitos

La ivermectina reduce las microfilarias en las infestaciones por B. malayi y M. ozzardi, pero no en las infestaciones por M. perstans. Se ha utilizado con la dietilcarbamazina y el albendazol para el control de W. bancrofti, pero no destruye a los vermes adultos. En la loiosis, aunque el fármaco reduce las concentraciones de microfilaria, algunas veces desencadena reacciones graves y al parecer es más peligrosa en este sentido que la dietilcarbamazina. La ivermectina también es eficaz para controlar la escabiosis, pediculosis y la larva migratoria cutánea, así como para eliminar una gran proporción de ascárides.

Reacciones adversas, contraindicaciones y precauciones

En el tratamiento de la estrongiloidiosis, los efectos adversos infrecuentes son fatiga, mareo, náusea, vómito, dolor abdominal y exantemas. En el tratamiento de la oncocercosis, los efectos adversos se deben sobre todo a la destrucción de las microfilarias y pueden consistir en fiebre, cefalea, mareo, somnolencia, debilidad, exantema, prurito intenso, diarrea, artralgias y mialgias, hipotensión, taquicardia, linfadenitis, linfangitis y edema periférico. Esta reacción comienza en el primer día y alcanza su máximo en el segundo día después del tratamiento. Esta reacción se presenta en 5 a 30% de las personas y en general es leve, pero puede ser más frecuente y más grave en individuos que no son residentes a largo plazo en zonas endémicas de oncocercosis. Se presenta una reacción más intensa en 1 a 3% de las personas y una reacción grave en 0.1%, que consiste en fiebre elevada, hipotensión y broncoespasmo. Los corticoesteroides están indicados en estos casos, en ocasiones durante varios días. La toxicidad disminuye con la dosificación repetida. Algunas veces se presentan tumefacciones y abscesos en una a tres semanas, tal vez en los sitios donde están alojados los vermes adultos.

Algunos pacientes presentan opacidades corneales y otras lesiones oculares varios días después del tratamiento. Pocas veces éstas son graves y por lo general se resuelven sin tratamiento con corticoesteroides.

Es mejor evitar el uso concomitante de ivermectina y otros fármacos que intensifican la actividad del GABA; por ejemplo, barbitúricos, benzodiazepinas y ácido valproico. No se debe utilizar la ivermectina durante el embarazo. No se ha establecido la seguridad en niños menores de cinco años.

MEBENDAZOL

El mebendazol es un benzimidazol sintético que tiene un amplio espectro de actividad antihelmíntica y una baja frecuencia de efectos adversos.

Farmacología básica

Se absorbe menos de 10% del mebendazol administrado por vía oral. El fármaco absorbido se une a proteínas (>90%) y se convierte con rapidez en metabolitos inactivos (sobre todo durante su primer paso por el hígado) y tiene una semivida de 2 a 6 h. Se excreta sobre todo en la orina, en especial en la forma de derivados descarboxilados. Además, una porción del fármaco absorbido y sus derivados se elimina en la bilis. La absorción aumenta cuando el fármaco se ingiere con una comida grasa.

El mebendazol parece inhibir la síntesis de los microtúbulos; el fármaco original es al parecer la forma activa. Su eficacia varía con el tiempo de tránsito gastrointestinal, con la intensidad de la infestación y tal vez con la cepa del parásito causante. El fármaco destruye huevecillos de anquilostoma, áscaris y Trichuris.

Aplicaciones clínicas

El mebendazol se utiliza en la ascariosis, tricuriosis, anquilostomiosis y oxiuriosis, así como en otras infestaciones helmínticas. Puede tomarse antes o después de las comidas; se deben masticar los comprimidos antes de deglutirlos. En la infestación por oxiuros, la dosis es de 100 mg una vez al día, y se repite a las dos semanas. En casos de ascariosis, tricuriosis, anquilostomiosis y tricostrongiliosis, se utiliza una dosis de 100 mg dos veces al día durante tres días en los adultos y en los niños mayores de dos años de edad. Las tasas de curación son satisfactorias para las infestaciones por oxiuros y la ascariosis, pero han sido deficientes en estudios recientes para la tricuriosis. Las tasas de curación también son más bajas para las infestaciones por anquilostomas, si bien ocurre una reducción notable en la densidad de parásitos en quienes no se cura. Para la capilariosis intestinal se utiliza el mebendazol en una dosis de 200 mg dos veces al día durante 21 días o más. En la triquinosis, informes limitados indican eficacia contra los vermes adultos en el tubo digestivo y las larvas presentes en los tejidos. El tratamiento se administra tres veces al día, con comidas grasas, en dosis de 200 a 400 mg por dosis durante tres días y luego 400 a 500 mg por dosis durante 10 días; se deben administrar de forma simultánea corticoesteroides en las in festaciones graves.

Reacciones adversas, contraindicaciones y precauciones

El tratamiento a corto plazo de los nematodos intestinales con mebendazol está casi exento de efectos adversos. Se han comunicado de manera infrecuente náuseas leves, vómito, diarrea y dolor abdominal. Por lo general, los efectos secundarios raros con el tratamiento en dosis elevadas son reacciones de hipersensibilidad (exantema y urticaria), agranulocitosis, alopecia y elevación de las enzimas hepáticas.

El mebendazol es teratógeno en los animales y por tanto está contraindicado en el embarazo. Se debe utilizar con precaución en niños menores de dos años de edad en virtud de la experiencia limitada y los informes raros de convulsiones en este grupo de edad. Las concentraciones plasmáticas pueden disminuir con el empleo concomitante de carbamazepina o difenilhidantoína y aumentarse con la cimetidina. El mebendazol se utiliza con precaución en los pacientes con cirrosis.

METRIFONATO

El metrifonato es un fármaco alternativo, seguro y de bajo costo para el tratamiento de las infestaciones por Schistosoma haematobium. No tiene actividad contra S. mansoni o S. japonicum. No se comercializa en Estados Unidos.

Farmacología básica

El metrifonato es un compuesto organofosfatado que se absorbe con rapidez después de la administración oral. Luego de la dosis oral estándar se alcanzan las concentraciones sanguíneas máximas al cabo de 1 a 2 h; la semivida es de casi 1.5 h. Al parecer, la eliminación es a través de la transformación no enzimática en diclorvos, su metabolito activo. El metrifonato y el diclorvos se distribuyen bien en los tejidos y se eliminan por completo al cabo de 24 a 48 h.

Se piensa que el mecanismo de acción se vincula con la inhibición de la colinesterasa. Esta inhibición paraliza de forma temporal a los vermes adultos, lo que produce su desplazamiento desde el plexo venoso de la vejiga hasta las pequeñas arteriolas de los pulmones, donde son atrapados y encapsulados por el sistema inmunitario y más tarde mueren. El fármaco no es activo contra los huevecillos de S. haematobium; los huevecillos vivos se eliminan en la orina durante varios meses después de la destrucción de todos los vermes adultos.

Aplicaciones clínicas

En el tratamiento de S. haematobium se administra una dosis oral de 7.5 a 10 mg/kg tres veces al día a intervalos de 14 días. Las tasas de curación con este esquema son de 44 a 93%, con reducciones notables en los recuentos de huevecillos en quienes no se curan. El metrifonato también fue eficaz como fármaco profiláctico o cuando se administró cada mes a los niños en una zona muy endémica y se ha utilizado en los programas de tratamiento masivo. En las infestaciones mixtas por S. haematobium y S. mansoni, el metrifonato se ha combinado de manera satisfactoria con la oxamniquina.

Reacciones adversas, contraindicaciones y precauciones

Algunos estudios refieren síntomas colinérgicos leves y transitorios, como náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal, broncoespasmo, cefalea, diaforesis, fatiga, debilidad, mareo y vértigo. Estos síntomas pueden comenzar al cabo de 30 min y persistir hasta por 12 h.

No se debe utilizar metrifonato después de la exposición reciente a insecticidas o fármacos que podrían potenciar la inhibición de la colinesterasa. El metrifonato está contraindicado durante el embarazo.

NICLOSAMIDA

La niclosamida es un fármaco de segunda opción para el tratamiento de la mayoría de las infestaciones por tenias, pero no se comercializa en Estados Unidos.

Farmacología básica

La niclosamida es un derivado de la salicilamida. Al parecer se absorbe en grado mínimo en el tubo digestivo; no se ha recuperado el fármaco ni sus metabolitos de la sangre ni la orina.

Los vermes adultos (pero no los huevecillos) se destruyen con rapidez, en apariencia por inhibición de la fosforilación oxidativa o la estimulación de la actividad de la ATPasa.

Aplicaciones clínicas

La dosis de niclosamida para adultos es de 2 g en una dosis, administrados por la mañana y con el estómago vacío. Se deben masticar muy bien los comprimidos y luego deglutirse con agua.

A. Taenia saginata (tenia de la res), T. solium (tenia del cerdo) y Diphyllobothrium latum (tenia del pescado)

Una sola dosis de 2 g de niclosamida produce tasas de curación de más de 85% para D. latum y de casi 95% para T. saginata. Es probable que tenga la misma eficacia contra T. solium. En teoría, la cisticercosis ocurre después del tratamiento de las infestaciones por T. solium, en virtud de que los huevecillos visibles se liberan hacia la luz intestinal después de la digestión de segmentos, pero no se han comunicado tales casos.

B. Otras tenias

La mayoría de los pacientes tratados con niclosamida por Hymenolepis diminuta y Dipylidium caninum se cura con un ciclo de tratamiento de siete días. Algunos necesitan un segundo ciclo. Suele ser superior el prazicuantel para Hymenolepis nana (tenia enana). La niclosamida no es eficaz contra la cisticercosis o la hidatidosis.

C. Infestaciones por la duela intestinal

La niclosamida se puede utilizar como un fármaco alternativo en el tratamiento de Fasciolopsis buski, Heterophyes heterophyes y Metagonimus yokogawai. La dosis estándar se administra cada tercer día hasta completar tres dosis.

Reacciones adversas, contraindicaciones y precauciones

Los efectos adversos infrecuentes, leves y transitorios consisten en náusea, vómito, diarrea y molestias abdominales. Se debe evitar el consumo de bebidas alcohólicas en el día del tratamiento y durante un día después. No se ha documentado la seguridad del fármaco en el embarazo o en los niños menores de dos años de edad.

OXAMNIQUINA

La oxamniquina es una alternativa al prazicuantel para tratar las infestaciones por S. mansoni. También se ha utilizado ampliamente para el tratamiento masivo. No es eficaz contra S. haematobium o S. japonicum. No se comercializa en Estados Unidos.

Farmacología básica

La oxamniquina es una tetrahidroquinolina semisintética que se absorbe con rapidez por vía oral; se debe tomar con los alimentos. Su semivida plasmática es de casi 2.5 h. El fármaco se metaboliza a metabolitos inactivos y se excreta en la orina, hasta 75% en las primeras 24 h. Se han observado variaciones en las concentraciones séricas entre los sujetos, lo cual puede explicar algunos casos de ineficacia del tratamiento.

La oxamniquina es activa contra las etapas maduras e inmaduras de S. mansoni, pero no parece ser cercaricida. Se desconoce el mecanismo de acción. La contracción y la parálisis de los vermes producen su desprendimiento de las vénulas terminales en el mesenterio y su transporte al hígado, donde muchos mueren; las hembras que sobreviven regresan a los vasos mesentéricos pero dejan de depositar huevecillos. Las cepas de S. mansoni en diferentes partes del mundo tienen una susceptibilidad variable. La oxamniquina ha sido eficaz en casos de resistencia al prazicuantel.

Aplicaciones clínicas

La oxamniquina es segura y eficaz en todas las etapas de la infestación por S. mansoni, incluida la hepatoesplenomegalia avanzada. En el síndrome agudo (Katayama), el tratamiento produce la desaparición de los síntomas agudos y elimina la infestación. El fármaco suele ser menos eficaz en los niños, quienes necesitan dosis más elevadas que los adultos. Es mejor tolerado con la comida.

Los esquemas posológicos óptimos varían en las diferentes regiones del mundo. En el hemisferio occidental y en África Occidental, la dosis de oxamniquina en el adulto es 12 a 15 mg/kg administrados una vez al día. En África del Norte y el Sur, los esquemas estándar son 15 mg/kg dos veces al día durante dos días. En África Oriental y en la Península Arábiga la dosis estándar es 15 a 20 mg/kg dos veces en un día. Las tasas de curación son de 70 a 95% con una reducción notable de la excreción de huevecillos en los individuos que no se curan. En las infestaciones por esquistosomas mixtos se ha utilizado de forma satisfactoria la oxamniquina en combinación con metrifonato.

Reacciones adversas, contraindicaciones y precauciones

Después de una dosis pueden aparecer síntomas leves, 3 h después de la administración y con varias horas de duración, lo cual ocurre en casi 33% de los pacientes. Los síntomas del sistema nervioso central (mareo, cefalea, somnolencia) son muy frecuentes; también se presentan náusea y vómito, diarrea, cólico, prurito y urticaria. Los efectos adversos infrecuentes son febrícula, una pigmentación de la orina de color naranja a rojizo, proteinuria, hematuria microscópica y disminución transitoria de los leucocitos. Raras veces se han comunicado convulsiones.

Puesto que el fármaco en muchos casos produce mareo o somnolencia, debe utilizarse con precaución en pacientes cuyo trabajo o actividad exige alerta mental (p. ej., no conducir durante 24 h). En pacientes con antecedente de epilepsia se administra con precaución. La oxamniquina está contraindicada durante el embarazo.

PIPERAZINA

La piperazina es una alternativa para el tratamiento de las ascariosis, con tasas de curación mayores de 90% cuando se toma durante dos días, pero no se recomienda para otras infestaciones helmínticas. La piperazina está disponible como hexahidrato y en diversas sales. Se absorbe con facilidad y se alcanzan las concentraciones plasmáticas máximas en un lapso de 2 a 4 h. La mayor parte del fármaco se excreta sin cambio en la orina en un lapso de 2 a 6 h y la excreción termina al cabo de 24 h.

La piperazina produce parálisis de los áscaris al bloquear la acetilcolina en la unión mioneural; dado que no pueden mantener su posición en el hospedador, los vermes vivos son expulsados por el peristaltismo normal.

Para la ascariosis, la dosis de piperazina (en la formulación de hexahidrato) es de 75 mg/kg (dosis máxima, 3.5 g) por vía oral una vez al día por dos días. Para las infestaciones graves, se debe continuar el tratamiento durante tres a cuatro días o repetirse después de una semana.

Los efectos adversos leves esporádicos consisten en náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal, mareo y cefalea. Son infrecuentes la neurotoxicidad y las reacciones alérgicas. No se deben administrar compuestos que contengan piperazina a las mujeres embarazadas, a los pacientes con disfunción renal o hepática o a los que tienen antecedente de epilepsia o enfermedad neurológica crónica.

PRAZICUANTEL

El prazicuantel es eficaz en el tratamiento de las infestaciones por todos los géneros de esquistosomas y la mayor parte de las demás infestaciones por trematodos y cestodos, incluida la cisticercosis. La seguridad y eficacia del fármaco en una sola dosis oral también lo han vuelto útil en el tratamiento masivo de varias infestaciones.

Farmacología básica

El prazicuantel es un derivado sintético de la isoquinolina-pirazina. Se absorbe con rapidez, con una biodisponibilidad de casi 80% después de la administración oral. Se alcanzan las concentraciones séricas máximas 1 a 3 h después de una dosis terapéutica. La concentración de prazicuantel en el líquido cefalorraquídeo llega a 14 a 20% de la concentración plasmática del fármaco. Casi 80% del fármaco se une a las proteínas plasmáticas. La mayor parte se metaboliza con rapidez a productos monohidroxilados y polihidroxilados inactivos después de un primer paso por el hígado. La semivida es de 0.8 a 1.5 h. La excreción ocurre sobre todo a través de los riñones (60 a 80%) y la bilis (15 a 35%). Las concentraciones plasmáticas del prazicuantel aumentan cuando se toma el fármaco con una comida rica en carbohidratos o con cimetidina; la biodisponibilidad se reduce en grado notable con algunos antiepilépticos (difenilhidantoína y carbamazepina) o con corticoesteroides.

El prazicuantel parece aumentar la permeabilidad de las membranas celulares de los trematodos y cestodos al calcio, lo que produce parálisis, desalojamiento y muerte. En las infestaciones por esquistosomas en animales de experimentación, el prazicuantel es eficaz contra los vermes adultos y las etapas inmaduras y tiene un efecto profiláctico contra la infestación por cercarias.

Aplicaciones clínicas

Los comprimidos de prazicuantel se toman con líquido después de una comida; deben deglutirse sin masticarse dado que su sabor amargo puede provocar náusea y vómito.

A. Esquistosomiosis

El prazicuantel es el fármaco de elección en todas las formas de esquistosomiosis. La dosis es de 20 mg/kg por dosis hasta completar dos (S. mansoni y S. haematobium) o tres dosis (S. japonicum y S. mekongi) a intervalos de 4 a 6 h. Se alcanzan altas tasas de curación (75 a 95%) cuando se valora a los pacientes a los tres a seis meses; se observa una notable reducción de los recuentos de huevecillos en quienes no se curan. El fármaco es eficaz en los adultos y en los niños y en general es bien tolerado por los pacientes que se encuentran en la etapa hepatoesplénica de la enfermedad avanzada. No hay un esquema estándar para la esquistosomiosis aguda (síndrome de Katayama), pero son más recomendables las dosis estándar antes indicadas, a menudo con corticoesteroides para limitar la inflamación por la reacción inmunitaria aguda y la destrucción de los vermes. Cada vez hay más pruebas que sugieren resistencia infrecuente de S. mansoni al fármaco, la cual puede contrarrestarse con ciclos de tratamiento prolongados (p. ej., tres a seis días con la dosis estándar) o el tratamiento con oxamniquina. No se ha documentado la eficacia del prazicuantel para la quimioprofilaxia.

B. Clonorquiosis, opistorquiosis y paragonimiosis

La dosis estándar es de 25 mg/kg tres veces al día durante dos días para cada una de estas infestaciones por duelas.

C. Teniosis y difilobotriosis

Una sola dosis de prazicuantel, 5 a 10 mg/kg, produce tasas de curación de casi 100% para las infestaciones por T. saginata, T. solium y D. latum. Dado que el prazicuantel no destruye huevecillos, en teoría es posible que las larvas de T. solium liberadas por los huevecillos en el colon puedan penetrar la pared intestinal y dar lugar a cisticercosis, pero este riesgo parece ser mínimo.

D. Neurocisticercosis

En la actualidad, el albendazol es el fármaco preferido, pero cuando no es apropiado o no está disponible, el prazicuantel tiene una eficacia similar. Las indicaciones para el prazicuantel son similares a las del albendazol. La dosis de prazicuantel es de 100 mg/kg/día en tres dosis fraccionadas durante un día, luego 50 mg/kg/día hasta completar un ciclo de dos a cuatro semanas. Las respuestas clínicas al tratamiento varían desde la mejora espectacular de las convulsiones y otros signos neurológicos hasta la falta de respuesta e incluso la evolución de la enfermedad. El prazicuantel (no el albendazol) tiene una menor biodisponibilidad cuando se toma al mismo tiempo que un corticoesteroide. Son variables las recomendaciones sobre el empleo de antihelmínticos y corticoesteroides en la neurocisticercosis.

E. Hymenolepis nana

El prazicuantel es el fármaco de elección para las infestaciones por H. nana y es el primer fármaco en ser muy eficaz. Se administra de manera inicial una sola dosis de 25 mg/kg y se repite en una semana.

F. Hidatidosis

En la hidatidosis, el prazicuantel destruye los protoescólex pero no afecta a la membrana germinativa. Se encuentra en valoración el prazicuantel como un complemento para el albendazol antes y después del tratamiento quirúrgico. Además de su acción directa, el prazicuantel incrementa las concentraciones plasmáticas de albendazol.

G. Otros parásitos

Estudios clínicos limitados, a una dosis de 25 mg/kg tres veces al día durante uno o dos días, indican la eficacia del prazicuantel contra la fasciolopsiosis, la metagonimiosis y otras formas de heterofiosis. No obstante, el prazicuantel no fue eficaz para la fasciolosis, aun en dosis hasta de 25 mg/kg tres veces al día durante tres a siete días.

Reacciones adversas, contraindicaciones y precauciones

Son frecuentes los efectos adversos leves y transitorios. Comienzan al cabo de varias horas después de la ingestión de prazicuantel y pueden persistir durante casi un día. Son muy frecuentes cefalea, mareo, somnolencia y laxitud; otros consisten en náusea, vómito, dolor abdominal, heces disminuidas de consistencia, prurito, urticaria, artralgias, mialgias y febrícula. Se han comunicado elevaciones leves y transitorias de las enzimas hepáticas. Varios días después de comenzar el prazicuantel pueden presentarse febrícula, prurito y exantema (maculares y urticariales), algunas veces junto con agravamiento de la eosinofilia, lo cual tal vez se debe a la liberación de proteínas por los vermes moribundos más que al efecto tóxico directo del fármaco. La intensidad y frecuencia de los efectos adversos aumentan con la dosis de tal manera que ocurre hasta en 50% de los pacientes que reciben 25 mg/kg tres veces al día.

En la neurocisticercosis, las alteraciones neurológicas pueden exacerbarse por las reacciones inflamatorias alrededor de los parásitos moribundos. Las manifestaciones comunes en los pacientes que no reciben corticoesteroides, que por lo general se presentan durante o poco después del tratamiento, consisten en cefalea, meningismo, náusea, vómito, cambios en el estado mental y convulsiones (a menudo se acompañan de un aumento de la pleocitosis del líquido cefalorraquídeo). También se presentan datos más graves, como aracnoiditis, hipertermia e hipertensión intracraneal. Los corticoesteroides suelen utilizarse con prazicuantel en el tratamiento de la neurocisticercosis para disminuir la reacción inflamatoria, pero esto es motivo de controversia y se complica por el conocimiento de que los corticoesteroides reducen las concentraciones plasmáticas de prazicuantel hasta en 50%. El prazicuantel está contraindicado en la cisticercosis oftálmica, ya que la destrucción del parásito en el ojo puede causar lesión irreparable. Algunos investigadores también advierten contra el empleo del fármaco en la neurocisticercosis raquídea.

No se ha establecido la seguridad del prazicuantel en niños menores de cuatro años de edad, pero no se han documentado problemas específicos en los niños pequeños. En realidad, el fármaco es mejor tolerado al parecer en los niños que en los adultos. El prazicuantel elevó las tasas de aborto en las ratas y, por tanto, debe evitarse durante el embarazo si es posible. Dado que el fármaco produce mareo y somnolencia, los pacientes no deben conducir mientras reciben el tratamiento y se les debe advertir con relación a las actividades que exigen una coordinación física específica o un estado de alerta.

PAMOATO DE PIRANTEL

El pamoato de pirantel es un antihelmíntico de amplio espectro muy eficaz para el tratamiento de oxiuros, áscaris y las infestaciones por Trichostrongylus orientalis. Posee eficacia moderada contra los dos géneros de anquilostomas. No es eficaz en la tricuriosis ni en la estrongiloidiosis. El pamoato de oxantel, un análogo del pirantel no comercializado en Estados Unidos se ha utilizado de manera satisfactoria en el tratamiento de la tricuriosis. Los dos fármacos se han combinado por su actividad antihelmíntica de amplio espectro.

Farmacología básica

El pamoato de pirantel es un derivado de la tetrahidropirimidina. No se absorbe bien en el tubo digestivo y tiene actividad principal contra microorganismos luminales. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan en 1 a 3 h. Más de la mitad de la dosis administrada se recupera sin cambio en las heces.

El pirantel es eficaz contra las formas maduras e inmaduras de helmintos susceptibles presentes en el tubo digestivo, pero no contra las etapas migratorias que se encuentran en los tejidos ni contra los huevecillos. El fármaco es un bloqueador neuromuscular que produce la liberación de acetilcolina y la inhibición de la colinesterasa; esto produce parálisis, lo cual se acompaña de la expulsión de los vermes.

Aplicaciones clínicas

La dosis estándar es de 11 mg (base)/kg (máximo, 1 g), administrados por vía oral en dosis única, con o sin alimentos. Para los oxiuros, se repite la dosis en dos semanas y las tasas de curación son mayores de 95%. El fármaco está disponible en Estados Unidos, pero no se prescribe para esta indicación.

En la ascariosis, una sola dosis produce tasas de curación de 85 a 100%. Se debe repetir el tratamiento cuando se encuentran huevecillos dos semanas después del tratamiento. Para las infestaciones por anquilostoma, una sola dosis es eficaz contra las infestaciones leves; pero en las infestaciones graves, sobre todo por Necator americanus, se necesita un ciclo de tres días para alcanzar tasas de curación de 90%. Se puede repetir un ciclo de tratamiento en dos semanas.

Reacciones adversas, contraindicaciones y precauciones

Los efectos adversos son infrecuentes, leves y transitorios. Consisten en náusea, vómito, diarrea, cólicos, mareo, somnolencia, cefalea, insomnio, exantema, fiebre y debilidad. Se debe utilizar el pirantel con precaución en los pacientes con disfunción hepática, ya que se han observado elevaciones transitorias de la aminotransferasa en un pequeño número de pacientes. Es escasa la experiencia con el fármaco en las mujeres embarazadas y en los niños menores de dos años de edad.

TIABENDAZOL

El tiabendazol es una alternativa a la ivermectina o al albendazol para el tratamiento de la estrongiloidiosis y la larva migratoria cutánea.

Farmacología básica

El tiabendazol es un compuesto benzimidazólico. Aunque es un compuesto quelante que forma complejos estables con diversos metales, incluido el hierro, no fija calcio.

El tiabendazol se absorbe con rapidez después de la ingestión. En una dosis estándar, las concentraciones plasmáticas máximas del fármaco se alcanzan al cabo de 1 a 2 h; la semivida es de 1.2 h. El fármaco se metaboliza casi por completo en el hígado a la forma 5-hidroxi; casi 90% se excreta en la orina en 48 h, en gran medida como glucurónido o conjugado con sulfonato. El tiabendazol también se absorbe en la piel.

El mecanismo de acción del tiabendazol es tal vez el mismo que el de otros benzimidazoles (véase antes). El fármaco destruye los huevecillos de algunos otros parásitos.

Aplicaciones clínicas

La dosis estándar, 25 mg/kg (máximo 1.5 g) dos veces al día, debe administrarse después de las comidas. Los comprimidos deben masticarse. Para la infestación por estrongiloides, el tratamiento es por dos días. Se comunican tasas de curación del 93%. Se puede repetir un ciclo en una semana si es necesario. En los pacientes con síndrome de hiperinfestación, la dosis estándar se continúa dos veces al día durante cinco a siete días. Para la larva migratoria cutánea, se puede aplicar crema de tiabendazol en forma tópica o se puede administrar el fármaco por vía oral durante dos días (aunque el albendazol es menos tóxico y, por tanto, es preferible).

Reacciones adversas, contraindicaciones y precauciones

El tiabendazol es mucho más tóxico que otros benzimidazoles y más tóxico que la ivermectina, de tal manera que en la actualidad se prefieren otros fármacos para la mayoría de las indicaciones. Los efectos adversos frecuentes consisten en mareo, anorexia, náusea y vómito. Son problemas menos frecuentes dolor epigástrico, cólicos abdominales, diarrea, prurito, cefalea, somnolencia y síntomas neuropsiquiátricos. Se ha comunicado la presentación de insuficiencia hepática irreversible y síndrome de Stevens-Johnson letal.

La experiencia con el tiabendazol es limitada en los niños que pesan menos de 15 kg. No se debe utilizar el fármaco durante el embarazo ni en pacientes con enfermedad hepática o renal.