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DERIVADOS AZÓLICOS ORALES
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Los derivados azólicos actualmente disponibles para el tratamiento oral de las micosis sistémicas incluyen fluconazol, itraconazol, cetoconazol y otros. Como se revisó en el capítulo 48, los derivados imidazólicos actúan por alteración de la permeabilidad de la membrana celular de microorganismos sensibles a través de modificaciones de la biosíntesis de lípidos, en especial los esteroides.
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Los pacientes con candidosis mucocutánea crónica responden bien a una sola dosis diaria de 200 mg de cetoconazol con un tiempo promedio de eliminación de 16 semanas. La mayoría de los pacientes requiere tratamiento de mantenimiento a largo plazo. Se han comunicado resultados variables para el tratamiento de la cromomicosis.
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El cetoconazol es eficaz en el tratamiento de las infecciones cutáneas causadas por hongos del géneno Epidermophyton, Microsporum y Trichophyton. Las infecciones de la piel lampiña a menudo responden a una dosis diaria oral de 200 mg en dos a tres semanas. La piel palmar y plantar tiene respuesta más lenta y a menudo requiere de cuatro a seis semanas a dosis a 200 mg cada 12 h. Las infecciones de cabello y uñas pueden requerir todavía más tiempo antes de resolverse, con observación de bajas tasas de curación para tiña de la cabeza. La tiña versicolor responde a ciclos breves con dosis de 200 mg una vez al día.
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Ocurren náusea y prurito en casi 3% de los pacientes que toman cetoconazol. Los efectos adversos más significativos incluyen ginecomastia, elevación de las concentraciones de enzimas hepáticas y hepatitis. Se recomienda precaución cuando se usa cetoconazol en pacientes con antecedente de hepatitis. La valoración sistemática de la función hepática es aconsejable en pacientes con tratamiento prolongado.
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El fluconazol es bien absorbido después de su administración oral, con una semivida plasmática de 30 h. En vista de esa semivida prolongada, son suficientes las dosis diarias de 100 mg para tratar la candidosis mucocutánea; las dosis en días alternos son suficientes para las infecciones por dermatofitos. La semivida plasmática del itraconazol es similar a la del fluconazol y persisten concentraciones terapéuticas detectables en el estrato córneo hasta por 28 días después de la conclusión del tratamiento. El itraconazol es eficaz para el tratamiento de la onicomicosis, a dosis de 200 mg diarios tomados con los alimentos para asegurar la absorción máxima, durante tres meses consecutivos. Informes de insuficiencia cardiaca en pacientes que reciben itraconazol para la onicomicosis han dado lugar a la recomendación de que no se administre para ese propósito en pacientes con disfunción ventricular. Además, se recomienda la valoración sistemática de la función hepática en pacientes que reciben itraconazol para la onicomicosis.
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La administración de compuestos azólicos orales con midazolam o triazolam, ha producido aumento de sus concentraciones plasmáticas, lo que puede potenciar y prolongar los efectos hipnóticos y sedantes de esos fármacos. Su administración con inhibidores de la reductasa de HMG-CoA ha mostrado que se acompaña de riesgo significativo de rabdomiólisis. Por tanto, está contraindicada la administración de compuestos azólicos orales con midazolam, triazolam o inhibidores de HMG-CoA.
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La griseofulvina es eficaz por vía oral en infecciones por dermatofitos causadas por hongos de los géneros Epidermophyton, Microsporum y Trichophyton. Es ineficaz contra levaduras del género Candida y P. orbiculare. No se conoce por completo el mecanismo de la acción antimicótica de la griseofulvina, pero tiene actividad sólo contra células en proliferación.
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Después de 4 a 8 h de la administración oral de 1 g de griseofulvina micronizada se puede detectar el fármaco en el estrato córneo. La disminución del tamaño de partículas del fármaco aumenta mucho su absorción. Las fórmulas que contienen el tamaño más pequeño de partículas se designan como “ultramicronizadas”. La griseofulvina ultramicronizada alcanza concentraciones plasmáticas bioequivalentes con la mitad de la dosis de la forma micronizada. Además, la solubilización de la griseofulvina en polietilenglicol aumenta todavía más su absorción. La griseofulvina micronizada está disponible en comprimidos de 250 y 500 mg y el preparado ultramicronizado en comprimidos de 125, 165, 250 y 330 mg, y cápsulas de 250 mg.
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La dosis usual del adulto de la forma micronizada (polvo fino) del fármaco es de 500 mg diarios en toma única o dividida con los alimentos; en ocasiones está indicado 1 g/día en el tratamiento de las infecciones resistentes al tratamiento. La dosis pediátrica es de 10 mg/kg de peso corporal al día en toma única o dividida con las comidas. Se dispone de una suspensión oral para su uso en niños.
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La griseofulvina tiene eficacia máxima en el tratamiento de la tiña de la cabeza y de la piel lampiña. En general, las infecciones del cuero cabelludo responden al tratamiento en cuatro a seis semanas y las de la piel lampiña en tres a cuatro semanas. Las infecciones ungulares por dermatofitos responden sólo a la administración prolongada de griseofulvina. Las uñas de los dedos de las manos pueden responder al tratamiento por 6 meses en tanto las de los dedos de los pies son bastante resistentes al tratamiento y pueden requerir de ocho a 18 meses; casi invariablemente ocurren recaídas.
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Los efectos adversos observados con el tratamiento con griseofulvina incluyen cefalea, náusea, vómito, diarrea, fotosensibilidad, neuritis periférica y, en ocasiones, confusión mental. La griseofulvina se deriva de un moho del género Penicillium y puede presentarse sensibilidad cruzada con las penicilinas. Está contraindicada en pacientes con porfiria o insuficiencia hepática y aquellos con antecedente de reacciones de hipersensibilidad al fármaco. No se ha establecido su seguridad en las embarazadas. En ocasiones se ha informado de leucopenia y proteinuria. Por tanto, en pacientes sometidos a tratamiento prolongado es aconsejable la valoración sistemática de la función hepática, renal y hematopoyética. La actividad de los anticoagulantes cumarínicos se puede alterar por la griseofulvina y tal vez se requiera ajuste de su dosis.
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La terbinafina (descrita en líneas previas) es bastante eficaz por vía oral para el tratamiento de la onicomicosis. La dosis oral recomendada es de 250 mg diarios durante seis semanas para infecciones de las uñas de los dedos de las manos y 12 semanas las de los pies. Los pacientes que reciben terbinafina para onicomicosis deben vigilarse estrechamente con valoraciones periódicas por laboratorio en busca de una posible disfunción hepática.
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■ FÁRMACOS TÓPICOS ANTIVIRALES
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Aciclovir, valaciclovir, penciclovir y famciclovir son análogos sintéticos de la guanina con actividad inhibitoria de los miembros de la familia del virus del herpes, incluidos los del herpes simple de tipos 1 y 2. Su mecanismo de acción, indicaciones y uso en el tratamiento de infecciones cutáneas se revisan en el capítulo 49.
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El aciclovir tópico se encuentra disponible como ungüento al 5%; el penciclovir tópico en crema al 1% se utiliza para el tratamiento del herpes simple orolabial recurrente en adultos con buena respuesta al tratamiento. Las reacciones locales adversas al aciclovir y penciclovir pueden incluir prurito y dolor leve, con hormigueo o ardor transitorio.
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El imiquimod está disponible en crema al 5% para el tratamiento de las verrugas genitales y perianales externas en adultos, queratosis actínica de la cara y cuero cabelludo y los carcinomas basocelulares primarios comprobados por biopsia en el tronco, cuello y extremidades. Hay disponible una crema con menor concentración (3.75%) para el tratamiento de queratosis actínica de la piel y del cuero cabelludo. Su mecanismo de acción parece estar relacionado con la capacidad del imiquimod de estimular a las células mononucleares periféricas para secretar interferón α y estimular a los macrófagos para producir interleucinas 1, 6 y 8 y factor de necrosis tumoral α (TNF-α).
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El imiquimod debe aplicarse al tejido de la verruga tres veces por semana y dejarse sobre la piel durante 6 a 10 h antes de lavarlo con jabón suave y agua. El tratamiento debe continuar hasta la erradicación de las verrugas pero no durante más de 16 semanas. El tratamiento recomendado para queratosis actínicas consiste en la aplicación de crema al 5% alrededor del área afectada dos veces por semana o aplicaciones nocturnas de crema al 3.75%. La crema se retira después de casi 8 h con jabón suave y agua. El tratamiento del carcinoma basocelular superficial consta de la aplicación cinco veces por semana al tumor incluyendo un borde de 1 cm de piel circundante durante un ciclo de seis semanas.
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La absorción percutánea es mínima, de menos de 0.9% después de la aplicación de una sola dosis. Los efectos secundarios constan de reacción inflamatoria local, que incluye prurito, eritema y erosión superficial.
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El tacrolimus y el pimecrolimus son macrólidos inmunodepresores que han mostrado beneficio significativo en el tratamiento de la dermatitis atópica. Ambos inhiben la activación de linfocitos T y previenen la liberación de citocinas inflamatorias y mediadores de las células cebadas in vitro después de la estimulación por complejos antígeno-IgE. El tacrolimus está disponible como ungüento al 0.03 y 0.1% y el pimecrolimus como crema al 1%. Ambos están indicados para el tratamiento a corto plazo e intermitente a largo plazo de la dermatitis atópica leve a moderada. El ungüento de tacrolimus al 0.03% y la crema de pimecrolimus al 1% para uso en niños mayores de 2 años de edad tienen aprobación, aunque todas las dosis están aprobadas para uso en adultos. La dosificación recomendada de ambos fármacos es de aplicación cada 12 h a la piel afectada hasta que se note mejoría. Ningún medicamento debe usarse con apósitos oclusivos. El efecto secundario más frecuente de ambos fármacos es una sensación urente en el área de aplicación, que mejora con el uso continuo. La FDA ha agregado una nota precautoria acerca de la seguridad a largo plazo del tacrolimus y pimecrolimus tópicos por datos de tumorogénesis en animales.
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La permetrina es tóxica para Pediculus humanus, Pthirus pubis y Sarcoptes scabiei. Menos de 2% de una dosis aplicada se absorbe por vía percutánea. El fármaco residual persiste hasta durante 10 días después de su aplicación.
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Se recomienda que se aplique el enjuague en crema de permetrina al 1% sin diluir en las zonas afectadas por la pediculosis durante 10 min y después se enjuaga con agua tibia. Para el tratamiento de la escabiosis se aplica una sola vez la crema al 5% en el cuerpo desde el cuello hacia los pies, se deja por 8 a 14 h y después se lava. Las reacciones adversas a la permetrina incluyen ardor, hormigueo y prurito transitorios. Se ha señalado sensibilidad cruzada con piretrinas o crisantemos, pero no se ha documentado en forma adecuada.
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LINDANO (HEXACLOROCICLOHEXANO)
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El isómero gamma del hexaclorociclohexano comúnmente se llamó hexacloruro gamma de benceno, un nombre erróneo ya que no hay anillo bencénico presente en este compuesto. Los estudios de absorción percutánea con uso de una solución de lindano en acetona han mostrado que se absorbe casi 10% de la dosis aplicada al antebrazo, para después excretarse en la orina en un periodo de cinco días. Después de su absorción, el lindano se concentra en el tejido graso, incluido el cerebro.
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El lindano está disponible como champú o loción. Para la pediculosis de la cabeza o el pubis se aplican 30 ml del champú a la piel seca del cuero cabelludo o la región genital durante 4 min y después se enjuaga. No está indicada una aplicación adicional, a menos que se encuentren liendres vivas una semana después del tratamiento, en cuyo caso se requiere una nueva aplicación.
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Preocupaciones recientes acerca de la toxicidad del lindano han modificado las pautas terapéuticas de su uso en la escabiosis; la recomendación actual es de una sola aplicación a todo el cuerpo del cuello hacia los pies, que se deja durante 8 a 12 h y después se lava. Los pacientes deben recibir un nuevo tratamiento sólo si se demuestra la presencia de ácaros activos y nunca en la semana siguiente al tratamiento inicial.
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Las preocupaciones de neurotoxicidad y hematotoxicidad han dado lugar a señalamientos de que se use el lindano con precaución en lactantes, niños y embarazadas. El prospecto de envase en Estados Unidos recomienda que no se use escabicida en recién nacidos prematuros y pacientes con antecedente de trastornos convulsivos. En California se prohibió el uso médico del lindano después de la valoración de su perfil toxicológico. El riesgo de reacciones sistémicas adversas al lindano parece mínimo cuando se usa apropiadamente y de acuerdo con instrucciones en pacientes adultos; sin embargo, puede ocurrir irritación local y debe evitarse el contacto con los ojos y mucosas.
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El crotamitón, N-etil-o-crotonotoluidida, es un escabicida con algunas propiedades antipruriginosas. Se desconoce su mecanismo de acción. Los estudios sobre la absorción percutánea han revelado cifras detectables de crotamitón en la orina después de una sola aplicación en el antebrazo.
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El crotamitón está disponible como crema o loción al 10%. Las pautas sugeridas para el tratamiento de la escabiosis señalan dos aplicaciones en todo el cuerpo desde el mentón hacia los pies a intervalos de 24 h, con un baño de eliminación 48 h después de la última aplicación. El crotamitón es un fármaco eficaz que se puede usar como alternativa del lindano. Pude ocurrir alergia por contacto e irritación primaria que requiere suspender el tratamiento. Debe evitarse la aplicación a la piel con inflamación aguda, en los ojos o mucosas.
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El azufre tiene un antecedente prolongado de uso como escabicida. Aunque no es irritante, tiene un olor desagradable, mancha y, por tanto, su uso es incómodo. Ha sido sustituido por escabicidas menos problemáticos y más eficaces en años recientes, pero sigue siendo un fármaco alternativo de posible uso en lactantes y embarazadas. La forma usual es de azufre precipitado al 5% en vaselina.
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El malatión es un fosfato orgánico inhibidor de la colinesterasa que se hidroliza e inactiva por las esterasas de carboxilo plasmáticas mucho más rápido en seres humanos que en insectos, lo que provee una ventaja terapéutica para tratar la pediculosis (cap. 7). El malatión está disponible como loción al 0.5%, que debe aplicarse al cabello seco; 4 a 6 horas después se peina el cabello para retirar piojos y liendres.
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El alcohol bencílico está disponible en forma de loción al 5% para el tratamiento de pediculosis en pacientes mayores de 6 meses de edad. La solución se aplica al cabello seco y se le permite actuar durante 10 minutos antes de enjuagarla con agua. Dado que el fármaco no es ovicida, el tratamiento debe repetirse después de siete días. Se han documentado irritación ocular y dermatitis por contacto alérgica.
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■ FÁRMACOS QUE AFECTAN LA PIGMENTACIÓN
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Hidroquinona, monobenzona (éter monobencílico de la hidroquinona) y el mequinol (éter monometílico de hidroquinona) se usan para disminuir la hiperpigmentación de la piel. La hidroquinona y mequinol tópicos suelen producir una pérdida de color temporal, en tanto la monobenzona causa despigmentación irreversible.
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El mecanismo de acción de estos compuestos parece involucrar la inhibición de la enzima tirosinasa, lo que interfiere con la biosíntesis de melanina. Además, la monobenzona puede ser tóxica para los melanocitos con el resultado de su pérdida permanente. Ocurre alguna absorción percutánea de estos compuestos porque la monobenzona puede causar hipopigmentación en sitios distantes de la zona de aplicación. La hidroquinona y la monobenzona pueden causar irritación local. Puede ocurrir sensibilización alérgica a estos compuestos. Las combinaciones comerciales de hidroquinona, fluocinolona acetónido y ácido retinoico, y la de mequinol y ácido retinoico, son más eficaces que los componentes individuales aislados.
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Son psoralenos usados para la repigmentación de las máculas despigmentadas del vitíligo. Con la reciente aparición de lámparas fluorescentes ultravioleta de ondas largas de alta intensidad, se ha sometido a investigación extensa la fotoquimioterapia con metoxaleno oral para la psoriasis o con trioxaleno oral para el vitíligo.
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Los psoralenos pueden ser fotoactivados por luz ultravioleta de longitud de onda larga dentro de los límites de 320 a 400 nm (ultravioleta A [UVA, ultraviolet A]) para producir un efecto beneficioso. Los psoralenos se intercalan con el DNA y mediante la radiación subsiguiente con UVA se forman aductos de ciclobutano con las bases pirimidínicas. Pueden formarse aductos monofuncionales y difuncionales, estos últimos que causan enlaces cruzados entre cadenas. Esos fotoproductos del DNA pueden inhibir su síntesis. Los principales riesgos a largo plazo de la fotoquimioterapia con psoralenos son cataratas y cáncer de piel.
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Los medicamentos tópicos útiles para protección contra la luz solar contienen compuestos químicos que absorben la luz ultravioleta llamados filtros solares, o materiales opacos como el dióxido de titanio, que reflejan la luz. Las tres clases de compuestos químicos que suelen usarse en los filtros solares son ácido p-aminobenzoico (PABA, p-aminobenzoic acid) y sus ésteres, las benzofenonas y los dibenzoilmetanos.
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Casi todos los preparados de los filtros solares están diseñados para absorber la luz ultravioleta B (UVB, ultraviolet B) dentro de los límites de 280 a 320 nm de longitud de onda, que son los que causan la mayor parte del eritema y quemaduras del sol vinculados con la exposición al sol. La exposición crónica a la luz de esos límites de longitud de onda induce envejecimiento de la piel y fotocarcinogénesis. El ácido para-aminobenzoico y sus ésteres son los absorbentes más eficaces disponibles de la región B. Las radiaciones UVA de mayor rango, de 320 a 400 nm, también están relacionadas con envejecimiento de la piel y cáncer.
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Las benzofenonas incluyen oxibenzona, dioxibenzona y sulisobenzona, compuestos que proveen un espectro más amplio de absorción, de 250 a 360 nm, pero su eficacia en los límites del eritema UVB es menor que la del PABA. Los dibenzoilmetanos incluyen compuestos que absorben longitudes de onda a través de límites más prolongados de UVA, con un máximo de 360 nm. Los pacientes particularmente sensibles a las longitudes de onda UVA incluyen individuos con erupción polimorfa clara, lupus eritematoso cutáneo y fotosensibilidad producida por fármacos. En esos pacientes, los filtros solares con dibenzoilmetano pueden proveer mejor fotoprotección. El ecamsule parece proveer mayor protección UVA que los dibenzoilmetanos y es menos tendiente a la fotodegradación.
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El factor de protección solar (SPF, sun protection factor) de un filtro solar determinado es el parámetro de su eficacia para absorber la luz ultravioleta que causa eritema. Se determina por medición de la dosis mínima de eritema con y sin el filtro solar en un grupo de personas normales. La razón entre la dosis mínima de eritema con el filtro solar y la dosis mínima de eritema sin éste es el SPF.
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Regulaciones de la FDA recién actualizadas restringen el valor de SPF impreso en etiquetas de protectores solares a 50+, puesto que no hay datos suficientes que demuestren que productos con factores de defensa mayores protejan más a los usuarios. Estas regulaciones exigen que protectores solares etiquetados como “de amplio espectro” aprueben una evaluación estándar que compare la protección contra radiación UVA en relación con la cantidad de ondas UVB. Dichos productos con SPF de 15 o mayores protegen no sólo contra quemaduras solares, sino también contra cáncer cutáneo y envejecimiento prematuro de la piel cuando se utilizan de acuerdo con las recomendaciones. En el caso de bloqueadores con SPF entre dos y 14 sólo se permite referir que ayudan a prevenir quemaduras solares. Además, productos que aseveran ser resistentes al agua deben indicar si continúan siendo efectivos durante 40 u 80 minutos al nadar o sudar, con base en pruebas estándar.
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■ PREPARADOS PARA EL ACNÉ
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ÁCIDO RETINOICO Y SUS DERIVADOS
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El ácido retinoico, también conocido como tretinoína o ácido holotransretinoico es la forma ácida de la vitamina A. Se trata de un tratamiento tópico eficaz para el acné vulgar. Varios análogos de la vitamina A, por ejemplo, ácido 13-cis-retinoico (isotretinoína) han mostrado eficacia en varias enfermedades dermatológicas cuando se administran por vía oral. La vitamina A alcohólica es la forma fisiológica de la sustancia. El fármaco terapéutico tópico, ácido retinoico, se forma por la oxidación del grupo alcohólico con cuatro dobles ligaduras en la cadena lateral en configuración trans, como se muestra.
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El ácido retinoico es insoluble en agua, pero soluble en muchos solventes orgánicos. Su preparado de aplicación tópica permanece principalmente en la epidermis con menos de 10% de absorción hacia la circulación. Las pequeñas cantidades de ácido retinoico absorbidos después de su aplicación tópica se degradan en el hígado y se excretan en la bilis y la orina.
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El ácido retinoico tiene varios efectos sobre los tejidos epiteliales. Estabiliza lisosomas, aumenta la actividad de la polimerasa del ácido ribonucleico y la concentración de prostaglandina E2, cAMP y cGMP, así como incorporación de timidina al DNA. Su acción en el acné se ha atribuido a una menor cohesión entre las células epidérmicas y su mayor recambio. Se cree que esto causa expulsión de los comedones abiertos y transformación de los cerrados en abiertos.
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El ácido retinoico tópico se aplica inicialmente a una concentración suficiente para inducir eritema leve con escasa descamación. La concentración o frecuencia de aplicación puede disminuirse si ocurre mucha irritación. El ácido retinoico tópico debe aplicarse sólo a la piel seca con cuidado de evitar el contacto con las comisuras de nariz, ojos, boca, y las mucosas. Durante las primeras cuatro a seis semanas de tratamiento pueden aparecer comedones antes no evidentes y dar la impresión de que el acné se ha agravado por el ácido retinoico. Sin embargo, al continuar el tratamiento las lesiones desaparecen y en ocho a 12 semanas debe presentarse una mejoría clínica óptima. Una fórmula de liberación programada de tretinoína que contiene microesferas libera el medicamento con el paso del tiempo y puede ser menos irritante para los pacientes sensibles.
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Los efectos de la tretinoína sobre la queratinización y descamación ofrecen beneficios para pacientes con lesión cutánea de origen actínico. El uso prolongado de tretinoína promueve la síntesis de colágena en la dermis, la nueva formación de vasos y el engrosamiento de la epidermis, que ayudan a disminuir las líneas finas y arrugas. Para ese propósito hay una crema humidificante al 0.05% con fórmula especial en el mercado.
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Los efectos adversos más frecuentes del ácido retinoico tópico son eritema y sequedad, que ocurren en las primeras semanas de uso, pero puede esperarse que se resuelvan conforme continúa el tratamiento. Los estudios en animales sugieren que este fármaco puede aumentar el potencial de tumorogénesis de la radiación ultravioleta. En vista de ello, debe recomendarse a los pacientes que usan ácido retinoico evitar o disminuir al mínimo la exposición solar y usar un filtro protector. Es rara la dermatitis por contacto alérgica con el ácido retinoico tópico.
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El adapaleno es un derivado del ácido naftoico que simula al ácido retinoico en estructura y efectos. Está disponible como gel, crema o loción al 0.1% o gel al 0.3% para aplicación diaria. A diferencia de la tretinoína, el adapaleno tiene estabilidad fotoquímica y muestra poco decremento de su eficacia cuando se utiliza en combinación con peróxido de benzoilo. El adapaleno es menos irritante que la tretinoína y tiene eficacia máxima en pacientes con acné vulgar de leve a moderado. También se encuentra disponible una combinación fija de adapaleno y peróxido de benzoilo en forma de gel.
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El tazaroteno es un retinoide acetilado disponible como gel y crema al 0.01% para el tratamiento del acné facial de leve a moderado. Las mujeres en edad fértil deben usar tazaroteno tópico sólo después del asesoramiento anticonceptivo. Se recomienda no utilizar tazaroteno en embarazadas.
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La isotretinoína es un retinoide sintético actualmente restringido para tratamiento oral del acné quístico intenso que es resistente al tratamiento estándar. No se conocen los mecanismos precisos de acción de la isotretinoína en el acné quístico, aunque parece actuar inhibiendo el tamaño y la función de las glándulas sebáceas. El fármaco es bien absorbido, se une ampliamente a la albúmina plasmática y tiene una semivida de eliminación de 10 a 20 h.
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La mayoría de pacientes con acné quístico responde a 1 a 2 mg/kg administrados en dos dosis divididas al día por cuatro a cinco meses. Si el acné quístico intenso persiste después del tratamiento inicial, después de un periodo de dos meses, se puede iniciar un segundo ciclo de tratamiento. Los efectos adversos comunes simulan a la hipervitaminosis A e incluyen resequedad y prurito de la piel y mucosas. Son efectos secundarios menos frecuentes la cefalea, opacidades corneales, seudotumor cerebral, enfermedad inflamatoria intestinal, anorexia, alopecia y dolores musculares y articulares. Esos efectos son todos reversibles al suspender el tratamiento. Se ha observado hiperostosis en pacientes que reciben isotretinoína, con cierre prematuro de las epífisis en niños tratados con el medicamento. Las anomalías de lípidos (triglicéridos, lipoproteínas de alta densidad) son frecuentes; en la actualidad se desconoce su importancia clínica.
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La teratogenicidad es un riesgo significativo en pacientes que toman isotretinoína; por tanto, las mujeres en edad fértil deben usar una forma eficaz de anticoncepción durante al menos un mes antes, mientras dure el tratamiento con isotretinoína y por dos o más ciclos menstruales después de suspenderlo. Debe obtenerse una prueba de embarazo sérica negativa en las dos semanas previas al inicio del tratamiento en esas pacientes e iniciar el tratamiento sólo en el segundo o tercer día del siguiente periodo menstrual normal. En Estados Unidos el personal sanitario, farmacéuticos y pacientes deben tener un registro obligatorio y un sistema de seguimiento.
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El peróxido de benzoilo es un fármaco tópico eficaz en el tratamiento del acné vulgar. Penetra el estrato córneo o las aberturas foliculares sin cambios y se convierte metabólicamente en ácido benzoico en la epidermis y dermis. Menos de 5% de una dosis aplicada se absorbe por la piel en un periodo de 8 h. Se ha postulado que el mecanismo de acción del peróxido de benzoilo en el acné tiene relación con su actividad antimicrobiana contra P. acnes y sus efectos de descamación y comedolíticos.
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Para disminuir la posibilidad de irritación, su aplicación debe limitarse a una baja concentración (2.5%) una vez al día en la primera semana de tratamiento y aumento en frecuencia y concentración si la preparación es bien tolerada. Las fórmulas de combinación fija de peróxido de benzoilo (5%) y eritromicina base (3%) o clindamicina (1%), y peróxido de benzoilo (2.5%) y clindamicina (1.2%) o de aldapeno (0.1%) parecen ser más efectivas que los agentes administrados de manera individual.
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El peróxido de benzoilo es un potente sensibilizador por contacto en estudios de experimentación y ese efecto adverso puede ocurrir hasta en 1% de los pacientes con acné. Debe tenerse cuidado de evitar el contacto con los ojos y mucosas. El peróxido de benzoilo es un oxidante y rara vez puede causar aclaración del cabello o la ropa de color.
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Es un ácido dicarboxílico, saturado, de cadena recta, eficaz en el tratamiento del acné vulgar y acné rosácea. No se ha establecido por completo su mecanismo de acción, pero los estudios preliminares muestran su actividad antimicrobiana contra P. acnes así como efectos inhibitorios in vitro de la conversión de testosterona en dihidrotestosterona. El tratamiento inicial es de aplicación una vez al día de la crema al 20% o gel al 15% en las zonas afectadas durante una semana y, a continuación, aplicaciones dos veces por día. La mayoría de pacientes experimenta irritación leve con eritema y sequedad de la piel durante la primera semana de tratamiento. Se observa mejoría clínica en seis a ocho semanas de tratamiento continuo.
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■ FÁRMACOS PARA LA PSORIASIS
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La acitretina, un metabolito del retinoide aromático etretinato, es bastante eficaz para el tratamiento de la psoriasis, en especial de sus formas pustulosas; se administra por vía oral a dosis de 25 a 50 mg/día. Los efectos adversos atribuidos al tratamiento con acitretina son similares a los observados con isotretinoína y simulan los de la hipervitaminosis A. Se pueden observar elevaciones del colesterol y los triglicéridos con la acitretina y hay informes de hepatotoxicidad con aumento de las enzimas hepáticas. La acitretina es más teratógena que la isotretinoína en las especies animales estudiadas a la fecha, lo que es de preocupación especial en vista del tiempo de eliminación prolongado del fármaco (más de 3 meses) después de su administración crónica. En casos donde se forma etretinato por la administración concomitante de acitretina y etanol se puede encontrar etretinato en el plasma y la grasa subcutánea durante muchos años.
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La acitretina no debe usarse en mujeres embarazadas o que pueden embarazarse mientras reciben el tratamiento o en cualquier momento durante al menos 3 años después de suspender el tratamiento. El etanol debe evitarse estrictamente durante el tratamiento con acitretina y por dos meses después de suspenderlo. Los pacientes no deben donar sangre durante el tratamiento y por tres años después de interrumpir la acitretina.
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El tazaroteno es un profármaco retinoide acetilénico tópico que se hidroliza a su forma activa por la acción de una esterasa. El metabolito activo se une a los receptores de ácido retinoico y modifica la expresión genética. Se desconoce su mecanismo preciso de acción en la psoriasis, pero puede relacionarse con efectos antiinflamatorios y antiproliferativos. El tazaroteno se absorbe por vía percutánea y puede alcanzar concentraciones sistémicas teratógenas si se aplica en más de 20% de la superficie corporal total. Las mujeres con posibilidad de embarazo deben ser asesoradas acerca del riesgo antes de iniciar el tratamiento, y utilizar medidas de control natal adecuadas mientras lo reciben.
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El tratamiento de la psoriasis debe limitarse a la aplicación una vez al día de gel al 0.05% o 0.1% sin rebasar 20% de la superficie corporal total. Los efectos adversos locales incluyen una sensación de ardor u hormigueo (irritación sensorial) y descamación, eritema y edema localizado de la piel (dermatitis por irritantes). Puede ocurrir potenciación de la fotosensibilización por el medicamento y deberá prevenirse a los pacientes de disminuir al mínimo la exposición a la luz solar así como usar un filtro y ropas protectoras.
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El calcipotrieno es un derivado sintético de la vitamina D3 (disponible en loción para el cuero cabelludo o crema al 0.005%) eficaz para el tratamiento de la psoriasis de tipo vulgar en placas de intensidad moderada. En general, se observó mejoría de la psoriasis después de dos semanas de tratamiento, con mejoría continua hasta por ocho semanas. Sin embargo, menos de 10% de los pacientes muestra una eliminación total mientras recibe calcipotrieno como tratamiento de un solo fármaco. Los efectos adversos incluyen ardor, prurito e irritación leves, con sequedad y eritema de la región tratada. Debe tenerse cuidado de evitar el contacto facial, que puede causar irritación ocular. Se puso a la disposición un ungüento con dos compuestos de aplicación una vez al día que contiene calcipotrieno y dipropionato de betametasona, combinación que es más eficaz que sus ingredientes individuales y bien tolerada, con un perfil de seguridad similar al del dipropionato de betametasona.
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El calcitriol contiene 1,25-dihidroxicolecalciferol, la forma hormonalmente activa de la vitamina D3. Este fármaco, en forma de crema con 3 μg/g, tiene una eficacia similar a la de la crema de calcipotrieno al 0.005% en el tratamiento de psoriasis en placas y es mejor tolerado en áreas sensibles y pliegues cutáneos. Estudios clínicos refieren una seguridad comparable entre las cremas de calcitriol y calcipotrieno, en cuanto a las reacciones cutáneas y sistémicas adversas.