Sección C: Problemas Osteomusculares

Introducción

La osteoporosis es la más frecuente de las enfermedades óseas y causa importante de morbilidad y pérdida de la funcionalidad en la vejez; hasta fecha reciente algunos la consideraban de manera errónea una parte normal del envejecimiento. Es difícil distinguir entre la enfermedad y el proceso normal del envejecimiento, más aún si se trata de un problema insidioso, de lenta progresión y por lo regular asintomático, hasta que se manifiesta en forma de fractura, dolor e inmovilidad, que a su vez implican una disminución de la calidad de vida, funcionalidad e independencia. Es una enfermedad que representa un alto costo económico, social y funcional, al grado de que la incidencia de fracturas de cadera relacionada con la osteoporosis es mayor que la del cáncer de mama y el accidente vascular cerebral en individuos mayores de 65 años.

La osteoporosis es una enfermedad caracterizada por la disminución de la masa ósea y deterioro de la microestructura del tejido óseo que incrementa la fragilidad ósea y, en consecuencia, el riesgo de sufrir fracturas; en buena medida, la pérdida de densidad ósea hasta un punto crítico depende incluso de la cantidad de calcio fijado en la niñez. Desde edades tempranas se define la calidad de los huesos y con el paso de los años se pierde de manera paulatina, a tal punto que a los 80 años o más 70% de las mujeres tiene osteoporosis; si hay una buena densidad ósea, las consecuencias son menores, pero si los huesos ya tenían debilidad previa, las pérdidas alcanzan un punto crítico. La calidad de la alimentación, el ejercicio y otros factores determinan la calidad de la densidad ósea. Éste es un buen ejemplo de que el envejecimiento se inicia desde edades muy tempranas.

La OMS ha determinado criterios para establecer el diagnóstico de osteoporosis de acuerdo con la densidad mineral ósea, a través de una densitometría ósea, según se observa en el cuadro 49-1.

Epidemiología

Las mujeres posmenopáusicas constituyen alrededor de 80% de la población afectada, con cierto predominio en mujeres caucásicas; algunos estudios señalan que la frecuencia en pacientes latinas y asiáticas es semejante a la de las caucásicas; en los hombres, la osteoporosis es casi siempre consecuencia de una enfermedad concomitante. La osteopenia y la osteoporosis constituyen graves problemas de salud pública, con una morbilidad sustancial y un costo calculado superior a los 15 000 millones de dólares anuales. Por ejemplo, tan sólo en Estados Unidos se considera que 10 millones de personas tienen osteoporosis de cadera y 18 millones una densidad mineral ósea disminuida, con 1.5 millones de fracturas relacionadas con este padecimiento. Éstas, en orden de frecuencia, representan 700 000 fracturas vertebrales, 300 000 fracturas de cadera, 250 000 fracturas de antebrazo y otras 300 000 fracturas en otros sitios diferentes. Y, según la tendencia mostrada, estas cifras se incrementarán en los siguientes años.

Clasificación

La osteoporosis se clasifica como primaria y secundaria. La osteoporosis primaria o idiopática se divide en dos tipos: el tipo I o posmenopáusico se presenta en mujeres de 51 a 75 años y se relaciona con deficiencia de estrógenos y fracturas vertebrales y de Colles;el tipo II o senil se reconoce en mujeres y hombres mayores de 60 años y es efecto al parecer de una reducción de la osteoblastogénesis y formación de hueso debido a la edad; se vincula con fracturas vertebrales y de cadera. La osteoporosis secundaria es resultado de enfermedades o fármacos que generan un desequilibrio entre la destrucción y la remodelación. Existe una superposición sustancial entre ambos tipos, de tal modo que la clasificación tiene una utilidad clínica limitada (cuadro 49-2). Siempre debe realizarse el interrogatorio, buscar y tratar las causas secundarias de la osteoporosis.

Factores de riesgo

Los principales factores de riesgo para desarrollar osteoporosis son la edad avanzada, el sexo femenino, la raza blanca o asiática, los antecedentes familiares de osteoporosis y el bajo peso o delgadez, en relación con menor producción de estrógenos a partir de los andrógenos (una convesión que se produce en el tejido graso), sobre todo tras la menopausia. Entre los demás factores de riesgo figuran la menor exposición a los estrógenos durante la vida, la baja ingestión de calcio en alimentos, poca exposición a la luz solar (vitamina D), un estilo de vida sedentario, la inmovilidad y el tabaquismo. Este último posee un riesgo mayor ya que ejerce una acción tóxica sobre los osteoclastos y modifica el metabolismo de los estrógenos. Asimismo, algunos fármacos administrados en diferentes anomalías, como glucocorticoides, anticonvulsivos y metotrexato, y el nexo con algunas enfermedades crónicas o genéticas, provocan daño a la masa ósea. De igual forma, deben considerarse los trastornos que ponen en riesgo de fracturas por su contexto, como el déficit visual, caídas, fragilidad, desacondicionamiento físico y demencia (cuadro 49-3).

Fisiopatología

La relación de la pérdida ósea en el envejecimiento es un fenómeno complejo que ocurre en el hueso trabecular, cortical y médula ósea e incluye diversos factores, entre ellos los siguientes. La disminución de la masa ósea en los ancianos puede ser efecto de: a) incapacidad de alcanzar una óptima masa ósea máxima en la primera parte de la vida adulta; b) aumento de la resorción de hueso, o c) disminución de la formación de hueso luego de alcanzar la masa ósea máxima. Es probable que los tres factores desempeñen alguna función en la mayoría de los ancianos. La escasa masa ósea, la pérdida rápida de hueso y el aumento del riesgo de fracturas guardan relación con las elevadas tasas de renovación ósea (es decir, resorción y formación de hueso). En la osteoporosis es probable que la tasa de formación de hueso sea insuficiente para compensar la resorción y conservar la integridad estructural del esqueleto.

El comienzo y activador de la pérdida ósea relacionados con la edad no están bien definidos, pero estudios de densitometría muestran una disminución lenta y progresiva de la densidad mineral ósea después de la tercera década de la vida, casi 0.5% por año. Con el envejecimiento, la osteoblastogénesis disminuye y produce un bajo número de precursores de osteoblastos y un aumento del depósito de grasa que puede ocupar hasta 90% en la cavidad de la médula ósea. A pesar de ello, hay factores que incluyen la diferenciación en osteoblastos y adipocitos, lo cual aún no se conoce bien, pero se sabe que los adipocitos se pueden diferenciar en osteoblastos y éstos a su vez en adipocitos. La apoptosis de los osteoblastos se incrementa con el envejecimiento, lo cual concuerda con el número disminuido de osteoblastos encontrados; este fenómeno ocurre por la reducción del hueso en formación durante el envejecimiento.

En añadir, a los cambios celulares hay que sumar otros dos cambios hormonales que alteran el envejecimiento: los niveles de la vitamina D que disminuyen con la edad y la menor absorción de calcio. Los cambios en la piel reducen el 7-dihidrocolecalciferol, el precursor del colecalciferol (vitamina D₃); se reduce en 40% la absorción de vitamina D en los ancianos y además declinan la función renal y la producción y actividad de la 1-α-hidroxilasa, la enzima encargada de la activación de la vitamina D₃. Como consecuencia de estos cambios se observan bajos niveles de calcio y activación de los receptores de calcio en las glándulas paratiroideas. El nivel de hormona paratiroidea disminuye como respuesta fisiológica, se estimula la actividad de los osteoclastos y se mantienen las concentraciones séricas de calcio normal al exponerse a la mineralización ósea. La teoría del hiperparatiroidismo secundario es una explicación habitual para la pérdida de hueso.

En resumen, los cambios con el envejecimiento de la pérdida ósea son consecuencia de modificaciones de los niveles celulares, incluidas la disminución de la osteoblastogénesis, reducción de la vida media del tejido osteoblástico y disminución de la adipogénesis; esto último se debe a los cambios hormonales, entre ellos las cifras y la actividad de las hormonas sexuales y la vitamina D, con lo cual se elevan las concentraciones de la PTH.

Fisiopatología de la osteoporosis en mujeres

En las mujeres posmenopáusicas, los niveles de estrógenos diminuyen y existe un incremento subsecuente de la actividad de los osteoclastos, número y vida media. Los estrógenos incrementan la diferenciación de los osteoblastos y decrece la apoptosis; por lo tanto, al descender las concentraciones de estrógenos, el grado de resorción ósea es mayor que el de la formación del hueso, con un incremento resultante de la pérdida ósea y susceptibilidad a las fracturas. Las mujeres tienen mayor riesgo de osteoporosis debido a que experimentan una pérdida mayor de masa ósea durante los embarazos y el climaterio. El hueso trabecular se afecta primero en la menopausia debido a que es metabólicamente más activo que el hueso cortical. Esta rápida pérdida ósea aparece primero en la columna (3% por año) unos cinco años después de la menopausia; con posterioridad hay disminución lenta generalizada (cerca de 0.5% en otros sitios).

Fisiopatología de la osteoporosis en hombres

La fisiopatología de la pérdida de masa ósea en varones se ha estudiado con detenimiento en los últimos años. El efecto de los andrógenos en el hueso no está bien establecido, pero se sabe que las concentraciones de andrógenos decrecen con la edad; los niveles de testosterona disminuyen con la edad 1.2% por año y su unión a proteínas aumenta con el envejecimiento, lo que produce una menor biodisponibilidad de la testosterona. Con el envejecimiento, los niveles de hormonas sexuales dan lugar a la declinación de las cifras de IGF-1 con la reducción de la formación de hueso y masa ósea. La dihidroepiandrosterona disminuye lentamente con la edad a partir de la sexta década de la vida. La osteoporosis en el hombre aparece como resultado de los cambios hormonales y celulares, que incluyen bajos niveles de testosterona, dihidroepiandrosterona y IGF-1, con la subsecuente baja actividad de los osteoblastos y elevada actividad de la apoptosis de osteoblastos. Evidencias recientes sugieren que los estrógenos en el varón son importantes para mantener al hueso sano y que la deficiencia de estrógenos se debe a receptores a estrógenos anormales o ausencia de aromatasa, la enzima encargada de convertir la testosterona en estrógenos. De igual forma, algunos estudios señalan que los estrógenos son las principales hormonas esteroideas que regulan la resorción ósea y que al bloquear la conversión de testosterona a estrógenos con la administración de un inhibidor de la aromatasa se incrementa la resorción ósea en individuos sanos.

Cuadro clínico

La osteoporosis es una enfermedad silente, con frecuencia no diagnosticada ni tratada, cuyos síntomas no se observan hasta la aparición de una fractura. La fractura vertebral es la causa más común de fractura osteoporótica. Puede ser asintomática y detectarse en una radiografía de tórax común. La pérdida de altura puede indicar fractura vertebral por compresión, que se observa en muchos pacientes sin traumatismos ni otros precipitantes agudos. La cifosis dorsal (“joroba”) con lordosis lumbar exagerada puede deberse a múltiples fracturas por compresión; esta deformidad puede ocasionar disminución de la función pulmonar y gastrointestinal. Un dato clínico de osteoporosis grave es tanto el encorvamiento de la espalda como el abultamiento del abdomen.

En algunos pacientes con fracturas, el dolor puede ser agudo e intenso, ceder después lentamente a lo largo de varias semanas e irradiarse de forma lateral; hay además espasmo muscular paravertebral. El dolor de espalda crónico en los ancianos también puede deberse a fractura vertebral por compresión osteoporótica y es preciso diferenciarlo del dolor por enfermedad articular o discal y, en caso de presentar esta última en las regiones cervical y torácica, se debe establecer un diagnóstico diferencial para descartar otras causas (neoplasia, tuberculosis, mieloma). El segundo sitio en frecuencia es la cadera, que se acompaña de una morbimortalidad elevada en personas mayores de 75 años. Un sitio frecuente es la fractura de Colles de radio distal, también indicadora de osteoporosis.

Diagnóstico

La densitometría mineral ósea (DMO) es un estudio fidedigno y no invasivo de elección, sobre todo en personas que se encuentran en riesgo (cuadro 49-4), aunque se puede detectar de forma incidental con rayos X, casi siempre una telerradiografía de tórax, por la detección de fracturas de vértebras u osteopenia. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la osteoporosis en términos de DMO. Infortunadamente, los sistemas densitométricos actuales tienen numerosos fallos. La relación entre densidad ósea y riesgo de fractura es continua y gradual; con la densitometría, los límites diagnósticos son arbitrarios y los resultados siempre deben analizarse a la luz de otros factores de riesgo, no sólo el resultado de la DMO. Por lo general, una diferencia de una desviación estándar (DE) respecto de la media correspondiente a los adultos jóvenes (T-score) equivale a una diferencia de 10 a 12% en la densidad ósea. La disminución de la densidad ósea del cuello femoral en 1 DE incrementa en 2.7 veces el riesgo relativo de fractura de cadera. En las mujeres mayores de 75 años, incluso 1 DE por debajo del valor normal ajustado para la edad es un poderoso predictor de fracturas.

Otros métodos que apoyan el diagnóstico son la absorciometría por rayos X de doble nivel de energía: es una técnica radiológica muy exacta para medir la densidad mineral ósea y puede determinar cualquier lugar del cuerpo, aunque por lo regular se realiza en columna lumbar y cadera; se han fabricado aparatos portátiles que miden la DMO en talón (calcáneo), antebrazo (cúbito y radio) o los dedos (falanges). La tomografía computarizada cuantitativa analiza de manera específica el hueso trabecular y proporciona una determinación real de la DMO; se utiliza sobre todo para medir la columna, libera una considerable exposición a la radiación y es costosa. La densitometría con ultrasonido permite valorar la densidad y la estructura del esqueleto y parece predecir el riesgo de fractura en los ancianos. El aparato es relativamente económico, portátil y no utiliza radiación, pero sólo puede emplearse en zonas periféricas (p. ej., el talón), donde existe hueso relativamente superficial.

El diagnóstico de osteoporosis idiopática o primaria se realiza con la determinación de la densidad mineral ósea, pero cuando hay una fractura reciente es importante determinar si se vincula con osteoporosis o alguna otra causa. La forma secundaria es consecuencia de enfermedades o fármacos que afectan al hueso directamente; se debe efectuar una valoración completa, ya que debe descartarse una causa secundaria de osteoporosis, para lo cual se necesitan estudios sanguíneos completos, sobre todo la determinación de las concentraciones de calcio; en caso de hipercalcemia, se determinan las cifras de hormona paratiroidea y en caso de sospecha de hipertiroidismo se solicita perfil tiroideo. Si se sospecha síndrome de Cushing es necesario realizar cortisol urinario y, en caso de malabsorción de vitamina D, puede ser de ayuda la albúmina sérica. El mieloma múltiple puede enmascarar osteoporosis, por lo que es necesario ser cuidadoso, sobre todo cuando el paciente se queja de dolor óseo; es por ello importante la radiografía de tórax que, en caso de tratarse de osteoporosis, delinea osteopenia y, en caso de mieloma múltiple, identifica fracturas.

Tratamiento

La prevención de las fracturas osteoporóticas tiene una importancia fundamental para evitar costos y deterioro de la calidad de vida. Se requieren programas de prevención para los pacientes en riesgo y los individuos diagnosticados con osteoporosis. Las medidas incluyen ingestión adecuada de calcio y vitamina D, ejercicio de soporte de peso regular y otras intervenciones para minimizar el riesgo de caídas, resolver la polifarmacia, corregir la agudeza visual, suprimir el tabaco y administrar una buena nutrición general.

Tratamiento médico

Ejercicio

Diversos estudios demuestran que la inmovilidad y el desuso aceleran la pérdida de masa ósea; las personas que practican ejercicio muestran mayor masa ósea que los individuos sedentarios, pero cuando el individuo activo deja de hacer ejercicio pierde el aumento de la masa ósea. En el caso de los viejos, se debe determinar qué ejercicios pueden realizar de acuerdo con su capacidad física y enfermedades concomitantes; deben tomarse en cuenta edad, frecuencia, duración y tipo de ejercicio a recomendar. Se cree que el principal beneficio que se obtiene con el ejercicio es mejorar la fuerza muscular, equilibrio y coordinación relacionados con el riesgo de caídas. Se recomienda practicar ejercicio 30 min diarios, cinco a seis días a la semana y mantener actividad diaria de acuerdo con edad, estilo de vida, fuerza y agilidad (cuadro 49-5).

Dieta. Una alimentación balanceada debe evitar el exceso de café, ingerir alimentos ricos en calcio para mantener un consumo de calcio elemental de 1 200 a 1 500 mg/día y 400 UI de vitamina D, ya sea con la dieta sola o mediante complementos. Una dieta habitual de una persona de 70 años tiene alrededor de 500 mg/día, por lo que es difícil alcanzar estos requerimientos. De cualquier forma, aún hay controversia acerca de si los complementos de calcio pueden ayudar a prevenir la pérdida ósea. Una buena dieta debe incluir cantidades adecuadas de vitamina K, dado que la deficiencia de esta vitamina se vincula con un mayor riesgo de fracturas. También puede ser útil limitar la ingestión de sodio, ya que un consumo elevado puede incrementar las pérdidas urinarias de calcio. Una dieta rica en vegetales y frutas con alto contenido de magnesio y potasio se relaciona con una menor pérdida de la densidad ósea.

Tratamiento farmacológico

Calcio. La baja ingestión de calcio provoca alteraciones en la masa ósea. Se sugiere que los requerimientos de calcio sean mayores de 1 200 mg/día, debido a que la absorción de este nutriente es deficiente en los ancianos, tanto por cambios fisiológicos del intestino (aclorhidria gástrica) como por una menor cantidad de síntesis de vitamina D. Es muy importante subrayar que los preparados de calcio en tabletas no son los más recomendables ya que, además de trastornos digestivos (diarrea, cólicos, estreñimiento y, en raras ocasiones, nefrolitiasis y recientemente se ha descrito un efecto adverso cardiovascular), se absorben menos que el calcio contenido naturalmente en los alimentos. Opciones viables son el carbonato de calcio (40% de calcio elemental) o el citrato de calcio (21% de calcio elemental), además de ser más económicos que las presentaciones efervescentes. Se debe informar que el calcio solo no es suficiente y debe ingerirse con alimentos y evitar el sedentarismo. Reduce la absorción de levotiroxina, hierro, quinolonas y atenolol.

Vitamina D. La cantidad de vitamina D requerida es de 800 UI, aunque algunos datos recientes sugieren que la ingestión mínima debe ser no menor de 2 000 UI de vitamina D para obtener niveles efectivos para la prevención de fracturas. Las presentaciones actuales cuentan sólo con 200 UI a 400 UI de colecalciferol (vitamina D₃). En un metaanálisis reciente, 400 UI diarias de vitamina D no redujeron el riesgo de fracturas y caídas; el riesgo disminuía a partir de 800 UI, por lo que es preciso ser más enérgicos en el tratamiento con vitamina D. La absorción gastrointestinal de la vitamina D disminuye con la edad y es anormalmente baja en pacientes con osteoporosis; este vínculo con las concentraciones de calciferol reduce la sensibilidad a la enzima hidroxilasa 1α para que estimule a la hormona paratiroidea, activa indirectamente la resorción ósea, y la absorción gastrointestinal de calcio, promueve la mineralización e inhibe la resorción ósea producida por la hormona paratiroidea. Su efecto secundario más frecuente es la hipercalcemia.

En pacientes institucionalizados, hospitalizados por periodos prolongados o en quienes viven en el domicilio pero sin exposición a la luz solar se recomienda incrementar la dosis de vitamina D y calcio y, en la medida de lo posible, favorecer la exposición solar en las primeras horas de la mañana y al atardecer, con el fin de mejorar la conversión de la vitamina D.

Bifosfonatos. Los bifosfonatos inhiben la resorción ósea, ya que suprimen directamente la actividad de los osteoclastos. Asimismo, reducen el riesgo de fracturas de cadera vertebral y no vertebral. En las mujeres que no toleran los estrógenos o presentan contraindicaciones para su uso (p. ej., cáncer de mama previo, factores de riesgo para cáncer de mama), los bifosfonatos se consideran la siguiente elección; estos fármacos aumentan la masa ósea y disminuyen el riesgo de fractura, sobre todo entre los pacientes tratados con glucocorticoides. Los fármacos administrados en la actualidad para el tratamiento de la osteoporosis son el alendronato (10 mg c/24 h o 70 mg/sem; 5 mg c/24 h o 35 mg/sem para la prevención); el risedronato (5 mg/día o 35 mg/sem) para la prevención y el tratamiento; el zoledronato ha demostrado ser tan eficaz como los anteriores, con la ventaja de que su administración intravenosa es anual, lo que simplifica sensiblemente el tratamiento. Para cualquier bifosfonato se requiere complementar el tratamiento con 800 UI de vitamina D.

En individuos mayores de 80 años, su efectividad permanece incierta, debido a la limitada participación de sujetos en ensayos clínicos y los malos resultados en la reducción del riesgo de fracturas vertebrales y caderas en este grupo de edad. Es necesario señalar que al ingerir bifosfonatos deben tomarse por lo menos 250 ml de agua y permanecer de pie al menos 30 min, con el fin de evitar la ulceración esofágica. Los principales efectos colaterales son dolor abdominal y muscular, gastritis y esofagitis, hipofosfatemia, hipopotasemia e hipomagnesemia; debe evitarse su uso en pacientes con daño renal e hipocalcemia.

Tratamiento de reemplazo hormonal con estrógenos. Desde luego, la función de los estrógenos es muy importante debido a que al cesar la función de los ovarios decrece la masa ósea y al iniciar el tratamiento de reemplazo hormonal se inhibe dicha pérdida. Estos agentes actúan al ligar receptores presentes en osteoblastos y osteoclastos; su deficiencia incrementa la formación de osteoclastos. Si el tratamiento se inicia al comenzar la menopausia, disminuye el riesgo de fractura en 50% en los próximos 10 años; algunos estudios informan que mejora la densidad ósea después de 10 años y otros estudios señalan que sólo después de siete años de tratamiento se obtiene este beneficio. Se debe valorar a la paciente, dado que este fármaco se encuentra contraindicado en el cáncer de mama, cáncer cervicouterino, coagulopatías, hepatopatías e hipertrigliceridemia. Existe una gran controversia en relación con el uso de los estrógenos y los estudios en grandes poblaciones sólo los favorecen para mujeres con altos riesgos conocidos; jamás debe considerarse un tratamiento sistemático y tampoco se debe prolongar más allá de los primeros años posmenopausia (entre cinco y 10 años). Las mujeres deben conocer los riesgos que implica el uso de estrógenos y deben proporcionarse las facilidades para minimizarlos, como el acceso a mamografías y citologías vaginales. Tampoco es recomendable inclinarse por el uso de varios fármacos a la vez y dar inicio a una polifarmacia a tempranas edades. Infortunadamente, algunas clínicas de climaterio instituyen con regularidad tratamientos combinados con estrógenos, calcio y fijadores de calcio, las más de las veces sin justificación. En conclusión, en pacientes ancianas, en particular aquellas con más de 10 años de posmenopausia, no se recomienda el uso de los estrógenos.

Calcitonina. Es una hormona sintetizada y secretada por las células C del tiroides y actúa al incrementar la excreción renal de calcio y fosfato, y aumentar la producción de 1, 25-dihidroxicolecalciferol. Disminuye el número de osteoclastos en el hueso y en éstos inhibe la resorción ósea; se ha encontrado que es útil en casos de fracturas por compresión vertebral, se aplica por las vías intranasal o rectal y tiene un alto costo monetario; sus efectos adversos son náusea, vómito, irritación local (rinitis), además de casos comunicados de resistencia a la calcitonina.

Agonistas de los receptores selectivos de estrógenos. Se ha encontrado que el raloxifén está ligado a los receptores de estrógenos; es un agonista para hueso y antagonista para mama y útero e inhibe la formación de los osteoclastos. La dosis del raloxifén es de 60 mg por día y se ha observado que aumenta la densidad mineral ósea a nivel de columna vertebral hasta en 2.4% a los tres años de tratamiento, pero la incidencia de fracturas vertebrales en comparación con el placebo fue similar. Otros agonistas son tamoxifén y draloxifén. Sus efectos adversos más graves son las probabilidades de episodios de tromboembolismo venoso, tanto pulmonar como venoso profundo. Otro de sus beneficios es la disminución de la incidencia de cáncer de mama.

Hormona paratiroidea. Actúa sobre los osteoblastos al modular una diversidad de factores de crecimiento, como IGF-1, TGF-β1, TGF-β2, y producir un efecto anabólico en el hueso, aunque se desconoce el mecanismo de acción. Administrada en dosis bajas, estimula de forma intermitente la formación ósea. Su costo es elevado y su utilidad se limita al fracaso de otras formas terapéuticas.

Otros fármacos

Isoflavonas. Los fitoestrógenos se encuentran en las plantas; se ha reconocido que disminuyen las fracturas y tienen efecto muy parecido al de los estrógenos, incluidas sus complicaciones.

Ranelato de estroncio. Este fármaco actúa con un efecto anabólico y antirresortivo óseo. Reduce las fracturas vertebrales y de cadera en la misma proporción o mejor que los bifosfonatos. Lo toleran de modo adecuado los ancianos, los efectos adversos son escasos y su forma de presentación en polvo granulado para disolverse en agua lo hace una opción atractiva. Su desventaja es el costo.

Denosumab. Este anticuerpo monoclonal, que se encuentra en investigación de fase 3, tiene buenas expectativas, reduce el riesgo de fracturas de cadera y vertebrales, su aplicación es semestral subcutánea (diferente al zoledronato, que se infunde por vía intravenosa), los efectos adversos son comparables con el placebo, pero se debe esperar la comercialización y observar su eficacia y tolerabilidad reales.

Pese al gran problema de salud pública que es, a los importantes esfuerzos de investigación y las diversas propuestas terapéuticas, la osteoporosis es todavía un problema de mala solución y las recomendaciones se inclinan aún por estimular los mecanismos naturales de mineralización, ejercicio, alimentación y prevención de los riesgos; debe recordarse siempre que estas medidas no son exclusivas para los pacientes envejecidos, sino para todos mucho antes de envejecer.

Bibliografía

Introducción

Las personas envejecidas se quejan con mucha frecuencia de dolor reumático (suelen referirlo como “reumas”) y no pocas veces es la queja principal que señalan al llegar a la consulta porque las molestias limitan sus actividades y son causa frecuente de automedicación.

El reumatismo significa dolor y rigidez en cualquier parte del sistema musculoesquelético, por lo que el término resulta por completo inespecífico. En consecuencia, no puede considerarse un diagnóstico. Puede ser articular y extraarticular, localizado y generalizado, agudo y crónico, curable e incurable, etc.; todas estas combinaciones y algunas más dan lugar a una gran lista de padecimientos que, de acuerdo con el American College of Rheumatology, sobrepasa las 150 anomalías.

Es común en la práctica médica que el clínico indique una propuesta terapéutica incluso antes de contestar a las preguntas básicas y precisar el diagnóstico; el viejo abandona entonces el consultorio privado o institucional sólo con un analgésico o un antiinflamatorio no esteroideo como “respuesta” a su dolor articular o su dolor reumático, sin reconocer los factores etiológicos de los síntomas; esto se conoce como el tratamiento de los efectos sin precisar las posibles causas. Las molestias reumáticas ameritan una detallada investigación de antecedentes y semiología y de observación clínica. Debe precisarse su origen, para lo cual conviene responder, entre otras, las siguientes preguntas:

• ¿El dolor articular se relaciona con inflamación?

• ¿La artralgia es única o múltiple?

• ¿Es simétrica o asimétrica?

• ¿Se trata de un padecimiento confinado a las articulaciones o es expresión de una enfermedad multisistémica?

Una de las consideraciones básicas es que las artralgias pueden deberse al envejecimiento y muchas veces su origen no se halla en la articulación sino en los tejidos blandos (músculos, tendones, ligamentos, bolsas). Otras veces, el punto de partida sí es la articulación y debe pensarse en primera instancia, si son varias las articulaciones afectadas, en la osteoartritis (OA); empero, otras entidades como la condrocalcinosis (enfermedad por cristales de pirofosfato de calcio) y la misma osteoporosis, por mencionar algunas, pueden producir dolores articulares mal definidos. Por ejemplo, puede resultar indistinguible cuando un paciente viejo con molestias recientes tiene una artritis reumatoide (AR) de inicio tardío o se trata de polimialgia reumática con articulaciones periféricas afectadas. En este caso, la utilización de fármacos inespecíficos ayuda a dilucidar entre ambas condiciones, ya que al reducir la dosis o retirarlos después de la duración esperada de la polimialgia reumática (enfermedad autolimitada), la eventual aparición de una recaída resultaría del todo indicativa de AR.

Siempre debe permitirse (y sugerirse) a los pacientes que describan sus síntomas en sus propias palabras, con uso de términos descriptivos y referencia a las principales molestias y el verdadero inicio de éstas. El clínico debe establecer mediante una semiología cuidadosa si la “queja” y el “problema” son consistentes. No debe olvidarse que si el dolor se origina en estructuras como la piel y las bolsas superficiales, se localiza en las áreas afectadas. Cuando están comprometidas estructuras profundas, como articulaciones, algunos ligamentos, ciertos tendones y el periostio, el dolor puede experimentarse sobre las partes afectadas o sitios distantes. En general, las articulaciones superficiales (como las de las manos), ligamentos y tendones producen dolor localizado, mientras que el dolor originado en estructuras situadas en planos profundos, como el hombro y la cadera, se irradia en sentido distal sobre la extremidad a lo largo de los músculos derivados de los mismos segmentos embrionarios. Es muy importante diferenciar el dolor profundo irradiado del dolor que se disemina sobre los trayectos de los dermatomas. El dolor “dermatómico” parte de raíces nerviosas, se experimenta de forma superficial y es finamente localizado; el dolor profundo es terebrante, “sordo”, mal localizado y puede relacionarse con espasmo muscular y “puntos detonantes” en el área dolorosa.

Otro aspecto fundamental que debe puntualizarse en el anciano con signos de molestias reumáticas consiste en determinar si se trata de problemas o enfermedades localizadas o generalizadas; para ello, además de investigar si existen o no manifestaciones multisistémicas, hay siempre que preguntarle al enfermo lo siguiente: “¿cómo se siente usted cuando se levanta en comparación con el resto del día?” Las personas con síndromes regionales mecánicos estructurales amanecen bien o con mínimos síntomas y presentan dolor con la actividad. Los pacientes con enfermedades sistémicas, desde la fibromialgia hasta la poliarteritis nodosa, amanecen cansados, rígidos y adoloridos.

En el caso de la osteoartritis, los síntomas suelen localizarse en las articulaciones afectadas. Si son varias las articulaciones dañadas, debe siempre pensarse en una de las múltiples artritis sistémicas. Muchas veces, la relación entre síntomas articulares y hallazgos radiológicos o cambios patológicos puede ser insignificante y, si bien el síntoma cardinal de la anomalía es el dolor, no es raro atender a pacientes asintomáticos con nódulos de Heberden o Bouchard notorios. Cabe mencionar aquí que un dato clínico destacado en la osteoartritis es el dolor “posinactividad”, sobre todo en las articulaciones de las extremidades inferiores; tal es el caso del paciente que después de permanecer sentado por tiempo prolongado, se incorpora con extrema dificultad y da los primeros pasos con dolor y aun cierta inestabilidad, una sensación que desaparece (al menos parcialmente) en segundos. Esto se debe a que el movimiento y el “impacto” favorecen la distribución del líquido sinovial dentro de la articulación, lo que mejora la movilidad y reduce la molestia.

A continuación se enlistan las principales enfermedades que deben investigarse de acuerdo con las quejas referidas por los enfermos y los hallazgos exploratorios; esta relación pretende constituirse en algunas recomendaciones prácticas para el diagnóstico diferencial en reumatología, en relación con los principales problemas observados en la consulta geriátrica.

Dolor y edema de las manos

En esta categoría pueden incluirse anomalías como la gota, seudogota, artritis reumatoide, sinovitis simétrica seronegativa con edema puntiforme y polimialgia reumática.

Existen otras entidades como el escleroderma, enfermedad mixta del tejido conjuntivo y la propia lepra, que pueden producir dolor y edema de manos pero que son menos comunes en los ancianos.

Artritis aguda

Hay que descartar artritis infecciosa (que la mayor parte de las veces se presenta en la forma de monoartritis), gota y seudogota. Estas dos últimas pueden ser monoarticulares o poliarticulares. Deben considerarse también la hemartrosis y las fracturas intraarticulares.

Monoartritis crónica

Se incluyen aquí el daño mecánico, neuroartropatía, artritis reumatoide, sinovitis por cuerpo extraño, sinovitis villonodular y condromatosis sinovial.

La radiografía de manos resulta de gran utilidad en la diferenciación de estas entidades. En algunos casos es conveniente determinar la eritrosedimentación y sólo de forma ocasional es preciso realizar el estudio de líquido sinovial.

Poliartritis simétrica

Comprende algunos trastornos como la artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, gota, seudogota y ciertas reacciones farmacológicas.

En estos casos pueden ser necesarios los estudios serológicos y el perfil bioquímico.

Artritis y pérdida de peso

Incluyen artritis grave, artritis relacionada con vasculitis, artritis reactivas, lupus eritematoso sistémico y cáncer.

Se trata de padecimientos graves. Debe investigarse el daño multisistémico y reconocer signos de adenomegalias y visceromegalias.

El diagnóstico oportuno y la adecuada intervención terapéutica modifican indudablemente el pronóstico.

Artritis y eritema

Pertenecen a esta categoría la urticaria crónica, vasculitis urticariana, lupus eritematoso sistémico y dermatopolimiositis.

Existen formas del lupus eritematoso sistémico en el viejo con manifestaciones predominantes (y algunas veces exclusivas) cutáneas y articulares, para las que rara vez se necesitan esteroides.

Artritis y debilidad muscular

Deben tomarse en consideración artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico y dermatopolimiositis.

Síndromes dolorosos regionales

Los síndromes regionales son los problemas de hombro, cadera, columna lumbar, columna cervical y rodilla, que causan con gran frecuencia dolor e incapacidad funcional en los ancianos.

El empleo de antiinflamatorios no esteroideos, en virtud de su potencial riesgo y toxicidad en el viejo, debe ser restringido. En estas situaciones se prescriben corticoesteroides sistémicos.

La aplicación local de esteroides (infiltración) puede ser de utilidad en episodios especiales, siempre y cuando lo hagan expertos y sólo de manera ocasional. La punción articular para aspiración de líquido inflamatorio puede ser de gran utilidad.

Cuando se instilan esteroides intraarticulares de manera repetitiva, es común que, además de incrementar sensiblemente el riesgo de infección, los cristales de estos componentes favorezcan el desgaste de la articulación.

Las medidas fisioterapéuticas como movimiento, calor local, masaje, hidroterapia, y algunas veces la estimulación eléctrica transcutánea, ultrasonido y láser, pueden beneficiar a estos enfermos.

Por último, es necesario precisar la función principal que desempeñan tanto los exámenes de laboratorio como los estudios de imagen en el estudio y diagnóstico del anciano con manifestaciones reumáticas.

Estudios de imagen

Con gran frecuencia, el diagnóstico en reumatología se establece con bases exclusivamente clínicas y es común que la radiología convencional resulte suficiente como apoyo diagnóstico para diferenciar muchas de las enfermedades. También cabe señalar que a menudo basta con tomar las placas de una sola región (p. ej., manos) en el diagnóstico y seguimiento de las enfermedades poliarticulares. El ultrasonido reviste utilidad reciente en el diagnóstico de la afectación de los tejidos blandos. La tomografía computarizada y la resonancia magnética han desplazado en la actualidad a la artrografía.

Es necesario tener siempre presente que, cuando se requieren los estudios de imagen, debe establecerse la diferenciación entre información útil e información interesante.

Estudios de laboratorio

Se abusa con frecuencia del llamado “perfil reumático”, que en la práctica tiene poca utilidad y representa un gasto superfluo para los pacientes y las instituciones. La biometría hemática es quizá el estudio de laboratorio más importante en reumatología, ya que la anemia en el paciente reumático puede ser un marcador de enfermedad inflamatoria crónica, pérdida sanguínea, hemólisis o supresión de la médula ósea. La serie blanca es fundamental, sobre todo en el estudio de las enfermedades autoinmunitarias. La velocidad de sedimentación globular es de gran importancia en el diagnóstico y seguimiento de las enfermedades inflamatorias.

De los exámenes inmunológicos el factor reumatoide es sin duda el más solicitado. Su positividad es enormemente útil en el diagnóstico de la artritis reumatoide, pero puede también estar presente (incluso en concentraciones elevadas) en otras entidades, como el síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico y crioglobulinemia mixta. No debe olvidarse que en 5% de la población general y en un nivel mucho más alto en la población geriátrica, el factorreumatoide es positivo, lo cual puede confundir al clínico no experimentado y llevarlo erróneamente a diagnosticar artritis reumatoide o alguna otra enfermedad autoinmunitaria en casos de osteoartritis, fibromialgia o incluso gota poliarticular. No es propósito de este capítulo detallar los aspectos de los exámenes inmunológicos, pero cabe señalar que también los anticuerpos antinucleares pueden resultar positivos (a concentraciones bajas) en los individuos mayores de 60 años, lo que puede dar lugar a la misma interpretación errónea señalada para el factor reumatoide. En fechas recientes, y en respuesta a la baja especificidad del factor reumatoide, se ha introducido la determinación del anticuerpo antipéptido citrulinado cíclico (anti-CCP) como el estudio clave para el diagnóstico serológico de la artritis reumatoide con mucha mayor sensibilidad y especificidad que el factor reumatoide, por lo que se lo puede considerar como marcador de esta enfermedad aun en sus formas tempranas.

Consideraciones relevantes relacionadas con las intervenciones terapéuticas

Antiinflamatorios no esteroideos

Estos fármacos son útiles en situaciones o padecimientos agudos, subagudos y crónicos. En las enfermedades crónicas casi nunca modifican su evolución natural.

La combinación de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) no representa, por lo general, mayor efectividad y sí mayor toxicidad.

El ácido acetilsalicílico es el AINE más barato, pero tiene quizá el mayor potencial ulcerogénico. La edad avanzada se considera en sí misma un factor de riesgo para el desarrollo de toxicidad por AINE.

En muchas situaciones, y en particular en el caso de la osteoartritis, es frecuente que los AINE no ofrezcan ventaja sobre el acetaminofén (que sólo tiene propiedades analgésicas y antipiréticas y no antiinflamatorias), y en cambio pueden inducir mucha mayor toxicidad.

Algunos AINE, sobre todo los derivados del ácido propiónico (naproxén, ibuprofén, ketoprofén), pueden producir alteraciones mentales y fallas de la memoria en los viejos.

Los AINE tópicos pueden ser de utilidad en algunas formas de afecciones superficiales (bursitis, tendonitis, etc.). La capsaicina, considerada hasta hace poco tiempo como el mejor analgésico-antiinflamatorio de aplicación local, con el grave inconveniente de producir irritación en el sitio de aplicación, ha sido claramente desplazada por los AINE tópicos, tales como el diclofenaco y el ketoprofén cuya utilidad en el reumatismo de tejidos blandos e incluso articular (sobre todo en la gonartritis de acuerdo con estudios recientes) ha hecho posible en algunos casos prescindir de los AINE orales.

Es deseable no utilizar antiinflamatorios parenterales en los ancianos.

Inhibidores selectivos de COX-2

Dentro de sus principales efectos destacan el desequilibrio hemostático en favor de la trombosis, debido en gran medida al aumento relativo de los niveles de tromboxano A₂ y, de manera consecuente, los factores comórbidos relacionados, como hipercoagulabilidad y síndrome de activación plaquetaria.

La edad avanzada es un factor para el incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular vinculada con AINE, y en especial con los inhibidores selectivos de COX-2.

Las evidencias que llevaron a descontinuar el uso de rofecoxib son contradictorias, aunque la mayor parte de los estudios concluye que la tendencia a la trombosis se relaciona con altas dosis y su uso por tiempo prolongado.

Las consideraciones de la FDA vinculadas con el retiro del mercado del rofecoxib no son aplicables en todos los casos a los demás inhibidores selectivos de COX-2.

El retiro del valdecoxib se debió más a su potencial de hipersensibilidad cutánea y menos a los efectos protrombóticos registrados.

El celecoxib no ha mostrado mayor potencial trombogénico ni hipertensor que los AINE convencionales y su tolerancia gástrica suele en muchos casos ser equiparable a la del placebo.

Los AINE deben en todos los casos administrarse en geriatría por lapsos cortos y bajo estricta vigilancia, en particular en lo que respecta a la toxicidad gastrointestinal; en consecuencia, una práctica adecuada (incluso si se considera lo indeseable de la polifarmacia en el viejo) consiste en adicionar inhibidores de la bomba de protones al AINE indicado, sobre todo cuando no son COX-2 selectivos.

Terapias biológicas

Enfocadas en factores de necrosis tumoral (FNT) y factores de crecimiento (FC) han dado buenos resultados en la artritis reumatoide, su objetivo es limitar los daños y la degeneración ulterior de las estructuras articulares; sin embargo, en osteoartrosis hay menos claridad de su efectividad. El tanezumab está dirigido al dolor a través de factor de crecimiento en los nervios que conducen el dolor. S-adenosilmetrionina tiene resultados iniciales entusiastas en el dolor. Por el momento los pacientes requieren de asistir a centros hospitalarios con frecuencia, las vías de administración todavía son poco prácticas. Sin duda caros y riesgosos.

Rehabilitación

Es una de las opciones de tratamiento más efectivas y, sin embargo, menos usadas; su objetivo es detener el deterioro articular, aliviar el dolor y preservar la función articular.

Bibliografía

Introducción

Después de las canas y las arrugas, los problemas reumáticos son una de las manifestaciones que más reconocemos del proceso de envejecimiento. Al describir o ilustrar a una persona envejecida tendrá poco pelo encanecido, arrugas y problemas para la movilidad, quizás nos imaginemos un bastón o una mecedora y la queja de dolor en las coyunturas. Del imaginario popular se deduce la altísima frecuencia de los problemas en el sistema músculoesquelético al aumentar la edad, pero hasta ahora ha sido difícil aclarar qué procesos corresponden al envejecimiento y cuáles a la enfermedad en sí misma, esa línea que los podría distinguir es tenue mezclada con la patología, fenómeno que en geriatría sigue siendo una interrogante y motivo de estudio. Sabemos que el desgaste de las articulaciones del cuerpo a través del tiempo es un hecho esperable, pero las diferencias entre unas personas y otras al envejecer es enorme, así como el grado en que estas estructuras se desgastan. La mayoría de nosotros notamos molestias a partir de los 50 años de edad, quizás un dolor en la rodilla, una limitación al caminar, etc. Hasta se hace la broma de “yo nunca había sentido esto o lo otro” con lo que se llega a la madurez como la edad de los “yo nunca…” para describir el inicio de los estragos del tiempo.

En efecto, nunca deben desestimarse los pequeños o grandes daños que se acumulan con el uso y el desuso. Los deportistas se ven impedidos para la actividad luego de sufrir lesiones repetidas; por su parte, las personas comunes también suman pequeñas lesiones a otras y con el transcurso del tiempo padecen problemas de la movilidad, las más de las veces con dolor. Disminuir la actividad física por cualquier causa también supone daños; el trabajo sedentario, el temor a salir y andar en grandes ciudades, las barreras arquitectónicas, la depresión y el aislamiento son factores que contribuyen al problema del desacondicionamiento funcional, que a su vez lesiona las articulaciones y deteriora su función. La debilidad muscular produce una falta de tensión en las articulaciones y ello reduce el espacio natural de la “bisagra”, lo que favorece los roces y los traumatismos. Mantener los músculos tonificados y la actividad es parte importante para conservar en buen estado las articulaciones y la prevención de la osteoartrosis (OA).

Para los trastornos delimitados y descritos bajo la categoría de enfermedad articular degenerativa (EAD) existe una predisposición genética que es más común en el género femenino, aunque algunas circunstancias como los acortamientos, posturas viciosas o actividades repetitivas (laborales, deportivas) tienen como resultado problemas similares. Por consiguiente, no es raro encontrar tanto la degeneración articular como la suma de lesiones en la misma persona. En realidad, al iniciarse el proceso degenerativo ocurren anomalías que pueden alterar más aún la simetría de las articulaciones y causar más daños en áreas sensibles.

El proceso de deterioro asociado a la edad en la articulación, apoya sin duda las teorías del envejecimiento. El músculo es un gran consumidor de oxígeno y glucosa, lo cual lo predispone a un estrés oxidativo especialmente alto y a la acumulación de desechos metabólicos con macromoléculas que se depositan y distorsionan las microestructuras musculares, hasta hacerlas de manera gradual menos eficientes, débiles e inflexibles. Los tendones, siendo las estructuras finales de los músculos que se fijan a los huesos, se pueden comparar con ligas que al desgastarse se inflaman y cicatrizan; esto propicia la pérdida de distensibilidad y resilencia y, en consecuencia, el músculo y la articulación se exponen a mayores fuerzas de tensión que causan roces y desgaste; los efectos finales son dolor y limitaciones. El cartílago que recubre los extremos de los huesos que forman las articulaciones es una estructura similar a una esponja, dado que a cada momento de presión expulsa líquido para absorber las fuerzas ejercidas y distribuirlas en los músculos y tendones. Esto ocurre en el ambiente articular, dentro de la membrana sinovial y su líquido, que en cada situación de presión promueve la nutrición y mantenimiento de la estructura cartilaginosa; de suma importancia en el caso de desuso, ya que el movimiento promueve la salud de las estructuras y la inactividad la deteriora, razón por la cual es esencial el ejercicio a cualquier edad. Sin embargo, si el movimiento es incorrecto, forzado o asimétrico, causa una alteración de la simetría articular, fuerza las estructuras y produce contracturas reflejas, acortamientos, pinzamientos, deformaciones, y al final, roces y destrucción. Por último, si el cartílago se desgasta lo suficiente, los huesos soportan fuerzas mayores, quizás ya con una debilidad intrínseca por pérdida de la densidad, lo que puede promover una reacción de neoformaciones a manera de osteofitos (excrecencias óseas en los extremos lesionados) e incluso desprendimientos de fragmentos que son causa de dolor. Además, estos procesos dejan detritos en el área sinovial que irritan la membrana y provocan inflamación intermitente, lo que acelera el proceso degenerativo. Asimismo, el sistema musculoesquelético tiene una capacidad de regeneración limitada, ya que responde en escasa medida al factor de crecimiento, tiene pocas células madre y la respuesta mitógenica a las lesiones es menor que en otros tejidos. Todo lo anterior puede compensarse en cierto grado durante la vida, por lo que se detecta y atiende poco, hasta que en la edad avanzada la limitación y el dolor se tornan intolerables. Es por ello que en ortopedia se concede tanta importancia a la estructura y dinámica del sistema musculoesquelético y se intenta reconocer en los individuos muy jóvenes acortamientos de las extremidades inferiores, pisadas inadecuadas, problemas en la columna vertebral, rodillas desalineadas y cualquier otro problema que modifique el equilibrio y la simetría natural del cuerpo. El uso de plantillas, rehabilitación correctiva y otros recursos deben aplicarse a la edad más temprana posible para evitar, al menos en parte, el deterioro a largo plazo con un mal envejecimiento.

Por ejemplo, se calcula que el acortamiento de una extremidad inferior se presenta en al menos la tercera parte de la población y muy pocos individuos lo reconocen y menos aún lo atienden (las plantillas y aumentos en el calzado son impopulares). Las posturas viciosas o repetitivas se soslayan hasta que se afecta un hombro con dolor intenso y limitaciones. Ciertas actividades laborales son riesgosas en este sentido, situaciones en las cuales las medidas preventivas no se establecen de forma obligatoria o ni siquiera se conocen. Aun en presencia de estas molestias se recurre más a los analgésicos, casi siempre antiinflamatorios no esteroideos (AINE), y no a procesos de rehabilitación y reacondicionamiento, lo cual propicia la acumulación de más lesiones mecánicas.

Se ha documentado que 49% de las personas mayores de 65 años sufre alguna forma de reumatismo de diversas causas. La osteoartrosis es la más frecuente y se observa en 35 a 45% de los ancianos. Hasta 11% necesita asistencia para alguna actividad diaria por esta causa y 70% de las personas envejecidas muestra signos de degeneración articular en las manos.

Las manifestaciones más frecuentes son la deformidad, crepitaciones (por roce de los huesos), rigidez matutina (no más de 30 min), alteraciones de la marcha y el equilibrio y dolor relacionado con el movimiento que tiende a aliviarse con el reposo; esto último lleva a muchos pacientes al abatimiento funcional para evitar las molestias dolorosas y las caídas, lo que subraya la importancia de controlar el dolor y el reacondicionamiento funcional. Las personas envejecidas se quejan con mucha frecuencia de dolor reumático (suelen referirlo como “reumas”) y no pocas veces es la queja principal que refieren al llegar a la consulta, dado que las molestias limitan sus actividades y son causa frecuente de automedicación. Es importante documentar que la molestia se circunscribe a la articulación, ya que en muchísimas ocasiones hay molestias que se asientan en estructuras periarticulares, como la bursitis y otros problemas musculares, que en realidad son afectaciones que también acompañan a la OA e incluso la favorecen al desalinear la articulación en forma secundaria y promover el desgaste. Muchos pacientes relativamente jóvenes se quejan de molestia articular y en verdad se trata de problemas secundarios a desuso, abuso o traumatismo; sin duda alguna, como se ha explicado antes, estas anomalías pueden llevar al final a la artrosis (cuadro 51-1).

La OA es la alteración musculoesquelética más frecuente en las personas de edad avanzada, causante de dolor persistente y discapacidad, y es un problema común pero mal entendido todavía. Se atribuye al envejecimiento y, si bien es uno de los factores predisponentes más importantes, no es el único; existe una predisposición genética y mecánica al sobrepeso y es más común en mujeres. Al parecer, se produce un desequilibrio entre el desgaste y la reparación; la lesión hística de las matrices torna a éstas incapaces de reconformar bien las estructuras y ello tiene como resultado deformidades y asimetrías.

Se reconocen dos formas de la OA: a) primaria o idiopática, ya sea circunscrita a una articulación o generalizada, y b) secundaria, que puede ser efecto de traumatismos, predisposición genética, artropatías de otro origen y problemas sistémicos como la diabetes (por alteración de la propiocepción), el hipotiroidismo y la acromegalia (por depósitos anormales).

Las manifestaciones cardinales son el dolor que se presenta o agrava después del movimiento y el dolor que aparece progresivamente y con menor actividad física cada vez. Se inicia un proceso de deformación con tumefacción dura y desviaciones. Al explorar la articulación pueden identificarse fricción de las superficies, dolor intenso en lugares específicos de la articulación, edema ocasional que se relaciona con afectación de los tejidos circundantes. El lugar más evidente son las manos, pero puede afectar a cualquier articulación; las rodillas son también un punto común, ya que son las articulaciones que soportan el peso de la persona y sufren estragos por deformaciones mecánicas; la cadera y la columna vertebral siguen en frecuencia, y al final el hombro. Casi siempre son factores los traumatismos repetidos en estructuras articulares predispuestas y asimétricas por diversas anomalías. El dolor se produce cuando dos estructuras articulares rozan y pierden su espacio o recubrimiento cartilaginoso (el cartílago por sí mismo no está inervado y no es fuente de dolor), y también cuando de forma secundaria hay contracturas, pinzamientos y atrapamientos de estructuras nerviosas, lo que es muy relevante en la columna vertebral al presionar una raíz.

La artrosis en la columna vertebral (espondilosis) es extremadamente común en el envejecimiento y produce dolor y rigidez en el cuello y región lumbar. Cuando el problema es cervical puede presentarse déficit neurológico, mareo y dolor miodisfuncional con cefalea. Es también importante descartar un canal estrecho. Hay que recordar que las molestias pueden referirse a los brazos y las piernas por fenómenos compresivos. Un buen historial y la exploración clínica pueden evitar estudios costosos y molestos. Siempre hay que tener la precaución de descartar procesos malignos.

La radiografía, que es quizás el único estudio esencial, muestra lo siguiente:

• Pérdida asimétrica del espacio articular.

• Esclerosis subcondral por pérdida del cartílago con incremento de la densidad ósea.

• Osteofitos como resultado de la proliferación ósea.

• Quistes subcondrales y erosiones intraarticulares.

• Pérdida asimétrica del espacio articular.

Los exámenes de laboratorio no deben mostrar alteraciones ni evidencia de proceso inflamatorio; el líquido sinovial tampoco y no se recomienda su extracción sistemática. Sólo están indicados cuando hay presentación aguda y grave del dolor en una articulación, aumento de la temperatura y enrojecimiento. En tal caso, puede tratarse de problemas agregados y es necesario descartar artritis séptica, hemorrágica o la coexistencia de otro problema articular inflamatorio; en el caso de la articulación coxofemoral es importante descartar necrosis.

Dado que es un problema tan general y tiene tantos efectos en la vida, la sociedad y los recursos, la enfermedad articular se ha estudiado ampliamente. Hasta hoy no se conoce con detalle su fisiopatología primaria; son promisorios algunos estudios sobre el conocimiento de proteasas, colagenasas, gelatinasas y estromelinasas para desarrollar tratamientos. También se han intentado investigaciones que incluyen a las interleucinas y los factores de necrosis. Las opciones efectivas son todavía escasas.

Tratamiento

El control no debe ser simple y reducirse al uso de AINE, como es común observar, sino a la definición de la problemática particular del paciente e idear un tratamiento variado, incluidas en especial la fisioterapia y la percepción del dolor.

Existen algunas opciones novedosas como la administración crónica de tetraciclinas como moduladores de enzimas proteolíticas. Otros moduladores y precursores regenerativos del cartílago que se usan ampliamente son la glucosamina y el sulfato de condroitina. El resultado es limitado y al parecer tienen un papel preventivo y limitante del daño en pacientes jóvenes que inician con molestias por desgaste; sin embargo, no parecen modificar el curso de la enfermedad con posterioridad y no modifican el dolor. No obstante, se consumen en forma irrestricta y amplísima. Algunos pacientes refieren, al menos al principio, sentirse mejor, sobre todo con ganancia de flexibilidad; quizás el optimismo y la disposición al tratamiento favorecen las mejores conductas del movimiento. Las personas afectadas, envejecidas y con escasa movilidad muestran malos resultados, por lo que no es conveniente agregar una sustancia más al problema común de la polifarmacia. Es pertinente recordar que la glucosamina, y más aún la condroitina, están contraindicadas en personas atópicas dado que su capacidad alergénica es significativa. En el asma la reacción es ostensible. El diocereín es otro fármaco que inhibe a la interleucina 1β, pero no ha tenido mejores resultados que los AINE. La capseína frotada promueve un enrojecimiento y activación circulatoria local que disminuye el dolor de forma temporal; podría ser útil en crisis dolorosas como una opción para no aumentar el uso de los analgésicos. Véase el cuadro 51-2.

Tratamientos no farmacológicos

Son quizás la mejor opción por su variedad y menor efecto yatrógeno. La primera medida recomendada es la pérdida de peso, si bien en las personas de edad avanzada esto es sumamente difícil e improbable, por lo que la medida se recomienda en pacientes más jóvenes como geroprofilaxis. La fisioterapia y las ortesis tienen resultados excelentes. El lector puede consultar el capítulo 101. Pueden ser de gran utilidad los tratamientos con temperatura, la electroestimulación, el ultrasonido y en ocasiones el láser; a éstos deben añadirse el masaje y con posterioridad el fortalecimiento muscular con ejercicio para mantener alineada la articulación. También debe insistirse en aumentar la movilidad del paciente.

Los dispositivos que sostienen articulaciones muy dañadas y los apoyos, desde bastones hasta rodilleras simples y complejas, son de gran ayuda para mantener la funcionalidad.

La acupuntura es una opción muy valiosa, aunque no muy difundida en este medio. Algunos estudios importantes han observado que la aplicación de acupuntura reduce en forma notable el consumo de analgésicos y es posible incorporar a una buena cantidad de pacientes a un programa de ejercicio.

Por último, se puede recurrir al tratamiento quirúrgico que sin duda es invasor y costoso. Las opciones son diversas.

Artroscopia con irrigación y limpieza. La finalidad es remover los detritos del espacio sinovial, además de excrecencias, meniscos dañados, hueso esclerótico y aun la misma membrana sinovial que al parecer contribuye al dolor. Se han probado diversas técnicas sin superioridad de una sobre otra.

Reemplazo articular completo. Desde luego es el más drástico, pero el que ha mostrado mejores resultados positivos en el dolor y la funcionalidad. Se reserva para pacientes con dolor intratable y abatimiento de la funcionalidad. El reemplazo de la rodilla requiere un control médico adicional debido al gran riesgo de sufrir tromboembolismo.

Tratamientos farmacológicos

Los analgésicos son el grupo de fármacos que más se consume y la OA es la causa más común para requerirlos en la edad avanzada; también son causa de polifarmacia y de efectos adversos graves, en especial el sangrado del tubo digestivo.

El dolor persistente originado por los problemas de osteoartrosis es una de las principales causas de discapacidad y gran consumo de fármacos. Si bien el componente inflamatorio no es central en estos procesos, los AINE se consumen en gran proporción; asimismo, las complicaciones más frecuentes, como el sangrado del tubo digestivo alto de los pacientes de edad avanzada, se relacionan en buena medida con el uso de estas sustancias con consecuencias graves, como hospitalizaciones, complicaciones y muerte. Se desaprovechan otras opciones, como la fisioterapia, ejercicio, acupuntura y procedimientos enfocados en el dolor y la funcionalidad. El paciente que se habitúa a ingerir AINE todos los días tiende a no moverse, a diferencia de las otras opciones que se enfocan no sólo en el dolor sino en la capacidad funcional. Cuando el dolor es extremo, en contraposición, se omiten los tratamientos con opioides, que podrían ser de ayuda, y también durante el periodo anterior a los tratamientos radicales como el reemplazo articular. La típica escalera del control del dolor es válida para estos problemas.

El paracetamol si bien es un analgésico relacionado con los AINE (al parecer actúa sobre la ciclogenasa en el sistema nervioso central), tiene actividad antiinflamatoria mínima y es un buen analgésico y antipirético; es la primera línea de tratamiento. Es barato y tiene escasos efectos adversos en el tracto digestivo. El inconveniente mayor es que si se excede la dosis de 4 g al día la destrucción hepática masiva es mortal; en pacientes desesperados y solos, y también en sujetos con deterioro cognoscitivo, es posible la intoxicación. Es importante iniciar con dosis bajas, al inicio quizás sólo cuando se requieren; se administra en presencia de más movimiento, por ejemplo, antes de la fisioterapia o antes de dormir para no entorpecer el descanso. Son similares los casos del metamizol y el ácido mefenámico; la rotación de los fármacos puede ser benéfica.

Los antiinflamatorios no esteroideos son un numeroso grupo de agentes, quizás por ser sumamente lucrativos; después del ácido acetilsalicílico como prototipo apareció el naproxén y se consumió de forma amplia como gran novedad por las generaciones hoy envejecidas que no conocían sus problemas potenciales. Se expenden sin receta y se recomiendan socialmente. En fecha reciente se lanzó una segunda generación llamada COX2 (meloxicam y celecoxib), presumiblemente por su selectividad, que potencia el efecto antiinflamatorio pero reduce sensiblemente el analgésico; como muchos otros fármacos, a dosis altas pierde tal selectividad; se ha señalado que favorece las anomalías cardiovasculares. La opción tópica es buena y ayuda en situaciones particulares. Mención especial merecen las preparaciones parenterales y rectales que las personas tienden a creer que no producen problemas digestivos (no consideran que el daño no se inflige por irritación local de la mucosa sino por mecanismos bioquímicos). Tampoco son buenas las combinaciones con antiácidos ni su adición sistemática al tratamiento crónico. La indometacina y el ketorolaco son especialmente agresivos y su uso debe reducirse a situaciones seleccionadas. El ketorolaco se emplea como preparación para controlar el dolor periquirúrgico. Quizás su advertencia más significativa es que deben administrarse por periodos cortos, de unas dos semanas, en el dolor agudo o complicaciones inflamatorias, nunca a largo plazo.

No es raro que se agregue un componente emocional al dolor, por lo cual los modificadores de la percepción del dolor pueden magnificar el efecto analgésico de las preparaciones comunes. Los antidepresores a dosis bajas (imipramina, paroxetina, escitalopram) y los anticonvulsivos (gabapentina) pueden ser de utilidad. Desde luego, no están exentos de efectos adversos y es preciso conocerlos muy bien.

Los opioides constituyen la siguiente opción y vale la pena prescribirlos; la preocupación sobre la adicción es una consideración mal fundada. El tramadol es la primera sustancia a considerar; la preparación líquida permite el ajuste de pequeñas dosis y su uso como rescate es la otra opción buena. También debe intercalarse durante el día con otros analgésicos, administrarse sólo para dormir, etc. Una vez más, las combinaciones en un mismo preparado no son la mejor opción. Las siguientes alternativas son la codeína o morfina. Algunos efectos secundarios son la somnolencia, mareo, sequedad de mucosas y sobre todo estreñimiento. Quizá estas opciones se reservan para pacientes que acceden a otros tratamientos, individuos terminales o sujetos sometidos a fases complicadas de la enfermedad. El lector puede revisar el capítulo 67 sobre dolor.

Los corticoides intraarticulares se emplean en episodios agudos de inflamación, pero no son de ninguna manera opciones sistemáticas, ya que a largo plazo producen daños en las membranas sinoviales, además de la posibilidad de producir absorción sistémica con sus consecuencias adversas.

Las hialuronas intraarticulares, macromoléculas depositadas en el ambiente articular, podrían al parecer regenerar el cartílago o atenuar el dolor, aunque el procedimiento es incómodo y en un alto número de personas produce en los primeros días de la inyección un aumento considerable del dolor que obliga a usar más analgésicos. No se han demostrado su eficacia o su superioridad sobre otras opciones.

Bibliografía