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A lo largo del tiempo se ha reunido información acerca de la evolución natural, pronóstico y tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). No obstante, estudios recientes han sugerido que existen diferencias considerables entre pacientes mayores y jóvenes en cuanto a la presentación y pronóstico de la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa crónica inespecífica (CUCI). Si se considera el envejecimiento de la población, la definición de adultos “mayores” puede cambiar; empero, la proporción de pacientes mayores con EII se incrementa con el tiempo. Es esencial la comprensión de las características de estas enfermedades y otros trastornos que pueden complicar o confundirse con EII en los ancianos. A pesar de estudios exhaustivos de los diversos trastornos aquí descritos, y que están disponibles en otros lugares, la intención de este capítulo es proporcionar conocimientos específicos de la EII en la población de edad avanzada.
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Una proporción de 10% de los individuos diagnosticados con EII es mayor de 60 años, con una distribución equitativa entre EC y CUCI. Alrededor de la mitad de estos sujetos se diagnostica entre los 60 y 69 años de edad. La verdadera incidencia en los ancianos es difícil de determinar debido a las diferencias en las poblaciones estudiadas, las definiciones de caso de la EII y la potencial confusión con otros diagnósticos, como la colitis isquémica o la colitis inducida por antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
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La incidencia en el condado de Olmsted, Minesota, se incrementó desde 1950 hasta la década de 1970, pero se ha estabilizado a partir de entonces, con tasas de 7.9 y 8.8 por 100 000 para la EC y CUCI, respectivamente. La mayor incidencia se registró en el grupo de 20 a 39 años de edad. Las tasas para la CUCI fueron siempre superiores en los hombres después de 1960 en comparación con las mujeres; en cambio, para la EC no se observaron diferencias de género. La incidencia se mantuvo estable después de los 39 años de edad, lo que sugiere que no hubo distribución bimodal para ninguno de los dos trastornos. Las mayores tasas de incidencia de la EII se informaron en Manitoba, Canadá, probablemente debido a las diferencias en la determinación de casos, pero de nueva cuenta las tasas fueron más altas en el grupo de 20 a 29 años de edad para EC y en el grupo de 20 a 39 años de edad para CUCI. Las tasas descendieron progresivamente con la edad tanto en la EC como en la CUCI, pero sólo en mujeres. Tendencias similares en la incidencia se observaron en los estudios basados en la población del norte de Francia, Alemania y Suecia, donde una distribución bimodal no pudo demostrarse. Sin embargo, un estudio francés nacional de incidencia mostró un incremento en el grupo de 75 a 79 años para la EC, pero su magnitud fue pequeña.
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Esta nueva información se opone a estudios anteriores que han informado una significativa distribución bimodal de la edad de inicio para la CUCI y la EC.
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Estos estudios anteriores tenían menos criterios estrictos para el diagnóstico de la EII que incluye los hallazgos radiográficos y apariencia macroscópica en la endoscopia o la cirugía. En 81 pacientes que desarrollaron síntomas después de los 50 años de edad que se consideraron portadores de colitis, tres cuartas partes tenían colitis isquémica, lo que sugiere que los errores de clasificación dieron lugar a un segundo pico artificial en la incidencia de EII.
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Los nuevos estudios están mejor diseñados, tienen una mejor determinación de caso y son mejores los métodos de diagnóstico de la EII. Aunque existan diferencias entre las poblaciones estudiadas, algunos hallazgos son consistentes en la incidencia de la EII en todo el espectro de edad.
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Entre los pacientes mayores de 40 años, la incidencia de EC parece disminuir en grado notable en las poblaciones más jóvenes, pero es aún similar entre todos los grupos de edad más avanzada. También disminuye la incidencia de la CUCI, pero a una tasa más baja en los grupos de mayor edad. Aunque la noción de una distribución bimodal de la incidencia en la EII todavía es controversial, no ha recibido suficiente apoyo de los últimos estudios.
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La mortalidad global entre los pacientes con CUCI no parece ser mayor respecto de la población general. Por otra parte, el diagnóstico en la edad avanzada no se vinculó con mayor mortalidad en comparación con edades más tempranas, incluso entre los individuos diagnosticados después de los 65 años. El efecto de la EC sobre la mortalidad general es controversial. Mientras que algunos protocolos sugieren una disminución de la supervivencia global, otros no han mostrado ningún efecto sobre la mortalidad. Las diferencias de supervivencia pueden volverse aparentes hasta después de un lapso mayor de seguimiento.
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En el condado de Olmsted y en Copenhague, Dinamarca, el aumento de la mortalidad se produjo sólo después de que el seguimiento se extendió a 21 y 54 años, respectivamente. El efecto de la edad al momento del diagnóstico sobre la mortalidad también es controversial y algunos especialistas sugieren una mayor mortalidad con la edad, en particular después de los 40 años de edad y después de un diagnóstico temprano, mientras que otros no han confirmado este nexo.
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En general, no parece haber un aumento de la mortalidad entre los pacientes con EC, sobre todo entre los diagnosticados en una edad avanzada o con muy larga evolución. La magnitud del riesgo es relativamente pequeña y las divergencias en los estudios pueden deberse a diferentes poblaciones, los tiempos de la agenda y la duración del seguimiento. Una mayor mortalidad en la EC en comparación con la CUCI puede ser efecto en parte de los hábitos de fumar, dado que los pacientes con EC tienen más probabilidades de ser fumadores activos y poseen una mortalidad superior en general.
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En cuanto a las edades de la población, se requiere más información para responder definitivamente a la cuestión del efecto del envejecimiento sobre la aparición y la gravedad de la EII.
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Manifestaciones clínicas y pronóstico
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La EC es una enfermedad heterogénea que se clasifica de acuerdo con la edad al momento del diagnóstico, localización y comportamiento. La clasificación de Montreal (modificación de la clasificación de Viena) considera la edad del paciente al momento del diagnóstico como sigue: antes de los 16 años, entre los 17 y 40 años y después de los 40 años. La presentación de la enfermedad entre individuos diagnosticados antes de los 40 (promedio, 52.2 años) fue similar a los diagnosticados después de los 40 (promedio, 24 años).
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Informes recientes sugieren una mayor proporción de enfermedad colónica aislada con una mayor afectación del recto y sigmoides en aquellos pacientes de 55 a 60 años. El pronóstico fue variable, lo cual pudo deberse a un pequeño número de pacientes, diferencias en la presentación y tratamiento, así como una mala clasificación de otros trastornos, entre ellos colitis isquémica o colitis diverticular (cuadro 55-1).
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Estudios posteriores de los centros de referencia han encontrado que la proporción de sujetos con participación de colon se incrementa con el paso de la edad en el diagnóstico. De los casos diagnosticados después de los 40 años de edad, 48% tuvo compromiso colónico aislado al compararlo con 28% y 20% de los diagnosticados entre las edades de 20 y 40 y antes de los 20 años de edad, respectivamente.
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En un estudio poblacional de Gran Bretaña a partir de 2004, 66% de los pacientes diagnosticados a los 60 años de edad o más había tenido afectación colónica aislada. Además, la proporción de sujetos con comportamiento inflamatorio (no estenosante ni penetrante) también se incrementó entre los individuos diagnosticados después de los 40 años de edad.
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Aunque las probabilidades en general para la resección fueron similares entre los pacientes mayores y menores de 60 años, el uso de la azatioprina y la probabilidad de hospitalización por un segundo brote fueron menores en los casos diagnosticados después de los 60 años de edad. Estos tres estudios sugieren que la enfermedad con afectación colónica aislada es más común en la comunidad, respecto de las poblaciones de referencia y es menos grave entre los pacientes de edad avanzada.
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Colitis ulcerosa crónica inespecífica
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Aunque el sangrado rectal y la diarrea son todavía la presentación más común de la CUCI a cualquier edad, los pacientes de edad avanzada (más de 50 años de edad) con colitis ulcerosa rara vez pueden presentarse con síntomas atípicos, como el estreñimiento. Los individuos más jóvenes tienden a presentar síntomas más graves de diarrea, fiebre y pérdida de peso, pero las diferencias entre las personas mayores y menores son mínimas.
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Los pacientes de mayor edad tienden a sufrir proctocolitis y los sujetos más jóvenes colitis extensa. El primer ataque de colitis casi siempre es más grave en los individuos mayores de 50 años de edad, con mayor duración de los síntomas y una mayor probabilidad de necesitar corticoesteroides orales. En general, la edad avanzada del enfermo no se relaciona con una peor calidad de vida en general. Una mejor calidad de vida se vincula con la falta de síntomas clínicos y una mayor duración de la enfermedad, lo que sugiere que los pacientes pueden adaptarse a su enfermedad (cuadro 55-1).
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Infortunadamente, existe escasa información que compare de forma directa el tratamiento entre pacientes mayores y jóvenes, pero los resultados son al parecer similares. El tratamiento de la EC y la CUCI se revisa de forma detallada en otra parte y se basa en la gravedad clínica de la enfermedad, localización de la enfermedad de Crohn y la evolución de la enfermedad. Esta revisión se centra en cuestiones relativas al tratamiento de la EII en personas de edad avanzada.
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La mesalazina es el pilar terapéutico de la CUCI leve a moderada. Todas las formas son igualmente efectivas, pero la osalazina (no disponible en México) puede causar diarrea en algunos pacientes. Los supositorios de mesalazina, enemas solos o en combinación con mesalazina oral son eficaces entre los individuos con CUCI con proctitis, proctosigmoiditis o colitis izquierda. Los sujetos de edad avanzada pueden tener dificultad para retener los supositorios o enemas a causa de las dificultades con la incontinencia anal debida a un compromiso del esfínter anal. La incontinencia anal es frecuente en la población geriátrica general, con tasas tan altas como 10 a 25% en personas hospitalizadas y de 4% en los pacientes ambulatorios. La continencia puede estar más comprometida si existe inflamación del recto con síntomas que se tornan más evidentes después de iniciar el tratamiento. Si la retención del enema es un problema, se puede reducir el volumen del enema con un beneficio para el paciente. Otras opciones para el tratamiento tópico incluyen enemas de esteroides (hidrocortisona o prednisona) para proctosigmoiditis o colitis del lado izquierdo, y la espuma de hidrocortisona o budesonida para la proctitis. Los preparados de espuma se retienen mejor y producen menor incontinencia.
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El tratamiento con mesalazina casi nunca es efectivo en la EC, aunque puede tener una función en la presentación de leve a moderada. Los antibióticos, aunque no son útiles en la CUCI, son benéficos en algunos casos de EC. El metronidazol es eficaz en algunos pacientes con EC de colon, como tratamiento posoperatorio para prevenir la recidiva después de resecciones ileocólicas y en el tratamiento de la fístula anal. Por desgracia, los efectos secundarios conducen a menudo a la suspensión de este fármaco. La molestia más común es la neuropatía sensorial periférica, que se vincula más con el uso crónico, pero también puede ocurrir cuando se aplican dosis altas por periodos cortos. Esto requiere un cuidadoso análisis con el paciente, así como vigilancia. Antes de iniciar el tratamiento se debe realizar un historial cuidadoso para excluir una neuropatía preexistente, porque si bien suele ser infrecuente, es más común en los ancianos, 4% después de los 55 años de edad. La neuropatía preexistente se observa típicamente en relación con la diabetes, pero puede tener múltiples causas.
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En los enfermos con neuropatía preexistente se debe evitar el metronidazol. La ciprofloxacina se tolera mejor, pero los datos definitivos sobre su uso son escasos. Una complicación muy rara de este fármaco es la rotura del tendón de Aquiles, un riesgo que aumenta con la edad y el consumo de corticoesteroides.
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En los pacientes con CUCI en quienes falla la mesalazina o presentan una enfermedad moderada a grave, o aquellos con EC activa, los corticoesteroides parenterales u orales son efectivos. Sin embargo, entre los pacientes hospitalizados con EC, el tratamiento con corticoesteroides se vincula con una mayor estancia intrahospitalaria en pacientes mayores de 50 años, y esto persiste después del ajuste por la gravedad de la enfermedad. Estos medicamentos propician más efectos adversos en las poblaciones de edad avanzada como la osteoporosis, fracturas óseas, cambios en el estado mental, diabetes e hipertensión. El riesgo de osteoporosis es mayor en los ancianos, sobre todo entre las personas con trastornos inflamatorios crónicos como la CUCI y EC y los que están bajo tratamiento con corticoesteroides. Para la EII en general, la prevalencia se ha calculado en 15%.
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La Fundación Americana de Crohn y Colitis ha recomendado para el diagnóstico de la EII la realización de exámenes para la osteoporosis a través de densitometría ósea y sugiere repetirla l2 a 18 meses después. Otras valoraciones deben efectuarse según sean la evolución clínica del paciente y la necesidad de continuar los corticoesteroides.
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La liberación entérica de la budesonida ha reemplazado el uso de la mesalazina como fármaco de primera línea para la inducción de la remisión de la EC leve a moderada y que afecta el íleon terminal o el colon ascendente. La budesonida actúa de forma tópica y tiene un elevado metabolismo de primer paso en el hígado, lo cual minimiza pero no elimina los efectos adversos relacionados con los esteroides. No existe información disponible acerca de las diferencias en la eficacia y toxicidad entre pacientes mayores y jóvenes.
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Entre los pacientes que reciben corticoesteroides, el tratamiento inmunomodulador se inicia normalmente a fin de facilitar la interrupción de los corticoesteroides y mantener la remisión de la enfermedad. Sea para la CUCI o la EC, la azatioprina o la 6-mercaptopurina son efectivas para este propósito. Estos agentes requieren tres a cuatro meses de terapia para ser eficaces y no hay estudios que demuestren una diferencia en la eficacia, metabolismo o toxicidad en los pacientes mayores en comparación con los sujetos más jóvenes. Sin embargo, la vigilancia hematológica es esencial en todos los individuos con un potencial significativo de interacciones farmacológicas. La más importante de éstas en los ancianos es la relacionada con alopurinol. Éste se administra con regularidad en las personas mayores para la gota y puede ocasionar efectos significativos de toxicidad de la médula ósea en combinación con azatioprina o 6-mercaptopurina. La toxicidad se debe a la inhibición de la xantina oxidasa por el alopurinol, que es importante en la descomposición de estos inmunomoduladores. A pesar de la reducción de la dosis recomendada de azatioprina o 6-mercaptopurina, la toxicidad hematológica aún se ha notificado, lo que destaca la necesidad de una supervisión estrecha. El empleo del metotrexato parenteral también es útil como tratamiento primario o para facilitar la suspensión de los corticoesteroides en la EC; no hay evidencia de variaciones en la eficacia entre los diferentes grupos de edad y los de menor edad. Vigilar la toxicidad hepática con este fármaco podría ser más importante en los ancianos debido al mayor potencial de enfermedad hepática preexistente en comparación con los sujetos más jóvenes.
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En los últimos 10 años, los tratamientos biológicos que inhiben el factor de necrosis tumoral, como infliximab, adalimumab y certolizumab, han revolucionado el tratamiento de la EII. Estos fármacos son muy eficaces en la inducción y mantenimiento de la remisión y son alternativas atractivas para los corticoesteroides por vía oral o parenteral en la EC, estenosante o no penetrante. El infliximab y el adalimumab también han demostrado utilidad para actuar en la EC fistulizante y el infliximab en la CUCI. No hay evidencia actual de que la eficacia de estos agentes se vea alterada por la edad de la persona o la edad al momento del diagnóstico. El infliximab es un fármaco utilizado en la artritis reumatoide y en un estudio se observó una tendencia hacia las infecciones graves que requirieron la interrupción del medicamento entre los pacientes mayores de 70 años. Sin embargo, esto no se demostró en un ensayo aleatorio.
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En virtud de la complejidad del tratamiento de la EII, los pacientes suelen tomar combinaciones de fármacos, incluidos los corticoesteroides, inmunomoduladores, agentes biológicos, o narcóticos. Es difícil determinar la determinación de la toxicidad individual de estas sustancias debido al pequeño número de sujetos. Sin embargo, Lichtenstein et al. desarrollaron un registro de 6 290 pacientes con EC con 3 179 individuos sometidos a la administración de infliximab para determinar el riesgo de toxicidad.
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En un análisis multivariado, la edad y la duración de la enfermedad se vincularon con un ligero aumento de las tasas de mortalidad. Sin embargo, la mayor influencia sobre la mortalidad se identificó con el uso de la prednisona, que elevó las probabilidades de muerte dos veces. Por otra parte, la prednisona y los estupefacientes precipitaron un incremento del doble de las infecciones graves. El infliximab no incrementó la mortalidad o el riesgo de infecciones oportunistas graves.
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Tratamiento quirúrgico
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Las medidas quirúrgicas en la EC no son curativas, pero están indicadas cuando fracasa el tratamiento médico o se desarrollan complicaciones de la enfermedad.
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Las complicaciones incluyen perforación con absceso o formación de fístula y obstrucción. Es posible la presencia de malignidad, en particular en la colitis de larga evolución y el tratamiento es la proctocolectomía con ileostomía terminal. El riesgo del procedimirento quirúrgico para una enfermedad intestinal no neoplásica decrece con la edad. La edad al momento del diagnóstico en mayores de 40 años y la enfermedad colónica (una localización común en el viejo) se relacionaron de forma independiente con bajas tasas de intervenciones quirúrgicas. Los pacientes mayores con afectación aislada ileocecal de la enfermedad tuvieron tasas similares respecto de los pacientes más jóvenes. En el caso de la CUCI, la operación es curativa y por lo regular se indica por la presencia de displasia colónica o enfermedad refractaria al tratamiento médico.
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La proctocolectomía con reservorio ileoanal (RIA) es la operación preferida en la mayoría de los pacientes. El reservorio ileal se crea casi siempre en dos etapas. En la primera se practica la proctocolectomía, la construcción del reservorio ileal y una ileostomía derivativa de protección de la anastomosis del RIA. En una segunda etapa se lleva a cabo el cierre de la ileostomía de protección unos tres meses después, como mínimo. La realización de una ileostomía terminal (sin RIA) es más apropiada en otros pacientes. La elección del tipo de técnica quirúrgica depende de la indicación del procedimiento y los factores específicos del paciente.
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Algunos estudios han mostrado una morbilidad ligeramente superior, medida por el índice de los síntomas, y mayores tasas de incontinencia anal y frecuencia de evacuaciones en pacientes mayores de 45 o 50 años. Sin embargo, la inmensa mayoría de los individuos mayores está satisfecha con su resultado posoperatorio. Las tasas de fracaso del reservorio (pouch) entre los pacientes jóvenes y mayores fueron similares, al igual que las tasas de inflamación del reservorio (pouchitis). La Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto recomienda que “la edad cronológica en sí no debería ser un criterio de exclusión” para la realización del reservorio ileoanal. La óptima selección del paciente es importante y la operación se restringe a los sujetos motivados, sin problemas cognoscitivos o alteración de la función del esfínter anal.
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Enfermedad inflamatoria intestinal y cáncer colorrectal
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Los factores de riesgo más importante para el cáncer de colon entre pacientes con CUCI y EC son la duración de la enfermedad y la extensión, con el mayor riesgo en los pacientes con pancolitis de larga duración. La siguiente revisión se aplica también a la colitis de la enfermedad de Crohn. El diagnóstico a mayor edad no es un factor de riesgo para la CUCI relacionada con el cáncer de colon. El tratamiento médico actual es eficaz en el aplazamiento de la colectomía, pero el riesgo de cáncer colorrectal sigue presente y se incrementa con el tiempo.
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La clave para modificar los resultados es la detección temprana de la displasia; los cambios precancerosos en la CUCI se reconocen por medio de la colonoscopia con biopsias cada uno a dos años. Este proceso comienza después de ocho años de pancolitis y 10 a 15 años de colitis del lado izquierdo, por lo cual el riesgo de desarrollar cáncer se torna considerable. La proctitis no se vincula con un mayor riesgo. Al contrario de lo observado con los cánceres de colon esporádicos, secundarios a la secuencia adenoma-carcinoma, los cánceres relacionados con la CUCI se desarrollan en un lapso entre la inflamación crónica del colon y la regeneración. A diferencia de los adenomas (la lesión precancerosa en las tumoraciones no vinculadas con la colitis ulcerosa), estas anomalías pueden observarse en la colonoscopia. La lesión precancerosa en la CUCI se reconoce como una lesión plana y puede no ser evidente en la colonoscopia.
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Infortunadamente, los métodos actuales de vigilancia se basan en particular en múltiples biopsias de colon (por lo menos 32), con la esperanza de recoger la displasia, pero son imperfectos. Los patólogos dividen la displasia en bajo y alto grados. El grado de displasia predice la probabilidad de desarrollar cáncer colorrectal en lo futuro y la presencia de malignidad coexistente que no fue evidente durante la colonoscopia. La colectomía se recomienda cuando existe el hallazgo de displasia. Los métodos actuales de vigilancia mediante endoscopia con solo luz blanca son imperfectos. La cromoendoscopia o cromatoendoscopia implican la aplicación por pulverización de un colorante en solución, habitualmente índigo carmín o azul de metileno, a la mucosa colónica, además de magnificación de la imagen, lo que mejora la detección de la displasia. En la actualidad existen colonoscopios con filtros de luz que hacen innecesaria la aplicación de dichos colorantes directamente en la mucosa colónica. En Estados Unidos, la cromatoendoscopia se recomienda en las directrices de vigilancia para la detección de la displasia en la CUCI, pero esta práctica no ha ganado amplia aceptación. En México es limitada aún, pero ya está disponible en algunos centros.
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El riesgo de desarrollar pólipos de colon esporádicos se incrementa con la edad. En realidad, entre la población general de 48 a 62 años sometida a una colonoscopia, 9% a 18% tiene adenomas detectados. Con los avances en el tratamiento de la CUCI, los pacientes mantienen su colon más tiempo y ello incrementa el riesgo de displasia, pero también cada vez es mayor la probabilidad de que desarrollen pólipos esporádicos (sin relación con la CUCI).
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Estos pólipos esporádicos se pueden confundir con la displasia más difícil de detectar, la displasia vinculada con la lesión o una masa que podría indicar una displasia de alto grado y exigir colectomía. La capacidad de diferenciar entre un pólipo esporádico y una lesión tipo displasia vinculada con la lesión o masa se abordó en dos estudios que sugieren que la polipectomía simple era suficiente entre lesiones caracterizadas como pólipos esporádicos, con la ausencia de cáncer resultante después de cuatro años. Las características que sugieren un pólipo esporádico son lesión fuera de la zona histológicamente evidente de colitis, una lesión pediculada o un nódulo discreto, enfermedad de corta duración, ausencia de displasia alrededor del pólipo, o ausencia de colangitis esclerosante primaria. Con estos criterios, cerca de 50% tuvo pólipos recurrentes con futura vigilancia en ambos estudios, sólo un paciente desarrolló una lesión tipo displasia vinculada con la lesión o masa en el seguimiento y no se encontraron datos de malignidad. Aunque el número de pacientes que se siguió fue pequeño, los hallazgos sugieren que en una lesión que cumple con los criterios de un pólipo esporádico la conducta conservadora de una polipectomía simple seguida de una vigilancia cuidadosa continua puede postergar en algunos pacientes la colectomía. No obstante, se requieren más datos acerca de este abordaje y su aplicación en los pacientes. El hallazgo de un “pólipo” de colon en un sujeto con CUCI de larga evolución es todavía un dilema para los clínicos y la decisión de practicar la colectomía se debe basar en los hallazgos clínicos, la idoneidad para el paciente y su preferencia, después de analizar el riesgo y la incertidumbre clínica.
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Diagnóstico diferencial y complicaciones
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El diagnóstico de la EII puede ser en particular difícil de establecer en pacientes geriátricos. La EII pude complicarse por infecciones y fármacos o puede confundirse con otros trastornos, entre ellos colitis microscópica, colitis inducida por AINE, colitis diverticular o colitis isquémica (cuadro 55-2). Las enfermedades malignas, sobre todo linfoma del intestino delgado, son una anomalía particular y preocupante en la población geriátrica, ya que puede simular el cuadro de la EII o complicar la EII existente. Aunque las técnicas han mejorado, el diagnóstico de malignidad todavía es difícil y se requiere un alto grado de sospecha. Otros trastornos como la amiloidosis, vasculitis y enteritis por radiación también deben considerarse en algunos pacientes.
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Las infecciones gastrointestinales son una importante causa de diarrea en el viejo, que resulta en morbilidad y mortalidad elevadas. En una comparación realizada entre individuos sanos de 21 a 24 años con pacientes de 67 a 88 años, los sujetos mayores tienen alteraciones de las concentraciones de “bacterias probióticas” (bifidobacterias y lactobacilos) que podrían elevar el riesgo de infecciones entéricas. Los brotes de origen común son más probables en los asilos de ancianos o casas de retiro.
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Entre todos los sujetos con diarrea, incluidos los que tienen EII, los estudios sistemáticos deben excluir patógenos infecciosos comunes, como Salmonella,Shigella,Campylobacter y Clostridium difficile. Otros patógenos menos comunes deben descartarse con base en la presentación clínica. Por ejemplo, Yersinia enterocolitica puede producir ileítis y simular una EII. Los laboratorios clínicos pueden presentar variaciones en la realización de las pruebas sistemáticas de la materia fecal, por lo cual los clínicos deben hacer solicitudes específicas acerca de los patógenos cuando se sospechen. Esto es en especial útil en el caso de Escherichia coli O157:H7, que es una causa frecuente de diarrea con sangre y que puede ocasionar una significativa morbilidad y mortalidad.
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Entre los patógenos entéricos, los pacientes geriátricos son más susceptibles a C. difficile. La presentación clínica de la enfermedad vinculada con C. difficile (EVCD) puede variar desde una diarrea acuosa hasta una colitis aguda grave. Entre los años 2 000 y 2 005 se observó en Estados Unidos un aumento anual de 23% de las hospitalizaciones por EVCD. La tasa de letalidad se duplicó de 1.2% en 2000 a 2.3% en 2004 debido a una mayor virulencia del microorganismo. Las tasas fueron más altas y se incrementaron de manera notoria en los pacientes mayores de 65 años.
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La EII (CUCI o EC) incrementa el riesgo de la EVCD. La incidencia de esta última entre los pacientes hospitalizados con EII se duplicó en la EC y se triplicó en la CUCI de 1998 a 2004. La mayor parte de las infecciones se adquirió antes de la hospitalización. La EVCD presupone una evolución más agresiva en los pacientes con EII y posee mayores tasas de complicaciones, hasta cuatro veces más mortalidad en comparación con los que únicamente ingresan con EII sola. Estos hallazgos subrayan la necesidad de índices elevados de sospecha entre los pacientes con EII que se presentan con diarrea, aun en ausencia de exposición a antibióticos u hospitalización.
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La colitis microscópica (CM) es una enfermedad inflamatoria crónica que constituye una importante causa de diarrea acuosa crónica en el paciente anciano. La CM se divide en el plano histológico en linfocítica (CL) y colagenosa (CC), con una colonoscopia normal.
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La CC es más común en mujeres. La CM representa 10% en todos los pacientes con diarrea crónica y 20% en los mayores de 70 años. En la población general, la incidencia en la población europea y la de Estados Unidos varía de 1.8 a 7.1 por 100 000 para la CL y de 4.4 a 12.6 por 100 000 para la CC. Las tasas más elevadas proceden de los estudios más recientes, probablemente debido a un umbral más bajo para la colonoscopia con biopsia debido a una mayor sensibilización del médico ante esta afección. Esta mejoría puede explicarse en parte por el aumento de las tasas globales de la colonoscopia y la sigmoidoscopia a lo largo del tiempo. La incidencia de CM aumenta con la edad de modo más notable después de los 50 años y el diagnóstico se determina casi siempre en la sexta o séptima décadas de la vida. Los pacientes mayores de 65 años son dos veces más propensos a diagnosticarse con CM en comparación con los menores de 65 años, con tasas de incidencia mayores de 30 por 100 000.
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Aún no se ha dilucidado qué proporción de esto representa un aumento real de la incidencia en la población de edad o una disminución del umbral para la colonoscopia. Aunque 10% de los pacientes con CM tendrá enfermedad celiaca, en ausencia de malabsorción, las pruebas sistemáticas para la enfermedad celiaca no son recomendables. La CM también se ha vinculado con hipotiroidismo. A pesar de que existe inflamación crónica en la CM, no parece haber ningún aumento del riesgo de cáncer de colon, según una serie de pacientes con CC seguida durante siete años.
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El curso clínico de CM es variable con un tratamiento destinado a controlar los síntomas. En casos leves con control de los alimentos irritantes y con ayuda de los agentes antidiarreicos, se pueden mitigar los síntomas. A medida que aumenta la gravedad pueden ser necesarios los tratamientos médicos como la mesalazina, budesonida de liberación entérica o corticoesteroides sistémicos. En raras ocasiones se precisan los inmunomoduladores o una colectomía. Los pacientes mayores pueden tener un curso más benigno con una mayor probabilidad de remisión espontánea y control más fácil de la enfermedad, como lo sugiere un menor uso de la mesalazina y los corticoesteroides.
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Entre los pacientes que requieren estos últimos fármacos, 23 y 54%, respectivamente, consumieron AINE en comparación con sólo 6% sin tratamiento o terapia antidiarreica. Sin embargo, la suspensión de los AINE no representó ninguna mejoría. Este resultado contrasta con los informes de mejoría con la interrupción de los AINE y la recurrencia de los síntomas con la reexposición.
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En un caso, la diarrea cesó y los cambios histológicos se invirtieron cuando se suspendió el ácido acetilsalicílico. Otros investigadores no han encontrado ningún nexo entre los AINE y el desarrollo de CM.
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Todos estos estudios tienen en contra el pequeño tamaño de la muestra y sus conclusiones son limitadas. En general, la evidencia sugiere una función de los AINE en el desarrollo y el empeoramiento de curso en el CM. Dada la mayor proporción de ancianos con CM y las elevadas tasas de uso de AINE en esta población, en comparación con las poblaciones más jóvenes, estos fármacos deben evitarse en el contexto de la CM.
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La diverticulosis afecta a más de la mitad de las personas mayores de 60 años; se describe en otro apartado. La colitis diverticular es una causa importante de sangrado rectal, dolor abdominal y cambio de los hábitos intestinales, pero es relativamente infrecuente, con sólo 3% de desarrollo de inflamación en la mucosa que rodea a los divertículos.
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La colitis segmentaria se presenta en individuos mayores de 60 años y puede simular el aspecto endoscópico e histológico de la EC. La inflamación se limita al segmento que contiene los divertículos, sin afectación del recto y aspecto normal del intestino no lesionado en la endoscopia y la histología. La colitis crónica inespecífica puede contener granulomas en el plano histológico y la confusión aumenta aún más con la EC. Sin embargo, la colitis diverticular representa una entidad clínica distinta y separada de la EC, como se muestra en los estudios de evolución natural de la enfermedad, y es independiente de la diverticulitis típica.
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Infortunadamente, no existen estudios aleatorios sobre el tratamiento para la colitis diverticular. Las recomendaciones se basan en los informes que cuentan con relativamente pocos pacientes. Entre los 19 individuos de un protocolo, 14 respondieron al tratamiento conservador con dieta alta en fibra o antibióticos, con fracasos de la respuesta a la mesalazina (tres pacientes) o enemas de esteroides y mesalazina (dos pacientes). La mayoría de los sujetos tratados con mesalazina tiene excelentes resultados.
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Se notificaron tasas de respuesta de 80% a los seis meses entre los 21 pacientes que tomaban mesalazina oral. Cinco pacientes respondieron de forma inicial, pero no estaban conformes con esta terapia y recayeron; tres pacientes reaccionaron a la mesalazina y requirieron prednisona. Las tasas de respuesta fueron de 100% en los 14 pacientes tratados con 2.4 g/d de mesalazina oral y 2 g/d de mesalazina en enema por seis semanas. En estos 14 individuos, el tratamiento se suspendió y sólo un sujeto tuvo una recaída clínica y endoscópica a un año. Tras considerar que un enfoque conservador puede ser eficaz en la enfermedad inflamatoria intestinal en el anciano, 455 pacientes con tratamiento a base de mesalazina oral y tópica parecen ofrecer la mejor tasa de respuesta a largo plazo entre los enfermos con colitis diverticular. Para los pacientes que no responden al tratamiento conservador, antibióticos o mesalazina, los enemas de esteroides pueden proporcionar un beneficio, con una minoría de pacientes que requiere medidas quirúrgicas.
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Antiinflamatorios no esteroideos
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Aunque muchos fármacos pueden inducir inflamación gastrointestinal, los más comunes y posiblemente los más importantes son los AINE. Éstos pueden ocasionar un gran número de complicaciones en el intestino delgado y grueso, desde ulceración o sangrado hasta la perforación o estenosis. Los hallazgos mucosos pueden variar desde una inflamación aguda hasta la inflamación crónica inespecífica con fibrosis. La perforación también es posible, sobre todo entre los sujetos con diverticulosis.
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La relación más sólida de los AINE y la EII se observa con la CUCI y la EC. Los pacientes con CUCI que recayeron tuvieron dos veces más antecedente de uso crónico de AINE. Estudios posteriores han apoyado estos hallazgos. La tasa de recaída fue mayor a 20% para los pacientes con CUCI y EC, cuando los pacientes se trataron con un inhibidor no selectivo de la ciclooxigenasa, no un AINE convencional, durante cuatro semanas. La mayoría de los individuos que recayeron lo hizo en los nueve primeros días del consumo de estos fármacos. Ninguno de los pacientes tratados con paracetamol recayó.
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Las personas asignadas a paracetamol, nimesulida (inhibidor selectivo de la COX-2) o ácido acetilsalicílico (inhibidor selectivo de la COX-1) tuvieron menores índices de recaída que aquellos que tomaban los agentes no selectivos.
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En un estudio aleatorio que comparó el celecoxib (inhibidor selectivo de la COX-2) con el placebo en pacientes con CUCI en remisión, las tasas de recaída luego de 14 días fueron similares, en 3 y 4%, respectivamente. Todos los pacientes se hallaban bajo el tratamiento de mantenimiento con mesalazina o azatioprina/6-mercaptopurina. No resultaba claro si la dosis de celecoxib en este estudio trataba la artritis o la artropatía en esta población. Por otra parte, el rofecoxib se ha vinculado con el riesgo cardiovascular y se ha retirado del mercado, mientras que los resultados del celecoxib con respecto a esta toxicidad han sido inconsistentes, lo que exige tener precaución en su administración.
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Las artralgias y artritis son quejas que aún son comunes en los ancianos y también entre las personas con EII. La artritis periférica de la EII suele responder al tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal subyacente activa. En cambio, casi nunca lo hace la artritis axilar, conocida como espondilitis anquilosante y sacroileítis. El uso ocasional de un AINE es probablemente seguro, pero muchos pacientes requieren el control del dolor a largo plazo y no pueden responder al paracetamol. En estos casos, infortunadamente, los médicos tienen pocas opciones eficaces, y es preciso tomar la decisión de utilizar los AINE en estos pacientes, cuando el beneficio para la calidad de vida supera los riesgos. Aunque los inhibidores selectivos de la COX-2 pueden ofrecer una mejor opción, la evidencia no es clara y la toxicidad cardiovascular debe considerarse en la prescripción de estos agentes.
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La colitis isquémica es una anomalía común en los ancianos con una edad media de presentación de 68 años. La colitis isquémica es el resultado de una interrupción del suministro de sangre en el colon y ello provoca una colitis segmentaria que se puede confundir con la EC. Las zonas afectadas tienden a localizarse en segmentos vasculares que son más susceptibles; las más de las veces se preserva el recto debido a su rico suministro de sangre. Existen múltiples causas de esta alteración, como insuficiencia cardiaca, enfermedad tromboembólica, estados de hipercoagulabilidad y fármacos.
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La mayoría de los pacientes se presenta con dolor súbito y diarrea con sangre, además de hallazgos típicos de una colitis segmentaria en la tomografía computarizada que pueden confirmarse con una rectosigmoidoscopia o una colonoscopia con biopsia. El tratamiento es en gran medida de apoyo y sólo una minoría de sujetos necesita medidas quirúrgicas. La biopsia, la presentación clínica y el curso son útiles para distinguir esta entidad de otras EII. La colonoscopia completa debe orientarse además a descartar malignidad, una causa poco frecuente pero importante de esta presentación, especialmente en los ancianos.
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