Sección D: Gastroenterología

Problemas digestivos

A pesar de que el aparato digestivo parece mantenerse bien pese al proceso de envejecimiento, los pacientes de edad avanzada se quejan con inusitada frecuencia de dispepsia o mala digestión. Muchos refieren imposibilidad de comer un alimento u otro, sensación de plenitud posprandial después de comer muy poco, agruras, dolor o simple malestar; no pueden comer ni disfrutar la comida como antes. No siempre es posible dar una explicación satisfactoria a estas quejas y es necesario, sobre todo, contar con criterio para resolver sólo los síntomas; la relación con aspectos sociales y emocionales es importante, así como las necesidades energéticas que disminuyen al envejecer. El resultado es la insatisfacción al comer; algunas veces la atención se centra en la dispepsia para eludir otras quejas, como la soledad. En estos casos tampoco deben soslayarse problemas graves.

En los últimos años se han estudiado a fondo los cambios que se presentan en el aparato gastrointestinal, ya que no se han observado trastornos importantes que puedan considerarse parte del proceso de envejecimiento per se. Ahora se sabe que la mayor parte de los cambios importantes que se manifiestan en el viejo es consecuencia de algún proceso patológico. Los cambios son sutiles, pero parecen afectar de manera importante la calidad de vida. La boca es quizá la que sufre los cambios más relevantes, los cuales interfieren sobre todo con el proceso de nutrición, pero también afectan la estética y la socialización, con consecuencias clínicas de consideración, a tal grado que se ha desarrollado la disciplina de la odontogeriatría. La boca es un punto clave y por ello exige un capítulo particular. (Véase el capítulo 34. Problemas de la boca.)

Otra queja muy frecuente es la dificultad para deglutir, un problema difícil de abordar porque abarca gran cantidad de funciones, procesos patológicos y consecuencias para la salud. Desde una perspectiva didáctica, se divide en cuatro fases: de preparación, oral, faríngea y esofágica, que requieren integridad neuromuscular. La elevada frecuencia de los trastornos neurológicos (enfermedad vascular cerebral, demencia, Parkinson, etc.), musculares y neuromusculares del envejecimiento influyen en la prevalencia de la disfagia, la cual altera de forma negativa el estado no sólo nutricional sino afectivo del paciente; éste es un aspecto muy importante dada la relación entre comer, beber y el entorno social, que además genera gran preocupación en el cuidador y su familia. Es muy usual no saber qué hacer con el paciente que no come o con dificultades para impulsar la comida hacia el estómago. Las consecuencias médicas no son menos importantes, desde estados nutricionales deficientes, carencia de oligoelementos, deshidratación y microaspiraciones hasta catástrofes generalizadas. Al parecer, la queja de disfagia es explícita en 10 a 30% de las personas envejecidas que viven en la comunidad y hasta 60% de las institucionalizadas, lo cual puede relacionarse con fragilidad y envejecimiento patológico.

Se ha documentado que en la población geriátrica se producen ondas peristálticas cuaternarias de contracción esofágica que dan lugar a un cuadro denominado “presbiesófago”, que se considera un cambio patológico relacionado con el proceso de envejecimiento y cuyo significado clínico no es claro. Cuando la dificultad se origina al intentar deglutir, o disfagia bucofaríngea, por lo general se producen tos, sensación de ahogo y salida del alimento por la nariz. En el caso especial de los pacientes con demencia, hay ocasiones en que no pueden recordar los alimentos consumidos, en cuyo caso cambiar de recipiente puede dar resultado, tanto como realizar la actividad frente al sujeto afectado.

La primera distinción importante para el diagnóstico implica saber si el problema se presenta con los líquidos o los sólidos, o ambos, o bien con una sensación de deglución incompleta, lo cual se conoce como disfagia esofágica. En el caso de los sólidos, es probable que el problema se relacione con obstrucciones, de tal modo que es de suma importancia descartar enfermedades graves como neoplasias y enfermedad de Barrett. Tampoco debe perderse de vista que la falta de movilidad, la obesidad y varios fármacos pueden simular la sensación de obstrucción. Asimismo, es posible que el simple rechazo a la comida sea una muestra de descontento, protesta, etc. (frecuente en asilos) y que se relacione con las molestias. Cuando el problema de la deglución se presenta con sólidos y líquidos, la probabilidad diagnóstica apunta a problemas neuromusculares que, como ya se anotó, son diversos y frecuentes. En el cuidado a largo plazo de los viejos con enfermedad de Parkinson, enfermedad cerebrovascular, demencia y seudoparálisis bulbar es frecuente encontrar estos desafíos. Los trastornos de la motilidad también pueden vincularse con las molestias y, desde luego, los fármacos que la afectan; son muy importantes los narcóticos, psicotrópicos, anticolinérgicos, bloqueadores del calcio, nitratos, así como las hormonas.

La acalasia es otra entidad que se incrementa con la edad; se relaciona con la pérdida de neuronas mioentéricas que controlan el músculo liso esofágico; es un proceso irreversible y con graves consecuencias para el paciente. Por último, es importante mencionar la llamada disfagia aórtica, en la cual las molestias se deben a compresión esofágica de la aorta deformada y rígida o aneurisma.

Antes de darse por vencido y adoptar enfoques diagnósticos y terapéuticos que desemboquen en encarnizamiento es necesario tener un juicio claro y una visión multidimensional.

La decisión de instalar una sonda de alimentación permanente es cuestionable; ya se ha demostrado mediante series grandes que no suele ser la mejor decisión, ya que pocas veces logran mantener el estado nutricio y la cantidad de complicaciones no compensa la relación riesgo-beneficio. Por otro lado, la sutileza técnica para descubrir los factores que intervienen en la disfagia puede ofrecer alternativas de mejoría, rehabilitación y, en su caso, participación en las decisiones del final de la vida.

Sin duda, el factor más importante de la génesis de la patología gástrica es la ingesta irrestricta de fármacos, la cual puede ocasionar diversos problemas digestivos, desde náusea y anorexia hasta esofagitis grave y úlceras gástricas y duodenales, que desde luego son un factor de riesgo para complicaciones más importantes, como hemorragia del tubo digestivo, perforación o incluso lesiones premalignas; también se relacionan con diarreas y estreñimiento.

La cantidad y frecuencia con la cual los pacientes envejecidos consumen AINE es alarmante y lo es más aún la facilidad con que se prescriben. La tendencia a suministrar fármacos y conceder escasa atención al problema y sus alternativas hace que una inmensa mayoría de los pacientes geriátricos con hemorragia del tubo digestivo se deba a este problema.

En muchas ocasiones, la enfermedad acidopéptica se presenta con antecedentes de cronicidad previa y en otras con las circunstancias que rodean al envejecimiento, en especial los fármacos y la susceptibilidad a la sobreinfección con H. pylori. Estos pacientes toman antiácidos de manera permanente y quizá otras preparaciones. Las inflamaciones y erosiones del esófago al duodeno son frecuentes, y, por desgracia, también las complicaciones con hemorragia, que en el caso de los pacientes envejecidos pueden ser mucho más graves por la baja reserva fisiológica; es probable que el diagnóstico se demore más, que la presencia de anemia previa haga menos tolerable el sangrado, y que la comorbilidad y la deficiente respuesta compensatoria velada lleven a un tratamiento poco enérgico. El paciente geriátrico con hemorragia del tubo digestivo tiene muchas más probabilidades de sufrir complicaciones y morir.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la esofagitis ocurren hasta en 40% de las personas de edad avanzada. El proceso de envejecimiento contribuye sólo con la disminución relativa de la presión del esfínter esofágico superior y el retraso de la relajación después de la deglución, sin más cambios anatomofisiológicos de consideración; al parecer, tampoco la secreción de ácido clorhídrico disminuye, pero se cree que la producción de moco compensatorio sí se reduce. Los fármacos, abatimiento funcional y dietas impuestas pueden contribuir al problema.

La inmovilidad del paciente y las dietas líquidas por problemas de deglución desencadenan a menudo un problema de reflujo. La instalación de sondas de alimentación y el exceso de fármacos (en especial psicotrópicos) no pocas veces producen malos resultados en este sentido. En ocasiones no hay sensación de ardor retroesternal ni dolor, pero sí tos, tendencia al broncoespasmo y dolor laríngeo, o bien se confunde con molestias cardiacas previas.

En cuanto a los fármacos disponibles para este trastorno, cabe mencionar que entre los más administrados están los bloqueadores H₂, que tienen un perfil anticolinérgico elevado y que en pacientes susceptibles pueden causar complicaciones graves como delirium, por lo que en geriatría prefiere evitarse este grupo de medicamentos; está proscrito indicarlos de modo sistemático con fines profilácticos. Sin embargo, la gran mayoría de los pacientes geriátricos y sus médicos tienen la creencia de que ante la polifarmacia se debe prescribir un protector (que aumenta la polifarmacia). Con los procinéticos se enfrenta el mismo problema. La metoclopramida afecta el sistema nervioso central como antagonista dopaminérgico y puede causar sedación, discinesia tardía o signos extrapiramidales marcados, por lo que también debe evitarse la administración de este fármaco. La presuposición de que una vez prescritos son indispensables para el resto de la vida es un gran problema, y en verdad resulta difícil convencer al paciente y sus cuidadores de que debe abandonarlos. A causa de lo anterior, los fármacos de elección son los inhibidores de la bomba de protones y ante la evidencia de infección por H. pylori se instituye tratamiento de erradicación para que el problema remita. Ha de tomarse en cuenta que la prescripción se basa en evidencias clínicas suficientes que la justifiquen, ya que utilizados de forma permanente en estos pacientes disminuyen el mecanismo protector del que el ácido clorhídrico forma parte.

Los cambios más significativos del intestino delgado incluyen disminución del área de superficie y aplanamiento de las microvellosidades, que no tiene relevancia clínica. Entre los pocos cambios observados en relación con la absorción de nutrientes destaca, como el más significativo, la reducción de la absorción de vitamina D, que puede resultar en trastornos del metabolismo del calcio; tales alteraciones no son atribuibles exclusivamente a este déficit y pueden generar otra serie de problemas, como prescripción innecesaria de complementos alimenticios que no hacen más que incrementar la polifarmacia del viejo.

El intestino grueso puede experimentar algunos de los grandes problemas del envejecimiento. Desde el punto de vista anatómico está compuesto sobre todo por músculo, por lo que no evade el proceso de pérdida muscular que da lugar a alteraciones importantes de la motilidad que ocasionan con mucha frecuencia problemas, desde el estreñimiento, la incontinencia fecal y la formación de divertículos hasta el cáncer de colon. Las dietas inadecuadas de toda la vida, el uso habitual de laxantes, la disminución de la actividad física, otros fármacos con efectos anticolinérgicos, los malos hábitos intestinales, etc., son factores que contribuyen al problema. Al envejecer ejercen efecto en un colon hipoactivo, desnervado, distendido y doloroso; está indicado que el paciente adopte hábitos más saludables, pero no es lo más fácil.

La disminución del tránsito colónico da lugar a una mayor resorción de agua, y, por tanto, endurecimiento de las heces, lo cual eleva la presión intraluminal y en consecuencia predispone a la formación de divertículos, que son herniaciones de la mucosa localizadas sobre todo en la zona de entrada de los vasos, en especial en el colon descendente y el sigmoides. Se calcula que la incidencia aumenta con la edad: 30% en mayores de 50 años; 50% en mayores de 70 años; y 66% en mayores de 85 años de edad; sin embargo, a pesar de esa incidencia tan alta, hasta 80 a 85% de los pacientes con diverticulosis es asintomático. Algunas veces son el origen de dolor, cuadros agudos y perforaciones.

Este proceso, aunque patológico, puede encontrarse incluso en individuos sin ningún otro trastorno concomitante. Un aspecto que debe destacarse en el desarrollo del estreñimiento y quizá en la formación de los divertículos son los malos hábitos de las sociedades modernas, entre ellos la ingesta deficiente de fibra en la dieta y el desaprovechamiento de los reflejos gastrocólicos, desde tres por día hasta tres por semana, lo cual predispone a trastornos funcionales que atenúan la calidad de vida y pueden contribuir a la cascada de prescripciones que afecta con frecuencia a la población geriátrica.

Otro factor que también contribuye al estreñimiento son los fármacos. La larga lista de fármacos de uso común empieza por los anticolinérgicos, seguidos de hierro, calcio, bloqueadores de los canales del calcio (muy utilizados en la hipertensión y la angina) y los antiepilépticos, entre otros. Las características clínicas de esta enfermedad incluyen “ataques” de dolor abdominal sin los signos típicos de inflamación, que se agravan con la comida y se alivian sobre todo con los movimientos intestinales; es más común el estreñimiento que la diarrea.

Esta manifestación clínica hace del diagnóstico diferencial un reto, ya que puede confundirse con apendicitis, colitis isquémica, cáncer colorrectal, cistitis u obstrucción intestinal, entre otras enfermedades. El abordaje diagnóstico consiste sobre todo en enema con bario o doble contraste; no obstante, aunque proporcione información como número y localización de las lesiones, la interpretación clínica es incierta porque estas lesiones suelen resultar neoplásicas, en cuyo caso un estudio complementario es la colonoscopia con toma de biopsia, procedimiento hasta cierto punto seguro y más útil en pacientes susceptibles por la elevada incidencia de cáncer colorrectal en mayores de 70 años de edad. El inconveniente es la dificultad para prepararlo; no pocas veces se deja al paciente en ayuno, se le administran enemas y laxantes enérgicos y después de horas hay repercusiones graves en la hidratación, sin que el intestino pueda limpiarse para la endoscopia. La posibilidad de un grave desgaste hospitalario es un peligro latente.

Una de las complicaciones frecuentes de la diverticulosis es la diverticulitis; los pacientes tienen 10 a 20% de posibilidades de desarrollar esta complicación. Los datos clínicos más importantes incluyen las características del dolor abdominal, que es más intenso, agudo y persistente; si se relaciona con signos peritoneales de irritación se presentan síntomas generales, como náusea, vómito, fiebre y quizá diarrea o estreñimiento.

Debe recordarse que si bien las manifestaciones clínicas pueden ser similares a las del paciente adulto, con frecuencia el viejo presenta síntomas relacionados y estigmas sociales vinculados con la edad que contribuyen a demorar la solicitud de atención médica oportuna. Si a lo anterior se suman las enfermedades incapacitantes, como la demencia, las quejas son mínimas y a menudo conducen a errores terapéuticos o a la minimización del cuadro clínico. Como en otras entidades, el cuidador o la familia son de gran ayuda para determinar las medidas que deben tomarse.

La atención de estos pacientes incluye promover cambios en los hábitos de alimentación a fin de aumentar la cantidad de fibra de la dieta a cuando menos 30 g/día para evitar el desarrollo de divertículos. La modificación oportuna del estilo de vida, una vez desarrollado el cuadro, es útil, pero sólo con el fin de prevenir complicaciones como diverticulitis o perforación.

Otra medida de suma importancia es la ingesta adecuada de agua, por lo menos 1.5 L/día, que no sólo previene la deshidratación, sino que mejora la función colónica e impide el endurecimiento de las heces, aunque la edad avanzada predispone a la falta de sed y tendencia a evitar grandes cantidades de líquido. Por último, debe fomentarse la actividad física regular, dado que de ella dependen también una adecuada motilidad intestinal y los beneficios demostrados.

El tratamiento de la diverticulitis se individualiza en función de la gravedad del cuadro, comorbilidad, estado funcional y mental, y reserva homeostática, así como de las necesidades del paciente y la familia; los lineamientos generales son ayuno, antibióticos orales o parenterales, según sea el caso, y rehidratación oral o intravenosa. En ciertos casos se necesita la intervención quirúrgica, sin perder nunca de vista la relación riesgo-beneficio y con apego a los deseos del paciente para evitar un posible encarnizamiento terapéutico.

Como todos los problemas de salud de los pacientes geriátricos, la diarrea y las deficiencias de absorción pueden empezar a edades muy avanzadas o ser secundarias a enfermedades sistémicas concomitantes. Es preciso considerar que las manifestaciones y el curso clínico de la misma enfermedad difieren en el anciano y los jóvenes, además de que la frecuencia de los efectos secundarios durante los tratamientos es mayor en los pacientes geriátricos. En el estudio de estos pacientes es importante diferenciar entre cambios fisiológicos propios del “envejecimiento intestinal” y cambios orgánicos, y no incurrir en la trampa de atribuir todos los síntomas a problemas de tipo “funcional” o, peor aún, “senil”. Incluso en la tercera parte de los casos nunca se encuentra la causa de la diarrea y hay pocos estudios al respecto relacionados con la población geriátrica. Sin embargo, se sabe que es muy frecuente en los pacientes frágiles; en los que viven en casas de asistencia, la posibilidad de contaminación también es muy elevada. Las consecuencias de una diarrea que parece simple e identificable relacionada con indiscreciones o contaminaciones puede ser muy grave en personas frágiles con depleción de agua y electrólitos, delirium y otras complicaciones, sin dejar de lado el gran problema y la carga de trabajo que representan para el cuidador.

De especial cuidado son los casos de diarrea secundaria a antibióticos (colitis seudomembranosa), puesto que el paciente envejecido recibe tales tratamientos con mucha frecuencia. El agente causal es la bacteria anaeróbica Clostridium difficile, que suele manifestarse en la forma de un cuadro grave de diarrea mucosanguinolenta, anorexia y dolor abdominal generalizado y de manera más inespecífica en los pacientes de edad avanzada. El diagnóstico se establece mediante rectosigmoidoscopia flexible, que es un estudio importante.

Desde el punto de vista del laboratorio, se detecta citotoxina B de C. difficile fecal o citotoxina A en aglutinación en látex.

El tratamiento se basa en vancomicina oral (125 a 250 mg tres veces al día) o metronidazol (250 mg tres veces al día) por siete a 10 días, con un éxito terapéutico de 95%. La mortalidad por C. difficile puede llegar a 40% en pacientes geriátricos.

Ya se ha definido que en pacientes ancianos, la diarrea puede ser la manifestación clínica inicial de la impacción fecal. El llamado síndrome de “diarrea por rebosamiento” ocurre sobre todo en ancianos institucionalizados. Es obvio que el tratamiento con antidiarreicos sólo exacerba el problema; éste, cuando se sospecha, puede diagnosticarse con una placa simple de abdomen, tacto rectal o ambos. La aparición súbita de diarrea no infecciosa en una persona mayor suele ser un efecto secundario de fármacos prescritos o automedicados. Los antibióticos provocan con frecuencia diarrea de tipo osmótico (vinculada o no con C. difficile) porque reducen la degradación de carbohidratos por las bacterias colónicas o por alteración de los ácidos grasos de cadena corta necesarios como fuente de energía de la mucosa colónica. Casi cualquier fármaco puede provocar diarrea. No debe olvidarse que una de las causas más frecuentes de la diarrea inducida por fármacos es el abuso de laxantes (sobre todo los automedicados) en pacientes mayores de 70 años con miedo al estreñimiento.

Las personas de edad avanzada padecen muy a menudo diabetes mellitus y la diarrea intratable puede ser una de las manifestaciones de esta enfermedad, sobre todo por la noche y de manera intermitente. Los síntomas gastrointestinales se correlacionan con neuropatías y se agravan al comer; las evacuaciones son líquidas y se vinculan con tenesmo. La metformina y sus derivados también son causa de diarrea y aun de incontinencia.

Aunque los trastornos funcionales de la digestión casi siempre son una anomalía crónica, pueden iniciarse al envejecer. El tratamiento de estos pacientes es difícil porque están atemorizados, hay un componente emocional y no se apegan al tratamiento; se automedican, las más de las veces con varios anticolinérgicos, que inciden de manera notable en la función cognoscitiva. El ciclo de rebote entre diarrea y estreñimiento es la regla; este círculo vicioso perpetúa las molestias y las complicaciones. Se requieren paciencia, largas explicaciones y una reorganización de los fármacos. Es recomendable limitar la lactosa, ya que la intolerancia a ésta también se incrementa con la edad y propicia muchas molestias mal definidas.

Las neoplasias pueden encontrarse en cualquier nivel, pero el cáncer de colon exige especial atención por tratarse de un problema potencialmente prevenible y fácil de detectar y curar a tiempo. En las directrices preventivas para envejecer bien y mantenerse bien a edad avanzada, los exámenes simples de sangre oculta en heces han demostrado ser un medio efectivo y sencillo de prevención.

En pacientes con riesgos especiales, como antecedentes familiares, deben redoblarse los esfuerzos de vigilancia y está indicada la exploración endoscópica. Los tumores no invasivos casi siempre son curables.

La hemorragia del aparato digestivo es un problema muy frecuente entre los pacientes envejecidos y a menudo es motivo de hospitalización y complicaciones. El altísimo consumo de AINE es la causa más común del problema. Como los trastornos reumáticos son un mal generalizado, tanto los profesionales como los pacientes recurren a los antiinflamatorios a pesar de que en la mayor parte de los casos la inflamación no es un factor relacionado con el problema; por el contrario, se adoptan en escasa medida las alternativas como la rehabilitación, y al alentar el consumo de estos medicamentos se provoca una gran cantidad de hemorragias. Los pacientes viejos corren un riesgo mayor de presentar complicaciones graves y de desenlaces negativos al respecto por varias razones: en principio, ante el estrés de la hemorragia, hay menos reservas para tolerarla; no pocas veces el diagnóstico se establece tardíamente por la presentación atípica y sólo hasta la aparición de mareos, caídas, delirium y abatimiento funcional se descubre el sangrado; la combinación de fármacos favorece el problema, sobre todo en caso de anticoagulación o antiagregación plaquetaria; el daño cognoscitivo supone dosis excesivas y casi siempre hay comorbilidad. Muchos factores tienen como resultado más hemorragias, más intensas y complicadas. La hemorragia no siempre es una situación diagnóstica obvia, como en el caso del consumo de antiinflamatorios; algunas veces, el origen es incierto y es preciso solicitar varios estudios (endoscopia, eritrocitos marcados) para establecer un diagnóstico preciso; en ese lapso es muy frecuente observar una cascada de deterioro derivado de hospitalización, desnutrición, abatimiento funcional y derrota moral. La delicadeza y la prudencia en el diagnóstico y el tratamiento son de suma importancia.

Además de los fármacos, la enfermedad acidopéptica, las angiopatías, los divertículos, las angiodisplasias, las neoplasias ocultas y la colitis seudomembranosa por abuso de antibióticos son causas frecuentes de hemorragia. Es muy común que los pacientes con hemorragia del tubo digestivo consuman antiácidos; existe la creencia de que las sustancias como la ranitidina y el omeprazol deben prescribirse en forma sistemática para “compensar” los daños de la polifarmacia. Ante cualquier molestia dispéptica, los pacientes mismos empiezan a ingerirlos sin restricción, lo cual sin duda complica el tratamiento.

No es infrecuente que parte del tratamiento de los problemas digestivos introduzca cambios en el estilo de vida. No debe olvidarse que ello siempre es difícil, aún más en la edad avanzada. Se enfrentan hábitos muy antiguos, creencias de salud y bienestar, además de que casi siempre se atenta contra la calidad de vida. Puesto que es poco probable que los pacientes estén dispuestos a adoptar dichos cambios, es preciso negociar algunos cambios menores pero significativos, suministrar apoyo y confianza y, si es posible, permitir algún gusto o capricho.

Las dietas estrictas son ilusorias, más aún en contextos complicados por problemas de funcionalidad, poder económico, dependencia de otras personas y limitaciones sociales. Otras veces, las dietas rígidas y saludables acaban con la calidad de vida y el estado nutricional del paciente; estas actitudes inflexibles también pueden ser causa de problemas y maltrato entre el cuidador y la persona enferma.

Otro campo de la patología gastrointestinal está constituido por el hígado y las vías biliares; la disminución del flujo hepático y la relativa ineficiencia de los sistemas metabólicos deben tomarse en consideración en el anciano porque repercuten en la terapéutica farmacológica. Al alterarse de modo sensible la farmacocinética, el hígado no puede metabolizar los fármacos y las dosis deben ajustarse, además de que la polifarmacia afecta aún más los sistemas ya debilitados. En cuanto a la vesícula biliar, es bastante frecuente encontrar enfermedades litiásicas cuyos síntomas se superponen a problemas del intestino grueso, dispepsia, trastornos funcionales, etc. Aunque se recomienda un procedimiento laparoscópico electivo, muchos pacientes se rehúsan a someterse a procedimientos quirúrgicos. Por ello, en muchas ocasiones el problema da lugar a una urgencia complicada por los síntomas atípicos y la preparación para que los procedimientos se practiquen sin contratiempos. Tampoco es raro que, en presencia de un cuadro inespecífico, se formen abscesos y la situación se complique desde los puntos de vista diagnóstico y terapéutico. El simple ayuno y la colonización bacteriana relacionados con la hospitalización pueden desencadenar un cuadro de piocolecisto, una anomalía nada infrecuente, que pasa inadvertida y desencadena una cascada de sucesos nocivos, septicemia velada y complicaciones graves. Quizá el uso sistemático de la ecografía durante la hospitalización reduzca estos problemas en forma sencilla y eficaz.

Bibliografía

Introducción

El estreñimiento, uno de los trastornos gastrointestinales más comunes, es un síntoma o un conjunto de síntomas, no una enfermedad por sí misma. En personas de edad avanzada se relaciona con una disminución de la calidad de vida y menor capacidad funcional; puede acompañarse de incontinencia anal, aumento del dolor, disuria e incontinencia urinaria; puede ser causa de delirium, vincularse con agresión física y verbal y puede precipitar complicaciones que ameriten tratamientos de urgencia.

Definición

Uno de los primeros intentos para definir de manera objetiva el estreñimiento data del decenio de 1960, cuando Connell et al. realizaron una encuesta entre trabajadores ingleses y determinaron que 99% presentaba entre tres evacuaciones al día y tres defecaciones a la semana; estos clínicos definieron el estreñimiento como menos de tres evacuaciones a la semana, aunque esta definición sólo englobaba a un pequeño porcentaje de personas con estreñimiento; otros especialistas lo definieron junto con otros síntomas, como el pujo evacuatorio excesivo, las heces duras, la evacuación incompleta y el deseo de defecar improductivo o tenesmo. Tramonte encontró en un metaanálisis que 52% de los adultos jóvenes definió el estreñimiento como la necesidad de pujar para evacuar, 44% como el paso de heces duras y sólo 32% como evacuaciones intestinales infrecuentes. En consecuencia, el estreñimiento puede definirse como la dificultad o la infrecuencia evacuatoria y representa un síntoma subjetivo con un elevado componente social. Por esta razón, un consenso de expertos desarrolló una serie de parámetros que ha sufrido modificaciones hasta conformar los actuales criterios de Roma III (cuadro 53-1), que hoy día se consideran para su definición.

Por otro lado, al término estreñimiento se le han agregado numerosos adjetivos descriptivos, algunos de los cuales se refieren al mecanismo (estreñimiento por obstrucción), otros son topográficos (estreñimiento de salida) y otros más aluden a una serie de síntomas o disquecia, síndrome subjetivo que el propio paciente define y que manifiesta la dificultad para evacuar, con queja de evacuaciones insatisfactorias, dificultad al paso de las heces, incapacidad para evacuar ante la sensación urgente inicial, necesidad de pujo extremo o asistencia manual y sensación de defecación incompleta.

Epidemiología

De manera característica, la incidencia de estreñimiento aumenta junto con la edad, en especial después de los 65 años y se considera endémico en la población de edad avanzada. La prevalencia varía de 3.4 a 27.2%, según sean la definición y la población estudiada. En pacientes institucionalizados la prevalencia es tan alta como 50%, con 74% en los residentes de asilos que consumen laxantes. Las mujeres de edad avanzada presentan estreñimiento con una frecuencia dos o tres veces mayor que los hombres; el estreñimiento grave es casi exclusivo de las mujeres. Un estudio reciente efectuado en Estados Unidos muestra que se realizan más de siete millones de visitas médicas al año por estreñimiento y se calcula que se indican más de tres millones de prescripciones por laxantes al año, con un gasto mayor de 800 millones de dólares. Más de 30% de las mujeres y 25% de los hombres mayores de 80 años utilizan laxantes al menos una vez al mes.

Factores de riesgo

El paciente de edad avanzada presenta múltiples factores que contribuyen a la presentación del estreñimiento, como el propio proceso de envejecimiento que se acompaña de debilidad muscular, tanto abdominal como del piso pélvico; la presencia de hernias de pared que pueden dificultar el esfuerzo o pujo defecatorio adecuado; la postración y la inmovilidad; los trastornos de la alimentación por hiporexia, anorexia, adoncia u otros padecimientos odontológicos; la disminución de la ingestión de líquidos y deshidratación, sea por la pérdida de la sensación de sed o la limitación por padecimientos agregados; la pérdida de peso; la permanencia en asilos por la falta de atención a sus necesidades; y, en ocasiones, la incapacidad del paciente para desplazarse al cuarto de baño. Un factor importante es el abuso de laxantes en personas que se autodefinen como estreñidas y que ingieren laxantes con la finalidad de evacuar normalmente sin tomar en cuenta que no existe una adecuada cantidad de bolo fecal hasta ingerir una suficiente cantidad de alimentos y pasar el tiempo necesario para su tránsito. Los individuos de edad avanzada pueden soslayar el deseo de evacuar y ello los lleva a la retención fecal y ésta de manera crónica a la supresión de la sensación rectal con disminución del deseo de evacuar; al final, sólo perciben grandes cantidades de heces y ello dificulta la defecación. Por último, hay que considerar la presencia de padecimientos superpuestos.

Etiología

Aunque los factores etiológicos son múltiples, la causa más frecuente es aún el mal consumo de fibra y agua; otras causas son las alteraciones de la motilidad gastrointestinal o el efecto de padecimientos agregados neurológicos (esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, lesiones de la médula, etc.), endocrinos como hipotiroidismo, diabetes mellitus; otros como herpes zoster y alteraciones psiquiátricas (depresión), así como fármacos usados en el tratamiento o con otro propósito: anticolinérgicos, antidepresivos, narcóticos, etc. Las causas del estreñimiento pueden clasificarse de manera general en: deficiencia de hábitos y dieta, causas colónicas, obstrucción del tracto de salida y extracolónicas (cuadro 53-2).

Cuadro clínico

El estreñimiento comienza casi siempre de manera insidiosa sin un episodio inicial obvio, con evacuaciones infrecuentes o difíciles; conforme progresa en gravedad, se añaden la distensión y los calambres abdominales o cólicos, que empeoran después de las comidas y casi nunca mejoran con la defecación; en la forma crónica se agregan fatiga, malestar general y anorexia, como en el estreñimiento por tránsito lento. Los síntomas pueden sugerir la causa del estreñimiento; si se manifiesta en la forma de disminución del deseo de evacuar o defecación infrecuente, es muy probable que se trate de un estreñimiento por tránsito lento; en cambio, si el sujeto se queja de pujo excesivo o prolongado, sensación de evacuación incompleta, sensación de presión rectal o necesidad de asistencia manual para la defecación, debe descartarse una disfunción del piso pélvico o estreñimiento de salida.

Complicaciones

La impacción fecal se define como la acumulación de heces generalmente en el recto, aunque puede ocurrir en el sigmoide, que no puede avanzar más ni eliminarse de forma espontánea. El término fecaloma designa una masa dura y deshidratada de heces (impacción), limitada al recto. En términos clínicos, se presenta con una combinación de síntomas: disquecia grave con incapacidad para evacuar, dolor rectal, incontinencia por rebosamiento e incluso disuria. Tiende a ocurrir en ancianos y en ellos pueden reconocerse signos atípicos como agitación, fiebre y exacerbación de alteraciones neurológicas. El tratamiento primario debe ser preventivo, aunque una vez que se presenta los laxantes son indispensables y en muchas ocasiones la desimpacción manual cuando se localiza en el recto o con enemas si existe en el colon sigmoide; los laxantes osmóticos son efectivos. La impacción fecal puede llevar a la ulceración estercorácea de la pared rectal y ésta a la formación de fístula, en especial en mujeres hacia la vagina. La impacción fecal debe resolverse antes de instituir regímenes de mantenimiento.

El estreñimiento puede ocasionar enfermedad hemorroidal o fisuras y el pujo excesivo y crónico, deterioro de la musculatura e inervación del piso pélvico; esto ocasiona, entre otras alteraciones, prolapso rectal, descenso perineal, intususcepción, úlcera rectal solitaria (que agrava el estreñimiento), e incontinencia anal o urinaria.

También se ha descrito el vólvulo del sigmoide como complicación del estreñimiento crónico y requiere tratamiento quirúrgico casi siempre urgente.

Atención

Para establecer un diagnóstico etiológico y un tratamiento adecuado es necesario realizar un historial clínico meticuloso y corroborar en primera instancia la presencia de estreñimiento de acuerdo con los criterios de Roma III. Es preciso determinar la evolución del estreñimiento y calcular los efectos que éste tiene en la calidad de vida, si para el individuo es más importante tener una evacuación diaria o tener una evacuación regular en términos de tiempo y consistencia de las heces; el paciente puede culpar al estreñimiento de otros síntomas tal vez no relacionados, como la distensión abdominal, la ganancia de peso, la obesidad abdominal, erupciones cutáneas, cefalea, sensación de falta de bienestar o halitosis. Deben investigarse los síntomas acompañantes y desde luego es imprescindible investigar todos los padecimientos que presente el paciente, así como sus tratamientos. Deben buscarse alteraciones psiquiátricas o maltrato. Es imprescindible realizar una exploración física completa en busca de lesiones neurológicas, defectos en la pared abdominal o la región inguinal o disfunción del piso pélvico a través de una exploración proctológica dinámica. Es importante tranquilizar al individuo en cuanto a su padecimiento y en ocasiones es necesario convencerlo de que la falta de una evacuación diaria (y mucho menos tres), cuando no se acompaña de malestar alguno, no representa estreñimiento y, por lo tanto, no es necesario tratarlo.

Aunque no existe un soporte bien definido para su uso sistemático, los estudios diagnósticos habituales incluyen estudios sanguíneos basales (BH, BUN, creatinina, sodio, calcio, magnesio y hormona estimulante de la tiroides, sangre oculta en heces). Las placas simples de abdomen pueden mostrar abundantes heces, impacción u obstrucción. Los pacientes con estreñimiento resistente a las medidas generales deben someterse a una investigación estructural y fisiológica.

Valoración estructural y fisiológica

Es recomendable realizar una colonoscopia ante la sospecha de una lesión orgánica como causa del estreñimiento (cáncer) y verificar la presencia de signos de alarma, como antecedentes de cáncer pélvico, pérdida de peso, fiebre o síntomas graves del tracto digestivo, sangrado o anemia, y presencia de moco en las heces. Asimismo, hay que reconocer si el estreñimiento es de reciente aparición o bien si el sujeto es mayor de 50 años; de otra forma, el enema colónico puede proporcionar algunos datos útiles sobre todo en relación con trastornos funcionales digestivos.

El tiempo de tránsito colónico con marcadores (los pacientes deben estar bajo dieta alta en fibra y sin consumir laxantes o procinéticos) puede indicar la causa, en particular si se trata de una inercia colónica en la cual los marcadores permanecen distribuidos a lo largo de todo el colon; la retención proximal sugiere disfunción colónica y la retención en el recto la presencia de una obstrucción de salida.

Los pacientes con datos de disfunción del piso pélvico (pujo excesivo, evacuación en pausas, tenesmo, etc.) deben estudiarse mediante manometría anorrectal y prueba de expulsión de balón que suministran información importante acerca del control sensitivo y motor del anorrecto y el piso pélvico, aunque también mediante videodefecografía que intenta identificar cualquier anormalidad funcional o anatómica que contribuya a la obstrucción de salida, como el prolapso interno o intususcepción, el rectocele, la contracción paradójica del puborrectal o el descenso perineal. La latencia motora terminal del nervio pudendo identifica lesiones de estos nervios que ocasionan estreñimiento por disfunción del piso pélvico. En el estreñimiento por obstrucción de salida, el aumento de laxantes orales es de eficacia moderada.

Tratamiento

El propósito terapéutico es restaurar la frecuencia y consistencia de las heces normales, eliminar las molestias habitualmente vinculadas con el estreñimiento, mantener un hábito evacuatorio razonablemente regular sin ayuda artificial y controlar cualquier enfermedad crónica degenerativa que cause estreñimiento.

Tratamiento médico

No existe una cura milagrosa, si bien muchos pacientes están esperanzados en ella; una de las dificultades en el tratamiento es el hecho de que los padecimientos relacionados son comunes. No hay un agente o programa único bueno para todos. El tratamiento debe individualizarse no sólo en relación con la causa, sino con el historial médico, fármacos, estado general, capacidades físicas y mentales, tolerancia a varios fármacos y perspectivas de tratamiento reales.

El control básico inicial incluye: a) consumo adecuado de líquidos y aumento de la fibra en la dieta; b) mantener una ingestión calórica adecuada; c) reentrenar el hábito intestinal, y d) practicar ejercicio físico con regularidad (figura 53-1).

En pacientes con estreñimiento crónico deben descontinuarse, si es posible, los antagonistas de los canales del calcio, excluirse la depresión y corregirse cualquier problema endocrino o metabólico específico.

Corrección de la dieta

Las causas más frecuentes de estreñimiento son una mala dieta y los malos hábitos alimenticios e intestinales. Los alimentos que contienen fibra poseen propiedades hidrofílicas que suavizan las heces; el aumento del volumen de las heces estimula el reflejo peristáltico normal. La fibra de la dieta es el residuo derivado de las plantas alimenticias que son resistentes a las enzimas digestivas humanas. Los principales componentes de la fibra dietética incluyen los materiales estructurales de la pared celular de las plantas (celulosa, hemicelulosa, pectina y lignina) y polisacáridos no estructurales (gomas mucílagas, polisacáridos de algas y celulosas modificadas). La fibra puede considerarse: a) insoluble (lignina, celulosa, hemicelulosa), que acelera el tránsito intestinal, aumenta el peso de las heces, disminuye la hidrólisis de almidones y retrasa la absorción de glucosa, y b) soluble (pectina y gomas), que retrasa el tránsito intestinal, el vaciamiento gástrico, la absorción de glucosa y disminuye la concentración de colesterol sérico. Se considera que una dieta promedio contiene 19 g/día de fibra, lo cual sugiere que para un efecto benéfico en el peso de las heces deben consumirse 30 a 60 g/día. La fibra soluble que pueden degradar con facilidad las bacterias contribuye sólo con un modesto aumento del volumen fecal, mientras que la fibra insoluble que es resistente a la degradación se encarga del mayor aumento del volumen fecal. Se recomienda una dieta que contenga 30 g de fibra de diferentes fuentes, incluida la fibra insoluble durante un mes. El incremento del volumen de las heces estimula el reflejo peristáltico normal. La pectina tiene la mayor capacidad de retención de agua, pero produce cambios pequeños en el peso de las heces, mientras que el salvado tiene la menor capacidad de retención de agua aunque produce cambios mayores en el peso de las heces (el salvado en hojuelas es mejor porque tiene una mayor capacidad de retener agua). Existen cuatro vías por las cuales el salvado produce mayor volumen: a) la cantidad de fibra determina el número de bacterias (bacterias = 30 a 50% del peso de las heces) y existe una relación directa entre el peso y los polisacáridos que contienen pentosa; b) el agua puede absorberse por los componentes hidrofílicos de la fibra; c) los ácidos de cadena corta producidos por la fermentación de la fibra dietética aceleran el tránsito y disminuyen el tiempo para que la mucosa resorba el agua, y d) el peso puede aumentar sólo a causa del mayor consumo de la fibra no digerida. El tránsito se puede normalizar en 43% de los casos con la simple adición de fibra, aunque pueden presentarse efectos indeseables, en especial la distensión (los pacientes con síndrome de intestino irritable la toleran menos), por lo cual debe incrementarse la cantidad de manera progresivamente y distribuirla a lo largo del día hasta alcanzar 25 a 30 g. Además de la fibra, los alimentos con grasa también son valiosos para favorecer la evacuación. Debe eliminarse o disminuirse la cantidad de alimentos astringentes que causen heces duras, como los quesos procesados, almidones, harinas, etc. Hay que favorecer la ingestión adecuada de líquidos con 2 a 3 L/día; la sobrehidratación del paciente no tiene ningún valor.

En los pacientes de edad avanzada es preciso ser cauteloso con la administración de fibra, ya que si el consumo de líquidos se restringe o es muy poca su movilidad, el exceso de fibra resulta contraproducente al empeorar el estreñimiento e incluso producir impacción fecal. Muchos pacientes confían en el uso del jugo de ciruela pasa o algún otro alimento como parte de su dieta para resolver el estreñimiento.

Corrección de hábitos. Recomendar el ejercicio diario y un horario de alimentos. Se debe alentar al paciente a no soslayar el deseo evacuatorio, ya que hacerlo altera el mecanismo de relajación adaptativa normal del recto y es posible incluso la estasis fecal.

Reentrenamiento. Se puede realizar de dos formas: indicar al paciente que acuda al baño y tratar de defecar por las mañanas luego de la ingestión de líquido endulzado y caliente, sin pasar más de cinco minutos, o bien (menos recomendable) acudir al baño 15 a 30 min después de los alimentos, mediante el reflejo gastrocólico que resulta en ondas peristálticas en el colon y recto en la media hora posterior al consumo de los alimentos (es más notorio en individuos sometidos a colecistectomía); si no es efectivo en los tres primeros días, se pueden utilizar supositorios o microenemas. Debe corregirse la postura para defecar, con los muslos flexionados contra el pecho, mediante un pequeño soporte para los pies, posición que mejora la relajación del piso pélvico.

Como regla general, el sujeto que no responde al complemento con fibra o las personas que no pueden o no quieren tomarla pueden utilizar laxantes osmóticos dosificados de acuerdo con la respuesta clínica (segunda línea de tratamiento). Los laxantes estimulantes y los agentes procinéticos se reservan para el estreñimiento más resistente.

Laxantes

La relación costo-beneficio indica que los laxantes deben considerarse como una segunda línea de tratamiento y ninguno ha demostrado ser mucho más efectivo que los otros.

Limpiadores mecánicos. Incrementan la actividad propulsora por aumento del volumen de las heces o cambios en su consistencia.

Agentes formadores de bolo fecal. El efecto de las semillas del psilio plántago, muciloides sintéticos como la metilcelulosa y la carboximetilcelulosa sódica, el agar y el tragacanto se debe a la absorción y retención de grandes cantidades de agua. La distensión mecánica causada por este incremento del residuo de material inabsorbible promueve la peristalsis y facilita el paso de las heces; su efecto ocurre en las 24 h siguientes. Los efectos adversos incluyen flatulencia, borborigmos, obstrucción esofágica, gástrica, intestinal y colónica, además de impacción fecal. Deben tomarse con abundantes líquidos. Los pacientes con tránsito colónico muy retardado responden muy poco a la fibra en la dieta. No deben utilizarse en personas inmóviles o con restricción de líquidos. Es importante modificar las indicaciones habituales para el consumo de la fibra; la dilución en un vaso de líquidos es poco práctica y casi ningún paciente geriátrico la sigue, menos aún los sujetos con escasa movilidad, con demencia o trastornos de la deglución. Se recomienda usar una dosis pequeña de una cucharada en una cantidad discreta de papilla, jugo, yogur y luego ofrecer los líquidos de forma gradual y seguir durante el resto del día, sin perder de vista la importancia de la hidratación.

Laxantes osmóticos. La lactulosa, sorbitol, citrato o hidróxido de magnesio y polietilenglicol retienen y sustraen agua hacia la luz intestinal, y no se absorben. La lactulosa es un disacárido sintético no digerible por el intestino delgado o las enzimas pancreáticas; en el colon se metaboliza por la microflora y da lugar a una acidificación de las heces y liberación de gas, lo cual cambia la naturaleza de la flora colónica. Los aniones resultantes pueden causar catarsis osmótica. Son una elección razonable para pacientes que no responden a los complementos de fibra; su utilización debe basarse en los datos relevantes del historial médico (cardiacos o renales), posible interacción con otros fármacos, costo y efectos colaterales. La mayoría de los ancianos requiere 50 a 100 ml por las noches (a estas dosis son tan efectivos como el senna en el estreñimiento relacionado con opioides). Los efectos indeseables potenciales son: desequilibrio hidroelectrolítico, deshidratación y náusea. Las dosis altas de polietilenglicol producen una frecuencia evacuatoria excesiva, náusea, distensión abdominal, calambres y flatulencia. Existe buena evidencia de que los laxantes osmóticos aumentan en grado significativo el número de evacuaciones y mejoran su consistencia. En un estudio, el polietilenglicol suministró mejor resultado que la lactulosa en cuanto a eficacia, con idéntica seguridad y menores efectos colaterales, en particular flatulencia; su eficacia parece ser estable a un término medio. Son costosos para su uso regular y existe el riesgo de causar sobreinfección.

Laxantes salinos. En el caso del carbonato de magnesio, sulfato o fosfato de sodio y tartrato sódico de potasio, las sales hipertónicas atrapan y retienen grandes cantidades de líquidos isotónicos, lo cual estimula la peristalsis del intestino delgado, reduce el tiempo de tránsito y crea heces acuosas. Los catárticos salinos estimulan la liberación de colecistocinina y la motilidad del intestino delgado e inhiben la absorción de líquidos y electrólitos desde el yeyuno hasta el íleon. Deben administrarse con cantidades adecuadas de líquidos por dos razones: se acorta la permanencia en el estómago y el paciente sufre menos deshidratación; su efecto ocurre entre 3 y 6 horas.

Agentes surfactantes activos o ablandadores de las heces. El dioctilo-sulfosuccinato sódico o cálcico y el poloxalcol disminuyen la tensión superficial y la interfaz agua-aceite de las heces, de tal modo que las suaviza al permitir una mayor penetración de agua y grasa en las heces; el dioctilo-sulfosuccinato también estimula la secreción de líquidos y electrólitos y se ha notificado que las sales de calcio son más efectivas que las de sodio; actúan entre las 24 y 48 h. Son de eficacia limitada.

Aceites minerales. La parafina, petrolato y petrolato líquido retardan la absorción de agua a partir de las heces, por lo que las suavizan; el inicio de acción tiene lugar a las 6 a 8 h y pueden administrarse por vía oral o en enema; la dosis habitual es de 15 a 45 ml. El aceite mineral no debe tomarse al acostarse ni en pacientes postrados o con disfagia por el riesgo de causar aspiración y neumonía lipoidea; es mejor administrarlo entre los alimentos para evitar la tendencia a interferir con la absorción de vitaminas liposolubles. El prurito anal y la fuga de heces líquidas son complicaciones menores.

Estimulantes. El antraceno como emodín y antraquinona, cáscara sagrada, senna, dantrón, ruibarbo, aceite de ricino, catárticos de difenilmetano como bisacodilo, fenoftaleína, acetato de oxifenisatina y aloe estimulan químicamente la pared intestinal para aumentar la actividad peristáltica, por lo que causan retortijones, calambres, aumento de la secreción mucosa y una evacuación excesivamente rápida. Su mecanismo de acción ocurre por irritación de la mucosa, acción selectiva en el sistema nervioso entérico o sobre el músculo liso intestinal; el aumento del agua y la excreción de electrólitos son la causa del tránsito más rápido. Cualquier agente que incremente la actividad propulsora del intestino delgado necesariamente acelera la peristalsis del colon. Se reservan para pacientes que no responden a los osmóticos; pueden requerirse en el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides, en el estreñimiento agudo, así como el consecutivo a reposo en cama prolongado u hospitalización y en la preparación para exámenes radiológicos; son efectivos cuando se utilizan por periodos cortos. La melanosis de colon es un parámetro del abuso crónico de laxantes (más de nueve a 12 meses) y es específico para antraquinónicos. El uso de los catárticos está contraindicado en sujetos con náusea, vómito o cualquier dolor abdominal no diagnosticado. En general, los datos disponibles sugieren un efecto mínimo con estos agentes y se ha informado molestia abdominal, desequilibrio hidroelectrolítico, reacciones alérgicas y hepatotoxicidad. Pueden causar daño al sistema nervioso entérico y producir inercia colónica (colon catártico), cuando se administran por periodos prolongados o se abusa de ellos (la evidencia es limitada); también se han referido como causantes de lesión de la mucosa intestinal y daño en la absorción de agua por el intestino delgado y pueden tener una función en el cáncer colorrectal. Su uso en ancianos no se vincula con morbilidad significativa.

Precauciones. El consumo excesivo de los laxantes puede tener peores efectos que el estreñimiento: deshidratación y desequilibrio hidroelectrolítico, hipopotasemia, hipermagnesemia, náusea, vómito y malestar abdominal, malabsorción, parafinomas, neumonía lipoidea, obstrucción intestinal, efectos tóxicos específicos, estenosis anal, dependencia y lesión estructural del colon.

Supositorios. Ayudan a iniciar o facilitar la evacuación rectal y pueden emplearse como parte de un programa de reentrenamiento. Los laxantes locales (microenemas, supositorios de glicerina o liberadores de gas) estimulan la motilidad rectal y pueden ser de utilidad cuando se sospecha pérdida de la sensibilidad rectal; actúan sobre la motricidad rectal, accionan el reflejo anorrectal inhibitorio y ablandan la consistencia de las heces. Son útiles para evacuar el colon distal, aunque probablemente no tan efectivos como los enemas; la respuesta evacuatoria ocurre en los 30 min siguientes al parecer por acto reflejo.

Enemas. Por lo general son eficaces y pueden usarse de manera juiciosa con base en su necesidad sobre todo en la obstrucción de salida y en la evitación de la impacción fecal. Se desaconseja su uso sistemático por el desequilibrio hidroelectrolítico que pueden producir, pero pueden ser necesarios; se prefieren los enemas de agua tibia o salinos; los jabonosos, de peróxido de hidrógeno o las sales hipertónicas de fosfato tienden a estimular el recto y producir grandes cantidades de moco; son muy irritantes para la mucosa colónica y deben evitarse. Actúan a los 5 min al causar distensión y actividad osmótica. Los riesgos de su utilización son agotamiento de electrólitos (hipocalcemia e hipofosfatemia), en especial los de fosfato, retención de sodio, intoxicación acuosa y, de manera general, perforación de colon y dependencia psicológica.

Agentes que aumentan la acción propulsora normal

Colinomiméticos

No son de uso generalizado.

Procinéticos. Aunque la metoclopramida induce las contracciones colónicas, rara vez es útil en el tratamiento del estreñimiento excepto cuando predominan los síntomas del tracto digestivo alto; la metoclopramida y la eritromicina no tienen un beneficio obvio en el estreñimiento. La cinitaprida puede ser útil en algunos pacientes. El tegaserod (agonista parcial de los receptores serotoninérgicos) ofrece en apariencia buenos resultados y sus efectos colaterales más frecuentes son cefalea, nasofaringitis y dolor abdominal. De acuerdo con Kamm, el tegaserod (6 mg dos veces al día) redujo el pujo, la distensión, la hinchazón, el dolor abdominal y la molestia durante un tratamiento por 12 semanas. No se ha probado de forma específica en ancianos y su uso se ha limitado por el riesgo de precipitar episodios cardiovasculares. La prucaloprida, un agente serotoninérgico similar al tegaserod, acelera el tránsito colónico y los ensayos clínicos muestran eficacia en el estreñimiento grave; se requieren más estudios en ancianos y no está disponible en Estados Unidos. La colquicina posee una toxicidad intolerable. La metoclopramida está contraindicada en pacientes de edad avanzada por sus efectos adversos de somnolencia, delirium, parkinsonismo y convulsiones parciales. El uso de procinéticos debe basarse en dosis bajas y por tiempos cortos.

Lubiprostona. Es un ácido graso bicíclico oral que activa los canales de cloruro en la membrana apical de las células epiteliales intestinales; activa a los canales de cloruro CIC-2, da lugar a una secreción intestinal rica en cloruro, ayuda en el estreñimiento al desplazar agua hacia la luz intestinal, incrementa la motilidad intestinal y tiene una mínima absorción; su uso se reserva para el fracaso de los tratamientos menos costosos. La dosis más eficaz es de 24 μg dos veces al día por cuatro semanas; en caso de recaída se reinicia la lubiprostona por tiempo indefinido. Este fármaco mejora la consistencia de las heces y disminuye la distensión; sus efectos secundarios son náusea (más común en las primeras dosis) y diarrea.

Aunque el aceite mineral, la colquicina y el misoprostol pueden mejorar el estreñimiento, estos agentes tienen efectos colaterales potenciales y complicaciones que sobrepasan sus beneficios.

Rehabilitación del piso pélvico. Es el tratamiento de elección para la disfunción del piso pélvico, con estreñimiento por obstrucción de salida. La retroalimentación es efectiva hasta en 70% de los pacientes, cuando están bien seleccionados; la presencia del perineo descendente puede limitar los resultados; no tiene efectos adversos obvios. Si existe un tránsito colónico lento, éste requiere tratamiento simultáneo. La eficacia de la retroalimentación en personas de edad avanzada no es clara.

Control psicológico. La incidencia de alteraciones de la personalidad o del humor es alta en pacientes con síndrome de intestino irritable y edad avanzada, y cualquier problema psicológico debe corregirse. En las formas más graves de estreñimiento funcional, algunos pacientes sufren problemas psicológicos graves, ansiedad, somatización excesiva, alteraciones de la personalidad o de la vida diaria que el paciente encuentra catastróficas. Algunos otros padecen anorexia nerviosa como causa del estreñimiento. Los antidepresivos representan dos problemas: a) exacerban el estreñimiento como efecto secundario, y b) el paciente puede rehusar el tratamiento psicológico. El tratamiento coadyuvante puede ser necesario para la psicopatología relacionada con el estreñimiento.

Tratamiento quirúrgico

En los pacientes con estreñimiento crónico, las indicaciones quirúrgicas están mal definidas y sus resultados son controvertidos; no obstante, en las formas graves del estreñimiento por tránsito lento puede estar indicado el tratamiento quirúrgico, siempre y cuando el tratamiento médico fracase, se excluyan alteraciones psiquiátricas y los laxantes estimulantes utilizados bajo supervisión médica no funcionen. Menos de 10% de los pacientes es elegible, la tasa de éxito varía de 52 a 100% y la complicación más común es la oclusión intestinal como resultado de adherencias (entre 2 y 71%), con necesidad de una nueva intervención hasta en 26%.

La técnica de referencia es la colectomía subtotal o total con anastomosis ileorrectal, aunque se han informado algunos resultados favorables con resecciones segmentarias (sigmoidectomía). Los resultados en los ancianos son inciertos y las complicaciones incluyen diarrea, incontinencia y obstrucción intestinal. Los pacientes con dolor abdominal tienden a responder en escasa medida. Debe tomarse en cuenta que no existe un significado obvio de un colon largo (dolicocolon) como causa del estreñimiento. Es necesario descartar enfermedades motoras raras (seudoobstrucción intestinal crónica), la posibilidad de una causa física y la obstrucción de salida; debe repetirse el tránsito intestinal con marcadores antes de decidir una operación.

La apendicecostomía (operación de Malone) se ha propuesto para la realización de enemas anterógrados en individuos con estreñimiento resistente, en particular en pacientes neurológicos, en casos con incontinencia adjunta o en la obstrucción de salida.

La colostomía rara vez es una buena solución porque persisten los trastornos motores del colon. Las indicaciones para operaciones en el estreñimiento de reciente aparición son relativamente claras y se relacionan con la causa subyacente (carcinoma, enfermedad diverticular, etc.).

Las indicaciones quirúrgicas para la propia disfunción del piso pélvico están poco definidas y sólo deben efectuarse si se puede determinar su significado funcional. Las anormalidades anatómicas (p. ej., rectocele) son comunes pero muchas veces son resultado de la propia disfunción del piso pélvico.

En el contexto del estreñimiento por obstrucción de salida, la operación sólo debe realizarse si: a) fallan el tratamiento médico y el reentrenamiento; b) se identifica la causa anatómica; c) la anomalía corresponde a los criterios aceptados y puede atribuirse el estreñimiento a la alteración; d) la relación riesgo-beneficio es buena, sobre todo en ancianos; e) aceptación del paciente de que la operación puede fracasar, y f) el estreñimiento es el síntoma predominante. Las alteraciones que habitualmente se seleccionan para una intervención quirúrgica son: rectocele, intususcepción rectal y, en cierta medida, enterocele o hernia vaginal posterior (elitrocele).

Bibliografía

Introducción

La diverticulosis de colon es, sobre todo, una enfermedad de los países occidentales y empezó a reconocerse como un problema generalizado a partir del siglo XX.

A finales de 1890, Gräser describió por primera vez la infección e inflamación de los divertículos y con posterioridad, a comienzos de 1900, Beer las relacionó con los síntomas clínicos. La mayor parte de los divertículos del colon es adquirida y su incidencia aumenta con la edad: menos de 2% de los pacientes menores de 30 años, más de 40% de las personas mayores de 60 años y 60% de los pacientes de 80 años. Se estima que 10 a 25% de los individuos con diverticulosis desarrolla diverticulitis. En Estados Unidos, esto representa alrededor de 130 000 hospitalizaciones por año con un costo significativo para la atención del sistema de salud.

En 95% de los casos, los divertículos se encuentran en el colon izquierdo, sobre todo en el sigmoides, aunque con la edad existe una tendencia al aumento de su número y al desarrollo de anomalías más proximales. Los divertículos del colon derecho son raros en los países occidentales; en los países asiáticos, la distribución principal de los divertículos se observa en el colon derecho (hasta 70%), probablemente por una causa genética.

Definición

El término divertículo se refiere a un saco o bolsa anormal que se forma a partir de un órgano hueco como el intestino.

Los divertículos del colon son en realidad seudodivertículos, puesto que no comprometen todas las capas de la pared colónica, sólo la herniación de la mucosa, submucosa y serosa; los divertículos verdaderos (que afectan la capa muscular) son congénitos, casi siempre únicos y se presentan en el colon derecho.

La enfermedad diverticular implica dos estadios evolutivos; el primero (diverticulosis) es la presencia de divertículos en el colon, las más de las veces asintomáticos; y el segundo (diverticulitis o inflamación diverticular) es la complicación de los defectos. En fecha reciente se ha descrito una nueva modalidad de la enfermedad conocida como “colitis segmentaria relacionada con divertículos”, que puede implicar una fisiopatología diferente respecto de la diverticulitis típica.

Factores predisponentes

La Revolución Industrial trajo consigo el “rodillo de fresado”, que eliminó las dos terceras partes del contenido de fibra en los alimentos y la disminución de la fibra dietética, lo cual representó el comienzo de la enfermedad diverticular sintomática. A partir de ello se ha indicado que la falta de fibra es la principal causa de la enfermedad diverticular.

En cuanto a la hipermotilidad colónica, se ha demostrado mediante estudios manométricos un aumento significativo de la motilidad en el segmento afectado. La respuesta a estímulos fisiológicos como la comida también está alterada.

La hipersensibilidad visceral aumentada, más que predisponer a la enfermedad diverticular, contribuye a los síntomas, puesto que pueden persistir aún después de documentarse la resolución de la inflamación; estudios recientes han demostrado que los nervios del colon pueden dañarse de manera secundaria a la inflamación y propiciar una hiperinervación con la persistencia de los síntomas.

Fisiopatología

Los divertículos del colon se definen como divertículos “por pulsión”, esto es, producidos por una elevada presión. En la actualidad, existen dos teorías etiopatogénicas: a) la enfermedad es resultado de la elevación de la presión intraluminal causada por los movimientos de segmentación del colon que ocurren cuando dos haustras cercanas se contraen de forma simultánea y crean un segmento corto (similar a una bolsa cerrada), que incrementa dicha presión; cuanto menores sean el contenido intracolónico y el diámetro del colon, mayor será la presión. Esta elevación de la presión hace posible que la mucosa y submucosa sufran herniación a través de los defectos naturales de la pared del colon por donde penetran los vasos sanguíneos que los irrigan, hasta que se forman los “sacos” denominados divertículos y que habitualmente se localizan en el colon izquierdo y sigmoides, que son los segmentos más estrechos del colon; b) los defectos son resultado de una anormalidad del tejido conjuntivo; conforme aumenta la edad, sobre todo en individuos mayores de 40 años, existe un incremento de los entrecruzamientos de colágena que confieren mayor rigidez a la pared del colon, lo que da lugar al desarrollo de los divertículos en ausencia de elevación de la presión intraluminal y un soporte inadecuado a los vasos sanguíneos en la pared diverticular, con la aparición consecuente de malformaciones vasculares; esta teoría explicaría la diverticulosis extensa o pancolónica y el sangrado que presentan estos pacientes.

Cuadro clínico

El término de enfermedad diverticular comprende diferentes aspectos clínicos y patológicos del mismo proceso mórbido, que a continuación se describen y representan una guía práctica para su abordaje diagnóstico y terapéutico.

Diverticulosis

Aunque la mayor parte (70 a 80%) de los pacientes con diverticulosis no complicada cursa asintomática y el diagnóstico es casi siempre un hallazgo incidental, algunos de estos pacientes presentan una molestia abdominal baja mal definida, a menudo localizada en el cuadrante inferior izquierdo en relación con anorexia, flatulencia, náusea y alteraciones en el hábito intestinal (heces en escíbalos o periodos de diarrea), síntomas que comparte con el síndrome de intestino irritable; el sangrado no es común y su presencia obliga a realizar una investigación más profunda. El examen físico tampoco revela casi nunca datos, excepto distensión abdominal y dolor a la palpación profunda del marco cólico, de forma ocasional, en especial del sigmoides. El paciente sintomático, en especial si es de edad avanzada, debe valorarse mediante colon por enema o colonoscopia para confirmar la presencia de divertículos no complicados y descartar otros padecimientos, en particular neoplasias. El colon por enema permite identificar la presencia, localización, cuantía y extensión de los divertículos y, al mismo tiempo, valorar la espasticidad del colon (figura 54-1), que en muchos casos es la causa de los síntomas; asimismo, puede mostrar estrechamientos de la luz, inmovilización o estenosis; no es útil para visualizar las manifestaciones extraluminales de la enfermedad. La videocolonoscopia reconoce algunos de los divertículos pero no delinear un panorama global de su extensión; sin embargo, es ideal si existe la sospecha clínica de alguna otra lesión orgánica. Además de la colonoscopia y colon por enema, el uso de la colonoscopia virtual (TAC con colonografía) ha incrementado la detección en estos pacientes de lesiones sincrónicas. La colonoscopia virtual es equivalente a la colonoscopia para identificar lesiones significativas en el estudio de la enfermedad diverticular.

En condiciones ideales, todos los pacientes, sintomáticos o no, deben aumentar su consumo de fibra diaria, aunado a una cantidad suficiente de líquidos con objeto de reducir la presión intraluminal del colon y en algunos casos se pueden indicar formadores de bolo fecal como el psyllium plantago. También se recomienda evitar la ingesta de semillas debido al riesgo teórico de ocluir la luz de alguno de los divertículos y con ello favorecer la inflamación; hay que evitar alimentos irritantes y los que producen meteorismo, así como establecer un horario de alimentos. En pacientes sintomáticos puede ser de utilidad la administración de antiespasmódicos, anticolinérgicos o moduladores de la motilidad colónica como la trimebutina.

En raros casos, la hipersensibilidad visceral es tan importante que el paciente presenta hiperestesia e hiperbaralgesia que simulan un abdomen agudo; en tales casos es necesaria la realización de placa simple de abdomen y exámenes de laboratorio para descartar complicaciones de la diverticulosis.

La enfermedad diverticular puede complicarse en forma aguda, con sangrado o diverticulitis, y en forma crónica, con obstrucción o formación de fístulas.

Diverticulosis complicada con sangrado

La enfermedad diverticular es una de las principales causas de sangrado masivo del tubo digestivo bajo (30 a 40% de los casos), sobre todo en pacientes de edad avanzada; ocurre en 3 a 5% de los individuos con diverticulosis y casi siempre el sitio de sangrado es el colon derecho. Se ha demostrado en estos sujetos un engrosamiento de la íntima y un adelgazamiento de la media de los vasos rectos del colon en su paso por el fondo del divertículo; estos cambios aparecen de manera excéntrica hacia la luz del divertículo y propician un debilitamiento segmentario de la arteria que predispone a su rotura. El sangrado no se vincula con inflamación, por lo que muy rara vez se presenta en la diverticulitis, aunque sí se relaciona con el consumo regular de antiinflamatorios no esteroideos. Por lo regular, el paciente presenta dolor abdominal tipo cólico que desencadena el deseo urgente de evacuar y se identifican abundante sangrado transanal fresco o en coágulos y evacuación que se repite en número variable en las primeras 24 h, según sea la cuantía del sangrado. Todos los pacientes con hemorragia, y en especial los geriátricos, deben hospitalizarse, estabilizarse hemodinámicamente con soluciones intravenosas, mantenerse de forma inicial en ayuno, y valorar la necesidad de transfusión globular de acuerdo con la hemoglobina y hematócrito seriado. Si el sangrado cede de forma espontánea, como en el 70 a 80% de los casos, el deseo imperioso de evacuar desaparece, las evacuaciones se vuelven melánicas, escasas y el paciente permanece hemodinámicamente estable; entonces puede reiniciarse la dieta oral progresiva con vigilancia de las características de las evacuaciones y egreso del paciente; es necesaria la atención mencionada para la diverticulosis, pero debe evitarse en lo posible el consumo de AINE; con posterioridad se realiza una valoración diagnóstica programada con videocolonoscopia. Por el contrario, si el sangrado continúa, el paciente presenta descontrol hemodinámico (hipotensión, taquicardia y descenso progresivo del hematócrito), y necesita transfusión sanguínea (casi 10% de los pacientes con sangrado) y valoración diagnóstica urgente; asimismo, es preciso descartar una hemorragia del tubo digestivo alto mediante endoscopia o anorrectal con rectoscopia; a continuación, de acuerdo con la disponibilidad, debe solicitarse lo siguiente:

Gammagrafía. La centelleografía con sulfuro coloidal tiene una buena sensibilidad para localizar el área de sangrado, pero no el sitio anatómico exacto; el paciente debe sangrar de manera activa durante el estudio para que éste sea positivo; en forma alterna se puede utilizar la prueba con eritrocitos marcados con Tc-99, que permanecen hasta 24 h en la circulación y permiten estudiar al paciente durante este tiempo en caso de sangrado intermitente.

Angiografía. La angiografía selectiva puede ser de utilidad para identificar el sitio del sangrado (resultados positivos, 13 a 86%); los hallazgos positivos son la extravasación o el llenado del divertículo con el medio de contraste. Puede emplearse como alternativa terapéutica mediante la infusión de vasopresina o embolización con gelfoam.

Videocolonoscopia. En general, no es un estudio de primera línea, puesto que el contenido hemático es abundante y dificulta su realización, lo cual impide en la mayor parte de los casos la identificación del sitio exacto de sangrado; no obstante, en ocasiones puede ayudar a orientar hacia el segmento del colon sangrante.

Si la hemorragia persiste y no es posible ningún tratamiento instrumental, entonces el paciente debe someterse a una intervención urgente (sólo 5% de los pacientes la requiere); si se localiza el sitio de sangrado, se practica una resección segmentaria, pero si no existe evidencia del sitio de origen se recomienda la colectomía total con colostomía derivativa y cierre del recto en Hartmann o, si las condiciones generales del paciente lo permiten, con anastomosis ileorrectal.

El riesgo de resangrado en un paciente cuya hemorragia cede de modo espontáneo es de 22 a 38%, pero el riesgo de un tercer episodio es de 50%; en consecuencia, en caso de presentarse un segundo sangrado se recomienda la operación electiva una vez controlado el cuadro agudo.

Diverticulitis

La causa de la inflamación de los divertículos y el desarrollo de la diverticulitis no están aún bien entendidos. La teoría más aceptada se basa en la inflamación como causa o efecto secundario de la perforación del divertículo; se ha señalado como factor la obstrucción de la luz del divertículo por un fecalito, el cual erosiona la mucosa y provoca inflamación leve que contribuye a bloquear el drenaje del divertículo, favorece la expansión bacteriana y disminuye el flujo venoso; esto produce isquemia localizada que puede afectar el espesor completo de la pared intestinal y causar perforación. La extensión y localización de la perforación determinan el curso clínico.

Diverticulitis no complicada

Las microperforaciones pueden permanecer muy localizadas y quedar retenidas en la grasa pericólica y el mesenterio, lo cual ocasiona inflamación peridiverticular, pericolónica o abscesos pericólicos pequeños. El paciente sufre dolor constante de tipo opresivo en el cuadrante inferior izquierdo e “inflamación abdominal” o distensión, acompañados de cambios en los hábitos intestinales, heces con moco ocasionales e hipertermia de bajo grado; a la exploración física se identifica dolor leve a moderado a la palpación del cuadrante inferior izquierdo y es posible palpar el colon sigmoides indurado (como cuerda) e incluso presentar datos de “rebote” localizado. De manera inicial se deben realizar exámenes de laboratorio sistemáticos, como biometría hemática, la cual muestra una leucocitosis leve, QS y ES para identificar cualquier trastorno de base que pueda complicar el cuadro, examen general de orina para descartar un origen urológico de los síntomas y radiografías de abdomen de pie y decúbito que las más de las veces muestran hallazgos inespecíficos (dilatación de asas intestinales o del colon) y una telerradiografía de tórax de pie en búsqueda de aire libre en cavidad que indicaría una complicación mayor (perforación). Sin embargo, la tomografía axial computarizada (TAC) es la modalidad de imagen de elección para la diverticulitis aguda, en virtud de su sensibilidad y especificidad. La TAC puede delinear la afectación colónica intraluminal y extraluminal, valorar el tejido pericólico, definir el compromiso de órganos adyacentes, descartar otras anomalías, como apendicitis o anormalidades ginecológicas, y ser de gran utilidad para estadificar con fines terapéuticos al paciente con diverticulitis complicada (clasificación de Hinchey, modificada por Sher et al.; cuadro 54-1). En sustitución de la TAC puede realizarse la resonancia magnética, que revela los mismos hallazgos pero con una resolución mayor. El colon por enema está contraindicado en presencia de inflamación debido al riesgo de extravasación o perforación (la peritonitis con bario puede ser una complicación potencialmente mortal), por lo que de ser necesario debe realizarse con medio hidrosoluble. El ultrasonido abdominal puede mostrar el engrosamiento de la pared colónica o la presencia de absceso, aunque no se considera un estudio de elección.

Cuando la TAC (figura 54-2) muestra sólo una peridiverticulitis o pericolitis (Hinchey I) y el paciente no revela signos y síntomas sistémicos, debe recibir tratamiento médico, aunque en personas jóvenes puede instituirse un tratamiento domiciliario; en los pacientes de edad avanzada se prefiere la hospitalización, con indicación de dieta líquida, reposo en cama y antibióticos orales de amplio espectro que cubran gramnegativos y anaerobios (metronidazol y cefalosporinas de segunda generación), con vigilancia clínica estrecha; en cambio, si el sujeto presenta datos sistémicos, debe mantenerse en reposo intestinal, con sonda nasogástrica y antibioticoterapia intravenosa, y además hay que instituir vigilancia radiológica (de preferencia TAC). Si el paciente mejora se instituye dieta progresiva y se le egresa para programar de manera electiva su investigación (colonoscopia y TAC) de control. Por el contrario, si el sujeto persiste con fiebre, la leucocitosis aumenta, existen datos de abdomen agudo o la TAC de control muestra la presencia de absceso pericólico (Hinchey I), puede intentarse drenaje percutáneo guiado por TAC, ultrasonido o vía laparoscópica si éste es pequeño y accesible; si es exitoso, se continúa la antibioticoterapia y en cuanto sea posible se prepara al paciente para una operación semielectiva durante el mismo internamiento. Cuando no es posible el drenaje, el paciente se somete a una intervención urgente que incluye sigmoidectomía (resección de sigmoides), colostomía temporal y cierre del muñón rectal (Hartmann).

Puede presentarse una obstrucción colónica parcial durante el cuadro agudo de diverticulitis como efecto de un estrechamiento de la luz por la inflamación pericolónica o compresión por un absceso; la anomalía mejora casi siempre con el tratamiento médico; la obstrucción completa es inusual.

Diverticulitis complicada

La diverticulitis puede complicarse con abscesos que pueden ser pericolónicos (Hinchey I) o distantes, pélvicos o retroperitoneales (Hinchey II). En estos casos el paciente sufre un ataque al estado general, fiebre de mayor grado, dolor abdominal o pélvico intenso constante, distensión abdominal, anorexia, náusea y vómito; también pueden existir síntomas urinarios por irritación vesical o ureteral, como disuria, tenesmo vesical, etc. A la exploración física se reconocen dolor intenso abdominal con predominio en el cuadrante inferior izquierdo o pélvico, distensión abdominal, masa palpable, datos de abdomen agudo con peritonitis generalizada y peristalsis disminuida. De nueva cuenta, el estudio de elección es la TAC que revela la presencia de abscesos.

En el paciente con absceso pélvico se inicia el control médico, con valoración de la posibilidad de instalar drenaje percutáneo o laparoscópico; si es posible, se aplica y se prepara al paciente para una operación semielectiva; la ventaja es la posibilidad de conseguir una resolución de la afectación en un solo tiempo quirúrgico, es decir, la resección del sigmoides y la restitución del tránsito intestinal con anastomosis colorrectal, lo que reduce la morbimortalidad relacionada con una colostomía. Si no es posible, el paciente debe programarse para una intervención de urgencia con sigmoidectomía, colostomía y cierre del muñón rectal.

Otra complicación aguda es la perforación libre del divertículo con peritonitis generalizada purulenta (Hinchey III) o fecal (Hinchey IV); el paciente presenta, además de los síntomas previos, signos de sepsis, hipotensión, taquicardia, fiebre intensa, dolor abdominal generalizado, distensión abdominal, retención fecal, y a la exploración física se identifican datos de abdomen agudo (signos de peritonitis); las placas simples de abdomen y sobre todo la TAC mostrarán la presencia de aire o líquido libre en cavidad, además del proceso inflamatorio colónico. Debe establecerse la reanimación del paciente, iniciar antibioticoterapia con doble o triple esquema y someter al paciente a cirugía urgente con resección del segmento de colon afectado, colostomía y cierre del muñón distal, lavado quirúrgico exhaustivo de la cavidad y colocación de drenajes.

Complicaciones crónicas de la diverticulitis

Obstrucción. Los cuadros recurrentes de diverticulitis no complicada aun subclínicos inician una fibrosis progresiva con estrechez de la pared colónica en ausencia de inflamación; rara vez la obstrucción es completa y con frecuencia se presenta de manera insidiosa con cambios en el hábito intestinal, en particular estreñimiento, casi siempre sin sangre en heces, acompañados de dolor cólico en el flanco y la fosa iliaca izquierda; a la exploración física puede palparse la cuerda cólica izquierda sin datos agudos.

Debe realizarse la valoración diagnóstica, de preferencia con videocolonoscopia y biopsia para asegurar el diagnóstico y descartar la presencia de neoplasia que puede ser la causa de la estenosis; si no es posible el paso del colonoscopio, pueden aplicarse un colon por enema con medio hidrosoluble para evitar el efecto por bario o la colonoscopia virtual. Si se corrobora la estenosis o existe todavía la duda diagnóstica, el paciente debe someterse a un procedimiento electivo con resección del segmento afectado y anastomosis colorrectal.

Fístulas. Se presentan en menos de 5% de los pacientes con diverticulitis, pero representan a 20% de los pacientes que requieren resección; ocurren cuando el proceso inflamatorio entra en contacto directo con otro órgano, incluida la perforación. La fístula más común es la colovesical, que predomina en hombres (2:1) y se manifiesta con neumaturia y fecaluria (signo patognomónico); la siguiente en frecuencia es la colovaginal: la mayoría de las mujeres tiene antecedente de histerectomía y su manifestación es el paso de heces y flatos por vagina. Otros tipos, como las anomalías coloentérica, colouterina o coloureteral, son mucho menos frecuentes. La fístula colocutánea espontánea es muy rara.

El estudio de estos pacientes requiere la realización de colon por enema, aunque rara vez demuestra el trayecto fistuloso; en ocasiones puede observarse la opacificación del órgano afectado. Un dato sugestivo es la rigidez del sigmoides (falta de movilidad en las diferentes posiciones); la videocolonoscopia no demuestra casi nunca el orificio fistuloso pero puede revelar inflamación crónica sugerente y sobre todo ayuda a descartar otra enfermedad (neoplasia) como causa de la fístula. La TAC muestra la enfermedad diverticular y en ocasiones puede mostrar el trayecto fistuloso (figura 54-3). El tratamiento de estos pacientes siempre es la resección del segmento de colon afectado y parcial del órgano afectado con reconstrucción de ambos.

Cirugía electiva

En años recientes, las indicaciones históricas para la resección quirúrgica electiva de la diverticulitis aguda no complicada han cambiado. El número de cuadros documentados se utilizó como punto de referencia para la intervención quirúrgica. Los datos publicados en la década de 1960 señalaron que los pacientes con múltiples cuadros recurrentes respondían menos a los antibióticos y tenían un mayor riesgo de muerte que los datos actuales de la enfermedad. En un estudio de Chapman, la mayoría de los pacientes que acudieron con diverticulitis complicada carecía de antecedente de cuadros patológicos. Por lo tanto, la práctica de la cirugía electiva después de la recuperación de un episodio de diverticulitis aguda no complicada en un intento por prevenir una complicación y reducir la morbilidad o la mortalidad no puede justificarse. La actual guía práctica de la American Society of Colon and Rectal Surgeons para el tratamiento de la diverticulitis no complicada recurrente recomienda que la resección del colon debe considerarse caso por caso. La decisión de proceder con la operación se basa en varios factores: la edad del paciente, la comorbilidad del paciente, la gravedad y frecuencia de los cuadros y la presencia de síntomas en curso después de la resolución de la crisis aguda. Algunos médicos utilizan en la actualidad la TAC para encontrar un “grado” de la gravedad de la enfermedad y esto al final puede ser el mejor indicador de la evolución natural de la enfermedad después de un cuadro.

Con respecto a la edad, con anterioridad se creía que la diverticulitis en los jóvenes era una enfermedad mucho más agresiva e inevitablemente conducía a un mayor riesgo de complicaciones. Por lo tanto, las pasadas recomendaciones incluían ofrecer la intervención quirúrgica después de un episodio a pacientes menores de 50 años. Esta teoría ha sido objetada por varios estudios actuales y al parecer la enfermedad diverticular en pacientes jóvenes actúa en forma similar que en los ancianos. Sin embargo, existe un mayor riesgo acumulativo de desarrollar recurrencia de la enfermedad, dado que los pacientes más jóvenes tienen una vida útil mucho más larga que la población de edad avanzada. La recomendación actual para los jóvenes debe ser la ya mencionada.

Otro subconjunto que merece una consideración especial para la intervención quirúrgica temprana es el de los pacientes inmunocomprometidos. Por ejemplo, los pacientes sometidos a quimioterapia, trasplante o fármacos inmunosupresores se hallan en mayor riesgo de complicaciones graves de diverticulitis perforada. Además, la operación de urgencia en esta cohorte se vincula con una morbilidad significativa y mortalidad. Por lo tanto, la resección electiva debe considerarse en los pacientes inmunocomprometidos después de un solo episodio.

El objetivo final de la operación electiva es evitar los riesgos de la diverticulitis recurrente y su morbilidad y mortalidad adjuntas. La diverticulitis recurrente puede ocurrir después de una cirugía, y se han estudiado múltiples variables para determinar los predictores de recidiva.

El predictor más importante de la enfermedad recurrente después de la cirugía es la eliminación incompleta del sigmoides distal (la parte más cercana al recto) en la resección inicial. Cuando el sigmoides distal se deja en el lugar y se realiza una anastomosis colocolónica (en comparación con una anastomosis colorrectal) se registran tasas de diverticulitis recurrente del doble. Otro estudio mostró en 501 pacientes consecutivos que una anastomosis colosigmoidea tenía 12.5% de incidencia de diverticulitis recurrente frente a 6.7% si la anastomosis se efectuaba al recto.

Resección sigmoidea de mínima invasión

Las grandes incisiones abdominales eran obligadas en las resecciones sigmoideas. Con la aparición de nuevas tecnologías e innovadoras perspectivas quirúrgicas, la resección de mínima invasión del colon sigmoides se practica de forma amplia. Los procedimientos laparoscópicos utilizan pequeños trocares en la pared abdominal (5 y 10 mm) para acceder al abdomen, de tal modo que la ligadura de vasos, la resección intestinal y la anastomosis pueden realizarse de manera intracorpórea. La única razón para realizar una incisión abdominal es la extracción de la pieza colónica; los nuevos abordajes como los orificios naturales (ano, vagina) se emplean para la extracción de la pieza quirúrgica, y ello evita la necesidad de trazar una incisión abdominal y su morbilidad relacionada. Algunos cirujanos exploran en la actualidad la tecnología más avanzada disponible, como el uso del robot DaVinci para la realización de la sigmoidectomía con resultados promisorios. El empleo de las técnicas de mínima invasión ha arrojado significativos beneficios para los pacientes, como disminución del dolor, menos complicaciones pulmonares y reducción de la infección del sitio quirúrgico, además de menor estancia intrahospitalaria. La mayor parte de los informes se refiere a pacientes con enfermedad recurrente no complicada, pero de manera progresiva se practicará en los pacientes con afectación complicada.

Conclusiones

La gestión de la enfermedad diverticular es todavía un desafío para los médicos, al igual que el aumento de la población de edad avanzada en la próxima década. Las nuevas y emergentes tecnologías ayudarán a los médicos en el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones vinculadas con la diverticulitis aguda y crónica. A medida que se conozcan más la historia natural y la fisiopatología de la enfermedad diverticular (figura 54-4) es probable que el tratamiento evolucione hacia enfoques menos invasivos. Para los pacientes con tratamiento médico fallido, el abordaje quirúrgico desempeña una función crítica y puede vincularse con excelentes resultados cuando lo realizan cirujanos experimentados. La cirugía de mínima invasión ofrece beneficios significativos a corto plazo y debe considerarse el estándar de abordaje para la mayoría de los individuos que requieren la resección quirúrgica.

Bibliografía

Introducción

A lo largo del tiempo se ha reunido información acerca de la evolución natural, pronóstico y tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). No obstante, estudios recientes han sugerido que existen diferencias considerables entre pacientes mayores y jóvenes en cuanto a la presentación y pronóstico de la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa crónica inespecífica (CUCI). Si se considera el envejecimiento de la población, la definición de adultos “mayores” puede cambiar; empero, la proporción de pacientes mayores con EII se incrementa con el tiempo. Es esencial la comprensión de las características de estas enfermedades y otros trastornos que pueden complicar o confundirse con EII en los ancianos. A pesar de estudios exhaustivos de los diversos trastornos aquí descritos, y que están disponibles en otros lugares, la intención de este capítulo es proporcionar conocimientos específicos de la EII en la población de edad avanzada.

Epidemiología

Incidencia

Una proporción de 10% de los individuos diagnosticados con EII es mayor de 60 años, con una distribución equitativa entre EC y CUCI. Alrededor de la mitad de estos sujetos se diagnostica entre los 60 y 69 años de edad. La verdadera incidencia en los ancianos es difícil de determinar debido a las diferencias en las poblaciones estudiadas, las definiciones de caso de la EII y la potencial confusión con otros diagnósticos, como la colitis isquémica o la colitis inducida por antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

La incidencia en el condado de Olmsted, Minesota, se incrementó desde 1950 hasta la década de 1970, pero se ha estabilizado a partir de entonces, con tasas de 7.9 y 8.8 por 100 000 para la EC y CUCI, respectivamente. La mayor incidencia se registró en el grupo de 20 a 39 años de edad. Las tasas para la CUCI fueron siempre superiores en los hombres después de 1960 en comparación con las mujeres; en cambio, para la EC no se observaron diferencias de género. La incidencia se mantuvo estable después de los 39 años de edad, lo que sugiere que no hubo distribución bimodal para ninguno de los dos trastornos. Las mayores tasas de incidencia de la EII se informaron en Manitoba, Canadá, probablemente debido a las diferencias en la determinación de casos, pero de nueva cuenta las tasas fueron más altas en el grupo de 20 a 29 años de edad para EC y en el grupo de 20 a 39 años de edad para CUCI. Las tasas descendieron progresivamente con la edad tanto en la EC como en la CUCI, pero sólo en mujeres. Tendencias similares en la incidencia se observaron en los estudios basados en la población del norte de Francia, Alemania y Suecia, donde una distribución bimodal no pudo demostrarse. Sin embargo, un estudio francés nacional de incidencia mostró un incremento en el grupo de 75 a 79 años para la EC, pero su magnitud fue pequeña.

Esta nueva información se opone a estudios anteriores que han informado una significativa distribución bimodal de la edad de inicio para la CUCI y la EC.

Estos estudios anteriores tenían menos criterios estrictos para el diagnóstico de la EII que incluye los hallazgos radiográficos y apariencia macroscópica en la endoscopia o la cirugía. En 81 pacientes que desarrollaron síntomas después de los 50 años de edad que se consideraron portadores de colitis, tres cuartas partes tenían colitis isquémica, lo que sugiere que los errores de clasificación dieron lugar a un segundo pico artificial en la incidencia de EII.

Los nuevos estudios están mejor diseñados, tienen una mejor determinación de caso y son mejores los métodos de diagnóstico de la EII. Aunque existan diferencias entre las poblaciones estudiadas, algunos hallazgos son consistentes en la incidencia de la EII en todo el espectro de edad.

Entre los pacientes mayores de 40 años, la incidencia de EC parece disminuir en grado notable en las poblaciones más jóvenes, pero es aún similar entre todos los grupos de edad más avanzada. También disminuye la incidencia de la CUCI, pero a una tasa más baja en los grupos de mayor edad. Aunque la noción de una distribución bimodal de la incidencia en la EII todavía es controversial, no ha recibido suficiente apoyo de los últimos estudios.

Mortalidad

La mortalidad global entre los pacientes con CUCI no parece ser mayor respecto de la población general. Por otra parte, el diagnóstico en la edad avanzada no se vinculó con mayor mortalidad en comparación con edades más tempranas, incluso entre los individuos diagnosticados después de los 65 años. El efecto de la EC sobre la mortalidad general es controversial. Mientras que algunos protocolos sugieren una disminución de la supervivencia global, otros no han mostrado ningún efecto sobre la mortalidad. Las diferencias de supervivencia pueden volverse aparentes hasta después de un lapso mayor de seguimiento.

En el condado de Olmsted y en Copenhague, Dinamarca, el aumento de la mortalidad se produjo sólo después de que el seguimiento se extendió a 21 y 54 años, respectivamente. El efecto de la edad al momento del diagnóstico sobre la mortalidad también es controversial y algunos especialistas sugieren una mayor mortalidad con la edad, en particular después de los 40 años de edad y después de un diagnóstico temprano, mientras que otros no han confirmado este nexo.

En general, no parece haber un aumento de la mortalidad entre los pacientes con EC, sobre todo entre los diagnosticados en una edad avanzada o con muy larga evolución. La magnitud del riesgo es relativamente pequeña y las divergencias en los estudios pueden deberse a diferentes poblaciones, los tiempos de la agenda y la duración del seguimiento. Una mayor mortalidad en la EC en comparación con la CUCI puede ser efecto en parte de los hábitos de fumar, dado que los pacientes con EC tienen más probabilidades de ser fumadores activos y poseen una mortalidad superior en general.

En cuanto a las edades de la población, se requiere más información para responder definitivamente a la cuestión del efecto del envejecimiento sobre la aparición y la gravedad de la EII.

Manifestaciones clínicas y pronóstico

Enfermedad de Crohn

La EC es una enfermedad heterogénea que se clasifica de acuerdo con la edad al momento del diagnóstico, localización y comportamiento. La clasificación de Montreal (modificación de la clasificación de Viena) considera la edad del paciente al momento del diagnóstico como sigue: antes de los 16 años, entre los 17 y 40 años y después de los 40 años. La presentación de la enfermedad entre individuos diagnosticados antes de los 40 (promedio, 52.2 años) fue similar a los diagnosticados después de los 40 (promedio, 24 años).

Informes recientes sugieren una mayor proporción de enfermedad colónica aislada con una mayor afectación del recto y sigmoides en aquellos pacientes de 55 a 60 años. El pronóstico fue variable, lo cual pudo deberse a un pequeño número de pacientes, diferencias en la presentación y tratamiento, así como una mala clasificación de otros trastornos, entre ellos colitis isquémica o colitis diverticular (cuadro 55-1).

Estudios posteriores de los centros de referencia han encontrado que la proporción de sujetos con participación de colon se incrementa con el paso de la edad en el diagnóstico. De los casos diagnosticados después de los 40 años de edad, 48% tuvo compromiso colónico aislado al compararlo con 28% y 20% de los diagnosticados entre las edades de 20 y 40 y antes de los 20 años de edad, respectivamente.

En un estudio poblacional de Gran Bretaña a partir de 2004, 66% de los pacientes diagnosticados a los 60 años de edad o más había tenido afectación colónica aislada. Además, la proporción de sujetos con comportamiento inflamatorio (no estenosante ni penetrante) también se incrementó entre los individuos diagnosticados después de los 40 años de edad.

Aunque las probabilidades en general para la resección fueron similares entre los pacientes mayores y menores de 60 años, el uso de la azatioprina y la probabilidad de hospitalización por un segundo brote fueron menores en los casos diagnosticados después de los 60 años de edad. Estos tres estudios sugieren que la enfermedad con afectación colónica aislada es más común en la comunidad, respecto de las poblaciones de referencia y es menos grave entre los pacientes de edad avanzada.

Colitis ulcerosa crónica inespecífica

Aunque el sangrado rectal y la diarrea son todavía la presentación más común de la CUCI a cualquier edad, los pacientes de edad avanzada (más de 50 años de edad) con colitis ulcerosa rara vez pueden presentarse con síntomas atípicos, como el estreñimiento. Los individuos más jóvenes tienden a presentar síntomas más graves de diarrea, fiebre y pérdida de peso, pero las diferencias entre las personas mayores y menores son mínimas.

Los pacientes de mayor edad tienden a sufrir proctocolitis y los sujetos más jóvenes colitis extensa. El primer ataque de colitis casi siempre es más grave en los individuos mayores de 50 años de edad, con mayor duración de los síntomas y una mayor probabilidad de necesitar corticoesteroides orales. En general, la edad avanzada del enfermo no se relaciona con una peor calidad de vida en general. Una mejor calidad de vida se vincula con la falta de síntomas clínicos y una mayor duración de la enfermedad, lo que sugiere que los pacientes pueden adaptarse a su enfermedad (cuadro 55-1).

Tratamiento

Tratamiento médico

Infortunadamente, existe escasa información que compare de forma directa el tratamiento entre pacientes mayores y jóvenes, pero los resultados son al parecer similares. El tratamiento de la EC y la CUCI se revisa de forma detallada en otra parte y se basa en la gravedad clínica de la enfermedad, localización de la enfermedad de Crohn y la evolución de la enfermedad. Esta revisión se centra en cuestiones relativas al tratamiento de la EII en personas de edad avanzada.

La mesalazina es el pilar terapéutico de la CUCI leve a moderada. Todas las formas son igualmente efectivas, pero la osalazina (no disponible en México) puede causar diarrea en algunos pacientes. Los supositorios de mesalazina, enemas solos o en combinación con mesalazina oral son eficaces entre los individuos con CUCI con proctitis, proctosigmoiditis o colitis izquierda. Los sujetos de edad avanzada pueden tener dificultad para retener los supositorios o enemas a causa de las dificultades con la incontinencia anal debida a un compromiso del esfínter anal. La incontinencia anal es frecuente en la población geriátrica general, con tasas tan altas como 10 a 25% en personas hospitalizadas y de 4% en los pacientes ambulatorios. La continencia puede estar más comprometida si existe inflamación del recto con síntomas que se tornan más evidentes después de iniciar el tratamiento. Si la retención del enema es un problema, se puede reducir el volumen del enema con un beneficio para el paciente. Otras opciones para el tratamiento tópico incluyen enemas de esteroides (hidrocortisona o prednisona) para proctosigmoiditis o colitis del lado izquierdo, y la espuma de hidrocortisona o budesonida para la proctitis. Los preparados de espuma se retienen mejor y producen menor incontinencia.

El tratamiento con mesalazina casi nunca es efectivo en la EC, aunque puede tener una función en la presentación de leve a moderada. Los antibióticos, aunque no son útiles en la CUCI, son benéficos en algunos casos de EC. El metronidazol es eficaz en algunos pacientes con EC de colon, como tratamiento posoperatorio para prevenir la recidiva después de resecciones ileocólicas y en el tratamiento de la fístula anal. Por desgracia, los efectos secundarios conducen a menudo a la suspensión de este fármaco. La molestia más común es la neuropatía sensorial periférica, que se vincula más con el uso crónico, pero también puede ocurrir cuando se aplican dosis altas por periodos cortos. Esto requiere un cuidadoso análisis con el paciente, así como vigilancia. Antes de iniciar el tratamiento se debe realizar un historial cuidadoso para excluir una neuropatía preexistente, porque si bien suele ser infrecuente, es más común en los ancianos, 4% después de los 55 años de edad. La neuropatía preexistente se observa típicamente en relación con la diabetes, pero puede tener múltiples causas.

En los enfermos con neuropatía preexistente se debe evitar el metronidazol. La ciprofloxacina se tolera mejor, pero los datos definitivos sobre su uso son escasos. Una complicación muy rara de este fármaco es la rotura del tendón de Aquiles, un riesgo que aumenta con la edad y el consumo de corticoesteroides.

En los pacientes con CUCI en quienes falla la mesalazina o presentan una enfermedad moderada a grave, o aquellos con EC activa, los corticoesteroides parenterales u orales son efectivos. Sin embargo, entre los pacientes hospitalizados con EC, el tratamiento con corticoesteroides se vincula con una mayor estancia intrahospitalaria en pacientes mayores de 50 años, y esto persiste después del ajuste por la gravedad de la enfermedad. Estos medicamentos propician más efectos adversos en las poblaciones de edad avanzada como la osteoporosis, fracturas óseas, cambios en el estado mental, diabetes e hipertensión. El riesgo de osteoporosis es mayor en los ancianos, sobre todo entre las personas con trastornos inflamatorios crónicos como la CUCI y EC y los que están bajo tratamiento con corticoesteroides. Para la EII en general, la prevalencia se ha calculado en 15%.

La Fundación Americana de Crohn y Colitis ha recomendado para el diagnóstico de la EII la realización de exámenes para la osteoporosis a través de densitometría ósea y sugiere repetirla l2 a 18 meses después. Otras valoraciones deben efectuarse según sean la evolución clínica del paciente y la necesidad de continuar los corticoesteroides.

La liberación entérica de la budesonida ha reemplazado el uso de la mesalazina como fármaco de primera línea para la inducción de la remisión de la EC leve a moderada y que afecta el íleon terminal o el colon ascendente. La budesonida actúa de forma tópica y tiene un elevado metabolismo de primer paso en el hígado, lo cual minimiza pero no elimina los efectos adversos relacionados con los esteroides. No existe información disponible acerca de las diferencias en la eficacia y toxicidad entre pacientes mayores y jóvenes.

Entre los pacientes que reciben corticoesteroides, el tratamiento inmunomodulador se inicia normalmente a fin de facilitar la interrupción de los corticoesteroides y mantener la remisión de la enfermedad. Sea para la CUCI o la EC, la azatioprina o la 6-mercaptopurina son efectivas para este propósito. Estos agentes requieren tres a cuatro meses de terapia para ser eficaces y no hay estudios que demuestren una diferencia en la eficacia, metabolismo o toxicidad en los pacientes mayores en comparación con los sujetos más jóvenes. Sin embargo, la vigilancia hematológica es esencial en todos los individuos con un potencial significativo de interacciones farmacológicas. La más importante de éstas en los ancianos es la relacionada con alopurinol. Éste se administra con regularidad en las personas mayores para la gota y puede ocasionar efectos significativos de toxicidad de la médula ósea en combinación con azatioprina o 6-mercaptopurina. La toxicidad se debe a la inhibición de la xantina oxidasa por el alopurinol, que es importante en la descomposición de estos inmunomoduladores. A pesar de la reducción de la dosis recomendada de azatioprina o 6-mercaptopurina, la toxicidad hematológica aún se ha notificado, lo que destaca la necesidad de una supervisión estrecha. El empleo del metotrexato parenteral también es útil como tratamiento primario o para facilitar la suspensión de los corticoesteroides en la EC; no hay evidencia de variaciones en la eficacia entre los diferentes grupos de edad y los de menor edad. Vigilar la toxicidad hepática con este fármaco podría ser más importante en los ancianos debido al mayor potencial de enfermedad hepática preexistente en comparación con los sujetos más jóvenes.

En los últimos 10 años, los tratamientos biológicos que inhiben el factor de necrosis tumoral, como infliximab, adalimumab y certolizumab, han revolucionado el tratamiento de la EII. Estos fármacos son muy eficaces en la inducción y mantenimiento de la remisión y son alternativas atractivas para los corticoesteroides por vía oral o parenteral en la EC, estenosante o no penetrante. El infliximab y el adalimumab también han demostrado utilidad para actuar en la EC fistulizante y el infliximab en la CUCI. No hay evidencia actual de que la eficacia de estos agentes se vea alterada por la edad de la persona o la edad al momento del diagnóstico. El infliximab es un fármaco utilizado en la artritis reumatoide y en un estudio se observó una tendencia hacia las infecciones graves que requirieron la interrupción del medicamento entre los pacientes mayores de 70 años. Sin embargo, esto no se demostró en un ensayo aleatorio.

En virtud de la complejidad del tratamiento de la EII, los pacientes suelen tomar combinaciones de fármacos, incluidos los corticoesteroides, inmunomoduladores, agentes biológicos, o narcóticos. Es difícil determinar la determinación de la toxicidad individual de estas sustancias debido al pequeño número de sujetos. Sin embargo, Lichtenstein et al. desarrollaron un registro de 6 290 pacientes con EC con 3 179 individuos sometidos a la administración de infliximab para determinar el riesgo de toxicidad.

En un análisis multivariado, la edad y la duración de la enfermedad se vincularon con un ligero aumento de las tasas de mortalidad. Sin embargo, la mayor influencia sobre la mortalidad se identificó con el uso de la prednisona, que elevó las probabilidades de muerte dos veces. Por otra parte, la prednisona y los estupefacientes precipitaron un incremento del doble de las infecciones graves. El infliximab no incrementó la mortalidad o el riesgo de infecciones oportunistas graves.

Tratamiento quirúrgico

Las medidas quirúrgicas en la EC no son curativas, pero están indicadas cuando fracasa el tratamiento médico o se desarrollan complicaciones de la enfermedad.

Las complicaciones incluyen perforación con absceso o formación de fístula y obstrucción. Es posible la presencia de malignidad, en particular en la colitis de larga evolución y el tratamiento es la proctocolectomía con ileostomía terminal. El riesgo del procedimirento quirúrgico para una enfermedad intestinal no neoplásica decrece con la edad. La edad al momento del diagnóstico en mayores de 40 años y la enfermedad colónica (una localización común en el viejo) se relacionaron de forma independiente con bajas tasas de intervenciones quirúrgicas. Los pacientes mayores con afectación aislada ileocecal de la enfermedad tuvieron tasas similares respecto de los pacientes más jóvenes. En el caso de la CUCI, la operación es curativa y por lo regular se indica por la presencia de displasia colónica o enfermedad refractaria al tratamiento médico.

La proctocolectomía con reservorio ileoanal (RIA) es la operación preferida en la mayoría de los pacientes. El reservorio ileal se crea casi siempre en dos etapas. En la primera se practica la proctocolectomía, la construcción del reservorio ileal y una ileostomía derivativa de protección de la anastomosis del RIA. En una segunda etapa se lleva a cabo el cierre de la ileostomía de protección unos tres meses después, como mínimo. La realización de una ileostomía terminal (sin RIA) es más apropiada en otros pacientes. La elección del tipo de técnica quirúrgica depende de la indicación del procedimiento y los factores específicos del paciente.

Algunos estudios han mostrado una morbilidad ligeramente superior, medida por el índice de los síntomas, y mayores tasas de incontinencia anal y frecuencia de evacuaciones en pacientes mayores de 45 o 50 años. Sin embargo, la inmensa mayoría de los individuos mayores está satisfecha con su resultado posoperatorio. Las tasas de fracaso del reservorio (pouch) entre los pacientes jóvenes y mayores fueron similares, al igual que las tasas de inflamación del reservorio (pouchitis). La Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto recomienda que “la edad cronológica en sí no debería ser un criterio de exclusión” para la realización del reservorio ileoanal. La óptima selección del paciente es importante y la operación se restringe a los sujetos motivados, sin problemas cognoscitivos o alteración de la función del esfínter anal.

Enfermedad inflamatoria intestinal y cáncer colorrectal

Los factores de riesgo más importante para el cáncer de colon entre pacientes con CUCI y EC son la duración de la enfermedad y la extensión, con el mayor riesgo en los pacientes con pancolitis de larga duración. La siguiente revisión se aplica también a la colitis de la enfermedad de Crohn. El diagnóstico a mayor edad no es un factor de riesgo para la CUCI relacionada con el cáncer de colon. El tratamiento médico actual es eficaz en el aplazamiento de la colectomía, pero el riesgo de cáncer colorrectal sigue presente y se incrementa con el tiempo.

La clave para modificar los resultados es la detección temprana de la displasia; los cambios precancerosos en la CUCI se reconocen por medio de la colonoscopia con biopsias cada uno a dos años. Este proceso comienza después de ocho años de pancolitis y 10 a 15 años de colitis del lado izquierdo, por lo cual el riesgo de desarrollar cáncer se torna considerable. La proctitis no se vincula con un mayor riesgo. Al contrario de lo observado con los cánceres de colon esporádicos, secundarios a la secuencia adenoma-carcinoma, los cánceres relacionados con la CUCI se desarrollan en un lapso entre la inflamación crónica del colon y la regeneración. A diferencia de los adenomas (la lesión precancerosa en las tumoraciones no vinculadas con la colitis ulcerosa), estas anomalías pueden observarse en la colonoscopia. La lesión precancerosa en la CUCI se reconoce como una lesión plana y puede no ser evidente en la colonoscopia.

Infortunadamente, los métodos actuales de vigilancia se basan en particular en múltiples biopsias de colon (por lo menos 32), con la esperanza de recoger la displasia, pero son imperfectos. Los patólogos dividen la displasia en bajo y alto grados. El grado de displasia predice la probabilidad de desarrollar cáncer colorrectal en lo futuro y la presencia de malignidad coexistente que no fue evidente durante la colonoscopia. La colectomía se recomienda cuando existe el hallazgo de displasia. Los métodos actuales de vigilancia mediante endoscopia con solo luz blanca son imperfectos. La cromoendoscopia o cromatoendoscopia implican la aplicación por pulverización de un colorante en solución, habitualmente índigo carmín o azul de metileno, a la mucosa colónica, además de magnificación de la imagen, lo que mejora la detección de la displasia. En la actualidad existen colonoscopios con filtros de luz que hacen innecesaria la aplicación de dichos colorantes directamente en la mucosa colónica. En Estados Unidos, la cromatoendoscopia se recomienda en las directrices de vigilancia para la detección de la displasia en la CUCI, pero esta práctica no ha ganado amplia aceptación. En México es limitada aún, pero ya está disponible en algunos centros.

El riesgo de desarrollar pólipos de colon esporádicos se incrementa con la edad. En realidad, entre la población general de 48 a 62 años sometida a una colonoscopia, 9% a 18% tiene adenomas detectados. Con los avances en el tratamiento de la CUCI, los pacientes mantienen su colon más tiempo y ello incrementa el riesgo de displasia, pero también cada vez es mayor la probabilidad de que desarrollen pólipos esporádicos (sin relación con la CUCI).

Estos pólipos esporádicos se pueden confundir con la displasia más difícil de detectar, la displasia vinculada con la lesión o una masa que podría indicar una displasia de alto grado y exigir colectomía. La capacidad de diferenciar entre un pólipo esporádico y una lesión tipo displasia vinculada con la lesión o masa se abordó en dos estudios que sugieren que la polipectomía simple era suficiente entre lesiones caracterizadas como pólipos esporádicos, con la ausencia de cáncer resultante después de cuatro años. Las características que sugieren un pólipo esporádico son lesión fuera de la zona histológicamente evidente de colitis, una lesión pediculada o un nódulo discreto, enfermedad de corta duración, ausencia de displasia alrededor del pólipo, o ausencia de colangitis esclerosante primaria. Con estos criterios, cerca de 50% tuvo pólipos recurrentes con futura vigilancia en ambos estudios, sólo un paciente desarrolló una lesión tipo displasia vinculada con la lesión o masa en el seguimiento y no se encontraron datos de malignidad. Aunque el número de pacientes que se siguió fue pequeño, los hallazgos sugieren que en una lesión que cumple con los criterios de un pólipo esporádico la conducta conservadora de una polipectomía simple seguida de una vigilancia cuidadosa continua puede postergar en algunos pacientes la colectomía. No obstante, se requieren más datos acerca de este abordaje y su aplicación en los pacientes. El hallazgo de un “pólipo” de colon en un sujeto con CUCI de larga evolución es todavía un dilema para los clínicos y la decisión de practicar la colectomía se debe basar en los hallazgos clínicos, la idoneidad para el paciente y su preferencia, después de analizar el riesgo y la incertidumbre clínica.

Diagnóstico diferencial y complicaciones

El diagnóstico de la EII puede ser en particular difícil de establecer en pacientes geriátricos. La EII pude complicarse por infecciones y fármacos o puede confundirse con otros trastornos, entre ellos colitis microscópica, colitis inducida por AINE, colitis diverticular o colitis isquémica (cuadro 55-2). Las enfermedades malignas, sobre todo linfoma del intestino delgado, son una anomalía particular y preocupante en la población geriátrica, ya que puede simular el cuadro de la EII o complicar la EII existente. Aunque las técnicas han mejorado, el diagnóstico de malignidad todavía es difícil y se requiere un alto grado de sospecha. Otros trastornos como la amiloidosis, vasculitis y enteritis por radiación también deben considerarse en algunos pacientes.

Infección

Las infecciones gastrointestinales son una importante causa de diarrea en el viejo, que resulta en morbilidad y mortalidad elevadas. En una comparación realizada entre individuos sanos de 21 a 24 años con pacientes de 67 a 88 años, los sujetos mayores tienen alteraciones de las concentraciones de “bacterias probióticas” (bifidobacterias y lactobacilos) que podrían elevar el riesgo de infecciones entéricas. Los brotes de origen común son más probables en los asilos de ancianos o casas de retiro.

Entre todos los sujetos con diarrea, incluidos los que tienen EII, los estudios sistemáticos deben excluir patógenos infecciosos comunes, como Salmonella,Shigella,Campylobacter y Clostridium difficile. Otros patógenos menos comunes deben descartarse con base en la presentación clínica. Por ejemplo, Yersinia enterocolitica puede producir ileítis y simular una EII. Los laboratorios clínicos pueden presentar variaciones en la realización de las pruebas sistemáticas de la materia fecal, por lo cual los clínicos deben hacer solicitudes específicas acerca de los patógenos cuando se sospechen. Esto es en especial útil en el caso de Escherichia coli O157:H7, que es una causa frecuente de diarrea con sangre y que puede ocasionar una significativa morbilidad y mortalidad.

Entre los patógenos entéricos, los pacientes geriátricos son más susceptibles a C. difficile. La presentación clínica de la enfermedad vinculada con C. difficile (EVCD) puede variar desde una diarrea acuosa hasta una colitis aguda grave. Entre los años 2 000 y 2 005 se observó en Estados Unidos un aumento anual de 23% de las hospitalizaciones por EVCD. La tasa de letalidad se duplicó de 1.2% en 2000 a 2.3% en 2004 debido a una mayor virulencia del microorganismo. Las tasas fueron más altas y se incrementaron de manera notoria en los pacientes mayores de 65 años.

La EII (CUCI o EC) incrementa el riesgo de la EVCD. La incidencia de esta última entre los pacientes hospitalizados con EII se duplicó en la EC y se triplicó en la CUCI de 1998 a 2004. La mayor parte de las infecciones se adquirió antes de la hospitalización. La EVCD presupone una evolución más agresiva en los pacientes con EII y posee mayores tasas de complicaciones, hasta cuatro veces más mortalidad en comparación con los que únicamente ingresan con EII sola. Estos hallazgos subrayan la necesidad de índices elevados de sospecha entre los pacientes con EII que se presentan con diarrea, aun en ausencia de exposición a antibióticos u hospitalización.

Colitis microscópica

La colitis microscópica (CM) es una enfermedad inflamatoria crónica que constituye una importante causa de diarrea acuosa crónica en el paciente anciano. La CM se divide en el plano histológico en linfocítica (CL) y colagenosa (CC), con una colonoscopia normal.

La CC es más común en mujeres. La CM representa 10% en todos los pacientes con diarrea crónica y 20% en los mayores de 70 años. En la población general, la incidencia en la población europea y la de Estados Unidos varía de 1.8 a 7.1 por 100 000 para la CL y de 4.4 a 12.6 por 100 000 para la CC. Las tasas más elevadas proceden de los estudios más recientes, probablemente debido a un umbral más bajo para la colonoscopia con biopsia debido a una mayor sensibilización del médico ante esta afección. Esta mejoría puede explicarse en parte por el aumento de las tasas globales de la colonoscopia y la sigmoidoscopia a lo largo del tiempo. La incidencia de CM aumenta con la edad de modo más notable después de los 50 años y el diagnóstico se determina casi siempre en la sexta o séptima décadas de la vida. Los pacientes mayores de 65 años son dos veces más propensos a diagnosticarse con CM en comparación con los menores de 65 años, con tasas de incidencia mayores de 30 por 100 000.

Aún no se ha dilucidado qué proporción de esto representa un aumento real de la incidencia en la población de edad o una disminución del umbral para la colonoscopia. Aunque 10% de los pacientes con CM tendrá enfermedad celiaca, en ausencia de malabsorción, las pruebas sistemáticas para la enfermedad celiaca no son recomendables. La CM también se ha vinculado con hipotiroidismo. A pesar de que existe inflamación crónica en la CM, no parece haber ningún aumento del riesgo de cáncer de colon, según una serie de pacientes con CC seguida durante siete años.

El curso clínico de CM es variable con un tratamiento destinado a controlar los síntomas. En casos leves con control de los alimentos irritantes y con ayuda de los agentes antidiarreicos, se pueden mitigar los síntomas. A medida que aumenta la gravedad pueden ser necesarios los tratamientos médicos como la mesalazina, budesonida de liberación entérica o corticoesteroides sistémicos. En raras ocasiones se precisan los inmunomoduladores o una colectomía. Los pacientes mayores pueden tener un curso más benigno con una mayor probabilidad de remisión espontánea y control más fácil de la enfermedad, como lo sugiere un menor uso de la mesalazina y los corticoesteroides.

Entre los pacientes que requieren estos últimos fármacos, 23 y 54%, respectivamente, consumieron AINE en comparación con sólo 6% sin tratamiento o terapia antidiarreica. Sin embargo, la suspensión de los AINE no representó ninguna mejoría. Este resultado contrasta con los informes de mejoría con la interrupción de los AINE y la recurrencia de los síntomas con la reexposición.

En un caso, la diarrea cesó y los cambios histológicos se invirtieron cuando se suspendió el ácido acetilsalicílico. Otros investigadores no han encontrado ningún nexo entre los AINE y el desarrollo de CM.

Todos estos estudios tienen en contra el pequeño tamaño de la muestra y sus conclusiones son limitadas. En general, la evidencia sugiere una función de los AINE en el desarrollo y el empeoramiento de curso en el CM. Dada la mayor proporción de ancianos con CM y las elevadas tasas de uso de AINE en esta población, en comparación con las poblaciones más jóvenes, estos fármacos deben evitarse en el contexto de la CM.

Colitis diverticular

La diverticulosis afecta a más de la mitad de las personas mayores de 60 años; se describe en otro apartado. La colitis diverticular es una causa importante de sangrado rectal, dolor abdominal y cambio de los hábitos intestinales, pero es relativamente infrecuente, con sólo 3% de desarrollo de inflamación en la mucosa que rodea a los divertículos.

La colitis segmentaria se presenta en individuos mayores de 60 años y puede simular el aspecto endoscópico e histológico de la EC. La inflamación se limita al segmento que contiene los divertículos, sin afectación del recto y aspecto normal del intestino no lesionado en la endoscopia y la histología. La colitis crónica inespecífica puede contener granulomas en el plano histológico y la confusión aumenta aún más con la EC. Sin embargo, la colitis diverticular representa una entidad clínica distinta y separada de la EC, como se muestra en los estudios de evolución natural de la enfermedad, y es independiente de la diverticulitis típica.

Infortunadamente, no existen estudios aleatorios sobre el tratamiento para la colitis diverticular. Las recomendaciones se basan en los informes que cuentan con relativamente pocos pacientes. Entre los 19 individuos de un protocolo, 14 respondieron al tratamiento conservador con dieta alta en fibra o antibióticos, con fracasos de la respuesta a la mesalazina (tres pacientes) o enemas de esteroides y mesalazina (dos pacientes). La mayoría de los sujetos tratados con mesalazina tiene excelentes resultados.

Se notificaron tasas de respuesta de 80% a los seis meses entre los 21 pacientes que tomaban mesalazina oral. Cinco pacientes respondieron de forma inicial, pero no estaban conformes con esta terapia y recayeron; tres pacientes reaccionaron a la mesalazina y requirieron prednisona. Las tasas de respuesta fueron de 100% en los 14 pacientes tratados con 2.4 g/d de mesalazina oral y 2 g/d de mesalazina en enema por seis semanas. En estos 14 individuos, el tratamiento se suspendió y sólo un sujeto tuvo una recaída clínica y endoscópica a un año. Tras considerar que un enfoque conservador puede ser eficaz en la enfermedad inflamatoria intestinal en el anciano, 455 pacientes con tratamiento a base de mesalazina oral y tópica parecen ofrecer la mejor tasa de respuesta a largo plazo entre los enfermos con colitis diverticular. Para los pacientes que no responden al tratamiento conservador, antibióticos o mesalazina, los enemas de esteroides pueden proporcionar un beneficio, con una minoría de pacientes que requiere medidas quirúrgicas.

Antiinflamatorios no esteroideos

Aunque muchos fármacos pueden inducir inflamación gastrointestinal, los más comunes y posiblemente los más importantes son los AINE. Éstos pueden ocasionar un gran número de complicaciones en el intestino delgado y grueso, desde ulceración o sangrado hasta la perforación o estenosis. Los hallazgos mucosos pueden variar desde una inflamación aguda hasta la inflamación crónica inespecífica con fibrosis. La perforación también es posible, sobre todo entre los sujetos con diverticulosis.

La relación más sólida de los AINE y la EII se observa con la CUCI y la EC. Los pacientes con CUCI que recayeron tuvieron dos veces más antecedente de uso crónico de AINE. Estudios posteriores han apoyado estos hallazgos. La tasa de recaída fue mayor a 20% para los pacientes con CUCI y EC, cuando los pacientes se trataron con un inhibidor no selectivo de la ciclooxigenasa, no un AINE convencional, durante cuatro semanas. La mayoría de los individuos que recayeron lo hizo en los nueve primeros días del consumo de estos fármacos. Ninguno de los pacientes tratados con paracetamol recayó.

Las personas asignadas a paracetamol, nimesulida (inhibidor selectivo de la COX-2) o ácido acetilsalicílico (inhibidor selectivo de la COX-1) tuvieron menores índices de recaída que aquellos que tomaban los agentes no selectivos.

En un estudio aleatorio que comparó el celecoxib (inhibidor selectivo de la COX-2) con el placebo en pacientes con CUCI en remisión, las tasas de recaída luego de 14 días fueron similares, en 3 y 4%, respectivamente. Todos los pacientes se hallaban bajo el tratamiento de mantenimiento con mesalazina o azatioprina/6-mercaptopurina. No resultaba claro si la dosis de celecoxib en este estudio trataba la artritis o la artropatía en esta población. Por otra parte, el rofecoxib se ha vinculado con el riesgo cardiovascular y se ha retirado del mercado, mientras que los resultados del celecoxib con respecto a esta toxicidad han sido inconsistentes, lo que exige tener precaución en su administración.

Las artralgias y artritis son quejas que aún son comunes en los ancianos y también entre las personas con EII. La artritis periférica de la EII suele responder al tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal subyacente activa. En cambio, casi nunca lo hace la artritis axilar, conocida como espondilitis anquilosante y sacroileítis. El uso ocasional de un AINE es probablemente seguro, pero muchos pacientes requieren el control del dolor a largo plazo y no pueden responder al paracetamol. En estos casos, infortunadamente, los médicos tienen pocas opciones eficaces, y es preciso tomar la decisión de utilizar los AINE en estos pacientes, cuando el beneficio para la calidad de vida supera los riesgos. Aunque los inhibidores selectivos de la COX-2 pueden ofrecer una mejor opción, la evidencia no es clara y la toxicidad cardiovascular debe considerarse en la prescripción de estos agentes.

Colitis isquémica

La colitis isquémica es una anomalía común en los ancianos con una edad media de presentación de 68 años. La colitis isquémica es el resultado de una interrupción del suministro de sangre en el colon y ello provoca una colitis segmentaria que se puede confundir con la EC. Las zonas afectadas tienden a localizarse en segmentos vasculares que son más susceptibles; las más de las veces se preserva el recto debido a su rico suministro de sangre. Existen múltiples causas de esta alteración, como insuficiencia cardiaca, enfermedad tromboembólica, estados de hipercoagulabilidad y fármacos.

La mayoría de los pacientes se presenta con dolor súbito y diarrea con sangre, además de hallazgos típicos de una colitis segmentaria en la tomografía computarizada que pueden confirmarse con una rectosigmoidoscopia o una colonoscopia con biopsia. El tratamiento es en gran medida de apoyo y sólo una minoría de sujetos necesita medidas quirúrgicas. La biopsia, la presentación clínica y el curso son útiles para distinguir esta entidad de otras EII. La colonoscopia completa debe orientarse además a descartar malignidad, una causa poco frecuente pero importante de esta presentación, especialmente en los ancianos.

Bibliografía