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Muestra de citología ginecológica
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Esta sección presenta una breve reseña de los conocimientos actuales relacionados con la historia natural del cáncer cervical, que modulan las estrategias de los programas de prevención secundaria del cáncer cervical. Asimismo, estos conocimientos identifican a la población bajo estudio a través del estudio citológico. Considera, además, la serie de procedimientos que deben realizarse para la obtención, elaboración y fijación correctas de tales estudios. Por último, incluye una breve reseña de algunas estrategias para optimizar el procedimiento de detección que está realizándose en algunas áreas desprotegidas del territorio mexicano.
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Como ya se señaló, el estudio citológico del cuello uterino ha demostrado ser un arma de prevención secundaria bastante efectiva contra el cáncer cervicouterino invasor.
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La verificación del éxito de esta aseveración en los países que han implementado programas de detección oportuna de cáncer cervical de calidad, utilizando como instrumento la citología cervical, ha sido la baja mortalidad de la población incluida en este programa. Sin embargo, para que este objetivo sea alcanzado, es necesario cumplir una serie de requisitos indispensables, dentro de un marco de calidad que debe seguirse a lo largo de todo el proceso, el cual inicia desde la selección de la paciente hasta la consumación del tratamiento oportuno y correcto de la lesión descubierta y que, al ser erradicada, deja a la mujer libre del peligro de desarrollar un cáncer invasor.
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Como es evidente, el estudio citológico en este marco de referencia no es tan fácil como parece, si en verdad se desea que cumpla su cometido.
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En la obtención de un espécimen perfecto participan numerosos actores de diferentes niveles de conocimiento, y si no se sigue una estrecha vigilancia para que los diversos pasos de este proceso se realicen con el máximo de calidad, la prueba puede resultar un fracaso. Por esta razón debe implementarse de manera continua un monitoreo que vigile la calidad en cada uno de sus pasos (figura 3-3, A y B).
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Además, debe tenerse conocimiento sobre la historia natural de la neoplasia cervical y el HPV, pues es necesaria la presencia de HPV junto con varios cofactores para que se desarrolle el cáncer cervical, sin embargo, la sola infección por HPV no es suficiente, ya que la transformación neoplásica no es unifactorial, sino que se desarrolla a partir de mutaciones celulares en eventos múltiples.
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Por otra parte, es importante estar al tanto de que la mayoría de las infecciones se adquieren casi siempre con el inicio de la vida sexual, siendo la gran mayoría intrascendentes, pues el sistema inmunológico sano es capaz de inactivar al virus. También se sabe que, en una minoría de casos, el virus puede permanecer en la paciente, esta circunstancia se conoce como infección persistente, misma que a la larga es responsable de la transformación neoplásica y de los cambios celulares preneoplásicos.
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Todos estos conocimientos, aunados al avance tecnológico, han logrado que en la actualidad se cuente con pruebas moleculares que identifican a los diversos genotipos del HPV, además, se han desarrollado vacunas, por lo que la prevención primaria hoy es toda una realidad.
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Con la prueba molecular del DNA del HPV es factible reconocer a la población infectada que, a fin de cuentas, es la población en riesgo, que en el medio mexicano está constituida solamente entre 9 y 12% de la población general, a diferencia de la enorme población de millones de pacientes que eran considerados para llevar a cabo la detección poblacional. Con la identificación de esta población infectada, en la actualidad se está llevando a cabo un proyecto para mejorar la prevención secundaria.
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Dicha intervención consiste en que a la población positiva a la prueba del DNA del HPV, mayor de 30 años, se le realice un estudio citológico para averiguar si existen lesiones epiteliales provocadas por la infección viral que se detecten con esta prueba, y en caso positivo se les realice un estudio colposcópico para identificar la lesión y su extensión e instituir el tratamiento adecuado. Esta estrategia cumple varias metas:
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Identifica a las mujeres infectadas que presentan las lesiones precursoras.
Su reconocimiento permite dirigirlas a servicios de salud para su estudio y tratamiento.
Como el número de casos con patología se reduce, los recursos de la infraestructura existente son optimizados.
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No obstante, para que este proyecto cumpla su cometido, el estudio citológico debe ser de óptima calidad a lo largo de todo el proceso, así como el resto de los estudios y procedimientos a que se sujete la paciente. Sin embargo, esta estrategia fallará si se realizan frotis mal elaborados o mal fijados, pues en ese caso la tinción y su evaluación ulterior no serán efectuados con los estándares de calidad indispensables.
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¿Quién debe realizarse el estudio de Papanicolaou?
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De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana basada en la historia natural y las características epidemiológicas de cada área geográfica, hay pequeñas variaciones que señalan diferentes edades para que la mujer que ya ha tenido relaciones sexuales se realice su primer estudio de Papanicolaou; en México se recomienda en mujeres desde los 25 hasta los 65 años.
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Se sugiere que en principio el estudio se lleve a cabo cada año y, si al tercer año el resultado ha sido persistentemente negativo, entonces puede espaciarse el estudio hasta cada tres años.
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El alto número de mujeres mayores con neoplasias cervicales en México obliga a mantener una conducta activa en forma de programas poblacionales de detección oportuna de esta neoplasia.
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¿En qué momento debe hacerse el estudio?
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No hay duda de que lo ideal es efectuarlo en población asintomática. Es mejor practicarlo hacia la mitad del ciclo menstrual, cuando el efecto de los estrógenos proporciona especímenes limpios que facilitan la lectura del espécimen. No se recomienda la toma durante el periodo menstrual.
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En mujeres con sangrados anormales, no sólo se debe efectuar este procedimiento, es imprescindible realizar también un estudio clínico cuidadoso para identificar el origen del sangrado, que puede tener un origen fuera del cuello del útero. El embarazo no contraindica la toma del Papanicolaou.
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En presencia de infecciones que produzcan cambios inflamatorios agudos es factible recurrir a limpiar con cuidado y gentileza con un hisopo la secreción purulenta, de modo que quede visible la mucosa de la cual se va a obtener el material. En el caso de que haya fenómenos inflamatorios muy severos, es preferible diferir la obtención del espécimen hasta después de que la paciente termine un tratamiento contra la infección. Además, es importante tener en cuenta las siguientes recomendaciones antes de la realización del estudio citológico de Papanicolaou:
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La mujer debe abstenerse de sostener relaciones sexuales 24 horas anteriores a la toma de la muestra.
No debe administrarse ningún medicamento por vía vaginal las 24 horas previas al estudio.
Es importante que la paciente no haya efectuado lavado vaginal.
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Material necesario para la obtención de una muestra adecuada
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La lista de material indispensable con el que debe contar el médico para realizar una muestra eficaz es (figuras 3-4, 3-5 y 3-6):
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Mesa ginecológica.
Lámpara.
Espéculo de metal o plástico (estándar y de diversos tamaños).
Espátula de Ayre.
Cepillo endocervical o torunda de algodón no absorbente.
Portaobjetos, de preferencia con extremo esmerilado.
Alcohol de 96° o fijador en espray.
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Obtención del espécimen del cuello uterino
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El éxito en la identificación de las lesiones precursoras del cáncer cervical que se realiza por medio del estudio citológico reside en que los especímenes sean obtenidos justo de la mucosa del cuello uterino, del área de la zona de transformación en donde se presenta la metaplasia (zona de transformación) (figuras 3-7 y 3-8), que es la zona en donde se originan las lesiones precursoras del cáncer invasor; además es condición indispensable que el espécimen se elabore y fije de manera correcta e inmediata.
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La zona de transformación es muy variable (figura 3-9) y depende de modo fundamental de la edad de la paciente, al ser un epitelio en extremo sensible al estímulo de los estrógenos. Debido a ello su ubicación anatómica será diferente de una paciente a otra. En pacientes de edad avanzada y posmenopáusicas, es preciso tener en cuenta que esta área por lo general migra hacia el canal endocervical, por lo que la obtención del espécimen citológico debe dirigirse con precisión a esta zona anatómica.
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En general, los especímenes cervicales deben contener material de la zona de transformación y de forma secundaria del endocérvix. Es importante que el instrumento sea el indicado para obtener el espécimen de cada tipo de cuello uterino.
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En mujeres jóvenes con la zona de transformación expuesta, el uso de una espátula de Ayre es el instrumento adecuado. Esta espátula tiene dos extremos, uno ligeramente puntiagudo, en contigüidad con una porción redondeada que se adapta de modo perfecto al contorno del cuello uterino, con lo que se obtiene una muestra representativa de la zona de transformación y de la mucosa endocervical al efectuar una rotación de 360°. El extremo opuesto de la espátula está diseñado para que con un raspado circular suave se obtenga material de la mucosa exocervical.
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En mujeres de edad avanzada o con bajos niveles de estrógenos, cuya zona de transformación está parcialmente oculta, el instrumento indicado será un cepillo como el cytobrush, que permite obtener muestras de la mucosa que ha migrado hacia el canal endocervical. Es muy importante que la obtención de este espécimen se lleve a cabo con sumo cuidado y gentileza, rotando el cepillo sólo 45° para evitar erosiones de la mucosa de un epitelio delicado y atrófico y, más aún, evitar el sangrado.
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A continuación se señala paso a paso el procedimiento correcto para obtener especímenes de calidad.
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Prepare las laminillas que utilizará, personalizándolas de manera correcta, utilizando el tercio de uno de sus extremos.
La paciente debe estar en posición ginecológica (litotomía) y en principio se debe observar la región vulvar en búsqueda de alguna patología. Después separe los labios mayores y menores introduciendo el espejo vaginal de tamaño adecuado sin añadir lubricante alguno. En mujeres posmenopáusicas es importante humedecer ligeramente las caras externas de las valvas del espejo con suero fisiológico o agua destilada a fin de facilitar esta maniobra.
Es preciso visualizar el cuello uterino, efectuando además una evaluación de las paredes vaginales.
Con el cuello uterino expuesto, busque lesiones macroscópicas, si logra identificar una lesión sugestiva de cáncer invasor, la indicación precisa es obtener una biopsia de la lesión, de preferencia en un área no necrótica, aledaña a tejido sano.
Después de observar de manera cuidadosa la mucosa del cuello uterino, acerque a la mucosa el extremo romo de la espátula y obtenga la muestra mediante raspar ligeramente con un movimiento circular de 180° hacia la derecha.
Voltee la espátula y acerque la punta alargada al endocérvix, repitiendo la maniobra giratoria raspando ligeramente en sentido contrario, es decir, hacia la izquierda.
Elabore de manera inmediata los frotis, depositando primero el material celular obtenido con el extremo de punta roma a lo largo del portaobjetos, efectuando una maniobra que obtenga un depósito del material celular en monocapa. Inmediatamente después voltee la espátula y deposite en la otra mitad del portaobjetos, en sentido longitudinal, el material obtenido del endocérvix. Sumerja con rapidez la laminilla en alcohol, a fin de lograr su correcta fijación. Toda esta maniobra no debe exceder 20 segundos. (A pesar de que lo óptimo es utilizar alcohol, la fijación puede realizarse utilizando citoespray; si emplea este último, tenga cuidado de esparcir el rocío del fijador a unos 20 a 30 cm de distancia, con el objeto de no alterar la muestra celular.)
Para obtener el espécimen de las mujeres menopáusicas con un cuello uterino atrófico en quienes no se visualiza la zona de transformación, utilice un cepillo o en su defecto un hisopo. Realice el frotis siguiendo los mismos pasos que en el caso anterior.
Al retirar el espejo, debe rotarlo 90° con el objeto de visualizar las paredes vaginales.
El tiempo mínimo de fijación en alcohol es de 15 a 20 minutos, después puede dejarse secar para ser enviado al laboratorio sin peligro de que el frotis tenga cambio alguno.
Los especímenes citológicos deben acompañarse siempre de una solicitud de estudio que contenga todos los datos clínicos de la paciente, en donde se detalle si existe historial citológico, de biopsias, etc., así como los hallazgos macroscópicos en el examen del cuello uterino.
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Los especímenes obtenidos serán de gran utilidad si contienen células representativas de los epitelios del cuello uterino y de los cambios cuando éstos se hallan presentes. Además, si la elaboración ha sido efectuada de manera correcta, el frotis mostrará una capa delgada de elementos celulares que han sido fijados de manera correcta y que en la tinción adquirirán la coloración adecuada para que logre elaborarse un diagnóstico preciso. Siempre deben monitorizarse todos estos pasos con el objeto de obtener especímenes útiles y confiables.
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Informe del estudio citopatológico del cuello uterino
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En relación con el informe de la citología cervical, la Norma Oficial Mexicana (NOM-014) señala lineamientos para el reporte del estudio citopatológico del cuello uterino y especifica que debe utilizarse la nomenclatura del sistema Bethesda.
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Es importante seguir estos lineamientos, ya que hay numerosas terminologías que con mucha frecuencia confunden no sólo al médico tratante, sino a la misma paciente.
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El doctor Papanicolaou ideó una nomenclatura que en la actualidad ha quedado obsoleta, pero que a veces hay quienes siguen empleándola. Es importante señalar que en la época del doctor Papanicolaou no se tenía conocimiento de la historia natural del cáncer del cuello uterino y la nomenclatura estaba constituida por cinco clases, catalogadas con números romanos (desde la clase I, normal, hasta la clase V, cáncer invasor). Después, la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso una nomenclatura acorde con la terminología histológica (displasias: leve, moderada y grave; carcinoma in situ y cáncer invasor).
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El esfuerzo por uniformar la nomenclatura citológica con la histopatológica fue de enorme utilidad, pues impulsó el esclarecimiento de la historia natural del cáncer cervical. Más tarde Richart, basado en estudios multidisciplinarios, acuñó el término “neoplasia intraepitelial cervical” con tres grados de nomenclaturas más apegadas a los conocimientos científicos de esa época. Estos tres intentos que aportaron conocimientos en su época, han quedado ya en la historia, pues no sustentaron algunas razones válidas para identificar de manera correcta las lesiones. La nomenclatura del sistema Bethesda, en cambio, además de que está basada en la historia natural del cáncer cervical —misma que hoy en día es bien conocida—, aporta ventajas como las siguientes:
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Propicia comunicación de difusión universal.
Puede correlacionarse con el diagnóstico histopatológico.
Evalúa la calidad del espécimen.
El diagnóstico es predictivo.
La identificación de las lesiones a través de esta terminología binaria proporciona elevadas cifras de concordancia interobservadores e intraobservadores.
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Se trata de una nomenclatura fundamentada en descubrimientos científicos recientes sobre distintos hechos biológicos, por lo que considera eventos tanto moleculares como celulares bien establecidos, también toma en cuenta la historia natural de la enfermedad y es de utilidad clínica al tener gran predictibilidad.
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Además, es capaz de señalar un pronóstico que ayuda a planear el tratamiento y, al ser una clasificación binaria, favorece la reproducibilidad, por lo que puede utilizarse con confianza.
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Tal nomenclatura separa las lesiones intraepiteliales en dos grados: las de bajo grado (NIC I) (figuras 3-10 y 3-11) y las de alto grado que incluye el NIC II, NIC III (figuras 3-12, 3-13 y 3-14) y carcinoma in situ (figuras 3-15 y 3-16), lesiones que son diferentes desde el punto de vista biológico y clínico, incluso se señala que corresponden a dos enfermedades diferentes; tanto por su etiología como por su evolución e historia natural.
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Existe un apartado menor relacionado con la identificación de microorganismos, mismo que no reviste gran importancia ya que la función del estudio citológico de la mucosa cervical es, a todas luces, para descubrir lesiones precancerosas incipientes.
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Otra de las ventajas de esta clasificación es que califica la calidad del espécimen (figuras 3-7, 3-8 y 3-9), señala si el frotis es adecuado para efectuar diagnóstico o no lo es, por el tipo de células presentes en el espécimen y la presencia de elementos que llegan a oscurecer la evaluación morfológica, como eritrocitos, células inflamatorias, presencia de bacterias, etc., que impiden una visualización clara.
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La nomenclatura utilizada en el diagnóstico del material de otras áreas del organismo en general sigue la terminología histopatológica, sin embargo, hay algunas excepciones en el material originado en lesiones tiroideas y en lesiones de glándula mamaria.
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El envío de los especímenes al laboratorio, donde serán teñidos y evaluados, debe realizarse de manera cuidadosa a fin de que las laminillas no se estropeen. Es importante que la laminilla y el sobre tengan una identificación clara con el nombre completo de la paciente.
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La muestra debe estar acompañada de una solicitud en la que se señalen los datos clínicos fundamentales, como edad, fecha de última menstruación, si ha habido tratamiento hormonal reciente —lo cual incluye medicamentos anovulatorios— y, sobre todo, antecedentes de algún procedimiento quirúrgico en el cuello uterino. Esos datos clínicos son importantes para efectuar una correcta evaluación, ya que este procedimiento es considerado como una consulta médica.
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Muestras citológicas no ginecológicas
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Manejo de líquidos de diversos orígenes: líquidos de derrames pleural, ascítico y pericárdico
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Justo después de la obtención del derrame debe enviarse el espécimen al laboratorio en donde debe procesarse con rapidez. Cuando por circunstancias especiales —como que la muestra haya sido obtenida por la noche— el líquido obtenido debe refrigerarse, es preciso evitar su congelación. Si el espécimen debe ser transportado a un sitio distante es recomendable añadirle etanol al 50%.
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Hay quienes acostumbran agregar un anticoagulante, el cual no interfiere con la coloración habitual, pero sí produce un fondo indeseable cuando se utilizan coloraciones derivadas de la tinción de Romanowsky. Además, debe señalarse que los especímenes fijados con alcohol limitan las posibilidades de ser utilizados para estudios de inmunohistoquímica y algunos otros estudios especiales.
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La evaluación del aspecto macroscópico es muy importante, ya que quizá sea un indicio de la naturaleza del derrame; como por ejemplo, los derrames hemorrágicos con frecuencia son neoplásicos. Más tarde se elaborarán varias laminillas, de acuerdo con el tipo de estudio que se planee, utilizando la centrifugación.
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A menudo estos especímenes contienen abundante sedimento, bajo estas condiciones debe elaborarse un bloque celular que será utilizado para efectuar estudios complementarios, como tinciones especiales o estudios de inmunohistoquímica, cuando así lo requiera la evaluación del espécimen.
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Con frecuencia, como parte del estudio de los pacientes se efectúan lavados de las serosas utilizando solución salina, estos especímenes deben prepararse de inmediato, tal cual ocurre con los otros especímenes con contenido líquido.
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Los especímenes de orina ideales corresponden a la orina matutina después de haber descartado la orina nocturna y es recomendable que el paciente efectúe algún tipo de ejercicio, en especial si hay sospecha clínica de tumor vesical, de esta forma se obtendrá una descamación importante, de las células de la lesión tumoral.
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Si la lesión se ubica en uréter, pelvis renal o riñón, es preferible obtener la muestra por cateterismo uretral. La preparación de este material sigue los mismos lineamientos que los líquidos ya descritos.
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Líquido cefalorraquídeo
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Este espécimen por lo general es muy escaso, por lo que se utiliza una citocentrífuga para obtener una muestra que pueda ser evaluada. Cuando el espécimen es turbio y proviene de pacientes inmunodeprimidos, debe realizarse después de la centrifugación una evolución en fresco tiñendo el espécimen con una gota de tinta china negra, esto a fin de descartar una infección por hongos.