Capítulo 3: La citología como una herramienta para el médico general

La citopatología estudia y evalúa material celular constituido por células aisladas y pequeños conglomerados celulares o “microbiopsias”. La obtención de estos especímenes es simple y reúne características peculiares que además de su sencillez hacen que este procedimiento sea de gran utilidad, de fácil aplicación y, en consecuencia, es una técnica accesible y de bajo costo. Por otra parte, para diagnosticar con certeza ciertas enfermedades es necesario practicar una biopsia, procedimiento que en ocasiones se dificulta, ya sea porque se necesita un equipo quirúrgico completo o porque la lesión es profunda y difícil de alcanzar o inaccesible, además, en algunos casos las condiciones de gravedad del paciente no permiten efectuar el estudio y tomar la muestra.

El método citopatológico ha minimizado las acciones complejas que constituyen la obtención de una biopsia, por medio de la biopsia de aspiración con aguja fina (BAAF). Un ejemplo es la biopsia estereotáxica en patología del encéfalo, este procedimiento se lleva a cabo con la ubicación exacta de la lesión por medio de estudios de imagen —y de esta manera se obtiene el tejido que habrá de estudiarse— aun en sitios profundos e inaccesibles, el cual se efectúa con relativa facilidad sin lesionar el tejido cerebral sano y vecino a la lesión del problema lo cual, si ocurre, por supuesto que conlleva un alto riesgo de dejar secuelas indeseables.

No obstante, por medio de la BAAF se obtienen especímenes para el estudio citopatológico, además de que ofrece la ventaja de que es posible efectuarlo en cualquier sitio del organismo, característica que permite implementarlo en el tratamiento de las lesiones de glándulas salivales, tiroides, pulmón, glándula mamaria, ganglio linfático, así como en órganos y tejidos abdominales, etc., también proporciona una serie de ventajas las cuales beneficiarán al paciente. Además, con este material es posible efectuar un gran número de estudios de inmunohistoquímica, para técnicas como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), hibridación in situ y otros procedimientos que están al alcance del diagnóstico anatomopatológico y citopatológico.

Otra ventaja de este método es el alto porcentaje de aceptación del paciente debido a su inocuidad, además es un procedimiento rápido que proporciona un diagnóstico certero, con un costo económico que puede ser de uso cotidiano en sitios con escasos recursos.

Aunque también tiene algunas desventajas —como las cifras de falsos negativos—, en realidad éstas pueden ser subsanadas con facilidad. Debe señalarse que los falsos negativos casi siempre se deben a fallas en la técnica de obtención del espécimen, ya sea por la presencia de necrosis en el caso de neoplasias malignas, la existencia de excesivo tejido fibroso que acompaña a la lesión o pequeños nódulos no palpables de la glándula mamaria que fueron descubiertos por medio de estudio mastográfico.

La valoración de la calidad del espécimen de forma inmediata, in situ por el citopatólogo, en el preciso instante en que se obtiene el espécimen, con el objeto de calificar si la muestra contiene material representativo de la lesión, así como para evaluar la viabilidad celular, es una estrategia que disminuye de manera significativa los falsos negativos. Por supuesto, la capacidad técnica de quien analiza este material es crucial, por lo que dicha valoración debe quedar en las manos del experto.

Mediante el estudio citológico también es factible analizar especímenes de secreciones fisiológicas como la orina, las secreciones bronquiales o el material obtenido a través del raspado de mucosas, como la del cuello uterino.

No debe olvidarse que el estudio citológico del cuello uterino o Papanicolaou, es una excelente arma de salud pública, como quedó demostrado al propiciar la disminución en la mortalidad ocasionada por el carcinoma cervical en los países desarrollados, en donde el programa poblacional de detección de esta neoplasia utilizó en forma correcta el estudio citológico del cuello uterino. Su efectividad ha sido manifiesta, pues hasta la fecha ninguna otra prueba ni alguna otra medida de salud pública ha sido tan exitosa en disminuir la mortalidad por cáncer del cuello uterino; sin embargo, es pertinente señalar que este estudio es efectivo en prevenir sólo el cáncer cervical de tipo escamoso, sobre todo en mujeres en edad reproductiva.

Debido a estas razones, en pleno siglo xxi este procedimiento sigue siendo utilizado en países como México, en donde el cáncer cervical aún representa un problema de salud pública. Además, es necesario denotar con claridad que la certeza de la citología del cuello uterino y su papel como arma de prevención secundaria tiene algunas limitantes que deben ser conocidas, las cuales incluyen un correcto muestreo, una interpretación profesional del espécimen, seguimiento y tratamiento adecuados en las mujeres en las cuales la citología cervical fue anormal. Algunas de estas limitantes serán mostradas sobre todo en la siguiente sección, en la cual se indica cómo se debe obtener la muestra del cuello uterino.

Como ya se indicó, la obtención de los especímenes varía de acuerdo con el sitio anatómico donde se ubica la lesión que será objeto de estudio y diagnóstico citopatológico.

Existe un factor común que debe seguirse al pie de la letra en todos los especímenes citológicos, el cual consiste en la correcta elaboración del frotis, así como su fijación inmediata, con el objeto de evitar la autolisis y muerte celular, lo que imposibilitaría la evaluación de este material.

Las técnicas de citopreparación varían de un laboratorio a otro, por lo que este capítulo subraya las técnicas básicas y los principales procedimientos para que el estudiante o médico tratante realice una buena obtención y preparación del material citológico en estudio, así como lo que es más importante en el orden correcto para su efectiva, oportuna y fácil interpretación. Se hace especial énfasis en la obtención y elaboración de los especímenes del cuello uterino. Asimismo, en otra sección se amplía la manera de elaborar especímenes citológicos de otras áreas del organismo.

Elaboración de los especímenes

Al margen de este procedimiento cabe señalar que en general existen dos grandes métodos de preparación de las muestras citológicas, lo cual depende de su estado físico, ya sean especímenes constituidos totalmente por líquido o muestras semilíquidas.

Elaboración directa

Se emplea cuando la muestra es rica en células, es decir, presenta muy poca cantidad de líquido, por lo que el material se deposita de manera directa sobre un portaobjetos extendiéndose a lo largo del mismo, como en los siguientes ejemplos:

1. Especímenes obtenidos mediante punción por aspiración con aguja fina de tumores muy celulares.

2. Especímenes ginecológicos, sobre todo los del cuello uterino, o los raspados, cepillados e incluso improntas de especímenes quirúrgicos.

Elaboración indirecta

En caso de que las muestras obtenidas estén constituidas fundamentalmente por líquido, para realizar el frotis debe concentrarse la población celular mediante centrifugación, como ocurre con la orina y los líquidos procedentes de derrames de pleura, peritoneo, pericardio o lavados de alguna de estas cavidades, etc. El frotis se elabora por lo general con el sedimento resultante de la centrifugación y, en ocasiones, también se debe obtener un espécimen del material sobrenadante.

En general, la elaboración correcta del frotis citológico debe llevarse a cabo en forma longitudinal a la laminilla portaobjetos, siguiendo su eje mayor, procurando que la dispersión celular sea en monocapa y que la laminilla esté identificada de manera correcta. Además, los especímenes pueden ser recibidos en el laboratorio de diversas formas:

Frotis previamente fijados

Lo constituyen todos aquellos especímenes que han sido elaborados y fijados justo después de la obtención de la muestra. Su fijación puede haber sido por medio de un citoespray o sumergidos inmediatamente en alcohol etílico de 96°. Por lo general corresponden a muestras citológicas del cuello uterino (más adelante se hace énfasis en la correcta obtención, elaboración y fijación de los especímenes de este órgano).

Frotis secados al aire

Tales especímenes corresponden a extendidos elaborados por el clínico, no se utiliza ningún fijador, sino que justo después de su elaboración se dejan secar al aire. Este material en general corresponde a muestras hematológicas o a especímenes obtenidos por medio de aspiración con aguja fina, también se dejan secar al aire cuando se precisa evaluar la calidad del espécimen in situ.

Muestras sin elaborar

Este tercer grupo incluye a especímenes en estado fresco que llegan al laboratorio (idealmente) en forma inmediata después de haber sido obtenidos. Tales especímenes pueden estar en estado líquido o semisólido, y su elaboración requiere mayor dedicación y habilidad, como se señala en las siguientes secciones.

Muestras por extensión directa

Es la técnica más común, de particular utilidad para muestras con contenido mucoso (raspado de mucosa bronquial, esputo, aspirado bronquial, líquidos con esta constitución, etc.).

Previa centrifugación

Es una técnica útil para muestras seromucosas y grandes volúmenes de líquidos serosos (líquidos de quistes y muestras originadas por lavados).

Citocentrifugación

Es un procedimiento que se lleva a cabo con una centrífuga especial —citospín, utilizada cuando los especímenes son muy escasos y translúcidos, además se obtiene el espécimen ya elaborado en la laminilla—. Se trata de una técnica de gran utilidad y rapidez para la preparación de muestras líquidas limitadas. A diferencia de cuando la muestra es abundante y de aspecto turbio, en la cual se utiliza una centrífuga común para el proceso de sedimentación y, ocasionalmente, del material sobrenadante, a partir del cual se elaborarán las muestras.

Filtros de membrana

Constituyen una técnica de concentración en muestras líquidas de baja densidad celular (orina) ya que se rescatan mayor número de células que la citocentrifugación. Estos filtros son membranas porosas de plástico, con poros que van de 10 a 8 micras. Los hay de acetato de celulosa (Millipore) o de policarbonato (Nucleopore). Su uso por lo general se restringe a estudios de investigación y no a la rutina diagnóstica.

Otros procedimientos de elaboración de la muestra

La validez de un diagnóstico efectuado en un estudio citológico depende de manera primordial de su correcta obtención, elaboración, fijación y evaluación microscópica.

En este espacio se considera de manera muy breve el método de elaboración de los especímenes citológicos utilizando el procesamiento en base líquida, el cual ha sido proclamado como aquél que ha de desplazar a los procedimientos convencionales, mismos que son inmejorables si quien los efectúa imprime calidad a todo el proceso de elaboración del espécimen.

La técnica de procesamiento en base líquida tiene un elevado costo, la elaboración de los especímenes es laboriosa y, sobre todo, no mejora de manera sustancial el desempeño —en especial de la citología ginecológica— si se le compara con la técnica convencional —siempre y cuando esta última sea realizada en condiciones óptimas, como ocurre con la citología tradicional.

El procesamiento en base líquida fue promovido en un inicio con el objetivo de disminuir los falsos negativos, evaluación que se inició en EUA a raíz de una serie de noticias periodísticas de muertes por cáncer cervicouterino en mujeres que habían tenido el antecedente de estudios citológicos negativos.

El procedimiento técnico de la citología en base líquida emergió con el objeto de enmendar una serie de fallas a lo largo de la obtención, elaboración y fijación del espécimen, tratando de lograr una captura total de las células, fijación óptima, distribución aleatoria de las células anormales, limpieza de elementos perturbadores que impidan una visualización, tales como exceso de células inflamatorias, sangre y microorganismos.

La técnica en citología ginecológica consiste en obtener el espécimen a través de un cepillado del cuello uterino, depositándose la cabeza del cepillo en un contenedor o vial, el cual contiene un líquido que fija y preserva las células y que resulta útil para la búsqueda de virus y de otros elementos bacterianos. Después se elabora el espécimen en aparatos que centrifugan y separan los elementos no deseables, para obtener una muestra teóricamente excelente en una pequeña superficie de la laminilla.

A raíz del surgimiento de esta tecnología aparecieron —y siguen apareciendo— numerosas publicaciones que avalan la bondad del método.

Sin embargo, la tecnología utilizada en este procedimiento (como ya se ha señalado) es muy costosa y el tiempo de elaboración es prolongado. Tales circunstancias, sobre todo en el aspecto económico, han hecho que esta tecnología en el medio mexicano no haya tenido la difusión que se esperaba.

Recientemente aparecieron evaluaciones de este novel procedimiento, basadas en metaanálisis que demostraron que no existen ventajas sustantivas que respalden el uso de esta tecnología comparativamente con un espécimen de buena calidad del Papanicolaou convencional. Lifschitz señala: “Ante la tecnología emergente se requiere de un enfoque crítico, que eluda el deslumbramiento y evite el sometimiento y la dependencia”.

Es importante señalar que este procedimiento es útil cuando se precisa efectuar estudios complementarios en casos específicos, como sería el indagar en determinada paciente la presencia del ácido desoxirribonucleico (DNA) del virus del papiloma humano (HPV), así como la presencia de ciertos microorganismos, en este caso se utiliza el remanente de la muestra que quedó en el vial correspondiente.

No cabe duda que esta tecnología también se puede utilizar en el procesamiento y elaboración prácticamente de cualquier espécimen citológico, incluyendo el material que se obtienen por BAAF.

Técnicas de fijación del material citológico

Su principal objetivo es conservar el detalle morfológico de las células conservando todas sus características tal como están en el tejido vivo. Esto se consigue con fijadores que deshidratan las células, inactivan las enzimas autolíticas, coagulan las proteínas y penetran a través de la membrana celular.

Es un paso indispensable para contar con material ad hoc que permita su correcta coloración con lo que será sencilla una evaluación microscópica.

La fijación debe realizarse de forma inmediata a la obtención y extensión del material citológico, con el espécimen todavía húmedo. No existe el fijador perfecto, todos causan cierta retracción celular y cada uno actúa con una velocidad diferente.

Tipos de fijadores

a) Alcoholes

Son los que con mayor frecuencia se utilizan en citología, actúan deshidratando las células y coagulando las proteínas, su mayor ventaja es que son fijadores rápidos y su desventaja es que son volátiles e inflamables.

Los más usados son:

• Etanol al 96%. Es el fijador de elección para material de origen ginecológico y de secreciones bronquiales, también cuando la tinción usada es la de Papanicolaou. Produce resultados satisfactorios siempre y cuando los especímenes citológicos sean de calidad, elaborados como ya se ha indicado, los cuales se sumergen de inmediato en el etanol al 96% durante 15 a 20 minutos con lo que la fijación suele ser óptima. En estas condiciones el traslado de las muestras al laboratorio puede llevarse a cabo en recipientes individuales o colectivos, siempre y cuando los frotis estén bien identificados.

• Metanol al 100%. Este fijador se utiliza cuando los especímenes son fijados al aire, en especial cuando se evalúa la calidad del material in situ en las aspiraciones con aguja delgada que serán teñidos con Diff-Quick, colorante de la familia del grupo de las tinciones hematológicas como el Giemsa.

• Propanol e isopropanol al 90%. Son de uso más restringido.

b) Líquido de Carnoy

Este fijador puede ser útil en especímenes con gran contenido hemático y su función al contener ácido acético glacial al 2.5% y cloroformo es de producir hemólisis de los eritrocitos, que impiden la evaluación de otro tipo de células. Su uso es restringido, ya que si la muestra se deja más de 15 minutos se pierde el detalle nuclear.

c) Citoespray

Es un fijador en forma de aerosol que, además, deposita una capa protectora de polietilenglicol (Carbowax, mezcla de polímeros, con alcohol isopropílico) que debe retirarse a través de enjuagues de etanol y agua antes de que los especímenes sean teñidos.

Tal fijador en forma de aerosol pulveriza toda la superficie de la laminilla portaobjeto de modo rápido y sencillo, se debe aplicar de manera homogénea a una distancia de 25 a 30 cm de la muestra, para evitar que haya dispersión mecánica de las células de espécimen, por la fuerza del chorro del fijador.

El citoespray ha sido utilizado ampliamente y se recomienda cuando los especímenes deben ser enviados a laboratorios distantes para su tinción y estudio. No se recomienda utilizarlo en frotis con gran contenido líquido ni en frotis hemáticos. Un paso muy importante antes de la tinción es que a las laminillas fijadas con citoespray se les debe retirar la capa protectora mediante lavados sucesivos de 5 a 10 minutos en etanol al 96% y agua. La falla de este procedimiento impedirá un buen proceso de coloración. A pesar de todos estos beneficios la fijación con etanol al 96% es superior.

Tinción del material citológico

Los principales objetivos de la tinción de los especímenes son:

• Visualización óptima de las células.

• Diferenciación de los diversos constituyentes celulares.

• Que el análisis y evaluación específica de las características de la estructura nuclear sean adecuados, ya que los cambios morfológicos evalúan la conducta celular anormal.

• Análisis del citoplasma, cuyos cambios orientan el origen celular.

Para ello se emplean diversas técnicas, la hematoxilina y eosina en solución acuosa es la coloración universal, tanto para tejidos como para material citológico. La hematoxilina es un colorante con afinidad hacia los ácidos nucleicos, con lo que delinea las características del núcleo y la eosina al citoplasma.

En citopatología se utilizan varios procedimientos de coloración, sin embargo, el más utilizado, fundamentalmente en frotis ginecológicos, es la tinción de Papanicolaou. Dicha tinción contrasta la morfología celular con el citoplasma, asimismo, proporciona al espécimen una gran transparencia.

En citología ginecológica, sobre todo del cuello uterino, la coloración del citoplasma proporciona información adicional en relación al origen y maduración de las células epiteliales.

Tipos de tinciones

Tinción de Papanicolaou

Como ya se señaló, está particularmente indicada para el estudio de la queratinización de las células malpighianas patológicas. Fue introducida por Papanicolaou en 1925 y es una tinción diferencial o polícroma.

Usa tres colorantes básicos y sus mezclas, el colorante nuclear lo proporciona la hematoxilina de Harris que produce una impregnación excelente de la estructura cromática y los colorantes del citoplasma, que son el OG6 que contiene naranja G6 y el EA-50 constituido por una mezcla de light green, fast green, pardo de Bismarck, ácido fosfotúngstico, carbonato saturado de litio y eosina.

Tales colorantes se encuentran comercialmente y además del EA-50, existen otras mezclas como el EA-36 y el EA-65, que si bien proporcionan buenos resultados para teñir cualquier tipo de espécimen citológico, se recomienda su uso en situaciones especiales, sin embargo, en la tinción del material del cuello uterino es recomendable el uso del EA-50. Para muestras ginecológicas gruesas se prefiere el EA-65, ya que al tener en su elaboración verde luz, no colorea de manera tan intensa el fondo de la preparación (figuras 3-1 y 3-2).

Tinción de Shorr

Es un procedimiento histórico y se utilizaba como tinción diferencial en las evaluaciones hormonales.

Tinción de May-Grünwald-Giemsa

Dicha coloración es utilizada en el estudio de lesiones linfoides, también en el material obtenido por BAAF. Es de gran utilidad por la marcación fina de cambios nucleares. El material extracelular como la matriz mixoide, colágeno mucina o coloide se tiñe con claridad.

Coloraciones extrarrápidas

Son coloraciones utilizadas como tinciones útiles en el diagnóstico peri o transoperatorio, la evaluación o la evaluación in situ de la calidad de los especímenes que necesitan coloraciones rápidas, como el azul de metileno y otras tinciones.

Coloración con azul de metileno al 1%

Es empleada para efectuar diagnósticos rápidos y la evaluación del material en fresco.

Coloración de ácidos nucleicos

Es el Feulgen y tiñe de manera específica el DNA, se utiliza ampliamente en instrumentos que efectúan mediciones, incluso existen “kits” para medición cuantitativa del DNA.

Muestra de citología ginecológica

Esta sección presenta una breve reseña de los conocimientos actuales relacionados con la historia natural del cáncer cervical, que modulan las estrategias de los programas de prevención secundaria del cáncer cervical. Asimismo, estos conocimientos identifican a la población bajo estudio a través del estudio citológico. Considera, además, la serie de procedimientos que deben realizarse para la obtención, elaboración y fijación correctas de tales estudios. Por último, incluye una breve reseña de algunas estrategias para optimizar el procedimiento de detección que está realizándose en algunas áreas desprotegidas del territorio mexicano.

Como ya se señaló, el estudio citológico del cuello uterino ha demostrado ser un arma de prevención secundaria bastante efectiva contra el cáncer cervicouterino invasor.

La verificación del éxito de esta aseveración en los países que han implementado programas de detección oportuna de cáncer cervical de calidad, utilizando como instrumento la citología cervical, ha sido la baja mortalidad de la población incluida en este programa. Sin embargo, para que este objetivo sea alcanzado, es necesario cumplir una serie de requisitos indispensables, dentro de un marco de calidad que debe seguirse a lo largo de todo el proceso, el cual inicia desde la selección de la paciente hasta la consumación del tratamiento oportuno y correcto de la lesión descubierta y que, al ser erradicada, deja a la mujer libre del peligro de desarrollar un cáncer invasor.

Como es evidente, el estudio citológico en este marco de referencia no es tan fácil como parece, si en verdad se desea que cumpla su cometido.

En la obtención de un espécimen perfecto participan numerosos actores de diferentes niveles de conocimiento, y si no se sigue una estrecha vigilancia para que los diversos pasos de este proceso se realicen con el máximo de calidad, la prueba puede resultar un fracaso. Por esta razón debe implementarse de manera continua un monitoreo que vigile la calidad en cada uno de sus pasos (figura 3-3, A y B).

Además, debe tenerse conocimiento sobre la historia natural de la neoplasia cervical y el HPV, pues es necesaria la presencia de HPV junto con varios cofactores para que se desarrolle el cáncer cervical, sin embargo, la sola infección por HPV no es suficiente, ya que la transformación neoplásica no es unifactorial, sino que se desarrolla a partir de mutaciones celulares en eventos múltiples.

Por otra parte, es importante estar al tanto de que la mayoría de las infecciones se adquieren casi siempre con el inicio de la vida sexual, siendo la gran mayoría intrascendentes, pues el sistema inmunológico sano es capaz de inactivar al virus. También se sabe que, en una minoría de casos, el virus puede permanecer en la paciente, esta circunstancia se conoce como infección persistente, misma que a la larga es responsable de la transformación neoplásica y de los cambios celulares preneoplásicos.

Todos estos conocimientos, aunados al avance tecnológico, han logrado que en la actualidad se cuente con pruebas moleculares que identifican a los diversos genotipos del HPV, además, se han desarrollado vacunas, por lo que la prevención primaria hoy es toda una realidad.

Con la prueba molecular del DNA del HPV es factible reconocer a la población infectada que, a fin de cuentas, es la población en riesgo, que en el medio mexicano está constituida solamente entre 9 y 12% de la población general, a diferencia de la enorme población de millones de pacientes que eran considerados para llevar a cabo la detección poblacional. Con la identificación de esta población infectada, en la actualidad se está llevando a cabo un proyecto para mejorar la prevención secundaria.

Dicha intervención consiste en que a la población positiva a la prueba del DNA del HPV, mayor de 30 años, se le realice un estudio citológico para averiguar si existen lesiones epiteliales provocadas por la infección viral que se detecten con esta prueba, y en caso positivo se les realice un estudio colposcópico para identificar la lesión y su extensión e instituir el tratamiento adecuado. Esta estrategia cumple varias metas:

1. Identifica a las mujeres infectadas que presentan las lesiones precursoras.

2. Su reconocimiento permite dirigirlas a servicios de salud para su estudio y tratamiento.

3. Como el número de casos con patología se reduce, los recursos de la infraestructura existente son optimizados.

No obstante, para que este proyecto cumpla su cometido, el estudio citológico debe ser de óptima calidad a lo largo de todo el proceso, así como el resto de los estudios y procedimientos a que se sujete la paciente. Sin embargo, esta estrategia fallará si se realizan frotis mal elaborados o mal fijados, pues en ese caso la tinción y su evaluación ulterior no serán efectuados con los estándares de calidad indispensables.

¿Quién debe realizarse el estudio de Papanicolaou?

De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana basada en la historia natural y las características epidemiológicas de cada área geográfica, hay pequeñas variaciones que señalan diferentes edades para que la mujer que ya ha tenido relaciones sexuales se realice su primer estudio de Papanicolaou; en México se recomienda en mujeres desde los 25 hasta los 65 años.

Se sugiere que en principio el estudio se lleve a cabo cada año y, si al tercer año el resultado ha sido persistentemente negativo, entonces puede espaciarse el estudio hasta cada tres años.

El alto número de mujeres mayores con neoplasias cervicales en México obliga a mantener una conducta activa en forma de programas poblacionales de detección oportuna de esta neoplasia.

¿En qué momento debe hacerse el estudio?

No hay duda de que lo ideal es efectuarlo en población asintomática. Es mejor practicarlo hacia la mitad del ciclo menstrual, cuando el efecto de los estrógenos proporciona especímenes limpios que facilitan la lectura del espécimen. No se recomienda la toma durante el periodo menstrual.

En mujeres con sangrados anormales, no sólo se debe efectuar este procedimiento, es imprescindible realizar también un estudio clínico cuidadoso para identificar el origen del sangrado, que puede tener un origen fuera del cuello del útero. El embarazo no contraindica la toma del Papanicolaou.

En presencia de infecciones que produzcan cambios inflamatorios agudos es factible recurrir a limpiar con cuidado y gentileza con un hisopo la secreción purulenta, de modo que quede visible la mucosa de la cual se va a obtener el material. En el caso de que haya fenómenos inflamatorios muy severos, es preferible diferir la obtención del espécimen hasta después de que la paciente termine un tratamiento contra la infección. Además, es importante tener en cuenta las siguientes recomendaciones antes de la realización del estudio citológico de Papanicolaou:

• La mujer debe abstenerse de sostener relaciones sexuales 24 horas anteriores a la toma de la muestra.

• No debe administrarse ningún medicamento por vía vaginal las 24 horas previas al estudio.

• Es importante que la paciente no haya efectuado lavado vaginal.

Material necesario para la obtención de una muestra adecuada

La lista de material indispensable con el que debe contar el médico para realizar una muestra eficaz es (figuras 3-4, 3-5 y 3-6):

• Mesa ginecológica.

• Lámpara.

• Espéculo de metal o plástico (estándar y de diversos tamaños).

• Espátula de Ayre.

• Cepillo endocervical o torunda de algodón no absorbente.

• Portaobjetos, de preferencia con extremo esmerilado.

• Alcohol de 96° o fijador en espray.

Obtención del espécimen del cuello uterino

El éxito en la identificación de las lesiones precursoras del cáncer cervical que se realiza por medio del estudio citológico reside en que los especímenes sean obtenidos justo de la mucosa del cuello uterino, del área de la zona de transformación en donde se presenta la metaplasia (zona de transformación) (figuras 3-7 y 3-8), que es la zona en donde se originan las lesiones precursoras del cáncer invasor; además es condición indispensable que el espécimen se elabore y fije de manera correcta e inmediata.

La zona de transformación es muy variable (figura 3-9) y depende de modo fundamental de la edad de la paciente, al ser un epitelio en extremo sensible al estímulo de los estrógenos. Debido a ello su ubicación anatómica será diferente de una paciente a otra. En pacientes de edad avanzada y posmenopáusicas, es preciso tener en cuenta que esta área por lo general migra hacia el canal endocervical, por lo que la obtención del espécimen citológico debe dirigirse con precisión a esta zona anatómica.

En general, los especímenes cervicales deben contener material de la zona de transformación y de forma secundaria del endocérvix. Es importante que el instrumento sea el indicado para obtener el espécimen de cada tipo de cuello uterino.

En mujeres jóvenes con la zona de transformación expuesta, el uso de una espátula de Ayre es el instrumento adecuado. Esta espátula tiene dos extremos, uno ligeramente puntiagudo, en contigüidad con una porción redondeada que se adapta de modo perfecto al contorno del cuello uterino, con lo que se obtiene una muestra representativa de la zona de transformación y de la mucosa endocervical al efectuar una rotación de 360°. El extremo opuesto de la espátula está diseñado para que con un raspado circular suave se obtenga material de la mucosa exocervical.

En mujeres de edad avanzada o con bajos niveles de estrógenos, cuya zona de transformación está parcialmente oculta, el instrumento indicado será un cepillo como el cytobrush, que permite obtener muestras de la mucosa que ha migrado hacia el canal endocervical. Es muy importante que la obtención de este espécimen se lleve a cabo con sumo cuidado y gentileza, rotando el cepillo sólo 45° para evitar erosiones de la mucosa de un epitelio delicado y atrófico y, más aún, evitar el sangrado.

A continuación se señala paso a paso el procedimiento correcto para obtener especímenes de calidad.

1. Prepare las laminillas que utilizará, personalizándolas de manera correcta, utilizando el tercio de uno de sus extremos.

2. La paciente debe estar en posición ginecológica (litotomía) y en principio se debe observar la región vulvar en búsqueda de alguna patología. Después separe los labios mayores y menores introduciendo el espejo vaginal de tamaño adecuado sin añadir lubricante alguno. En mujeres posmenopáusicas es importante humedecer ligeramente las caras externas de las valvas del espejo con suero fisiológico o agua destilada a fin de facilitar esta maniobra.

3. Es preciso visualizar el cuello uterino, efectuando además una evaluación de las paredes vaginales.

4. Con el cuello uterino expuesto, busque lesiones macroscópicas, si logra identificar una lesión sugestiva de cáncer invasor, la indicación precisa es obtener una biopsia de la lesión, de preferencia en un área no necrótica, aledaña a tejido sano.

5. Después de observar de manera cuidadosa la mucosa del cuello uterino, acerque a la mucosa el extremo romo de la espátula y obtenga la muestra mediante raspar ligeramente con un movimiento circular de 180° hacia la derecha.

6. Voltee la espátula y acerque la punta alargada al endocérvix, repitiendo la maniobra giratoria raspando ligeramente en sentido contrario, es decir, hacia la izquierda.

7. Elabore de manera inmediata los frotis, depositando primero el material celular obtenido con el extremo de punta roma a lo largo del portaobjetos, efectuando una maniobra que obtenga un depósito del material celular en monocapa. Inmediatamente después voltee la espátula y deposite en la otra mitad del portaobjetos, en sentido longitudinal, el material obtenido del endocérvix. Sumerja con rapidez la laminilla en alcohol, a fin de lograr su correcta fijación. Toda esta maniobra no debe exceder 20 segundos. (A pesar de que lo óptimo es utilizar alcohol, la fijación puede realizarse utilizando citoespray; si emplea este último, tenga cuidado de esparcir el rocío del fijador a unos 20 a 30 cm de distancia, con el objeto de no alterar la muestra celular.)

8. Para obtener el espécimen de las mujeres menopáusicas con un cuello uterino atrófico en quienes no se visualiza la zona de transformación, utilice un cepillo o en su defecto un hisopo. Realice el frotis siguiendo los mismos pasos que en el caso anterior.

9. Al retirar el espejo, debe rotarlo 90° con el objeto de visualizar las paredes vaginales.

10. El tiempo mínimo de fijación en alcohol es de 15 a 20 minutos, después puede dejarse secar para ser enviado al laboratorio sin peligro de que el frotis tenga cambio alguno.

11. Los especímenes citológicos deben acompañarse siempre de una solicitud de estudio que contenga todos los datos clínicos de la paciente, en donde se detalle si existe historial citológico, de biopsias, etc., así como los hallazgos macroscópicos en el examen del cuello uterino.

Los especímenes obtenidos serán de gran utilidad si contienen células representativas de los epitelios del cuello uterino y de los cambios cuando éstos se hallan presentes. Además, si la elaboración ha sido efectuada de manera correcta, el frotis mostrará una capa delgada de elementos celulares que han sido fijados de manera correcta y que en la tinción adquirirán la coloración adecuada para que logre elaborarse un diagnóstico preciso. Siempre deben monitorizarse todos estos pasos con el objeto de obtener especímenes útiles y confiables.

Informe del estudio citopatológico del cuello uterino

En relación con el informe de la citología cervical, la Norma Oficial Mexicana (NOM-014) señala lineamientos para el reporte del estudio citopatológico del cuello uterino y especifica que debe utilizarse la nomenclatura del sistema Bethesda.

Es importante seguir estos lineamientos, ya que hay numerosas terminologías que con mucha frecuencia confunden no sólo al médico tratante, sino a la misma paciente.

El doctor Papanicolaou ideó una nomenclatura que en la actualidad ha quedado obsoleta, pero que a veces hay quienes siguen empleándola. Es importante señalar que en la época del doctor Papanicolaou no se tenía conocimiento de la historia natural del cáncer del cuello uterino y la nomenclatura estaba constituida por cinco clases, catalogadas con números romanos (desde la clase I, normal, hasta la clase V, cáncer invasor). Después, la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso una nomenclatura acorde con la terminología histológica (displasias: leve, moderada y grave; carcinoma in situ y cáncer invasor).

El esfuerzo por uniformar la nomenclatura citológica con la histopatológica fue de enorme utilidad, pues impulsó el esclarecimiento de la historia natural del cáncer cervical. Más tarde Richart, basado en estudios multidisciplinarios, acuñó el término “neoplasia intraepitelial cervical” con tres grados de nomenclaturas más apegadas a los conocimientos científicos de esa época. Estos tres intentos que aportaron conocimientos en su época, han quedado ya en la historia, pues no sustentaron algunas razones válidas para identificar de manera correcta las lesiones. La nomenclatura del sistema Bethesda, en cambio, además de que está basada en la historia natural del cáncer cervical —misma que hoy en día es bien conocida—, aporta ventajas como las siguientes:

1. Propicia comunicación de difusión universal.

2. Puede correlacionarse con el diagnóstico histopatológico.

3. Evalúa la calidad del espécimen.

4. El diagnóstico es predictivo.

5. La identificación de las lesiones a través de esta terminología binaria proporciona elevadas cifras de concordancia interobservadores e intraobservadores.

Se trata de una nomenclatura fundamentada en descubrimientos científicos recientes sobre distintos hechos biológicos, por lo que considera eventos tanto moleculares como celulares bien establecidos, también toma en cuenta la historia natural de la enfermedad y es de utilidad clínica al tener gran predictibilidad.

Además, es capaz de señalar un pronóstico que ayuda a planear el tratamiento y, al ser una clasificación binaria, favorece la reproducibilidad, por lo que puede utilizarse con confianza.

Tal nomenclatura separa las lesiones intraepiteliales en dos grados: las de bajo grado (NIC I) (figuras 3-10 y 3-11) y las de alto grado que incluye el NIC II, NIC III (figuras 3-12, 3-13 y 3-14) y carcinoma in situ (figuras 3-15 y 3-16), lesiones que son diferentes desde el punto de vista biológico y clínico, incluso se señala que corresponden a dos enfermedades diferentes; tanto por su etiología como por su evolución e historia natural.

Existe un apartado menor relacionado con la identificación de microorganismos, mismo que no reviste gran importancia ya que la función del estudio citológico de la mucosa cervical es, a todas luces, para descubrir lesiones precancerosas incipientes.

Otra de las ventajas de esta clasificación es que califica la calidad del espécimen (figuras 3-7, 3-8 y 3-9), señala si el frotis es adecuado para efectuar diagnóstico o no lo es, por el tipo de células presentes en el espécimen y la presencia de elementos que llegan a oscurecer la evaluación morfológica, como eritrocitos, células inflamatorias, presencia de bacterias, etc., que impiden una visualización clara.

La nomenclatura utilizada en el diagnóstico del material de otras áreas del organismo en general sigue la terminología histopatológica, sin embargo, hay algunas excepciones en el material originado en lesiones tiroideas y en lesiones de glándula mamaria.

El envío de los especímenes al laboratorio, donde serán teñidos y evaluados, debe realizarse de manera cuidadosa a fin de que las laminillas no se estropeen. Es importante que la laminilla y el sobre tengan una identificación clara con el nombre completo de la paciente.

La muestra debe estar acompañada de una solicitud en la que se señalen los datos clínicos fundamentales, como edad, fecha de última menstruación, si ha habido tratamiento hormonal reciente —lo cual incluye medicamentos anovulatorios— y, sobre todo, antecedentes de algún procedimiento quirúrgico en el cuello uterino. Esos datos clínicos son importantes para efectuar una correcta evaluación, ya que este procedimiento es considerado como una consulta médica.

Muestras citológicas no ginecológicas

Manejo de líquidos de diversos orígenes: líquidos de derrames pleural, ascítico y pericárdico

Justo después de la obtención del derrame debe enviarse el espécimen al laboratorio en donde debe procesarse con rapidez. Cuando por circunstancias especiales —como que la muestra haya sido obtenida por la noche— el líquido obtenido debe refrigerarse, es preciso evitar su congelación. Si el espécimen debe ser transportado a un sitio distante es recomendable añadirle etanol al 50%.

Hay quienes acostumbran agregar un anticoagulante, el cual no interfiere con la coloración habitual, pero sí produce un fondo indeseable cuando se utilizan coloraciones derivadas de la tinción de Romanowsky. Además, debe señalarse que los especímenes fijados con alcohol limitan las posibilidades de ser utilizados para estudios de inmunohistoquímica y algunos otros estudios especiales.

La evaluación del aspecto macroscópico es muy importante, ya que quizá sea un indicio de la naturaleza del derrame; como por ejemplo, los derrames hemorrágicos con frecuencia son neoplásicos. Más tarde se elaborarán varias laminillas, de acuerdo con el tipo de estudio que se planee, utilizando la centrifugación.

A menudo estos especímenes contienen abundante sedimento, bajo estas condiciones debe elaborarse un bloque celular que será utilizado para efectuar estudios complementarios, como tinciones especiales o estudios de inmunohistoquímica, cuando así lo requiera la evaluación del espécimen.

Con frecuencia, como parte del estudio de los pacientes se efectúan lavados de las serosas utilizando solución salina, estos especímenes deben prepararse de inmediato, tal cual ocurre con los otros especímenes con contenido líquido.

Orina

Los especímenes de orina ideales corresponden a la orina matutina después de haber descartado la orina nocturna y es recomendable que el paciente efectúe algún tipo de ejercicio, en especial si hay sospecha clínica de tumor vesical, de esta forma se obtendrá una descamación importante, de las células de la lesión tumoral.

Si la lesión se ubica en uréter, pelvis renal o riñón, es preferible obtener la muestra por cateterismo uretral. La preparación de este material sigue los mismos lineamientos que los líquidos ya descritos.

Líquido cefalorraquídeo

Este espécimen por lo general es muy escaso, por lo que se utiliza una citocentrífuga para obtener una muestra que pueda ser evaluada. Cuando el espécimen es turbio y proviene de pacientes inmunodeprimidos, debe realizarse después de la centrifugación una evolución en fresco tiñendo el espécimen con una gota de tinta china negra, esto a fin de descartar una infección por hongos.

Son especímenes que por lo general llegan ya preparados y fijados, sin embargo, cuando se evalúa in situ, el patólogo que está asistiendo a esta actividad debe elaborar los frotis de acuerdo con los lineamientos ya señalados. Se ocupan las ¾ partes de la laminilla depositando las células en sentido longitudinal en monocapa. La fijación depende del tipo de tinción que corresponda. Por ejemplo, cuando se evalúa la calidad, es preciso utilizar el colorante de Diff-Quik, tiñendo la laminilla que se ha secado al aire; cuando la tinción es Papanicolaou o hematoxilina y eosina, debe fijarse en alcohol. Es importante tener en cuenta que cuando estos especímenes son muy abundantes ha de fijarse parte de este material en formol a fin de obtener bloques celulares que serán de gran utilidad para algunos estudios especiales.

Las características de la calidad del material de los diferentes órganos y tejidos varían de acuerdo con el tejido por evaluar. Así, por ejemplo, en el estudio de la patología tiroidea se requiere un mínimo de 8 a 10 fragmentos de tejido, con 10 o más células, en dos laminillas, y que las células estén en buen estado de conservación. Para obtener material óptimo a veces es necesario practicar varias punciones.

En relación con el material obtenido en patología mamaria, en general no se señalan números absolutos de elementos celulares, sino que los criterios son cualitativos: que la celularidad del espécimen resuelva el problema diagnóstico, sin que se señale un número mínimo de células y que no existan artificios de distorsión celular. Es importante subrayar que en las lesiones quísticas, además de evaluar el contenido celular inicial, resulta necesario efectuar una nueva punción para obtener material del tejido residual que queda en la pared de la lesión quística.

Deben tomarse en cuenta las características del órgano bajo estudio por medio de este procedimiento, por ejemplo, en la evaluación de la patología tiroidea y mamaria es factible realizar numerosas punciones, en cambio, en el pulmón la cantidad de intervenciones debe ser mínima —no más de tres procedimientos—, tomando en cuenta que puede haber patología de base como el enfisema.

Las características de los diversos especímenes varían de acuerdo con el tejido y al procedimiento a través del cual se obtuvo la muestra, sin embargo, con las técnicas que se utilizan en la actualidad hay patrones que se presentan en prácticamente todos los especímenes de citopatología.

Las muestras de líquidos quizá estén constituidas por células solitarias, sobre todo cuando no hay patología neoplásica y los especímenes obtenidos a través de raspados o utilizando la BAAF contienen tanto conglomerados como células aisladas.

El material obtenido a través de la BAAF, sobre todo cuando se está explorando un tejido con cambios malignos, en general es muy celular, se extraen fragmentos que son verdaderas microbiopsias, en las cuales la evaluación morfológica se lleva a cabo con criterios histopatológicos.

Fondo

Los especímenes citológicos suelen presentar un fondo que es importante examinar como un primer paso en el estudio de estas muestras, con esta evaluación se valida el grado de celularidad, así como algunos rasgos arquitecturales y, asimismo, la respuesta del tejido a la biología y agresividad de la lesión en estudio que imprime ciertas características en el fondo de los especímenes.

Fondo limpio

No debe existir alguna célula, lo cual incluye hematíes, células inflamatorias, restos de necrosis o productos extracelulares. Un ejemplo de este espécimen es el líquido cefalorraquídeo, libre de infecciones.

Fondo hemático

Se presenta como consecuencia del mismo procedimiento, ya que con la aguja se atraviesan vasos sanguíneos, en este caso se trata de una “punción roja” pero también es frecuente en casos de neoplasias que son muy vascularizadas, como carcinoma renal, tumores neuroendocrinos, etc. Cuando se trata de especímenes citológicos del cuello uterino el fondo hemorrágico puede deberse a que la obtención de la muestra se llevó a cabo de manera enérgica o que el espécimen se obtuvo en forma errónea de una paciente en fase menstrual.

Fondo inflamatorio

El estudio citológico se utiliza con frecuencia para esclarecer procesos infecciosos, aunque la inflamación también puede estar presente en tumores o en procesos no necesariamente infecciosos. Así, una punción por aspiración de tiroides que muestra células foliculares benignas, oncocitos y linfocitos puede corresponder a una tiroiditis de Hashimoto. Los linfocitos también constituyen un elemento normal en el carcinoma medular de mama o en el tumor de Warthin de la glándula salival.

Fondo necrótico o diátesis tumoral

En estas circunstancias el fondo del espécimen tiene un aspecto “granular” o “sucio”, con la presencia de restos nucleares, fragmentos de citoplasma, hematíes y fibrina. En este caso es importante una evaluación cuidadosa, ya que cuando este fondo se origina en una neoplasia es condición indispensable la presencia de células malignas para distinguir de forma definitiva la presencia del tumor. Sin embargo, se debe tener en cuenta que en algunos procesos infecciosos (como la tuberculosis) puede existir material caseoso, necrótico.

Otras sustancias extracelulares

A continuación se mencionan varios productos extracelulares que pueden ser identificados.

Coloide

Los especímenes de tiroides, o material metacromático entremezclado con las células o estructuras globoides, en ocasiones constituyen los indicios que ayuden a identificar un tumor mixto de glándula salival o una lesión adenoidea quística, respectivamente.

Amiloide

Al igual que el coloide, es cianófilo con la tinción de Papanicolaou, debido a que no se pueden evaluar algunas características específicas de esta sustancia, se debe confirmar su naturaleza con tinciones de rojo Congo o tioflavina.

Mucina

Es frecuente su presencia en tumores mucoproductores de diversos orígenes (mama, aparato digestivo, páncreas u ovario) y en ocasiones el espécimen es poco celular (seudomixoma peritoneal, carcinomas mucinosos puros o coloides); dicha hipocelularidad llega a dar lugar a un diagnóstico de falso negativo. La mucina muestra una tinción brillante y metacromática (magenta) con Diff-Quik. Otras sustancias, como las sialomucinas de origen mesenquimatoso, suelen tener un aspecto más fibrilar o granular, pero también se tiñen de forma metacromática, con Diff-Quik.

Fondo atigrado o rayado

Se observa en tumores germinales como seminoma/germinoma, que contienen gran cantidad de glucógeno citoplásmico y también llega a observarse en otros tumores productores de glucógeno extracelular, como el sarcoma de Ewing, el rabdomiosarcoma y los tumores de células claras ricos en glucógeno.

Cuerpos linfogranulares

Corresponden a fragmentos del citoplasma de los linfocitos y se identifican en el fondo de la preparación; pueden aparecer de manera indistinta en linfomas como preparaciones de tejido linfoide normal.

Agrupaciones celulares

Como ya se mencionó, para lograr un buen diagnóstico a través de la evaluación de la BAAF, además de la excelente conservación de las células, de la correcta elaboración del frotis, es necesario que haya una buena muestra en cuanto a su celularidad, ya se han mencionado algunos criterios exigidos en la evaluación de la BAAF de tiroides, sin embargo, el criterio que prevalece es que haya una buena cantidad de elementos celulares aislados o en pequeñas microbiopsias que sean suficientes para efectuar un diagnóstico. En general no existe un consenso para definir cuál es la cantidad adecuada para emitir un diagnóstico y eso se deja a consideración del citopatólogo que evalúe la muestra obtenida. Sin embargo, nunca debe realizarse un diagnóstico de “malignidad” cuando el material no contiene un número adecuado de células.

En la evaluación de los especímenes citopatológicos se utilizan criterios de uso común en el estudio y análisis de biopsias o de especímenes mayores. La citopatología como parte de la anatomía patológica comparte criterios morfológicos, sobre todo cuando los fragmentos examinados son “microbiopsias”. Sin embargo, con frecuencia el material contenido en un frotis puede estar constituido por células aisladas, mismas que se analizan con criterios específicos y de gran fineza, con los cuales se llega a un diagnóstico certero.

Se consideran ahora algunos de los criterios arquitecturales observados con frecuencia en este tipo de material.

Sábanas

Conglomerados celulares cuyas células se disponen de forma bidimensional en una sola capa. En estos fragmentos se observan las uniones intercelulares y, al existir revestimientos con vellosidades, se forman espacios o ventanas intercelulares. Los núcleos están dispuestos de manera ordenada conservando un isodiametrismo completo. Algunos ejemplos de este tipo de agrupamiento se observan en material originado en conductos mamarios, o grupos celulares originados en las estructuras de revestimiento, como las células mesoteliales.

Panal

Como su nombre lo indica, el agrupamiento es similar al panal de las abejas, los componentes celulares son monótonos, con núcleos centrales de aspecto ovoide rodeados por escaso citoplasma. Al mover el tornillo micrométrico se observa la arquitectura del panal de las abejas.

Ácinos

Son grupos redondeados de células que contienen núcleos dispuestos de forma periférica, con frecuencia alrededor de una luz central. Son normales en los tejidos glandulares y se observan en material originado en glándulas salivales, páncreas y glándula mamaria. También se observan en adenocarcinoma.

Papilas

Son estructuras tridimensionales alargadas, constituidas por células alrededor de un núcleo fibrovascular, que en ocasiones se visualiza con dificultad. Están presentes tanto en procesos benignos como en los malignos. Algunos ejemplos de esta arquitectura son: carcinoma papilar de tiroides, papilomas o carcinomas papilares de mama, neoplasias serosas o mucinosas ováricas, mesotelioma maligno, etcétera.

Desorganización arquitectural

Es una morfología que evidencia el crecimiento rápido e indiscriminado de un proceso maligno. Se caracteriza por grupos tridimensionales con amontonamiento celular, con núcleos encimados, a veces se observa una distribución sincitial con límites citoplasmáticos mal definidos. Estos grupos tienen profundidad, de forma que es factible evaluar las distintas capas de células enfocando con el tornillo micrométrico. Además, es bien sabido que los tumores malignos —sobre todo los de alto grado— tienden a ser poco cohesivos, de forma que en las orillas de los fragmentos celulares aparecen células sueltas sobre el fondo de la preparación, las cuales pueden ser valoradas si conservan su integridad.

Ventanas intercelulares

Son descritas como espacios pequeños, sobre todo entre las células mesoteliales y esta imagen se debe a las microvellosidades de las células mesoteliales, que no permiten que se adhiera una célula con otra.

Amoldamiento nuclear

Consiste en el adosamiento del núcleo de una célula con otra y, puesto que tienen el citoplasma frágil, sólo es posible observar el núcleo de la célula. Es un rasgo muy frecuente en tumores neuroendocrinos en el colangiocarcinoma y por lo general denota un rápido crecimiento celular.

Imagen de una célula dentro de otra

Esta imagen quizá sea el producto de “canibalismo” o de “fagocitosis” y se observa con frecuencia en los mesoteliomas y melanomas, aunque resulta inespecífica.

Núcleos y nucleolos

Los núcleos reflejan el nivel de actividad celular (p. ej., normal, reactivo, displásico, neoplásico, etc.), el citoplasma muestra la diferenciación histológica y funcional de las células (escamosas, glandulares, secretoras, fagocíticas, neurales, etc.). Las células normales son uniformes desde el punto de vista morfológico con características bien conocidas, con núcleos de contornos redondeados y lisos, las células transformadas (displásicas o neoplásicas) adquieren rasgos anormales, “atípicos”, como irregularidad nuclear, variabilidad en el tamaño o la forma, con aumento del tamaño nuclear en relación con la cantidad del citoplasma, lo que constituye un criterio útil para reconocer un crecimiento anormal de la célula.

El núcleo es esencial para la valoración citológica, ya que no sólo refleja la capacidad de dirigir la biosíntesis de la célula, sino que ahí radican la morfolología de la célula normal, así como los cambios consecutivos a la transformación neoplásica. En condiciones normales su forma es regular y esférica. La membrana nuclear fina y delicada se deforma durante la transformación displásica o neoplásica debido a las irregularidades y cambios en el número y características de los cromosomas. Las irregularidades de la membrana nuclear junto con los cambios de la cromatina son considerados como indicadores confiables de la transformación displasia/neoplasia.

La cromatina en condiciones normales aparece de forma homogénea dispersa por todo el núcleo, al que da un aspecto granular fino o grueso. Las células anormales muestran cromatina en grumos y son oscuras, lo cual constituye una característica de las células de la displasia o de tumores malignos.

La hipercromasia nuclear se debe al aumento del número de cromosomas, ya sea por poliploidia o con aneuploidia. El aumento de las proteínas ácidas distintas de las histonas es el causante del incremento de los depósitos de colorantes básicos, lo que le confiere a la célula transformada su característico color oscuro irregular.

La homogeneización de la cromatina es un cambio nuclear que en la actualidad es bien conocido y que es consecutivo a una infección viral productiva, por el desarrollo de episomas circulares virales, lo que le confiere un aspecto en “vidrio esmerilado”; estas células infectadas son senescentes y se destruyen con rapidez. En condiciones normales la muerte celular se manifiesta con cambios en la cromatina, la cual se compacta hasta tal punto que da lugar a núcleo en “tinta china” como sucede con las células escamosas superficiales de las mucosas, sobre todo de vagina y cuello uterino. Por último, hay disolución del núcleo picnótico, lo que constituye la cariorrexis.

En los núcleos es factible que aparezcan vacuolas o espacios vacíos consecutivos a procesos inflamatorios o por efecto de la radioterapia. En algunas infecciones virales llegan a observarse cuerpos de inclusión que corresponden a conglomerados de los virus que están infestando el núcleo celular. Existen algunos cambios debidos a plegamiento de la membrana citoplásmica en el núcleo, lo que llega a originar seudoinclusiones que se presentan en algunos tipos de neoplasias, como carcinoma papilar de tiroides, melanoma y hepatocarcinoma.

Los nucleolos constituidos por proteínas, DNA y ácido ribonucleico (RNA) ribosómico, al ser el centro organizativo de la célula, aparecen marcadamente en procesos de síntesis, como en cambios de reparación o regeneración. Su alto contenido en proteínas les confiere una coloración rojiza.

Citoplasma

El citoplasma identifica el origen de la célula y muestra cambios relacionados con su función, tal como el citoplasma de las células escamosas que cumplen una función protectora, las funciones de secreción de células serosas o mucinosas de las glándulas salivales, etcétera.

Las células pueden sufrir modificaciones según diversos factores relacionados con su función o en algunos casos como consecuencia de estímulos hormonales como en el endocérvix; este cambio constituye el cambio de metaplasia, que es una respuesta adaptativa por la sustitución de un tipo de célula madura por otra, como en la zona de transformación del cervicouterino en el esófago de Barrett.

Un parámetro importante en la evaluación citológica para identificar a las células malignas consiste en realizar una comparación entre el tamaño del núcleo y la cantidad del citoplasma, lo que se conoce como relación núcleo/citoplasma. Cuando esta relación desaparece por aumento del tamaño nuclear se sospecha de una transformación maligna de la célula.

¿Qué es un epitelio?

Es el tejido formado por una o varias capas de células yuxtapuestas que recubren todas las superficies libres del organismo, y constituyen el recubrimiento interno de las cavidades, órganos huecos, conductos del cuerpo, la piel y que también forman las mucosas y las glándulas. Este epitelio puede sufrir múltiples cambios por diferentes agentes, desde cambios de maduración hasta neoplásicos e incluso la muerte celular normal y anormal.

Clasificación general de los epitelios

En función del número de capas celulares que forman los distintos tipos de epitelios que existen en el organismo, éstos se subdividen:

1. Según la función del epitelio.

   1. Epitelio de revestimiento o pavimentoso.

   2. Epitelio glandular.

   3. Epitelio absorbente.

2. Según la forma de las células epiteliales.

   1. Epitelios planos o escamosos.

   2. Epitelios cúbicos.

3. Epitelios prismáticos o cilíndricos.

4. Según el número de capas de células que lo formen.

   1. Epitelio simple.

   2. Epitelio estratificado.

Metaplasia

En histología se denomina metaplasia al cambio de un epitelio maduro por otro igualmente maduro (figuras 3-7, 3-8, 3-17 y 3-18). La metaplasia puede explicarse en algunos casos como un proceso adaptativo ante condiciones ambientales irritativas; sin embargo, en ciertos tipos de metaplasia, no está claro que se trate de un proceso de este tipo.

Existen diferentes tipos de metaplasias, entre otros:

• Pavimentosa del cuello uterino.

• Intestinal de la mucosa gástrica.

• Gástrica en la mucosa del esófago.

• Glandular en epitelio de la vejiga.

• Ósea en cartílagos de la laringe.

Las causas generales son:

1. Irritación.

2. Sustancias químicas.

3. Estrógenos.

4. Déficit de vitamina A.

En teoría, la metaplasia es reversible si cambian las condiciones que la producen. La más frecuente es la metaplasia escamosa, que se refiere al reemplazo del epitelio cilíndrico endocervical por epitelio escamoso, estratificado, maduro o inmaduro.

Las fases de la metaplasia escamosa son:

1. Epitelio cilíndrico normal.

2. Hiperplasia de células subcilíndricas.

3. Metaplasia escamosa inmadura.

4. Metaplasia escamosa madura.

Se sabe que el medio vaginal es ligeramente ácido en los años fecundos y durante el embarazo; se cree que la acidez está implicada en la metaplasia escamosa. Cuando la acidez vaginal destruye de forma reiterada las células del epitelio cilíndrico en una zona del ectropión (véase definición más adelante), con el tiempo las células son reemplazadas por un epitelio metaplásico neoformado.

La irritación del epitelio cilíndrico expuesto debida al medio vaginal ácido, produce la aparición de las células de reserva subyacentes, las cuales proliferan, y se presenta hiperplasia que finalmente se constituye en un epitelio escamoso metaplásico.

En resumen, cabe decir que la metaplasia escamosa del cuello uterino es el cambio de las células del endocérvix (que son cilíndricas), en células escamosas como las del exocérvix.

Dichos cambios se presentan en la vida de la mujer, y no ocurre nada siempre que se convierta en tejido maduro. Si queda inmaduro, se considera una atipia y podría llegar a convertirse en displasia, sin embargo, esto no es muy frecuente, pues sólo ocurre en un pequeño porcentaje. El cuello uterino está recubierto por el epitelio escamoso estratificado y por el epitelio cilíndrico o glandular.

Displasia

Es una alteración del desarrollo de las células epiteliales, acompañada de cambios en el proceso de la maduración de la célula. Es algo que puede ocurrir en todos los epitelios, pero en este capítulo se presenta la definición de displasia del cuello cervical, a saber, “la emergencia anormal de células en el cuello del útero, consecutiva a la acción disreguladora de géneros virales de HPV” (Robbins, Cotran). Cuando esta lesión se deja evolucionar puede agravarse; es una lesión premaligna o precancerosa de células del cuello uterino. En el contexto de los nuevos conocimientos se le ha llamado neoplasia cervical intraepitelial (NIC) y utilizando la nomenclatura del sistema Bethesda se denomina lesión escamosa intraepitelial, dividida en dos apartados, de bajo (figuras 3-10 y 3-11) y de alto grados (figuras 3-12 a 3-16).

Cáncer

Es una enfermedad en la que hay células anormales que se multiplican sin control y pueden invadir los tejidos cercanos. Las células de cáncer también llegan a diseminarse hasta otras partes del cuerpo a través del torrente sanguíneo y el sistema linfático.

• El carcinoma es la neoplasia maligna de todos los epitelios (figuras 3-19 y 3-20).

• El sarcoma es la neoplasia maligna que se origina en el tejido mesenquimatoso o de sostén, como huesos, cartílago, tejido adiposo, músculos, vasos sanguíneos, tejido conjuntivo, etcétera.

• Leucemia es la neoplasia que se inicia en un tejido donde se forman las células sanguíneas, como la médula ósea, y hace que se produzca un gran número de células sanguíneas anormales que entran en el torrente sanguíneo.

• El linfoma y el mieloma múltiple son neoplasias que empiezan en las células del sistema inmunitario.

• Las neoplasias del sistema nervioso central empiezan en los tejidos del cerebro y la médula espinal.

Muerte celular

Existen dos mecanismos principales de muerte celular: apoptosis y necrosis.

Apoptosis

Se define como muerte celular “programada”. La apoptosis es un evento celular natural, el cual también puede ser inducido por condiciones patológicas. Como ejemplo de funciones fisiológicas normales de la apoptosis cabe mencionar la regresión del útero después del parto, la inmunoeliminación de células y la muerte de células nerviosas en el desarrollo si no se establecen contactos axonales.

La apoptosis está implicada en enfermedades y lesiones inducidas químicamente. Se diferencia de la necrosis por sus características morfológicas.

La apoptosis es un evento controlado. Las células se vuelven más condensadas consistente con el hecho de que el agua está siendo removida de la célula (no es un proceso pasivo). Durante todo el proceso la membrana celular y los organelos permanecen intactos. El contenido celular nunca se derrama hacia el área que la rodea, lo cual hace que no se produzca reacción inflamatoria.

Necrosis

En la necrosis el resultado final es la rotura de la membrana celular y el derrame del contenido celular en el espacio intersticial (figura 3-21). Esto trae como consecuencia una respuesta inflamatoria en el área que va en detrimento de las células que la rodean (cuadro 3-1).

Infección

El resultado de la invasión de microorganismos en el cuerpo, incluyendo bacterias, virus u hongos, puede producir además de los cambios fisiopatológicos que el organismo desarrolla para defenderse de esta agresión, cambios morfológicos importantes.

El material citológico y las técnicas actuales

Además de la gran utilidad que ha prestado el estudio citológico en el esclarecimiento del diagnóstico de las diversas entidades patológicas, la modernidad con su cúmulo de avances ha encontrado un campo fértil al utilizar el material que se obtiene por medio de la BAAF para implementar estudios auxiliares, como las inmunorreacciones.

Específicamente con la modernización de los tratamientos del cáncer de la glándula mamaria, en los cuales es indispensable identificar la positividad de marcadores tales como receptores estrogénicos y de progesterona, así como la identificación de moléculas como el HER2 para que las pacientes sean beneficiadas con tratamientos especializados promisorios.

Inmunohistoquímica en citología

La inmunohistoquímica se ha convertido en una técnica casi imprescindible en el diagnóstico histopatológico de muchas neoplasias y otras lesiones. La posibilidad de teñir y poner de manifiesto proteínas celulares, y más recientemente algunos genes y sus productos, en secciones tisulares representa un gran avance en nuestras capacidades diagnósticas.

La importancia de la inmunohistoquímica en citología está bien reconocida. En general, la citología ofrece menos claves diagnósticas que la biopsia, la arquitectura de las lesiones es menos evidente, y hay mayores problemas debido a que las muestras pueden ser inadecuadas o insuficientes, lo que hace que algunos criterios diagnósticos de determinadas lesiones estén ausentes. Sin embargo, en un material de buena calidad la aplicación de esta tecnología es una ayuda diagnóstica cotidiana, estos procedimientos se deben aplicar en:

• Esclarecimiento en el diagnóstico y tipificación de los tumores poco diferenciados.

• Identificación del tumor primario en algunas lesiones metastásicas (mama, tiroides, próstata, melanomas, etc.).

• En el diagnóstico diferencial de adenocarcinoma en contraste con mesoteliomas.

Sin embargo, hoy en día la inmunohistoquímica no se aplica en la rutina diagnóstica de la citopatología. En general, no existen métodos estándar, quizá porque la heterogeneidad de la conservación celular ofrece resultados dispares.

Al igual que ocurre con la inmunohistoquímica sobre secciones tisulares, algunos factores determinantes para el éxito de la técnica son el material sobre el que se aplica, el tipo y características de fijación, los procesos de digestión enzimática, el método empleado en la tinción inmuhistoquímica, los procedimientos de bloque de enzimas endógenas, así como los tipos de anticuerpos y diluciones de los mismos utilizados.

Todo esto también es cierto en cuanto a la citología, con el añadido de que en ocasiones el mismo anticuerpo aplicado a un tejido y a una extensión citológica quizá exija condiciones de trabajo diferentes. La variabilidad en los resultados se ha atribuido a diversos factores:

1. El número limitado de preparaciones citológicas en comparación con la cantidad de cortes que pueden obtenerse de un bloque de parafina. Por ello la elección de los anticuerpos debe ser cuidadosa.

2. La heterogeneidad en la cantidad y calidad del material citológico en los diferentes extendidos, incluso en los provenientes de una misma muestra (p. ej., BAAF). La inevitable superposición excesiva y agrupamientos celulares así como la presencia de fondos intensamente hemorrágicos y necróticos, como también de material proteináceo con el fondo de las extensiones, puede impedir la correcta difusión del anticuerpo.

3. Problemas técnicos que se derivan y varían con la experiencia de cada laboratorio.

Si con el material del espécimen citológico es posible elaborar bloques celulares, estos últimos son de extraordinaria ayuda para utilizar diversos cortes para las reacciones de inmunohistoquímica. En el caso de tener que realizar un estudio de inmunohistoquímica en frotis celulares ya teñidos, los fijados en alcohol ofrecen mejores resultados.

Los mejores resultados —a excepción del bloque celular— se obtienen en muestras teñidas previamente con tinción de Papanicolaou (figuras 3-22, 3-23 y 3-24).

Técnicas de histoquímica

La histoquímica es la aplicación de reacciones químicas y bioquímicas en la técnica histológica, con el fin de localizar y determinar de manera científica ciertas sustancias o su actividad.

Las técnicas histoquímicas comprenden el conjunto de métodos empleados para la demostración de la naturaleza química de los componentes tisulares y celulares, a través de reacciones químicas y bioquímicas con el fin de localizar y determinar ciertas sustancias o su actividad. Las tinciones más utilizadas en citología son:

1. PAS con y sin diastasa: mucopolisacáridos.

2. Tricrómico de Masson: colágeno.

3. Plata metenamina: hongos.

4. Reticulina: retículo.

5. Rojo Congo: amiloide.

6. Giemsa: parásitos.

7. Ziehl-Neelsen: bacilos alcohol ácido-resistentes.

8. Gram: bacterias grampositivas y gramnegativas.

9. Mucicarmín: mucinas ácidas.

10. Grocott: microorganismos micóticos (figuras 3-25, 3-26, 3-27, 3-28 y 3-29).

Técnicas moleculares

Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)

La técnica se basa en la replicación del DNA en los organismos eucariotas realizada por la DNA polimerasa. Estas enzimas realizan la síntesis de una cadena complementaria de DNA en el sentido 5´ → 3´ usando un molde de cadena sencilla, pero a partir de una región de doble cadena. Para crear esta región de doble cadena se usan los denominados iniciadores (polimerasa). Son una pareja de oligonucleótidos sintetizados de manera que sean complementarios a cada uno de los extremos 3´ del fragmento de DNA que se desea amplificar.

A partir de este principio, la PCR se basa en la repetición de un ciclo formado por tres etapas:

1. Desnaturalización del DNA de doble cadena.

2. Hibridación de los iniciadores a la zona 3´ específica de cada una de las hebras.

3. Extensión del cebador por actuación de la DNA polimerasa.

Esta técnica es útil en el diagnóstico de:

• Linfomas.

• Sarcomas.

• Detección de células tumorales circulantes y de enfermedad mínima residual.

Hibridación in situ por fluorescencia

Es la hibridación de fragmentos marcados de DNA de una hebra o de RNA con secuencias complementarias (sondas) a DNA/RNA celular, que en condiciones apropiadas forman híbridos estables. En general, la hibridación puede hacerse sobre soportes sólidos (filtros de nylon o nitrocelulosa), en solución (in vitro) o en cortes de tejido o preparaciones celulares (in situ). Es factible utilizar sondas marcadas con elementos radiactivos, pero como se necesita protección y manipulación especiales, no son de elección para su uso rutinario. Las técnicas no isotópicas o colorimétricas son más rápidas y permiten una localización más precisa de la reacción. Las sondas marcadas sin elementos radiactivos son más estables y más baratas. La sensibilidad es igual o ligeramente inferior a la de los métodos isotópicos. Se han utilizado sondas marcadas con biotina y digoxigenina.

La sensibilidad de la técnica depende de:

1. El efecto de la preparación del tejido sobre la retención y accesibilidad de DNA celular blanco o AR.

2. Tipos de sondas, eficiencia de la marcación de la sonda y sensibilidad del método utilizado para la detección de la señal.

3. Efecto de las condiciones de hibridación in situ sobre la eficiencia de la hibridación.

La hibridación in situ se utiliza de manera primordial en la detección de bajo número de copias de virus, en particular virus como agentes infecciosos (citomegalovirus [CMV]) y como agentes carcinógenos (HPV, virus hepatitis B [HBV], virus Epstein-Barr [EBV]).

En la técnica de PCR-in situ se realiza primero una amplificación de DNA blanco y después una detección mediante hibridación in situ convencional con sondas DNA/RNA. De esta manera pueden detectarse cantidades pequeñísimas de genoma viral.

Al término de este capítulo es preciso reiterar que a fin de lograr que el procedimiento diagnóstico de la citopatología cumpla sus metas, deben efectuarse diagnósticos certeros, como también debe existir calidad en cada uno de los pasos del proceso. Lograr este cometido estará en las manos de todas las personas que participen en el mismo.