Capítulo 12: Aparato digestivo

El aparato digestivo o tracto gastrointestinal es el encargado de nutrir al cuerpo humano y esto lo realiza a través de tres procesos fundamentales: la digestión, absorción y eliminación. En general, la digestión es la descomposición mecánica y química de los alimentos en componentes más pequeños, para que sean absorbidos y enviados al torrente sanguíneo.

Desde el punto de vista embriológico, el tubo digestivo procede del endodermo, al igual que el aparato respiratorio. El aparato gastrointestinal es una estructura tubular que inicia en la boca y termina en el ano, de aproximadamente 10 a 12 metros de largo. Para su estudio el tracto gastrointestinal se divide en tres partes principales:

1. La cavidad oral está integrada por los labios, los dientes, la lengua y las glándulas salivales.

2. El tracto tubular conformado por el esófago, el estómago, los intestinos delgado y grueso, el recto y el ano.

3. Las glándulas accesorias incluyen el hígado, la vesícula biliar y el páncreas exocrino (figura 12-1).

La función del sistema digestivo es la degradación física y química del bolo alimenticio para que pueda ser absorbido por el organismo a través del intestino. Cada fracción del tubo digestivo está especialmente diseñada para realizar los procesos específicos de absorción de los nutrimentos necesarios para el organismo humano.

La digestión inicia en la boca, ahí los alimentos son desgarrados y triturados por los dientes. Al mismo tiempo que se realiza la masticación, las glándulas salivales secretan saliva, misma que humedece los alimentos e inicia la degradación química con las enzimas digestivas que contiene, lo que da como resultado una masa suave y húmeda llamada bolo alimenticio que, a su vez, es empujado a la garganta en la parte posterior de la boca para ser deglutido. El bolo alimenticio cruza la faringe, el esófago y llega al estómago, que es un reservorio temporal; ahí la mucosa gástrica secreta el jugo gástrico y después es agitado para que el alimento se transforme en una masa llamada quimo.

Una vez que el quimo abandona el estómago, pasa al intestino delgado y en la primera porción llamada duodeno recibe las secreciones de las glándulas intestinales, la bilis y el jugo pancreático. Esta combinación permite la degradación de los alimentos y las transforma en sustancias más simples y solubles para ser absorbidas a través de la pared del intestino delgado.

El resto de los alimentos que no han sido digeridos continúan su camino hacia el intestino grueso, el cual mide aproximadamente metro y medio de longitud, y son eliminados como materia fecal, constituida por moco, bacterias, células exfoliadas, pigmentos biliares y restos no digeribles de los alimentos.

Desde el esófago hasta el ciego, el tubo digestivo consta de cuatro capas, compuestas del interior al exterior por capas mucosa, submucosa, muscular y serosa (figura 12-2).

1. La capa mucosa o capa interna se compone de un epitelio de revestimiento que descansa sobre la lámina propia y la capa muscular interna o muscularis mucosae, compuesta por una capa circular interna y una longitudinal externa de músculo liso.

2. La capa submucosa está formada por un tejido conjuntivo denso irregular fibroelástico. Inmerso en ella se encuentra el plexo de Meissner, que forma parte del sistema nervioso entérico.

3. La capa muscular externa está compuesta, al igual que la muscularis mucosae, por una capa circular interna y otra longitudinal externa de músculo liso a excepción del esófago conformado por el músculo estriado. La función principal de la capa muscular externa son los movimientos peristálticos que desplazan el contenido intestinal a lo largo del tubo digestivo. Entre sus dos capas también se encuentra otro componente del sistema nervioso entérico, ahora llamado plexo mientérico de Auerbach, que tiene a su cargo regular las actividades de esta capa.

4. La capa serosa o adventicia es la capa externa y es llamada de acuerdo a la porción del tubo digestivo que reviste, se le denomina serosa si es intraperitoneal o adventicia si es retroperitoneal.

La boca es el inicio del tubo digestivo y forma todo un sistema en conjunto con los siguientes órganos: labios, mejillas o carrillos, lengua, paladar duro y blando, dientes, encía y unión dentogingival, glándulas salivales menores o accesorias, y amígdalas.

Este sistema bucal tiene dos importantes funciones:

1. La alimentación del organismo por medio de la masticación y trituración de los alimentos, secreción de saliva, gustación, absorción y deglución.

2. La comunicación por medio de la fonación y lenguaje articulado.

La boca puede dividirse en vestíbulo y cavidad bucal propiamente dicha. Los límites de la cavidad oral son: anterior (labios), superior (paladar), inferior (lengua y piso de boca), lateral (mejillas o carrillos), posterior (istmo de las fauces). El espacio entre los dientes y los labios es el vestíbulo (figura 12-3).

Mucosa bucal

La cavidad bucal está revestida por una superficie húmeda llamada mucosa, la cual consta de dos capas:

1. Epitelio plano estratificado.

2. Lámina propia o corion de tejido conjuntivo laxo.

En las partes más elásticas y con movimiento de la boca, debajo de la lámina propia se encuentra una capa llamada submucosa de tejido conjuntivo laxo o semidenso, que la conecta con planos más profundos. La submucosa es laxa o densa según se requiera en cada zona.

La mucosa bucal se divide en tres tipos: mucosa de revestimiento, mucosa masticatoria y mucosa especializada.

Mucosa de revestimiento

La cubre un epitelio plano estratificado no queratinizado, el cual carece de estrato granuloso. En la submucosa hay glándulas salivales menores y está unida al músculo subyacente. Las zonas que cubre son: labios, mejillas, paladar blando, cara ventral de la lengua y piso de boca.

Mucosa masticatoria

Es la que recibe directamente cargas de masticación de alimentos que se deslizan por las zonas próximas a los dientes. Está recubierta por un epitelio plano estratificado queratinizado con los cuatro estratos: basal, espinoso, granuloso y córneo. Consta de una lámina propia de tejido conjuntivo gruesa y fibrosa, carece de submucosa y está unida directa y firmemente al hueso subyacente.

Mucosa especializada

Es la mucosa de la cara dorsal de la lengua o superficie superior. Presenta un epitelio paraqueratinizado donde están las papilas y corpúsculos gustativos.

Órganos de la cavidad oral

Labios

Son dos pliegues carnosos blandos, flexibles y móviles que limitan la entrada a la boca. Pueden dividirse en tres regiones (figura 12-4): 1) cara externa, piel fina, epitelio queratinizado con anexos cutáneos (folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas) (figura 12-5); 2) bermellón, borde libre o zona de transición, de color rojo por su abundante vascularización, con epitelio paraqueratinizado o queratinizado sin anexos cutáneos (figura 12-6), y 3) mucosa labial, que es la superficie interna del labio, con epitelio aqueratinizado. Posee una submucosa con glándulas salivales menores. La parte central presenta músculo estriado (orbicular de los labios) (figura 12-7).

Lengua

Órgano musculoso con una cara dorsal y una ventral. La primera está recubierta con una mucosa áspera debido a la presencia de papilas. La cara ventral tiene una cubierta de epitelio aqueratinizado. La lengua se divide en tercios; los dos tercios anteriores son el cuerpo y el tercio posterior es la raíz. La raíz se divide del cuerpo por la “V” lingual formada por las papilas caliciformes, en cuyo vértice está un vestigio embrionario del conducto tirogloso llamado agujero o foramen ciego. En la raíz está la amígdala lingual, formación de tejido linfoide, en esta zona no hay papilas.

La lengua se inserta por medio de músculos en el hueso hioides, maxilar inferior, apófisis estiloides y faringe, los haces de músculo esquelético se encuentran entrelazados en diferentes ángulos, lo que permite una gran flexibilidad y precisión en los movimientos de la lengua.

Existen cuatro tipos de papilas: filiformes, fungiformes, caliciformes y foliadas.

• Filiformes. Este tipo de papilas son alargadas, cónicas y las más numerosas. El epitelio es queratinizado debido a su función mecánica. Carecen de corpúsculos gustativos.

• Fungiformes. Su epitelio es no queratinizado, son estrechas en la base y anchas hacia la superficie libre. La túnica propia tiene papilas secundarias y su epitelio es más delgado, por lo que se transparenta la vascularización, y son rojizas. Tienen corpúsculos o botones gustativos.

• Caliciformes. Se ubican formando la “V” lingual. Son bastante grandes; su superficie sobresale respecto del área vecina. Tienen un surco que rodea la base. Hay corpúsculos gustativos. Debajo de estas papilas hay glándulas serosas de von Ebner, cuyos conductos desembocan en el surco (figura 12-8).

• Foliadas. Se ubican en los bordes de la lengua, en la parte posterior. Aparecen como pliegues, también tienen papilas secundarias y corpúsculos gustativos.

Corpúsculos o botones gustativos

Son estructuras intraepiteliales en las papilas fungiformes, caliciformes y foliadas, cuyas células son largas y van desde la superficie basal hasta la libre del epitelio. Poseen un poro gustativo y están conectados a fibras nerviosas de los nervios glosofaríngeo, trigémino y neumogástrico.

Dientes

Son importantes órganos de la cavidad bucal entre cuyas funciones están tanto la masticación como la fonación y articulación de las palabras. Los dientes están formados por corona y raíz unidos por el cuello dentario. La corona está expuesta en la cavidad oral mientras que la raíz está insertada en el hueso alveolar por medio del ligamento periodontal. Los dientes se clasifican según su forma y función pero su estructura histológica es básicamente la misma. Desde el punto de vista histológico, está formado por tres tejidos duros: esmalte, dentina y cemento y dos tejidos blandos: pulpa y ligamento periodontal (figura 12-9).

Esmalte

Es el tejido más duro del organismo, su composición química es 95% matriz inorgánica, 1-2% matriz orgánica y 3-5% agua. La matriz inorgánica es principalmente cristales de hidroxiapatita de fosfato de calcio y la matriz orgánica son glucoproteínas (no colágenas) como la amelogenina en un 96%. Es el único tejido dentario cuyo origen embrionario es epitelial (ectodérmico), es secretado de forma merocrina por los ameloblastos del epitelio interno del órgano del esmalte. El ameloblasto es una célula cilíndrica, de núcleo basal y posee una prolongación llamada proceso de Tomes, a través del cual secreta la matriz orgánica del esmalte sobre una delgada capa de dentina recién calcificada, que posteriormente se calcifica también. Este tejido es acelular, avascular y tampoco posee inervación. No tiene capacidad de regeneración. Algunas de sus propiedades físicas son las siguientes:

• Dureza. Es sumamente duro e inorgánico, por lo mismo es frágil y de nula elasticidad, la resistencia a los impactos la obtiene de la dentina, tejido más hidratado y elástico en el cual se apoya y amortigua los impactos masticatorios.

• Color. Es translúcido, la dentina subyacente le da el color blanco o amarillento.

• Radioopacidad. Es el tejido más radioopaco del organismo.

Sus elementos estructurales se observan al microscopio óptico en un corte de diente por desgaste.

Elementos estructurales

Prismas del esmalte. Son la unidad estructural básica, formada por miles de cristales de hidroxiapatita empacados. Cada prisma se extiende desde la unión con la dentina hasta la superficie del esmalte, tienen forma columnar y están organizados en forma de hileras.

Estrías de Retzius. Son líneas de crecimiento o de reposo; en un corte longitudinal se ven como bandas oscuras que demuestran la forma como se desarrolla el esmalte, esto es, la sucesiva aposición de capas de tejido durante la formación de la corona. En un corte transversal se observan como anillos concéntricos (figura 12-10).

Bandas de Hunter-Schreger. Son un fenómeno óptico debido a cambios en la dirección de los prismas. Se observan como bandas alternadas claras (parazonas) y oscuras (diazonas).

Los penachos del esmalte o de Linderer se proyectan en el esmalte por una corta distancia desde la unión con la dentina, son hipomineralizados y aparentan ramificaciones (figura 12-11).

Las laminillas semejan “fallas geológicas” que se extienden desde la superficie del esmalte y algunas llegan hasta la dentina, son defectos lineales llenos de proteínas del esmalte o de desechos orgánicos (figura 12-12).

Periquimatías. Son unas bandas sobresalientes en la capa más superficial del esmalte paralelas al cuello del diente; son esmalte prismático. Desaparecen con la edad.

Líneas de imbricación de Pickerill. Semejan surcos entre las periquimatías y son de esmalte aprismático.

Dentina

La dentina es el tejido duro del diente que se localiza tanto en la corona como en la raíz del diente. Es el primer tejido del diente que se forma, es secretada por los odontoblastos y recubre a la pulpa dentaria.

Propiedades químicas

La dentina está compuesta por 45% de matriz inorgánica a base de hidroxiapatita Ca₅(PO₄)₃(OH) y un 33% de matriz orgánica a base de fibras de colágeno, una pequeña cantidad de aminoácidos como glicina, alanina, prolina e hidroxiprolina, colesterol y fosfolípidos, y 22% agua.

Propiedades físicas

1. Color. Blanco-amarillento (da el color a los dientes y es la que sufre de cambios cuando se expone a blanqueamientos dentarios).

2. Elasticidad. La dentina, gracias a su elasticidad, protege al esmalte al amortiguar el impacto durante la masticación.

3. Permeabilidad. La dentina es permeable al paso de sustancias (de ahí el cambio de coloración por los alimentos o el tabaco).

4. Dureza. Es más dura que el cemento y el hueso, pero menos que el esmalte.

Histología

La estructura fundamental de la dentina es la matriz intertubular y los túbulos dentinarios; éstos tienen forma de “S” alargada y hospedan, además del líquido tisular o fluido dentinario, a la prolongación de los odontoblastos debido a que el cuerpo de éstos se localiza en la periferia de la pulpa dentaria. El fluido dentinario libre es un ultrafiltrado de sangre de los capilares de la pulpa que fluye hacia los túbulos de la dentina (figura 12-13).

Tipos de dentina según su formación.

1. Primaria. Es la que inicia su formación en etapa embrionaria y se termina de formar una vez que hacen erupción los dientes.

2. Secundaria. Es la que se forma toda la vida de manera continua y reduce el tamaño de la cámara pulpar.

3. Terciaria. Es la que se forma debido a un proceso de reparación como respuesta a un agente carioso, o bien gracias a estímulos químicos como cuando se utiliza hidróxido de calcio para mantener aislada a la pulpa dentaria.

Tipos de dentina según su localización.

1. Peritubular. Se localiza en la periferia de los túbulos, altamente mineralizada.

2. Intertubular. Localizada entre los túbulos, de baja mineralización.

3. Globular. Su calcificación es por medio de esferas de dentina (calcosferitos).

4. Interglobular. Espacios de Czermack, de baja mineralización entre los calcosferitos.

Estructuras microscópicas.

1. Unión amelodentinaria (CAD) o unión dentina esmalte (UDE); tiene una forma festoneada característica.

2. Líneas de incremento. Líneas de Owen que son líneas muy marcadas causadas por etapas de hipomineralización. Líneas de von Ebner, se forman por el crecimiento diario de la dentina.

3. Capa granulosa de Tomes. Franja oscura de la dentina radicular en el límite con el cemento formada por los extremos de los túbulos dentinarios curvados que le dan aspecto de gránulos.

Cemento

Es una capa delgada, de color blanco nacarado, más oscuro y opaco que el esmalte, pero menos amarillento que la dentina. Está constituido por 46-50% de materia inorgánica (principalmente por calcio en forma de cristales de hidroxiapatita), 22% de materia orgánica (sobre todo, colágeno tipo 1) y 32% de agua. Tiene una dureza semejante al hueso, pero menor a la dentina y al esmalte.

Cubre y protege la totalidad de la superficie radicular del diente, desde el cuello anatómico hasta el ápice. Proporciona la región de anclaje de las fibras del ligamento periodontal (fibras de Sharpey). Compensa el desgaste del diente por la atrición o por reabsorción radicular.

El cemento es producido por los cementoblastos que son células parecidas a los osteoblastos. Los cementoblastos se encuentran adosados a la superficie del cemento del lado del ligamento periodontal. Una vez que los cementoblastos quedan incluidos en el cemento mineralizado, se les denomina cementocitos; éstos se alojan en cavidades llamadas cementoplastos o lagunas. El cementocito típico presenta de 10 a 20 prolongaciones citoplasmáticas, que emergen del cuerpo celular y tienden a dirigirse hacia el ligamento periodontal, ya que dicho ligamento es su fuente de nutrición.

Tipos de cemento

El cemento acelular o primario comienza a formarse antes de que el diente erupcione. Se deposita lentamente, así que los cementoblastos que lo forman retroceden a medida que lo secretan y no quedan células dentro del tejido. El cemento celular o secundario comienza a depositarse cuando el diente entra en oclusión; debido a que se forma con mayor rapidez, algunos cementoblastos quedan incluidos en la matriz transformándose en cementocitos, el cemento celular se localiza por encima del cemento acelular y por lo general sólo se encuentra en el tercio medio o apical de la raíz.

Todo el cemento está formado por una matriz interfibrilar calcificada y fibrillas de colágeno. El cemento está dispuesto en láminas separadas por líneas de incremento o crecimiento, estas líneas representan periodos de descanso en la formación del cemento y están más mineralizadas que el cemento adyacente (figura 12-14).

Pulpa dentaria

La pulpa dentaria es un tejido suave formado por tejido conjuntivo laxo que se localiza en la parte central de los dientes. En la corona se encuentra en la cámara pulpar y en la raíz se halla en el conducto radicular. La pulpa tiene diferentes funciones, entre ellas la formación de la dentina, nutrición e inervación del diente. Se estudia en un corte de diente descalcificado.

Zonas histológicas de la pulpa

1. Zona odontoblástica. Es la región más periférica de la pulpa, donde se localizan los odontoblastos (figura 12-15).

2. Zona subodontoblástica. Es la región libre de células, también llamada de Weil, que está por debajo de la odontoblástica. Presenta el plexo nervioso de Raschkow que inerva a la dentina.

3. Zona rica en células. Está compuesta principalmente por fibroblastos, pero también se encuentran células mesenquimatosas (precursoras de fibroblastos u odontoblastos), cuando la pulpa está inflamada o con infección pueden presentarse macrófagos, linfocitos y granulocitos.

4. Zona central. Tejido conjuntivo laxo, con fibras de colágeno y glucosaminoglucanos. Vasos sanguíneos y nervios.

Ligamento periodontal

También se le conoce como ligamento alveolodental, membrana peridental, membrana alveolodental, pericemento, periostio dental. Su función es unir el diente al alveolo del maxilar por medio de haces de colágeno que se insertan en el hueso. También tiene función resortiva (en el hueso o cemento), sensitiva, nutricional y de amortiguación en el proceso masticatorio.

El ligamento periodontal está formado por tejido conjuntivo fibroso, constituido de haces paralelos de fibras de colágeno, y tejido conjuntivo laxo entre ellos, este último contiene vasos sanguíneos, vasos linfáticos y nervios. Su tamaño varía de 150 a 380 micras, con un promedio de 210 micras entre los 11 y 16 años, aunque disminuye con la edad, de modo que una persona de entre 32 y 51 años tiene 180 micras y entre 52 y 67 años 150 micras.

Células

• Fibroblastos. Son las más abundantes, forman las fibras y la sustancia amorfa.

• Ectomesenquimatosas. Dan origen a otras células.

• Resortivas. Osteoclastos que modelan hueso y cementoclastos, que modelan cemento (sólo en patologías o durante rizoclasia de dientes temporales).

• Células epiteliales de Malassez. Son células remanentes de la vaina epitelial de Hertwig.

• Defensa. Macrófagos, linfocitos, mastocitos. Cuando hay proceso inflamatorio hay un aumento en los neutrófilos (más abundantes), eosinófilos y basófilos.

Fibras

Se encuentran fibras de colágeno (principalmente tipo I), elásticas, reticulares, oxitalán (elásticas inmaduras). Las fibras del ligamento periodontal van de cemento a hueso y se dividen en los siguientes grupos:

• Cresta alveolar u oblicuas ascendentes. De cuello a cresta alveolar, evitan movimientos de extrusión.

• Horizontales o de transición. Se encuentran a diferentes niveles, evitan movimientos de lateralidad y horizontales.

• Interradiculares. Entre raíces de dientes multirradiculares, evitan movimientos de lateralidad y de rotación.

• Oblicuas descendentes. De cemento a hueso a diferentes niveles, son las más abundantes, soportan las fuerzas masticatorias y evitan movimientos de intrusión.

• Apical. De cemento del ápice a hueso, evitan los movimientos de extrusión y lateralidad, amortiguan los movimientos de intrusión.

• Sustancia fundamental. La sustancia amorfa está constituida de glucosaminoglucanos, proteoglucanos y glucoproteínas.

Encía

Es la parte de la mucosa masticatoria que rodea al diente erupcionado y cubre los procesos alveolares. Se adhiere a los dientes a través de la unión dentogingival y se divide en libre o marginal y adherida, fija o insertada.

Encía libre. No está adherida al hueso, su vertiente interna es el epitelio del surco gingival. La reviste un epitelio queratinizado o paraqueratinizado. Forma a la papila interdental y su consistencia es blanda y móvil. Entre la encía libre y el diente está el surco gingival.

Encía adherida. Se encuentra unida al periostio del hueso alveolar, es una continuación apical de la encía libre, se extiende desde el surco gingival hasta la línea mucogingival. La cubre un epitelio queratinizado apoyado en un corion fibroso. Resiste el impacto de la masticación sin desplazarse. Presenta color rosa pálido, consistencia firme y aspecto rugoso.

La encía adherida se continúa por medio de la unión mucogingival (de contorno festoneado) con la mucosa alveolar, la cual es de color rojo más intenso.

El aparato dentogingival está formado por el epitelio del surco, por el epitelio de la unión y por el corion subyacente.

Epitelio del surco. El surco gingival debe medir entre 0.15 y 3 mm. Cualquier tamaño mayor se considera patológico y recibe el nombre de bolsa periodontal. El epitelio que reviste el surco es no queratinizado.

Epitelio de unión. Mantiene la encía adherida alrededor del diente. Se considera la protección biológica del periodonto y la cubre un epitelio sin queratinizar.

Corion gingival. Es tejido conjuntivo laxo con escasos fibroblastos y fibras de colágeno. Presenta un infiltrado permanente de células inflamatorias, el cual es considerado normal.

Anexas a la boca se encuentran las glándulas salivales mayores y menores. Las glándulas salivales menores son numerosas glándulas pequeñas dispersas en los labios, carrillos, paladar y lengua. Se encuentran en el tejido conjuntivo y la submucosa. No tienen conductos porque se abren directamente a la cavidad bucal, su secreción es en su mayor parte mucosa, por eso se adhieren al epitelio y sirven como mecanismo de defensa contra las bacterias.

La secreción de las glándulas salivales menores también se adhiere al diente para formar parte de la película adquirida (figura 12-16). Las glándulas salivales mayores se encuentran en pares, tienen forma tubuloalveolar ramíficada y son: parótida, submandibular y sublingual.

Todas las glándulas salivales se originan en el epitelio oral embrionario. Las glándulas salivales pueden ser inducidas por diversos estímulos como el olfato, la vista, el pensamiento o el contacto real de los alimentos con la mucosa bucal; como respuesta, las glándulas producen una secreción llamada saliva.

La saliva contiene enzimas digestivas que comienzan la descomposición de los alimentos aun antes de ingresar al estómago. La secreción de saliva diaria es de 600 a 1 200 mililitros por día y está conformada por 99% de agua y 1% de proteínas, electrólitos (como sodio, potasio y calcio), enzimas, inmunoglobulinas y algunos iones como fosfato y bicarbonato. Su pH va de 7 a 8, de modo que es alcalino.

Desde el punto de vista físico, la saliva humedece y lubrica los alimentos, mientras que en lo químico, contiene enzimas que intervienen en las fases iniciales de la digestión. Las secreciones de las glándulas se dividen en serosas (albuminosas), mucosas y mixtas, es decir, serosas y mucosas.

Adenómeros glandulares

Se llama adenómero a la disposición anatómica que adopta el epitelio glandular (también llamada porción secretora o porción funcional del órgano); estos adenómeros están organizados en lobulillos. En la glándula salival se identifican tres tipos de adenómeros o ácinos: serosos, mucosos y mixtos.

El ácino proviene del latín “uva”, con lo que se designa a la unidad secretora de las glándulas salivales.

Los ácinos serosos secretan proteínas y están formados sólo por células serosas, tienen forma de pirámide truncada con una superficie basal amplia que está en contacto con la lámina basal y una superficie apical reducida que llega a la luz del ácino. Presentan un núcleo redondo que se localiza en la base, abundante retículo endoplásmico rugoso (RER) y complejo de Golgi, múltiples mitocondrias y gránulos secretores ricos en amilasa salival en el citoplasma apical.

Los ácinos mucosos secretan mucina, sólo contienen células mucosas y son de forma tubular. Las células mucosas tienen forma semejante a las serosas, pero a diferencia de éstas, presentan núcleos aplanados con menor contenido de RER y mitocondrias, sin embargo, el aparato de Golgi está más desarrollado. También presentan gránulos secretores en la región apical; este tipo de epitelio tiene una actividad cíclica. En una parte del ciclo se sintetiza y almacena moco dentro de la célula en forma de gránulos de cimógeno y, cuando éste se libera, la célula comienza a resintetizarlo.

Las células de los ácinos mucosos se distinguen fácilmente por que presentan un color rosa pálido en los cortes teñidos con H-E.

Los ácinos mixtos secretan mucina y proteínas, los cuales están formados por ambos tipos de células tanto serosas como mucosas. En los cortes teñidos con H-E las células serosas pueden distinguirse con facilidad de las mucosas por la tinción intensa de su citoplasma, una característica distintiva debido a la desaparición de los gránulos de mucinógeno durante la preparación de la muestra.

Las semilunas serosas que se observan en los cortes histológicos con hematoxilina y eosina son casquetes de células serosas. La semiluna es un artefacto del método de fijación convencional y se explica por la expansión del mucinógeno de las células mucosecretoras, las cuales desplazan a las células serosas de su posición original. Las células mioepiteliales son células contráctiles que se encuentran ubicadas entre la membrana plasmática basal de las células acinares y la lámina basal del epitelio, éstas contribuyen a impulsar los productos de secreción hacia el conducto excretor. Presentan pocos organelos y un núcleo.

La unidad funcional básica de las glándulas salivales es la sialona o el salivón y consiste en el adenómero llamado ácino y los distintos segmentos de la vía de excreción: conducto intercalar, conducto estriado y conducto excretor mayor.

Conductos excretores

Los ácinos desembocan en un sistema de conductos, integrados por: conducto intercalar, que inicia en el ácino y está formado por células epiteliales cúbicas bajas, se encargan de conducir la secreción. El conducto estriado es llamado así por las estriaciones que presenta, las cuales corresponden a los repliegues de la membrana plasmática basal de las células cilíndricas del epitelio que forma el conducto y que gradualmente se convierte en cilíndrico conforme se aproxima al conducto excretor mayor; los conductos excretores son los conductos mayores que desembocan en la cavidad oral. Durante su trayecto, los conductos excretores reciben el nombre de acuerdo con la región en que se encuentran, como son el conducto parotídeo de Stensen y el conducto submandibular de Wharton.

Las células de los conductos estriados se caracterizan por que sus membranas basolaterales están muy plegadas y dividen al citoplasma en compartimientos que contienen mitocondrias. Estas células se caracterizan por transportar iones, ya que tienen trifosfatasa de adenosina sódica (ATPasa de Na⁺).

Glándula parótida

La glándula parótida es la más grande de las glándulas salivales, es bilateral y se encuentra por delante y debajo del oído y por detrás de la rama ascendente de la mandíbula; pesa entre 14 y 28 gramos. Son glándulas acinares ramificadas que producen el 25% del total de la saliva, pesan alrededor de 25 gramos y son atravesadas por tres estructuras importantes: el nervio facial, la vena retromandibular y la arteria carótida común izquierda. El conducto parotídeo o de Stensen pasa horizontal por el borde anterior de la glándula, luego gira medialmente en el borde anterior del músculo masetero, perforando al músculo buccinador para desembocar en la cavidad oral por medio de un pequeño orificio ubicado a nivel del segundo molar superior, llamado papila parotídea.

La cápsula fibrosa que rodea la glándula parótida contiene células plasmáticas y linfocitos. Además se encuentra dividida por tabiques de tejido conjuntivo y dentro de ellas se encuentra una gran cantidad de tejido adiposo, lo que le da una característica distintiva. La secreción de las glándulas parótidas es de tipo seroso (figura 12-17).

Glándulas submandibulares

También llamadas submaxilares, tienen unidades secretoras serosas y mucosas que producen alrededor del 70% de la saliva. Están ubicadas por abajo del piso de la boca, una de cada lado, en la fosa submandibular, que es una depresión en la superficie interna del maxilar inferior, debajo de la línea oblicua interna, pesa entre 10 y 15 gramos. Esta glándula descarga su secreción en el conducto submandibular o de Wharton, que se dirige hacia adelante y se abre en el piso de la boca a cada lado del frenillo lingual en una protuberancia llamada tubérculo o papila sublingual. Los conductos intercalares se encuentran en menor número que en la glándula parótida. La secreción de esta glándula es de tipo mixto, pero predominantemente serosa. El 75% de las unidades secretoras son ácinos serosos, las unidades mucosas pueden tener medias lunas serosas en su extremo superior además de que estas células secretan lisozima.

Glándulas sublinguales

Las glándulas sublinguales producen sólo el 5% del total de la saliva y se caracterizan por no estar bien encapsuladas, son las más pequeñas de las glándulas salivales mayores y pesan aproximadamente 2 gramos, tienen forma de almendra. Se ubican en la fosa sublingual, que es una zona cóncava en la superficie interna del maxilar inferior, encima de la línea oblicua interna, por debajo de la membrana mucosa del piso de la boca, bajo la base de la lengua. Su secreción es a través de múltiples pequeños conductos llamados conductos de Bartholin, que suelen unirse al conducto submandibular para desembocar también en el tubérculo o papila lingual. Estas glándulas tubuloalveolares ramificadas contienen unidades secretoras serosas y mucosas. Hay mayor presencia de las unidades mucosas, que representan 75% de estas glándulas (figura 12-18).

Particularmente, el largo del tubo digestivo presenta características histológicas similares, desde el esófago, el estómago, el intestino delgado y el intestino grueso. En estas cuatro secciones se aprecian cuatro capas que son constantes: mucosa, submucosa, muscular y adventicia o serosa. La capa mucosa varía a lo largo del tracto ya que, dependiendo de la conformación, es la función que realizarán.

Esófago

El esófago es un tubo de aproximadamente 25 cm de largo cuya función es transportar el bolo alimenticio de la faringe hacia el estómago; está constituido por varias capas que incluyen la mucosa, la submucosa, la capa muscular y la adventicia (figura 12-19).

Mucosa

La mucosa del esófago está formada por un epitelio plano estratificado sin queratina, que se regenera con lentitud en comparación con el resto del tubo digestivo. En aproximadamente tres semanas las células del estrato basal alcanzan la superficie libre. Dentro del epitelio se encuentran dispersas células presentadoras de antígeno, las llamadas células de Langerhans, que fagocitan y degradan los antígenos que llegan a la luz del tubo.

El epitelio plano estratificado del esófago sufre una modificación del epitelio a cilíndrico simple, en la transición del cardias al estómago (figura 12-20).

Debajo de la capa epitelial se encuentra la lámina propia formada de tejido conjuntivo, en el que se encuentran las glándulas esofágicas cardiacas, ubicadas cerca de la faringe y del estómago. Además, hay tejido linfoide asociado a mucosas conocido por las siglas MALT (mucosa-associated by lymphoid tissue).

En la porción periférica se encuentra la muscular de la mucosa, que consiste en una sola capa de músculo liso orientado de forma longitudinal, que comienza más o menos a la altura del cartílago cricoides y se engruesa al llegar al estómago.

Submucosa

La submucosa es una capa constituida de tejido conjuntivo denso no modelado, con fibras elásticas, y en ella se encuentran las glándulas esofágicas propiamente dichas; son, junto con el duodeno, las únicas regiones que contienen glándulas en la submucosa. El tejido conjuntivo también cuenta con vasos sanguíneos y linfáticos de mayor calibre, fibras nerviosas y células ganglionares. El plexo submucoso (plexo de Meissner) está conformado por las fibras nerviosas y las células ganglionares.

Las glándulas esofágicas propiamente dichas se encuentran dispersas a lo largo de todo el eje longitudinal del esófago, pero hay una mayor concentración en la mitad superior. Son tubuloacinares y poseen células mucosas y células serosas. Las primeras tienen un núcleo aplanado en la porción basal de la célula y contienen gránulos de secreción mucosa. Las células serosas poseen un núcleo redondo en la parte central y sus gránulos secretores contienen pepsinógeno y lisozima. El conducto excretor de estas glándulas está conformado por epitelio plano estratificado, y se distingue por que presenta un aspecto dilatado. El moco que producen es ligeramente ácido y tiene la función de lubricar la superficie luminal.

En la porción terminal del esófago hay otro tipo de glándulas similares a las glándulas cardiales del estómago, las cuales aparecen en la lámina propia de la mucosa. Producen un moco neutro, que permite proteger el esófago del reflujo del contenido gástrico.

Muscular externa

La capa muscular externa del esófago está integrada por una circular interna y una longitudinal externa, compuestas de músculo liso y esquelético. En el primer tercio se constituye sólo de músculo estriado, en el tercio medio se encuentra tanto músculo estriado como liso (al igual que en el resto del tubo digestivo) y en el último tercio se compone de músculo liso. Entre estas dos capas, justo en el tercio medio se encuentra un plexo nervioso conocido como plexo mientérico (plexo de Auerbach).

Es importante resaltar que el esófago no posee esfínteres anatómicos, sin embargo, presenta esfínteres fisiológicos. El primer esfínter, denominado faringoesofágico o esofágico superior, impide la entrada de aire en el esófago, mientras que el segundo esfínter esofágico inferior impide el reflujo del contenido gástrico al esófago.

Serosa

El esófago está recubierto en su parte externa por una capa adventicia de tejido conjuntivo laxo, pero al introducirse a la cavidad abdominal, el resto del tubo está cubierto por una serosa que corresponde al peritoneo visceral.

Esta estructura corresponde a la región más dilatada del tubo digestivo, con forma de saco. El bolo del esófago pasa a través de la unión gastroesofágica, donde se mezcla con los jugos gástricos para formar el quimo. El estómago vacía de forma intermitente el quimo hacia el duodeno a través de la válvula pilórica.

El estómago mide cerca de 25 cm del cardias al píloro y unos 12 cm de longitud transversal; tiene una capacidad de alrededor de 1.5 litros. La función del estómago es continuar con la digestión iniciada en la cavidad bucal mediante procesos físicos y químicos.

Así, la digestión física se realiza a través de las contracciones de la musculatura del estómago, las cuales mezclan el bolo alimenticio con el jugo gástrico. Por otra parte, la digestión química se produce por la acción de las glándulas del estómago, mismas que segregan jugo gástrico para que actúe sobre el bolo alimenticio. Tanto la digestión física como la digestión química degradan los alimentos que llegan al estómago en sustancias más pequeñas. El resultado es la formación de una masa semisólida, ácida y de color blanquecino denominada quimo. El jugo gástrico está compuesto por agua, ácido clorhídrico y enzimas. Entre dichas enzimas se cuentan las siguientes:

• Pepsinógeno (inactivo). La presencia de ácido clorhídrico lo activa y lo transforma en pepsina, que empieza a degradar las proteínas.

• Renina gástrica. Con acción sobre la caseína de la leche.

• Lipasa gástrica. Actúa sobre algunos lípidos.

La secreción de ácido clorhídrico se estimula mediante la masticación, la deglución, los alimentos en el estómago y los actos reflejos (pensamiento, olfato o visión de alimentos apetitosos).

Además de las glándulas que segregan jugo gástrico, el estómago posee numerosas glándulas mucosas que producen mucina, misma que protege la mucosa del estómago de la acción digestiva de las enzimas y del ácido clorhídrico. Hay células de la mucosa que elaboran el factor intrínseco gástrico, glucoproteína necesaria para que la vitamina B₁₂ pueda absorberse en el intestino. La digestión gástrica suele llevar algunas horas. Las grasas pasan por el estómago prácticamente sin ser alteradas. En general, la absorción en el estómago es prácticamente nula. Sólo se absorbe agua, alcohol y algunas sales por la mucosa gástrica.

Desde el punto de vista anatómico, el estómago tiene una curvatura menor cóncava y una curvatura mayor convexa, y posee cuatro regiones:

1. Cardias. Es la primera porción que se encuentra en la unión gastroesofágica y tiene de 2 a 3 cm de anchura.

2. Fondo. Corresponde a la zona que se encuentra a la izquierda del esófago.

3. Cuerpo. Es la porción más grande del estómago y es en donde se forma el quimo.

4. Píloro. Corresponde a la última porción e incluye un esfínter pilórico que controla la liberación del quimo al duodeno.

Además de estas regiones, hay otra clasificación basada en el tipo de glándulas que se encuentran en el estómago, lo cual lo divide en tres regiones:

1. Cardias. Es la parte cercana al orificio esofágico y contiene glándulas cardiales.

2. Antro. También llamada región pilórica, es la parte proximal al esfínter pilórico y contiene glándulas pilóricas.

3. Fundus. Denominada también región fúndica, corresponde a la parte más grande del estómago y contiene glándulas fúndicas o gástricas.

Destaca en el estómago la formación de arrugas gástricas, las cuales corresponden a pliegues de la mucosa y la submucosa, cuya función es modificar la extensión del estómago y adaptarlo al llenado; estas arrugas desaparecen cuando el estómago se encuentra distendido.

Se observan también en la superficie de la mucosa fositas o criptas gástricas que corresponden a invaginaciones de la mucosa gástrica y en las cuales desembocan las glándulas fúndicas (figura 12-21).

Mucosa

Es el epitelio que recubre la superficie del estómago y las fositas gástricas es cilíndrico simple. Las células cilíndricas de la superficie se denominan células mucosas superficiales y secretan mucinógeno que forma una capa de moco visible que protege la mucosa. Este moco contiene una gran cantidad de bicarbonato que protege al epitelio del ácido del jugo gástrico.

A lo largo de la mucosa, con excepción del cardias y el antro pilórico, hay glándulas fúndicas. Estas glándulas son tubulares simples ramificadas que se extienden hasta la muscular de la mucosa y están compuestas por distintos tipos celulares que a continuación se describen:

1. Células mucosas del cuello. Situadas en la región del cuello de la glándula, son células con núcleo esférico, microvellosidades cortas y abundantes organelos. La región apical de su citoplasma está llena de gránulos secretores cuyo moco es distinto al secretado por las células mucosas de la superficie, al ser más líquido y soluble.

2. Células principales. También llamadas adelomorfas, estas células cilíndricas abundan en la base de las glándulas fúndicas y poseen núcleos basales y gránulos secretores en la porción apical del citoplasma que contienen pepsinógeno y una lipasa débil. El pepsinógeno secretado por estas células se convierte en pepsina al contacto con el jugo gástrico ácido.

3. Células parietales. Llamadas también adelomorfas u oxínticas, estas células de forma piramidal se encuentran en el cuello de las glándulas fúndicas y tienen como función la producción de ácido clorhídrico o HCl y factor intrínseco gástrico. Poseen un núcleo esférico y de manera notable exhiben invaginaciones de su membrana plasmática apical denominadas canalículos intracelulares, que se comunican con la luz de la glándula. Los canalículos intracelulares están recubiertos por microvellosidades y en el citoplasma contiguo a este sistema de canales se presenta una gran cantidad de vesículas que constituyen un sistema membranoso tubulovesicular.

El sistema de vesículas y la cantidad de microvellosidades que se encuentran en estas células se relaciona directamente con la actividad de las mismas. Durante la secreción activa de HCl el número de microvellosidades aumenta y el sistema de vesículas disminuye. Es importante destacar que el sistema de membranas de las vesículas sirve como reservorio de membrana plasmática que aporta, por supuesto, una gran cantidad de bombas protónicas disponibles para la producción de HCl.

La secreción de HCl es estimulada por distintos factores que incluyen gastrina, histamina y acetilcolina, de los cuales la primera es la principal sustancia que estimula la secreción de la célula parietal. El HCl descompone el material alimentario y activa a la proenzima pepsinógeno, para transformarse en pepsina.

Por otro lado, el factor gástrico intrínseco es secretado por la estimulación de los mismos receptores implicados en la liberación del ácido gástrico. Este factor es una glucoproteína que forma un complejo con la vitamina B₁₂ para facilitar la absorción de la misma en el íleon.

• d. Células enteroendocrinas. Son pequeñas y se encuentran dispersas entre las otras células de la mucosa gástrica. También les conocen como células enterocromafines, argentafines o argirófilas y no siempre alcanzan la superficie apical, por lo que poseen una extensión citoplásmica con microvellosidades. La función general de estas células es la producción y secreción de distintos reguladores peptídicos y polipéptidos de tipo hormonal y se han podido identificar al menos 17 tipos de estas células.

• e. Células regenerativas. Estas células se encuentran entre las células del cuello de las glándulas y poseen núcleos basales y pocos organelos. Su función básica es proliferar y reemplazar al resto de los tipos celulares que constituyen las glándulas fúndicas, las fositas gástricas y la superficie hacia la luz del estómago, reemplazándolas cada 5 a 7 días.

Las glándulas cardiales de la mucosa se encuentran en la región del cardias, cerca del orificio esofágico. Estas glándulas son tubulares y a veces ramificadas, y su secreción forma parte del jugo gástrico, pero además protege al esófago del reflujo del estómago (figura 12-22).

El tipo celular que predomina en las glándulas cardiales son células productoras de moco, aunque también se encuentran células enteroendocrinas. Las células mucoproductoras poseen un núcleo basal aplanado y gránulos de cimógeno en la porción apical de su citoplasma. Su conducto, formado por células cilíndricas, se extiende hasta las fositas gástricas en donde vierten su contenido.

Finalmente, las glándulas pilóricas de la mucosa son glándulas tubulares enrolladas que se encuentran en el antro pilórico, en las que hay gran cantidad de células secretoras, y pocas enteroendocrinas y parietales.

Debajo del epitelio y las glándulas que se encuentran en éste, se localiza la lámina propia, que en el estómago es escasa y está compuesta de fibras reticulares con algunas células musculares asociadas. En la lámina propia se hallan también células del sistema inmune tales como linfocitos, macrófagos y eosinófilos.

Posteriormente, la muscular de la mucosa que contribuye a la expulsión de las secreciones de las glándulas, está formada por dos capas delgadas de músculo circular interno y longitudinal externo.

Submucosa

Compuesta por tejido conjuntivo denso, puede contener tejido adiposo, fibras nerviosas y células ganglionares que forman el plexo de Meissner, que inerva la muscular de la mucosa.

Muscular externa

En el caso del estómago, la capa muscular está compuesta por tres capas: una longitudinal externa, una circular media y una oblicua interna. Es importante destacar que la organización de las fibras de la capa muscular es importante en el mezclado del quimo y su expulsión al intestino delgado.

Entre las capas musculares también se hallan células ganglionares y haces de fibras nerviosas amielínicas que constituyen el plexo mientérico de Auerbach, el cual inerva las fibras musculares.

Serosa

Presenta las mismas características que la serosa de todo el tubo digestivo y, en este caso, se continúa con el peritoneo parietal de la cavidad abdominal y con el peritoneo visceral del hígado.

El intestino delgado es la región más larga del tubo digestivo, con aproximadamente 7 m de longitud y tiene como función parte de la digestión y la absorción de los productos de la digestión. Se divide en tres regiones, con características histológicas parecidas, aunque cada región presenta algunas particularidades: duodeno, yeyuno e íleon (figura 12-23).

Antes de describir las características histológicas de cada una de las capas que constituyen el intestino, cabe destacar que posee algunas que incrementan el área de superficie de este tubo. Tales características son modificaciones de la mucosa que incluyen:

1. Pliegues circulares. Llamados también válvulas de Kerckring, que corresponden a pliegues transversales de la mucosa y la submucosa que forman elevaciones semicirculares. Estas estructuras son permanentes en el duodeno y yeyuno y sólo se presentan en la parte proximal del íleon.

2. Vellosidades. Corresponden a salientes de la lámina propia recubierta por epitelio. El núcleo de cada vellosidad se compone de asas capilares, un conducto linfático ciego (quilífero), tejido conjuntivo laxo y fibras de músculo liso. Las vellosidades son estructuras permanentes que son más abundantes en el duodeno que en el yeyuno e íleon.

3. Microvellosidades. Son modificaciones de la porción apical de la membrana plasmática de las células epiteliales que recubren las vellosidades intestinales.

A lo largo del intestino delgado se presentan características comunes a las tres regiones del intestino, mismas que se describen a continuación.

Mucosa

El epitelio que recubre las vellosidades del intestino es cilíndrico simple con microvellosidades, con cuatro diferentes tipos celulares.

1. Células de absorción de la superficie. Representan las células más numerosas, con un núcleo oval en la superficie basal y un borde en cepillo (hasta 3 000 microvellosidades) en la superficie apical. Las funciones de estas células incluyen la digestión y absorción de agua y nutrientes. Además, tienen la capacidad de esterificar ácidos grasos en triglicéridos y formar quilomicrones.

   Un aspecto importante es que sobre las microvellosidades de estas células se encuentra el glucocáliz, compuesto de carbohidratos que protege a la mucosa.

2. Células caliciformes. Estas células son glándulas unicelulares cuya función es la elaboración de mucina, componente del moco que reviste la luz del intestino y lo protege.

3. Células DNES. Constituyen aproximadamente el 1% de la población celular que recubre las vellosidades y corresponden a los componentes del sistema neuroendocrino difuso que producen distintas hormonas, como colecistocinina, péptido inhibidor gástrico, motilina, neurotensina, secretina y péptido intestinal vasoactivo.

4. Células M. Llamadas también células de micropliegues, pertenecen al sistema fagocítico mononuclear y fagocitan antígenos en la superficie intestinal.

Debajo del epitelio se encuentra la lámina propia, constituida de tejido conjuntivo laxo que forma el núcleo de la vellosidad y que se extiende hasta la muscular de la mucosa. En la lámina propia también están las células del sistema inmune que protegen la región (figura 12-24).

Como parte de la mucosa del intestino se encuentra también una capa de músculo denominada muscular de la mucosa, constituida por dos capas de músculo liso, una circular interna y una longitudinal externa. Las fibras de músculo liso de la capa circular interna penetran en las vellosidades y se extienden hasta la membrana basal. Esta capa es importante, dado que en la digestión las fibras musculares que la constituyen se contraen, acortando las vellosidades.

Además de las células caliciformes como glándulas unicelulares, hay otras glándulas en el intestino delgado. Las criptas de Lieberkühn que son glándulas tubulares simples, las cuales se abren a los espacios intravellosos como perforaciones. Están constituidas por células de absorción de la superficie, caliciformes, células regenerativas, DNES (diffuse neuroendocrine system; sistema neuroendocrino difuso) y células de Paneth. Los primeros dos tipos celulares ocupan la mitad superior de la glándula, mientras que los otros tipos se encuentran en la mitad inferior de ésta.

1. Células regenerativas. Son células madre cuya función es repoblar el epitelio de las criptas y, en general, la superficie de la mucosa. Se dividen en un periodo corto de aproximadamente 24 horas y se dice que le toma de 5 a 7 días a una célula llegar hasta la punta de la vellosidad y exfoliarse.

2. Células de Paneth. Estas células se distinguen porque contienen gran cantidad de gránulos secretores apicales y por su forma piramidal. Ocupan el fondo de las criptas y elaboran lisozima, defensina y factor de necrosis tumoral alfa que sirven de protección al epitelio (figura 12-25).

Submucosa

Esta capa se encuentra constituida por tejido conjuntivo denso irregular con fibras elásticas, conteniendo gran cantidad de vasos sanguíneos y linfáticos. Aquí se encuentra el plexo submucoso o plexo de Meissner de inervación parasimpática.

Muscular externa

La capa muscular del intestino se compone de una capa circular interna y una capa longitudinal externa, y tiene a su cargo la actividad peristáltica del intestino delgado. La capa circular tiene a cargo las contracciones de segmentación que mueven el quilo de manera local mezclándolo con los jugos digestivos y lo ponen en contacto con la mucosa para la absorción de los nutrientes. Por otro lado, la capa longitudinal tiene a su cargo las contracciones peristálticas que desplazan el contenido intestinal a lo largo del tubo hasta la porción distal del intestino.

Entre estas capas se halla también un plexo, conocido como plexo mientérico de Auerbach, que constituye la inervación intrínseca del músculo liso externo (figura 12-26).

Serosa

La capa serosa del intestino delgado presenta las mismas características que el resto del tubo digestivo.

Una vez descritas las características generales del intestino delgado, considere ahora las diferencias regionales encontradas a lo largo de este tubo.

Duodeno

Es el segmento más corto del intestino delgado, con 25 cm de longitud. Esta región recibe los jugos gástricos del páncreas y la bilis de la vesícula biliar, en la porción correspondiente al ámpula de Vater. En esta región las vellosidades son más anchas, altas y numerosas por unidad de área, además de que es la región que presenta menor número de células caliciformes y contiene las glándulas de Brunner en su submucosa.

Las glándulas de Brunner son tubuloalveolares ramificadas y sus conductos penetran en la muscular de la mucosa, perforando las bases de las criptas de Lieberkühn. La secreción que produce es alcalina y mucosa en respuesta a la estimulación parasimpática y su función es neutralizar el quimo ácido que viene del estómago. Estas glándulas también elaboran urogastrona, que es vertida a la luz del duodeno y que suprime la producción de HCl por inhibición directa de las células parietales.

Yeyuno

Esta región es posterior al duodeno y sus vellosidades son más estrechas, cortas y escasas que las de aquél. En esta región el número de células caliciformes es mayor que en el duodeno y el íleon.

Íleon

Es la última porción del intestino delgado y presenta escasas vellosidades, cortas y estrechas en comparación con las otras dos regiones. Además, destacan las placas de Peyer, que son racimos de nódulos linfoides que se encuentran en la lámina propia de esta región.

El intestino grueso incluye el ciego, el colon, el recto y el conducto anal. El colon también muestra una subdivisión en las siguientes regiones: ascendente, transverso, descendente y sigmoide. La función del intestino grueso incluye la absorción de agua y electrólitos, además de la compactación y eliminación de heces (figura 12-27).

Mucosa

El intestino grueso carece de vellosidades; posee un epitelio cilíndrico simple que se invagina a lo largo de la superficie del intestino formando, junto con los demás componentes de la mucosa, las criptas de Lieberkühn. Estas glándulas son tubulares simples y contienen los mismos tipos celulares que se presentan en la superficie intestinal.

Los tipos celulares que se encuentran en la mucosa del intestino grueso son idénticos a los que se presentan en el intestino delgado, con predominio de las células absortivas que son cilíndricas. Por ejemplo, la proporción de células absortivas y células caliciformes es de alrededor de 4:1, respectivamente.

Debajo del epitelio se halla la lámina propia, compuesta de una capa gruesa de colágeno y proteoglucanos, en donde se localiza tejido linfoide asociado al intestino (GALT), bien desarrollado y de gran extensión. Cabe destacar que en la lámina propia no hay vasos linfáticos, los cuales se limitan a la porción aledaña de la muscular de la mucosa.

Submucosa

Esta capa presenta las características que se han descrito para el resto del tubo digestivo.

Muscular externa

Está conformada por una capa circular interna y una capa longitudinal externa. En la porción correspondiente al ciego y el colon, la capa longitudinal esta condensada en bandas longitudinales denominadas tenias del colon, entre las que se encuentran delgadas láminas de músculo. En el resto de las porciones del intestino grueso, la capa muscular se presenta como en el intestino delgado. Los haces musculares de las tenias del colon atraviesan la capa circular de manera discontinua en toda su longitud permitiendo que los segmentos del intestino se contraigan en forma independiente, lo que lleva a la formación de sáculos llamados haustras del colon.

Los movimientos que se llevan a cabo en el intestino grueso son del mismo tipo que los efectuados en el intestino delgado.

Serosa

En la parte de su superficie posterior, el intestino grueso está recubierto con una adventicia; en el resto del tubo la capa es una serosa típica (figura 12-28).

El recto es la porción distal dilatada del tubo digestivo y se asemeja desde el punto de vista histológico al intestino grueso, con la diferencia de que las criptas de Lieberkühn en el recto son cortas y se presentan en menor cantidad. El conducto anal es la continuación estrecha del recto y se extiende hasta el orificio anal (figura 12-29).

La mucosa del recto es similar a la que se observa en el colon y también muestra pliegues longitudinales llamados columnas anales de Morgagni. Las depresiones que hay entre las columnas se denominan senos anales.

En el tercio superior del conducto anal se observa epitelio cilíndrico que posteriormente, en el tercio medio, se vuelve epitelio plano estratificado. En la zona de la transición del epitelio se puede observar incluso epitelio cilíndrico estratificado interpuesto entre el epitelio cilíndrico simple y el plano estratificado.

La lámina propia está constituida de tejido conjuntivo fibroelástico que contiene glándulas anales en la unión anorrectal y glándulas perianales en la porción distal del conducto anal. Las primeras glándulas son tubulares rectas ramificadas que secretan moco hacia la superficie anal y que pueden estar rodeadas de tejido linfoide difuso.

La región perianal contiene las glándulas perianales de secreción apocrina, folículos pilosos y glándulas sebáceas.

Debajo de la lámina propia se encuentra la muscular de la mucosa que se compone de una capa circular interna y una longitudinal externa de músculo liso.

Submucosa

Esta capa se integra de tejido conjuntivo fibroelástico y contiene dos plexos venosos, el hemorroidal interno y el hemorroidal externo.

Muscular externa

Constituida por una capa de músculo liso circular interna y una longitudinal externa. La capa circular interna forma el esfínter anal interno, mientras que los músculos del piso de la pelvis constituyen el esfínter anal externo que se controla de manera voluntaria y presenta tono constante.

Corresponde a una evaginación alargada del ciego. Su histología es muy similar a la del intestino grueso, con un epitelio cilíndrico simple aunque la porción longitudinal externa de su capa muscular es uniforme. Es característica de esta estructura la presencia de nódulos linfoides en la lámina propia y en la submucosa (figura 12-30).

La muscular de la mucosa y la muscular externa exhiben las características presentes en el resto del tubo, al igual que su capa serosa. En general, el aspecto histológico del apéndice es similar al del colon, con excepción de que tiene un diámetro menor, además de que en la submucosa se encuentran nódulos linfoides e infiltración grasa ocasional.

El hígado es la glándula más grande del organismo, se encuentra en el hipocondrio derecho del abdomen y protegido por la parrilla costal, tiene un peso aproximado de 1 400 a 1 600 g. El hígado está cubierto por una capa de tejido conjuntivo denominado cápsula de Glisson y ésta, a su vez, recubierta de peritoneo. Tiene un hilio hepático por donde ingresa la vena porta, la arteria hepática y emerge el conducto hepático común, que drena en la vesícula biliar.

La irrigación sanguínea es muy característica de esta glándula ya que recibe tanto sangre oxigenada como sangre venosa. La sangre oxigenada proviene de las arterias hepática derecha e izquierda (aporta el 25%), y la sangre venosa de la vena porta que proviene del intestino delgado (aporta el 75%). Ambos vasos sanguíneos ingresan al hígado por el hilio hepático y originan numerosas ramas que se distribuyen en el parénquima hepático.

El hígado realiza varias funciones, entre las que se encuentran el almacenamiento de glucógeno, vitaminas, el metabolismo, destoxificación y síntesis de una gran variedad de proteínas. El hígado es considerado como un órgano vital y realiza dos tipos de secreciones, una de tipo exocrina (que forma la bilis y se secreta posteriormente al duodeno) y otra de tipo endocrina (que secreta sus productos directamente al torrente sanguíneo). El hígado, entre algunas de sus funciones, está la de proveer al organismo de proteínas plasmáticas y mantiene las concentraciones de lípidos.

La organización estructural que ha sido asignada al hígado comprende al estroma, el parénquima, los capilares sinusoidales y el espacio perisinusoidal.

El estroma o el armazón del hígado inicia desde la cápsula de Glisson y está constituido por tejido conjuntivo, del cual se desprenden hacia el interior del parénquima hepático trabéculas conjuntivas (fibras de colágeno y reticulares), las cuales rodean a los componentes celulares, formados por hepatocitos.

El sustento conjuntivo de los hepatocitos en el interior de los lobulillos hepáticos es una red tridimensional de fibras reticulares (colágeno tipo IV). En el interior del parénquima hepático el tejido conjuntivo rodea una unidad tisular formada por las ramas más delgadas de las estructuras mencionadas, que se sitúan en los vértices de los lobulillos hepáticos para constituir las tríadas portales y donde se encuentran los espacios de Kiernan o espacios portales.

El parénquima hepático está formado por diversas células, entre las que se encuentran los hepatocitos dispuestos en cordones y luego en lobulillos hepáticos, mismos que tienen el espesor de una célula y muestran una disposición radiada a la vena central. Los hepatocitos representan alrededor de 80% del total del parénquima hepático, presentan varias superficies que se orientan hacia dos microambientes, uno en contacto con hepatocitos vecinos y otro hacia un espacio perivascular, llamado también espacio de Disse.

El espacio de Disse está limitado por los cordones de hepatocitos y los capilares sanguíneos sinusoidales, con los cuales los hepatocitos intercambian productos (figura 12-31). Los sinusoides también adoptan una disposición radiada alrededor de la vena central, además, conforman una red venosa de fluido centrípeto hacia la vena central.

Con respecto a la organización del parénquima hepático se han propuesto las siguientes descripciones: el lobulillo hepático clásico, el lobulillo portal y el ácino hepático (figura 12-32); dicha clasificación se basa en la fisiología del hígado.

Lobulillo hepático

Hace énfasis en la función endocrina del hígado y los hepatocitos se disponen en placas o muros, separados entre sí por capilares sinusoidales, alrededor de la vena centrolobulillar de la cual irradian hacia el exterior para ser rodeados por las finas trabéculas de tejido conjuntivo. Adquieren la forma de un hexágono, cuyas dimensiones son de aproximadamente 2 mm de longitud por 1 mm de diámetro. Cuando se les observa en secciones transversales exhiben contornos hexagonales de tamaños variables. Esta disposición poligonal se observa con nitidez en el hígado de cerdo (figura 12-33), en cambio, en los humanos u otros mamíferos esta disposición de tejido conjuntivo no es muy notoria. En cada arista del prisma hepático (lobulillo hepático clásico) se localiza una tríada hepática.

Lobulillo portal

El lobulillo portal enfatiza la función exocrina del hígado. Es una unidad funcional que se centra alrededor del conducto biliar. Se define como un área triangular compuesta por el parénquima de tres lobulillos hepáticos adyacentes, cuyos vértices son las venas centrales.

Ácino hepático

Enfatiza los gradientes metabólicos y la actividad funcional del hígado; también es conocido como lóbulo de Rappaport. Está constituido por porciones de parénquima hepático de forma romboidal, comprendido entre dos venas centrolobulillares y dos tríadas portales. Los diversos componentes del parénquima hepático dispuestos de esta manera explican las diversas acciones que se efectúan por el aporte de sustancias a través de la irrigación sanguínea En el ácino hepático se dividen tres zonas de acuerdo al grado de perfusión vascular y actividad metabólica:

• La zona 1 son los hepatocitos periportales (hepatocitos periféricos al ácino) o hepatocitos cercanos a las tríadas portales. Considerada la zona mayor oxigenada, la más cercana al eje; es la primera en recibir oxígeno, nutrientes y toxinas. Estas células son las últimas en morir y las primeras en regenerarse.

• La zona 2 no tiene límites bien definidos, es la porción central o intermedia del ácino.

• La zona 3 es la más cercana a la vena centrolobulillar, es menos rica en nutrientes y oxígeno. Se encuentra con mayor frecuencia en el sistema biliar. En caso de hipoxia esta zona sufre necrosis e isquemia, ya que tiene menos oxígeno y es más susceptible al daño.

Hepatocitos

Son células poliédricas o poligonales que miden entre 20-30 micras con núcleos voluminosos, esféricos, con una distinción muy clara de la cromatina y de los nucleolos. El hepatocito es la célula funcional del hígado. Se le describen seis caras, aunque puede tener más, dos caras o superficies miran al espacio de Disse, en esta superficie poseen microvellosidades lo que incrementa la extensión de superficie disponible para el intercambio de sustancias entre el hepatocito y el plasma. Las otras caras laterales están en contacto con otros hepatocitos, algunos de los cuales suelen poseer dos núcleos. Un 50% de hepatocitos son poliploides y tienen doble cantidad de DNA. Su vida media es de cinco meses y tienen la capacidad de regenerarse ante la exposición de toxinas, enfermedad o resección quirúrgica.

El citoplasma del hepatocito muestra zonas de basofilia (presencia de retículo endoplásmico rugoso y polirribosomas libres) y de acidofilia (abundancia de acumulaciones de glucógeno y de retículo endoplásmico liso). Asimismo, se observan numerosas mitocondrias y varios dictiosomas, cisternas del aparato de Golgi, de posición perinuclear. También contienen algunas gotitas de grasa y numerosos lisosomas (figura 12-34).

En el hepatocito se observan inclusiones celulares de glucógeno (figura 12-35) que representan un reservorio de carbohidratos, los cuales se movilizan para el mantenimiento de la glucemia acorde a la estimulación endocrina. Los lisosomas intervienen en la degradación y recambio de organelas en el hepatocito. Éstos se incrementan en patologías como la hepatitis viral, anoxia, anemia y estasis biliar obstructiva. En los peroxisomas se encuentran oxidasas que generan peróxido de hidrógeno (H₂O₂). La enzima catalasa que se encuentra en los peroxisomas degrada al peróxido de hidrógeno en oxígeno y agua. Además, los peroxisomas intervienen en el metabolismo de las purinas, gluconeogénesis y en la degradación de ácidos grasos.

En los lugares de unión de un hepatocito con otro se forman pequeñas invaginaciones semicirculares que en contacto con la invaginación de la célula vecina, constituyen a lo largo del punto de contacto una especie de canalículo por donde drena y circula la bilis; esta estructura recibe el nombre de canalículo biliar. Integran una red que transporta la bilis hacia el conductillo biliar localizado en la tríada hepática. El canalículo biliar se forma a través del contacto de dos hepatocitos, entre las dos células forman un surco y están selladas por uniones tipo zonula occludens que impiden la liberación del material secretado en el canalículo. Este canalículo biliar forma un anillo alrededor del hepatocito, también llamado conducto de Hering, el contenido biliar es drenado hacia los conductos biliares en los espacios portales.

Células de Kupffer

También conocidas como células de Browicz-Kupffer, constituyen el sistema fagocítico mononuclear. A través del torrente circulatorio arriban al órgano y colonizan el parénquima hepático, situándose en la superficie o en los lugares de reunión de los capilares sinusoidales. Fagocitan eritrocitos seniles, así como restos celulares y algunos microorganismos. Las células de Kupffer se encuentran en la superficie del endotelio en la luz del sinusoide y no están unidas al endotelio vecino; éstas pueden ocluir parcialmente la luz del sinusoide.

Las células de Kupffer se pueden identificar con cierta facilidad cuando se administra por vía subcutánea o endovenosa a un animal de experimentación una solución con tinta china u otros colorantes vitales como el carmín de litio o el azul tripán.

Lipocitos perisinusoidales, células estelares o células de Ito

También llamadas células estelares hepáticas se localizan en el interior del espacio de Disse (espacio comprendido entre la pared sinusoidal y los hepatocitos), tienen prolongaciones que rodean a los capilares sinusoidales y almacenan vitamina A. Se considera que a través de sus prolongaciones citoplasmáticas (que poseen en su interior filamentos de actina) pueden regular el flujo sanguíneo que discurre en el interior de los sinusoides. La célula de Ito, es el principal sitio de almacenaje de vitamina A. La vitamina A es almacenada en forma de ésteres de retinol, en inclusiones lipídicas citoplasmáticas, cuando se libera lo hace en forma de retinol (la forma alcohólica) y es transportado del hígado a la retina donde se une a la proteína opsonina para formar rodopsina, el pigmento visual de los bastones retinianos.

La respuesta del hígado durante el daño se caracteriza por inflamación del parénquima hepático. La célula estelar hepática responde perdiendo la capacidad de almacenar vitamina A y sufre un proceso denominado “activación” en la que se transforman a una forma celular parecida al miofibroblasto, esta forma celular es capaz de alterar la matriz extracelular hepática al producir grandes cantidades de tejido cicatrizal.

Capilares sinusoidales

Son vasos sanguíneos irregulares dilatados de calibre mayor al de un capilar. Están conformados por un endotelio de células planas, conformado por brechas o espacios amplios entre las células endoteliales contiguas. Las células endoteliales son de escasas organelas, su pared está sustentada por una fina trama de fibras reticulares, presentan un citoplasma muy fino, a veces discontinuo, formado por poros u orificios de diámetro considerable de uno de dos micrómetros aproximadamente. Estas células poseen núcleos ovalados o redondeados que sobresalen hacia la luz capilar. El endotelio carece en ciertas zonas de una membrana basal, por tanto, existe una comunicación directa entre el plasma sanguíneo y el líquido extracelular del espacio de Disse.

El sinusoide es el espacio donde se mezcla la sangre proveniente de la rama terminal venosa y la sangre arterial que llega de la rama terminal de la arteria. Los sinusoides desembocan en una red venosa a través de la cual la sangre abandona el hígado, adoptan una disposición radiada alrededor de la vena central.

Espacio perisinusoidal

Se ubica entre el endotelio sinusoidal y los hepatocitos, y es también llamado espacio de Disse. Ahí se lleva a cabo el intercambio entre la sangre y el hepatocito. El hepatocito en su superficie proyecta pequeñas microvellosidades irregulares (proyecciones citoplasmáticas), lo que incrementa la extensión de superficie disponible para el intercambio de sustancias entre los hepatocitos y el plasma.

A través de los espacios del sinusoide se permite a los componente solubles de la sangre tener acceso al espacio perinusoidal. Así, el hepatocito extrae las sustancias de la sangre o secreta ciertos productos, que alcanzan la circulación sanguínea.

Vena central

Es un vaso de pared delgada, recibe sangre de los sinusoides hepáticos que lo confluyen. El revestimiento endotelial está rodeado por fibras de tejido conjuntivo. Es una vénula terminal localizada en el centro del lobulillo. Ésta drena hacia la vena suprahepática y posteriormente a la vena cava inferior.

Tríada portal

La vena porta y la arteria hepática en el hígado se dividen en diversas ramas, hasta alcanzar el espacio porta. La tríada portal está formada por una rama de la vena porta, una rama de la arteria hepática, un conducto biliar. Pero también la conforman filetes nerviosos, vasos linfáticos eferentes, estructuras que transcurren con la vena, arteria y el conducto biliar. Dichos vasos están rodeados por tejido conjuntivo laxo y tienen la presencia de escasas células inflamatorias (figura 12-36).

En el espacio porta se lleva a cabo la mezcla de sangre venosa y sangre arterial. Esta sangre circula a las venas centrolobulillares o venas hepáticas terminales y, a su vez, transportan la sangre a las venas intercalares, las cuales drenan a las venas suprahepáticas, posteriormente drenan a la vena cava inferior, la cual sale del hígado y lo realiza a través del hilio hepático.

Espacio portal o espacio de Kiernan

Se halla limitado en la superficie del hepatocito periférico y el tejido conjuntivo laxo estromal que rodea al espacio portal, constituido por la tríada portal. Está dado por el ángulo del hexágono y el espacio de la tríada portal.

Espacio de Mall

Se encuentra en el borde del espacio portal, entre el estroma de tejido conjuntivo y los hepatocitos. En este espacio se conforma un intersticio denominado espacio de Mall y se cree que es en donde se origina la linfa.

Vasos linfáticos

La circulación linfática hepática nace a partir de la recolección de líquido que se forma a partir de los espacios de Disse y de Mall. De este espacio se originan los vasos linfáticos y éstos se comunican a los vasos linfáticos de las cápsulas y, finalmente, a los vasos de gran calibre; abandonan el hígado a través del hilio hepático.

Vena porta

Es un vaso de paredes delgadas, de luz mayor, que transporta sangre venosa con bajas concentraciones de oxígeno, proveniente del territorio esplácnico (tubo digestivo, páncreas y bazo) que transporta las sustancias absorbidas en el tubo digestivo; estas últimas pueden ser nutritivas, además de materiales tóxicos, así como productos de degradación de los eritrocitos provenientes del bazo. Por ello el hígado es el primer órgano expuesto y el encargado de metabolizar las sustancias tóxicas durante el proceso de la digestión.

Función hepática

Entre las funciones del hígado está la de degradar fármacos y proteínas extrañas que ingresan al organismo, el hígado las convierte en moléculas más solubles al agua para que sean eliminadas por el riñón. Esto lo realiza en dos etapas, la primera es la fase de oxidación y la segunda de conjugación.

Por otro lado, en el hígado se almacenan y metabolizan metales como el hierro y el cobre. El hierro es transportado por las proteínas que fueron sintetizadas por el propio hígado. Se almacenan en el citoplasma de los hepatocitos en ferritina o en gránulos de hemosiderina. Cuando se produce una sobrecarga de hierro se desarrolla una enfermedad llamada hemocromatosis, caracterizada por una acumulación excesiva de hierro en los hepatocitos.

El cobre también es almacenado y metabolizado en el hígado, para ser utilizado en diversos procesos fisiológicos del organismo. Este proceso también puede alterarse como sucede en la enfermedad de Wilson, que se caracteriza por una acumulación excesiva de cobre en el hígado. El hígado libera cobre al torrente sanguíneo, lo que resulta en daño a riñones, cerebro y ojos, lo que conduce a un daño cerebral grave, insuficiencia hepática y muerte del individuo.

En el hígado se almacenan varios nutrientes, entre ellos vitaminas, por ejemplo:

• La vitamina A (retinol) es importante para la visión. Su precursor es el retinol del cual se obtiene la rodopsina, un pigmento visual para los bastones retinianos. La vitamina A se almacena en las células de Ito, en caso de déficit el hígado moviliza sus reservas liberando el retinol, a través de estas células. Al haber un déficit de esta vitamina, el individuo cursa con ceguera nocturna y trastornos de la piel.

• El hígado también metaboliza la vitamina D (calciferol), misma que es importante en el metabolismo de calcio y fosfato. Se adquiere a través de la dieta y de la piel expuesta a luz ultravioleta. La vitamina D es muy necesaria para el desarrollo y crecimiento de esqueleto y dientes. Si hay deficiencia se presenta raquitismo y trastornos de mineralización ósea.

• Otra vitamina importante es la vitamina K (menaquinona), su fuente de origen es la dieta y la síntesis de la flora bacteriana del intestino delgado. Se requiere la vitamina K para que el hígado produzca los factores que necesita la sangre para coagular apropiadamente, entre los que se incluyen el factor II (protrombina), el factor VII (proconvertina), el factor IX (componente de la tromboplastina) y el factor X (el factor de Stuart). La deficiencia de vitamina K o alteraciones en la función hepática (por ejemplo, una insuficiencia hepática grave) pueden conducir a deficiencias de los factores de coagulación y en un sangrado excesivo.

El hígado también regula otras vías metabólicas, entre las que se incluyen el metabolismo de carbohidratos, glucosa, lípidos y colesterol, de este último se forman las sales biliares, así como la síntesis de urea a partir de iones de amonio producto de la degradación de proteínas y ácidos nucleicos. Otra actividad que se lleva a cabo en el hígado es la síntesis y conversión de aminoácidos no esenciales en aminoácidos esenciales, además de la formación de cuerpos cetónicos como combustible para otros órganos.

Inervación hepática

La inervación nerviosa en el hígado está dada por el sistema nervioso autónomo simpático y parasimpático, estas raíces transcurren a través del hilio hepático y se distribuyen en los espacios portales, junto a las tríadas portales. Las fibras simpáticas inervan los vasos sanguíneos. Por otro lado, las fibras parasimpáticas inervan al conducto biliar, de mayor calibre, que está provisto de músculo liso en sus paredes.

La vesícula biliar es un órgano hueco, distensible, con forma de pera, con un volumen de 50 ml; recibe bilis diluida proveniente de la secreción exocrina de los hepatocitos, la cual almacena y concentra. La bilis es eliminada hacia el colédoco y, a su vez, conducida hasta el duodeno. El conducto cístico es el que comunica la vesícula biliar con el conducto colédoco.

La bilis proviene de los hepatocitos y llega a la vesícula biliar a través de los canalículos biliares. La contracción en la vesícula biliar está controlada principalmente por la acción de la hormona colecistocinina, formada por las células enteroendocrinas del duodeno, además de otras hormonas como la gastrina y la motilina.

La pared de la vesícula biliar (figura 12-37) se encuentra formada por las siguientes capas:

1. Una mucosa constituida por epitelio cilíndrico con microvellosidades que se divide en dos tipos de células: claras y en cepillo. La lámina propia es tejido conjuntivo laxo vascularizado, con fibras elásticas y de colágeno, presenta en su cuello glándulas tubuloalveolares simples que secretan moco lubricante. No presenta vasos linfáticos, pero contiene gran cantidad de linfocitos y plasmocitos. Su arquitectura es semejante a la del colon.

2. Una capa muscular externa con abundantes fibras de colágeno y elastina entre las células musculares lisas. Los haces de células presentan una disposición azarosa, por tanto, la capa muscular no cuenta con muscular de la mucosa ni submucosa.

3. Una capa de tejido conjuntivo perimuscular, la cual contiene vasos sanguíneos de gran calibre, una red linfática extensa y nervios autónomos que inervan la muscular externa y los vasos sanguíneos. Esta capa de tejido es rica en fibras elásticas y adipocitos. Dependiendo de si está en contacto con el hígado o no, puede ser serosa o adventicia.

La mucosa se presenta con pliegues que se hacen más pronunciados cuando el órgano está vacío. También presenta invaginaciones del epitelio que penetran en la lámina propia. Las células epiteliales que la componen tienen núcleos redondeados en su tercio inferior, microvellosidades en cantidad moderada en su superficie y gran cantidad de mitocondrias. En la región próxima al conducto cístico se observan invaginaciones del epitelio en la lámina propia, con aspecto seudoglandular, los llamados senos de Rokitansky-Aschoff. El epitelio de estas glándulas presenta un núcleo basal y produce el moco presente en la bilis.

Vías biliares

La bilis secretada por las células hepáticas fluye por los canalículos, conductillos y los conductos biliares. Estas estructuras se anastomosan formando una rica red de conductos que se fusionan de manera gradual en los conductos hepáticos los cuales forman, a su vez, el conducto hepático común.

De la unión del conducto cístico de la vesícula biliar con el conducto hepático común resulta el conducto colédoco o conducto biliar común que desemboca en el duodeno.

Los conductos hepáticos, cístico y colédoco se presentan revestidos por una mucosa constituida por células prismáticas altas, ricas en mitocondrias. Se observa un tejido conjuntivo escaso, formando una delgada lámina propia envuelta por una discreta capa de músculo liso. A medida que el conducto colédoco se acerca al duodeno, la muscular se vuelve más gruesa, terminando por formar en la desembocadura del duodeno un esfínter que regula el flujo de la bilis.

Histofisiología de la vesícula biliar

La función principal de la vesícula es almacenar bilis y reabsorber agua de ella, concentrando este líquido de 5 a 10 veces; este proceso se realiza mediante un mecanismo de transporte activo de cloruro de sodio, que ha sido bien estudiado en el epitelio cilíndrico de la vesícula biliar. El transporte del agua estaría relacionado con el transporte del cloruro de sodio y sería un proceso osmótico consecuencia del primero. El ion cloro y el ion sodio son transportados en la proporción de 1:1, de modo que no se genera en este transporte una diferencia de cargas entre la superficie mucosa y la serosa de la vesícula.

El hígado humano adulto secreta un promedio de un litro de bilis por día, el 90% de estas sales biliares secretadas son absorbidas en la luz intestinal y retornan al hígado por la sangre a través de la vía portal. El colesterol, los fosfolípidos, la mayoría de los electrólitos, agua y la bilis se reabsorben y reciclan. Sin embargo, el glucurónido de bilirrubina es el producto final de la degradación de hemoglobina, no se recicla y se excreta en la materia fecal, de hecho, es el pigmento que le da la coloración.

El páncreas es una glándula anexa al tubo digestivo, es un órgano impar y se divide en cabeza, cuerpo y cola, localizado en el espacio retroperitoneal. Su conducto pancreático principal de Wirsung recorre toda la longitud de la glándula que desemboca en la segunda porción del duodeno en la ampolla hepatopancreática. El páncreas se caracteriza por ser una glándula tubuloalveolar compuesta y lobulada. Una capa delgada de tejido conjuntivo laxo forma una cápsula alrededor de la glándula y de ella parten tabiques que dividen el parénquima glandular en lobulillos irregulares. El páncreas se caracteriza por ser una glándula exocrina y endocrina, sus funciones están divididas en dos componentes estructurales distintos. El componente exocrino que se encarga de formar y secretar las enzimas producidas por las células acinares y depositarlas en el duodeno (figura 12-38).

El componente endocrino formado por los islotes de Langerhans sintetiza varias hormonas como la insulina y el glucagon, que son depositadas directamente en el torrente sanguíneo, la principal función de estas hormonas es la regulación del metabolismo de la glucosa, lípidos y proteínas del organismo (figura 12-39).

Páncreas exocrino

El páncreas exocrino se caracteriza por ser una glándula serosa parecida a la glándula parótida; está formada por adenómeros de forma acinosa o tubuloacinosa y conformado por un epitelio simple de células serosas piramidales. Estas células se caracterizan por una superficie libre, angosta y con una superficie basal ancha. Las células secretoras serosas del ácino producen los precursores de las enzimas digestivas del páncreas. El conducto intercalar comienza dentro de los adenómeros.

Las células que se encuentran dentro del ácino reciben el nombre de células centroacinosas. Las células acinares son células de los conductos intercalares. Las células acinares se caracterizan por una basofilia en el citoplasma basal y por gránulos de cimógeno acidófilos en su citoplasma apical, dentro de los cuales se encuentran varias enzimas digestivas en una forma inactiva. Las enzimas que se encuentran dentro de los ácinos de forma inactiva son las endopeptidasas y exopeptidasas que digieren proteínas al romper los enlaces peptídicos, enzimas amilolíticas como la alfa amilasa que digieren los carbohidratos, lipasas que rompen los enlaces éster de los triacilgliceroles para liberar ácidos grasos y las enzimas nucleolíticas (como la desoxirribonucleasa y ribonucleasa) que digieren los ácidos nucleicos. Estas enzimas son activadas por la tripsina después de que llegan al duodeno.

Los ácinos o alveolos del páncreas tienen forma tubular, están rodeados por una lámina basal y compuestos por 5 a 8 células piramidales colocadas alrededor de un lumen central.

Las células acinosas están unidas por complejos de unión ubicados a nivel apical, que aíslan el espacio intercelular lateral de la luz del ácino. Los gránulos de cimógeno son liberados hacia el lumen por exocitosis.

Sistema de conductos

Los conductos intercalados del páncreas están cubiertos por epitelio cúbico simple y se extienden al lumen de los alveolos como células centroacinares. Las células centroacinosas están en el comienzo del sistema de conductos excretores del páncreas exocrino. Los conductos intralobulillares drenan en los conductos interlobulillares que están compuestos por epitelio cilíndrico; estos conductos, a su vez, terminan en el conducto pancreático principal de Wirsung. Además, a nivel de la cabeza del páncreas está otro conducto llamado conducto pancreático accesorio de Santorini.

Secreciones

Los ácinos son grupos de células serosas que secretan sus productos en los conductos intercalados. El páncreas secreta alrededor de un litro por día de jugo pancreático, conformado en su mayoría por sodio y bicarbonato.

Los gránulos de cimógeno en las células acinares son ricos en enzimas digestivas como la lipasa, el tripsinógeno, el quimotripsinógeno, las ribonucleasas y la amilasa; estas proenzimas se activan dentro del duodeno.

La secreción exocrina del páncreas está sometida a un control hormonal y nervioso. La colecistocinina (CCK) es una hormona polipeptídica de 33 aminoácidos, liberada por las células enteroendocrinas del intestino delgado que estimula la secreción de las células acinares.

La secretina es una hormona polipeptídica de 27 aminoácidos que es secretada por las células del intestino delgado y estimula la secreción de las células de los conductos intercalados. La secreción de estas últimas es rica en bicarbonato y ayuda a neutralizar el quimo ácido del estómago.

Páncreas endocrino

El páncreas como órgano endocrino tiene la función de regular el metabolismo de los carbohidratos, así como de proteínas y lípidos. Estas funciones se concentran en un cúmulo de células llamados islotes de Langerhans que están dispersos por todo el órgano pancreático (figura 12-40).

Los islotes de Langerhans son de tamaño variable y constituyen entre 1 y 2% del volumen total del páncreas. Las células de los islotes de Langerhans tienen forma poliédrica y se encuentran rodeados por una red de capilares fenestrados donde se depositan directamente las hormonas producidas por los islotes al torrente sanguíneo. En los cortes histológicos teñidos con H-E, los islotes de Langerhans se observan como cúmulos de células pálidas rodeadas por los ácinos pancreáticos que se tiñen con mayor intensidad.

Los islotes de Langerhans están conformados por diferentes tipos celulares, se identifican las células alfa, beta y delta, que se tiñen con la tinción de Mallory-Azan. Estas células pueden correlacionarse con una hormona específica y tienen una ubicación determinada dentro del islote.

• Las células beta forman cerca del 70% del total de las células insulares y están ubicadas en el centro del islote. Secretan insulina.

• Las células alfa constituyen entre 15 y 20% de la población celular del islote y se encuentran ubicadas en la periferia de los islotes. La hormona que secretan es el glucagon.

• Las células delta forman de 5 a 10% de las células del islote de Langerhans y se hallan en la periferia del islote; secretan la hormona somatostatina.

La desmineralización local de uno o más de los tejidos dentales recibe el nombre de caries; puede llegar hasta la pulpa y causar la infección de ésta y, posteriormente, necrosis pulpar.

El cálculo dental o sarro, que con frecuencia se encuentra en los dientes, es una capa de placa dentobacteriana endurecida por la precipitación de sales de calcio derivadas de la saliva. Si no es removido puede ocasionar gingivitis o inflamación de la encía.

La dentina es un tejido muy sensible que a menudo se ve afectado por cambios térmicos bruscos, por agentes químicos para blanquear los dientes o por agentes cariosos, y cambia de coloración debido a la gran cantidad de pigmentos en los alimentos procesados.

Pérdidas dentales por destrucción de la raíz dental

Una de las causas de pérdidas dentales es debido a la reabsorción radicular ocasionada por la presión ejercida sobre la superficie radicular de un diente sano por otro que destruye la raíz y el hueso alveolar adyacente, como se observa en las radiografías dentales de la figura 12-41.

Enfermedades de la glándula parótida

La parotiditis (o paperas) se caracteriza por inflamación y edema de las glándulas salivales, lo cual es causado por infección viral; es común observarla en niños y adolescentes. La parotiditis puede diseminarse a otras áreas del cuerpo como el sistema nervioso central y los testículos; en los últimos puede ser causa de esterilidad.

Enfermedades del esófago

El esófago de Barrett es inducido por las lesiones de repetición que sufre el epitelio esofágico por el reflujo gastroesofágico. El epitelio normal del esófago es un epitelio escamoso estratificado y se transforma en epitelio columnar simple por la constante agresión del ácido gástrico. El cambio en este tipo de epitelio predispone a la formación de un adenocarcinoma de esófago.

Enfermedades del estómago

En el estómago se presentan una gran variedad de enfermedades: gastritis, úlcera péptica, pólipos y carcinoma gástrico. En general el mecanismo de daño se caracteriza por una lesión constantes por los ácidos gástricos e infecciones que proveen el medio propicio para el desarrollo de estas patologías.

Enfermedades del tubo digestivo

En el tubo digestivo también se presentan enfermedades propias de cada región, por ejemplo, en los tumores de tracto digestivo 90 a 95% de los tumores malignos del tracto digestivo son derivados de células epiteliales del intestino o del estómago.

Otro padecimiento común, además de ser una urgencia quirúrgica, es la apendicitis aguda, que se caracteriza por inflamación del apéndice, infección bacteriana y oclusión de su luz. Su presentación clínica es con fuertes dolores en el cuadrante inferior derecho del abdomen.

Con respecto al intestino grueso, los tumores que de ellos derivan son muy agresivos y provocan una elevada mortalidad. Estos tumores malignos se originan del epitelio glandular y se conocen como adenocarcinomas.

Por otro lado, un hallazgo frecuente en las colonoscopias de pacientes que usan laxantes es la melanosis colónica que se caracteriza por la presencia de pigmento en los macrófagos en la lámina propia y que le da un aspecto oscuro a la mucosa colónica debido al uso de laxantes de tipo de las antraquinonas como la cáscara sagrada, áloe y hojas de senna (figura 12-42).

Cirrosis hepática

La cirrosis hepática es una condición patológica que afecta al tejido hepático como consecuencia final de diferentes enfermedades crónicas. Es una enfermedad con una mortalidad alta, sólo en México ocupa la cuarta causa de muerte, cuando se detecta la cirrosis hepática la enfermedad se encuentra en fases avanzadas y se caracteriza por presencia de fibrosis hepática como se muestra en la figura 12-43.

Pancreatitis

Las enfermedades derivadas del páncreas se caracterizan por tener una elevada morbilidad y mortalidad. La diabetes mellitus ocupa los primeros lugares como causa de muerte en la población en general. Y, con respecto a la glándula propiamente dicha, la pancreatitis se caracteriza por una inflamación de los ácinos pancreáticos y la digestión de la glándula pancreática, es mortal si no es rápidamente atendida, sus causas son variadas entre las que se cuentan el consumo excesivo de alcohol, infecciones virales, traumatismos o como secuela del uso de ciertos fármacos (figura 12-44).