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INTRODUCCIÓN

CONCEPTOS CLAVE

  1. El coma es resultado de trastornos que afectan los hemisferios cerebrales en forma bilateral o al sistema de activación reticular del tronco encefálico.

  2. Las causas posibles de coma son limitadas: lesión de masa, encefalopatía metabólica, infección del cerebro (encefalitis) o de sus recubrimientos (meningitis) o hemorragias subaracnoideas.

  3. La exploración de un paciente en coma debe ser bien enfocada y breve: evalúe 1) si las pupilas se contraen en respuesta a la luz, 2) si pueden evocarse movimientos oculares al rotar la cabeza (maniobra de cabeza de muñeca) o por medio de la irrigación de la membrana timpánica con agua fría (estimulación calórica), 3) valore la naturaleza (en especial la simetría bilateral o la asimetría) de la respuesta motora ante un estímulo doloroso y la presencia o ausencia de signos de irritación meníngea.

  4. Excluya de inmediato la hipoglucemia.

  5. Los pacientes que pueden abrir los ojos no están en coma.

El coma es un estado similar al del sueño en el que el paciente carece de respuesta deliberada al ambiente y del cual no puede ser despertado. Los ojos se encuentran cerrados y no se abren de manera espontánea. El paciente no habla y no hay movimientos intencionados de la cara o las extremidades. La estimulación verbal no evoca respuesta alguna. La estimulación dolorosa quizá tampoco provoca una respuesta o movimientos reflejos no intencionados mediados a través de la médula espinal o de las vías del tronco encefálico.

El coma es el resultado de una alteración en el funcionamiento, ya sea del sistema de activación reticular del tronco encefálico por encima de la línea media de la protuberancia anular o bien de ambos hemisferios cerebrales (figura 10-1), ya que éstas son las regiones cerebrales que sustentan la conciencia.

Figura 10-1.

Bases anatómicas del coma. La conciencia se mantiene por el funcionamiento normal del sistema de activación reticular del tronco encefálico por encima de la línea media de la protuberancia anular y sus proyecciones bilaterales al tálamo y a los hemisferios cerebrales. El coma es el resultado de lesiones que afectan ya sea el sistema de activación reticular o ambos hemisferios.

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

El método de diagnóstico del paciente comatoso consiste primero en medidas de urgencia para estabilizar al paciente y para dar un tratamiento presunto de ciertos trastornos que pongan en peligro la vida, seguido de esfuerzos por establecer un diagnóstico etiológico.

MANEJO DE URGENCIAS

Como se resume en el cuadro 10-1, el manejo urgente del paciente en coma incluye los siguientes pasos:

  1. Asegure la permeabilidad de las vías aéreas y la idoneidad de la ventilación y la circulación. Esto se logra por medio de una rápida inspección visual y al medir los signos vitales. Si la vía aérea está obstruida, la ...

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