Capítulo 17: Vibriones, Campylobacter, Helicobacter y bacterias relacionadas

Las especies de los géneros Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas, Campylobacter y Helicobacter son bacilos gramnegativos que tienen una amplia distribución en la naturaleza. Los Vibrios o vibriones se encuentran en aguas marinas y de superficie. Aeromonas tiene una distribución predominante en agua dulce y a veces en animales de sangre fría. Plesiomonas existe tanto en animales de sangre fría, como de sangre caliente. Los Campylobacter se detectan en muchas especies de animales, incluidos varios animales domésticos. Vibrio cholerae produce la enterotoxina que causa el cólera, una diarrea líquida abundante que rápidamente puede desencadenar deshidratación y la muerte del paciente. Campylobacter jejuni es una causa frecuente de enteritis en el ser humano. Con menos frecuencia Aeromonas y, pocas veces, Plesiomonas, se han relacionado con enfermedades diarreicas en el ser humano. Helicobacter pylori se ha relacionado con gastritis y úlcera duodenal.

Los vibriones son unas de las bacterias más frecuentes en las aguas de superficie de todo el mundo. Son bacilos aerobios curvos y móviles que poseen un flagelo polar. Los serogrupos de V. cholerae O1 y O139 producen cólera en el ser humano, en tanto que otros vibrios pueden ser causa de septicemia o enteritis. En el cuadro 17-1 se presentan los vibriones de importancia médica.

VIBRIO CHOLERAE

Las características epidemiológicas del cólera son muy parecidas al reconocimiento de la transmisión de V. cholerae en el agua y el desarrollo de sistemas sanitarios de agua.

Morfología e identificación

A. Microorganismos típicos

En el aislamiento inicial, V. cholerae es un bacilo curvo que tiene forma de coma de 2 a 4 μm de longitud (fig. 17-1). Se mueve por medio de un flagelo polar. En el cultivo prolongado, los vibriones pueden convertirse en bacilos rectos que se parecen a las bacterias entéricas gramnegativas

B. Cultivo

V. cholerae produce colonias convexas, lisas y redondas que son opacas y granulosas en la luz transmitida. V. cholerae y la mayor parte de los demás vibriones se multiplican bien a una temperatura de 37°C en muchas clases de medios, incluidos los medios definidos que contienen sales minerales y asparagina como fuentes de carbono y nitrógeno. V. cholerae muestra proliferación satisfactoria en agar de tiosulfato–citrato–sales biliares–sacarosa (TCBS, thiosulfate-citrate-bile-sucrose), un medio selectivo para los vibriones, en el que produce colonias amarillas (que fermentan la sacarosa) que se identifican fácilmente contra un fondo verde oscuro del agar (fig. 17.2). Los vibriones son oxidasa-positivos, lo que los distingue de las bacterias gramnegativas entéricas. Es característico que los vibriones se multipliquen a un pH muy alto (8.5 a 9.5) y que rápidamente sean destruidos por el ácido. Por tanto, los cultivos que contienen carbohidra-tos fermentables se vuelven estériles con rapidez.

En zonas donde el cólera es endémico, son apropiados los cultivos directos de las heces en medios selectivos, como el TCBS y cultivos enriquecidos en agua de peptona alcalina. Sin embargo, los coprocultivos sistemáticos en medios especiales como TCBS por lo general no son necesarios ni rentables en zonas donde es infrecuente el cólera.

C. Características de crecimiento

Por lo regular V. cholerae fermenta sacarosa y manosa, pero no arabinosa. Una prueba de oxidasa-positiva es un paso clave en la identificación preliminar de V. cholerae y otros vibriones. Las especies del género Vibrio son susceptibles al compuesto O/129 (fosfato de 2,4-diamino-6,7-diisopropilpteridina), que los diferencia de las especies del género Aeromonas, que son resistentes al compuesto O/129. La mayor parte de las especies del género Vibrio son halotolerantes y el NaCl a menudo estimula su multiplicación. Algunos vibriones son halófilos y necesitan la presencia de NaCl para multiplicarse. Otra diferencia entre los vibriones y las aeromonas es que los primeros crecen en medios que contienen NaCl al 6%, y las Aeromonas no.

Estructura antigénica y clasificación biológica

Muchos vibriones comparten un solo antígeno H flagelar termolábil. Los anticuerpos contra el antígeno H probablemente no intervienen en la protección de los hospedadores susceptibles.

V. cholerae tiene lipopolisacáridos O que le confieren una especificidad serológica. Existen por lo menos 206 grupos de antígeno O. Las cepas de V. cholerae del grupo O1 y del grupo O139 producen el cólera característico; en ocasiones, los cóleras V. cholerae no O1/no O139 producen una enfermedad parecida al cólera. Los anticuerpos contra los antígenos O tienden a proteger a los animales de laboratorio contra las infecciones por V. cholerae.

El antígeno del serogrupo O1 de V. cholerae tiene determinantes que permiten una tipificación adicional; los serotipos son Ogawa, Inaba e Hikojima. Se han definido dos biotipos de V. cholerae epidémico, el clásico y El Tor. El biotipo El Tor produce una hemolisina, da resultados positivos en la prueba de Voges-Proskauer y es resistente a la polimixina B. También se pueden utilizar técnicas moleculares para tipificar V. cholerae. Se utiliza la tipificación para los estudios epidemiológicos y por lo general sólo se llevan a cabo las pruebas en laboratorios de referencia.

V. cholerae O139 es muy similar a V. cholerae O1 biotipo El Tor. V. cholerae O139 no produce el lipopolisacárido O1 ni tiene todos los genes necesarios para elaborar este antígeno. V. cholerae O139 elabora una cápsula de polisacárido, al igual que otras cepas de V. cholerae no O1, en tanto que V. cholerae O1 no sintetiza una cápsula.

Enterotoxina de Vibrio cholerae

V. cholerae produce una enterotoxina termolábil con un peso molecular (molecular weight [MW]) cercano a 84 000, que consta de subunidades A (MW 28 000) y B (cap. 9). El gangliósido GM₁ actúa como receptor mucoso para la subunidad B, que favorece la entrada de la subunidad A en la célula. La activación de la subunidad A1 genera mayores concentraciones de monofosfato de adenosina cíclico (cAMP, cyclic adenosine monophosphate) intracelular y da por resultado una hipersecreción prolongada de agua y electrólitos. La secreción de cloruro dependiente de sodio aumenta, y la absorción de sodio y cloruro por parte de las microvellosidades muestra inhibición. Aparece diarrea con abundantes electrólitos (20 a 30 L/día); en consecuencia, el sujeto presenta deshidratación, choque, acidosis, lo que puede ocasionar la muerte. Los genes para la enterotoxina de V. cholerae se hallan en el cromosoma de la bacteria. La enterotoxina del cólera tiene una relación antigénica con LT de Escherichia coli y puede estimular la producción de anticuerpos neutralizantes. Sin embargo, no está clara la función precisa de los anticuerpos antitóxicos y antibacterianos en la protección contra el cólera.

Patogenia y anatomía patológica

En condiciones naturales, V. cholerae es patógeno sólo para el ser humano. Una persona con acidez gástrica normal tiene que ingerir 10¹⁰ o más de V. cholerae para infectarse cuando el vehículo es agua, pues los microorganismos son susceptibles al ácido. Cuando el vehículo es alimento, se necesita un mínimo de 10² a 10⁴ microorganismos por la capacidad amortiguadora del alimento. Todo fármaco o trastorno que disminuya la acidez gástrica vuelve a una persona más susceptible a la infección por V. cholerae.

El cólera no es una infección invasiva. Los microorganismos no llegan al torrente sanguíneo sino que permanecen en el tubo digestivo. Los microorganismos virulentos de V. cholerae se adhieren a las microvellosidades del borde en cepillo de las células epiteliales. Ahí se multiplican y liberan la toxina del cólera y tal vez mucinasas y endotoxina.

Manifestaciones clínicas

Casi 50% de las infecciones por V. cholerae clásico son asintomáticas lo mismo que casi 75% de las infecciones por el biotipo El Tor. El periodo de incubación es de 12 h a 3 días en personas que presentan síntomas, y ello depende en gran medida de la magnitud del inóculo ingerido. Hay inicio brusco de náusea y vómito y una diarrea abundante con cólicos abdominales. Las heces, que semejan “agua de arroz”, contienen moco, células epiteliales y un gran número de vibriones. Hay una pérdida rápida de líquidos y electrólitos, lo cual lleva a una deshidratación intensa, colapso circulatorio y anuria. La tasa de mortalidad sin tratamiento es de 25 a 50%. El diagnóstico de un caso de cólera real no plantea problemas cuando hay una epidemia. Sin embargo, los casos esporádicos o leves no son fáciles de distinguir de otras enfermedades diarreicas. El biotipo El Tor tiende a producir enfermedad más leve que el biotipo clásico.

Pruebas diagnósticas de laboratorio

A. Muestras

Las muestras para cultivo consisten en muestras de moco de las heces.

B. Frotis

El aspecto microscópico de los frotis tomados de muestras fecales no es distintivo. La microscopia de campo oscuro o de contraste de fase puede mostrar los vibriones que se mueven rápidamente.

C. Cultivo

La multiplicación de los microorganismos es rápida en agar peptona, en agar con sangre con un pH cercano a 9.0 o en agar TCBS, y se pueden obtener colonias características en un lapso de 18 h. Para el enriquecimiento del medio, se pueden incubar algunas gotas de heces durante 6 a 8 h en caldo de taurocolato-peptona (pH 8.0 a 9.0); los microorganismos de este cultivo se pueden teñir o se pueden someter a subcultivo. La identificación precisa de los vibriones, incluido V. cholerae, por medio de sistemas comerciales y cuantificaciones con estuches de pruebas, es muy variable. No se ha validado extensamente la utilidad de espectroscopia de masas de tiempo de vuelo con ionización-desorción de matriz asistida con láser (MALDI-TOF MS, matriz-assisted laser desorption ionization/time- of- flight mass spectrometry) en este grupo de microorganismos.

D. Métodos específicos

La identificación de los microorganismos como V. cholerae mejora con métodos de aglutinación en portaobjetos, para los que se utilizan antisueros contra O1 o O139, y perfiles de reacciones bioquímicas. Según señalamientos, el diagnóstico de cólera en situación de campo se facilita con el uso de un método sensible y específico de inmunocromatografía por tira colorimétrica.

Inmunidad

El ácido gástrico confiere cierta protección contra los vibriones del cólera.

Un ataque de cólera va seguido de inmunidad contra la reinfección, pero se desconoce la duración y el grado de inmunidad. En los animales de experimentación, ocurren anticuerpos IgA específicos en la luz del intestino. Después de la infección se presentan en el suero anticuerpos similares, pero sólo duran algunos meses. Los anticuerpos vibriocidas en el suero (valoración ≥1:20) se han relacionado con protección contra la colonización y la enfermedad. La presencia de anticuerpos antitoxina no se ha relacionado con protección.

Tratamiento

La parte más importante del tratamiento consiste en la reposición de líquidos y electrólitos para corregir la deshidratación grave y la hiponatremia. Se han publicado diversas guías que incluyen las de la Organización Mundial de la Salud, sobre una rehidratación óptima; al final de este capítulo se enlistan referencias bibiográficas al respecto. Muchos antimicrobianos son eficaces contra V. cholerae, pero tienen una jerarquía secundaria en el tratamiento del paciente. La ingestión de tetraciclina y doxiciclina tiende a disminuir el volumen de las deposiciones diarreicas en el cólera y acortan el lapso de excreción de los vibriones. En algunas aéreas endémicas ha surgido resistencia de V. cholerae a la tetraciclina; los genes de resistencia son transportados por plásmidos transmisibles. En niños y embarazadas, en vez de las tetraciclinas cabe recurrir a la eritromicina y la furazolidina.

Epidemiología, prevención y control

Ocurrieron seis pandemias (epidemias en todo el mundo) de cólera entre 1817 y 1923, causadas muy posiblemente por V. cholerae O1 del biotipo clásico y en gran parte se originaron en Asia, por lo general en el subcontinente indio. La séptima pandemia comenzó en 1961 en las Islas Célebes de Indonesia, con diseminación a Asia, Medio Oriente, y África. Esta pandemia fue causada por V. cholerae biotipo El Tor. La séptima pandemia, que comenzó en 1991, se propagó a Perú y luego a otros países de Sudamérica y Centroamérica. También se presentaron casos en África. En esta pandemia millones de personas han padecido cólera. Hay quienes consideran que el cólera causado por la cepa de serotipo O139 es la octava pandemia que comenzó en el subcontinente Indio en 1992 a 1993 con propagación a Asia. La enfermedad ha sido infrecuente en Norteamérica desde mediados de 1800, pero existe un foco endémico en la costa del Golfo de Louisiana y Texas.

El cólera es endémico en India y en el sureste de Asia. Desde estos centros, es transportado por las vías de embarque, rutas de comercio y rutas de migración de peregrinos. La enfermedad se disemina por el contacto de individuos con la enfermedad leve o inicial y por el agua, los alimentos y las moscas. En muchos casos, sólo 1 a 5% de las personas susceptibles expuestas desarrolla la enfermedad. El estado de portador pocas veces dura más de tres a cuatro semanas y no está clara la importancia de los portadores en la transmisión de la enfermedad. Los vibriones sobreviven en agua hasta por tres semanas.

V. cholerae vive en medios acuáticos y tales ambientes son el reservorio natural de los vibriones. V. cholerae vive adherido a algas, copépodos y conchas de crustáceos. Puede sobrevivir por años y multiplicarse, pero cuando las condiciones no son adecuadas para su multiplicación puede volverse latente.

El control se basa en la educación y en la mejora de las condiciones sanitarias, sobre todo del alimento y del agua. Se debe aislar a los pacientes, desinfectar sus excretas y realizar seguimiento a los contactos. La quimioprofilaxis con fármacos antimicrobianos puede ser útil. La inyección repetida de una vacuna que contenga lipopolisacáridos extraídos de vibriones o suspensiones densas de Vibrio puede conferir una protección limitada a las personas con una exposición intensa (p. ej., contactos familiares), pero no es una medida eficaz de control epidémico.

VIBRIO PARAHAEMOLYTICUS Y OTROS VIBRIOS

Vibrio parahaemolyticus es una bacteria halófila que produce gastroenteritis aguda tras la ingestión de mariscos contaminados como pescado crudo o crustáceos. Tras un periodo de incubación de 12 a 24 h, se presentan náusea y vómito, cólicos abdominales, fiebre y diarrea líquida a sanguinolenta. A menudo se detectan leucocitos fecales. La enteritis tiende a desaparecer en forma espontánea en un lapso de uno a cuatro días sin otro tratamiento que no sea el restablecimiento del equilibrio hidroelectrolítico. Hasta el momento no se ha aislado ninguna enterotoxina de este microorganismo. La enfermedad se produce a nivel mundial y su incidencia máxima se localiza en Asia y otras zonas en que las personas consumen pescado y mariscos crudos. V. parahaemolyticus no prolifera satisfactoriamente en algunos de los medios diferenciales utilizados para el cultivo de salmonelas y shigelas, pero su desarrollo es adecuado en agar sangre. También crece satisfactoriamente en TCBS, y en ese medio produce colonias verdes (no fermenta la sacarosa). V. parahaemolyticus suele identificarse porque produce oxidasa en agar sangre.

Vibrio vulnificus puede causar infecciones graves de heridas, bacteriemia y probablemente gastroenteritis. Es una bacteria de estuarios de vida libre, que existe en Estados Unidos en el Atlántico y las costas del Pacífico y sobre todo en la costa del Golfo. Se han comunicado infecciones en Corea, y el microorganismo puede tener una distribución mundial. Es muy posible que V. vulnificus se encuentre en ostiones, sobre todo en los meses cálidos. La bacteriemia sin un foco infeccioso ocurre en personas que han consumido ostiones infectados o en alcohólicos o hepatópatas. Las heridas pueden infectarse en personas normales o en inmunodeprimidos que entran en contacto con agua donde está presente la bacteria. La infección suele evolucionar con rapidez, con la aparición de una enfermedad grave. Casi 50% de los pacientes con bacteriemia fallece. Las infecciones de las heridas pueden ser leves pero a menudo evolucionan con rapidez (en el curso de algunas horas) presentándose lesiones cutáneas ampollosas, celulitis y miositis con necrosis. Varios de los primeros decesos en Louisiana y Texas después del huracán Catrina fueron ocasionados por Vibrio vulnificus. Dado el avance rápido de la infección, a menudo es necesario tratarla con antibióticos apropiados antes que se confirme la causa mediante cultivo. El diagnóstico se establece con el cultivo del microorganismo en medios estándar de laboratorio; TCBS es el medio preferido para los coprocultivos, donde la mayor parte de las cepas produce colonias color verde-azuloso (sacarosa negativas).

La tetraciclina al parecer es el antimicrobiano de elección para la infección por V. vulnificus. Ciprofloxacina también puede ser eficaz basándose en la actividad in vitro.

Otros vibriones diversos también producen enfermedad en el ser humano: Vibrio mimicus produce diarrea tras la ingestión de mariscos mal cocidos, sobre todo ostiones crudos. Vibrio hollisae y Vibrio fluvialis también producen diarrea. Vibrio alginolyticus es causa de infecciones oculares, óticas o de heridas tras la exposición al agua de mar. Vibrio damsela también produce infecciones de heridas. Otros vibriones son causas muy infrecuentes de enfermedad en el ser humano.

Verificación de conceptos

• Las especies de Vibrio son bacilos gramnegativos curvos, móviles, oxidasa-positivos y halófilos que se encuentran a nivel mundial en aguas superficiales.

• Muchas especies de Vibrio son patógenas de humanos, pero V. cholerae es la especie de mayor importancia global que ha causado pandemias de cólera. Se conocen más de 200 serotipos de V. cholerae, pero los serotipos O1 y O139 son los que más a menudo causan el cólera.

• V. cholerae O1 puede clasificarse todavía más en los biotipos clásico y El Tor; el primero ha sido el que ocasionó muchas de las grandes pandemias, y es muy probable que ocasione infecciones sintomáticas. El biotipo El Tor ocasionó la pandemia más reciente.

• V. cholerae produce una diarrea acuosa aguda tras la ingesta de grandes cantidades de tales gérmenes en agua o comida contaminadas, por la elaboración de enterotoxina termolábil que ha sido la clásica estructura de toxina A-B. El segmento B se une a los receptores del gangliósido GM₁, y la subunidad activa A induce a cAMP, con lo cual se produce la secreción de cloruro de sodio y al mismo tiempo queda anulada su resorción por parte de las microvellosidades.

• El diagnóstico se confirma al cultivar heces en un medio selectivo como TCBS o caldo peptonado alcalino. El tratamiento comprende la rehidratación, y como medidas secundarias, el uso de tetraciclinas o doxiciclina.

• Otra especie importante de Vibrio es V. parahaemolyticus, la causa más frecuente de gastroenteritis de origen alimentario en Asia, y V vulnificus, que origina septicemia intensa en pacientes cirróticos.

La taxonomía del género Aeromonas se encuentra en etapa de transición. Se ha ubicado al género en la nueva familia Aeromonadaceae de la familia Vibrionaceae. Basándose en los grupos de hibridación de DNA, se han reconocido muchas genoespecies; algunas son especies renombradas, otras han sido recién nombradas y algunas todavía no se nombran. Los siguientes tres grupos tienen principal importancia clínica en las infecciones humanas: complejo de Aeromonas hydrophila, complejo de Aeromonas caviae y Aeromonas veronii biovariedad sobria.

Las Aeromonas tienen una longitud de 1 a 4 μm y son móviles. La morfología de su colonia es similar a la de los bacilos entéricos gramnegativos (cap. 15), y producen zonas grandes de hemólisis en agar sangre. Las especies del género Aeromonas cultivadas de muestras fecales se multiplican con facilidad en medios selectivos que se utilizan para cultivar bacilos entéricos gramnegativos y fácilmente pueden confundirse con bacterias entéricas. Las especies del género Aeromonas se distinguen de los bacilos entéricos gramnegativos por su reacción positiva con la oxidasa en el cultivo obtenido de una placa de agar sangre. Las especies del género Aeromonas se diferencian de los vibriones porque muestran resistencia al compuesto O/129 (véase antes) por la falta de crecimiento en medios que contienen NaCl al 6%.

Es característico que las Aeromonas produzcan hemolisinas. Algunas cepas producen una enterotoxina. Se han identificado citotoxinas y la capacidad para invadir las células en el cultivo de tejido. Sin embargo, no se ha demostrado claramente que ninguna de estas características se relacione con enfermedades diarreicas en el ser humano. No se han cumplido los postulados de Koch, lo cual en gran parte se debe a que no se cuenta con un modelo animal adecuado que reproduzca la diarrea relacionada con Aeromonas en el ser humano. Sin embargo, la gastroenteritis causada más bien por el complejo de A. caviae, varía desde la diarrea acuosa aguda a un tipo disentérico de enfermedad, menos común. Las especies de Aeromonas también ocasionan infecciones extraintestinales, como la bacteriemia e infecciones de heridas; estas últimas suelen ser consecuencia del traumatismo que ocurre en un entorno acuático y son causadas más bien por A. hydrophila.

Las cepas de Aeromonas son susceptibles a la acción de tetraciclinas, aminoglucósidos y cefalosporinas de tercera generación.

PLESIOMONAS

Plesiomonas shigelloides es un bacilo gramnegativo oxidasa-positivo con flagelos polares, al que recientemente se le cambió de ubicación, para pertenecer a la familia Enterobacteriaceae. Plesiomonas es más frecuente en las regiones tropicales y subtropicales. Es un microorganismo acuático y del suelo, y se ha aislado de peces de agua dulce y de muchos animales. Varias cepas en seres humanos han provenido de coprocultivos de pacientes con diarrea. Plesiomonas prolifera en medios selectivos que se utilizan para aislar Salmonella y Shigella de muestras de heces (cap. 15). Algunas cepas de Plesiomonas comparten antígenos con Shigella sonnei, y se presentan reacciones cruzadas con antisueros de Shigella. Las Plesiomonas se pueden distinguir de las Shigellas en las heces diarreicas por la prueba de oxidasa: Plesiomonas es oxidasa-positivo y las Shigellas no. Plesiomonas es positiva para DNAasa; ésta y otras pruebas bioquímicas la distinguen de Aeromonas.

Los Campylobacter producen enfermedades diarreicas y generalizadas, además de figurar entre las causas más difundidas de infección en el mundo. La infección por Campylobacter de animales domésticos también es amplia. La clasificación de las bacterias de la familia Campylobacteriaceae se ha modificado con frecuencia. Algunas especies previamente clasificadas como Campylobacter se han reclasificado en el género Helicobacter. Se ha creado el género Arcobacter. Los microorganismos que producen enfermedades intestinales o generalizadas se describen en esta sección. Más adelante, por separado, se describe H. pylori que produce una infección gástrica. Campylobacter jejuni es el microorganismo prototípico del grupo y es una causa muy frecuente de diarrea en el ser humano.

CAMPYLOBACTER JEJUNIYCAMPYLOBACTER COLI

C. jejuni y Campylobacter coli han surgido como microorganismos patógenos humanos frecuentes y son causa principalmente de enteritis y a veces de infección generalizada. C. jejuni y C. coli producen infecciones que clínicamente son indistinguibles, y los laboratorios por lo general no diferencian las dos especies. Entre 5 y 10% de las infecciones notificadas a causa de C. jejuni probablemente son causadas por C. coli. Estas bacterias son por lo menos tan frecuentes como las Salmonellas y Shigellas salmonelas y las shigelas como una causa de diarrea; en Estados Unidos se estima que cada año ocurren 2 millones de casos.

Morfología e identificación

A. Microorganismos típicos

C. jejuni y los otros Campylobacter son bacilos gramnegativos con formas de coma, S, o de “ala de gaviota” (fig. 17-3). Son móviles, con un solo flagelo polar y no forman esporas.

B. Cultivo

Las características de cultivo son muy importantes para el aislamiento y la identificación de C. jejuni y los otros Campylobacter. Se necesitan medios selectivos y la incubación debe ser en una atmósfera con poco O₂ (O₂ al 5%) con CO₂ añadido (CO₂ al 10%). Una forma relativamente sencilla de producir la atmósfera de incubación es colocar las placas en un frasco para incubación de anaerobios sin el catalizador y producir el gas con un estuche generador de gas disponible en el comercio o mediante intercambio de gas. La incubación de las placas primarias para el aislamiento de C. jejuni debe ser a una temperatura de 42°C. Aunque C. jejuni se multiplica bien a una temperatura de 36 a 37°C, la incubación a una temperatura de 42°C impide la proliferación de la mayor parte de las otras bacterias presentes en las heces y por tanto simplifica la identificación de C. jejuni. Se utilizan ampliamente varios medios selectivos. El medio de Skirrow contiene vancomicina, polimixina B y trimetoprim, para inhibir la proliferación de otras bacterias, pero puede ser menos sensible que otros productos comerciales que contengan carbón vegetal, otros compuestos inhibidores y los antibióticos del tipo de las cefalosporinas. Sin embargo, dado que contienen una cefalosporina, en ellos no proliferarán Campylobacter fetus y especies de Campylobacter. Los medios selectivos son adecuados para el aislamiento de C. jejuni a una temperatura de 42°C; cuando los medios sin antibióticos se incuban a una temperatura de 36 a 37°C, se pueden aislar otros campylobacter. Las colonias tienden a ser incoloras o grises. Pueden ser acuosas y difusas o redondas y convexas y a veces los dos tipos de colonia aparecen en una placa con agar.

C. Características de crecimiento

Por los medios selectivos y las condiciones de incubación para su multiplicación, por lo general se necesita una serie breve de pruebas para la identificación. C. jejuni y otros Campylobacter patógenos en humanos muestran positividad respecto a oxidasa y catalasa. Los Campylobacter no oxidan ni fermentan carbohidratos. Los frotis teñidos con tinción de Gram muestran características morfológicas típicas. La reducción con nitrato, la producción de sulfuro de hidrógeno, las pruebas de hipurato y las susceptibilidades a antimicrobianos se pueden utilizar para la identificación adicional de las especies.

Estructura antigénica y toxinas

Los Campylobacter tienen lipopolisacáridos con actividad endotóxica. Se han detectado toxinas extracelulares citopáticas y enterotoxinas, pero no está bien definida la importancia de las toxinas en las enfermedades humanas.

Patogenia y anatomía patológica

El ser humano adquiere la infección por la vía bucal, por medio de alimentos, bebidas, o por contacto con animales infectados o sus productos, en particular aves de corral. C. jejuni es susceptible al ácido gástrico y por lo general se necesita la ingestión de aproximadamente 10⁴ microorganismos para producir la infección. Este inóculo es similar al que se necesita para la infección por Salmonella y Shigella pero es inferior al necesario para la infección por Vibrio. Los microorganismos proliferan en el intestino delgado, invaden el epitelio y producen inflamación que da por resultado la aparición de eritrocitos y leucocitos en las heces. A veces, la circulación sanguínea es invadida y se presenta un cuadro clínico de fiebre intestinal. Al parecer la invasión de tejido circunscrito junto con la actividad tóxica son la causa de la enteritis.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas son el inicio agudo de dolor abdominal tipo cólico, diarrea abundante que puede ser microscópicamente sanguinolenta, cefaleas, malestar y fiebre. Por lo general la enfermedad cede espontáneamente en un periodo de cinco a ocho días, pero a veces continúa por más tiempo. Las cepas de C. jejuni suelen ser susceptibles a la eritromicina y el tratamiento acorta la duración de la expulsión de bacterias por las heces. Casi todos los casos muestran resolución sin antimicrobianos; sin embargo, en 5 a 10% de los pacientes reaparecen los síntomas. Algunos serotipos del C. jejuni se han vinculado con el síndrome de Guillain-Barré después de diarrea, y es una forma de enfermedad paralítica ascendente. Después de la diarrea aguda por Campylobacter se han observado artritis reactiva y síndrome de Reiter.

Métodos diagnósticos de laboratorio

A. Muestras

La muestra de elección son las heces diarreicas. A veces se identifican C. jejuni, C. fetus y otras campilobacterias en hemocultivos en sujetos inmunodeprimidos y ancianos. Otras infecciones extraintestinales son poco frecuentes.

B. Frotis

Los frotis de las heces con tinción de Gram pueden mostrar los bacilos típicos en forma de “ala de gaviota”. La microscopia de campo oscuro o de contraste de fase puede mostrar la movilidad rápida característica de los microorganismos.

C. Cultivo

El cultivo en los medios selectivos antes descritos es la prueba definitiva para diagnosticar enteritis por C. jejuni. Si se sospecha otra especie de Campylobacter, se debe utilizar el medio sin una cefalosporina e incubarse a una temperatura de 36 a 37°C.

Epidemiología y control

La infección por Campylobacter enteritis se parece a otras diarreas bacterianas agudas, sobre todo la disentería por Shigella. La fuente de la infección puede ser el alimento (p. ej., leche, pollo mal cocido) o el contacto con animales infectados o seres humanos y sus excretas. Los brotes que se originan de una fuente común, por ejemplo, leche no pasteurizada, requieren medidas de control de salud pública.

CAMPYLOBACTER FETUS

C. fetus tiene dos subespecies: fetus y venerealis. C. fetus subespecie fetus es un microorganismo patógeno oportunista que produce infecciones generalizadas en los pacientes inmunodeprimidos. A veces es causa de diarrea. El tubo digestivo puede ser la vía de entrada cuando C. fetus produce bacteriemia e infección sistémica. C. fetus tiene varias proteínas dispuestas en la superficie (proteína S, MW de 100 000 a 149 000) que forman una estructura capsular en la superficie del microorganismo (en comparación con las cápsulas de polisacáridos de microorganismos patógenos como Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae). En una infección con C. fetus en un modelo de ratón, la presencia de la proteína S como una cápsula de superficie se correlacionó con la capacidad de las bacterias para producir bacteriemia después de la ingestión oral y produce la muerte en un elevado porcentaje de los animales. C. fetus subespecie venerealis es causa rara de enfermedades en humanos.

OTROS CAMPYLOBACTER

Otras especies de Campylobacter, además de C. jejuni, pocas veces se detectan. Esto se debe en parte a los métodos estándar que se utilizan para el aislamiento de Campylobacter de muestras fecales, lo que incluye incubación a una temperatura de 42°C y el uso de medios que contienen una cefalosporina. Campylobacter lari suele encontrarse en gaviotas y a veces produce diarrea en el ser humano. Campylobacter upsaliensis de los perros a veces produce diarrea en el ser humano. Helicobac ter fennelliae y Helicobacter cinaedi pueden causar enfermedades diarreicas o extraintestinales. Las especies de Arcobacter son patógenos entéricos poco comunes y rara vez se obtienen en muestras extraintestinales.

HELICOBACTER PYLORI

H. pylori es un bacilo gramnegativo con forma curva o espiral. Ocasiona a veces gastritis del antro, enfermedad ulceropéptica duodenal, ulceras gástricas, carcinoma gástrico y tejido linfoide asociado a las mucosas (MALT, mucosa-associated lymphoid tissue). Existen otras especies del género Helicobacter que infectan la mucosa gástrica pero son infrecuentes.

Morfología e identificación

A. Microorganismos típicos

H. pylori tiene muchas características en común con los Campylobacter campylobacter. Tiene múltiples flagelos en un polo y es móvil.

B. Cultivo

La sensibilidad en el cultivo puede limitarse por el tratamiento previo, la contaminación con otras bacterias de la mucosa y otros factores. H. pylori se multiplica en un lapso de tres a seis días cuando se incuba a una temperatura de 37°C en un medio microaerofílico, al igual que C. jejuni. Los medios para el aislamiento primario son el medio de Skirrow con vancomicina, polimixina B y trimetoprim, medios de chocolate y otros medios selectivos con antibióticos (p. ej., vancomicina, ácido nalidíxico, anfotericina). Las colonias son translúcidas y tienen un diámetro de 1 a 2 mm.

C. Características de crecimiento

H. pylori es oxidasa y catalasa-positivo, tiene una morfología característica, es móvil y es un productor potente de ureasa.

Patogenia y anatomía patológica

H. pylori se multiplica en condiciones óptimas a un pH de 6.0 a 7.0 y se destruiría o no se multiplicaría con el pH presente dentro de la luz gástrica. El moco gástrico es relativamente impermeable al ácido y tiene una potente capacidad amortiguadora. En el extremo luminal del moco, el pH es bajo (1.0 a 2.0), en tanto que en el lado epitelial el pH es de casi 7.4. H. pylori se aloja en partes profundas de la capa mucosa cerca de la superficie epitelial donde existe un pH fisiológico. H. pylori también produce una proteasa que modifica el moco gástrico y reduce más la capacidad del ácido para difundirse a través del moco. H. pylori tiene una potente actividad de ureasa, lo que genera amoniaco y amortigua más el ácido. H.pylori es muy móvil, incluso en moco, y puede abrirse camino hacia la superficie epitelial. El microorganismo se encuentra superpuesto a las células epiteliales de tipo gástrico pero no a las de tipo intestinal.

En voluntarios humanos, la ingestión de H. pylori produjo la aparición de gastritis e hipoclorhidria. Hay una intensa relación entre la infección por H. pylori y la ulceración duodenal. El tratamiento antimicrobiano produce la eliminación de H. pylori y mejora la gastritis y la úlcera duodenal.

Los mecanismos por los cuales H. pylori produce, inflamación de la mucosa y lesión no están bien definidos pero probablemente implican factores tanto bacterianos como del hospedador. Las bacterias invaden las superficies de la célula epitelial en un grado limitado. Las toxinas y los lipopolisacáridos pueden lesionar las células de la mucosa y el amoniaco producido por la actividad de la ureasa puede también dañar directamente las células.

En el examen histológico, la gastritis se caracteriza por inflamación crónica y aguda. Se observan infiltrados de células polimorfonucleares y mononucleares dentro del epitelio y la lámina propia. Las vacuolas en el interior de las células suelen ser abundantes. Es frecuente la destrucción del epitelio y puede ocurrir atrofia glandular. Por consiguiente, H. pylori constituye un factor de riesgo importante para el cáncer gástrico.

Manifestaciones clínicas

La infección aguda puede producir una enfermedad del tubo digestivo alto con náusea y dolor; en ocasiones también hay vómito y fiebre. Los síntomas agudos pueden persistir durante menos de una semana o hasta por dos semanas. Una vez que ha colonizado, la infección por H. pylori persiste por años y tal vez decenios o incluso durante toda una vida. Casi 90% de los pacientes con úlceras duodenales y 50 a 80% de los que padecen úlceras gástricas tienen infección por H. pylori. Datos de estudios recientes confirman que H. pylori también constituye un factor de riesgo de que surjan carcinoma gástrico y linfoma.

Métodos diagnósticos de laboratorio

A. Muestras

Las muestras de biopsia de estómago se pueden utilizar para examen histológico, o ser fragmentadas finamente en solución salina y utilizadas para cultivo. La muestra de sangre se utiliza para identificar anticuerpos séricos. En las muestras de heces se puede detectar el antígeno de H. pylori.

B. Frotis

El diagnóstico de gastritis e infección por H. pylori se hace por técnicas histológicas. El método gastroscópico con biopsia es un paso necesario. Las tinciones de rutina demuestran la presencia de gastritis, y en tinciones con Giemsa y argéntica especial se identifica a los microorganismos curvos o de forma espiral.

C. Cultivo

Como se mencionó en párrafos anteriores, el cultivo se realiza cuando las personas no mejoran con el tratamiento y hay necesidad de valorar los perfiles de susceptibilidad.

D. Anticuerpos

Se han desarrollado varios análisis para detectar anticuerpos séricos específicos contra H. pylori. Los anticuerpos séricos persisten aun cuando se erradique la infección por H. pylori y por tanto es limitado el papel de las pruebas de anticuerpo en el diagnóstico de la infección activa o después del tratamiento.

E. Pruebas especiales

Las pruebas rápidas para detectar actividad de ureasa tienen una amplia distribución para la identificación presuntiva de H. pylori en muestras. El material de biopsia gástrica se coloca en un medio que contenga urea con un indicador de color. Si está presente H. pylori, la ureasa rápidamente desdobla la urea (una a dos horas) y el cambio resultante en el pH produce un cambio de color en el medio. También se pueden realizar pruebas in vivo para la actividad de la ureasa. En el método para detectar urea en el aliento, el paciente ingiere urea marcada con ¹³C o ¹⁴C. Si H.pylori está presente, la actividad de la ureasa genera CO₂ marcado que se puede detectar en el aliento exhalado del paciente.

La detección de antígeno de H. pylori en las muestras fecales es apropiada como una prueba de curación en los pacientes con infección conocida por H. pylori que se han tratado.

Inmunidad

Los pacientes infectados por H. pylori presentan una respuesta de anticuerpo IgM a la infección. Después, se producen IgG e IgA y persisten, tanto generalizados como en la mucosa en valoraciones elevadas en las personas con infección crónica. El tratamiento antimicrobiano inicial de la infección por H. pylori reduce la respuesta de anticuerpos; se considera que estos pacientes están sujetos a una recidiva de la infección.

Tratamiento

El tratamiento triple con metronidazol y subsalicilato de bismuto o subcitrato de bismuto más amoxicilina o tetraciclina por 14 días permite erradicar la infección por H. pylori en 70 a 95% de los pacientes. Un fármaco supresor de ácido administrado durante cuatro a seis semanas favorece la cicatrización de la úlcera. Los inhibidores de la bomba de protones (PPI, proton pump inhibitor) inhiben directamente H. pylori y al parecer son potentes inhibidores de la ureasa. El tratamiento inicial preferido incluye 7 a 10 días con PPI y además amoxicilina y claritromicina y un régimen cuádruple de PPI, metronidazol, tetraciclina y bismuto durante 10 días.

Epidemiología y control

H. pylori está presente en la mucosa gástrica en menos de 20% de personas menores de 30 años, pero su prevalencia aumenta de 40 a 60% en quienes tienen 60 años, incluidos sujetos asintomáticos. En países en desarrollo, la prevalencia de la infección puede ser del 80% o más en adultos. Es posible la transmisión entre personas por el agrupamiento intrafamiliar. Las epidemias agudas de gastritis sugieren un origen común de H. pylori.

Verificación de conceptos

• Aeromonas y Plesiomonas son bacilos gramnegativos, oxidasa-positivos, que a diferencia de los vibriones, aparecen más a menudo en agua dulce y en tierra. Se ha atribuido a estos dos microorganismos la aparición de diarrea, y con menor frecuencia a las diversas manifestaciones gastrointestinales. Proliferan en los medios estándar de laboratorio, pero no en TCBS, y son inhibidos por el cloruro de sodio.

• Los Campylobacter son microorganismos curvos o en espiral, oxidasa-positivos que a veces tienen una imagen de “alas de gaviota”. C. jejuni es el patógeno principal y a menudo se le vincula con la aparición de diarrea febril que a veces es sanguinolenta. El principal vehículo para la propagación de la infección son los alimentos contaminados, y en particular aves de corral.

• Campylobacter jejuni y otras campilobacterias termófilas proliferan satisfactoriamente a 42°C en un entorno microaerófilo que tenga 5% de oxígeno y 10% CO₂. Por lo regular se utilizan medios selectivos que contienen antibiótico para identificar el microorganismo de las heces.

• C. fetus no es un microorganismo termófilo y se le ha identificado más bien en la sangre y otros sitios extraintestinales en sujetos inmunodeprimidos.

• Las especies de Helicobacter incluyen patógenos curvos o en espiral. H. pylori ocasiona enfermedades de las vías gastrointestinales superiores, como úlceras gástricas y duodenales, adenocarcinoma gástrico y linfoma MALT. Dicho microorganismo es ureasa-positivo, con lo cual queda protegido de la acidez estomacal. El diagnóstico se hace por diversos métodos como biopsia, identificación de urea en el aliento y antígeno en las heces. Para obtener buenos resultados se necesitan en el tratamiento regímenes de tres o cuatro antibióticos que incluyen PPI.