Capítulo 18: Haemophilus, Bordetella, Brucella y Francisella

Este es un grupo de pequeñas bacterias pleomórficas gramnegativas que necesitan medios enriquecidos, que por lo general contienen sangre o sus derivados, para su aislamiento. Haemophilus influenzae de tipo b es un patógeno importante para humanos; Haemophilus ducreyi es un patógeno de transmisión sexual que ocasiona el chancroide; otras especies de Haemophilus pertenecen a la microbiota normal de las membranas mucosas, y sólo en ocasiones causan enfermedad. Haemophilus aphrophilus y Haemophilus paraphrophilus se han combinado en una nueva especie llamada Aggregatibacter; en forma similar, Haemophilus segnis es miembro del género Aggregatibacter (cuadro 18-1).

HAEMOPHILUS INFLUENZAE

Haemophilus influenzae aparece en las membranas mucosas de las vías respiratorias superiores en humanos. Es causa importante de meningitis en niños y origina infecciones de las mitades superior e inferior de las vías respiratorias en niños y adultos.

Morfología e identificación

A. Microorganismos típicos

En muestras obtenidas durante infecciones agudas se advierte que los microorganismos son cocobacilos cortos (1.5 μm) que aparecen a veces en parejas o en cadenas cortas. En los cultivos, la morfología depende de la duración de la incubación y del medio de cultivo. A las 6 a 8 h en un medio enriquecido, predominan las formas cocobacilares pequeñas. Más tarde hay bacilos más largos, bacterias que experimentan lisis y muchas variantes pleomórficas.

Los microorganismos en cultivos jóvenes (6 a 18 h) en un medio enriquecido tienen una cápsula definida. La cápsula es el antígeno que se utiliza para la “tipificación” de H. influenzae (véase adelante).

B. Cultivo

En agar chocolate se presentan colonias planas de color pardo grisáceo con diámetros de 1 a 2 mm después de 24 h de incubación. IsoVitaleX en los medios de cultivo favorece la proliferación. H. influenzae no se multiplica en agar sangre de cordero, excepto alrededor de colonias de estafilococos (“fenómeno satélite”). Haemophilus haemolyticus y Haemophilus parahaemolyticus son variantes hemolíticas de H. influenzae y Haemophilus parainfluenzae, respectivamente.

C. Características de crecimiento

La identificación de los microorganismos del grupo Haemophilus, depende, en parte, de demostrar la necesidad de algunos factores de crecimiento llamados X y V. El factor X tiene una acción fisiológica parecida a la hemina; el factor V se puede remplazar con nucleótido de nicotinamida y adenina (NAD, nicotinamide adenine nucleo-tide) u otras coenzimas. Las colonias de estafilococos en agar sangre de oveja producen la liberación de NAD y generan el fenómeno de crecimiento satélite. En el cuadro 18-1 se enumeran las necesidades de factores X y V de diversas especies del género Haemophilus. Los carbohidratos se fermentan en forma deficiente e irregular.

Además de la serotipificación con base en los polisacáridos capsulares (véase más adelante), es posible biotipificar H. influenzae y H. parainfluenzae con base en la producción de indol, ornitina descarboxilasa y ureasa. Muchas de las infecciones invasoras causadas por H. influenzae pertenecen a las biotipos I y II (un total de ocho).

D. Variación

Además de la variación morfológica, H. influenzae muestra una notable tendencia a perder su cápsula y la especificidad de tipo asociada. Las colonias de variantes no encapsuladas carecen de iridiscencia.

E. Transformación

En circunstancias experimentales apropiadas, el DNA extraído de un determinado tipo de H. influenzae puede transferir la especificidad de tipo a otras células (transformación). La resistencia a la ampicilina y al cloranfenicol es controlada por los genes en plásmidos transmisibles.

Estructura antigénica

H. influenzae encapsulado contiene polisacáridos capsulares (peso molecular >150 000) de uno de seis tipos (a-f). El antígeno capsular de tipo b es un fosfato de ribosa de polirribitol (PRP, polyribitol ribose phosphate). H. influenzae encapsulado puede ser tipificado por aglutinación en laminillas, coaglutinación con estafilococos o aglutinación de partículas de látex recubiertas de anticuerpos con especificidad de tipo. El método de hinchazón de la cápsula por medio de un suero específico es análogo al de la prueba de quellung en neumococos. La tipificación también se puede realizar por inmunofluorescencia. Muchos de los microorganismos de tipo H. influenzae en la microbiota normal de las vías respiratorias superiores no están encapsulados.

Los antígenos somáticos de H. influenzae constan de proteínas de membrana externa. Los lipopolisacáridos (endotoxinas) comparten muchas estructuras con los de las neisserias.

Patogenia

H. influenzae no produce exotoxina. El microorganismo no encapsulado es un miembro regular de la microflora respiratoria normal del ser humano. La cápsula es antifagocítica cuando no hay anticuerpos anticapsulares específicos. La cápsula de fosfato de polirribosa de H. influenzae tipo b es el principal factor de virulencia.

La frecuencia de portador en las vías respiratorias superiores en lo que se refiere a H. influenzae de tipo b era de 2 a 4% en la época anterior a las vacunas; en la actualidad es menor a 1%. La frecuencia de portador en lo que se refiere a H. influenzae no tipificable es de 50 a 80% o más. H. influenzae tipo b origina meningitis, neumonía, empiema, epiglotitis, celulitis, artritis séptica y en ocasiones otras formas de infección invasora. H. influenzae no tipificable tiende a ocasionar bronquitis crónica, otitis media, sinusitis y conjuntivitis después de que han disminuido los mecanismos de defensa normales del hospedador. La tasa de portador para los tipos encapsulados a y c-f es baja (1 a 2%) y estos tipos capsulares pocas veces producen enfermedad. Aunque el tipo b puede ser causa de bronquitis crónica, otitis media, sinusitis y conjuntivitis, las produce con menor frecuencia que H. influenzae no tipificable. Asimismo, H. influenzae no tipificable sólo a veces produce enfermedad invasiva (alrededor de 5% de los casos).

La sangre de muchas personas mayores de tres a cinco años de edad es bactericida para H. influenzae y las infecciones clínicas son menos frecuentes en ellas. Sin embargo, no se detectan anticuerpos bactericidas en 25% de los adultos estadounidenses y se han presentado infecciones clínicas en adultos.

Manifestaciones clínicas

H. influenzae tipo b entra a través del sistema respiratorio. Puede haber una diseminación local con afectación de los senos paranasales o el oído medio. H. influenzae es en su mayor parte no tipificable, y los neumococos constituyen dos de los agentes etiológicos más frecuentes de otitis media bacteriana y sinusitis aguda. Los microorganismos encapsulados pueden llegar a la circulación sanguínea y ser transportados a las meninges, o con menor frecuencia pueden residir en las articulaciones al grado de producir artritis séptica. Antes del uso de la vacuna conjugada, H. influenzae tipo b constituía la causa más común de meningitis bacteriana en niños de 5 meses a 10 años de edad en los Estados Unidos. Se parece clínicamente a otras formas de meningitis infantil y el diagnóstico se basa en la demostración bacteriológica del microorganismo.

A veces se presenta una laringotraqueítis obstructiva fulminante con epiglotis edematosa y de color rojo cereza en los lactantes, que obliga a una traqueostomía inmediata o intubación como procedimiento para salvar la vida del paciente. La neumonitis y la epiglotitis por H. influenzae pueden presentarse después de infecciones en las vías respiratorias superiores en niños pequeños y en personas de edad avanzada o debilitadas. Los adultos pueden tener bronquitis o neumonía a consecuencia de H. influenzae.

Pruebas diagnósticas de laboratorio

A. Muestras

Las muestras comprenden esputo expectorado y otros tipos de material de vías respiratorias, pus, sangre y líquido cefalorraquídeo para frotis y cultivos según el origen de la infección.

B. Identificación directa

Se cuenta con estuches comerciales para la detección inmunológica de antígenos de H. influenzae en el líquido cefalorraquídeo. La positividad de la prueba indica que el líquido contiene grandes concentraciones del polisacárido de H. influenzae de tipo b. Las pruebas de detección de antígeno mencionadas por lo común no son más sensibles que una tinción de Gram, y en consecuencia no se les usa ampliamente, en particular porque la incidencia de meningitis por H. influenzae es baja. En la figura 18-1 se muestra una tinción de Gram de H. influenzae en el esputo.

C. Cultivo

Se cultivan las muestras en agar chocolate enriquecido e Iso-VitaleX hasta que aparecen las colonias características. H. influenzae se diferencia de los bacilos gramnegativos relacionados por sus necesidades de factores X y V, y por su falta de hemólisis en agar sangre (cuadro 18-1).

Las pruebas para necesidades de factor X (hem) y V (dinucleótido de nicotinamida y adenina) pueden realizarse de diversas maneras. Las bacterias del género Haemophilus que necesitan factor V proliferan alrededor de tiras de papel o discos que contienen factor V colocado en la superficie de agar que se han procesado en autoclave antes de añadir la sangre (el factor V es termolábil). Como alternativa, se puede colocar una tira que contenga factor X en paralelo con otra que contenga factor V en agar deficiente en estos nutrimentos. La multiplicación de Haemophilus en la zona de respuesta entre las tiras indica la necesidad de los dos factores. Una mejor prueba para la necesidad de factor V se basa en la incapacidad de H. influenzae (y algunas otras especies del género Haemophilus) de sintetizar hem a partir del ácido δ-aminolevulínico. El inóculo se incuba con ácido δ-aminolevulínico. Los microorganismos del género Haemophilus que no necesitan factor X sintetizan porfobilinógeno, porfirinas, protoporfirina IX y hem. La presencia de fluorescencia roja bajo la luz ultravioleta (aproximadamente 360 nm) indica que hay porfirinas y es una prueba positiva. Las bacterias del género Haemophilus que sintetizan porfirinas (y, por tanto, hem) no son H. influenzae (cuadro 18-1).

Inmunidad

Los lactantes menores de tres meses pueden tener anticuerpos séricos transmitidos por la madre. Durante este periodo es poco común la infección por H. influenzae, pero después se pierden los anticuerpos. Los niños a menudo adquieren infecciones por H. influenzae, que suelen ser asintomáticas, pero que pueden adoptar la forma de enfermedades respiratorias o de meningitis. H. influenzae era la causa más común de meningitis bacteriana en niños de cinco meses a cinco años de vida hasta el comienzo del decenio de 1990, en que se pudo contar con las vacunas a base de conjugados (véanse los comentarios siguientes). Entre los tres y cinco años de edad, muchos niños no inmunizados adquieren de forma natural anticuerpos contra PRP que favorecen la destrucción bactericida dependiente de complemento y la fagocitosis. La inmunización de los niños con vacuna conjugada de H. influenzae tipo b induce a la formación de los mismos anticuerpos.

Existe una correlación entre los anticuerpos bactericidas presentes y la resistencia a las infecciones importantes por H. influenzae tipo b. Sin embargo, no se sabe si estos anticuerpos en sí contribuyen a la inmunidad. Los adultos con estos anticuerpos pueden presentar neumonía o artritis por H. influenzae.

Tratamiento

La tasa de mortalidad de la meningitis por H. influenzae no tratada puede ascender a 90%. Muchas cepas de H. influenzae tipo b son susceptibles a la ampicilina, pero hasta 25% producen lactamasa β bajo control de un plásmido trasmisible y son resistentes. Básicamente todas las cepas son susceptibles a la cefalosporina de tercera generación. La cefotaxima administrada por vía intravenosa produce resultados excelentes. El diagnóstico inmediato y el tratamiento antimicrobiano son esenciales para disminuir la alteración neurológica y mental tardía. Entre las complicaciones tardías de la meningitis por H. influenzae tipo b destacan la aparición de una acumulación subdural circunscrita de líquido que exige drenaje quirúrgico.

Epidemiología, prevención y control

H. influenzae tipo b encapsulado se transmite entre personas por vía respiratoria. La infección por H. influenzae tipo b puede prevenirse mediante la administración de la vacuna conjugada de Haemophilus b aplicada a los niños. En la actualidad se cuenta con dos vacunas de conjugados para utilizar: el complejo de polisacárido unido a la proteína de la membrana externa (PRP-OMPC, polysaccharide linked to outer membrane protein complex), el complejo de proteína de la membrana externa perteneciente a Neisseria meningitidis serogrupo B, y PRP-T que utiliza toxoide tetánico. Es necesario vacunar con algunas de las vacunas de conjugados a todos los niños a partir de los 2 meses de vida. De acuerdo con la vacuna escogida, la serie comprenderá tres dosis a los 2, 4 y 6 meses de vida o dos dosis aplicadas a los 2 y 4 meses de edad. Se aplica una dosis de refuerzo entre los 12 y los 15 meses de edad. Las vacunas de conjugados se pueden usar en el momento de aplicar otras vacunas, como DTaP (difteria, tétanos y tos ferina acelular). El empleo amplio de la vacuna a base de H. influenzae de tipo b ha disminuido la incidencia de meningitis por dicho microorganismo, en más de 95% en los niños. La vacuna también disminuye los índices de portador por el mismo germen.

El contacto con sujetos con infección clínica por H. influen zae de tipo b conlleva escaso riesgo para los adultos, pero constituye un peligro neto para los hermanos no inmunes y otros niños en igual condición, menores de cuatro años, que mantengan contacto muy cercano. A los niños con tales características se recomienda la profilaxis con rifampicina.

HAEMOPHILUS AEGYPTIUS

El microorganismo conocido anteriormente como el bacilo de Koch-Weeks, ocasionaba una forma de conjuntivitis altamente contagiosa en niños. H. aegyptius es muy similar a H. influenzae de tipo III, que es el agente causal de la fiebre purpúrica del Brasil; esta última es una enfermedad de niños que se caracteriza por fiebre, púrpura, choque y muerte. En épocas pasadas se atribuyeron tales infecciones erróneamente a H. aegyptius.

AGGREGATIBACTER APHROPHILUS

Los microorganismos de las especies H. aphrophilus y H. paraphrophilus se han combinado en la misma especie con el nuevo nombre de Aggregatibacter aphrophilus. Al género Aggregati bacter se han sumado otros como H. segnis y Actinobacillus actinomycetemcomitans. A menudo se detectan cepas de A. aphrophilus como causas de endocarditis infecciosa y neumonía. Los microorganismos mencionados aparecen en la cavidad bucal como parte la microbiota normal de vías respiratorias junto con otros miembros del grupo HACEK (especies de Haemophilus, Actino-bacillus/Aggregatibacter, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae) (cap. 16).

HAEMOPHILUS DUCREYI

Haemophilus ducreyi produce el chancroide (chancro blando), una enfermedad de transmisión sexual. El chancroide consiste en una úlcera rasgada en los genitales, con edema e hiperalgesia intensos. Los ganglios linfáticos regionales están aumentados de tamaño y son dolorosos. La enfermedad debe distinguirse de la sífilis, la infección por el herpes simple y el linfogranuloma venéreo.

Los bacilos gramnegativos pequeños se encuentran en cordones en las lesiones, por lo general acompañados por otros microorganismos piógenos. H. ducreyi necesita factor X pero no factor V. Éstos proliferan mejor si se usan raspaduras de la base de la úlcera que se inoculan en agar chocolate que contenga 1% de IsoVitaleX y vancomicina, a razón de 3 μg/ml; el agar se incuba en un medio con CO₂ al 10% a 33°C. No se obtiene inmunidad permanente contra la infección por chancroide. El tratamiento recomendado por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) es 1 g de azitromicina por vía oral. Otros regímenes incluyen ceftriaxona intramuscular, ciprofloxacino o eritromicina orales; la persona cura en dos semanas.

OTRAS BACTERIAS DEL GÉNERO HAEMOPHILUS

Haemophilus haemoglobinophilus necesita factor X, pero no factor V; se ha detectado en perros, pero no en enfermedades humanas. Haemophilus haemolyticus es el microorganismo hemolítico más marcado del grupo in vitro; se distribuye tanto en la nasofaringe normal como en relación con infecciones poco comunes de las vías respiratorias superiores de gravedad moderada en los niños. Haemophilus parainfluenzae se parece a H. influenzae y es un residente normal del aparato respiratorio humano; se ha detectado de manera esporádica en la endocarditis infecciosa y en la uretritis.

Verificación de conceptos

• Las especies de Haemophilus son bacilos gramnegativos pleomórficos que necesitan factores X (hemina), V(NAD), o ambos, para proliferar. Un número importante de especies de este género colonizan las vías respiratorias superiores de los humanos.

• H. influenzae es el principal patógeno del grupo, y sus cepas encapsuladas, en particular el serotipo b, son más virulentas, causan enfermedades más invasoras que incluyen bacteriemia y meningitis en personas sin protección.

• La enfermedad por H. influenzae de tipo b alguna vez constituyó una causa importante de muerte y complicaciones en niños, pero en la actualidad es rara en países industrializados, en que se practica sistemáticamente la vacunación de los menores con una de las dos vacunas de conjugados.

• Se han combinado H. aphrophilus y H. paraphrophilus en un género y una especie nueva y única llamada A. aphro philus. Otros miembros del género Aggregatibacter incluyen A. actinomycetemcomitans y A. segnis. Ambos microorganismos pueden ocasionar infecciones diversas que incluyen endocarditis.

• H. ducreyi está vinculada con el chancroide, enfermedad de transmisión sexual.

Hay varias especies del género Bordetella. Bordetella pertussis, un microorganismo patógeno muy contagioso e importante en el ser humano, produce tos ferina. Bordetella parapertussis puede producir una enfermedad muy similar. Bordetella bronchiseptica (Bordetella bronchicanis) produce enfermedad en animales como la tos de los perros y de los conejos, y sólo a veces produce enfermedad respiratoria y bacteriemia en el ser humano, principalmente en hospedadores inmunodeficientes. Bordetella avium ocasiona coriza de pavos y es causa rara de enfermedad de vías respiratorias en humanos. Especies más nuevas y sus relaciones con enfermedades comprenden Bordetella hinzii (bacteriemia y enfermedad respiratoria, artritis). Bodetella holmseii (bacteriemia en pacientes inmunodeficientes) y B. trematum (heridas y otitis media). B. pertussis, B. parapertussis y B. bronchiseptica están íntimamente relacionadas y tienen una homología de DNA de 72 a 94% y diferencias muy limitadas en el análisis enzimático multilocus; las tres especies podrían considerarse tres subespecies dentro de una especie. B. avium es una especie distintiva.

BORDETELLA PERTUSSIS

Morfología e identificación

A. Microorganismos típicos

Los microorganismos son cocobacilos gramnegativos diminutos que se parecen a H. influenzae. En la tinción con azul de toluidina, se pueden demostrar gránulos metacromáticos bipolares. Contienen una cápsula.

B. Cultivo

El aislamiento primario de B. pertussis exige medios enriquecidos. Se puede usar el medio de Bordet-Gengou (agar papa-sangre-glicerol) que contiene 0.5 μg de penicilina G/ml; sin embargo, es preferible el medio con carbón vegetal complementado con sangre equina (de Regan Lowe) por el mayor tiempo de validez del producto. Las placas son incubadas de 35 a 37°C durante 3 a 7 días en un medio aeróbico dentro de un entorno húmedo (una bolsa sellada de plástico). Los pequeños bacilos gramnegativos que apenas captan el colorante se identifican por medio de tinción de inmunofluorescencia. B. pertussis no es móvil.

C. Características de crecimiento

El microorganismo es un aerobio estricto y muestra positividad a la oxidasa y la catalasa, pero negatividad a nitrato, citrato y urea; los resultados de tales estudios son útiles entre las otras especies de bordetella. No necesita de factores X y V para subcultivo. La hemólisis del medio con sangre se advierte cuando hay B. pertussis virulento.

D. Variación

Cuando se aísla en pacientes y se cultiva en medios enriquecidos, B. pertussis se encuentra en la fase hemolítica y virulenta productora de toxina pertussis. Hay dos mecanismos por los cuales B. pertussis cambia a formas no hemolíticas, no virulentas no productoras de toxina. La modulación fenotípica reversible ocurre cuando se multiplica B. pertussis en ciertas condiciones ambientales (p. ej., 28°C por contraposición a 37°C, la presencia de MgSO₄). La variación de fase reversible se presenta tras una mutación de baja frecuencia en el locus genético que controla la expresión de los factores de virulencia (véase adelante). Es posible que estos mecanismos desempeñen una función en el proceso infeccioso, pero no se ha demostrado clínicamente cuál es.

Estructura antigénica, patogenia y anatomía patológica

B. pertussis produce diversos factores que intervienen en la patogenia de la enfermedad. Un locus en el cromosoma de B. pertussis hace las veces de un regulador central de los genes de virulencia. Este locus tiene dos operones de Bordetella, bvgA y bvgS. Los productos de los loci A y S son similares a los de los sistemas del regulador de dos componentes conocidos. bvgS reacciona a señales del entorno, y bvgA es un activador transcriptivo de los genes de virulencia. Para la colonización de la tráquea, elementos esenciales son la hemaglutinina filamentosa y las fimbrias que median la adherencia a células ciliadas epiteliales. La toxina pertussis favorece la linfocitosis, la sensibilización a la histamina y la mayor secreción de insulina, y tiene una actividad de ribosilación de ADP, con una estructura A/B y un mecanismo de acción similar al de la toxina del cólera. La hemaglutinina filamentosa y la toxina pertussis son proteínas secretadas y se encuentran fuera de las células de B. pertussis. La toxina de la adenilato ciclasa, la toxina dermonecrótica y la hemolisina también son reguladas por el sistema bvg. La citotoxina traqueal inhibe la síntesis de DNA en las células ciliadas y no es regulada por bvg. El lipopolisacárido presente en la pared celular también es importante como causa de lesión de las células epiteliales del sistema respiratorio superior.

B. pertussis sobrevive sólo durante breves periodos fuera del hospedador humano. No hay vectores. La transmisión en gran parte es por la vía respiratoria de casos en etapas iniciales y posiblemente a través de portadores. El microorganismo se adhiere a la superficie epitelial de la tráquea y los bronquios, y se multiplica rápidamente e interfiere en la acción ciliar. No hay invasión de la sangre. La bacteria libera las toxinas y las sustancias que irritan las células de la superficie, produciendo tos y linfocitosis intensa. Más tarde, puede haber necrosis de partes del epitelio e infiltración polimorfonuclear, con inflamación peribronquial y neumonía intersticial. Los invasores secundarios como estafilococos o H. influenzae pueden originar una neumonía bacteriana. La obstrucción de los bronquíolos más pequeños por tapones de moco produce atelectasia y disminución de la oxigenación de la sangre. Esto probablemente contribuye a la frecuencia de convulsiones en los lactantes con tos ferina.

Manifestaciones clínicas

Después de un periodo de incubación de casi dos semanas, sobreviene la “etapa catarral”, con accesos de tos leve y estornudos. Durante esta etapa, un gran número de microorganismos son pulverizados en gotitas, y el paciente es muy contagioso pero no está muy enfermo. Durante la etapa “paroxística”, la tos desarrolla su carácter explosivo y el característico “coqueluche” con la inhalación. Esto lleva al agotamiento rápido y puede acompañarse de vómito, cianosis y convulsiones. El “coqueluche” y las complicaciones principales se presentan sobre todo en los lactantes; la tos paroxística predomina en los niños mayores y en los adultos. La leucocitosis es elevada (16 000 a 30 000/μl) con una linfocitosis absoluta. La convalecencia es lenta. B. pertussis es una causa frecuente de tos prolongada (cuatro a seis semanas) en los adultos. Pocas veces la tos ferina se acompaña de complicaciones graves y potencialmente mortales como la encefalitis. Diversos tipos de adenovirus y Chlamydia pneumoniae pueden producir un cuadro clínico similar o causado por B. pertussis.

Pruebas diagnósticas de laboratorio

A. Muestras

La muestra preferida es el lavado nasal con solución salina. En ocasiones se utilizan los frotis de secreciones nasofaríngeas o las gotitas de tos expulsadas en una “placa para la tos” mantenida enfrente de la boca del paciente durante un paroxismo, pero no es tan satisfactorio como el lavado nasal con solución salina.

B. Prueba de anticuerpo fluorescente directo

El reactivo de anticuerpo fluorescente (FA, fluorescent antibody) se puede utilizar para examinar las muestras de frotis nasofaríngeas. Sin embargo, pueden ocurrir resultados positivos falsos y negativos falsos. La sensibilidad es de casi 50%. La prueba de FA es muy útil para identificar B. pertussis después del cultivo en medios sólidos.

C. Cultivo

El líquido del lavado nasal con solución salina se cultiva en agar de medio sólido (véase antes). Los antibióticos en los medios de cultivo tienden a inhibir otra microflora respiratoria pero permiten la multiplicación de B. pertussis. Se identifican los microorganismos mediante la tinción inmunofluorescente o por la aglutinación en portaobjetos con antisuero específico.

D. Reacción en cadena de la polimerasa

La reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) es el método más sensible para diagnosticar tos ferina. Deben incluirse sensibilizadores tanto para B. pertussis como para B. parapertussis. Cuando se dispone de esta prueba debe remplazar a las pruebas de anticuerpos fluorescentes directos. Los puntos efectores existentes pueden mostrar reacción cruzada con otras especies de Bordetella.

E. Diagnóstico serológico

Las pruebas serológicas en los pacientes son de escasa ayuda diagnóstica porque una elevación de los anticuerpos aglutinantes o precipitantes no se presenta hasta la tercera semana de la enfermedad. Un solo suero con altos valores de anticuerpos es útil para el diagnóstico de la causa de una tos crónica, de una a varias semanas de duración.

Inmunidad

El restablecimiento tras la tos ferina o la inmunización contra la misma se acompaña de inmunidad. Pueden presentarse segundas infecciones pero son leves; las reinfecciones que se presentan años después en los adultos pueden ser graves. Es probable que la primera defensa contra la infección por B. pertussis sea el anticuerpo que evita la adherencia de las bacterias a los cilios del epitelio respiratorio.

Tratamiento

B. pertussis es susceptible a varios fármacos antimicrobianos in vitro. La administración de eritromicina durante la etapa catarral de la enfermedad favorece la eliminación de los microorganismos y puede tener utilidad en la profilaxis. El tratamiento tras el inicio de la fase paroxística pocas veces modifica la evolución clínica. La inhalación de oxígeno y la sedación evitan la lesión anóxica del cerebro.

Prevención

Todo lactante debería recibir tres inmunizaciones contra la tos ferina durante el primer año de vida después de una serie de refuerzos hasta un total de cinco dosis. Se dispone de múltiples vacunas acelulares contra la tos ferina autorizadas en Estados Unidos y en otros países. Se recomienda el empleo de estas vacunas. Las vacunas acelulares tienen por lo menos dos de los siguientes antígenos: toxina de la tos ferina inactivada, hemaglutinina filamentosa, proteínas fimbriales y pertactina.

Puesto que diferentes vacunas tienen diferentes antígenos, se debe utilizar el mismo producto durante toda una serie de inmunización. La vacuna contra la tos ferina se administra, por lo común, en combinación con los toxoides de difteria y tétanos (DTaP). Se recomiendan cinco dosis de vacuna contra la tos ferina antes de ingresar a la escuela. El esquema habitual de administración consiste en aplicar las dosis a los dos, cuatro, seis, y 15 a 18 meses de edad, y una dosis de refuerzo a los cuatro a seis años de edad. En 2005, el Advisory Committee on Immunization recomendó que todos los adolescentes y los adultos recibieran una dosis de refuerzo individual de tétanos-difteriatos y tos ferina acelular (TdaP) para remplazar la dosis de refuerzo de los toxoides del tétanos y la difteria solos (Td). En Estados Unidos se dispone de dos vacunas contra tos ferina acelular para utilizarse en adolescentes y adultos.

La administración profiláctica de eritromicina durante cinco días también beneficia a los lactantes no inmunizados o a los adultos con exposición intensa.

Epidemiología y control

La tos ferina es endémica en casi todas las regiones densamente pobladas del mundo y también se presenta en forma intermitente en epidemias. La fuente de la infección suele ser un paciente en las primeras etapas catarrales de la enfermedad. Es considerable la contagiosidad y fluctúa de 30 a 90%. Casi todos los casos se presentan en niños menores de cinco años; la mayor parte de las muertes ocurre durante el primer año de vida.

El control de la tos ferina se basa principalmente en la inmunización activa adecuada de todos los lactantes.

BORDETELLA PARAPERTUSSIS

Este microorganismo puede producir enfermedad similar a la tos ferina, pero en general es menos grave. La infección suele ser asintomática. Bordetella parapertussis se multiplica con mayor rapidez que B. pertussis típica y produce colonias más grandes. También se multiplica en agar sangre. B. parapertussis tiene una copia silente del gen de la toxina de pertussis.

BORDETELLA BRONCHISEPTICA

Bordetella bronchiseptica es un bacilo gramnegativo pequeño que reside en los sistemas respiratorios de caninos, en los que puede producir “tos canina” y neumonitis. Produce catarro nasal en los conejos y rinitis atrófica en los cerdos. Pocas veces es causa de infecciones respiratorias crónicas en el ser humano, principalmente en personas con enfermedades subyacentes. Se multiplica en medio de agar sangre. B. bronchiseptica tiene una copia silente del gen de la toxina de pertussis. Este microorganismo posee una lactamasa β que lo torna resistente a las penicilinas y las cefalosporinas.

Verificación de conceptos

• Las especies de Bordetella son cocobacilos gramnegativos. El género incluye especies diversas que van desde B. pertussis, patógeno virulento de difícil cultivo, el causante de la tos ferina, hasta otras que se localizan más bien en animales.

• B. pertussis elabora diversos factores de virulencia que explican su patogenia (las fimbrias y la hemaglutinina filamentosa inducen adherencia; diversas toxinas como pertussis tóxica, citotoxina traqueal, hemolisina, toxina dermonecrótica median los síntomas graves del aparato respiratorio, la linfocitosis característica y una evolución duradera).

• B. pertussis es un microorganismo de difícil cultivo y proliferación lenta; se necesitan, para obtener resultados óptimos, medios especializados como el agar de Regan-Lowe y la incubación en un entorno de 35 a 37°C incluso durante 7 días.

• Las pruebas diagnósticas de elección son los estudios de amplificación de ácido nucleico en combinación con cultivos.

• La tos ferina o pertussis comienza con una fase catarral seguida por la etapa característica de tos paroxística que dura semanas y culmina en la fase de convalecencia.

• El tratamiento incluye medidas de sostén; se administra eritromicina para aminorar la infecciosidad, pero no modifica la evolución de la enfermedad. El trastorno se puede evitar con la aplicación de una vacuna acelular.

• Las otras especies de Bordetella pueden originar infecciones del aparato respiratorio, pero no originan la clásica tos ferina.

Las brucelas son parásitos obligados de animales y seres humanos y es característico que se localicen en el interior de la célula. Tienen un metabolismo relativamente inactivo. Brucella melitensis suele infectar a las cabras; Brucella suis, a los cerdos; Brucella abortus, al ganado bovino, y Brucella canis, a los perros. Se encuentran otras especies sólo en los animales. Aunque se denominan como especies, los estudios de relación de DNA han demostrado que sólo hay una especie en el género, Brucella melitensis, con múltiples biovariedades. La enfermedad en los seres humanos, brucelosis (fiebre ondulante, fiebre de malta), se caracteriza por una fase bacteriémica aguda que se acompaña de una etapa crónica que puede prolongarse durante muchos años y puede afectar a diversos tejidos.

Morfología e identificación

A. Microorganismos típicos

El aspecto en los cultivos jóvenes varía desde los cocos hasta los bacilos de 1.2 μm de longitud, predominando las formas cocobacilares cortas. Son gramnegativos pero a menudo se tiñen con irregularidad y son aerobios, no móviles y no formadores de esporas.

B. Cultivo

Las colonias pequeñas, convexas y lisas aparecen en medios enriquecidos en un lapso de dos a cinco días.

C. Características de crecimiento

Las brucelas están adaptadas a un hábitat intracelular y sus necesidades nutricionales son complejas. Algunas cepas se han cultivado en medios definidos que contienen aminoácidos, vitaminas, sales y glucosa. Las muestras recientes de fuentes animales o humanas suelen inocularse en agar de tripticasa-soya y medios para hemocultivo. B. abortus necesita CO₂ al 5 a 10% para multiplicarse, en tanto que otras especies proliferan en el aire.

Las brucelas utilizan carbohidratos pero no producen ácido ni gas en cantidades suficientes para la clasificación. Cuatro especies que infectan al ser humano son catalasa y oxidasa positivas. El sulfuro de hidrógeno es producido por muchas cepas y los nitratos se reducen a nitritos.

Las brucelas son moderadamente sensibles al calor y a la acidez. Son destruidas en la leche mediante pasteurización.

D. Variación

El microorganismo virulento típico forma una colonia lisa y transparente; en el cultivo tiende a cambiar a la forma rugosa, que no es virulenta.

El suero de animales susceptibles contiene una globulina y una lipoproteína que suprime la proliferación de tipos no lisos a virulentos y favorece la multiplicación de los tipos virulentos. Las especies de animales resistentes carecen de estos factores, de manera que puede ocurrir mutación rápida a la no virulencia. La D-alanina tiene un efecto similar in vitro.

Estructura antigénica

La diferenciación entre las especies o biovariedades del género Brucella es posible por su sensibilidad característica a los colorantes y su producción de H₂S. Pocos laboratorios han mantenido los procedimientos para estas pruebas y las brucelas pocas veces se clasifican en las especies tradicionales. Puesto que las brucelas representan un riesgo en el laboratorio, se deben efectuar pruebas para clasificarlas sólo en los laboratorios de salud pública de referencia, utilizando precauciones de bioseguridad apropiadas.

Patogenia y anatomía patológica

Aunque cada especie de Brucella tiene un hospedador preferido, todos pueden infectar a una amplia gama de animales, incluidos los seres humanos.

Las vías frecuentes de infección en el ser humano son tubo digestivo (ingestión de leche infectada), mucosas (gotitas) y piel (contacto con tejidos infectados de animales). El queso elaborado con leche no pasteurizada de cabra es un vehículo muy común. Los microorganismos avanzan desde el lugar de entrada, a través de los conductos linfáticos y los ganglios linfáticos regionales, hasta el conducto torácico y la circulación sanguínea, distribuyéndose a los órganos parenquimatosos. Los nódulos granulomatosos que pueden desarrollarse en abscesos se forman en el tejido linfático, hígado, bazo, médula ósea y otras porciones del sistema reticuloendotelial. En tales lesiones, las brucelas tienen una localización intracelular principalmente. También suele presentarse osteomielitis, meningitis o colecistitis. La principal reacción histológica en la brucelosis consiste en la proliferación de leucocitos mononucleares, exudación de fibrina, necrosis con coagulación y fibrosis. Los granulomas constan de células epitelioides y gigantes con necrosis central y fibrosis periférica.

Las brucelas que infectan al ser humano tienen diferencias notables en la patogenicidad. B. abortus por lo general produce una infección leve sin complicaciones purulentas; se encuentran granulomas no caseificantes en el sistema reticuloendotelial. B. canis también produce enfermedad leve. La infección por B. suis tiende a ser crónica con lesiones purulentas; puede haber granulomas caseificantes. La infección por B. melitensis es más aguda y grave.

Las personas con brucelosis activa reaccionan más notablemente (fiebre, mialgias) que las personas sanas a la endotoxina de Brucella inyectada. Por consiguiente, la sensibilidad a la endotoxina puede tener una participación en la patogenia.

Las placentas y las membranas fetales de ganado bovino, cerdos, ovejas y cabras contienen eritritol, un factor de crecimiento para las brucelas. La proliferación de microorganismos en animales preñados desencadena placentitis y aborto en estas especies. En placentas humanas no hay eritritol, por ello el aborto no es parte de la infección por Brucella.

Manifestaciones clínicas

El periodo de incubación es de una a cuatro semanas. El inicio es insidioso y se caracteriza por ataque al estado general, fiebre, debilidad, mialgias generalizadas y diaforesis. La fiebre por lo general aumenta por la tarde; su descenso durante la noche se acompaña de sudación abundante. Puede haber síntomas digestivos y nerviosos. Los ganglios linfáticos aumentan de tamaño y el bazo se vuelve palpable. La hepatitis puede acompañarse de ictericia. El dolor intenso y las alteraciones del movimiento, sobre todo en los cuerpos vertebrales, indican osteomielitis. Estos síntomas de infección generalizada por Brucella generalmente ceden en semanas o meses, aunque pueden continuar las lesiones circunscritas y los síntomas.

Después de la infección inicial puede presentarse una etapa crónica, que se caracteriza por debilidad, mialgias y dolores, febrícula, nerviosismo y otras manifestaciones inespecíficas que son compatibles con síntomas psiconeuróticos. Las brucelas no se pueden aislar del paciente en esta etapa, pero el título de aglutinina puede ser alto. Es difícil establecer el diagnóstico de “brucelosis crónica” con certeza a menos que haya lesiones locales presentes.

Pruebas diagnósticas de laboratorio

A. Muestras

Se debe obtener sangre para cultivo, material de biopsia para cultivo (ganglios linfáticos, hueso, etc.) y suero para pruebas serológicas.

B. Cultivo

El agar Brucella fue concebido de manera específica para el cultivo de bacterias del género Brucella. El medio es muy enriquecido y, en su forma reducida, se utiliza principalmente en los cultivos para las bacterias anaerobias. En la forma oxigenada, el medio prolifera especies de Brucella muy bien.

Sin embargo, la infección por bacterias del género Brucella a menudo no se sospecha al momento de cultivar las muestras y rara vez se utilizan cultivos aerobios para Brucella. Las bacterias del género Brucella se multiplican en medios de uso frecuente, como puede ser por medio de tripticasa y soya con o sin sangre de carnero al 5%, medio de infusión en cerebro y corazón, y agar chocolate. Las bacterias del género Brucella se multiplican con facilidad en medios para hemocultivo (véase adelante). El medio líquido que se utiliza para el cultivo de Mycobacterium tuberculosis también respalda la proliferación de por lo menos algunas cepas. Todos los cultivos se deben incubar en CO₂ al 8 a 10% a una temperatura de 35 a 37°C y se deben observar durante tres semanas antes de descartarse como negativos; los medios de cultivo líquidos deben volver a cultivarse aunque no se observe crecimiento durante este periodo.

La médula ósea y la sangre son las muestras a partir de las cuales se aíslan con más frecuencia brucelas. El método de elección para la médula ósea es utilizar los tubos Isolator pediátricos, que no necesitan ultracentrifugación, con inoculación de todo el contenido del tubo en medios sólidos. Los medios utilizados en los sistemas de hemocultivo semiautomáticos y automáticos producen la proliferación de las brucelas con facilidad, por lo general al cabo de una semana; sin embargo, se recomienda mantener los cultivos durante tres semanas. Los cultivos negativos para Brucella no excluyen la enfermedad porque las brucelas pueden cultivarse en los pacientes sólo durante la fase aguda de la enfermedad o durante la recidiva de la misma.

Después de algunos días de incubación en agar, las bruce-las forman colonias en la estría primaria, que tienen menos de 1 mm de diámetro. No son hemolíticas. La observación de pequeñísimos cocobacilos gramnegativos que son catalasa y oxidasa-positivos indica la presencia de bacterias del género Brucella. Todo trabajo adicional en estos cultivos debe realizarse en una cabina con medidas de bioseguridad. Se debe inocular un cultivo inclinado de urea de Christensen y observarse con frecuencia. Una prueba de ureasa positiva es característica de bacterias del género Brucella. B. suis y algunas cepas de B. melitensis pueden producir una prueba positiva menos de 5 min después de inocular el cultivo inclinado; otras cepas tardan de horas a 24 h. Las bacterias que cumplen estos criterios deben enviarse rápidamente a un laboratorio de salud pública de referencia para la identificación presuntiva. Las bacterias del género Brucella son microorganismos selectos de la categoría B. Se han ideado métodos moleculares para diferenciar rápidamente las diversas biovariedades.

C. Diagnóstico serológico

Durante la primera semana de la enfermedad aguda aumentan las concentraciones de anticuerpos IgM, alcanzan un máximo a los tres meses y pueden persistir durante la enfermedad crónica. Aun con la antibioticoterapia apropiada, las concentraciones elevadas de IgM pueden persistir hasta por dos años en un pequeño porcentaje de los pacientes. Las concentraciones de anticuerpo IgG se incrementan casi tres semanas después del inicio de la enfermedad aguda, alcanzan un máximo a las seis a ocho semanas y se mantienen elevadas durante la enfermedad crónica. Las concentraciones de IgA son paralelas a las concentraciones de IgG. Las pruebas serológicas habituales pueden no detectar infección por B. canis.

1. Prueba de aglutinación. Para que sean confiables las pruebas de aglutinación en suero deben realizarse con antígenos de Brucella estandarizados obtenidos por destrucción térmica, expuestos a fenol, simples. Los títulos de aglutinina IgG superiores a 1:80 indican infección activa. Las personas a las que se inyecta vacuna contra el cólera pueden presentar títulos de aglutinación contra las brucelas. Si la prueba de aglutinación en suero es negativa en pacientes con signos clínicos de infección por Brucella, se deben realizar pruebas para detectar la presencia de anticuerpos “bloqueantes”. Éstos se pueden detectar añadiendo anticuerpos contra la globulina humana a la mezcla de antígeno y suero. Las aglutininas de la brucelosis producen reacción cruzada con las aglutininas de la tularemia y se deben realizar las pruebas para las dos enfermedades en sueros positivos. Por lo general el título para una enfermedad será mucho más elevado que para la otra.

2. Anticuerpos de bloqueo. Éstos son anticuerpos IgA que interfieren en la aglutinación por IgG e IgM y hacen que una prueba serológica sea positiva en diluciones bajas en suero (prozona), aunque son positivas en las diluciones más altas. Tales anticuerpos aparecen durante la etapa subaguda de la infección, tienden a persistir por muchos años independientemente de la actividad de la misma y se detectan por el método de antiglobulina de Coombs.

3. ELISA. Se pueden detectar anticuerpos IgG, IgA e IgM utilizando una prueba de enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA, enzyme–linked immunosorbent assay), la cual hace uso de las proteínas citoplásmicas como antígenos. Estos análisis tienden a ser más sensibles y específicos que la prueba de aglutinación.

Inmunidad

Una respuesta de anticuerpos ocurre con la infección y es probable que se produzca cierta resistencia a los ataques subsiguientes. Las fracciones inmunógenas de paredes celulares de Brucella tienen un alto contenido de fosfolípido; la lisina predomina entre los ocho aminoácidos; no hay heptosa (lo que distingue, por tanto, las fracciones de la endotoxina).

Tratamiento

Las brucelas pueden ser susceptibles a la acción de tetraciclinas, rifampicina, trimetoprim-sulfametoxazol, aminoglucósidos y algunas quinolonas. El alivio sintomático puede presentarse a los pocos días después de iniciar el tratamiento con estos fármacos. Sin embargo, por su ubicación intracelular, los microorganismos no se erradican con facilidad del hospedador totalmente. Para mejores resultados, se debe prolongar el tratamiento. Se recomienda el tratamiento combinado mediante una tetraciclina (como la doxiciclina) y estreptomicina durante dos a tres semanas o rifampicina durante seis semanas.

Epidemiología, prevención y control

Las brucelas son microorganismos patógenos en los animales y son transmitidos al ser humano por el contacto accidental con heces, orina, leche y tejidos de animales infectados. Las fuentes frecuentes de infección para el ser humano son leche no pasteurizada, productos lácteos y queso, y el contacto laboral (p. ej., granjeros, veterinarios y personas que trabajan en los rastros) con animales infectados.

Los quesos elaborados con leche de cabra no pasteurizada son un vehículo muy frecuente para la transmisión de la brucelosis. En ocasiones es importante la vía aérea. Debido al contacto laboral, la infección por Brucella es mucho más frecuente en los varones. La mayor parte de las infecciones se mantiene asintomática (latente).

Las tasas de infección varían bastante con los diferentes animales, y en los diversos países. Fuera de Estados Unidos, la infección tiene una mayor prevalencia. La erradicación de la brucelosis en el ganado bovino puede intentarse mediante prueba y sacrificio, inmunización activa de novillas con la cepa 19 viva no virulenta, o combinando pruebas, segregación e inmunización. Se examina el ganado vacuno por medio de pruebas de aglutinación.

La inmunización activa del ser humano contra la infección por Brucella se encuentra en fase experimental. El control se basa en limitar la diseminación y en la posible erradicación de la infección de animales, la pasteurización de la leche y los productos lácteos, y la reducción de los riesgos laborales cuando es posible.

Verificación de conceptos

• Las especies de Brucella son patógenos intracelulares obligados que aparecen en animales; la enfermedad en humanos, llamada brucelosis, también se conoce como fiebre de Mal-ta u ondulante entre otros más; se origina más bien por contacto con animales o sus productos, en particular leche o quesos no pasteurizados.

• El periodo de incubación varía de 1 a 4 semanas; el cuadro infeccioso puede comenzar de manera repentina con fiebre, escalofríos, diaforesis y malestar general, y evolucionar hasta mostrar ataque de múltiples órganos y sistemas como esplenomegalia, linfadenopatía y osteomielitis; la infección crónica puede persistir por años.

• El diagnóstico puede ser difícil y en muchos casos depende del estudio serológico, porque es sumamente difícil cultivar tal microorganismo incluso en medios selectivos y con incubación duradera.

• El tratamiento comprende antimicrobianos por tiempo prolongado que sean eficaces contra patógenos intracelulares, como rifampicina, trimetoprim-sulfametoxazol, fluoroquinolonas, aminoglucósidos y tetraciclinas.

Las bacterias del género Francisella tienen una amplia distribución en reservorios animales y medios acuáticos. La taxonomía de este género ha experimentado múltiples cambios a través de los años. Existen tres subespecies reconocidas de Francisella tularensis: tularensis (tipo A), holarctica (tipo B) y mediasiatica. La subespecie tularensis (tipo A) es la más virulenta de este grupo y la más patógena en el ser humano. Se relaciona con conejos silvestres, garrapatas y moscas tábano. Las cepas de la subespecie holarctica producen infección más leve y se relacionan con liebres, garrapatas, mosquitos y moscas tábano. F. tularensis es transmitida al ser humano por artrópodos y moscas que pican, por el contacto directo con el tejido animal infectado, la inhalación de aerosoles o la ingestión de alimento o agua contaminados. El cuadro clínico inicial depende de la vía de infección; se han descrito seis síndromes importantes (véase Patogenia y manifestaciones clínicas). Existen otras especies de Francisella como Francisella philomiragia, Francisella novicida y Francisella noatunensis. Las infecciones por F. philomiragia y F. novicida son causas raras de cuadros clínicos en humanos, y la primera por lo regular se identifica en situaciones de casi ahogamiento. F. noatunensis no se ha relacionado con enfermedad en humanos; este microorganismo no se estudiará.

Morfología e identificación

A. Microorganismos típicos

F. tularensis es un cocobacilo gramnegativo pequeño. Pocas veces se detecta en frotis de tejido (fig. 18-2).

B. Muestras

Se obtiene sangre de las pruebas serológicas. Se puede aislar el microorganismo en el cultivo de aspirados de ganglios linfáticos, médula ósea, sangre periférica, tejidos profundos y biopsias de úlceras.

C. Cultivo

Para el cultivo son necesarios medios enriquecidos que contengan cisteína. Antes se prefería el agar sangre y glucosacisteína, pero F. tularensis prolifera en medios comercializados que contienen hemina como son el agar chocolate, el agar Thayer-Martin modificado y el agar amortiguado de carbón y extracto de levadura (BCYE, buffered charcoal yeast extract) de que se utiliza para cultivar especies de Legionella. Los medios se deben incubar en CO₂ a una temperatura de 35 a 37°C durante dos a cinco días. Precaución: a fin de evitar las infecciones adquiridas en el laboratorio, es necesario practicar los procedimientos de nivel de bioseguridad 3 (BSL III, biosafety level three) al trabajar con cultivos que se sospeche contengan bacterias vivas de F. tularen sis. Las muestras clínicas requieren procedimientos BSL II.

D. Diagnóstico serológico

Todas las cepas son serológicamente idénticas y presentan un antígeno de polisacárido y uno o más antígenos de proteínas que experimentan reacción cruzada con brucelas. Sin embargo, existen dos biogrupos principales de cepas, llamadas Jellison de tipo A y de tipo B. La de tipo A se presenta sólo en Norteamérica, es mortal para los conejos, produce enfermedad grave en el ser humano, fermenta glicerol y contiene citrulina ureidasa. La de tipo B carece de estas características bioquímicas, no es mortal para los conejos, produce enfermedad más leve en el ser humano y suele aislarse de roedores o de agua en Europa, Asia y Norte-américa. Otros biogrupos tienen una escasa patogenicidad.

La respuesta de anticuerpo habitual consiste en aglutininas que se presentan siete a 10 días después del inicio de la enfermedad.

Patogenia y manifestaciones clínicas

F. tularensis es muy infeccioso; la penetración de la piel o las mucosas, o la inhalación de 50 microorganismos puede producir infección. Es más frecuente que los microorganismos entren a través de abrasiones en la piel. En dos a seis días, sobreviene una pápula inflamatoria ulcerosa. Los ganglios linfáticos regionales aumentan de tamaño y pueden volverse necróticos, a veces presentan secreción purulenta por semanas (tularemia ulceroganglionar). La inhalación de un aerosol infeccioso produce inflamación peribronquial y neumonitis circunscrita (tularemia neumónica). La tularemia oculoganglionar puede presentarse cuando un dedo infectado o una gotita tocan la conjuntiva. Las lesiones granulomatosas amarillentas en los párpados pueden acompañarse de adenopatía preauricular; las otras formas de la enfermedad son la tularemia ganglionar (linfadenopatía sin úlcera); la forma orofaríngea y la tifoídica (septicemia). Todos los individuos afectados tienen fiebre, malestar general, cefalea y dolor en la región atacada, además de linfadenopatía regional.

Por el carácter tan infeccioso de F. tularensis, este microorganismo es un agente potencial de bioterrorismo y en la actualidad está clasificado en la lista de agentes selectos como un agente de categoría A. Los laboratorios que aíslan F. tularensis sospechosa deben notificar a las autoridades de salud pública y deben remitir la cepa a un laboratorio de referencia que pueda llevar a cabo la identificación definitiva.

Pruebas diagnósticas de laboratorio

Aunque F. tularensis puede aislarse de las muestras clínicas antes mencionadas, el diagnóstico se basa en los estudios serológicos. Las muestras de suero pares obtenidas a intervalos de dos semanas permiten demostrar un incremento del valor de aglutinación. Un solo valor sérico de 1:160 es muy sugerente si los antecedentes y los signos físicos son compatibles con el diagnóstico. Como los anticuerpos reactivos en la prueba de aglutinación para la tularemia también reaccionan en la prueba para la brucelosis, se deben realizar las dos pruebas para los sueros positivos; el valor para la enfermedad que afecta al paciente suele ser cuatro veces mayor que el de otras enfermedades.

Tratamiento

El tratamiento con estreptomicina o gentamicina por un periodo de 10 días casi siempre produce mejoría rápida. La tetraciclina también es eficaz, pero son más frecuentes las recidivas. Otros fármacos a los que se puede recurrir son el cloranfenicol y el ciprofloxacino. F. tularensis es resistente a todos los antibióticos lactámicos β como consecuencia de la producción de lactamasa β.

Prevención y control

El ser humano adquiere la tularemia a través del manejo de conejos o ratas almizcleras infectados o de mordeduras de una garrapata o una mosca del ciervo infectada. Con menor frecuencia, la fuente es el agua o el alimento contaminados, o el contacto con un perro o un gato que ha atrapado a un animal silvestre infectado. El evitar el contacto es clave para la prevención. La infección en los animales silvestres no se puede controlar.

La vacuna hecha de F. tularensis viva atenuada (LVS) ya no se encuentra disponible para personas de alto riesgo; se encuentran en fase de investigación nuevas vacunas.

Verificación de conceptos

• Francisella tularensis es un cocobacilo gramnegativo que se tiñe débilmente y que ocasiona la tularemia, una infección zoonótica que puede ser mediada por vectores como garrapatas, por contacto directo con animales o en contadas ocasiones por la ingestión del microorganismo.

• Se conocen tres subespecies de F. tularensis; la subespecie tularensis (tipo A) es la más virulenta y patógena para seres humanos.

• Se conocen algunas manifestaciones clínicas de la tularemia según el tipo de exposición; las formas ganglionares están localizadas y conllevan menor mortalidad que las formas septicémicas o por inhalación de la enfermedad.

• El diagnóstico de tularemia se confirma al identificar el microorganismo en material clínico apropiado y por estudios serológicos.

• Entre los fármacos útiles para tratar la enfermedad están estreptomicina, gentamicina, tetraciclinas, cloranfenicol y fluoroquinolonas. F. tularensis, por su virulencia, ha sido considerado un posible agente de bioterrorismo.