Capítulo 22: Legionellas, Bartonellas y bacterias patógenas poco comunes

Un brote de neumonía en personas que acudían a la convención de la Legión Estadounidense en Filadelfia, a la que se dio amplia difusión, fue el punto de partida de investigaciones que definieron la participación de Legionella pneumophila y las legionelas en él. Desde 1947 se hizo el diagnóstico retrospectivo de otros brotes de trastornos respiratorios causados por microorganismos similares. Existen docenas de especies de Legionella, algunas con múltiples serotipos. L. pneumophila es la causa principal de enfermedad en seres humanos; Legionella micdadei y otras especies a veces ocasionan neumonía. Las demás legionelas rara vez se aíslan de enfermos, o se les identifica sólo en el entorno.

Morfología e identificación

L. pneumophila es la bacteria prototípica del grupo. Las legionelas de importancia primaria en medicina se incluyen en el cuadro 22-1.

A. Microorganismos típicos

Las legionelas son bacterias gramnegativas aerobias difíciles, de 0.5 a 1 μm de ancho y 2 a 50 μm de largo (fig. 22-1). Casi no captan la tinción de Gram y no se les identifica en muestras clínicas teñidas por dicha técnica. Es necesario realizar frotis teñidos con el método de Gram si se sospecha la proliferación de Legionella en medios de agar. Como contracolorante habrá que usar fucsina básica (0.1%), porque la safranina apenas si tiñe dicha bacteria.

B. Cultivo

Las legionelas pueden proliferar en medios complejos como el agar amortiguado de carbón y extracto de levadura (BCYE, buffered charcoal yeast extract), con cetoglutarato α y hierro a un pH de 6.9 con temperatura de 35°C y 90% de humedad. Es posible añadir antibióticos para así convertirlo en medio selectivo para Legionella. El carbón vegetal actúa como desintoxicante. El medio BCYE bifásico puede usarse para cultivos de sangre.

Las legionelas proliferan lentamente y por lo regular las colonias son visibles sólo después de tres días de incubación. Aquellas que aparecen después de una noche de incubación no pertenecen a esta especie. Las colonias son redondas o planas con bordes precisos; su color varía desde incoloro hasta rosa o azul iridiscente y son translúcidas o moteadas. Es frecuente que la morfología de la colonia varíe y éstas puedan perder rápidamente su color y sus puntos característicos. Otros géneros de bacterias proliferan en el medio BCYE y es importante diferenciarlos de Legionella por medio de tinción de Gram y otras técnicas.

Por lo común se necesita que transcurran dos semanas o más para que las legionelas proliferen en cultivos de sangre. Es posible identificar las colonias en la superficie de agar del medio bifásico.

C. Características de crecimiento

Las legionelas son catalasa-positivas. L. pneumophila es oxidasapositiva; la actividad de oxidasa es variable en otras legionelas. L. pneumophila hidroliza el ácido hipúrico, pero no las demás legionelas. Muchos microorganismos de este tipo producen gelatinasa y lactamasa β; L. micdadei no produce ninguna de ambas enzimas.

Antígenos y productos celulares

Según expertos, la especificidad antigénica de L. pneumophila depende de estructuras antigénicas complejas. Se han identificado como mínimo 16 serogrupos de L. pneumophila; el serogrupo 1 produjo un brote de legionelosis en 1976 y constituye el serogrupo más común aislado de humanos. Por la técnica de identificación serológica de grupo es imposible identificar especies de Legionella porque muestran antigenicidad cruzada entre diferentes especies. En ocasiones, otras bacterias gramnegativas también pueden mostrar reacción cruzada con antisuero contra L. pneumophila.

Las legionelas producen de manera característica ácidos grasos de cadena ramificada de 14 a 17 carbonos. Cabe recurrir a la cromatografía de gas-líquido para definir e identificar las especies de legionelas.

Las legionelas sintetizan proteasas, fosfatasa, lipasa, DNasa y RNasa. La principal proteína en la secreción, que es una metaloproteasa, posee actividad hemolítica y citotóxica; sin embargo, no se ha demostrado que tal proteína sea un factor de virulencia necesario.

Patogenia y anatomía patológica

Las legionelas están distribuidas extensamente en entornos húmedos y cálidos; se les localiza en lagos, corrientes y otros cúmulos de agua. Se multiplican en la forma de amebas de vida libre y coexisten con ellas en biopelículas (véase la sección de Epidemiología y control, más adelante). La infección de seres humanos debilitados o inmunodeficientes suele presentarse después de la inhalación de bacterias de aerosoles generados de sistemas contaminados de aire acondicionado, cabezales de regaderas y fuentes similares. L. pneumophila suele ocasionar una infiltración lobular, segmentaria o irregular de pulmones. En el procedimiento histológico, la imagen es similar a la producida por otros patógenos bacterianos. La neumonía purulenta aguda que afecta los alveolos aparece con un exudado intraalveolar denso de macrófagos, leucocitos polimorfonucleares, eritrocitos y material proteináceo. Muchas de las legionelas en las lesiones están dentro de células fagocíticas. Se observa escasa infiltración intersticial o incluso no hay inflamación de los bronquiolos y vías respiratorias superiores.

Los datos sobre la patogenia de la infección por L. pneumo phila por lo común han provenido de estudios de células aisladas de seres humanos y también de animales susceptibles como los cobayos.

L. pneumophila penetra y prolifera fácilmente en macrófagos y monocitos de alveolos de seres humanos y no es destruida de modo eficaz por los leucocitos polimorfonucleares. Las especies de Legionella no necesitan opsonización por C3b o anticuerpos para incorporarse a los macrófagos. Un factor de virulencia importante en la invasión del macrófago es la proteína Mip que induce la adherencia y la fagocitosis. En el interior de la célula las bacterias individuales están dentro de vacuolas fagosómicas, pero los mecanismos de defensa de los macrófagos no penetran y por ello se detienen en ese punto. En vez de lo mencionado, las vacuolas fagosómicas no se fusionan con los gránulos lisosómicos. La fase metabólica oxidativa repentina e intensa del fagocito disminuye. Los fagosomas que contienen L. pneumophila muestran acidificación menor que los que contienen otras partículas ingeridas. Se acumulan ribosomas, mitocondrias y pequeñas vesículas alrededor de las vacuolas que contienen L. pneumophila. Las bacterias se multiplican en el interior de las vacuolas hasta que alcanzan gran número, destruyen las células y son liberadas, y así se produce la infección de otros macrófagos. Para la proliferación intracelular de las bacterias es esencial la presencia de hierro (transferrina-hierro), pero no se conocen en detalle otros factores que son importantes para procesos como proliferación, destrucción celular y daño tisular.

Manifestaciones clínicas

La infección asintomática es frecuente en todos los grupos de edad, como lo demuestran los valores altos de anticuerpos específicos. La incidencia de enfermedad clínicamente significativa alcanza su máximo en varones mayores de 55 años. Entre los factores que conllevan riesgo alto están tabaquismo, bronquitis crónica y enfisema, corticoterapia y empleo de otros inmunodepresores (como en el caso del trasplante renal), quimioterapia antineoplásica y diabetes mellitus. Cuando surge neumonía en los pacientes con dichos factores de riesgo, se tiene que buscar L. pneumophila como su causa.

La infección puede ocasionar un cuadro febril indefinido breve, o un trastorno grave de evolución rápida que incluye fiebre alta, escalofríos, malestar general, tos no productiva, hipoxia, diarrea y delirio. En las radiografías de tórax se observan zonas de consolidación frecuentemente multilobulares irregulares. También se observa leucocitosis, hiponatriemia, hematuria (e incluso insuficiencia renal), o anormalidades de la función hepática. Durante algunos brotes, la cifra de mortalidad ha llegado a 10%. El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y de excluir otras causas de neumonía por medio de datos de estudios de laboratorio. Demostrar la presencia de Legionella en muestras clínicas permite confirmar rápidamente el diagnóstico específico. En la fase inicial de la infección por L. pneumophila serogrupo 1 se puede utilizar el método de detección de antígeno de Legionella en orina; esto es muy útil si el resultado es positivo. Este último también se puede confirmar por cultivo de Legionella o por métodos serológicos, pero los resultados de tales métodos pueden tardar más allá de la fecha en que debe comenzar la terapia específica.

L. pneumophila también produce una enfermedad llamada “fiebre de Pontiac” porque el síndrome clínico en cuestión surgió en un brote en Michigan. Tal trastorno se caracteriza por fiebre y escalofríos, mialgias, malestar general y cefalea, y se desarrolla en un lapso de 6 a 12 h. También se observan mareos, fotofobia, rigidez de cuello y confusión. Las manifestaciones respiratorias son menos intensas en la fiebre de Pontiac que en la legionelosis, e incluyen tos leve y faringitis. Esta enfermedad se autolimita y no es necesaria la antibioticoterapia.

Pruebas diagnósticas de laboratorio

A. Muestras

En las infecciones de seres humanos es posible identificar los microorganismos en material de lavado bronquial, líquido pleural, y muestras de biopsia de pulmón o sangre (rara vez). Aislar Legionella del esputo es más difícil a causa del predominio de las bacterias de la flora normal. Rara vez se identifica Legionella de otros sitios anatómicos.

B. Frotis

No es posible identificar legionelas en extensiones de muestras clínicas teñidas con técnica de Gram. Se puede corroborar el diagnóstico con el estudio de anticuerpos fluorescentes directos en muestras, pero es poca su sensibilidad, en comparación con los cultivos. En muestras de tejido a veces se utilizan tinciones argénticas.

C. Cultivos

Las muestras se cultivan en agar BCYE (véase antes). Los microorganismos cultivados se identifican con rapidez por tinción de inmunofluorescencia. La espectroscopia de masas de tiempo de vuelo con ionización-desorción de matriz asistida con láser (MALD-TOF MS, matrix assisted laser desorption ionization-time of flight) permite confirmar el diagnóstico rápido de cepas aisladas en cultivos. Puede usarse agar BCYE, que contiene antibióticos, para el cultivo de muestras contaminadas.

D. Pruebas específicas

En ocasiones, los antígenos de Legionella se demuestran en la orina del paciente por medio de métodos inmunológicos. La técnica para detectar antígeno en dicho líquido es específica para el serogrupo 1 de L. pneumophila. De este modo, el método anterior (antígeno en orina) no es útil para el diagnóstico de 20 a 70% de las infecciones por especies de Legionella, lo cual depende del sitio geográfico; es mejor no depender de ese único método para descartar infecciones por Legionella.

E. Serología

Los niveles de anticuerpos contra legionelas aumentan lentamente durante la enfermedad. Los métodos serológicos poseen sensibilidad de 60 a 80% y especificidad de 95 a 99%. Las técnicas de este tipo son muy útiles para el diagnóstico retrospectivo de brotes de infecciones por Legionella.

Inmunidad

Los sujetos infectados sintetizan anticuerpos contra Legionella, pero el punto máximo de la reacción en que surgen tal vez no se produzca antes de cuatro a ocho semanas de ocurrida la infección. La participación de las respuestas mediadas por anticuerpos y por células en la inmunidad protectora en seres humanos no se ha definido. Los animales estimulados con dosis subletales de L. pneumophila virulenta, L. pneumophila avirulenta, o de una vacuna proteínica secretoria mayor, son inmunes a las dosis letales ulteriores de L. pneumophila. Se producen las respuestas inmunitarias humoral y mediada por células; esta última es importante como forma de inmunidad protectora, debido a la infección intracelular y la proliferación de Legionella.

Tratamiento

L. pneumophila es un parásito intracelular de macrófagos, otras células fagocíticas y probablemente otras células más del ser humano. Otras especies de Legionellas también pueden proliferar de modo importante dentro de macrófagos de humanos; por esa razón, para que los antimicrobianos sean útiles para combatir las infecciones por este agente deben penetrar en los fagocitos, y poseer actividad biológica en el interior. Los macrólidos (eritromicina, azitromicina, telitromicina), las quinolonas (ciprofloxacina y levofloxacina) y las tetraciclinas (doxiciclina) son eficaces. No son eficaces los lactámicos β, los monobactámicos y los aminoglucósidos; además, muchas legionelas elaboran lactamasa β. A veces se necesita el tratamiento durante tres semanas, según la situación clínica.

Epidemiología y control

El hábitat natural de las legionelas lo constituyen lagos, corrientes, ríos y especialmente cúmulos de aguas termales y tierra. Las legionelas proliferan mejor en agua caliente en presencia de amebas y bacterias acuáticas. Proliferan en el interior de amebas en una forma muy similar a como lo hacen dentro de los macrófagos pulmonares. Al surgir situaciones ambientales difíciles y enquistarse las amebas, éstas y las legionelas sobreviven hasta que aparecen de nuevo mejores condiciones de proliferación y permiten la salida de los gérmenes. Las legionelas, las amebas y otros microorganismos existen en biopelículas; las primeras asumen un estado sésil. Las legionelas sobreviven a métodos de tratamiento hídrico y cuando proliferan penetran en pequeñas cantidades en los sistemas de distribución de agua.

Las torres de enfriamiento y los condensadores de evaporación pueden estar muy contaminados por L. pneumophila. Es posible que los aerosoles usados en dichos equipos propaguen los microorganismos a personas susceptibles. De forma semejante, se observan vínculos entre la contaminación de sistemas hídricos residenciales y la legionelosis extrahospitalaria, y entre la contaminación de los sistemas hídricos de hospitales y la infección nosocomial por L. pneumophila. La hipercloración y el sobrecalentamiento de agua permiten controlar la proliferación de legionelas en el agua y en los sistemas de acondicionamiento de aire. Otras medidas más eficaces comprenden el uso de filtros en el sitio de trabajo, la ionización de cobre-plata y posiblemente el cloro-dióxido o monocloramina (consúltese el trabajo de Lin y col., 2011).

Verificación de conceptos

• Las especies de Legionella se encuentran distribuidas extensamente, y son bacterias gramnegativas escasamente teñidas, que habitan en agua dulce y en sistemas de agua potable, en donde sobreviven dentro de amebas y biopelículas. Los humanos se infectan con ellas por inhalación del agua contaminada.

• Se han detectado más de 50 especies de Legionella, pero la mayor parte de las infecciones son causadas por L. pneumophila serogrupo 1. Entre las personas con mayor riesgo de infección se encuentran los inmunodeficientes, como los que han recibido trasplante de órganos sólidos o médula ósea; los fumadores o personas con neumopatías crónicas; y los que tienen diabetes mellitus.

• La legionelosis es una infección que afecta múltiples órganos y sistemas e incluye cuadros como neumonía, trastornos del tubo digestivo, delirio, y una variedad de anormalidades de laboratorio. La neumonía por Legionella es indistinguible de otros cuadros bacterianos de las vías respiratorias inferiores.

• El diagnóstico depende de una muestra clínica de buena calidad y el uso del método de detección del antígeno de Legionella en orina y del cultivo. Los estudios serológicos en gran medida son retrospectivos y poco sensibles. Los métodos moleculares de diagnóstico no se encuentran disponibles.

• Las especies de Legionella son patógenos intracelulares; por esta razón en el tratamiento sólo se podrán usar antibióticos capaces de penetración intracelular, como los macrólidos y fluoroquinolonas.

• Los hospitales que atienden personas inmunodeficientes deben monitorear los sistemas de agua potable, en busca de especies de Legionella, y tratar el agua en caso de detectarlos. Se puede obtener orientación en cuanto a pruebas y tratamiento con las autoridades sanitarias locales, y en los Estados Unidos, en los Centers for Disease Control and Treatment.

Las tres especies médicamente importantes del género Bartonella son B. bacilliformis, que causa la fiebre de Oroya y la verruga peruana; B. quintana, la causa de la fiebre quintana de la Primera Guerra Mundial y algunos casos de angiomatosis bacilar; y B. henselae, que origina la linforreticulosis benigna y se ha vinculado con la angiomatosis bacilar. Tales enfermedades poseen muchas características en común. Se conoce un pequeño grupo adicional de especies y subespecies de Bartonella que rara vez se han vinculado con enfermedad en humanos, en particular endocarditis e incluyen: Bartonella elizabethae, Bartonella vinsonii subespecie berkhoffi, Bartonella visonii subespecie arupensis, Bartonella koehlerae y Bartonella alsatica. Se conoce un grupo de mayor magnitud presente en animales que posiblemente no sea transmisible a los humanos.

Las especies de Bartonella son bacilos gramnegativos pleomorfos, de proliferación lenta, y difíciles de aislar en el laboratorio. Se les identifica en los tejidos infectados teñidos con la técnica de impregnación argéntica de Warthin-Starry.

Bartonella bacilliformis

Se conocen dos fases de la infección por B. bacilliformis: la inicial o fiebre de Oroya, es una anemia infecciosa grave; la segunda es la fase eruptiva, o verruga peruana, que suele comenzar dos a ocho semanas más tarde, aunque puede hacerlo sin que aparezca la fiebre mencionada.

La fiebre de Oroya se caracteriza por la evolución rápida de anemia intensa por destrucción de eritrocitos, esplenomegalia y hepatomegalia, y hemorragia en el interior de ganglios linfáticos. Masas de bartonellas llenan el citoplasma de células que revisten los vasos sanguíneos; la inflamación endotelial puede llevar a la oclusión vascular y la trombosis. La cifra de mortalidad de la fiebre de Oroya no tratada se acerca a 40%. El diagnóstico se hace al examinar extensiones de sangre teñidas y cultivos del mismo material en un medio semisólido.

La verruga peruana consiste en lesiones cutáneas vasculares que aparecen en brotes sucesivos; dura en promedio un año y ocasiona escasa reacción general y no culmina en la muerte. En los granulomas se identifican bartonellas; a menudo los hemocultivos son positivos, pero no hay anemia.

B. bacilliformis produce una proteína que origina deformidad (indentación) de las membranas eritrocíticas, y los flagelos dan a los microorganismos la fuerza mecánica para invadir los eritrocitos. B. bacilliformis también invade células endoteliales y otros tipos de células humanas in vitro.

La bartonelosis se limita a las zonas montañosas de los Andes en la zona tropical de Perú, Colombia y Ecuador y es transmitida por moscas de arena del género Lutzomyia.

B. bacilliformis prolifera en agar nutritivo semisólido que contenga 10% de suero de conejo y 0.5% de hemoglobina. Después de 10 días o más de incubación a 28°C, el medio se enturbia y en los frotis teñidos con método de Giemsa, se identifican los microorganismos cilíndricos y granulosos.

Es importante administrar ciprofloxacina, doxiciclina, ampicilina y sulfametoxazol-trimetoprim al menos durante una semana. Cabe recurrir a la terapia parenteral si la persona no puede absorber los medicamentos por vía oral. El cloranfenicol se ha utilizado para tratar eficazmente infecciones por B. bacilliformis, en particular en Sudamérica, pero tal fármaco ya no se distribuye en Estados Unidos y es mejor no incluirlo en el tratamiento. Junto con las transfusiones de sangre, cuando estén indicadas, los antimicrobianos disminuyen en gran medida el índice de mortalidad. El control de la enfermedad depende de eliminar las moscas de arena vectoras; son útiles insecticidas, repelentes de insectos y la eliminación de las zonas de cría de las moscas de arena. La prevención con antibióticos a veces es útil.

Bartonella henselae y Bartonella quintana

A. Linforreticulosis benigna

La linforreticulosis benigna suele ser un trastorno benigno, que se autolimita; se manifiesta por fiebre y linfadenopatía que aparece unas dos semanas después de estar en contacto con un gato (por lo común después de un arañazo, lamedura, mordedura o tal vez picadura de una pulga). En ese sitio, tres a 10 días después del contacto surge una lesión primaria en la piel (pápula o pústula). El estado de la persona puede parecer adecuado, pero por lo regular hay febrícula y a veces cefalea, faringitis o conjuntivitis. Se advierte linfadenomegalia regional (más a menudo ganglios axilares, epitrocleares o cervicales) y a veces los ganglios son dolorosos al tacto, cuadro que tal vez persista por semanas o incluso meses. Pueden llegar a supurar, y secretar pus. En Estados Unidos, según expertos, surgen cada año más de 20 000 casos.

El diagnóstico de linforreticulosis benigna se basa en: 1) datos sugerentes de la anamnesis y la exploración física; 2) aspiración de pus de ganglios linfáticos que no contienen bacterias detectables por cultivos corrientes, y 3) signos histopatológicos característicos con lesiones granulomatosas, que pueden incluir bacterias que se identifican en tinciones con impregnación argéntica. También se ha incluido como criterio la positividad de una cutirreacción, pero posee sólo interés histórico. El diagnóstico se refuerza netamente al detectar una cuantificación de 1:64 o más en una sola muestra de suero, con la prueba de anticuerpos fluorescentes directos, pero la aparición de ese valor diagnóstico puede tardar; los enzimoinmunoanálisis también son útiles.

La linforreticulosis benigna es causada por B. henselae, una bacteria gramnegativa pleomórfica pequeña que aparece principalmente en las paredes de los capilares cerca de zonas de hiperplasia folicular o dentro de microabscesos. Los microorganismos se identifican mejor en cortes de tejidos teñidos con el método de impregnación argéntica de Warthin-Starry; también se les detecta por tinciones inmunofluorescentes. En esta enfermedad relativamente benigna por lo común no se recomienda hacer los cultivos de B. henselae.

El reservorio de B. henselae es el gato doméstico, y la tercera parte de los gatos o más (y posiblemente sus pulgas) pueden estar infectados. Según expertos, el contacto con gatos infectados a través de lesiones cutáneas, es la forma en que se transmite la infección.

La linforreticulosis benigna suele aparecer en personas inmunocompetentes y suele ser autorremitente. El tratamiento es más bien de sostén, con tranquilización verbal, compresas húmedas y calientes, y analgésicos. Los síntomas pueden mejorar con la aspiración de pus o la extracción quirúrgica de un ganglio linfático muy grande. Reportes señalan que pueden ser útiles la tetraciclina, azitromicina, sulfametoxazol-trimetoprim, rifampicina, gentamicina o el tratamiento con fluoroquinolonas.

B. Angiomatosis bacilar

La angiomatosis bacilar es una enfermedad predominantemente de personas inmunodeprimidas, en particular aquellos con sida. En personas inmunocompetentes surge en raras ocasiones. La angiomatosis bacilar se caracteriza en los estudios histopatológicos por la presencia de lesiones circunscritas con proliferación capilar lobular y vasos abiertos y redondos con células de endotelio cúbico que sobresalen al inferior del vaso. Un signo notable son los histiocitos epitelioides rodeados por una matriz fibromixoide laxa. Los bacilos pleomorfos se identifican también en el tejido subendotelial después de teñirlo con el método de impregnación argéntica de Warthin-Starry. A veces se observa infiltración de las lesiones, por parte de leucocitos polimorfonucleares.

La angiomatosis bacilar, en su forma común, comienza con una pápula roja cada vez mayor (similar a una frambuesa), que a su alrededor a menudo tiene escamas y eritemas. Las lesiones se agrandan y alcanzan algunos centímetros de diámetro y se ulceran. Puede haber una o varias de ellas. El aspecto clínico suele ser semejante al del sarcoma de Kaposi en enfermos de sida, pero las dos enfermedades son diferentes desde el punto de vista histológico. La angiomatosis bacilar afecta prácticamente cualquier órgano. El ataque del hígado (y del bazo) se caracteriza por proliferación de espacios quísticos con sangre, rodeados de una matriz fibromixoide que contiene las bacterias; esta forma de la enfermedad ha sido llamada púrpura hepática, y suele acompañarse de fiebre, pérdida de peso y dolor abdominal. Aparece también una forma bacteriémica de la infección que incluye signos inespecíficos como malestar general, fiebre y también pérdida de peso.

El diagnóstico se confirma por los signos histopatológicos característicos y la demostración de los bacilos pleomórficos en cortes teñidos con plata. Es posible aislar B. henselae y B. quintana por cultivo directo de material de biopsia de tejido afectado obtenido con gran cuidado, para que no contenga bacterias contaminantes cutáneas. Las muestras de biopsia se homogenizan en un medio de cultivo de tejido suplementado y se inoculan en agar chocolate fresco y agar en infusión de corazón, con sangre de conejo al 5%. Se pueden inocular en los mismos medios los cultivos de sangre teñidos por el medio de lisis-centrifugación. Los cultivos deben incubarse en CO₂ al 5% a 36°C durante un mínimo de tres semanas. Las muestras también se pueden cultivar en monocapas de cultivos de tejidos eucarióticos. Desde el punto de vista bioquímico, B. henselae y B. quintana son relativamente inertes, y en ello se incluyen negatividad de las reacciones de catalasa y oxidasa y de los métodos de utilización de carbohidratos. Con métodos para identificar enzimas preformadas se puede detectar actividad enzimática con sustratos aminoácidos. La identificación definitiva se logra al establecer secuencias del gen de RNA 16S ribosómico en parte o en su totalidad, amplificado por la reacción en cadena de la polimerasa. Debido a la dificultad de identificar especies de Bartonella del material clínico y la insensibilidad de los métodos moleculares actuales, muchos especialistas consideran que los métodos serológicos constituyen todavía la mejor opción. Los más utilizados son las pruebas de anticuerpos fluorescentes indirectas.

La angiomatosis bacilar se trata con eritromicina o doxiciclina por vía oral (a las que se agrega gentamicina en sujetos en muy grave estado), durante un mínimo de dos meses. Las recidivas son frecuentes, pero pueden ser tratadas con los mismos fármacos que se utilizaron en el comienzo del tratamiento.

El reservorio de B. henselae por lo común es el gato doméstico, y las personas que muestran dicho patógeno como causa de angiomatosis bacilar suelen tener contacto con el animal mencionado o el antecedente de picaduras de pulgas de gato. Los únicos reservorios conocidos de B. quintana son las personas y los piojos corporales.

Verificación de conceptos

• Las especies de Bartonella son bacilos gramnegativos pequeños que aparecen en animales, humanos y sus vectores.

• Los patógenos de humanos incluyen B. bacilliformis, que origina la fiebre aguda de Oroya y la verruga peruana crónica que afecta predominantemente poblaciones de los Andes y ocasiona fiebre quintana, endocarditis y angiomatosis bacilar.

• B. henselae es la causa de endocarditis, linforreticulosis benigna y angiomatosis bacilar. La infección se produce por la mordedura o el arañazo de un gato, o tal vez por la picadura de sus pulgas.

• El diagnóstico de infecciones por B. henselae puede ser difícil, por la proliferación lenta de los microorganismos y su mejor crecimiento en medios como el agar sangre de conejo o chocolate. Es posible demostrar los microorganismos en tejidos por medio de las tinciones de Warthin-Starry. El elemento básico es el diagnóstico serológico.

• El tratamiento de las infecciones por Bartonella incluye azitromicina u otros macrólidos, fluoroquinolonas y doxiciclina.

Streptobacillus moniliformis es un microorganismo aerobio, gramnegativo, muy pleomorfo, que forma cadenas irregulares de bacilos intercaladas con agrandamientos fusiformes y cuerpos redondos grandes. Prolifera mejor a 37°C en medios que contienen proteína sérica, yema de huevo o almidón, pero deja de proliferar a 22°C. Las formas L se pueden demostrar en muchos cultivos de este patógeno. En los subcultivos de colonias puras de las formas L en medios líquidos, se puede obtener de nuevo los estreptobacilos. Todas las subespecies de estreptobacilos al parecer son antigénicamente idénticas.

S. moniliformis es huésped habitual de la faringe de ratas, y los humanos pueden ser infectados por la mordedura de dicho animal. La enfermedad del ser humano (fiebre por mordedura de rata) se caracteriza por fiebre séptica, erupciones de manchas rojo azuladas y petequiales, y poliartritis muy dolorosa. El diagnóstico se confirma con resultados de hemocultivos en líquido sinovial o pus; en inoculación de ratones (no se realizan en laboratorios clínicos), y con pruebas de aglutinación sérica.

El microorganismo mencionado también ocasiona infección después de ser ingerido con la leche; en este caso el trastorno recibe el nombre de fiebre de Haverhill y ha surgido en epidemias.

La penicilina y tal vez otros antibióticos muestran eficacia terapéutica.

La fiebre recién mencionada que tiene manifestaciones clínicas un poco diferentes (sodocu) es causada por Spirillum minor (cap. 24).

La enfermedad en cuestión se caracteriza por fiebre, dolor abdominal, diarrea, pérdida de peso y poliartralgia migratoria. El cuadro primario incluye ataque del intestino delgado y de ganglios linfáticos mesentéricos, pero puede abarcar cualquier órgano. En su cuadro histológico se advierte notable infiltración por macrófagos, y depósitos de grasa. Un elemento patognomónico de la enfermedad lo constituyen las vacuolas características dentro del macrófago, que captan el ácido peryódico y colorante de Schiff (PAS, periodic acid Schiff). El material intracelular y extracelular que capta PAS está presente en bacilos. Desde el punto de vista histórico, los cultivos sistemáticos de muestras clínicas mostraron negatividad, pero en fecha reciente se pudo cultivar el microorganismo en células eucarióticas (fibroblastos de seres humanos, monocitos desactivados de sangre periférica). Antes de que se pudiera identificar de manera satisfactoria el microorganismo en cultivos, la amplificación del RNA ribosómico 16S bacteriano por medio de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) permitió identificar la secuencia peculiar de dicho RNA de las bacterias en las lesiones. Por análisis filogenético, se ha observado que el microorganismo es un actinomiceto grampositivo que no tiene relación con género alguno conocido y se le asignó el nombre de Troferima whipplei. El diagnóstico de la enfermedad se hace por amplificación, mediante PCR, de una muestra apropiada (fragmento de intestino o cerebro para biopsia u otros tejidos) para identificar el microoganismo mencionado.