Capítulo 24: Espiroquetas y otros microorganismos espirilares

Las espiroquetas componen un gran grupo heterogéneo de bacterias móviles espirilares. Una familia (Spirochaetaceae) de la orden Spirochaetales consiste en dos géneros cuyos miembros son patógenos para el hombre, Borrelia y Treponema. La otra familia (Leptospiraceae) incluye tres géneros: Leptospira, Leptonema y Turneriella.

Las espiroquetas poseen muchas características estructurales en común, como lo ejemplifica Treponema pallidum (fig. 24-1). Son bacilos gramnegativos, largos, finos, helicoidales, espirilares o a manera de “sacacorchos”. Los bacilos T. pallidum poseen una vaina externa o una cubierta de glucosaminoglucanos. En el interior de la vaina está la membrana externa que contiene peptidoglucano y que conserva la integridad estructural del microorganismo. Los endoflagelos (filamentos axiales) son organelos similares a flagelos en el espacio periplásmico, rodeados por la membrana externa. Los endoflagelos comienzan en cada extremo del microorganismo y describen una curva a su alrededor que se extiende hasta un punto medio, y lo cubren. En el interior de los endoflagelos está la membrana interna (citoplásmica) que confiere estabilidad osmótica y cubre el cilindro protoplásmico. Dentro de la célula, cerca de la membrana interna se encuentran una serie de tubos citoplásmicos (fibrillas corporales). Los treponemas se reproducen por fisión transversa.

El género Treponema incluye la subespecie pallidum que causa la sífilis; la subespecie pertenue que causa la frambesia; la subespecie endemicum que ocasiona la sífilis endémica (llamada también bejel); y el Treponema carateum que ocasiona el mal del pinto.

TREPONEMA PALLIDUM Y SÍFILIS

Morfología e identificación

A. Microorganismos típicos

T. pallidum es una espiral fina que mide 0.2 µm de ancho y 5 a 15 µm de largo, aproximadamente. Las espiras están espaciadas regularmente a una distancia de 1 µm, entre sí. Los microorganismos son muy móviles y rotan de manera constante alrededor de sus endoflagelos, incluso después de fijarse a las células en sus extremos ahusados. El eje longitudinal del espirilo por lo común es recto, pero a veces está flexionado de modo que forma un círculo completo en algún momento, y vuelve después a su posición normal recta.

Las espiras son tan finas que no se les identifica con facilidad, salvo que se utilice tinción inmunofluorescente o de campo oscuro. No captan de manera adecuada la anilina y otros colorantes, pero se les observa en tejidos si se les tiñe con el método de impregnación argéntica.

B. Cultivo

Como dato curioso, nunca se ha logrado el cultivo de T. palli dum patógeno en medios artificiales, huevos fecundados o cultivos de tejido. Es posible cultivar in vitro en medio anaerobio, los treponemas no patógenos (como la subespecie de Reiter); son saprófitos con una vinculación antigénica a T. pallidum.

C. Características de crecimiento

T. pallidum es un microorganismo microaerófilo; sobrevive mejor en un medio con 3 a 5% de oxígeno. Las subespecies saprófitas de Reiter proliferan en un medio definido que tiene 11 amino-ácidos, vitaminas, sales, minerales y albúmina sérica.

En líquidos de suspensión apropiados y en presencia de sustancias reductoras, T. pallidum puede conservar su movilidad de tres a seis días a 25°C. En sangre completa o plasma almacenado a 4°C, los microorganismos siguen siendo viables durante 24 h, como mínimo, y ello adquiere importancia potencial en el caso de las transfusiones de sangre.

D. Reacciones a los agentes físicos y químicos

La sequedad y el incremento de la temperatura a 42°C mata con rapidez a las espiroquetas. Los treponemas son inmovilizados y destruidos rápidamente por arsenicales trivalentes, mercurio y bismuto (contenidos en fármacos antisifilíticos de interés histórico solamente). La penicilina es treponemicida en concentraciones muy pequeñas, pero la destrucción es lenta, tal vez por la inactividad metabólica y la lenta proliferación de T. pallidum (el tiempo de división calculado es de 30 h). En la sífilis no se ha demostrado resistencia a la penicilina.

E. Genoma

El genoma de T. pallidum es un cromosoma circular que tiene en promedio 1 138 000 pares de bases, lo que es bajo para una bacteria. Muchas bacterias patógenas tienen elementos que pueden ser transponibles, pero T. pallidum no los tiene, lo cual sugiere que se conserva firmemente el genoma y pudiera explicar su susceptibilidad continua a la penicilina. Son pocos los genes que intervienen en la producción de energía y síntesis de nutrientes, lo cual indica que T. pallidum los obtiene del hospedador.

Estructura antigénica

El hecho de que T. pallidum no se pueda cultivar in vitro ha frenado considerablemente la definición y caracterización de sus antígenos. La membrana externa rodea el espacio periplásmico y el complejo de peptidoglucanos-membrana citoplásmica. Están presentes proteínas de membrana que contienen lípidos con uniones covalentes en sus terminaciones amino. Los lípidos al parecer fijan las proteínas a la membrana citoplásmica o a la externa, y de este modo vuelven inaccesibles las proteínas a los anticuerpos. Los endoflagelos están en el espacio periplásmico. T. pallidum subespecie pallidum posee hialuronidasa que degrada el ácido hialurónico en la sustancia fundamental del tejido, y posiblemente refuerza la capacidad invasora del microorganismo. Es imposible diferenciar los perfiles proteínicos de T. pallidum (todas las subespecies); se han identificado más de 100 antígenos proteínicos. Los endoflagelos están compuestos de tres proteínas centrales que muestran homología con otras proteínas de la flagelina bacteriana, además una proteína de la cubierta sin relación alguna. La cardiolipina es un componente importante de los antígenos del treponema.

Los seres humanos con sífilis generan anticuerpos capaces de teñir T. pallidum por inmunofluorescencia indirecta, pues inmovilizan y destruyen a T. pallidum móviles y vivos, y fijan complemento en presencia de una suspensión de los microorganismos o de espiroquetas similares. Las espiroquetas también causan el desarrollo de una sustancia distinta, similar a anticuerpos, reagina (IgE) que confiere positividad a las pruebas de fijación de complemento (CF, complement fixation) y floculación, con suspensiones acuosas de cardiolipina extraída de tejidos normales de mamíferos. La reagina y el anticuerpo antitreponémico se han utilizado para el diagnóstico serológico de la sífilis.

Patogenia, anatomía patológica y manifestaciones clínicas

A. Sífilis adquirida

La infección natural con T. pallidum se limita al hospedador humano; suele transmitirse por contacto sexual, y la lesión infectante se localiza en la piel y las mucosas de los genitales. Sin embargo, en 10 a 20% de los casos la lesión primaria se localiza en el interior del recto, en el área perianal o en la boca; puede surgir en cualquier zona corporal. Es probable que T. pallidum penetre mucosas intactas o lo hace por una solución de continuidad en la epidermis. Con base en pruebas experimentales en conejos, algunas de las cuatro a ocho espiroquetas pueden causar infección.

Las espiroquetas se multiplican en el sitio de penetración y algunas proliferan y llegan a ganglios linfáticos vecinos y de ahí a la circulación sanguínea. Dos a 10 semanas después de la infección surge una pápula en el sitio de la misma y por lisis hística se transforma en úlcera con una base limpia y dura (“chancro duro”). La inflamación se caracteriza porque en ella predominan linfocitos y plasmacitos; dicha “lesión primaria” siempre cicatriza de manera espontánea, pero dos a 10 semanas después aparecen las lesiones “secundarias” que consisten en maculopápulas rojas en cualquier zona del cuerpo, incluidas las manos y los pies, y condilomas que son pápulas húmedas pálidas en la región anogenital, las axilas y la boca. El paciente también puede manifestar meningitis sifilítica, coriorretinitis, hepatitis, nefritis (por complejos inmunitarios) o periostitis. Las lesiones secundarias desaparecen de manera espontánea. En los dos tipos de lesiones abundan las espiroquetas y son muy infecciosas. Las lesiones contagiosas pueden reaparecer en término de tres a cinco años después de ocurrida la infección, pero tras ese lapso el paciente deja de ser infeccioso. La infección sifilítica puede asumir un estado subclínico y el paciente pasar en forma asintomática por las dos fases o por ambas, o los signos terminan por aparecer en lesiones terciarias.

En casi 30% de los casos la infección primaria sifilítica evoluciona de manera espontánea hasta curar del todo, sin tratamiento. En otro 30%, la infección sin tratamiento permanece latente (se le puede detectar por los resultados positivos de pruebas serológicas). En el resto de los casos la enfermedad evoluciona a la “fase terciaria” que se caracteriza por lesiones granulomatosas (gomas) en la piel, los huesos y el hígado; por cambios degenerativos en el sistema nervioso central (sífilis meningovascular, paresias, tabes) o por lesiones cardiovasculares (aortitis, aneurisma aórtico, insuficiencia de válvula aórtica). En las lesiones terciarias, rara vez se detectan treponemas y una respuesta hística demasiado intensa tendría que atribuirse a la hipersensibilidad de los microorganismos. Sin embargo, en la sífilis tardía muchas veces se detectan treponemas en los ojos, o el sistema nervioso central.

B. Sífilis congénita

La embarazada sifilítica transmite T. pallidum al feto por la placenta, desde la décima a la decimoquinta semanas de la gestación. Algunos de los fetos infectados mueren y son abortados de manera espontánea, en tanto que otros están muertos al nacer (mortinatos). Otros más nacen vivos, pero muestran signos de sífilis congénita en la niñez, como queratitis intersticial, dientes de Hutchinson, nariz en silla de montar, periostitis y diversas anomalías del sistema nervioso central. El tratamiento adecuado de la mujer durante el embarazo impide la sífilis congénita. Los títulos de reagina en la sangre del producto aumentan con la infección activa, pero disminuyen con el paso del tiempo si el anticuerpo fue transmitido de manera pasiva, de su madre. En la infección congénita el recién nacido sintetiza un anticuerpo de tipo IgM contra treponemas.

C. Enfermedad experimental

Se puede infectar en forma experimental a los conejos en la piel, los testículos y los ojos, con T. pallidum de humanos. En el animal aparece un chancro en el que abundan las espiroquetas; dichos microorganismos persisten en los ganglios linfáticos, el bazo y la médula ósea durante toda su vida, aunque no surge la etapa progresiva de la enfermedad.

Pruebas diagnósticas de laboratorio

A. Muestras

Las muestras incluyen líquido hístico obtenido al “exprimir” las lesiones primarias superficiales para la identificación de espiroquetas con microscopia en campo oscuro o inmunofluorescencia; tales muestras también pueden estudiarse por medio de amplificación de ácido nucleico. Es posible obtener sangre para practicar estudios serológicos; el líquido cefalorraquídeo (CSF, cerebrospinal fluid) es útil para practicar el estudio VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) (véase adelante).

B. Examen en campo oscuro

Se coloca una gota de líquido o exudado hísticos en una laminilla y sobre ella un cubreobjetos para hacer una capa fina. Después se explora el preparado con un objetivo de inmersión en aceite con iluminación de campo oscuro por 20 min, para identificar las espiroquetas móviles típicas. Es mejor no realizar microscopia de campo oscuro en material de lesiones dentro de la cavidad bucal, porque no es posible diferenciar los microorganismos patógenos de las espiroquetas comensales.

Los treponemas desaparecen de las lesiones en término de horas después de haber comenzado la antibioticoterapia.

C. Inmunofluorescencia

El líquido o el exudado hístico se extiende en una laminilla, se seca al aire y se envía al laboratorio; en él se fija y tiñe anticuerpo antitreponémico marcado con fluoresceína, y se examinan con un microscopio de inmunofluorescencia en busca de las típicas espiroquetas fluorescentes. Esta prueba no está disponible en Estados Unidos.

D. Métodos de amplificación de ácido nucleico

En la actualidad, en Estados Unidos no están disponibles los métodos moleculares como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) o técnicas de otro tipo aprobados por la US Food and Drug Administration, pero algunos laboratorios clínicos han creado y corroborado sus propios métodos, en forma única para T. pallidum o al incorporarlos en conjuntos que buscan identificar otras causas de cuadros ulcerosos en genitales (como el herpes simple). Las técnicas moleculares asumen su máxima utilidad cuando las pruebas se realizan en úlceras genitales.

E. Pruebas serológicas para sífilis

Los métodos en cuestión utilizan antígenos no treponémicos o treponémicos.

1. Pruebas no treponémicas Estas pruebas se utilizan generalmente para detección de sífilis. Se les practica ampliamente y pueden ser objeto de automatización para facilitar su realización en gran número, y son poco costosas. Además de funcionar como método de detección, también se les utiliza para vigilar la eficacia del tratamiento. La desventaja de este tipo de pruebas es que no son muy sensibles en la fase primaria de la sífilis y se tornan positivas sólo después de que han transcurrido unas semanas de haber ocurrido la lesión inicial; puede haber resultados positivos-falsos por otras enfermedades y también aparecer un fenómeno de prozona, en particular en la sífilis secundaria (el exceso de anticuerpos produce un resultado negativo en diluciones séricas pequeñas, pero positivo en diluciones mayores). Los antígenos en estos métodos contienen cantidades medidas de cardiolipina, colesterol y lecitina purificada, en cantidades suficientes para que surja un grado estandarizado de reactividad. Desde el punto de vista histórico, se extraía la cardiolipina del corazón o el hígado de reses, y se le agregaban lecitina y colesterol para reforzar la reacción con anticuerpos sifilíticos “reagina”; éstos son una muestra de anticuerpos de tipo IgM e IgG que reaccionan con el complejo de cardiolipina-colesterol-lecitina. Tales métodos se basan en el hecho de que las partículas del antígeno lípido permanecen dispersas en suero normal, pero floculan cuando se combinan con IgE. Para la práctica de las pruebas VDRL y de reagina sérica sin calentamiento (USR,unheated serum reagin), se necesita el estudio microscópico para detectar floculación. En el método de reagina plasmática rápida (RPR,rapid plasma reagin) y del suero no calentado tratado con rojo de toluidina (TRUST, toluidine red unheated serum test), se cuenta con partículas de color que quedan atrapadas dentro de la trama del complejo de antígeno-anticuerpo y así se pueden interpretar las pruebas sin la amplificación microscópica. Los resultados se obtienen en cuestión de minutos, particularmente si se agita la suspensión.

Los métodos no treponémicos generan resultados cuantitativos si se utilizan de manera seriada diluciones al doble. Es posible estimar la cantidad de reagina presente en el suero en forma de título, o de la máxima dilución que genera un resultado positivo. Los resultados cuantitativos son útiles para corroborar el diagnóstico y valorar el efecto del tratamiento. La positividad de los métodos no treponémicos surge después de dos a tres semanas en el caso de sífilis no tratada, y ello denota un título alto en la sífilis secundaria. La positividad de estos métodos en forma típica cambia a negatividad a menudo en un lapso de seis a 18 meses, y por lo común a los tres años después del tratamiento eficaz de la sífilis. La prueba no treponémica positiva después de tratar la sífilis sugiere que el tratamiento no fue eficaz, o hubo reinfección.

El método VDRL se ha estandarizado para aplicarlo en CSF; el resultado cambia a positivo en la neurosífilis. Los anticuerpos de reagina por lo común no llegan al CSF desde la circulación sanguínea, sino que probablemente se forman en el sistema nervioso central en respuesta a la infección sifilítica. El diagnóstico serológico de neurosífilis es complejo.

2. Métodos con anticuerpos treponémicos Los métodos de esta categoría miden anticuerpos contra antígenos de T. pallidum; se utilizan para saber si un resultado positivo obtenido de un método no treponémico realmente lo es, o es falso. El resultado positivo de un método treponémico en una muestra de suero que también genera positividad con un método no treponémico es un signo importante de que existe infección por T. pallidum. Los métodos tradicionales treponémicos son menos útiles en la detección porque una vez que son positivos después de la infección sifilítica primaria siguen siendo positivos durante toda la vida, independientemente del tratamiento antisifilítico. En los métodos treponémicos no se practican diluciones seriadas de suero y los resultados se notifican como reactivos o no reactivos (o a veces no concluyentes). Los métodos de anticuerpos treponémicos tienden a ser más caros que los no treponémicos, aspecto importante en la detección en grandes grupos de personas (como donadores de sangre).

Es posible que el método treponémico más utilizado en los Estados Unidos sea el de aglutinación de partículas de T. pallidum (TPA, T. pallidum-particle agglutination), en el cual se agregan partículas de gelatina sensibilizadas con antígenos de T. pallidum subespecie pallidum a una dilución estándar de suero. Cuando los anticuerpos contra T. pallidum (IgG, IgM, o ambos) reaccionan con las partículas sensibilizadas, se forma un conjunto de par-tículas aglutinadas en el cuenco del equipo de microdilución. Las partículas de gelatina que no están sensibilizadas se prueban con suero diluido para descartar aglutinación inespecífica.

Las pruebas de hemaglutinación de T. pallidum (TPHA, T. pallidum hemagglutination) y de microhemaglutinación de T. pallidum (MHA-TP, microhemagglutination T. pallidum) se basan en los mismos principios que TP-PA, pero utilizan eritrocitos de carnero en vez de partículas de gelatina y fácilmente presentan aglutinación inespecífica.

El método de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS, fluorescent treponemal antibody absorbed) es el estudio con anticuerpos treponémicos utilizado desde hace años. Debido a la dificultad para realizarlo, este método se practica sólo en circunstancias particulares; utiliza inmunofluorescencia indirecta para detectar anticuerpos reactivos, que incluye microorganismos T. pallidum muertos, suero del enfermo al que se absorben espiroquetas de Reiter saprófitas tratadas por ultrasonido, además de anticuerpos contra la globulina humana γ marcada con un compuesto fluorescente. La presencia del anticuerpo treponémico fluorescente (FTA, fluorescent treponema antibody) de tipo IgM en la sangre de los recién nacidos es prueba fehaciente de infección en el interior del útero (sífilis congénita). La negatividad de FTA-ABS en el CSF tiende a descartar la presencia de neurosífilis, pero a veces surge la positividad de FTA-ABS en CFS por transferencia de anticuerpos del suero; no es útil en el diagnóstico de dicha entidad.

Se practican métodos múltiples relativamente similares que usan anticuerpos treponémicos, formatos de enzimoinmuno-análisis (EIA, enzyme immunoasay) o quimioluminiscencia (CIA, chemiluminescence) para T. pallidum; estos métodos utilizan antígenos obtenidos por tratamiento ultrasonoro de T. pallidum o antígenos recombinantes. Se agrega una porción alícuota de suero con dilución estándar a un cuenco sensibilizado de un equipo de microdilución. Después de lavado, se añade un conjugado marcado con enzimas y nuevo lavado, y se agrega un nuevo sustrato precursor. El cambio de color o CIA denota que el suero es reactivo. Algunos de estos métodos se practican en la forma automatizada de alto rendimiento, pero muchos laboratorios en la actualidad han invertido el algoritmo tradicional de detección sistemática. En vez de practicar inicialmente un método de cribado no treponémico y corroborar la situación con otro método treponémico, el alto rendimiento permite utilizar sólo un método treponémico más sensible. La ventaja es que aumenta la posibilidad de detectar a pacientes con enfermedad incipiente o trastorno latente no tratado (véase adelante).

Han surgido algunas preocupaciones en cuanto a la variabilidad en la realización entre estas metodologías, que originan una cifra mayor de resultados positivos-falsos en el caso de estudiar poblaciones con baja prevalencia. Debido a esto, en Estados Unidos los Centers of Disease for Control and Prevention (CDC) han recomendado un algoritmo para confirmar la positividad de EIA o CIA, y para ello practican RPR cuantitativo u otro método no treponémico. Si el resultado de RPR es positivo, es posible una infección actual o anterior de sífilis. Si el resultado de RPR es negativo, se recomendará la práctica de más estudios como el caso de un método treponémico tradicional como TP-PA; si los resultados de este último son positivos, posiblemente existe sífilis; si el resultado es negativo no existe tal posibilidad.

Inmunidad

La persona con sífilis o frambesia activas o latentes, al parecer es resistente a la sobreinfección por T. pallidum. Sin embargo, si son tratadas de manera adecuada las dos enfermedades en su fase inicial y se erradica la infección, el individuo se torna totalmente susceptible. Las diversas respuestas inmunitarias no permiten erradicar la infección ni detener su evolución.

Tratamiento

La penicilina en concentraciones de 0.003 U/ml posee una actividad treponemicida neta y constituye el fármaco de elección. La sífilis que ha durado menos de un año se trata con una sola inyección intramuscular de 2.4 millones de unidades de penicilina G benzatínica. En el caso de sífilis de mayor duración (antigua) o latente, se instaura el mismo tratamiento por la misma vía tres veces por semana, a intervalos semanales. En casos de neurosífilis es aceptable el mismo tratamiento, pero a veces se recomienda utilizar dosis mayores de penicilina intravenosa. A veces se le sustituye por otros antibióticos como tetraciclinas o eritromicina. Se piensa que el tratamiento de la gonorrea cura la sífilis en fase de incubación. Es necesaria la vigilancia a largo plazo. En la neurosífilis, a veces viven treponemas después de dicho tratamiento. En sujetos con sida infectados por VIH y T. pallidum surgen graves recidivas neurológicas de la sífilis tratada. En término de horas de haber comenzado el tratamiento puede surgir la reacción típica de Jarisch-Herxheimer, causada por la liberación de productos tóxicos de espiroquetas desvitalizadas o muertas.

Epidemiología, prevención y control

Con excepción de la sífilis congénita y la rara exposición ocupacional del personal médico, la sífilis se contagia por transmisión sexual. Es frecuente la reinfección en sujetos tratados. La persona infectada puede ser contagiosa tres a cinco años durante la sífilis primaria. La forma “tardía” que ha durado más de cinco años por lo común no es contagiosa. En consecuencia, las medidas de control dependen de: 1) tratamiento inmediato y adecuado de todos los casos identificados; 2) vigilancia de las fuentes de infección y los contactos para ser sometidos a tratamiento, y 3) sexo seguro (uso de preservativos). En ocasiones se contagian en forma simultánea varias enfermedades de transmisión sexual; por tal razón es importante pensar en la posibilidad de sífilis cuando se haya identificado cualquier enfermedad de esa índole.

ENFERMEDADES RELACIONADAS CON LA SÍFILIS

Estas enfermedades son causadas por treponemas estrechamente relacionados a T. pallidum; generan resultados positivos en las pruebas serológicas treponémicas y no treponémicas de sífilis (STS, serologic tests for syphilis) y es posible demostrar inmunidad cruzada en animales de experimentación y posiblemente en seres humanos. Ninguna de ellas se transmite por contacto sexual, sino que esta situación ocurre por contacto directo. Ninguno de los microorganismos causales se han cultivado en medios artificiales.

Bejel

El bejel (causado por T. pallidum subespecie endemicum) aparece principalmente en África, pero también en el Medio Oriente, en el sureste asiático y otras zonas, en especial entre niños, y ocasiona lesiones cutáneas muy infecciosas. Las complicaciones viscerales tardías son raras, pero después de un periodo de latencia pueden surgir lesiones óseas y cartilaginosas destructivas y úlceras cutáneas crónicas. La penicilina es el fármaco de elección.

Frambesia

La frambesia es una enfermedad endémica, en particular en niños, en muchos países tropicales húmedos y cálidos. Es causada por T. pallidum subespecie pertenue. La lesión primaria, una pápula ulcerada, aparece por lo común en brazos y piernas. La transmisión se hace por contacto interpersonal en niños menores de 15 años. No se observa infección congénita transplacentaria. Es frecuente que las lesiones cutáneas formen cicatrices y haya destrucción de hueso, pero son muy raras las complicaciones viscerales o del sistema nervioso. No hay consenso en cuanto a si la frambesia representa una variante de sífilis adaptada, con transmisión por mecanismos no sexuales en climas cálidos. Al parecer surge inmunidad cruzada entre la frambesia y la sífilis. Los métodos diagnósticos y el tratamiento son similares a los que se siguen en la sífilis y es impresionante la respuesta al tratamiento con penicilina.

Mal del pinto

El mal del pinto es causado por T. carateum y es endémico en todos los grupos de edad en México, América Central, Sudamérica, Filipinas y algunas áreas del Pacífico. Al parecer la enfermedad predomina en individuos de piel oscura. La lesión primaria, una pápula no ulcerosa, aparece en zonas expuestas a la luz solar. Algunos meses después, se manifiestan en la piel las lesiones aplanadas e hiperpigmentadas, y años después hay despigmentación e hiperqueratosis. El mal del pinto no se transmite de forma sexual, por contacto directo, o con la participación de moscas o jejenes. El diagnóstico y el tratamiento son iguales a los que se siguen en la sífilis.

Verificación de conceptos

• El género Treponema incluye T. pallidum, subespecie pallidum, que causa sífilis; la subespecie pertenue causa frambesia; la subespecie endemicum causa sífilis endémica (llamada también bejel) y Treponema carateum causa el mal del pinto.

• No es posible cultivar T. pallidum en medios artificiales; por tal razón es necesario detectarla directamente en tejidos o exudados, por medio de microscopia de campo oscuro, inmunofluorescencia o métodos moleculares.

• Las infecciones por T. pallidum subespecie pallidum se circunscriben a humanos y se contagian por contacto sexual directo y con menor frecuencia por vía transplacentaria (enfermedad congénita) o por exposición ocupacional.

• La lesión primaria en el sitio de inoculación es el llamado “chancro duro” indoloro, un tipo de úlcera genital.

• Sin tratamiento, la infección primaria puede originar trastornos secundarios, por la diseminación sistémica de las espiroquetas; la enfermedad latente se caracteriza por la ausencia de síntomas, pero positividad de los resultados de un estudio serológico. La fase terciaria comprende enfermedad grave en el sistema nervioso central o manifestaciones cardiacas.

• Además de la detección directa en muestras clínicas, a menudo el diagnóstico se corrobora por estudios serológicos. El algoritmo tradicional de investigación comprende la búsqueda sistemática en primer lugar con un método no treponémico y después la confirmación con un método treponémico como TP-PA.

• El hecho de contar con métodos como EIA o CIA de alto rendimiento ha permitido invertir la secuencia de pruebas; muchos laboratorios comienzan la detección sistemática con algunos de los estudios treponémicos, a los que sigue la confirmación por un método no treponénico. La preocupación porque aparezcan resultados positivos-falsos ha hecho que en Estados Unidos los CDC recomienden seguir un algoritmo que confirme la negatividad de un estudio no treponémico, y para ello utilizan uno de los métodos treponémicos tradicionales.

• La penicilina es el fármaco de elección para tratar todas las etapas de la sífilis.

ESPECIES DE BORRELIA Y BORRELIOSIS

La borreliosis en su forma epidémica es causada por Borrelia recurrentis, transmitida por el piojo del cuerpo humano; no se observa en Estados Unidos. La borreliosis endémica es causada por las borrelias transmitidas por garrapatas del género Ornithodoros. El nombre de especie del género Borrelia suele ser igual al de la garrapata. Por ejemplo, Borrelia hermsii, que es causa de la borreliosis en la zona occidental de Estados Unidos se transmite por Ornithodoros hermsii.

Morfología e identificación

A. Microorganismos típicos

Las borrelias forman espirales irregulares de 10 a 30 μm de largo y 0.3 μm de ancho. La distancia entre una y otra espira varía de 2 a 4 μm. Los microorganismos son muy flexibles y se desplazan por flotación y por giros. Las borrelias captan fácilmente colorantes bacteriológicos y también tinción sanguínea tal como Giemsa y Wright (fig. 24-2).

B. Cultivo

Es posible cultivar el microorganismo en medios líquidos que contengan sangre, suero o tejidos, pero pierde rápidamente su carácter patógeno en animales si es transferido repetidamente in vitro. La proliferación es rápida en embriones de pollo cuando se inocula la sangre de pacientes a la membrana corioalantoidea.

C. Características de crecimiento

Son pocos los datos sobre las necesidades metabólicas o la actividad de las borrelias; a 4ºC sobreviven varios meses en sangre infectada o en cultivo. En algunas garrapatas (pero no en los piojos), las espiroquetas pasan de una generación a otra.

D. Variaciones

La única variación importante de Borrelia es en su estructura antigénica.

Estructura antigénica

Después de la infección por borrelias surgen anticuerpos con título alto. La estructura antigénica de los microorganismos cambia en el curso de una infección aislada. Los anticuerpos producidos inicialmente actúan como un factor selectivo que permite la supervivencia únicamente de variantes distintas o peculiares desde el punto de vista antigénico. La evolución recidivante de la enfermedad al parecer proviene de la multiplicación de las variantes antigénicas, situación en la cual el hospedador debe sintetizar nuevos anticuerpos. La recuperación definitiva (después de tres a 10 recidivas) depende de la presencia de anticuerpos contra algunas de las variantes antigénicas.

Anatomía patológica

En los enfermos que fallecen se identifican gran número de espiroquetas en el bazo y el hígado, focos necróticos en otros órganos parenquimatosos y lesiones hemorrágicas en los riñones y el tubo digestivo. En ocasiones se ha demostrado la presencia de espiroquetas en el líquido cefalorraquídeo y en el cerebro de personas que han tenido meningitis. En animales de experimentación (cobayos, ratas) el cerebro puede actuar como reservorio de borrelias después de que desaparecieron de la sangre.

Patogenia y manifestaciones clínicas

El periodo de incubación es de tres a 10 días. El comienzo de la enfermedad es repentino, con escalofríos e hipertermia súbita. En ese lapso hay abundantes espiroquetas en la sangre. La fiebre persiste por tres a cinco días para disminuir, y la persona queda debilitada, pero no enferma. El periodo afebril dura cuatro a 10 días y después hay un segundo ataque de escalofríos, fiebre, cefalea intensa y malestar general. Se suceden tres a 10 de las recidivas mencionadas, cada vez de menor intensidad. En las etapas febriles (en particular cuando aumenta la temperatura), los microorganismos en la sangre están presentes, en tanto que no lo están en los periodos afebriles.

En la fase febril aparecen anticuerpos contra las espiroquetas y el ataque probablemente termina gracias a sus efectos aglutinantes y líticos. Tales anticuerpos pueden seleccionar desde el punto de vista antigénico variantes particulares que se multiplican y originan la recidiva. Es posible aislar variedades antigénicas particulares de borrelias de un solo enfermo en sus recidivas seriadas, incluso después de inoculación experimental con un solo microorganismo.

Pruebas diagnósticas de laboratorio

A. Muestras

Las muestras de sangre se obtienen durante la fase de incremento de la fiebre, para extensiones e inoculación en animales.

B. Frotis

En los frotis de sangre finos o gruesos, teñidos con colorantes de Wright o Giemsa, se identifican entre los eritrocitos grandes espiroquetas con espiras amplias.

C. Inoculación en animales

La inoculación de ratones blancos o ratas de poca edad se hace por vía intraperitoneal, con sangre. Dos a cuatro días después se estudian extensiones teñidas de la sangre de la cola, en busca de espiroquetas.

D. Serología

Las espiroquetas obtenidas en cultivos pueden servir de antígenos para pruebas en líquido cefalorraquídeo, pero es difícil la preparación de antígenos satisfactorios. Los sujetos que presentan la borreliosis epidémica (transmitida por piojos) pueden mostrar positividad de VDRL.

Inmunidad

La inmunidad después de la infección suele durar poco tiempo.

Tratamiento

La enorme variabilidad de las remisiones espontáneas de la borreliosis dificulta la valoración de la eficacia quimioterapéutica. Según se piensa, son eficaces tetraciclinas, eritromicina y penicilina. El tratamiento para un solo día puede bastar para tratar un ataque individual.

Epidemiología, prevención y control

La borreliosis es endémica en muchas zonas del mundo. Su reservorio principal lo constituye la población de roedores, que sirve de fuente de infección de las garrapatas del género Ornithodoros. La distribución de los focos endémicos y la incidencia estacional de la enfermedad dependen en gran medida de las características ecológicas de las garrapatas en áreas diferentes. En Estados Unidos, los artrópodos infectados se detectan en todo el oeste, en especial en zonas montañosas, pero los casos clínicos son raros. En la garrapata, Borrelia puede transmitirse por un mecanismo transovárico, de una generación a la siguiente.

Las espiroquetas aparecen en todos los tejidos de la garrapata y pueden ser transmitidas por la picadura o al triturar el artrópodo. La enfermedad transmitida por garrapatas no es epidémica. Sin embargo, si la persona infectada tiene piojos, éstos se infectan al chupar sangre; cuatro a cinco días después pueden constituir una fuente de infección para otras personas. La infección de los piojos no se transmite a la generación siguiente y la enfermedad es resultado de triturar y frotar el artrópodo en la herida causada al picar. En las poblaciones infectadas por piojos pueden surgir epidemias graves y la transmisión se facilita por factores como el hacinamiento, la desnutrición y el clima frío.

En zonas endémicas, la infección de seres humanos a veces es consecuencia del contacto con la sangre y los tejidos de roedores infectados. La tasa de mortalidad de la enfermedad endémica es baja, pero en las epidemias puede llegar a 30%.

La prevención se basa en evitar la exposición a las garrapatas y los piojos y en la eliminación de los piojos (limpieza y uso de insecticidas).

BORRELIA BURGDORFERI Y ENFERMEDAD DE LYME

La enfermedad de Lyme recibió su nombre de Lyme, un poblado de Connecticut en que se identificaron grupos de casos en niños. Desde 1992, se ha vinculado la presencia de tres especies de Borrelia con la aparición de la enfermedad de Lyme: Borrelia burgdorfe-ri sensu stricto, Borrelia afzelli y Borrelia garinii. Las tres especies causan enfermedades en Europa, pero sólo B. burgdorferi origina enfermedades en Estados Unidos. La espiroqueta B. burgdorferi se transmite a los humanos por la picadura de la garrapata pequeña del género Ixodes. La enfermedad muestra manifestaciones inmediatas, que incluyen una lesión cutánea característica, el eritema migratorio, junto con síntomas similares al resfriado, y manifestaciones tardías, a menudo artralgias y artritis.

Morfología e identificación

A. Microorganismos típicos

B. burgdorferi es un microorganismo espiroideo de 20 a 30 μm de largo y 0.2 a 0.3 μm de ancho. La distancia entre una y otra espiras varía de 2 a 4 μm. Los microorganismos tienen un número variable (7 a 11) de endoflagelos, muy móviles. B. burgdorferi capta fácilmente los colorantes ácidos o anilinas y es visible con la impregnación argéntica.

B. Características del cultivo y crecimiento

B. burgdorferi prolifera fácilmente en medios líquidos complejos como el de Barbour-Stoenner-Kelly (BSK II, Barbour-Stoenner-Kelly medium). A este medio se pueden agregar rifampicina, fosfomicina (fosfonomicina) y anfotericina B, para disminuir el índice de contaminación del cultivo por otras bacterias y hongos. B. burgdorferi se aísla con mucha facilidad de las lesiones cutáneas de eritema migratorio, y es difícil detectarlo en otros sitios; también se le puede obtener en cultivo a partir de garrapatas. Debido a que el cultivo es un método complejo y especializado con un índice bajo de confirmación diagnóstica se le utiliza poco.

Estructura y variación antigénica

B. burgdorferi tiene un aspecto similar al de otras espiroquetas. Se ha logrado conocer la secuencia de todo el genoma de dicho microorganismo y ello ha permitido anticipar sus innumerables estructuras antigénicas. Posee un cromosoma lineal poco común de unos 950 kb y múltiples plásmidos circulares y lineales. También hay un gran número de secuencias de lipoproteínas que incluyen las proteínas OspA-F en la superficie externa. Según expertos, la expresión diferencial de dichas proteínas permite a B. burgdorferi vivir en hospedadores muy diferentes como garrapatas y mamíferos. OspA y OspB, junto con la lipoproteína 6.6 son expresados de manera predominante en la garrapata. Hay aumento en el número de proteínas de la superficie externa durante la fase de alimentación, en que los microorganismos migran del intestino medio a la glándula salival de la garrapata; ello pudiera explicar el hecho de que la garrapata debe alimentarse 24 a 48 h antes de transmitir B. burgdorferi.

Patogenia y manifestaciones clínicas

La transmisión de B. burgdorferi a seres humanos ocurre por la inyección del microorganismo a través de la saliva de la garrapata o por regurgitación del contenido del intestino medio de ésta. El microorganismo se adhiere a los proteoglucanos en las células del hospedador, situación mediada por un receptor de glucosaminoglucano que poseen las borrelias. Una vez que la garrapata deposita el microorganismo, éste migra del sitio y produce la característica lesión cutánea. La diseminación se hace por los linfáticos o la sangre a otros sitios de la piel y el sistema musculoesquelético y otros órganos más.

La enfermedad de Lyme, a semejanza de otras espiroquetosis, aparece en fases y tiene manifestaciones iniciales y tardías. Tres días a cuatro semanas después de la picadura de la garrapata, la lesión cutánea peculiar define la etapa 1; la lesión, llamada eritema migratorio, comienza como un área plana y enrojecida cerca de la picadura y poco a poco se expande, aunque su centro se decolora. Con la lesión cutánea coexiste un cuadro similar al de un resfriado, con fiebre, escalofríos, mialgias y cefalea. La segunda etapa aparece semanas o meses después e incluye artralgia y artritis; manifestaciones neurológicas como meningitis, parálisis del nervio facial y radiculopatía dolorosa, y trastornos del corazón con defectos de la conducción y miopericarditis. La tercera etapa comienza meses o años después, con ataque crónico de la piel, del sistema nervioso o de las articulaciones. Se han aislado espiroquetas de todos los sitios mencionados y es posible que algunas de las manifestaciones tardías sean causadas por el depósito de inmunocomplejo.

Pruebas diagnósticas de laboratorio

En algunos enfermos sintomáticos, el diagnóstico de la fase inicial de la enfermedad de Lyme se puede corroborar sobre bases clínicas al detectar la lesión cutánea peculiar; si ésta no se observa o se encuentra en una etapa ulterior de la enfermedad, en que debe ser diferenciada de muchas otras, deben practicarse pruebas diagnósticas de laboratorio. Sin embargo, no existe método alguno que sea sensible y específico.

A. Muestras

Se obtiene sangre para estudios serológicos y también se puede obtener líquido cefalorraquídeo o sinovial, pero no se recomienda cultivarlos. Las muestras mencionadas y otras pueden utilizarse para detectar DNA de B. burgdorferi por PCR.

B. Frotis

Se ha identificado a B. burgdorferi en cortes de muestras de biopsia, pero el examen de frotis teñidos constituye un método que no es sensible para el diagnóstico de la enfermedad de Lyme. En ocasiones se identifica B. burgdorferi por medio de anticuerpos y métodos inmunohistoquímicos.

C. Cultivo

Por lo común no se practica el cultivo, porque se necesita el transcurso de seis a ocho semanas para completarlo y no posee sensibilidad.

D. Métodos de amplificación de ácido nucleico

La PCR se aplica para la detección del DNA del B. burgdorferi en muchos líquidos corporales. En una técnica rápida, sensible y específica, pero no permite diferenciar entre el DNA del microorganismo vivo en la etapa activa de la enfermedad, y el DNA del microorganismo muerto, en la enfermedad tratada o inactiva. Posee una sensibilidad cercana a 85% cuando se aplica a muestras del líquido sinovial, sensibilidad que es mucho menor si se utilizan muestras de CSF en individuos con neuroborreliosis.

E. Serología

Los métodos de este tipo han sido el elemento fundamental para el diagnóstico de enfermedad de Lyme, pero en 3 a 5% de personas sanas, y en las que tienen otras enfermedades (p. ej., artritis reumatoide y muchas enfermedades infecciosas) pueden ser seropositivos en EIA inicial o en métodos de anticuerpos fluorescentes indirectos (IFA, indirect fluorescent antibody assay). Si la prevalencia de la enfermedad de Lyme es baja, como ocurre en muchas zonas geográficas, existe una posibilidad mucho mayor de que surja una reacción positiva en una persona que no tiene la enfermedad, en comparación con la persona que la tiene (valor predictivo positivo menor de 10%). Por tal razón, es importante realizar el estudio serológico en busca de enfermedad de Lyme sólo si las manifestaciones clínicas son fuertemente sugerentes. El diagnóstico no debe basarse en la positividad de pruebas EIA e IFA, en ausencia de datos clínicos sugerentes. Se recomienda una estrategia bipartita en el serodiagnóstico, es decir, practicar EIA o IFA seguido de un método de inmunotransferencia para medir la reactividad con antígenos específicos de B. burgdorferi.

Los métodos iniciales más utilizados para detectar enfermedad de Lyme son EIA e IFA. Comercialmente se dispone de múltiples variantes de tales técnicas, que utilizan preparados de antígenos diferentes, técnicas y puntos finales distintos. Por lo común, los resultados de las pruebas iniciales son señalados en las categorías positiva, negativa o indeterminada.

El método de inmunotransferencia por lo común se realiza para confirmar los resultados obtenidos con la técnica EIA. Los antígenos de B. burgdorferi obtenidos por técnicas de ingeniería genética (recombinantes) o los antígenos de células completas preparadas por lisis, son separados por medio de electroforesis, transferidos a una membrana de microcelulosa y colocados para reaccionar con el suero del enfermo. La interpretación de la inmunotransferencia se basa en el número y tamaño molecular de las reacciones de anticuerpos con las proteínas de B. burgdorferi. Es posible analizar las técnicas de inmunotransferencia en busca de IgG o IgM. Las características de las bandas de antígenos-anticuerpos (inmunocomplejo) en las técnicas de inmunotransferencia deben interpretarse por medio del cotejo con los resultados sabidos de pacientes en diversas fases de la borreliosis de Lyme, y es importante tener mucho cuidado para evitar la interpretación excesiva de manchas con reactividad mínima.

Inmunidad

La respuesta inmunológica a B. burgdorferi evoluciona en forma lenta. Los sueros obtenidos en la primera etapa muestran positividad en 20 a 50% de los pacientes; los obtenidos en la segunda fase son positivos en 70 a 90%, con la identificación de IgG e IgM reactivos; en la infección de duración conocida predomina IgG. En la tercera etapa cerca de 100% de los enfermos tienen IgG reactiva con B. burgdorferi. El tratamiento antimicrobiano oportuno disminuye la respuesta de anticuerpos. Los valores de anticuerpos disminuyen lentamente después del tratamiento, pero muchos pacientes con manifestaciones ulteriores de la enfermedad de Lyme muestran seropositividad durante años.

Tratamiento

Es importante tratar la infección temprana, local o diseminada con doxiciclina o amoxiciclina (u otro fármaco) durante 14 a 21 días. El tratamiento alivia los síntomas iniciales y facilita la resolución de las lesiones cutáneas. La doxiciclina puede ser más eficaz que la amoxiciclina para evitar las manifestaciones tardías. La artritis demostrada puede mejorar con la administración prolongada de doxiciclina o amoxiciclina por vía oral o penicilina G o ceftriaxona por vía endovenosa. En casos resistentes, la ceftriaxona ha sido eficaz. Prácticamente la mitad de los enfermos tratados con doxiciclina o amoxiciclina en los comienzos de la enfermedad de Lyme termina por mostrar complicaciones tardías menores (cefalea, artralgias y otras más).

Epidemiología, prevención y control

B. burgdorferi se transmite por una garrapata pequeña del género Ixodes. El vector es Ixodes scapularis (llamada también Ixodes dammini) en las zonas noreste y del medio este, e Ixodes pacificus en la costa occidental de los Estados Unidos. En Europa, el vector es Ixodes ricinus y otras garrapatas vectoras al parecer son importantes en diversas zonas del mundo. Las garrapatas Ixodes son muy pequeñas y a veces el enfermo no se percata del momento en que se alimentan a través de la piel. Las larvas miden en promedio 1 mm; las ninfas tienen el tamaño de una semilla de amapola o un fragmento de pimienta triturada (∼2 mm), y la hembra adulta, 3 a 4 mm. Todas las etapas son más pequeñas de la mitad o más de fases similares observadas con la garrapata Dermacentor variabilis del perro. Según la fase del desarrollo y la especie de Ixodes, las garrapatas deben extraer su alimento durante 2 a 4 días para obtener la sangre que necesitan. La trasmisión de B. burgdorferi ocurre en fase tardía del proceso de alimentación. Los ratones y los venados constituyen los principales reservorios de B. burgdorferi, pero otros roedores y aves también pueden tener la infección. En la zona oriental de Estados Unidos, 10 a 50% de las garrapatas están infectadas, en tanto que en los estados occidentales, la cifra de infección en tales artrópodos es mucho menor, en promedio de 2%.

Gran parte de las exposiciones se producen de mayo a julio, en que la etapa de ninfa de las garrapatas muestra su mayor actividad; sin embargo, también las garrapatas en la fase larvaria (agosto y septiembre) y en la fase adulta (primavera y otoño) se alimentan de humanos y transmiten el microorganismo patógeno.

La prevención se basa en evitar la exposición a las garrapatas; se recomienda utilizar ropa con mangas largas y pantalones largos, metidos dentro de los calcetines. La revisión cuidadosa de la piel en busca de las garrapatas (después de estar a campo abierto) puede localizarlas para extirparlas antes de que transmitan B. burgdorferi.

La erradicación de las garrapatas en el ambiente por medio de la aplicación de insecticidas ha tenido resultados modestos para disminuir el número de ellas en etapa de ninfa, en una estación del año.

Verificación de conceptos

• Una variedad de la especie Borrelia causa enfermedad por lo común después de la picadura de un artrópodo o de otro vector.

• B. recurrentis, transmitida por el piojo del cuerpo humano, ocasiona borreliosis epidémica; la forma endémica es transmitida comúnmente por garrapatas del género Ornithodoros. B. hermsii es la causa de borreliosis en la zona occidental de Estados Unidos.

• La borreliosis se caracteriza por el incremento súbito de la temperatura, que persiste de tres a cinco días. Después de un breve lapso afebril, aparece un segundo ataque, frecuentemente causado por variantes antigénicas.

• El diagnóstico de borreliosis se corrobora mejor por la práctica de frotis de sangre finos y gruesos y tinción con colorantes de Wright o Giemsa.

• El tratamiento obliga a usar penicilina, tetraciclina o eritromicina.

• B. burgdorferi causa la enfermedad de Lyme y suele ser transmitida por la garrapata Ixodes en su etapa de ninfa.

• La enfermedad de Lyme se manifiesta en fases. El signo característico de la fase I es el eritema migratorio en el sitio de la picadura de la garrapata. Las etapas II y III se caracterizan por artritis y manifestaciones cardiacas y neurológicas.

• El diagnóstico inicialmente depende de la práctica de EIA o IFA en dos etapas seguidas, de un método de inmunotransferencia, para detectar la reactividad a antígenos específicos si los resultados de las primeras pruebas son positivos.

• El tratamiento depende de la etapa de la enfermedad y han sido eficaces todos los antibióticos como penicilina, doxiciclina, cefuroxima y la ceftriaxona parenteral.

LEPTOSPIRA Y LEPTOSPIROSIS

La leptospirosis es una zoonosis de distribución mundial. Es causada por espiroquetas del género Leptospira. El sistema tradicional de clasificación se basó en la especificidad bioquímica y serológica para diferenciar entre especies patógenas, Leptospira interrogans y la especie no patógena de vida libre Leptospira biflexa. La especie se ha subdividido en más de 200 variedades serológicas de L. interrogans y más de 60 variedades serológicas de L. biflexa. Las serovariedades se han organizado en sero-grupos de L. interrogans y serogrupos de L. biflexa. Los serogrupos se basan en la antigenicidad compartida y se utilizan más bien en los laboratorios.

El segundo sistema de clasificación se basa en estudios de hibridación DNA-DNA, en los cuales se ha demostrado un alto grado de heterogeneidad dentro de las dos especies de la clasificación tradicional. El análisis filogenético basado en la secuenciación del gen rRNA 16S señala que existen tres clases de leptospiras: patógenas, saprófitas y algunas de patogenicidad incierta. Las 19 especies (13 patógenas y 6 sacrofíticas) no guardan correspondencia con las de la clasificación serológica tradicional. Por esa razón, algunas serovariedades de la clasificación tradicional aparecen en múltiples especies en la clasificación molecular; la clasificación serológica no puede utilizarse para predecir la clasificación molecular. Según la nueva clasificación, es posible subdividir la especie en 24 serogrupos y 250 serovariedades, con base en la superficie del lipopolisacárido.

Los comentarios siguientes se basan en la clasificación serológica tradicional.

Morfología e identificación

A. Microorganismos típicos

Las leptospiras son espiroquetas finas, flexibles, con espiras muy cerradas, de 5 a 15 µm de largo, y espirales finísimas de 0.1 a 0.2 μm de ancho; uno de los extremos suele ser angulado y forma una especie de gancho. Muestran movilidad activa que se advierte mejor en la microscopia de campo oscuro. En las micrografías electrónicas se identifica un fino filamento axil y una membrana delicada. La espiroqueta es tan delicada que en la imagen de campo oscuro aparecerá sólo como una cadena de pequeñísimos cocos. No capta fácilmente los colorantes, aunque puede ser impregnada con plata.

B. Cultivo

Las leptospiras proliferan mejor en una situación aerobia a 28 a 30ºC en un medio semisólido (p. ej., Ellighausen-McCullough-Johnson-Harris, EMJH) en tubos de ensayo de 10 ml con agar al 0.1% y 5-fluorouracilo (véase también Pruebas diagnósticas de laboratorio). Después de una a dos semanas, las leptospiras producen una zona difusa de proliferación cerca de la porción superior del tubo y más tarde un anillo de crecimiento al nivel del tubo que corresponde al nivel de la presión óptima de oxígeno para los microorganismos.

C. Características de crecimiento

Las leptospiras obtienen energía de la oxidación de ácidos grasos de cadena larga y no aprovechan los aminoácidos o los carbohidratos como fuentes principales de energía. Las sales de amonio constituyen la fuente principal de nitrógeno. Los microorganismos sobreviven semanas en el agua, en particular si tienen pH alcalino.

Estructura antigénica

Las cepas principales (“serovariedades”) de L. interrogans aisladas de seres humanos o animales en partes diferentes del mundo (cuadro 24-1) muestran parentesco serológico y reactividad cruzada en los métodos serológicos; ello denota que existe notable traslape en su estructura antigénica, y se necesitan métodos cuantitativos y estudios de absorción de anticuerpos para llegar al diagnóstico serológico específico. La cubierta externa contiene cantidades grandes de lipopolisacáridos de estructura antigénica, que varían de una cepa a otra; dicha variación constituye la base de la clasificación serológica de las especies de Leptospira; también es el elemento que rige la especificidad en la respuesta inmunitaria del humano a las leptospiras.

Patogenia y manifestaciones clínicas

La infección en los seres humanos a menudo se produce por leptospiras, encontradas por lo común en cúmulos de agua, que penetran en el cuerpo a través de heridas de la piel (cortaduras y abrasiones) y de las mucosas (de la boca, la nariz y las conjuntivas). Se considera que la ingestión asume menor importancia. Después de un periodo de incubación de una a dos semanas, surge en forma variable fiebre, durante la cual aparecen las espiroquetas en la circulación sanguínea. En esta situación se establecen en órganos parenquimatosos (en particular hígado y riñones) y producen en ellos hemorragia y necrosis hística, lo cual ocasiona su disfunción (ictericia, hemorragia y retención de nitrógeno). La enfermedad suele ser bifásica. Después de la mejoría inicial surge la segunda fase en la cual aumenta el valor de anticuerpos de tipo IgM. Se manifiesta por sí misma en forma de “meningitis aséptica” con cefalea intensa, rigidez de cuello y pleocitosis en el CSF. Pueden reaparecer la nefritis y la hepatitis, y haber lesiones de piel, músculos y ojos. El grado y la distribución del ataque de órganos varía en las diferentes enfermedades que producen las leptospiras distintas, en diversas zonas del mundo (cuadro 24-1). Muchas infecciones son poco intensas o subclínicas. La hepatitis es frecuente en individuos con leptospirosis.

La afección de los riñones en muchas especies animales es crónica y consecuencia de la expulsión de gran número de leptospiras en la orina; probablemente ello sea el origen de la contaminación ambiental que origina infección de los seres humanos. La orina de humanos también puede contener espiroquetas, en la segunda y la tercera semanas de la enfermedad.

Durante la infección aparecen anticuerpos aglutinantes, fijadores de complemento y líticos. El suero de pacientes convalecientes protege a animales de experimentación contra una infección que en otras circunstancias sería letal. La inmunidad que resulta de la infección en seres humanos y en animales al parecer muestra especificidad de serovariedades.

Pruebas diagnósticas de laboratorio

A. Muestras

Las muestras comprenden sangre obtenida por técnicas asépticas en tubos con heparina, CSF o tejidos para el estudio microscópico y cultivo. La orina se obtiene con gran cuidado para no contaminarla. El suero se recolecta para hacer pruebas de aglutinación.

B. Examen microscópico

En ocasiones, en el examen con campo oscuro o frotis gruesos teñidos con la técnica de Giemsa se identifican leptospiras en sangre recién obtenida, de infecciones incipientes. Los resultados del estudio hecho con campo oscuro, de orina centrifugada, también pueden arrojar resultados positivos. Cabe recurrir también a los anticuerpos conjugados con fluoresceína o a otras técnicas inmunohistoquímicas.

C. Cultivo

Es posible cultivar el microorganismo en un medio semisólido, sangre completa u orina recién obtenidas. Existen sustancias inhibitorias en la sangre y por ello se coloca solamente una o dos gotas en cada uno de los cinco tubos que contienen 5 o 10 ml del medio de laboratorio. Es posible utilizar incluso 0.5 ml de CSF. Se coloca una gota de la orina sin diluir y otra gota de la orina diluida en forma seriada 10 veces, hasta un total de cuatro tubos. Es importante triturar y utilizar como inóculo tejido que tenga en promedio 5 mm de diámetro. La proliferación es lenta y hay que conservar los cultivos durante ocho semanas, como mínimo.

D. Serología

El diagnóstico de leptospirosis en muchos casos se confirma por métodos serológicos. Los anticuerpos aglutinantes aparecen en primer lugar cinco a siete días después de la infección y poco a poco llegan a un punto máximo a las cinco a ocho semanas. Es posible detectar títulos muy altos (por arriba de 1:10 000). La norma de los laboratorios especializados para detectar anticuerpos de leptospiras utiliza la aglutinación microscópica de microorganismos vivos, procedimiento que puede ser peligroso. El método es muy sensible, pero difícil de estandarizar; el punto final sería la aglutinación al 50%, difícil de determinar. La aglutinación de las suspensiones de microorganismos vivos es muy específica para la serovariedad de las leptospiras infectantes. Las pruebas de aglutinación por lo común sólo se realizan en laboratorios especializados. Pueden confirmar el diagnóstico los sueros en pares que señalan un cambio significativo de su valor, o un solo suero con un alto valor de aglutininas, y además un cuadro clinicopatológico compatible. Ante la dificultad de practicar las pruebas de aglutinación definitivas, se han creado otras más que se usan preferentemente para detección.

Inmunidad

Después de la infección persiste la inmunidad específica de las variedades serológicas, pero a veces hay reinfección con otras serovariedades.

Tratamiento

El tratamiento de la leptospirosis benigna debe incluir doxiciclina, ampicilina o amoxiciclina por vía oral. El de la enfermedad moderada o grave debe incluir penicilina o ampicilina por vía endovenosa.

Epidemiología, prevención y control

Las leptospirosis son esencialmente infecciones de animales; el hombre las contrae sólo de manera accidental después del contacto con agua y otros materiales contaminados con las excreta de animales hospedadores. La infección de seres humanos procede principalmente de ratas, ratones, roedores salvajes, perros, cerdos y ganado bovino, pues excretan leptospiras en la orina durante la fase de enfermedad activa y en la de portador asintomático. Los microorganismos quedan viables en agua estancada, durante semanas, y la persona que beba, nade, se bañe o consuma alimentos contaminados puede infectarse. Los individuos que están más a menudo en contacto con el agua contaminada por ratas (mineros, trabajadores de alcantarillas, agricultores y pescadores) están expuestos a un mayor peligro de infección. Los niños se contagian por perros, con mayor frecuencia que los adultos. El control consiste en evitar la exposición al agua que puede estar contaminada, y disminuir la contaminación, por eliminación de roedores. La profilaxis eficaz se logra con la ingestión de 200 mg de doxiciclina una vez por semana durante fases de exposición intensa. A los perros se les puede aplicar vacunas contra el moquillo-hepatitis-leptospirosis.

OTRAS ESPIROQUETOSIS

SPIRILLUM MINOR (SPIRILLUM MORSUS MURIS)

Spirillum minor causa una forma de la fiebre por mordedura de rata (sodocu); el microorganismo espiral rígido, muy pequeño (3 a 5 µm), es portado por ratas en todo el mundo. Es inoculado a los seres humanos por medio de la mordedura de una rata y ocasiona una lesión local, adenopatía regional, erupciones cutáneas y fiebre recidivante. La frecuencia de la enfermedad depende del grado de contacto entre los humanos y las ratas. El espirilo se aísla por inoculación de cobayos o ratones con material obtenido de ganglios linfáticos agrandados o sangre, pero no crece en medios bacteriológicos. En Estados Unidos y Europa sólo en contadas ocasiones se diagnosticó la enfermedad. Otros microorganismos aerobios, espiroideos, gramnegativos y móviles pueden ocasionar la fiebre por espirilos.

ESPIROQUETAS DE LA BOCA Y LAS MUCOSAS SANAS

En la boca sana de cualquier persona pueden identificarse espiroquetas; algunas de ellas han sido llamadas con el nombre de Borrelia buccalis, pero su morfología o sus actividades fisiológicas no permiten su clasificación definitiva. En genitales sanos a veces se identifica una espiroqueta llamada Borrelia refringens que a veces es confundida con T. pallidum. Los microorganismos mencionados son saprófitos inocuos en situaciones corrientes. Muchos son anaerobios estrictos que proliferan en tubos con caldo de infusión de carne sellados con vaselina, a los cuales se agrega tejido.