+++
ESPECIES DE BORRELIA Y BORRELIOSIS
++
La borreliosis en su forma epidémica es causada por Borrelia recurrentis, transmitida por el piojo del cuerpo humano; no se observa en Estados Unidos. La borreliosis endémica es causada por las borrelias transmitidas por garrapatas del género Ornithodoros. El nombre de especie del género Borrelia suele ser igual al de la garrapata. Por ejemplo, Borrelia hermsii, que es causa de la borreliosis en la zona occidental de Estados Unidos se transmite por Ornithodoros hermsii.
+++
Morfología e identificación
+++
A. Microorganismos típicos
++
Las borrelias forman espirales irregulares de 10 a 30 μm de largo y 0.3 μm de ancho. La distancia entre una y otra espira varía de 2 a 4 μm. Los microorganismos son muy flexibles y se desplazan por flotación y por giros. Las borrelias captan fácilmente colorantes bacteriológicos y también tinción sanguínea tal como Giemsa y Wright (fig. 24-2).
++
++
Es posible cultivar el microorganismo en medios líquidos que contengan sangre, suero o tejidos, pero pierde rápidamente su carácter patógeno en animales si es transferido repetidamente in vitro. La proliferación es rápida en embriones de pollo cuando se inocula la sangre de pacientes a la membrana corioalantoidea.
+++
C. Características de crecimiento
++
Son pocos los datos sobre las necesidades metabólicas o la actividad de las borrelias; a 4ºC sobreviven varios meses en sangre infectada o en cultivo. En algunas garrapatas (pero no en los piojos), las espiroquetas pasan de una generación a otra.
++
La única variación importante de Borrelia es en su estructura antigénica.
+++
Estructura antigénica
++
Después de la infección por borrelias surgen anticuerpos con título alto. La estructura antigénica de los microorganismos cambia en el curso de una infección aislada. Los anticuerpos producidos inicialmente actúan como un factor selectivo que permite la supervivencia únicamente de variantes distintas o peculiares desde el punto de vista antigénico. La evolución recidivante de la enfermedad al parecer proviene de la multiplicación de las variantes antigénicas, situación en la cual el hospedador debe sintetizar nuevos anticuerpos. La recuperación definitiva (después de tres a 10 recidivas) depende de la presencia de anticuerpos contra algunas de las variantes antigénicas.
++
En los enfermos que fallecen se identifican gran número de espiroquetas en el bazo y el hígado, focos necróticos en otros órganos parenquimatosos y lesiones hemorrágicas en los riñones y el tubo digestivo. En ocasiones se ha demostrado la presencia de espiroquetas en el líquido cefalorraquídeo y en el cerebro de personas que han tenido meningitis. En animales de experimentación (cobayos, ratas) el cerebro puede actuar como reservorio de borrelias después de que desaparecieron de la sangre.
+++
Patogenia y manifestaciones clínicas
++
El periodo de incubación es de tres a 10 días. El comienzo de la enfermedad es repentino, con escalofríos e hipertermia súbita. En ese lapso hay abundantes espiroquetas en la sangre. La fiebre persiste por tres a cinco días para disminuir, y la persona queda debilitada, pero no enferma. El periodo afebril dura cuatro a 10 días y después hay un segundo ataque de escalofríos, fiebre, cefalea intensa y malestar general. Se suceden tres a 10 de las recidivas mencionadas, cada vez de menor intensidad. En las etapas febriles (en particular cuando aumenta la temperatura), los microorganismos en la sangre están presentes, en tanto que no lo están en los periodos afebriles.
++
En la fase febril aparecen anticuerpos contra las espiroquetas y el ataque probablemente termina gracias a sus efectos aglutinantes y líticos. Tales anticuerpos pueden seleccionar desde el punto de vista antigénico variantes particulares que se multiplican y originan la recidiva. Es posible aislar variedades antigénicas particulares de borrelias de un solo enfermo en sus recidivas seriadas, incluso después de inoculación experimental con un solo microorganismo.
+++
Pruebas diagnósticas de laboratorio
++
Las muestras de sangre se obtienen durante la fase de incremento de la fiebre, para extensiones e inoculación en animales.
++
En los frotis de sangre finos o gruesos, teñidos con colorantes de Wright o Giemsa, se identifican entre los eritrocitos grandes espiroquetas con espiras amplias.
+++
C. Inoculación en animales
++
La inoculación de ratones blancos o ratas de poca edad se hace por vía intraperitoneal, con sangre. Dos a cuatro días después se estudian extensiones teñidas de la sangre de la cola, en busca de espiroquetas.
++
Las espiroquetas obtenidas en cultivos pueden servir de antígenos para pruebas en líquido cefalorraquídeo, pero es difícil la preparación de antígenos satisfactorios. Los sujetos que presentan la borreliosis epidémica (transmitida por piojos) pueden mostrar positividad de VDRL.
++
La inmunidad después de la infección suele durar poco tiempo.
++
La enorme variabilidad de las remisiones espontáneas de la borreliosis dificulta la valoración de la eficacia quimioterapéutica. Según se piensa, son eficaces tetraciclinas, eritromicina y penicilina. El tratamiento para un solo día puede bastar para tratar un ataque individual.
+++
Epidemiología, prevención y control
++
La borreliosis es endémica en muchas zonas del mundo. Su reservorio principal lo constituye la población de roedores, que sirve de fuente de infección de las garrapatas del género Ornithodoros. La distribución de los focos endémicos y la incidencia estacional de la enfermedad dependen en gran medida de las características ecológicas de las garrapatas en áreas diferentes. En Estados Unidos, los artrópodos infectados se detectan en todo el oeste, en especial en zonas montañosas, pero los casos clínicos son raros. En la garrapata, Borrelia puede transmitirse por un mecanismo transovárico, de una generación a la siguiente.
++
Las espiroquetas aparecen en todos los tejidos de la garrapata y pueden ser transmitidas por la picadura o al triturar el artrópodo. La enfermedad transmitida por garrapatas no es epidémica. Sin embargo, si la persona infectada tiene piojos, éstos se infectan al chupar sangre; cuatro a cinco días después pueden constituir una fuente de infección para otras personas. La infección de los piojos no se transmite a la generación siguiente y la enfermedad es resultado de triturar y frotar el artrópodo en la herida causada al picar. En las poblaciones infectadas por piojos pueden surgir epidemias graves y la transmisión se facilita por factores como el hacinamiento, la desnutrición y el clima frío.
++
En zonas endémicas, la infección de seres humanos a veces es consecuencia del contacto con la sangre y los tejidos de roedores infectados. La tasa de mortalidad de la enfermedad endémica es baja, pero en las epidemias puede llegar a 30%.
++
La prevención se basa en evitar la exposición a las garrapatas y los piojos y en la eliminación de los piojos (limpieza y uso de insecticidas).
+++
BORRELIA BURGDORFERI Y ENFERMEDAD DE LYME
++
La enfermedad de Lyme recibió su nombre de Lyme, un poblado de Connecticut en que se identificaron grupos de casos en niños. Desde 1992, se ha vinculado la presencia de tres especies de Borrelia con la aparición de la enfermedad de Lyme: Borrelia burgdorfe-ri sensu stricto, Borrelia afzelli y Borrelia garinii. Las tres especies causan enfermedades en Europa, pero sólo B. burgdorferi origina enfermedades en Estados Unidos. La espiroqueta B. burgdorferi se transmite a los humanos por la picadura de la garrapata pequeña del género Ixodes. La enfermedad muestra manifestaciones inmediatas, que incluyen una lesión cutánea característica, el eritema migratorio, junto con síntomas similares al resfriado, y manifestaciones tardías, a menudo artralgias y artritis.
+++
Morfología e identificación
+++
A. Microorganismos típicos
++
B. burgdorferi es un microorganismo espiroideo de 20 a 30 μm de largo y 0.2 a 0.3 μm de ancho. La distancia entre una y otra espiras varía de 2 a 4 μm. Los microorganismos tienen un número variable (7 a 11) de endoflagelos, muy móviles. B. burgdorferi capta fácilmente los colorantes ácidos o anilinas y es visible con la impregnación argéntica.
+++
B. Características del cultivo y crecimiento
++
B. burgdorferi prolifera fácilmente en medios líquidos complejos como el de Barbour-Stoenner-Kelly (BSK II, Barbour-Stoenner-Kelly medium). A este medio se pueden agregar rifampicina, fosfomicina (fosfonomicina) y anfotericina B, para disminuir el índice de contaminación del cultivo por otras bacterias y hongos. B. burgdorferi se aísla con mucha facilidad de las lesiones cutáneas de eritema migratorio, y es difícil detectarlo en otros sitios; también se le puede obtener en cultivo a partir de garrapatas. Debido a que el cultivo es un método complejo y especializado con un índice bajo de confirmación diagnóstica se le utiliza poco.
+++
Estructura y variación antigénica
++
B. burgdorferi tiene un aspecto similar al de otras espiroquetas. Se ha logrado conocer la secuencia de todo el genoma de dicho microorganismo y ello ha permitido anticipar sus innumerables estructuras antigénicas. Posee un cromosoma lineal poco común de unos 950 kb y múltiples plásmidos circulares y lineales. También hay un gran número de secuencias de lipoproteínas que incluyen las proteínas OspA-F en la superficie externa. Según expertos, la expresión diferencial de dichas proteínas permite a B. burgdorferi vivir en hospedadores muy diferentes como garrapatas y mamíferos. OspA y OspB, junto con la lipoproteína 6.6 son expresados de manera predominante en la garrapata. Hay aumento en el número de proteínas de la superficie externa durante la fase de alimentación, en que los microorganismos migran del intestino medio a la glándula salival de la garrapata; ello pudiera explicar el hecho de que la garrapata debe alimentarse 24 a 48 h antes de transmitir B. burgdorferi.
+++
Patogenia y manifestaciones clínicas
++
La transmisión de B. burgdorferi a seres humanos ocurre por la inyección del microorganismo a través de la saliva de la garrapata o por regurgitación del contenido del intestino medio de ésta. El microorganismo se adhiere a los proteoglucanos en las células del hospedador, situación mediada por un receptor de glucosaminoglucano que poseen las borrelias. Una vez que la garrapata deposita el microorganismo, éste migra del sitio y produce la característica lesión cutánea. La diseminación se hace por los linfáticos o la sangre a otros sitios de la piel y el sistema musculoesquelético y otros órganos más.
++
La enfermedad de Lyme, a semejanza de otras espiroquetosis, aparece en fases y tiene manifestaciones iniciales y tardías. Tres días a cuatro semanas después de la picadura de la garrapata, la lesión cutánea peculiar define la etapa 1; la lesión, llamada eritema migratorio, comienza como un área plana y enrojecida cerca de la picadura y poco a poco se expande, aunque su centro se decolora. Con la lesión cutánea coexiste un cuadro similar al de un resfriado, con fiebre, escalofríos, mialgias y cefalea. La segunda etapa aparece semanas o meses después e incluye artralgia y artritis; manifestaciones neurológicas como meningitis, parálisis del nervio facial y radiculopatía dolorosa, y trastornos del corazón con defectos de la conducción y miopericarditis. La tercera etapa comienza meses o años después, con ataque crónico de la piel, del sistema nervioso o de las articulaciones. Se han aislado espiroquetas de todos los sitios mencionados y es posible que algunas de las manifestaciones tardías sean causadas por el depósito de inmunocomplejo.
+++
Pruebas diagnósticas de laboratorio
++
En algunos enfermos sintomáticos, el diagnóstico de la fase inicial de la enfermedad de Lyme se puede corroborar sobre bases clínicas al detectar la lesión cutánea peculiar; si ésta no se observa o se encuentra en una etapa ulterior de la enfermedad, en que debe ser diferenciada de muchas otras, deben practicarse pruebas diagnósticas de laboratorio. Sin embargo, no existe método alguno que sea sensible y específico.
++
Se obtiene sangre para estudios serológicos y también se puede obtener líquido cefalorraquídeo o sinovial, pero no se recomienda cultivarlos. Las muestras mencionadas y otras pueden utilizarse para detectar DNA de B. burgdorferi por PCR.
++
Se ha identificado a B. burgdorferi en cortes de muestras de biopsia, pero el examen de frotis teñidos constituye un método que no es sensible para el diagnóstico de la enfermedad de Lyme. En ocasiones se identifica B. burgdorferi por medio de anticuerpos y métodos inmunohistoquímicos.
++
Por lo común no se practica el cultivo, porque se necesita el transcurso de seis a ocho semanas para completarlo y no posee sensibilidad.
+++
D. Métodos de amplificación de ácido nucleico
++
La PCR se aplica para la detección del DNA del B. burgdorferi en muchos líquidos corporales. En una técnica rápida, sensible y específica, pero no permite diferenciar entre el DNA del microorganismo vivo en la etapa activa de la enfermedad, y el DNA del microorganismo muerto, en la enfermedad tratada o inactiva. Posee una sensibilidad cercana a 85% cuando se aplica a muestras del líquido sinovial, sensibilidad que es mucho menor si se utilizan muestras de CSF en individuos con neuroborreliosis.
++
Los métodos de este tipo han sido el elemento fundamental para el diagnóstico de enfermedad de Lyme, pero en 3 a 5% de personas sanas, y en las que tienen otras enfermedades (p. ej., artritis reumatoide y muchas enfermedades infecciosas) pueden ser seropositivos en EIA inicial o en métodos de anticuerpos fluorescentes indirectos (IFA, indirect fluorescent antibody assay). Si la prevalencia de la enfermedad de Lyme es baja, como ocurre en muchas zonas geográficas, existe una posibilidad mucho mayor de que surja una reacción positiva en una persona que no tiene la enfermedad, en comparación con la persona que la tiene (valor predictivo positivo menor de 10%). Por tal razón, es importante realizar el estudio serológico en busca de enfermedad de Lyme sólo si las manifestaciones clínicas son fuertemente sugerentes. El diagnóstico no debe basarse en la positividad de pruebas EIA e IFA, en ausencia de datos clínicos sugerentes. Se recomienda una estrategia bipartita en el serodiagnóstico, es decir, practicar EIA o IFA seguido de un método de inmunotransferencia para medir la reactividad con antígenos específicos de B. burgdorferi.
++
Los métodos iniciales más utilizados para detectar enfermedad de Lyme son EIA e IFA. Comercialmente se dispone de múltiples variantes de tales técnicas, que utilizan preparados de antígenos diferentes, técnicas y puntos finales distintos. Por lo común, los resultados de las pruebas iniciales son señalados en las categorías positiva, negativa o indeterminada.
++
El método de inmunotransferencia por lo común se realiza para confirmar los resultados obtenidos con la técnica EIA. Los antígenos de B. burgdorferi obtenidos por técnicas de ingeniería genética (recombinantes) o los antígenos de células completas preparadas por lisis, son separados por medio de electroforesis, transferidos a una membrana de microcelulosa y colocados para reaccionar con el suero del enfermo. La interpretación de la inmunotransferencia se basa en el número y tamaño molecular de las reacciones de anticuerpos con las proteínas de B. burgdorferi. Es posible analizar las técnicas de inmunotransferencia en busca de IgG o IgM. Las características de las bandas de antígenos-anticuerpos (inmunocomplejo) en las técnicas de inmunotransferencia deben interpretarse por medio del cotejo con los resultados sabidos de pacientes en diversas fases de la borreliosis de Lyme, y es importante tener mucho cuidado para evitar la interpretación excesiva de manchas con reactividad mínima.
++
La respuesta inmunológica a B. burgdorferi evoluciona en forma lenta. Los sueros obtenidos en la primera etapa muestran positividad en 20 a 50% de los pacientes; los obtenidos en la segunda fase son positivos en 70 a 90%, con la identificación de IgG e IgM reactivos; en la infección de duración conocida predomina IgG. En la tercera etapa cerca de 100% de los enfermos tienen IgG reactiva con B. burgdorferi. El tratamiento antimicrobiano oportuno disminuye la respuesta de anticuerpos. Los valores de anticuerpos disminuyen lentamente después del tratamiento, pero muchos pacientes con manifestaciones ulteriores de la enfermedad de Lyme muestran seropositividad durante años.
++
Es importante tratar la infección temprana, local o diseminada con doxiciclina o amoxiciclina (u otro fármaco) durante 14 a 21 días. El tratamiento alivia los síntomas iniciales y facilita la resolución de las lesiones cutáneas. La doxiciclina puede ser más eficaz que la amoxiciclina para evitar las manifestaciones tardías. La artritis demostrada puede mejorar con la administración prolongada de doxiciclina o amoxiciclina por vía oral o penicilina G o ceftriaxona por vía endovenosa. En casos resistentes, la ceftriaxona ha sido eficaz. Prácticamente la mitad de los enfermos tratados con doxiciclina o amoxiciclina en los comienzos de la enfermedad de Lyme termina por mostrar complicaciones tardías menores (cefalea, artralgias y otras más).
+++
Epidemiología, prevención y control
++
B. burgdorferi se transmite por una garrapata pequeña del género Ixodes. El vector es Ixodes scapularis (llamada también Ixodes dammini) en las zonas noreste y del medio este, e Ixodes pacificus en la costa occidental de los Estados Unidos. En Europa, el vector es Ixodes ricinus y otras garrapatas vectoras al parecer son importantes en diversas zonas del mundo. Las garrapatas Ixodes son muy pequeñas y a veces el enfermo no se percata del momento en que se alimentan a través de la piel. Las larvas miden en promedio 1 mm; las ninfas tienen el tamaño de una semilla de amapola o un fragmento de pimienta triturada (∼2 mm), y la hembra adulta, 3 a 4 mm. Todas las etapas son más pequeñas de la mitad o más de fases similares observadas con la garrapata Dermacentor variabilis del perro. Según la fase del desarrollo y la especie de Ixodes, las garrapatas deben extraer su alimento durante 2 a 4 días para obtener la sangre que necesitan. La trasmisión de B. burgdorferi ocurre en fase tardía del proceso de alimentación. Los ratones y los venados constituyen los principales reservorios de B. burgdorferi, pero otros roedores y aves también pueden tener la infección. En la zona oriental de Estados Unidos, 10 a 50% de las garrapatas están infectadas, en tanto que en los estados occidentales, la cifra de infección en tales artrópodos es mucho menor, en promedio de 2%.
++
Gran parte de las exposiciones se producen de mayo a julio, en que la etapa de ninfa de las garrapatas muestra su mayor actividad; sin embargo, también las garrapatas en la fase larvaria (agosto y septiembre) y en la fase adulta (primavera y otoño) se alimentan de humanos y transmiten el microorganismo patógeno.
++
La prevención se basa en evitar la exposición a las garrapatas; se recomienda utilizar ropa con mangas largas y pantalones largos, metidos dentro de los calcetines. La revisión cuidadosa de la piel en busca de las garrapatas (después de estar a campo abierto) puede localizarlas para extirparlas antes de que transmitan B. burgdorferi.
++
La erradicación de las garrapatas en el ambiente por medio de la aplicación de insecticidas ha tenido resultados modestos para disminuir el número de ellas en etapa de ninfa, en una estación del año.
+++
Verificación de conceptos
++
Una variedad de la especie Borrelia causa enfermedad por lo común después de la picadura de un artrópodo o de otro vector.
B. recurrentis, transmitida por el piojo del cuerpo humano, ocasiona borreliosis epidémica; la forma endémica es transmitida comúnmente por garrapatas del género Ornithodoros. B. hermsii es la causa de borreliosis en la zona occidental de Estados Unidos.
La borreliosis se caracteriza por el incremento súbito de la temperatura, que persiste de tres a cinco días. Después de un breve lapso afebril, aparece un segundo ataque, frecuentemente causado por variantes antigénicas.
El diagnóstico de borreliosis se corrobora mejor por la práctica de frotis de sangre finos y gruesos y tinción con colorantes de Wright o Giemsa.
El tratamiento obliga a usar penicilina, tetraciclina o eritromicina.
B. burgdorferi causa la enfermedad de Lyme y suele ser transmitida por la garrapata Ixodes en su etapa de ninfa.
La enfermedad de Lyme se manifiesta en fases. El signo característico de la fase I es el eritema migratorio en el sitio de la picadura de la garrapata. Las etapas II y III se caracterizan por artritis y manifestaciones cardiacas y neurológicas.
El diagnóstico inicialmente depende de la práctica de EIA o IFA en dos etapas seguidas, de un método de inmunotransferencia, para detectar la reactividad a antígenos específicos si los resultados de las primeras pruebas son positivos.
El tratamiento depende de la etapa de la enfermedad y han sido eficaces todos los antibióticos como penicilina, doxiciclina, cefuroxima y la ceftriaxona parenteral.
+++
LEPTOSPIRA Y LEPTOSPIROSIS
++
La leptospirosis es una zoonosis de distribución mundial. Es causada por espiroquetas del género Leptospira. El sistema tradicional de clasificación se basó en la especificidad bioquímica y serológica para diferenciar entre especies patógenas, Leptospira interrogans y la especie no patógena de vida libre Leptospira biflexa. La especie se ha subdividido en más de 200 variedades serológicas de L. interrogans y más de 60 variedades serológicas de L. biflexa. Las serovariedades se han organizado en sero-grupos de L. interrogans y serogrupos de L. biflexa. Los serogrupos se basan en la antigenicidad compartida y se utilizan más bien en los laboratorios.
++
El segundo sistema de clasificación se basa en estudios de hibridación DNA-DNA, en los cuales se ha demostrado un alto grado de heterogeneidad dentro de las dos especies de la clasificación tradicional. El análisis filogenético basado en la secuenciación del gen rRNA 16S señala que existen tres clases de leptospiras: patógenas, saprófitas y algunas de patogenicidad incierta. Las 19 especies (13 patógenas y 6 sacrofíticas) no guardan correspondencia con las de la clasificación serológica tradicional. Por esa razón, algunas serovariedades de la clasificación tradicional aparecen en múltiples especies en la clasificación molecular; la clasificación serológica no puede utilizarse para predecir la clasificación molecular. Según la nueva clasificación, es posible subdividir la especie en 24 serogrupos y 250 serovariedades, con base en la superficie del lipopolisacárido.
++
Los comentarios siguientes se basan en la clasificación serológica tradicional.
+++
Morfología e identificación
+++
A. Microorganismos típicos
++
Las leptospiras son espiroquetas finas, flexibles, con espiras muy cerradas, de 5 a 15 µm de largo, y espirales finísimas de 0.1 a 0.2 μm de ancho; uno de los extremos suele ser angulado y forma una especie de gancho. Muestran movilidad activa que se advierte mejor en la microscopia de campo oscuro. En las micrografías electrónicas se identifica un fino filamento axil y una membrana delicada. La espiroqueta es tan delicada que en la imagen de campo oscuro aparecerá sólo como una cadena de pequeñísimos cocos. No capta fácilmente los colorantes, aunque puede ser impregnada con plata.
++
Las leptospiras proliferan mejor en una situación aerobia a 28 a 30ºC en un medio semisólido (p. ej., Ellighausen-McCullough-Johnson-Harris, EMJH) en tubos de ensayo de 10 ml con agar al 0.1% y 5-fluorouracilo (véase también Pruebas diagnósticas de laboratorio). Después de una a dos semanas, las leptospiras producen una zona difusa de proliferación cerca de la porción superior del tubo y más tarde un anillo de crecimiento al nivel del tubo que corresponde al nivel de la presión óptima de oxígeno para los microorganismos.
+++
C. Características de crecimiento
++
Las leptospiras obtienen energía de la oxidación de ácidos grasos de cadena larga y no aprovechan los aminoácidos o los carbohidratos como fuentes principales de energía. Las sales de amonio constituyen la fuente principal de nitrógeno. Los microorganismos sobreviven semanas en el agua, en particular si tienen pH alcalino.
+++
Estructura antigénica
++
Las cepas principales (“serovariedades”) de L. interrogans aisladas de seres humanos o animales en partes diferentes del mundo (cuadro 24-1) muestran parentesco serológico y reactividad cruzada en los métodos serológicos; ello denota que existe notable traslape en su estructura antigénica, y se necesitan métodos cuantitativos y estudios de absorción de anticuerpos para llegar al diagnóstico serológico específico. La cubierta externa contiene cantidades grandes de lipopolisacáridos de estructura antigénica, que varían de una cepa a otra; dicha variación constituye la base de la clasificación serológica de las especies de Leptospira; también es el elemento que rige la especificidad en la respuesta inmunitaria del humano a las leptospiras.
++
+++
Patogenia y manifestaciones clínicas
++
La infección en los seres humanos a menudo se produce por leptospiras, encontradas por lo común en cúmulos de agua, que penetran en el cuerpo a través de heridas de la piel (cortaduras y abrasiones) y de las mucosas (de la boca, la nariz y las conjuntivas). Se considera que la ingestión asume menor importancia. Después de un periodo de incubación de una a dos semanas, surge en forma variable fiebre, durante la cual aparecen las espiroquetas en la circulación sanguínea. En esta situación se establecen en órganos parenquimatosos (en particular hígado y riñones) y producen en ellos hemorragia y necrosis hística, lo cual ocasiona su disfunción (ictericia, hemorragia y retención de nitrógeno). La enfermedad suele ser bifásica. Después de la mejoría inicial surge la segunda fase en la cual aumenta el valor de anticuerpos de tipo IgM. Se manifiesta por sí misma en forma de “meningitis aséptica” con cefalea intensa, rigidez de cuello y pleocitosis en el CSF. Pueden reaparecer la nefritis y la hepatitis, y haber lesiones de piel, músculos y ojos. El grado y la distribución del ataque de órganos varía en las diferentes enfermedades que producen las leptospiras distintas, en diversas zonas del mundo (cuadro 24-1). Muchas infecciones son poco intensas o subclínicas. La hepatitis es frecuente en individuos con leptospirosis.
++
La afección de los riñones en muchas especies animales es crónica y consecuencia de la expulsión de gran número de leptospiras en la orina; probablemente ello sea el origen de la contaminación ambiental que origina infección de los seres humanos. La orina de humanos también puede contener espiroquetas, en la segunda y la tercera semanas de la enfermedad.
++
Durante la infección aparecen anticuerpos aglutinantes, fijadores de complemento y líticos. El suero de pacientes convalecientes protege a animales de experimentación contra una infección que en otras circunstancias sería letal. La inmunidad que resulta de la infección en seres humanos y en animales al parecer muestra especificidad de serovariedades.
+++
Pruebas diagnósticas de laboratorio
++
Las muestras comprenden sangre obtenida por técnicas asépticas en tubos con heparina, CSF o tejidos para el estudio microscópico y cultivo. La orina se obtiene con gran cuidado para no contaminarla. El suero se recolecta para hacer pruebas de aglutinación.
+++
B. Examen microscópico
++
En ocasiones, en el examen con campo oscuro o frotis gruesos teñidos con la técnica de Giemsa se identifican leptospiras en sangre recién obtenida, de infecciones incipientes. Los resultados del estudio hecho con campo oscuro, de orina centrifugada, también pueden arrojar resultados positivos. Cabe recurrir también a los anticuerpos conjugados con fluoresceína o a otras técnicas inmunohistoquímicas.
++
Es posible cultivar el microorganismo en un medio semisólido, sangre completa u orina recién obtenidas. Existen sustancias inhibitorias en la sangre y por ello se coloca solamente una o dos gotas en cada uno de los cinco tubos que contienen 5 o 10 ml del medio de laboratorio. Es posible utilizar incluso 0.5 ml de CSF. Se coloca una gota de la orina sin diluir y otra gota de la orina diluida en forma seriada 10 veces, hasta un total de cuatro tubos. Es importante triturar y utilizar como inóculo tejido que tenga en promedio 5 mm de diámetro. La proliferación es lenta y hay que conservar los cultivos durante ocho semanas, como mínimo.
++
El diagnóstico de leptospirosis en muchos casos se confirma por métodos serológicos. Los anticuerpos aglutinantes aparecen en primer lugar cinco a siete días después de la infección y poco a poco llegan a un punto máximo a las cinco a ocho semanas. Es posible detectar títulos muy altos (por arriba de 1:10 000). La norma de los laboratorios especializados para detectar anticuerpos de leptospiras utiliza la aglutinación microscópica de microorganismos vivos, procedimiento que puede ser peligroso. El método es muy sensible, pero difícil de estandarizar; el punto final sería la aglutinación al 50%, difícil de determinar. La aglutinación de las suspensiones de microorganismos vivos es muy específica para la serovariedad de las leptospiras infectantes. Las pruebas de aglutinación por lo común sólo se realizan en laboratorios especializados. Pueden confirmar el diagnóstico los sueros en pares que señalan un cambio significativo de su valor, o un solo suero con un alto valor de aglutininas, y además un cuadro clinicopatológico compatible. Ante la dificultad de practicar las pruebas de aglutinación definitivas, se han creado otras más que se usan preferentemente para detección.
++
Después de la infección persiste la inmunidad específica de las variedades serológicas, pero a veces hay reinfección con otras serovariedades.
++
El tratamiento de la leptospirosis benigna debe incluir doxiciclina, ampicilina o amoxiciclina por vía oral. El de la enfermedad moderada o grave debe incluir penicilina o ampicilina por vía endovenosa.
+++
Epidemiología, prevención y control
++
Las leptospirosis son esencialmente infecciones de animales; el hombre las contrae sólo de manera accidental después del contacto con agua y otros materiales contaminados con las excreta de animales hospedadores. La infección de seres humanos procede principalmente de ratas, ratones, roedores salvajes, perros, cerdos y ganado bovino, pues excretan leptospiras en la orina durante la fase de enfermedad activa y en la de portador asintomático. Los microorganismos quedan viables en agua estancada, durante semanas, y la persona que beba, nade, se bañe o consuma alimentos contaminados puede infectarse. Los individuos que están más a menudo en contacto con el agua contaminada por ratas (mineros, trabajadores de alcantarillas, agricultores y pescadores) están expuestos a un mayor peligro de infección. Los niños se contagian por perros, con mayor frecuencia que los adultos. El control consiste en evitar la exposición al agua que puede estar contaminada, y disminuir la contaminación, por eliminación de roedores. La profilaxis eficaz se logra con la ingestión de 200 mg de doxiciclina una vez por semana durante fases de exposición intensa. A los perros se les puede aplicar vacunas contra el moquillo-hepatitis-leptospirosis.
+++
SPIRILLUM MINOR (SPIRILLUM MORSUS MURIS)
++
Spirillum minor causa una forma de la fiebre por mordedura de rata (sodocu); el microorganismo espiral rígido, muy pequeño (3 a 5 µm), es portado por ratas en todo el mundo. Es inoculado a los seres humanos por medio de la mordedura de una rata y ocasiona una lesión local, adenopatía regional, erupciones cutáneas y fiebre recidivante. La frecuencia de la enfermedad depende del grado de contacto entre los humanos y las ratas. El espirilo se aísla por inoculación de cobayos o ratones con material obtenido de ganglios linfáticos agrandados o sangre, pero no crece en medios bacteriológicos. En Estados Unidos y Europa sólo en contadas ocasiones se diagnosticó la enfermedad. Otros microorganismos aerobios, espiroideos, gramnegativos y móviles pueden ocasionar la fiebre por espirilos.
+++
ESPIROQUETAS DE LA BOCA Y LAS MUCOSAS SANAS
++
En la boca sana de cualquier persona pueden identificarse espiroquetas; algunas de ellas han sido llamadas con el nombre de Borrelia buccalis, pero su morfología o sus actividades fisiológicas no permiten su clasificación definitiva. En genitales sanos a veces se identifica una espiroqueta llamada Borrelia refringens que a veces es confundida con T. pallidum. Los microorganismos mencionados son saprófitos inocuos en situaciones corrientes. Muchos son anaerobios estrictos que proliferan en tubos con caldo de infusión de carne sellados con vaselina, a los cuales se agrega tejido.