Capítulo 27: Clamidias

Las clamidias que infectan a los seres humanos se dividen en tres especies: Chlamydia trachomatis, Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniae y Chlamydia (Chlamydophila) psittaci con base en su composición antigénica, inclusiones intracelulares, sensibilidad a la sulfonamida y tipo de enfermedad ocasionada. La separación del género Chlamydia en los géneros Chlamydia y Chlamydophila es controversial; en este capítulo las tres clamidias que son patógenas para el ser humano se consideran dentro del género Chlamydia. Otras clamidias infectan a los animales pero rara vez a los seres humanos. Todas las clamidias exhiben características morfológicas similares, comparten un grupo antigénico común y se multiplican en el citoplasma de las células del hospedador por medio de un ciclo vital característico. Las clamidias se pueden considerar bacterias gramnegativas que carecen de los mecanismos para la producción de energía metabólica y no pueden sintetizar trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate). Esto las limita a una existencia intracelular, donde la célula hospedadora elabora productos intermedios con abundante energía. Por lo tanto, las clamidias son parásitos intracelulares estrictos (obligados).

Ciclo de desarrollo

Las clamidias comparten un ciclo bifásico reproductivo común. La partícula infecciosa estable en el ambiente es una célula pequeña llamada cuerpo elemental o EB (elementary body). Mide casi 0.3 μm de diámetro (fig. 27-1) y tiene un nucleoide electrodenso. Las proteínas de la membrana del EB poseen grandes enlaces cruzados. Los EB tienen gran afinidad por las células epiteliales del hospedador y penetran en ellas con rapidez. Al parecer cuentan con numerosas adhesinas, receptores y mecanismos de entrada. Los proteoglucanos similares al sulfato de heparano en la superficie de C. trachomatis son factores que quizá medien la interacción inicial entre los EB y las células del hospedador. Otras adhesinas potenciales son la proteína principal de la membrana externa (MOMP, major outer membrana protein), la MOMP glucosilada y otras proteínas de superficie. Los mecanismos que se cree median la entrada a la célula del hospedador también son variados. Los EB por lo general se observan adheridos cerca de la base de las microvellosidades, donde son fagocitados por la célula hospedadora. Al parecer funcionan varios mecanismos: endocitosis mediada por receptores en agujeros revestidos por clatrina y pinocitosis a través de agujeros sin revestimiento. La fusión lisosómica es inhibida, lo cual crea un entorno protegido rodeado por la membrana alrededor de la clamidia. Poco después de entrar en la célula hospedadora, los puentes disulfuro de las proteínas de la membrana del EB ya no tienen enlaces cruzados y el EB se reorganiza para formar una estructura más grande llamada cuerpo reticulado o RB (reticulate body), que mide entre 0.5 y 1 μm (fig. 27-1) y carece de un nucleoide electrodenso. Dentro de la vacuola limitada por la membrana, el RB crece y se divide en repetidas ocasiones por medio de fisión binaria. Finalmente la vacuola se llena de cuerpos elementales (EB) derivados de cuerpos reticulados para formar una inclusión citoplasmática. Los EB recién formados abandonan la célula hospedadora e infectan a otras células. El ciclo de desarrollo tarda entre 24 y 48 h.

Estructura y composición química

La pared celular externa de las clamidias es similar a la de las bacterias gramnegativas. Contiene lípidos relativamente abundantes. Es rígida pero no contiene un peptidoglucano bacteriano típico; sin embargo, el genoma de la clamidia contiene los genes necesarios para la síntesis de peptidoglucano. Las clamidias contienen proteínas que se unen a la penicilina que, al igual que otros fármacos que inhiben la transpeptidación del peptidoglucano bacteriano, inhibe la formación de la pared celular de la clamidia. Las lisozimas carecen de efectos sobre las paredes celulares de la clamidia. Al parecer no existe ácido N-acetilmurámico en las paredes celulares de la clamidia. Tanto los cuerpos elementales como los reticulados contienen DNA y RNA. Los cuerpos reticulados contienen cuatro veces más RNA que DNA, mientras que los cuerpos elementales contienen la misma cantidad de RNA que de DNA. En los cuerpos elementales, la mayor parte del DNA se concentra en el nucleoide electrodenso central. El genoma circular de las clamidias tiene una longitud de 1-1.3 megabases, similar al de algunos cromosomas bacterianos.

Ya se ha establecido la secuencia de múltiples genomas de clamidias, lo que ha permitido conocer gran parte de la biología básica de estos microorganismos. Por ejemplo, las clamidias poseen un sistema de secreción tipo III, que les permite inyectar proteínas efectoras en la célula hospedadora como parte del proceso infeccioso.

Propiedades de tinción

Las clamidias tienen propiedades características de tinción (similares a las de las rickettsias). Los cuerpos elementales se tiñen de color púrpura con colorante de Giemsa, a diferencia del color azul que adquiere el citoplasma de la célula hospedadora. Los cuerpos reticulados más grandes y no infecciosos se tiñen de color azul con colorante de Giemsa. La tinción de Gram de la clamidia es negativa y variable y carece de utilidad para identificar a estos microorganismos. Las partículas de clamidia y las inclusiones brillan con inmunofluorescencia, con anticuerpos específicos para grupo, específicos para especie o específicos para cada serotipo.

Las inclusiones intracelulares maduras y formadas de C. trachomatis son formaciones compactas cerca del núcleo que se tiñen de color púrpura oscuro con tinción de Giemsa a causa de las partículas maduras compactas. Si se les tiñe con solución diluida de yodo Lugolo, algunas de las inclusiones de C. trachomatis (pero no de C. pneumoniae o C. psittaci) son de color café a causa de la matriz de glucógeno que rodea a las partículas (fig. 27-1). Las inclusiones de C. psittaci son cúmulos intracitoplásmicos difusos.

Antígenos

Las clamidias poseen antígenos compartidos específicos de grupo (género). Estos son lipopolisacáridos termoestables con ácido 2-ceto-3-desoxioctanoico como componente inmunodominante. Los anticuerpos contra estos antígenos específicos de género se detectan por medio de fijación del complemento (CF, complement fixation) e inmunofluorescencia. Los antígenos específicos de especie o de serotipo son básicamente proteínas de la membrana externa. El mejor método para detectar antígenos específicos es la inmunofluorescencia, en especial la que utiliza anticuerpos monoclonales. Los antí-genos específicos son compartidos por un número limitado de clamidias, pero un solo microorganismo puede contener varios antígenos específicos. Existen cuando menos 18 serotipos de C. trachomatis; éstos comprenden a A, B, Ba, C-K y L1-L3. La CF y la microinmunofluorescencia (MIF, microimmunofluorescence) permiten identificar diversos serotipos de C. psittaci. Se ha descrito un solo serotipo de C. pneumoniae.

Crecimiento y metabolismo

Las clamidias necesitan un hábitat intracelular porque no pueden sintetizar ATP y dependen de la célula hospedadora para satisfacer sus necesidades energéticas. Las clamidias crecen en cultivos de diversas líneas de células eucariotas. Con frecuencia se utilizan células de McCoy tratadas con cicloheximida para cultivar clamidias; C. pneumoniae crece mejor en células HL o HEp-2. Todas las variedades de clamidia proliferan en embriones de huevo, en particular en el saco vitelino.

Algunas clamidias tienen metabolismo endógeno similar a otras bacterias. Liberan CO₂ a partir de glucosa, piruvato y glutamato. Además contienen deshidrogenasas. Sin embargo, necesitan a la célula hospedadora para llevar a cabo sus actividades biosintéticas.

Numerosos antibacterianos inhiben la proliferación de la clamidia. Los inhibidores de la pared celular como penicilinas y cefalosporinas provocan la formación de variedades con defectos morfológicos, pero no son eficaces en las enfermedades clínicas. Los inhibidores de la síntesis de proteínas (tetraciclinas, eritromicina) son efectivos en la mayor parte de las infecciones clínicas. Las cepas de C. trachomatis sintetizan folatos y son inhibidas por las sulfonamidas. Los aminoglucósidos no son inhibidores.

Características de la relación hospedador-parásito

Una característica biológica destacada de la clamidiosis es el equilibrio que a menudo alcanzan el hospedador y el parásito, con lo cual la infección persiste durante un tiempo prolongado. En el hospedador natural de estos microorganismos, la regla es la infección subclínica y la excepción es la enfermedad manifiesta. Por lo general la enfermedad es resultado de la diseminación de una especie a otra (p. ej., de aves a seres humanos, como la psitacosis). El hospedador infectado constantemente produce anticuerpos contra diversos antígenos de las clamidias. Estos anticuerpos tienen un efecto protector mínimo contra la reinfección. El microorganismo persiste en presencia de una concentración elevada de anticuerpos. El tratamiento con algún antimicrobiano eficaz (p. ej., tetraciclinas) durante un periodo prolongado algunas veces elimina a la clamidia del hospedador infectado. Durante la etapa incipiente, el tratamiento intensivo suprime la formación de anticuerpos. El tratamiento con dosis moderadas de antimicrobianos en una etapa tardía suprime la enfermedad, pero permite que el microorganismo infeccioso persista en los tejidos.

La vacunación del ser humano para protegerlo contra la reinfección ha fracasado. La infección previa o la vacunación cuando mucho tienen como resultado una enfermedad menos grave al momento que el individuo se reinfecta, pero en ocasiones la hipersensibilización acompañante agrava la inflamación y la cicatrización (p. ej., en el tracoma).

Clasificación

Las clamidias se clasifican según su potencial patógeno, espectro de hospedadores, diferencias antigénicas y otros métodos. Se han clasificado tres especies que infectan a los seres humanos (cuadro 27-1).

A. Chlamydia trachomatis

Esta especie produce inclusiones intracitoplásmicas compactas que contienen glucógeno. Por lo general es inhibida por las sulfonamidas. Comprende a microorganismos que causan enfermedades en el ser humano como tracoma, conjuntivitis por inclusión, uretritis no gonocócica, salpingitis, neumonitis de lactantes y linfogranuloma venéreo (LGV, lymphogranuloma venereum).

B. Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniae

Esta especie produce inclusiones intracitoplásmicas que carecen de glucógeno. Por lo general es resistente a las sulfonamidas. Genera infecciones respiratorias en los seres humanos.

C. Chlamydia (Chlamydophila) psittaci

Esta especie produce inclusiones intracitoplásmicas difusas que carecen de glucógeno; por lo general es resistente a las sulfonamidas. Comprende a los microorganismos causales de psitacosis en el ser humano, ornitosis en las aves, neumonitis felina y otras enfermedades de animales.

El ser humano es el hospedador natural de C. trachomatis. Este microorganismo también produce infecciones oculares y genitales en los monos y chimpancés; también se replica en las células de cultivos hísticos. Los distintos serotipos de C. trachomatis se replican de manera distinta. Las cepas aisladas de tracoma no proliferan con la misma facilidad que las del linfogranuloma venéreo o infecciones genitales. La replicación intracitoplásmica tiene como resultado la formación de inclusiones compactas con una matriz de glucógeno en la que se incrustan cuerpos elementales.

Los antisueros específicos para cada inmnunotipo permiten tipificar las cepas aisladas al ofrecer resultados análogos a los que se obtienen en la tipificación por medio de microinmunofluorescencia. Los serotipos relacionados de manera específica con el tracoma endémico son A, B, Ba y C; los que se relacionan con las enfermedades de transmisión sexual son D-K: y los que causan linfogranuloma venéreo son L1, L2 y L3.

TRACOMA

El tracoma es una enfermedad ocular antigua, que se describe con detalle en el papiro de Ebers, escrito en Egipto hace 3 800 años. Es una queratoconjuntivitis crónica que empieza con cambios inflamatorios agudos en la conjuntiva y córnea, y degenera en cicatrización y ceguera. El tracoma clínico es producido por los serotipos A, B, Ba y C de C. trachomatis.

Manifestaciones clínicas

En las infecciones experimentales de seres humanos, el periodo de incubación de la infección conjuntival por clamidia es de tres a 10 días. En las regiones endémicas, la infección inicial se produce durante la infancia y la aparición de la consecuencia a largo plazo, tracoma, es insidiosa. En las regiones endémicas por lo general la clamidiosis se mezcla con conjuntivitis bacteriana y ambas producen las manifestaciones clínicas. Los primeros síntomas de tracoma son lagrimeo, secreción mucopurulenta, hiperemia conjuntival e hipertrofia folicular. El examen microscópico de la córnea revela queratitis epitelial, infiltrados subepiteliales y extensión de los vasos del limbo hasta la córnea (paño corneal). Conforme el paño se extiende en sentido inferior a través de la córnea, se produce cicatrización de la conjuntiva, deformidades de los párpados (entropión, triquiasis) y una mayor agresión causada por las pestañas al cepillar la córnea. Con la infección bacteriana secundaria, el sujeto pierde la vista en un periodo de varios años. Sin embargo, no existen signos o síntomas generalizados de esta infección.

Diagnóstico de laboratorio

El diagnóstico de laboratorio de las clamidiosis se describe también en el capítulo 47.

A. Cultivo

Las inclusiones citoplásmicas típicas se observan en las células epiteliales de la muestra obtenida por raspado conjuntival teñida con anticuerpos fluorescentes o con el método de Giemsa. Éstos aparecen con mayor frecuencia durante la primera fase de la enfermedad y en la conjuntiva del tarso superior.

La inoculación de las muestras conjuntivales en cultivo de células de McCoy tratadas con cicloheximida permite la proliferación de C. trachomatis siempre y cuando el número de partículas infecciosas viables sea suficiente. La centrifugación del cultivo en células incrementa la sensibilidad del método. En ocasiones es posible establecer el diagnóstico durante la primera etapa después de dos o tres días de incubación buscando inclusiones por medio de inmunofluorescencia o tiñendo la muestra con yodo o colorante de Giemsa.

B. Serología

Los individuos infectados a menudo producen anticuerpos específicos tanto de grupo como de serotipo en el suero y las secreciones oculares. El método más sensible para detectarlos es la inmunofluorescencia. Ni los anticuerpos oculares ni los séricos confieren resistencia significativa contra la reinfección.

C. Métodos moleculares

En los países subdesarrollados, donde el tracoma es endémico, no suelen existir los recursos suficientes para aplicar la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) ni otros métodos moleculares para el diagnóstico de la infección ocular por C. trachomatis. En los países desarrollados el tracoma es relativamente raro y la necesidad de contar con estas pruebas es mínima. Por lo tanto, los métodos moleculares que se han creado son para el diagnóstico de las infecciones genitales. Sólo en los proyectos de investigación se ha utilizado la PCR en estudios de tracoma.

Tratamiento

Los estudios clínicos realizados en pueblos con tracoma endémico utilizando el tratamiento en masa con azitromicina demuestran que tanto la infección como la enfermedad clínica disminuyen de manera considerable seis y 12 meses después del tratamiento; esto es verdadero incluso con una sola dosis. Por lo tanto, la azitromicina ha sustituido a la eritromicina y doxiciclina en el tratamiento en masa del tracoma endémico. El tratamiento tópico tiene muy poca utilidad.

Epidemiología y control

Se cree que más de 400 millones de personas en el mundo padecen de tracoma y 20 millones son ciegos a causa de esta enfermedad, la cual es más frecuente en África, Asia y la cuenca del Mediterráneo, donde la higiene es deficiente y el agua escasa. En estas regiones hiperendémicas, la infección infantil es quizá universal y es frecuente la enfermedad grave que causa ceguera (como resultado de la superinfección bacteriana). En Estados Unidos, el tracoma es esporádico en algunas regiones y existen algunos focos endémicos.

La Organización Mundial de la Salud ha iniciado el programa S-A-F-E para eliminar el tracoma que causa ceguera y reducir de manera considerable la enfermedad activa desde el punto de vista clínico. El programa S-A-F-E (por sus siglas en inglés) es como sigue: cirugía (Surgery) para los párpados deformados; tratamiento periódico con a zitromicina; lavado e higiene de la cara (Face); y mejoramientos ambientales (Environmental), como construcción de letrinas y reducción del número de moscas que se alimentan de exudados conjuntivales. Es claro que al mejorar el contexto socioeconómico, el tracoma endémico irá desapareciendo.

INFECCIONES GENITALES POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS Y CONJUNTIVITIS DE INCLUSIÓN

Los serotipos D-K de C. trachomatis causan enfermedades de transmisión sexual, en especial en los países desarrollados, y en ocasiones también infecciones oculares (conjuntivitis de inclusión). En los varones con vida sexual activa, C. trachomatis causa uretritis no gonocócica y, en ocasiones, epididimitis. En la mujer, C. trachomatis causa uretritis, cervicitis y enfermedad inflamatoria pélvica, que provoca esterilidad y predispone al embarazo ectópico. Los varones y mujeres pueden presentar proctitis y proctocolitis, si bien esas infecciones son más frecuentes en varones que tienen relaciones sexuales con otros varones. La infección en cualquiera de estos sitios anatómicos origina signos y síntomas o puede ser asintomática, pero contagiosa para las parejas sexuales. Hasta 50% de las uretritis no gonocócicas (varones) y de los síndromes uretrales (mujeres) se atribuye a clamidia y se acompaña de disuria, secreción no purulenta y frecuencia urinaria. En ocasiones las secreciones genitales de los adultos infectados son inoculadas por la misma persona en la conjuntiva, provocando conjuntivitis de inclusión, que es una infección ocular muy similar al tracoma agudo.

El recién nacido adquiere la infección al atravesar el canal del parto infectado. Quizá entre 20 y 60% de los hijos de mujeres infectadas adquieren la infección; entre 15 y 20% de los lactantes infectados manifiestan síntomas oculares y entre 10 y 40% manifiesta síntomas respiratorios. La conjuntivitis de inclusión del recién nacido empieza como conjuntivitis mucopurulenta siete a 12 días después del parto; tiende a disminuir con eritromicina o tetraciclinas o bien de manera espontánea después de varias semanas o meses. En ocasiones persiste como clamidiosis crónica con manifestaciones clínicas idénticas al de un tracoma infantil subagudo o crónico en una región no endémica y sin conjuntivitis bacteriana.

Diagnóstico de laboratorio

A. Recolección de muestras

El factor más importante para establecer el diagnóstico de laboratorio de una clamidiosis es la recolección adecuada de la muestra. Las clamidias son bacterias intracelulares estrictas, por lo que es importante que las muestras contengan células humanas infectadas y el material extracelular que también pudiera contener la bacteria. Es necesario reunir las muestras endocervicales y eliminar las secreciones y otros materiales del cuello uterino. Para raspar las células epiteliales a 1 o 2 cm de profundidad del endocérvix se utiliza un hisopo o un cepillo para citología. El hisopo debe ser de dacrón, algodón, rayón o alginato de calcio sobre un mango de plástico; los demás materiales y los mangos de madera son tóxicos para las clamidias. El método para obtener muestras de la vagina, uretra o conjuntiva es similar. Las pruebas comerciales sin cultivo para diagnosticar clamidia no requieren de microorganismos viables. En general, estas pruebas patentadas comprenden los hisopos para recolectar las muestras y los tubos para transporte que son adecuados para cada prueba. Para el cultivo, las muestras se deben colocar en un medio de transporte para clamidia y mantenerse en refrigeración antes de llevarlas al laboratorio.

En la orina se puede buscar ácido nucleico de clamidia. Sólo se recolectan los primeros 20 ml de la micción puesto que un volumen mayor de orina diluye la orina inicial que atravesó la uretra, con lo que la prueba sería negativa a causa de la dilución.

B. Detección de ácido nucleico

Análisis de sonda sin amplificación En una prueba de hibridización de ácidos nucleicos, una sonda de DNA se hibridiza a una secuencia específica de rRNA 16S de clamidia; las clamidias poseen hasta 10⁴ copias de rRNA 16S. Una vez que se forman los híbridos, se absorben en granos, y la cantidad de híbrido se detecta por quimiluminescencia. En otro análisis de hibridización se utilizaron sondas de RNA para detectar secuencias de DNA de clamidia. La sensibilidad y especificidad global de estas pruebas son bastante buenas pero no tanto como las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT, nucleic acid amplification tests). Sin embargo, los análisis de hibridización no requieren de los recursos tan costosos que necesitan las NAAT.

Pruebas de amplificación de ácido nucleico La prueba de elección para diagnosticar las infecciones genitales por C. trachomatis es la NAAT. En Estados Unidos, la US Food and Drug Administration ha aprobado algunas técnicas; éstas aprovechan diversos métodos moleculares que incluyen PCR, desplazamiento de cadenas y amplificación mediada por transcripción. Los métodos en cuestión se han utilizado extensamente y han sustituido a muchos de los métodos sin amplificación. A pesar de ser muy sensibles y específicos, no han llegado a perfeccionarse. Las nuevas técnicas para diagnosticar clamidiosis se pueden comparar con los resultados combinados de dos NAAT como estándar de referencia.

Los tipos de muestras adecuadas para estudio por medio de NAAT incluyen la primera micción expulsada de varones y mujeres, así como el material vaginal, cervicouterino y uretral obtenido con hisopos. Algunas de las compañías comerciales que distribuyen tales plataformas están en proceso de validar fuentes extragenitales o lo han hecho ya, como las obtenidas de conjuntiva, orofaringe y recto.

Las pruebas para detectar ácidos nucleicos han sido adaptadas para detectar al mismo tiempo Neisseria gonorrhoeae. No obstante, se debe tener cuidado al aplicar los resultados positivos de estas pruebas de detección de N. gonorrhoeae. Cuando la prueba para detectar N. gonorrhoeae tiene una sensibilidad y especificidad de 99%, y la prevalencia de la infección es de 0.5 a 1%, el valor predictivo de una prueba positiva es menor de 50%. En este contexto, un resultado positivo de la NAAT para N. gonorrhoeae se debe confirmar por medio de cultivo o utilizando una segunda prueba de ácidos nucleicos (distinta).

C. Examen citológico directo (anticuerpos fluorescentes directos) y enzimoinmunoanálisis

En el mercado todavía se encuentran disponibles métodos de anticuerpos fluorescentes directos (DFA, direct fluorescent anti body) y enzimoinmunoanálisis (EIA, enzyme-linked inmunoas say) para detectar C. trachomatis. En la DFA se utilizan anticuerpos monoclonales dirigidos contra un antígeno específico de especie en la MOMP de clamidia. En la EIA se detecta la presencia de antígenos específicos para el género extraídos de los EB de la muestra. DFA sigue siendo útil para detectar clamidias en muestras extragenitales, como las de conjuntiva, obtenidas por medio de hisopo. Dada su escasa sensibilidad y la amplia disponibilidad de NAAT y otras pruebas de sondas de ácido nucleico, al parecer los EIA han dejado de practicarse como métodos para la detección sistemática de clamidias y de microorganismos de gonorrea.

D. Cultivo

Desde hace tiempo se utiliza el cultivo de C. trachomatis para diagnosticar clamidiosis. Sin embargo, el cultivo es caro y complicado. Los resultados son demasiado tardados frente a los de la detección por medio de NAAT y otras pruebas. Por lo general el cultivo es mucho menos sensible que la detección de NAAT; el grado de sensibilidad depende en gran parte del método de cultivo utilizado. En la actualidad los cultivos se llevan a cabo en unos cuantos laboratorios especilizados. Las células de McCoy se cultivan en monocapas en cubreobjetos en viales de concha o copa. Algunos laboratorios utilizan charolas para microdilución de fondo plano, pero los cultivos por medio de este método no son tan sensibles como los del método con viales de concha. Las celulas de McCoy se tratan con cicloheximida para inhibir su metabolismo y aumentar la sensibilidad del aislamiento de clamidia. El inóculo de la muestra obtenida por medio de hisopos se centrifuga en una monocapa y se incuba de 35 a 37°C durante 48 a 72 h. Se puede inocular una segunda monocapa después de la incubación, que se somete a ultrasonido y se pasa a otra monocapa para aumentar la sensibilidad. Las monocapas se examinan por medio de inmunofluorescencia directa para observar las inclusiones citoplásmicas. Los cultivos de clamidia por medio de este método tienen una sensibilidad aproximada de 80% pero una especificidad de 100%.

E. Serología

En vista del volumen antigénico relativamente grande de clamidia en las infecciones genitales, los anticuerpos séricos son mucho más frecuentes que en el tracoma y su concentración es mayor. Durante la clamidiosis aguda o después de ésta, la concentración de anticuerpos se eleva. A causa de la prevalencia tan elevada de infecciones genitales por clamidia en algunas sociedades, la población tiene antecedentes importantes de anticuerpos anticlamidia; las pruebas serológicas para diagnosticar infecciones genitales por clamidia no suelen ser de utilidad.

En las secreciones genitales (p. ej., cervicales) se pueden detectar anticuerpos durante la infección activa y éstos se dirigen contra el inmunotipo causal (serotipo).

Tratamiento

Es muy importante que la clamidiosis se trate simultáneamente tanto en el paciente como en su pareja, además de su descendencia para prevenir la reinfección. En la uretritis no gonocócica y en las mujeres no embarazadas por lo general se utilizan tetraciclinas (p. ej., doxiciclina). La azitromicina es eficaz y se puede administrar en mujeres embarazadas. En las infecciones neonatales por N. gonorrhoeae se utilizan tetraciclinas o eritromicina tópicas, pero éstas no previenen en forma efectiva las infecciones neonatales por C. trachomatis. El tratamiento sistémico también se debe utilizar en la conjuntivitis por inclusión porque el tratamiento tópico no siempre cura las infecciones oculares ni previene la infección respiratoria.

Epidemiología y control

La infección genital por clamidia y la conjuntivitis por inclusión constituyen enfermedades de transmisión sexual que se diseminan por el contacto con una pareja infectada. La conjuntivitis neonatal por inclusión se origina en el aparato genital infectado de la madre. Para prevenir los problemas oculares neonatales es necesario diagnosticar y tratar a la mujer embarazada y su pareja sexual. Al igual que en las demás enfermedades de transmisión sexual, se debe descartar la presencia de otras causas (gonococo, treponema, tricomonas, herpes). La administración de eritromicina o tetraciclina en los ojos del recién nacido no previene una conjuntivitis por clamidia. Para contener esta de transmisión sexual (y muchas otras) es importante practicar el sexo seguro y diagnosticar y tratar de manera oportuna a las personas infectadas. En los Estados Unidos, para lograr tal meta, los Centers for Disease Control and Prevention recomiendan realizar una prueba de detección anual en todas las mujeres de 25 años y menores, sexualmente activas.

De los recién nacidos que son infectados por sus madres, entre 10 y 20% manifiesta problemas respiratorios dos a 12 semanas después del nacimiento, que culminan en neumonía. Quizá C. trachomatis es la causa más frecuente de neumonía neonatal. Los recién nacidos con esta enfermedad tienen como signos característicos taquipnea, tos paroxística característica (en accesos), están afebriles y muestran eosinofilia. En la radiografía se observa consolidación pulmonar e hiperinsuflación. El diagnóstico se sospecha en caso de neumonía en un recién nacido con conjuntivitis de inclusión y se establece aislando a C. trachomatis de las secreciones respiratorias. En caso de neumonía neonatal, la concentración de anticuerpos IgM contra C. tra chomatis de 1:32 o más se considera diagnóstica. Se recomienda utilizar eritromicina por vía oral durante 14 d; la eritromicina sistémica es eficaz en casos graves.

LINFOGRANULOMA VENÉREO

El linfogranuloma venéreo es una enfermedad de transmisión sexual causada por C. trachomatis que se caracteriza por adenitis inguinal supurativa; predomina en los climas tropicales.

Propiedades del microorganismo

Las partículas contienen antígeno fijador de complemento termoestable del grupo clamidia compartido por las demás clamidias. Además contienen uno de los tres antígenos de serotipo (L1-L3), que se definen por medio de inmunofluorescencia.

Manifestaciones clínicas

Varios días o semanas después del contacto, aparece una pequeña pápula o vesícula en cualquier parte de los genitales externos, ano, recto u otro sitio. Algunas veces la lesión se ulcera pero por lo general permanece inadvertida y cicatriza en unos cuantos días. Poco después, los ganglios linfáticos regionales crecen y tienden a ser compactos y dolorosos. En los varones, los ganglios inguinales son los que suelen hipertrofiarse tanto arriba como debajo del ligamento de Poupart y la piel que los cubre adquiere color púrpura conforme los ganglios supuran y finalmente descargan pus a través de múltiples túneles fistulosos. En las mujeres y varones homosexuales, por lo general se hipertrofian los ganglios perirrectales con proctitis y secreción mucopurulenta hemática por vía anal. La linfadenitis predomina en las cadenas cervicales.

Durante la fase de linfadenitis activa, suele acompañarse de síntomas generales como fiebre, cefalea, meningismo, conjuntivitis, eritemas cutáneos, naúsea, vómito y artralgias. En raras ocasiones aparece meningitis, artritis y pericarditis. A menos que se instituya un tratamiento antimicrobiano eficaz durante esta fase, el proceso inflamatorio crónico degenera en fibrosis, obstrucción linfática y estenosis rectal. La obstrucción linfática provoca elefantiasis del pene, escroto o vulva. La proctitis crónica en mujeres o varones homosexuales causa estenosis rectales progresivas, obstrucción rectosigmoidea y formación de fístulas.

Diagnóstico por laboratorio

A. Frotis

Es posible teñir pus, bubones y material obtenido por biopsia, pero rara vez se identifican partículas.

B. Cultivo

El material sospechoso se inocula en cultivos de células de McCoy. Se agrega algún aminoglucósido (pero no penicilina) al inóculo para reducir la contaminación bacteriana. El microorganismo se identifica por medio de pruebas morfológicas y serológicas.

C. Serología

Por lo general se demuestra la presencia de anticuerpos por medio de CF. Esta prueba se torna positiva entre dos y cuatro semanas después de iniciada la enfermedad. En un caso compatible desde el punto de vista clínico, la elevación progresiva de los anticuerpos o una sola concentración mayor de 1:64 constituye evidencia suficiente de infección activa. Cuando el tratamiento erradica el linfogranuloma venéreo, la concentración por CF desciende. Para el diagnóstico serológico del LGV también se utiliza la inmunofluorescencia, pero el anticuerpo reacciona con numerosos antígenos de clamidia.

Inmunidad

Las infecciones sin tratamiento tienden a la cronicidad, con persistencia del microorganismo durante muchos años. Se sabe muy poco sobre la inmunidad activa. La coexistencia de infección latente, anticuerpos y reacciones celulares es típica de muchas clamidiosis.

Tratamiento

Se han utilizado tanto sulfonamidas como tetraciclinas con buenos resultados, en especial durante las primeras fases. En algunas personas que han recibido medicamentos, los anticuerpos fijadores de complemento descienden, lo que indica que el microorganismo infeccioso ya se eliminó del cuerpo. Las fases más avanzadas necesitan cirugía.

Epidemiología y control

La mayor frecuencia de LGV se observa en las regiones subtropicales y tropicales, pero esta infección es mundial. Casi siempre se transmite por contacto sexual, pero no es exclusivo. En algunos casos la vía de entrada es el ojo (conjuntivitis con un síndrome oculoglandular). El aparato genital y el recto de las personas con una infección crónica (pero en ocasiones asintomática) sirven como reservorios de la infección. El personal de laboratorio que tiene contacto con aerosoles de C. trachomatis serotipos L1-L3, padece en ocasiones de una neumonitis por clamidia con adenopatía mediastinal e hiliar. Si se diagnostica la infección, el tratamiento con tetraciclina o eritromicina es eficaz.

Las medidas utilizadas para contener otras enfermedades de transmisión sexual también aplican en el caso del linfogranuloma venéreo. Es indispensable identificar los casos, administrar tratamiento oportuno y tener control sobre las personas infectadas.

CHLAMYDOPHILA PNEUMONIAE E INFECCIONES RESPIRATORIAS

La primera cepa de C. pneumoniae se obtuvo en la decenio de 1960 en cultivo de saco vitelino de embrión de pollo. Una vez que se crearon los métodos de cultivo celular, se creía que esta cepa inicial era miembro de la especie de C. psittaci. Más tarde, C. pneumoniae se ha establecido como una especie nueva que causa enfermedad del aparato respiratorio. El único hospedador conocido es el ser humano.

Propiedades del microorganismo

C. pneumoniae produce inclusiones redondas, densas y sin glucógeno que son resistentes a la sulfonamidas, muy similares a C. psittaci (cuadro 27-1). En ocasiones los cuerpos elementales adquieren forma de pera. La afinidad genética de las cepas aisladas de C. pneumoniae es mayor de 95%. Sólo se ha demostrado un serotipo

Manifestaciones clínicas

La mayor parte de las infecciones por C. pneumoniae es asintomática o causa una enfermedad leve, pero también se han publicado algunos casos de enfermedades graves. No existen signos o síntomas que permitan distinguir de manera específica la infección por C. pneumoniae de la que causan muchos otros microorganismos. Se acompaña de problemas de las vías respiratorias tanto superiores como inferiores. Con frecuencia se trata de faringitis. Otras veces son sinusitis y otitis media acompañadas de problemas de las vías respiratorias inferiores. La enfermedad primaria que se diagnostica con mayor frecuencia es una neumonía atípica similar a la que causa Mycoplasma pneumoniae. Entre 5 y 15% de las neumonías extrahospitalarias en personas jóvenes se cree que son causadas por C. pneumoniae.

Diagnóstico por laboratorio

A. Frotis

La detección directa de cuerpos elementales en muestras clínicas utilizando técnicas de anticuerpos fluorescentes es insensible. Otras tinciones no permiten demostrar de manera eficaz el microorganismo.

B. Cultivo

Las muestras obtenidas de la faringe con hisopo, se colocan en un medio para transportar clamidia a 4°C; C. pneumoniae se desactiva rápidamente a temperatura ambiente. Prolifera muy poco en cultivos celulares, formando inclusiones más pequeñas que la de otras clamidias. C. pneumoniae crece mejor en células HL y HEp-2 que en células HeLa 229 o células de McCoy; las células de McCoy se utilizan mucho para cultivar C. trachomatis. La sensibilidad del cultivo aumenta incorporando cicloheximida al medio de cultivo celular para inhibir el metabolismo de las células eucariotas y centrifugando el inóculo en la capa celular. El crecimiento es mejor a 35°C que a 37°C. Después de una incubación de tres días, las células se fijan y las inclusiones se detectan por medio de tinción de anticuerpos fluorescentes con anticuerpos específicos para el género o la especie o, de preferencia, con un anticuerpo monoclonal específico para C. pneumoniae conjugado con fluoresceína. La tinción de Giemsa es insensible y las inclusiones sin glucógeno no se tiñen con yodo. Es más o menos difícil cultivar C. pneumoniae, lo que se demuestra por el número de cepas aisladas descritas frente a la frecuencia de la infección.

C. Serología

El método más sensible para diagnosticar infección por C. pneumoniae es la serología con pruebas de microinmunofluorescencia. Esta prueba es específica para cada especie y permite detectar anticuerpos IgG o IgM utilizando los reactivos correspondientes. La infección primaria provoca la formación de anticuerpos IgM después de tres semanas seguidas de anticuerpos IgG a las seis u ocho semanas. En la reinfección, la respuesta de IgM es ausente o mínima y la respuesta de IgG comienza una a dos semanas después. Se han sugerido los criterios siguientes para el diagnóstico serológico de infección por C. pneumoniae: una sola concentración de IgM ≥1:16; una sola concentración de IgG ≥1:512; y una elevación cuatro veces mayor en la concentración de IgM o IgG.

La fijación del complemento se puede utilizar, pero reacciona por grupo y no permite distinguir entre una infección por C. pneumoniae y una psitacosis o un linfogranuloma venéreo y es menos sensible que la microinmunofluorescencia.

D. Métodos de amplificación de ácido nucleico

Aunque innumerables laboratorios de investigación y especializados han intentado crear genes con especificidad de acción en moléculas como el gen 16SrRNA y el gen ompA, entre otros, los intentos han sido entorpecidos por no contar con un método de referencia confiable. Se necesitan métodos de ese tipo para conocer en detalle la contribución verdadera de C. pneumoniae a la enfermedad clínica.

Inmunidad

Se sabe muy poco sobre la inmunidad activa o la inmunidad potencialmente protectora. En ocasiones C. pneumoniae causa infecciones prolongadas y los portadores asintomáticos probablemente son bastante frecuentes.

Tratamiento

C. pneumoniae es sensible a los macrólidos y tetraciclinas, además de algunas fluoroquinolonas. Al parecer el tratamiento con doxiciclina, azitromicina o claritromicina es bastante efectivo en pacientes con infección por C. pneumoniae, pero la información sobre la eficacia de los antibióticos es muy limitada. Las publicaciones indican que los síntomas persisten o recurren después de un esquema tradicional de tratamiento con eritromicina, doxiciclina o tetraciclina y estos fármacos se deben administrar durante 10 a 14 días.

Epidemiología

La infección por C. pneumoniae es frecuente. En el mundo, entre 30 y 50% de las personas tiene anticuerpos contra C. pneumoniae. Muy pocos niños pequeños tienen anticuerpos, pero después de los seis a ocho años, la prevalencia de los anticuerpos aumenta hasta la madurez. La infección es tanto endémica como epidémica y se han atribuido varios brotes a C. pneumoniae. No se conoce un reservorio animal y se supone que se transmite de persona a persona, principalmente por vía aérea.

Las líneas de evidencia que sugieren que C. pneumoniae está relacionada con la coronariopatía ateroesclerótica y la enfermedad vascular cerebral, consta de estudios seroepidemiológicos, detección de C. pneumoniae en tejido aterosclerótico, estudios con cultivos celulares, modelos animales y estudios clínicos sobre prevención con antibióticos. Sin embargo, en otros estudios no se ha demostrado relación. La posible relación existente entre la infección por C. pneumoniae y la coronariopatía sigue siendo controversial.

CHLAMYDIA PSITTACI Y PSITACOSIS

El término psitacosis se aplica a la enfermedad por C. psittaci en seres humanos adquirida por el contacto con aves y además a la infección psitaciforme (pericos, periquitos, cacatúas, etc.). El término rnitosis se aplica a la infección por microorganismos similares en cualquier tipo de ave doméstica (palomas, pollos, patos, gansos, pavos, etc.) y aves silvestres (gaviotas, garzas, petreles, etc.). En los seres humanos, C. psittaci genera un espectro de manifestaciones clínicas que varían desde neumonía grave con septicemia y una mortalidad elevada hasta una infección leve y oculta.

Propiedades del microorganismo

C. psittaci se propaga en huevos con embrión, ratones y otros animales, así como en algunos cultivos celulares. El antígeno fijador de complemento con reacción a grupo y termoestable es resistente a las enzimas proteolíticas y al parecer es un lipopolisacárido. El tratamiento de la infección por C. psittaci con desoxicolato y tripsina arroja extractos que contienen antígenos fijadores del complemento y reaccionan a grupo, mientras que las paredes celulares contienen el antígeno específico de especie. Los anticuerpos contra el antígeno específico de especie pueden neutralizar su toxicidad y potencial infeccioso. La tipificación por inmunofluorescencia permite demostrar algunos serotipos específicos característicos para ciertas especies de mamíferos y aves. Asimismo, se puede utilizar la neutralización del potencial infeccioso del microorganismo por medio de anticuerpos específicos o la protección cruzada de animales vacunados para la serotipificación; los resultados son similares a los de la tipificación por inmunofluorescencia.

Patogenia y anatomía patológica

El microorganismo entra a través del aparato respiratorio, aparece en la sangre en las primeras dos semanas de la enfermedad y en el esputo una vez que penetra en los pulmones.

La psitacosis provoca inflamación con forma de placas de los pulmones donde se delimitan las áreas consolidadas. Los exudados son básicamente mononucleares. En los bronquiolos y bronquios los cambios son mínimos. Las lesiones son similares a las que se observan en la neumonitis causada por ciertos virus y micoplasmas. Con frecuencia el hígado, bazo, corazón y riñones se encuentran hipertróficos y congestionados.

Manifestaciones clínicas

La aparición repentina de una enfermedad similar a la influenza (gripe) o a una neumonía no bacteriana en una persona que tiene contacto con aves sugiere la posibilidad de psitacosis. EL periodo de incubación en promedio es de 10 días. El inicio casi siempre es repentino con malestar general, fiebre, anorexia, disfagia, fotofobia y cefalea intensa. En algunos casos la enfermedad no evoluciona y el paciente mejora en unos cuantos días; en otros, aparecen signos y síntomas de neumonía bronquial al final de la primera semana. A menudo las manifestaciones clínicas son similares a la influenza, neumonía no bacteriana o fiebre tifoidea. La mortalidad es hasta de 20% en los casos que no reciben tratamiento, en especial en adultos de edad avanzada.

Diagnóstico de laboratorio

A. Cultivo

El cultivo de C. psittaci es peligroso y se prefiere detectar al microorganismo por medio de inmunoanálisis o PCR. En caso necesario, es posible cultivar a C. psittaci en la sangre, esputo o tejido pulmonar en células para cultivo hístico, embriones de huevo o ratones. El diagnóstico se confirma por medio de la transmisión seriada, su presencia microscópica y su identificación serológica.

B. Detección de Chlamydia psittaci

La detección de antígenos por medio de tinción con anticuerpos fluorescentes directos (DFA, direct fluorescent antibody) o por inmunoanálisis o diagnóstico molecular por PCR se lleva a cabo en laboratorios especializados o de investigación.

C. Serología

El diagnóstico de psitacosis suele confirmarse al demostrar la presencia de anticuerpos fijadores de complemento o microinmunofluorescentes en muestras de suero. Un caso confirmado es aquel con un cultivo positivo o con manifestaciones clínicas compatibles y aumento cuatro veces mayor en la concentración de anticuerpos de cuando menos 1:32 o una concentración de IgM por microinmunofluorescencia de al menos 1:16. Un caso probable es una enfermedad compatible vinculada desde el punto de vista epidemiológico con un caso confirmado o una concentración cuando menos de 1:32 en una sola muestra. La fijación del complemento tiene reacciones cruzadas con C. trachomatis y C. pneumoniae. La prueba de microinmunofluorescencia (MIF) es más sensible y específica que la fijación del complemento, pero algunas veces se producen reacciones cruzadas. La MIF permite detectar IgM e IgG. Si bien los anticuerpos suelen aparecer en los primeros 10 días, los antibióticos retrasan su aparición entre 20 y 40 días o incluso los suprimen por completo.

En las aves vivas, la infección se sospecha por una fijación del complemento positiva y hepatomegalia o esplenomegalia; esto se confirma demostrando la presencia de partículas en frotis o biopsias de órganos y al transmitir el microorganismo a ratones y huevos.

D. Métodos moleculares

Se han diseñado numerosos análisis con PCR para detectar C. psittaci en muestras de aparato respiratorio, tejido vascular, suero y células mononucleares de sangre periférica. Estas pruebas se llevan a cabo en laboratorios especializados o de investigación.

Inmunidad

La inmunidad en animales y seres humanos es incompleta. El estado de portador en el hombre persiste hasta 10 años después de la recuperación. Durante este periodo, el microorganismo se sigue excretando en el esputo.

Las vacunas con microorganismos vivos o inactivos inducen únicamente resistencia parcial en los animales. No se han utilizado en seres humanos.

Tratamiento

Debido a la dificultad para confirmar la infección por C. psittaci por medio de pruebas de laboratorio, la mayor parte de las infecciones se trata sólo con base en el diagnóstico clínico. La información sobre la eficacia terapéutica proviene de varios estudios clínicos. La azitromicina, claritromicina y eritromicina (y doxiciclina en adultos) curan la mayor parte de las infecciones del aparato respiratorio por C. psittaci, pero no todas. Todos los pacientes mejoran desde el punto de vista clínico, incluso aquellos con infección persistente.

Epidemiología y control

Los brotes en seres humanos ocurren cuando existe contacto cercano y continuo entre personas y aves infectadas que excretan o desechan grandes cantidades de microorganismo infeccioso. Las aves a menudo adquieren la infección durante su etapa de polluelos en el nido, padecen diarrea o no y a menudo transportan el microorganismo durante toda su vida normal. Cuando se someten a algún estrés (p. ej., desnutrición, embarques), las aves enferman y mueren. El microorganismo se encuentra en los tejidos (p. ej., bazo) y suele ser excretado en las heces fecales de las aves sanas. Uno de los métodos más frecuentes de contagio para el ser humano es la inhalación de las heces fecales secas de las aves. Otro método de infección es manejar tejidos infectados (p. ej., en plantas de producción de aves) y por la inhalación de un aerosol infectado.

Las aves que se tienen como mascotas también constituyen una fuente importante de infección para el ser humano. Las más importantes eran las aves psitácidas importadas. Las infecciones latentes se manifestaban en estas aves durante el transporte y el hacinamiento, y las aves enfermas excretaban cantidades excesivas del microorganismo infeccioso. La regulación del embarque de aves, las cuarentenas y las pruebas de las aves importadas en busca de psitacosis, así como las tetraciclinas profilácticas en los alimentos para aves han ayudado a contener esta fuente. Las palomas que se crían para competencias (carreras), como mascotas o por su carne, han sido fuente importante de infección. Las palomas que viven en los edificios y vías públicas de muchas ciudades, si están infectadas, desechan cantidades relativamente pequeñas del microorganismo.

RESUMEN DE CAPÍTULO

• Chlamydiae son microorganismos pequeños que se multiplican en el citoplasma de las células hospedadoras y para ello se valen de ciclos bifásicos peculiares de desarrollo.

• EB es la partícula infectante estable en el entorno. RB es la forma metabólicamente activa que se divide por fisión binaria dentro de una vacuola recubierta de membrana.

• Se conocen tres especies de Chlamydia que causan en-fermedad en seres humanos: C. trachomatis, C. pneumo niae y C. psittaci.

• C. trachomatis ocasiona enfermedades de transmisión sexual que incluyen cervicitis, enfermedad inflamatoria pélvica, uretritis, epididimitis, LGV y proctitis; cuando se transmite a lactantes de las embarazadas infectadas causa conjuntivitis de inclusión y neumonía eosinófila.

• El diagnóstico de infecciones urogenitales por C. trachomatis se confirma fácilmente por medio de NAAT; para el diagnóstico de síndromes en niños se necesita cultivo o DFA. El tratamiento de infecciones causadas por C. trachomatis obliga a usar doxiciclina o azitromicina.

• C. pneumoniae causa diversas infecciones de las vías respiratorias superiores e inferiores. La faringitis es común, y la neumonía atípica, semejante a la causada por M. pneumoniae, ocasiona 5 a 15% de casos de neumonía extrahospitalaria.

• Los estudios serológicos que utilizan MIF constituyen los métodos más sensibles para diagnosticar el ataque de C. pneumo niae. Naat está disponible en laboratorios especializados y de investigación, pero hay variación en su elaboración.

• C. psittaci se adquiere por contacto con aves como pericos, palomas y aves de corral domésticas.

• La psitacosis como entidad patológica tal vez sea asintomática o poco intensa, pero también se han descrito casos de neumonía grave y septicemia con una alta tasa de mortalidad.

• Para el diagnóstico se utilizan métodos serológicos, mientras que para el tratamiento, macrólidos o doxiciclina.