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De los recién nacidos que son infectados por sus madres, entre 10 y 20% manifiesta problemas respiratorios dos a 12 semanas después del nacimiento, que culminan en neumonía. Quizá C. trachomatis es la causa más frecuente de neumonía neonatal. Los recién nacidos con esta enfermedad tienen como signos característicos taquipnea, tos paroxística característica (en accesos), están afebriles y muestran eosinofilia. En la radiografía se observa consolidación pulmonar e hiperinsuflación. El diagnóstico se sospecha en caso de neumonía en un recién nacido con conjuntivitis de inclusión y se establece aislando a C. trachomatis de las secreciones respiratorias. En caso de neumonía neonatal, la concentración de anticuerpos IgM contra C. tra chomatis de 1:32 o más se considera diagnóstica. Se recomienda utilizar eritromicina por vía oral durante 14 d; la eritromicina sistémica es eficaz en casos graves.
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LINFOGRANULOMA VENÉREO
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El linfogranuloma venéreo es una enfermedad de transmisión sexual causada por C. trachomatis que se caracteriza por adenitis inguinal supurativa; predomina en los climas tropicales.
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Propiedades del microorganismo
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Las partículas contienen antígeno fijador de complemento termoestable del grupo clamidia compartido por las demás clamidias. Además contienen uno de los tres antígenos de serotipo (L1-L3), que se definen por medio de inmunofluorescencia.
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Manifestaciones clínicas
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Varios días o semanas después del contacto, aparece una pequeña pápula o vesícula en cualquier parte de los genitales externos, ano, recto u otro sitio. Algunas veces la lesión se ulcera pero por lo general permanece inadvertida y cicatriza en unos cuantos días. Poco después, los ganglios linfáticos regionales crecen y tienden a ser compactos y dolorosos. En los varones, los ganglios inguinales son los que suelen hipertrofiarse tanto arriba como debajo del ligamento de Poupart y la piel que los cubre adquiere color púrpura conforme los ganglios supuran y finalmente descargan pus a través de múltiples túneles fistulosos. En las mujeres y varones homosexuales, por lo general se hipertrofian los ganglios perirrectales con proctitis y secreción mucopurulenta hemática por vía anal. La linfadenitis predomina en las cadenas cervicales.
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Durante la fase de linfadenitis activa, suele acompañarse de síntomas generales como fiebre, cefalea, meningismo, conjuntivitis, eritemas cutáneos, naúsea, vómito y artralgias. En raras ocasiones aparece meningitis, artritis y pericarditis. A menos que se instituya un tratamiento antimicrobiano eficaz durante esta fase, el proceso inflamatorio crónico degenera en fibrosis, obstrucción linfática y estenosis rectal. La obstrucción linfática provoca elefantiasis del pene, escroto o vulva. La proctitis crónica en mujeres o varones homosexuales causa estenosis rectales progresivas, obstrucción rectosigmoidea y formación de fístulas.
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Diagnóstico por laboratorio
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Es posible teñir pus, bubones y material obtenido por biopsia, pero rara vez se identifican partículas.
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El material sospechoso se inocula en cultivos de células de McCoy. Se agrega algún aminoglucósido (pero no penicilina) al inóculo para reducir la contaminación bacteriana. El microorganismo se identifica por medio de pruebas morfológicas y serológicas.
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Por lo general se demuestra la presencia de anticuerpos por medio de CF. Esta prueba se torna positiva entre dos y cuatro semanas después de iniciada la enfermedad. En un caso compatible desde el punto de vista clínico, la elevación progresiva de los anticuerpos o una sola concentración mayor de 1:64 constituye evidencia suficiente de infección activa. Cuando el tratamiento erradica el linfogranuloma venéreo, la concentración por CF desciende. Para el diagnóstico serológico del LGV también se utiliza la inmunofluorescencia, pero el anticuerpo reacciona con numerosos antígenos de clamidia.
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Las infecciones sin tratamiento tienden a la cronicidad, con persistencia del microorganismo durante muchos años. Se sabe muy poco sobre la inmunidad activa. La coexistencia de infección latente, anticuerpos y reacciones celulares es típica de muchas clamidiosis.
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Se han utilizado tanto sulfonamidas como tetraciclinas con buenos resultados, en especial durante las primeras fases. En algunas personas que han recibido medicamentos, los anticuerpos fijadores de complemento descienden, lo que indica que el microorganismo infeccioso ya se eliminó del cuerpo. Las fases más avanzadas necesitan cirugía.
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Epidemiología y control
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La mayor frecuencia de LGV se observa en las regiones subtropicales y tropicales, pero esta infección es mundial. Casi siempre se transmite por contacto sexual, pero no es exclusivo. En algunos casos la vía de entrada es el ojo (conjuntivitis con un síndrome oculoglandular). El aparato genital y el recto de las personas con una infección crónica (pero en ocasiones asintomática) sirven como reservorios de la infección. El personal de laboratorio que tiene contacto con aerosoles de C. trachomatis serotipos L1-L3, padece en ocasiones de una neumonitis por clamidia con adenopatía mediastinal e hiliar. Si se diagnostica la infección, el tratamiento con tetraciclina o eritromicina es eficaz.
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Las medidas utilizadas para contener otras enfermedades de transmisión sexual también aplican en el caso del linfogranuloma venéreo. Es indispensable identificar los casos, administrar tratamiento oportuno y tener control sobre las personas infectadas.
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CHLAMYDOPHILA PNEUMONIAE E INFECCIONES RESPIRATORIAS
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La primera cepa de C. pneumoniae se obtuvo en la decenio de 1960 en cultivo de saco vitelino de embrión de pollo. Una vez que se crearon los métodos de cultivo celular, se creía que esta cepa inicial era miembro de la especie de C. psittaci. Más tarde, C. pneumoniae se ha establecido como una especie nueva que causa enfermedad del aparato respiratorio. El único hospedador conocido es el ser humano.
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Propiedades del microorganismo
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C. pneumoniae produce inclusiones redondas, densas y sin glucógeno que son resistentes a la sulfonamidas, muy similares a C. psittaci (cuadro 27-1). En ocasiones los cuerpos elementales adquieren forma de pera. La afinidad genética de las cepas aisladas de C. pneumoniae es mayor de 95%. Sólo se ha demostrado un serotipo
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Manifestaciones clínicas
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La mayor parte de las infecciones por C. pneumoniae es asintomática o causa una enfermedad leve, pero también se han publicado algunos casos de enfermedades graves. No existen signos o síntomas que permitan distinguir de manera específica la infección por C. pneumoniae de la que causan muchos otros microorganismos. Se acompaña de problemas de las vías respiratorias tanto superiores como inferiores. Con frecuencia se trata de faringitis. Otras veces son sinusitis y otitis media acompañadas de problemas de las vías respiratorias inferiores. La enfermedad primaria que se diagnostica con mayor frecuencia es una neumonía atípica similar a la que causa Mycoplasma pneumoniae. Entre 5 y 15% de las neumonías extrahospitalarias en personas jóvenes se cree que son causadas por C. pneumoniae.
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Diagnóstico por laboratorio
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La detección directa de cuerpos elementales en muestras clínicas utilizando técnicas de anticuerpos fluorescentes es insensible. Otras tinciones no permiten demostrar de manera eficaz el microorganismo.
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Las muestras obtenidas de la faringe con hisopo, se colocan en un medio para transportar clamidia a 4°C; C. pneumoniae se desactiva rápidamente a temperatura ambiente. Prolifera muy poco en cultivos celulares, formando inclusiones más pequeñas que la de otras clamidias. C. pneumoniae crece mejor en células HL y HEp-2 que en células HeLa 229 o células de McCoy; las células de McCoy se utilizan mucho para cultivar C. trachomatis. La sensibilidad del cultivo aumenta incorporando cicloheximida al medio de cultivo celular para inhibir el metabolismo de las células eucariotas y centrifugando el inóculo en la capa celular. El crecimiento es mejor a 35°C que a 37°C. Después de una incubación de tres días, las células se fijan y las inclusiones se detectan por medio de tinción de anticuerpos fluorescentes con anticuerpos específicos para el género o la especie o, de preferencia, con un anticuerpo monoclonal específico para C. pneumoniae conjugado con fluoresceína. La tinción de Giemsa es insensible y las inclusiones sin glucógeno no se tiñen con yodo. Es más o menos difícil cultivar C. pneumoniae, lo que se demuestra por el número de cepas aisladas descritas frente a la frecuencia de la infección.
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El método más sensible para diagnosticar infección por C. pneumoniae es la serología con pruebas de microinmunofluorescencia. Esta prueba es específica para cada especie y permite detectar anticuerpos IgG o IgM utilizando los reactivos correspondientes. La infección primaria provoca la formación de anticuerpos IgM después de tres semanas seguidas de anticuerpos IgG a las seis u ocho semanas. En la reinfección, la respuesta de IgM es ausente o mínima y la respuesta de IgG comienza una a dos semanas después. Se han sugerido los criterios siguientes para el diagnóstico serológico de infección por C. pneumoniae: una sola concentración de IgM ≥1:16; una sola concentración de IgG ≥1:512; y una elevación cuatro veces mayor en la concentración de IgM o IgG.
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La fijación del complemento se puede utilizar, pero reacciona por grupo y no permite distinguir entre una infección por C. pneumoniae y una psitacosis o un linfogranuloma venéreo y es menos sensible que la microinmunofluorescencia.
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D. Métodos de amplificación de ácido nucleico
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Aunque innumerables laboratorios de investigación y especializados han intentado crear genes con especificidad de acción en moléculas como el gen 16SrRNA y el gen ompA, entre otros, los intentos han sido entorpecidos por no contar con un método de referencia confiable. Se necesitan métodos de ese tipo para conocer en detalle la contribución verdadera de C. pneumoniae a la enfermedad clínica.
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Se sabe muy poco sobre la inmunidad activa o la inmunidad potencialmente protectora. En ocasiones C. pneumoniae causa infecciones prolongadas y los portadores asintomáticos probablemente son bastante frecuentes.
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C. pneumoniae es sensible a los macrólidos y tetraciclinas, además de algunas fluoroquinolonas. Al parecer el tratamiento con doxiciclina, azitromicina o claritromicina es bastante efectivo en pacientes con infección por C. pneumoniae, pero la información sobre la eficacia de los antibióticos es muy limitada. Las publicaciones indican que los síntomas persisten o recurren después de un esquema tradicional de tratamiento con eritromicina, doxiciclina o tetraciclina y estos fármacos se deben administrar durante 10 a 14 días.
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La infección por C. pneumoniae es frecuente. En el mundo, entre 30 y 50% de las personas tiene anticuerpos contra C. pneumoniae. Muy pocos niños pequeños tienen anticuerpos, pero después de los seis a ocho años, la prevalencia de los anticuerpos aumenta hasta la madurez. La infección es tanto endémica como epidémica y se han atribuido varios brotes a C. pneumoniae. No se conoce un reservorio animal y se supone que se transmite de persona a persona, principalmente por vía aérea.
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Las líneas de evidencia que sugieren que C. pneumoniae está relacionada con la coronariopatía ateroesclerótica y la enfermedad vascular cerebral, consta de estudios seroepidemiológicos, detección de C. pneumoniae en tejido aterosclerótico, estudios con cultivos celulares, modelos animales y estudios clínicos sobre prevención con antibióticos. Sin embargo, en otros estudios no se ha demostrado relación. La posible relación existente entre la infección por C. pneumoniae y la coronariopatía sigue siendo controversial.
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CHLAMYDIA PSITTACI Y PSITACOSIS
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El término psitacosis se aplica a la enfermedad por C. psittaci en seres humanos adquirida por el contacto con aves y además a la infección psitaciforme (pericos, periquitos, cacatúas, etc.). El término rnitosis se aplica a la infección por microorganismos similares en cualquier tipo de ave doméstica (palomas, pollos, patos, gansos, pavos, etc.) y aves silvestres (gaviotas, garzas, petreles, etc.). En los seres humanos, C. psittaci genera un espectro de manifestaciones clínicas que varían desde neumonía grave con septicemia y una mortalidad elevada hasta una infección leve y oculta.
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Propiedades del microorganismo
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C. psittaci se propaga en huevos con embrión, ratones y otros animales, así como en algunos cultivos celulares. El antígeno fijador de complemento con reacción a grupo y termoestable es resistente a las enzimas proteolíticas y al parecer es un lipopolisacárido. El tratamiento de la infección por C. psittaci con desoxicolato y tripsina arroja extractos que contienen antígenos fijadores del complemento y reaccionan a grupo, mientras que las paredes celulares contienen el antígeno específico de especie. Los anticuerpos contra el antígeno específico de especie pueden neutralizar su toxicidad y potencial infeccioso. La tipificación por inmunofluorescencia permite demostrar algunos serotipos específicos característicos para ciertas especies de mamíferos y aves. Asimismo, se puede utilizar la neutralización del potencial infeccioso del microorganismo por medio de anticuerpos específicos o la protección cruzada de animales vacunados para la serotipificación; los resultados son similares a los de la tipificación por inmunofluorescencia.
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Patogenia y anatomía patológica
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El microorganismo entra a través del aparato respiratorio, aparece en la sangre en las primeras dos semanas de la enfermedad y en el esputo una vez que penetra en los pulmones.
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La psitacosis provoca inflamación con forma de placas de los pulmones donde se delimitan las áreas consolidadas. Los exudados son básicamente mononucleares. En los bronquiolos y bronquios los cambios son mínimos. Las lesiones son similares a las que se observan en la neumonitis causada por ciertos virus y micoplasmas. Con frecuencia el hígado, bazo, corazón y riñones se encuentran hipertróficos y congestionados.
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Manifestaciones clínicas
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La aparición repentina de una enfermedad similar a la influenza (gripe) o a una neumonía no bacteriana en una persona que tiene contacto con aves sugiere la posibilidad de psitacosis. EL periodo de incubación en promedio es de 10 días. El inicio casi siempre es repentino con malestar general, fiebre, anorexia, disfagia, fotofobia y cefalea intensa. En algunos casos la enfermedad no evoluciona y el paciente mejora en unos cuantos días; en otros, aparecen signos y síntomas de neumonía bronquial al final de la primera semana. A menudo las manifestaciones clínicas son similares a la influenza, neumonía no bacteriana o fiebre tifoidea. La mortalidad es hasta de 20% en los casos que no reciben tratamiento, en especial en adultos de edad avanzada.
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Diagnóstico de laboratorio
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El cultivo de C. psittaci es peligroso y se prefiere detectar al microorganismo por medio de inmunoanálisis o PCR. En caso necesario, es posible cultivar a C. psittaci en la sangre, esputo o tejido pulmonar en células para cultivo hístico, embriones de huevo o ratones. El diagnóstico se confirma por medio de la transmisión seriada, su presencia microscópica y su identificación serológica.
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B. Detección de Chlamydia psittaci
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La detección de antígenos por medio de tinción con anticuerpos fluorescentes directos (DFA, direct fluorescent antibody) o por inmunoanálisis o diagnóstico molecular por PCR se lleva a cabo en laboratorios especializados o de investigación.
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El diagnóstico de psitacosis suele confirmarse al demostrar la presencia de anticuerpos fijadores de complemento o microinmunofluorescentes en muestras de suero. Un caso confirmado es aquel con un cultivo positivo o con manifestaciones clínicas compatibles y aumento cuatro veces mayor en la concentración de anticuerpos de cuando menos 1:32 o una concentración de IgM por microinmunofluorescencia de al menos 1:16. Un caso probable es una enfermedad compatible vinculada desde el punto de vista epidemiológico con un caso confirmado o una concentración cuando menos de 1:32 en una sola muestra. La fijación del complemento tiene reacciones cruzadas con C. trachomatis y C. pneumoniae. La prueba de microinmunofluorescencia (MIF) es más sensible y específica que la fijación del complemento, pero algunas veces se producen reacciones cruzadas. La MIF permite detectar IgM e IgG. Si bien los anticuerpos suelen aparecer en los primeros 10 días, los antibióticos retrasan su aparición entre 20 y 40 días o incluso los suprimen por completo.
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En las aves vivas, la infección se sospecha por una fijación del complemento positiva y hepatomegalia o esplenomegalia; esto se confirma demostrando la presencia de partículas en frotis o biopsias de órganos y al transmitir el microorganismo a ratones y huevos.
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D. Métodos moleculares
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Se han diseñado numerosos análisis con PCR para detectar C. psittaci en muestras de aparato respiratorio, tejido vascular, suero y células mononucleares de sangre periférica. Estas pruebas se llevan a cabo en laboratorios especializados o de investigación.
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La inmunidad en animales y seres humanos es incompleta. El estado de portador en el hombre persiste hasta 10 años después de la recuperación. Durante este periodo, el microorganismo se sigue excretando en el esputo.
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Las vacunas con microorganismos vivos o inactivos inducen únicamente resistencia parcial en los animales. No se han utilizado en seres humanos.
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Debido a la dificultad para confirmar la infección por C. psittaci por medio de pruebas de laboratorio, la mayor parte de las infecciones se trata sólo con base en el diagnóstico clínico. La información sobre la eficacia terapéutica proviene de varios estudios clínicos. La azitromicina, claritromicina y eritromicina (y doxiciclina en adultos) curan la mayor parte de las infecciones del aparato respiratorio por C. psittaci, pero no todas. Todos los pacientes mejoran desde el punto de vista clínico, incluso aquellos con infección persistente.
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Epidemiología y control
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Los brotes en seres humanos ocurren cuando existe contacto cercano y continuo entre personas y aves infectadas que excretan o desechan grandes cantidades de microorganismo infeccioso. Las aves a menudo adquieren la infección durante su etapa de polluelos en el nido, padecen diarrea o no y a menudo transportan el microorganismo durante toda su vida normal. Cuando se someten a algún estrés (p. ej., desnutrición, embarques), las aves enferman y mueren. El microorganismo se encuentra en los tejidos (p. ej., bazo) y suele ser excretado en las heces fecales de las aves sanas. Uno de los métodos más frecuentes de contagio para el ser humano es la inhalación de las heces fecales secas de las aves. Otro método de infección es manejar tejidos infectados (p. ej., en plantas de producción de aves) y por la inhalación de un aerosol infectado.
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Las aves que se tienen como mascotas también constituyen una fuente importante de infección para el ser humano. Las más importantes eran las aves psitácidas importadas. Las infecciones latentes se manifestaban en estas aves durante el transporte y el hacinamiento, y las aves enfermas excretaban cantidades excesivas del microorganismo infeccioso. La regulación del embarque de aves, las cuarentenas y las pruebas de las aves importadas en busca de psitacosis, así como las tetraciclinas profilácticas en los alimentos para aves han ayudado a contener esta fuente. Las palomas que se crían para competencias (carreras), como mascotas o por su carne, han sido fuente importante de infección. Las palomas que viven en los edificios y vías públicas de muchas ciudades, si están infectadas, desechan cantidades relativamente pequeñas del microorganismo.
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Chlamydiae son microorganismos pequeños que se multiplican en el citoplasma de las células hospedadoras y para ello se valen de ciclos bifásicos peculiares de desarrollo.
EB es la partícula infectante estable en el entorno. RB es la forma metabólicamente activa que se divide por fisión binaria dentro de una vacuola recubierta de membrana.
Se conocen tres especies de Chlamydia que causan en-fermedad en seres humanos: C. trachomatis, C. pneumo niae y C. psittaci.
C. trachomatis ocasiona enfermedades de transmisión sexual que incluyen cervicitis, enfermedad inflamatoria pélvica, uretritis, epididimitis, LGV y proctitis; cuando se transmite a lactantes de las embarazadas infectadas causa conjuntivitis de inclusión y neumonía eosinófila.
El diagnóstico de infecciones urogenitales por C. trachomatis se confirma fácilmente por medio de NAAT; para el diagnóstico de síndromes en niños se necesita cultivo o DFA. El tratamiento de infecciones causadas por C. trachomatis obliga a usar doxiciclina o azitromicina.
C. pneumoniae causa diversas infecciones de las vías respiratorias superiores e inferiores. La faringitis es común, y la neumonía atípica, semejante a la causada por M. pneumoniae, ocasiona 5 a 15% de casos de neumonía extrahospitalaria.
Los estudios serológicos que utilizan MIF constituyen los métodos más sensibles para diagnosticar el ataque de C. pneumo niae. Naat está disponible en laboratorios especializados y de investigación, pero hay variación en su elaboración.
C. psittaci se adquiere por contacto con aves como pericos, palomas y aves de corral domésticas.
La psitacosis como entidad patológica tal vez sea asintomática o poco intensa, pero también se han descrito casos de neumonía grave y septicemia con una alta tasa de mortalidad.
Para el diagnóstico se utilizan métodos serológicos, mientras que para el tratamiento, macrólidos o doxiciclina.