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Para que se produzca la enfermedad, los virus deben penetrar al hospedador, ponerse en contacto con células susceptibles, replicarse y generar lesión celular. Es necesaria la comprensión de los mecanismos de patogenia viral a escala molecular con el propósito de diseñar estrategias antivirales eficaces y específicas. Gran parte de nuestro conocimiento con respecto a la patogenia viral se basa en modelos en animales, porque tales sistemas pueden ser manipulados y estudiados con facilidad.
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Pasos en la patogenia viral
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A continuación se mencionan los pasos específicos involucrados en la patogenia viral: entrada del virus en el hospedador, replicación viral primaria, diseminación viral, lesión celular, respuesta inmunitaria del hospedador, eliminación del virus o establecimiento de infecciones persistentes y diseminación del virus.
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A. Entrada y replicación primaria
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Para que ocurra la infección en un hospedador, en primer lugar el virus debe unirse a las células y penetrarlas en alguna superficie corporal, como piel, aparato respiratorio, tubo digestivo, aparato urogenital o conjuntiva. La mayor parte de los virus penetra en sus hospeda-dores a través de la mucosa del tubo digestivo o del aparato respiratorio (cuadro 30-2). Excepciones importantes son aquellos virus que se introducen directamente en el torrente sanguíneo por medio de agujas (hepatitis B, virus de la inmunodeficiencia humana) o por hemotransfusión o bien, a través de insectos vectores (arbovirus).
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Los virus casi siempre se replican en el sitio primario de entrada. Algunos, como los virus de la influenza (gripe, infecciones respiratorias) y los norovirus (infecciones del tubo digestivo) producen enfermedad en el sitio de entrada y quizá no tengan necesidad de diseminación sistémica adicional. Se observa diseminación local sobre las superficies epiteliales, pero no a sitios distantes.
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B. Diseminación viral y tropismo celular
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Muchos virus producen enfermedad en sitios distantes del punto de entrada (p. ej., enterovirus, los cuales ingresan a través del tubo digestivo, pero originan enfermedad del sistema nervioso central). Después de la replicación primaria en el sitio de entrada, tales virus se diseminan en el hospedador (fig. 30-2). Los mecanismos de diseminación viral varían, pero el más común es a través del torrente sanguíneo o de los vasos linfáticos. La presencia de virus en sangre se denomina viremia. Pueden encontrarse viriones libres en el plasma (p. ej., enterovirus, togavirus) o estar relacionados con tipos celulares particulares (p. ej., virus del sarampión) (cuadro 30-3). Algunos virus incluso se multiplican en el interior de dichas células. En muchas infecciones virales, la fase de viremia es corta. En algunos casos hay diseminación neuronal; este es el mecanismo por el cual en apariencia el virus de la rabia alcanza el encéfalo para causar la enfermedad y el mecanismo por el cual el virus del herpes simple se desplaza a los ganglios para iniciar infecciones latentes.
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Los virus tienden a mostrar especificidad en cuanto a órgano y célula. Así, el tropismo determina el patrón de enfermedad sistémica producida durante una infección viral. Como ejemplo, el virus de la hepatitis B tiene tropismo por los hepatocitos y la hepatitis es la enfermedad primaria causada por el virus.
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El tropismo hístico y celular por un virus dado por lo común refleja la presencia de receptores específicos en la superficie celular para dicho virus. Los receptores son componentes de la superficie celular en la cual una región de la superficie viral (cápside o envoltura) puede interactuar de forma específica e iniciar la infección. Los receptores son constituyentes de la célula que funcionan en el metabolismo celular normal, pero que también tienen afinidad por un virus en particular. Para algunos virus se conoce la identidad de un receptor celular específico, pero en muchos casos esto se desconoce.
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Los factores que afectan la expresión génica viral son determinantes importantes del tropismo celular. Las regiones promotoras que muestran especificidad por algún tipo celular pueden regular la transcripción de genes virales. Por ejemplo, el promotor del poliomavirus JC es mucho más activo en células de la glía que en otros tipos celulares.
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Otros mecanismos que evitan el tropismo hístico incluyen enzimas proteolíticas. Ciertos paramixovirus no son infecciosos hasta que las glucoproteínas de la envoltura sufren desdoblamiento proteolítico. En tejidos que no expresan las enzimas activadoras apropiadas, no ocurren múltiples rondas de replicación viral.
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La diseminación viral puede depender en parte de genes virales específicos. Los estudios con reovirus demuestran que la extensión de la diseminación a partir del tubo digestivo depende de una de las proteínas externas de la cápside.
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C. Lesión celular y enfermedad clínica
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La destrucción de células infectadas por los virus y las alteraciones fisiológicas generadas en el hospedador por la lesión hística son en parte la causa para el desarrollo de la enfermedad. Algunos tejidos, como el epitelio intestinal, pueden regenerarse con rapidez y soportar daño intensivo mejor que otros, como el cerebral. Algunos efectos fisiológicos causan alteración no letal de células con funciones especializadas, por ejemplo la pérdida de producción de hormonas. Las enfermedades clínicas por infecciones virales son consecuencia de una serie compleja de acontecimientos y se desconocen muchos factores que determinan el grado de la enfermedad. Los síntomas generales relacionados con muchas infecciones virales, como malestar y anorexia, pueden ser consecuencia de la respuesta del hospedador, por ejemplo la producción de citocinas. La enfermedad clínica es un indicador insensible de la infección viral; son muy comunes las infecciones virales asintomáticas.
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D. Recuperación de la infección
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Después de la infección viral, el hospedador puede morir o recuperarse. Los mecanismos de recuperación incluyen respuestas inmunitarias innatas y adaptativas. Participan el interferón (IFN) y otras citocinas, la inmunidad celular y humoral y tal vez otros factores de defensa del hospedador. La importancia relativa de cada componente difiere con el virus y con la enfermedad.
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La importancia de los factores del hospedador para influir en el resultado de las infecciones virales se ilustra por un incidente ocurrido en el decenio de 1940, en el cual 45 000 miembros del ejército fueron inoculados con la vacuna del virus de la fiebre amarilla que estaba contaminada con el virus de la hepatitis B. Aunque el personal estuvo sujeto en apariencia a exposiciones comparables, ocurrió hepatitis clínica en sólo 2% de los casos (914 casos) y, de éstos, sólo 4% manifestó enfermedad grave. La base genética para la susceptibilidad del hospedador debe ser establecida para la mayor parte de las infecciones.
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En las infecciones agudas la recuperación se vincula con la eliminación del virus. Sin embargo, hay ocasiones en que el hospedador permanece con infección persistente por el virus. Más adelante se describen tales infecciones a largo plazo.
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E. Diseminación viral
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La última etapa en la patogenia es la diseminación del virus infeccioso hacia el ambiente. Este es un paso necesario para mantener la infección viral en la población de hospedadores. La diseminación casi siempre ocurre a partir de superficies corporales que están relacionadas con el sitio de entrada del virus (fig. 30-2). La diseminación ocurre en diferentes etapas de la enfermedad, lo cual depende del agente patógeno particular involucrado. Ésta representa el tiempo en el cual un individuo infectado es infeccioso para sus contactos. En algunas infecciones virales, como en la rabia, los seres humanos sufren infecciones terminales y no se observa diseminación.
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Respuesta inmunitaria del hospedador
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El resultado de las infecciones virales refleja la interacción entre los factores del virus y el hospedador. Los mecanismos de defensa inespecíficos del hospedador por lo general se desencadenan poco después de la infección viral. La respuesta más prominente entre las reacciones inmunitarias innatas es la inducción de interferón (véase más adelante comentario). Dicha respuesta ayuda a inhibir la proliferación viral durante el tiempo que tarda la inducción de una respuesta inmunitaria específica, humoral y celular.
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Los componentes humoral y celular de la respuesta inmunitaria participan en el control de la infección viral. Los virus desencadenan una reacción hística diferente de la respuesta a las bacterias patógenas. Los leucocitos polimorfonucleares constituyen la principal respuesta celular a la inflamación aguda causada por bacterias piógenas, en tanto que en las lesiones virales no complicadas, la reacción inflamatoria se caracteriza por infiltración con células mononucleares y linfocitos.
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Las proteínas codificadas por los virus actúan como objetivo para la respuesta inmunitaria. Las células infectadas por virus pueden ser destruidas por linfocitos T citotóxicos como consecuencia de la identificación de polipéptidos virales en la superficie celular. La inmunidad humoral protege al hospedador contra la reinfección por el mismo virus. Los anticuerpos neutralizantes dirigidos contra proteínas de la cápside bloquean el inicio de la infección viral, probablemente en la etapa de unión, penetración o pérdida de la envoltura. Los anticuerpos IgA secretores son importantes en la protección de la infección contra virus a través del aparato respiratorio o del tubo digestivo.
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Algunas características especiales de ciertos virus pueden tener efectos notables en la respuesta inmunitaria del hospedador. Algunos virus infectan y dañan células del sistema inmunitario. El ejemplo más notable es el retrovirus humano relacionado con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) que infecta linfocitos T y destruye su capacidad funcional (cap. 44).
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La susceptibilidad y la respuesta del hospedador a la infección están determinadas de manera genética; a menudo las diferencias dependen de la información genética de la respuesta inmunitaria. Por ejemplo, la susceptibilidad a padecer bronquiolitis originada por el virus sincitial respiratorio, depende de genes inmunitarios innatos.
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Los virus han evolucionado de diversas formas que les permiten inhibir o evadir la respuesta inmunitaria y de esta manera evitan ser destruidos. Con frecuencia, las proteínas virales relacionadas en la modulación de la respuesta del hospedador no son esenciales para el crecimiento del virus en cultivos de tejidos y sus propiedades se tornan evidentes sólo en experimentos de patogenia en animales. Además de infectar células del sistema inmunitario y suprimir su función (VIH) también pueden infectar neuronas que expresan poco o no expresan moléculas MHC de clase I (herpesvirus) o pueden codificar proteínas inmunomoduladoras que inhiben la función de MHC (adenovirus, herpesvirus) o inhiben la actividad de las citocinas (poxvirus, virus del sarampión). Los virus pueden mutar y cambiar el sitio antigénico en las proteínas del virión (virus de la gripe, VIH) o causar regulación descendente del nivel de expresión de proteínas virales en la superficie celular (herpesvirus). Los microRNA codificados por virus pueden dirigirse y actuar en transcriptos celulares específicos y suprimir proteínas que son integrales para la respuesta inmunitaria innata del hospedador (poliomavirus, herpesvirus). La mayor parte de los virus tiene estrategias contra el IFN (véase más adelante).
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En seres humanos inmunizados con vacuna que contenía virus inactivados de sarampión o virus sincitial respiratorio (que ya no se encuentra en uso), se observó un trastorno inmunopatológico. Unas cuantas personas generaron una respuesta inmunitaria poco común que dio origen a consecuencias graves cuando más tarde tuvieron exposición natural al virus infeccioso. El dengue hemorrágico con estado de choque, que se manifiesta en personas que ya han sufrido al menos una infección previa con otro serotipo de dengue, puede ser una manifestación natural del mismo tipo de trastorno inmunopatológico.
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Otro efecto adverso potencial de la respuesta inmunitaria es el desarrollo de autoanticuerpos. Cuando un antígeno viral desencadena anticuerpos que de manera fortuita reconocen un determinante antigénico en las proteínas celulares en tejidos normales, puede surgir una lesión celular o pérdida de la función no relacionada con la infección viral. Hoy día, se desconoce la magnitud de este problema posible en la enfermedad de seres humanos.
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Comparación de la patogenia de la enfermedad viral de la piel y del sistema nervioso central
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En la figura 30-3 se muestran esquemas de la patogenia de la viruela del ratón (una enfermedad de la piel) y de la poliomielitis humana (enfermedad del sistema nervioso central). Ambos virus se multiplican en el sitio primario de entrada antes de la diseminación sistémica hacia los órganos objetivo.
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En la viruela del ratón, el virus penetra al cuerpo a través de lesiones pequeñas en la piel y se multiplica en las células epidérmicas. Al mismo tiempo, es transportado por los conductos linfáticos a los ganglios linfáticos regionales, donde también ocurre multiplicación. Después, las partículas virales alcanzan el torren-te sanguíneo a través de vasos linfáticos aferentes y aquéllas son captadas por macrófagos hepáticos y esplénicos. Los virus se multiplican con rapidez en ambos órganos, lo cual es seguido de la liberación de virus de hígado y bazo, con desplazamiento a través del torrente sanguíneo y localización en las capas epidérmicas basales de la piel, células de la conjuntiva y cerca de los folículos linfáticos en el intestino. En ocasiones, el virus también puede ubicarse en las células epiteliales de riñón, pulmón, glándulas submaxilares y páncreas. En el sitio de entrada del virus ocurre una lesión primaria, la cual aparece como una hinchazón localizada que se incrementa de tamaño con rapidez, sufre edema, ulceración y formación de costra; continúa con la aparición de exantema generalizado, que es el momento en que se liberan grandes cantidades del virus al ambiente.
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En el caso de la poliomielitis, el virus entra a través del tubo digestivo, se multiplica de forma local en el sitio inicial de implantación del mismo (amígdalas, placas de Peyer) o en los ganglios linfáticos que drenan tales tejidos e inicia la aparición del virus en faringe y en heces. Ocurre diseminación viral secundaria a través del torrente sanguíneo hacia otros tejidos susceptibles, de manera específica, a otros ganglios linfáticos y el sistema nervioso central (SNC). En este último, el virus se disemina a lo largo de sus fibras nerviosas; si ocurre multiplicación rápida conforme el virus se disemina a través del SNC, se destruyen las neuronas motoras y ocurre parálisis. La diseminación al medio ambiente no depende de la diseminación viral secundaria al SNC. La diseminación a este último se previene con rapidez por la presencia de anticuerpos inducidos por infección previa o por vacunación.
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Persistencia viral: infecciones virales crónicas y latentes
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Las infecciones son agudas cuando el virus infecta por primera vez a un hospedador susceptible. Las infecciones virales casi siempre desaparecen de forma espontánea. Sin embargo, algunas veces el virus persiste en el hospedador por periodos prolongados. Las interacciones a largo plazo entre el virus y el hospedador pueden tomar varias formas. Las infecciones crónicas (también denominadas infecciones persistentes) son aquellas en las cuales se detecta replicación continua del virus, a menudo en bajas concentraciones; quizá se observen síntomas clínicos leves o ausencia de manifestaciones clínicas. En las infecciones latentes, el virus persiste de manera oculta la mayor parte del tiempo, sin producción de nuevas partículas virales. Se observan brotes intermitentes de la enfermedad clínica; durante tales brotes, es posible recuperar virus infecciosos. Por medio de técnicas moleculares en tejidos es factible detectar secuencias virales en los tejidos con infecciones latentes. Las infecciones subclínicas o asintomáticas son aquellas sin signos evidentes de su presencia.
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Las infecciones crónicas ocurren con varios virus animales y, en ciertos casos, la persistencia de la infección depende de la edad del hospedador cuando sufrió la infección. Por ejemplo, en seres humanos las infecciones por citomegalovirus y por virus de la rubéola adquiridas in utero de forma característica dan origen a persistencia viral de duración limitada, tal vez por el desarrollo de una respuesta inmunitaria para reaccionar ante la infección conforme madura el niño. Los lactantes infectados con virus de la hepatitis B con frecuencia sufren infección persistente (portadores crónicos); la mayor parte de los portadores evoluciona asintomática (cap. 35). En las infecciones crónicas con virus de RNA, la población viral a menudo sufre muchos cambios genéticos y antigénicos.
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El herpesvirus por lo común produce infecciones latentes. El virus del herpes simple penetra en los ganglios sensoriales y persiste en un estado no infeccioso (fig. 30-4). Pueden haber reactivaciones periódicas durante las cuales las lesiones contienen virus infecciosos en sitios periféricos (p. ej., herpes labial). El virus de la varicela (virus de varicela zóster) también permanece en estado latente en los ganglios sensoriales. Las recurrencias son poco comunes y ocurren años más tarde, casi siempre siguiendo la distribución de un nervio periférico (herpes zóster). Otros miembros de la familia herpesvirus también causan infecciones latentes, lo cual incluye al citomegalovirus y el virus de Epstein-Barr. Todos ellos pueden reactivarse en estados de inmunodepresión. Como consecuencia, las infecciones por reactivación de herpesvirus pueden ser una complicación grave para personas que reciben tratamiento inmunodepresor.
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Las infecciones virales persistentes pueden originar enfermedades de gran trascendencia en seres humanos y se vinculan con ciertos tipos de cáncer (cap. 43), así como padecimientos degenerativos y progresivos del SNC (cap. 42). En la figura 30-5 se muestran ejemplos de diferentes tipos de infecciones virales persistentes.
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Las encefalopatías espongiformes son un grupo de infecciones crónicas, progresivas y letales del SNC causadas por agentes no convencionales, transmisibles, denominados priones (cap. 42). Se cree que los priones no son virus. Los mejores ejemplos de este tipo de infecciones “lentas” son el visna en la oveja y la encefalopatía espongiforme bovina en el ganado; en seres humanos, ocurren la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y kuru.
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Generalidades de infecciones respiratorias virales agudas
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Muchos tipos de virus obtienen el acceso al cuerpo humano a través del aparato respiratorio, sobre todo en la forma de gotas por aerosoles o saliva. Este es el medio más frecuente de penetración del virus en el hospedador. Surgen infecciones exitosas pese a los mecanismos protectores normales del hospedador, los cuales incluyen la cubierta de moco en la mayor parte de las superficies, la acción ciliar, los cúmulos de células linfoides, los macrófagos alveolares y la IgA secretora. Muchas infecciones permanecen circunscritas en el aparato respiratorio, aunque algunos virus producen síntomas característicos de la enfermedad después de la diseminación sistémica (p. ej., varicela, sarampión, rubéola; cuadro 30-2, fig. 30-2).
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Las infecciones del aparato respiratorio constituyen un problema de grandes dimensiones y trascendencia a escala mundial. Ellas constituyen la causa más frecuente de muerte en niños menores de cinco años de edad y ocupan el segundo lugar de frecuencia de las enfermedades diarreicas. Los síntomas de la enfermedad mostrados por el hospedador dependen de si la infección afecta de modo predominante la parte superior o inferior del aparato respiratorio (cuadro 30-4). El diagnóstico definitivo requiere aislamiento del virus, identificación de la secuencia génica viral, demostración del incremento en los títulos de anticuerpos, pero casi siempre la enfermedad viral específica puede deducirse con base en los síntomas principales, la edad del paciente, la época del año y los patrones de enfermedad extrahospitalaria.
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La gravedad de las infecciones respiratorias puede variar desde infección asintomática hasta infección grave. Las enfermedades más graves por lo regular se observan en lactantes infectados con ciertos paramixovirus y en adultos de edad avanzada o con enfermedades crónicas infectados por virus de la gripe.
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Generalidades de las infecciones virales del tubo digestivo
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Muchos virus inician la infección a través del tubo digestivo. Unos cuantos de estos agentes, como el virus del herpes simple y virus de Epstein-Barr, probablemente infectan las células de la boca. Los virus quedan expuestos en el tubo digestivo a los elementos nocivos presentes en el mismo, como alimentos, ácido, sales biliares (detergentes) y enzimas proteolíticas. Como consecuencia, los virus capaces de iniciar la infección por esta vía son resistentes a las sales biliares y al ácido. Puede haber IgA secretora específica para el virus e inhibidores inespecíficos de la replicación viral que deben ser superados.
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El término “gastroenteritis aguda” se refiere a la enfermedad gastrointestinal de corta duración con síntomas que van desde diarrea leve acuosa hasta enfermedad febril grave caracterizada por vómito, diarrea y postración.
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Las principales causas de gastroenteritis incluyen rotavirus, virus Norwalk y calicivirus. Los lactantes y los niños son los afectados con mayor frecuencia.
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Algunos virus que producen infecciones entéricas utilizan proteasas del hospedador para facilitar la infección. En general, la digestión proteolítica altera la cápside viral por desdoblamiento parcial de la superficie proteínica viral que más tarde facilita un acontecimiento específico, como la unión del virus o la fusión con la membrana.
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Los enterovirus, los coronavirus y los adenovirus también infectan el tubo digestivo, pero a menudo tales infecciones son asintomáticas. Algunos enterovirus, sobre todo poliovirus y virus de la hepatitis A, son causas importantes de enfermedad sistémica pero no producen síntomas gastrointestinales.
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Generalidades de las infecciones virales cutáneas
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La piel es una barrera resistente e impermeable a la entrada del virus. Sin embargo, unos cuantos virus son capaces de romper esta barrera e iniciar la infección del hospedador (cuadro 30-2). Algunos logran ingresar a través de abrasiones pequeñas de la piel (poxvirus, papilomavirus, virus del herpes simple); otros se introducen por picaduras de artrópodos vectores (arbovirus) u hospedadores vertebrados infectados (virus de la rabia, herpesvirus B) y otros más son inyectados durante transfusiones sanguíneas u otras manipulaciones que implican el uso de agujas contaminadas, por ejemplo, en acupuntura y tatuajes (virus de la hepatitis B, VIH). En la piel se han identificado algunos tipos de poliomavirus de seres humanos como el virus de células de Merkel. Se desconoce la forma en que los poliomavirus de la piel desencadenan las infecciones.
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Unos cuantos agentes permanecen circunscritos y generan lesiones en el sitio de entrada (papilomavirus y molusco contagioso); la mayor parte se disemina a otros sitios. La capa epidérmica carece de vasos sanguíneos y fibras nerviosas, de forma que los virus que infectan las células epidérmicas tienden a permanecer circunscritos. Los virus que se introducen de manera profunda en la dermis tienen acceso a vasos sanguíneos, conductos linfáticos, células dendríticas y macrófagos y casi siempre se diseminan y causan infecciones sistémicas.
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Muchos de los exantemas generalizados relacionados con infecciones virales evolucionan porque el virus se disemina a la piel a través del torrente sanguíneo después de la replicación en otro sitio. Tales infecciones se originan por otra vía (p. ej., las infecciones por virus del sarampión ocurren a partir del aparato respiratorio) y la piel se infecta desde abajo.
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Las lesiones en los exantemas se clasifican como máculas, pápulas, vesículas o pústulas. Las máculas son causadas por dilatación local de los vasos sanguíneos de la dermis y progresan a pápulas si hay edema e infiltración celular en el área. Se forman vesículas si hay afección de la epidermis y se transforman en pústulas si la reacción inflamatoria suministra leucocitos polimorfonucleares a la lesión. Esto se continúa con ulceración y formación de costra. Los exantemas hemorrágicos y petequiales aparecen cuando hay afectación más intensa de los vasos de la dermis.
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Las lesiones cutáneas casi nunca participan en la transmisión viral. El virus infeccioso no se disemina a partir del exantema maculopapular del sarampión o de los exantemas relacionados con infecciones por arbovirus. Por el contrario, las lesiones cutáneas son importantes en la diseminación del poxvirus y el virus del herpes simple. Las partículas virales infecciosas se encuentran presentes en títulos altos en el líquido de los exantemas vesicopustulares capaces de iniciar la infección por contacto directo con otros hospedadores. Sin embargo, incluso en estos casos, se cree que los viriones presentes en las secreciones bucofaríngeas pueden ser más importantes para la transmisión de la enfermedad que las lesiones cutáneas.
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Generalidades de las infecciones virales del sistema nervioso central
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La invasión del SNC por virus siempre es una situación grave. Los virus logran el acceso al encéfalo por dos vías: a través del torrente sanguíneo (diseminación hematógena) y por fibras nerviosas periféricas (diseminación neuronal). El acceso a través de la sangre puede ocurrir por la proliferación a través del endotelio de los vasos cerebrales de pequeño calibre, por transporte pasivo a través del endotelio vascular y por el paso a través del plexo coroideo hacia el líquido cefalorraquídeo o por el transporte en monocitos, leucocitos o linfocitos infectados. Después que se atraviesa la barrera hematoencefálica, es posible la diseminación más amplia a través del encéfalo y de la médula espinal. Hay cierta correlación entre el nivel de viremia logrado por los virus neurotrópicos transmitidos a través de la sangre y la invasión del tejido nervioso.
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La otra vía de acceso al SNC es a través de los nervios periféricos. Los viriones pueden ser captados en un nervio sensorial o en una terminal motora y desplazarse a lo largo de los axones, a través de los espacios endoneurales o por infección de las células de Schwann. El herpesvirus viaja en axones para alcanzar la raíz dorsal de los ganglios nerviosos.
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Las vías de diseminación no son mutuamente excluyentes y un virus puede utilizar más de un método. Muchos virus, los cuales incluyen herpesvirus, togavirus, flavivirus, enterovirus, rabdovirus, paramixovirus y bunyavirus pueden infectar el SNC y ser causa de meningitis, encefalitis o ambos. La encefalitis generada por el virus del herpes simple es la fuente más común de encefalitis esporádica en seres humanos.
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Las reacciones patológicas a las infecciones virales citocidas del SNC incluyen necrosis, inflamación y fagocitosis de las células de la glía. La causa de los síntomas en otras infecciones del SNC, como la rabia, es poco clara. La encefalitis posinfecciosa que ocurre después de sarampión (alrededor de 1 por cada 1 000 casos) es más rara después de infecciones por rubéola y se caracteriza por desmielinización sin degeneración neuronal y quizás es una enfermedad autoinmunitaria.
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Hay varios trastornos neurodegenerativos poco comunes, denominados infecciones por virus lentos, que son invariablemente letales. Las características de estas infecciones incluyen periodos prolongados de incubación (meses o años), seguidos por el inicio de enfermedad clínica y deterioro progresivo que ocasiona la muerte en semanas o meses; casi siempre hay afectación del SNC. Algunas infecciones por virus lentos, como la leucoencefalopatía multifocal progresiva (poliomavirus JC) y la panencefalitis esclerosante subaguda (virus del sarampión) son originadas por virus típicos. Por el contrario, las encefalopatías espongiformes subagudas, de las cuales el visna en las ovejas es un ejemplo típico, son enfermedades causadas por priones, agentes infecciosos no convencionales. En tales infecciones, ocurren cambios neuropatológicos pero no se desencadena una respuesta inflamatoria o inmunitaria.
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El poliomavirus JC produce infecciones crónicas, asintomáticas frecuentes, controladas de modo normal por el sistema inmunitario intacto. No obstante, si el hospedador muestra inmunodepresión por tratamientos médicos de la infección por VIH, el virus puede “escapar” del control inmunitario y ocasionar enfermedad neurológica grave.
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Generalidades de las infecciones virales congénitas
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Pocos virus producen enfermedad en los fetos humanos. La mayor parte de las infecciones virales maternas no ocasiona viremia y afectación fetales. Sin embargo, si el virus cruza la placenta y ocurre infección in utero, puede haber un daño grave al feto.
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Tres principios participan en la producción de defectos congénitos: 1) la capacidad del virus para infectar a la embarazada y que dicha infección se transmita al feto; 2) la etapa de gestación en la cual ocurre la infección, y 3) la capacidad del virus para causar daño al feto de forma directa, por infección del feto o de manera indirecta a través de la infección de la madre que da origen a un entorno fetal alterado (p. ej., fiebre). La secuencia de acontecimientos que pueden ocurrir antes y después de la infección viral del feto se muestra en la figura 30-6.
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El virus de la rubéola y el citomegalovirus son a la fecha los principales agentes causantes de defectos congénitos en seres humanos (caps. 33 y 40). Las infecciones congénitas también pueden aparecer con virus del herpes simple, virus de varicela zóster, hepatitis B, sarampión, parotiditis, VIH, parvovirus y algunos enterovirus (cuadro 30-5).
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Las infecciones in utero pueden ocasionar muerte fetal, parto prematuro, retraso del crecimiento intrauterino o infección posnatal persistente. Tal vez surjan malformaciones del desarrollo, las cuales incluyen anomalías cardiacas congénitas, cataratas, sordera, microcefalia e hipoplasia de las extremidades. El tejido fetal prolifera con rapidez. La infección y la multiplicación virales pueden destruir o alterar la función celular. Los virus líticos, como el herpes simple, en ocasiones producen muerte fetal. Es posible que los virus menos citolíticos, como el de la rubéola, reduzcan la tasa de división celular. Si esto ocurre durante una fase crítica en el desarrollo de órganos, quizá surjan defectos estructurales y anomalías congénitas.
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Muchos de los mismos virus pueden producir enfermedades graves en el recién nacido (cuadro 30-5). Tales infecciones en ocasiones se adquieren de la madre durante el parto por secreciones genitales contaminadas, heces o sangre. Con menor frecuencia, las infecciones se adquieren durante las primeras semanas de vida (posnatales) por fuentes maternas, miembros de la familia, personal hospitalario o transfusiones sanguíneas. El VIH puede ser transmitido por la leche materna si la madre está infectada.
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Efecto de la edad del hospedador
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La edad del hospedador es un factor en la patogenicidad viral. En recién nacidos a menudo se producen enfermedades más graves. Además de la maduración de la respuesta inmunitaria con la edad, parece haber cambios relacionados con la edad en la susceptibilidad de ciertos tipos celulares a la infección viral. Las infecciones virales por lo común ocurren en todos los grupos de edad, pero tienen mayor efecto en diferentes momentos de la vida. Los ejemplos incluyen la rubéola, que es más grave durante el embarazo; el rotavirus, que es más virulento en lactantes y la encefalitis de San Luis que genera mayor gravedad en individuos de edad avanzada.
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Diagnóstico de infecciones virales
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Se conocen varias técnicas por las cuales se diagnostican las infecciones virales (fig. 30-7) (cap. 47). Las más utilizadas son las de detección rápida que incluyen detección de antígeno y para ello se usan anticuerpos monoclonales con especificidad por virus y métodos de ácido nucleico o reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) en que se usan sondas específicas para detectar el ácido nucleico del virus. Las pruebas de PCR pueden realizarse de manera simultánea y con ello se detectan múltiples virus en una sola sesión. Con el cultivo de virus y los métodos serológicos para identificar respuestas específicas de anticuerpos, los resultados se obtienen con lentitud, pero estos son útiles en estudios epidemiológicos y de investigación. En el futuro cercano, la tecnología basada en ácidos nucleicos que utilice micromatrices proteínicas de alta densidad (microchips de proteína) y secuenciación profunda quizá cambien las estrategias para el diagnóstico viral. Hoy día, conocer el agente viral específico e infectante no modifica el tratamiento de los pacientes.
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Figura 30-7 Resumen de métodos usados para diagnosticar infecciones virales. Las técnicas de detección de antígeno y de ácido nucleico se utilizan sobre todo para el diagnóstico, porque sus resultados se obtienen a muy breve plazo. (Con autorización de Talaro KP: Foundations in Microbiology: Basic Principles, 6th ed. McGraw-Hill, 2008. © The McGraw-Hill Companies, Inc.)
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