Capítulo 32: Adenovirus

Los adenovirus se pueden replicar y producir enfermedades en los aparatos respiratorio, digestivo y urinario, así como en el ojo. Muchas infecciones por adenovirus son subclínicas y el virus puede persistir en el huésped durante meses. Aproximadamente el 33% de los 51 serotipos humanos conocidos son responsables de la mayoría de los casos de infecciones humanas por adenovirus. Algunos tipos sirven de modelos para provocar cáncer en animales. Los adenovirus son sistemas muy valiosos para estudios moleculares y bioquímicos de los procesos que ocurren en las células eucariotas. También constituyen vectores útiles en técnicas de geneterapia.

En el cuadro 32-1, se presentan propiedades importantes de los adenovirus.

Estructura y composición

Los adenovirus tienen un diámetro de 70 a 90 nm y muestran una simetría icosaédrica con cápsides que constan de 252 capsómeros. No tienen envoltura. Entre los virus icosaédricos, los adenovirus tienen la singularidad de contar con una estructura denominada “fibra” (que se proyecta desde cada uno de los 12 vértices) o bases de pentona (figs. 32-1 y 32-2). El resto de la cápside consta de 240 capsómeros de hexonas. Las hexonas, las pentonas y las fibras constituyen los principales antígenos de adenovirus importantes en la clasificación de los virus y el diagnóstico de las enfermedades.

El genoma de DNA (26 a 45 kbp) es lineal y bicatenario. Se conocen todas las secuencias de DNA de los genomas de muchos adenovirus. El genoma viral tipo 2 contiene 36 000 pares de bases. El contenido de guanina más citosina del DNA es menor (48 a 49%) en los adenovirus del grupo A (tipos 12, 18 y 31), los tipos con más potencia oncógena, y que llegan hasta el 61% en otros tipos. Este es un criterio utilizado para la clasificación de las cepas humanas. El DNA viral contiene una proteína codificada por el virus que posee un enlace covalente con cada extremo 5′ del genoma lineal. El DNA puede aislarse de una forma infecciosa y la relativa infecciosidad de ese DNA se reduce por lo menos 100 veces si se retira la proteína terminal mediante proteólisis. El DNA está condensado en el centro del virión; una proteína codificada por el virus, polipéptido VII (fig. 32-2B), es importante para formar la estructura central.

Se estima que existen 11 proteínas de viriones. En la figura 32-2B, se muestran sus posiciones estructurales en el virión. Los capsómeros de hexona y de pentona son los principales componentes en la superficie de la partícula del virus. Hay epitopos específicos de grupo y de tipo en los polipéptidos de hexona y fibra. Todos los adenovirus humanos muestran esta antigenicidad común de la hexona. Las pentonas se encuentran en los 12 vértices de la cápside y tienen fibras que se proyectan a partir de ella. La base de pentona tiene una actividad parecida a la de una toxina que produce la aparición rápida de efectos citopáticos y desprendimiento de las células de la superficie, en la cual están creciendo. Otro antígeno reactivo de grupo se pone de manifiesto por la base de pentona. Las fibras contienen antígenos específicos que son importantes en la serotipificación. Las fibras se relacionan con una actividad hemaglutinante. Puesto que la hemaglutinina es específica, suelen utilizarse pruebas de inhibición de la hemaglutinación para tipificar las cepas. Sin embargo, es posible recuperar cepas que son recombinantes y dan reacciones discordantes en los análisis de neutralización e inhibición de la hemaglutinación.

Clasificación

Se han obtenido adenovirus de una amplia variedad de especies y se han clasificado en cinco géneros. Todos los adenovirus humanos se clasifican en el género Mastadenovirus. Se han aislado por lo menos 51 tipos antigénicos distintos de seres humanos y muchos otros tipos de diversos animales.

Los adenovirus humanos se dividen en seis grupos (A a F) con base en sus propiedades genéticas, físicas, químicas y biológicas (cuadro 32-2). Los adenovirus de un determinado grupo tienen fibras de una longitud característica, manifiestan una homología de DNA considerable (>85%, en comparación con <20% de los miembros de otros grupos) y muestran capacidades similares para aglutinar eritrocitos de monos o bien de ratas. Los miembros de un determinado grupo de adenovirus se parecen entre sí en el contenido de guanina-más-citosina de su DNA y en su potencial para producir tumores en roedores recién nacidos.

Es importante que los virus de un grupo tiendan a tener un comportamiento similar con respecto a la diseminación epidemiológica y la relación con enfermedades.

Replicación de los adenovirus

Los adenovirus se replican bien sólo en las células de origen epitelial. El ciclo de replicación se divide de manera súbita en acontecimientos iniciales y tardíos. En la figura 32-3 se resume la expresión regulada de forma cuidadosa de los fenómenos sucesivos que tienen lugar en el ciclo de los adenovirus. La diferenciación entre los acontecimientos iniciales y los tardíos no es absoluta en las células infectadas; los genes iniciales siguen expresándose durante todo el ciclo; algunos genes comienzan su expresión en momentos “intermedios” y bajos niveles de transcripción génica tardía pueden observarse poco después de la infección.

A. Adherencia, penetración y desenvoltura del virus

Un virus se adhiere a las células a través de las estructuras de fibra. El receptor de la célula hospedadora para algunos serotipos es el receptor de adenovirus coxsackie (CAR, coxsackie-adenovirus receptor), un miembro de la superfamilia de genes de la inmunoglobulina. La interacción de la base de pentona con integrinas celulares después de la adherencia favorece el paso de interiorización. La adsorción y la interiorización son pasos diferentes en el proceso de infección por adenovirus, que requieren la interacción de proteínas de fibra y pentonas con diferentes proteínas efectoras de las células. El virus adsorbido es interiorizado hacia los endosomas; la mayor parte de las partículas (~90%) se desplaza rápidamente desde los endosomas hacia el citosol (semivida de aproximadamente cinco minutos) mediante un proceso desencadenado por el pH ácido del endosoma. Los microtúbulos quizás intervienen en el transporte de partículas virales a través del citoplasma hacia el núcleo. La desenvoltura comienza en el citoplasma y concluye en el núcleo y la liberación de DNA tal vez se presenta en la membrana nuclear. La desenvoltura es un proceso organizado y secuencial que de manera sistemática degrada las interacciones estabilizadoras que se establecieron durante la maduración de la partícula del virus.

B. Eventos iniciales

Los pasos que ocurren antes del principio de la síntesis de DNA viral se definen como eventos iniciales. Las metas de estos últimos son hacer que la célula hospedadora entre en la fase S del ciclo celular para crear las condiciones que conducen a la replicación viral, expresar las funciones virales que protegen a la célula infectada de los mecanismos de defensa del hospedador y sintetizar los productos génicos virales que se necesitan para la replicación del DNA viral.

Los primeros transcritos (“E”) provienen de siete regiones muy separadas del genoma viral y de las dos cadenas de DNA viral. En las células infectadas con adenovirus, se sintetizan más de 20 proteínas iniciales, muchas de las cuales no son estructurales e intervienen en la replicación de DNA viral. El gen inicial E1A es muy importante; se debe expresar para que las otras regiones iniciales se transcriban. La modulación del ciclo celular se logra gracias a los productos del gen E1A. La región inicial E1B codifica proteínas que impiden la muerte celular (apoptosis) que ocurre como consecuencia de las funciones de E1A; esto es necesario para prevenir la muerte celular prematura que afectaría de manera adversa los productos del virus. Las regiones E1A y E1B contienen los únicos genes de adenovirus que intervienen en la transformación celular; estos productos génicos se unen a las proteínas celulares (p. ej., pRb, p300, p53) que regulan la progresión del ciclo celular. Las proteínas iniciales están representadas por la proteína fijadora de DNA de 75 kDa que se muestra en la figura 32-3.

C. Replicación del DNA viral y de los acontecimientos tardíos

La replicación del DNA viral tiene lugar en el núcleo. La proteína terminal codificada por el virus unida por un enlace covalente funciona como un cebador para comenzar la síntesis de DNA viral.

Los acontecimientos tardíos comienzan al mismo tiempo que el inicio de la síntesis de DNA viral. El promotor tardío principal controla la expresión de los genes tardíos (“L”) que codifican la síntesis de proteínas estructurales del virus. Hay un solo transcrito primario de gran tamaño (~29 000 nucleótidos de longitud) que es procesado por corte y empalme para generar por lo menos 18 diferentes mRNA tardíos. Estos mRNA se agrupan (L1 a L5) con base en la utilización de sitios de adición poli(A) frecuentes. Los transcritos procesados son transportados al citoplasma, donde se sintetizan las proteínas virales.

Aunque los genes del hospedador siguen transcribiéndose en el núcleo en las últimas etapas del curso de la infección, pocas secuencias genéticas del hospedador son transportadas al citoplasma. Un complejo que afecta al polipéptido E1B de 55-kDa y al polipéptido E4 de 34-kDa inhibe la acumulación citoplásmica de los mRNA celulares y facilita la acumulación de los mRNA virales, tal vez al reubicar un supuesto factor celular necesario para el transporte de mRNA. Se elaboran cantidades muy grandes de proteínas estructurales virales.

Cabe hacer notar que los estudios con mRNA de hexona de adenovirus llevaron al descubrimiento profundo de que los mRNA eucarióticos casi nunca son colineales con sus genes, sino que son productos empalmados de diferentes regiones de codificación en el DNA genómico.

D. Ensamble y maduración viral

La morfogénesis del virión ocurre en el núcleo. Cada capsómero de hexona es un trímero de polipéptidos idénticos. La pentona consta de cinco polipéptidos de base de pentona y tres polipéptidos de fibra. Un “armazón proteínico” codificado por L4 tardío ayuda a la agregación de polipéptidos de hexona, pero no es parte de la estructura final.

Los capsómeros se autoensamblan en cápsides de armazón vacía en el núcleo. El DNA desnudo luego entra en la cápside preformada. Un elemento de DNA de acción en cis cercano al extremo izquierdo del cromosoma viral sirve de señal de empaquetamiento, necesaria para el fenómeno de reconocimiento de DNA-cápside. Otra armazón proteínica viral, codificada en el grupo L1, facilita la encapsidación de DNA. Por último, las proteínas centrales precursoras se desdoblan, lo cual permite a la partícula ajustar su configuración y se añaden las pentonas. Una cisteína proteinasa codificada por el virus funciona en algunas escisiones de proteínas precursoras. La partícula madura luego es estable, infecciosa y resistente a las nucleasas. El ciclo infeccioso del adenovirus tarda unas 24 h. El proceso de ensamble es ineficaz; alrededor del 80% de los capsómeros de hexona y 90% del DNA del virus no se utilizan. No obstante, se producen cerca de 100 000 partículas virales por célula. En la figura 32-2B se clasifican las proteínas estructurales relacionadas con partículas virales maduras.

E. Efectos del virus sobre los mecanismos de defensa del hospedador

Los adenovirus codifican varios productos génicos que contrarestan los mecanismos de defensa antiviral del hospedador. Los abundantes y los pequeños RNA de VA confieren protección contra el efecto antiviral del interferón al evitar la activación de una cinasa inducible por interferón que fosforila e inactiva el factor de iniciación eucariótico 2. Las proteínas de la región E3 del adenovirus, que no son esenciales para el desarrollo del virus en el cultivo de tejidos, inhiben la citólisis de las células infectadas por las respuestas del hospedador. La proteína E3 de gp19-kDa evita el movimiento del antígeno de complejo mayor de histocompatibilidad clase I hacia la superficie celular, protegiendo así a la célula infectada de la lisis mediada por el linfocito T citotóxico (CTL, cytotoxic T lymphocyte). Otras proteínas codificadas por E3 impiden la activación de la citólisis por la citosina factor de necrosis tumoral α (TNF-α, tumor necrosis factor–alpha).

F. Efectos del virus sobre las células

Los adenovirus son citopáticos para los cultivos de células humanas, sobre todo las células del riñón y de epitelios continuos. El efecto citopático suele consistir en redondez notable, crecimiento y acumulación de células afectadas en racimos parecidos a los de uvas. Las células infectadas no experimentan lisis aun cuando se redondeen y abandonen la superficie de vidrio sobre la cual se hayan desarrollado.

En las células infectadas con algunos tipos de adenovirus, se observan inclusiones intranucleares redondeadas que contienen DNA (fig. 32-4). Estas inclusiones nucleares pueden confundirse con las del citomegalovirus, pero las infecciones por adenovirus no inducen a la formación de sincitios ni de células gigantes multinucleadas. Los cambios citológicos no son patognomónicos de los adenovirus, pero son útiles con fines diagnósticos en el cultivo de tejidos y en muestras para biopsia.

Las partículas virales en el núcleo a menudo muestran disposiciones lineales en arreglo cristalino. Las células infectadas con virus del grupo B también contienen cristales que constan de proteína sin ácido nucleico. Las partículas virales permanecen dentro de la célula después de que se completa el ciclo y que la célula muere.

Especies de adenovirus C establecen infecciones latentes en amígdalas y adenoides de niños, de manera predominante en los linfocitos T. Algunas muestras de muchos niños de corta edad contienen DNA viral; sin embargo, este se detecta con menor frecuencia en tejidos de adolescentes y adultos. Las variedades halladas más a menudo son los adenovirus de tipos 1, 2 y 5. En linfocitos es rara la réplica viral productiva.

Los adenovirus humanos muestran una reducida gama de hospedadores. Cuando se infectan las células de otras especies distintas al ser humano, los adenovirus humanos por lo general experimentan un ciclo de replicación abortiva y no se produce ninguna progenie infecciosa.

Genoterapia

Se están utilizando los adenovirus como vehículos para administrar genes para el tratamiento del cáncer, la genoterapia y los estudios de inmunización genética. Los adenovirus son atractivos en virtud de que los virus con replicación defectuosa recombinantes poseen las ventajas de una gran eficacia en la transducción de muchos tipos de células y altos grados de expresión de genes transducidos a corto plazo; sin embargo, las limitaciones importantes comprenden su gran inmunogenicidad y la gran prevalencia de la inmunidad preexistente en seres humanos a los adenovirus del subgrupo C (los tipos 2 y 5 se utilizan ampliamente como vectores). Otras limitantes son la expresión de receptor variable (CAR) en diferentes células y la imposibilidad para integrarse en el DNA cromosómico y facilitar la expresión transgénica a largo plazo. Se están realizando investigaciones para el diseño de vectores y técnicas de direccionamiento para superar estas limitaciones.

Un tratamiento antineoplásico novedoso utiliza un adenovirus de replicación competente atenuado elaborado para replicarse sólo en células cancerosas específicas. Este “tratamiento oncolítico” tiene como propósito destruir directamente las células tumorales debido a la replicación lítica del virus.

Susceptibilidad animal y transformación de células

La mayoría de los animales de laboratorio no se infecta fácilmente con adenovirus humanos, aunque los hámsteres recién nacidos sufren una infección letal con adenovirus tipo 5 y los animales adultos jóvenes permiten la replicación del adenovirus 5 en el pulmón. Varios serotipos, sobre todo tipos 12, 18 y 31, pueden activar tumores cuando se inoculan en hámsteres recién nacidos (cuadro 32-2). Todos los adenovirus pueden transformar células en cultivo desde un punto de vista morfológico, sea cual su poder oncógeno in vivo (cap. 43). Sólo una pequeña parte (<20%) del genoma del adenovirus está presente en la mayoría de las células transformadas.

Los genes transformantes de adenovirus humanos se localizan en la región inicial (E1A y E1B) en el extremo izquierdo del genoma viral. Una excepción es el tipo 9; con el mismo, es necesario el gen E4 para la oncogénesis mamaria en las ratas. Los estudios de genes transformantes de adenovirus han revelado mecanismos de control del crecimiento celular que están alterados en muchos tipos de células cancerosas.

La naturaleza altamente oncógena del adenovirus tipo 12 puede vincularse con la observación de que un efecto de su región inicial es inactivar la síntesis de los antígenos de histocompatibilidad mayor de clase I (H2 o HLA) en algunas células infectadas y transformadas, lo cual previene así la destrucción por linfociitos T citotoxicos.

Se piensa que los adenovirus no son importantes como elementos oncogénicos en seres humanos.

Patogenia

Los adenovirus infectan y se replican en células epiteliales de los aparatos respiratorio y urinario, el ojo y el tubo digestivo. No suelen diseminarse más allá de los ganglios linfáticos regionales. Los virus del grupo C persisten como infecciones latentes durante años en las adenoides y las amígdalas y se eliminan en las heces durante muchos meses después de la infección inicial. De hecho, el nombre “adenovirus” refleja la recuperación de la cepa inicial a partir de extirpaciones de adenoides de seres humanos.

La mayor parte de los adenovirus humanos se replica en el epitelio intestinal tras la ingestión, pero suelen originar infecciones leves más que síntomas manifiestos.

Manifestaciones clínicas

Aproximadamente 33% de los serotipos humanos conocidos suele relacionarse con enfermedades humanas. Cabe hacer notar que un solo serotipo puede causar diferentes enfermedades clínicas y, por lo contrario, que más de un tipo puede generar la misma enfermedad clínica. Los adenovirus 1-7 son los tipos más frecuentes en todo el mundo y contribuyen a la mayoría de los casos de enfermedad relacionada con adenovirus.

Los adenovirus intervienen en casi el 5% de las enfermedades respiratorias agudas en niños pequeños, pero contribuyen a mucho menos en los adultos. Casi todas las infecciones son leves y desaparecen de forma espontánea. Los virus en ocasiones originan enfermedad en otros órganos, sobre todo en los ojos y en el aparato digestivo.

A. Enfermedades respiratorias

Los síntomas característicos consisten en tos, congestión nasal, fiebre y disfagia. Este síndrome se manifiesta más a menudo en lactantes y niños y en él suelen participar virus del grupo C, en particular los tipos 1, 2 y 5. Las infecciones por los tipos 3, 4 y 7 se observan más a menudo en adolescentes y adultos. Estos casos son difíciles de distinguir de otras infecciones respiratorias virales leves que pueden producir síntomas similares.

Se piensa que los adenovirus, sobre todo los tipos 3, 7 y 21, son causa de casi 10 a 20% de las neumonías en la infancia. Se ha comunicado que la neumonía por adenovirus tiene una tasa de mortalidad de 8 a 10% en los niños muy pequeños.

En el año 2007 se presentó un brote de enfermedad respi-ratoria grave, que algunas veces fue letal, por una nueva variante del adenovirus 14. Los pacientes afectados eran de todas las edades y comprendían adultos jóvenes sanos.

Los adenovirus son la causa de un síndrome respiratorio agudo entre reclutas militares. Este síndrome se caracteriza por fiebre, faringitis, congestión nasal, tos y malestar, que a veces desencadenan neumonía. Aparece de forma epidémica en reclutas militares jóvenes en condiciones de fatiga, estrés y hacinamiento poco después del alistamiento. Esta enfermedad es causada por adenovirus tipos 4 y 7 y a veces por el tipo 3. Puesto que no se dispone de vacuna, en el decenio de 1990 los militares estadounidenses dejaron de vacunar contra los adenovirus (tipos 4 y 7); esto se acompañó de grandes epidemias que afectaron a millares de conscriptos.

B. Infecciones oculares

La afectación ocular leve puede ser parte de los síndromes respiratorios-faríngeos originados por los adenovirus. La fiebre faringoconjuntival tiende a presentarse en brotes epidémicos, como los que ocurren en campos de verano de los niños (“conjuntivitis de la piscina”) y se relacionan con los adenovirus tipos 3 y 7. La duración de la conjuntivitis es de una a dos semanas y el resultado frecuente es el restablecimiento completo sin ninguna secuela duradera.

Una epidemia más grave es la queratoconjuntivitis epidémica, la cual es causada por los tipos 8, 19 y 37. La enfermedad afecta sobre todo a adultos y es muy contagiosa. Los adenovirus pueden seguir siendo viables durante semanas en vertederos y toallas de manos y quizá sean el punto de partida del contagio. La enfermedad se caracteriza por conjuntivitis aguda a la que sigue queratitis que muestra curación casi siempre en un término de dos semanas, pero puede dejar opacidades subepiteliales de la córnea incluso durante dos años. La infección de la córnea por adenovirus induce la inflamación por interacción de cápsides virales con las células del hospedador.

Un estudio realizado en Japón (1990 a 2001) donde el adenovirus tipo 37 es la principal fuente de queratoconjuntivitis epidémica demostró que las mutaciones en el genoma viral ocurrían de manera cronológica y que determinadas mutaciones se correlacionaban con la epidemia de la enfermedad.

C. Infecciones digestivas

Muchos adenovirus se replican en las células intestinales y se identifican en las heces, pero la presencia de casi todos los serotipos no se relaciona con enfermedad digestiva. Sin embargo, dos serotipos (tipos 40 y 41) se han vinculado como causa con la gastroenteritis infantil y puede que se originen 5 a 15% de los casos de gastroenteritis viral en niños pequeños. Los adenovirus tipos 40 y 41 están presentes en abundancia en las heces diarreicas. Los adenovirus intestinales son muy difíciles de cultivar.

D. Otras enfermedades

Los pacientes inmunodeprimidos pueden padecer diversas infecciones por adenovirus casuales y graves. Los problemas más frecuentes generados por la infección por adenovirus en pacientes sometidos a trasplante son las enfermedades respiratorias que pueden evolucionar a neumonía grave y tal vez sean letales (por lo general los tipos 1 a 7). Los niños que reciben trasplantes hepáticos pueden manifestar hepatitis por adenovirus en el aloinjerto. Además, los niños con trasplantes cardiacos que presentan infecciones miocárdicas por adenovirus tienen un mayor riesgo de pérdida del injerto. Los receptores infantiles de injertos de células madre hematopoyéticas pueden presentar infecciones por una gran variedad de tipos de adenovirus. Los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) pueden padecer infecciones por adenovirus, sobre todo en el tubo digestivo.

Es posible que los tipos 11 y 21 provoquen cistitis hemorrágica aguda en los niños, en especial en los varones. Los virus suelen detectarse en la orina de estos pacientes.

Inmunidad

En contraste con casi todos los agentes infecciosos respiratorios, los adenovirus desencadenan una inmunidad eficaz y duradera contra la reinfección. Esto puede reflejar el hecho de que los adenovirus también infectan ganglios linfáticos regionales y células linfoides en el tubo digestivo. La resistencia a la afección clínica al parecer tiene una relación directa con la presencia de anticuerpos neutralizantes en la circulación, los cuales quizá persisten de por vida. Aunque los anticuerpos neutralizantes específicos pueden proteger contra los síntomas de la enfermedad, tal vez no siempre eviten la reinfección (las infecciones por adenovirus a menudo surgen sin producir enfermedad manifiesta).

Los anticuerpos maternos suelen proteger a los lactantes contra las infecciones respiratorias graves por adenovirus. Los anticuerpos neutralizantes contra uno o más tipos se han detectado en más del 50% de los lactantes de 6 a 11 meses de edad. Los adultos sanos normales por lo general tienen anticuerpos contra varios tipos.

Una respuesta de anticuerpo reactivo al grupo, diferente al anticuerpo neutralizante específico, puede cuantificarse mediante pruebas de fijación de complemento, inmunofluorescencia o enzimoinmunoanálisis de adsorción. Los anticuerpos específicos de grupo no confieren protección, disminuyen con el tiempo y no revelan los serotipos de infecciones virales previas.

Diagnóstico de laboratorio

A. Detección, aislamiento e identificación del virus

Deben obtenerse muestras de los lugares afectados en las primeras etapas de la enfermedad para optimizar el aislamiento del virus. Según sea la enfermedad clínica, se puede obtener el virus de las heces o de la orina o de un exudado faríngeo, conjuntival o rectal. La duración de la excreción de los adenovirus varía entre las diferentes enfermedades: uno a tres días para la faringe de adultos con resfriado común; tres a cinco días en el caso de faringe, heces y ojos en la fiebre faringoconjuntival; dos semanas en los ojos para la queratoconjuntivitis; tres a seis semanas en el caso de faringe y heces de niños con padecimientos respiratorios; 2 a 12 meses en orina, faringe y heces de pacientes inmunodeprimidos.

Para el aislamiento del virus en un cultivo celular, se necesitan células humanas. Las células primarias de riñón embrionario humano son muy susceptibles, pero por lo general no son fáciles de obtener. Los linajes de células epiteliales humanas establecidas, como HEp-2, HeLa y KB, son susceptibles, pero difíciles de mantener sin degeneración por el largo tiempo (28 días) necesario para detectar algunas cepas naturales de crecimiento lento. Se pueden identificar cepas como adenovirus mediante las pruebas inmunofluorescentes en las que se utiliza anticuerpo antihexona en células infectadas. Las pruebas de inhibición de la hemaglutinación y de neutralización miden antígenos específicos y se pueden utilizar para identificar serotipos específicos.

La detección de adenovirus infecciosos puede realizarse de forma rápida al utilizar las técnicas de centrifugación y cultivo. Se centrifugan muestras virales directamente en células de cultivo de tejido; se incuban durante uno a dos días y luego se realizan análisis con anticuerpos monoclonales dirigidos contra un epitopo reactivo de grupo en el antígeno de hexona. Además, las células epiteliales nasales de un paciente se pueden teñir directamente para detectar los antígenos virales.

La reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polimerase chain reaction) se utiliza de modo sistemático en el diagnóstico de infecciones por adenovirus en muestras hísticas o líquidos corporales y casi siempre con la utilización de “cebadores” obtenidos de una secuencia viral conservada (p. ej., hexona, VA I) que detecta todos los serotipos. Se han descrito análisis de PCR que utilizan pares de cebadores individuales que están dirigidos a segmentos conservados que envuelven una región hipervariable en el gen de la hexona. El análisis permite detectar todos los serotipos conocidos de adenovirus humanos y determinar la secuencia del amplicón hace posible la identificación del serotipo. Este método es rápido en comparación con las semanas necesarias para el aislamiento del virus seguido de las pruebas de neutralización. Sin embargo, la susceptibilidad del análisis de PCR puede dar como resultado el hallazgo de adenovirus latente en algunos pacientes.

La detección del DNA viral mediante hibridación o mediante patrones de restricción de la digestión de la endonucleasa identifica una cepa como un adenovirus y la clasifica. Estos métodos son muy útiles para los tipos difíciles de cultivar.

Los adenovirus intestinales de cultivo difícil pueden encontrarse mediante el análisis directo de extractos de heces en el microscopio electrónico, mediante enzimoinmunoanálisis de adsorción o con las pruebas de aglutinación en látex. Se pueden aislar, con dificultad, en una estirpe de células renales embrionarias humanas transformadas con un fragmento de ADN de adenovirus 5 (293 células).

Puesto que los adenovirus pueden persistir en el intestino y el tejido linfoide durante periodos prolongados y dado que la exacerbación de la eliminación viral es susceptible de desencadenarse debido a otras infecciones, se debe interpretar con precaución la importancia de una cepa viral. La obtención de virus del ojo, el pulmón o el aparato genital es diagnóstica de una infección activa. El aislamiento del virus de secreciones de la faringe de un paciente con enfermedad respiratoria puede considerarse relevante para la enfermedad clínica. El aislamiento del virus de muestras de heces no es concluyente a menos que se obtenga uno de los tipos de cultivo difícil en un paciente con gastroenteritis.

B. Estudio serológico

La infección de seres humanos con cualquier tipo de adenovirus estimula una elevación de los anticuerpos fijadores del complemento contra los antígenos del grupo de adenovirus que comparten todos los tipos. La prueba de fijación de complemento es un método que se aplica de manera fácil para detectar la infección por cualquier miembro del grupo de los adenovirus, pero la prueba tiene una baja sensibilidad. Una elevación de cuatro veces o más en el título de anticuerpos fijadores de complemento entre los sueros de fase aguda y de fase de convalecencia indica una infección reciente por un adenovirus, pero no brinda ningún indicio sobre el tipo específico que la causa.

Si es necesaria la identificación específica de la respuesta serológica de un paciente, es posible utilizar las pruebas de neutralización o de inhibición de la hemaglutinación. La primera es la más sensible. En la mayoría de los casos, el título de anticuerpo neutralizante de las personas afectadas muestra un incremento de cuatro veces o más contra el tipo de adenovirus que se obtiene en el paciente.

Epidemiología

Hay adenovirus en todas las partes del mundo. Están presentes durante todo el año y casi nunca originan brotes epidémicos de la enfermedad en la población; los serotipos más frecuentes en las muestras clínicas son los tipos respiratorios de números bajos (1, 2, 3, 5 y 7) y los de tipo de la gastroenteritis (40 y 41). Los adenovirus se diseminan por el contacto directo, por vía fecal-oral, mediante las pequeñas gotas respiratorias o por los fómites contaminados. La mayor parte de las enfermedades relacionadas con los adenovirus no son clínicamente patognomónicas y muchas infecciones son subclínicas.

Las infecciones por los tipos 1, 2, 5 y 6 ocurren principalmente durante los primeros años de vida; los tipos 3 y 7 se contraen durante los años escolares y los demás tipos (como 4, 8 y 19) no se presentan hasta la edad adulta.

Los adenovirus causan sólo del 2 al 5% de todas las enfermedades respiratorias en la población general, pero las enfermedades respiratorias originadas por los tipos 3, 4 y 7 son frecuentes entre los reclutas. La infección por adenovirus puede causar una gran morbilidad entre los reclutas. Sin embargo, no constituye un problema en las tropas de veteranos.

En 1997 ocurrió un brote epidémico de infección respiratoria aguda causada por adenovirus tipo 11 en adultos jóvenes que vivían en una instalación de capacitación laboral, el primero de estos brotes epidémicos reconocido en civiles.

Las infecciones oculares pueden transmitirse de diversas maneras, pero es muy importante la transmisión de mano a ojo. Los brotes epidémicos de la conjuntivitis de la piscina supuestamente son transmitidos en el agua, por lo general ocurren en el verano y suelen deberse a los tipos 3 y 7. La queratoconjuntivitis epidémica es una enfermedad muy contagiosa y grave. La enfermedad, causada por el adenovirus tipo 8, se diseminó en 1941 desde Australia a través de las islas hawaianas hacia la costa del Pacífico y es diseminada con rapidez por los astilleros (de ahí el nombre de “ojo de astillero”) y a todo Estados Unidos, donde la frecuencia de anticuerpo neutralizante al adenovirus tipo 8 en la población general es muy baja (alrededor del 1%), en tanto que en Japón es superior al 30%. En tiempos más recientes, los adenovirus tipos 19 y 37 han causado epidemias de queratoconjuntivitis epidémica característica. Los brotes epidémicos de conjuntivitis originados en consultorios de oftalmólogos supuestamente se generaron a partir de soluciones oftálmicas o equipo de diagnóstico contaminados.

La incidencia de la infección por adenovirus en los pacientes que se someten a trasplante de médula ósea se ha estimado del 5 hasta el 30%. La frecuencia notificada es más elevada en los pacientes pediátricos que en los adultos. Puede presentarse una infección diseminada letal. Los adenovirus tipos 34 y 35 se identifican muy a menudo en receptores de trasplante de médula ósea y riñón. La fuente más probable de infección en pacientes con trasplante es la reactivación viral endógena, aunque las infecciones primarias quizá constituyan un factor en la población pediátrica.

Tratamiento

No se dispone de ningún tratamiento específico para las infecciones por adenovirus.

Prevención y control

El lavado cuidadoso de las manos es la forma más fácil de evitar las infecciones. Las superficies ambientales pueden desinfectarse con hipoclorito de sodio. En ámbitos grupales, son recomendables las toallas de papel pues las toallas sucias pueden ser una fuente de infección de los brotes epidémicos. El riesgo de brotes epidémicos de conjuntivitis transmitida por el agua se puede reducir mediante la cloración de las piscinas y del agua residual. La asepsia estricta durante la exploración ocular, aunada a la esterilización adecuada del equipo, es esencial para el control de la queratoconjuntivitis epidémica.

Los intentos por controlar las infecciones por adenovirus en los militares se han enfocado en las vacunas. En 1971, se introdujo la vacuna de adenovirus vivos que tienen los tipos 4 y 7, contenidos en cápsulas de gelatina recubierta y que se administran por vía oral. De esta manera, el virus se desviaba del aparato respiratorio (donde podía causar enfermedad) y se liberaba en el intestino, donde se replica y activa la formación de anticuerpo neutralizante. No se disemina de una persona vacunada a los contactos. La vacuna resultó muy eficaz, pero después de 1999 ya no estuvo disponible pues se había suspendido su elaboración.

• Los adenovirus son virus icosaédricos sin cubierta, con un genoma de DNA.

• Los adenovirus se distribuyen en todo el mundo y atacan todos los meses del año; pocas veces hay brotes extrahospitalarios de la enfermedad.

• Los adenovirus son modelos excelentes para estudios moleculares de funciones de células eucariotas.

• Algunos serotipos inducen la aparición de tumores en animales de laboratorio y sirven como modelos para estudio de oncología en seres humanos.

• Los virus del grupo C establecen infecciones latentes por mucho tiempo en amígdalas faríngeas y adenoides.

• Los virus del grupo C ocasionan infecciones en el aparato respiratorio de niños (tipos 1 a 7) y en reclutas militares (tipos 3, 4 y 7).

• Los tipos 8, 19 y 37 originan graves infecciones oculares (queratoconjuntivitis epidémica).

• Los adenovirus entéricos de tipos 40 y 41 originan gastroenteritis en niños de corta edad.

• No se cuenta con tratamientos específicos contra infecciones por adenovirus.