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El término hepatitis es un término general que significa inflamación del hígado. En el examen microscópico hay una degeneración de la célula parenquimatosa en placas, con necrosis de hepatocitos, una reacción inflamatoria lobular difusa y destrucción de los cordones de hepatocitos. Estos cambios parenquimatosos se acompañan de hiperplasia de células reticuloendoteliales (de Kupffer), infiltración periportal por células mononucleares y degeneración celular. A menudo se observan zonas circunscritas de necrosis. En una etapa más avanzada de la enfermedad hay una acumulación de macrófagos cerca de los hepatocitos en degeneración. La conservación de la estructura reticular permite la regeneración del hepatocito de manera que con el tiempo puede recuperarse la estructura tan ordenada del lóbulo hepático. El tejido hepático lesionado suele restablecerse en un lapso de ocho a 12 semanas.
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Los portadores crónicos de HBsAg pueden o no presentar manifestaciones clínicas evidentes de enfermedad hepática. La hepatitis viral persistente (no resuelta), una enfermedad benigna leve que puede surgir tras la hepatitis B aguda en 8 a 10% de los pacientes adultos, se caracteriza por concentraciones esporádicas anormales de aminotransferasa y hepatomegalia. En el examen histológico se conserva la estructura lobular, observándose inflamación portal, hepatocitos hinchados y pálidos (disposición en empedrado) y fibrosis leve a nula. Esta lesión a menudo se observa en portadores asintomáticos, por lo general no evoluciona hacia la cirrosis y tiene un pronóstico favorable.
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La hepatitis activa crónica se caracteriza por una gama de cambios histológicos que van desde la inflamación y la necrosis hasta la destrucción de la estructura reticular normal con formación de puentes entre las tríadas portales o las venas hepáticas terminales. Se detecta HBV en el 10 al 50% de estos pacientes.
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Algunas veces durante una hepatitis viral aguda, puede ocurrir daño más considerable que impida la regeneración ordenada de las células hepáticas. Dicha necrosis hepatocelular fulminante o masiva se observa en el 1 al 2% de los pacientes ictéricos con hepatitis B. Es 10 veces más frecuente en presencia de una infección concomitante por el HDV que en ausencia de ésta.
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Ninguno de los virus de la hepatitis suele ser citopatógeno y se piensa que la lesión celular observada en la hepatitis es mediada por factores inmunitarios.
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Tanto HBV como HCV influyen de manera importante en el desarrollo del carcinoma hepatocelular que puede ocurrir muchos años (15 a 60) después del establecimiento de una infección crónica.
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Manifestaciones clínicas
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En el cuadro 35-4 se resumen las manifestaciones clínicas de las infecciones por HAV, HBV y HCV. En los casos individuales no es posible establecer una diferenciación clínica fiable entre los casos causados por los virus de la hepatitis.
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Otras enfermedades virales que pueden presentarse como hepatitis son mononucleosis infecciosa, fiebre amarilla, infección por citomegalovirus, herpes simple, rubéola y algunas infecciones por enterovirus. En ocasiones se presenta hepatitis como una complicación de leptospirosis, sífilis, tuberculosis, toxoplasmosis o amebiasis, todas son susceptibles a la farmacoterapia específica. Las causas no infecciosas son obstrucción biliar, cirrosis biliar primaria, enfermedad de Wilson, toxicidad de fármacos y reacciones de hipersensibilidad a fármacos.
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En la hepatitis viral, la presencia de la ictericia suele ir precedida de síntomas gastrointestinales como náusea, vómito, anorexia y fiebre leve. Puede aparecer ictericia a los pocos días del periodo prodrómico, pero es más frecuente la hepatitis anictérica.
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Las manifestaciones extrahepáticas de la hepatitis viral (principalmente la tipo B) comprenden un pródromo transi-torio parecido al de la enfermedad por el suero y que se manifiesta por fiebre, exantema y poliartritis; vasculitis necrotisante (poliarteritis nodosa); y glomerulonefritis. Se ha sugerido que los complejos inmunitarios circulantes son causa de estos síndromes. Las enfermedades relacionadas con infecciones crónicas por HCV son la crioglobulinemia mixta y la glomerulonefritis. Las manifestaciones extrahepáticas son poco comunes en las infecciones por HAV.
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La hepatitis viral no complicada pocas veces persiste más de 10 semanas sin mejoría. Se presentan recidivas en el 5 al 20% de los casos y se manifiestan por anomalías de la función hepática con o sin recidivas de los síntomas.
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Cada tipo de hepatitis viral tiene un promedio de incubación diferente (cuadro 35-4). Sin embargo, hay un considerable empalme en el tiempo y el paciente puede no saber cuándo ocurrió la exposición, de manera que el periodo de incubación no es muy útil para determinar la causa viral específica.
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La enfermedad por lo común es de inicio súbito en la infección por el VHA (al cabo de 24 h), a diferencia del inicio más insidioso en caso de las infecciones por HBV y HCV. En casi todos los pacientes con hepatitis A hay restablecimiento completo; no se ha observado la cronicidad (cuadro 35-5). La enfermedad es más grave en adultos que en niños, en quienes a menudo pasa inadvertida. Las recaídas de infección por HAV pueden presentarse uno a cuatro meses después que se han resuelto los síntomas iniciales.
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El pronóstico después de la infección por HBV es variable y fluctúa desde el restablecimiento completo hasta la progresión a hepatitis crónica y, en algunas ocasiones, la muerte por hepatitis fulminante. En los adultos, del 65 al 80% de las infecciones pasan inadvertidas y del 90 al 95% de todos los pacientes se restablecen por completo. En cambio, el 80 al 95% de los lactantes y niños pequeños infectados por HBV se vuelven portadores crónicos (cuadro 35-6) y su suero se mantiene positivo para HBsAg. La mayor parte de los individuos con infección crónica por HBV permanecen asintomáticos por muchos años; puede o no haber signos bioquímicos e histológicos de la hepatopatía. Los portadores crónicos tienen un riesgo elevado de desarrollar carcinoma hepatocelular.
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La hepatitis fulminante a veces sobreviene durante una hepatitis viral aguda, que se define como una encefalopatía hepática en las primeras 8 h de iniciada la enfermedad en pacientes que no han tenido antes una hepatopatía. Es letal en el 70 al 90% de los casos y la supervivencia es infrecuente después de los 40 años de edad. La enfermedad fulminante por HBV se relaciona con la infección por otros microorganismos, incluido HDV. En la mayor parte de los pacientes que sobreviven hay restablecimiento completo del parénquima y función hepáticos. La enfermedad fulminante pocas veces se presenta en las infecciones por el VHA o el VHC.
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La hepatitis C suele ser clínicamente leve y sólo se observa un incremento mínimo a moderado de las enzimas hepáticas. La hospitalización es poco común y la ictericia ocurre en menos de 25% de los pacientes. Pese a las manifestaciones leves de la enfermedad, 70 a 90% de los casos presenta hepatopatía crónica. La mayor parte de los pacientes no presenta síntomas, pero la evolución histológica suele revelar signos de hepatitis activa crónica, sobre todo en aquellos cuya enfermedad se adquiere después de una transfusión. Muchos pacientes (20 al 50%) desarrollan cirrosis y están en riesgo elevado de desarrollar carcinoma hepatocelular (5 al 25%) decadas más tarde. Alrededor del 40% de los casos de hepatopatía crónica se relaciona con HCV, lo que resulta en 8 000 a 10 000 muertes anuales en los Estados Unidos. La hepatopatía en etapa terminal relacionada con HCV es la indicación más frecuente para los trasplantes hepáticos en el adulto.
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La biopsia hepática permite establecer un diagnóstico histológico de la hepatitis. Las pruebas de función hepática anormales, como la alanina aminotransferasa (ALT) y la bilirrubina séricas complementan los datos clínicos, anatomopatológicos y epidemiológicos.
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En la figura 35-7 se muestran los eventos clínicos, virológicos y serológicos que ocurren tras la exposición al HAV. Se han detectado partículas virales mediante microscopia electrónica y técnicas inmunológicas en extractos fecales de pacientes con hepatitis A (fig. 35-1). El virus aparece en las primeras etapas de la enfermedad y desaparece en las primeras dos semanas luego que comienza la ictericia.
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El HAV se detecta en hígado, heces, bilis y sangre de seres humanos con infección natural y en primates no humanos infectados experimentalmente mediante inmunoanálisis, análisis de hibridación de ácido nucleico o PCR. Se detecta HAV en las heces desde casi dos semanas antes del inicio de la ictericia hasta dos semanas después.
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Los anticuerpos contra HAV aparecen en la fracción IgM durante la fase aguda, alcanzando un máximo unas dos semanas después de la elevación de las enzimas hepáticas (cuadro 35-7). Los anticuerpos IgM contra HAV por lo general disminuyen a concentraciones no detectables en los primeros tres a seis meses. Los anticuerpos IgG contra HAV aparecen poco después del inicio de la enfermedad y persiste por decenios. Por consiguiente, la detección de anticuerpos IgM específicos contra HAV en la sangre de un paciente con infección aguda confirma el diagnóstico de hepatitis A. El enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA) es el método ideal para determinar los anticuerpos contra HAV.
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En la figura 35-8 se ilustran los eventos clínicos y serológicos que ocurren tras la exposición a HBV y se resumen en el cuadro 35-8. La actividad de DNA polimerasa, DNA de HBV y HBeAg, que es representativa de la etapa virémica de la hepatitis B, ocurre en las primeras fases del periodo de incubación, al mismo tiempo o poco después de la aparición inicial de HBsAg. Las concentraciones elevadas de partículas de HBV pueden estar presentes en la sangre (hasta 1010 partículas/ml) durante la fase inicial de la infección; la transmisión infecciosa es máxima en esta etapa. EL HBsAg suele ser detectable dos a seis semanas antes de los signos clínicos y bioquímicos de hepatitis y persiste durante toda la evolución clínica de la enfermedad, pero por lo común desaparece hacia el sexto mes después de la exposición.
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A menudo se detectan concentraciones altas de anticuerpos IgM específicos contra HBcAg al inicio de la enfermedad clínica. Como este anticuerpo se dirige contra el componente central interno de 27 nm del HBV, su presencia en el suero indica replicación viral. Los anticuerpos contra HBsAg se detectan inicialmente en un periodo variable tras la desaparición de HbsAg que se encuentra presente en concentraciones bajas. Antes que desaparezca HBsAg, HBeAg es remplazado por anticuerpos contra HBe, lo que señala el inicio de la resolución de la enfermedad. Las concentraciones de anticuerpos contra HBe a menudo ya no son detectables después de seis meses.
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Por definición, los portadores crónicos de HBV son aquellos en quienes HBsAg persiste por más de seis meses en la presencia de HBeAg o anticuerpos contra HBe. HBsAg puede persistir por años después de la pérdida del HBeAg. A diferencia de los títulos elevados de anticuerpos IgM específicos contra HBcAg que se observan en la enfermedad aguda, se encuentran títulos bajos de anticuerpos IgM contra HBcAg en el suero de la mayoría de los portadores crónicos de HBsAg. Por lo común, pequeñas cantidades de DNA de HBV son detectables en el suero mientras haya HbsAg circulante.
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Los métodos de detección más útiles son ELISA para antígenos y anticuerpos de HBV y PCR para DNA viral.
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En la figura 35-9 se muestran las manifestaciones clínicas y serológicas relacionadas con las infecciones por HCV. La mayor parte de las infecciones primarias son asintomáticas o clínicamente leves (20 a 30% presenta ictericia y 10 a 20% sólo presenta síntomas inespecíficos como anorexia, malestar y dolor abdominal). Los análisis serológicos están disponibles para el diagnóstico de la infección por HCV. Los inmunoanálisis enzimáticos (EIA) detectan anticuerpos contra HCV, pero no distinguen entre la infección aguda y la crónica o la que ya se resolvió (cuadro 35-7). Los anticuerpos contra HCV se pueden detectar en el 50 al 70% de los pacientes al inicio de los síntomas, en tanto que en otros la aparición de anticuerpos tarda tres a seis semanas. Los anticuerpos se dirigen contra el centro, la envoltura y las proteínas NS3 y NS4 y tienden a mostrar títulos relativamente bajos. Los análisis a base de ácido nucleico (p. ej., reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa) detectan RNA de HCV en la circulación y son útiles para la vigilancia periódica de los pacientes que reciben tratamiento antiviral. Los análisis de ácido nucleico también se utilizan para la genotipificación de cepas de HCV.
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Las infecciones por HBV no detectables son poco comunes (alrededor de 33%) en pacientes con hepatopatía crónica por HCV. Las infecciones ocultas son aquellas en las que los pacientes carecen de HBsAg detectable pero se puede identificar DNA de HBV en hígado o muestras de suero. Estas infecciones concomitantes por HBV no reconocidas pueden tener importancia clínica.
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En la figura 35-10 se muestran los patrones serológicos luego de la infección por HDV, los cuales se enumeran en el cuadro 35-7. Como HDV depende de una infección concomitante por HBV, la infección aguda de tipo D se presenta como infección simultánea (infección concomitante) por HBV o como una sobreinfección en una persona con infección crónica por HBV. En el patrón de infección concomitante se forman anticuerpos contra HDAg al final de la fase aguda de la infección y puede tener un título bajo. Son preferibles los análisis de HDAg o de RNA de HDV en el suero o para anticuerpos IgM específicos contra HDV. Todos los biomarcadores de la replicación de HDV desaparecen durante la convalecencia; incluso los anticuerpos contra el VHD pueden desaparecer al cabo de meses a años. Sin embargo, la superinfección por HDV suele ocasionar una infección persistente por HDV (más de 70% de los casos). Las altas concentraciones de anticuerpos IgM e IgG contra HD persisten, lo mismo que las concentraciones de RNA de HDV y HDAg. Las sobreinfecciones por HDV pueden relacionarse con una hepatitis fulminante.
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Interacciones de virus y hospedador
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Hoy en día hay datos indicativos de que existen cinco virus de la hepatitis: tipos A, B, C, D y E. Se considera que una sola infección con cualquiera de ellos confiere una protección homóloga pero no heteróloga contra la recidiva de la infección. Una posible excepción es HCV, en la que puede ocurrir la reinfección.
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La mayor parte de los casos de hepatitis de tipo A al parecer se presenta sin ictericia durante la infancia y hacia la edad adulta tardía hay una resistencia generalizada a la reinfección. Sin embargo, estudios serológicos realizados en Estados Unidos y en varios países asiáticos indican que la incidencia de la infección ha disminuido como resultado de mejoras en las condiciones sanitarias, así como un aumento en el nivel de vida, junto con un uso más generalizado de la vacuna en algunos países. Se calcula que hasta el 60 a 90% de los adultos jóvenes de ingresos medianos a altos en Estados Unidos son susceptibles a la hepatitis de tipo A.
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La infección por HBV de un subtipo específico, por ejemplo, HBsAg/adw, parece conferir inmunidad contra otros subtipos de HBsAg, tal vez por su especificidad de grupo a común. Los mecanismos inmunopatógenos que producen la persistencia viral y la lesión hepatocelular en la hepatitis de tipo B aún no se han dilucidado. Puesto que el virus no es citopático, se piensa que la lesión hepatocelular durante la enfermedad aguda representa un ataque inmunitario del hospedador contra los hepatocitos infectados por HBV.
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Se ha propuesto que las respuestas del hospedador, tanto inmunitarias como genéticas, contribuyen a la frecuencia de la cronicidad de HBV en pacientes infectados durante la lactancia. Casi 95% de los recién nacidos infectados al nacer se vuelven portadores crónicos del virus, a menudo de por vida (cuadro 35-6). Este riesgo disminuye en forma constante con el tiempo, de manera que el riesgo de que adultos infectados se vuelvan portadores disminuye al 10%. Es muy posible que el carcinoma hepatocelular se presente en adultos que experimentan infección por HBV en una edad muy temprana y se vuelven portadores. Por tanto, para que la vacunación tenga una eficacia máxima contra el estado de portador, la cirrosis y el hepatoma, se debe llevar a cabo en la primera semana de vida.
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Los genotipos de HCV 1 a 4 son los tipos predominantes que circulan en los países occidentales y manifiestan algunas características diferenciales. El genotipo 1 predomina en Norteamérica, Japón y Europa occidental. Muestra la respuesta más deficiente al tratamiento con interferón y puede tener un efecto más nocivo sobre la evolución del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) de tipo 1 que otros genotipos de HCV. En cambio, el HCV de genotipo 2 responde mejor a los tratamientos a base de interferón. El genotipo 3 muestra la tasa más elevada de eliminación espontánea, en tanto que el genotipo 4 al parecer tiene la máxima frecuencia de los que producen infección crónica después de la infección aguda.
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Se sabe poco sobre las respuestas inmunitarias del hospedador a HCV. La mayor parte de las infecciones agudas son asintomáticas o leves y las infecciones crónicas suelen evolucionar con lentitud y de manera insidiosa. Al parecer la respuesta inmunitaria es lenta en desarrollarse y relativamente débil, lo que refleja el hecho de que HCV tiene mecanismos de evasión inmunitaria muy eficaces.
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La figura 35-11 muestra las distribuciones globales de las infecciones por hepatitis A, B y C. Hay diferencias notables en las características epidemiológicas de estas infecciones (cuadro 35-4).
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En la actualidad, en Estados Unidos el riesgo de que estos virus se transmitan por transfusión está muy reducido y es resultado de mejoría en las pruebas de detección sistemática y del establecimiento de poblaciones de donadores voluntarios. En 1996 se calculaba que el riesgo de transmisión de HBV mediante transfusión sanguínea era 1:63 000 y para HCV 1:103 000.
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El HAV prevalece en todo el mundo. Los brotes epidémicos de hepatitis A son comunes en familias e instituciones, campamentos de verano, guarderías, unidades de cuidados intensivos neonatales y en tropas militares. El mecanismo de transmisión más probable en estas condiciones es la vía fecal-oral a través del contacto cercano persona a persona. Las muestras de heces pueden ser contagiosas desde dos semanas antes hasta dos semanas después del inicio de la ictericia.
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En condiciones sanitarias deficientes y de hacinamiento las infecciones por el VHA se presentan en una edad temprana; en estas circunstancias la mayoría de los niños se vuelve inmune hacia los 10 años de edad. La enfermedad clínica es poco común en lactantes y niños; la enfermedad se manifiesta muy a menudo en niños y en adolescentes y las tasas más elevadas ocurren entre los cinco y 14 años de edad. La proporción de casos anictéricos a ictéricos en los adultos es de casi 1:3; en los niños, puede ser de hasta 12:1. Sin embargo, la excreción fecal del antígeno y RNA del VHA persiste por más tiempo en jóvenes que en adultos.
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La epidemia recidivante es una característica sobresaliente. Las epidemias explosivas súbitas de hepatitis de tipo A por lo general se deben a la contaminación fecal de una sola fuente (p. ej., agua potable, alimento o leche). El consumo de ostiones crudos o de almejas cocidas en forma apropiada y obtenidas de agua contaminada con residuos también ha producido varios brotes epidémicos de hepatitis. El brote más extenso de este tipo ocurrió en Shanghai en 1988, cuando más de 300 000 casos de hepatitis A se atribuyeron a almejas no cocidas procedentes de aguas contaminadas. En Estados Unidos, en 1997 el origen de un brote epidémico transmitido por los alimentos en múltiples estados fue detectado en fresas congeladas.
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Otras fuentes identificadas de infección potencial son los primates no humanos. Han habido más de 35 brotes epidémicos en los cuales los primates, por lo general chimpancés, han infectado a seres humanos que tienen contacto estrecho con estos animales.
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El HAV pocas veces es transmitido por el empleo de agujas y jeringas contaminadas o a través de la administración de sangre. La hepatitis A relacionada con transfusiones es poco común porque la etapa virémica de la infección ocurre durante la fase prodrómica y tiene una duración breve, los títulos de anticuerpos del virus en sangre son bajos y no hay un estado de portador. Sin embargo, en un informe de 1996 se documentó la transmisión de HAV a hemofílicos a través de concentraciones de factores de la coagulación. Hay pruebas escasas de la transmisión del HAV por la exposición a la orina o a las secreciones nasofaríngeas de pacientes infectados. La hemodiálisis no es importante en la diseminación de las infecciones por hepatitis A en los pacientes o en el personal.
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En Estados Unidos, en la época previa a la vacuna, se presentaban alrededor de 271 000 infecciones por año. Desde el advenimiento de las vacunas de la hepatitis A, las tasas de infección disminuyeron de manera espectacular a 3 500 casos en 2006.
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Los grupos que tienen más riesgo de adquirir hepatitis A son personas de países desarrollados que viajan a países en vías de desarrollo, varones homosexuales, usuarios de drogas inyectables y no inyectables, individuos con trastornos de los factores de la coagulación y personal que trabaja con primates no humanos. Los pacientes con hepatopatía crónica tienen mayor riesgo de hepatitis fulminante si contraen una infección por hepatitis A. A estos grupos se les debe vacunar.
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El HBV tiene una distribución mundial. Los mecanismos de transmisión y la respuesta a la infección son variables y dependen de la edad en que ocurre la infección (cuadro 35-6). La mayoría de las personas infectadas durante la lactancia presenta infecciones crónicas. En la edad adulta son susceptibles a en-fermedades hepáticas y tienen un alto riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular. Hay más de 250 millones de portadores, de los cuales casi un millón vive en Estados Unidos; 25% de los portadores presentan hepatitis crónica activa. En todo el mundo, un millón de muertes al año se atribuye a la hepatopatía relacionada con HBV y al carcinoma hepatocelular.
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En personas infectadas con VIH, a menudo se añaden infecciones por HBV, y su prevalencia fue del 36% en 2008 en Estados Unidos.
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Los principales mecanismos de transmisión de HBV durante la lactancia son de una madre infectada a su recién nacido durante el parto y de un contacto doméstico infectado a un lactante.
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No hay una tendencia estacional para la infección por HBV ni una predilección elevada para cualquier grupo de edad, aunque hay grupos de alto riesgo definidos como los usuarios de drogas parenterales, las personas internadas en centros sanitarios, personal sanitario, los pacientes que reciben múltiples transfusiones, los que reciben trasplantes de órganos, los enfermos en hemodiálisis y quienes los atienden, individuos con múltiples parejas sexuales y lactantes recién nacidos de madres con hepatitis B. Desde que se instauró la detección sistemática obligatoria de donadores de sangre para HBsAg, se redujo de manera importante el número de casos de hepatitis relacionada con transfusiones. Las personas se han infectado por jeringas, agujas o bisturíes esterilizados en forma inadecuada o incluso por tatuajes o la perforación de las orejas. Se ha comunicado que el cociente estimado de infecciones anictéricas a ictéricas es de hasta 4:1.
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Existen otros mecanismos de transmisión de la hepatitis B. Se puede detectar HBsAg en saliva, lavados nasofaríngeos, semen, líquido menstrual y secreciones vaginales, lo mismo que en la sangre. La transmisión de portadores a contactos estrechos ocurre por vía oral o por exposición sexual u otro contacto íntimo. Hay pruebas sólidas de la transmisión de personas con casos leves y portadores de HBsAg a parejas de homosexuales y heterosexuales a largo plazo. No se ha documentado la transmisión por la vía fecal-oral. Si se toma en cuenta que puede haber más de 1 000 millones de viriones por mililitro de sangre en un portador positivo para HBeAg y que el virus es resistente al desecamiento, no es de sorprender que todos los líquidos corporales de los pacientes infectados por el VHB puedan ser contagiosos. Las infecciones leves son frecuentes y estas infecciones no reconocidas representan el riesgo principal para el personal sanitario.
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El personal sanitario (médicos y cirujanos dentales, patólogos, enfermeras, técnicos de laboratorio y personal de banco de sangre) tienen una frecuencia más elevada de hepatitis y una mayor prevalencia detectable de HBsAg o anticuerpos contra HBsAg que los que no tienen exposición laboral a los pacientes o a los hemoderivados. El riesgo que estos portadores de HBsAg aparentemente sanos (sobre todo médicos y cirujanos dentales) representan a los pacientes bajo su cuidado aún no se ha determinado pero probablemente es pequeño.
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Las infecciones por hepatitis B son frecuentes en pacientes y personal de las unidades de hemodiálisis. Hasta el 50% de los pacientes en diálisis renal que tienen contacto con hepatitis B puede volverse portador crónico de HBsAg en comparación con el 2% del grupo de personal, lo que resalta las diferencias en la respuesta inmunitaria del hospedador. Los contactos familiares también tienen un riesgo más elevado.
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El periodo de incubación de la hepatitis B es de 50 a 180 días con una media de 60 a 90 días. Al parecer varía según la dosis de HBV administrada y la vía de administración, prolongándose en los pacientes que reciben una dosis baja del virus o que son infectados por una vía no percutánea.
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Las infecciones por HCV se propagan por todo el mundo. En 1997, la Organización Mundial de la Salud estimó que casi 3% de la población mundial se había infectado y los subgrupos de población en África tenían tasas de prevalencia de hasta 10%. En Sudamérica y en Asia se encuentran otras zonas de gran prevalencia. Se estima que hay más de 170 millones de portadores crónicos en todo el mundo que corren el riesgo de presentar cirrosis hepática, cáncer hepático, o ambos, y que más de tres millones de ellos viven en Estados Unidos.
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El HCV se transmite principalmente a través de la exposición percutánea directa a la sangre, aunque en 10 al 50% de los casos no se puede identificar la fuente de este virus. En orden de prevalencia de la infección más o menos decreciente están los usuarios de drogas inyectables (alrededor de 80%), los hemofílicos tratados con productos de factores de la coagulación antes de 1987, los receptores de transfusiones de donadores positivos para HCV, los pacientes en hemodiálisis crónica (10%), las personas que tienen prácticas sexuales de alto riesgo y el personal sanitario (1%). El virus se puede transmitir de la madre al lactante, aunque no con la misma frecuencia que el HBV. Las estimaciones de la transmisión vertical materno-infantil varían de 3 a 10%. Las madres con densidades virales de HCV más altas o infección concomitante con VIH transmiten más a menudo el HCV. No se ha relacionado el riesgo de transmisión con la lactancia natural.
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El HCV se detectó en la saliva de más de un tercio de pacientes con infecciones concomitantes por HCV y VIH; se ha transmitido a través de preparados comerciales de inmuno-globulina intravenosa, incluido un brote epidémico en Estados Unidos que ocurrió en 1994. La población de Egipto tiene una prevalencia de HCV elevada (alrededor de 20%). La transmisión se ha vinculado al intento (de la década de 1950 a la de 1980) de tratar la esquistosomiasis mediante múltiples inyecciones, a menudo con agujas esterilizadas de forma inadecuada o reutilizadas. La infección por HCV se relaciona con tatuajes y, en algunos países, con las prácticas de la medicina popular.
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En 2009 se observó un caso de transmisión de HCV a un receptor de un órgano en trasplante, por el empleo de un conducto hecho de un vaso sanguíneo obtenido de un donante HCV positivo.
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El periodo de incubación promedio para HCV es de seis a siete semanas. El tiempo promedio desde la exposición hasta la seroconversión es de ocho a nueve semanas y casi 90% de los pacientes son positivos para anticuerpos contra HCV en los primeros cinco meses.
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D. Hepatitis D (virus delta)
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El virus de la hepatitis D (HDV) se encuentra en todo el mundo pero con una distribución no uniforme. Su máxima prevalencia se ha comunicado en Italia, Medio Oriente, Asia Central, África Occidental y Sudamérica. El HDV infecta a todos los grupos de edad. Las personas que han recibido múltiples transfusiones, los toxicómanos de drogas intravenosas y sus contactos estrechos tienen un riesgo elevado.
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Se considera que las vías primarias de transmisión son similares a las del HBV, aunque el HDV no parece ser una enfermedad de transmisión sexual. La infección depende de la replicación del HDV, pues éste proporciona una envoltura de HBsAg para HDV. El periodo de incubación varía de dos a 12 semanas y es más breve en portadores de HBV que presentan sobreinfección con la partícula delta que en personas susceptibles que se infectan en forma simultánea con HBV y HDV. Se ha transmitido HDV por vía perinatal, pero por suerte no es frecuente en regiones del mundo (como Asia) en las que la transmisión perinatal del HDV ocurre con frecuencia.
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Se han identificado dos patrones epidemiológicos de infección delta. En los países mediterráneos, la infección delta es endémica en personas con hepatitis B y se piensa que la mayor parte de las infecciones son transmitidas por contacto sexual. En zonas no endémicas, como Estados Unidos y Europa del norte, la infección por delta se limita a las personas expuestas con frecuencia a la sangre y a hemoderivados, principalmente toxicómanos y hemofílicos.
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La hepatitis delta puede presentarse en brotes epidémicos explosivos, y afecta a grupos enteros de portadores de hepatitis B. Los brotes epidémicos de hepatitis delta grave, a menudo fulminante y crónica, han ocurrido por decenios en poblaciones aisladas en las cuencas del Orinoco y el Amazonas en Sudamérica. En Estados Unidos, se ha observado que el HDV participa en el 20 al 30% de los casos de hepatitis B crónica, exacerbaciones agudas de hepatitis D crónica y hepatitis B fulminante, así como en el 3 al 12% de donadores de sangre con HBsAg en el suero tienen anticuerpos contra el HDV. La hepatitis delta no es una enfermedad nueva porque algunos lotes de globulina preparados a partir del plasma obtenidos en Estados Unidos hace más de 40 años ya contenían anticuerpos contra HDV.
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El tratamiento de los pacientes con hepatitis es de sostén y se dirige a permitir la resolución y la reparación del daño hepatocelular por sí mismo. Sólo el HBV y el HCV tienen tratamientos específicos, pero sólo con eficacia parcial.
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El interferón α recombinante y el interferón α pegilado constituyen en la actualidad un tratamiento beneficioso en los pacientes con infección crónica por HBV o HCV. Muchos que responden de manera clínica y bioquímica experimentan recaídas después de suspender el tratamiento. Sólo alrededor de 35% de los pacientes con infecciones por HBV crónicas tiene remisiones duraderas y alrededor del 25% de los que padecen una infección crónica por HCV tienen una respuesta sostenida. El tratamiento a base de interferón provoca muchos efectos secundarios.
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Se dispone de varios fármacos antivirales para utilizarse contra las infecciones por hepatitis crónica. Con los análogos nucleósidos y nucleótidos, como la lamivudina (cuadro 30-6), se encuentran reducidas las concentraciones de DNA de HBV, pero el virus pocas veces se elimina y la replicación viral resurge en la mayoría de los pacientes cuando se suspende el tratamiento. El surgimiento de mutantes de virus resistentes a los fármacos en el tratamiento a largo plazo constituye un problema importante. La terapia de combinación con interferón α y la ribavirina contra la hepatitis C crónica produce una tasa de respuesta sostenida de hasta el 50%, aunque el tratamiento es menos satisfactorio en pacientes con genotipo 1.
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En 2011 en Estados Unidos se aprobó el uso de dos nuevos fármacos contra hepatitis C, boceprevir y telaprevir (ambos inhibidores de proteasa).
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El trasplante hepático ortotópico es un tratamiento para las hepatitis B y C crónicas, y la lesión hepática en etapa terminal. Sin embargo, el riesgo de reinfección del injerto es de un mínimo del 80% en el caso del VHB y del 50% en el caso del VHC, probablemente por los reservorios extrahepáticos en el organismo.
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Se dispone de vacunas antivirales y de preparados de inmuno-globulina protectora contra el HAV y el HBV. Actualmente no se encuentra disponible ningún tipo de reactivo para prevenir las infecciones por HCV.
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A. Precauciones utilizadas con frecuencia
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Los procedimientos ambientales simples permiten limitar el riesgo de la infección en el personal sanitario, el de laboratorio y otros más. De acuerdo con este enfoque, toda la sangre y los líquidos corporales y materiales contaminados por ellos se tratan como si fueran infecciosos para VIH, HBV, HCV y otros microorganismos patógenos transmitidos en la sangre. Las exposiciones que hacen que el personal corra el riesgo de infección son las lesiones percutáneas (p. ej., por punciones con aguja) o el contacto de la mucosa o la piel no intacta (p. ej., agrietada, con heridas o con dermatitis) con sangre, tejido u otros líquidos corporales que pueden ser infecciosos. Los métodos están concebidos para prevenir el contacto con tales muestras. Ejemplos de precauciones específicas son los siguientes: se deben utilizar guantes al manejar todos los materiales potencialmente infecciosos; se deben usar prendas protectoras y retirarlas antes de abandonar la zona de trabajo; se deben usar mascarillas y protección ocular siempre que las salpicaduras o gotitas de material infeccioso planteen un riesgo; sólo se deben utilizar agujas desechables; es necesario descartar las agujas directamente en recipientes especiales sin envolverlas de nuevo; las superficies de trabajo deben descontaminarse utilizando una solución blanqueadora; y el personal de laboratorio ha de contenerse de pipetear con la boca, comer, beber y fumar en el área de trabajo. Los objetos e instrumentos metálicos se pueden desinfectar mediante su colocación en autoclave o por la exposición al gas de óxido de etileno.
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En 1995 se autorizaron en Estados Unidos las vacunas del VHA inactivadas en formalina, elaboradas a partir de virus adaptados de cultivos celulares. Las vacunas son tolerables, eficaces y se recomiendan para uso en personas de más de un año de edad.
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En la actualidad se recomienda la vacunación sistemática de todos los niños y de personas con un mayor riesgo, como viajeros internacionales, varones homosexuales y usuarios de drogas.
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Hasta que todos los grupos con riesgo susceptibles estén inmunizados, para la prevención y el control de la hepatitis A todavía se debe hacer hincapié en interrumpir la cadena de transmisión y utilizar la inmunización pasiva.
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La aparición de la hepatitis en campos universitarios o instituciones, a menudo constituye un indicador de condiciones sanitarias deficientes y de higiene insatisfactoria del personal. Las medidas de control se dirigen a la prevención de la contaminación fecal del alimento, agua u otras fuentes por el individuo. Es esencial la higiene adecuada, como lavado de manos, el uso de platos desechables y de utensilios para comer, así como el empleo de hipoclorito de sodio al 0.5% (p. ej., dilución de blanqueador de cloro a 1:10) como desinfectante, para prevenir la propagación del HAV durante la fase aguda de la enfermedad.
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La inmuno (γ) globulina (IG) se prepara a partir de grandes concentrados de plasma de adulto normal y confiere una protección pasiva en casi el 90% de las personas expuestas cuando la reciben en la primera o segunda semanas después de la exposición a la hepatitis A. Su utilidad profiláctica disminuye con el tiempo y no hay indicaciones para su administración dos semanas después de la exposición o después de la aparición de los síntomas clínicos. En las dosis generalmente prescritas, la inmunoglobulina no evita la infección sino más bien la vuelve leve o asintomática y permite la aparición de inmunidad activa. La vacuna contra HAV produce inmunidad más duradera y debe remplazar al empleo de IG.
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Desde 1982 se dispone de una vacuna contra la hepatitis B. La vacuna inicial fue preparada mediante la purificación de HBsAg asociado a partículas de 22 nm de portadores sanos positivos para HBsAg y el tratamiento de las partículas con compuestos inactivadores del virus (formalina, urea, calor). Los preparados que contienen partículas intactas de 22 nm han sido muy eficaces para reducir la infección por HBV. Aunque en algunos países todavía se utilizan las vacunas derivadas de plasma, en Estados Unidos se han remplazado por vacunas derivadas de DNA recombinante; consisten en HBsAg producido por un DNA re-combinante de células de levadura o de linajes continuos de células de mamíferos. El HBsAg expresado en la levadura forma partículas de 15 a 30 nm de diámetro con las características morfológicas del antígeno de superficie libre en el plasma, aunque el antígeno polipeptídico producido por la levadura recombinante no es glucosilado. La vacuna formulada utilizando este material purificado tiene una potencia similar a la de la vacuna elaborada a partir de antígeno derivado de plasma.
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La Organización Mundial de la Salud, los Centers for Disease Control and Prevention y el Advisory Committee on Immunization Practices recomiendan la profilaxis para todos los grupos susceptibles con alto riesgo después de la exposición, con una vacuna contra la hepatitis B comercializada actualmente. En Estados Unidos, se recomienda la vacuna contra HBV en todos los niños como parte de su esquema de inmunización regular.
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La vacunación contra la hepatitis B es la medida más eficaz para prevenir la infección por el VHB y sus consecuencias. Existe una estrategia de salud pública integral para eliminar la transmisión del VHB en Estados Unidos. Consiste en la vacunación general de lactantes y la detección sistemática de todas las mujeres embarazadas para HBsAg, la inmunoprofilaxis después de la exposición de lactantes nacidos de madres positivas para HBsAg, la vacunación de niños y adolescentes no vacunados con anterioridad y la vacunación de adultos no vacunados que tienen un mayor riesgo de infección.
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El programa de vacunación masiva contra hepatitis B de lactantes en Taiwán que comenzó en 1984, disminuyó la prevalencia de HBsAg del 14.3% en 1995, al 1.1% en 2009.
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Los grupos inmunocomprometidos (personas sometidas a hemodiálisis y quienes reciben quimioterapia antineoplásica o que tienen infección por VIH), no responden tan satisfactoriamente a la vacunación como lo hacen los sujetos sanos.
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Los estudios sobre inmunización pasiva utilizando inmunoglobulina de la hepatitis B (HBIG, hepatitis B immune globulin) han demostrado un efecto protector si se administra poco después de la exposición. No se recomienda HBIG para la profilaxis después de la exposición, pues se dispone de la vacuna contra el VHB y es eficaz. Las personas expuestas al VHB por vía percutánea o por la contaminación de superficies de la mucosa deben recibir de inmediato HBIG y la vacuna contra HBsAg administradas de manera simultánea en dos zonas diferentes para lograr una protección inmediata contra los anticuerpos adquiridos en forma pasiva seguida de la inmunidad activa generada por la vacuna.
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En Estados Unidos no se ha documentado que la inmunoglobulina aislada del plasma mediante el método de fraccionamiento de etanol en frío transmita HBV, HAV, HCV o VIH. Las inmunoglobulinas preparadas fuera de Estados Unidos por otros métodos han sido implicadas en los brotes epidémicos de hepatitis B y C.
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Las mujeres que son portadoras del HBV o que contraen la hepatitis de tipo B durante el embarazo pueden transmitir la enfermedad a sus lactantes. Se ha corroborado la eficacia de la vacuna contra la hepatitis y de HBIG en la prevención de la hepatitis B en lactantes nacidos de madres positivas para HBV. La reducción del costo de la vacuna para los programas de salud pública ha vuelto factible la vacunación de recién nacidos en zonas muy endémicas. El elevado costo de la HBIG impide su uso casi en todos los países.
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Los pacientes con hepatitis B aguda por lo general no necesitan aislarse, siempre y cuando se observen estrictamente las precauciones en el manejo de la sangre y los instrumentos, tanto en las áreas de asistencia clínica general como en los laboratorios de análisis. Puesto que los cónyuges y las parejas sexuales de personas con este trastorno corren el riesgo de adquirir hepatitis B de tipo clínico, deben informarse sobre los procedimientos que podrían incrementar el riesgo de infección o transmisión. No hay pruebas indicativas de que quienes manejan los alimentos portadores de HBsAg y asintomáticos planteen un riesgo sanitario para el público en general.
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No se dispone de ninguna vacuna contra la hepatitis C, aunque se están realizando pruebas para varias vacunas elegibles. Las medidas de control se enfocan en las actividades de prevención que reducen los riesgos de contraer el HCV; éstas comprenden detección sistemática y pruebas en donadores de sangre, plasma, órganos, tejidos y semen; inactivación viral de productos derivados del plasma; asesoría a personas sobre prácticas sexuales o toxicomanías de alto riesgo; implementación de procedimientos de control de la infección en la asistencia sanitaria y en otros contextos; y la información a los profesionales y al público.
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La hepatitis delta puede prevenirse mediante la vacunación contra la hepatitis B de las personas susceptibles a ella. Sin embargo, la vacunación no protege a los portadores de hepatitis B de la sobreinfección por HDV.