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La poliomielitis es una enfermedad infecciosa aguda que en su forma grave afecta al sistema nervioso central (SNC). La destrucción de las motoneuronas en la médula espinal da por resultado parálisis flácida. Sin embargo, la mayor parte de las infecciones por poliovirus es asintomática.
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El poliovirus ha servido de picornavirus modelo en muchos estudios de laboratorio de biología molecular de replicación de picornavirus.
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Propiedades del virus
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A. Propiedades generales
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Las partículas de poliovirus son enterovirus típicos (véase antes). Se inactivan cuando se calientan a una temperatura de 55°C durante 30 min, pero el Mg2+, en concentración de 1 mol/L, impide su inactivación. Si bien el poliovirus purificado se inactiva con una concentración de cloro de 0.1 ppm, se necesitan concentraciones mucho más altas de cloro para desinfectar el agua residual que contiene virus en suspensiones fecales y en presencia de otra materia orgánica. Los poliovirus no son afectados por el éter o el desoxicolato de sodio.
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B. Susceptibilidad animal y desarrollo del virus
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Los poliovirus tienen una gama de hospedadores muy restringida. La mayor parte de las cepas infectarán a los monos cuando se inoculen directamente en el cerebro o en la médula espinal. Los chimpancés y los monos cynomolgus, también pueden infectarse por vía oral; en los chimpancés, la infección suele ser asintomática y los animales se convierten en portadores intestinales del virus.
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La mayor parte de las cepas puede desarrollarse en cultivos primarios o continuos de líneas celulares derivados de diversos tejidos humanos o de riñón, testículo o músculo de mono, pero no de los tejidos de animales inferiores.
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Los poliovirus necesitan un receptor de membrana específico de los primates para infectar y la ausencia de este receptor en la superficie de las células de no primates hace que los virus sean resistentes. Esta restricción puede superarse mediante la transfección de RNA de poliovirus infeccioso en las células resistentes. La introducción del gen de receptor viral convierte las células resistentes en células susceptibles. Se han desarrollado ratones transgénicos que albergan el gen de receptor de primate; son susceptibles a los poliovirus humanos.
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C. Propiedades antigénicas
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Existen tres tipos antigénicos de poliovirus.
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Patogenia y anatomía patológica
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La boca es la vía de entrada del virus y la multiplicación primaria tiene lugar en la bucofaringe o en el intestino. Por lo regular, el virus está presente en la faringe y en las heces antes del inicio de la enfermedad. Una semana después de la infección hay pocos virus presentes en la faringe, pero continúa excretándose en las heces durante varias semanas aun cuando existan concentraciones altas de anticuerpo en la sangre.
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Se puede detectar el virus en la sangre de los pacientes con poliomielitis no paralítica. Los anticuerpos contra el virus aparecen en las primeras etapas de la enfermedad, por lo general antes de que ocurra la parálisis.
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Se piensa que el virus se multiplica primero en las amígdalas, los ganglios linfáticos del cuello, las placas de Peyer y el intestino delgado. Después, el sistema nervioso central puede ser invadido a través de la sangre circulante.
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Los poliovirus pueden diseminarse a través de los axones de los nervios periféricos hasta el sistema nervioso central, donde continúan avanzando a través de las fibras de las motoneuronas inferiores para afectar cada vez más a la médula espinal o al cerebro. Los poliovirus invaden determinados tipos de células nerviosas y en el proceso de su multiplicación intracelular pueden lesionar o destruir por completo estas células.
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Los poliovirus no se multiplican en músculo in vivo. Los cambios que ocurren en los nervios periféricos y en los músculos voluntarios son secundarios a la destrucción de las células nerviosas. Algunas células que pierden su función pueden restablecerse por completo. La inflamación es secundaria al ataque en las células nerviosas.
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Además de los cambios patológicos observados en el sistema nervioso, pueden presentarse miocarditis, hiperplasia linfática y ulceración de las placas de Peyer.
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Manifestaciones clínicas
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Cuando una persona que es susceptible a la infección se expone al virus, la respuesta varía desde la infección asintomática hasta una enfermedad febril leve y parálisis grave y permanente. La mayor parte de las infecciones son leves; sólo cerca de 1% de las infecciones produce enfermedad clínica.
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El periodo de incubación suele ser de siete a 14 días pero puede variar de tres a 35 días.
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Ésta es la variante más frecuente de la enfermedad. El paciente sólo tiene una enfermedad leve, caracterizada por fiebre, ataque al estado general, somnolencia, cefalea, náusea, vómito, estreñimiento y faringitis en diversas combinaciones. La recuperación ocurre en pocos días.
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B. Poliomielitis no paralítica (meningitis aséptica)
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Además de los signos y síntomas presentados en el párrafo anterior, el paciente con la variante no paralítica tiene rigidez y dolor en la espalda y el cuello. La enfermedad dura dos a 10 días y el restablecimiento es rápido y completo. El poliovirus es sólo uno de los múltiples virus que producen meningitis aséptica. En un pequeño porcentaje de los casos, la enfermedad avanza a la parálisis.
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C. Poliomielitis paralítica
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La manifestación predominante es la parálisis flácida resultado de la lesión de la motoneurona inferior. Sin embargo, también se presentan incoordinación secundaria a la invasión del tronco encefálico y espasmos dolorosos de los músculos no paralizados. El grado de lesión es muy variable. El restablecimiento máximo, por lo general ocurre en los primeros seis meses y la parálisis residual persiste por mucho más tiempo.
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D. Atrofia muscular progresiva después de la poliomielitis
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Se ha observado un recrudecimiento de la parálisis y de la atrofia muscular en los pacientes decenios después de haber sufrido poliomielitis paralítica. Si bien la atrofia muscular progresiva consecutiva a la poliomielitis es poco frecuente, constituye un síndrome específico. No parece ser consecuencia de la infección persistente, sino más bien resultado de cambios fisiológicos y seniles en los pacientes con parálisis que ya tienen una pérdida de las funciones neuromusculares.
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Diagnóstico de laboratorio
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El virus puede obtenerse de exudados faríngeos obtenidos poco después del inicio de la enfermedad, así como de exudados rectales o de muestras de heces obtenidas por periodos prolongados. No se han identificado portadores permanentes entre las personas inmunodeprimidas, pero se ha observado la excreción de poliovirus a largo plazo en algunas personas inmunodeficientes. El poliovirus pocas veces se aísla del líquido cefalorraquídeo, a diferencia de algunos coxsackievirus y virus ECHO.
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Las muestras siempre deben mantenerse congeladas durante el envío al laboratorio. Los cultivos de células humanas o de mono se inoculan, incuban y observan. Los efectos citopatógenos aparecen en un lapso de tres a seis días. Se identifica un virus aislado y se tipifica mediante neutralización con antisuero específico. Asimismo, se puede identificar el virus mediante análisis de reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
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Se necesitan muestras de suero por pares para demostrar una elevación del título de anticuerpo durante el curso de la enfermedad. Sólo la primera infección por el poliovirus produce respuesta estrictamente de tipo específico. Las infecciones subsiguientes por poliovirus heterotípicos activan anticuerpos contra un antígeno de grupo que comparten los tres tipos.
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La inmunidad es permanente para el tipo de virus que produce la infección y es mediada predominantemente por anticuerpo. Puede haber un grado bajo de resistencia heterotípica provocada por la infección, sobre todo entre los poliovirus tipos 1 y 2.
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La inmunidad pasiva se transmite de la madre a la descendencia. Los anticuerpos maternos gradualmente desaparecen durante los primeros seis meses de vida. El anticuerpo administrado en forma pasiva perdura sólo tres a cinco semanas.
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El anticuerpo neutralizante del virus se forma poco después de la exposición al mismo, a menudo antes que comience la enfermedad, y al parecer persiste de por vida. Su formación en las primeras etapas de la enfermedad refleja el hecho de que hay una multiplicación viral en el cuerpo antes de la invasión del sistema nervioso. Puesto que el virus en el cerebro y en la médula espinal no está sujeto a la influencia de los títulos altos de anticuerpos en la sangre, la inmunización es útil sólo si antecede al inicio de los síntomas neurológicos.
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La proteína de superficie VP1 del poliovirus contiene varios epitopos neutralizantes del virus, cada uno de los cuales contiene menos de 10 aminoácidos. Cada epitopo puede activar anticuerpos neutralizantes del virus.
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La Organización Mundial de la Salud en 1988 lanzó una campaña para erradicar el poliovirus del mundo, igual a la realizada para el virus de la viruela. En 1988 se calcularon alrededor de 350 000 casos de poliomielitis en todo el mundo. En 1994, los países de América fueron certificados como libres del poliovirus silvestre, la región del Pacífico Occidental en el año 2000, y en Europa, en 2002. Se están logrando avances en todo el mundo; todavía se presentan cada año menos de 2 000 casos de poliomielitis, sobre todo en África y en el subcontinente indio.
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Desde 1999 no se han detectado casos por poliovirus natural de tipo 2.
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En 2011, solamente en cuatro países persistió la forma endémica de la poliomielitis: Afganistán, la India, Nigeria y Pakistán. Sin embargo, en ocasiones se produjeron brotes causados por poliovirus natural en países en que se había erradicado la enfermedad, y se debió a importación del virus por viajes y migración. La estrategia seguida para identificar e interrumpir la transmisión del poliovirus incluyó vigilancia de casos de parálisis flácida aguda, buscar en aguas negras los poliovirus, y protección de lactantes con vacuna oral antipoliomielítica.
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La poliomielitis ha tenido tres fases epidemiológicas: endémica, epidémica y la era de la vacuna. Las primeras dos reflejan las pautas previas a la vacuna. La explicación generalmente aceptada es que la mejoría de los sistemas de higiene y de las condiciones sanitarias en los climas más fríos promovió la transmisión de la enfermedad paralítica endémica a epidémica en estos países.
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Antes de que comenzara la erradicación mundial, la poliomielitis ocurría en todo el mundo, en todo el año en el trópico y durante el verano y el otoño en las zonas templadas. Los brotes epidémicos durante el invierno son infrecuentes.
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La enfermedad se presenta en todos los grupos de edad, pero los niños suelen ser más susceptibles que los adultos debido a la inmunidad adquirida de la población adulta. En los países en vías de desarrollo, donde las condiciones de vida favorecen la amplia diseminación del virus, la poliomielitis es una enfermedad de la lactancia y de las primeras etapas de la infancia (“parálisis infantil”). En los países desarrollados, antes del advenimiento de la vacunación, la distribución por edades se modificó de manera que la mayoría de los pacientes tenía más de cinco años de edad y 25% era mayor de 15 años. La tasa de mortalidad es variable, es más alta en pacientes de edad más avanzada y puede llegar a 5 a 10%.
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Antes de que comenzaran las campañas de vacunación en los Estados Unidos, cada año surgían unos 21 000 casos de poliomielitis paralítica.
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Los seres humanos son el único reservorio conocido de la infección. En regiones cálidas con condiciones de hacinamiento e higiene y sanidad deficientes, donde casi todos los niños adquieren inmunidad en las primeras etapas de la vida, los poliovirus se mantienen mediante la infección continua de una pequeña parte de la población. En zonas templadas con altos grados de higiene, después de las epidemias ha habido periodos de escasa diseminación del virus hasta que un número suficiente de niños susceptibles ha crecido para constituir un reservorio para la transmisión en la zona. Se puede aislar el virus de la faringe y del intestino de los pacientes y de portadores sanos. La prevalencia de la infección es más alta en los contactos domésticos.
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En climas templados, la infección por enterovirus, incluido el poliovirus, se presenta principalmente durante el verano. El virus está presente en las aguas residuales durante periodos de gran prevalencia y puede ser fuente de contaminación del agua utilizada para beber, para bañarse o para riego. Existe una correlación directa entre la higiene deficiente, las malas condiciones sanitarias y el hacinamiento, y la adquisición de la infección y anticuerpos a una edad temprana.
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Se dispone de vacunas de virus vivos y virus muertos. La vacuna formalinizada (Salk) se prepara a partir de virus desarrollados en cultivos de riñón de mono. La vacuna de virus muertos produce anticuerpos humorales, pero no desencadena inmunidad intestinal local de manera que el virus todavía puede multiplicarse en el intestino. Las vacunas orales contienen virus vivos atenuados desarrollados en cultivos primarios de células diploides de monos o seres humanos. La vacuna puede estabilizarse con cloruro de magnesio de manera que se puede mantener sin que pierda su potencia durante un año a una temperatura de 4°C y durante cuatro semanas a una temperatura ambiente moderada (alrededor de 25°C). La vacuna no estabilizada se debe mantener congelada hasta que se utilice.
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La vacuna antipoliomielítica de microorganismos vivos infecta, se multiplica y, por tanto, inmuniza. En el proceso, la descendencia infecciosa del virus de la vacuna se disemina en la población. La vacuna produce no sólo anticuerpos IgM e IgG en la sangre, sino también anticuerpos IgA secretores en el intestino, el cual luego se vuelve resistente a la reinfección (fig. 30-10).
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Tanto la vacuna de virus muertos como la de virus vivos inducen a la formación de anticuerpos y protegen al sistema nervioso central de la invasión subsiguiente por virus natural. Sin embargo, el intestino desarrolla un grado mayor de resistencia después de la administración de la vacuna del virus vivo.
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Un factor limitante potencial de la vacuna oral es la interferencia. Si el tubo digestivo de un niño está infectado con otro enterovirus cuando se le administra la vacuna, puede bloquearse el establecimiento de la infección por poliomielitis y de la inmunidad. Esto podría ser un problema importante en determinadas zonas (sobre todo en regiones tropicales) donde son frecuentes las infecciones por enterovirus.
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Es posible que los virus de la vacuna, en particular los tipos 2 y 3, muten en el curso de su multiplicación en niños vacunados. Sin embargo, sólo se han presentado casos muy raros de poliomielitis paralítica en receptores de la vacuna antipoliomielítica oral o en sus contactos cercanos (no más de un caso relacionado con la vacuna por cada dos millones de personas vacunadas).
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La vacuna trivalente oral por lo común se utilizó en Estados Unidos. Sin embargo, en el año 2000, el Advisory Committee on Immunization Practices recomendó un cambio al empleo de sólo vacuna con virus inactivados (cuatro dosis) en los niños estadounidenses. Se realizó el cambio en virtud del menor riesgo de que se produzca la enfermedad relacionada con el virus natural resultado del avance continuo en la erradicación mundial del poliovirus. Este esquema disminuirá la incidencia de la enfermedad relacionada con la vacuna y a la vez mantendrá la inmunidad individual y de la población contra los poliovirus.
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Una vez que se logre la erradicación mundial, el empleo de la vacuna antipoliomielítica oral cesará. La continuación de su uso podría desencadenar el resurgimiento de la poliomielitis por mutación e incremento de la transmisibilidad y neurovirulencia del virus de la vacuna.
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El embarazo no constituye una indicación ni una contraindicación para la inmunización necesaria. La vacuna de virus vivos no se debe administrar a personas inmunodeficientes o inmunodeprimidas o a sus contactos domésticos. En estos casos sólo se debe utilizar la vacuna de virus muertos (Salk).
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No se dispone de antivirales para tratar la infección por poliovirus. La cuarentena de pacientes o contactos íntimos es ineficaz para controlar la diseminación de la enfermedad. Esto es comprensible en vista del gran número de infecciones asintomáticas que se presentan. La inmunoglobulina puede brindar protección durante algunas semanas contra la enfermedad paralítica pero no previene la infección asintomática. La inmunoglobulina es eficaz sólo cuando se administra poco antes de la infección; no tiene utilidad tras la aparición de los síntomas.
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Los coxsackievirus, un subgrupo importante de enterovirus, se clasifican en dos grupos, A y B, los cuales tienen diferentes potenciales patógenos en los ratones. En la actualidad se les clasifica dentro de los grupos A, B y C de HEV.
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Producen diversas enfermedades en el ser humano, entre ellas, meningitis aséptica y enfermedades febriles respiratorias e indiferenciadas. La herpangina (faringitis vesicular), el exantema viral de manos, pies y boca, y la conjuntivitis hemorrágica aguda son causados por determinados serotipos de coxsackievirus del grupo A; la pleurodinia (mialgias epidémicas), la miocarditis, la pericarditis y la enfermedad generalizada grave de los lactantes son causadas por algunos coxsackievirus del grupo B. Además de éstos, diversos serotipos de los grupos A y B pueden originar meningoencefalitis y parálisis. En general, la parálisis producida por los enterovirus diferentes al de la poliomielitis es incompleta y reversible. Los coxsackie virus del grupo B son los microorganismos causantes que se identifican más a menudo en personas con cardiopatía viral (cuadro 36-3). Los coxsackievirus tienden a ser más patógenos que los virus ECHO. Algunas de las cepas más recientes de los enterovirus muestran propiedades similares a las de los coxsackievirus.
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Propiedades del virus
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Los coxsackievirus son muy infecciosos en los ratones recién nacidos, en contraste con la mayor parte de los demás enterovirus humanos. Determinadas cepas (B1-6, A7, 9, 16 y 24) también se desarrollan en el cultivo de células renales del mono. Algunas cepas del grupo A se desarrollan en el amnios humano y en fibroblastos pulmonares de embriones humanos. El de tipo A14 produce lesiones parecidas a las de la poliomielitis en ratones adultos y en monos, pero sólo miositis en los ratones lactantes. Las cepas tipo A7 producen parálisis y lesiones graves del sistema nervioso central en los monos. Los virus del grupo A producen miositis generalizada en músculos esqueléticos de ratones recién nacidos, lo que produce parálisis flácida sin otras lesiones observables. La constitución genética de las cepas endogámicas de ratones determina su susceptibilidad al coxsackie virus B.
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Patogenia y anatomía patológica
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Se ha aislado el virus de la sangre en las primeras etapas de la infección natural en seres humanos. El virus también se encuentra en la faringe durante algunos días en las primeras fases de la infección y en las heces hasta por cinco a seis semanas. La distribución del virus es similar a la de los demás enterovirus.
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Manifestaciones clínicas
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El periodo de incubación de la infección por coxsackievirus es de dos a nueve días. Las manifestaciones clínicas de la infección con diversos coxsackievirus son diversas y pueden manifestarse como diferentes entidades patológicas (cuadro 36-3). Varían desde la enfermedad febril leve hasta enfermedades del sistema nervioso central, dermatológicas, cardiacas y respiratorias. Los ejemplos que se muestran no incluyen todo; diferentes serotipos pueden relacionarse con un brote epidémico específico.
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La meningitis aséptica es causada por todos los tipos de coxsackievirus del grupo B y por muchos coxsackievirus del grupo A, los más frecuentes son A7 y A9. La fiebre, el malestar, la cefalea, la náusea y el dolor abdominal son los síntomas iniciales frecuentes. La enfermedad a veces avanza a la debilidad muscular leve sugestiva de poliomielitis paralítica. Los pacientes casi siempre se restablecen por completo de una paresia que no se relaciona con poliovirus.
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La herpangina es una faringitis febril grave causada por determinados virus del grupo A. Pese a su nombre, no tiene nada que ver con los herpesvirus. Hay un inicio brusco de fiebre y faringitis con vesículas circunscritas en la mitad posterior del paladar, la faringe, las amígdalas o la lengua. La enfermedad cede espontáneamente y es más frecuente en los niños pequeños.
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El exantema viral de manos, pies y boca se caracteriza por ulceraciones bucales y faríngeas y un exantema vesicular de las palmas de las manos y las plantas de los pies que puede diseminarse a los brazos y a las piernas. Las vesículas cicatrizan sin dejar costras, lo cual las distingue clínicamente de las vesículas de los herpesvirus y los virus que provocan exantemas. Esta enfermedad se ha relacionado sobre todo con los coxsackievirus de tipo A16 pero también con el tipo B1 (y enterovirus 71). El virus puede aislarse no sólo de las heces y las secreciones faríngeas sino también del líquido vesicular. No debe confundirse con la fiebre aftosa vacuna, causada por un picornavirus no relacionado que no infecta al ser humano.
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La pleurodinia (también conocida como mialgia epidémica) es causada por virus del grupo B. La fiebre y el dolor torácico lancinante suelen tener una instauración brusca pero a veces van precedidos de ataque al estado general, cefalea y anorexia. El dolor torácico puede persistir durante dos días a dos semanas. El dolor abdominal se presenta en casi la mitad de los casos y en los niños esto puede ser la principal molestia. La enfermedad se autolimita y el restablecimiento es completo, aunque las recaídas son frecuentes.
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La miocarditis es una enfermedad grave. Es una inflamación aguda del corazón o de las membranas que lo cubren (pericarditis). Las infecciones por coxsackievirus son una causa de miocarditis primaria en los adultos y en los niños. Alrededor de 5% de todas las infecciones sintomáticas por coxsackievirus producen cardiopatía. Las infecciones pueden ser mortales en los recién nacidos o pueden causar lesión cardiaca permanente a cualquier edad. Es posible que se presenten infecciones virales persistentes de músculo cardiaco, lo cual mantiene la inflamación crónica.
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Se calcula que los enterovirus producen 15 a 20% de las infecciones respiratorias, sobre todo en el verano y en el otoño. Diversos coxsackievirus se han relacionado con resfriados comunes y con enfermedades febriles indiferenciadas.
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La enfermedad generalizada de los lactantes es una enfermedad extremadamente grave en la cual el lactante es agobiado por infecciones virales simultáneas de múltiples órganos, incluidos corazón, hígado y cerebro. La evolución clínica puede provocar rápidamente la muerte o en ocasiones el paciente se restablece por completo. La enfermedad es causada por coxsackievirus del grupo B. En los casos graves, la miocarditis o la pericarditis puede presentarse en los primeros ocho días de vida; algunas veces se presenta ante un episodio breve de diarrea y anorexia. En ocasiones la enfermedad se adquiere por vía transplacentaria.
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Aunque el tubo digestivo es el principal lugar donde se replican los enterovirus, no producen ahí una enfermedad intensa. Determinados coxsackievirus del grupo A se han relacionado con la diarrea en los niños, pero no se ha demostrado la causalidad.
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Diagnóstico de laboratorio
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A. Aislamiento del virus
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El virus se puede aislar de lavados faríngeos durante los primeros días de la enfermedad y de las heces durante las primeras semanas. En las infecciones por coxsackievirus A21 se encuentra la máxima cantidad de virus en las secreciones nasales. En los casos de meningitis aséptica, se han aislado cepas del líquido cefalorraquídeo y también del tubo digestivo. En los casos de conjuntivitis hemorrágica, se aísla el virus A24 de exudados conjuntivales, exudados faríngeos y de las heces.
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Las muestras se inoculan en cultivos de tejido y también en ratones lactantes. En el cultivo de tejido aparece un efecto citopático al cabo de cinco a 14 días. En los ratones lactantes, los signos de enfermedad suelen aparecer en la primera semana. Dadas las dificultades de la técnica, raras veces se intenta el aislamiento del virus en los ratones lactantes.
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B. Detección de ácido nucleico
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Los métodos para la detección directa de enterovirus proporcionan análisis rápidos y sensibles que son útiles para las muestras clínicas. Las pruebas de PCR con transcriptasa inversa son ampliamente reactivas (detectan muchos serotipos) o más específicas. Estos análisis ofrecen ventajas con respecto a los métodos de cultivo celular, ya que muchas cepas clínicas de enterovirus tienen características de crecimiento difícil. Las pruebas de PCR en tiempo real tienen una sensibilidad equivalente a los análisis de PCR habituales, pero su realización es más sencilla.
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C. Estudios serológicos
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Los anticuerpos neutralizantes aparecen durante el curso de la infección, tienden a ser específicos para el virus infectante y persisten por años. También se pueden detectar anticuerpos séricos y titularse mediante la técnica inmunofluorescente. Los estudios serológicos son difíciles de evaluar (debido a la multiplicidad de tipos) a menos que el antígeno utilizado en la prueba se haya aislado de un paciente específico o durante un brote epidémico.
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Los adultos tienen anticuerpos contra más tipos de virus coxsackie que los niños, y ello denota que experiencias múltiples con tales partículas son frecuentes, situación que aumenta conforme la persona tiene más años de vida.
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Los virus del grupo coxsackie se han detectado en todo el mundo. Se han realizado aislamientos principalmente de heces humanas, exudados faríngeos y aguas residuales. Se detectan anticuerpos contra diversos coxsackievirus en el suero obtenido de personas de todo el mundo y en concentrados de inmunoglobulina.
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Los tipos más frecuentes de coxsackievirus aislados en todo el mundo durante un periodo de ocho años (1967 a 1974) fueron los tipos A9 y B2 a B5. En Estados Unidos, de 1970 a 2005, las detecciones de coxsackievirus más frecuentes fueron los tipos A9, B2 y B4 en patrones endémicos y el tipo B5 en un patrón epidémico. Durante el lapso de 2006 a 2008 el tipo B1 se tornó el enterovirus predominante identificado en los Estados Unidos.
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Sin embargo, en cualquier año o región puede predominar otro tipo. Un patrón epidémico se caracteriza por fluctuaciones de las concentraciones circulantes, en tanto que un patrón endémico muestra bajas concentraciones estables en la circulación con algunas elevaciones.
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Los coxsackievirus se aíslan con mucha más frecuencia en el verano y a principios del otoño. Los niños presentan anticuerpos en el verano, lo que indica infección por coxsackievirus durante este periodo. Estos niños tienen tasas de incidencia mucho más altas de enfermedades leves agudas, febriles, durante el verano que los niños que no desarrollan anticuerpos contra coxsackievirus.
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La exposición familiar es importante en la adquisición de las infecciones por coxsackievirus. Una vez que se introduce el virus en un hogar, todas las personas susceptibles por lo general se infectan, aunque no todas presentan enfermedad clínicamente manifiesta.
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Los coxsackievirus comparten muchas propiedades con otros enterovirus. Dadas las similitudes epidemiológicas, pueden presentarse diversos enterovirus juntos en la naturaleza, incluso en el mismo hospedador humano o las mismas especies de aguas residuales.
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En la actualidad no se dispone de vacunas o antivirales para la prevención o el tratamiento de las enfermedades causadas por coxsackievirus.
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Los virus ECHO (enteric cytopathogenic human orphan virus), según su terminología histórica, fueron agrupados en forma conjunta porque infectan el intestino humano y porque pueden aislarse del ser humano sólo mediante la inoculación de determinados cultivos de tejidos. Se conocen más de 30 serotipos, pero no todos se han relacionado con enfermedad humana. Las cepas más recientes se designan como enterovirus numerados. La meningitis aséptica, la encefalitis, las enfermedades febriles con o sin exantema, los resfriados comunes y la enfermedad ocular son algunas de las enfermedades causadas por virus ECHO u otros enterovirus.
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Manifestaciones clínicas
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Para establecer la relación causal de un enterovirus con la enfermedad, se utilizan los siguientes criterios: 1) hay una tasa de aislamiento del virus mucho más elevada en pacientes con la enfermedad que en personas sanas de la misma edad y posición socioeconómica que viven en la misma zona en el mismo momento. 2) Los anticuerpos contra el virus aparecen durante el curso de la enfermedad. Si el síndrome clínico pudiera ser por otros microorganismos conocidos, las pruebas virológicas o serológicas deben ser negativas para la infección concomitante por tales microorganismos. 3) El virus se aísla de líquidos o tejidos corporales que presentan las lesiones, por ejemplo, del líquido cefalorraquídeo en los casos de meningitis aséptica.
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Muchos virus ECHO se han relacionado con meningitis aséptica. Los exantemas son más frecuentes en los niños pequeños. La diarrea infantil puede relacionarse con algunos tipos, pero no se ha establecido una relación de causa y efecto. En el caso de muchos virus ECHO, no se han definido entidades patológicas.
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El enterovirus 70 es la principal causa de conjuntivitis hemorrágica aguda. Se aisló de la conjuntiva de pacientes con esta enfermedad ocular notable, la cual se presentó en la forma pandémica en 1969 a 1971 en África y el sureste de Asia. La conjuntivitis hemorrágica aguda tiene una instauración súbita de hemorragia subconjuntival. La enfermedad es más frecuente en los adultos con un periodo de incubación de un día y una duración de ocho a 10 días. El restablecimiento completo es la regla. El virus es muy transmisible y se disemina rápidamente bajo condiciones de hacinamiento o de falta de higiene.
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Se ha aislado enterovirus 71 de pacientes con meningitis, encefalitis y parálisis que se parecen a la poliomielitis. Es una de las principales causas de la afectación del sistema nervioso central, que a veces es mortal, en todo el mundo. En 2008, en China, se presentó un brote epidémico de exantema viral de manos, pies y boca por enterovirus 71 y comprendió casi 4 500 casos y 22 decesos de lactantes y niños pequeños.
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Con la eliminación virtual de la poliomielitis en los países desarrollados, los síndromes del sistema nervioso central relacionados con coxsackievirus, virus ECHO y otros enterovirus, han asumido más importancia. Los últimos en los niños menores de un año pueden producir secuelas neurológicas y alteraciones mentales. Los enterovirus aislados de muestras fecales de pacientes con parálisis flácida aguda en Australia entre 1996 y 2004 comprendieron coxsackievirus A24 y B5; virus ECHO 9, 11 y 18; y enterovirus 71 y 75. El enterovirus 71 fue más frecuente.
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Diagnóstico de laboratorio
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Es imposible en un caso individual diagnosticar una infección por virus ECHO basándose en los datos clínicos. Sin embargo, en las siguientes situaciones epidémicas, se deben tomar en cuenta los virus ECHO: 1) brotes de meningitis aséptica en el verano y 2) epidemias en verano, sobre todo en niños pequeños, de una enfermedad febril con exantema.
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El diagnóstico depende de las pruebas de laboratorio. Los análisis de detección de ácido nucleico, como PCR, son más rápidos que el aislamiento del virus para diagnóstico. Aunque quizá no se identifique el virus específico mediante PCR, a menudo no es necesario determinar el serotipo específico de enterovirus infectante relacionado con una enfermedad.
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El aislamiento del virus puede llevarse a cabo en frotis faríngeos, heces, frotis rectales y, en el caso de la meningitis aséptica, en el líquido cefalorraquídeo. Las pruebas serológicas no son prácticas, por los múltiples tipos virales distintos, excepto cuando se ha aislado un virus de un paciente o durante un brote de enfermedad clínica característica. Los anticuerpos neutralizantes e inhibidores de la hemaglutinación son de tipos específicos y pueden persistir por años.
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Si se aísla un microorganismo en cultivo de tejido, puede evaluarse comparando con diferentes reservorios de antisueros contra enterovirus. La determinación del tipo de virus presente es mediante pruebas inmunofluorescentes o Nt. La infección por dos o más enterovirus puede ocurrir en forma simultánea.
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La epidemiología de los virus ECHO es similar a la de otros enterovirus. Se presenta en todas partes del mundo y es más probable que se detecte en los pequeños que en los ancianos. En las zonas templadas, las infecciones ocurren principalmente durante el verano y el otoño y tienen una prevalencia casi cinco veces mayor en los niños de familias de bajos ingresos que en los que viven en circunstancias más favorables.
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Los virus ECHO aislados con más frecuencia en todo el mundo durante el periodo de 1967 a 1974 fueron los tipos 4, 6, 9, 11 y 30. En Estados Unidos, de 1970 a 2005, los virus ECHO detectados más a menudo fueron los tipos 6, 9, 11, 13 y 30, junto con los coxsackievirus A9, B2, B4 y B5, así como enterovirus 71, y las enfermedades observadas con más frecuencia en estos pacientes fueron meningitis aséptica y encefalitis. Sin embargo, al igual que con todos los enterovirus, la diseminación de diferentes serotipos puede ocurrir en oleadas y diseminarse ampliamente.
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Al parecer hay un grupo central de enterovirus constantemente circulantes que determinan la mayor parte de la morbilidad. Quince serotipos representaron 83% de los informes en Estados Unidos entre 1970 y 2005. Los niños menores de un año de edad representaron 44% de los casos de la enfermedad.
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Los estudios de familias en los cuales se introdujeron los enterovirus, demostraron la facilidad con la cual estos microorganismos se diseminan y la elevada frecuencia de infección en las personas que no habían formado anticuerpos por exposiciones previas. Esto es aplicable a todos los enterovirus.
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Es recomendable que los niños muy pequeños eviten el contacto con pacientes que muestran la enfermedad febril aguda. No se dispone de antivirales o vacunas (a excepción de las vacunas contra la poliomielitis) para el tratamiento o la prevención de cualquier enfermedad por enterovirus.
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ENTEROVIRUS EN EL MEDIO AMBIENTE
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Los seres humanos son el único reservorio conocido para los miembros del grupo de los enterovirus humanos. Estos virus por lo general se eliminan por periodos más prolongados en las heces que en las secreciones del tubo digestivo alto. En consecuencia, la contaminación fecal (manos, utensilios, alimento, agua) es la vía habitual de la diseminación del virus. Se encuentran enterovirus en cantidades variables en las aguas residuales. Éstas constituyen una fuente de contaminación de los suministros de agua que se utilizan para beber, bañarse, riego, o actividades recreativas (fig. 36-4). Los enterovirus sobreviven a la exposición a los tratamientos y la cloración de aguas residuales en la práctica, y los desechos humanos en gran parte del mundo son descargados en las aguas naturales que son objeto de un tratamiento mínimo o nulo. Los brotes epidémicos de enterovirus transmitidos por el agua son difíciles de reconocer y se ha demostrado que los virus pueden viajar largas distancias desde la fuente de contaminación y mantenerse infecciosos. La adsorción a materiales orgánicos y sedimentos protege a los virus de la inactivación y ayuda a su transporte. Se ha observado que los mariscos que se alimentan con filtros (ostiones, almejas, mejillones) concentran los virus del agua y, si no se cuecen de manera adecuada, pueden transmitir la enfermedad. Las normas bacteriológicas utilizando los índices coliformes fecales como una vigilancia de la calidad del agua probablemente no son un reflejo adecuado del potencial para transmitir la enfermedad viral.
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GRUPO DE LOS RINOVIRUS
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Los rinovirus son los virus que causan el resfriado común. Son los microorganismos que se aíslan con mayor frecuencia en personas con enfermedades respiratorias altas leves. Suelen aislarse de secreciones nasales pero también de las secreciones faríngeas u orales. Estos virus, al igual que los coronavirus, adenovirus, enterovirus, virus de la parainfluenza y virus de la influenza, producen infecciones respiratorias altas, como el síndrome del resfriado común. Los rinovirus también son causa de casi la mitad de las exacerbaciones de asma.
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Las cepas de rinovirus humanos se numeran en forma secuencial. Se conocen más de 150 especies. Las cepas dentro de una especie comparten una identidad de secuencia mayor de 70% con determinadas regiones codificadoras de proteína.
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Los rinovirus humanos se pueden dividir en grupos de receptores mayores y menores. Los virus del grupo mayor utilizan la molécula de adherencia intercelular-1 (ICAM-1, intercellular adhesion molecule) como receptor y los del grupo menor se unen a miembros de la familia del receptor de lipoproteína de baja densidad (LDLR, low-density lipoprotein receptor).
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Propiedades de los virus
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A. Propiedades generales
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Los rinovirus son picornavirus similares a los enterovirus pero difieren de ellos en que tienen una densidad de flotación en cloruro de cesio de 1.40 g/ml y en que son acidolábiles. Los viriones son inestables a un pH inferior de 5 a 6 y la inactivación completa ocurre a un pH de 3.0. Los rinovirus son más termoestables que los enterovirus y pueden sobrevivir horas en superficies ambientales.
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La identidad de la secuencia de nucleótido en todo el genoma es mayor de 50% entre todos los rinovirus y entre los enterovirus y los rinovirus. Hay una mayor o menor identidad para regiones genómicas específicas.
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En 2009 se determinó la secuencia de los genomas de todas las cepas conocidas de rinovirus, definiéndose regiones conservadas y divergentes. Esta información facilitará una nueva comprensión del potencial patógeno y del diseño de fármacos y vacunas antivirales.
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B. Susceptibilidad de animales y desarrollo del virus
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Estos virus son infecciosos sólo en seres humanos, gibones y chimpancés. Se pueden cultivar en diversos linajes celulares humanos, incluidos los linajes WI-38 y MRC-5. Los cultivos de órgano de hurones y de epitelio traqueal humano pueden ser necesarios para algunas cepas de cultivo difícil. La mayoría se desarrolla mejor a una temperatura de 33°C, que es similar a la temperatura de la nasofaringe en el ser humano, que a 37°C.
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C. Propiedades antigénicas
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Se conocen más de 150 serotipos. Los nuevos serotipos se basan en la falta de reactividad cruzada en las pruebas Nt que utilizan antisueros policlonales. En la actualidad se considera que el rinovirus humano 87 es el mismo serotipo que el enterovirus humano 68.
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Patogenia y anatomía patológica
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El virus entra en las vías respiratorias superiores. Los títulos altos de virus en las secreciones nasales, que pueden descubrirse desde los dos a cuatro días después de la exposición, se relacionan con enfermedad máxima. A partir de entonces, descienden los títulos, aunque persista la enfermedad. En algunos casos, los virus pueden permanecer detectables durante tres semanas. Existe una correlación directa entre la cantidad del virus en las secreciones y la gravedad de la enfermedad.
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La replicación está limitada a la superficie del epitelio de la mucosa nasal. Las biopsias han demostrado que los cambios histopatológicos están circunscritos a la submucosa y al epitelio superficial. Éstos consisten en edema e infiltración celular leve. La secreción nasal aumenta en cantidad y en la concentración de proteínas.
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Los rinovirus pocas veces producen infección de las vías respiratorias bajas en personas sanas, aunque se relacionan con casi todas las exacerbaciones agudas del asma. Los experimentos bajo condiciones controladas han demostrado que los escalofríos, lo que comprende el uso de ropas húmedas, no producen resfriado ni incrementan la susceptibilidad al virus. Los escalofríos constituyen un síntoma inicial del resfriado común.
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Manifestaciones clínicas
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El periodo de incubación es breve, de dos a cuatro días, y la enfermedad aguda suele persistir durante siete días aunque una tos no productiva puede persistir durante dos a tres semanas. El adulto promedio tiene uno a dos ataques cada año. Los síntomas habituales en los adultos comprenden estornudos, obstrucción nasal, secreción nasal y disfagia; otros síntomas son cefalea, tos leve, malestar y una sensación de frío. La fiebre es mínima o nula. La mucosa nasal y nasofaríngea se enrojece y se edematiza. No hay manifestaciones clínicas distintivas que permitan un diagnóstico etiológico de resfriados comunes causados por rinovirus frente a los resfriados causados por otros virus. La infección bacteriana secundaria puede producir otitis media aguda, sinusitis, bronquitis o neumonitis, sobre todo en los niños.
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El anticuerpo neutralizante contra el virus infeccioso se presenta en el suero y en las secreciones de la mayoría de las personas. Dependiendo de la prueba utilizada, las estimaciones de la frecuencia de respuesta han variado de 37% a más de 90%.
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El anticuerpo se desarrolla siete a 21 días después de la infección; el momento de aparición de anticuerpos neutralizantes en las secreciones nasales es igual al de los anticuerpos en suero. Dado que el restablecimiento tras la enfermedad suele anteceder a la aparición de anticuerpos, parece que el restablecimiento no depende de anticuerpos. Sin embargo, los anticuerpos pueden lograr la eliminación final de la infección. Los anticuerpos séricos persisten durante años pero disminuyen los títulos.
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La enfermedad ocurre en todo el mundo. En las zonas templadas, las tasas de ataque son máximas a principios del otoño y a finales de la primavera. Las tasas de prevalencia son menores en verano. Los miembros de comunidades aisladas constituyen grupos muy susceptibles.
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Se piensa que el virus es transmitido a través de contacto estrecho, por medio de secreciones respiratorias contaminadas con el virus. Los dedos de una persona con un resfriado común suelen estar contaminados y la transmisión a personas susceptibles ocurre entonces por la contaminación mano a mano, mano a ojo o mano a objeto (p. ej., la perilla de la puerta). Los rinovirus pueden sobrevivir durante horas en superficies ambientales contaminadas. La autoinoculación después de la contaminación de las manos es un mecanismo de diseminación más importante que mediante partículas transmitidas en el aire.
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Las tasas de infección son máximas en los lactantes y en los niños y disminuyen conforme aumenta la edad. La unidad familiar constituye una fuente importante de diseminación de los rinovirus. La introducción del virus en general es atribuible a niños preescolares y de edad escolar. Las tasas de ataque secundario en la familia varían de 30 a 70%. Las infecciones en los niños pequeños son sintomáticas en tanto que las infecciones en los adultos suelen ser asintomáticas.
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En una sola comunidad, múltiples serotipos de rinovirus producen brotes epidémicos de la enfermedad en una sola temporada y diferentes serotipos predominan durante diversas temporadas de las enfermedades respiratorias. Suele haber un número limitado de serotipos que producen enfermedad en determinado momento.
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Tratamiento y control
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No se dispone de ningún método de prevención específico o tratamiento. Es improbable que se desarrolle una vacuna potente contra rinovirus debido a la dificultad para el desarrollo de títulos altos de rinovirus en cultivo, a la inmunidad fugaz y a la multiplicidad de serotipos que producen resfriados comunes.
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Se piensa que los antivirales son una medida de control más factible para los rinovirus en virtud de los problemas inherentes al desarrollo de la vacuna. Muchos compuestos eficaces in vitro no han sido clínicamente eficaces.
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Se ha demostrado que un esquema de cinco días de dosis altas de interferón α intranasal es eficaz para prevenir la diseminación de los rinovirus a partir de un caso índice dentro de la familia. No fue eficaz como tratamiento de infecciones establecidas.