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Existen varios centenares de arbovirus de los cuales unos 100 se sabe que son patógenos en el ser humano. Los que infectan al ser humano se cree que son zoonóticos y que el ser humano es un hospedador accidental sin ninguna función importante en el mantenimiento o la transmisión del ciclo del virus. Son excepciones la fiebre amarilla urbana y el dengue. Algunos de los ciclos naturales son simples e implican la infección de un hospedador vertebrado no humano (mamífero o ave) transmitido por una especie de mosquito o garrapata (p. ej., fiebre amarilla en la selva, fiebre de la garrapata del Colorado). Sin embargo, otros son más complejos; por ejemplo, la encefalitis transmitida por la garrapata puede presentarse tras la ingestión de leche cruda de cabras y vacas infectadas al pastar en lugares infestados por garrapatas donde se presenta un ciclo de garrapata-roedor.
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Los virus individuales a veces se denominaban con base en la enfermedad que causaban (p. ej., dengue, fiebre amarilla) o por la zona geográfica donde se aislaron inicialmente (encefalitis de St. Louis, fiebre del Nilo Occidental). Los arbovirus se encuentran en todas las zonas templadas y tropicales, pero predominan más en los trópicos donde abundan animales y artrópodos.
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Las enfermedades producidas por los arbovirus pueden clasificarse en tres síndromes clínicos; a saber: 1) fiebres de tipo indiferenciado con o sin un exantema maculopapuloso y por lo general benignas; 2) encefalitis (inflamación del cerebro) a menudo con una tasa de mortalidad elevada, y 3) fiebres hemorrágicas, también a menudo graves y mortales. Estas categorías son un poco arbitrarias y algunos arbovirus pueden relacionarse con más de un síndrome, por ejemplo, el dengue.
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El grado de replicación viral y su lugar predominante de ubicación en los tejidos determinan el síndrome clínico. Por consiguiente, los arbovirus individuales pueden producir una enfermedad febril leve en algunos pacientes y encefalitis o una diátesis hemorrágica en otros.
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Las infecciones por arbovirus se presentan en distribuciones geográficas y tipos de vectores distintos (fig. 38-2). Cada continente tiene su propio tipo de arbovirus y los nombres suelen ser sugestivos, por ejemplo, la encefalitis equina venezolana, la encefalitis B japonesa, la encefalitis del Valle de Murray (Australia). Muchas encefalitis son infecciones por alfavirus y flavivirus diseminadas por mosquitos, aunque el grupo de las encefalitis de California se deben a bunyavirus. En un determinado continente puede haber una distribución cambiante, lo que depende de los hospedadores virales y los vectores en un determinado año.
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Varios arbovirus producen infecciones humanas importantes en Estados Unidos (cuadro 38-2). El número de casos varía mucho de un año a otro.
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ENCEFALITIS POR TOGAVIRUS Y FLAVIVIRUS
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Clasificación y propiedades de los togavirus y los flavivirus
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En la familia Togaviridae, el género Alphavirus consta de unos 30 virus de 70 nm de diámetro que poseen un genoma de RNA monocatenario de cadena positiva (cuadro 38-1). La envoltura que rodea a la partícula se compone de dos glucoproteínas (figura 38-1). Los alfavirus suelen establecer infecciones persistentes en los mosquitos y son transmitidos entre los vertebrados por los mosquitos u otros artrópodos que se alimentan de sangre. Tienen distribución mundial. Todos los alfavirus tienen relación antigénica. Los virus son inactivados por un pH ácido, calor, solventes lípidos, detergentes, blanqueadores, fenol, alcohol al 70% y formaldehído. La mayor parte posee capacidad hemaglutinante. El virus de la rubéola, clasificado en un género separado en la familia Togaviridae, no tiene vector artrópodo y no es un arbovirus (cap. 40).
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Los arbovirus pertenecen al género Flavivirus en la familia Flaviviridae. Al principio, los flavivirus fueron incluidos en la familia togavirus como “arbovirus del grupo B”, pero fueron desplazados a una familia diferente por diferencias en la organización del genoma. La familia Flaviviridae consta de unos 70 virus de 40 a 60 nm de diámetro que tienen un genoma de RNA monocatenario de cadena positiva. La envoltura viral contiene dos glucoproteínas. Algunos flavivirus son transmitidos entre los vertebrados por mosquitos y garrapatas, en tanto que otros son transmitidos entre roedores o murciélagos sin ningún insecto vector conocido. Muchos tienen una distribución mundial. Todos los flavivirus tienen una relación antigénica. Los flavivirus son inactivados también al alfavirus y muchos también muestran una capacidad de hemaglutinación. El virus de la hepatitis C, clasificado en un género diferente en la familia Flaviviridae, no tiene un vector artrópodo y no es un arbovirus (cap. 35).
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Replicación de togavirus y flavivirus
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El genoma de RNA del alfavirus es de cadena positiva (fig. 38-3). La longitud genómica y los mRNA subgenómicos (26S) se producen durante la transcripción. El transcrito de longitud genómica produce una poliproteína precursora que codifica las proteínas no estructurales (es decir, replicasa, transcriptasa) necesarias para la replicación de RNA viral. El mRNA subgenómico codifica a las proteínas estructurales. Las proteínas son elaboradas por desdoblamiento postraduccional. Los alfavirus se replican en el citoplasma y maduran mediante nucleocápsides en gemación a través de la membrana plasmática. Los datos de la secuencia indican que el virus de la encefalitis equina occidental es una recombinación genética de virus de la encefalitis equina oriental y de Sindbis.
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El genoma de RNA del flavivirus también es de cadena positiva. Una proteína precursora de gran tamaño es producida por mRNA de longitud del genoma durante las replicaciones virales; es desdoblada por proteasas virales y del hospedador para generar todas las proteínas virales, tanto las estructurales como las no estructurales. Los flavivirus se replican en el citoplasma y ocurre el ensamble de partículas en las vesículas intracelulares (fig. 38-4). La proliferación de las membranas intracelulares es una característica de las células infectadas por flavivirus.
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Propiedades antigénicas de togavirus y flavivirus
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Todos los alfavirus están relacionados antigénicamente. Debido a las determinantes antigénicas comunes, los virus muestran reacciones cruzadas en las técnicas inmunodiagnósticas. Las pruebas HI, ELISA e IF definen ocho complejos antigénicos o serogrupos de alfavirus, cuatro de los cuales están tipificados por las encefalitis: equina occidental, equina oriental, equina venezolana y por el virus de la selva de Semliki. La identificación de un virus específico puede lograrse utilizando las pruebas de neutralización. Asimismo, todos los flavivirus comparten lugares antigénicos. Se han identificado, como mínimo, ocho complejos antigénicos con base en métodos de neutralización en busca de alfavirus y 10 complejos serológicos para reconocer flavivirus. La proteína de la envoltura (E) es la hemaglutinina viral y contiene las determinantes de grupo, serocomplejas y específicas de tipo. Las comparaciones de la secuencia del gen de la glucoproteína E muestran que los virus en un serocomplejo comparten más de 70% de las secuencias de aminoácido, en tanto que la homología de aminoácidos a través de los serocomplejos es menos que 50%.
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Patogenia y anatomía patológica
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En los hospedadores vertebrados susceptibles, la replicación viral primaria ocurre en las células mieloides y linfoides o en el endotelio vascular. La multiplicación en el sistema nervioso central depende de la capacidad del virus para cruzar la barrera hematoencefálica e infectar las células nerviosas. En la infección natural de aves y mamíferos, es habitual una infección asintomática. Por varios días ocurre una viremia y los vectores artrópodos adquieren el virus al succionar la sangre durante este periodo: el primer paso en su diseminación a otros hospedadores.
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La enfermedad en los animales de experimentación permite aclarar múltiples aspectos de la enfermedad en seres humanos. Se han utilizado ratones para estudiar la patogenia de la encefalitis. Tras la inoculación subcutánea, la replicación del virus ocurre en los tejidos locales y en los ganglios linfáticos regionales. El virus entra luego en la circulación sanguínea y se disemina. Dependiendo del compuesto específico, los diferentes tejidos respaldan más la replicación del virus, lo que comprende monocitos-macrófagos, células endoteliales, pulmón, hígado y músculos. El virus cruza la barrera hematoencefálica por mecanismos desconocidos, que tal vez afectan neuronas olfativas o células vasculares del cerebro y se disemina. La degeneración neuronal dispersa ocurre en todas las encefalitis provocadas por arbovirus.
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En la mayor parte de las infecciones, el virus se controla antes que ocurra la invasión neurológica. La invasión depende de muchos factores, como el grado de viremia, los antecedentes genéticos y respuestas inmunitarias innatas y adaptativas del hospedador, así como de la virulencia de la cepa del virus. Los seres humanos muestran una susceptibilidad a las infecciones del sistema nervioso central dependiente de la edad; los lactantes y los ancianos son los más susceptibles.
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Las encefalitis equinas en los caballos son difásicas. En la primera fase (enfermedad leve), el virus se multiplica en tejido no neural y está presente en la sangre varios días antes de los primeros signos de afectación del sistema nervioso central. En la segunda fase (enfermedad mayor) el virus se multiplica en el cerebro, las células son lesionadas y destruidas y la encefalitis se vuelve clínicamente manifiesta. Se necesitan altas concentraciones de virus en el tejido cerebral antes que se dé tal manifestación.
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Manifestaciones clínicas
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Los periodos de incubación de las encefalitis fluctúan entre cuatro y 21 días. Las infecciones no manifiestas son frecuentes. Algunas personas infectadas presentan una enfermedad seudogripal leve, en tanto que otras manifiestan encefalitis. Hay una instauración súbita con cefalea intensa, escalofríos y fiebre, náusea y vómito, dolores generalizados y ataque al estado general. En las primeras 24 a 48 h sobreviene una somnolencia intensa y el paciente puede presentar estupor. En los casos graves se presentan confusión mental, temblores, convulsiones y coma. La fiebre persiste por cuatro a 10 días. La tasa de mortalidad por encefalitis varía (cuadro 38-2). En la encefalitis B japonesa, la tasa de mortalidad en los grupos de edad más avanzada puede alcanzar 80%. Las secuelas pueden ser leves a graves y comprenden deterioro mental, cambios de la personalidad, parálisis, afasia y signos cerebelosos.
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Diagnóstico de laboratorio
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A. Aislamiento del virus y detección directa
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Los intentos de aislamiento del virus exigen precauciones de bioseguridad apropiadas para evitar las infecciones en el laboratorio. El virus se encuentra en la sangre sólo en las primeras fases de la infección, por lo general antes que comiencen los síntomas. También se pueden encontrar virus en el LCR o en muestras de tejido, lo que depende del microorganismo. Los alfavirus y los flavivirus por lo general pueden desarrollarse en linajes celulares comunes como Vero, BHK, HeLa y MRC-5. Los linajes de células de mosquito son útiles. La inoculación intracerebral de los ratones recién nacidos o cobayos también se utiliza para el aislamiento del virus.
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Se dispone de análisis de detección de antígeno y reacción en cadena de la polimerasa para la detección directa de RNA o proteínas virales en especímenes clínicos para algunos arbovirus. El empleo de anticuerpos monoclonales específicos de virus en análisis inmunofluorescentes ha facilitado la identificación rápida del virus en muestras clínicas.
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Los anticuerpos neutralizantes e inhibidores de la hemaglutinación son detectables pocos días después del inicio de la enfermedad. Los anticuerpos neutralizantes e inhibidores de la hemaglutinación perduran por años. La prueba HI es la prueba diagnóstica más sencilla, pero identifica el grupo más que el virus causante específico. Los análisis serológicos más sensibles detectan IgG específicos del virus en suero (IgM) o en el líquido cefalorraquídeo con enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA).
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Es necesario establecer un incremento de cuatro tantos o más de los anticuerpos específicos durante la infección para confirmar un diagnóstico. La primera muestra de suero debe obtenerse lo más pronto posible después del inicio y la segunda dos a tres semanas más tarde. Al establecer el diagnóstico se debe tomar en cuenta la reactividad cruzada dentro del grupo de alfavirus o flavivirus. Después de una sola infección por un miembro del grupo, también pueden aparecer anticuerpos a otros miembros. El diagnóstico serológico se vuelve difícil cuando ocurre una epidemia causada por un miembro del grupo serológico en una zona donde otro miembro del grupo es endémico.
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Se piensa que la inmunidad es permanente después de una infección simple. Se considera que las respuestas de anticuerpo humoral, lo mismo que las inmunitarias celulares, son importantes en la protección y el restablecimiento tras la infección. En zonas endémicas, la población puede adquirir inmunidad como resultado de infecciones asintomáticas; la proporción de personas con anticuerpos contra el virus transmitido por el artrópodo local se incrementa con la edad.
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Debido a los antígenos comunes, la respuesta a la inmunización o a la infección con uno de los virus de un grupo puede modificarse por la exposición previa a otro miembro del mismo grupo. Este mecanismo es importante para conferir protección en una población contra una epidemia de un microorganismo relacionado (p. ej., no encefalitis japonesa B en zonas endémicas para la fiebre del Nilo Occidental).
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En zonas muy endémicas, casi toda la población humana puede infectarse con un arbovirus y la mayor parte de las infecciones son asintomáticas. Existen cocientes de infección a casos elevados en grupos de edad específica y para muchas infecciones por arbovirus (cuadro 38-2). Casi todos los casos ocurren en los meses de verano en el hemisferio norte cuando los artrópodos son más activos.
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A. Encefalitis equina oriental y occidental
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La encefalitis equina oriental es la más grave de las encefalitis por arbovirus y es la que tiene una tasa de mortalidad más alta. Las infecciones son infrecuentes y esporádicas en Estados Unidos, promediando cinco casos confirmados por año. Las infecciones asintomáticas son infrecuentes. En el caso de la encefalitis equina occidental, la transmisión ocurre a un bajo nivel en el occidente rural, donde las aves y los mosquitos Culex tarsalis participan en el ciclo de mantenimiento del virus.
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Las infecciones de seres humanos promedian 15 casos confirmados por año. Sin embargo, ha habido casos previos (los más recientes en 1987) en que los seres humanos y los equinos se infectaban a niveles epidémicos y epizoóticos. Los brotes epidémicos han afectado a amplias zonas del occidente de Estados Unidos y Canadá.
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B. Encefalitis de St. Louis
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El virus de la encefalitis de St. Louis es la causa más importante de encefalitis epidémica del ser humano en Norteamérica (fig. 38-2) y ha causado casi 10 000 casos y 1 000 muertes desde que fue reconocido inicialmente en 1933. Las tasas de seroprevalencia en general son bajas y la incidencia de encefalitis de St. Louis varía cada año en Estados Unidos. En la actualidad hay un promedio de 130 casos confirmados cada año. Menos de 1% de las infecciones virales produce manifestaciones clínicas. Es necesaria la presencia de mosquitos infectados para que puedan presentarse las infecciones humanas, aunque los factores socioeconómicos y culturales (aire acondicionado, mallas, control de los mosquitos) modifican el grado de exposición de la población a estos vectores portadores de virus.
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C. Fiebre del Nilo Occidental
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La fiebre del Nilo Occidental es causada por un miembro del complejo antigénico de flavivirus de la encefalitis japonesa B. Se presenta en Europa, Medio Oriente, África, la ex Unión Soviética, el suroeste de Asia y, en tiempos más recientes, Estados Unidos. Apareció inesperadamente en la zona de la ciudad de Nueva York en 1999 y produjo siete decesos y una gran mortalidad en una serie de aves domésticas y exóticas. El análisis secuencial de las cepas de virus demostró que se originaba en el Medio Oriente; probablemente cruzó el Atlántico en un ave, mosquito o viajero humano infectados.
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Al cabo de tres años el virus del Nilo Occidental ha consumado su desplazamiento transcontinental a través de Estados Unidos y se estableció en una presencia permanente en los climas templados de Norteamérica En los 48 estados contiguos de los Estados Unidos se detectó el virus del Nilo Occidental y constituye la causa principal de la encefalitis arboviral en ese país. Otros arbovirus que causan casos esporádicos de enfermedad neuroinvasora en el país comentado incluyen el virus La Crosse y los virus de la encefalitis oriental y la de St. Louis.
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Se estima que casi 80% de las infecciones del Nilo Occidental son asintomáticas y cerca de 20% producen la fiebre del Nilo Occidental, menos de 1% es causa de enfermedad neuroinvasiva (meningitis, encefalitis o parálisis flácida aguda). La encefalitis letal es más frecuente en personas de edad avanzada. Se ha identificado como un factor de riesgo para las infecciones del Nilo Occidental sintomáticas una deficiencia genética que produce una variante no funcional del receptor de quimiocina CCR5.
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En 2002, una epidemia en Estados Unidos de meningoencefalitis por arbovirus fue la más amplia documentada en el hemisferio occidental. Se comunicaron 3 389 casos de infección por el virus del Nilo Occidental en humanos, 69% con meningoencefalitis y 21% con fiebre del Nilo Occidental. Más de 9 000 casos ocurrieron en caballos.
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De 1999 a 2008 en Estados Unidos se reportaron 28 961 casos de enfermedad por el virus de Nilo Occidental en personas y de éstas 41% fueron de enfermedad neuroinvasora. La epidemia del virus del Nilo Occidental de 2002 comprendió los primeros casos documentados de transmisión persona a persona a través del trasplante de órganos, transfusiones sanguíneas, in utero y tal vez lactancia natural. En Estados Unidos en 2003 se implantó la detección sistemática del virus del Nilo Occidental en donaciones de sangre.
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El virus del Nilo Occidental produce viremia y una enfermedad febril leve y aguda con linfadenopatía y exantema. La afectación meníngea transitoria puede presentarse durante la etapa aguda. Sólo existe un tipo antigénico de virus y se supone que la inmunidad es permanente.
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En 2003 se comenzó a contar con una vacuna del Nilo Occidental. No existe vacuna para el ser humano. La prevención de la enfermedad por el virus del Nilo Occidental depende del control de los mosquitos y de la protección contra sus picaduras.
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D. Encefalitis japonesa B
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La encefalitis japonesa B es la principal causa de encefalitis viral en Asia (fig. 38-2). Cada año se presentan alrededor de 50 000 casos en China, Japón, Corea y el subcontinente conformado por India, con 10 000 decesos, principalmente niños y ancianos. La mortalidad puede superar 30%. Un elevado porcentaje de sobrevivientes (hasta 50%) quedan con secuelas neurológicas y psiquiátricas. Se ha comunicado que las infecciones durante el primero y el segundo trimestres del embarazo desencadenaron muerte fetal.
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Los estudios de seroprevalencia señalan la exposición casi general al virus de la encefalitis japonesa B hacia la edad adulta. El cociente estimado entre infecciones asintomáticas y sintomáticas es de 300:1. No se cuenta con tratamiento alguno. En Asia se distribuyen vacunas japonesas eficaces contra la encefalitis. En el año de 2009 en Estados Unidos se aprobó el uso de una vacuna derivada de cultivo de células Vero inactivadas.
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Se trata de un alfavirus transmitido por mosquitos, miembro del complejo antigénico de virus del bosque de Semliki. Reapareció en Kenia en 2004 después de varios decenios de ausencia y causó brotes masivos de infección en la India, Sureste Asiático y la región del Océano Índico. El virus ocasionó un brote en Italia en 2007. En su cuadro clínico la infección se asemeja a la del dengue. La enfermedad se caracteriza por fiebre alta y artralgias intensas; son raras las infecciones asintomáticas y no se cuenta con vacuna alguna para tratarla.
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F. Encefalitis por garrapatas
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El flavivirus de esta especie es causa importante de encefalitis en Europa, Rusia y el norte de China. Cada año se han notificado entre 10 000 y 12 000 casos de la encefalitis mencionada y la mayor parte de ellos aparecieron en los estados bálticos, Eslovenia y Rusia. La enfermedad se manifiesta más bien en los comienzos del verano, particularmente en humanos expuestos a las garrapatas Ixodes persulcatus e Ixodes ricinus en áreas boscosas con actividades al aire libre. Se conocen tres subtipos de virus que causan enfermedad en humanos: europeo, del lejano oriente y siberiano, y la segunda variedad al parecer es la más virulenta. El virus infecta muchas especies de animales, pero no se ha señalado transmisión directa de una persona a otra.
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No se cuenta con tratamiento específico de la encefalitis transmitida por garrapatas. El riesgo de exposición disminuye con el empleo de medidas de protección personales como el uso de ropa apropiada. Se cuenta con vacunas eficaces producidas en Austria, Alemania y Rusia y se elaboran con la cepa europea y la del Lejano Oriente, del virus.
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Tratamiento y control
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No hay ningún tratamiento específico. El control biológico del vertebrado hospedador natural por lo general no es práctico, sobre todo cuando los hospedadores son aves silvestres. El método más eficaz es el control de artrópodos, de manera que la atomización de insecticidas destruirá mosquitos. Las medidas personales comprenden evitar los mosquitos mediante repelentes y con uso de prendas protectoras. Las casas deben tener mallas de ventanas adecuadas.
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Se han desarrollado vacunas eficaces de virus muertos para proteger a los caballos contra las encefalitis equinas oriental, occidental y venezolana. Se dispone de una vacuna de virus vivos atenuados para la encefalitis equina venezolana que permite reducir las epidemias en los caballos. Estas vacunas no son para uso humano. Se cuenta con vacunas humanas de microorganismos inactivados experimentales contra los virus de la encefalitis oriental, occidental y venezolana equina en fase de investigación para proteger a los técnicos de laboratorio. Las vacunas en la encefalitis japonesa B de virus muertos y de virus vivos atenuados están disponibles para uso humano en varios países asiáticos. La vacuna está disponible en Estados Unidos para personas que viajan a países endémicos.
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Ciclos de transmisión en hospedador-vector del arbovirus
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Las infecciones en seres humanos por los virus de la encefalitis transmitida por mosquitos se presentan cuando un mosquito u otro artrópodo pica inicialmente a un animal infectado y después a un ser humano.
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Las encefalitis equinas —oriental, occidental y venezolana— son transmitidas por mosquitos culícidos a caballos o seres humanos desde un ciclo de mosquito-ave-mosquito (fig. 38-5). Los equinos, al igual que los seres humanos, son hospedadores no esenciales para el mantenimiento del virus. Tanto la encefalitis equina oriental como la venezolana en los caballos son graves y hasta 90% de los animales afectados mueren. La encefalitis equina occidental epizoótica a menudo es menos mortal para los caballos. Además, la encefalitis equina oriental produce epizootias graves en determinadas aves de juego domésticas. También ocurre un ciclo de mosquito-ave-mosquito en la encefalitis de St. Louis, la fiebre por el virus del Nilo Occidental y la encefalitis japonesa B. Los cerdos son hospedadores importantes de la encefalitis japonesa B. Los mosquitos se mantienen infectados de por vida (varias semanas a meses). Sólo la hembra se alimenta de sangre y puede alimentar y transmitir el virus más de una vez. Las células del intestino medio del mosquito son el principal lugar para la multiplicación del virus. Esto se acompaña de una viremia y de la invasión de órganos —principalmente glándulas salivales y tejido nervioso, donde ocurre la replicación viral secundaria. El artrópodo se mantiene sano.
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La infección de murciélagos insectívoros por arbovirus produce una viremia que dura seis a 12 días sin ninguna enfermedad o cambios patológicos en el murciélago. Si bien la concentración viral es alta, el murciélago infectado puede infectar a los mosquitos que luego pueden transmitir la infección a aves silvestres y de corral, así como a otros murciélagos.
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También hay encefalitis por flavivirus transmitidas por las garrapatas, como la encefalitis de la primavera y del verano de Rusia. Esta enfermedad ocurre principalmente en los primeros días del verano, sobre todo en personas expuestas a garrapatas Ixodes persulcatus e Ixodes ricinus en zonas boscosas no despejadas. Las garrapatas pueden infectarse en cualquier etapa de su metamorfosis y el virus se puede transmitir a través de los ovarios (fig. 38-6). El virus es secretado en la leche de cabras infectadas por periodos prolongados y la infección puede transmitirse a quienes beben leche no pasteurizada. El virus de la encefalitis de Powassan fue el primer miembro del complejo ruso de la primavera y el verano que se aisló en Norteamérica. El caso mortal original se comunicó en Canadá en 1959. La infección humana es infrecuente.
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Hibernación de los arbovirus
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Las características epidemiológicas de las encefalitis transmitidas por artrópodos deben tomar en cuenta el mantenimiento y la diseminación de los virus en la naturaleza en ausencia de seres humanos. Se han aislado virus de mosquitos y garrapatas, los cuales sirven de reservorios de la infección. En las garrapatas, los virus pueden pasar de una generación a otra por vía transovárica y en tales casos la garrapata funciona como un verdadero portador del virus y también de su vector (fig. 38-6). En los climas tropicales, donde se presentan poblaciones de mosquitos durante todo el año, el ciclo de los arbovirus es continuo entre mosquito y reservorios animales.
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En climas templados, el virus puede reintroducirse cada año desde el exterior (p. ej., por aves que migran desde zonas tropicales) o pueden sobrevivir el invierno en la zona local. Los posibles pero no demostrados mecanismos de hibernación son los siguientes (figs. 38-5 y 38-6): 1) los mosquitos en hibernación en el momento de su emergencia pueden reinfectar aves; 2) el virus puede mantenerse latente en el invierno en las aves, los mamíferos o los artrópodos, y 3) los vertebrados de sangre fría (serpientes, tortugas, cocodrilos, lagartos, sapos) pueden hacer las veces de reservorios en invierno. Los mosquitos pueden infectarse al alimentarse de culebras que emergen y luego transmiten el virus. Se ha detectado el virus en la sangre de serpientes silvestres.
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Los mosquitos están íntimamente asociados a murciélagos, tanto en el verano como en el invierno (en lugares de hibernación). El ciclo de mosquito-murciélago-mosquito puede ser un mecanismo de hibernación posible para algunos arbovirus.
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El virus de la fiebre amarilla es el miembro prototipo de la familia Flaviviridae. Produce fiebre amarilla, una enfermedad aguda, febril, transmitida por los mosquitos en regiones tropicales y subtropicales de África y Sudamérica (fig. 38-2). Los casos graves se caracterizan por disfunción hepática y renal y hemorragia, con una elevada mortalidad.
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Basándose en el análisis secuencial, se han identificado por lo menos siete genotipos de virus de la fiebre amarilla, cinco en África y dos en Sudamérica. Hay un solo serotipo.
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El virus de la fiebre amarilla se multiplica en animales de muy diferentes tipos y en los mosquitos y se cultiva en huevos embrionados, cultivos de células de embrión de pollo y linajes celulares, incluidos los de origen de simio, humano, cobayo y mosquito.
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Patogenia y anatomía patológica
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El virus es introducido por un mosquito a través de la piel donde se multiplica. Se disemina a ganglios linfáticos locales, hígado, bazo, riñón, médula ósea y miocardio, donde puede persistir por días. Está presente en la sangre en las primeras etapas de la infección.
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Las lesiones de la fiebre amarilla se deben a la ubicación y la propagación del virus en un órgano específico. Las infecciones pueden producir lesiones necróticas en el hígado y el riñón. También se presentan cambios degenerativos en bazo, ganglios linfáticos y corazón. La infección grave se caracteriza por hemorragia y choque. La lesión miocárdica por el virus puede contribuir al choque.
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Manifestaciones clínicas
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El periodo de incubación es de tres a seis días. En el inicio brusco, el paciente tiene fiebre, escalofríos, cefalea, mareos, mialgias y dorsalgia (seguidos de náusea, vómito y bradicardia). Durante este periodo inicial, que dura varios días, el paciente se encuentra virémico y constituye una fuente de infección para los mosquitos. La mayor parte de los pacientes se recuperan en esta etapa, pero en casi 15% de los casos la enfermedad evoluciona a una forma más grave caracterizada por fiebre, ictericia, insuficiencia renal y manifestaciones hemorrágicas. El vómito puede ser negro con sangre alterada. Cuando la enfermedad evoluciona a la etapa grave (insuficiencia hepatorrenal), la tasa de mortalidad es elevada (20% o más), sobre todo en los pequeños y en los ancianos. Ocurre el deceso en el día siete a 10 de la enfermedad. La encefalitis es infrecuente.
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Por otra parte, la infección puede ser tan leve que pasa inadvertida. Sea cual sea la gravedad, no hay secuelas; los pacientes mueren o se restablecen del todo.
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Diagnóstico de laboratorio
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A. Detección o aislamiento del virus
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Se puede identificar el antígeno o el ácido nucleico del virus en especímenes de tejido utilizando inmunohistoquímica, la captación del antígeno mediante ELISA o la prueba de reacción en cadena de la polimerasa. El virus puede aislarse de la sangre los primeros cuatro días después del inicio o de tejido en el estudio forense mediante la inoculación intracerebral de ratones o con el empleo de linajes de células.
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Los anticuerpos IgM aparecen durante la primera semana de la enfermedad. La detección de anticuerpo IgM mediante la captura de ELISA en una sola muestra proporciona un diagnóstico presuntivo y se confirma por un incremento del cuádruplo o más en los títulos de anticuerpo neutralizante entre muestras de suero obtenidos en la fase aguda y la fase de convalecencia. Los métodos serológicos más antiguos, como HI, en gran parte se han remplazado con enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA). Los anticuerpos inhibidores de la hemaglutinación específicos aparecen primero, seguidos rápidamente de anticuerpos contra otros flavivirus.
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Los anticuerpos neutralizantes aparecen alrededor de una semana de avanzada la enfermedad y son causa de la eliminación del virus. Estos anticuerpos persisten de por vida y proporcionan una protección completa contra la enfermedad. La demostración de anticuerpos neutralizantes es la única prueba útil de la inmunidad contra la fiebre amarilla.
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Se reconocen dos ciclos epidemiológicos importantes de transmisión de la fiebre amarilla; a saber: 1) fiebre amarilla urbana, y 2) fiebre amarilla de la selva (fig. 38-7). La fiebre amarilla urbana conlleva la transmisión interpersonal por mosquitos Aedes domésticos. En el hemisferio occidental y en África Occidental, esta especie es principalmente Aedes aegypti, que se reproduce en las acumulaciones de agua que acompañan a los asentamientos humanos. En zonas donde se ha eliminado o abolido A. aegypti, la fiebre amarilla urbana ha desaparecido.
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La fiebre amarilla de la selva es principalmente una enfermedad de los simios. En Sudamérica y África, es transmitida de simios a simios por mosquitos arbóreos (es decir, Haemagogus, Aedes) que habitan el bosque húmedo. La infección en los animales puede ser grave o no manifiesta. El virus se multiplica en mosquitos, los cuales permanecen infecciosos de por vida. Las personas que realizan actividades de tala de árboles de la selva entran en contacto con estos mosquitos y se infectan.
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La fiebre amarilla no ha invadido Asia, aun cuando el vector A. aegypti tiene una amplia distribución ahí.
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La fiebre amarilla sigue infectando y matando a miles de personas en todo el mundo que no han logrado inmunizarse. Se estima que cada año la fiebre amarilla afecta a 200 000 personas, de las cuales fallecen unas 30 000. La mayor parte de los brotes epidémicos (aproximadamente 90%) ocurren en África. Las epidemias suelen presentarse en una zona de emergencia típica para la fiebre amarilla: sabanas húmedas y semihúmedas adjuntas a la selva lluviosa donde se mantiene el ciclo selvático en una población de simios extensa. Durante las epidemias en África, el cociente de infección: casos fluctúa de 20:1 a 2:1. Todos los grupos de edad son susceptibles.
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La fiebre amarilla en los países americanos presenta características epidemiológicas que son características de su ciclo selvático. Casi todos los casos ocurren en varones de 15 a 45 años de edad y que realizan actividades agrícolas o en los bosques.
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Tratamiento, prevención y control
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No se dispone de ninguna farmacoterapia antiviral.
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Los programas enérgicos de abatimiento del mosquito prácticamente han eliminado la fiebre amarilla urbana en gran parte de Sudamérica; sin embargo, el control de vectores es impráctico en muchos lugares de África. El último brote de fiebre amarilla notificado en Estados Unidos tuvo lugar en 1905. No obstante, con la velocidad de los viajes aéreos modernos, existe la amenaza de un brote de fiebre amarilla siempre que está presente A. aegypti. Casi todos los países insisten en el control apropiado de los mosquitos en los aeroplanos, así como en la vacunación de todas las personas por lo menos 10 días antes de la llegada a una zona endémica o de la salida de la misma.
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La cepa 17D del virus de la fiebre amarilla es una vacuna excelente de virus vivos atenuados. Durante el paso serial de una cepa pantrópica del virus de la fiebre amarilla a través de cultivos de tejido, se aisló la cepa 17D relativamente avirulenta. Esta cepa perdió su capacidad para provocar enfermedad viscerotrópica o neurotrópica y se ha utilizado como una vacuna durante más de 70 años.
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Se ha determinado la secuencia de la cepa Asibi virulenta del virus de la fiebre amarilla y se ha comparado con la de la cepa de la vacuna 17D, derivada de la misma. Estas dos cepas están separadas por más de 240 pases. Los dos genomas de RNA (10 862 nucleótidos de longitud) difieren en 68 posiciones de nucleótido, lo que da por resultado un total de diferencias de 32 aminoácidos.
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La vacuna se prepara en huevos y se dispensa en un polvo desecado. Es un virus vivo y se debe mantener frío. Una sola dosis produce una buena respuesta de anticuerpo en más de 95% de las personas vacunadas que persiste por lo menos durante 30 años. Después de la vacunación, el virus se multiplica y puede aislarse de la sangre antes que aparezcan anticuerpos.
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La vacunación está contraindicada en los lactantes menores de nueve meses de edad, durante el embarazo, y en personas con alergias al huevo o alteraciones de los sistemas inmunitarios (p. ej., infección por el virus de la inmunodeficiencia humana con recuentos bajos de células CD4, cáncer, trasplante de órgano).
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La vacuna 17D es tolerable. Se han administrado más de 400 millones de dosis de vacuna de la fiebre amarilla y las reacciones adversas graves son en extremo infrecuentes. Han ocurrido casi dos docenas de casos en todo el mundo de enfermedad neurotrópica relacionada con la vacuna (encefalitis posvacunal), la mayor parte de los cuales ocurrieron en lactantes. En el año 2000 se describió un síndrome grave denominado enfermedad viscerotrópica relacionada con la vacuna de la fiebre amarilla. En todo el mundo se han notificado menos de 20 casos de insuficiencia orgánica múltiple en receptores de la vacuna.
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La vacunación es la medida preventiva más eficaz contra la fiebre amarilla, una infección potencialmente grave con una tasa de mortalidad elevada para la cual no se dispone de ningún tratamiento específico.
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El dengue (fiebre quebrantahuesos) se trata de una infección transmitida por mosquitos causada por un flavivirus que se caracteriza por fiebre, cefalea grave, mialgias y artralgias, náusea y vómito, dolor ocular y exantema. Una forma grave de la enfermedad, la fiebre por el dengue hemorrágico o el síndrome de choque por dengue, afecta principalmente a los niños. El dengue es endémico en más de 100 países.
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Manifestaciones clínicas
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La enfermedad clínica comienza cuatro a siete días (intervalo de tres a 14 días) después de una picadura de mosquito infeccioso. La instauración de la fiebre puede ser súbita o puede haber síntomas prodrómicos de malestar, escalofríos y cefalea. Los dolores aparecen pronto, sobre todo en la espalda, las articulaciones, los músculos y los globos oculares. La fiebre persiste durante dos a siete días, lo que corresponde a la máxima densidad viral. La temperatura puede ceder casi en el tercer día y aumentar de nuevo alrededor de los cinco a ocho días después del inicio (“ensillada”). Las mialgias y la artralgia profunda son características. Puede aparecer un exantema en el tercer o el cuarto día y persistir durante uno a cinco días. Los ganglios linfáticos a menudo están aumentados de tamaño. La fiebre por el dengue característica es una enfermedad que cede espontáneamente. La convalecencia puede tardar semanas, aunque las complicaciones y el deceso son infrecuentes. Sobre todo en los niños pequeños, el dengue puede ser una enfermedad febril leve que persista por un leve periodo.
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Puede presentarse un síndrome grave (fiebre hemorrágica por dengue y síndrome de choque por dengue) en personas (por lo general niños) con anticuerpo adquirido pasivamente (como anticuerpo materno) o anticuerpo de dengue heterólogo no neutralizante preexistente debido a la infección previa por un serotipo diferente de virus. Aunque los síntomas iniciales se parecen al dengue normal, se agrava el estado del paciente. La característica anatomopatológica clave de la fiebre hemorrágica por el dengue es un aumento de la permeabilidad vascular con filtración de plasma hacia los espacios intersticiales asociada a un incremento de las concentraciones de citocina vasoactivas. Esto puede desencadenar choque letal en algunos pacientes. Los monocitos son las principales células sanguíneas que afecta el virus del dengue.
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Pruebas circunstanciales señalan que la infección secundaria por el virus del dengue de tipo 2 después de una infección por el virus de tipo 1 constituye un factor de riesgo específico para la enfermedad grave.
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La patogenia del síndrome grave implica un anticuerpo pre- existente contra el dengue. Se postula que se forman complejos de virus de un anticuerpo en los primeros días de la segunda infección por dengue y que los anticuerpos intensificadores no neutralizantes favorecen la infección de una mayor cantidad de células mononucleares, seguida de la liberación de citocinas, mediadores vasoactivos y procoagulantes, lo que lleva a la coagulación intravascular diseminada que se observa en el síndrome de fiebre hemorrágica. También puede haber de por medio respuestas inmunitarias celulares de reacción cruzada al virus del dengue.
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Diagnóstico de laboratorio
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Se dispone de métodos basados en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con transcriptasa inversa para la identificación rápida y la serotipificación del virus del dengue en suero de fase aguda, aproximadamente durante el periodo de fiebre. Es difícil aislar el virus. El método favorecido en la actualidad es una inoculación de un linaje celular de mosquito con suero del paciente, aunado a análisis de ácido nucleico para identificar un virus aislado.
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El diagnóstico serológico es complicado por la reactividad cruzada de anticuerpos IgG a antígenos de flavivirus heterólogos. Se dispone de diversos métodos; los utilizados con más frecuencia son ELISA de IgM o IgG para la captura específica de proteína viral E/M y la prueba de inhibición de la hemaglutinación. Se presentan anticuerpos IgM a pocos días de la enfermedad. Los anticuerpos neutralizantes e inhibidores de la hemaglutinación aparecen en el lapso de una semana después que comienza la fiebre por el dengue. El análisis de sueros de fase aguda y convaleciente pareados para demostrar un incremento notable del valor cuantitativo de anticuerpo es la prueba más fiable de una infección por el dengue activa.
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Existen cuatro serotipos del virus que pueden distinguirse mediante los análisis moleculares y las pruebas de Nt. La infección confiere protección de por vida contra ese serotipo, pero la protección cruzada entre los serotipos tiene una breve duración. La reinfección con un virus de un serotipo diferente después del ataque primario tiene más posibilidades de producir enfermedad grave (fiebre hemorrágica del dengue).
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Los virus del dengue tienen una distribución mundial en las regiones tropicales (fig. 38-2). Casi todas las regiones subtropicales y tropicales en todo el mundo donde existen los vectores Aedes son zonas endémicas. En los últimos 20 años, el dengue epidémico ha surgido como un problema en los países de América. En 1995, en Centroamérica y Sudamérica ocurrieron más de 200 000 casos de dengue y más de 5 500 casos de fiebre hemorrágica del dengue. Las pautas cambiantes de la enfermedad probablemente tienen relación con el crecimiento rápido de la población urbana, el hacinamiento y las medidas relajadas para controlar el mosquito.
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El dengue en 2008 fue la enfermedad viral transmitida por el mosquito que afecta al ser humano de mayor importancia. Se estima que en todo el mundo cada año se presentan unos 50 millones o más de casos de dengue y 400 000 casos de fiebre hemorrágica por el dengue. Esta última es la causa principal de muerte infantil en varios países asiáticos.
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El riesgo del síndrome de fiebre hemorrágica es de casi 0.2% durante la primera infección por el dengue pero de por lo menos 10 tantos más elevada durante la infección con un segundo serotipo del virus del dengue. La tasa de mortalidad por la fiebre hemorrágica del dengue puede alcanzar 15% pero se puede reducir a menos de 1% con el tratamiento apropiado.
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El cociente de infecciones asintomáticas a manifiestas es variable pero puede ser de 15:1 para las infecciones primarias; es más bajo en las infecciones secundarias.
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En las poblaciones urbanas, las epidemias del dengue son explosivas y afectan a porciones considerables de la población. A menudo comienzan durante las estaciones lluviosas cuando abunda el mosquito vector A. aegypti (fig. 38-7). El mosquito se reproduce en climas tropicales o semitropicales en receptáculos de agua estancada o en plantas cercanas a los hábitat humanos.
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A. aegypti es el principal mosquito vector del dengue en el hemisferio occidental. La hembra adquiere el virus al alimentarse de un humano virémico. Tras un periodo de ocho a 14 días, los mosquitos son infecciosos y probablemente se mantienen así de por vida (uno a tres meses). En el trópico, la reproducción del mosquito durante todo el año mantiene la enfermedad.
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La Segunda Guerra Mundial fue la causa de la diseminación del dengue desde el sureste de Asia por toda la región del Pacífico. En América por muchos años sólo existió el dengue de tipo 2. Luego, en 1977 se detectó un virus del dengue de tipo 1. Esta fue la primera vez que se había aislado el virus de tipo 1 en el hemisferio occidental. En 1981, el dengue de tipo 4 se reconoció inicialmente en el hemisferio occidental y después en 1994 el dengue de tipo 3. Los virus en la actualidad se propagan por toda Centroamérica y Sudamérica y la fiebre hemorrágica del dengue es endémica en muchos países.
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El dengue endémico en el Caribe y en México es una amenaza constante en Estados Unidos, donde prevalecen los mosquitos A. aegypti en los meses de verano. Junto con el aumento de la actividad epidémica del dengue en los trópicos, ha habido un incremento en el número de casos importados hacia Estados Unidos.
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En el año 2010, el dengue fue la causa principal de cuadros febriles en viajeros que habían estado en países del Caribe, América Latina y Asia. En el sur de Texas en 2005 se produjo el primer caso local de dengue hemorrágico. De 2009 a 2010 se produjeron en Key West, Florida, 28 casos de dengue adquirido en la localidad.
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En 1985 se descubrió en Texas A. albopictus, un mosquito de origen asiático; hacia 1989 se había difundido por todo el sureste de Estados Unidos, donde prevalece A. aegypti, el principal vector del virus del dengue. En contraste con A. aegypti, que no puede hibernar en los estados del norte, A. albopictus puede emigrar más hacia el norte durante el invierno, lo que aumenta el riesgo del dengue epidémico en Estados Unidos.
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Tratamiento y control
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No se dispone de ninguna farmacoterapia antiviral. La fiebre hemorrágica del dengue se trata mediante la reposición de líquidos. No existe ninguna vacuna, pero está en desarrollo su posibilidad, con la gran dificultad de desarrollar una que confiera protección contra los cuatro serotipos del virus. Están en fase de estudio y obtención anticuerpos terapéuticos para neutralizar múltiples genotipos del dengue.
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El control depende de las medidas contra el mosquito, por ejemplo, eliminación de los lugares de reproducción y el empleo de insecticidas. Las ventanas y las puertas con mallas pueden reducir la exposición a los vectores.
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ENCEFALITIS POR BUNYAVIRUS
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La familia Bunyaviridae contiene más de 300 virus, la mayor parte transmitidos por artrópodos. Las partículas esféricas que miden 80 a 120 nm contienen genoma monocatenario, de polaridad negativa o bipolar, de RNA segmentado triple de un tamaño total de 11 a 19 kilobases. La envoltura tiene dos glucoproteínas. Varios virus producen encefalitis admitidas por el mosquito en seres humanos y en animales; otros causan fiebres hemorrágicas.
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La transmisión viral ocurre en algunos mosquitos. Algunos son transmitidos por las moscas de la arena. El síndrome pulmonar por hantavirus es causado por un virus transmitido por roedores. Los bunyavirus son sensibles a la inactivación por calor, detergentes, formaldehído y un pH bajo; algunos producen hemaglutinación (fig. 38-1).
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El complejo del virus de la encefalitis de California comprende 14 virus antigénicamente relacionados del género Orthobunyavirus de la familia. Esto incluye el virus de La Crosse, un microorganismo patógeno importante para el ser humano en Estados Unidos (cuadro 38-2). El virus de La Crosse es una causa importante de encefalitis y meningitis aséptica en los niños, sobre todo en la parte norte del medio oeste. Casi todos los casos se presentan entre julio y septiembre en los niños menores de 16 años de edad. Hay casi 70 casos de encefalitis de La Crosse comunicados por año.
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Los virus son transmitidos por diversos mosquitos de bosques, principalmente Aedes triseriatus. Los principales hospedadores vertebrados son pequeños mamíferos como ardillas arborícolas, ardillas terrestres y conejos. La infección humana es tangencial. La hibernación puede ocurrir en los huevecillos del mosquito vector. El virus es transmitido por vía transovárica y los mosquitos adultos que se desarrollen a partir de los huevos infectados pueden transmitir el virus por la picadura.
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El inicio de la infección por el virus de encefalitis de California es brusco, por lo general con cefalea intensa, fiebre y en algunos casos vómito y convulsiones. Casi la mitad de los pacientes presentan convulsiones y la tasa de mortalidad de casos es de casi 1%. Con menos frecuencia sólo hay meningitis aséptica. La enfermedad persiste por 10 a 14 días aunque la convalecencia puede ser prolongada. Las secuelas neurológicas son infrecuentes. Hay muchas infecciones por cada caso de encefalitis. La confirmación serológica mediante pruebas HI, ELISA o Nt se realiza en especímenes de sueros de etapa aguda y convaleciente.
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FIEBRE POR LA MOSCA DE LA ARENA
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La fiebre por la mosca de la arena es una enfermedad leve transmitida por insectos que suele presentarse en países limítrofes con el mar Mediterráneo, así como en Rusia, Irán, Pakistán, India, Panamá, Brasil y Trinidad. La fiebre por la mosca de la arena (también llamada fiebre por Phlebotomus) es causada por un bunyavirus del género Phlebovirus (cuadro 38-1).
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La enfermedad es transmitida por la mosca de la arena hembra, Phlebotomus papatasii, un mosquito de sólo unos cuantos milímetros de tamaño. En los trópicos, la mosca de la arena prevalece todo el año; y en climas más fríos, sólo durante las estaciones de verano. Ocurre la transmisión transovárica.
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En zonas endémicas, la infección es frecuente en la infancia. Cuando llegan los adultos no inmunes (p. ej., las tropas), pueden ocurrir grandes brotes epidémicos entre los nuevos inmigrantes y que a veces se confunden con paludismo.
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En el ser humano, la picadura de la mosca de la arena produce pápulas pruriginosas pequeñas de la piel y persisten hasta por cinco días. La enfermedad comienza bruscamente después de un periodo de incubación de tres a seis días. El virus se detecta en la sangre muy poco antes del inicio de los síntomas. Las manifestaciones clínicas consisten en cefalea, ataque al estado general, náusea, fiebre, fotofobia, rigidez del cuello y la espalda, dolor abdominal y leucopenia. Todos los pacientes se restablecen. No se dispone de ningún tratamiento específico.
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Las moscas de la arena son más frecuentes inmediatamente arriba del suelo. Debido a su tamaño pequeño pueden pasar a través de mallas y redes de mosquitos ordinarias. El insecto se alimenta principalmente por la noche. La prevención de la enfermedad en zonas endémicas se basa en el empleo de repelentes de insectos durante la noche y de insecticidas residuales y en los alojamientos de vivienda.
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FIEBRE DEL VALLE DE RIFT
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El microorganismo que produce esta enfermedad, un bunyavirus del género Phlebovirus, es un virus zoonótico transmitido por el mosquito que es principalmente patógeno en el ganado doméstico. Los seres humanos se infectan en forma secundaria durante el curso de epizootias en animales domesticados. Es frecuente la infección en técnicos de laboratorio.
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Las epizootias se presentan periódicamente después de lluvias intensas que permiten explosiones del vector primario y el portador (mosquitos de la especie Aedes). La viremia en los animales desencadena infección de otros vectores con transmisión colateral al ser humano. La transmisión a las personas es principalmente por el contacto con sangre y líquidos corporales de animales infectados y picaduras de mosquitos.
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La enfermedad en el ser humano suele ser una enfermedad febril leve de duración breve y el establecimiento casi siempre es completo. Las complicaciones comprenden retinitis, encefalitis y fiebre hemorrágica. Puede ocurrir una ceguera permanente (1 a 10% de los casos con retinitis). Alrededor de 1% de los pacientes infectados mueren.
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La fiebre del Valle de Rift existe casi en todos los países subsaharianos. Se propagó en 1977 a Egipto, donde produjo enormes pérdidas de corderos y ganado vacuno y millares de casos humanos, con 600 fallecimientos. En 1987 ocurrió un brote epidémico considerable en África Occidental y en 1997 en África Oriental. La primera propagación documentada del virus de la fiebre del Valle de Rift fuera de África ocurrió en el año 2000 en Yemen y Arabia Saudita.
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FIEBRE POR LA GARRAPATA DEL COLORADO
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Algunos arbovirus son miembros de la familia Reoviridae (véase el cap. 37). La fiebre por la garrapata del Colorado se clasifica en el género Coltivirus. La enfermedad africana del caballo y los virus de la lengua azul corresponden al género Orbivirus. Los rotavirus y los ortorreovirus no tienen vectores artrópodos.
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La fiebre por la garrapata del Colorado, también denominada fiebre de la montaña o fiebre por la garrapata, es transmitida por una garrapata (cuadro 38-1). El virus al parecer es antigénicamente diferente de otros virus conocidos y sólo se reconoce un tipo antigénico. La fiebre por la garrapata del Colorado es una enfermedad febril leve, sin exantema. El periodo de incubación es de cuatro a seis días. La enfermedad se instaura de una manera súbita con fiebre y mialgias. Los síntomas consisten en cefaleas, mialgias y artralgias, letargia y náusea, y vómito. La temperatura suele ser difásica. Después del primer ataque de dos días, el paciente puede sentirse bien, pero los síntomas reaparecen y duran tres a cuatro días más. La enfermedad en el ser humano cede espontáneamente (cuadro 38-2).
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El virus puede aislarse de sangre entera por la inoculación de cultivos celulares. La viremia puede persistir por cuatro semanas o más. Los análisis de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa permiten detectar RNA viral en eritrocitos y en plasma. Aparecen anticuerpos neutralizantes específicos en la segunda semana de la enfermedad que se pueden detectar mediante pruebas de reducción en placa. Otros análisis serológicos son ELISA y las pruebas de anticuerpo fluorescente. Se considera que una sola infección produce una inmunidad duradera.
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Cada año se notifican varios centenares de casos de fiebre por la garrapata del Colorado pero se considera que constituyen sólo una fracción de todos los casos. La enfermedad está limitada a zonas donde está distribuida la garrapata de la madera Dermacentor andersoni, principalmente en la parte occidental de Estados Unidos y en el suroeste de Canadá. Los pacientes han estado en una zona infestada por garrapatas antes de comenzar con los síntomas. Los casos ocurren principalmente en varones jóvenes, el grupo con mayor exposición a las garrapatas. D. andersoni recogida de la naturaleza puede portar el virus. Esta garrapata es un verdadero portador pasivo y el virus se transmite por vía transovárica por la hembra adulta. La infección natural ocurre en roedores, los cuales funcionan como hospedadores para las etapas inmaduras de la garrapata.
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No se dispone de ningún tratamiento específico. La enfermedad puede prevenirse si se evitan las zonas infestadas por la garrapata mediante el empleo de prendas protectoras o de sustancias químicas repelentes.