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En el cuadro 39-3 se muestra una comparación del virus de la gripe A con otros virus que infectan el sistema respiratorio humano. Aquí se analizará el virus de la influenza.
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Patogenia y anatomía patológica
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El virus de la gripe se disemina entre las personas por las gotitas de secreciones respiratorias presentes en el aire o por el contacto con las manos o superficies contaminadas. Algunas células del epitelio respiratorio se infectan si las partículas virales depositadas evitan su eliminación por el reflejo tusígeno y evaden la neutralización por los anticuerpos IgA específicos preexistentes o la inactivación por inhibidores inespecíficos presentes en las secreciones de la mucosa. Pronto se producen viriones descendientes y se diseminan a las células adyacentes donde se repite el ciclo de replicación. La NA viral reduce la viscosidad de la película de moco en el sistema respiratorio, dejando desnudos los receptores de la superficie celular y favoreciendo la diseminación del líquido que contiene virus a las porciones inferiores del sistema respiratorio. En breve, muchas células de las vías respiratorias son infectadas y tarde o temprano mueren.
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El periodo de incubación desde la exposición al virus y el inicio de la enfermedad varían de un día a cuatro días, lo que depende del tamaño de la dosis viral y el estado inmunitario del hospedador. La eliminación del virus comienza el día previo al inicio de los síntomas, alcanza su máximo en un lapso de 24 h, se mantiene elevada durante uno a dos días y luego disminuye los siguientes cinco días. El virus infeccioso muy pocas veces se aísla de la sangre.
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El interferón es detectable en las secreciones respiratorias aproximadamente un día después que comienza la eliminación del virus. Los virus de la gripe son sensibles a los efectos antivirales del interferón y se cree que la respuesta de éste contribuye al restablecimiento del hospedador tras la infección. Durante otras una a dos semanas no se pueden detectar anticuerpos específicos y respuestas mediadas por las células.
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Las infecciones por gripe causan destrucción celular y descamación de la mucosa superficial del sistema respiratorio pero no modifican la capa basal del epitelio. La recuperación completa de la lesión celular probablemente tarda un mes. La lesión viral del epitelio del sistema respiratorio reduce su resistencia a los invasores bacterianos secundarios, sobre todo estafilococos, estreptococos y Haemophilus influenzae.
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El edema y las infiltraciones mononucleares en respuesta a la muerte celular y la descamación debida a la replicación viral probablemente contribuyen a los síntomas locales. Los síntomas generales sobresalientes relacionados con la gripe probablemente reflejan la producción de citocinas.
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Manifestaciones clínicas
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La gripe ataca principalmente a las vías respiratorias superiores. Conlleva un riesgo importante para los adultos de edad avanzada, los pacientes muy pequeños y las personas con trastornos médicos subyacentes como problemas pulmonares, renales o cardiacos, diabetes o cáncer.
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A. Gripe no complicada
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Los síntomas de la gripe característica suelen aparecer en forma brusca y comprenden escalofríos, cefalea y tos seca, seguida casi inmediatamente de fiebre alta, mialgias generalizadas, ataque al estado general y anorexia. La fiebre por lo general dura de tres a cinco días, lo mismo que los síntomas generales. Los síntomas respiratorios suelen persistir durante otros tres a cuatro días. La tos y la debilidad pueden persistir por dos a cuatro semanas después que ceden los síntomas principales. Pueden presentarse infecciones leves o asintomáticas. Estos síntomas pueden ser desencadenados por cualquier cepa de virus de la gripe A o B. En cambio, la gripe C pocas veces produce el síndrome de influenza, y más bien es causa de resfriados comunes. La coriza y la tos pueden persistir por varias semanas.
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Los síntomas clínicos de la gripe en los niños son similares a los observados en los adultos, aunque los niños pueden tener fiebre más alta y una mayor frecuencia de manifestaciones digestivas como vómito. Pueden presentarse convulsiones febriles. Los virus de la gripe A son una causa importante de laringotraqueobronquitis en los niños de menos de 1 año de edad, la cual puede ser grave. Por último, puede presentarse otitis media.
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Cuando la gripe aparece en forma epidémica, las manifestaciones clínicas son tan uniformes que es posible diagnosticar la enfermedad. Los casos esporádicos no se pueden diagnosticar basándose en las manifestaciones clínicas, ya que éstas pueden no distinguirse de las causadas por otros microorganismos patógenos del sistema respiratorio. Sin embargo, estos otros microorganismos pocas veces producen neumonía viral grave, que es una complicación de la infección por el virus de la gripe A.
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Las complicaciones graves suelen presentarse sólo en los adultos de edad avanzada y pacientes debilitados, sobre todo aquellos con enfermedades crónicas subyacentes. El embarazo al parecer es un factor de riesgo para las complicaciones pulmonares letales en algunas epidemias. La repercusión letal de una epidemia de gripe se refleja en las muertes excesivas a causa de neumonía y enfermedades cardiopulmonares.
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La neumonía que complica las infecciones por gripe puede ser viral, bacteriana secundaria o una combinación de las dos. El incremento de la secreción de moco facilita el transporte de los microorganismos hacia la porción inferior del sistema respiratorio. La gripe aumenta la susceptibilidad de los pacientes a las superinfecciones bacterianas. Esto se atribuye a la pérdida de la depuración por los cilios, la disfunción de las células fagocíticas y la generación de un medio de proliferación bacteriana enriquecido por el exudado alveolar. Las bacterias patógenas más frecuentes son Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y H. influenzae.
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La neumonía viral y bacteriana combinada tiene una frecuencia aproximadamente tres veces mayor que la neumonía por gripe primaria. Se ha reportado que la infección concomitante por S. aureus conlleva una tasa de mortalidad de hasta 42%. Una explicación molecular de un efecto sinérgico entre los virus y las bacterias puede ser que algunas cepas de S. aureus secretan una proteasa capaz de desdoblar la HA de la gripe y de esta manera permitir la producción de cantidades mucho más elevadas de virus infecciosos en los pulmones.
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El síndrome de Reye es una encefalopatía aguda de niños y adolescentes, por lo general de entre 2 y 16 años de edad. La tasa de mortalidad es elevada (10 a 40%). Se desconoce la causa de este síndrome, pero es una complicación infrecuente reconocida de la gripe B, la gripe A y de la infección por herpesvirus de varicela-zóster. Existe una posible relación entre el uso de salicilatos y la aparición subsiguiente del síndrome de Reye. La frecuencia del síndrome ha disminuido conforme se ha reducido el empleo de salicilatos en los niños con síntomas similares a la gripe.
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La inmunidad contra la gripe es duradera y específica de subtipos. Los anticuerpos contra HA y NA son importantes en la inmunidad contra la influenza, en tanto que los anticuerpos contra las otras proteínas codificadas por virus no son protectores. La resistencia al inicio de la infección está relacionada con el anticuerpo contra la HA, en tanto que la disminución de la gravedad de la enfermedad y de la capacidad para transmitir el virus a los contactos guarda relación con el anticuerpo dirigido contra la NA. Los anticuerpos contra la ribonucleoproteína son específicos de tipo y son útiles para tipificar cepas virales (como la gripe A o B).
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La protección se correlaciona con los anticuerpos séricos y los anticuerpos IgA presentes en las secreciones nasales. El anticuerpo secretor local probablemente es importante para prevenir la infección. Los anticuerpos séricos persisten por muchos meses a años, en tanto que los anticuerpos secretores tienen una duración más breve (por lo general sólo varios meses). El anticuerpo también modifica la evolución de la enfermedad. Una persona con concentraciones bajas del anticuerpo puede infectarse pero experimentará una forma leve de la enfermedad. La inmunidad puede ser parcial, ya que puede ocurrir reinfección con el mismo virus.
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Los tres tipos de virus de la gripe no tienen una relación antigénica y por tanto no inducen a una protección cruzada. Cuando un tipo de virus experimenta una variación antigénica menor, una persona con anticuerpo preexistente a la cepa original puede sufrir sólo infección leve con la nueva cepa. Las infecciones subsiguientes a las inmunizaciones refuerzan la respuesta de anticuerpo al primer subtipo de gripe experimentado años antes, un fenómeno denominado “pecado antigénico original”.
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Se considera que la principal función de las respuestas inmunitarias mediadas por células en la gripe es el despeje de una infección establecida; los linfocitos T citotóxicos producen lisis de las células infectadas. La respuesta de linfocito T citotóxico es de tipo de reacción cruzada (puede producir lisis de células infectadas con cualquier subtipo de virus) y al parecer está dirigido contra las dos proteínas internas (NP, M) y las glucoproteínas de superficie.
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Diagnóstico de laboratorio
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Las manifestaciones clínicas de las infecciones respiratorias virales se producen por muchos virus diferentes. En consecuencia, el diagnóstico de la gripe se basa en la identificación de los antígenos virales o del ácido nucleico viral presente en los especímenes, el aislamiento del virus o la demostración de una respuesta inmunitaria específica por el paciente.
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Los lavados nasales, los borborigmos y los frotis de exudado faríngeo son las mejores muestras para los análisis diagnósticos y se deben obtener en los primeros tres días después que comienzan los síntomas.
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A. Reacción en cadena de la polimerasa
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Para el diagnóstico de la gripe se prefieren las pruebas rápidas basadas en la detección de RNA de la gripe en especímenes clínicos utilizando la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR, reverse transcription polymerase chain reaction). La RT-PCR es rápida (<1 día), sensible y específica. Se han creado tecnologías moleculares múltiples que permiten la detección rápida de diversos patógenos en una sola prueba.
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B. Aislamiento e identificación del virus
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La muestra que se analizará para el aislamiento del virus se debe mantener a una temperatura de 4°C hasta la inoculación en el cultivo celular, ya que el congelamiento y el deshielo reducen la capacidad para aislar el virus. Sin embargo, si el tiempo de almacenamiento superará los cinco días, la muestra debe congelarse a una temperatura de −70°C.
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Los procedimientos de cultivo viral tardan tres a 10 días. Por lo regular los huevos embrionados y las células renales de simio primario han sido los métodos de aislamiento de elección para los virus de la influenza, aunque se pueden utilizar algunos linajes celulares continuos. Los cultivos de células inoculadas se incuban en ausencia de suero, que puede contener factores inhibidores virales inespecíficos, y en presencia de tripsina, que desdobla y activa la HA de manera que el virus en replicación se diseminará por todo el cultivo.
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Los cultivos de células pueden valorarse para determinar la presencia del virus mediante hemadsorción tres a cinco días después de la inoculación, o el líquido del cultivo puede analizarse para detectar el virus después de cinco a siete días mediante hemaglutinación. Si los resultados son negativos, se hace un pase hacia los cultivos en fresco. Este pase puede ser necesario porque las cepas virales primarias a menudo son difíciles de cultivar y proliferan con lentitud.
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Las cepas virales pueden identificarse mediante inhibición de la hemaglutinación (HI, hemagglutination inhibition), un procedimiento que permite la determinación rápida del tipo y el subtipo de virus de la influenza. Para realizar esto, se deben utilizar sueros de referencia a las cepas que predominan en la actualidad. La hemaglutinación por la nueva cepa será inhibida por el antisuero al subtipo homólogo.
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Para un diagnóstico rápido, los cultivos de células obtenidos mediante el método de centrifugación y cultivo se pueden inocular y teñir uno a cuatro días después con anticuerpos monoclonales contra los microorganismos respiratorios. Los cultivos virales rápidos también se pueden valorar mediante RT-PCR para identificar un microorganismo cultivado.
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Es posible identificar el antígeno viral directamente en células exfoliadas en aspirados nasales utilizando anticuerpos fluorescentes. Esta prueba es rápida (tarda sólo algunas horas) pero no es tan sensible como PCR o el aislamiento del virus, no proporciona detalles completos sobre la cepa viral y no genera una cepa que se pueda caracterizar. Se comercializan pruebas rápidas para la detección de antígeno de la gripe que tardan menos de 15 min. Sin embargo, estas pruebas tienen una sensibilidad y una especificidad variables.
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C. Análisis serológico
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Los anticuerpos contra varias proteínas virales (hemaglutinina, neuraminidasa, nucleoproteína y matriz) se producen durante la infección por el virus de la influenza. La respuesta inmunitaria contra la glucoproteína de HA se relaciona con la resistencia a la infección.
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Las pruebas serodiagnósticas sistemáticas utilizadas están basadas en la HI y enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA). Se necesitan sueros pares de fase aguda y de convalecencia, pues las personas sanas por lo general tienen anticuerpos contra la influenza. Debe detectarse un incremento de cuatro veces o más en las concentraciones para diagnosticar una infección por influenza. Los sueros humanos a menudo contienen inhibidores de mucoproteína inespecíficos que deben destruirse antes del análisis mediante HI.
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La prueba de HI revela la cepa del virus que produce la infección sólo si se dispone del antígeno correcto. Las pruebas de neutralización son las más específicas y las que mejor pronostican la susceptibilidad a la infección pero tienen menor rendimiento y se tardan más tiempo que las demás pruebas. La prueba ELISA es más sensible que los otros análisis.
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Pueden presentarse complicaciones al tratar de identificar la cepa del virus de la gripe infectante mediante la respuesta de anticuerpo del paciente pues a menudo ocurren respuestas anamnésicas.
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Los virus de la gripe se encuentran en todo el mundo y causan brotes epidémicos anuales de intensidad variable. Se calcula que las epidemias anuales de gripe estacional producen tres a cinco millones de casos de enfermedad grave y 250 000 a 500 000 fallecimientos en todo el mundo. La repercusión económica de los brotes de gripe A es importante a causa de la morbilidad inherente a las infecciones. Se han calculado costos económicos de 10 a 60 millones por millón de población en los países desarrollados, lo que depende de la magnitud de la epidemia.
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La configuración epidemiológica entre los tres tipos de gripe varía mucho. La gripe C es menos significativa; causa enfermedad respiratoria leve y esporádica pero no gripe epidémica. La gripe B a veces produce epidemia, pero la gripe de tipo A puede propagarse por continentes y en todo el mundo en epidemias masivas llamadas pandemias.
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La incidencia de la gripe alcanza su máximo durante el invierno. En Estados Unidos, las epidemias de gripe por lo general se presentan desde enero hasta abril (y de mayo a agosto en el hemisferio del sur). Debe existir una cadena interpersonal continua de transmisión para que se mantenga el microorganismo entre las epidemias. Se puede detectar alguna actividad viral en grandes centros de población durante cada año, lo que indica que el virus se mantiene endémico en la población y produce algunas infecciones asintomáticas o leves.
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Los brotes periódicos aparecen a causa de los cambios antigénicos en una o dos glucoproteínas de la superficie del virus. Cuando el número de personas susceptibles en una población alcanza una magnitud suficiente, la nueva cepa del virus produce una epidemia. El cambio puede ser gradual (de ahí el término “variación antigénica menor”), debido a las mutaciones puntuales reflejadas en alteraciones en puntos antigénicos importantes en la glucoproteína (fig. 39-3), o drástico y brusco (de ahí el término “variación antigénica mayor”), debido al reensamble genético durante la infección concomitante por una cepa no relacionada.
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Los tres tipos de virus de la gripe muestran variación antigénica menor. Sin embargo, sólo la gripe A experimenta una variación antigénica mayor, probablemente porque los virus de tipos B y C están restringidos al ser humano, en tanto que los virus de la gripe A relacionados se encuentran en otros mamíferos y en aves. Estas cepas de animales contribuyen a la variación antigénica menor por el reensamble genético de los genes de glucoproteína. Se ha aislado virus de la gripe A en muchas aves acuáticas, sobre todo patos; en aves domésticas, como pavos, pollos, gansos y patos; en cerdos y caballos, e incluso en focas y ballenas. Los estudios serológicos señalan una elevada prevalencia de infección por virus de gripe en gatos domésticos.
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Los brotes epidémicos de gripe ocurren en andanadas, aunque no hay una periodicidad regular en la presentación de las epidemias. La experiencia en un determinado año reflejará la interacción entre la magnitud de la variación antigénica menor del virus predominante y la inmunidad que se desvanece en la población. El periodo entre los brotes epidémicos de gripe A tiende a ser de dos a tres años; el periodo interepidémico para el tipo B es más prolongado (tres a seis años). Cada 10 a 40 años, cuando aparece un nuevo subtipo de gripe A, sobreviene una pandemia. Esto ocurrió en 1918 (H1N1), en 1957 (H2N2) y 1968 (H3N2). El subtipo H1N1 resurgió en 1977, aunque no se concretó ninguna epidemia. Desde 1977, los virus de la gripe A (H1N1) y (H3N2) y los virus de la gripe B han estado en circulación global.
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Un nuevo virus H1N1 de origen porcino apareció a principios de 2009 y alcanzó una propagación pandémica a mediados del año. Era un reensamble cuádruple que contenía genes de virus de cerdos norteamericanos y euroasiáticos, así como virus de la gripe aviar y humana. El virus se transmitió fácilmente entre humanos y se propagó en forma global, lo que ocasionó más de 18 000 muertes. La gravedad de la enfermedad fue similar a la de la gripe estacional. El virus de la pandemia designado como A(H1N1)pdm09, se transformó en el virus de la gripe estacional y ha continuado circulando con otros virus de características similares.
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Es necesaria la vigilancia de los brotes epidémicos de gripe para identificar la aparición inicial de nuevas cepas, con el propósito de preparar vacunas contra ellas antes que ocurra una epidemia. Esta vigilancia puede extenderse hacia poblaciones animales, sobre todo aves, cerdos y caballos. El aislamiento de un virus con una hemaglutinina alterada a finales de la primavera durante una miniepidemia señala una posible epidemia al siguiente invierno. Se ha observado que este signo premonitor, denominado “onda precursora”, antecede a las epidemias de la gripe A y B.
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Los análisis de secuencia de los virus de la gripe A aislados de muchos hospedadores en diferentes regiones del mundo respaldan la teoría de que todos los virus de la gripe en mamíferos se derivan del reservorio de gripe aviar. De los 15 subtipos de HA que se detectan en las aves, sólo algunos se han transmitido a mamíferos (H1, H2, H3 y H5 en seres humanos; H1 y H3 en cerdos; y H3 y H7 en caballos). La misma configuración es aplicable a la NA; se conocen nueve subtipos de NA en aves, sólo dos de los cuales se hallan en seres humanos (N1, N2). Los virus de la gripe no parecen experimentar cambio antigénico en las aves, tal vez por su corta duración de vida. Esto significa que los genes que produjeron pandemias de gripe previas en seres humanos todavía existen sin modificación en el reservorio de aves acuáticas.
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La gripe aviar fluctúa desde las infecciones no evidentes hasta las infecciones muy letales en pollos y pavos. La mayor parte de las infecciones por gripe en los patos son avirulentas. Los virus de la gripe de los patos se multiplican en células que revisten el intestino y se eliminan en elevadas concentraciones en la materia fecal hacia el agua, donde se mantienen viables por días o semanas, sobre todo a temperaturas bajas. Es posible que la gripe aviar sea una infección transmitida en el agua, desplazándose de aves silvestres a domésticas y cerdos.
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Hasta el momento todas las cepas de pandemias humanas se han reensamblado entre virus de la gripe aviar y humana. Las pruebas respaldan el modelo de que los cerdos hacen las veces de conductos mezcladores para los reensambles pues sus células contienen receptores reconocidos por virus humanos y aviares (fig. 39-5). La cepa pandémica de 2009 fue un nuevo reensamble que contenía genes virales de origen porcino, así como de virus de la gripe aviar y humana. Los niños de edad escolar son los vectores predominantes de la transmisión de la influenza. El hacinamiento en las escuelas favorece la transmisión de aerosoles del virus y los niños llevan el virus a su domicilio y lo transmiten a la familia.
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En 1997 se presentó en Hong Kong la primera infección documentada de seres humanos por el virus de la gripe A aviar (H5N1). La fuente eran los pollos domésticos. Hacia 2006, la presencia geográfica de este virus de la gripe aviar H5N1 tan patógena, tanto en aves silvestres como domésticas, se ha expandido para afectar muchos países de Asia, África, Europa y el Medio Oriente. Los brotes epidémicos fueron los más extensos y los más graves registrados. De casi 425 casos humanos confirmados mediante análisis de laboratorio, para mayo de 2009 más de la mitad habían sido mortales. Hasta el momento, las cepas de casos humanos han contenido todos los segmentos de genes de RNA de virus aviares, lo que indica que, en estas infecciones, el virus aviar había saltado directamente de las aves al ser humano. Todas las pruebas hasta el momento indican que el contacto estrecho con las aves enfermas ha sido la fuente de infección por H5N1 humana. El problema es que, si se dan suficientes oportunidades, el virus de la gripe aviar H5N1 tan patógeno adquirirá la capacidad para propagarse con eficiencia y mantenerse en el ser humano, sea mediante reensamble o por mutación adaptativa. Esto produciría una pandemia de gripe devastadora.
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El virus de la gripe humana fue aislado inicialmente en 1933 utilizando hurones. Los subtipos que circulaban antes de esa época se han deducido utilizando seroepidemiología retrospectiva. Esta técnica se basa en la detección de concentraciones de HI contra múltiples subtipos de HA del virus con sueros de muchos individuos en diferentes grupos de edad.
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El intervalo de la gama de anticuerpo de la gripe es estrecho en las primeras etapas de la vida, pero se vuelve progresivamente más amplio conforme avanzan los años. Los anticuerpos adquiridos por infecciones iniciales en la infancia reflejan antígenos dominantes de las cepas frecuentes. Las exposiciones ulteriores a los virus dan por resultado un ensanchamiento de la gama de anticuerpos hacia un mayor número de antígenos frecuentes de virus de la influenza. Las exposiciones a una edad más avanzada a cepas antigénicamente relacionadas producen el reforzamiento progresivo del anticuerpo primario. Las concentraciones de anticuerpo más elevadas en un grupo de edad específico, por lo tanto, reflejan antígenos dominantes del virus causante de las infecciones infantiles del grupo. Por consiguiente, se puede obtener una recapitulación serológica de infecciones pasadas con virus de la gripe de diferente constitución antigénica mediante el estudio de la distribución de los anticuerpos contra la gripe por edades en poblaciones sanas.
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Este enfoque indica que la epidemia de 1890 probablemente fue causada por un subtipo H2N8 y la epidemia de 1900 por un virus H3N8. La pandemia grave de 1918 a 1919 (gripe española) fue causada por la aparición brusca del subtipo H1N1, la gripe porcina. (Durante esta pandemia fallecieron más de 20 millones de personas, principalmente por neumonías bacterianas complicadas.) Las variaciones antigénicas subsiguientes se han documentado mediante aislamientos de los virus: H2N2 (gripe asiática) apareció en 1957 y fue remplazada en 1968 por el subtipo H3N2 (gripe de Hong Kong). La cepa H1N1 reapareció en 1977 (gripe rusa).
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D. Reconstrucción del virus de la gripe de 1918
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Las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa han generado fragmentos del virus de la gripe de especímenes de tejido de pulmón almacenados de víctimas de la epidemia de la gripe española de 1918. Se han determinado las secuencias de codificación completas de los ocho segmentos de RNA viral y las secuencias documentan que fue un virus H1N1 de la gripe A. Al parecer, el virus de 1918 no fue un reensamble, sino que se derivó completamente de una fuente aviar que se adaptó al ser humano. Utilizando genética inversa, se construyó un virus infeccioso que contenía todos los segmentos génicos del virus de la pandemia de 1918. En contraste con los virus ordinarios de la influenza, el virus de 1918 era muy patógeno, incluso podía matar rápidamente a ratones. Los genes de HA y polimerasas de 1918 al parecer son la causa de la gran virulencia.
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Profilaxis y tratamiento con fármacos
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El clorhidrato de amantadina y un análogo, la rimantadina, son inhibidores del canal iónico de M2 que se utilizan generalmente en el tratamiento y la prevención de la gripe de tipo A. Los inhibidores de NA zanamivir y oseltamivir fueron autorizados en 1999 para tratar tanto la gripe A como la gripe B. Para que tengan una eficacia máxima, los fármacos se deben administrar en etapas muy tempranas de la enfermedad. Los virus resistentes surgen con más frecuencia durante el tratamiento con inhibidores de M2 que con inhibidores de NA y más a menudo en niños que en adultos. Durante 2011, todos los virus de gripe circulantes fueron resistentes a los inhibidores M2, pero muchos fueron sensibles a los inhibidores de NA.
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Profilaxis y control mediante vacunas
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Las vacunas de virus inactivados constituyen el medio principal para prevenir la gripe en Estados Unidos. Sin embargo, determinadas características de los virus de la gripe dificultan en particular la prevención y el control de la enfermedad mediante inmunización. Las vacunas disponibles continuamente se vuelven obsoletas a medida que los virus experimentan variación antigénica menor y variación antigénica mayor. Los programas de vigilancia por los organismos gubernamentales y la Organización Mundial de la Salud constantemente vigilan subtipos de gripe que circulan alrededor del mundo para detectar con prontitud la aparición y la propagación de las nuevas cepas.
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Un progreso importante sería la capacidad de diseñar una vacuna que estimulara la producción de una respuesta de anticuerpos ampliamente neutralizantes, eficaces contra muchos subtipos de influenza.
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Hay otros problemas que merecen mención. Aunque la protección puede alcanzar 70 a 100% en adultos sanos, la frecuencia de protección es más baja (30 a 60%) en los adultos de edad avanzada y en los niños pequeños. Las vacunas virales inactivadas por lo general no generan respuestas satisfactorias de IgA local o respuestas inmunitarias mediadas por células. La respuesta inmunitaria es influida por el hecho de que la persona está “sensibilizada” al haber tenido una experiencia antigénica previa con un virus de la gripe A del mismo subtipo.
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A. Preparación de vacunas virales inactivadas
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Las vacunas de virus de la gripe A y B inactivadas están autorizadas para uso parenteral en el ser humano. Los organismos federales y la Organización Mundial de la Salud cada año hacen recomendaciones sobre cuáles cepas debieran incluirse en la vacuna. La vacuna suele ser un cóctel que contiene uno o dos virus de tipo A y un virus de tipo B de las cepas aisladas en los brotes epidémicos del invierno previo.
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Las cepas de siembra seleccionadas se multiplican en huevos embrionados, el sustrato utilizado para la producción de la vacuna. A veces las cepas naturales se multiplican muy deficientemente en los huevos para permitir la producción de la vacuna, en cuyo caso se elabora un virus reensamblado en el laboratorio. El virus reensamblado, que porta los genes para los antígenos de superficie de la vacuna deseada con los genes de replicación de un virus de laboratorio adaptado a huevo, se utilizan luego para la producción de la vacuna.
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El virus se obtiene del líquido alantoico de huevo, purificado, concentrado mediante centrifugación zonal e inactivado con formalina o propiolactona β. La cantidad de HA se estandariza en cada dosis de vacuna (~15 μg de antígeno), pero la cantidad de NA no está normalizada, pues es más lábil bajo las condiciones de purificación y almacenamiento. Cada dosis de vacuna contiene el equivalente a casi 10 000 millones de partículas de virus.
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Las vacunas son preparados de virus entero (WV, whole virus), de subvirión (SV, subvirion) o de antígeno de superficie. La vacuna de WV contiene virus intactos inactivados, la de SV contiene virus purificado que se destruye con detergentes; las vacunas de antígeno de superficie contienen glucoproteínas de HA y NA purificadas. Todas son eficaces.
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B. Vacunas de virus vivos
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Una vacuna de virus vivos se debe atenuar para no provocar la enfermedad que supuestamente debiera prevenir. En vista del cambio constante de los virus de la gripe en la naturaleza y las intensas actividades de laboratorio necesarias para atenuar un virus virulento, la única estrategia factible es idear una manera de transferir genes atenuantes definidos de un virus donador maestro atenuado a cada nueva cepa epidémica o pandémica.
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Un virus donador adaptado al frío, con capacidad para proliferar a una temperatura de 25°C pero no a 37°C (la temperatura de las vías respiratorias inferiores) debe replicarse en la nasofaringe, la cual tiene una temperatura más fría (33°C). En Estados Unidos en 2003 se autorizó una vacuna contra la gripe que contenía virus vivo atenuado, adaptado al frío, sensible a temperatura y trivalente, de administración mediante atomización nasal. Fue la primera vacuna de virus de la gripe vivos autorizada en Estados Unidos, y la primera vacuna de administración nasal en ese país.
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C. Uso de vacuna de la influenza
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La única contraindicación para la vacunación es un antecedente de alergia a la proteína del huevo. Puesto que las cepas de la vacuna se multiplican en huevos, algunos antígenos de proteína del huevo están presentes en la vacuna.
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Se recomienda la vacunación anual contra la gripe en todos los niños de seis meses a 18 años de edad y en los grupos con alto riesgo. Éstos comprenden los individuos con un mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la gripe (los que tienen cardiopatía o neumopatía crónicas, incluidos los niños con asma, o trastornos metabólicos o renales, residentes de hogares para ancianos; personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], y las personas de 65 y más años de edad), así como los que podrían transmitir la gripe a grupos de alto riesgo (personal médico, empleados de centros de asistencia a enfermedades crónicas, miembros de la familia). La vacuna intranasal de virus vivos en la actualidad no se recomienda en personas de grupos con alto riesgo.
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Prevención mediante la higiene de las manos
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Aunque la transmisión del virus de la gripe ocurre principalmente mediante propagación en aerosoles, la transmisión a través de las manos puede ser también importante. Los estudios han demostrado que el lavado de manos con jabón y agua o el empleo de frotaciones de las manos con soluciones con base de alcohol son muy eficaces para reducir la cantidad de virus presentes en las manos humanas.