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El sarampión es una enfermedad aguda muy contagiosa caracterizada por fiebre, síntomas respiratorios y un exantema maculopapuloso. Las complicaciones son frecuentes y pueden ser muy graves. La introducción de una vacuna de virus vivos eficaz ha reducido drásticamente la frecuencia de esta enfermedad en Estados Unidos, pero el sarampión sigue siendo una causa principal de muerte en preescolares en muchos países en vías de desarrollo.
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Patogenia y anatomía patológica
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El ser humano es el único hospedador natural del virus del sarampión, aunque se pueden infectar en condiciones experimentales otras especies, como monos, perros y ratones. En la figura 40-7 se muestra la evolución natural de la infección del sarampión.
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El virus logra acceso al cuerpo humano a través del sistema respiratorio, donde se multiplica en los tejidos locales; la infección se propaga luego al tejido linfoide regional donde ocurre una multiplicación adicional. La viremia primaria disemina el virus el cual luego se replica en el sistema reticuloendotelial. Por último, una segunda viremia siembra las superficies epiteliales del cuerpo, lo que comprende piel, sistema respiratorio y conjuntiva, donde ocurre la replicación focal. El sarampión se puede replicar en determinados linfocitos, lo cual ayuda a la diseminación por todo el cuerpo. Las células gigantes multinucleadas con inclusiones intranucleares se observan en los tejidos linfoides de todo el organismo (ganglios linfáticos, amígdalas, apéndice). Los fenómenos descritos se presentan durante el periodo de incubación, el cual suele durar ocho a 15 días pero puede persistir hasta por tres semanas en los adultos.
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Los pacientes son contagiosos durante la fase prodrómica (dos a cuatro días) y los primeros dos a cinco días del exantema, cuando el virus está presente en lágrimas, secreciones nasales y faríngeas, orina y sangre. El exantema maculopapuloso característico aparece alrededor del día 14, precisamente cuando comienzan a ser detectables los anticuerpos circulantes, desaparece la viremia y desciende la fiebre. El exantema sobreviene a consecuencia de la interacción de los linfocitos T inmunes con las células infectadas por el virus en los vasos sanguíneos pequeños y dura alrededor de una semana. (En los pacientes con inmunidad defectuosa mediada por células, no sobreviene ningún exantema.)
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La afección del sistema nervioso central es frecuente en el sarampión (fig. 40-8). Se presenta una encefalitis sintomática en casi 1:1 000 casos. Puesto que el virus infeccioso pocas veces se aísla del cerebro, se ha señalado que una reacción autoinmunitaria es el mecanismo que interviene en esta complicación. En cambio, la encefalitis progresiva por cuerpos de inclusión asociados a sarampión puede presentarse en los pacientes con inmunidad celular defectuosa. El virus con replicación activa está presente en el cerebro en esta forma de la enfermedad por lo general mortal.
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Una complicación tardía infrecuente del sarampión es la panencefalitis esclerosante subaguda (SSPE, subacute sclerosing panencephalitis). Esta enfermedad mortal se presenta años después de la infección por el sarampión inicial y es causada por el virus que permanece en el cuerpo después de la infección aguda. Grandes cantidades de antígenos del sarampión están presentes en los cuerpos de inclusión en las células cerebrales infectadas, pero sólo algunas partículas virales maduran. La replicación viral es defectuosa debido a la falta de producción de uno o más productos génicos virales, a menudo la proteína de la matriz.
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Manifestaciones clínicas
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Las infecciones en hospedadores no inmunes casi siempre son sintomáticas. El sarampión tiene un periodo de incubación de ocho a 15 días desde la exposición hasta el inicio de la erupción.
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La fase prodrómica se caracteriza por fiebre, estornudos, tos, rinorrea, hiperemia conjuntival, manchas de Koplik y linfopenia. La tos y la coriza reflejan una reacción inflamatoria intensa que afecta a la mucosa del sistema respiratorio. La conjuntivitis suele acompañarse de fotofobia. Las manchas de Koplik (patognomónicas del sarampión) son pequeñas ulceraciones de color blanco azulado en la mucosa bucal opuesta a los molares inferiores. Estas manchas contienen células gigantes y antígenos virales y aparecen unos dos días después del exantema. La fiebre y la tos persisten hasta que el exantema aparece y luego desaparecen al cabo de uno a dos días. El exantema, que comienza en la cabeza y luego se propaga en forma progresiva al tórax, el tronco y por las extremidades, aparece como maculopápulas de color de rosa claro, bien circunscritas, que experimentan coalescencia para formar ronchas, las cuales se vuelven parduscas en un lapso de cinco a 10 días. El exantema que desvanece se resuelve con descamación. Los síntomas son más intensos cuando el exantema alcanza su máxima expresión, pero ceden rápidamente poco después.
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El sarampión modificado ocurre en personas parcialmente inmunes, como los lactantes con anticuerpo materno residual. El periodo de incubación es prolongado, los síntomas prodrómicos están reducidos, las manchas de Koplik no suelen presentarse y el exantema es leve.
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La complicación más frecuente del sarampión es la otitis media (5 a 9% de los casos).
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La neumonía es la complicación letal más frecuente del sarampión, causada por infecciones bacterianas secundarias. Esto ocurre en menos de 10% de los casos en los países desarrollados pero es mucho más frecuente (20 a 80%) en los países en vías de desarrollo. Las complicaciones pulmonares constituyen más de 90% de los decesos relacionados con el sarampión. La neumonía sobreviene en 3 a 15% de los adultos con sarampión, pero la mayor parte de los casos se deben al propio virus más que a bacterias. Son infrecuentes los decesos.
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La neumonía de células gigantes es una complicación importante en los niños y en los adultos con deficiencia de la inmunidad mediada por células. Se piensa que se debe a una replicación viral irrestricta y tiene una alta tasa de mortalidad.
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Las complicaciones que afectan al sistema nervioso central son las más graves. Alrededor del 50% de los niños con sarampión regular muestran cambios electroencefalográficos. La encefalitis aguda se presenta en casi 1:1 000 casos. No existe ninguna correlación evidente entre la gravedad del sarampión y la aparición de las complicaciones neurológicas. La encefalomielitis posinfecciosa (encefalitis diseminada aguda) es una enfermedad autoinmunitaria asociada a una respuesta inmunitaria a la proteína básica de mielina. La tasa de mortalidad en la encefalitis relacionada con el sarampión es de casi 10 a 20%. La mayoría de los sobrevivientes tienen secuelas neurológicas.
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La SSPE, la complicación tardía infrecuente de la infección por sarampión, tiene una incidencia de 1:10 000 a 1:100 000 casos. La enfermedad comienza de manera insidiosa cinco a 15 años después de un caso de sarampión; se caracteriza por deterioro mental progresivo, movimientos involuntarios, rigidez muscular y estado de coma. Suele ser mortal al cabo de uno a tres años después del inicio. Los pacientes con SSPE muestran cuantificaciones elevadas de anticuerpo del sarampión en el líquido cefalorraquídeo y virus del sarampión defectuoso en las células del cerebro. Con el empleo generalizado de la vacuna del sarampión, se ha vuelto menos frecuente la SSPE.
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Sólo existe un tipo antigénico del virus del sarampión (cuadro 40-2). La infección confiere inmunidad de por vida. La mayor parte de los llamados segundos ataques representan errores de diagnóstico, sea de la inicial o de la segunda enfermedades.
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La presentación de anticuerpos humorales indica inmunidad. La inmunidad protectora se atribuye a los anticuerpos neutralizantes contra la proteína H. Sin embargo, la inmunidad celular al parecer es esencial para el restablecimiento y la protección. Los pacientes con deficiencias de inmunoglobulinas se restablecen del sarampión y adquieren resistencia a la reinfección, en tanto que los pacientes con deficiencias inmunitarias celulares tienen una evolución muy deficiente cuando adquieren las infecciones del sarampión. La participación de la inmunidad de la mucosa en la resistencia a las infecciones no está clara.
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Las respuestas inmunitarias del sarampión intervienen en la patogenia de la enfermedad. La inflamación local produce los síntomas prodrómicos y la inmunidad específica mediada por células participa en la aparición del exantema.
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La infección por el sarampión produce una supresión inmunitaria (muy importante en la porción mediada por células del sistema inmunitario, pero se observa que afecta a todos los componentes). Esta es la causa de las infecciones secundarias graves y puede persistir por meses después de la infección por el sarampión.
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Diagnóstico de laboratorio
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El sarampión característico se diagnostica de manera fiable basándose en los datos clínicos; el diagnóstico de laboratorio puede ser necesario en los casos de sarampión modificado o atípico.
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A. Detección de antígeno y ácido nucleico
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Los antígenos del sarampión pueden detectarse directamente en células epiteliales de secreciones respiratorias, nasofaringe, conjuntivas y orina. Los anticuerpos contra la nucleoproteína son útiles porque es la proteína viral más abundante en las células infectadas.
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La detección de RNA viral mediante RT-PCR es un método sensible que se puede aplicar a diversas muestras clínicas para el diagnóstico del sarampión.
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B. Aislamiento e identificación del virus
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Los frotis de secreciones nasofaríngeas y conjuntivales, las muestras de sangre, las secreciones respiratorias y la orina obtenidas de un paciente durante el periodo febril, son fuentes apropiadas para el aislamiento del virus. Las células de riñón de mono o ser humano, o un linaje de células linfoblastoides (B95-a), son óptimas para los intentos de aislamiento. El virus del sarampión crece con lentitud; los efectos citopáticos característicos (células gigantes multinucleadas que contienen cuerpos de inclusión intranuclear e intracitoplásmica) tardan siete a 10 días en desarrollarse (fig. 40-5). Las pruebas mediante el método de centrifugación y cultivo pueden finalizarse en dos a tres días utilizando la tinción de anticuerpo fluorescente para detectar antígenos del sarampión en los cultivos inoculados. Sin embargo, el aislamiento del virus es técnicamente difícil.
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C. Diagnóstico serológico
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La confirmación serológica de la infección por el sarampión depende de un incremento de cuatro tantos en la cuantificación de anticuerpos entre los sueros de fase aguda y de fase convaleciente o de la demostración de anticuerpo de IgM específico del sarampión en una sola muestra de suero obtenida entre una y dos semanas después del inicio del exantema. Las pruebas ELISA, HI y la neutralización se pueden utilizar para determinar anticuerpos del sarampión, aunque ELISA es el método más práctico.
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Las manchas de sangre desecada y los líquidos orales al parecer son útiles alternativas al suero para la detección de anticuerpo del sarampión en zonas donde es difícil la obtención y manejo de muestras de suero.
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La mayor parte de la respuesta inmunitaria está dirigida contra la nucleoproteína viral. Los pacientes con SSPE muestran una respuesta de anticuerpo exagerada con cuantificaciones de 10 a 100 tantos más elevados que aquellos observados en los sueros de etapa convaleciente típica.
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Las características epidemiológicas clave del sarampión son: elevada contagiosidad del virus, existencia de un solo serotipo, no hay un reservorio animal, las infecciones asintomáticas son infrecuentes y la infección confiere una inmunidad de por vida. La prevalencia y la incidencia del sarampión por edades están relacionadas con la densidad de la población con factores económicos y ambientales, y el empleo de una vacuna de virus vivos eficaz.
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La transmisión ocurre predominantemente a través de la vía respiratoria (por la inhalación de grandes gotitas de secreciones infectadas). Los fómites al parecer no participan de manera importante en la transmisión. La transmisión transplacentaria hematógena puede ocurrir cuando el sarampión se presenta durante el embarazo. Un suministro continuado de individuos susceptibles es necesario para que el virus persista en una población. Se necesita una población que se acerque a los 500 000 individuos para mantener el sarampión como una enfermedad endémica; en las poblaciones más pequeñas, el virus desaparece hasta que es reintroducido desde el exterior después que se acumula un número crítico de personas no inmunes.
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El sarampión es endémico en todo el mundo. En general, las epidemias experimentan recidiva con regularidad cada dos a tres años. Un estado de inmunidad de la población es el factor determinante; la enfermedad se exacerbará cuando haya una acumulación de niños susceptibles. La gravedad de una epidemia depende del número de individuos susceptibles. Cuando se introduce la enfermedad en poblaciones aisladas donde no ha sido endémica, una epidemia se produce con rapidez y las tasas de ataque son de casi 100%. Todos los grupos de edad desarrollan sarampión clínico y la tasa de mortalidad puede ser de hasta 25 por ciento.
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En los países industrializados, el sarampión ocurre en niños de cinco a 10 años de edad, en tanto que en los países en vías de desarrollo suelen infectarse los niños menores de cinco años. El sarampión pocas veces produce la muerte en personas sanas de países desarrollados; sin embargo, en los niños desnutridos en países en vías de desarrollo, donde no se dispone de atención médica adecuada, es una causa principal de mortalidad en los lactantes; las personas con trastornos inmunológicos, como las infecciones avanzadas por virus de inmunodeficiencia humana, están en riesgo de presentar sarampión grave o mortal. La Organización Mundial de la Salud estimó en 2005 que había 30 a 40 millones de casos de sarampión y 530 000 decesos cada año en todo el mundo. El sarampión es la quinta causa global principal de mortalidad en niños menores de cinco años de edad y las muertes por sarampión ocurren en forma desproporcionada en África y el sureste de Asia.
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La Organización Mundial de la Salud y el Fondo Internacional de Urgencias para Niños de las Naciones Unidas (UNICEF) establecieron un plan en 2005 para reducir la mortalidad del sarampión a través de actividades de inmunización y mejor atención clínica de los casos. Se estima que entre 2000 y 2008 el número de casos de sarampión y de muertes por sarampión se redujo un 75%.
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Los casos de sarampión ocurren durante todo el año en climas templados. Las epidemias tienden a presentarse a finales del invierno y a principios de la primavera.
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En Estados Unidos hubo 540 casos de sarampión de 1997 a 2001, de los cuales un 67% estuvieron vinculados con importaciones (personas infectadas fuera de los Estados Unidos). Durante un periodo de ocho años (1996-2004), 117 pasajeros con casos de sarampión importados se consideraron infecciosos mientras viajaban en aeronaves. Pese a la índole tan infecciosa del virus, sólo se identificaron cuatro casos de propagación secundaria.
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En Estados Unidos, en el año 2000 se declaró la erradicación del sarampión; entre 2001 y 2010, ocurrieron 692 casos, de éstos, 604 (87%) estaban vinculados con 292 casos de sarampión importado. Los otros casos ocurrieron en gran parte en niños de edad escolar no vacunados. Para mantener eliminada la transmisión del sarampión, las tasas de protección con la vacuna deben superar 90%.
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Tratamiento, prevención y control
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El tratamiento con vitamina A ha disminuido la mortalidad y la morbilidad en países en vías de desarrollo. El virus del sarampión es susceptible in vitro a la inhibición por la ribavirina, pero no se han demostrado los beneficios clínicos.
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Desde 1963 se ha contado con una vacuna del virus vivo del sarampión atenuado que es muy eficaz y tolerable. Está disponible en formas monovalente y combinada con la vacuna de la rubéola de virus vivos atenuados (MR), vacuna de la rubéola de virus vivos atenuados y del sarampión (MMR) y vacuna de la varicela de virus vivos atenuados (MMRV).
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Las vacunas contra el sarampión se obtienen de la cepa Edmonston de virus y protegen contra todos los virus naturales del sarampión. Sin embargo, ante el hecho de que no se vacuna a todos los niños y el surgimiento de casos poco comunes de ineficacia de la vacuna, no se ha podido eliminar del todo al sarampión a nivel mundial, aunque sí se le ha erradicado de los Estados Unidos.
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Las reacciones clínicas leves (fiebre o exantema leve) se presentan en 2 a 5% de los vacunados, pero no hay expresión del virus o ésta es escasa y no hay ninguna transmisión. La inmunosupresión ocurre al igual que con el sarampión, pero es transitoria y no tiene importancia clínica. Las cuantificaciones de anticuerpos tienden a ser menores que después de la infección natural, pero los estudios han demostrado que los anticuerpos activados por la vacuna persisten hasta por 33 años, lo que indica que la inmunidad probablemente es de por vida.
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Se recomienda que todos los niños, personal sanitario y viajeros internacionales sean vacunados. Las contraindicaciones para la vacunación comprenden embarazo, alergia a los huevos o a la neomicina, alteraciones inmunitarias (excepto las debidas a infección por el virus de la inmunodeficiencia humana) y la administración reciente de inmunoglobulina.
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El empleo de la vacuna del virus del sarampión muerto se suspendió en 1970, ya que algunas personas vacunadas se sensibilizaron y presentaron sarampión atípico grave cuando se infectaron con el virus natural.
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La cuarentena no es eficaz como una medida de control, ya que la transmisión del sarampión ocurre durante la fase prodrómica.
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Peste bovina (rinderpest)
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La peste bovina, enfermedad más devastadora de bovinos, es causada por el virus de igual nombre (Rinderpest), pariente del virus del sarampión. En el año 2010 se declaró que estaba erradicada del planeta la peste bovina, después de un intento global fructífero que inició en 1994. Constituyó la primera zoonosis (y la segunda enfermedad en la historia humana después de la viruela) que fue erradicada a nivel mundial. Ello se logró por programas de vacunación amplios y la vigilancia permanente del ganado y especies de vida salvaje.