Capítulo 40: Paramixovirus y virus de la rubéola

Los paramixovirus comprenden los microorganismos más importantes de las infecciones respiratorias en lactantes y preescolares (virus sincitial respiratorio [RSV, respiratory syncytial] y los virus de la parainfluenza), así como los microorganismos causantes de dos de las enfermedades contagiosas más frecuentes en la infancia (parotiditis y sarampión). La Organización Mundial de la Salud estima que las infecciones respiratorias agudas y la neumonía cada año son causa de muertes de cuatro millones de niños menores de cinco años de edad en todo el mundo. Los paramixovirus son los principales microorganismos patógenos del sistema respiratorio en este grupo de edad.

Todos los miembros de la familia Paramyxoviridae inician la infección a través del sistema respiratorio. La replicación de microorganismos patógenos respiratorios está limitada a los epitelios respiratorios, en tanto que el sarampión y la parotiditis se diseminan por todo el organismo y producen enfermedad generalizada.

El virus de la rubéola, aunque clasificado como un togavirus por sus propiedades químicas y físicas (cap. 29), puede considerarse dentro de los paramixovirus basándose en los aspectos epidemiológicos.

En el cuadro 40-1 se enumeran las principales propiedades de los paramixovirus.

Estructura y composición

Los Paramyxoviridae son pleomorfos, con partículas de 150 nm o más de diámetro, que a veces fluctúan hasta los 700 nm. En la figura 40-1 se muestra una partícula característica. La envoltura de los paramixovirus al parecer es frágil y hace que las partículas virales sean lábiles a las condiciones de almacenamiento y propensas a la distorsión en las microfotografías electrónicas.

El genoma viral es RNA lineal, de polaridad negativa, monocatenario y no segmentado, de unas 15 kb de tamaño (fig. 40-2). Puesto que el genoma no está segmentado, esto impide toda oportunidad de reensamble genético frecuente, lo que da por resultado que todos los miembros del grupo paramixovirus sean antigénicamente estables.

La mayor parte de los paramixovirus contienen seis proteínas estructurales. Tres proteínas forman complejos con el RNA viral: la nucleoproteína (N) que forma la nucleocápside helicoidal (13 o 18 nm de diámetro) y representa la proteína interna principal y otras dos grandes proteínas (designadas P y L), que intervienen en la actividad de la polimerasa viral que funciona en la transcripción y la replicación de RNA.

Tres proteínas participan en la formación de la envoltura viral. Una proteína de la matriz (M) subyace a la envoltura viral; tiene una afinidad tanto por las glucoproteínas N como las de la superficie viral y es importante en el ensamble del virión. La nucleocápside está rodeada por una envoltura lipídica que está tachonada de espigas de 8 a 12 nm de dos diferentes glucoproteínas transmembrana. Las actividades de estas glucoproteínas de superficie ayudan a diferenciar los distintos géneros de la familia Paramixoviridae (cuadro 40-2). La glucoproteína más grande (HN o G) puede o no poseer actividades de hemaglutinación y neuraminidasa y a ellas se debe la adherencia a la célula hospedadora. Se ensambla como un tetrámero en el virión maduro. La otra glucoproteína (F) sirve de mediadora de la fusión de la membrana y de actividades de hemolisina. Los neumovirus y los metaneumovirus contienen dos proteínas de envoltura pequeñas adicionales (M2-1 y SH).

En la figura 40-3 se muestra un esquema de una partícula de paramixovirus.

Clasificación

La familia Paramixoviridae se divide en dos subfamilias y siete géneros, de los cuales seis contienen microorganismos patógenos humanos (cuadro 40-2). La mayor parte de los miembros son monotípicos (es decir, constan de un solo serotipo); todos son antigénicamente estables.

El género Respirovirus contiene dos serotipos de virus de la parainfluenza humana, y el género Rubulavirus contiene otros dos virus de la parainfluenza, así como virus de la parotiditis. Algunos virus animales están relacionados con las cepas humanas. El virus Sendai de los ratones, que fue el primer virus de la parainfluenza que se aisló y que ahora se reconoce como una infección frecuente en colonias de ratones, es un subtipo de virus de tipo 1 humano. El virus 5 de la parainfluenza del simio (PIV5), un contaminante frecuente de las células primarias de simio, es el mismo que el de la parainfluenza canina de tipo 2, en tanto que el virus de la fiebre del transporte de ganado vacuno y ovino es un subtipo del tipo 3. El virus de la enfermedad de Newcastle, el prototipo de virus de la parainfluenza aviar del género Avulavi rus, también está relacionado con los virus humanos.

Los miembros dentro de un género tienen determinantes antigénicas en común. Aunque los virus se pueden distinguir antigénicamente utilizando reactivos bien definidos, la hiperinmunización estimula los anticuerpos de reacción cruzada que reaccionan con los cuatro virus de la parainfluenza, el virus del sarampión y el virus de la enfermedad de Newcastle. Tales respuestas de anticuerpo heterotípico, que comprenden anticuerpos dirigidos contra las proteínas internas y de superficie del virus, suelen observarse en los adultos de edad avanzada. Este fenómeno dificulta determinar mediante serodiagnóstico el tipo infectante más probable. Todos los miembros de los géneros Respirovirus y Rubulavirus poseen actividades hemaglutinantes y de neuraminidasa, ambas portadas por la glucoproteína HN, así como propiedades de fusión de membrana y hemolisina, las dos funciones de la proteína F.

El género Morbillivirus contiene el virus del sarampión en personas, así como el virus del moquillo de los perros, el virus de la peste bovina y los morbilivirus acuáticos que infectan a mamíferos marinos. Estos virus tienen una relación antigénica entre sí pero no con los miembros de los otros géneros. La proteína F se conserva en alto grado entre los morbilivirus, en tanto que las proteínas HN/G muestran más variabilidad. El virus del sarampión tiene una hemaglutinina pero carece de actividad de neuraminidasa. El virus del sarampión desencadena la formación de inclusiones intranucleares, a diferencia de otros paramixovirus.

El género Henipavirus contiene paramixovirus zoonóticos que pueden infectar y causar enfermedades en el ser humano. Los virus Hendra y Nipah, los dos naturales de los murciélagos de la fruta, son miembros del género. Estos virus carecen de actividad de neuraminidasa.

Los virus sincitiales respiratorios de seres humanos y del ganado bovino y el virus de la neumonía de los ratones constituyen el género Pneumovirus. Existen dos cepas antigénicamente distintivas del RSV en el ser humano, los subgrupos A y B. La glucoproteína de superficie más grande de los neumovirus carece de las actividades hemaglutinante y de la neuraminidasa que son características de los respirovirus y de los rubulavirus, de manera que se designa la proteína G. La proteína F del RSV muestra una actividad de fusión de la membrana pero ninguna actividad de hemolisina. Los microorganismos patógenos respiratorios recién reconocidos en el ser humano se clasifican bajo el género Metapneumovirus.

Replicación del paramixovirus

En la figura 40-4 se ilustra el ciclo de replicación característico del paramixovirus.

A. Adherencia, penetración y desenvoltura del virus

Los paramixovirus se adhieren a las células hospedadoras a través de la glucoproteína hemaglutinina (HN, H o proteína G). En el caso del virus del sarampión, el receptor es la molécula CD46 de membrana o la molécula CD150. Acto seguido, la envoltura del virión se fusiona con la membrana celular por la acción del producto de desdoblamiento de la glucoproteína F₁ de fusión. La proteína F₁ experimenta un repliegue complejo durante el proceso de fusión de la membrana viral y celular. Si no está desdoblado el precursor de F₀, no tiene actividad de fusión, no ocurre penetración del virión y la partícula viral no puede iniciar la infección. La fusión por F₁ ocurre en el pH neutral del medio extracelular, permitiendo la liberación directa de la nucleocápside viral en la célula. Por consiguiente, los paramixovirus pueden desviar la interiorización a través de los endosomas.

B. Transcripción, traducción y replicación de RNA

Los paramixovirus contienen un genoma de RNA no segmentado, de tira negativa. Los transcriptos de RNA mensajero se elaboran en el citoplasma celular por la acción de la polimerasa de RNA viral. No son necesarios los sensibilizadores exógenos y por tanto no hay dependencia de las funciones nucleares de la célula. Los mRNA son mucho más pequeños que el tamaño genómico; cada uno representa un solo gen. Las secuencias reguladoras de la transcripción en los límites del gen señalan el inicio de la transcripción y la terminación. La posición de un gen en relación con el extremo 3′ del genoma se correlaciona con la eficiencia de la transcripción. La clase de transcriptos más abundantes que produce una célula infectada es del gen N, situado más cerca del extremo 3′ del genoma, en tanto que la menos abundante es la del gen L situado en el extremo 5′ (fig. 40-2).

Las proteínas virales son sintetizadas en el citoplasma, y la cantidad de cada producto de gen corresponde al grado de transcriptos de mRNA de ese gen. Las glucoproteínas virales son sintetizadas y glucosiladas en la vía secretora.

El complejo de proteína de la polimerasa viral (proteínas P y L) también interviene en la replicación del genoma viral. Para la síntesis satisfactoria de un molde intermedio antigenoma de tira positiva, el complejo de polimerasa debe descartar las señales de terminación interpuestas en los límites del gen. Después, los genomas de la progenie de longitud completa son copiados del molde antigenómico.

El genoma no segmentado de los paramixovirus niega la posibilidad de revolver de nuevo el segmento del gen (es decir, el reensamble genético) tan importante para la evolución natural de los virus de la gripe (influenza). Las proteínas de superficie HN/H/G y F de los paramixovirus muestran una variación antigénica mínima por periodos prolongados. Es sorprendente que no experimenten variación antigénica menor como resultado de las mutaciones introducidas durante la replicación, ya que las polimerasas de RNA por lo general son propensas a errores. Una posible explicación es que casi todos los aminoácidos en las estructuras primarias de las glucoproteínas de paramixovirus pueden intervenir en sus funciones estructurales o funcionales, quedando poca oportunidad para las sustituciones que notablemente no reducirían la viabilidad del virus.

C. Maduración

El virus madura por gemación desde la superficie celular. Las nucleocápsides de la progenie se forman en el citoplasma y emigran hacia la superficie de la célula. Son atraídas a los lugares de la membrana plasmática que están tachonados de espigas de glucoproteína viral HN/H/G y F₀. La proteína M es esencial para la formación de partículas y sirve de enlace de la envoltura viral con la nucleocápside. Durante la gemación, la mayor parte de las proteínas del hospedador es excluida de la membrana.

La actividad de neuraminidasa de la proteína HN de los virus de la parainfluenza y el virus del sarampión supuestamente funciona impidiendo la autoagregación de partículas virales. Otros paramixovirus no poseen actividad de neuraminidasa (cuadro 40-2).

Si están presentes las proteasas apropiadas de la célula hospedadora, las proteínas de F₀ en la membrana plasmática se activarán mediante desdoblamiento. La proteína de fusión activada producirá luego la fusión de membranas celulares adyacentes, lo que da por resultado la formación de grandes sincitios (fig. 40-5). La formación de sincitio es una respuesta frecuente a la infección por paramixovirus. Por lo regular se forman inclusiones citoplásmicas acidófilas (fig. 40-5). Se considera que las inclusiones reflejan lugares de síntesis viral y se ha demostrado que contienen nucleocápsides reconocibles y proteínas virales. El virus del sarampión también produce inclusiones intranucleares (fig. 40-5).

Los virus de la parainfluenza son ubicuos y producen enfermedades respiratorias frecuentes en personas de todas las edades. Son microorganismos patógenos importantes que causan enfermedades respiratorias graves en los lactantes y en los niños pequeños. Sólo el virus sincitial (sincicial) respiratorio, y tal vez el metaneumovirus humano, produce más casos de enfermedad respiratoria grave en los niños. Son frecuentes las reinfecciones por los virus de la parainfluenza.

Patogenia y anatomía patológica

La replicación del virus de la parainfluenza en el hospedador inmunocompetente al parecer está limitada a los epitelios respiratorios. La viremia, si se llega a presentar, es infrecuente. La infección puede afectar sólo a la nariz y la garganta, y producir un síndrome de “resfriado común” inocuo. Sin embargo, la infección puede ser más extensa y, sobre todo con los tipos 1 y 2, puede afectar a la laringe y a la porción superior de la tráquea, dando lugar a laringotraqueobronquitis; esta enfermedad se caracteriza por obstrucción respiratoria debida a edema de la laringe y estructuras relacionadas. La infección puede diseminarse hacia la porción inferior de la tráquea y los bronquios, culminando en una neumonía o una bronquiolitis, sobre todo con el virus de tipo 3, pero con una frecuencia mucho menor que la observada con el virus sincitial respiratorio.

La duración de la eliminación del virus de la parainfluenza es de casi una semana después que comienza la enfermedad; algunos niños pueden excretar el virus varios días antes de la infección. El virus de tipo 3 se puede excretar hasta por cuatro semanas después del inicio de la enfermedad primaria. Esta eliminación persistente en los preescolares facilita la propagación de la infección. La eliminación viral prolongada puede ocurrir en los niños con alteraciones de la función inmunitaria y en los adultos con neumopatías crónicas.

Los factores que determinan la gravedad de la enfermedad por el virus de la parainfluenza no están claros pero comprenden las propiedades virales y del hospedador, por ejemplo la susceptibilidad de la proteína al desdoblamiento por diferentes proteasas, la producción de una proteasa apropiada por las células hospedadoras, el estado inmunitario del paciente y la hiperreactividad de las vías respiratorias.

La producción de anticuerpos IgE específicos del virus durante las infecciones primarias se ha relacionado con la gravedad de la enfermedad. El mecanismo puede consistir en liberación de mediadores de la inflamación que modifican la función de las vías respiratorias.

Manifestaciones clínicas

En el cuadro 30-4 se indica la importancia relativa de los virus de la parainfluenza como causa de las enfermedades respiratorias en diferentes grupos de edad. En la figura 40-6 se muestra su presencia en las infecciones de las vías respiratorias inferiores en niños pequeños.

Las infecciones primarias en los preescolares por lo general producen rinitis y faringitis, a menudo con fiebre y algo de bronquitis. Sin embargo, los niños con infecciones primarias causadas por los virus de la parainfluenza de tipos 1, 2 o 3 pueden tener una enfermedad grave que fluctúa desde la laringotraqueítis y laringotraqueobronquitis (sobre todo los de tipos 1 y 2) hasta la bronquiolitis y la neumonía (sobre todo por el de tipo 3). La enfermedad grave producida por el de tipo 3 se presenta principalmente en los lactantes de menos de seis meses de edad; el crup o laringotraqueobronquitis tiene más posibilidades de presentarse en los niños mayores, de entre seis y 18 meses de edad. Más de la mitad de las infecciones iniciales por los virus de la parainfluenza de tipos 1, 2 o 3 producen enfermedad febril. Se estima que sólo 2 a 3% presentan laringotraqueobronquitis. El virus de la parainfluenza de tipo 4 no produce enfermedad grave, incluso en la primera infección.

La complicación más frecuente de la infección por el virus de la parainfluenza es la otitis media.

Los niños y los adultos inmunodeficientes son susceptibles a las infecciones graves. Las tasas de mortalidad tras la infección por el virus de la parainfluenza en receptores de trasplante de médula ósea fluctúan de 10 a 20%.

El virus de la enfermedad de Newcastle es un paramixovirus aviar que produce neumoencefalitis en pollos jóvenes y “gripe” en aves más viejas. En el ser humano causa inflamación de la conjuntiva. El restablecimiento es completo en un lapso de 10 a 14 días. La infección en el ser humano es una enfermedad laboral limitada a trabajadores que manipulan aves infectadas.

Inmunidad

Los virus de la parainfluenza de tipos 1, 2 o 3 son serotipos distintivos que carecen de neutralización cruzada importante (cuadro 40-2). Prácticamente todos los lactantes tienen anticuerpos maternos contra los virus presentes en el suero, pero estos anticuerpos no evitan la infección o la enfermedad. La reinfección de niños mayores y adultos también se presenta cuando los anticuerpos son desencadenados por una infección previa. Sin embargo, los anticuerpos modifican la enfermedad, ya que tales reinfecciones suelen manifestarse simplemente como infecciones de las vías respiratorias superiores afebriles (resfriados comunes).

La infección natural estimula la aparición de anticuerpo IgA en las secreciones nasales y la resistencia concomitante a la reinfección. Los anticuerpos IgA secretores son muy importantes para brindar protección contra la reinfección pero desaparecen a los pocos meses. Por consiguiente, las reinfecciones son frecuentes incluso en los adultos.

Los anticuerpos séricos se elaboran contra las proteínas de superficie viral HN y F, pero se desconoce su función relativa como determinante de la resistencia. A medida que ocurren las reinfecciones sucesivas, la respuesta de anticuerpos se vuelve menos específica debido a los determinantes antigénicos compartidos entre los virus de la parainfluenza y el virus del sarampión. Esto dificulta el diagnóstico de los paramixovirus específicos relacionados con una determinada infección utilizando los análisis serológicos.

Diagnóstico de laboratorio

Las pruebas de amplificación de ácido nucleico son las técnicas diagnósticas preferidas, por su sensibilidad y especificidad, su capacidad de detectar virus de muy diverso tipo, y la rapidez con que se obtienen los resultados.

Los métodos de detección de antígeno son útiles para el diagnóstico rápido. La respuesta inmunitaria a la infección inicial por el virus de la parainfluenza en la vida es específica de tipo. Sin embargo, con las infecciones repetidas, la respuesta se vuelve menos específica y las reacciones cruzadas se extienden incluso al virus de la parotiditis. El diagnóstico definitivo se basa en el aislamiento del virus en especímenes apropiados.

A. Detección de ácido nucleico

La reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR, reverse transcription polymerase chain reaction) se utiliza para detectar RNA viral en el material de lavado nasofaríngeo o el obtenido con aplicadores de vías nasales y faringe. Las técnicas de ácido nucleico poseen las ventajas señaladas en párrafos anteriores, aunque no se les practica en todos los sitios. Los análisis de secuencia son útiles en estudios de epidemiología molecular de infecciones por virus de la parainfluenza.

B. Detección de antígeno

Se suele llevar a cabo la identificación directa de antígenos virales en los especímenes. Se pueden detectar antígenos en las células nasofaríngeas exfoliadas mediante pruebas de inmunofluorescencia directas o indirectas. La realización de tales métodos es rápida y sencilla, pero tienen como desventajas su escasa sensibilidad y el corto número de virus detectado. Son esenciales los reactivos inmunitarios muy específicos si se desea identificar el serotipo preciso. En algunas situaciones tal vez constituya el único método diagnóstico disponible.

C. Aislamiento e identificación del virus

Los métodos de cultivo celular rápido detectan diversos virus del aparato respiratorio que pueden ser cultivados in vitro, pero son más lentos en proveer resultados en comparación con los métodos de detección de ácido nucleico o antígeno y no son capaces de detectar fácilmente infecciones mixtas.

Los lavados nasales son muestras satisfactorias para el aislamiento del virus. Un linaje continuo de nefronas de mono, LLC-MK2, es adecuado para el aislamiento de los virus de la parainfluenza. La inoculación rápida de las muestras en cultivos celulares es importante para el aislamiento viral satisfactorio, ya que la infecciosidad viral desciende con rapidez cuando se almacenan las muestras clínicas. Para el diagnóstico rápido, las muestras se inoculan en células que proliferan en portaobjetos en tubos especiales y se incuban. Sólo tres días después se fijan las células y se marcan con inmunofluorescencia.

Los virus de la parainfluenza proliferan con lentitud y producen un efecto citopático muy escaso. Otra forma de detectar la presencia del virus consiste en llevar a cabo la hemadsorción utilizando eritrocitos de cobayos. Dependiendo de la cantidad de virus, pueden necesitarse 10 o más días de incubación antes que los cultivos tengan positividad para hemadsorción. Se necesita cultivo del virus si se desea una cepa para fines de investigación.

D. Diagnóstico serológico

El diagnóstico serológico debe basarse en sueros pares. Las respuestas de anticuerpos se pueden determinar utilizando pruebas de neutralización, inhibición de la hemaglutinación (HI, hemagglutination inhibition) y enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA). Un incremento de cuatro tantos en la cuantificación es indicativo de infección por un virus de la parainfluenza, lo mismo que la aparición de anticuerpo de IgM específico. Sin embargo, dados los problemas de los antígenos compartidos, es imposible confiar en el tipo de virus específico causal.

Epidemiología

Los virus de la parainfluenza son una causa importante de enfermedad de las vías respiratorias inferiores en preescolares (fig. 40-6). Los virus de la parainfluenza tienen una amplia distribución geográfica. El de tipo 3 es el más frecuente y casi dos tercios de los lactantes son infectados durante el primer año de vida; prácticamente todos tienen anticuerpos contra el tipo 3 hacia los dos años de edad. Las infecciones con los tipos 1 y 2 se presentan con una tasa más baja y alcanzan prevalencias de casi 75 y 60%, respectivamente, hacia los cinco años de edad.

El de tipo 3 es endémico y ocurre cierto incremento durante la primavera, en tanto que los de tipos 1 y 2 tienden a producir epidemia durante el otoño o el invierno, a menudo en un ciclo de dos años.

Las reinfecciones son frecuentes durante la infancia y en los adultos, y producen enfermedades leves en las vías respiratorias superiores. Según informes, 67% de los niños son reinfectados con el virus de la parainfluenza de tipo 3 durante el segundo año de vida. En el caso de reinfecciones puede ser necesaria la hospitalización de los adultos con enfermedades pulmonares crónicas (p. ej., asma).

Los virus de la parainfluenza son transmitidos por el contacto interpersonal directo o por aerosoles de grandes gotas. Se ha aislado el de tipo 1 en muestras de aire obtenidas en las cercanías de los pacientes infectados. Las infecciones pueden presentarse a través de la nariz y de los ojos.

Los virus de la parainfluenza por lo general se introducen en un grupo por los niños preescolares y luego se propagan fácilmente entre las personas. El periodo de incubación al parecer es de cinco a seis días. El virus de tipo 3, sobre todo, por lo general infectará a todas las personas susceptibles en una población semicerrada, como en una familia o en una guardería, en poco tiempo. Los virus de la parainfluenza son causas problemáticas de infección intrahospitalaria en los servicios de pediatría de los hospitales. Otras situaciones de alto riesgo son los jardines de niños y las escuelas.

Tratamiento y prevención

Se necesitan precauciones para el aislamiento de los contactos a fin de tratar los brotes intrahospitalarios del virus de la parainfluenza. Éstas comprenden restricción de visitantes, aislamiento de pacientes infectados y uso de batas y lavado de manos por el personal sanitario.

Se ha utilizado el fármaco antiviral ribavirina con ciertas ventajas en el tratamiento de los pacientes inmunodeficientes con infecciones de las vías respiratorias inferiores.

No se dispone de ninguna vacuna.

El RSV es la causa más importante de infecciones de las vías respiratorias inferiores en lactantes y niños pequeños, por lo general superando a otros microorganismos patógenos como la causa de bronquiolitis y neumonía en los lactantes menores de un año de edad. Se estima que contribuyen a casi un 25% de las hospitalizaciones pediátricas debidas a enfermedades respiratorias en Estados Unidos.

Patogenia y anatomía patológica

La replicación del RSV ocurre al principio en células epiteliales de la nasofaringe. El virus puede diseminarse hacia las vías respiratorias inferiores y causar bronquiolitis y neumonía. Se pueden detectar antígenos virales en las vías respiratorias superiores y en las células epiteliales esfaceladas. La viremia se presenta raras veces en el peor de los casos.

El periodo de incubación entre la exposición y el inicio de la enfermedad es de tres a cinco días. La eliminación viral puede persistir por una a tres semanas en los lactantes y en los niños pequeños, en tanto que los adultos eliminan los virus sólo durante uno a dos días. Se encuentran cuantificaciones virales elevadas en las secreciones del sistema respiratorio de niños pequeños. El tamaño del inóculo es un factor importante que determina la infección satisfactoria en los adultos (y posiblemente también en los niños).

Un sistema inmunitario intacto al parecer es importante para resolver una infección, ya que los pacientes con alteraciones de la inmunidad mediada por células pueden infectarse de manera persistente por el virus sincitial respiratorio y eliminar el virus por meses.

Aunque las vías respiratorias de los lactantes muy pequeños son estrechas y se obstruyen más fácilmente por la inflamación y el edema, sólo un subgrupo de lactantes pequeños presenta infección grave por el virus sincitial respiratorio. Se ha informado que la susceptibilidad a la bronquiolitis está vinculada genéticamente con polimorfismos en genes inmunitarios innatos.

Manifestaciones clínicas

La gama de enfermedades respiratorias causadas por el RSV fluctúa desde la infección no manifiesta o el resfriado común hasta la neumonía en los lactantes y la bronquiolitis en los lactantes muy pequeños. La bronquiolitis es el síndrome clínico distintivo que se relaciona con este virus. Aproximadamente un tercio de las infecciones primarias por el RSV afectan las vías respiratorias inferiores con gravedad tal que necesitan atención médica. El niño puede presentar sibilancias. Casi 2% de los lactantes infectados necesitan hospitalización, lo cual da por resultado unas 75 000 a 125 000 hospitalizaciones cada año en Estados Unidos, con una frecuencia máxima a los dos a tres meses de edad. Se ha señalado que el número importante de virus presentes en secreciones del aparato respiratorio permite anticipar hospitalizaciones prolongadas.

La evolución de los síntomas puede ser muy rápida y culminar en el deceso del paciente. Con la disponibilidad de los cuidados intensivos pediátricos modernos, la tasa de mortalidad en los lactantes sanos es baja (alrededor de 1% de los pacientes hospitalizados). Pero si una infección por el RSV se superpone a la enfermedad preexistente, como la cardiopatía congénita, la tasa de mortalidad puede ser elevada.

La reinfección es frecuente tanto en niños como en adultos. Aunque las reinfecciones tienden a ser sintomáticas, la enfermedad suele limitarse a las vías respiratorias superiores y semejar al resfriado común en personas sanas.

Las infecciones por RSV contribuyen a casi un tercio de las infecciones respiratorias en pacientes que reciben trasplante de médula ósea. La neumonía se desarrolla en casi la mitad de los niños y adultos inmunodeficientes infectados, sobre todo si la infección se presenta en las primeras etapas del periodo subsiguiente al trasplante. Las tasas de mortalidad reportadas fluctúan de 20 a 80%.

La infección en los adultos de edad avanzada puede causar síntomas similares a la enfermedad por el virus de la gripe. Puede presentarse neumonía. Los estimados de la prevalencia del RSV en los centros de asistencia a largo plazo comprenden tasas de infección de 5 a 10%, neumonía en 10 a 20% de los infectados y tasas de mortalidad de 2 a 5%.

Los niños que padecen bronquiolitis y neumonía por RSV durante la lactancia a menudo manifiestan episodios recidivantes de enfermedad sibilante por muchos años. Sin embargo, no se ha demostrado ninguna relación causal entre las infecciones por el RSV y las anomalías a largo plazo. Es posible que determinadas personas tengan rasgos fisiológicos subyacentes que las predispongan a las infecciones graves por el RSV y a las enfermedades respiratorias reactivas.

El RSV es una causa importante de otitis media. Se estima que 30 a 50% de los episodios que ocurren durante el invierno en los lactantes se deben a infección por RSV.

Inmunidad

Se piensa que las altas concentraciones de anticuerpo neutralizante que son transmitidas por la madre y que están presentes durante los primeros meses de vida son decisivas para la inmunidad protectora contra las enfermedades de las vías respiratorias inferiores. La enfermedad sincitial respiratoria grave comienza a ocurrir en los lactantes de dos a cuatro meses de edad, cuando están descendiendo las concentraciones de anticuerpo en la madre. Sin embargo, la infección primaria y la reinfección pueden presentarse en la presencia de anticuerpos virales. El anticuerpo neutralizante en suero al parecer se correlaciona en alto grado con la inmunidad contra la enfermedad de las vías respiratorias inferiores pero no de las vías respiratorias superiores.

El RSV no es un inductor eficaz de interferón (en contraste con las infecciones por el virus de la gripe y la parainfluenza, en las cuales las concentraciones de interferón están elevadas y se correlacionan con la desaparición del virus).

Tanto los anticuerpos séricos como los secretores se elaboran en respuesta a la infección por el RSV. La infección primaria con un subgrupo induce a la formación de anticuerpos de reacción cruzada al virus del otro subgrupo (cuadro 40-2). Los lactantes más pequeños tienen respuestas de anticuerpo secretor IgA e IgG más bajas al RSV que los lactantes mayores. No está claro si la IgA en las secreciones nasales interviene en la prevención contra la reinfección. La inmunidad celular es importante en el restablecimiento tras la infección.

Se ha observado una interrelación entre el anticuerpo IgE específico del virus y la gravedad de la enfermedad. Los anticuerpos IgE secretores virales se han correlacionado con la presentación de bronquiolitis.

Es evidente que la inmunidad tiene eficacia sólo parcial y a menudo es superada bajo condiciones naturales; son frecuentes las reinfecciones, pero se mitiga la gravedad de la enfermedad que sobreviene.

Diagnóstico de laboratorio

Los métodos descritos para el diagnóstico de virus de parainfluenza son aplicables al RSV. La detección de RSV constituye una prueba de gran peso de que el virus interviene en una enfermedad actual, porque casi nunca se le detecta en personas sanas. Los métodos de elección incluyen la detección de RNA o el antígeno virales en las secreciones respiratorias.

En el material de lavado nasal en niños pequeños se identifica un número importante de virus (10³-10⁸ unidades formadoras de placa/ml), pero hay una menor cantidad en muestras de adultos (<100 unidades formadoras de placa/ml). Los métodos del ácido nucleico son los preferidos y son especialmente útiles en muestras de adultos en las que a menudo sólo existen pequeñas cantidades del virus. Las técnicas en cuestión son útiles para identificar subtipos de cepas del RSV y para el análisis de variaciones genéticas en brotes. La detección antigénica no es un método sensible en muchos adultos.

Es posible aislar RSV de secreciones nasales. El virus es extraordinariamente lábil y hay que inocular las muestras en cultivos celulares inmediatamente; la congelación de las muestras clínicas ocasiona pérdida total de la infecciosidad. Las líneas de células HeLa heteroploides de humanos y HEp-2 son las más sensibles para aislar los virus. La presencia de RSV por lo regular se confirma por la aparición de células gigantes y sincitios en cultivos inoculados (véase la figura 40-5). Se necesita a veces el transcurso incluso de 10 días para que surjan los efectos citopáticos. Es posible que el aislamiento más rápido de RSV se haga por la inoculación de ampollas de centrifugación y cultivo para el diagnóstico temprano, que contienen los cultivos tisulares que crecen en laminillas. Las células pueden ser estudiadas 24 a 48 h más tarde por medio de inmunofluorescencia o RT-PCR. El RSV difiere de otros paramixovirus en que no posee una hemaglutinina; en consecuencia, para los métodos diagnósticos no se puede utilizar técnicas de hemaglutinación ni de hemadsorción.

Los anticuerpos séricos se pueden cuantificar en diversas formas. Las mediciones de ellos son importantes en estudios epidemiológicos, pero su participación es pequeña en las decisiones clínicas.

Epidemiología

El RSV tiene una distribución mundial y se reconoce como el principal microorganismo patógeno de las vías respiratorias en los niños (fig. 40-6). Aproximadamente 70% de los lactantes están infectados hacia el año de edad y casi todos hacia los dos años. La bronquiolitis grave o la neumonía tienden a presentarse en los lactantes de seis semanas a seis meses de edad con una frecuencia máxima a los dos meses. Se puede aislar el virus de la mayoría de los lactantes menores de seis meses que padecen bronquiolitis, pero casi nunca se aísla en lactantes sanos. Las infecciones del subgrupo A al parecer producen enfermedad más grave que las infecciones del subgrupo B. El RSV es la causa más frecuente de neumonía viral en niños menores de cinco años de edad pero también producen neumonía en los adultos de edad avanzada o en las personas inmunodeficientes. La infección por RSV en lactantes mayores y en niños da por resultado una infección del sistema respiratorio más leve que en aquellos menores de seis meses de edad.

El RSV se disemina a través de gotitas grandes y del contacto directo. Aunque el virus es muy lábil, puede sobrevivir en superficies ambientales hasta por 6 h. La principal vía de entrada al hospedador la constituyen la nariz y los ojos.

La reinfección ocurre a menudo (pese a la presencia de anticuerpos específicos), pero los síntomas resultantes son los de una infección leve de las vías respiratorias superiores (un resfriado común). En las familias con un caso identificado de RSV, es frecuente la diseminación del virus a los hermanos y a los adultos.

El RSV se disemina ampliamente en los niños cada año durante la estación de invierno. Aunque persiste durante los meses de verano, los brotes epidémicos tienden a alcanzar su máximo en febrero o en marzo en el hemisferio norte. En zonas tropicales, la epidemia puede coincidir con las estaciones lluviosas.

El RSV produce infecciones intrahospitalarias en salas de recién nacidos y en salas de hospitalización pediátrica. La transmisión se presenta principalmente a través del personal hospitalario.

El RSV también es causa de enfermedad sintomática en adultos jóvenes sanos en condiciones de hacinamiento (p. ej., reclutas militares en capacitación básica). En un estudio realizado en el año 2000 se identificó RSV en 11% de los reclutas con síntomas respiratorios. Esto se comparó con la identificación de adenovirus (48%), virus de la gripe (11%) y virus de la parainfluenza 3 (3%) en reclutas sintomáticos.

Tratamiento y prevención

El tratamiento de las infecciones graves por el RSV depende principalmente de la asistencia de apoyo (p. ej., eliminación de las secreciones, administración de oxígeno). El fármaco antiviral ribavirina está autorizado para tratar las enfermedades de las vías respiratorias inferiores causadas por RSV, sobre todo en lactantes con un riesgo elevado de enfermedad grave. El fármaco se administra en un aerosol durante tres a seis días. No es útil la ribavirina oral.

La inmunoglobulina con elevadas concentraciones de anticuerpos contra el RSV tiene una utilidad limitada. Se dispone de anticuerpos monoclonales antivirales humanizados.

Gran parte de los esfuerzos de investigación se han expandido para tratar de desarrollar una vacuna de RSV. A finales del decenio de 1960 se valoró una vacuna experimental con la partícula viral inactivada con formalina. Los receptores presentaban altas cuantificaciones de anticuerpos séricos no neutralizantes, pero cuando los niños inmunizados presentaban una infección subsiguiente con RSV de tipo silvestre, sufrían una enfermedad de las vías respiratorias inferiores notablemente más grave que los niños del grupo de control. Se ha señalado que el tratamiento con formalina destruyó los epitopos protectores en el virus o que debido a la falta de estimulación de los receptores de tipo Toll, la vacuna provocaba sólo anticuerpos de escasa avidez que no eran protectores. En la actualidad no se dispone de ninguna vacuna.

El RSV plantea problemas especiales para el desarrollo de una vacuna. El grupo elegido como objetivo, los recién nacidos, tendría que inmunizarse poco después del nacimiento para obtener protección en el momento de máximo riesgo de infección grave por RSV, y desencadenar una respuesta inmunitaria protectora en esta etapa temprana es difícil en la presencia de anticuerpos maternos. Una estrategia que se está valorando es la inmunización materna con una vacuna. El objetivo es garantizar la transferencia de anticuerpo neutralizante específico del virus en concentraciones protectoras a los lactantes y que persista por tres a cinco meses, el periodo de máxima vulnerabilidad de recién nacidos a las infecciones graves por RSV.

Las medidas de control necesarias cuando ocurren los brotes epidémicos intrahospitalarios son las mismas que las descritas antes para los virus de la parainfluenza (aislamiento de contactos, lavado de manos y restricción de visitantes).

Los metaneumovirus humanos constituyen un microorganismo patógeno respiratorio descrito por primera vez en 2001. Se detectó utilizando un método molecular en muestras clínicas de niños con enfermedades respiratorias pero con resultados negativos en las pruebas virales para virus respiratorios conocidos. El metaneumovirus humano puede causar una amplia gama de enfermedades respiratorias, desde síntomas leves de las vías respiratorias superiores, hasta las infecciones graves de las vías respiratorias inferiores en todos los grupos de edad. En general, los síntomas son similares a los causados por RSV.

Patogenia y anatomía patológica

Los metaneumovirus humanos infectan únicamente a seres humanos y están relacionados con los metaneumovirus aviarios que causan rinotraqueítis en pollos. Comprenden dos subgrupos, y como mínimo, cuatro líneas genéticas; estas últimas están distribuidas a nivel mundial; pueden circular múltiples líneas simultáneamente en el mismo sitio. Al parecer la cepa que predomina en la circulación puede variar de sitios geográficos y de un año a otro.

Se calcula que el periodo de incubación de los metaneumovirus es de cuatro a nueve días. La duración de la dispersión de las partículas es de cinco días en niños y varias semanas en hospedadores inmunodeficientes.

La replicación se circunscribe a las células epiteliales de las vías respiratorias en los hospedadores infectados. El receptor de superficie celular en que actúan los metaneumovirus humanos al parecer es la integrina αvβ1. Los metaneumovirus humanos en células cultivadas inducen efectos citopáticos como las células del riñón de mono LLC-MK2, similares a los de RSV.

Manifestaciones clínicas

Los metaneumovirus humanos se relacionan con síntomas muy diversos del aparato respiratorio; estos síntomas pueden ser prácticamente idénticos a los generados por RSV. Los niños por lo regular presentan rinorrea, tos y fiebre y a veces otitis media aguda. Pueden surgir cuadros infecciosos en vías respiratorias inferiores que incluyen bronquiolitis, neumonía, laringotraqueo- bronquitis y exacerbación del asma. La bronquiolitis en niños al parecer muestra una frecuencia menor asociada con los metaneumovirus, que con RSV.

Las poblaciones de riesgo además de los niños incluyen adultos de edad avanzada y pacientes inmunodeficientes. Muchos niños hospitalizados por ataque de metaneumovirus tienen cuadros crónicos primarios. En pacientes inmunodeficientes surgen a veces infecciones graves, como en el caso de niños o adultos con cáncer o que han recibido trasplante de médula ósea, o adultos de edad avanzada en asilos o instituciones de cuidado terminal.

Los adultos sanos tienden a desarrollar síntomas similares al resfriado común y gripe, en respuesta a la infección por metaneumovirus. Las infecciones asintomáticas son más comunes que las que ocurren con el virus de gripe o RSV en dicha población.

Inmunidad

La prevalencia de anticuerpos contra metaneumovirus humanos aumenta en niños desde los seis meses, hasta alcanzar casi el 100% entre los cinco y 10 años de edad. A pesar de las grandes concentraciones de anticuerpos en adultos, frecuentemente hay reinfecciones. Se ha sugerido que puede haber una inmunidad cruzada limitada en diversas cepas de metaneumovirus y que es posible que la protección mediada por anticuerpos no sea adecuada para evitar la enfermedad.

Diagnóstico de laboratorio

La mejor muestra para detectar metaneumovirus humano es el material de aspiración nasofaríngeo o el obtenido por aplicadores. Las técnicas de RT-PCR son los métodos de elección. La identificación de antígenos virales en muestras de aparato respiratorio por medio de tinción de inmunofluorescencia directa es sensible en niños, pero muy deficiente en adultos. La detección de anticuerpos en el suero de pacientes es útil más bien en estudios de investigación.

Epidemiología

Los metaneumovirus humanos muestran una distribución mundial. Las infecciones se observan en todos los grupos de edad, pero especialmente en pacientes pediátricos. Al parecer, las infecciones por metaneumovirus humano en niños pequeños son menos frecuentes que las causadas por RSV, pero más comunes que las que causan los virus de parainfluenza (fig. 40-6). La mayor parte de las infecciones ocurren a finales del invierno y comienzos de la primavera en Estados Unidos. El promedio de edad de niños hospitalizados en que se detectaron metaneumovirus es de seis a 12 meses, una edad mayor que la observada con el ataque de RSV (2-3 meses).

Pueden circular simultáneamente cepas diferentes de metaneumovirus humano, y las que predominan varían en sitio y con el paso del tiempo.

Tratamiento y prevención

No se dispone de tratamiento específico de las infecciones por metaneumovirus humano, ni se cuenta con vacuna alguna.

La parotiditis es una enfermedad contagiosa aguda que se caracteriza por el crecimiento no purulento de una o de las dos glándulas salivales. El virus de la parotiditis produce en su mayor parte una enfermedad infantil leve, pero en los adultos son muy frecuentes las complicaciones como la meningitis y la orquitis. Más de un tercio de todas las infecciones por parotiditis son asintomáticas.

Patogenia y anatomía patológica

Los seres humanos son los únicos hospedadores naturales de los virus de la parotiditis. La replicación primaria ocurre en las células epiteliales de la cavidad nasal o de las vías respiratorias superiores. La viremia disemina luego el virus a las glándulas salivales y a otros órganos y sistemas importantes. La afectación de la glándula parótida no es un paso obligatorio en el proceso infeccioso.

El periodo de incubación puede fluctuar de dos a cuatro semanas pero suele ser de casi 14 a 18 días. El virus es eliminado en la saliva desde casi tres días antes hasta nueve días después del inicio del edema de las glándulas salivales. Alrededor de un tercio de las personas infectadas no muestra síntomas evidentes (infecciones no manifiestas), pero tiene la misma capacidad para transmitir la infección. Es difícil controlar la transmisión de la parotiditis debido a los periodos de incubación variables, la presencia del virus en la saliva antes que se presenten los síntomas clínicos y el gran número de casos asintomáticos pero infecciosos.

La parotiditis es una enfermedad viral sistémica con una propensión a replicarse en las células epiteliales en diversos órganos viscerales. El virus a menudo infecta a los riñones y se puede detectar en la orina de la mayoría de los pacientes. La viruria persiste hasta por 14 días después que comienzan los síntomas clínicos. El sistema nervioso central también suele infectarse y puede estar afectado aun cuando no haya parotiditis.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas de la parotiditis reflejan la patogenia de la infección. Por lo menos un tercio de todos los casos de parotiditis es asintomático, lo que comprende casi todas las infecciones en los niños menores de dos años de edad. El signo más característico de los casos sintomáticos es el edema de las glándulas salivales, que ocurre en casi 50% de los pacientes.

Un periodo prodrómico de malestar y anorexia se acompaña del crecimiento rápido de las glándulas parótidas y también de otras glándulas salivales. El edema puede estar circunscrito a una glándula parótida o una glándula puede crecer varios días antes que la otra. El crecimiento de la glándula se acompaña de dolor.

La afectación del sistema nervioso central es frecuente (10 a 30% de los casos). La parotiditis produce meningitis aséptica y es más frecuente en los varones que en las mujeres. La meningoencefalitis suele presentarse cinco a siete días después de la inflamación de las glándulas salivales, pero hasta la mitad de los pacientes no tendrán signos clínicos de parotiditis. Se reporta la meningitis hasta en un 15% de los casos y la encefalitis en menos de 0.3%. Los casos de meningitis por parotiditis y de meningoencefalitis suelen resolverse sin secuelas, aunque la sordera unilateral se presenta en casi 5:100 000 casos. La tasa de mortalidad debida a encefalitis por parotiditis es de casi 1%.

Los testículos y los ovarios pueden estar afectados, sobre todo después de la pubertad. Veinte a 50% de los varones infectados con el virus de la parotiditis presentan orquitis (a menudo unilateral). Dada la falta de elasticidad de la túnica albugínea, que no permite la hinchazón del testículo inflamado, la complicación es en extremo dolorosa. La atrofia del testículo puede ocurrir como resultado de la necrosis por presión, pero raras veces se produce esterilidad. La ovaritis por parotiditis se presenta en casi 5% de las mujeres. Se ha reportado pancreatitis en casi 4% de los casos.

Inmunidad

La inmunidad es permanente después de una sola infección. Sólo hay un tipo antigénico de virus de la parotiditis y no muestra una variación antigénica notable (cuadro 40-2).

Después de la infección natural se presentan en el suero anticuerpos contra la glucoproteína HN, la glucoproteína F y la proteína interna de la nucleocápside NP. Los anticuerpos al antígeno NP son los primeros en aparecer (tres a siete días después que comienzan los síntomas) pero son transitorios y por lo general desaparecen al cabo de seis meses. Los anticuerpos al antígeno HN se presentan con más lentitud (aproximadamente cuatro semanas después del inicio) pero persisten por años.

Los anticuerpos contra el antígeno HN se correlacionan bien con la inmunidad. Se piensa que incluso las infecciones asintomáticas generan inmunidad de por vida. También se produce una respuesta inmunitaria mediada por las células. Se activa el interferón en una etapa temprana de la parotiditis. En personas inmunes, los anticuerpos IgA secretados en la nasofaringe manifiestan una actividad neutralizante.

La inmunidad pasiva es transferida de la madre a la descendencia; por consiguiente, es infrecuente ver parotiditis en lactantes menores de seis meses de edad.

Diagnóstico de laboratorio

El diagnóstico de los casos típicos suele establecerse basándose en las manifestaciones clínicas. Sin embargo, otros agentes infecciosos, fármacos y trastornos pueden causar síntomas similares. En los casos en que no hay parotiditis, el laboratorio es útil para establecer el diagnóstico. Las pruebas comprenden el aislamiento del virus infeccioso, la detección del ácido nucleico viral mediante RT-PCR y diagnóstico serológico.

A. Detección de ácido nucleico

La RT-PCR es un método muy sensible que detecta secuencias genómicas de parotiditis en muestras clínicas; identifica el virus en muchas muestras clínicas que arrojan resultados negativos en intentos de aislamiento del virus. Por medio de RT-PCR se identifican cepas del virus, además de aportar información útil en estudios epidemiológicos.

B. Aislamiento e identificación del virus

Las muestras clínicas más apropiadas para el aislamiento viral son saliva, líquido cefalorraquídeo y orina obtenidas a los pocos días de comenzada la enfermedad. Se puede aislar el virus de la orina hasta por dos semanas. Se prefieren las células de riñón de mono para el aislamiento del virus. Las muestras se deben inocular poco después que se obtienen, ya que el virus de la parotiditis es termolábil. Para un diagnóstico rápido, la inmunofluorescencia utilizando antisuero específico de parotiditis puede detectar antígenos del virus de la parotiditis ya desde los dos a tres días después de la inoculación en cultivos celulares mediante el método de centrifugación y cultivo.

En los sistemas de cultivo tradicionales, los efectos citopáticos característicos del virus de la parotiditis consisten en redondeamiento de las células y formación de células gigantes. Puesto que no todas las cepas primarias muestran la formación sincitial característica, se puede utilizar la prueba de hemadsorción para demostrar la presencia del hemadsorbente una y dos semanas después de la inoculación.

C. Diagnóstico serológico

La detección simple del anticuerpo de la parotiditis no es adecuada para diagnosticar una infección. Más bien puede ser demostrada una elevación de anticuerpo utilizando sueros pares: un incremento de cuatro tantos o más en la cuantificación del anticuerpo es signo de infección por parotiditis. Suele utilizarse la prueba de ELISA o HI. Los anticuerpos contra la proteína HN son neutralizantes.

Se puede diseñar ELISA para detectar anticuerpos IgM o IgG específicos de la parotiditis. La IgM de la parotiditis invariablemente se presenta en las primeras etapas de la enfermedad y pocas veces persiste por más de 60 días. Por tanto, la demostración de la IgM específica de la parotiditis en suero obtenido en las primeras etapas de la enfermedad es muy sugestiva de una infección reciente. Los anticuerpos heterotípicos provocados por las infecciones por el virus de la parainfluenza no reaccionan en forma cruzada en la prueba de ELISA para IgM de la parotiditis.

Epidemiología

La parotiditis es endémica en todo el mundo. Aparecen casos durante todo el año en los climas cálidos y alcanzan su máximo en el invierno y la primavera en los climas templados. Los brotes epidémicos se presentan cuando el hacinamiento favorece la diseminación del virus. La parotiditis es sobre todo una infección de los niños. La enfermedad alcanza su máxima incidencia en los niños de cinco a nueve años de edad, pero pueden presentarse epidemias en los campos de la armada. En los niños menores de cinco años de edad, las paperas suelen causar infección de las vías respiratorias superiores sin parotiditis.

La parotiditis es muy contagiosa; la mayoría de las personas susceptibles en un domicilio adquirirán la infección de un miembro infectado. El virus es transmitido por contacto directo, gotitas transmitidas en el aire o fómites contaminados con saliva u orina. El contacto más cercano es necesario para la transmisión de la parotiditis que para la transmisión del sarampión o la varicela.

Aproximadamente un tercio de las infecciones por el virus de la parotiditis no son manifiestas. Durante la evolución de la infección asintomática, el paciente puede transmitir el virus a otras personas. Los individuos con parotiditis asintomática adquieren la inmunidad.

La tasa de mortalidad global para la parotiditis es baja (un deceso por 10 000 casos en Estados Unidos), lo cual se debe principalmente a encefalitis.

La frecuencia de parotiditis y complicaciones concomitantes ha disminuido notablemente desde el advenimiento de la vacuna de virus vivos. En 1967, el año en que se autorizó la vacuna de la parotiditis, había unos 200 000 casos de parotiditis (y 900 pacientes con encefalitis) en Estados Unidos. De 2001 a 2003 hubo menos de 300 casos de parotiditis cada año.

En 2006 hubo un brote de parotiditis en Estados Unidos que dio por resultado más de 5 700 casos. Seis estados en el occidente medio notificaron 84% de los casos. El brote epidémico comenzó en un campo universitario entre adultos jóvenes y se propagó a todos los grupos de edad.

En el año 2009, en los estados de Nueva York y Nueva Jersey se produjo un brote de parotiditis, y de los enfermos 88% habían sido vacunados. El gen SH del virus de parotiditis es variable y ha permitido clasificar las cepas virales conocidas en 12 genotipos. Los virus que ocasionaron los brotes de 2006 y 2009 en los Estados Unidos se identificaron como parte del genotipo G. Una epidemia masiva de parotiditis se produjo en el 2004 en el Reino Unido que ocasionó más de 56 000 casos; también en ella intervinieron virus del genotipo G muy similares.

Tratamiento, prevención y control

No se dispone de ningún tratamiento específico.

La inmunización con el virus de la parotiditis vivo atenuado es el mejor método para reducir las tasas de morbilidad y mortalidad por parotiditis. Los esfuerzos por minimizar la diseminación del virus durante un brote epidémico a través de procedimientos de aislamiento, son fútiles dada la elevada frecuencia de casos asintomáticos y el grado de eliminación del virus antes que aparezcan los síntomas clínicos; sin embargo, los estudiantes y el profesional sanitario que adquieren la parotiditis deben ser retirados de la escuela y del trabajo hasta cinco días después que comienza la parotiditis.

En 1967 se autorizó en Estados Unidos una vacuna de virus vivos atenuados eficaz elaborada en cultivo de células de embrión de pollo. Produce una infección asintomática no transmisible. La vacuna de la parotiditis está disponible en combinación con las vacunas de virus vivos del sarampión y la rubéola (MMR). Las vacunas combinadas de virus vivos producen anticuerpos contra cada uno de los virus en casi 78 a 95% de las vacunas. No hay un incremento del riesgo de meningitis aséptica después de la vacunación con virus vivos del sarampión y la rubéola. En Japón, Rusia y Suiza se han desarrollado otras vacunas de virus vivos atenuados de la parotiditis.

Se recomiendan dos dosis de la vacuna de MMR para el ingreso escolar. Dado el brote de parotiditis en 2006, las recomendaciones de vacunación actualizada para la prevención de la transmisión de la parotiditis en ámbitos de alto riesgo para la propagación de la infección fueron dadas a conocer. Se deben administrar dos dosis de vacuna al personal sanitario nacido antes de 1957 que no tenga indicios de inmunidad contra la parotiditis, y se ha de considerar una segunda dosis de la vacuna para quienes hayan recibido una sola dosis.

El sarampión es una enfermedad aguda muy contagiosa caracterizada por fiebre, síntomas respiratorios y un exantema maculopapuloso. Las complicaciones son frecuentes y pueden ser muy graves. La introducción de una vacuna de virus vivos eficaz ha reducido drásticamente la frecuencia de esta enfermedad en Estados Unidos, pero el sarampión sigue siendo una causa principal de muerte en preescolares en muchos países en vías de desarrollo.

Patogenia y anatomía patológica

El ser humano es el único hospedador natural del virus del sarampión, aunque se pueden infectar en condiciones experimentales otras especies, como monos, perros y ratones. En la figura 40-7 se muestra la evolución natural de la infección del sarampión.

El virus logra acceso al cuerpo humano a través del sistema respiratorio, donde se multiplica en los tejidos locales; la infección se propaga luego al tejido linfoide regional donde ocurre una multiplicación adicional. La viremia primaria disemina el virus el cual luego se replica en el sistema reticuloendotelial. Por último, una segunda viremia siembra las superficies epiteliales del cuerpo, lo que comprende piel, sistema respiratorio y conjuntiva, donde ocurre la replicación focal. El sarampión se puede replicar en determinados linfocitos, lo cual ayuda a la diseminación por todo el cuerpo. Las células gigantes multinucleadas con inclusiones intranucleares se observan en los tejidos linfoides de todo el organismo (ganglios linfáticos, amígdalas, apéndice). Los fenómenos descritos se presentan durante el periodo de incubación, el cual suele durar ocho a 15 días pero puede persistir hasta por tres semanas en los adultos.

Los pacientes son contagiosos durante la fase prodrómica (dos a cuatro días) y los primeros dos a cinco días del exantema, cuando el virus está presente en lágrimas, secreciones nasales y faríngeas, orina y sangre. El exantema maculopapuloso característico aparece alrededor del día 14, precisamente cuando comienzan a ser detectables los anticuerpos circulantes, desaparece la viremia y desciende la fiebre. El exantema sobreviene a consecuencia de la interacción de los linfocitos T inmunes con las células infectadas por el virus en los vasos sanguíneos pequeños y dura alrededor de una semana. (En los pacientes con inmunidad defectuosa mediada por células, no sobreviene ningún exantema.)

La afección del sistema nervioso central es frecuente en el sarampión (fig. 40-8). Se presenta una encefalitis sintomática en casi 1:1 000 casos. Puesto que el virus infeccioso pocas veces se aísla del cerebro, se ha señalado que una reacción autoinmunitaria es el mecanismo que interviene en esta complicación. En cambio, la encefalitis progresiva por cuerpos de inclusión asociados a sarampión puede presentarse en los pacientes con inmunidad celular defectuosa. El virus con replicación activa está presente en el cerebro en esta forma de la enfermedad por lo general mortal.

Una complicación tardía infrecuente del sarampión es la panencefalitis esclerosante subaguda (SSPE, subacute sclerosing panencephalitis). Esta enfermedad mortal se presenta años después de la infección por el sarampión inicial y es causada por el virus que permanece en el cuerpo después de la infección aguda. Grandes cantidades de antígenos del sarampión están presentes en los cuerpos de inclusión en las células cerebrales infectadas, pero sólo algunas partículas virales maduran. La replicación viral es defectuosa debido a la falta de producción de uno o más productos génicos virales, a menudo la proteína de la matriz.

Manifestaciones clínicas

Las infecciones en hospedadores no inmunes casi siempre son sintomáticas. El sarampión tiene un periodo de incubación de ocho a 15 días desde la exposición hasta el inicio de la erupción.

La fase prodrómica se caracteriza por fiebre, estornudos, tos, rinorrea, hiperemia conjuntival, manchas de Koplik y linfopenia. La tos y la coriza reflejan una reacción inflamatoria intensa que afecta a la mucosa del sistema respiratorio. La conjuntivitis suele acompañarse de fotofobia. Las manchas de Koplik (patognomónicas del sarampión) son pequeñas ulceraciones de color blanco azulado en la mucosa bucal opuesta a los molares inferiores. Estas manchas contienen células gigantes y antígenos virales y aparecen unos dos días después del exantema. La fiebre y la tos persisten hasta que el exantema aparece y luego desaparecen al cabo de uno a dos días. El exantema, que comienza en la cabeza y luego se propaga en forma progresiva al tórax, el tronco y por las extremidades, aparece como maculopápulas de color de rosa claro, bien circunscritas, que experimentan coalescencia para formar ronchas, las cuales se vuelven parduscas en un lapso de cinco a 10 días. El exantema que desvanece se resuelve con descamación. Los síntomas son más intensos cuando el exantema alcanza su máxima expresión, pero ceden rápidamente poco después.

El sarampión modificado ocurre en personas parcialmente inmunes, como los lactantes con anticuerpo materno residual. El periodo de incubación es prolongado, los síntomas prodrómicos están reducidos, las manchas de Koplik no suelen presentarse y el exantema es leve.

La complicación más frecuente del sarampión es la otitis media (5 a 9% de los casos).

La neumonía es la complicación letal más frecuente del sarampión, causada por infecciones bacterianas secundarias. Esto ocurre en menos de 10% de los casos en los países desarrollados pero es mucho más frecuente (20 a 80%) en los países en vías de desarrollo. Las complicaciones pulmonares constituyen más de 90% de los decesos relacionados con el sarampión. La neumonía sobreviene en 3 a 15% de los adultos con sarampión, pero la mayor parte de los casos se deben al propio virus más que a bacterias. Son infrecuentes los decesos.

La neumonía de células gigantes es una complicación importante en los niños y en los adultos con deficiencia de la inmunidad mediada por células. Se piensa que se debe a una replicación viral irrestricta y tiene una alta tasa de mortalidad.

Las complicaciones que afectan al sistema nervioso central son las más graves. Alrededor del 50% de los niños con sarampión regular muestran cambios electroencefalográficos. La encefalitis aguda se presenta en casi 1:1 000 casos. No existe ninguna correlación evidente entre la gravedad del sarampión y la aparición de las complicaciones neurológicas. La encefalomielitis posinfecciosa (encefalitis diseminada aguda) es una enfermedad autoinmunitaria asociada a una respuesta inmunitaria a la proteína básica de mielina. La tasa de mortalidad en la encefalitis relacionada con el sarampión es de casi 10 a 20%. La mayoría de los sobrevivientes tienen secuelas neurológicas.

La SSPE, la complicación tardía infrecuente de la infección por sarampión, tiene una incidencia de 1:10 000 a 1:100 000 casos. La enfermedad comienza de manera insidiosa cinco a 15 años después de un caso de sarampión; se caracteriza por deterioro mental progresivo, movimientos involuntarios, rigidez muscular y estado de coma. Suele ser mortal al cabo de uno a tres años después del inicio. Los pacientes con SSPE muestran cuantificaciones elevadas de anticuerpo del sarampión en el líquido cefalorraquídeo y virus del sarampión defectuoso en las células del cerebro. Con el empleo generalizado de la vacuna del sarampión, se ha vuelto menos frecuente la SSPE.

Inmunidad

Sólo existe un tipo antigénico del virus del sarampión (cuadro 40-2). La infección confiere inmunidad de por vida. La mayor parte de los llamados segundos ataques representan errores de diagnóstico, sea de la inicial o de la segunda enfermedades.

La presentación de anticuerpos humorales indica inmunidad. La inmunidad protectora se atribuye a los anticuerpos neutralizantes contra la proteína H. Sin embargo, la inmunidad celular al parecer es esencial para el restablecimiento y la protección. Los pacientes con deficiencias de inmunoglobulinas se restablecen del sarampión y adquieren resistencia a la reinfección, en tanto que los pacientes con deficiencias inmunitarias celulares tienen una evolución muy deficiente cuando adquieren las infecciones del sarampión. La participación de la inmunidad de la mucosa en la resistencia a las infecciones no está clara.

Las respuestas inmunitarias del sarampión intervienen en la patogenia de la enfermedad. La inflamación local produce los síntomas prodrómicos y la inmunidad específica mediada por células participa en la aparición del exantema.

La infección por el sarampión produce una supresión inmunitaria (muy importante en la porción mediada por células del sistema inmunitario, pero se observa que afecta a todos los componentes). Esta es la causa de las infecciones secundarias graves y puede persistir por meses después de la infección por el sarampión.

Diagnóstico de laboratorio

El sarampión característico se diagnostica de manera fiable basándose en los datos clínicos; el diagnóstico de laboratorio puede ser necesario en los casos de sarampión modificado o atípico.

A. Detección de antígeno y ácido nucleico

Los antígenos del sarampión pueden detectarse directamente en células epiteliales de secreciones respiratorias, nasofaringe, conjuntivas y orina. Los anticuerpos contra la nucleoproteína son útiles porque es la proteína viral más abundante en las células infectadas.

La detección de RNA viral mediante RT-PCR es un método sensible que se puede aplicar a diversas muestras clínicas para el diagnóstico del sarampión.

B. Aislamiento e identificación del virus

Los frotis de secreciones nasofaríngeas y conjuntivales, las muestras de sangre, las secreciones respiratorias y la orina obtenidas de un paciente durante el periodo febril, son fuentes apropiadas para el aislamiento del virus. Las células de riñón de mono o ser humano, o un linaje de células linfoblastoides (B95-a), son óptimas para los intentos de aislamiento. El virus del sarampión crece con lentitud; los efectos citopáticos característicos (células gigantes multinucleadas que contienen cuerpos de inclusión intranuclear e intracitoplásmica) tardan siete a 10 días en desarrollarse (fig. 40-5). Las pruebas mediante el método de centrifugación y cultivo pueden finalizarse en dos a tres días utilizando la tinción de anticuerpo fluorescente para detectar antígenos del sarampión en los cultivos inoculados. Sin embargo, el aislamiento del virus es técnicamente difícil.

C. Diagnóstico serológico

La confirmación serológica de la infección por el sarampión depende de un incremento de cuatro tantos en la cuantificación de anticuerpos entre los sueros de fase aguda y de fase convaleciente o de la demostración de anticuerpo de IgM específico del sarampión en una sola muestra de suero obtenida entre una y dos semanas después del inicio del exantema. Las pruebas ELISA, HI y la neutralización se pueden utilizar para determinar anticuerpos del sarampión, aunque ELISA es el método más práctico.

Las manchas de sangre desecada y los líquidos orales al parecer son útiles alternativas al suero para la detección de anticuerpo del sarampión en zonas donde es difícil la obtención y manejo de muestras de suero.

La mayor parte de la respuesta inmunitaria está dirigida contra la nucleoproteína viral. Los pacientes con SSPE muestran una respuesta de anticuerpo exagerada con cuantificaciones de 10 a 100 tantos más elevados que aquellos observados en los sueros de etapa convaleciente típica.

Epidemiología

Las características epidemiológicas clave del sarampión son: elevada contagiosidad del virus, existencia de un solo serotipo, no hay un reservorio animal, las infecciones asintomáticas son infrecuentes y la infección confiere una inmunidad de por vida. La prevalencia y la incidencia del sarampión por edades están relacionadas con la densidad de la población con factores económicos y ambientales, y el empleo de una vacuna de virus vivos eficaz.

La transmisión ocurre predominantemente a través de la vía respiratoria (por la inhalación de grandes gotitas de secreciones infectadas). Los fómites al parecer no participan de manera importante en la transmisión. La transmisión transplacentaria hematógena puede ocurrir cuando el sarampión se presenta durante el embarazo. Un suministro continuado de individuos susceptibles es necesario para que el virus persista en una población. Se necesita una población que se acerque a los 500 000 individuos para mantener el sarampión como una enfermedad endémica; en las poblaciones más pequeñas, el virus desaparece hasta que es reintroducido desde el exterior después que se acumula un número crítico de personas no inmunes.

El sarampión es endémico en todo el mundo. En general, las epidemias experimentan recidiva con regularidad cada dos a tres años. Un estado de inmunidad de la población es el factor determinante; la enfermedad se exacerbará cuando haya una acumulación de niños susceptibles. La gravedad de una epidemia depende del número de individuos susceptibles. Cuando se introduce la enfermedad en poblaciones aisladas donde no ha sido endémica, una epidemia se produce con rapidez y las tasas de ataque son de casi 100%. Todos los grupos de edad desarrollan sarampión clínico y la tasa de mortalidad puede ser de hasta 25 por ciento.

En los países industrializados, el sarampión ocurre en niños de cinco a 10 años de edad, en tanto que en los países en vías de desarrollo suelen infectarse los niños menores de cinco años. El sarampión pocas veces produce la muerte en personas sanas de países desarrollados; sin embargo, en los niños desnutridos en países en vías de desarrollo, donde no se dispone de atención médica adecuada, es una causa principal de mortalidad en los lactantes; las personas con trastornos inmunológicos, como las infecciones avanzadas por virus de inmunodeficiencia humana, están en riesgo de presentar sarampión grave o mortal. La Organización Mundial de la Salud estimó en 2005 que había 30 a 40 millones de casos de sarampión y 530 000 decesos cada año en todo el mundo. El sarampión es la quinta causa global principal de mortalidad en niños menores de cinco años de edad y las muertes por sarampión ocurren en forma desproporcionada en África y el sureste de Asia.

La Organización Mundial de la Salud y el Fondo Internacional de Urgencias para Niños de las Naciones Unidas (UNICEF) establecieron un plan en 2005 para reducir la mortalidad del sarampión a través de actividades de inmunización y mejor atención clínica de los casos. Se estima que entre 2000 y 2008 el número de casos de sarampión y de muertes por sarampión se redujo un 75%.

Los casos de sarampión ocurren durante todo el año en climas templados. Las epidemias tienden a presentarse a finales del invierno y a principios de la primavera.

En Estados Unidos hubo 540 casos de sarampión de 1997 a 2001, de los cuales un 67% estuvieron vinculados con importaciones (personas infectadas fuera de los Estados Unidos). Durante un periodo de ocho años (1996-2004), 117 pasajeros con casos de sarampión importados se consideraron infecciosos mientras viajaban en aeronaves. Pese a la índole tan infecciosa del virus, sólo se identificaron cuatro casos de propagación secundaria.

En Estados Unidos, en el año 2000 se declaró la erradicación del sarampión; entre 2001 y 2010, ocurrieron 692 casos, de éstos, 604 (87%) estaban vinculados con 292 casos de sarampión importado. Los otros casos ocurrieron en gran parte en niños de edad escolar no vacunados. Para mantener eliminada la transmisión del sarampión, las tasas de protección con la vacuna deben superar 90%.

Tratamiento, prevención y control

El tratamiento con vitamina A ha disminuido la mortalidad y la morbilidad en países en vías de desarrollo. El virus del sarampión es susceptible in vitro a la inhibición por la ribavirina, pero no se han demostrado los beneficios clínicos.

Desde 1963 se ha contado con una vacuna del virus vivo del sarampión atenuado que es muy eficaz y tolerable. Está disponible en formas monovalente y combinada con la vacuna de la rubéola de virus vivos atenuados (MR), vacuna de la rubéola de virus vivos atenuados y del sarampión (MMR) y vacuna de la varicela de virus vivos atenuados (MMRV).

Las vacunas contra el sarampión se obtienen de la cepa Edmonston de virus y protegen contra todos los virus naturales del sarampión. Sin embargo, ante el hecho de que no se vacuna a todos los niños y el surgimiento de casos poco comunes de ineficacia de la vacuna, no se ha podido eliminar del todo al sarampión a nivel mundial, aunque sí se le ha erradicado de los Estados Unidos.

Las reacciones clínicas leves (fiebre o exantema leve) se presentan en 2 a 5% de los vacunados, pero no hay expresión del virus o ésta es escasa y no hay ninguna transmisión. La inmunosupresión ocurre al igual que con el sarampión, pero es transitoria y no tiene importancia clínica. Las cuantificaciones de anticuerpos tienden a ser menores que después de la infección natural, pero los estudios han demostrado que los anticuerpos activados por la vacuna persisten hasta por 33 años, lo que indica que la inmunidad probablemente es de por vida.

Se recomienda que todos los niños, personal sanitario y viajeros internacionales sean vacunados. Las contraindicaciones para la vacunación comprenden embarazo, alergia a los huevos o a la neomicina, alteraciones inmunitarias (excepto las debidas a infección por el virus de la inmunodeficiencia humana) y la administración reciente de inmunoglobulina.

El empleo de la vacuna del virus del sarampión muerto se suspendió en 1970, ya que algunas personas vacunadas se sensibilizaron y presentaron sarampión atípico grave cuando se infectaron con el virus natural.

La cuarentena no es eficaz como una medida de control, ya que la transmisión del sarampión ocurre durante la fase prodrómica.

Peste bovina (rinderpest)

La peste bovina, enfermedad más devastadora de bovinos, es causada por el virus de igual nombre (Rinderpest), pariente del virus del sarampión. En el año 2010 se declaró que estaba erradicada del planeta la peste bovina, después de un intento global fructífero que inició en 1994. Constituyó la primera zoonosis (y la segunda enfermedad en la historia humana después de la viruela) que fue erradicada a nivel mundial. Ello se logró por programas de vacunación amplios y la vigilancia permanente del ganado y especies de vida salvaje.

Dos paramixovirus zoonóticos que representan un nuevo género (Henipavirus) fueron reconocidos a finales del decenio de 1990 en brotes epidémicos de la enfermedad en Oceanía (cuadro 40-2). Un brote epidémico de encefalitis grave en Malasia en 1998 y 1999 fue causado por el virus de Nipah. Hubo una alta tasa de mortalidad (>35%) entre más de 250 casos; algunos sobrevivientes tenían disfunciones neurológicas persistentes. Al parecer las infecciones fueron causadas por la transmisión viral directa de cerdos a seres humanos. Algunos pacientes (<10%) pueden desarrollar encefalitis de instauración tardía meses a varios años después de la infección inicial por el virus de Nipah.

El virus de Hendra, un virus equino, ha causado muchos decesos de caballos y algunas muertes humanas en Australia. Un brote en equinos en el 2008 ocasionó dos casos en humanos de encefalitis del virus Hendra, y uno de ellos fue mortal. El índice de ataque entre personal de clínicas veterinarias expuesto a caballos infectados fue de 10%.

Los murciélagos de la fruta son los hospedadores naturales de los virus de Nipah y de Hendra. Los cambios ecológicos, incluidos el uso de la tierra y las prácticas de ganadería, tal vez son la causa del surgimiento de estas dos enfermedades infecciosas.

Los dos virus constituyen un problema de salud pública debido a su elevada mortalidad, amplia gama de hospedadores y la capacidad para saltarse de barreras de especie. Son clasificados como microorganismos patógenos de bioseguridad de nivel 4. No se dispone de tratamiento o vacunas.

La rubéola (sarampión alemán; sarampión de tres días) es una enfermedad febril aguda que se caracteriza por un exantema y linfadenopatía que afecta a los niños y a los adultos jóvenes. Es el más leve de los exantemas virales frecuentes. Sin embargo, la infección durante las primeras etapas del embarazo puede producir anomalías importantes del feto, lo que comprende malformaciones congénitas y retraso mental. Las consecuencias de la rubéola in utero se designan como el síndrome de rubéola congénita.

Clasificación

El virus de la rubéola, un miembro de la familia Togaviridae, es el único miembro del género Rubivirus. Aunque sus características morfológicas y propiedades fisicoquímicas lo ubican en el grupo de los togavirus, la rubéola no es transmitida por artrópodos. En el capítulo 38 se describen la estructura y la replicación del togavirus.

Hay una diversidad de secuencia notable entre las cepas de virus de la rubéola. Actualmente se clasifican en dos grupos lejanamente relacionados y nueve genotipos.

Por claridad en la presentación se describen por separado la rubéola posnatal y la rubéola congénita.

RUBÉOLA POSNATAL

Patogenia y anatomía patológica

Las infecciones neonatales, infantiles y del adulto se presentan en toda la mucosa de las vías respiratorias superiores. La rubéola tiene un periodo de incubación de casi 12 días o más. La replicación viral inicial probablemente ocurre en el sistema respiratorio, seguida de la proliferación en los ganglios linfáticos cervicales. La viremia sobreviene después de siete a nueve días y persiste hasta la aparición de anticuerpo alrededor de los días 13 a 15. La aparición de anticuerpo coincide con la aparición del exantema, lo que indica una causa inmunitaria del exantema. Después que aparece el exantema, el virus se mantiene detectable sólo en la nasofaringe, donde puede persistir durante varias semanas (fig. 40-9). En 20 a 50% de los casos, la infección primaria es asintomática.

Manifestaciones clínicas

La rubéola suele comenzar con malestar general, febrícula y un exantema morbiliforme que aparece el mismo día. El exantema comienza en la cara, se extiende sobre el tronco y las extremidades y pocas veces persiste por más de tres días. Ninguna característica del exantema es patognomónica de la rubéola. A menos que ocurra una epidemia, la enfermedad es difícil de diagnosticar clínicamente, pues el exantema causado por otros virus (p. ej., enterovirus) es similar.

La artralgia y la artritis transitorias suelen observarse en los adultos, sobre todo en las mujeres. Pese a determinadas similitudes, la artritis por la rubéola no tiene una relación etiológica con la artritis reumatoide. Las complicaciones infrecuentes son púrpura trombocitopénica y encefalitis.

Inmunidad

Los anticuerpos contra la rubéola aparecen en el suero de los pacientes conforme cede el exantema y la cuantificación de anticuerpos se eleva rápidamente en las siguientes una a tres semanas. Gran parte de los anticuerpos iniciales consisten en IgM, que por lo general no persisten más allá de las seis semanas después de la enfermedad. Los anticuerpos IgM contra la rubéola que se detectan en una sola muestra de suero obtenida dos semanas después del exantema son indicio de rubéola reciente. Los anticuerpos IgG contra la rubéola suelen persistir de por vida.

Un ataque de la enfermedad confiere inmunidad de por vida, ya que sólo existe un tipo antigénico del virus. Debido a la naturaleza no descrita del exantema, un antecedente de “rubéola” no es un índice fiable de inmunidad. Las madres inmunes transfieren los anticuerpos a sus descendientes, quienes luego quedan protegidos durante cuatro a seis meses.

Diagnóstico de laboratorio

El diagnóstico clínico de rubéola no es fiable, pues muchas infecciones virales producen síntomas similares a los de la rubéola. Parte del diagnóstico se basa en los estudios de laboratorio específicos (aislamiento del virus, detección del RNA viral o datos de seroconversión).

A. Detección de ácido nucleico

Se puede utilizar RT-PCR para detectar ácido nucleico del virus de la rubéola directamente en muestras clínicas o en cultivos celulares utilizados para el aislamiento del virus. La tipificación molecular permite identificar subtipos y genotipos de virus y es útil en los estudios de vigilancia. Los frotis faríngeos son muestras apropiadas para la tipificación molecular.

B. Aislamiento e identificación del virus

Los frotis nasofaríngeos o faríngeos obtenidos seis días antes y después del inicio del exantema son una buena fuente del virus de la rubéola. Se pueden utilizar diversos linajes celulares de origen en el mono o en el conejo. La rubéola produce un efecto citopático bastante insignificante en casi todos los linajes celulares. Utilizando células cultivadas a través del método de centrifugación y cultivo, se pueden detectar antígenos virales mediante inmunofluorescencia tres a cuatro días después de la inoculación.

C. Diagnóstico serológico

La prueba HI es una prueba serológica estándar para la rubéola. Sin embargo, el suero debe tratarse preliminarmente para eliminar los inhibidores inespecíficos antes de las pruebas. Se prefieren las pruebas de ELISA porque no es necesario el tratamiento preliminar del suero si se pueden adaptar para detectar IgM específica.

La detección de IgG es signo de inmunidad, ya que sólo hay un serotipo de virus de la rubéola. Para confirmar con exactitud una rubéola reciente (lo cual es decisivamente importante en el caso de una embarazada), se debe demostrar una elevación de la cuantificación del anticuerpo entre dos muestras de suero obtenidas a un intervalo mínimo de 10 días o bien IgM específica de la rubéola en un solo espécimen.

Las pruebas serológicas precisas para los anticuerpos de la rubéola son tan importantes que se comercializan diversos estuches diagnósticos de diferentes formatos. La mayoría de los individuos no pueden valorar de manera fiable su estado de inmunidad contra la rubéola, debido a que son frecuentes las infecciones asintomáticas y los exantemas provocados por otros virus pueden confundirse con rubéola.

Epidemiología

La rubéola tiene una distribución mundial. La infección se presenta durante todo el año con una incidencia máxima durante la primavera. Las epidemias ocurren cada seis a 10 años y las pandemias explosivas cada 20 a 25 años. La infección es transmitida por la vía respiratoria, pero la rubéola no es tan contagiosa como el sarampión.

En el periodo de 1962 a 1965 se presentó una epidemia mundial de rubéola. Hubo más de 12 millones de casos en Estados Unidos, lo que produjo 2 000 casos de encefalitis, más de 11 000 decesos fetales, 2 000 muertes neonatales y 20 000 lactantes nacidos con el síndrome de la rubéola congénita. La repercusión económica de esta epidemia en Estados Unidos se estimó en 1 500 millones de dólares. El empleo de la vacuna contra la rubéola eliminó tanto la rubéola epidémica como la endémica en Estados Unidos hacia el año 2005. Se está llevando a cabo un programa para eliminar también la rubéola y el síndrome de rubéola congénita en Centroamérica y Sudamérica.

Tratamiento, prevención y control

La rubéola es una enfermedad leve que cede espontáneamente y en la que no hay indicaciones para un tratamiento específico.

La rubéola demostrada mediante análisis de laboratorio durante los primeros tres a cuatro meses del embarazo casi siempre se acompaña de infección fetal. La inmunoglobulina intravenosa (IGIV) inyectada a la madre no protege al feto contra la rubéola porque no se suele administrar en una etapa lo suficientemente temprana para evitar la viremia.

Desde 1969 están disponibles las vacunas del virus de la rubéola vivos atenuados. La vacuna está disponible como un antígeno simple o en combinación con la vacuna del sarampión y de la parotiditis. El principal propósito de la vacunación contra la rubéola es evitar las infecciones por rubéola congénita. El virus de la vacuna se multiplica en el organismo y es eliminado en pequeñas cantidades pero no se disemina a los contactos. Los niños vacunados no plantean ningún riesgo para las madres susceptibles ni para las embarazadas. En cambio, los niños no inmunizados pueden llevar a su hogar el virus natural y propagarlo a contactos familiares susceptibles. La vacuna induce a una inmunidad de por vida en un mínimo de 95% de los receptores.

La vacuna es tolerable y produce pocos efectos secundarios en los niños. En los adultos, los únicos efectos secundarios notables son la artralgia transitoria y la artritis en casi una cuarta parte de las mujeres vacunadas.

La inmunización en Estados Unidos redujo la frecuencia de rubéola desde casi 70 000 casos en 1969, hasta menos de 10 en 2004, casos que ocurrieron predominantemente en personas nacidas fuera de Estados Unidos. El virus ulteriormente se declaró erradicado de Estados Unidos. Los estudios de rentabilidad tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo han demostrado que las ventajas de la vacunación contra la rubéola superan los costos.

SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA

Patogenia y anatomía patológica

La viremia materna relacionada con la infección por rubéola durante el embarazo puede dar por resultado infección de la placenta y el feto. Sólo un número limitado de células fetales se infecta. La tasa de crecimiento de las células infectadas se reduce y esto da por resultado una menor cantidad de células en los órganos afectados al nacer. La infección puede desencadenar alteraciones e hipoplasia en el desarrollo de los órganos y desencadenar anomalías estructurales en el recién nacido.

El periodo en el que ocurre la infección fetal determina la magnitud del efecto teratógeno. En general, cuanto más temprana sea la etapa del embarazo en la que ocurre la infección, tanto mayor será la lesión fetal. La infección durante el primer trimestre del embarazo produce anomalías en el lactante en casi 85% de los casos, en tanto que se detectan defectos en casi 16% de los lactantes que adquirieron la infección durante el segundo trimestre. Los defectos congénitos son infrecuentes si ocurre infección mater- na después de la vigésima semana de la gestación.

Las infecciones maternas no manifiestas pueden producir asimismo estas anomalías. La rubéola también puede causar la muerte fetal y aborto espontáneo.

La infección intrauterina con rubéola conlleva la persistencia crónica del virus en el recién nacido. Al nacer, el virus es fácil de detectar en las secreciones faríngeas, órganos múltiples, líquido cefalorraquídeo, orina y frotis rectales. La excreción viral puede durar 12 a 18 meses después del nacimiento, pero el grado de eliminación por lo general disminuye con la edad.

Manifestaciones clínicas

El virus de la rubéola se ha aislado en muchos órganos y tipos de células diferentes en lactantes infectados in utero y también la lesión provocada por la rubéola es difusa.

Las manifestaciones clínicas del síndrome de rubéola congénita pueden agruparse en tres amplias categorías: 1) efectos transitorios en los lactantes; 2) manifestaciones permanentes que pueden ser ostensibles al nacer o que se reconocen durante el primer año, y 3) anomalías del desarrollo que aparecen y evolucionan durante la infancia y la adolescencia.

La tríada característica de la rubéola congénita consiste en cataratas, anomalías cardiacas y sordera. Los lactantes también manifiestan síntomas transitorios de retraso del crecimiento, exantema, hepatoesplenomegalia, ictericia y meningoencefalitis.

La infección del sistema nervioso central es más global. La manifestación del desarrollo más frecuente en la rubéola congénita es el retraso mental moderado a intenso. En los niños preescolares se presentan problemas de equilibrio y de las habilidades motoras. Los lactantes con afección grave pueden necesitar hospitalización.

La panencefalitis progresiva por la rubéola es una complicación infrecuente que se presenta en el segundo decenio de vida en niños con rubéola congénita y consiste en un agravamiento neurológico que inevitablemente evoluciona hasta el fallecimiento.

Inmunidad

En condiciones normales, el anticuerpo contra la rubéola de la madre en la forma IgG es transmitido a los lactantes y gradualmente se pierde durante un periodo de seis meses. La demostración de anticuerpos de la rubéola de la clase IgM en los lactantes es diagnóstica de la rubéola congénita. Puesto que los anticuerpos de IgM no cruzan la placenta, su presencia indica que debe haberlos sintetizado el lactante in utero. Los niños con rubéola congénita muestran alteraciones de la inmunidad celular que son específicas del virus de la rubéola.

Tratamiento, prevención y control

No se dispone de ningún tratamiento específico para la rubéola congénita. Puede evitarse mediante la inmunización infantil con la vacuna de la rubéola para garantizar que las mujeres en edad reproductiva sean inmunes.

• Los paramixovirus son una gran familia; seis géneros contie- nen los patógenos humanos; éstos incluyen: virus de la parainfluenza, virus sincitial respiratorio y metaneumovirus humano (enfermedades respiratorias), así como virus del sarampión y parotiditis, y los virus Hendra y Nipah (encefalitis zoonótica).

• Los paramixovirus son virus de RNA con cubierta y un genoma no segmentado de polaridad negativa. Son antigénicamente estables.

• Los paramixovirus son transmitidos por contacto o por grandes gotas, y desencadenan infecciones en el aparato respiratorio.

• Dentro del citoplasma celular se produce todo el ciclo de réplica viral de los paramixovirus.

• El virus sincitial respiratorio es la causa más importante de enfermedades de las vías respiratorias inferiores en lactantes y niños pequeños. La bronquiolitis o la neumonía grave aparecen más a menudo en niños de seis semanas a seis meses de vida. Los adultos de edad avanzada también son susceptibles.

• Los metaneumovirus humanos son patógenos recién identificados de vías respiratorias en lactantes y preescolares, individuos inmunodeficientes y adultos de edad avanzada. La enfermedad se asemeja a la causada por el virus sincitial respiratorio.

• Los virus de la parainfluenza causan enfermedades de vías respiratorias en todas las edades; las más graves se producen en lactantes y niños pequeños.

• Los métodos preferidos de diagnóstico de las infecciones virales del aparato respiratorio son la detección de RNA o los antígenos virales.

• Se ha aprobado el uso de ribavirina para tratar la enfermedad por virus sincitial respiratorio en lactantes.

• Las reinfecciones son frecuentes en el caso de los virus del aparato respiratorio.

• La parotiditis es una enfermedad generalizada y, en promedio, la mitad de las infecciones ocasionan infección de las glándulas salivales. Muchas infecciones son asintomáticas.

• El sarampión es una infección diseminada muy infecciosa que se caracteriza por exantemas. A veces surgen complicaciones graves como neumonía y encefalitis. Rara vez las infecciones son asintomáticas.

• Existen serotipos únicos de virus del sarampión y de parotiditis. La infección confiere inmunidad de por vida al virus particular.

• No se cuenta con vacunas contra los virus de parainfluenza, virus sincitial respiratorio o metaneumovirus humano. Existen vacunas eficaces contra sarampión y parotiditis.

• Los virus Hendra y Nipah son paramixovirus de animales que pueden infectar a humanos; ocasionan encefalitis con un índice grande de mortalidad. No se cuenta con tratamiento alguno.

• La rubéola (sarampión alemán) se clasifica como untogavirus, pero no es transmitida por artrópodos; es el más leve de los exantemas virales comunes.

• La infección por rubéola durante el comienzo del embarazo ocasiona a veces lesiones graves del feto, incluida la muerte fetal. Los niños que nacen con rubéola congénita pueden tener diversos problemas físicos y anormalidades en su desarrollo.

• Se cuenta con una vacuna contra la rubéola. La rubéola congénita se evita por vacunación en la niñez, de tal forma que las mujeres queden inmunes al llegar a la edad reproductiva.