Capítulo 48: Casos y correlaciones clínicas

El tratamiento de las enfermedades infecciosas exige la comprensión de las manifestaciones clínicas iniciales y el conocimiento de las características microbiológicas. El cuadro de presentación en muchas infecciones incluye innumerables signos y síntomas focales y generales, y los casos típicos sugieren fuertemente el diagnóstico, aunque la enfermedad pudo haber sido causada por microorganismos diferentes. El arte de la medicina se funda en la elaboración del diagnóstico clínico que más tarde será confirmado por datos de laboratorio. El capítulo presente incluye 23 casos y comentarios breves del diagnóstico diferencial y el tratamiento de las infecciones. Se presentan dos casos adicionales y dos brotes de enfermedades naturales, causadas por agentes que se han utilizado en la guerra biológica.

Conviene que el lector consulte los primeros capítulos de este texto en busca de datos definitorios de los microorganismos, también refiérase al capítulo 47 para recabar información sobre las pruebas microbiológicas diagnósticas y revise obras de medicina e infectología para obtener información más completa de las entidades clínicas. Una de esas obras es McPhee SF, Papadakis, MA (ed): Current Medical Diagnosis & Treatment; actualizada anualmente).

Manifestaciones clínicas

La temperatura de la paciente era de 39.5°C, su pulso de 130 latidos/min y mostraba 24 respiraciones/min. Su presión arterial era de 110/60 mmHg. La exploración física mostró a una niña con desarrollo, nutrición, talla y peso normales, aunque somnolienta. Al intentar la flexión pasiva del cuello, sus piernas también se flexionaron (signo de Brudzinski positivo que sugiere irritación de las meninges). El estudio oftalmoscópico no indicó la presencia de papiledema, lo cual denota que durante largo tiempo no había presentado hipertensión intracraneal. Los demás datos de la exploración física fueron normales.

Datos de laboratorio

Minutos después de su llegada se tomó una muestra de sangre para practicar cultivos y otras pruebas de laboratorio, y se colocó un catéter intravenoso. En menos de 30 min del ingreso al servicio de urgencias se practicó punción lumbar. La presión de abertura fue de 350 mm de líquido cefalorraquídeo (LCR) (elevada). El líquido estaba turbio. Se llenaron varios tubos de LCR para cultivo, recuento celular y pruebas químicas. Un tubo fue llevado inmediatamente a laboratorio para practicar tinción de Gram. Dicha técnica indicó la presencia de innumerables células polimorfonucleares (PMN, polymorphonuclear cells) con diplococos gramnegativos intracelulares que sugerían Neisseria meningitidis (cap. 20).

Los datos de la química sanguínea fueron normales, al igual que el valor de hematócrito. El recuento de leucocitos fue de 25 000 células/μl (muy elevado) y 88% eran formas de PMN, y el número absoluto de tales células era de 22 000/μl (muy elevado), 6% de linfocitos y 6% de monocitos. En el LCR se detectaron 5 000 PMN/μl (cifra normal, 0 a 5 linfocitos/μl). La concentración de proteínas en LCR fue de 100 mg/100 ml (elevada) y el de glucosa, 15 mg/100 ml (disminución o hipoglucorraquia), datos compatibles con meningitis bacteriana. En los cultivos de sangre y líquido cefalorraquídeo se detectó la proliferación de N. meningitidis del serogrupo B.

Tratamiento

Se inició la administración de cefotaxima por vía intravenosa dentro de los primeros 30 a 40 min del ingreso de la paciente; también se le administró dexametasona. La paciente recibió el antibiótico durante 14 días y se recuperó sin secuelas manifiestas. Se planearon estudios neurológicos y pruebas de audiometría adicionales para el futuro. Se administró rifampicina como profiláctico a los demás niños que acudían a la guardería.

Comentarios

Las manifestaciones clínicas de la meningitis bacteriana varían según la edad de los pacientes. En los niños de mayor edad y en los adultos, los signos y síntomas iniciales suelen incluir fiebre, cefalea, vómito, fotofobia, alteración del estado mental que varía desde la somnolencia hasta el coma, y signos neurológicos que van desde anormalidades de la función de los pares craneales, a convulsiones. Sin embargo, signos sutiles como fiebre y letargo son compatibles con la meningitis, en especial en los lactantes. Se considera que la inflamación es aguda si los signos y los síntomas duran menos de 24 h, y es subaguda cuando han estado presentes durante uno a siete días. Conviene practicar la punción lumbar y el estudio del líquido cefalorraquídeo siempre que surja alguna sospecha de meningitis.

La meningitis aguda suele ser causada por unas cuantas especies de bacterias (cuadro 48-1): estreptococos del serogrupo B de Lancefield (Streptococcus agalactiae) (cap. 14) y por Escherichia coli (cap. 15) en recién nacidos; Haemophilus influenzae (cap. 18) en niños no vacunados de entre 4 y 6 meses, y 6 años de edad; N. meningitidis en niños y adolescentes no vacunados y adultos jóvenes; y Streptococcus pneumoniae (cap. 14), ocasionalmente en niños, y con una incidencia cada vez mayor en personas en la etapa media de la vida y en los adultos de edad avanzada. Otras especies de microorganismos causan meningitis con frecuencia mucho menor. Listeria monocytogenes (cap. 12) causa meningitis en pacientes inmunodeprimidos y en personas sanas. La levadura Cryptococcus neoformans (cap. 45) es la causa más frecuente de meningitis en pacientes con SIDA y puede causarla también en otros enfermos inmunodeprimidos y en personas sanas. El comienzo de meningitis por Listeria o Cryptococcus puede ser agudo o insidioso. En sujetos con traumatismo craneoencefálico agudo, pacientes sometidos a neurocirugía y recién nacidos, la meningitis es causada por bacilos gramnegativos (E. coli encapsulada). S. pneumoniae se detecta en la meningitis recurrente en personas con fracturas de la base del cráneo. La infección por Mycobacterium tuberculosis (cap. 23) puede comenzar en forma lenta (crónica; >7 días) en personas inmunológicamente sanas, pero el ritmo es más acelerado (forma subaguda) en individuos inmunodeprimidos, como los pacientes con SIDA. Las amebas de vida libre de la especie Nae gleria (cap. 46) a veces causan meningitis en individuos con el antecedente de haber nadado recientemente en agua dulce tibia. Los virus (caps. 30, 33, 36) por lo común ocasionan meningitis menos grave, que las bacterias. Los virus que más a menudo causan la enfermedad son los enterovirus (virus ECHO y de Coxsackie) y el de la parotiditis.

El diagnóstico de meningitis necesita que el personal clínico sospeche fuertemente su presencia cuando observa los signos y los síntomas apropiados, además de practicar sin tardanza la punción lumbar y analizar el líquido cefalorraquídeo obtenido. Los signos en dicho líquido incluyen de manera típica cientos a miles de leucocitos por microlitro (PMN en el caso de meningitis bacteriana aguda y leucocitos en la meningitis tuberculosa y en la viral); glucosa <40 mg/100 ml o menos de 50% de la glucemia; y proteína de >100 mg/100 ml (cuadro 48-2). En la meningitis bacteriana, después de la citocentrifugación del LCR y de teñir su sedimento con técnica de Gram se identifican PMN y bacterias cuyas características morfológicas son congruentes con las especies que más adelante se cultivarán: N. meningitidis, diplococos gramnegativos intracelulares; H. influenzae, pequeños cocobacilos gramnegativos así como estreptococos del serogrupo B y neumococos, cocos grampositivos en pares y cadenas. Junto con los cultivos del LCR habrá que realizar hemocultivos.

La meningitis bacteriana aguda es mortal sin tratamiento. La terapia inicial en lactantes <1 mes de edad suele consistir en fármacos parenterales que son eficaces contra los patógenos señalados en el cuadro 48-1, que incluyen L. monocytogenes. Se recomiendan las combinaciones de ampicilina y cefotaxima o ceftriaxona, con la adición de gentamicina o ampicilina, en combinación con un aminoglucósido. En niños entre un mes a 18 años de edad y en adultos >50 años, los antibióticos recomendados son vancomicina, y una cefalosporina de tercera generación por la prevalencia de S. pneumoniae multirresistente, informes de elevaciones de la MIC para la penicilina en los meningococos, y la prevalencia de la producción de lactamasa β en H. influenzae. Los adultos mayores de 50 años también son susceptibles al ataque por L. monocytogenes y por ello se recomienda agregar ampicilina al régimen correspondiente a los niños de mayor edad y a los adultos, tal como se indica en párrafos anteriores.

Los datos disponibles respaldan la administración de dexametasona complementaria 10 a 20 min antes, o en forma simultánea, de la primera dosis del antimicrobiano en niños con meningitis por H. influenzae y en el adulto con meningitis neumocócica, y continuar la administración de esteroides en los primeros dos a cuatro días del tratamiento.

Se cuenta con varias vacunas y es recomendable su uso para evitar las causas más graves de meningitis bacteriana. Parte de las series de vacunación sistemática para lactantes y niños pequeños son la vacuna conjugada contra H. influenzae tipo B y vacuna conjugada heptavalente contra neumococo. Se recomienda usar la vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente para evitar la enfermedad invasora por neumococos en algunos grupos de alto riesgo que tengan más de dos años de edad. En este grupo se incluyen adultos de edad avanzada y pacientes con enfermedades subyacentes crónicas como enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, problemas pulmonares crónicos, fugas de LCR y asplenia, entre otras. Se recomienda en la actualidad aplicar una vacuna antimeningocócica tetravalente conjugada para todas las personas sanas de entre 11 a 19 años y de 2 a 55 años de edad que estén expuestas a algún peligro como el viajar a áreas endémicas. Para los adultos mayores de 55 años se recomienda usar la vacuna antimeningocócica polisacárida mientras se valora la vacuna conjugada en dicho grupo de edad.

BIBLIOGRAFÍA

Manifestaciones clínicas

La temperatura del paciente fue de 37°C, su pulso, de 110 latidos/min y 18 respiraciones/min. Su presión arterial fue de 140/80 mmHg.

En la exploración física se observó que el paciente estaba somnoliento y su atención había disminuido. Movía todas sus extremidades, aunque el movimiento de su brazo derecho era menor que el del izquierdo. Se observó la papila izquierda ligeramente borrosa, lo cual sugirió la posibilidad de hipertensión intracraneal. Los demás datos de su exploración física fueron normales.

Datos de laboratorio y estudios de imagen

Los resultados de laboratorio fueron todos normales, incluidos la hemoglobina y el hematócrito, recuento de leucocitos y diferencial, los electrólitos séricos, el nitrógeno de urea sanguínea, la creatinina sérica, los análisis de orina, la radiografía de tórax y el electrocardiograma. No se practicó punción lumbar ni se estudió el LCR ante la posibilidad de hipertensión intracraneal por una lesión ocupativa. Los hemocultivos fueron negativos. La tomografía computarizada (CT) de la cabeza indicó la presencia de una lesión localizada de 1.5 cm anular con borde realzado en el hemisferio parietal izquierdo, sugestiva de un absceso cerebral.

Tratamiento

El paciente se sometió a un procedimiento de neurocirugía con drenaje de la lesión, la cual se extrajo por completo. En el cultivo del material necrótico obtenido de ella se identificaron Prevotella melaninogenica (cap. 21) y Streptococcus anginosus (cap. 14). El estudio patológico del tejido sugirió que la lesión tenía algunas semanas de evolución. Durante cuatro semanas se administró antibioticoterapia y cesaron las convulsiones y no hubo déficit neurológico subsiguiente. Un año más tarde se interrumpió el uso de los anticonvulsivos y una tomografía computarizada de seguimiento fue negativa.

Comentarios

Un absceso cerebral es una infección por bacterias piógenas, localizada dentro del parénquima cerebral. Sus principales manifestaciones clínicas dependen de que exista una masa ocupativa en el cerebro y no de los signos y síntomas clásicos de infección. Por lo comentado, las manifestaciones suelen ser cefalea y cambio en el estado mental de una situación normal a otra de letargo o coma. En menos de la mitad de los pacientes aparecen signos neurológicos focales relacionados con el sitio en que está el absceso; 33% de los pacientes muestra convulsiones, y menos de la mitad tiene fiebre. A veces el cuadro inicial incluye signos y síntomas que sugieren meningitis aguda. En el comienzo, el clínico debe diferenciar el absceso cerebral de otros cuadros del sistema nervioso central que incluyen cánceres primarios o metastásicos, abscesos subdurales o epidurales, infecciones por virus (encefalitis por herpes simple), meningitis, accidente cerebrovascular y otras enfermedades.

Entre los factores predisponentes importantes para que surja un absceso cerebral están las infecciones distantes con bacteriemia, como endocarditis, infecciones pulmonares y otras ocultas. Muchos enfermos en fecha reciente fueron sometidos a maniobras odontológicas. El absceso cerebral también puede aparecer por propagación desde zonas contiguas de infección, como sería el oído medio, la mastoides o senos paranasales, o después de traumatismos penetrantes. Sin embargo, 20% de sujetos con abscesos cerebrales no tiene factores predisponentes identificables.

El absceso cerebral puede ser causado por una sola especie de bacterias, pero más a menudo se aíslan varias, en promedio dos especies. De las bacterias facultativas y aerobias, las más frecuentes que se detectan en 33 a 50% de los pacientes, son los estreptococos viridans (incluidas las cepas hemolíticas α y β y las no hemolíticas, el grupo S. anginosus, Streptococcus mitis, etc., cap. 14). En 10 a 15% de los casos se aísla Staphylococcus aureus (cap. 13) y al aparecer suele ser el único microorganismo que se identifica. En aproximadamente 25% de los enfermos se detectan bacilos intestinales gramnegativos, a menudo en cultivos mixtos. En los abscesos cerebrales también se identifican muchas otras bacterias facultativas o aerobias como S. pneumoniae, especies de Nocardia, M. tuberculosis y también micobacterias no tuberculosas. En la mitad o más de los pacientes se detectan bacterias anaerobias (cap. 21). Las más comunes son Peptostreptococcus y le siguen en frecuencia especies de Bacteroides y Prevotella. Con menor frecuencia se identifican Fusobacterium, Actinomyces y Eubacterium y le siguen en ese orden otros anaerobios. Los hongos (cap. 45) aparecen casi exclusivamente en pacientes inmunodeprimidos. Las especies de Candida son los hongos más prevalentes, pero también se detectan con frecuencia cada vez mayor hongos oportunistas como especies de Aspergillus y Sce dosporium apiospermum. También pueden causar abscesos cerebrales hongos dimórficos como Coccidioides immitis. Un patógeno importante en enfermos de SIDA es C. neoformans. Entre los parásitos (cap. 46) que ocasionan abscesos cerebrales están Toxoplasma gondii, que es el protozoo más frecuente, particularmente en enfermos de SIDA, neurocisticercosis (forma larvaria de Taenia solium), Entamoeba histolytica, especies de Schistosoma, y Paragonimus.

La punción lumbar para extraer LCR por lo común no está indicada en personas con un absceso cerebral (o si hay otras lesiones ocupativas en el cerebro) porque la hipertensión intracraneal hace que tal método pueda ser letal, ante la posibilidad de hernia cerebral a través de la tienda del cerebelo, y como resultado surja compresión del mesencéfalo. Los hallazgos en el LCR son inespecíficos del absceso cerebral: a menudo se detectan leucocitos, predominantemente mononucleares; el nivel de glucosa puede disminuir moderadamente y aumentar la concentración de proteínas; por todo lo comentado, si no surgen fiebre y signos que sugieran meningitis aguda y se sospecha la presencia de un absceso cerebral, el médico debe ordenar la práctica de una CT. De manera típica el absceso cerebral muestra captación del material radiopaco, en la CT, con una zona anular de borde realzado, aunque se identifican a veces signos similares en individuos con tumores cerebrales y otras enfermedades. Las imágenes por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) pueden ser útiles para diferenciar entre abscesos cerebrales y tumores. La diferenciación definitiva entre ellos se hace por el estudio patológico y el cultivo del tejido de la lesión, obtenido por medio de un método neuroquirúrgico.

El pronóstico de los abscesos cerebrales sin tratamiento es letal. La extirpación quirúrgica constituye la terapia inicial, así como el diagnóstico del absceso. En vez de la extirpación puede hacerse aspiración con una aguja, por medio de una técnica estereotáctica. Se deben administrar antibióticos por vía parenteral y deben incluir dosis altas de penicilina G contra estreptococos y muchos anaerobios, metronidazol contra anaerobios resistentes a la penicilina G y además una cefalosporina de tercera generación para combatir los bacilos intestinales gramnegativos. En la terapia inicial habrá que incluir vancomicina u otro fármaco específico contra S. aureus si la persona tiene endocarditis, si se ha identificado bacteriemia por estafilococos, o si se detectan éstos en el absceso. La terapia inicial con antibióticos en vez de la cirugía puede emprenderse en algunos enfermos si sus abscesos cerebrales son pequeños (<2 cm), son múltiples o es difícil abordarlos quirúrgicamente, pero el deterioro de las funciones neurológicas denota la necesidad de operar. Una vez que se tienen los resultados del cultivo del material del absceso se debe modificar la antibioticoterapia inicial para que sea específica contra las bacterias identificadas en la lesión. La antibioticoterapia debe continuarse durante tres a cuatro semanas, como mínimo, si se practica la extirpación quirúrgica, o por ocho semanas o más si no se realizó dicho método. Las causas no bacterianas del absceso cerebral por lo común obligan a plantear diagnósticos definitivos y tratamientos específicos. Los corticoesteroides para disminuir el edema sólo se deben usar cuando hay un efecto de masa ocupativa.

BIBLIOGRAFÍA

Manifestaciones clínicas

La temperatura era de 39°C, el pulso de 130 latidos/min y 28 respiraciones/min. Su presión arterial era de 120/80 mmHg.

En la exploración física se observó que era un varón con moderado sobrepeso que tosía frecuentemente y que sostenía el hemitórax izquierdo al toser. Expulsaba muy escaso esputo espeso de color herrumbroso. La exploración del tórax indicó movimientos normales del diafragma. Al percutir la zona posterolateral del hemitórax afectado se advirtió matidez, lo cual sugería consolidación pulmonar. En la misma área se percibía ruidos respiratorios tubulares (bronquiales), junto con estertores crepitantes secos, compatibles con consolidación pulmonar y presencia de moco viscoso en las vías respiratorias. El resto de su exploración física fue normal.

Datos de laboratorio y estudios de imagen

En la radiografía del tórax se detectó una zona de consolidación densa en el lóbulo inferior izquierdo, compatible con neumonía bacteriana. El hematócrito fue de 45% (normal). El recuento de leucocitos fue de 16 000 células/μl (muy elevado), con 80% de PMN, con un recuento absoluto de éstos de 12 800/μl (muy elevado), 12% de linfocitos y 8% de monocitos. Los datos de la química sanguínea, incluidos electrólitos, fueron normales. El esputo era espeso, de color amarillento a herrumbroso, y aspecto purulento. La tinción de Gram de dicho material indicó abundancia de PMN y diplococos grampositivos en forma de lanceta. En los cultivos se identificó S. pneumoniae (cap. 14) 24 h más tarde. En los cultivos de esputo proliferaron innumerables S. pneumoniae y unas cuantas colonias de H. influenzae (cap. 18).

Tratamiento

El diagnóstico inicial fue de neumonía bacteriana, probablemente por neumococos. Se inició la administración parenteral de penicilina G acuosa y el paciente recibió soluciones parenterales. En un plazo de 48 h la temperatura se normalizó y expulsó por tos grandes cantidades de esputo purulento. La administración de penicilina G se continuó durante siete días. En la revisión de seguimiento cuatro semanas después de su hospitalización había cedido la consolidación pulmonar.

Manifestaciones clínicas

La temperatura fue de 39°C, el pulso de 110 latidos/min y tuvo 30 respiraciones/min. Su presión arterial fue de 115/70 mmHg. El paciente parecía muy incómodo. Tenía una erupción cutánea que consistió en brotes o fases múltiples de lesiones que variaban desde maculopápulas rojas hasta vesículas que se habían roto y formado costras. Los dedos de las manos y los labios mostraban una leve cianosis. Se percibieron estertores en los campos pulmonares de ambos lados. El resto de su exploración física fue normal.

Datos de laboratorio y estudios de imagen

En las radiografías de tórax se observaron infiltrados pulmonares intersticiales difusos bilaterales. Los gases en sangre arterial incluyeron PO₂ de 60 mmHg con una saturación de hemoglobina de 91%. Se observaron resultados normales en el hematócrito, en el recuento de leucocitos, en los electrólitos en suero y en los estudios de función hepática.

Tratamiento y evolución hospitalaria

El sujeto fue hospitalizado y se le sometió a oxigenoterapia, con la cual mejoró su hipoxia. Por vía endovenosa se administraron grandes dosis de aciclovir. En los días siguientes mejoró su función respiratoria y para el sexto día se interrumpió la administración de oxígeno. El tercer día se cambió a aciclovir por vía oral y se continuó su administración durante 10 días en total. Al séptimo día se dio de alta al paciente para ser atendido en su hogar.

Comentarios

La neumonía bacterianaaguda por lo común comienza con un cuadro repentino de escalofríos y fiebre, tos y a menudo dolor torácico pleurítico. La tos frecuentemente es productiva y genera esputo purulento y muchos sujetos con neumonía no están hidratados de manera adecuada por lo cual no generan esputo hasta que reciben soluciones, como ocurrió en este caso. Aparece dolor torácico pleurítico cuando el cuadro inflamatorio de la neumonía afecta las pleuras del pulmón y de la cavidad torácica; el desplazamiento de ambas capas, como sucede con la tos o la respiración profunda, ocasiona dolor localizado. Los sujetos con neumonía aguda tienen un aspecto enfermo y por lo común tienen taquipnea (respiración rápida) y taquicardia (frecuencia cardiaca elevada). Muchos individuos con la enfermedad tienen factores predisponentes (insuficiencia cardiaca congestiva, neumopatía obstructiva crónica y otros trastornos) que se exacerban antes de aparecer la neumonía al mismo tiempo.

Los signos en la exploración física son los que se observan en la consolidación del tejido pulmonar, que son moco purulento (esputo) en las vías respiratorias, y en algunos enfermos, líquido en la cavidad torácica. En la percusión se advierte matidez en el área de consolidación (o líquido). Al ocurrir esta última se cierran bronquíolos y alvéolos y únicamente las grandes vías respiratorias quedan abiertas; en la auscultación, se perciben ruidos tubulares en la zona. Si todas las vías respiratorias están bloqueada, no se escuchan ruidos respiratorios. La detección de estertores secos o ruidos crepitantes en la auscultación denota la presencia de líquido o moco en las vías respiratorias; estos ruidos a veces cambian cuando la persona tose.

La neumonía viral se caracteriza por inflamación intersticial del tejido pulmonar y la formación de membranas hialinas en los espacios alveolares, y suele acompañar a la bronquiolitis y el desprendimiento de células ciliadas de las vías respiratorias pequeñas, con inflamación peribronquial. Los virus que causan neumonía más a menudo son: el sincitial respiratorio, los de parainfluenza (por lo general el tipo 3), el de influenza, los adenovirus, el de sarampión y el de varicela-zóster (caps. 32, 39 y 40). El citomegalovirus (cap. 33) causa neumonía en personas que han recibido trasplante alógeno de médula ósea y trasplante de órgano sólido; en ellos el virus de varicela-zóster puede ocasionar dicho cuadro. Los virus patógenos de reciente identificación como Metapneumovirus y algunos Coronavirus pueden causar enfermedad muy similar a la que originan los virus patógenos más comunes de vías respiratorias (caps. 40, 41). El Coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave (SARS, severe acute respiratory syndrome) fue el que causó la epidemia de neumopatía mortal en varios países. Otros agentes infecciosos (y no infecciosos también) causan neumonitis intersticial con consolidación focal del pulmón o sin ella; entre los ejemplos están Legionella pneumophila (cap. 22), Mycoplasma pneumoniae (cap. 25) y Pneumocystis jiroveci (cap. 45). Los signos físicos en la exploración del tórax en casos de neumonía viral a menudo son escasos y sólo se perciben estertores en la auscultación. Algunos de los virus ocasionan erupciones características que a veces orientan en el diagnóstico. Las radiografías de tórax se observan en infiltrados intersticiales difusos bilaterales; puede haber áreas focales de consolidación. Son importantes las medidas complementarias como la oxigenoterapia y el uso de antivirales específicos, en la medida de lo posible.

Las causas más frecuentes de neumonía extrahospitalaria son S. pneumoniae, M. pneumoniae (neumonía atípica en sujetos jóvenes) y L. pneumophila (cuadro 48-3); de forma colectiva, los patógenos mencionados pueden causar incluso 75% de los casos de neumonía extrahospitalaria. La neumonía por H. influenzae es frecuente en relación con neumopatías crónicas. Otras causas incluyen Chlamydophila pneumoniae (cap. 27) (que comprende incluso 10% de las neumonías extrahospitalarias), S. aureus (cap. 13), que acompaña a infecciones por virus de influenza, y Klebsiella pneumoniae (cap. 15) en alcohólicos crónicos. Otros bacilos gramnegativos son causas poco frecuentes de neumonía extrahospitalaria. Las infecciones pleuropulmonares con bacterias anaerobias mixtas se relacionan con factores predisponentes como enfermedades periodontales, cuadros convulsivos, estupor o coma y aspiración de bacterias bucofaríngeas hacia los pulmones. Con las infecciones mixtas por anaerobios aparece neumonía, absceso pulmonar e infección del espacio pleural (empiema o pus en la cavidad torácica).

La neumonía intrahospitalaria suele ser causada por bacilos intestinales gramnegativos multirresistentes como E. coli, Klebsiella pneumoniae, especies de Enterobacter (cap. 15), Pseudo monas aeruginosa (cap. 16) y S. aureus (cap. 13), y también Legionella puede ocasionar la neumonía del tipo mencionado. Los hongos, que incluyen Histoplasma capsulatum, C. immitis, y C. neoformans (cap. 45) causan neumonía extrahospitalaria; existe mayor posibilidad de que especies de Candida y Aspergi llus (cap. 45) causen infecciones intrahospitalarias.

La biometría hemática de personas con neumonía por lo común indica la presencia de leucocitosis, con incremento en el número de PMN. En la radiografía de tórax se advierten infiltrados segmentarios o lobares. A veces se identifican cavidades, en particular en el caso de infecciones anaerobias mixtas o neumonía por S. aureus o estreptococos del grupo A. También se pueden detectar derrames pleurales y, en caso de surgir, obligan a practicar toracocentesis y así obtener líquido para recuento y cultivo celulares; y para propósitos terapéuticos en caso de empiema. En todo paciente con neumonía aguda habrá que hacer hemocultivos. El esputo, cuando se encuentre disponible, también puede ser útil como cultivo.

Muchos enfermos de neumonía bacteriana, y otros más con el mismo cuadro causado por otros microorganismos, muestran esputo mucopurulento. El esputo de color herrumbroso sugiere ataque alveolar y aparece en la neumonía neumocócica, aunque surge con otros microorganismos también. El esputo fétido sugiere infección con anaerobios mixtos. Es importante separar una fracción purulenta del esputo para en ella hacer tinción de Gram y estudio microscópico; la muestra adecuada de esputo debe tener más de 25 PMN y menos de 10 células epiteliales en el campo de baja potencia (amplificación 100×). Por costumbre, el estudio microscópico del esputo se ha utilizado para identificar la causa de la neumonía; sin embargo, es difícil a veces diferenciar los microorganismos que son parte de la flora normal de la bucofaringe, de los que causan la neumonía. Detectar innumerables diplococos grampositivos en forma de lanceta sugiere en gran medida la presencia de S. neumoniae, pero los estreptococos que son parte de la microflora de la boca y la faringe tienen el mismo aspecto. La utilidad principal de la tinción del frotis de esputo es el caso en que se detectan microorganismos no esperados (como innumerables PMN junto con abundantes bacilos gramnegativos, que sugieren bacilos intestinales o pseudomonas o incontables cocos grampositivos en racimos que sugieren estafilococos). Los cultivos de esputo comparten muchas de las desventajas de los frotis, pues con ellos es difícil diferenciar entre la flora normal y las bacterias colonizantes, de las que causan la neumonía.

La demostración real de la causa de la neumonía se obtiene de un conjunto limitado de muestras: la positividad de un hemocultivo en un sujeto con neumonía sin infecciones confusas; la positividad del líquido pleural o del cultivo directo del aspirado pulmonar; y la detección del antígeno circulante de un microorganismo específico sin alguna infección confusa (como el caso del antígeno urinario de S. pneumoniae). La broncoscopia suele practicarse para obtener material para estudios diagnósticos en pacientes de neumonía en estado muy grave; también se recomienda en casos de neumonía en profesionales de la salud y la que se observa en el hospedador inmunodeprimido. Es útil el cultivo bacteriano cuantitativo realizado en una muestra de lavado broncoalveolar (BAL, bronchoalveolar lavage) obtenida con gran cuidado y con el uso de una cifra límite de 10⁴ unidades formadoras de colonias (CFU, colony-forming units)/ml de un patógeno específico por muestra, para que tenga significación clínica y así corroborar el origen de la neumonía bacteriana en individuos que no habían sido tratados con antibióticos. La broncoscopia junto con el BAL también puede permitir que se identifique un patógeno no bacteriano como un moho filamentoso o un virus patógeno en un sujeto expuesto a riesgos.

En Estados Unidos, algunas sociedades profesionales han establecido guías prácticas para el diagnóstico y el tratamiento empírico y definitivo de neumonías extrahospitalaria, la vinculada con la atención de la salud y la neumonía relacionada con el respirador. En el caso de pacientes que tienen neumonía extrahospitalaria se recomienda como fármaco único un macrólido, una fluoroquinolona o doxociclina si antes de su ingreso en el hospital gozaban de buena salud. Se recomienda como tratamiento empírico inicial un macrólido con un lactámico β o una fluoroquinolona sola en pacientes ambulatorios en quienes existe el problema de resistencia y en otros que necesitan hospitalización. Los regímenes mencionados habrán de modificarse en el caso de que se confirme la causa, una vez que se precise la susceptibilidad del agente causal. En el caso de neumonías hospitalaria o la vinculada con la atención de la salud, un problema grave es la multirresistencia, y se necesita a veces tratamiento personalizado contra pseudomonas, que incluya cefalosporinas de tercera generación, carbapenémicos o combinaciones de inhibidores de lactamasa β/lactámicos β junto con, o sin, un aminoglucósido.

BIBLIOGRAFÍA

Manifestaciones clínicas

La temperatura fue de 38°C y el pulso de 90 latidos/min y tuvo 18 respiraciones/min. Su presión arterial fue de 130/80 mmHg.

En la exploración física se observó una mujer con sobrepeso moderado, consciente y orientada. Le faltaba el aire cuando trataba de ascender dos pisos de escaleras. La revisión de los ojos indicó la presencia de una mancha de Roth (mancha blanquecina y redonda rodeada de hemorragia), en la retina derecha. En las conjuntivas y en los dos ojos se observaron petequias. La exploración de cabeza y cuello fue por lo demás normal. Debajo de dos uñas en la mano derecha y otra en la mano izquierda se identificaron hemorragias en astilla. En la yema de un dedo de la mano y de otro del pie se detectaron nódulos de Osler (lesiones cutáneas de color rojo violáceo, elevadas, pequeñas y dolorosas). El tamaño de su corazón era normal a la percusión. En la auscultación se percibió en la punta del corazón un soplo diastólico de tono bajo compatible con estenosis de la válvula mitral; en el hemitórax izquierdo se percibió un chasquido intenso de abertura de la válvula mencionada. La exploración del abdomen fue difícil por su obesidad, y uno de los observadores percibió esplenomegalia. El resto de su exploración física fue normal.

Datos de laboratorio y estudios de imagen

Las radiografías de tórax señalaron que el contorno cardiaco y los pulmones eran normales. El ECG mostró ritmo sinusal normal con ondas P amplias (conducción auricular). La ecocardiografía mostró auriculomegalia izquierda, engrosamiento de las valvas de la mitral y una vegetación en la valva posterior. El hema- tócrito fue de 29% (bajo). El número de leucocitos fue de 9 800 células/μl (normal y alto), y de ellos 68% fueron PMN (cifra alta), 24% linfocitos y 8% monocitos. La velocidad de eritrosedimentación fue de 68 mm/h (alta). Los resultados de la química sanguínea, incluidos electrólitos y las pruebas de función renal, fueron normales. El día de la hospitalización se practicaron tres hemocultivos; un día después hubo detección positiva de cocos grampositivos en cadenas, que correspondían a la variedad viridans que más tarde fueron identificados como Streptococcus sanguis (cap. 14).

Tratamiento

Se hizo el diagnóstico de endocarditis de la válvula mitral. Se comenzó la administración intravenosa de penicilina G y de gentamicina, que se continuó durante dos semanas. En término de tres días de haber comenzado el tratamiento la paciente no tenía fiebre y después de la eliminación satisfactoria de la endocarditis, fue referida a una institución para el tratamiento crónico de su cardiopatía.

Comentarios

Los síntomas y los signos de la endocarditis son muy variados porque pueden abarcar cualquier órgano o sistema de manera secundaria (o primaria). La fiebre afecta a 80 a 90% de los pacientes; los escalofríos, a 50%, la anorexia y la pérdida de peso a 25%, y las lesiones cutáneas a 25%, aproximadamente. Muy a menudo surgen manifestaciones inespecíficas como cefalea, dorsalgia, tos y artralgias. El cuadro inicial, incluso en 25% de los sujetos con endocarditis, incluye signos neurológicos o accidentes cerebrovasculares como consecuencia de émbolos que provienen de vegetaciones de válvulas cardiacas. En 10 a 20% de los pacientes se detectan dorsalgia, dolor retroesternal y también en el abdomen. De manera típica, los signos físicos incluyen fiebre en 90 a 95% de los casos; un soplo cardiaco en 80 a 90% de los pacientes y en 15% de ellos aparece un soplo nuevo o cambiante, y en la mitad de los enfermos hay esplenomegalia y lesiones cutáneas. Otros signos y síntomas físicos guardan relación directa con las complicaciones de las metástasis infecciosas y émbolos provenientes de las vegetaciones.

Los estreptococos causan aproximadamente 70% de los casos de endocarditis. Entre ellos, los más comunes son estreptococos viridans de varias especies (por ejemplo, de los grupos S. sanguis, S. salivarius, S. mutans, S. bovis, cap. 14), y le siguen en frecuencia enterococos (como E. faecalis) y otros estreptococos. Estos últimos por lo común ocasionan endocarditis en válvulas cardiacas anormales. S. aureus origina 20 a 25% de los casos de endocarditis y Staphylococcus epidermidis 5%, en promedio (cap. 13). S. aureus puede infectar válvulas cardiacas normales; afecta frecuentemente a quienes abusan de drogas intravenosas y ocasiona una enfermedad de evolución más rápida que la causada por estreptococos. S. epidermidis origina endocarditis de prótesis valvulares y sólo en raras ocasiones infecta válvulas originales. En 5%, aproximadamente, hay ataques de bacilos gramnegativos (caps. 15, 18) y en 3% de los casos el ataque proviene de levaduras como Candida albicans (cap. 45). Con frecuencia cada vez mayor se ha señalado el ataque de patógenos nuevos como especies de Bartonella (cap. 22) y de Tropheryma whipplei (cap. 22). Otras bacterias más, y de hecho cualquier especie, pueden originar endocarditis; un porcentaje bajo de casos son cultivos negativos.

Instrumentos diagnósticos importantes son la anamnesis y la exploración física. El diagnóstico lo sugiere la positividad repetida de hemocultivos, sin otros sitios de infección. Un método complementario muy útil puede ser la ecocardiografía y la presencia de vegetaciones en una persona con fiebre inexplicable, y sugiere decididamente la presencia de endocarditis.

La antibioticoterapia es esencial, porque sin tratamiento la endocarditis es mortal. Es necesario utilizar fármacos bactericidas. La eleción de antibióticos depende del microorganismo infeccioso: en el caso de estreptococos viridans se recurrirá a penicilina G más gentamicina durante dos semanas, y en el caso de enterococos susceptibles se recomienda que la terapia dure cuatro semanas. La vancomicina es el tratamiento de elección en el caso de cepas resistentes a la penicilina. En caso de multirresistencia en enterococos, se requiere el uso de fármacos más recientes como linezolida y daptomicina, con base en datos de susceptibilidad. La infección por S. aureus se trata con una penicilina resistente a la penicilinasa (como nafcilina), a la que se agrega frecuentemente gentamicina durante los primeros cinco días del tratamiento. Los lactámicos β sustituyen a la vancomicina en caso de estreptococos resistentes a meticilina/oxacilina. El tratamiento de la endocarditis por estafilococos dura seis semanas. En el caso de bacterias diferentes a los estreptococos y los estafilococos se utilizan antibióticos con actividad demostrada. En ocasiones se necesita la sustitución valvular quirúrgica cuando la insuficiencia de las válvulas (p. ej., insuficiencia aórtica) ocasiona insuficiencia cardiaca aguda, incluso si existe infección activa. Se requiere cirugía en caso de endocarditis micótica y en caso de fracaso del tratamiento farmacológico; a menudo es necesaria en casos de endocarditis por gramnegativos, y es importante si la infección afecta el seno de Valsalva u ocasiona abscesos septales y cuando reaparece la embolización.

BIBLIOGRAFÍA

Manifestaciones clínicas

La temperatura fue de 38°C, el pulso de 110 latidos/min y hubo 24 respiraciones/min. La presión arterial fue de 110/70 mmHg.

En la exploración física se observó a un varón joven de desarrollo normal cuyo cuadro era agudo y que se quejaba de dolor abdominal difuso. La exploración de tórax y de corazón arrojó resultados normales, pero el abdomen mostraba distensión moderada. Se observó dolor difuso a la palpación en la zona periumbilical y en el cuadrante inferior derecho, así como rigidez muscular durante la maniobra. Hubo sugerencia de una masa en el cuadrante inferior derecho. Los ruidos intestinales fueron poco frecuentes.

Datos de laboratorio y estudios de imagen

El hematócrito fue de 45% (normal) y la cifra de leucocitos, 20 000 células/μl (muy elevado), y de ellos 90% fue PMN (muy elevado) y 12%, linfocitos. La concentración de amilasa sérica (una prueba para detectar pancreatitis) fue normal y también lo fueron los electrólitos y los resultados de las funciones de hígado y riñones. Fueron normales también las radiografías de tórax y de abdomen, aunque se identificaron algunas asas de intestino delgado distendidas. La CT del abdomen detectó un cúmulo de líquido en el cuadrante inferior derecho, que se extendía al interior de la pelvis.

Tratamiento

Se envió al paciente al quirófano y durante la operación se identificaron apéndice perforado y un gran absceso periapendicular que se extendía al interior de la pelvis. Se extirpó el apéndice, se evacuaron unos 300 ml de líquido fétido del absceso y se colocaron drenajes. Durante dos semanas se administró ertapenem. Cada día se extrajo parte de los drenajes y se retiraron por completo una semana después de la operación. En el cultivo del líquido del absceso se identificaron como mínimo seis especies de bacterias, incluidas E. coli (cap. 15), Bacteroides fragilis (cap. 21), estreptococos viridans y enterococos (flora gastrointestinal normal). El paciente se recuperó por completo.

Comentarios

El dolor es la manifestación primaria usual de la peritonitis y de la formación de abscesos intraabdominales. El sitio y la intensidad del dolor dependen de la enfermedad primaria de las vísceras abdominales. La perforación de la úlcera gástrica ocasiona inmediatamente dolor epigástrico que se propaga rápido a todo el abdomen, con derramamiento del contenido gástrico. La rotura del apéndice o de un divertículo en el colon sigmoide suele originar dolor más localizado en los cuadrantes inferiores derecho o izquierdo, respectivamente, que acompaña a la peritonitis focal y a la formación de abscesos. El dolor se acompaña de náusea, vómito, anorexia y fiebre.

Los signos y los síntomas después del derrame agudo del contenido intestinal al interior del abdomen presentan dos fases. La primera es la de peritonitis, en la que surge dolor agudo por la infección por E. coli y otras bacterias anaerobias facultativas; esto sucede en los primeros dos días y sin tratamiento ocasiona una elevada tasa de mortalidad. La segunda fase es la formación de abscesos y depende de la infección por B. fragilis y otras bacterias anaerobias obligadas.

En la exploración física durante la fase aguda se detecta rigidez y dolor difuso o local en el abdomen; a menudo el dolor a la palpación es intenso cuando se retira la presión ejercida en el abdomen durante la palpación, situación conocida como dolor por rebote. Más tarde el abdomen se distiende y desaparecen la motilidad intestinal (íleo paralítico).

Las bacterias que componen la flora gastrointestinal normal (cap. 10) son las que causan la peritonitis aguda y los abscesos que surgen con la rotura intestinal: E. coli y otros bacilos gramnegativos intestinales, enterococos, estreptococos viridans, B. flagilis y otros bacilos gramnegativos anaerobios y cocos grampositivos anaerobios y bacilos de muchas especies.

Los elementos iniciales importantes en el diagnóstico son los datos de la anamnesis y la exploración física, para valorar el carácter agudo y el sitio en que surgió el problema. Las pruebas de laboratorio como el recuento leucocítico, constituyen resultados anormales inespecíficos o permiten descartar enfermedades como pancreatitis, como ocurrió en este caso. Las radiografías del abdomen son complementos diagnósticos de gran utilidad y en ellos se pueden identificar cúmulos de gas y líquido en el intestino grueso y delgado. Por medio de las CT se obtiene información más definitiva que orienta hacia anormalidades focales. En caso de que exista líquido, su aspiración con aguja y su cultivo permite corroborar el diagnóstico de infección, pero no define el cuadro patológico primario.

Se necesita a veces una operación para definir el diagnóstico, al mismo tiempo que se da un paso definitivo en el tratamiento. Se puede corregir el cuadro patológico primario como gangrena intestinal o rotura de apéndice y se puede drenar la infección localizada. Complementos importantes son los antimicrobianos y la selección de fármacos debe incluir uno que sea activo contra bacilos gramnegativos intestinales, otro contra enterococos y estreptococos y el tercero contra bacilos gramnegativos anaerobios que suelen ser resistentes a la penicilina G. Se han descrito innumerables esquemas y uno de ellos incluye gentamicina, ampicilina y metronidazol; recientemente la piperacilina/tazobactam y ertapenem han sustituido regímenes de tres fármacos.

Manifestaciones clínicas

En la exploración física los niños tuvieron temperaturas de 39 a 39.5°C, y los padres, 38°C. Los cuatro tuvieron taquicardia, y su aspecto clínico era de un cuadro agudo. Los dos niños presentaban deshidratación.

El número de leucocitos varió de 12 000 a 16 000 células/μl, y de ellos 55 a 76% fueron PMN. En las preparaciones húmedas de heces se identificaron múltiples leucocitos. Las heces de los niños mostraban sangre y moco a simple vista. El cultivo del excremento de cada uno de los pacientes más adelante permitió identificar Shigella flexneri (cap. 15).

Tratamiento

Los dos niños fueron hospitalizados y se les suministraron por vía endovenosa soluciones y ampicilina. Los adultos fueron tratados de forma ambulatoria con soluciones orales y ciprofloxacino oral. Todos se recuperaron sin problema. La vigilancia por autoridades de salud pública mejoró las condiciones sanitarias del campamento.

Comentarios

Los principales signos clínicos de las infecciones gastrointestinales son náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea y fiebre. Los síntomas predominantes dependen del agente causal y de si es toxígeno, invasivo o tiene ambas características. Si los alimentos contienen toxinas preformadas, suelen ocasionar náusea y vómito. Por ejemplo, S. aureus (cap. 13) y Bacillus cereus (cap. 11) producen enterotoxinas en los alimentos y aparecen náusea y vómito (y en menor magnitud, diarrea) unas cuantas horas después de ingerirlos. Los microorganismos que generan enterotoxinas afectan la zona proximal del intestino delgado y tienden a ocasionar diarrea acuosa (por ejemplo, E. coli enterotoxígena [cap. 15], y Vibrio cholerae [cap. 17]). Los agentes como los rotavirus, el virus de Norwalk (cap. 37) y Giardia lamblia (cap. 46), originan diarrea acuosa por un mecanismo de irritación o destrucción de la mucosa. Las bacterias invasoras o las que producen citotoxinas infectan el colon y ocasionan dolor abdominal, diarrea frecuente, a menudo con sangre y moco, fiebre y deshidratación, como ocurrió con los cuatro miembros de esta familia; el conjunto de signos y síntomas se llama disentería, y entre los microorganismos que la causan están salmonelas de muchos serotipos, shigelas, Campylobacter jejuni (cap. 17), E. coli enteroinvasiva, Clostridium difficile (cap. 11), y E. histolytica (cap. 46). La fiebre tifoidea es una infección mortal que se caracteriza por fiebre, cefalea y síntomas abdominales variables; Salmonella typhi (cap. 15) (y también Salmonella paratyphi A y B, y Salmonella choleraesuis) y Yersinia enterocolitica (cap. 19) provocan fiebre tifoidea. En el cuadro 48-4 se incluyen los agentes patológicos que a menudo causan gastroenteritis inducida por toxinas, infecciones gastrointestinales invasivas y no invasivas.

Las infecciones gastrointestinales son muy frecuentes, en particular en países en desarrollo, en donde el índice de mortalidad que ocasionan es elevado en lactantes y niños pequeños. Es de suma importancia la prevención por medidas de salud pública que incluirían planes para reforzar la higiene satisfactoria y contar con abastos sanitarios de agua y alimentos.

Solamente en un porcentaje pequeño de casos se identifica el agente causal por medio de un coprocultivo o un inmunoensayo. La detección de leucocitos en preparaciones húmedas de heces sugiere fuertemente infección por un patógeno invasivo.

Mantener una hidratación adecuada es uno de los elementos de mayor importancia del tratamiento, particularmente en lactantes y en niños. Para tratar la fiebre intestinal (fiebre tifoidea) se necesitan antimicrobianos, que acortan la duración de los síntomas en las infecciones por Shigella, Campylobacter y V. cholerae, pero prolonga los síntomas y la diseminación fecal de Salmonella.

No existe tratamiento específico contra la infección por rotavirus, que constituye la causa más común de diarrea viral, sin embargo, se dispone de una vacuna como medida preventiva.

BIBLIOGRAFÍA

Manifestaciones clínicas

La temperatura fue de 37.5°C, su pulso de 105 latidos/min y 18 respiraciones/min. Su presión arterial fue de 105/70 mmHg.

En la exploración física el único signo anormal fue el dolor leve a la palpación profunda en el área suprapúbica.

Datos de laboratorio

En los métodos de laboratorio practicados se observó un incremento moderado en el número de leucocitos, que fue de 13 000 células/μl; de ellos, 66% fue PMN, cifra también elevada. Otras sustancias como el nitrógeno de urea sanguínea, la creatinina y la glucosa sérica y los electrólitos en suero fueron normales. El sedimento urinario incluyó innumerables leucocitos, un número moderado de eritrocitos y muchas bacterias, todo lo cual sugería infección de las vías urinarias. En el cultivo se identificaron más de 10⁵ CFU/ml de E. coli (signo diagnóstico de infección de las vías urinarias); no se practicaron antibiogramas.

Tratamiento

Bastaron tres días de tratamiento con trimetoprim/sulfametoxazol para que la paciente curara.

Comentarios

Véase adelante.

Manifestaciones clínicas

La temperatura fue de 39°C, el pulso de 120 latidos/min y 24 respiraciones/min. La presión arterial fue de 90/40 mmHg.

En la exploración física el paciente mencionó su nombre, pero mostraba desorientación de tiempo y lugar. Su corazón, pulmones y abdomen fueron normales. Se observó un leve dolor a la palpación costovertebral en el área del riñón izquierdo.

Datos de laboratorio

En las pruebas de laboratorio se observó que el hematócrito y la hemoglobina eran normales, pero hubo un incremento en el número de leucocitos, de 18 000 células/μl; de ellos, 85% fue PMN (muy elevado). El nitrógeno de urea sanguínea, la creatinina y la glucosa sérica y los electrólitos fueron normales. Se obtuvo orina del orificio de la sonda, utilizando una jeringa con aguja. El sedimento de la orina contenía innumerables leucocitos, unos cuantos eritrocitos, y numerosas bacterias, lo cual denotó que había una infección de vías urinarias. En el cultivo de orina se identificaron más de 10⁵ CFU/ml de K. pneumoniae (cap. 15), y ello corroboró el diagnóstico de infección de vías urinarias. En el hemocultivo también se identificó el mismo microorganismo, que resultó susceptible a las cefalosporinas de tercera generación, gentamicina y tobramicina.

Tratamiento y evolución hospitalaria

El paciente tenía infección de vías urinarias, asociada por la presencia de la sonda vesical. Se supuso que había afectación del riñón izquierdo, por el dolor a la palpación en el ángulo costovertebral izquierdo. Mostraba también bacteriemia secundaria con choque (se denomina a veces septicemia por gramnegativos y choque). Recibió soluciones y antibióticos por vía intravenosa y se recuperó. Se había asilado la misma cepa de K. pneumoniae de otros pacientes en el hospital, y ello indicó que hubo diseminación intrahospitalaria de la bacteria.

Comentarios

Las infecciones de vías urinarias pueden abarcar la porción inferior de ella y además, la zona superior. Cistitis es el término que se utiliza para describir la infección de la vejiga, con signos y síntomas como disuria, urgencia y poliaquiuria, como en el caso 8. Pielonefritis es el término que se utiliza para describir la infección de vías superiores, a menudo con dolor espontáneo y a la palpación en el costado, además de disuria, urgencia y poliaquiuria, como en el caso 9. Los dos cuadros mencionados aparecen en forma aguda pero a menudo se observan infecciones recurrentes o crónicas.

Suele aceptarse que detectar 10⁵ o más de CFU/ml de orina denota bacteriuria importante, tengan o no síntomas los pacientes. Algunas mujeres jóvenes tienen disuria y otros síntomas de cistitis con menos 10⁵ CFU/ml de orina; en ellas, 10³ CFU/ml de un bacilo gramnegativo puede denotar bacteriuria notable.

La prevalencia de bacteriuria es de 1 a 2% en niñas en edad escolar; 1 a 3% en mujeres no embarazadas y de 3 a 8% en las embarazadas; la prevalencia de bacteriuria aumenta con la edad, y la proporción de infecciones entre ambos géneros prácticamente se iguala. Después de los 70 años de edad, 20 a 30% o más de las mujeres y 10% o más de los varones tienen bacteriuria. Las infecciones de las vías urinarias superiores aparecen sistemáticamente en personas que tienen sondas vesicales permanentes, incluso si se brinda atención óptima y se usan sistemas de drenaje cerrado: 50% después de 4 o 5 días; 75% después de 7 o 9 días y 100% después de dos semanas. La actividad sexual y el uso de espermicidas agrava el riesgo de las infecciones de vías urinarias (UTI, urinary tract infection) en mujeres jóvenes.

E. coli (cap. 15) causa 80 a 90% de las infecciones agudas bacterianas no complicadas de vías urinarias inferiores (cistitis) en mujeres jóvenes. Otras bacterias intestinales y Staphylococcus saprophyticus (cap. 13) ocasionan la mayor parte de otras infecciones vesicales con positividad en los cultivos, en dicho grupo de pacientes. Algunas mujeres jóvenes con disuria aguda que sugiere cistitis no muestran bacterias en sus cultivos de orina y en ellas habrá que pensar en cultivos selectivos para identificar Neisseria gonorrhoeae (cap. 20), y Chlamydia trachomatis (cap. 27) y búsqueda de una infección por herpes simple.

En caso de infecciones complicadas de vías urinarias superiores en el contexto de una anormalidad anatómica o de cateterismo crónico, el número de bacterias infectantes es mucho mayor que en los casos no complicados. A menudo se identifica E. coli, pero también es frecuente identificar otros bacilos gramnegativos de muchas especies (como Klebsiella, Proteus y Enterobacter [cap. 15] y seudomonas [cap. 16]), enterococos y estafilococos. En muchos casos coexisten dos especies o más, y las bacterias suelen ser resistentes a los antimicrobianos que se administran junto con las medidas primarias.

La presencia de leucocitos en la orina es muy sugestiva pero no específica de infecciones bacterianas de las vías urinarias superiores. Los leucocitos se detectan por estudio microscópico del sedimento de orina, o de forma indirecta por detección de esterasa leucocítica con una tira reactiva. Los eritrocitos a veces se identifican en el estudio microscópico del sedimento urinario o en forma indirecta por detección de hemoglobina con una tira reactiva. Con ella también se identifica proteinuria. La presencia de bacterias en una muestra de orina no centrifugada y teñida con técnica de Gram sugiere la existencia de 10⁵ bacterias o más, por mililitro de orina.

La presencia de la bacteriuria se confirma por el cultivo cuantitativo de orina, por alguno de los diversos métodos; uno de los más usados es el cultivo de orina con una asa bacteriológica calibrada para liberar 0.01 o 0.001 ml, seguido del recuento del número de las colonias que proliferan.

La cistitis aguda no complicada suele ser causada por E. coli susceptible a concentraciones de antibióticos que se pueden alcanzar fácilmente en la orina, adecuados para tratar las infecciones de las vías urinarias; de este modo, dentro de un marco de la primera infección de ese tipo en una mujer joven, rara vez se necesita la identificación definitiva y pruebas de susceptibilidad de las bacterias. Tales casos se pueden tratar con una sola dosis de un antibiótico apropiado, pero con tres días de terapia se obtiene una cifra menor de recidivas. La pielonefritis se trata con antibioticoterapia durante 10 a 14 días y las infecciones recidivantes o complicadas de las vías urinarias superiores se tratan mejor con antibióticos que son activos contra las bacterias infectantes; están indicadas la identificación definitiva y las pruebas de susceptibilidad. El tratamiento durante 14 días es adecuado, y durante 14 a 21 días si se advierte recidiva. Las personas con infecciones complicadas de las vías urinarias superiores deben ser sometidas a estudios en busca de anormalidades anatómicas, cálculos y otras alteraciones.

BIBLIOGRAFÍA

Comentarios

La osteomielitis es consecuencia de la diseminación hemática de bacterias patógenas de un punto distante de infección, al hueso, o como en el caso del paciente, por inoculación directa del hueso y tejidos blandos, como ocurre en las fracturas expuestas o de un sitio vecino en que hay infección de tejidos blandos. Los principales síntomas son fiebre y dolor en el sitio infectado, aunque a veces se detecta hinchazón, rubor y expulsión ocasional de líquido de drenaje, pero los signos físicos dependen netamente del sitio anatómico de la infección. Por ejemplo, la osteomielitis de la columna puede tener como manifestaciones iniciales, fiebre, dorsalgia y signos de un absceso pararraquídeo; la infección de la cadera se manifiesta por fiebre y dolor con los movimientos y un menor arco de movilidad. En los niños, el comienzo de la osteomielitis puede ser repentino después de la propagación hemática de bacterias, en tanto que en adultos el inicio puede ser más indolente. A veces se considera que la osteomielitis es crónica o de tiempo atrás, pero sus manifestaciones clínicas son muy diversas y no es fácil diferenciar entre una variante aguda y otra crónica sobre bases clínicas o en el estudio morfológico del tejido.

S. aureus (cap. 13) es el agente principal que causa osteomielitis en 60 a 70% de los casos (90% en niños); este microorganismo origina la infección después de la diseminación hemática o después de la inoculación directa. S. aureus resistente a la meticilina de origen extrahospitalario, que contiene la leucocidina de Panton-Valentine, causa osteomielitis hemática aguda que afecta múltiples sitios y que se acompaña a menudo de complicaciones vasculares. Los estreptococos causan osteomielitis en 10% de los casos, aproximadamente, y los bacilos gramnegativos intestinales (como E. coli) y otras bacterias como P. aeruginosa (cap. 16), la causan en 20 a 30% de los enfermos. En lactantes y en niños un agente etiológico frecuente es Kingella kingae (cap. 16). También es frecuente identificar bacterias anaerobias (como las especies de Bacteroides [cap. 21]), particularmente en la osteomielitis de los huesos de los pies, que aparece a veces con la diabetes y úlceras de esas zonas. Cualquier bacteria que cause infecciones en los humanos puede originar osteomielitis.

Para el diagnóstico definitivo de la causa de la osteomielitis se necesita cultivar una muestra obtenida durante una intervención quirúrgica o por la aspiración de hueso o periostio por medio de aguja que atraviese el tejido blando no infectado. En el cultivo de pus del orificio de una fístula húmeda o de una herida superficial que aparece con la osteomielitis se identifican frecuentemente bacterias que no se detectan en el hueso. Los hemocultivos suelen arrojar resultados positivos cuando existen signos y síntomas generales (fiebre, pérdida de peso, leucocitosis, y aceleración de la velocidad de eritrosedimentación).

En los comienzos de la osteomielitis, las radiografías del sitio infectado son negativas. Los primeros signos que aparecen en ellas por lo común son hinchazón de tejidos blandos, pérdida de planos hísticos y desmineralización de huesos; dos a tres semanas después del comienzo aparecen erosiones en los huesos y manifestaciones de periostitis. Las gammagrafías óseas con radionúclidos tienen una sensibilidad aproximada de 90%; comienzan a mostrar signos positivos pocos días después del comienzo del cuadro, y son particularmente útiles para localizar el sitio de la infección y saber si hay múltiples zonas infectadas; sin embargo, por medio de tal técnica no se puede diferenciar entre fracturas, infarto óseo (como ocurre en la drepanocitosis) e infecciones. La CT y la MRI también son sensibles y en especial son útiles para determinar la extensión de la afectación del tejido blando.

Los elementos básicos del tratamiento de la osteomielitis son la administración de antimicrobianos y el desbridamiento quirúrgico. El antimicrobiano específico debe seleccionarse después de contar con los resultados del cultivo de una muestra obtenida de manera apropiada y las pruebas de susceptibilidad, y se continuarán durante seis a ocho semanas o más, según la infección. La cirugía debe practicarse para extirpar el hueso desvitalizado y secuestros que aparecen en estos casos. Parte importante de la atención es inmovilizar las extremidades infectadas y fijar las fracturas.

BIBLIOGRAFÍA

Manifestaciones clínicas y evolución

El paciente tuvo temperatura de 40°C, pulso de 150 latidos/min y 28 respiraciones/min. Su presión arterial fue de 80/40 mmHg.

En la exploración física se observó que se trataba de un varón joven con un cuadro agudo y grave, en choque y delirio. El muslo izquierdo presentaba inflamación intensa y se percibía frío. Cerca de la herida se detectaron grandes áreas equimóticas y de ella manaba una secreción serosa. Se palpó crepitación, que denotaba la presencia de gas en los tejidos del muslo, signos que corroboró una radiografía, en que se detectó gas en los planos hísticos de la zona. Se hizo el diagnóstico de gangrena gaseosa y el paciente fue llevado al quirófano para un desbridamiento extenso de urgencia del tejido necrótico. En el momento de la operación, su hematócrito había disminuido a 27% y su hemoglobina a 11 g/100 ml; el suero era de color rojo pardusco lo cual denotaba hemólisis, con hemoglobina libre en su torrente circulatorio. En los cultivos en busca de anaerobios de la muestra obtenida en la operación proliferó Clostridium perfringens (caps. 11, 21). El paciente desarrolló insuficiencia renal y cardiaca y falleció tres días después de la lesión.

Comentarios

El caso 11 es un ejemplo del cuadro clásico de gangrena gaseosa por clostridios. En la herida por traumatismo se inoculan C. perfringens (o a veces otras especies de clostridios), del ambiente; las características de dichos microorganismos se expusieron en los caps. 11 y 21. El tejido necrótico y los cuerpos extraños constituyen un entorno idóneo para la proliferación de anaerobios. Después de un periodo de incubación que por lo general es de dos a tres días, pero a veces sólo de 8 a 12 h, el dolor comienza en forma aguda e inmediata, que se intensifica rápidamente y surgen choque y delirio. La extremidad o la herida presentan dolor a la palpación, inflamación a tensión y una secreción serosanguinolenta. A menudo se palpa crepitación. La piel cerca de la herida está pálida, pero rápidamente muestra discromías y en zonas cercanas se forman ampollas llenas de líquido. Aparecen zonas cutáneas de necrosis oscura y en casos graves se advierte evolución rápida.

En pacientes como los del caso expuesto, la tinción de Gram del líquido de una vesícula o del aspirado hístico muestra grandes bacilos grampositivos con extremos romos, que sugieren fuertemente una infección por clostridios. Pocas veces se detectan PMN. La confirmación definitiva del laboratorio se obtiene con el cultivo anaerobio. Entre las entidades por incluir en el diagnóstico diferencial de la gangrena gaseosa por clostridios están la mionecrosis estreptocócica anaerobia, la mionecrosis necrosante sinérgica y la fascitis necrosante. Estas enfermedades con varios puntos de semejanza clínica se diferencian de la gangrena gaseosa por clostridios por medio de la tinción de Gram y cultivos de muestras adecuadas.

Las radiografías de la zona infectada indican la presencia de gas en planos aponeuróticos. Entre las anormalidades de las pruebas de laboratorio están el hematócrito bajo. La hemoglobina puede mostrar un resultado bajo o normal incluso si el hematócrito es bajo, y ello es consistente con hemólisis y la presencia de hemoglobina circulante acelular. Suele haber leucocitosis.

La cirugía extensa con extirpación de todo el tejido necrótico infectado es un recurso necesario para salvar la vida. El antibiótico más indicado es la penicilina G. No es útil la antitoxina. Una vez que surge el choque y aparece en la circulación hemoglobina libre, surgen a menudo insuficiencia renal y otras complicaciones y el pronóstico es malo.

Manifestaciones clínicas

La temperatura de la paciente era 37.5°C y los demás signos vitales eran normales. En la exploración física se observó una secreción mucopurulenta amarillenta que salía del orificio cervicouterino. A la palpación hubo moderado dolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen. La exploración pélvica bimanual indicó dolor con la movilización del cuello uterino y dolor en los anexos más intenso en el lado izquierdo que en el derecho.

Datos de laboratorio

La prueba de amplificación de ácido nucleico que detecta tanto N. gonorrhoeae (cap. 20) y C. trachomatis (cap. 27) practicada en una muestra cervicouterina obtenida con aplicador en la que se detectó C. trachomatis.

Tratamiento

Se hizo el diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica (PID, pelvic inflammatory disease). La paciente fue tratada de forma ambulatoria, con una sola dosis intramuscular de ceftriaxona más doxiciclina durante dos semanas. Sus compañeros acudieron a la clínica y recibieron tratamiento.

Comentarios

En los varones la secreción uretral se clasifica como uretritis gonocócica, causada por N. gonorrhoeae, o uretritis no gonocócica causada por C. trachomatis (15 a 55% de los casos), o por Ureaplasma urealyticum (20 a 40% de los casos) y en pocas ocasiones por Trichomonas vaginalis (cap. 46). El diagnóstico se basa en la presencia o ausencia de diplococos gramnegativos intracelulares en la secreción uretral teñida. Es importante estudiar a todo sujeto con uretritis, y para ello usar métodos de amplificación de ácido nucleico en busca de C. trachomatis y N. gonorrhoeae. Las ceftriaxona se usa frecuentemente para tratar la uretritis gonocócica, pero cabe recurrir a quinolonas en regiones en que se ha señalado poca resistencia del microorganismo. La doxiciclina o la azitromicina se utilizan para combatir la uretritis no gonocócica, y se recomienda ampliamente que los casos de varones con infección gonocócica también reciban tratamiento para infección por clamidias por la posibilidad de que coexistan ambos cuadros infecciosos.

En las mujeres, el diagnóstico diferencial de endocervicitis (cervicitismucopurulenta) debe establecerse entre la gonorrea y la infección por C. trachomatis. El diagnóstico se confirma por cultivo de la secreción endocervical o por medio de estudios de amplificación de ácido nucleico de N. gonorrhoeae y C. trachomatis. Se plantean tres grandes opciones terapéuticas: 1) tratar los cuadros producidos por N. gonorrhoeae y C. trachomatis antes de contar con los resultados del cultivo (opción recomendada); 2) tratar únicamente el cuadro de C. trachomatis si es pequeña la prevalencia de infecciones por N. gonorrhoeae, pero es grande la posibilidad de una infección por clamidias, o 3) esperar que lleguen los resultados de cultivo, si es pequeña la prevalencia de las dos enfermedades y es grande la posibilidad de que el paciente cumpla con la recomendación de una visita de seguimiento. Los tratamientos recomendados son iguales a los que mencionamos en párrafos anteriores, contra la uretritis.

La enfermedad inflamatoria pélvica (PID), también conocida como salpingitis, es la inflamación del útero, las trompas uterinas y tejidos anexos que no está relacionada con cirugía ni embarazo. La PID es la principal consecuencia de infecciones endocervicales por N. gonorrhoeae y C. trachomatis y más de la mitad de los casos son causados por alguno de dichos microorganismos, o por ambos. La incidencia de PID gonocócica es alta en zonas de bajos recursos, en tanto que la PID por clamidias es más frecuente entre estudiantes universitarias y clases acaudaladas. Otras bacterias que suelen intervenir como causa de PID son las intestinales y los anaerobios vinculados con la vaginosis bacteriana. El síntoma inicial frecuente es el dolor en el hipogastrio; también se observan a menudo secreción vaginal anormal, hemorragia uterina, disuria, dispareunia, náusea y vómito, y fiebre. La principal complicación de la PID es la infertilidad por oclusión de las trompas uterinas. Se ha calculado que 8% de las mujeres se tornan infértiles después de un episodio de PID; 19.5% después de dos episodios y 40% después de tres o más episodios. Hay que pensar en PID como diagnóstico clínico en toda mujer en edad reproductiva, que tenga dolor pélvico. Las pacientes suelen mostrar los clásicos signos físicos además de las manifestaciones iniciales, incluidos dolor del hipogastrio, con el desplazamiento del cuello uterino y en los anexos. El diagnóstico clínico se confirma por visualización laparoscópica del útero y las trompas uterinas, procedimiento que no es práctico y se realiza poco; sin embargo, en promedio, 33% de las mujeres con el diagnóstico clínico de PID también mostrarán ataque de trompas y útero cuando se visualicen. El diagnóstico diferencial incluye embarazo ectópico y apendicitis, y otras enfermedades. En mujeres con PID se recomienda la hospitalización con tratamiento intravenoso para disminuir la posibilidad de infertilidad. Los regímenes medicamentosos intrahospitalarios incluyen cefoxitina y doxiciclina o gentamicina y clindamicina. Los esquemas ambulatorios comprenden dosis únicas de cefoxitina o ceftriaxona más doxiciclina, o la combinación de ofloxacina y metronidazol.

BIBLIOGRAFÍA

Cuadro clínico

En la exploración física se detectó una secreción blanquecina-gris, homogénea y acuosa, adherida a la pared vaginal. No hubo secreción del orificio cervical. Los datos de la exploración ginecológica bimanual fueron normales y también lo fue el resto de la exploración física.

Datos de laboratorio

El pH del líquido que salía de la vagina fue de 5.5 (normal, <4.5). Al agregar hidróxido potásico (KOH, potassium hydroxide) en una laminilla se percibió un olor semejante a amoniaco (olor a “pescado”). En la preparación húmeda del líquido se identificaron muchas células epiteliales con bacterias adheridas (células clave). No se detectaron PMN. El diagnóstico fue de vaginosis bacteriana.

Tratamiento

Con la administración de metronidazol dos veces al día durante siete días, el trastorno desapareció rápidamente. Se tomó la decisión de no tratar a su compañero sexual, salvo que en ella reapareciera la vaginosis.

Comentarios

Es necesario diferenciar la vaginosis bacteriana, de la secreción vaginal normal, de la vaginitis por T. vaginalis y de la vulvovaginitis por C. albicans (cuadro 48-5). Las enfermedades mencionadas son muy frecuentes y afectan en promedio, a 20% de las mujeres que acuden a atención ginecológica. La mayoría de las mujeres tiene como mínimo un episodio de vaginitis o vaginosis durante la edad reproductiva.

La vaginosis bacteriana recibe su nombre porque en la secreción de la vagina no se detectan PMN, es decir, el cuadro no es inflamatorio. En los casos que surgen con la infección por Gardnerella vaginalis (cap. 22), disminuye el número de los lactobacilos de la flora vaginal normal y se alcaliniza el pH de la vagina. Como signo concomitante surge proliferación excesiva de G. vaginalis, y de bacterias anaerobias vaginales, con lo cual la secreción tiene un olor a amoniaco. Además de G. vaginalis, en la vaginosis bacteriana se han identificado bacilos gramnegativos curvos del género Mobiluncus que se pueden identificar en la secreción vaginal teñida por el método de Gram.

T. vaginalis (cap. 46) es una protozoo flagelado. La vaginitis por T. vaginalis se diagnostica mejor por medio de una preparación húmeda del líquido vaginal en la cual se identifican tricomonas móviles de tamaño un poco mayor que el de los PMN. En un medio frío las tricomonas pierden su movilidad y por ello es mejor utilizar solución salina (37°C), laminillas y cubreobjetos a temperatura corporal cuando se elaboren las preparaciones húmedas, y examinarlas inmediatamente. Los métodos de diagnóstico más recientes son más sensibles que los preparados húmedos, y en fecha reciente al menos un método de amplificación de ácido nucleico ha sido aprobado en Estados Unidos.

La vulvovaginitis por Candida suele aparecer después de la antibioticoterapia contra alguna infección bacteriana. Los antibióticos disminuyen la flora genital normal y con ello permiten que proliferen levaduras y produzcan síntomas. Por esa razón, la vulvovaginitis por Candida no constituye realmente una enfermedad de transmisión sexual.

BIBLIOGRAFÍA

Manifestaciones clínicas

La temperatura del paciente era de 37°C, su pulso de 80 latidos/min, tenía 16 respiraciones/min y su presión arterial era de 110/80 mmHg. Se identificó una úlcera de un centímetro en el lado izquierdo del cuerpo del pene, con una base limpia y bordes elevados, con induración moderada. La palpación produjo poco dolor. Se palparon ganglios linfáticos en la ingle izquierda, de 1 a 1.5 cm de diámetro.

Datos de laboratorio

La lesión del pene se limpió con suavidad con solución salina y gasa. Se obtuvo un volumen pequeño de exudado claro de la base de la lesión que se colocó en una laminilla y se estudió con microscopia de campo oscuro. Se observaron innumerables espiroquetas. La prueba serológica de detección, la reagina plasmática rápida (RPR, rapid plasma reagin) en busca de sífilis, mostró positividad en una dilución de 1:8. La prueba fluorescente de absorción de anticuerpos antitreponémicos confirmatoria (FTA-ABS, fluorescent treponemal antibody absorption test) también fue positiva.

Tratamiento y seguimiento

El paciente recibió una sola dosis de penicilina benzatínica. Seis meses después su prueba RPR fue negativa, pero se esperaba que la prueba FTA-ABS seguiría positiva durante toda su vida.

El paciente mencionó a cinco mujeres con las que había mantenido relaciones sexuales en los treinta días anteriores de su visita a la clínica. De ellas tres fueron localizadas por investigadores en salud pública y dos mostraron resultados positivos en las pruebas serológicas para sífilis y fueron sometidas a tratamiento. Las dos restantes que no fueron localizadas habían migrado a otras ciudades y se desconocía su domicilio.

Comentarios

Las tres principales enfermedades que producen úlceras en genitales son: sífilis, herpes genital y chancroide (cuadro 48-6).

Dos de las enfermedades de menor frecuencia con esas características, son la lesión inicial del linfogranulomavenéreo causada por C. trachomatis (cap. 27) y el granuloma inginal (donovanosis), causada por Klebsiella granulomatis. El linfogranuloma venéreo es un cuadro generalizado que incluye fiebre, malestar general y linfadenopatía; puede mostrar bubones en la ingle. El diagnóstico por lo común se confirma por medio de pruebas serológicas, pero en el cultivo del pus aspirado de uno de tales bubones se puede identificar C. trachomatis. Algunos laboratorios especializados han creado pruebas múltiples de reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reac tion) para detección de patógenos que causan úlceras genitales, pero no se les practica ampliamente.

Manifestaciones clínicas

La temperatura del enfermo fue de 39°C, su pulso de 110 latidos/min, tuvo 32 respiraciones/min y su presión arterial fue de 120/80 mmHg. Era una persona delgada. Su dentadura era deficiente, pero el resto de la exploración de cabeza y cuello fue normal. En la exploración del tórax se escucharon innumerables estertores crepitantes en los campos pulmonares inferiores. El resto de su exploración física arrojó datos normales.

Datos de laboratorio y estudios de imagen

El hematócrito del paciente era de 30% (bajo) y el recuento leucocítico era de 9 600 células/μl. Las concentraciones de electrólitos y la biometría hemática fueron normales. La prueba en busca de anticuerpos contra VIH-1 fue negativa. En una radiografía del tórax se identificaron extensos infiltrados cavitarios en ambos lóbulos superiores. La reacción cutánea de tuberculina fue negativa y también las pruebas cutáneas con antígeno de parotiditis y candida lo cual denotó anergia.

Se obtuvo inmediatamente una muestra de esputo y se realizó una tinción en busca de bacterias acidorresistentes antes del procedimiento de concentración de esputo. En el frotis se identificaron innumerables bacterias acidorresistentes. En el cultivo del esputo descontaminado y concentrado, después de incubarlo 14 días, se identificaron bacterias acidorresistentes; dos días después, por medio de una sonda molecular se detectó M. tuberculosis. Las pruebas de susceptibilidad de dicho microorganismo indicaron que era susceptible a isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol y estreptomicina.

Evolución hospitalaria y tratamiento

El tratamiento del paciente incluyó isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol durante dos meses, seguidas de la administración de isoniazida y rifampicina durante siete meses bajo observación directa dos veces por semana. Los cultivos de esputo de seguimiento no indicaron la presencia de M. tuberculosis.

En la hospitalización se colocó al paciente en un cuarto de aislamiento y se le pidió que usara una mascarilla permanentemente. Sin embargo, antes de que se llevaran a cabo ambas medidas, un estudiante de medicina y un residente estuvieron expuestos al contagio de ese paciente. El residente mostró conversión de su reacción cutánea tuberculínica y durante nueve meses recibió profilaxis con isoniazida.

Se hizo un intento para identificar los contactos cercanos del enfermo y se detectó que 34 personas mostraron positividad en las pruebas de tuberculina. A los individuos de 35 años de edad o menores se administró isoniazida con fin profiláctico durante un año, y a los que tuvieron una edad mayor de la mencionada, en forma periódica se practicaron radiografías de tórax de seguimiento. También se diagnosticaron y trataron dos casos de tuberculosis activa. Los aislados de M. tuberculosis de los dos pacientes fueron idénticos a la micobacteria del paciente índice, según los datos del método de huella molecular de DNA.

Manifestaciones clínicas

La temperatura de la paciente era de 39°C, su pulso, de 100 latidos/min, tenía 20 respiraciones/min y su presión arterial era de 120/80 mmHg. Los resultados de su exploración física fueron totalmente normales. El médico no pudo palpar el bazo; el hígado tenía tamaño normal a la percusión y no hubo linfadenopatías palpables.

Datos de laboratorio y estudios de imagen

La concentración de hemoglobina de la paciente fue de 8.3 g/100 ml (normal, 12 a 15.5 g/100 ml), y el hematócrito fue de 27% (normal, 36 a 46%). El frotis de sangre periférica indicó la presencia de eritrocitos hipocrómicos, microcíticos, compatibles con infección crónica o anemia ferropénica. El recuento plaquetario señaló 50 000/μl (normal, 140 000 a 450 000/μl). El recuento leucocítico fue de 7 000/μl (normal) y también lo fue el recuento diferencial. Hubo prolongación moderada de los tiempos de protrombina y de tromboplastina parcial, lo cual sugirió una coagulopatía propia de hepatopatías. Los resultados de las pruebas de función hepática fueron: aspartato aminotransferasa (AST, aspartate aminotransferase), 140 unidades/L (normal, 10 a 40 unidades/L); alanina aminotransferasa (ALT alanine aminotransaminase), 105 unidades/L (normal, 5 a 35 unidades/L); bilirrubina 2 mg/100 ml (el doble de lo normal), y fosfatasa alcalina, 100 unidades/L (normal 36 a 122 unidades/L). La albúmina sérica fue de 1.7 g/100 ml (normal, 3.4 a 5 g/100 ml). Fueron normales las cifras de creatinina, nitrógeno de la urea sanguínea y electrólitos. En los análisis de orina se detectaron pocos eritrocitos y leucocitos. Dos cultivos de sangre hechos de manera sistemática fueron negativos. En los cultivos de esputo y orina proliferó microbiota normal escasa.

Las pruebas serológicas para detectar VIH-1, anticuerpo y antígeno del virus de hepatitis B, coccidioidomicosis, leptospirosis, brucelosis, infección por micoplasmas, enfermedad de Lyme y fiebre Q fueron negativas. La reacción cutánea de tuberculina fue negativa. La radiografía de tórax arrojó resultados normales. También hubo resultados negativos en la CT del abdomen.

Evolución hospitalaria y tratamiento

En los primeros días de su hospitalización, la paciente mostró disnea progresiva e insuficiencia respiratoria. En las radiografías repetidas de tórax se observaron en ambos lados infiltrados intersticiales. Se hizo el diagnóstico del síndrome de insuficiencia respiratoria aguda del adulto. En ese momento su nivel de hemoglobina era de 10.6 g/100 ml, y el número de leucocitos, 4 900 células/μl. En los gases de sangre arterial se detectaron pH de 7.38, PO₂ de 50 mmHg (cifra baja), y PCO₂ de 32 mmHg. Se inició la oxigenoterapia y se intubó durante cuatro días a la paciente. Se realizó lavado broncoalveolar (BAL, bronchoalveolar lavage) y el líquido no tuvo microorganismos, después del cultivo sistemático, y la tinción para bacterias acidorresistentes también fue negativa. En la segunda CT del abdomen se observó que el hígado tenía aspecto normal pero hubo linfadenopatía periaórtica y esplenomegalia leve. Se emprendió la laparoscopia y se realizó biopsia de hígado y médula ósea.

En las biopsias del hígado y la médula ósea se identificaron granulomas con células gigantes y la presencia de bacilos acidorresistentes. (Las reservas de hierro fueron abundantes, lo cual denotó que la anemia provenía de una infección crónica y no de deficiencia de hierro). Se comenzó la administración de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. En las radiografías de tórax persistió la imagen de infiltrados difusos, pero la mejoría en ellas fue evidente. La fiebre disminuyó y el estado clínico de la paciente también mejoró.

Entre los días 19 y 21 de incubación, las biopsias de hígado y médula ósea y el líquido del BAL mostraron resultados positivos para bacilos acidorresistentes, los que, según la sonda molecular, correspondieron a M. tuberculosis. Las micobacterias fueron susceptibles a todos los fármacos que se administraban a la paciente. El régimen con cuatro medicamentos se continuó durante dos meses hasta que se practicaron pruebas de susceptibilidad. Para esa fecha se continuó la administración de isoniazida y rifampicina por 10 meses más, hasta un total de 12 meses de tratamiento.

Se practicaron pruebas cutáneas en busca de tuberculosis a los parientes y a los adultos de edad avanzada que vivían con la paciente. En los sujetos con resultados positivos de las reacciones cutáneas y los que mostraban anergia o que tenían antecedente reciente de tos o pérdida de peso, se practicaron radiografías de tórax. Se identificó a tres personas con tuberculina positiva, pero ninguna tenía tuberculosis activa.

Se brindó profilaxis con isoniacida a las personas que vivían en la casa de la paciente, y a aquellas en las que recientemente hubo conversión de su cutirreacción.

Según opiniones de expertos, la paciente de este caso mostró tuberculosis de reactivación con una diseminación hemática que abarcó pulmones, hígado, ganglios linfáticos y posiblemente riñones.

Comentarios

Se ha calculado que a nivel mundial más de 1 500 millones de personas (que equivaldría a un tercio de la población del planeta), tienen tuberculosis, y que cada año fallecen por dicha enfermedad tres millones de enfermos. En Estados Unidos, a mediados de la década de 1980 se observó la más baja incidencia de tuberculosis, que fue de 9.4 por 100 000 personas. A finales de esa década la cifra aumentó poco, pero desde 1992 ha disminuido nuevamente. La cifra más baja (de registro reciente) de 3.6 casos por 100 000 personas (11 182 casos) fue notificada en 2010. La tuberculosis en Estados Unidos afecta con mayor frecuencia a poblaciones de clases socioeconómicas bajas: personas de bajos recursos en ciudades, indigentes, migrantes agrícolas, alcohólicos y usuarios de drogas intravenosas. En promedio, la mitad de los casos de la enfermedad se observa en personas de origen extranjero. La incidencia de este trastorno puede ser muy alta en grupos y áreas geográficas precisos (por ejemplo, en enfermos VIH-positivos que abusan de drogas intravenosas en los estados del este de Estados Unidos, y en pacientes haitianos con SIDA). La tuberculosis en adultos de edad avanzada por lo común proviene de reactivación de una infección previa, en tanto que la que afecta a niños denota transmisión activa de M. tuberculosis. En promedio, 80% de los casos en niños se detectan en minorías étnicas. Sin embargo, la tuberculosis activa se identifica más a menudo en adultos jóvenes, frecuentemente junto con infecciones por VIH-1 y tal coincidencia de las dos infecciones es especialmente importante en países en desarrollo; en África se sabe que millones de personas tienen las dos enfermedades. Existe gran preocupación por la propagación de tuberculosis multirresistente en Rusia. El contagio de la tuberculosis de un paciente a otra persona se hace por las gotas infectantes generadas durante la tos, el estornudo o al hablar. Factores importantes en dicha transmisión son la cercanía y la duración del contacto y qué tan infeccioso sea el paciente. En términos generales, <50% de los contactos de casos activos se infecta, tal como se mide por el índice de conversión en pruebas cutáneas de la tuberculina. Por lo regular, los pacientes no son infecciosos dos semanas después de comenzar el tratamiento; una vez infectadas, 3 a 4% de las personas desarrollan tuberculosis activa en los primeros 12 meses, y en promedio, 10% en fecha ulterior. Las edades en las cuales es más frecuente que se genere enfermedad activa son la lactancia, personas de 15 a 25 años y los adultos de edad avanzada.

La reacción cutánea de la tuberculina se practica por la inyección intracutánea de cinco unidades de tuberculina (TU, tuberculin units) de derivado proteínico purificado (PPD, purified protein derivative), por medio de una aguja de calibre 26 o 27. La reacción se lee entre las 48 y las 72 h y es positiva cuando hay induración de 10 mm o más; no se considera que el eritema determine que la prueba sea positiva. De las personas con induración de 10 mm, 90% presenta infección por M. tuberculosis, en tanto que esencialmente todas las que tienen una induración mayor de 15 mm están infectadas. Los resultados positivos falsos dependen de la infección por micobacterias no tuberculosas (como Mycobacterium kansasii); los resultados negativos falsos dependen de la enfermedad generalizada en tuberculosos, o de inmunodepresión.

En vez de la cutirreacción con tuberculina se pueden practicar las técnicas de liberación de interferón γ (cap. 23); son particularmente útiles para valorar a individuos a los que recientemente se aplicó vacuna BCG (bacilo de Calmette–Guérin). Está aún en fase de investigación el empleo de estas técnicas para detector tuberculosis en personas inmunodeficientes o anérgicas.

La infección primaria por M. tuberculosis en niños incluye infiltrados en los campos pulmonares medios o inferiores, y en las radiografías de tórax, linfadenopatía hiliar. Los adolescentes y los adultos pueden tener un cuadro similar de infección primaria, pero ella evolucionará rápidamente hasta llegar a enfermedad cavitaria apical. En los adultos de edad avanzada, el cuadro inicial de tuberculosis puede ser inespecífico y asumir la forma de neumonía del lóbulo inferior. El surgimiento de enfermedad cavitaria apical sugiere decididamente la presencia de tuberculosis (el diagnóstico diferencial incluye histoplasmosis), pero la tuberculosis puede simular el cuadro de otras enfermedades cuando están infectadas zonas de los pulmones distintas a los vértices. La tuberculosis pulmonar crónica puede ser causada por reactivación de infección endógena o por reinfección exógena.

La tuberculosis extrapulmonar afecta a menos de 20% de los pacientes; es más frecuente en enfermos de SIDA, puede ser muy grave e incluso mortal. El mecanismo más frecuente de propagación es la diseminación hemática en el momento de la infección primaria o con menor frecuencia, de focos pulmonares crónicos o de otros sitios. A veces se observa extensión directa de la infección y su paso a los espacios pleural, pericárdico o peritoneal, porque puede haber diseminación al aparato gastrointestinal si el sujeto deglute secreciones infectadas. En enfermos de SIDA, a diferencia de otros pacientes, es frecuente que coexistan enfermedades pulmonar y extrapulmonar. Las principales formas extrapulmonares de tuberculosis (en orden descendente de frecuencia, aproximadamente) son: linfática, pleural, genitourinaria, ósea y articular, diseminada (miliar), meníngea, y peritoneal. Sin embargo M. tuberculosis puede infectar a cualquier órgano y hay que incluir a la tuberculosis en el diagnóstico diferencial de otras muchas enfermedades.

Los dos fármacos principales que se utilizan para combatir la tuberculosis son: isoniazida (INH) y rifampicina (RIF). Los otros productos de primera línea son pirazinamida (PZA) y etambutol (EMB). Se cuenta con otros medicamentos de segunda línea, que son más tóxicos o menos eficaces, o con ambas características, y se incluyen en el tratamiento sólo si las circunstancias lo justifican (por ejemplo, ineficacia de los fármacos estándar por farmacorresistencia múltiple). Se cuenta con regímenes aprobados para tratar las formas susceptibles de M. tuberculosis en niños y adultos. Casi todos los médicos prefieren esquemas durante seis meses. La fase inicial de un régimen semestral en los adultos debe incluir un periodo de dos meses a base de INH, RIF, PZA y EMB. Un procedimiento óptimo es la terapia con observación directa y vigilancia durante cinco días a la semana. La fase de continuación del tratamiento debe incluir INH y RIF durante un mínimo de cuatro meses; tal fase debe ampliarse a tres meses más en individuos que en la primera radiografía de tórax o en la de seguimiento presentaron cavidades y cultivos positivos en la fecha de terminación de la fase inicial del tratamiento (dos meses).

Se recomienda que el tratamiento dure nueve meses si es imposible incluir PZA en el régimen inicial o si se detecta que el microorganismo aislado es resistente a ese fármaco. En los primeros dos meses el tratamiento incluirá INH, RIF y EMB y después INH y RIF durante siete meses, todos los días o dos veces por semana. Factores importantes en la selección de fármacos apropiados y para definir la duración del tratamiento son la susceptibilidad de los microorganismos o su resistencia a la INH y la RIF. En individuos que no colaboran es importante un tratamiento supervisado.

BIBLIOGRAFÍA

Manifestaciones clínicas

La temperatura del paciente era de 38°C, su pulso, de 90 latidos/min, 18 respiraciones/min y su presión arterial era de 110/70 mmHg. Su aspecto no era de gravedad inmediata. Se palpaba en el cuadrante izquierdo superior del abdomen el extremo del bazo a 3 cm por debajo de las costillas (que sugería esplenomegalia). No se detectaron hepatomegalia, linfadenopatía, signos neurológicos ni meníngeos. La impresión de la exploración física general fue normal.

Datos de laboratorio y estudios de imagen

El recuento leucocítico era estable, con una cifra de 3 000 células/μl (menor de lo normal). El hematócrito era de 29% (menor de lo normal). El recuento de linfocitos T cooperadores-inductores CD4 fue de 75 células/μl, (cifra normal, 425 a 1650/μl). La química sanguínea solamente fue notable por la concentración de fosfatasa alcalina del hígado de 210 unidades/L (cifra normal, 36 a 122 unidades/L). Al investigar más la causa de la fiebre se observó que sus análisis de orina eran normales, en hemocultivos sistemáticos no hubo proliferación de microorganismos y la radiografía del tórax fue normal. La prueba del antígeno criptococócico en suero fue negativa. Se practicaron dos hemocultivos en busca de micobacterias que se tornaron positivos 10 y 12 días después de la obtención de la sangre. Tres días después, se identificó por medio de sonda molecular, una micobacteria del complejo M. avium (MAC, M. avium complex).

La prueba de enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA) estándar para identificar anticuerpos contra VIH-1 fue positiva. En las pruebas de inmunotransferencia (Western blot) se detectaron anticuerpos contra cada uno de los principales grupos de antígenos de VIH-1, las proteínas Gag, Pol y Env. La prueba de DNA de cadena ramificada para medir RNA de VIH-1 fue positiva, con 300 000 copias/ml.

Tratamiento y seguimiento

Se inició un régimen con tres fármacos contra MAC: claritromicina, etambutol y ciprofloxacino. El enfermo percibió una sensación de bienestar cada vez mayor, tuvo una disminución notable de la fiebre y los sudores profusos, y su apetito mejoró. En forma concomitante se comenzó el tratamiento antirretroviral de alta actividad (HAART, highly active antiretroviral therapy). Los fármacos eran efavirenz, tenofovir y emtricitabina (tres inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversa) formulados en un solo comprimido. Cuatro meses después de comenzar la terapia con antirretroviral, la prueba de carga viral con RNA del VIH-1 señaló que casi no se detectaban las partículas; el número de linfocitos T CD4 fue de 250 células/μl.

Comentarios sobre la infección por VIH-1 y SIDA

En forma típica, el periodo de incubación desde la exposición hasta el comienzo de la enfermedad aguda por VIH-1 es de dos a cuatro semanas. Casi todos los individuos presentan un cuadro agudo que dura de 2 a 6 semanas y sus signos y síntomas más frecuentes son fiebre (97%), adenopatía (77%), faringitis (73%), exantemas (70%) y mialgias o artralgias. La erupción es eritematosa y no pruriginosa e incluye lesiones maculopapulosas (poco elevadas), de 5 a 10 mm de diámetro, por lo común en la cara y en el tronco, que pueden aparecer en las extremidades, las palmas y las plantas, o generalizarse. Las úlceras en la boca son un signo característico de la infección primaria por VIH. Se ha descrito al cuadro agudo como “similar a la mononucleosis”, pero constituye un síndrome por sí mismo.

En término de dos semanas después de la infección primaria surgen anticuerpos IgM contra VIH-1 y anteceden a la aparición de anticuerpos IgG, que se detectan en término de otras semanas más. Uno de los puntos por lo que mayor preocupación sienten los bancos de sangre es detectar el RNA del VIH-1 en fase incial de la infección, para impedir que se transfunda sangre sin anticuerpos, pero con VIH-1.

El SIDA constituye la principal complicación de la infección por VIH-1. Se ha definido al síndrome por el desarrollo de infecciones oportunistas graves, neoplasias u otras manifestaciones mortales que son consecuencia de la inmunodepresión progresiva inducida por VIH-1. El SIDA constituye la manifestación más grave de enfermedades clínicas después de la infección primaria por VIH. La primera definición formal de dicho síndrome se planteó antes de que se identificara el VIH-1. La definición mencionada fue modificada en 1987 para incluir pruebas de la infección por VIH-1 y en 1993, cuando se agregó el criterio del número de linfocitos CD4. Los tres criterios del número de dicha célula son: 1) >500 células/μl; 2) 200 a 499 células/μl, y 3) menos de 200 células/μl. Las tres categorías clínicas son: A) infección aguda por VIH-1 que incluye linfadenopatía persistente y enfermedad asintomática; B) sujetos con cuadros sintomáticos que se atribuyen a la infección por VIH-1 o que se complican por ella (candidosis bucofaríngea o vulvovaginal persistente, herpes zóster recurrente, angiomatosis bacilar y otras enfermedades), y C) enfermedades que definen al SIDA (véase adelante).

El resultado neto de la clasificación actual de la infección por VIH es su división en clados con base en la diversidad genética de los genes gag y env del VIH-1. Los tres clados son: M (mayor), O (ectópico) y N (no M y no O). El clado M se clasifica todavía más en subtipos nombrados con las letras A a D, F a H y la J a K. El sistema de clasificación es útil para estudiar los aspectos epidemiológicos, la transmisibilidad y tal vez la respuesta a antirretrovirales. Sin embargo, el objetivo planteado para mejorar el tratamiento clínico y terapéutico de enfermos con SIDA se basa aún en gran parte en el número de linfocitos CD4 y la carga viral. En países desarrollados se practica el recuento de linfocitos CD4, pero no en muchas zonas del mundo, razón por la cual la utilidad de la compleja clasificación comentada es limitada en muchas áreas geográficas. La clasificación tampoco toma en consideración el cambio del estado de los enfermos, que puede mejorar impresionantemente con la administración de antirretrovirales altamente eficaces.

En el cuadro 48-7 se incluyen las infecciones que definen al SIDA (clasificación C en párrafos anteriores). Los tumores que definen el SIDA comprenden el linfoma primario del cerebro, el linfoma de Burkitt o inmunoblástico y el carcinoma cervicouterino invasor en mujeres, además del sarcoma de Kaposi. Otros cuadros que definen al SIDA son la encefalopatía por VIH-1 con deterioro de las funciones cognitiva y motora y la enfermedad consuntiva por el mismo virus (pérdida de peso mayor de 10% y en el curso de un mes, diarrea o debilidad y fiebre).

El cuadro inicial de sujetos infectados por VIH-1 incluye signos y síntomas provenientes de uno o más órganos y sistemas. Las infecciones oportunistas frecuentes se incluyen según su sitio anatómico en el cuadro 48-8. En forma típica, la valoración de pacientes que pueden tener infección por VIH-1 o SIDA se basa en los antecedentes clínicos y epidemiológicos de posible exposición, junto con la valoración diagnóstica de la enfermedad inicial, según el sitio afectado.

Los conocimientos en relación con la farmacoterapia contra VIH-1 cambian con gran rapidez, y por esa razón, las recomendaciones sobre el tratamiento deben ser consideradas como provisionales. Se expondrán únicamente guías generales. La profilaxis después de la exposición, a base de fármacos contra VIH-1, es eficaz y el tratamiento de la infección primaria por el virus pudiera tener consecuencias pronósticas favorables. Muchos factores influyen en la decisión de comenzar la terapia contra VIH-1, e incluyen la rapidez de disminución del número de linfocitos CD4 y la concentración sanguínea de RNA de VIH-1. En los comienzos de la enfermedad, cuando el número de linfocitos CD4 es >500 células/μl, un elemento adecuado es vigilar el estado clínico; el tratamiento debe considerar si la carga viral es alta. Si el número de linfocitos disminuye a <500 células/μl, por lo regular se recomienda administrar fármacos que sean activos contra VIH-1. Los medicamentos usados para combatir la infección por el virus se exponen en el capítulo 30. Se puede elegir una variedad de tratamientos. El tratamiento antirretroviral es altamente eficaz y ha mejorado significativamente la vida y el pronóstico de muchos enfermos de SIDA. La respuesta al tratamiento debe revisarse en forma seriada por seguimiento de la carga viral y también por pruebas de resistencia cuando la respuesta clínica es insatisfactoria. Si el número de linfocitos CD4 es <200 células/μl, conviene emprender la profilaxis contra la infección por P. jiroveci. Las medidas preventivas contra otras infecciones oportunistas (cuadro 48-7) también pueden ser convenientes.

BIBLIOGRAFÍA

En el ejemplo señalado, el trasplante ortotópico de hígado se logró sin problemas. La reconstrucción de vías biliares se hizo por coledococoledocostomía (anastomosis primaria del colédoco del donador al del receptor), y colocación de una sonda en T para drenaje externo de la bilis durante la cicatrización de la anastomosis. Al explorar el hígado extirpado se identificó por casualidad un carcinoma hepatocelular. Se comenzó la administración endovenosa de tacrolimús (para disminuir el rechazo) en goteo continuo durante 24 h, y corticoesteroides para inmunodepresión (también para evitar el rechazo). La presentación intravenosa del tacrolimús se cambió a la vía oral el segundo día. Se comenzó a administrar por vía intravenosa ganciclovir en el primero al séptimo días, para evitar la infección por citomegalovirus (hepatitis y neumonía); una vez que se interrumpió el uso del ganciclovir, se emprendió la administración del mismo fármaco en altas dosis por vía oral, cuatro veces al día durante tres meses, como una estrategia continua de profilaxis contra la infección por el virus mencionado. También, como medida profiláctica contra la neumonía por Pneumocystis se emprendió la administración de trimetoprim-sulfametoxazol por vía oral, dos veces por semana.

La función del aloinjerto se reanudó inmediatamente después del trasplante. En el séptimo día, su AST fue de 40 unidades/L, la fosfatasa alcalina, de 138 unidades/L (normal, 36 a 122 unidades/L), y la bilirrubina, de 6.2 mg/100 ml. El diagnóstico diferencial de las anormalidades de la función hepática incluyó la lesión durante la fase de conservación del órgano, entre la donación y el trasplante, trombosis de la arteria hepática y en raras ocasiones, hepatitis por herpes simple. La biopsia del hígado en el séptimo día señaló daño durante la fase de conservación. El enfermo fue dado de alta el día 12 y en ese momento recibía tacrolimús y prednisona por vía oral, para evitar el rechazo. En el día 21, la biopsia de hígado no señaló signos de rechazo celular y las pruebas de función hepática fueron excelentes: AST, 18 unidades/L, fosfatasa alcalina, 96 unidades/L, y bilirrubina, 2 mg/100 ml. La concentración de creatinina sérica fue 2.2 mg/100 ml (normal, 0.5 a 1.4 mg/100 ml) y se disminuyó la dosis de tacrolimús oral. El día 28, los resultados de las pruebas de función hepática se elevaron: AST, 296 unidades/L, fosfatasa alcalina, 497 unidades/L y bilirrubina, 7 mg/L. El diagnóstico diferencial de la función anormal del hígado fue rechazo celular agudo y obstrucción de vías biliares. Existía la posibilidad de hepatitis por citomegalovirus, pero tal situación por lo común aparece después del día 35, y se había dado profilaxis contra dicho virus. La biopsia de hígado indicó rechazo celular agudo.

El tratamiento en ese momento incluyó dos dosis intravenosas de metilprednisolona y después prednisona por vía oral. La concentración sanguínea de tacrolimús estaba dentro de límites terapéuticos. La biopsia de hígado de seguimiento, dos semanas más tarde, indicó mínimos cambios grasos, pero no rechazo. La AST era de 15 unidades/L, fosfatasa alcalina, 245 unidades/L y bilirrubina, 1.6 mg/100 ml.

Un mes después, 2.5 meses después del trasplante, la AST aumentó de nuevo a 155 unidades/L, pero no cambió la fosfatasa alcalina y se mantuvo en 178 unidades/L. En la biopsia se observó moderado cambio graso, necrosis lobular de hepatocitos e inflamación porta leve compatible con una infección por hepatitis C después del trasplante o rechazo en fase de resolución. No se practicó la reacción en cadena de la polimerasa para el RNA del HCV porque habría sido positiva y poseía escaso valor pronóstico. La impresión clínica fue de hepatitis C recurrente. Se continuó la administración de tacrolimús y prednisona. En el curso del mes siguiente se normalizaron las pruebas de función hepática.

Seis meses después del trasplante se extrajo la sonda en T del sistema de drenaje de bilis. Inmediatamente el enfermo sintió dolor intenso y difuso en el abdomen. En el cultivo de la bilis proliferaron E. coli y E nterococcus faecium resistente a vancomicina. La impresión clínica fue que se había producido derrame de bilis en el interior del abdomen. El paciente recibió ceftriaxona y linezolida. Se practicó colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography) con esfinterotomía para mejorar el flujo de bilis. Se dio de alta al paciente dos días después.

Ocho meses después del trasplante, el paciente presentó edema subcutáneo generalizado (anasarca) y exantema en una extremidad inferior. Los resultados de las pruebas de función hepática fueron moderadamente anormales. El hematócrito y el recuento leucocítico fueron normales. El nitrógeno ureico en sangre fue de 54 mg/100 ml (normal, 10 a 24 mg/100 ml) y su creatinina sérica fue 2.8 mg/100 ml (normal, 0.6 a 1.2 mg/100 ml). En el análisis de orina hubo 4+ de proteína y más de 50 eritrocitos por campo de alto poder. En la biopsia de piel se observó vasculitis leucocitoclástica. Se diagnosticó crioglobulinemia.

Cuatro años después del trasplante, los resultados de las pruebas de función hepática permanecieron normales, con excepción de incrementos leves e intermitentes de AST y ALT. Las biopsias de hígado de seguimiento han indicado cambios grasos moderados a intensos con leve inflamación portal mononuclear. El enfermo sigue siendo un diabético insulinodependiente. Su función renal es moderadamente anormal y su creatinina sérica es de 1.4 mg/100 ml, en promedio. Su calidad de vida es buena. En la actualidad se mantiene con tacrolimús y prednisona. En comparación con otros receptores de trasplante de hígado, el paciente de este caso está expuesto a un mayor peligro de presentar cirrosis y de perder el injerto.

Comentarios

Las personas a quienes se trasplanta un órgano presentan las infecciones más importantes y letales en los primeros meses después de dicho procedimiento. Los factores que existían antes del injerto pueden ser importantes. La enfermedad subyacente puede contribuir a la susceptibilidad a la infección. Es posible que la persona no tenga inmunidad específica (quizá nunca se expuso al contagio con citomegalovirus), pero el órgano trasplantado pudiera provenir de un donante que tuvo dicho virus, o se podría transmitir por transfusión sanguínea. El enfermo puede tener una infección latente que se torne activa en el periodo de inmunodepresión después del trasplante; entre los ejemplos están infecciones por virus de herpes simple, varicela-zóster, citomegalovirus y otros, incluyendo tuberculosis. Es posible que el sujeto recibiera inmunodepresores antes del trasplante.

Un factor importante que rige la aparición de infección es el tipo de trasplante: hígado, corazón, pulmón, riñón, etc. La duración y complejidad del método operatorio también son importantes. Las infecciones tienden a afectar el órgano injertado o guardan relación con él. En el caso del trasplante de hígado la cirugía es compleja y dura varias horas. El tipo de drenaje de bilis que se logre es un factor determinante de la infección abdominal. La conexión directa de las vías biliares del donante con el intestino delgado del receptor (coledocoyeyunostomía) predispone a una infección de vías biliares en mayor grado de lo que ocurre con la conexión de las vías biliares del donador con las vías biliares existentes del receptor (coledococoledocostomía). Los receptores de trasplante de hígado cuya cirugía dura 5 a 10 h en promedio, tienen un episodio de infección después del trasplante, en tanto que aquellos en quienes la operación dura más de 25 h presentarán, en promedio, tres episodios de infección. Los receptores de trasplante de hígado están predispuestos a desarrollar hepatitis y neumonía por citomegalovirus. Los receptores de corazón-pulmones están propensos a padecer neumonía por citomegalovirus. El ganciclovir administrado en los comienzos del periodo posterior al trasplante es eficaz para disminuir el impacto de la enfermedad por citomegalovirus después del injerto. Otros fármacos que se usan frecuentemente para evitar la infección después del trasplante incluyen: aciclovir contra el herpes simple y la varicela-zóster; trimetoprim-sulfametoxazol contra la neumonía por Pneumocystis; anfotericina B u otros antimicóticos contra micosis y en particular candidosis y aspergilosis; isoniazida contra la tuberculosis y una cefalosporina de tercera generación u otros antibióticos contra infecciones bacterianas. Es frecuente que antes de la operación, durante ella y poco después, se administren antibióticos para evitar infecciones de de la herida quirúrgica y otras que guardan relación directa con el procedimiento.

El tratamiento con inmunodepresores en receptores de trasplante también predispone a infecciones. Los corticoesteroides en dosis altas que se usan para evitar el rechazo o la enfermedad de injerto contra hospedador inhiben la proliferación de linfocitos T, la inmunidad que depende de linfocitos T y la expresión de los genes de citocina, y ejercen efectos importantes en la inmunidad celular, la formación de anticuerpos y la inflamación. La administración de dosis altas de corticoesteroides hace que los pacientes fácilmente presenten micosis y otras infecciones. La ciclosporina, un péptido y el tacrolimús, un macrólido, actúan en la función de los linfocitos T para evitar el rechazo. También se utilizan otros medicamentos inmunodepresores y el suero antilinfocítico. En forma global, los fármacos inmunodepresores preparan el terreno para que surjan infecciones en los receptores de trasplantes.

El caso 19 (más adelante) corresponde a una persona a quien se trasplantó médula ósea e incluye comentarios sobre las infecciones que aparecen en dicha situación.

BIBLIOGRAFÍA

La primera complicación infecciosa surgió 10 días después del trasplante, antes de que se aceptara el injerto. El paciente tuvo mucositis, enteritis y neutropenia profunda y su recuento de leucocitos fue de 100 células/μl (normal, 3 400 a 10 000 células/μl). Recibía con fin profiláctico ceftazidima, fluconolazol, aciclovir y trimetoprim/sulfametoxazol. Sin embargo, presentó fiebre de 39°C y su aspecto era de enfermo. La impresión clínica fue probable septicemia bacteriana vinculada con la neutropenia, y el origen posible era en la cavidad bucal o el aparato gastrointestinal. Otra posibilidad fue que la infección provenía del catéter central utilizado para su tratamiento intravenoso. También existía la posibilidad de una enfermedad micótica por Candida en la sangre o neumonía por Aspergillus; sin embargo, las infecciones mencionadas por lo común aparecen más adelante, después del trasplante alógeno de médula ósea. Poco después del trasplante se había comenzado la administración de ciclosporina y prednisona en dosis pequeñas, para evitar la enfermedad de injerto contra hospedador, que lo hubiera predispuesto a infecciones por otros oportunistas, pero también existía una menor posibilidad de que surgiera en las primeras semanas después del trasplante.

En el décimo día después del trasplante su cuadro empeoró, y se pensó que tenía una infección bacteriana. Se practicó hemocultivo, y la antibioticoterapia protectora contra gramnegativos se cambió de ceftazidima a meropenem. Se agregó vancomicina mientras se obtenían los resultados del hemocultivo. El fluconazol se cambió a voriconazol. En el día 12 se señaló que en el hemocultivo de sangre se habían identificado estreptococos viridans. El enfermo mejoró, y se continuó la antibioticoterapia hasta que el número de leucocitos aumentó a más de 1 000 células/μl.

Treinta días después del trasplante, se dio de alta al paciente para atención domiciliaria. Se había logrado la aceptación del injerto y no existía neutropenia, pero recibía ciclosporina y prednisona para la enfermedad de injerto contra hospedador leve.

Sesenta días después del trasplante, el sujeto presentó fiebre, náusea, dolor epigástrico intenso y diarrea. La impresión clínica fue de enteritis por citomegalovirus o empeoramiento de la enfermedad de injerto contra hospedador que afectaba al tubo digestivo. Entre los días treinta y sesenta poco a poco se habían disminuido las dosis de ciclosporina y prednisona, en la medida en que se había estabilizado su enfermedad de injerto contra hospedador. En el día 60, el sujeto fue hospitalizado y se hizo una endoscopia del tubo digestivo superior e inferior. Se identificaron lesiones de la mucosa compatibles con una infección por citomegalovirus y se tomaron muestras para biopsia.

En el estudio histológico se identificaron grandes cuerpos de inclusión intranucleares compatibles con una infección por citomegalovirus. Los cultivos fueron positivos para citomegalovirus. Se administró ganciclovir y el paciente se recuperó de su trastorno.

La evolución del enfermo fue satisfactoria hasta el día 120, en que surgieron anormalidades en los resultados de sus pruebas de función hepática, y diarrea. Por colonoscopia se hizo el diagnóstico de empeoramiento en la enfermedad de injerto contra hospedador. Se aumentaron las dosis de ciclosporina y prednisona. En el día 150 después del trasplante, el paciente desarrolló fiebre y tos y se detectaron múltiples infiltrados pulmonares. El diagnóstico más probable era neumonía micótica, tal vez por alguna especie de Aspergillus, aunque también existía la posibilidad de ataque por P. jiroveci y neumonía viral. Se practicó broncoscopia con lavado y obtención de fragmentos transbronquiales para biopsia. En el cultivo del tejido para biopsia proliferó Aspergillus fumigatus. El paciente fue tratado con voriconazol. La terapia en cuestión se continuó durante dos semanas en el hospital y después diariamente en forma ambulatoria durante tres semanas más; también se disminuyeron las dosis de ciclosporina y prednisona.

En el día 300, el paciente no tenía infecciones oportunistas. Su enfermedad de injerto contra hospedador cedió y poco a poco se disminuyeron las dosis de ciclosporina y prednisona hasta interrumpir el uso de ambos fármacos. Su leucemia mielógena crónica permaneció en estado de remisión. Volvió a trabajar tiempo completo 330 días después del trasplante de médula ósea.

Comentarios

Las personas a quienes se injerta médula ósea reciben quimioterapia y radioterapia de ablación para destruir sus sistemas hematopoyético e inmunitario. El resultado es la neutropenia profunda y anormalidades de la inmunidad celular hasta que la médula ósea es aceptada. A causa de la neutropenia, los receptores de trasplante de médula ósea están expuestos en particular a un elevado peligro de infecciones, en comparación con pacientes que reciben órganos sólidos y que no muestran neutropenia. Los receptores de trasplante alógeno de médula ósea también están expuestos al peligro de enfermedad de injerto contra hospedador, situación que no se observa en individuos en quienes se practica trasplante autólogo de médula ósea (es decir, reciben su propia médula ósea o hematoblastos obtenidos previamente). El tratamiento inmunodepresor que se utiliza para controlar la enfermedad de injerto contra hospedador también crea un terreno en que los enfermos están expuestos al gran peligro de presentar infecciones.

En la figura 48-1 se señalan las infecciones y los momentos en que posiblemente aparezcan. En el primer mes después del trasplante, antes de que sea aceptado, se advierte neutropenia profunda y daño de las superficies mucosas, por la quimioterapia y la radioterapia previas al trasplante. Los enfermos están expuestos al máximo riesgo de infecciones por bacterias gramnegativas y grampositivas que suelen ser parte de la flora normal de la piel, y de los aparatos gastrointestinal y respiratorio. Para esa fecha también se observan las infecciones recurrentes por virus de herpes simple.

En el segundo y el tercer mes después de que ha sido aceptado el injerto, persiste la deficiencia de la inmunidad humoral y celular; tal deficiencia es más grave y persistente en individuos con enfermedad de injerto contra hospedador. Las infecciones principales son neumonía intersticial (en promedio, la mitad de los casos son causados por citomegalovirus), la neumonía por Aspergillus, bacteriemia, candidemia e infecciones respiratorias virales.

Después de tres meses del trasplante, se recupera poco a poco la inmunidad humoral y la celular; tal reconstitución tarda uno a dos años y puede mostrar deficiencia notable por la aparición de la enfermedad de injerto contra hospedador crónica. Los sujetos están en peligro de infecciones por virus de varicela-zóster y otras de las vías respiratorias, por lo común por bacterias encapsuladas como S. pneumoniae (cap. 14) y H. influenzae (cap. 18).

Los antimicrobianos profilácticos se utilizan sistemáticamente en los receptores de trasplante de médula ósea. Se administra durante seis meses, trimetoprim/sulfametozaxol o por el tiempo que dura la inmunodepresión, para evitar la neumonía por Pneumocystis. El aciclovir se administra desde el momento del trasplante hasta que es aceptado por el organismo, para evitar la infección por herpes simple. El ganciclovir intravenoso a menudo se administra poco después del trasplante, para seguir con aciclovir o ganciclovir por vía oral, y así evitar la citomegalia grave; el empleo de ambos medicamentos como profilácticos varía y depende del hecho de si el donador, el receptor o ambos presentaron signos de infección previa por el virus mencionado. Durante el periodo de aceptación del injerto se pueden administrar fluoroquinolonas o cefalosporinas de tercera generación para evitar infecciones bacterianas.

Como productos profilácticos contra micosis se pueden usar antimicóticos como posaconazol o voriconazol (si se presentó la reacción del injerto contra hospedador).

No hay consenso en el empleo de vancomicina para evitar infecciones por bacterias grampositivas, en parte por el fenómeno posible de selección de enterococos resistentes a tal antibiótico. Una vez que se recupera la función normal del sistema inmunitario, habrá que pensar en la vacunación de nuevo con toxoides de tétanos y difteria, vacuna polisacárida neumocócica y de H. influenzae, y vacunas con virus muertos (como el de poliomielitis o influenza).

BIBLIOGRAFÍA

La amenaza sombría de la guerra biológica y del bioterrorismo es real. Nadie en este planeta está a salvo de sus posibles consecuencias. Más adelante se resumirá el ataque bioterrorista por carbunco en Estados Unidos en el otoño de 2001; también se describirá un caso de peste y brotes de sarampión y botulismo, naturales. Con los casos en cuestión y sus respectivos comentarios se busca crear en el lector conciencia de la importancia y de las consecuencias posibles de la guerra biológica y del bioterrorismo.

Caso índice en el sur de Florida

El 2 de octubre de 2001, un varón de 63 años fue llevado al servicio de urgencias de un centro médico del sur de Florida, por fiebre, vómito y confusión. Cuatro días antes había presentado mialgias, fiebre, y malestar general, sin síntomas focales específicos. Tenía el antecedente de una cardiopatía leve, pero por lo demás tenía buena salud.

En la exploración física se observó que el paciente estaba letárgico y desorientado. Su temperatura era de 39°C, su presión arterial de 150/80 mmHg, su pulso de 110 latidos/min y tenía 18 respiraciones/min. La única anormalidad posible que se detectó como un dato adicional en la exploración física fue la presencia de roncus al auscultar el tórax. No se percibieron estertores. El enfermo no mostró rigidez de la nuca ni signos de Kernig y Brudzinski. Se practicaron múltiples hemocultivos. Antes de una punción lumbar se comenzó la administración de cefotaxina y vancomicina intravenosas.

El hematócrito del enfermo fue de 46%; su recuento leucocítico, de 9 400 células/μl, de las cuales 77% era PMN, 15% linfocitos y 8%, monocitos. Los resultados de su química sanguínea fueron normales. En la primera radiografía de tórax (consultar N Engl J Med 2001; 354:1607) se identificaron infiltrados en zonas basales y ensanchamiento del mediastino. El LCR obtenido en la punción lumbar era turbio, con una concentración de glucosa de 57 mg/100 ml, proteínas de 666 mg/100 ml y 4 750 leucocitos/μl, de los cuales 81% era PMN y 19% monocitos. El LCR también contenía eritrocitos. La tinción de Gram del LCR mostró innumerables PMN y numerosos bacilos grampositivos grandes, a menudo en cadenas. Se pensó en carbunco como diagnóstico y se agregó al régimen terapéutico penicilina G intravenosa.

El laboratorio del centro médico identificó Bacillus anthracis (cap. 11), 18 h después del cultivo del LCR, y se identificó el mismo bacilo en los hemocultivos.

En el segundo día de su estancia hospitalaria, el enfermo tuvo una convulsión generalizada. Se le colocó una sonda endotraqueal y se inició la ventilación asistida. Desarrolló hipotensión arterial e insuficiencia renal. El enfermo falleció al tercer día de su permanencia en el hospital.

En la necropsia se observó edema tisular generalizado con exceso de líquido en la cavidad peritoneal. Se detectó colapso parcial de los pulmones sin signo de consolidación en el parénquima pulmonar. Se identificaron áreas de hemorragia subpleural y perivascular y también hubo abundante sangre en el mediastino y hemorragia en ganglios linfáticos. El corazón, el hígado y el bazo fueron normales y no se estudió el cerebro.

El enfermo trabajaba como coordinador fotográfico de un gran tabloide en el condado de Palm Beach, Florida. El 19 de septiembre de 2001, él revisaba una carta que sus colaboradores describieron como sospechosa, pues contenía polvo. Nunca se halló la carta. Se identificó en el cultivo B. anthracis (cap. 11) en 20 de 136 muestras ambientales sometidas a investigación del 8 a 10 de octubre de ese año. Los cultivos positivos incluyeron dos de 21 que estaban dentro del área de trabajo del paciente. Se identificaron otros cultivos positivos en el cuarto de correo de la compañía, en el vehículo en que se transportaba el correo y en la oficina de un portador asintomático, quien presentó un cultivo nasal positivo para B. anthracis. Entre el 25 de octubre y el 8 de noviembre de ese año se detectaron más cultivos positivos de otras zonas del sitio laboral. Se recomendó un programa profiláctico con antibióticos a más de 1 000 personas.

Un segundo paciente que trabajaba en la compañía editora y que había estado expuesto extensamente a correspondencia propia del trabajo, comenzó a mostrar signos de enfermedad el 28 de septiembre de 2001 y su caso fue notificado como causado por la posible inhalación del bacilo de carbunco, el 4 de octubre. Se le hospitalizó el 1º de octubre y se comenzó la antibioticoterapia. En el exudado nasal obtenido el 5 de octubre de ese año se identifico B. anthracis, pero no se detectó dicho germen en los cultivos de sangre, lavado bronquial y líquido pleural obtenidos después de comenzar la antibioticoterapia. En dos muestras de líquido pleural se detectó B. anthracis por medio de la reacción en cadena de la polimerasa. De esa manera, este paciente constituyó el segundo caso de carbunco por inhalación. Sobrevivió y fue dado de alta del hospital el 17 de octubre de 2001.

Zonas de Washington, DC, Nueva York, Nueva Jersey y Connecticut

El 18 de septiembre del año 2001, se envió desde Trenton, Nueva Jersey, una carta que contenía una gran cantidad de esporas de B. antracis dirigida al “Coordinador Editorial del New York Post”. Se envío otra carta idéntica, en la misma fecha, al encargado de noticias de la televisión NBC. El 9 de octubre de 2001 fueron enviadas dos cartas casi iguales desde el mismo sitio a las oficinas de dos senadores estadounidenses en el Distrito de Columbia y cada una contenía una gran cantidad de esporas de B. antracis muy refinadas y preparadas. Las cuatro cartas contaminaron los edificios del servicio postal y el equipo, salas de correo y oficinas a las que fueron dirigidas, y tal vez otras salas de correos.

Se produjeron 22 casos de carbunco en total, incluidos los casos de Florida, como consecuencia de las cartas contaminadas. Hubo 11 casos de carbunco por inhalación confirmado por el laboratorio, y de ellos cinco personas murieron. Se produjeron 11 casos de carbunco cutáneo, nueve confirmados por el laboratorio y dos más por sospecha. Los casos se produjeron en el sur de Florida (como se describió en párrafos anteriores), Nueva Jersey, la zona del Distrito de Columbia, Nueva York y Connecticut, y afectaron más bien a personas que trabajaban en instalaciones postales de Nueva Jersey y de la zona del Distrito de Columbia, que contaban con equipo de alta velocidad para el manejo de correspondencia y a personas que trabajan en salas en que se abrían o manejaban cartas y otros artículos. En algunos de los casos, incluidos los que culminaron en la muerte en Nueva York y en Connecticut, no se pudo obtener detalle alguno de exposición.

Miles de personas en Florida, el Distrito de Columbia, Nueva Jersey y Nueva York, con posible exposición a B. antracis, recibieron profilaxis antimicrobiana. Se planteó el uso de una vacuna experimental contra el carbunco en las personas expuestas. Los sitios contaminados fueron cerrados y descontaminados. Se emitió una alerta a nivel nacional y tal vez mundial sobre el peligro del carbunco, y gobiernos e instituciones locales invirtieron grandes recursos. Todo lo anterior se produjo a gran costo. Es posible que durante algún tiempo persista el estado de alerta de la investigación y la necesidad de invertir más recursos.

BIBLIOGRAFÍA

Uno de los 11 enfermos fue un maestro de 30 años que en muy breve tiempo entró en una fase muy grave con viruela hemorrágica, forma que no pudo ser diagnosticada en un lapso razonable por los expertos. El maestro recibió en primer lugar penicilina en una clínica local. Se agravó cada vez más y fue llevado a una sala de dermatología en un hospital general y después a otra similar en la capital y por último, a una unidad de cuidados intensivos, porque sangraba profusamente y estaba en choque. Falleció antes de que se hiciera el diagnóstico definitivo y fue enterrado dos días antes de que se identificara el primer caso de viruela.

Los primeros casos fueron diagnosticados con exactitud cuatro semanas después de que enfermó el primer paciente, pero para esa fecha se habían infectado 150 personas; de ellas, 38 se infectaron por el joven maestro (que incluyeron dos médicos, dos enfermeras y otros cuatro miembros del personal del hospital). Los casos se produjeron en zonas muy distantes de dicha república. Para la fecha del diagnóstico, los 150 casos secundarios habían comenzado a exponer a otra generación de casos. Surgieron dudas sobre el número de otros casos no detectados.

Las autoridades sanitarias emprendieron una campaña de vacunación a nivel nacional; se establecieron clínicas para vacunación masiva y puntos de revisión en carreteras para revisar los certificados de vacunación. Se vacunaron 20 millones de personas. Se investigaron hoteles y departamentos residenciales, que fueron acordonados por el ejército y se obligó a todos los contactos conocidos de los casos a ser concentrados en dichos centros, bajo vigilancia militar. En promedio 10 000 personas estuvieron detenidas y aisladas durante dos semanas o más. Mientras tanto, países vecinos cerraron sus fronteras. Nueve semanas después de que enfermó el primer paciente cesó el brote. En forma global, 175 personas presentaron la viruela y de ellas 35 fallecieron.

BIBLIOGRAFÍA

El 8 de agosto, en los hemocultivos de sangre obtenida en el servicio de urgencias, en forma presuncional se detectó Yersinia pestis, por tinción por anticuerpos fluorescentes, dato que se confirmó por lisis específica por bacteriófago en el laboratorio del Departamento de Salud del Estado de Arizona. En los CDC se confirmó la identidad de Y. pestis en otras muestras obtenidas del cerebro, el hígado, el pulmón y el humor vítreo, obtenidas en la necropsia. Una investigación epidemiológica hecha por funcionarios sanitarios señaló que muy probablemente el joven se infectó el 27 de julio como consecuencia de picaduras de pulgas infectadas por Y. pestis al caminar por una colonia de perros de las praderas (Cynomys gunnisoni) en el Condado Navajo. En dos de cuatro perros que eran mascota y que vivían en casas cercanas a la colonia de los perros se identificaron concentraciones altas de anticuerpos contra dicho microorganismo. Se señaló a los dueños el peligro de que presentaran peste; se les pidió que encerraran a los animales y que periódicamente les aplicaran un insecticida en polvo. También se regó insecticida para controlar la población de pulgas, a las madrigueras de los perros de praderas que estaban dentro de un radio de 800 metros de las residencias.

BIBLIOGRAFÍA

Brote 1

El 14 de agosto, dos meseras que trabajaban en un restaurante que servía emparedados en Santa Maria de Castellabate, fueron llevadas al hospital local por disfagia, diplopía y estreñimiento. Se hizo en ellas el diagnóstico clínico de botulismo. El 12 de agosto, las víctimas habían preparado y consumido emparedados de jamón, queso y berenjenas. Una tercera mesera también consumió los emparedados y presentó dispepsia y se le indujo vómito. No mostró síntomas neurológicos. El propietario del local, que había probado un pedazo de la berenjena del mismo frasco, el 12 de agosto, no presentó síntomas. El cocinero que abrió originalmente el frasco de las berenjenas en aceite, asadas, rebanadas y distribuidas en el comercio y que había probado el contenido el 11 de agosto, presentó diarrea. El cocinero y el propietario señalaron que las berenjenas sabían a un alimento descompuesto.

Se hizo el diagnóstico presuncional de botulismo en las dos pacientes hospitalizadas y ambas recibieron antitoxina trivalente contra la enfermedad, y mejoraron poco a poco. No se contó con muestras de alimento para estudios ni se detectó la toxina botulínica en el suero de las dos meseras hospitalizadas. Sin embargo, más adelante los coprocultivos indicaron la presencia de Clostridium botulinum tipo B (caps. 11 y 21).

Brote 2

El 5 y el 6 de octubre, cuatro de nueve personas de una familia amplia que habían comido juntos el 2 de octubre fueron hospitalizadas en Nápoles por la sospecha de botulismo. La comida consistió en aceitunas verdes, jamón, ensalada de judías y hortalizas, queso mozzarella, chorizo y berenjena preparada comercialmente. Con base en la investigación y el análisis de los antecedentes alimentarios se implicó a la berenjena como el origen probable de los trastornos (riesgo relativo, no definido; P <0.01). Los pacientes recibieron antitoxina equivalente contra el botulismo y poco a poco mejoraron. La investigación indicó que el 27 de septiembre otro miembro de la familia había abierto y mojado un tenedor en el frasco sospechoso con la berenjena; no comió de dicha conserva, pero usó el tenedor para tomar otros alimentos. El 28 de septiembre comenzó a mostrar vómito, disfagia y diplopía pero no fue hospitalizado; sus síntomas cedieron espontáneamente. El 8 de octubre no tenía síntomas, pero fue hospitalizado y recibió antitoxina trivalente contra el botulismo después de haber diagnosticado la enfermedad en otros miembros de la familia.

Uno de los sujetos hospitalizados desarrolló debilidad de los músculos respiratorios y requirió ventilación mecánica. La muestra de suero de un enfermo no indicó la presencia de toxina botulínica. Los coprocultivos de tres pacientes señalaron la presencia de C. botulinum tipo B proteolítico. No se pudo obtener berenjena para estudios.

Estudios de seguimiento

La berenjena preparada y distribuida comercialmente, sospechosa de ocasionar ambos brotes, fue producida por una compañía y vendida únicamente en Italia. El señalamiento de dicha compañía en relación con la preparación de dicho alimento fue: se lavaron durante toda una noche, se marinaron las rebanadas de berenjena en una solución de agua, vinagre y sal de mesa; se asaron y más adelante se colocaron en recipientes de vidrio. Se agregaron ajo, pimientos, orégano y ácido cítrico. Las mezclas fueron cubiertas con aceite de girasol y se sellaron con técnica de tapa hermética; después de llenados los recipientes hirvieron en agua durante 30 min. No se midió frecuentemente el pH del producto. Se estudió un total de 119 frascos de la berenjena del mismo lote que produjo los brotes, y no se detectaron esporas de C. botulinum ni toxina botulínica. El pH del producto varió de 3.9 a 5.1 y en 24 de los frascos cuyo contenido se estudió el pH fue mayor de 4.6 (20%).

BIBLIOGRAFÍA

Breve historia de la guerra biológica

En el siglo xviii en la guerra entre franceses e indígenas estadounidenses (1754-1767) se propagó la viruela. El 24 de junio de 1763 un oficial británico regaló mantas que contenían fómites provenientes de un hospital para variolosos, a estadounidenses nativos en el Valle del Río Ohio; surgió así una epidemia de viruela entre los indígenas. La viruela entre estadounidenses europeos quizá contribuyó al problema.

En la Primera Guerra Mundial se consideró que Alemania había utilizado B. anthracis y Burkholderia mallei (cap. 16) para contaminar secretamente alimentos para animales y animales de colaboradores neutrales que comerciaban con los Aliados.

Entre 1932 y 1945, Japón tenía en Harbin, China, un programa para la creación de armas biológicas. Se identificaron 150 edificios, cinco campos satélites y 3 000 científicos y, como mínimo, atacaron a 11 ciudades chinas. Los microorganismos fueron B. anthracis, N. meningitidis (cap. 20), especies de Shigella (cap. 15), y V. cholerae (cap. 17), y Y. pestis (cap. 19). Fueron contaminados alimentos y agua. Se arrojaron cultivos a las casas y se regaron aerosoles desde aviones. Desde tales vehículos se dispersaron 15 millones de pulgas infectadas de peste, en cada ataque. Diez mil prisioneros fallecieron por infecciones experimentales. Las tropas japonesas sufrieron 10 000 bajas y 1 700 muertes. Se calcula que en las aldeas fallecieron 270 000 personas.

Entre 1942 y 1969, Estados Unidos tenía un programa de armas biológicas en Fort Detrick, Maryland, y con sitios de prueba en Mississippi y Utah. Los sitios de producción se localizaron en Terre Haute, Indiana, y en Pine Bluff, Arkansas. Los agentes biológicos preparados y almacenados fueron B. anthra cis, toxina botulínica, Francisella tularensis (cap. 18), Brucella suis (cap. 18), Coxiella burnetii (cap. 26), enterotoxina B estafilocóccica y virus de la encefalitis equina venezolana (cap. 38). La capacidad bélica de productos biológicos fue destruida entre 1971 y 1973.

En la década de 1940, las fuerzas aliadas intentaron crear armas biológicas de guerra con B. anthracis. En experimentos con bombas, una isla pequeña fue contaminada y declarada insegura (la isla Gruinard en el Mar del Norte, lejos de la costa de Escocia). En dicha isla persistieron las esporas viables de B. anthracis. En 1986 se descontaminó la isla a un gran costo con formol y agua de mar (cap. 15). En 1984 seguidores del culto Rajneeshee utilizaron Salmonella typhimurium para contaminar la barra de ensaladas en 10 restaurantes en The Dalles, Oregon. Se produjeron 751 casos de enteritis y 45 hospitalizaciones.

En la década de 1990, los seguidores del culto Aum Shinrikyo supuestamente lanzaron tres ataques infructuosos con armas biológicas, en Japón, y para ello utilizaron B. anthracis y toxina botulínica. En 1992 enviaron miembros a la antigua Zaire para obtener virus Ébola y así crear armas biológicas. En marzo de 1995 esparcieron el gas sarin en el sistema del metro de Tokio y murieron 12 personas.

En 1996 se produjo un brote por Shigella dysenteriae (cap. 15) tipo 2 en 12 de 45 trabajadores de laboratorio de un hospital. La cepa de Shigella fue idéntica a la del conjunto de cultivos almacenados en un congelador del laboratorio de microbiología de ese hospital. Un desconocido contaminó roscas y muffins y las colocó en la salita en donde el personal consumía bocadillos y bebidas. Alguien reveló la presencia de los dos alimentos contaminados por correo electrónico, y para ello se valió de la computadora de un supervisor que en ese momento estaba ausente.

Desde finales de la década de 1990, ha habido cientos o tal vez miles de amenazas de propagar B. anthracis a través de sistemas de ventilación de edificios o por correo tradicional. En Estados Unidos varias organizaciones gubernamentales investigaron tales situaciones, a gran costo. Al final se comprobó que dichas situaciones eran falsas, hasta el otoño de 2001.

BIBLIOGRAFÍA

El brote de carbunco de Sverdlovsk en 1979

Sverdlovsk (Yekaterinburgo) es una ciudad de 1.2 millones de habitantes, a 1 400 kilómetros al oriente de Moscú. Está en la vertiente oriental de los Montes Urales, en la frontera entre Europa y Asia. Ahí fueron asesinados el último zar de Rusia y su familia. En ella había grandes fábricas de armamento ahora clausuradas. En 1979, Boris Yeltsin era el secretario general del Partido Comunista de la región.

En abril de 1979 se produjo en esa ciudad un brote de carbunco por inhalación. El primer caso se registró el 4 de abril y en las seis semanas siguientes hubo un total de 77 casos corroborados, con 66 fallecimientos (la revisión ulterior señaló que hubo 79 casos y 68 fallecimientos). La enfermedad se manifestó en 55 varones que tenían un promedio de edad de 42 años; ningún varón tuvo menos de 24 años. El ataque incluyó 22 mujeres con una media de edad de 55 años; solamente dos de ellas, de 24 y 32 años, tenían menos de 40 años. No hubo niños infectados, lo cual no se pudo explicar, porque los menores estuvieron en peligro.

En orden de frecuencia, los signos y síntomas fueron fiebre, disnea, tos, cefalea, vómito, escalofríos, debilidad, dolor en abdomen y en el tórax.

En el comienzo, los enfermos fueron internados en sus hospitales y clínicas locales. A partir del 12 de abril de 1979, los que tenían fiebre alta u otros signos de posible carbunco fueron concentrados en el hospital número 40 de la ciudad.

En la región de ciudad en que vivían gran parte de los pacientes, brigadas de bomberos lavaron los exteriores de edificios y los árboles. Fueron eliminados perros callejeros, y se pavimentaron calles. Carteles y periódicos advirtieron sobre el consumo de carne no inspeccionada. (Inicialmente se dijo que el brote había constituido carbunco gastrointestinal, en personas que consumieron carne descompuesta).

Desde mediados de abril se inició un programa de vacunación voluntaria para personas sanas de 18 a 55 años de edad y para ello se utilizó una vacuna a base de esporas no encapsuladas. Se seleccionaron 59 000 personas y 80% de ellas recibió la vacuna cuando menos una vez.

Gran parte de las 77 personas enfermas vivía y trabajaba en la zona meridional de la ciudad. Algunas acudían a clases de la reserva militar o tenían otras razones para situarse en esa área. Otros individuos tenían trabajos que los acercaron a esa zona de la ciudad. De los 66 casos identificados geográficamente, 60 pertenecían a una zona angosta de unos 4 km de longitud que se situaba desde el sur, en una instalación militar de microbiología hasta el límite meridional de la ciudad.

En un área mayor de 50 km al sur de Sverdlovsk, se mataron o sacrificaron obligatoriamente corderos y vacas. Los animales pertenecían a seis aldeas, todas dentro del área sur de la instalación militar de microbiología. El carbunco en animales ha sido enzoótico en la región de Sverdlovsk desde antes de la revolución rusa, pero los casos registrados en animales en 1979 se produjeron en las zonas a favor del viento, al sur de la instalación militar de microbiología.

Los registros meteorológicos del aeropuerto que estaba 10 km al este de la ciudad, indicaron que solamente el lunes 2 de abril de 1979, los vientos provenían del norte. Todo lo anterior supone que en los casos de carbunco en humanos y animales fueron consecuencia de la propagación de B. anthracis en la instalación militar de microbiología el 2 de abril de año mencionado.

Una conclusión importante de las observaciones comentadas es que el periodo de incubación correspondiente al carbunco por inhalación es de dos a 43 días, con una media de nueve a 10 días.

Se hicieron necropsias en 42 de las personas que fallecieron y se identificaron necrosis hemorrágica de ganglios linfáticos torácicos y mediastinitis hemorrágica.

En 1992, Boris Yeltsin, para ese entonces presidente de Rusia, afirmó que no se habían activado en la mañana del 3 de abril de 1979 los filtros de aire de la instalación militar comentada y así se produjo la propagación involuntaria de esporas de B. anthracis en el entorno. Nunca se supo si la contaminación se produjo el 2 de abril, como lo indicaron los registros de dirección de vientos, o el 3 de abril como señaló la afirmación de Yeltsin.

En épocas ulteriores se practicó reacción en cadena de polimerasa en tejidos de las muestras de necropsia. Se utilizaron cebadores para detectar la región variable del gen νrrA del cromosoma de B. anthrasis; dicho gen tiene una función desconocida. Incluye cinco categorías con número variable de repeticiones en tándem (VNTR, variable number of tandem repeats). Se identificó en cada cepa de B. anthracis sólo una categoría de VNTR. Los resultados del análisis de PCR indicaron que en las muestras de tejido se detectaron, como mínimo, cuatro de las cinco categorías de las cepas conocidas.

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Comentarios

Se ha sugerido el uso de innumerables agentes o se han probado en actos de bioterrorismo o guerra. En la lista sobresalen cuatro de ellos: B. anthracis, carbunco; viruela; Y. pestis, peste y la toxina botulínica. Para la peste se necesita un vector que es la pulga, y la dispersión de toxina botulínica es difícil. Sin embargo, siguen siendo graves problemas las enfermedades del carbunco y la viruela como lo señala la propagación accidental de aerosoles del carbunco en la instalación militar de microbiología en la antigua Unión Soviética en 1979, los 22 casos de carbunco inducido por bioterrorismo en Estados Unidos en 2001 y el brote de viruela en Yugoslavia en 1972.

La Organización Mundial de la Salud ha calculado el número de víctimas que podrían causar un ataque hipotético con materiales biológicos de guerra. Si se supone que se liberan 50 kg del agente desde un aeroplano en una línea de 2 km en favor del viento en un centro poblacional de 500 000 personas, con el carbunco se podrían abarcar unos 20 km en dirección del viento y quedarían 125 000 personas incapacitadas y morirían unas 95 000.

En 2001 en Estados Unidos se hicieron grandes intentos para afrontar posibles incidentes en que se usaban agentes biológicos con fines bélicos. Pudo advertirse que las respuestas actuales y futuras que sean significativas obligarían a la utilización de importantes recursos de los gobiernos federal, estatal y local. Es esencial la enseñanza de la comunidad médica y también la del público y personas que elaboran las políticas públicas.

Conviene llegar a un consenso internacional que prohíba el empleo de armas biológicas como agentes de terrorismo o de guerra.

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