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Importancia clínica y riesgos
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La invasión de los sitios quirúrgicos por microorganismos patógenos representa un gran porcentaje de las infecciones hospitalarias. Éstas duplican o incluso triplican la estancia nosocomial esperada y causan una gran morbilidad de las pacientes, con incremento de los costos sanitarios. Los riesgos de experimentar dichos eventos son variados e incluyen factores relacionados con las pacientes y causas quirúrgicas (cuadro 3-29); el cuadro 39-17 presenta estrategias preventivas (pág. 973). Uno de los más importantes es el grado de contaminación de la herida en el momento de la cirugía.
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Puesto que la mayor parte de las operaciones ginecológicas son programadas, el especialista tiene tiempo suficiente para reducir el inóculo microbiano. Por lo tanto, es necesario tratar casos de vaginosis bacteriana, vaginitis por tricomonas, cervicitis e infecciones urinarias o respiratorias activas antes de una cirugía.
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Clasificación de las heridas
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Desde 1964, las heridas quirúrgicas se han clasificado según el grado de contaminación bacteriana del sitio quirúrgico al momento de la cirugía. Conforme aumenta el número de bacterias (inóculo) en dicha área se incrementa el índice de infección posoperatoria.
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Esta categoría comprende a las cirugías programadas, a las que se realizan por indicaciones quirúrgicas no traumáticas, a aquellas que no presentan inflamación en el campo quirúrgico y a las que no involucran las vías respiratorias, digestivas y genitourinarias. No hay transgresiones de la técnica quirúrgica. Por lo tanto, la mayor parte de las cirugías laparoscópicas y de los anexos pertenece a esta categoría y, en el sentido estricto, también se debe añadir la histerectomía supracervical. Sin profilaxis, el índice de infección varía del 1 al 5%. La administración preventiva de antibióticos no reduce la tasa de contaminación después de estos procedimientos, por lo cual no se debe utilizar de manera sistemática.
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Heridas limpias contaminadas
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Éstas son heridas quirúrgicas en las que se penetra en los aparatos respiratorio, digestivo, genital o urinario en una situación controlada y sin una inusual contaminación bacteriana concomitante. Tampoco debe haber transgresiones de la técnica quirúrgica. El índice de infección varía del 5 al 15%. Este grupo comprende a la mayor parte de las cirugías ginecológicas como histerectomía total, conización cervical y dilatación y legrado. Entre éstas, la histerectomía es la técnica en la que con más frecuencia se infecta el campo quirúrgico. Estas intervenciones casi siempre son programadas y sólo la histerectomía es indicación para profilaxis con antibióticos con el fin de reducir el índice de infección posoperatoria (cuadro 39-6). (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2009).
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Los casos clásicos de esta categoría son las heridas accidentales, recientes y abiertas; las cirugías con transgresiones importantes de la técnica estéril o en las que hay contaminación evidente con contenido del aparato digestivo; y las incisiones en las que aparece inflamación aguda no purulenta (Mangram, 1999). El índice de infección es del 10 al 25%. Por esta razón, se requiere de un mínimo de 24 h de tratamiento antibiótico perioperatorio y en algunos casos se deberá recurrir al cierre tardío de la herida. En esta categoría se incluyen la laparoscopia y la laparotomía por salpingitis aguda. Si hay un absceso, la herida se considera sucia.
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Éstas por lo general son antiguas heridas traumáticas o lesiones que involucran un sitio de infección clínica o perforación visceral. El área quirúrgica se encuentra contaminada desde el punto de vista clínico en el momento de la operación y el índice de infección varía del 30 al 100%. Por lo tanto, es necesario administrar antibióticos.
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Clasificación de las infecciones del campo quirúrgico
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En 1992, los CDC definieron las infecciones nosocomiales de los sitios quirúrgicos (SSI, surgical site infections). Estas enunciaciones fueron modificadas por Horan, entre otros, durante el mismo año. En la actualidad, la Comisión conjunta de acreditación de organizaciones de atención médica (JCAHO, Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) subraya esta morbilidad durante su proceso de acreditación hospitalaria. Por lo tanto, los nosocomios están prestando más atención a los índices de infección institucionales y a los de cada cirujano. En la clasificación de las SSI existen dos categorías: 1) infección de las incisiones quirúrgicas y 2) de un órgano o espacio (fig. 3-21). El primer grupo se subdivide en una clase superficial y otra profunda. En el cuadro 3-30 aparecen los criterios para definir cada categoría.
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Estas infecciones aparecen en espacios u órganos que no fueron abiertos en la incisión original ni manipulados durante el procedimiento quirúrgico inicial. Estos sitios son la cúpula vaginal, las vías urinarias y ciertas regiones intraabdominales. Es importante señalar que la contaminación de la cúpula vaginal se clasifica dentro de la clase de incisión superficial y la parametritis se cataloga como infección incisional profunda (figs. 3-22 y 3-23). Por el contrario, las invasiones patógenas pélvicas como la contaminación anexial, el absceso pélvico o un hematoma pélvico infectado se clasifican como infecciones de órgano/espacio (figs. 3-24 y 3-25).
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La definición más frecuente de fiebre es una temperatura oral ≥38°C en dos o más ocasiones, con lapsos de 4 h entre cada medición, y un día o más después de una intervención quirúrgica. Este trastorno es más común después de una histerectomía, en especial cuando se realiza a través del abdomen; no suele acompañarse de otros signos o síntomas de infección y no requiere de antibióticos. Se ha observado en 40% de las mujeres que se someten a una histerectomía abdominal y en casi el 30% de las pacientes en las que el procedimiento se realiza a través de la vagina y reciben antibióticos profilácticos. Desaparece sin necesidad de administrar estos fármacos en ausencia de otros signos o síntomas de infección.
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El origen de la infección puede ser un sitio no quirúrgico distante, por ejemplo, complicaciones pulmonares, flebitis en el sitio de la venoclisis o una infección urinaria. Por lo tanto, en mujeres con fiebre recurrente se debe realizar una anamnesis y una exploración física minuciosas en busca no sólo de un motivo quirúrgico sino también de otras causas (fig. 39-6).
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Es normal experimentar dolor en el sitio quirúrgico (en la incisión, en los cuadrantes abdominales inferiores, en la pelvis o en la región lumbar) después de una operación. Las pacientes con infección en el sitio quirúrgico manifiestan dolor en el área operada que incrementa de intensidad e hiperalgesia a la palpación durante la exploración física. En la mayoría de los casos este es un dolor profundo que se percibe en los cuadrantes inferiores del abdomen, en la pelvis o en ambos sitios. Las regiones infectadas que con más frecuencia requieren la administración de antibióticos son los parametrios y la cúpula vaginal. Los menos comunes son los abscesos o los hematomas pélvicos infectados, en cuyo caso la molestia se ubica en la región central del abdomen. El dolor que acompaña a la infección de la incisión abdominal se circunscribe a ésta.
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En ginecología, la palpación abdominal forma parte integral del diagnóstico de las infecciones del sitio quirúrgico. El cirujano debe evitar tener contacto con la incisión abdominal, en caso de que exista, y palpar con delicadeza pero de manera profunda los cuadrantes inferiores del abdomen sobre el campo quirúrgico después de una histerectomía, lo cual por lo regular genera molestia. El término dolor a la palpación no implica un caso de abdomen agudo o una infección. Este hallazgo es normal durante el periodo posoperatorio inmediato y disminuye con rapidez. Las mujeres con celulitis pélvica o de la cúpula vaginal presentan mayor sensibilidad a la presión gentil de la parte baja de la pared abdominal sobre el área infectada, que aunque en ocasiones es bilateral, por lo general es más acentuada en un lado que en otro. No se acompaña de signos peritoneales. La celulitis, aunque se extienda hasta los parametrios, los anexos o la cúpula vaginal, no se acompaña de tumoraciones.
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En ausencia de dolor progresivo e hipersensibilidad al tacto en los cuadrantes abdominales inferiores, no es necesario realizar una exploración bimanual para evaluar la presencia de fiebre sin síntomas agregados. Sin embargo, cuando se combinan fiebre, incremento progresivo de la sensibilidad a la palpación o dolor de nueva aparición, se debe realizar una exploración bimanual para identificar con precisión el sitio de la infección y excluir o diagnosticar una tumoración. No suele ser necesario realizar una exploración con espejo vaginal, puesto que los hallazgos visuales son similares con o sin infección. Como sucede en la exploración pélvica sistemática, el tacto vaginal proporciona la mayor parte de la información que se obtiene en la exploración con ambas manos. Si la paciente refiere demasiado dolor como para realizar una exploración adecuada, está indicado realizar una ecografía vaginal. La función intestinal no suele alterarse con la celulitis de los tejidos blandos, pero sí lo hace con un hematoma infectado o con un absceso pélvico.
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Las infecciones pélvicas después de una histerectomía son polimicrobianas, por lo cual es difícil identificar a los microorganismos causales verdaderos. Ciertas investigaciones han demostrado que las bacterias que se obtienen de la pelvis por vía transvaginal en mujeres con o sin infección clínica, son similares. Por lo tanto, los cultivos transvaginales sistemáticos de pacientes con celulitis pélvica o de la cúpula vaginal no proporcionan información útil. Además, no es necesario esperar el resultado de dichos análisis para iniciar el tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro. No obstante, si la terapia inicial es parcialmente eficaz o fracasa, el cultivo descubrirá al microorganismo causal (puesto que el tratamiento ya habrá erradicado a las demás bacterias) y permitirá elegir un antibiótico adecuado, en caso de ser necesario. Por el contrario, muestras provenientes de abscesos, hematomas infectados y secreciones (o material purulento) de incisiones abdominales se deben sembrar en medios específicos puesto que estas bacterias no suelen ser contaminantes de la vagina.
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Infecciones específicas
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Celulitis de la cúpula vaginal
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En general, todas las mujeres desarrollan esta infección en el borde quirúrgico vaginal después de una histerectomía. La respuesta normal a la cicatrización se caracteriza por congestión de vasos sanguíneos pequeños, que provoca eritema y aumento de la temperatura, estasis vascular con fuga a través del endotelio y edema intersticial resultante, que causa induración. El área es dolorosa, el examen microscópico de una “preparación húmeda” revela numerosos leucocitos y hay secreción purulenta en la vagina. Estas características por lo general desaparecen y no necesitan terapia.
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Las pocas mujeres que necesitan tratamiento son aquellas que presentan después del alta hospitalaria dolor abdominal de nueva aparición en los cuadrantes inferiores, leve pero con incremento gradual de la intensidad, acompañado de secreción vaginal amarillenta. Los datos físicos son los descritos, pero la cúpula vaginal es más sensible a la palpación de lo que se esperaría después de la operación. En estos casos conviene prescribir algún antibiótico de amplio espectro por vía oral (cuadro 3-31). Se debe revisar de nuevo a las pacientes varios días después para confirmar la eficacia del tratamiento. En algunos casos esto se puede hacer por teléfono pero en otros es necesario realizar una exploración física.
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Ésta es la infección más frecuente que ocurre después de una histerectomía, sea por vía vaginal o abdominal. Surge cuando los mecanismos de defensa humoral y celular del hospedador, combinados con la profilaxis antibiótica preoperatoria, no pueden superar el inóculo bacteriano y el proceso inflamatorio en el borde quirúrgico vaginal. La inflamación se extiende hasta los parametrios, provocando dolor abdominal en los cuadrantes inferiores, dolor regional a la palpación y elevación de la temperatura. Por lo general sucede al final del segundo día posterior a la operación. No se acompaña de datos de irritación peritoneal y las funciones intestinal y urinaria son normales. Algunas mujeres manifiestan anorexia.
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Las pacientes que se dan de alta del hospital durante el primer o segundo día posterior a una histerectomía vaginal, se encontrarán en casa cuando comiencen sus síntomas, por lo que deberán regresar para su valoración y diagnóstico. Está indicado hospitalizarlas e iniciar la administración de antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa hasta que hayan permanecido sin fiebre durante 24 a 48 h, después de lo cual se pueden dar de alta (cuadro 3-31).
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La mayoría de las pacientes que requieren hospitalización para recibir antibióticos por vía intravenosa necesitan continuar con un régimen ambulatorio de antibióticos orales durante cinco a siete días. En varios estudios prospectivos con asignación al azar se ha demostrado que los esquemas con un solo fármaco son tan eficaces como los que incluyen medicamentos combinados. Estas infecciones son polimicrobianas y el esquema seleccionado debe tener actividad contra bacterias grampositivas, gramnegativas, aerobias y anaerobias.
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Infección de los anexos
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Estas infecciones son poco frecuentes y son muy similares a la celulitis pélvica. La diferencia es la ubicación del dolor durante la exploración bimanual de la pelvis. No se refiere dolor a la palpación en la cúpula vaginal ni en los parametrios, a diferencia de los anexos. Estas infecciones también se manifiestan después de una salpingoclasia, del tratamiento quirúrgico de un embarazo ectópico o de otras operaciones de los anexos. Los esquemas antibióticos empíricos son idénticos a los de la celulitis pélvica (cuadro 3-31).
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El absceso ovárico es una complicación rara pero peligrosa de la histerectomía vaginal. En teoría, en las mujeres que presentan esta infección la operación antes mencionada se realizó al final de la fase proliferativa de un ciclo menstrual ovulatorio, cuando los ovarios se encuentran muy cerca del borde quirúrgico vaginal. Como es de esperarse, en condiciones normales se desarrolla celulitis fisiológica de la cúpula, de donde migran bacterias al cuerpo lúteo cuando ocurre la ovulación. A menudo el contenido hemático de este quiste funcional constituye un medio perfecto para la proliferación de bacterias.
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Las pacientes con este problema tienen una evolución normal hasta unos 10 días después de la operación, cuando experimentan dolor agudo en alguna de las fosas iliacas que posteriormente se generaliza. Estos síntomas son manifestaciones de la rotura del absceso y del desarrollo de peritonitis generalizada. Después aparece septicemia, que constituye una urgencia ginecológica verdadera. Es necesario prescribir antibióticos de amplio espectro de manera continua desde el momento del diagnóstico y realizar una laparotomía exploradora inmediata para evacuar el absceso y extirpar el ovario afectado y la trompa de Falopio adyacente, si está accesible. Por lo general, se continúa la administración de antibióticos orales después de la salida del hospital generalmente por cinco días, o más según la situación clínica.
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Asimismo, en pocas mujeres se forman abscesos tuboováricos (por lo general piosalpinge) que son idénticos a los que se observan como consecuencia de un episodio de enfermedad pélvica inflamatoria aguda. El tratamiento consiste en administrar antibióticos intravenosos y no es necesaria la intervención quirúrgica a menos que se rompa el quiste. Los antibióticos combinados se utilizan hasta que la mujer haya permanecido sin fiebre durante 48 a 72 h. En este momento, los medicamentos IV pueden sustituirse por fármacos orales, que se administran de forma ambulatoria hasta completar dos semanas de tratamiento. Es necesario evaluar a las pacientes con diagnóstico de TOA después de tres, siete y 14 días de su alta hospitalaria para documentar la resolución del absceso.
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Absceso pélvico/hematoma pélvico infectado
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Los abscesos pélvicos que no se extienden hasta algún anexo también son poco comunes. Hace varios decenios, antes de la administración sistemática de antibióticos profilácticos, los bordes quirúrgicos vaginales se suturaban de manera que se creara una cúpula abierta para eliminar el espacio entre la vagina y el peritoneo. De lo contrario, el espacio podía alojar hasta 200 ml de sangre, suero o linfa después de una histerectomía. Estos fluidos constituyen un medio excelente para la proliferación excesiva de las bacterias que se inoculan en los tejidos adyacentes durante las intervenciones quirúrgicas. Por lo tanto, antes de la introducción de la profilaxis con antibióticos, el índice de infecciones pélvicas después de una histerectomía era cercano al 60%; en el 10% de los casos se trataba de abscesos de la cúpula vaginal. Sin embargo, la administración preventiva de medicamentos en el periodo preoperatorio reduce dichas cifras, aunque se cree una cúpula abierta o cerrada.
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El hematoma pélvico infectado también puede ser complicación de la histerectomía. En estos casos, a menudo se observa que la hemoglobina en el primer día posoperatorio es mucho más baja de lo esperado por pérdida sanguínea durante la intervención. Casi nunca es necesaria una nueva cirugía, basta con la restitución de líquidos o productos sanguíneos, como se describe en el capítulo 40 (pág. 1006). Este grupo de mujeres es el que está en peligro de desarrollar un hematoma pélvico infectado.
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Las pacientes con un hematoma infectado tienen un aumento ligero de la temperatura (>37.8°C) como manifestación inicial, a diferencia de las mujeres que desarrollan celulitis hística posquirúrgica en quienes el síntoma inicial es el dolor y no la fiebre. Por esta razón, a las pacientes con un descenso posoperatorio inexplicable en la hemoglobina se les recomienda medir su temperatura dos veces al día durante cerca de una semana después de salir del hospital. Deben regresar a consulta para su evaluación si su temperatura es ≥37.8°C. En estos casos, el dolor es un síntoma tardío.
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Los signos y síntomas del absceso pélvico o del hematoma infectado tienen una ubicación medial, además de que existe una tumoración discernible en la región central. La ecografía transvaginal permite caracterizar con exactitud las dimensiones de estas lesiones (fig. 3-26). En ambos casos es necesario el reingreso al hospital para el tratamiento. Está indicado un régimen antibiótico combinado; los protocolos elegidos deben tener cobertura contra organismos grampositivos, gramnegativos, aeróbicos y anaeróbicos. Además se debe abrir la incisión vaginal, si es posible, para permitir el drenaje, lo que ayuda al tratamiento y acelera la respuesta de la paciente. No es forzoso volver al quirófano, puesto que el procedimiento se puede realizar en una habitación. Cuando es necesario, el absceso o el hematoma se pueden drenar con orientación por ecográfica transvaginal o en el quirófano. Estos abscesos o hematomas infectados suelen permanecer confinados al espacio extraperitoneal y no se presentan manifestaciones de peritonitis. En algunos casos se acompañan de diarrea por su proximidad con el recto, que suele encontrarse adyacente al espacio infectado.
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Por lo general, ninguna de las dos infecciones se manifiesta hasta después de que las pacientes salen del hospital. Deben administrarse antibióticos intravenosos combinados hasta que desaparezca la fiebre durante 48 a 72 h. Después pueden cambiarse por fármacos orales que se ingieren de forma ambulatoria durante cinco a siete días, si se evacuó el absceso o el hematoma, o durante dos semanas, si no se realizó el drenaje. Por lo general se deben hacer evaluaciones después de tres, siete y 14 días del alta hospitalaria para documentar la resolución del padecimiento.
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Infección de heridas abdominales
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La ubicación superficial y accesible de estas infecciones ayuda a su diagnóstico. En ocasiones ocurren de forma aislada y otras veces se acompañan de una infección pélvica posterior a una histerectomía abdominal, pero son poco frecuentes después de otros procedimientos ginecológicos. A diferencia de las infecciones pélvicas, su frecuencia no se modifica con la profilaxis con antibióticos. Algunos factores de riesgo son obesidad, vendaje oclusivo, uso excesivo de coagulación electroquirúrgica, drenajes pasivos e inflamación de la piel en el momento en el que se realizó la incisión.
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Por lo general las heridas abdominales son más dolorosas justo después de la cirugía ginecológica, pero la sensación disminuye con el transcurso del tiempo. Los primeros signos físicos de estas infecciones son eritema y aumento de la temperatura. Casi siempre se diagnostican entre el cuarto y quinto días posoperatorios, después del alta hospitalaria. Algunas veces se observa un hematoma o seroma en la incisión de la pared abdominal sin infección. Si la acumulación es grande, se debe abrir y evacuar para prevenir la infección de las secreciones acumuladas. Asimismo, la presencia de pus obliga a abrir la incisión para confirmar que la fascia se encuentre íntegra.
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El drenaje y los cuidados locales son las bases del tratamiento satisfactorio de infecciones, hematomas o seromas de incisiones abdominales. Las heridas se irrigan con solución salina normal. Hay que evitar la yodopovidona, las gasas con yodoformo, el peróxido de hidrógeno y la solución Daiken puesto que son cáusticos para los tejidos en cicatrización. Sin embargo, algunos recomiendan su empleo inicial, pero seguido de irrigación con solución salina. Los vendajes húmedos o secos estimulan la proliferación de fibroblastos y la formación de un tejido de granulación sano; se deben humedecer antes de retirarlos para reducir las molestias. En esta etapa, si no hay infección, puede considerarse el cierre secundario. En casos de heridas más grandes o graves que responden con lentitud, existen dispositivos para el cierre de heridas con mecanismos de vacío (VAC, vacuum-assisted closure devices) (cap. 39, pág. 974).
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Si hay celulitis del tejido adyacente a la incisión, es necesario el tratamiento antibiótico. Si la operación inicial se realizó cumpliendo todas las medidas de higiene, predominan las especies de Staphylococcus. En casos en los que las heridas limpias se contaminaron o cuando los procedimientos fueron sucios, los microorganismos que se aíslan con frecuencia incluyen bacterias gramnegativas (E. coli, P. aeruginosa y especies de Enterobacter) y grampositivas (especies de Staphylococcus y Enterococcus) (Kirby, 2009). Por lo general, los agentes anaeróbicos no son patógenos prominentes en estos eventos, pero pueden estar presentes, sobre todo después de una histerectomía. Por tanto, estas infecciones casi siempre son polimicrobianas. Los antibióticos que se presentan en el cuadro 3-31 son adecuados para el tratamiento. Un hecho importante es que el número de infecciones por MRSA ha aumentado de forma considerable y debe considerarse la cobertura para esta bacteria. Entre los antibióticos adecuados para combatir a dicho estafilococo se encuentran la vancomicina y la clindamicina para infecciones complicadas, y el trimetoprim con sulfametoxazol, la clindamicina, la doxiciclina y la minociclina para las no complicadas. Los nuevos fármacos aprobados por la FDA para las infecciones por MRSA complicadas incluyen a la daptomicina, la telavacina, la quinupristina/dalfopristina, la tigeciclina y la linezolida. Estos nuevos fármacos son costosos y es probable que su uso esté restringido a los especialistas en enfermedades infecciosas.
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Síndrome de choque tóxico
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Esta enfermedad, que es causada por la toxina 1 del síndrome de choque tóxico (TSS, toxic shock syndrome) producida por S. aureus, aparece alrededor de dos días después de una operación o del comienzo del ciclo menstrual. Antes se creía que era causada por los tampones absorbentes, puesto que su desarrollo parecía estar relacionado con la menstruación. Sin embargo, ahora se sabe que la vagina debe poseer una cepa de estafilococo toxígena y la paciente carecer del anticuerpo específico que puede bloquear al superantígeno.
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Los síndromes clásicos de choque tóxico (menstruales o no) comparten síntomas clínicos, hallazgos físicos y resultados de laboratorio. Las mujeres manifiestan fiebre, malestar general y diarrea. Además de algunos signos mínimos de infección de la herida, cuando el síndrome se manifiesta en el periodo posoperatorio, la paciente manifiesta hiperemia conjuntival y faríngea sin secreción purulenta. La lengua se encuentra enrojecida y aparece eritema cutáneo en el tronco que no es doloroso ni pruriginoso. La temperatura se eleva por arriba de 38.8°C y puede ocurrir hipotensión ortostática o estado de choque. Este síndrome es provocado por las citocinas del hospedador que son liberadas como respuesta a las propiedades superantigénicas de la toxina. En el cuadro 3-32 aparecen los criterios para realizar este diagnóstico.
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La herida, cuando existe, se debe tratar como cualquier otra. Es importante obtener material con el fin de confirmar la presencia de S. aureus. Otros cultivos, sin embargo, suelen ser negativos (p. ej., los de sangre, de la faringe y del líquido cefalorraquídeo). Para satisfacer el estricto diagnóstico, la mujer debe manifestar todos los criterios mayores y cuando menos tres de los menores. Si se sospecha de la patología con rapidez y el tratamiento se inicia en forma oportuna, el síndrome pleno puede no desarrollarse.
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Aunque es importante administrar algún antibiótico específico contra estafilococos, la base del tratamiento son las medidas de sostén con grandes volúmenes de líquidos intravenosos y electrólitos para sustituir las pérdidas masivas de fluidos por diarrea, fuga capilar y pérdidas insensibles. Algunas pacientes desarrollan edema exagerado y su manejo es más apropiado en la unidad de cuidados intensivos. Incluso con un tratamiento adecuado, el índice de mortalidad es hasta del 5% por síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (ARDS, acute respiratory distress syndrome), coagulación intravascular diseminada (DIC, disseminated intravascular coagulopathy) o hipotensión refractaria al tratamiento con insuficiencia miocárdica resultante. Este síndrome también aparece después de cirugías ginecológicas como dilatación y legrado, histerectomía, suspensión uretral y salpingoclasia.
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Las pruebas serológicas para detectar fiebre moteada de las Montañas Rocallosas, sarampión y leptospirosis deben ser negativas. Algunos virus y estreptococos del grupo A producen un cuadro similar.
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Esta enfermedad se describió en la década de 1870, sin embargo un cirujano del hospital Parkland (Wilson, 1952) la nombró hasta 1952. Ha recibido diversas denominaciones, como gangrena hospitalaria, gangrena dérmica aguda, gangrena estreptocócica aguda, gangrena de Meleney, erisipela gangrenosa y erisipela necrosante. Algunos factores de riesgo para padecer esta infección posoperatoria son edad mayor de 50 años, cardiopatía aterosclerótica, diabetes mellitus, obesidad, enfermedades debilitantes, tabaquismo y radioterapia previa, todas las cuales se relacionan con hipoperfusión hística. Asimismo, se han publicado algunos casos después de procedimientos de salpingoclasia, en el sitio de salida de una sonda suprapúbica después de una histerectomía e incluso sin cirugía, en especial en mujeres diabéticas obesas con infecciones vulvares. Sólo 20% de los casos son posoperatorios y la mayor parte aparece después de lesiones menores o mordeduras de insectos. Las bacterias que se obtienen en este padecimiento son similares a las de cualquier infección ginecológica posoperatoria, principalmente E. coli, E. faecalis, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., S. aureus, estreptococos hemolíticos de los grupos A y B y algunas otras enterobacteriáceas.
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Esta contaminación superficial de la incisión comienza igual que otras infecciones posquirúrgicas, con dolor y eritema, pero su característica principal es la necrosis de la fascia subcutánea y superficial que se manifiesta por edema excesivo de los tejidos en las áreas adyacentes (cuadro 3-33). Se forman ampollas o vesículas en el tejido avascular. Por lo general se acompaña de un trasudado grisáceo. La destrucción de los tejidos es mucho más extensa de lo que se infiere en el examen superficial. La piel se desliza sobre el tejido subyacente y no sangra si se realiza una incisión por la falta de vascularidad. Algunas veces se acompaña de estado tóxico generalizado grave. Conviene tomar radiografías del área infectada antes de administrar el tratamiento para excluir la presencia de gas en el tejido producido por C. perfringens u otras especies de Clostridium. La presencia de estas bacterias se acompaña de mionecrosis.
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Aunque es importante administrar antibióticos, la base del tratamiento es reconocer de inmediato el problema para llevar a cabo la eliminación quirúrgica del tejido desvitalizado hasta llegar a las regiones que tienen buena irrigación. Para lograrlo, en ocasiones es necesario realizar la ablación de un área muy grande de tejido, provocando desfiguración importante. Sin embargo, el hecho de posponer la intervención quirúrgica mientras se espera el efecto de los antibióticos sólo aumenta el volumen de tejido necrosado. Según Stone y Martin (1972), el índice de mortalidad precoz entre las pacientes con esta infección es cercano al 80%.
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Las heridas se dejan abiertas y se tratan como las heridas infectadas ya descritas por medio de hidroterapia local o dispositivos de vacío. Casi siempre es necesario que participe un cirujano para trasplantar injertos.