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En Estados Unidos, el cáncer mamario es de las neoplasias más frecuentes en la mujer y la segunda causa más común de muerte por cáncer (después del pulmonar) (Siegel, 2011). La incidencia aumentó de forma constante en Estados Unidos a lo largo de los decenios de 1980 y 1990, pero se ha estabilizado en cerca de 125 casos anuales por 100 000 mujeres y ha disminuido en algunos grupos étnicos (fig. 12-15).
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Características tumorales
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Los cánceres primarios de las mamas comprenden 97% de las neoplasias mamarias, mientras que 3% son metástasis. Las más comunes provienen, en orden descendente, de la mama contralateral, de linfomas, de cáncer pulmonar y de melanoma (Georgiannos, 2001). La mayor parte de las neoplasias mamarias primarias proviene de las estructuras epiteliales de los senos. La variedad más frecuente de cáncer mamario invasor es el carcinoma ductal infiltrante (cerca del 80%) y la segunda más común es el carcinoma lobular infiltrante (casi el 15%). El resto está formado por otras neoplasias como tumores filoides, sarcomas y linfomas.
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Además del estadio, las características de los tumores primarios que repercuten en el pronóstico y las decisiones terapéuticas son su calidad como receptor hormonal, el grado de malignidad nuclear y la expresión del Her-2/neu (Bast, 2001). Casi el 66% de los cánceres mamarios posee receptores de estrógenos y progesterona. Este rasgo por lo general tiene un mejor pronóstico y más opciones terapéuticas.
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El Her-2/neu es una cinasa de tirosina de membrana que coopera con otros receptores de la familia Her para generar proliferación y señales de supervivencia en las células de cáncer mamario. Cerca del 25% de las enfermedades neoplásicas de los senos tiene incremento en la expresión de Her-2/neu (Masood, 2005). Estos cánceres casi siempre son sensibles al trastuzumab, formado por anticuerpos monoclonales humanizados, el cual representa el primer fármaco de una clase nueva de tratamientos dirigidos (Plosker, 2006).
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Recientemente se ha utilizado el perfil de expresión genética para clasificar a ciertos tumores. Se cree que en el futuro cada tratamiento se seleccionará con base en el patrón de los receptores nucleares y de los factores de crecimiento que se encuentran activos en un tumor determinado (Habel, 2006; van de Vijver, 2002).
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Estadificación del cáncer mamario
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La estadificación minuciosa del cáncer mamario es esencial para pronosticar el resultado, planear el tratamiento y comparar los efectos del tratamiento en estudios clínicos. A cada paciente se le asigna un estadio clínico y otro patológico. El primero se basa en la exploración física y los hallazgos radiográficos, mientras que el segundo se fundamenta en las medidas reales del tumor y el estudio histopatológico de los ganglios linfáticos después de la cirugía primaria. La estadificación quirúrgica del cáncer mamario se basa en el sistema TNM, que comprende el tamaño del tumor primario (T), la implicación de ganglios linfáticos regionales (N) y la presencia de metástasis a distancia (M) (cuadro 12-6). En las pacientes con una zona axilar negativa desde el punto de vista clínico y ecográfico, la biopsia de ganglio centinela ha sustituido en gran parte a la disección axilar completa para la estadificación de los ganglios linfáticos (Giuliano, 1995; Lyman, 2005). Por otro lado, las metástasis axilares se pueden diagnosticar antes de la intervención quirúrgica por medio de una biopsia por punción guiada con ecografía en 18% de las pacientes con una axila negativa desde el punto de vista clínico (Sapino, 2003).
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Los huesos son los sitios más comunes para metástasis del cáncer mamario; el método utilizado para detectarlas es variable. Sin embargo, las técnicas más usuales son la CT del tórax, del abdomen y de la pelvis combinada con una gammagrafía ósea o la CT con tomografía por emisión de positrones (PET/CT, positron emission tomography and CT) de todo el cuerpo (cap. 2, pág. 52) (Kumar, 2005). Por lo general se recomienda realizar una gammagrafía ósea en las pacientes que se someten a PET/CT, puesto que en este último estudio no siempre se observan las metástasis osteolíticas.
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Tratamiento del cáncer mamario
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El cáncer mamario se debe tratar en un ambiente multidisciplinario que comprenda cirujanos, oncólogos y radioterapeutas. La finalidad de la intervención quirúrgica y de la radioterapia es eliminar tumores locales o regionales de tal forma que se conserven al máximo los aspectos estéticos y se reduzca al mínimo el riesgo de una recurrencia circunscrita o regional. Se ha demostrado que estos métodos disminuyen el riesgo de metástasis subsecuentes y por lo tanto repercuten en la supervivencia (Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group, 2005). Sin embargo, gran parte de las pacientes con cáncer al parecer circunscrito poseen células tumorales detectables en la sangre o la médula ósea en el momento del diagnóstico, por lo que el tratamiento generalizado con quimioterapia, manipulación hormonal o tratamientos dirigidos constituye el método principal para reducir el riesgo de metástasis y muerte (Euhus, 2005).
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Intervención quirúrgica
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Aunque Halstead (1894) revolucionó el tratamiento del cáncer mamario al demostrar un mejor resultado en las pacientes sometidas a mastectomía radical, los resultados de diversos estudios clínicos con asignación al azar recientes se inclinan a favor de una intervención quirúrgica menos agresiva. De manera específica, se ha demostrado que la tumorectomía con radioterapia posoperatoria genera la misma supervivencia específica en casos de cáncer mamario que la mastectomía total (Fisher, 2002a, b). Durante la intervención quirúrgica está indicado realizar una disección más extensa de los ganglios linfáticos axilares en las pacientes con un ganglio centinela positivo o con metástasis axilares diagnosticadas por medio de biopsia por punción (Lyman, 2005). Este procedimiento origina linfedema en 15 a 50% de las mujeres, lo que depende de la manera como se mide (Morrell, 2005). También se acompaña de dolor persistente de hombro o brazo hasta en el 70% de los casos (Kuehn, 2000). Después de la tumorectomía se aplica radioterapia en la mama completa, aunque los resultados preliminares de la irradiación acelerada parcial son alentadores (Jeruss, 2006; Zannis, 2005).
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Con anterioridad la quimioterapia complementaria se reservaba para las pacientes con metástasis ganglionares y en estos casos siempre se administraba después de la cirugía definitiva. No obstante, los estudios clínicos prospectivos con asignación al azar han demostrado que dicha medida terapéutica también mejora la supervivencia en las mujeres con riesgo elevado y ganglios negativos (Fisher, 2004; National Institutes of Health, 2000). Sin embargo, la decisión de administrar productos químicos cada vez depende más de una serie de características específicas de la biología del tumor.
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Cuando se utiliza, la quimioterapia complementaria debe administrarse después de la cirugía primaria pero antes de la radioterapia. La quimioterapia neocomplementaria se administra antes de la intervención quirúrgica definitiva y cada vez es más popular. Este tipo de tratamiento deja valorar la sensibilidad de determinado tumor a ciertos fármacos y la reducción en el tamaño de la neoplasia que éstos provocan permite llevar a cabo una cirugía menos agresiva.
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La quimioterapia moderna del cáncer mamario comprende por lo general a alguna antraciclina como la doxorrubicina combinada con ciclofosfamida (Trudeau, 2005). Quizá en el futuro cercano los taxanos sustituyan a las antraciclinas, puesto que tienen menos efectos adversos y su resultado es similar o superior (Nabholtz, 2005). Los fármacos utilizados para la quimioterapia se describen con mayor detalle en el capítulo 27 (pág. 692).
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Tratamiento hormonal y tratamientos dirigidos
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La hormonoterapia complementaria se utiliza para los tumores con receptores estrogénicos. El tamoxifeno, un modulador selectivo de los receptores estrogénicos, es una opción para mujeres antes o después de la menopausia. Como se discutió en el capítulo 27 (pág. 705), los efectos colaterales más importantes de este fármaco son síntomas menopáusicos, incremento del riesgo de eventos tromboembólicos y tasas elevadas de pólipos y cáncer endometriales. Aunque este medicamento incremente la probabilidad de desarrollar este tipo de neoplasia, no se recomienda la vigilancia del endometrio por medio de ecografía transvaginal sistemática o biopsia. La evaluación del endometrio se reserva para aquellas pacientes con sangrado anormal y se debe realizar según los lineamientos que se describen en el capítulo 8.
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En mujeres posmenopáusicas es posible usar inhibidores de la aromatasa; los fármacos aprobados por la FDA son el anastrozol, el letrozol y el exemestano (Jaiyesimi, 1995; Kudachadkar, 2005). En estas pacientes, la mayor parte del estradiol circulante se deriva de la conversión periférica de andrógenos por medio de la enzima aromatasa y la administración de inhibidores de dicha molécula reduce el estradiol circulante hasta alcanzar concentraciones casi indetectables. La adición de alguno de estos fármacos después de administrar tamoxifeno mejora entre 23 y 39% la tasa de supervivencia sin cáncer y reduce casi 50% los índices de cáncer en la mama contralateral (Geisler, 2006).
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Los inhibidores de la aromatasa están relacionados con mayores tasas de pérdida ósea y de fracturas, a diferencia del tamoxifeno, por lo tanto se recomienda evaluar la densidad mineral ósea de forma anual en todas las pacientes tratadas con ellos. A las mujeres con merma del tejido óseo de leve a moderada se les debe recomendar que realicen ejercicio y que tomen suplementos de vitamina D. En casos graves se prescriben bisfosfonatos; en el capítulo 22 (pág. 593) se encuentra una discusión más detallada sobre el uso de estos medicamentos (Hilner, 2003).
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Los bisfosfonatos, como el ácido zoledrónico, están indicados para el tratamiento de metástasis óseas. Un gran número de evidencias respalda su uso para prevenir la pérdida de hueso inducida por el tratamiento contra el cáncer. En la actualidad hay un interés considerable en determinar si su administración como fármacos complementarios es capaz de reducir el riesgo de desarrollar metástasis óseas. Un gran número de ensayos clínicos se están desarrollando.
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Ya existen algunos tratamientos dirigidos contra ciertas vías biológicas. El trastuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado muy eficaz contra los tumores con expresión excesiva de Her-2/neu; el bevacizumab es un antagonista del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) que se está empezando a utilizar en la clínica (Gonzalez-Angulo, 2006; Rugo, 2004). Además se están estudiando docenas de otros anticuerpos y moléculas pequeñas dirigidos contra ciertos factores de crecimiento y receptores de tirosina cinasa, o sus intermediarios, en diversos estudios clínicos (Kaklamani, 2004). Los agentes biológicos se describen con mayor detalle en el capítulo 27 (pág. 706).
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La vigilancia a largo plazo de las pacientes con cáncer mamario después del tratamiento incluye anamnesis y una exploración física periódicas, tanto generales como dirigidas hacia ciertos signos y síntomas de recurrencia. Las mujeres que deciden conservar los senos deben saber que el tejido mamario restante requiere de un seguimiento indefinido, puesto que el segundo cáncer mamario primario ipsolateral tiene una frecuencia aproximada de 1% anual y el cáncer de la mama contralateral es de alrededor de 0.7% al año (Fatouros, 2005; Fisher, 1984; Gao, 2003). Ante la presencia de signos y síntomas específicos se realizan análisis de laboratorio y estudios de imagen. No se recomienda utilizar otras pruebas de detección además de la mastografía para identificar recurrencias asintomáticas (Emens, 2003; Khatcheressian, 2006).
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Cáncer mamario inflamatorio
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El cáncer mamario inflamatorio representa del 1 al 5% de las neoplasias malignas de mama (Chang, 1998; Dawood, 2010). Se acompaña de cambios cutáneos que varían desde un enrojecimiento claro hasta un eritema rojo oscuro acompañado de edema cutáneo (piel de naranja) (fig. 12-16). Se distingue de un cáncer mamario primario avanzado y no atendido por su inicio rápido y su avance en unas cuantas semanas. Este cáncer se disemina con rapidez en toda la mama, provocando una induración generalizada. El seno aumenta dos o tres veces su volumen original en un lapso de semanas (Taylor, 1938).
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Aunque la mastitis e incluso la insuficiencia cardiaca congestiva originan un aspecto clínico similar, es imperativo excluir la posibilidad de cáncer mamario inflamatorio. Se debe realizar una mastografía diagnóstica y tomar una muestra con sacabocados de la piel, pero en algunas ocasiones se requieren varias biopsias y otros estudios de imagen como MRI o gammagrafía con sestamibi. El tratamiento comienza con quimioterapia de inducción, seguida de una mastectomía radical modificada (mastectomía total con disección de ganglios axilares) y radioterapia posoperatoria de tórax con o sin quimioterapia adicional (Cariati, 2005). La supervivencia a cinco años es de 30 a 55%, que es mucho peor que la del cáncer mamario primario avanzado desatendido (Brenner, 2002; Harris, 2003).