CAPÍTULO 18: Anomalías anatómicas

Las anomalías congénitas de la anatomía del aparato reproductor de la mujer surgen a menudo y pueden ser consecuencia de mutaciones genéticas, detención del desarrollo o exposición anormal a hormonas o a factores lesivos del entorno que ejercen sus efectos en etapas críticas del desarrollo embrionario. Los trastornos o anomalías van desde la ausencia congénita de vagina y útero, pasando por los defectos de fusión laterales o verticales de los conductos de Müller, hasta llegar a los genitales externos ambiguos después de diferenciación sexual. En las pacientes también aparecen defectos anatómicos de las vías urinarias, por el desarrollo simultáneo de los aparatos reproductor y urinario en la fase embrionaria.

Aspectos generales

El conocimiento de los aspectos complejos del desarrollo embrionario del aparato reproductor de la mujer suele ser útil para conocer en detalle la estructura de las malformaciones y su relación con otras anomalías genitourinarias (Shatzkes, 1991; Yin, 2005). A diferencia de muchos órganos y sistemas, en el desarrollo de las vías urogenitales de la mujer intervienen múltiples tipos celulares en los que acaecen proliferación y diferenciación espacial importantes; una y otra se producen durante intervalos relativamente precisos y dependen de los perfiles “cronometrados” de la expresión génica (Park, 2005). En fecha reciente, los modernos progresos de la genética molecular han permitido conocer algunos de los mecanismos a ese nivel que sustentan las fases del desarrollo y se expondrán más adelante.

Las vías urogenitales están divididas funcionalmente en el aparato urinario y el aparato genital. El primero incluye los riñones, uréteres, vejiga y uretra. Los órganos genitales de la reproducción consisten en gónadas, sistema de conductos y genitales externos.

Los aparatos urinario y genital se desarrollan a partir del mesodermo intermedio que recorre el embrión en toda su longitud. En la etapa inicial de plegamiento embrionario surge un borde longitudinal de dicho mesodermo a cada lado de la aorta abdominal primitiva, que recibe el nombre de pliegue o cresta urogenital (fig. 18-1). En primer lugar, aparecen las células germinativas primordiales en la capa ectodérmica externa del embrión; a los 40 días de gestación, aproximadamente, tales células migran a lo largo del intestino posterior hasta el pliegue urogenital (fig. 18-1B); para esa fecha el pliegue se divide en los pliegues mesonéfrico y genital.

A los 60 días de gestación, aproximadamente, los pliegues mesonéfricos se transforman en los riñones mesonéfricos (mesonefros) y en el par de conductos mesonéfricos llamados también de Wolff (figs. 18-1B y 18-2A). Los conductos mesonéfricos unen los riñones mesonéfricos (destinados para la resorción) con la cloaca, que es el orificio común en que desembocan las vías urinaria, genital y alimentaria del embrión (fig. 18-2B). No hay que olvidar que la evolución del aparato renal pasa por una serie de fases como la pronéfrica y la mesonéfrica, hasta que alcanza su desarrollo metanéfrico permanente. La yema uretral nace del conducto mesonéfrico por la quinta semana de vida embrionaria. Se elonga hasta transformarse en el conducto metanéfrico (uréter) e induce la diferenciación del metanefros el cual al final constituirá el riñón funcional definitivo.

Los dos conductos paramesonéfricos, también llamados conductos de Müller, surgen a partir de una invaginación del epitelio celómico, para la sexta semana, y crecen a cada lado de los conductos mesonéfricos (figs. 18-1B y 18-2B). Los segmentos caudales de los conductos de Müller se acercan en la línea media y terminan por detrás de la cloaca (fig. 18-2C). Esta última estructura se divide cuando se forma el tabique urorrectal, en la séptima semana, aproximadamente, y se separa para que aparezcan el recto y el seno urogenital (fig. 18-2D). El seno recién mencionado se subdivide en tres partes: 1) la porción vesical o superior que se transformará en la vejiga; 2) la porción pélvica o media, de la que nacerá la uretra femenina, y 3) la porción fálica o caudal de la cual nacerá la porción distal de la vagina y las glándulas vestibulares superior (de Bartholin), uretrales y parauretrales (de Skene). Durante la diferenciación de la vejiga, la porción caudal de los conductos mesonéfricos se incorpora en el trígono de la pared vesical. En consecuencia, dicha porción caudal de los conductos (uréteres) penetra en la vejiga con orificios diferentes y separados (fig. 18-2D).

La íntima relación entre los conductos mesonéfricos (de Wolff) y paramesonéfricos (de Müller) adquiere gran importancia clínica porque cualquier lesión durante el desarrollo de alguno de ellos suele acompañarse de anomalías en el otro, es decir, abarca tanto los riñones y el uréter como el aparato reproductor. Por ejemplo, Kenney et al. (1984) señalaron que incluso la mitad de las mujeres con malformaciones ureterovaginales tenían también anomalías de las vías urinarias.

Diferenciación gonadal

El sexo de los mamíferos depende de mecanismos genéticos. Los individuos con cromosomas X y Y terminan su desarrollo como varones, y cuando el embrión tiene dos cromosomas X, la culminación es el desarrollo femenino. Antes de siete semanas de desarrollo embrionario son prácticamente iguales los embriones del varón o de la mujer (cuadro 18-1).

En este lapso indeterminado, los pliegues o crestas genitales comienzan en la forma de epitelio celómico que tiene mesénquima subyacente. Dicho epitelio prolifera y cordones del mismo se invaginan al interior del mesénquima para crear los cordones sexuales primitivos. En los embriones con cariotipo 46,XX y 46,XY se identifican las células germinativas primordiales por primera vez en la forma de células poliédricas grandes en el saco vitelino. Como se menciona en párrafos anteriores, las células germinativas migran por movimiento ameboide a lo largo del mesenterio dorsal del intestino posterior para “poblar” el pliegue genital y diferenciarlo. De ese modo, los principales componentes celulares del pliegue genital temprano incluyen células germinativas primordiales y células somáticas.

En ese punto, la presencia o la ausencia de los genes que “determinan” el tipo de gónadas son los que rigen el desarrollo fetal en uno u otro géneros (fig. 18-3) (Taylor, 2000). La diferenciación sexual depende del sexo genético, que está presente desde la fecundación del ovocito que posee un cromosoma X y del espermatozoide que porta un cromosoma X o Y. En los humanos, el gen llamado región determinante sexual del Y (SRY, sex-determining region of the Y), es el factor que rige la aparición de los testículos. En presencia de dicho gen, las gónadas terminan por desarrollarse en la forma de testículos. Otros genes importantes en el desarrollo gonadal incluyen SF1, SOX9, WT1, WNT4 y DAX1 (Viger, 2005).

En los varones, las células de la región medular de los cordones sexuales primitivos se diferencian hasta formar células de Sertoli, que se organizan para formar los cordones testiculares (fig. 18-3A). Estos últimos se identifican a las seis semanas y consisten en las células de Sertoli mencionadas y células germinativas íntimamente apiñadas. En los comienzos del segundo trimestre en el cordón se forma un tubo interior (luz) y se transforma en los túbulos seminíferos. El desarrollo de vasos específicos para los testículos es de importancia decisiva para el desarrollo testicular normal (Ross, 2005).

Las células de Sertoli en fase de desarrollo comienzan a secretar hormona antimülleriana (AMH, antimüllerian hormone) (llamada también sustancia inhibidora mülleriana) (MIS) durante la séptima a octava semanas del desarrollo; dicha hormona gonadal originará regresión del sistema paramesonéfrico ipsolateral (conducto de Müller), involución que terminará entre las 9 y 10 semanas de la gestación (Marshall, 1978). La AMH también controla el crecimiento rápido del gubernaculum testis necesario para el descenso transabdominal de los testículos. En los varones, durante la niñez permanecen altas las concentraciones séricas de AMH para después disminuir en la pubertad a las cifras bajas propias de varones adultos. A diferencia de lo mencionado, las niñas tienen niveles no detectables de dicha hormona hasta la pubertad, fase en que comienzan a ser mensurables sus niveles séricos. En el aspecto clínico cabe utilizar las concentraciones de AMH para medir la reserva ovárica y anticipar los resultados satisfactorios de la hiperestimulación ovárica controlada durante la reproducción asistida (cap. 19, pág. 515).

En los testículos, aparecen células de Leydig a partir del mesénquima original del pliegue gonadal, que está entre los cordones testiculares; su diferenciación comienza, en promedio, una semana después de que se desarrollan las células de Sertoli. Las células de Leydig comienzan a secretar testosterona durante la octava semana de la gestación. Entre las semanas 15 y 18 alcanza su máximo la producción de dicha hormona como consecuencia de la estimulación de los testículos por la gonadotropina coriónica humana (hCG). La testosterona actúa en forma paracrina en el conducto mesonéfrico ipsolateral (de Wolff) para inducir la virilización de dicho conducto y transformarlo en epidídimo, conducto deferente, vesícula seminal y conducto eyaculatorio. Los andrógenos testosterona y dihidrotesterona son esenciales para el desarrollo del fenotipo masculino; ambos controlan la diferenciación y el crecimiento de los genitales internos y externos y también estimulan la diferenciación del cerebro en el varón.

En el embrión femenino, sin la influencia del gen SRY, la gónada bipotencial termina por transformarse en el ovario. En comparación con el desarrollo testicular, la diferenciación del ovario tarda unas dos semanas. El desarrollo se define en primer lugar por la ausencia de cordones testiculares en la gónada. Los cordones genitales primitivos se degeneran y el mesotelio del pliegue genital forma cordones sexuales secundarios (fig. 18-3B). Los cordones secundarios se transforman en las células de granulosa que se unen para formar las estructuras foliculares que rodean a las células germinativas. Los ovocitos y las células de la granulosa que los rodean comienzan a comunicarse cuando los folículos primordiales “en reposo” son estimulados para crecer bajo la influencia de la hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone) en la pubertad. La zona medular de la gónada muestra regresión y forma la llamada red ovárica dentro de hilio del ovario.

Las células germinativas que poseen dos cromosomas X experimentan mitosis durante su migración inicial al pliegue genital femenino. A las 20 semanas de gestación su número llega a 6 o 7 millones, como máximo. Para esa fecha, el ovario fetal muestra organización madura, con la presencia de estroma y folículos primordiales que contienen ovocitos. En el tercer trimestre, los ovocitos comienzan su meiosis, pero hay detención de la misma en la fase I, hasta que el ovocito llega a la fase de ovulación después de la menarquia. La atresia de los ovocitos comienza desde el feto femenino in utero, de tal manera que al nacer hay un número menor de células germinativas (fig. 14-1, pág. 383).

Desarrollo del sistema de conductos

La diferenciación sexual de los conductos reproductivos comienza en la séptima semana, bajo la influencia de las hormonas gonadales (testosterona y AMH) y otros factores en los conductos mesonéfrico (de Wolff) y paramesonéfrico (de Müller).

En la mujer, el hecho de no tener AMH permite que persistan los conductos de Müller; estos conductos crecen en sentido caudal junto con los conductos mesonéfricos. Durante su elongación, ambos sistemas de conductos quedan dentro de pliegues peritoneales que más tarde originarán los ligamentos anchos del útero (fig. 18-4). A las 10 semanas de gestación, en promedio, y durante su migración caudal, las dos zonas distales de los conductos de Müller se acercan en la línea media y se fusionan incluso antes de llegar al seno urogenital. Los conductos mencionados forman una estructura tubular llamada conducto uterovaginal, que después se “inserta” en el seno urogenital al nivel del tubérculo de Müller (fig. 18-2E).

A las 12 semanas, se diferencian el cuerpo y el cuello del útero y también se engruesa la pared de tal víscera. En el comienzo, el polo superior del útero contiene el tabique grueso en la línea media que termina por desaparecer para crear la cavidad uterina. La reabsorción del tabique comentado por lo común se completa a las 20 semanas. Las porciones superiores sin fusionar de los conductos de Müller se transforman en las trompas de Falopio (fig. 18-2F). Cualquier situación que culmine en la falta de fusión lateral de los dos conductos de Müller o al no haber resorción del tabique entre ambos, origina cuernos uterinos separados y algún grado de persistencia del tabique en la línea media del útero.

Muchos investigadores sugieren que la vagina se desarrolla bajo la influencia de los conductos de Müller y la estimulación estrogénica. La vagina se forma parcialmente a partir de los conductos recién mencionados y en parte también del seno urogenital (Masse, 2009). De manera específica, la zona superior de la vagina deriva de los conductos de Müller fusionados, en tanto que la porción distal de la misma lo hace de los bulbos sinovaginales laterales que son la evaginación en sentido craneal, del seno urogenital.

Durante el desarrollo de la vagina, los conductos de Müller llegan al seno urogenital a nivel del tubérculo de Müller (fig. 18-5A). En ese sitio proliferan en sentido craneal o superior las células de los bulbos sinovaginales para alargar la vagina y crear una lámina vaginal sólida (fig. 18-5B). En el segundo trimestre las células mencionadas se descaman y permiten que se forme plenamente el interior de la vagina, es decir, la canalización completa para generar la luz de tal órgano (fig. 18-5C). El himen es la “división” de tamaño variable que queda entre los bulbos sinovaginales fusionados, canalizados y dilatados, y el seno urogenital (fig. 18-5B, C). El himen por lo común presenta perforaciones poco antes o después del nacimiento. El himen imperforado representa la persistencia de la membrana comentada.

Genitales externos

El desarrollo temprano de los genitales externos es semejante en fetos de los dos sexos. En la sexta semana de la gestación, en promedio, se han desarrollado tres protuberancias externas que rodean a la membrana cloacal; son las protuberancias genitales izquierda y derecha que se unen en sentido ventral para formar la tercera protuberancia llamada el tubérculo genital (fig. 18-6A). Las prominencias genitales se transforman en los pliegues labioescrotales. El seno urogenital llega a la superficie del tubérculo genital en fase de agrandamiento, para formar el surco uretral, que tiene a cada lado los pliegues uretrales que están dentro de los pliegues labioescrotales. Para la séptima semana de la gestación se rompe la membrana urogenital y deja al descubierto la cavidad del seno urogenital, expuesta al líquido amniótico. El tubérculo genital se elonga para formar el falo en los varones y el clítoris en las mujeres.

Sólo hasta la duodécima semana de gestación es factible diferenciar visualmente entre los genitales externos del varón y la mujer (fig. 18-7). En el feto masculino, la dihidrotestosterona (DHT, dihydrotestosterone), formada localmente por la reducción 5α de la testosterona, hace que se alargue más la distancia anogenital, se agrande el falo, se fusionen los pliegues labioescrotales para formar el escroto y más adelante se fusionen los pliegues uretrales y rodeen la uretra peniana (fig. 18-6B).

En el sexo femenino, al no haber DHT, no se alarga la distancia anogenital y se fusionan los pliegues labioescrotal y uretral (fig. 18-6C). El tubérculo genital se “dobla” en sentido caudal y se transforma en el clítoris, y el seno urogenital termina por formar el vestíbulo de la vagina. Los pliegues labioescrotales crean los labios mayores, en tanto que los pliegues uretrales persisten en la forma de labios menores.

Influencias genéticas en el desarrollo

No hay certeza completa en cuanto a las vías que regulan la diferenciación sexual de la mujer, pero los genes WNT4, WT1, SF1 y DAX1 son importantes para que ocurra tal función normal (MacLaughlin, 2004). Por ejemplo, Vainio et al. (1999) demostraron que los ratones con una mutación en WNT4 no poseían vagina ni útero pero retenían las células productoras de testosterona en los ovarios. Biason-Lauber et al. (2008) describieron un fenotipo humano que correspondía a la deficiencia de WNT4. Las personas afectadas tenían agenesia de conductos de Müller y también signos de hiperandrogenismo de ovarios, porque en esas glándulas abundaban las células de Leydig.

Los genes Hox son reguladores que codifican los factores de transcripción perfectamente conservados, mismos que controlan aspectos de la morfogénesis y la diferenciación celular durante el desarrollo embrionario normal. Los genes Hox de vertebrados, en los grupos 9-13, intervienen decisivamente para “fijar” o concertar la identidad de posición a lo largo del eje del conducto paramesonéfrico en desarrollo. HoxA9 es un gen de este tipo expresado en niveles grandes en áreas destinadas a transformarse en la trompa de Falopio (Park, 2005). HoxA10 y 11 se expresan en el útero en desarrollo y en ese órgano de la adulta. HoxA11 se expresa en los primordios del segmento uterino inferior y el cuello del útero, en tanto que Hox13 se expresa en el ectocérvix y la zona superior de la vagina.

No se ha descrito el gen HoxA12 (Du, 2004). Los genes determinantes ováricos recién mencionados y otros más intervienen de manera activa en la morfogénesis del aparato gonadal y reproductor, pero por mecanismos aún no definidos del todo (MacLaughlin, 2004; Taylor, 2000).

Las anormalidades del desarrollo sexual (DSD, disorders of sex development) son cuadros congénitos en que son atípicas las características del desarrollo cromosómico, gonadal o anatómico sexual; en términos generales, se les clasifica en tres categorías con base en la estructura histológica gonadal (cuadro 18-2).

Seudohermafroditismo femenino (categoría I)

La discrepancia entre el sexo gonadal (46,XX) y la imagen fenotípica de los genitales externos (masculinizados) es consecuencia de la exposición excesiva del feto a andrógenos. En los productos afectados, existen ovarios y estructuras de conductos internos de la mujer como el útero, el cuello uterino y la zona superior de la vagina. Por las razones expuestas, todas las personas con seudohermafroditismo femenino pueden ser fecundas y procrear. Sin embargo, los genitales externos están debilitados en grado variable, según el grado y la fecha en que ocurrió la exposición al andrógeno. Como consecuencia, la virilización varía desde la clitoromegalia leve hasta una situación más extrema en que hay fusión labial posterior y desarrollo de un falo con uretra peniana. Los grados de virilización se describen por medio de la puntuación de Prader, que concede el 0 a una mujer de aspecto normal y el 5 a un varón normal, virilizado.

La exposición excesiva a andrógenos puede provenir de trastornos suprarrenales o de orígenes extrasuprarrenales. La hiperplasia congénita renal de origen suprarrenal, por la deficiencia de la enzima 21-hidroxilasa (CYP21) es la causa más común de seudohermafroditismo femenino y su incidencia se aproxima a un caso en 14 000 nacidos vivos (White, 2000). En muchos casos es posible diagnosticar desde la etapa prenatal la hiperplasia suprarenal congénita y la administración temprana de dexametasona a la mujer embarazada puede “aminorar” el fenotipo masculino (MacLaughlin, 2004). Además, las deficiencias de 11β-hidroxilasa (CYP11B) y de 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa pueden originar exceso de andrógenos y genitales ambiguos (fig. 15-5, pág. 403).

Las causas extrasuprarrenales incluyen exposición de la mujer embarazada a fármacos como testosterona, danazol, noretindrona y otros derivados andrógenos. Otras de las fuentes pueden ser los tumores ováricos virilizantes de la mujer como el luteoma del embarazo y el tumor de células de Sertoli-Leydig o tumores suprarrenales virilizantes. Por fortuna, las neoplasias en cuestión pocas veces causan virilización fetal, por la enorme capacidad del sincitiotrofoblasto placentario para transformar los esteroides C₁₉ (androstenediona y testosterona) en estradiol, por intervención de la enzima aromatasa (Cunningham, 2010).

Las tres estructuras embrionarias afectadas más a menudo por el hiperandrogenismo son el clítoris, los pliegues labioescrotales y el seno urogenital. Por la razón expuesta, para que la cirugía reconstructiva produzca buenos resultados en personas afectadas, debe corregir las anomalías estructurales mencionadas y así obtener un resultado estético satisfactorio y función sexual adecuada. Para lograr la fecundidad futura es de importancia decisiva la adecuación de la vagina. Por esa razón, los objetivos de la genitoplastia feminizante son disminuir el tamaño del clítoris y al mismo tiempo conservar sus vasos y fibras sensitivas, disminuir y feminizar los pliegues labioescrotales y, de mayor importancia, reparar el seno urogenital, para lo cual se necesita crear un introito vaginal separado en el perineo (Hensle, 2002).

Seudohermafroditismo masculino (categoría II)

La exposición androgénica insuficiente de un feto destinado a ser varón origina seudohermafroditismo masculino. El cariotipo es 46,XY y existen testículos. Por lo común no hay útero, como resultado de la producción embrionaria normal de AMH por parte de las células de Sertoli. Las personas con tales características muy a menudo son estériles, porque su espermatogénesis es anormal y tienen un falo inadecuado y pequeño para la función sexual.

El origen del seudohermafroditismo masculino puede incluir: 1) defectos enzimáticos en la biosíntesis de testosterona; 2) defectos enzimáticos periféricos, o 3) anomalías en el receptor de andrógenos. En primer lugar, dentro de los testículos, cinco defectos enzimáticos han sido vinculados con la menor producción de testosterona e incluyen deficiencias de la enzima desdobladora de la cadena lateral de colesterol (P450scc); 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa; de 17α-hidroxilasa; de 17,20-desmolasa (P450c17a) y de 17β-hidroxiesteroide deshidrogenasa (fig. 15-5, pág. 403); las dos últimas deficiencias enzimáticas también pueden ocasionar hiperplasia suprarrenal congénita. En segundo lugar, en zonas periféricas, un defecto en la enzima 5α reductasa origina menor conversión de testosterona en DHT, que es la forma androgénica activa en los tejidos periféricos.

Por último, el receptor de andrógenos puede ser defectuoso y originar un síndrome de insensibilidad a tal hormona (AIS, androgen-insensitivity syndrome); la incidencia calculada de AIS va de un caso en 13 000 a 41 000 nacidos vivos (Bangsboll, 1992; Blackless, 2000). El gen del receptor de andrógenos está en el brazo largo del cromosoma X. Sus mutaciones pueden hacer que se produzca un receptor no funcional que no fijará andrógenos, o puede culminar en la aparición de receptores que se liguen a andrógenos, pero incapaces de lograr la transcripción completa. Como consecuencia, puede surgir resistencia completa a andrógenos, pero no ambigüedad genital (los genitales externos son los de una mujer normal). Como otra posibilidad, la forma incompleta ocasiona grados variables de virilización y de ambigüedad genital. Se han descrito formas intermedias de AIS en varones con infecundidad grave del factor masculino y deficiente virilización. A veces se necesita para la respuesta masculina ininterrumpida, la administración de testosterona por medio de un parche o inyección.

Las personas con síndrome completo de insensibilidad a andrógenos (CAIS, complete androgen-insensitivity syndrome), al nacer tienen un aspecto fenotípico de mujeres normales. En la pubertad por lo regular tienen amenorrea primaria y vello púbico y axilar escaso o ausente. Las niñas con tales características terminan por mostrar mamas durante la maduración puberal a causa de la conversión abundante de andrógenos en estrógenos. En personas afectadas el aspecto de los genitales externos es normal; el vello púbico es escaso o no existe; la vagina está acortada; no se identifica cuello uterino y faltan el útero y las trompas de Falopio. Es posible palpar testículos en los labios mayores o el área inguinal o incluso en el interior del abdomen. En la valoración por estudios de laboratorio se advierten mayores concentraciones de hormona luteinizante (LH), cifras normales o levemente mayores de testosterona masculina y un cariotipo 46,XY.

En pacientes con CAIS se recomienda extirpar quirúrgicamente los testículos después de la pubertad, para disminuir el riesgo coexistente de tumores de células germinativas que en estos casos puede llegar a 20 a 30% (cap. 36, pág. 882). (Chavhan, 2008). Como aspecto adicional, se puede hacer reposición de estrógenos hasta alcanzar niveles fisiológicos y por dilatación o vaginoplastia operatoria se crea una vagina funcional. Entre los ejemplos de reposición hormonal adecuada están 0.05 a 0.1 mg de estradiol por vía transdérmica; 0.5 a 1 mg de estradiol ingerido; o 0.625 a 1.25 mg de estrógenos conjugados por vía oral. La reposición adecuada de hormonas en tales pacientes es importante para conservar el desarrollo mamario y la masa ósea y para aliviar los síntomas vasomotores.

Las “mujeres” con CAIS nunca estuvieron virilizadas en la vida fetal ni posnatal, por su incapacidad absoluta de reaccionar a los andrógenos. Su identidad de género es femenina. En personas afectadas, la función sexual puede ser normal, en tanto que algunas más se quejan de dificultad en ese sentido (Lewis, 1986; Minto, 2003; Vague, 1983; Wisniewiski, 2000). Más comunes son la poca frecuencia de actos sexuales y la difícil penetración de la vagina, como se observa a veces en la agenesia del conducto de Müller. El tratamiento con crema de estrógenos y dilatadores a veces amplía la vagina hasta el grado de un coito satisfactorio. En otros se puede intentar la reconstrucción de dicho órgano como se expone en la Sección 41-25 (pág. 1075).

Trastornos del desarrollo genético o gonadal (categoría III)

Algunas entidades patológicas como la disgenesia gonadal, el hermafroditismo verdadero y la regresión testicular en fase embrionaria pueden culminar en la aparición de genitales ambiguos o infantiles.

Disgenesia gonadal

El desarrollo anormal de las gónadas, que recibe el nombre de disgenesia gonadal, suele ser consecuencia de la falta de disyunción de cromosomas de ambos padres y da origen a estrías gonadales. En personas afectadas, la insuficiencia gonadal es manifestada por los mayores niveles de gonadotropina.

En 50 a 60% de individuos con disgenesia gonadal, el cariotipo es 45,X, cuadro que ha recibido el nombre de síndrome de Turner. En la figura 18-8 se incluyen los clásicos estigmas de dicho síndrome. De todos ellos, destaca el cúbito valgo, deformidad del codo que desvía el antebrazo a más de 15° cuando se extiende el brazo hacia un lado. Otros problemas más de este síndrome incluyen anomalías cardiacas (y en particular coartación de la aorta), anomalías renales, deficiencias auditivas, otitis media, mastoiditis, así como una mayor incidencia de hipertensión, aclorhidria, diabetes mellitus y tiroiditis de Hashimoto. El síndrome puede ser identificado en la niñez. Sin embargo, algunos pacientes son diagnosticados en la adolescencia, fase en que tienen como manifestación inicial talla corta, genitales femeninos prepuberales y amenorrea primaria. El útero y la vagina son normales y pueden reaccionar a hormonas exógenas.

Otros pacientes de disgenesia gonadal tienen un cariotipo en mosaico (p. ej., 46,XX/45,X), o una anomalía estructural del segundo cromosoma X. Pueden presentar algunos signos del síndrome de Turner o todos ellos. Existe mayor posibilidad de que los pacientes con mosaicismo tengan alguna maduración puberal.

El término disgenesia gonadal pura incluye a pacientes con talla normal y con la anomalía gonadal propia del síndrome de Turner. Su cariotipo puede ser 46,XY o 46,XX. En pacientes XY (síndrome de Swyer), la ausencia de testículos es consecuencia de la desaparición del gen SRY o de otros factores determinantes para la presencia de testículos, en el cromosoma Y. Las estrías gonadales no generan andrógenos ni AMH. Los pacientes tienen el aspecto de mujeres prepúberes normales y tienen un sistema de Müller normal por la ausencia de AMH. Dada la presencia del cromosoma Y, las personas afectadas están expuestas a un mayor peligro de tumores gonadales y para ello es necesario que se les extirpen las gónadas. En aquellas con disgenesia gonadal pura y cariotipo 46,XX no se ha esclarecido el defecto en el desarrollo gonadal.

De manera típica, en todos los tipos de disgenesia gonadal se necesita hormonoterapia para lograr el desarrollo mamario. Los protocolos que siguen los autores incluyen estradiol, 0.25 mg ingeridos todos los días durante seis meses, en promedio, que comienza desde los 12 años o al momento del diagnóstico. La dosis de estradiol se aumenta de manera seriada en el curso de seis meses, en dosis diarias de 0.5, 0.75, 1 mg y después de 2 mg. En el ámbito ginecológico se llama a tal esquema de “comienzo con dosis bajas e incremento con lentitud”. La administración de progesterona se comienza después de alrededor de un año de tratamiento estrogénico no antagonizado. Cada mes se administran 200 mg de progesterona micronizada ingeridos por la noche durante 12 noches, para interrumpirlo y permitir la metrorragia por privación. El método mencionado remeda la estimulación normal del tejido mamario por las hormonas puberales. Como fase siguiente se conserva la administración de 2 mg de estradiol ingerido y cada mes se produce la privación para recibir progesterona. Como otra posibilidad, en la fase de sostén puede utilizarse un anticonceptivo hormonal combinado en dosis bajas.

Hermafroditismo verdadero

En el caso de esta anomalía, las personas afectadas tienen tejido gonadal ovárico y testicular. El cariotipo más común en los hermafroditas verdaderos es 46,XX, seguido de 46,XX/46,XY. El fenotipo del hermafrodita verdadero 46,XX incluye un ovotestículo unilateral con un ovario o un testículo en el lado contrario, o en ambos lados, ovotestículo. El sitio en que están las gónadas varía desde el abdomen a la ingle o el escroto. La naturaleza del sistema interno de conductos depende de la gónada ipsolateral y su grado de diferenciación. La cantidad de AMH y de testosterona presente es el elemento que rige la magnitud con la que se masculiniza o feminiza el sistema de conductos externos. Los genitales externos por lo regular son ambiguos e insuficientemente masculinizados, dada la cantidad inadecuada de testosterona.

En los varones con reversión sexual 46,XX, la diferenciación sexual masculina se lleva a cabo en presencia de un cariotipo 46,XX. En la entidad comentada, los tramos variables de DNA del cromosoma Y son translocados al cromosoma X durante la meiosis. El gen SRY es translocado de manera anormal al cromosoma X en 60%, aproximadamente, de los varones con reversión sexual 46,XX (Kolon, 1998; Schweikert, 1982). En personas sin translocación de SRY es posible que estén presentes o sean activados genes de factores que rigen los testículos de tipo autosómico, Y, X y de fase siguiente. SRY guía a la gónada para transformarse hacia la línea testicular y que la función hormonal testicular sea casi normal. La producción de AMH permite la regresión del sistema de Müller y los andrógenos inducen el desarrollo del sistema de Wolff y la masculinización de genitales externos. Sin embargo, no hay espermatogénesis, porque no existen algunos genes en el brazo largo del cromosoma Y. Las personas con la anomalía en cuestión por lo común son diagnosticadas a partir de la pubertad o durante una valoración por infecundidad. El análisis del semen indica azoospermia. Los testículos por lo regular son pequeños y a veces hay criptorquidia. El pene puede ser pequeño y en casi 10% de los casos hay hipospadias.

Regresión testicular en fase embrionaria

Las personas con este trastorno producen a veces AMH y en consecuencia, puede existir útero o no. En forma similar, el cariotipo puede ser anormal o no, es decir 46,XY/45,X (disgenesia gonadal mixta); 46,XX (hermafroditismo verdadero); o 46,XY (regresión testicular embrionaria). De los trastornos anteriores, se advierte secreción androgénica variable y por tal razón, pueden ser heterogéneas las presentaciones iniciales fenotípicas.

El síndrome de Klinefelter (47,XXY) afecta a 1 de cada 500 neonatos vivos o 1 a 2% de todos los varones. Las personas con este trastorno tienden a ser de talla corta, varones subvirilizados con ginecomastia y con testículos firmes y pequeños. Su fecundidad disminuye enormemente por el hipogonadismo y están expuestos a un mayor riesgo de tumores de células germinativas, osteoporosis y cáncer de mama.

Asignación de género

En el nacimiento, la asignación de género al recién nacido normal por lo común comprende la simple valoración de los genitales externos y una declaración abiertamente amable por parte del obstetra de que se trata de un varón o de una mujer. El nacimiento de un pequeño con un trastorno del desarrollo sexual constituye una posible urgencia médica y es un problema grave de tipo psicosocial, diagnóstico, médico y tal vez quirúrgico, para un grupo de especialistas de diversas ramas de tipo médico. Los genitales externos ambiguos en un recién nacido pueden generar la posibilidad de repercusiones permanentes y ramificaciones sociales para el individuo y su familia. En circunstancias óptimas, en la medida en que el recién nacido con genitales ambiguos se encuentre estable, se permitirá a sus progenitores tenerlo en brazos, si es posible. Hay que llamar al niño como “su bebé”. El obstetra debe explicar que los genitales están formados de manera incompleta y destacar la seriedad de la situación y la necesidad de una consulta rápida y de estudios de laboratorio (fig. 18-9). Otros términos sugeridos para usar cuando se comenta el desarrollo ambiguo de los genitales incluyen “falo”, “gónadas”, “pliegues” para hacer referencia a los labios o al escroto con falta de desarrollo y al “seno urogenital” para describir la vagina o la uretra. En la exploración física del recién nacido es importante que se incluya: 1) la posibilidad de palpar gónadas en la región labioescrotal o en la inguinal; 2) la posibilidad de palpar el útero durante el tacto rectal; 3) tamaño del falo; 4) pigmentación de genitales, y 5) presencia de los demás componentes del síndrome. También hay que valorar el estado metabólico del recién nacido, porque la presencia de hiperpotasemia, hipernatremia o hipoglucemia pueden denotar que existe hiperplasia suprarrenal congénita. Es necesario explorar a la madre en busca de signos de hiperandrogenismo (Thyen, 2006). Además, con la mayor prontitud posible, se solicita la valoración de endocrinólogos pediatras y endocrinólogos expertos en la función reproductiva. Durante la orientación de la familia hay que destacar la necesidad de la asignación precisa del género y el sexo de crianza. Los comentarios deben comprender la necesidad de estimulación hormonal en la pubertad y la posibilidad o reconstrucción quirúrgica ulterior.

La extrofia vesical es consecuencia de que la membrana cloacal no fue “reforzada” por la invaginación del mesodermo. La membrana cloacal bilaminar está en el extremo caudal del disco germinativo y forma la pared abdominal infraumbilical. En circunstancias normales, la invaginación del mesodermo entre las capas ectodérmica y endodérmica de la membrana cloacal permite la formación de los músculos de la mitad inferior del vientre y los huesos pélvicos. Si no hay reforzamiento, la membrana comentada se puede romper prematuramente. Con arreglo a la magnitud del defecto intraumbilical y la fase del desarrollo en el cual se rompa, surgirán extrofia vesical, extrofia cloacal o epispadias (Gearhart, 1992).

Se ha calculado que la incidencia de extrofia vesical va de 1 caso en 10 000 a 1 caso en 50 000 (Lattimer, 1966; Rickham, 1960). La anomalía mencionada muestra predilección por varones y la proporción varones/mujeres es de casi 2:1.

La extrofia se caracteriza porque la vejiga está fuera del abdomen y al descubierto. Los signos acompañantes suelen incluir genitales externos anormales y sínfisis del pubis ensanchada, causada por la rotación de los iliacos hacia afuera. Stanton (1974) observó que 43% de 70 mujeres con extrofia vesical también tenían anomalías del aparato reproductor. De modo típico, la uretra y la vagina son cortas y el orificio vaginal suele presentar estenosis y desplazamiento hacia adelante. El clítoris está duplicado o es bífido y los labios, el monte de Venus y el clítoris son divergentes. En forma típica, el útero, las trompas de Falopio y los ovarios son normales, excepto algunos defectos ocasionales de fusión de los conductos de Müller.

La reconstrucción de los genitales femeninos no constituye un problema tan complejo como ocurriría con el varón. El cierre quirúrgico de la extrofia suele realizarse en los primeros tres años de vida en la forma de técnicas quirúrgicas (sucesivas) (Damario, 1994; Dees, 1949). Puede ser necesaria la dilatación vaginal o la vaginoplastia para que en las mujeres maduras el coito sea satisfactorio (Jones, 1973). A largo plazo, los defectos del suelo pélvico predisponen a veces a las mujeres a prolapso uterino (Gearhart, 1992).

Las anomalías congénitas del clítoris son poco comunes pero incluyen duplicación de dicho órgano, uretra fálica femenina o clitoromegalia. La primera de ellas, la duplicación, conocida también como clítoris bífido, suele surgir junto con la extrofia vesical que se ha descrito o con epispadias. El trastorno es raro y su incidencia se acerca a un caso en 480 000 mujeres (Elder, 1992).

En pacientes con epispadias pero sin extrofia vesical, entre las anomalías manifiestas y visibles están la uretra ensanchada e hinchada; clítoris ausente o bífido; pliegues labiales sin fusionar (mayores y menores) y aplanamiento del monte de Venus. También coexisten a menudo anormalidades de vértebras y diastasis de la sínfisis del pubis.

Otra anomalía clitorídea es la uretra fálica femenina que aparece junto con persistencia de la cloaca (Sotolongo, 1983). La uretra fálica desemboca en la punta del clítoris; tal anomalía afecta 4 a 8% de las niñas con cloaca persistente y también se la ha descrito en casos de exposición del embrión a la cocaína (Karlin, 1989).

La clitoromegalia observada al nacer el producto sugiere exposición del feto femenino a andrógenos en exceso; la anomalía en cuestión se define cuando el índice clitorídeo tiene más de 10 mm²; dicho índice se calcula al multiplicar la longitud del glande por su anchura. Aún más, la exposición temprana a andrógenos en mujeres puede originar fusión de los pliegues labioescrotales y presencia de un solo orificio perineal que es el seno urogenital. Los labios están arrugados y se asemejan al escroto. Sin embargo, la gónada identificada en la ingle o un labio mayor debe despertar la sospecha de que se trata de un seudohermafroditismo masculino.

En recién nacidas prematuras con frecuencia el clítoris puede parecer de gran tamaño, pero su tamaño no cambia y al parecer muestra regresión conforme crece la niña. Otras causas de clitoromegalia de la recién nacida incluyen la presentación de nalgas con hinchazón vulvar, vulvovagitis intensa crónica y neurofibromatosis (Dershwitz, 1984; Greer, 1981).

El himen es el vestigio membranoso de la unión entre los bulbos sinovaginales y el seno urogenital (fig. 18-4). Por lo común se perfora durante la vida fetal para así contar con una conexión entre el interior de la vagina y el perineo. Entre las anormalidades del himen están los tipos imperforado, microperforado, anular, cribiforme, naviculado o tabicado (fig. 18-10) (Breech, 1999). El himen imperforado es la consecuencia de que no se canalizó el extremo inferior de la lámina vaginal y su incidencia es de 1 caso en 1 000 a 2 000 mujeres (Parazzini, 1990). A pesar de que es esporádico, se han señalado casos de himen imperforado en múltiples mujeres de la familia (Lim, 2003; Stelling, 2000; Usta, 1993).

En caso de himen imperforado, la sangre se acumula en la vagina por desprendimiento endometrial o bien se acumula moco. En el periodo neonatal, el complejo uterovaginal puede secretar cantidades importantes de moco, como consecuencia de la estimulación de estradiol de origen materno. La recién nacida puede tener en el introito vaginal una masa abombada, translúcida gris amarillenta, situación llamada hidrocolpos/mucocolpos. Muchos casos son asintomáticos y muestran resolución conforme se resorbe el moco y disminuyen las concentraciones de estrógenos. Sin embargo, el hidrocolpos/mucocolpos de gran tamaño puede originar dificultad respiratoria y obstruir los uréteres y con ello causar hidronefrosis (Breech, 2009).

Después de la menarquia, las adolescentes con himen imperforado tienen atrapada sangre menstrual por detrás del himen, lo cual origina una protuberancia violácea en el introito (fig. 18-11). Con la menstruación cíclica se distiende enormemente el conducto vaginal y puede dilatarse el cuello uterino y permitir que se forme un hematómetra y un hematosalpinge. Los síntomas iniciales pueden ser dolor cíclico, amenorrea, dolor abdominal que remeda el de un cuadro abdominal agudo y dificultad para orinar y defecar (Bakos, 1999). Aún más, la menstruación retrógrada puede hacer que surja endometriosis. Pueden tener presentación similar otras anomalías obstructivas del aparato reproductor que estén en plano más superior, como el tabique vaginal transverso.

Las mujeres con himen microperforado, cribiforme o tabicado típicamente señalarán irregularidades menstruales o dificultad para colocarse el tampón o para practicar el coito. El himen imperforado o el microperforado pueden ser corregidos cuando se diagnostican; se ilustran en la Sección 41-17 (pág. 1062). Breech y Laufer (1999) recomiendan la reparación cuando existen estrógenos para mejorar la cicatrización hística, en la lactancia o después de la telarquia, pero antes de la menarquia. Esta programación cronológica evita la formación de hematocolpos y posible hematómetra. La laparoscopia puede realizarse junto con la himenectomía para descartar endometriosis. Como aspecto importante, es mejor que los clínicos no hagan aspiración del hematocolpos con aguja para diagnóstico o tratamiento, pues esta maniobra puede “sembrar” la sangre retenida con bacterias e incrementar el riesgo de infección. Aún más, es frecuente que reaparezca el hematocolpos como consecuencia de drenaje inadecuado después de la sola aspiración con aguja.

Es necesario diferenciar los quistes himenales de la recién nacida, del himen imperforado con hidrocolpos/micocolpos (Nazir, 2006). Los quistes mencionados típicamente tienen un orificio y pueden mostrar regresión espontánea (Berkman, 2004). Pueden ser tratados también por incisión y drenaje. Se ha realizado con buenos resultados la punción simple de ellos sin anestesia.

Se piensa que el tabique vaginal transverso proviene del hecho de que no se produce la fusión de los conductos de Müller ni la canalización de la lámina vaginal (fig. 18-12). La anomalía comentada es poco común y Banerjee (1998) señaló una incidencia de un caso en 70 000 mujeres. El tabique puede ser obstructivo, con acumulación de moco o sangre menstrual, o no obstructivo, con la salida de moco y sangre.

El tabique vaginal transverso puede situarse en cualquier nivel dentro de la vagina, pero con mayor frecuencia lo hace en la porción superior, lo cual corresponde a la unión entre la lámina vaginal y el extremo caudal de los conductos de Müller fusionados (fig. 18-5). Rock (1982) observó que 46% de los tabiques estaban situados en el tercio superior de la vagina, 35% en la zona media y 19% en el tercio inferior. El espesor del tabique variaba y los más gruesos tendieron a situarse más cerca del cuello uterino. En forma típica un tabique es delgado (1 cm como espesor promedio), pero Rock (1982) señaló que hubo tabiques que tuvieron incluso 5 a 6 cm de espesor.

En recién nacidas y lactantes el tabique vaginal transverso obstructivo se ha acompañado de acumulación de líquido y moco en el tercio superior de la vagina. La masa resultante puede tener tamaño suficiente para comprimir órganos abdominales o pélvicos. Además, la ascensión de bacterias desde la vagina o el perineo a través de pequeñas perforaciones dentro del tabique (Breech, 1999) puede causar piomucocolpos, piómetra y piosalpinge. A diferencia de otros defectos de los conductos de Müller, el tabique vaginal transverso se acompaña de pocas anomalías urológicas.

Las mujeres con tabique vaginal transverso por lo común tienen como manifestaciones iniciales las que surgen también en caso de himen imperforado. Se sospecha la presencia de tal entidad diagnóstica cuando el operador palpa una masa en abdomen o pelvis o cuando se topa con una vagina “acortada” y no hay posibilidad de identificar el cuello uterino. El diagnóstico se confirma por ecografía o resonancia magnética. La práctica de esta última técnica tiene mayor utilidad antes de la cirugía, para conocer el espesor y la profundidad del tabique (fig. 18-13). Además, con resonancia magnética se puede identificar la presencia del cuello uterino y con ello diferenciar entre el tabique vaginal alto y la agenesia cervical.

La técnica de reparación operatoria depende del espesor del tabique y a veces se necesitan injertos cutáneos para cubrir el defecto que quedó después de extirpar dicha estructura muy gruesa. Tabiques más pequeños pueden extirparse por ablación seguida de anastomosis terminoterminal de los tercios superior e inferior de la vagina (Sección 41-24, pág. 1073). Garcia (1967), en vez de la ablación con anastomosis terminoterminal, señaló la práctica de la técnica de plastia en Z y así llevar al mínimo la formación de cicatrices. Sanfilippo (1986) recomienda practicar la laparoscopia junto con la ablación del tabique vaginal transverso, ante la enorme frecuencia de endometriosis por menstruación retrógrada, al estar obstruido el conducto de salida.

El tabique con tales características es consecuencia de la deficiente fusión lateral y la resorción incompleta de la porción caudal de los conductos de Müller. El tabique comentado puede ser parcial o abarcar toda la longitud de la vagina. En términos generales, el tabique longitudinal aparece junto con duplicación parcial o completa del cuello y el útero; también puede acompañar a malformaciones anorrectales (Breech, 2009). De las mujeres afectadas incluso 20% pueden tener anomalías renales.

Las mujeres afectadas señalan dificultad en el coito. La expulsión de sangre por vagina puede acaecer a pesar de que se coloque un tampón, porque este último es colocado sólo en una de las “dos” vaginas. La forma no obstruida puede ser tratada por medios conservadores, salvo que surja dispareunia. Sin embargo, a veces se observa la variedad obstructiva del tabique vaginal longitudinal (fig. 18-14). En forma típica, en la adolescencia la mujer tiene menarquia normal pero señala empeoramiento, dolor vaginal y pélvico unilateral cada mes, por obstrucción del conducto de salida (Carlson, 1992). Durante la exploración se advierte que la vagina y el cuello tienen libre tránsito, pero se puede palpar una masa vaginal y pélvica en un lado. La hemivagina obstruida casi siempre se acompaña de agenesia renal del mismo lado. El conjunto de hemivagina obstruida y agenesia renal ipsolateral ha recibido el nombre de síndrome OHVIRA.

La corrección quirúrgica consiste en la ablación amplia del tabique obstructivo y tomar precauciones para no lesionar la uretra/vejiga y el recto. Durante la ablación es útil la orientación ecográfica para identificar el tercio superior de la vagina distendido (Breech, 2009). Joki-Erkkila y Heinonen (2003) vigilaron a 26 mujeres después de la reparación operatoria de anormalidades obstructivas del conducto de salida; identificaron una cifra grande de estenosis vaginal que obligó a una nueva operación y también metrorragia disfuncional, dispareunia y dismenorrea.

En varones y mujeres los conductos de Müller o Wolff destinados a la degeneración muestran regresión, pero se detectan vestigios y pueden manifestarse por signos clínicos. Los vestigios mesonéfricos (de Wolff) pueden originar los quistes del conducto de Gartner. Clínicamente los restos importantes de los conductos de Müller se localizan de modo típico en la forma de quistes vaginales.

En su totalidad, se ha señalado que surgen quistes vaginales con una frecuencia aproximada de un caso por 200 mujeres (Hwang, 2009). Los quistes residuales se sitúan típicamente en la cara anterolateral de la vagina, aunque pueden aparecer en diversos puntos a todo lo largo de ese órgano. Muchos son asintomáticos, benignos, miden 1 a 7 cm de diámetro y no necesitan extirpación quirúrgica. Deppisch (1975) describió 25 casos de quistes vaginales sintomáticos y señaló síntomas de muy diverso tipo; incluyeron dispareunia, dolor vaginal, dificultad para usar tampones, síntomas de vías urinarias y una masa palpable. En caso de que se infecten tales quistes y si se necesita la intervención durante la fase aguda se prefiere su marsupialización.

En ocasiones, un quiste residual puede originar síntomas crónicos que obliguen a su extirpación. La resonancia magnética en la pelvis es útil antes de la operación para identificar la magnitud del quiste y su relación anatómica con el uréter o la base de la vejiga (Hwang, 2009). Como aspecto por destacar, la extirpación completa de un quiste vaginal puede ser más difícil de lo previsto, porque algunos se extienden hasta el ligamento ancho y anatómicamente se aproximan al trayecto distal del uréter.

Las anomalías del útero pueden ser congénitas o adquiridas e inicialmente manifestarse por trastornos menstruales, dolor pélvico, infecundidad o pérdida del embarazo. Se desconoce la incidencia real de las anomalías congénitas de los conductos de Müller y la mayoría de ellas son malformaciones uterinas. Muchos casos se diagnostican durante la valoración en busca de problemas obstétricos o ginecológicos, pero en caso de no haber síntomas, muchas anomalías quedan sin diagnosticar. Ante el hecho de que prácticamente 57% de mujeres con defectos uterinos pueden ser fecundas y embarazarse, la incidencia de defectos congénitos de los conductos de Müller quizá no sea señalada en su dimensión real al médico. Simon et al. (1991) observaron anomalías uterinas en 3% de 679 mujeres fecundas a quienes se practicó esterilización tubaria por laparoscopia. Nahum (1998) detectó que la prevalencia de anomalías uterinas en la población general era de un caso por 201 mujeres, o 0.5%.

Desde hace mucho se ha reconocido a los defectos anatómicos del útero como causa de complicaciones obstétricas. Las pérdidas repetitivas del producto del embarazo, el parto prematuro, la presentación fetal anormal y la premadurez constituyen los principales problemas de la reproducción a que se enfrenta el médico. Cunningham et al. (2010) hicieron un comentario completo de los defectos específicos de los conductos de Müller y su importancia obstétrica. Los defectos de ese tipo también se acompañan de anomalías renales en 30 a 50% de los casos y es frecuente observar agenesia renal, hipoplasia renal grave y uréteres ectópicos o duplicados (Sharara, 1998).

Existen diversos esquemas de clasificación de las anomalías del aparato reproductor de la mujer, pero el más utilizado fue el planteado por Buttram y Gibbons (1979) y adaptado por la American Society for Reproductive Medicine (American Fertility Society, 1988) (cuadro 18-3). Dentro de tal sistema, en seis categorías se organizan los defectos similares en el desarrollo embrionario. Aún más, Acien (2009) y Rock (2010) han descrito tipos de malformaciones uterovaginales y cervicales que no concuerdan con los sistemas usuales de clasificación. Tales anomalías deben ser descritas y expresadas gráficamente en detalle en el expediente médico de la mujer, para referencias futuras.

Hipoplasia o agenesia de segmentos de los conductos de Müller

Alguna forma de aplasia, hipoplasia o agenesia de los conductos de Müller se manifiesta en una de cada 4 000 a 10 000 mujeres y es una causa frecuente de amenorrea primaria (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2006). La agenesia del útero es consecuencia de la falta de desarrollo de la porción inferior de los conductos de Müller y culmina en la ausencia de útero, cuello uterino y tercio superior de la vagina (Patton, 1994). Las variantes pueden incluir la ausencia del tercio superior de la vagina, pero la presencia del útero. Se detectan ovarios normales y las mujeres afectadas por lo demás se desarrollan como mujeres fenotípicamente normales y tienen como cuadro inicial la amenorrea primaria.

Atresia vaginal

En las mujeres con dicha forma de atresia no existe el tercio inferior de la vagina, pero sus genitales externos por lo demás son normales (fig. 18-15A). En la vida embrionaria, el seno urogenital no contribuye con el segmento caudal esperado de la vagina (Simpson, 1999). Como consecuencia, en sustitución del segmento inferior de la vagina (que por lo común abarca una quinta parte o una tercera parte de la longitud total) se detectan 2 a 3 cm de tejido fibroso. Sin embargo, en algunas mujeres la atresia vaginal puede extenderse y llegar cerca del cuello uterino.

Muchas de las mujeres afectadas tienen genitales externos normales y también lo son los órganos de las vías superiores de la reproducción, razón por la cual la atresia vaginal se detecta sólo después de la menarquia. En las adolescentes por lo común el cuadro inicial surge poco después de la menarquia fisiológica, con dolor pélvico cíclico, por el hematocolpos o el hematómetra. En la exploración física son normales las mamas, la distribución del vello púbico, el perineo y el anillo himenal, pero más allá de este último se detecta solamente una depresión o una pequeña bolsa vaginal. La exploración rectoabdominal confirma la presencia de órganos en la línea media. Como aspecto adicional, en la ecografía o la MR se advierte que existen órganos del aparato reproductor en su zona superior; de ellos, la MR es el método diagnóstico más preciso, porque con este estudio se identifica la longitud de la atresia, la magnitud de la dilatación vaginal en su zona superior y la presencia o ausencia de cuello uterino. Identificar el cuello uterino en tales casos permite diferenciar entre la atresia vaginal y la agenesia de los conductos de Müller. Sin embargo, suele ser necesaria la laparoscopia cuando es imposible valorar del todo la anatomía, por el empleo de estudios radiográficos. El tratamiento es similar al que se hace en la agenesia de los conductos de Müller.

Agenesia cervical

Dado que el útero y la vagina provienen de los conductos de Müller, las mujeres con ausencia congénita del cuello uterino, en forma típica, tampoco tienen la porción superior de la vagina. Sin embargo, el útero muestra desarrollo normal (fig. 18-15C). Además de la agenesia, Rock (2010) ha descrito varias formas de disgenesia cervical.

Las mujeres con agenesia cervical tienen como cuadro inicial, a semejanza de otras con anomalías obstructivas del aparato reproductor, amenorrea primaria y dolor abdominal o pélvico cíclico. Si se detecta endometrio funcional la mujer puede mostrar distensión del útero y es posible que haya surgido ya endometriosis como consecuencia del flujo menstrual retrógrado. La norma es detectar un solo fondo uterino en la línea media aunque se han descrito hemiúteros bilaterales (Dillon, 1979).

Los estudios radiográficos como la ecografía y la MR son útiles para valorar la anatomía. Si por estudios imagenológicos se demuestra la obstrucción del útero, algunos autores han recomendado la histerectomía (Rock, 1984). A diferencia de ello, Niver et al. (1980) señalan haber creado un conducto endocervical epitelializado y vagina. A pesar de ello, se han señalado con el establecimiento de la conexión vaginouterina, complicaciones importantes que incluyen infección, obstrucción repetitiva que obliga a histerectomía y muerte por septicemia (Casey, 1997; Rock, 2010). Como otra posibilidad, cabe recurrir a medidas conservadoras a base de antagonistas o agonistas de GnRH o anticonceptivos orales combinados, para así suprimir la menstruación retrógrada y la posible endometriosis hasta que la mujer esté apta para opciones reproductivas (Doyle, 2009). Por todo lo comentado, se puede retener al útero, ante la posibilidad de cumplir con la función reproductiva. Thijssen et al. (1990) señalaron haber logrado embarazos a término por medio de la transferencia del cigoto al interior de la trompa de Falopio en una mujer con agenesia cervical. El empleo de “madres de alquiler” para recoger el cigoto y el embarazo es otra opción viable en estas mujeres.

Agenesia de los conductos de Müller

La ausencia congénita del útero y la vagina recibe los nombres de aplasia o agenesia de los conductos de Müller o síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2006). En la agenesia clásica de este tipo las mujeres tienen una bolsa vaginal superficial que mide sólo 2.5 a 5 cm de profundidad. Además, no existen útero, cuello uterino y tercio superior de la vagina. De modo típico, se detecta un segmento de las trompas de Falopio en su porción distal. También se espera que existan ovarios normales porque tienen orígenes embrionarios separados. Muchas de las mujeres con agenesia de los conductos de Müller tienen sólo bulbos pequeños rudimentarios de tales estructuras, sin actividad endometrial. Sin embargo, en 2 a 7% de aquellos con dicho problema se desarrolla el endometrio activo y el cuadro inicial típico es de dolor abdominal cíclico (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002). Se necesita la extirpación quirúrgica de los bulbos rudimentarios sintomáticos. En el caso de la agenesia de los conductos de Müller es imposible la concepción tradicional, pero se puede lograr el embarazo por una combinación de recuperación de ovocitos, fecundación in vitro y empleo de “madres de alquiler” que se embaracen.

Es esencial la valoración en búsqueda de otras anomalías del esqueleto o renales congénitas en mujeres con hipoplasia o agenesia de los conductos de Müller. En promedio, 15 a 36% de mujeres con agenesia uterina también tienen defectos del aparato urinario y 12%, escoliosis. En fecha reciente se describió un síndrome conocido como MURCS (aplasia de los conductos de Müller, aplasia renal, displasia del somita cervicotorácico) (Oppelt, 2006). Otras malformaciones esqueléticas observadas incluyen espina bífida, sacralización (fusión parcial del sacro) de la quinta vértebra lumbar, lumbarización (falta de fusión del primer y el segundo segmentos sacros) del hueso sacro y malformaciones de las vértebras cervicales. Las malformaciones cardiacas y las anomalías neurológicas al parecer no tienen tanta importancia, e incluyen defectos del tabique interventricular y problemas unilaterales de la audición. Se sabe que 50 a 60% de mujeres con agenesia de los conductos de Müller tienen malformaciones secundarias y por ello hay que considerarlas como personas aquejadas de un síndrome complejo que abarca varios órganos y sistemas.

Tratamiento. Un objetivo terapéutico en el caso de muchas de las mujeres con las anomalías comentadas es la creación de una vagina funcional y para tal fin se puede recurrir a medidas conservadoras u operatorias. Se conocen varias técnicas conservadoras y cada una intenta la “invaginación” progresiva de la depresión vaginal hasta crear un conducto de tamaño adecuado. Frank recomendó inicialmente (1938) la colocación de dilatadores de cristal duro graduados. Ingram (1981) modificó el método de Frank al fijar los dilatadores a un sillín de bicicleta incorporado a un banquito para que la mujer tenga movilidad manual para otras actividades durante los 30 minutos a dos horas que dedica todos los días a la dilatación pasiva (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002). La vagina también puede ser creada por medio del coito repetitivo. En forma global, las técnicas de dilatación vaginal logran buenos resultados para formar una vagina funcional incluso en 90% de los casos (Croak, 2003; Roberts, 2001).

Los métodos operatorios son considerados por muchos autores como una solución más inmediata para crear una neovagina y se han señalado algunos métodos de este tipo. El procedimiento más utilizado por los ginecólogos es la vaginoplastia de McIndoe (McIndoe, 1950). Como se ilustra en la Sección 41-25 (pág. 1075), se elabora un conducto dentro del tejido conjuntivo entre la vejiga y el recto. Se utiliza para recubrir la neovagina un injerto de piel de espesor parcial obtenido de los glúteos o los muslos de la mujer. Strickland (1993) ha señalado función excelente y satisfacción de la paciente. Las modificaciones del método de McIndoe incluyen el uso de otros materiales para recubrir la neovagina.

Todos los métodos mencionados necesitan el cumplimiento de la dilatación posoperatoria programada para evitar la estenosis vaginal notable (Breech, 1999). Sobre tal base, hay que pensar en la realización de dichos procedimientos solamente si la mujer es madura y desea cumplir con un régimen posoperatorio de coitos regulares o dilatación manual con dilatadores.

Para evitar estas exigencias posoperatorias los cirujanos pediatras muy a menudo utilizan un segmento de intestino para crear la vagina. La colpoplastia de este tipo muy a menudo utiliza segmentos del colon sigmoide o del íleon y para ello se necesita laparotomía y anastomosis intestinal. Muchas mujeres se quejan de secreción vaginal persistente, causada por la mucosa gastrointestinal. Kapoor (2006) señaló datos de 14 vaginoplastias sigmoideas de este tipo y destacó la obtención de buenos resultados estéticos y ningún caso de colitis, estenosis o moco excesivo.

A diferencia de lo expuesto, la técnica de Vecchietti utiliza una cirugía abdominal inicial para crear un aparato para la dilatación vaginal pasiva. En la depresión vaginal se coloca una esfera unida a dos alambres y estos últimos son guiados a través del posible espacio neovaginal para salir en la pared anterior del abdomen. Los alambres son sometidos a tensión continua que se incrementa periódicamente para distender la depresión vaginal ciega (Vecchietti, 1965).

Útero unicorne

En caso de que no se desarrolle ni elongue uno de los conductos de Müller, aparece el útero unicorne (fig. 18-16); dicha anomalía es frecuente y Zanetti (1978) detectó una incidencia de 14% en una serie de 1 160 anomalías uterinas. Con el útero unicorne, en un lado se descubren un útero funcional, cuello uterino normal y ligamento redondo y trompas de Falopio normales. En el lado contrario se detecta desarrollo anormal de las estructuras de los conductos de Müller y se identifica agenesia o más a menudo un cuerno uterino rudimentario. El cuerno mencionado con mayor frecuencia no se comunica con el útero unicorne o lo hace sólo a veces. Además, se puede obliterar la cavidad endometrial del cuerno rudimentario o puede tener un poco de endometrio funcional. Al final el endometrio activo en un cuerno sin comunicación generará síntomas, como dolor unilateral cíclico (Rackow, 2007).

Las mujeres con útero unicorne presentan una mayor incidencia de infecundidad, endometriosis y dismenorrea (Fedele, 1987, 1994; Heinonen, 1983). En la exploración física se advierte desviación extraordinaria del útero. La investigación decisiva durante la valoración es la histerosalpingografía en combinación con la ecografía o la MR. En forma típica, las placas radiográficas de la histerosalpingografía (HSG, hysterosalpingography) indican una cavidad desviada en forma de banana con una sola trompa de Falopio. La ecografía confirma mejor el desarrollo rudimentario de un cuerno uterino junto con un útero unicorne; dicha modalidad es lo suficientemente precisa y puede aportar datos más fiables que la laparoscopia, para saber si las estructuras rudimentarias contienen tejido endometrial. Se ha utilizado la ecografía transvaginal tridimensional para diagnosticar y clasificar con fidelidad las anomalías de los conductos de Müller (Raga, 1996). Además, se practica ecografía renal porque 40% de las mujeres con útero unicorne también tienen algún grado de agenesia renal, por lo común del mismo lado de la mitad anómala del cuerpo (Rackow, 2007).

En las mujeres con útero unicorne se advierte disminución de la frecuencia de embarazos. En una revisión de estudios se detectó un índice de aborto espontáneo de 36%, otro de parto prematuro de 16% y del nacimiento de un producto vivo, de 54% (Rackow, 2007). Fueron más frecuentes complicaciones obstétricas como presentación de nalgas, restricción del crecimiento fetal, parto distócico y cesárea (Acien, 1993).

No se conoce en detalle la patogenia de la pérdida de la gestación que surge con el útero unicorne, pero se ha sugerido que en ello interviene la menor capacidad del útero o la distribución anormal de la arteria uterina (Burchell, 1978). Aún más, la insuficiencia cervicouterina puede contribuir al peligro de parto prematuro y aborto del último trimestre. Sobre tal base, hay que sospechar útero unicorne en toda mujer con el antecedente de pérdida de embarazo, parto prematuro o presentación o también posición fetal anormal.

No se cuenta con técnicas quirúrgicas para agrandar la cavidad del útero unicorne. Algunos obstetras recomiendan el cerclaje cervicouterino como medida profiláctica, pero no se han publicado estudios adecuados que valoren sus resultados. La selección de una “madre de alquiler” para la gestación puede ahorrar los problemas y limitaciones anatómicas. Sin embargo, otras mujeres al parecer llevan sus embarazos a un punto cada vez más adelante con cada gestación ulterior y al final pueden alcanzar la viabilidad fetal antes del parto.

Un cuerno rudimentario puede albergar el embarazo. En el caso de cuerno sin comunicación, tal situación, según expertos, es consecuencia del tránsito intraabdominal de espermatozoides desde la trompa contralateral de Falopio. El embarazo se acompaña de una cifra grande de rotura uterina, en forma típica antes de las 20 semanas (Rolen, 1966). Ante la elevada morbilidad de la madre como consecuencia de hemorragia intraperitoneal, está indicada la extirpación del cuerno rudimentario y su cavidad, siempre que se le identifique (Heinonen, 1997; Nahum, 2002). Dicker (1998) en ese sentido ha señalado la extirpación de un embarazo en un cuerno rudimentario por medio de laparoscopia.

Si está obliterado el cuerno rudimentario no se recomienda sistemáticamente su extirpación. Sin embargo, se ha sugerido la salpingectomía o la salpingoovariectomía en el lado del cuerno rudimentario, para evitar un embarazo ectópico en mujeres con útero unicorne, aunque es pequeño el riesgo de embarazo ectópico.

Útero didelfo

El útero didelfo es resultado de la falta de fusión del par de conductos de Müller; la anomalía se caracteriza por dos cuernos uterinos separados cada uno con una cavidad endometrial y un cuello uterino propios (fig. 18-17). Entre los dos cuellos en casi todos los casos hay un tabique vaginal longitudinal. Heinonen (1984) señaló que las 26 mujeres con útero didelfo en su serie tuvieron un tabique vaginal longitudinal. En ocasiones una hemivagina es obstruida por un tabique vaginal oblicuo o transverso (fig. 18-14) Hinckley, 2003).

El ginecólogo debe sospechar la presencia de útero didelfo si identifica un tabique vaginal longitudinal o dos cuellos uterinos separados. Se recomienda la práctica de HSG para confirmar el diagnóstico y descartar la comunicación entre los hemiúteros.

El embarazo asienta en uno de los dos cuernos y de las grandes malformaciones uterinas el útero didelfo tiene el mejor pronóstico en cuanto a reproducción. En comparación con el útero unicorne, a pesar de que son similares las posibilidades de crecimiento y capacidad uterinas, es probable que el útero didelfo tenga una mejor circulación sanguínea por vasos colaterales entre los dos cuernos. Como otra posibilidad, la mejoría de la supervivencia fetal puede ser consecuencia del diagnóstico más temprano, que permite la atención prenatal más oportuna e intensiva (Patton, 1994). Heinonen (2000) vigiló por largo tiempo a 36 mujeres con útero didelfo y advirtió que 34 de 36 de ellas (94%) que deseaban concebir, procrearon cuando menos un producto y que en total generaron 71 embarazos. De estas gestaciones, hubo aborto espontáneo en 21% y 2% fueron embarazos ectópicos. El índice de supervivencia fetal fue de 75%; de premadurez, 24%; de restricción del crecimiento fetal, 11%; de mortalidad perinatal, 5% y de cesárea 84%. En la serie mencionada el embarazo se localizó más a menudo (76%) en el cuerno derecho, que en el izquierdo. El índice de aborto espontáneo refleja el de mujeres con cavidad uterina normal, razón por la cual los métodos operatorios en reacción a la pérdida de la gestación rara vez están indicados. Por tal causa, habrá que reservar la cirugía para mujeres altamente seleccionadas en quienes se han producido pérdidas del último trimestre o parto prematuro sin otro origen manifiesto.

Útero bicorne

La anomalía en cuestión es causada por la fusión incompleta de los conductos de Müller. Se caracteriza por dos cavidades endometriales separadas pero comunicantes y un solo cuello uterino. La falta de fusión puede abarcar el cuello uterino y así resultar un útero bicorne completo, o ser parcial y originar una anomalía menos grave (fig. 18-18). En mujeres con útero bicorne cabe esperar la culminación razonable de embarazos (en promedio, 60%) y la procreación de un producto vivo. Como ocurre con otras anormalidades uterinas, el parto prematuro es un peligro obstétrico notable. Heinonen et al. (1982) señalaron un índice de aborto de 28% y una incidencia de 20% de parto prematuro en mujeres con útero bicorne parcial. Aquellas con útero bicorne completo tuvieron una incidencia de 66% de parto prematuro y una menor cifra de supervivencia fetal.

La histerosalpingografía es la técnica diagnóstica inicial. Clásicamente en ella los cuernos uterinos presentan una notable divergencia, pero es posible advertir diversos signos morfológicos. Por medio de HSG no se puede diferenciar con precisión entre un útero bicorne y otro tabicado, razón por la cual se necesitan más estudios al respecto. La ecografía se ha utilizado con buenos resultados para diferenciar las dos entidades y la diferenciación se describió en el capítulo 2 (pág. 56). Malini (1984) revisó 50 casos de anomalías uterinas y comparó los hallazgos ecográficos con los obtenidos con HSG y laparoscopia. La ecografía permitió confirmar o identificar una anomalía sospechada en muchos casos (88%). Aún más, la precisión diagnóstica de la ecografía puede mejorar si además de ella se hace HSG “acoplada”. Reuter et al. (1989) señalaron una precisión diagnóstica de 90% cuando se usaron las dos técnicas juntas. Un método que puede ser más preciso utiliza MR. Pellerito (1992) valoró anomalías uterinas por medio de MR e identificó con certeza 24 casos de úteros bicornes, en su totalidad. A pesar de que es posible visualizar con precisión el contorno del fondo y la conformación del tabique por medio de MR, su gran costo impide utilizarla en todos los casos. Por tal razón, la ecografía y la HSG al parecer son técnicas imagenológicas aceptables en la investigación inicial. Si el diagnóstico provisional o de sospecha es el útero tabicado, está indicada la laparoscopia para el diagnóstico definitivo y antes de emprender la ablación del tabique por histeroscopia.

Algunos autores han recomendado la reconstrucción operatoria del útero bicorne en mujeres con múltiples abortos espontáneos y en las que no se han identificado otros factores causales. Strassman (1952) describió la técnica quirúrgica que unificó cavidades endometriales de tamaño igual (fig. 18-19). En términos generales, los resultados en la función reproductiva después de la unificación han sido satisfactorios. En 289 mujeres la pérdida del embarazo en el preoperatorio excedía de 70%; después de la operación, más de 85% de las gestaciones culminaron en el nacimiento de un producto viable. Sin embargo, el beneficio real de la metroplastia en caso de útero bicorne no ha sido sometido a prueba en estudios clínicos comparativos. Como ocurre en las operaciones del útero didelfo, habrá que reservar la metroplastia para mujeres en quienes se producen repetidas veces pérdidas de la gestación, sin otra causa identificable.

Útero tabicado

Después de la fusión de los conductos de Müller, el hecho de que no muestren regresión sus segmentos mediales creará un tabique permanente dentro de la cavidad uterina. Sus contornos varían ampliamente y dependen de la cantidad de tejido persistente en la línea media. El tabique apenas si sobresale del fondo del útero o puede extenderse hasta el orificio cervical (fig. 18-20). Además, el tabique puede desarrollarse en forma segmentaria y originar comunicaciones parciales del útero “dividido” (Patton, 1994). La estructura histológica del tabique varía de fibrosa a fibromuscular.

Se desconoce la incidencia real de las anomalías mencionadas porque por lo común son detectadas sólo en mujeres con complicaciones obstétricas. El defecto comentado no predispone a cifras mayores de parto prematuro o de cesárea, pero el útero tabicado se acompaña de un incremento extraordinario en las cifras de aborto espontáneo (Heinonen, 2006). Woelfer et al. (2001) señalaron una cifra de 42% de aborto espontáneo del primer trimestre en caso de útero tabicado. Además, la pérdida temprana del embarazo es mucho más frecuente con el útero tabicado que con el bicorne (Proctor, 2003).

La cifra extraordinariamente alta de pérdida de la gestación posiblemente es consecuencia de la implantación parcial o completa en un tabique en gran medida avascular, por distorsión de la cavidad uterina y a causa de otras anormalidades cervicales o endometriales coexistentes. Con base en la experiencia quirúrgica de defectos de tabique, al parecer la circulación sanguínea del tabique fibromuscular es mucho mejor en comparación con la del miometrio normal. Además del aborto espontáneo, pocas veces el útero tabicado causa malformación fetal y Heinonen (1999) describió el caso de tres recién nacidos con un defecto de reducción de extremidades, hijos de mujeres con útero tabicado.

El diagnóstico del útero tabicado sigue las directrices establecidas para el útero bicorne e incluye la práctica de HSG y ecografía. Desde el punto de vista histórico se demostró que con la metroplastia abdominal para tratar el útero tabicado disminuía la pérdida fetal y al final mejoraba la supervivencia de los productos de la concepción (Blum, 1977; Rock, 1977). Dos desventajas importantes de la metroplastia comprenden la necesidad de practicar cesárea para evitar la rotura del útero y el índice grande de formación de adherencias pélvicas en el posoperatorio, con infecundidad ulterior.

En la actualidad, la extirpación del tabique por histeroscopia es una alternativa eficaz e inocua para tratar mujeres con útero tabicado (Sección 42-19, pág. 1174). En forma típica, se combina la histeroscopia quirúrgica con la vigilancia laparoscópica para aminorar el peligro de perforación del útero. Después de los señalamientos iniciales de casos por parte de Chervenak y Neuwirth (1981), muchos investigadores han confirmado índices de culminación satisfactoria de nacimiento de productos vivos con la técnica (Daly, 1983; DeCherney, 1983; Israel, 1984). Fayez, en una revisión retrospectiva (1986), valoró los resultados en la reproducción en mujeres que habían sido sometidas a metroplastia abdominal o septoplastia por histeroscopia. Señaló un índice de 87% de productos vivos en el grupo sometido a histeroscopia, en comparación con 70% con el grupo con metroplastia por vía abdominal. En forma similar, Daly et al. (1989) señalaron resultados impresionantes después de cirugía histeroscópica. Los partidarios de la ablación por histeroscopia describieron menores índices de adherencias pélvicas, una convalecencia posoperatoria más breve, una cifra menor de morbilidad quirúrgica y evitar la cesárea indispensable (Patton, 1994).

Útero arqueado

El útero arqueado representa sólo una mínima “desviación” del desarrollo uterino normal. Los signos anatómicos definitorios comprenden un tabique un poco en la línea media dentro de un fondo amplio, a veces con una mínima indentación en la cavidad del fondo (fig. 18-21). Casi todos los clínicos no señalan empeoramiento de las culminaciones en la esfera reproductiva. Por el contrario, Woelfer et al. (2001) detectaron un exceso en el número de pérdidas del segundo trimestre y de parto prematuro. La ablación quirúrgica está indicada únicamente si hay cifras excesivas de pérdida de la gestación y se han descartado otras causas del aborto espontáneo repetitivo.

Anormalidades del aparato reproductor inducidas por dietilestilbestrol

Se describió el uso de dietilestilbestrol (DES), un estrógeno no esteroideo sintético, en 3 millones de embarazadas en Estados Unidos desde finales del decenio de 1940 hasta comienzos del decenio de 1960. Los señalamientos tempranos afirmaron que tal fármaco era útil para tratar el aborto, la preeclampsia, diabetes, bochornos y el parto prematuro (Masse, 2009). Por desgracia, no fue eficaz para tales indicaciones. Unos 20 años después, Herbst et al. (1971) detectaron que la exposición de un producto del sexo femenino in utero a DES estaba vinculado con la aparición de un útero en forma de T y una mayor incidencia de adenocarcinomas de células claras de la vagina y el cuello uterino. El riesgo de dicho cáncer vaginal se acercó a un caso en 1 000 hijas expuestas. Las hijas también tuvieron un mayor riesgo de presentar neoplasia intraepitelial vaginal y cervicouterina, lo cual sugirió que la exposición a DES podría afectar la regulación génica (Herbst, 2000). Se ha demostrado también que DES suprime el gen WNT4 y altera la expresión del gen Hox en conductos de Müller de ratonas; ello aporta un posible mecanismo molecular que explique anormalidades uterinas, adenosis vaginal y en raras ocasiones carcinoma observado en mujeres expuestas (Masse, 2009).

Durante su desarrollo normal la vagina está recubierta por un epitelio glandular proveniente de los conductos de Müller. Al final del segundo trimestre la capa en cuestión es sustituida por el epitelio escamoso que se extiende desde el seno urogenital. Si este epitelio no reviste del todo la vagina surge una situación llamada adenosis. A pesar de que es variable, típicamente tiene un aspecto rojo, multiforme y granuloso. Entre los síntomas frecuentes están irritación, secreción vaginal y metrorragia, en particular expulsión de sangre después del coito. Aún más, la adenosis acompaña al adenocarcinoma vaginal de células claras.

También se han detectado malformaciones del aparato genitourinario después de exposición del feto femenino al DES e incluyen las del cuello uterino, la vagina, la cavidad uterina y las trompas de Falopio. Se han identificado tabiques transversos, bordes circunferenciales que abarcan la vagina y el cuello y collares cervicales (“cuello en cresta de gallo”). Existe mayor posibilidad de que las pacientes con anormalidades cervicovaginales cursen también con anomalías del útero como serían cavidades de menor tamaño, acortamiento de los segmentos superiores del útero y cavidades en forma de “T” e irregulares (fig. 18-22) (Barranger, 2002). Las anomalías de las trompas de Falopio incluyen su acortamiento y angostamiento y la desaparición de franjas. La histerosalpingografía sigue siendo el instrumento primario imagenológico para identificar las anormalidades mencionadas.

Los varones expuestos a DES en su vida fetal también tienen anormalidades estructurales. Se han señalado situaciones como criptorquidia, hipoplasia testicular, microfalo e hipospadias (Hernandez-Dias, 2002). Aún más, Klip et al. (2002) aportaron pruebas de un efecto transgeneracional en el cual los fetos varones concebidos por hijas de mujeres expuestas a DES tuvieron cifras mayores de hipospadias.

En términos generales, las mujeres expuestas a DES tuvieron menores índices de concepción (Goldberg, 1999; Palmer, 2001; Senekjian, 1988). No hay datos certeros de la menor fecundidad de tales mujeres, pero se acompaña de hipoplasia y atresia cervicouterinas. Entre las mujeres que conciben, aumenta la incidencia de pérdida espontánea del embarazo, gestación ectópica y parto prematuro una vez más, en particular las que tienen también anomalías estructurales (Goldberg, 1999; Hoover, 2011).

Las trompas de Falopio provienen de los extremos distales únicos de los conductos de Müller. Las anomalías congénitas de estos órganos incluyen orificios accesorios, agenesia completa segmentaria de la trompa y varios vestigios quísticos embrionarios (Woodruff, 1969). Los vestigios del conducto mesonéfrico en la mujer incluyen unos cuantos túbulos ciegos del mesoovario, el llamado epoóforo y otros semejantes muy junto al útero en forma global llamado paraóforo (fig. 18-2F) (Moore, 2008). Los dos tipos de anormalidades pueden aparecer en quistes clínicamente identificables. Los vestigios del conducto de Müller también se identifican en su curso embriológico. El más común es una pequeña estructura quística ciega unida a un pedículo al extremo distal de la trompa de Falopio, llamada hidátide de Morgagni (fig. 9-24, pág. 272) (Zheng, 2009).

Los quistes paratubarios suelen identificarse de manera fortuita durante operaciones ginecológicas en busca de otras anormalidades o se detectan en la exploración ecográfica; pueden tener origen mesonéfrico, mesotelial o paramesonéfrico. Muchos de ellos no genera síntomas, crecen con lentitud y se identifican durante el tercer o el cuarto decenios de la vida.

La exposición de un feto a DES se ha vinculado con diversas anormalidades tubarias. Las trompas cortas y tortuosas o las que tienen franjas arrugadas y orificios pequeños han sido vinculadas con infecundidad (DeCherney, 1981).

El ovario supernumerario es una glándula ectópica sin conexión con los ligamentos anchos uteroovárico o infundibulopélvico (Wharton, 1959); dicha anomalía ginecológica rara puede localizarse en la pelvis, el retroperitoneo, el área paraaórtica, el mesenterio del colon o el epiplón. Una teoría (Printz, 1973) describe la migración aberrante de parte del pliegue gonadal después de incorporación de las células germinativas.

A diferencia de ello, el término ovario accesorio describe el exceso de tejido ovárico en un punto cercano y unido a un ovario de situación normal. Wharton (1959) estimó que eran raros el ovario accesorio y el supernumerario. Aún más, tres de cuatro mujeres con ovario supernumerario y 5 de 19 que tenían un ovario accesorio mostraron defectos congénitos adicionales, muy a menudo anomalías del aparato genitourinario.

La ausencia de un ovario, con su trompa o sin ella, puede ser consecuencia de agenesia congénita, o de torsión del ovario con necrosis y resorción (Eustace, 1992; James, 1970). Se ha sugerido que su incidencia es, en promedio, un caso en 11 240 mujeres (Sivanesaratnam, 1986).