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Las anomalías del útero pueden ser congénitas o adquiridas e inicialmente manifestarse por trastornos menstruales, dolor pélvico, infecundidad o pérdida del embarazo. Se desconoce la incidencia real de las anomalías congénitas de los conductos de Müller y la mayoría de ellas son malformaciones uterinas. Muchos casos se diagnostican durante la valoración en busca de problemas obstétricos o ginecológicos, pero en caso de no haber síntomas, muchas anomalías quedan sin diagnosticar. Ante el hecho de que prácticamente 57% de mujeres con defectos uterinos pueden ser fecundas y embarazarse, la incidencia de defectos congénitos de los conductos de Müller quizá no sea señalada en su dimensión real al médico. Simon et al. (1991) observaron anomalías uterinas en 3% de 679 mujeres fecundas a quienes se practicó esterilización tubaria por laparoscopia. Nahum (1998) detectó que la prevalencia de anomalías uterinas en la población general era de un caso por 201 mujeres, o 0.5%.
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Desde hace mucho se ha reconocido a los defectos anatómicos del útero como causa de complicaciones obstétricas. Las pérdidas repetitivas del producto del embarazo, el parto prematuro, la presentación fetal anormal y la premadurez constituyen los principales problemas de la reproducción a que se enfrenta el médico. Cunningham et al. (2010) hicieron un comentario completo de los defectos específicos de los conductos de Müller y su importancia obstétrica. Los defectos de ese tipo también se acompañan de anomalías renales en 30 a 50% de los casos y es frecuente observar agenesia renal, hipoplasia renal grave y uréteres ectópicos o duplicados (Sharara, 1998).
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Existen diversos esquemas de clasificación de las anomalías del aparato reproductor de la mujer, pero el más utilizado fue el planteado por Buttram y Gibbons (1979) y adaptado por la American Society for Reproductive Medicine (American Fertility Society, 1988) (cuadro 18-3). Dentro de tal sistema, en seis categorías se organizan los defectos similares en el desarrollo embrionario. Aún más, Acien (2009) y Rock (2010) han descrito tipos de malformaciones uterovaginales y cervicales que no concuerdan con los sistemas usuales de clasificación. Tales anomalías deben ser descritas y expresadas gráficamente en detalle en el expediente médico de la mujer, para referencias futuras.
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Hipoplasia o agenesia de segmentos de los conductos de Müller
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Alguna forma de aplasia, hipoplasia o agenesia de los conductos de Müller se manifiesta en una de cada 4 000 a 10 000 mujeres y es una causa frecuente de amenorrea primaria (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2006). La agenesia del útero es consecuencia de la falta de desarrollo de la porción inferior de los conductos de Müller y culmina en la ausencia de útero, cuello uterino y tercio superior de la vagina (Patton, 1994). Las variantes pueden incluir la ausencia del tercio superior de la vagina, pero la presencia del útero. Se detectan ovarios normales y las mujeres afectadas por lo demás se desarrollan como mujeres fenotípicamente normales y tienen como cuadro inicial la amenorrea primaria.
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En las mujeres con dicha forma de atresia no existe el tercio inferior de la vagina, pero sus genitales externos por lo demás son normales (fig. 18-15A). En la vida embrionaria, el seno urogenital no contribuye con el segmento caudal esperado de la vagina (Simpson, 1999). Como consecuencia, en sustitución del segmento inferior de la vagina (que por lo común abarca una quinta parte o una tercera parte de la longitud total) se detectan 2 a 3 cm de tejido fibroso. Sin embargo, en algunas mujeres la atresia vaginal puede extenderse y llegar cerca del cuello uterino.
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Muchas de las mujeres afectadas tienen genitales externos normales y también lo son los órganos de las vías superiores de la reproducción, razón por la cual la atresia vaginal se detecta sólo después de la menarquia. En las adolescentes por lo común el cuadro inicial surge poco después de la menarquia fisiológica, con dolor pélvico cíclico, por el hematocolpos o el hematómetra. En la exploración física son normales las mamas, la distribución del vello púbico, el perineo y el anillo himenal, pero más allá de este último se detecta solamente una depresión o una pequeña bolsa vaginal. La exploración rectoabdominal confirma la presencia de órganos en la línea media. Como aspecto adicional, en la ecografía o la MR se advierte que existen órganos del aparato reproductor en su zona superior; de ellos, la MR es el método diagnóstico más preciso, porque con este estudio se identifica la longitud de la atresia, la magnitud de la dilatación vaginal en su zona superior y la presencia o ausencia de cuello uterino. Identificar el cuello uterino en tales casos permite diferenciar entre la atresia vaginal y la agenesia de los conductos de Müller. Sin embargo, suele ser necesaria la laparoscopia cuando es imposible valorar del todo la anatomía, por el empleo de estudios radiográficos. El tratamiento es similar al que se hace en la agenesia de los conductos de Müller.
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Dado que el útero y la vagina provienen de los conductos de Müller, las mujeres con ausencia congénita del cuello uterino, en forma típica, tampoco tienen la porción superior de la vagina. Sin embargo, el útero muestra desarrollo normal (fig. 18-15C). Además de la agenesia, Rock (2010) ha descrito varias formas de disgenesia cervical.
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Las mujeres con agenesia cervical tienen como cuadro inicial, a semejanza de otras con anomalías obstructivas del aparato reproductor, amenorrea primaria y dolor abdominal o pélvico cíclico. Si se detecta endometrio funcional la mujer puede mostrar distensión del útero y es posible que haya surgido ya endometriosis como consecuencia del flujo menstrual retrógrado. La norma es detectar un solo fondo uterino en la línea media aunque se han descrito hemiúteros bilaterales (Dillon, 1979).
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Los estudios radiográficos como la ecografía y la MR son útiles para valorar la anatomía. Si por estudios imagenológicos se demuestra la obstrucción del útero, algunos autores han recomendado la histerectomía (Rock, 1984). A diferencia de ello, Niver et al. (1980) señalan haber creado un conducto endocervical epitelializado y vagina. A pesar de ello, se han señalado con el establecimiento de la conexión vaginouterina, complicaciones importantes que incluyen infección, obstrucción repetitiva que obliga a histerectomía y muerte por septicemia (Casey, 1997; Rock, 2010). Como otra posibilidad, cabe recurrir a medidas conservadoras a base de antagonistas o agonistas de GnRH o anticonceptivos orales combinados, para así suprimir la menstruación retrógrada y la posible endometriosis hasta que la mujer esté apta para opciones reproductivas (Doyle, 2009). Por todo lo comentado, se puede retener al útero, ante la posibilidad de cumplir con la función reproductiva. Thijssen et al. (1990) señalaron haber logrado embarazos a término por medio de la transferencia del cigoto al interior de la trompa de Falopio en una mujer con agenesia cervical. El empleo de “madres de alquiler” para recoger el cigoto y el embarazo es otra opción viable en estas mujeres.
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Agenesia de los conductos de Müller
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La ausencia congénita del útero y la vagina recibe los nombres de aplasia o agenesia de los conductos de Müller o síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2006). En la agenesia clásica de este tipo las mujeres tienen una bolsa vaginal superficial que mide sólo 2.5 a 5 cm de profundidad. Además, no existen útero, cuello uterino y tercio superior de la vagina. De modo típico, se detecta un segmento de las trompas de Falopio en su porción distal. También se espera que existan ovarios normales porque tienen orígenes embrionarios separados. Muchas de las mujeres con agenesia de los conductos de Müller tienen sólo bulbos pequeños rudimentarios de tales estructuras, sin actividad endometrial. Sin embargo, en 2 a 7% de aquellos con dicho problema se desarrolla el endometrio activo y el cuadro inicial típico es de dolor abdominal cíclico (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002). Se necesita la extirpación quirúrgica de los bulbos rudimentarios sintomáticos. En el caso de la agenesia de los conductos de Müller es imposible la concepción tradicional, pero se puede lograr el embarazo por una combinación de recuperación de ovocitos, fecundación in vitro y empleo de “madres de alquiler” que se embaracen.
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Es esencial la valoración en búsqueda de otras anomalías del esqueleto o renales congénitas en mujeres con hipoplasia o agenesia de los conductos de Müller. En promedio, 15 a 36% de mujeres con agenesia uterina también tienen defectos del aparato urinario y 12%, escoliosis. En fecha reciente se describió un síndrome conocido como MURCS (aplasia de los conductos de Müller, aplasia renal, displasia del somita cervicotorácico) (Oppelt, 2006). Otras malformaciones esqueléticas observadas incluyen espina bífida, sacralización (fusión parcial del sacro) de la quinta vértebra lumbar, lumbarización (falta de fusión del primer y el segundo segmentos sacros) del hueso sacro y malformaciones de las vértebras cervicales. Las malformaciones cardiacas y las anomalías neurológicas al parecer no tienen tanta importancia, e incluyen defectos del tabique interventricular y problemas unilaterales de la audición. Se sabe que 50 a 60% de mujeres con agenesia de los conductos de Müller tienen malformaciones secundarias y por ello hay que considerarlas como personas aquejadas de un síndrome complejo que abarca varios órganos y sistemas.
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Tratamiento. Un objetivo terapéutico en el caso de muchas de las mujeres con las anomalías comentadas es la creación de una vagina funcional y para tal fin se puede recurrir a medidas conservadoras u operatorias. Se conocen varias técnicas conservadoras y cada una intenta la “invaginación” progresiva de la depresión vaginal hasta crear un conducto de tamaño adecuado. Frank recomendó inicialmente (1938) la colocación de dilatadores de cristal duro graduados. Ingram (1981) modificó el método de Frank al fijar los dilatadores a un sillín de bicicleta incorporado a un banquito para que la mujer tenga movilidad manual para otras actividades durante los 30 minutos a dos horas que dedica todos los días a la dilatación pasiva (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002). La vagina también puede ser creada por medio del coito repetitivo. En forma global, las técnicas de dilatación vaginal logran buenos resultados para formar una vagina funcional incluso en 90% de los casos (Croak, 2003; Roberts, 2001).
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Los métodos operatorios son considerados por muchos autores como una solución más inmediata para crear una neovagina y se han señalado algunos métodos de este tipo. El procedimiento más utilizado por los ginecólogos es la vaginoplastia de McIndoe (McIndoe, 1950). Como se ilustra en la Sección 41-25 (pág. 1075), se elabora un conducto dentro del tejido conjuntivo entre la vejiga y el recto. Se utiliza para recubrir la neovagina un injerto de piel de espesor parcial obtenido de los glúteos o los muslos de la mujer. Strickland (1993) ha señalado función excelente y satisfacción de la paciente. Las modificaciones del método de McIndoe incluyen el uso de otros materiales para recubrir la neovagina.
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Todos los métodos mencionados necesitan el cumplimiento de la dilatación posoperatoria programada para evitar la estenosis vaginal notable (Breech, 1999). Sobre tal base, hay que pensar en la realización de dichos procedimientos solamente si la mujer es madura y desea cumplir con un régimen posoperatorio de coitos regulares o dilatación manual con dilatadores.
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Para evitar estas exigencias posoperatorias los cirujanos pediatras muy a menudo utilizan un segmento de intestino para crear la vagina. La colpoplastia de este tipo muy a menudo utiliza segmentos del colon sigmoide o del íleon y para ello se necesita laparotomía y anastomosis intestinal. Muchas mujeres se quejan de secreción vaginal persistente, causada por la mucosa gastrointestinal. Kapoor (2006) señaló datos de 14 vaginoplastias sigmoideas de este tipo y destacó la obtención de buenos resultados estéticos y ningún caso de colitis, estenosis o moco excesivo.
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A diferencia de lo expuesto, la técnica de Vecchietti utiliza una cirugía abdominal inicial para crear un aparato para la dilatación vaginal pasiva. En la depresión vaginal se coloca una esfera unida a dos alambres y estos últimos son guiados a través del posible espacio neovaginal para salir en la pared anterior del abdomen. Los alambres son sometidos a tensión continua que se incrementa periódicamente para distender la depresión vaginal ciega (Vecchietti, 1965).
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En caso de que no se desarrolle ni elongue uno de los conductos de Müller, aparece el útero unicorne (fig. 18-16); dicha anomalía es frecuente y Zanetti (1978) detectó una incidencia de 14% en una serie de 1 160 anomalías uterinas. Con el útero unicorne, en un lado se descubren un útero funcional, cuello uterino normal y ligamento redondo y trompas de Falopio normales. En el lado contrario se detecta desarrollo anormal de las estructuras de los conductos de Müller y se identifica agenesia o más a menudo un cuerno uterino rudimentario. El cuerno mencionado con mayor frecuencia no se comunica con el útero unicorne o lo hace sólo a veces. Además, se puede obliterar la cavidad endometrial del cuerno rudimentario o puede tener un poco de endometrio funcional. Al final el endometrio activo en un cuerno sin comunicación generará síntomas, como dolor unilateral cíclico (Rackow, 2007).
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Las mujeres con útero unicorne presentan una mayor incidencia de infecundidad, endometriosis y dismenorrea (Fedele, 1987, 1994; Heinonen, 1983). En la exploración física se advierte desviación extraordinaria del útero. La investigación decisiva durante la valoración es la histerosalpingografía en combinación con la ecografía o la MR. En forma típica, las placas radiográficas de la histerosalpingografía (HSG, hysterosalpingography) indican una cavidad desviada en forma de banana con una sola trompa de Falopio. La ecografía confirma mejor el desarrollo rudimentario de un cuerno uterino junto con un útero unicorne; dicha modalidad es lo suficientemente precisa y puede aportar datos más fiables que la laparoscopia, para saber si las estructuras rudimentarias contienen tejido endometrial. Se ha utilizado la ecografía transvaginal tridimensional para diagnosticar y clasificar con fidelidad las anomalías de los conductos de Müller (Raga, 1996). Además, se practica ecografía renal porque 40% de las mujeres con útero unicorne también tienen algún grado de agenesia renal, por lo común del mismo lado de la mitad anómala del cuerpo (Rackow, 2007).
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En las mujeres con útero unicorne se advierte disminución de la frecuencia de embarazos. En una revisión de estudios se detectó un índice de aborto espontáneo de 36%, otro de parto prematuro de 16% y del nacimiento de un producto vivo, de 54% (Rackow, 2007). Fueron más frecuentes complicaciones obstétricas como presentación de nalgas, restricción del crecimiento fetal, parto distócico y cesárea (Acien, 1993).
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No se conoce en detalle la patogenia de la pérdida de la gestación que surge con el útero unicorne, pero se ha sugerido que en ello interviene la menor capacidad del útero o la distribución anormal de la arteria uterina (Burchell, 1978). Aún más, la insuficiencia cervicouterina puede contribuir al peligro de parto prematuro y aborto del último trimestre. Sobre tal base, hay que sospechar útero unicorne en toda mujer con el antecedente de pérdida de embarazo, parto prematuro o presentación o también posición fetal anormal.
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No se cuenta con técnicas quirúrgicas para agrandar la cavidad del útero unicorne. Algunos obstetras recomiendan el cerclaje cervicouterino como medida profiláctica, pero no se han publicado estudios adecuados que valoren sus resultados. La selección de una “madre de alquiler” para la gestación puede ahorrar los problemas y limitaciones anatómicas. Sin embargo, otras mujeres al parecer llevan sus embarazos a un punto cada vez más adelante con cada gestación ulterior y al final pueden alcanzar la viabilidad fetal antes del parto.
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Un cuerno rudimentario puede albergar el embarazo. En el caso de cuerno sin comunicación, tal situación, según expertos, es consecuencia del tránsito intraabdominal de espermatozoides desde la trompa contralateral de Falopio. El embarazo se acompaña de una cifra grande de rotura uterina, en forma típica antes de las 20 semanas (Rolen, 1966). Ante la elevada morbilidad de la madre como consecuencia de hemorragia intraperitoneal, está indicada la extirpación del cuerno rudimentario y su cavidad, siempre que se le identifique (Heinonen, 1997; Nahum, 2002). Dicker (1998) en ese sentido ha señalado la extirpación de un embarazo en un cuerno rudimentario por medio de laparoscopia.
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Si está obliterado el cuerno rudimentario no se recomienda sistemáticamente su extirpación. Sin embargo, se ha sugerido la salpingectomía o la salpingoovariectomía en el lado del cuerno rudimentario, para evitar un embarazo ectópico en mujeres con útero unicorne, aunque es pequeño el riesgo de embarazo ectópico.
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El útero didelfo es resultado de la falta de fusión del par de conductos de Müller; la anomalía se caracteriza por dos cuernos uterinos separados cada uno con una cavidad endometrial y un cuello uterino propios (fig. 18-17). Entre los dos cuellos en casi todos los casos hay un tabique vaginal longitudinal. Heinonen (1984) señaló que las 26 mujeres con útero didelfo en su serie tuvieron un tabique vaginal longitudinal. En ocasiones una hemivagina es obstruida por un tabique vaginal oblicuo o transverso (fig. 18-14) Hinckley, 2003).
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El ginecólogo debe sospechar la presencia de útero didelfo si identifica un tabique vaginal longitudinal o dos cuellos uterinos separados. Se recomienda la práctica de HSG para confirmar el diagnóstico y descartar la comunicación entre los hemiúteros.
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El embarazo asienta en uno de los dos cuernos y de las grandes malformaciones uterinas el útero didelfo tiene el mejor pronóstico en cuanto a reproducción. En comparación con el útero unicorne, a pesar de que son similares las posibilidades de crecimiento y capacidad uterinas, es probable que el útero didelfo tenga una mejor circulación sanguínea por vasos colaterales entre los dos cuernos. Como otra posibilidad, la mejoría de la supervivencia fetal puede ser consecuencia del diagnóstico más temprano, que permite la atención prenatal más oportuna e intensiva (Patton, 1994). Heinonen (2000) vigiló por largo tiempo a 36 mujeres con útero didelfo y advirtió que 34 de 36 de ellas (94%) que deseaban concebir, procrearon cuando menos un producto y que en total generaron 71 embarazos. De estas gestaciones, hubo aborto espontáneo en 21% y 2% fueron embarazos ectópicos. El índice de supervivencia fetal fue de 75%; de premadurez, 24%; de restricción del crecimiento fetal, 11%; de mortalidad perinatal, 5% y de cesárea 84%. En la serie mencionada el embarazo se localizó más a menudo (76%) en el cuerno derecho, que en el izquierdo. El índice de aborto espontáneo refleja el de mujeres con cavidad uterina normal, razón por la cual los métodos operatorios en reacción a la pérdida de la gestación rara vez están indicados. Por tal causa, habrá que reservar la cirugía para mujeres altamente seleccionadas en quienes se han producido pérdidas del último trimestre o parto prematuro sin otro origen manifiesto.
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La anomalía en cuestión es causada por la fusión incompleta de los conductos de Müller. Se caracteriza por dos cavidades endometriales separadas pero comunicantes y un solo cuello uterino. La falta de fusión puede abarcar el cuello uterino y así resultar un útero bicorne completo, o ser parcial y originar una anomalía menos grave (fig. 18-18). En mujeres con útero bicorne cabe esperar la culminación razonable de embarazos (en promedio, 60%) y la procreación de un producto vivo. Como ocurre con otras anormalidades uterinas, el parto prematuro es un peligro obstétrico notable. Heinonen et al. (1982) señalaron un índice de aborto de 28% y una incidencia de 20% de parto prematuro en mujeres con útero bicorne parcial. Aquellas con útero bicorne completo tuvieron una incidencia de 66% de parto prematuro y una menor cifra de supervivencia fetal.
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La histerosalpingografía es la técnica diagnóstica inicial. Clásicamente en ella los cuernos uterinos presentan una notable divergencia, pero es posible advertir diversos signos morfológicos. Por medio de HSG no se puede diferenciar con precisión entre un útero bicorne y otro tabicado, razón por la cual se necesitan más estudios al respecto. La ecografía se ha utilizado con buenos resultados para diferenciar las dos entidades y la diferenciación se describió en el capítulo 2 (pág. 56). Malini (1984) revisó 50 casos de anomalías uterinas y comparó los hallazgos ecográficos con los obtenidos con HSG y laparoscopia. La ecografía permitió confirmar o identificar una anomalía sospechada en muchos casos (88%). Aún más, la precisión diagnóstica de la ecografía puede mejorar si además de ella se hace HSG “acoplada”. Reuter et al. (1989) señalaron una precisión diagnóstica de 90% cuando se usaron las dos técnicas juntas. Un método que puede ser más preciso utiliza MR. Pellerito (1992) valoró anomalías uterinas por medio de MR e identificó con certeza 24 casos de úteros bicornes, en su totalidad. A pesar de que es posible visualizar con precisión el contorno del fondo y la conformación del tabique por medio de MR, su gran costo impide utilizarla en todos los casos. Por tal razón, la ecografía y la HSG al parecer son técnicas imagenológicas aceptables en la investigación inicial. Si el diagnóstico provisional o de sospecha es el útero tabicado, está indicada la laparoscopia para el diagnóstico definitivo y antes de emprender la ablación del tabique por histeroscopia.
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Algunos autores han recomendado la reconstrucción operatoria del útero bicorne en mujeres con múltiples abortos espontáneos y en las que no se han identificado otros factores causales. Strassman (1952) describió la técnica quirúrgica que unificó cavidades endometriales de tamaño igual (fig. 18-19). En términos generales, los resultados en la función reproductiva después de la unificación han sido satisfactorios. En 289 mujeres la pérdida del embarazo en el preoperatorio excedía de 70%; después de la operación, más de 85% de las gestaciones culminaron en el nacimiento de un producto viable. Sin embargo, el beneficio real de la metroplastia en caso de útero bicorne no ha sido sometido a prueba en estudios clínicos comparativos. Como ocurre en las operaciones del útero didelfo, habrá que reservar la metroplastia para mujeres en quienes se producen repetidas veces pérdidas de la gestación, sin otra causa identificable.
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Después de la fusión de los conductos de Müller, el hecho de que no muestren regresión sus segmentos mediales creará un tabique permanente dentro de la cavidad uterina. Sus contornos varían ampliamente y dependen de la cantidad de tejido persistente en la línea media. El tabique apenas si sobresale del fondo del útero o puede extenderse hasta el orificio cervical (fig. 18-20). Además, el tabique puede desarrollarse en forma segmentaria y originar comunicaciones parciales del útero “dividido” (Patton, 1994). La estructura histológica del tabique varía de fibrosa a fibromuscular.
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Se desconoce la incidencia real de las anomalías mencionadas porque por lo común son detectadas sólo en mujeres con complicaciones obstétricas. El defecto comentado no predispone a cifras mayores de parto prematuro o de cesárea, pero el útero tabicado se acompaña de un incremento extraordinario en las cifras de aborto espontáneo (Heinonen, 2006). Woelfer et al. (2001) señalaron una cifra de 42% de aborto espontáneo del primer trimestre en caso de útero tabicado. Además, la pérdida temprana del embarazo es mucho más frecuente con el útero tabicado que con el bicorne (Proctor, 2003).
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La cifra extraordinariamente alta de pérdida de la gestación posiblemente es consecuencia de la implantación parcial o completa en un tabique en gran medida avascular, por distorsión de la cavidad uterina y a causa de otras anormalidades cervicales o endometriales coexistentes. Con base en la experiencia quirúrgica de defectos de tabique, al parecer la circulación sanguínea del tabique fibromuscular es mucho mejor en comparación con la del miometrio normal. Además del aborto espontáneo, pocas veces el útero tabicado causa malformación fetal y Heinonen (1999) describió el caso de tres recién nacidos con un defecto de reducción de extremidades, hijos de mujeres con útero tabicado.
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El diagnóstico del útero tabicado sigue las directrices establecidas para el útero bicorne e incluye la práctica de HSG y ecografía. Desde el punto de vista histórico se demostró que con la metroplastia abdominal para tratar el útero tabicado disminuía la pérdida fetal y al final mejoraba la supervivencia de los productos de la concepción (Blum, 1977; Rock, 1977). Dos desventajas importantes de la metroplastia comprenden la necesidad de practicar cesárea para evitar la rotura del útero y el índice grande de formación de adherencias pélvicas en el posoperatorio, con infecundidad ulterior.
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En la actualidad, la extirpación del tabique por histeroscopia es una alternativa eficaz e inocua para tratar mujeres con útero tabicado (Sección 42-19, pág. 1174). En forma típica, se combina la histeroscopia quirúrgica con la vigilancia laparoscópica para aminorar el peligro de perforación del útero. Después de los señalamientos iniciales de casos por parte de Chervenak y Neuwirth (1981), muchos investigadores han confirmado índices de culminación satisfactoria de nacimiento de productos vivos con la técnica (Daly, 1983; DeCherney, 1983; Israel, 1984). Fayez, en una revisión retrospectiva (1986), valoró los resultados en la reproducción en mujeres que habían sido sometidas a metroplastia abdominal o septoplastia por histeroscopia. Señaló un índice de 87% de productos vivos en el grupo sometido a histeroscopia, en comparación con 70% con el grupo con metroplastia por vía abdominal. En forma similar, Daly et al. (1989) señalaron resultados impresionantes después de cirugía histeroscópica. Los partidarios de la ablación por histeroscopia describieron menores índices de adherencias pélvicas, una convalecencia posoperatoria más breve, una cifra menor de morbilidad quirúrgica y evitar la cesárea indispensable (Patton, 1994).
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El útero arqueado representa sólo una mínima “desviación” del desarrollo uterino normal. Los signos anatómicos definitorios comprenden un tabique un poco en la línea media dentro de un fondo amplio, a veces con una mínima indentación en la cavidad del fondo (fig. 18-21). Casi todos los clínicos no señalan empeoramiento de las culminaciones en la esfera reproductiva. Por el contrario, Woelfer et al. (2001) detectaron un exceso en el número de pérdidas del segundo trimestre y de parto prematuro. La ablación quirúrgica está indicada únicamente si hay cifras excesivas de pérdida de la gestación y se han descartado otras causas del aborto espontáneo repetitivo.
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Anormalidades del aparato reproductor inducidas por dietilestilbestrol
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Se describió el uso de dietilestilbestrol (DES), un estrógeno no esteroideo sintético, en 3 millones de embarazadas en Estados Unidos desde finales del decenio de 1940 hasta comienzos del decenio de 1960. Los señalamientos tempranos afirmaron que tal fármaco era útil para tratar el aborto, la preeclampsia, diabetes, bochornos y el parto prematuro (Masse, 2009). Por desgracia, no fue eficaz para tales indicaciones. Unos 20 años después, Herbst et al. (1971) detectaron que la exposición de un producto del sexo femenino in utero a DES estaba vinculado con la aparición de un útero en forma de T y una mayor incidencia de adenocarcinomas de células claras de la vagina y el cuello uterino. El riesgo de dicho cáncer vaginal se acercó a un caso en 1 000 hijas expuestas. Las hijas también tuvieron un mayor riesgo de presentar neoplasia intraepitelial vaginal y cervicouterina, lo cual sugirió que la exposición a DES podría afectar la regulación génica (Herbst, 2000). Se ha demostrado también que DES suprime el gen WNT4 y altera la expresión del gen Hox en conductos de Müller de ratonas; ello aporta un posible mecanismo molecular que explique anormalidades uterinas, adenosis vaginal y en raras ocasiones carcinoma observado en mujeres expuestas (Masse, 2009).
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Durante su desarrollo normal la vagina está recubierta por un epitelio glandular proveniente de los conductos de Müller. Al final del segundo trimestre la capa en cuestión es sustituida por el epitelio escamoso que se extiende desde el seno urogenital. Si este epitelio no reviste del todo la vagina surge una situación llamada adenosis. A pesar de que es variable, típicamente tiene un aspecto rojo, multiforme y granuloso. Entre los síntomas frecuentes están irritación, secreción vaginal y metrorragia, en particular expulsión de sangre después del coito. Aún más, la adenosis acompaña al adenocarcinoma vaginal de células claras.
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También se han detectado malformaciones del aparato genitourinario después de exposición del feto femenino al DES e incluyen las del cuello uterino, la vagina, la cavidad uterina y las trompas de Falopio. Se han identificado tabiques transversos, bordes circunferenciales que abarcan la vagina y el cuello y collares cervicales (“cuello en cresta de gallo”). Existe mayor posibilidad de que las pacientes con anormalidades cervicovaginales cursen también con anomalías del útero como serían cavidades de menor tamaño, acortamiento de los segmentos superiores del útero y cavidades en forma de “T” e irregulares (fig. 18-22) (Barranger, 2002). Las anomalías de las trompas de Falopio incluyen su acortamiento y angostamiento y la desaparición de franjas. La histerosalpingografía sigue siendo el instrumento primario imagenológico para identificar las anormalidades mencionadas.
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Los varones expuestos a DES en su vida fetal también tienen anormalidades estructurales. Se han señalado situaciones como criptorquidia, hipoplasia testicular, microfalo e hipospadias (Hernandez-Dias, 2002). Aún más, Klip et al. (2002) aportaron pruebas de un efecto transgeneracional en el cual los fetos varones concebidos por hijas de mujeres expuestas a DES tuvieron cifras mayores de hipospadias.
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En términos generales, las mujeres expuestas a DES tuvieron menores índices de concepción (Goldberg, 1999; Palmer, 2001; Senekjian, 1988). No hay datos certeros de la menor fecundidad de tales mujeres, pero se acompaña de hipoplasia y atresia cervicouterinas. Entre las mujeres que conciben, aumenta la incidencia de pérdida espontánea del embarazo, gestación ectópica y parto prematuro una vez más, en particular las que tienen también anomalías estructurales (Goldberg, 1999; Hoover, 2011).