CAPÍTULO 22: La mujer de edad madura

La “mujer madura” típica tiene 40 años o más y ha concluido su vida reproductiva. Al final del cuarto decenio de la vida, la mayoría de las mujeres entra en la transición menopáusica y este periodo de cambios fisiológicos casi siempre concluye entre los 51 y 56 años de edad (cap. 21, pág. 554). La menopausia marca un estado definido en esta transición. De manera específica, como lo define la Organización Mundial de la Salud, es el punto en el tiempo cuando cesa de manera permanente la menstruación por pérdida de la función ovárica. Desde el punto de vista clínico, el término menopausia se refiere a la etapa que transcurre un año después de la última menstruación.

Después de la senectud ovárica, el descenso en la concentración de estrógenos tiene efectos específicos sobre numerosos tejidos. Algunos de estos efectos generan manifestaciones clínicas como síntomas vasomotores y sequedad vaginal, mientras que otros son cambios metabólicos y estructurales. Éstos comprenden osteopenia, osteoporosis, adelgazamiento de la piel, sustitución de la glándula mamaria por grasa y atrofia genitourinaria. De esta manera, las posmenopáusicas tienen diversos trastornos ligados al envejecimiento y a la falta de estrógenos, lo cual genera efectos negativos en su salud.

Durante muchos años, la menopausia se consideró como una “enfermedad por deficiencia” muy similar al hipotiroidismo. Por esta razón, la sustitución hormonal se ha utilizado de una forma u otra durante más de 100 años. A continuación, se describen con detalle tanto la historia como las controversias que giran alrededor de este tratamiento, así como las recomendaciones actuales para tratar los síntomas menopáusicos.

En el pasado reciente, se prescribía tratamiento hormonal (HT, hormone treatment) de buena fe a las mujeres por muchos beneficios potenciales, basados en los estudios de observación que se tenían en aquella época. Se creía que el HT, además de su contribución beneficiosa para prevenir y tratar la osteoporosis, protegía contra las enfermedades cardiovasculares, la apoplejía y la demencia. Sin embargo, los más recientes estudios clínicos con asignación al azar (RCT, randomized clinical trials) prospectivos desafían la validez de los estudios de observación más antiguos. De manera específica, para tal crítica son importantes aspectos como tipo de población estudiada, edad y estado de los factores de riesgo de las mujeres participantes y regímenes hormonales por probar. Los médicos deben realizar medicina basada en evidencia para asegurar que la atención de sus pacientes sea de la máxima calidad y no depender de un solo estudio para orientar dicha práctica. En el conocimiento de que existe una jerarquía de datos clínicos, hay que investigar todas las publicaciones para sentar las bases de la práctica médica (Lobo, 2008). De este modo, los médicos deben conocer la historia y las controversias en cuanto a la hormonoterapia y también las debilidades y las fortalezas de los estudios clínicos, con el propósito de orientar de manera precisa a sus pacientes sobre las complejidades y el uso apropiado del HT.

Tendencia de la administración temprana de estrógenos

El tratamiento con estrógenos (ET, estrogen treatment) para aliviar los síntomas menopáusicos se generalizó en los decenios de 1960 y 1970. El ginecólogo Robert Wilson es el autor del libro Feminine Forever, que se publicó en 1968. En él escribió que “las mujeres que utilizan el fármaco (estrógenos) tendrán una vida mucho más placentera y no se volverán sosas ni indeseables” (Bell, 1990). Wilson era un conferencista prolífico. Muchas personas leyeron su libro, que fue en parte la causa del entusiasmo por el ET y su “conservación de la juventud” y prevención de enfermedades crónicas.

Hacia mediados del decenio de 1970, se elaboraban >30 millones de prescripciones de estrógenos cada año y 50% de las mujeres menopáusicas utilizaba HT durante un promedio de cinco años. Los estrógenos conjugados de equino eran el quinto fármaco más prescrito en el mercado.

En 1975, un estudio reveló una conexión entre el cáncer endometrial y la sustitución estrogénica. Los investigadores observaron un riesgo 4.5 veces mayor de padecer este cáncer entre las usuarias de estrógenos (Smith, 1975). Como resultado, la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos ordenó incluir en la etiqueta la información sobre este riesgo.

Estrógenos como instrumento profiláctico

En el decenio de 1980, se añadieron progestágenos a los esquemas terapéuticos para reducir el riesgo de cáncer endometrial. Durante esa misma época, en varios estudios se demostró que los estrógenos previenen la pérdida ósea (Gambrell, 1983). Asimismo, un número cada vez mayor de publicaciones aportaron datos de peso en cuanto a la eficacia de la hormonoterapia en la menopausia para reducir síntomas vasomotores, evitar y combatir la atrofia vulvovaginal y conservar la densidad de minerales en el hueso (Shulman, 2010). En una serie de estudios de observación, se concluyó que los estrógenos previenen la arteriopatía coronaria y otras enfermedades como la de Alzheimer. Sin embargo, en 1985 se publicaron los resultados del Framingham Heart Study y el Nurses’ Health Study que se contraponían a dicha información.

El Framingham Heart Study es una investigación de observación de 1 234 mujeres, en el cual se advirtió que las mujeres que consumen hormonas tienen un riesgo 50% mayor de padecer cardiopatías y un riesgo dos veces más alto de generar enfermedad vascular cerebral (Wilson, 1985). Los críticos del estudio Framingham citan la mayor incidencia de obesidad, tabaquismo y diabetes en la cohorte. En la misma edición del New England Journal of Medicine, en el estudio mucho más grande titulado Nurses’ Health Study que incluyó a 121 964 mujeres, se observó una tasa considerablemente menor de cardiopatía en las posmenopáusicas que reciben estrógenos en comparación con las posmenopáusicas que no los consumen (Stampfer, 1985). Más tarde, en varios artículos publicados en revistas médicas, se habló sobre los efectos protectores que tiene el HT combinado contra las enfermedades cardiovasculares y la osteoporosis en la posmenopáusica.

Hoy día, se considera que los primeros estudios sin asignación al azar, abiertos, abarcaban a muchas mujeres que no necesariamente representaban a la población completa de posmenopáusicas. Estas usuarias de hormonas tendían a usar más los servicios médicos, a ser más delgadas, con mayor bienestar y sanas (Grodstein, 2003; Prentice, 2006). La desviación ha sido llamada la “desviación de la mujer sana”.

Otra fuente de confusión y quizá de desviación de selección es la cronología con que comenzó la hormonoterapia en relación con el estado basal de la vasculatura. Diversos investigadores suponen que los estrógenos retrasan el inicio de las primeras fases de ateroesclerosis, que se observan en mujeres jóvenes, pero son ineficaces o aun desencadenan alteraciones en presencia de lesiones avanzadas como las que se observan en mujeres mayores (Mendelsohn, 2005). La existencia potencial de un “intervalo de oportunidad” para reducir las enfermedades cardiovasculares se apoya en estudios en animales y de laboratorio (Grodstein, 2003).

Las características, las desviaciones y la fecha de comienzo del estudio, en relación con las pacientes, han hecho que en parte se consigan resultados favorables atribuidos al estrógeno en investigaciones por observación. Después de eliminar los sesgos y errores de estudios por observación y analizar de nuevo los datos, son muy similares los resultados de los primeros estudios por observación y los de RCT existentes. Como aspecto importante, es necesario no extrapolar en bloque los datos a una población más joven y diferente desde el punto de vista cronológico que presenta la menopausia temprana o mujeres sin ovarios, antes de las fechas normales de la menopausia.

Análisis del Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions Trial

En vista de los resultados disponibles a fines del decenio de 1980, se prescribieron estrógenos no sólo para aliviar los síntomas vasomotores sino también para prevenir otras enfermedades. En 1995, se publicaron los resultados del Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Trial, que sugieren beneficios en cuanto a riesgo coronario. En este estudio, las menopáusicas con una edad promedio de 56 años se asignaron al azar a uno de cinco tratamientos: 1) placebo; 2) estrógenos solos; 3) estrógenos con acetato de medroxiprogesterona (MPA, medroxyprogesterone acetate) cíclico; 4) estrógenos con progesterona micronizada cíclica o 5) estrógenos con MPA continuo (The Writing Group for the PEPI Trial, 1995). Los resultados principales estudiados en las 875 mujeres que fueron valoradas durante tres años abarcaron valoración de la presión arterial sistólica, los lípidos séricos, la insulina y el fibrinógeno. En el PEPI, se observó que las lipoproteínas de baja densidad son más reducidas en todos los grupos que recibieron estrógenos que en las que recibieron placebo. Además, las lipoproteínas de alta densidad se elevaron en los cuatro grupos que recibieron estrógenos. La concentración era mayor en las mujeres que usaron únicamente estrógenos. Se observó un efecto intermedio en aquellas que utilizaron estrógenos conjugados de origen equino (CEE, conjugated equine estrogen) y progesterona micronizada, mientras que el menor incremento se observó con la administración de CEE y MPA. El fibrinógeno aumentó en el grupo testigo más que en los grupos que recibieron hormonas. Sin embargo, no se identificaron diferencias entre los grupos terapéuticos en cuanto a presión arterial sistólica o insulina con estímulo de glucosa. También se publicaron los resultados clínicos y las complicaciones fueron muy pocas. De éstas, todas aparecieron en el grupo que recibió HT y comprendieron un paro cardiaco, dos infartos del miocardio y dos apoplejías (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2004b).

Análisis del Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study

Con los resultados publicados en 1998, el Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS) describió la morbilidad cardiaca en 2 763 mujeres con cardiopatía preexistente (Hulley, 1998). Estas pacientes recibieron estrógenos como prevención secundaria del avance de sus lesiones cardiacas. Los datos durante el primer año mostraron un incremento de los infartos del miocardio (MI, myocardial infarctions) en mujeres que recibieron CEE con MPA continuo. Sin embargo, después de un tratamiento promedio de cuatro años, no se observó diferencia en cuanto al riesgo cardiovascular ni de MI no letales entre los grupos que recibieron tratamiento.

El HERS fue el primer estudio clínico con asignación al azar que notificó variaciones con los resultados previos de observación y creó gran confusión tanto para los médicos como para sus pacientes. Aún se creía que las hormonas prevenían las cardiopatías, pero el resultado del HERS provocó que numerosos médicos e investigadores empezaran a cuestionar los efectos cardioprotectores de las hormonas. En junio del 2002, Grady et al. publicaron los resultados del HERS II y también demostraron que el HT carece de beneficios en cuanto a la prevención secundaria de las cardiopatías incluso 6.8 años más tarde. Al analizar de nuevo los resultados del Nurse’s Health Study, concentrándose en el peligro incipiente de las mujeres que inician su HT durante el periodo de vigilancia, se observó una tendencia similar, con lesión temprana, al igual que en el HERS (Grodstein, 2001).

Análisis de la Women´s Health Initiative

Después de los esfuerzos frustrados en 1990 por obtener la aprobación de la FDA para el HT como régimen profiláctico de la coronariopatía, se reconoció la necesidad de realizar estudios clínicos con asignación al azar para demostrar los beneficios de este tratamiento. Como resultado, antes de tener las conclusiones de los estudios PEPI y HERS, los National Institutes of Health (NIH) lanzaron la Women’s Health Initiative (WHI) en 1993. El estudio anterior fue el mayor hecho en mujeres para valorar las causas más comunes de muerte, discapacidad y menor calidad de vida. Se valoraron puntos finales específicos: coronariopatías, cuadros trombóticos venosos, cáncer de mama y de colon y fracturas óseas. El estudio tuvo un componente observacional y una investigación clínica comparativa con asignación al azar. Esta última incluyó a posmenopáusicas de 50 a 79 años, más bien sin que hubieran tenido trastornos cardiovasculares previos. La WHI exploró el efecto de un solo fármaco por combinación de CEE y MPA, en comparación con placebo en 16 608 posmenopáusicas sanas en quienes no se había realizado histerectomía (Rossouw, 2002). Al mismo tiempo, se compararon los CEE con placebo en posmenopáusicas sin útero (grupo de tratamiento sólo con estrógenos).

Como parte del diseño del estudio de la WHI original, los investigadores predefinieron los objetivos para las coronariopatías (CHD, coronary heart disease) (beneficio anticipado) y el cáncer mamario (riesgo anticipado) como principales criterios de valoración. Este diseño suponía que si la frecuencia de un criterio de valoración se incrementa de forma notable en un periodo preestablecido, el estudio se interrumpe. Además, los criterios de valoración combinados fueron ponderados en un “índice global”, que si se superaba en determinado periodo, también provocaría la interrupción del estudio. Después de un promedio de 5.2 años de vigilancia, el grupo de la WHI en el que se administraron estrógenos y progestágenos, se interrumpió por la recomendación del Data and Safety Monitoring, puesto que los riesgos globales excedieron a los beneficios. En julio de 2002, los resultados se ofrecieron a los medios de comunicación. Esto fue anterior a la publicación de los resultados en la revista y a la educación oportuna del personal de la atención a la salud. El caos sobrevino cuando los médicos y los pacientes valoraron los hechos de la investigación antes de que se pudieran hacer recomendaciones.

En un análisis detallado ulterior de los criterios de valoración cardiovascular, el peligro de muerte cardiovascular o de MI no letal fue de 1.24. Esto se tradujo en 188 casos en el grupo que recibía hormonas y 147 en el grupo que utilizó placebo (Anderson, 2004). Sin embargo, no se observaron diferencias notables en cuanto a revascularización coronaria, hospitalización por angina, angina confirmada, síndrome coronario agudo o insuficiencia cardiaca congestiva. En el cuadro 22-1 se listan los fenómenos adversos netos o los beneficios calculados que se observaron en 10 000 mujeres que recibían hormonas, con base en los datos de la WHI.

Con el fin de explorar el momento en el que se debe iniciar la hormonoterapia y su influencia sobre las enfermedades cardiovasculares, Rossouw et al. (2007) realizaron un análisis secundario de los resultados de la WHI. Observaron de manera específica el efecto que tiene la hormonoterapia sobre la CHD y la apoplejía en las diversas categorías de edad y años transcurridos desde la menopausia en el estudio combinado. Se encontró que las mujeres que iniciaron la hormonoterapia más cerca de la menopausia tienden a poseer un riesgo más reducido de CHD en comparación con aquellas que empiezan la hormonoterapia más lejos de la menopausia. Se observó que para las mujeres con menos de 10 años desde la menopausia, el índice de riesgo para CHD es de 0.76; con 10 a 20 años después de la menopausia, de 1.10 y con 20 años o más, de 1.28. De manera específica, para el grupo de 50 a 59 años de edad, el índice de peligro (HR, hazard ratio) para CHD fue de 0.93 o de dos episodios menos por 10 000 personas-años; para el grupo de 60 a 69 años, de 0.98 o un episodio menos por 10 000 personas-años y para aquellas de 70 a 79 años, de 1.26 o de 19 episodios adicionales por 10 000 personas-años. Rossouw et al. concluyeron que las mujeres que emprenden la hormonoterapia más cerca de la menopausia tienen un riesgo más reducido de padecer CHD que las mujeres que se encuentran más lejos de la menopausia. En su análisis, la hormonoterapia agravó el riesgo de apoplejía. El cociente de riesgos instantáneos fue de 1.32 y el riesgo no varió de manera importante con la edad o el lapso transcurrido desde la menopausia.

No se ha esclarecido de forma definitiva si los CEE o los CEE con MPA mejoran la salud cardiovascular de mujeres que en fecha reciente presentaron la menopausia. Hoy día, no hay datos suficientes para sugerir que la administración de CEE o de CEE con MPA por largo tiempo debe comenzarse o continuarse para la prevención primaria de CHD. Lo anterior fue la conclusión principal del estudio, pero los resultados culminaron en la restricción del uso de la hormonoterapia incluso en mujeres sanas con síntomas vasomotores molestos en el lapso de la menopausia. Junto con la WHI, comenzó el reclutamiento en 1999 para un estudio estructurado de forma similar, el llamado Women’s International Study of Long Duration Oestrogen after Menopause (WISDOM); el estudio fue terminado de forma prematura, como consecuencia de la publicación de los datos de la WHI. Vickers et al. (2007), después de analizar los datos reunidos en la investigación, observaron que la sustitución hormonal incrementaba el riesgo cardiovascular y tromboembólico, si se comenzaba muchos años después de la menopausia.

Los aspectos dudosos en cuanto a la edad más provecta de la cohorte de WHI y el uso ininterrumpido de la combinación CEE/MPA en el estudio de la WHI, hizo que el Kronos Longevity Research Institute auspiciara una investigación en ocho grandes centros médicos. El Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS) sometió a prueba el beneficio de la administración de estradiol (E₂) a mujeres que en fecha reciente experimentaron la menopausia y con una edad que varió de 40 a 55 años, cuyo último periodo menstrual tuvo que haber ocurrido seis meses a tres años antes de incorporarse al estudio. Las mujeres continuamente recibieron estrógeno por la boca o transdérmico. Se agregó durante 10 días de cada mes progesterona micronizada para remedar el ciclo menstrual normal y limitar la exposición sistémica a la progesterona. Se estudiaron también las alteraciones en los marcadores de riesgo subrogados o indirectos de CHD, incluidos el espesor de la íntima de la carótida y el depósito de calcio en coronarias (Miller, 2009). En fecha no lejana, se conocerán los resultados.

Resumen de riesgos y beneficios

Como resultado de estos y otros estudios, a la fecha los médicos saben más sobre los riesgos y los beneficios del HT que antes. En las múltiples revisiones y discusiones después de la WHI, la mayoría de los médicos concuerda en que el HT aumenta el riesgo de CHD en las menopáusicas de mayor edad, al igual que el riesgo de cáncer mamario, apoplejía, tromboembolia venosa y colecistitis. El cáncer mamario aparentemente es un factor de riesgo sólo con el tratamiento prolongado (mayor de cinco años). En dos estudios, se ha demostrado mayor riesgo de cáncer ovárico con el uso prolongado (>10 años) mas no con la utilización a corto plazo (menor de cinco años) (Danforth, 2007; Lacey, 2006). No obstante, estos riesgos no han sido confirmados en otros estudios (Noller, 2002).

Por el contrario, se han observado varios beneficios a largo plazo con el HT. Éstos comprenden mayor densidad mineral ósea y menor tasa de fracturas y cáncer colorrectal. Además de analizar cada beneficio del HT, se han estudiado sus efectos sobre las tasas de mortalidad. En el metaanálisis de Salpeter et al. (2004), se incluyeron los resultados de 30 estudios con asignación al azar desde 1966 a abril de 2003. Los cálculos realizados con 26 708 participantes revelaron que la tasa total de mortalidad con el HT es de 0.98. Es importante señalar que el HT redujo la mortalidad en mujeres menores de 60 años, pero no en mayores de esta edad. Estos investigadores sugieren que una vez que existe coronariopatía, la hormonoterapia no invierte el avance de la enfermedad. Además, quizá la frecuencia de episodios cardiovasculares es mayor en los grupos de mayor edad a causa del riesgo de formar coágulos sanguíneos. Asimismo, el grupo de Rossouw (2007) observó una tendencia poco importante en cuanto a los efectos del HT sobre la mortalidad total, que son más favorables en las mujeres jóvenes que en las de edad avanzada.

La revisión de la base de datos Cochrane señaló los resultados de 19 estudios doble ciego con asignación al azar en que participaron 41 904 mujeres durante el año de 2007, en los cuales se compararon HT y placebo (Farquhar, 2009). El HT incluyó estrógenos con progestágenos o sin ellos, por vías oral, transdérmica o subcutánea. Los investigadores observaron que en mujeres relativamente sanas, el uso continuo y combinado de HT incrementó de forma notoria el riesgo de tromboembolia venosa (VTE, venous thromboembolism) o un problema coronario agudo (después de un año de uso), enfermedad cerebrovascular (después de tres años) y cáncer de mama y vesiculopatía. El HT a base de estrógeno solo y por largo tiempo incrementó de modo notable el riesgo de VTE, enfermedad cerebrovascular y vesiculopatía (después de uno a dos años, tres años y siete años de uso, respectivamente), pero no aumentó en grado importante el riesgo de cáncer mamario. Los únicos beneficios estadísticamente importantes del HT fueron menor incidencia de fracturas y, en el caso de la modalidad combinada, de cáncer de colon, con el uso a largo plazo. En mujeres mayores de 65 años de edad, relativamente sanas y que recibieron de manera continua HT por combinación, se observó un incremento estadísticamente importante en la incidencia de demencia senil. En las que tuvieron enfermedad cardiovascular, el empleo de HT por largo tiempo agravó en grado notable el riesgo de VTE.

En la misma revisión de la base de datos, Farquhar et al. identificaron un estudio en que un subgrupo de 2 839 mujeres relativamente sanas de 50 a 59 años de vida que recibían HT y 1 637 que ingerían sólo estrógeno fueron comparados con un grupo de tamaño similar que recibió placebo. El único incremento notable del riesgo señalado fue en lo que se refirió a VTE en mujeres que utilizaron de forma continua HT por combinación. Sin embargo, su riesgo absoluto siguió siendo pequeño y el nivel menor de un caso por 500; el estudio anterior no tuvo la potencia suficiente para detectar diferencias entre grupos de mujeres de menor edad.

El empleo a largo plazo del HT se acompaña de mayor riesgo de cáncer de mama (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, 1997). Los estudios por observación demostraron un riesgo relativo aproximado de 1.3 con el empleo de HT por largo tiempo, definido de manera general como mayor de cinco años. La investigación de la WHI señaló un incremento importante de 26% en el riesgo de cáncer mamario invasor en mujeres asignadas para recibir la combinación de estrógeno y progestágeno después de unos cinco años de uso, aproximadamente. En las usuarias que recibieron tal esquema por poco tiempo o en el pasado, no hubo incremento del riesgo (Rossouw, 2002). Como se comentó en párrafos anteriores, el estudio de la WHI del estrógeno solo en mujeres a las que se había extirpado el útero, demostró que no se incrementó el riesgo de cáncer mamario después de un promedio de siete años de recibir estrógeno. En las pacientes de ese grupo vigiladas durante 10.7 años después de interrumpir el estudio de WHI, se observó un menor riesgo de cáncer mamario (LaCroix, 2011). En los dos grupos de intervención en la WHI (Stefanick, 2006), aumentó notoriamente la proporción de mujeres que necesitaron mamogramas de repetición. Sin embargo, la administración de estrógeno solo se acompañó de un mayor riesgo importante de cáncer mamario después de 15 años de empleo en el presente en el Nurses’ Health Study y para las usuarias actuales del Million Women Observational Study del Reino Unido (Beral, 2003; Chen, 2006).

Resumen de indicaciones de uso actuales

En el último decenio, se ha insistido en que el uso del HT es complejo y necesita adaptarse a las características de “rentabilidad” (los riesgos comparados con los beneficios) para cada mujer sintomática. Con tal fundamento, hay que valorar con enorme cuidado las dosis, el tipo y la vía de administración. Con base en las publicaciones actuales, está indicado el uso de HT solamente para tratar síntomas vasomotores y atrofia vaginal, así como para evitar o tratar la osteoporosis. Hoy día, las normas de atención médica señalan la revaloración de la necesidad de tratamiento a intervalos de 6 a 12 meses. Con tal base, quizá los fármacos osteoespecíficos sean más adecuados en mujeres que necesitan evitar o tratar la osteoporosis por largo tiempo. Si se elige el régimen con estrógeno contra síntomas vaginales aislados, es recomendable el ET local en dosis pequeñas y es seguro para el tratamiento extendido. Como dato importante, el HT no está indicado como régimen sistemático de otras enfermedades crónicas.

El HT debe emplearse con la dosis mínima eficaz y por el lapso más breve (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2008). Los proveedores deben conocer estas directrices, pero en realidad no hay límites cronológicos arbitrarios en cuanto a la duración del HT en el caso de mujeres sintomáticas informadas. Puede utilizarse durante el tiempo que la mujer perciba que los beneficios son mayores que los riesgos. Los médicos deben recordar a sus pacientes que los riesgos aumentan conforme lo hace la edad y la duración del uso. Es necesario adaptar a las necesidades de cada paciente visitas anuales o semestrales para comentar el cuadro sintomático, los efectos adversos y los datos actuales de las publicaciones científicas que corroboren los riesgos y los beneficios.

En las mujeres con útero, los progestágenos se combinan con estrógenos para reducir el riesgo de cáncer endometrial. De hecho, se puede prescribir diariamente progestágenos con los estrógenos, lo cual se denomina tratamiento continuo. Sin embargo, este método genera amenorrea. Otra opción es administrar estrógenos durante 25 días de cada mes y algún progestágeno durante los últimos 10 días. Los fármacos se retiran durante cinco días, después de los cuales se produce descamación y hemorragia endometrial. Otro régimen común incluye la utilización continua de estrógeno con un progestágeno administrados en los primeros 10 días de cada mes; se considera que tales regímenes son una forma de tratamiento cíclico. De ellos, el tratamiento cíclico es el más utilizado en personas durante la transición a la menopausia, en tanto que la utilización continua suele elegirse para mujeres que han superado tal etapa.

Si es necesario, casi siempre se usan progestágenos orales aunque un dispositivo intrauterino que libera tales sustancias es otra opción promisoria para la administración localizada de progesterona en posmenopáusicas (cap. 5, pág. 137) (Peled, 2007). Además, se cuenta con productos con estrógenos y progestágenos para uso oral o transdérmico. Los anticonceptivos orales combinados son eficaces en las perimenopáusicas jóvenes y tienen el beneficio adicional de prevenir el embarazo.

Contraindicaciones del estrógeno

Como aspecto importante, el uso del estrógeno está contraindicado en mujeres que presentan una o más de las situaciones siguientes: carcinoma mamario diagnosticado o sospechado; neoplasia dependiente de estrógeno diagnosticada o sospechada; hemorragia anormal de genitales de origen desconocido; embarazo confirmado o sospechado y mujeres con hepatopatía activa (cuadro 22-2). Además, los datos indican un incremento del doble del riesgo de VTE en usuarias de HT. Los estrógenos, en particular los orales, estimulan la producción de factores de coagulación por parte del hígado. Como consecuencia, el HT también está contraindicado en mujeres con el antecedente de VTE.

Al final, la decisión de iniciar o no el HT o interrumpirlo es personal y provendrá de la paciente, con orientación del grupo de salud que la atiende. Al suspender el uso de HT no se sabe si es mejor la interrupción repentina o gradual. Cabe esperar la reaparición moderada de algunos síntomas vasomotores.

Los síntomas tempranos y frecuentes de la menopausia son los causados por la inestabilidad motora e incluyen bochornos, insomnio, irritabilidad y alteraciones del estado de ánimo. Además de tales manifestaciones, entre los cambios físicos están atrofia vaginal, incontinencia urinaria de esfuerzo y atrofia cutánea. Se conocen riesgos a largo plazo en la salud atribuidos a los cambios hormonales de la menopausia, junto con el envejecimiento natural; comprenden osteoporosis, enfermedades cardiovasculares y, en algunos estudios, enfermedad de Alzheimer, degeneración macular y enfermedad cerebrovascular.

Tratamiento de los síntomas vasomotores

El síntoma más frecuente de la transición menopáusica es de tipo vasomotor, también conocido como bochornos (cap. 21, pág. 560). Después de la menopausia, los bochornos a menudo continúan y entre 50 y 85% de las posmenopáusicas lo percibe. Alrededor de 25% de las mujeres padece de molestias importantes y las alteraciones del sueño generan letargo y depresión. La frecuencia de los bochornos disminuye con el tiempo. En el estudio PEPI, el porcentaje de mujeres que recibió placebo y experimentó síntomas vasomotores descendió de 56%, al inicio de su participación en el estudio, a 30% en su tercer año (Greendale, 1998). Muy pocas mujeres sienten bochornos 10 años después de la menopausia. Quince años posteriores a la menopausia, cerca de 3% de las mujeres manifiesta bochornos frecuentes y 12% refiere síntomas vasomotores moderados a intensos (Barnabei, 2002; Hays, 2003).

Tratamiento hormonal

Estrógenos

Eficacia del tratamiento. El ET sistémico es el más eficaz para tratar los síntomas vasomotores y el único que en Estados Unidos ha aprobado la FDA para tal indicación (Shifren, 2010). La utilidad de este tratamiento ha sido demostrada en numerosos RCT y comparativos (Nelson, 2004). MacLennan et al. (2004) llevaron a cabo la revisión sistemática de 24 RCT que comprendían a 3 329 mujeres con bochornos moderados a intensos. Estos investigadores observaron que el HT reduce la frecuencia de los bochornos alrededor de 18 eventos por semana, esto es casi 75% más que el placebo. También disminuyen de modo considerable la intensidad de los síntomas vasomotores. Asimismo, en el estudio PEPI todos los grupos con tratamiento tuvieron mayor eficacia que el placebo para reducir los síntomas vasomotores. No se observaron diferencias importantes entre los diversos esquemas hormonales (Greendale, 1998).

Estrógenos aprobados para los síntomas vasomotores. Los estrógenos se pueden administrar por vía oral, parenteral, tópica o transdérmica con efectos similares (cuadro 22-3). Dentro de cada grupo, hay diversas presentaciones. Se recomienda el tratamiento continuo con estrógenos, si bien es posible cambiar la dosis y la vía de administración según la preferencia de cada paciente. En Estados Unidos, los más favorecidos son los estrógenos por vía oral. Los parches transdérmicos omiten el efecto de primer paso en el hígado y ofrecen la conveniencia de una administración menos frecuente (una o dos veces por semana). No se conoce la menor dosis y la duración efectiva del tratamiento, pero la mayor parte de las organizaciones dedicadas a la menopausia hace referencia a la frase “mantra” para reafirmar su seguridad.

Progestágenos. Los progestágenos aislados también son eficaces en el tratamiento de los bochornos en las mujeres con alguna contraindicación para utilizar los estrógenos, como sucede cuando hay antecedentes de tromboembolias venosas o cáncer mamario. Sin embargo, su uso se ve limitado por alguno de sus efectos adversos, como hemorragia vaginal y aumento de peso.

Además de reducir ligeramente los bochornos, los progestágenos utilizados en el tratamiento hormonal por combinación ofrecen un solo beneficio adicional: protegen contra la hiperplasia endometrial y el cáncer causado por los estrógenos en las mujeres con útero. En los estudios clínicos, se ha demostrado que los progestágenos no aumentan los beneficios de los estrógenos en el hueso. Además, algunas veces los progestágenos atenúan los efectos beneficiosos de los estrógenos sobre los lípidos y la circulación.

Hormonas “bioidénticas”

Productos aprobados por la FDA. Algunas mujeres han terminado por pensar que el tratamiento hormonal farmacéutico corriente conlleva un peligro neto y actual. La prensa no médica y libros de “autoayuda” sobre hormonoterapia abundan en información que sugiere que hormonas bioidénticas brindan alivio que necesita la mujer y que conllevan menos riesgo. Por definición, el término HT bioidéntico denota un tratamiento cuya composición química es similar a la que elabora el organismo humano y los preparados en cuestión incluyen 17β-estradiol, progesterona o ambas hormonas. Se cuenta con productos bioidénticos aprobados por la FDA en varias vías de administración, con los cuales se consiguen concentraciones constantes y bajas de hormonas (cuadro 22-2), productos que son regulados y vigilados por la FDA. Estas sustancias han sido eficaces para aliviar síntomas de la menopausia y se han publicado sus características de inocuidad en el endometrio.

Productos bioidénticos por combinación no aprobados por la FDA. Éstos se encuentran disponibles por medio de prescripción, para mujeres que no toleran productos aprobados por la FDA. Los regímenes tópicos incluyen uno que contiene 80% de estriol, 10% de estrona y 10% de estradiol y otro que se compone de 80% de estriol y 20% de estradiol, en límites de 1.25 a 2.5 mg. Los estrógenos mencionados están mezclados con progesterona micronizada, a razón de 10 a 50 mg al día en cremas o emolientes.

Algunas farmacias de productos combinados proclaman la inocuidad y eficacia de las mezclas hormonales y recomiendan tratamientos individualizados para mujeres, con base en pruebas de hormonas en saliva. Por desgracia, estas últimas pruebas tienen una enorme variabilidad de una persona a otra y en la misma mujer y no se ha detectado correlación con las concentraciones hormonales séricas (Boothby, 2004). Además, los productos mencionados no han sido sometidos a RCT rigurosos en cuanto a su inocuidad o eficacia. Por todo lo mencionado, se necesita orientación de las pacientes en cuanto a los riesgos y los beneficios potenciales de tales compuestos. De manera específica, en lo que toca a otros tipos o formas de HT, en Estados Unidos la FDA ha proclamado que: “No se estudiaron otras dosis de CEE y MPA ni otras combinaciones y presentaciones de estrógenos y progestágenos en estudios clínicos de la WHI y al no contar con datos similares o comparables habrá que suponer que dichos riesgos son similares”. Por todo lo expresado, es imposible suponer que las mezclas hormonales son más inocuas que los productos farmacéuticos corrientes con estrógeno o progestágeno. Como aspecto importante, se necesita protección endometrial adecuada en caso de prescribir mezclas estrogénicas (Pinkerton, 2009).

Fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central utilizados para los síntomas vasomotores

Hoy día, la FDA no ha aprobado ningún tratamiento no hormonal para los bochornos y tampoco se cuenta con estudios a largo plazo. Sin embargo, se han utilizado diversas sustancias y tratamientos y además se han publicado los resultados de estudios clínicos a corto plazo (cuadro 22-4) Estos productos constituyen una opción para las mujeres que se niegan a recibir HT o en las que están contraindicados los estrógenos. Sin embargo, en muchas mujeres, los efectos adversos o la ineficacia de estos fármacos comparados con el HT limitan su uso sistemático para esta indicación.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, selectivos de serotonina y selectivos de la recaptación de noradrenalina. En estudios clínicos comparativos y con asignación al azar con los antidepresivos venlafaxina, fluoxetina y paroxetina, se observó cierta mejoría de los bochornos en las pacientes que recibieron tratamiento en comparación con las que usaron placebo. Loprinzi et al. llevaron a cabo un estudio doble ciego, comparativo y con asignación al azar (2000) en el cual se observó que la venlafaxina XR reduce los bochornos 37% a una dosis de 37.5 mg diarios, 61% a 75 mg diarios y 61% a 150 mg/día. Las mujeres que recibieron placebo advirtieron una reducción de 27% de los bochornos. En 2002, Loprinzi et al. estudiaron los efectos de 20 mg diarios de fluoxetina sobre los bochornos. Encontraron que las mujeres que utilizaron inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor) advirtieron 1.5 menos episodios vasomotores que las que recibieron placebo. Por último, en un estudio clínico de seis semanas, Stearns et al. (2003) valoraron la administración de 12.5 mg diarios y de 25 mg diarios de paroxetina CR al compararla con placebo. Con ambas dosificaciones, la paroxetina tuvo como resultado tres bochornos diarios contra 1.8 bochornos diarios con placebo. Por último, las mujeres de grupos a las que se administró desvenlafaxina a razón de 100 o 150 mg/día observaron una disminución aproximada de 65% en la frecuencia de bochornos. Sin embargo, ello equivaldría sólo a uno o dos episodios de bochornos menos al día en comparación con el placebo (Archer, 2008, 2009b). Es importante equiparar los beneficios de los SSRI con los efectos adversos, que comprenden náusea, diarrea, cefalea, insomnio, nerviosismo, fatiga y disfunción sexual.

Clonidina. La clonidina es un agonista de los receptores adrenérgicos α₂ de acción central (Catapres y otros) que ha sido eficaz en varios estudios clínicos. Nagamani et al. (1987) valoraron la administración transdérmica de 0.1 mg diarios de clonidina en un estudio clínico de ocho semanas. Observaron que 12 de las 15 mujeres admitieron cierta reducción de los síntomas vasomotores en comparación con 5 de las 14 que recibieron placebo. No obstante, su aplicación es limitada por la presencia de hipotensión, xerostomía, mareo, estreñimiento y sedación. En muchas mujeres, las dosis reducidas de clonidina son poco eficaces y, por tanto, con frecuencia se necesitan dosis mayores que al mismo tiempo incrementan sus efectos adversos.

Gabapentina. La gabapentina se relaciona estructuralmente con el neurotransmisor ácido aminobutírico γ (GABA, gamma-aminobutyric acid) pero su mecanismo exacto de acción se desconoce. La gabapentina ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento de convulsiones, el dolor neuropático y la neuralgia posherpética (Brown, 2009). No obstante, se utiliza para muchos otros trastornos neurológicos.

En 2003, Guttuso et al. valoraron la administración de 900 mg diarios de gabapentina para el tratamiento de los síntomas vasomotores. Ellos observaron una reducción de 45% en la frecuencia de los bochornos en comparación con 29% en las mujeres que recibieron placebo. Los efectos adversos fueron mareo y somnolencia. Por otro lado, Reddy et al. (2006) realizaron un estudio clínico comparativo, doble ciego y con asignación al azar, en el cual 60 posmenopáusicas recibieron 2 400 mg diarios de gabapentina; 0.625 mg diarios de estrógenos conjugados orales o placebo durante 12 semanas. La reducción de los bochornos tanto con estrógenos (72%) como con gabapentina (71%) fue mucho mayor que la del placebo (54%). Sin embargo, 25% de las mujeres que recibió gabapentina padeció cefalea, mareo y desorientación. No se dispone de estudios a largo plazo que hubiesen valorado la gabapentina para el tratamiento de los bochornos (Shifren, 2010).

Alfametildopa. Se ha demostrado que el antihipertensivo alfametildopa a dosis de 500 a 1 000 mg diarios es eficaz como placebo para el tratamiento de los síntomas vasomotores. No obstante, en los estudios realizados para valorar su eficacia, los efectos adversos comprenden mareo, náusea, fatiga y xerostomía (Fugate, 2004). En vista de sus efectos adversos considerables y de la mejoría mínima de los síntomas vasomotores, hoy día no se recomienda administrar este fármaco para esta indicación.

Belergal. Es un sedante combinado que contiene fenobarbital, tartrato de ergotamina y alcaloides de belladona (Loprinzi, 2005). En diversos estudios con asignación al azar y doble ciego, se ha observado que este fármaco mejora o carece de efectos sobre los síntomas vasomotores. Además, en estos estudios, más de 30% de las pacientes que participaron se retiró por falta de eficacia o por los efectos adversos del tratamiento. Algunos de tales efectos fueron xerostomía, mareo, eritema cutáneo y sopor. Además, los barbitúricos causan adicción y no se recomiendan para uso prolongado. Por su eficacia limitada y efectos adversos considerables, no se recomienda utilizarlo para esta indicación.

Somníferos. Las pacientes que padecen principalmente diaforesis nocturna e interrupción del sueño pueden beneficiarse de un ciclo con somníferos. El antihistamínico clorhidrato de difenhidramina es un producto de este tipo barato, que se obtiene sin prescripción. También la eszopiclona, fármaco que se obtiene con prescripción, mejoró de modo notable el sueño y ejerció una influencia positiva en el estado de ánimo, la calidad de vida, las funciones del día siguiente y los síntomas propios de la menopausia en un estudio doble ciego en perimenopáusicas y posmenopáusicas en que los testigos recibieron placebo (Soares, 2006). En el cuadro 1-24 (pág. 29), se incluye una lista de posibles productos que auxilian en la conciliación del sueño.

Medicina alternativa y complementaria

Se calcula que en 2005 el gasto por concepto de tratamientos alternativos fue cercano a 30 000 millones de dólares, cifra superior a la de los servicios médicos en ese mismo año (Castelo-Branco, 2005). En 2002, 49% de las mujeres en Estados Unidos y Canadá utilizaba la medicina alternativa y complementaria (CAM, complementary and alternative medicine) y al parecer la tendencia está aumentando (Newton, 2002).

Acupuntura. El tratamiento con CAM mencionado ha sido valorado para eliminar los bochornos en estudios multicéntricos, con asignación al azar y con testigos, realizados en perimenopáusicas y posmenopáusicas (Borud, 2009; Kim, 2010). En dos investigaciones, en los grupos asignados al tratamiento, se realizaron 10 a 12 sesiones de acupuntura en comparación con un grupo testigo. Se observó disminución notable en la frecuencia y la intensidad de los bochornos. Sin embargo, ambos estudios incluyeron sólo grupos pequeños de personas y mostraron datos únicamente del tratamiento y la vigilancia a corto plazo. A pesar de las limitaciones mencionadas, esta modalidad es promisoria.

Adiposidad. Hipótesis antagónicas sugieren la forma en que la adiposidad puede modificar los bochornos en la menopausia. Una de ellas plantea que la aromatización de andrógenos hasta la forma de estrógenos en la grasa corporal debe disminuir la frecuencia de los bochornos. Por lo contrario, los modelos termorreguladores plantean que la mayor cantidad de grasa corporal debe acompañarse de un incremento en la frecuencia de bochornos, por sus efectos aislantes. Thurston et al. (2008) con un planteamiento similar, observaron que la mayor adiposidad abdominal y en particular la del plano subcutáneo, se acompañaba de mayores probabilidades de que aparecieran bochornos. Los autores anteriores sugieren que la pérdida de grasa y los ejercicios aeróbicos pueden mejorar la intensidad de los bochornos. Sin embargo, se necesitan más estudios al respecto.

Fitoestrógenos. Éstos (isoflavonas) son compuestos derivados de plantas que se unen a los receptores estrogénicos y poseen propiedades tanto agonistas como antagonistas de los estrógenos. Tales compuestos se encuentran en los productos de soya y el clavo rojo. En los estudios pequeños en los que se ha valorado su eficacia en el tratamiento de los síntomas vasomotores, se ha hallado que son eficaces o bien los resultados son mixtos (Krebs, 2004).

Productos de soya. Las dos principales isoflavonas de la soya son genisteína y daidzeína. Los mecanismos de acción de la soya y las isoflavonas de la alimentación aún no se conocen en su totalidad, pero éstas al parecer se unen a los receptores estrogénicos. Por esta razón, no se debe suponer que esos complementos alimentarios sean seguros en las mujeres con cáncer dependiente de estrógenos.

Para el tratamiento de los bochornos, la información que apoya la eficacia de la isoflavona es mixta. Albertazzi et al. (1998) proporcionaron un complemento puro de soya que contenía 40 mg de proteínas y 76 mg de isoflavonas. En las mujeres que utilizaron estos complementos, se observó una reducción de 45% de los síntomas vasomotores en comparación con 30% en aquellas que recibieron placebo. Cheng et al. (2007) administraron 60 mg de isoflavonas o placebo durante tres meses a mujeres sintomáticas. Ellos observaron que el tratamiento con isoflavonas reduce 57% los bochornos. A diferencia de ello, Levis et al. (2011), en un estudio clínico doble ciego con mujeres que habían sobrevivido al cáncer mamario, detectaron tasas mayores de síntomas vasomotores en las mujeres que recibieron comprimidos de soya que contenían 200 mg de isoflavonas al día, en comparación con las que recibieron placebo.

Los efectos de la proteína de soya encontrada en diversas preparaciones alimenticias no son bioequivalentes. Incluso los alimentos con soya no constituyen fuentes confiables de isoflavonas con actividad biológica. Por ejemplo, la preparación con alcohol que a menudo se utiliza en la elaboración del tofu y la leche de soya, elimina las formas con actividad biológica, que son las isoflavonas aglicónicas. Por tanto, los fabricantes de productos con soya ahora anotan en la etiqueta de su producto la cantidad y el tipo de isoflavonas encontradas en el alimento.

Linaza. La linaza o el aceite de linaza (Linum usitatissimum) es muy rico en ácido linolénico α, variedad del ácido graso omega-3. Se dice que la linaza reduce la inflamación, el recambio óseo, las cardiopatías, el cáncer, la diabetes y la concentración de colesterol. Se supone que en la mujer perimenopáusica también protege contra el cáncer mamario, los bochornos y la labilidad emocional. Sin embargo, la información sobre la eficacia de la linaza en el tratamiento de los bochornos es muy limitada. Lewis et al. (2006) llevaron a cabo un estudio clínico comparativo con asignación al azar y doble ciego en el cual 87 mujeres se dividieron en tres grupos y consumieron diariamente panquecitos con soya, linaza o trigo. En su estudio, no se observaron diferencias importantes en cuanto a los síntomas vasomotores entre los tres grupos. Por el contrario, Lemay et al. (2002) concluyeron que 40 g de linaza son tan eficaces como 0.625 mg de CEE para el tratamiento de los síntomas menopáusicos leves en un estudio cruzado y con asignación al azar que comparó ambos tratamientos.

Trébol de los prados. Trifolium pratense (en inglés, red clover) pertenece a la familia de las leguminosas. Contiene por lo menos cuatro isoflavonas estrogénicas y, por consiguiente, se comercializa como fuente de fitoestrógenos. Sin embargo, en diversos estudios ha sido imposible demostrar que tenga algún efecto mayor que el placebo en el tratamiento de los síntomas menopáusicos (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2004; Geller, 2009; Nelson, 2004). Por ejemplo, en un estudio clínico comparativo con asignación al azar de 252 mujeres en las que se estudió la frecuencia de los bochornos con la administración de extracto de isoflavona de clavo rojo y placebo durante 12 semanas, no se encontraron cambios importantes en cuanto a la frecuencia de los bochornos entre ambos grupos (Tice, 2003).

Dong Quai. También llamado don kwai, dang gui y tang kuei, es un fármaco herbolario chino que se deriva de la raíz de Angelica sinensis y es la hierba china que se prescribe con más frecuencia para los “problemas femeninos”. En la medicina tradicional china (TCM, traditional Chinese medicine), se supone que el dong quai regula y equilibra el ciclo menstrual, refuerza al útero y enriquece la sangre. También se dice que tiene actividad estrogénica. La mayoría de los médicos que practican la medicina herbolaria concuerda en que está contraindicada durante el embarazo y la lactancia.

En 1997, en el hospital Kaiser Permanente, Hirata et al. llevaron a cabo un estudio clínico comparativo, doble ciego, utilizando una dosis diaria de dong quai de 4.5 g en comparación con placebo. Ambos grupos manifestaron reducción de 25% de los bochornos. Los críticos del estudio observaron que la dosis de dong quai era menor que la usada de manera habitual en la TCM y que el dong quai nunca se utiliza de manera aislada. Sin embargo, es imposible comprobar sus efectos beneficiosos con base en la evidencia disponible.

El dong quai es potencialmente nocivo. Contiene numerosos derivados cumarínicos que pueden provocar hemorragia excesiva o interactuar con otros anticoagulantes. Además, contiene psoralenos y genera fotosensibilidad, lo cual despierta la posibilidad de cáncer cutáneo por la luz solar.

Espantachinches. Se cree que la raíz de la hierba Cimicifuga racemosa (en inglés, black cohosh) también posee propiedades estrogénicas, aunque su mecanismo de acción se desconoce. En un estudio clínico comparativo y con asignación al azar de 85 mujeres, no redujo la frecuencia de los síntomas vasomotores comparado con el placebo (Geller, 2009; Krebs, 2004). Se le conocen pocos efectos adversos, pero también se desconoce su seguridad a largo plazo.

Fitoprogestágenos. Se dice que los extractos, los óvulos y las cremas que se derivan de tubérculos del tipo de la yuca o la batata son sustitutos de la progesterona y a menudo se comercializan como una fuente natural de dehidroepiandrosterona (DHEA). Los esteroles de la planta se utilizan como precursores en la biosíntesis de progesterona, DHEA y otros esteroides, pero carecen de actividad biológica inherente. De manera específica, se dice que el esterol de la planta dioscorea se convierte en progesterona dentro del cuerpo y alivia el “dominio estrogénico”. También se dice que los extractos de camotes son eficaces para los cólicos uterinos. Sin embargo, no hay una vía bioquímica en el ser humano para convertir la dioscorea en progesterona o DHEA in vivo.

Por el contrario, el extracto de “camote mexicano” (cabeza de negro) es estrogénico, puesto que contiene abundante diosgenina, sustancia similar a los estrógenos encontrada en las plantas. Esta especie de tubérculo tiene algunos efectos estrogénicos, pero sólo si se consumen grandes cantidades de la planta cruda. El producto que se vende en las tiendas no suele ser de la variedad que contiene grandes cantidades de dioscorea o diosgenina.

Por la falta de biodisponibilidad, las hormonas del camote silvestre mexicano no deben ser eficaces. Los extractos de camote silvestre no son estrogénicos ni progestacionales y, aunque muchos productos que contienen extractos de camote carecen de camote en sí, algunos tienen cierta relación con la progesterona o la medroxiprogesterona. Su consumo oral no eleva la concentración sérica. Tampoco existen datos publicados que demuestren la eficacia de la crema de camote silvestre para los síntomas posmenopáusicos.

Vitamina E. En 125 mujeres con antecedente de cáncer mamario, la vitamina E redujo 25% los bochornos contra 22% con placebo, lo cual corresponde a reducir un bochorno por persona por día (Barton, 1998).

Cambios ambientales y en el estilo de vida

Las actividades destinadas a reducir la temperatura corporal central como el uso de un abanico, vestirse en capas y bañarse con agua fría alivian temporalmente la diaforesis nocturna y los bochornos. Asimismo, las técnicas de relajación, como la respiración pausada, disminuyen los síntomas. También la meditación, dejar de fumar y bajar de peso son útiles, al igual que el consumo de alimentos y bebidas fríos.

Se ha demostrado que los tratamientos basados en la interacción y la relajación de la mente y el cuerpo para el tratamiento de síntomas menopáusicos reducen la frecuencia de los bochornos. Irvin et al. (1996) asignaron al azar a tres grupos de menopáusicas para que se sometieran a relajación, lectura o a un grupo testigo. Las mujeres que participaron en la relajación mostraron una reducción considerable en la intensidad de los bochornos, el estrés, la ansiedad y la depresión en comparación con el grupo testigo, en el cual no se observaron cambios. Freedman y Woodward (1992) valoraron además a varias mujeres con bochornos frecuentes que se sometieron a respiración pausada, relajación muscular y biorretroalimentación con placebo. En el grupo sometido a respiración pausada, se observó una reducción considerable de la frecuencia de los bochornos, si bien en el grupo de relajación muscular y biorretroalimentación no hubo mejoría. El supuesto mecanismo de acción es la disminución del tono simpático central.

Al decidir y seleccionar algunas de las intervenciones disponibles contra manifestaciones vasomotoras, en primer lugar habrá que probar las opciones más seguras e inocuas, como cambios en el modo de vida, para seguir con tratamientos con productos que se obtienen mediante prescripción, según sea necesario. En las opciones terapéuticas influirán factores, como la preferencia de la paciente, la intensidad de sus síntomas, las reacciones adversas y la presencia de otras entidades patológicas, como la depresión.

Tratamiento de la osteoporosis

Indicaciones terapéuticas

El objetivo principal del tratamiento de la osteoporosis es prevenir las fracturas en las mujeres con una densidad mineral ósea (BMD, bone mineral density) reducida o a las que tienen otros factores de riesgo para sufrir fracturas (fig. 22-1). Así, el tratamiento intenta estabilizar o aumentar la BMD. Las acciones terapéuticas son cambios en el estilo de vida y a menudo tratamiento farmacológico.

Algunas organizaciones plantean directrices concordantes sobre la farmacoterapia. En particular, la National Osteoporosis Foundation (NOF) (2008). La North American Menopause Society (NAMS) (2010) y la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) (Watts, 2010) recomiendan comenzar el tratamiento en: 1) todas las posmenopáusicas con calificaciones T totales de cadera o columna vertebral de −2.5 o menores; 2) las mujeres con una fractura osteoporótica de alguna vértebra o articulación coxofemoral, y 3) todas las posmenopáusicas con calificaciones T totales de cadera o columna de −2.0 a −2.5 y un riesgo a 10 años de fractura osteoporótica importante de por lo menos 20% del riesgo de fractura de cadera de al menos 3%; el riesgo a 10 años mencionado se obtuvo del instrumento de valoración del riesgo de fracturas (FRAX, Fracture Risk Assessment Tool), que se expone con mayor detalle en el capítulo 21 (pág. 568) y se localiza en: http://www.shef.ac.uk/FRAX/

Consideraciones farmacológicas

El objetivo de los fármacos que se prescriben para prevenir fracturas es restablecer y equilibrar la remodelación ósea al reducir la resorción o estimular la formación de hueso. Sin embargo, el aumento de la BMD con las acciones terapéuticas varía según la composición del hueso. Por ejemplo, los tratamientos que previenen la resorción ósea actúan con mayor rapidez sobre el hueso esponjoso y con un recambio más rápido, como el de las vértebras. Por el contrario, el efecto del tratamiento médico en la cadera es más lento puesto que esta última está formada de aproximadamente 50% de hueso esponjoso y 50% de hueso cortical (fig. 21-7, pág. 563).

Las opciones terapéuticas incluyen HT para evitar la osteoporosis. Para prevención y tratamiento, se dispone de los bisfosfonatos y los moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERM, selective estrogen-receptor modulators) (cuadro 22-5). Además, en Estados Unidos se han aprobado con fin terapéutico la calcitonina, un anticuerpo monoclonal y la hormona paratiroidea humana (PTH, human parathyroid hormone) inyectable obtenida por bioingeniería. De los productos mencionados, la PTH obtenida por bioingeniería es el primer producto aprobado por la FDA que actúa al estimular la osteogénesis en vez de lentificar la resorción ósea. En fecha reciente, para tratar la osteoporosis se ha aprobado el denosumab, anticuerpo monoclonal contra un activador del desarrollo de los osteoclastos.

Tratamiento hormonal

Sustitución de estrógeno y progesterona. Conforme disminuyen las concentraciones de estrógenos, aumentan las tasas de remodelación ósea y es mayor la resorción de hueso que la osteogénesis. En estudios por observación, el HT disminuye aproximadamente 50% la frecuencia de fracturas por osteoporosis si se comienza poco después de la menopausia y se continúa por largo tiempo. El HT también aminora en grado notable las frecuencias de fracturas en mujeres con enfermedad establecida (Tosteson, 2008). Los resultados de más de 50 estudios con asignación al azar, en los cuales las testigos recibieron placebo, indicaron que el HT reduce la rapidez de resorción ósea y hace que aumente la densidad de la masa ósea. Los estudios de la WHI con testigos confirmaron una disminución importante del 33% en las fracturas coxofemorales en posmenopáusicas sanas que recibían HT después de un promedio de vigilancia de 5.6 años. Como aspecto notable, la disminución en el número de fracturas de cadera no se limitó sólo a mujeres con osteoporosis, como se observó en estudios de otros compuestos farmacológicos (The Women’s Health Initiative Steering Committee, 2004). Como aspecto importante, los estudios demuestran que incluso ed ET en dosis muy bajas en combinación con calcio y vitamina D aumenta en grado notable la BMD en comparación con el placebo; las dosis en cuestión incluyen la ingestión de E₂ a razón de 0.25 mg/día, de estrógeno conjugado a razón de 0.3 mg/día o la aplicación transdérmica de E₂ a razón de 0.014 o 0.025 mg/día (Ettinger, 2004; Prestwood, 2003).

Por desgracia, el efecto profiláctico comentado se pierde rápidamente una vez que se interrumpe la hormonoterapia (Barrett-Connor, 2003). Las mujeres que participaron en la valoración nacional del riesgo de osteoporosis (NORA, National Osteoporosis Risk Assessment) de Estados Unidos que tuvieron que interrumpir el uso de estrógeno en término de cinco años previos al estudio, mostraron un riesgo significativamente mayor de fractura de cadera que aquellas que nunca habían recibido ET. Además, las usuarias actuales de hormonoterapia en la NORA mostraron una disminución de 40% en la frecuencia de fracturas de cadera, que se perdió en el caso de las usuarias pasadas. Por esta razón, en mujeres que interrumpen el HT, hay que valorar la posible necesidad de otro tratamiento.

Moduladores selectivos del receptor de estrógeno. Los receptores de estrógeno se identifican en innumerables órganos (fig. 15-9, pág. 408). Los moduladores selectivos del receptor mencionado son compuestos orales no hormonales que se unen al receptor de estrógeno, pero inducen respuestas estrogénicas diferentes en estos tejidos diversos.

Raloxifeno. De los SERM, el raloxifeno es el único fármaco aprobado para evitar y tratar la osteoporosis. Activa los receptores de estrógeno en huesos, pero al parecer no tiene la misma función en los de las mamas o el útero. El raloxifeno es adecuado para posmenopáusicas, pero no para premenopáusicas. Por ejemplo, en una investigación de fase II de dicho SERM se identificó una disminución de la BMD con su empleo en un grupo de premenopáusicas expuestas al riesgo de presentar cáncer de mama (Eng-Wong, 2006).

El raloxifeno es más útil para la prevención y el tratamiento de las fracturas vertebrales. Por ejemplo, en la Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE), en la cual participaron 7 705 posmenopáusicas con osteoporosis, el raloxifeno previno las fracturas vertebrales. Los efectos beneficiosos de los 60 mg diarios de raloxifeno aparecieron con rapidez; el riesgo de padecer fracturas vertebrales clínicas disminuyó 68% después del primer año de tratamiento. Además, este efecto se mantuvo durante un intervalo prolongado. Cuatro años después del tratamiento, la dosis diaria de 60 mg redujo las fracturas en 36% y con 120 mg diarios la reducción fue de 43% (Delmas, 2002; Ettinger, 1999). Sin embargo, en el estudio MORE, Ettinger informó que al comparar el tratamiento con raloxifeno no se observó una reducción importante en el riesgo de fracturas no vertebrales a los tres y cuatro años.

Además de sus efectos óseos, el raloxifeno protege contra el cáncer mamario, lo cual se infiere por las observaciones de diversos estudios clínicos (Barrett-Connor, 2006). En el estudio MORE se utilizó la frecuencia del cáncer mamario como criterio de valoración secundario. Los investigadores observaron que el raloxifeno reduce 65% el riesgo relativo de padecer todos los cánceres mamarios. En cuanto a cada subtipo de cáncer mamario, observaron decremento de 90% para los cánceres con receptores estrogénicos positivos y una disminución de 12% para los tumores mamarios con receptores estrogénicos negativos, así como una reducción de 76% del riesgo relativo de padecer cáncer mamario invasor.

Probablemente las características del riesgo cardiovascular del raloxifeno no son tan elevadas como las de los estrógenos. En un análisis ulterior del estudio MORE, el tratamiento con raloxifeno durante cuatro años no generó efectos cardiovasculares adversos en el grupo. Por el contrario, redujo 40% la frecuencia de episodios cardiovasculares en el subgrupo de mujeres con riesgo cardiovascular elevado (Barrett-Connor, 2002).

Uno de los efectos adversos del raloxifeno son los bochornos, pero su frecuencia es reducida (Cohen, 2000). Además, la administración diaria de 60 mg de raloxifeno durante cuatro años aumentó el riesgo de episodios tromboembólicos. En un estudio, el riesgo relativo de cualquier dosis de raloxifeno fue de 2.76 para trombosis venosa profunda, 2.76 para embolia pulmonar y 0.50 para trombosis de la vena retiniana (Delmas, 2002).

Bazedoxifeno. Además del raloxifeno, fuera de Estados Unidos, se distribuye un nuevo SERM, el bazedoxifeno y hoy día está en fase de revisión por parte de la FDA en dicho país. Este nuevo SERM, a semejanza del raloxifeno, no estimula el tejido mamario o uterino y es eficaz para tratar la osteoporosis. Ocasiona tasas similares de trastornos tromboembólicos y vasomotores y no induce padecimientos vulvovaginales (Christiansen, 2010; Silverman, 2008, 2011).

El bazedoxifeno es eficaz para tratar la osteoporosis, pero se acompaña de las mismas reacciones adversas señaladas con el raloxifeno. Por tal razón, están en fase de investigación combinaciones de SREM y estrógeno. Las combinaciones en cuestión, llamadas complejos de estrógeno histoselectivos (TSEC, tissue-selective estrogen complexes), intentan lograr características clínicas más favorables que cualquiera de los dos fármacos por separado. De tales combinaciones, la de bazedoxifeno y CEE ha sido promisoria en investigaciones en seres humanos (Archer, 2009a; Lindsay, 2009; Lobo, 2009; Pickar, 2009).

Fármacos no hormonales contra la resorción

Hoy día, se cuenta con dos tipos principales de fármacos no hormonales: 1) los que actúan básicamente al inhibir la resorción, llamados antirresortivos, y 2) los que actúan al incrementar la formación ósea, llamados anabólicos. La mayor parte de los medicamentos con actividad ósea disponibles a la fecha en Estados Unidos inhibe la resorción ósea. Los estrógenos, los SERM, los bisfosfonatos, la calcitonina y la vitamina D poseen propiedades contra la resorción. Se ha demostrado que todos ellos detienen la pérdida de hueso y la mayor parte incrementa la BMD. El odanacatib y el saracatinib son dos fármacos adicionales contra la resorción que están en fase de estudio en seres humanos y ambos limitan las actividades osteoclásticas.

Bisfosfonatos. Hoy día, se dispone de tres bisfosfonatos para prevenir y tratar la osteoporosis e incluyen alendronato, risedronato e ibandronato (cuadro 22-5) (Lambrinoudaki, 2006).

Los bisfosfonatos actúan por su semejanza estructural con el pirofosfato, presente en los huesos (fig. 22-2). Desde el punto de vista químico, los bisfosfonatos se ligan a la hidroxiapatita cálcica en las superficies óseas y son captados por los osteoclastos (fig. 22-3). Los fármacos de esta categoría impiden la función y la supervivencia en los osteoclastos, pero no su formación y con ello aminoran la resorción ósea (Russell, 2008).

La biodisponibilidad de los bisfosfonatos es reducida, por lo cual se deben ingerir con el estómago vacío y suficiente agua para que se disuelvan y absorban. En general, tienen características de seguridad bastante favorables y la tasa de efectos secundarios es similar a la del placebo (Black, 1996; Harris, 1999). No obstante, algunas veces provoca molestias digestivas, inflamación, úlceras y hemorragias (Lanza, 2000). Por tanto, es importante reforzar las instrucciones en cada paciente para que el medicamento llegue al estómago de manera adecuada y disminuya el riesgo de irritación esofágica. En primer lugar, los bisfosfonatos se deben tomar en la mañana con un vaso de agua. Durante los siguientes 30 min, no deben consumir otros alimentos ni bebidas. Por último, la mujer ha de permanecer erecta (sentada o de pie) por lo menos durante 30 min después de ingerir el fármaco.

Además de sus efectos sobre el aparato digestivo, recientemente el empleo de bisfosfonatos se ha vinculado con osteonecrosis de la mandíbula (ONJ, osteonecrosis of the jaw), en especial después de una extracción dental (Marx, 2003; Srinivasan, 2007). Por fortuna, esta complicación es rara con los bisfosfonatos orales (Ruggiero, 2004). Por lo general, la ONJ se observa cuando se administra zoledronato por vía intravenosa ante una osteopatía por cáncer (Woo, 2006).

Además de los efectos negativos en el maxilar inferior, han surgido dudas en cuanto a la supresión de la remodelación ósea en otros sitios con el empleo de los bisfosfonatos por largo tiempo (Park-Wyllie, 2011). De manera específica, se han señalado fracturas atípicas raras en huesos largos; sin embargo, a pesar de tales efectos adversos poco comunes en huesos, en Estados Unidos la FDA (2011) recomienda la revaloración periódica de la necesidad de los bisfosfonatos, sobre todo en mujeres tratadas por más de cinco años.

Alendronato. Este bisfosfonato ya ha sido aprobado para el tratamiento y la prevención de la osteoporosis. Se le distribuye en formas y regímenes posológicos diversos (cuadro 22-5). Se ha demostrado que el alendronato reduce el riesgo de fracturas vertebrales en posmenopáusicas con BMD reducida u osteoporosis, ya sea con o sin fracturas vertebrales previas (Black, 1996). Además, el alendronato disminuye el riesgo de fracturas no vertebrales en las mujeres con osteoporosis. Entre las mujeres con osteoporosis que participaron en el Fracture Intervention Trial (FIT), el riesgo de fracturas no vertebrales se redujo a los 24 meses. Además, los efectos del alendronato son sostenidos. Por ejemplo, las mujeres que recibieron alendronato durante cinco años y luego lo suspendieron otros cinco años, mostraron una tasa de fracturas no vertebrales similar a la de las pacientes que utilizaron el fármaco durante 10 años (Black, 2006; Bone, 2004).

Ibandronato. Este bisfosfonato moderno ha sido aprobado para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica. El ibandronato es un fármaco efectivo y la información del Oral Ibandronate Osteoporosis Vertebral Fracture Trial en Norteamérica y Europa (BONE) demuestra que la administración diaria de ibandronato reduce 62% el riesgo de fracturas vertebrales (Chesnut, 2004). Con el propósito de mejorar su aceptación, este fármaco se estudió al administrarlo una sola vez al mes. El ibandronato oral una vez al mes es por lo menos tan eficaz y bien tolerado como el tratamiento diario (Miller, 2005; Reginster, 2006). Además, quizá su uso mensual es más conveniente y, por tanto, ello facilite su aceptación.

Risedronato. Este bisfosfonato es eficaz para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica. Se cuenta con diversos esquemas posológicos para el uso del risedronato (cuadro 22-5). La información que mejor apoya su eficacia proviene de los estudios con el Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy (VERT), realizados en varios países, incluido Estados Unidos. En el estudio multinacional VERT, Reginster et al. (2000) demostraron que el risedronato disminuye 61% el riesgo de padecer nuevas fracturas vertebrales a un año y 49% a tres años. Además, en ambos estudios con VERT, se observó un decremento considerable de las fracturas vertebrales desde seis meses después de iniciado el tratamiento (Roux, 2004). En dos extensiones de estos estudios, se ha obtenido evidencia de su eficacia sostenida. La prolongación del tratamiento con risedronato durante otros dos años (cinco años en total) en la investigación multinacional con VERT redujo 59% las fracturas vertebrales nuevas en comparación con placebo.

Denosumab. Este fármaco es un anticuerpo monoclonal contra el ligando que se une al activador del receptor del factor nuclear κB (RANK, receptor activator of nuclear factor kappa-B) en los precursores de osteoclastos. Dicho producto que se describe e ilustra en el capítulo 21 (pág. 564) inhibe el desarrollo y la actividad de los osteoclastos, lo cual aminora la resorción ósea e incrementa la densidad del hueso. En la Valoración de la reducción de fracturas con el uso de denosumab en la osteoporosis cada seis meses (FREEDOM, Fracture Reduction Evaluation of Denosumab in Osteoporosis every 6 Months), se asignó a esquemas al azar a 7 868 mujeres con osteoporosis para recibir una inyección subcutánea de 60 mg de denosumab o placebo cada seis meses durante tres años (Cummings, 2009). En esta investigación auspiciada por el fabricante, el riesgo relativo de nuevas fracturas vertebrales diagnosticadas en las radiografías fue 68% menor en el grupo que recibió denosumab, que en el asignado a placebo. El riesgo de fracturas de la cadera fue 40% menor y de las extravertebrales, en general, fue 20% menor en el grupo tratado con denosumab. Entre los grupos, fue similar la incidencia global de reacciones adversas, como cáncer, coronariopatía e infecciones por microorganismos oportunistas. La celulitis surgió con igual frecuencia en ambos grupos, pero 12 personas que recibieron denosumab y otra que recibió placebo fueron hospitalizadas por dicha infección.

El denosumab al parecer tiene la misma eficacia que la teriparatida (pág. 595) y el ácido zolendrónico y quizá sea más eficaz que los bisfosfonatos orales. Es poco posible que reacciones adversas raras pero graves, como la osteonecrosis del maxilar inferior y las fracturas atípicas del fémur que acompañan al consumo de bisfosfonatos por largo tiempo, puedan vincularse con fármacos de acción breve, como el denosumab. Sin embargo, dado que este último es un anticuerpo, se necesitan más investigaciones sobre su capacidad de alterar el sistema inmunitario. El cumplimiento del tratamiento a largo plazo con bisfosfonatos orales suele ser inadecuado, de tal forma que se torna atractiva la facilidad relativa de aplicar dos inyecciones de denosumab al año (Kendler, 2011).

Calcitonina. La calcitonina es una hormona polipeptídica que reduce la velocidad de la absorción ósea al inhibir la actividad de los receptores en los osteoclastos. La calcitonina es una proteína, por lo que se digiere cuando se administra por vía oral. Por esta razón, se administra en forma de inyección o aerosol nasal (cuadro 22-5). En posmenopáusicas con osteoporosis, se ha observado una reducción del riesgo de padecer fracturas vertebrales con el aerosol nasal con calcitonina de salmón. En el estudio llamado Prevent Recurrence of Osteoporotic Fractures (PROOF) se administraron diariamente 200 UI de calcitonina en aerosol nasal hasta por cinco años, con lo cual se redujo el riesgo de padecer fracturas vertebrales en 33% más que con placebo. No obstante, esta reducción del riesgo no se observó cuando se usaron dosis menores (100 UI diarias) o mayores (400 UI diarias) (Chesnut, 2000). Además, en este estudio no se observó que la calcitonina disminuyera de manera considerable las fracturas que no fueran vertebrales.

Algunos resultados de observación sugieren que la calcitonina posee un efecto analgésico independiente de su acción ósea (Hauselmann, 2003; Ofluoglu, 2007). Este efecto analgésico la convierte en un fármaco de gran utilidad combinado con otros tratamientos para la osteoporosis en las mujeres con fracturas dolorosas y sintomáticas (Blau, 2003). La calcitonina inyectable o intranasal tiene una frecuencia de 8 a 10% de aparición de náusea o molestias gástricas y una frecuencia de 10% de reacciones locales. La intensidad de estos síntomas tiende a disminuir con el uso continuo. Cerca de 3% de las pacientes que reciben calcitonina intranasal manifiesta síntomas nasales, como rinitis (Cranney, 2002).

Hormona paratiroidea

La hormona paratiroidea recombinante (PTH 1-34), conocida como teriparatida, se administra por inyección subcutánea y ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento de las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis establecidas que además tienen un riesgo elevado de fracturarse. La teriparatida incrementa el número y la actividad de los osteoblastos al reclutar células nuevas y reducir la apoptosis de los osteoblastos diferenciados. Cuando se administran diariamente dosis reducidas de teriparatida, predominan los efectos anabólicos de la PTH. Por el contrario, la administración de dosis elevadas durante un tiempo prolongado provoca el predominio de sus efectos catabólicos.

Los estudios clínicos indican que la teriparatida aumenta la calidad ósea al incrementar la densidad, el recambio y el tamaño del hueso (Rubin, 2002). Además, se observa cierta mejoría de los elementos de la microestructura por las regiones tanto esponjosa como cortical. En las mujeres con osteoporosis posmenopáusica, la administración diaria de 20 y 40 μg de teriparatida durante 21 meses redujo 65 y 69% las fracturas vertebrales y 35 y 40% las fracturas no vertebrales, respectivamente (Neer, 2001).

En un estudio de 52 mujeres que recibieron teriparatida y HT o únicamente HT, los resultados fueron similares (Lindsay, 1997). En este estudio, al final de tres años, el incremento de la BMD de columna vertebral, cadera y cuerpo total fue de 13.4, 4.4 y 3.7%, respectivamente, en el grupo que recibió tratamiento combinado. No obstante, la adición de alendronato a teriparatida no aumenta sus efectos sobre la BMD (Gasser, 2000). Se desconocen los efectos de la administración combinada de PTH con otros bisfosfonatos.

En general, la PTH es bastante segura y bien tolerada, aunque todavía se necesitan más resultados de los estudios a largo plazo. Los principales efectos adversos del tratamiento en los estudios clínicos con teriparatida han sido mareos, calambres en las extremidades inferiores, náusea y cefalea. Los estudios sobre efectos secundarios en ratas demuestran que aumenta el riesgo de osteosarcoma, pero el metabolismo óseo es muy distinto en ratas y seres humanos y es muy poco probable que los resultados observados en ratas puedan aplicarse en el ser humano. Sin embargo, en Estados Unidos se ha incluido un aviso especial en la etiqueta del producto, que éste debe evitarse en pacientes con riesgo de padecer cáncer óseo. Tampoco se recomienda administrarlo durante más de dos años por sus posibles efectos secundarios (Tashjian, 2002). La teriparatida es costosa, pero el alendronato ingerido cada semana tiene bajo costo en su presentación genérica y este último factor posiblemente sea decisivo para elegir la forma de usar dichos fármacos en la clínica.

Se estudiaron o están en fase de investigación otros anabólicos para utilizar en el tratamiento de la osteoporosis e incluyen el factor de crecimiento similar a la insulina 1; el ranelato de estroncio; los antagonistas del receptor sensible al calcio, que alteran la liberación de PTH y la modulación de la vía de señales Wnt que controla la diferenciación de los osteoblastos (Rachner, 2011). Está en fase de investigación la PTH de estructura completa (PTH 1-84) (Greenspan, 2007).

Tratamiento no farmacológico

Las acciones no farmacológicas son muy importantes para prevenir la osteoporosis y comprenden modificaciones en la alimentación, programas de ejercicio, estrategias para prevenir caídas y educación.

Calcio. Para conservar el hueso es indispensable consumir suficiente calcio diariamente. Para las mujeres de 31 a 50 años de edad, el consumo alimenticio de referencia (DRI, dietary reference intake) es de 1 000 mg/día y la de 51 años y más es de 1 200 mg (Institute of Medicine, 2010). Muy pocas mujeres cumplen con estos objetivos, de manera que la deficiencia está muy extendida. Por ejemplo, más de 90% de las mujeres no consume suficiente calcio en la alimentación para cubrir los requisitos establecidos por el Food and Nutrition Board del Institute of Medicine. Si bien el consumo de calcio es insuficiente en todas las edades, predomina en las mujeres mayores. De manera específica, menos de 1% de las mujeres de 71 años y más satisface sus necesidades diarias de dicho mineral.

En diversos estudios prospectivos, se ha demostrado que los complementos de calcio combinados con vitamina D reducen la pérdida de hueso y el riesgo de fracturarse (Chapuy, 1992; Dawson-Hughes, 1997; Larsen, 2004). Sin embargo, los complementos se deben administrar de manera continua y prolongada para que su eficacia sea sostenida.

Vitamina D. El DRI de la vitamina D es de 600 UI al día en posmenopáusicas no expuestas a gran riesgo de fracturas o de caídas y de 800 UI al día en personas que tienen un riesgo muy grande de osteoporosis o que tienen más de 70 años de vida (Institute of Medicine, 2010). Al igual que con el calcio, la prevalencia de deficiencia de vitamina D es elevada, especialmente en las mujeres de edad avanzada. Esto genera una absorción deficiente de calcio, hiperparatiroidismo secundario, mayor recambio óseo, aumento del índice de pérdida de hueso y, si la deficiencia es grave, mineralización ósea deficiente. Además, la deficiencia de vitamina D provoca debilidad muscular y se acompaña de una mayor tasa de caídas. La hipovitaminosis D se define como la concentración sérica de 25-hidroxivitamina D por debajo de 10 ng/ml, en tanto que la “insuficiencia” de dicha vitamina se caracteriza por la concentración sérica de la misma sustancia de 10 a 30 ng/ml. Se considera que el metabolito 25-hidroxivitamina D es el mejor índice clínico de las reservas de la vitamina D (Rosen, 2011).

Los complementos de vitamina D invierten muchos de estos efectos y reducen de forma considerable las caídas y las fracturas de cadera. En un gran estudio de pacientes de 70 años y más, no se logró demostrar que las fracturas de cadera disminuyan al utilizar 400 UI diarias de vitamina D durante tres años, pero en otros estudios en los que se administraron 800 UI diarias de vitamina D, se observó protección contra las fracturas (Dawson-Hughes, 1997).

Alimentación. Se dice que hay una relación entre el consumo de proteínas y la BMD, pero no se ha descrito ninguna vinculación con las fracturas. Según los resultados del Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), Kerstetter et al. (2000) demostraron que existe una relación importante entre el consumo de proteínas y la BMD total del fémur entre mujeres caucásicas de 50 años y más. Además, la administración de complementos proteínicos (20 g diarios) cinco veces por semana durante seis meses después de padecer una fractura de cadera redujo 50% la pérdida del hueso femoral a un año en comparación con los resultados obtenidos con placebo.

No es posible establecer recomendaciones específicas con base en la información tan limitada, pero es indicado que el médico se cerciore que las pacientes se alimentan sanamente y reciben el DRI diario de proteínas. Tal y como lo estableció el Institute of Medicine, la alimentación debe contener por lo menos 46 g diarios en mujeres (Dawson-Hughes, 2002). El consumo ideal de proteínas también tiene un límite superior, puesto que se ha observado una excreción urinaria excesiva de calcio con la acidez que genera la alimentación con abundantes proteínas (Barzel, 1998). Aunque todavía no se ha comprobado, quizás esta pérdida de calcio pone en peligro la fuerza del hueso.

Al parecer el consumo de cafeína no afecta la salud ósea en las mujeres posmenopáusicas sanas que ingieren suficiente calcio y vitamina D. Sin embargo, en un estudio longitudinal se demostró que incluso una cantidad moderada de cafeína (de dos a tres raciones de café al día) genera pérdida de hueso en aquellas con un consumo insuficiente de calcio (menos de 800 mg diarios) (Harris, 1994).

La resorción de calcio es directamente proporcional a la de sodio en los túbulos renales. Por tanto, se ha observado que el aumento de sodio en la alimentación eleva la excreción urinaria de calcio y, por tanto, los indicadores bioquímicos de recambio óseo. De manera específica, se ha descrito que existe una relación entre el consumo elevado de sodio (más de 1 768 mg diarios) y una menor densidad ósea (Sellmeyer, 2002). En apariencia, este efecto del sodio es independiente del consumo y la actividad del calcio. Al igual que con la cafeína, sería práctico que las mujeres moderen el consumo de sodio como medida de precaución hasta que se conozca bien esta relación.

Actividad física. Se ha observado un incremento pequeño pero importante desde el punto de vista estadístico en la BMD de las posmenopáusicas que participan en algún programa de ejercicio, incluido el ejercicio aeróbico y de resistencia (levantamiento de pesas con pocas repeticiones). En un metaanálisis reciente de 18 estudios clínicos comparativos y con asignación al azar, se concluyó que el ejercicio tanto aeróbico como de resistencia es eficaz para incrementar la BMD de la columna vertebral. De éstos, se observó que la caminata beneficia a la BMD de la columna vertebral y la cadera y el ejercicio aeróbico también aumenta la BMD de la muñeca (Bonaiuti, 2002).

Si bien es posible que incremente la densidad ósea, de modo específico en los sitios hacia donde se orienta el ejercicio, es importante subrayar que probablemente los beneficios del ejercicio se deben a otros factores distintos de la BMD (Carter, 2002). Por ejemplo, se ha publicado que existe cierta relación entre el ejercicio y una menor cantidad de caídas. Indudablemente al mejorar el equilibrio, la fuerza muscular, el tono muscular y un hueso más fuerte y flexible, se reduce el número de fracturas.

Estrategias para evitar las caídas

Las caídas originan más de 90% de las fracturas de cadera (Carter, 2002). Al parecer las más nocivas son las caídas de costado; en el estudio de Greenspan et al. (1998) se observó una relación estrecha con las fracturas de cadera. Por tanto, es muy importante prevenir las caídas en las mujeres con osteopenia u osteoporosis (cuadro 21-8, pág. 569). Las características de la vivienda se deben modificar para llevar al mínimo las caídas y tomar algunas medidas, como poner orden para evitar áreas atestadas de objetos, colocar mosaicos antiderrapantes, alfombras sin dobleces y luces nocturnas.

Tratamiento de los problemas sexuales

Dispareunia

Sustitución estrogénica. La concentración reducida de estradiol genera atrofia y resequedad vaginal y dispareunia ulterior. Los resultados del Yale Midlife Study demuestran que existe una relación entre la concentración sérica de estradiol y los problemas sexuales. En este estudio, muchas más mujeres con concentraciones de estradiol menores de 50 pg/ml manifestaron sequedad vaginal, dispareunia y dolor en comparación con las mujeres con un estradiol mayor de 50 pg/ml (Sarrel, 1998). Los registros prospectivos de la conducta coital y el análisis concomitante de esteroides revelaron que las mujeres con un estradiol menor de 35 pg/ml manifiestan una reducción considerable de su actividad coital.

La sustitución estrogénica invierte de manera específica los cambios atróficos. De éstos, la atrofia vaginal y la hipoelasticidad de la mucosa vaginal, la secreción de líquido vaginal, el riego sanguíneo y las respuestas sensorimotoras mejoran con la aplicación tópica o la administración parenteral (Dennerstein, 2002). Además, en un metaanálisis se valoraron los estudios clínicos comparativos y con asignación al azar de 1969 a 1995 y se encontró que, comparados con el placebo, los estrógenos orales o vaginales mejoran de forma considerable los síntomas de atrofia vaginal, la dispareunia y el pH vaginal (Cardozo et al., 1998). Al comparar los estrógenos orales con los vaginales, los productos vaginales fueron mejor aceptados y, aunque la concentración general de estradiol fue menor, originaron mejoría más notable de la dispareunia y en los cambios del pH.

De los productos tópicos vaginales, existen cremas, anillos de liberación continua y óvulos (cuadro 22-6). Al comparar estas variedades durante un periodo de 12 semanas, Ayton et al. (1996) observaron que el anillo vaginal que libera lentamente estradiol ofrece un alivio similar al de la crema vaginal con CEE. Además, las pacientes consideraron que el anillo vaginal es más aceptable que la crema. Este anillo se prescribe por unidad. Cada unidad contiene 2 mg de estradiol, permanece dentro de la vagina durante 90 días y posteriormente se sustituye.

Otra opción corresponde a los óvulos de 17β-estradiol para su aplicación vaginal. A diario se introduce un óvulo durante las primeras dos semanas de tratamiento y luego se aplica dos veces por semana. Se ha observado que estos óvulos y la crema vaginal son similares en cuanto al alivio de los síntomas de vaginitis atrófica (Rioux, 2000). Sin embargo, en las mujeres que utilizan óvulos, la proliferación o la hiperplasia endometrial es menor comparada con la de aquellas que utilizan cremas. Además, las pacientes consideran que los óvulos son mejores que la crema y menos pacientes dejaron de usarlos.

Los datos de estudio de las tabletas y el anillo vaginales han confirmado la inocuidad para el endometrio luego de un año, pero no se cuenta con datos de estudios de los efectos a largo plazo del ET vaginal en dosis pequeñas, en el endometrio. Hay que señalar a toda mujer que utiliza ET vaginal que notifique a su médico cualquier expulsión de sangre por la vagina y esta última debe valorarse con toda minuciosidad. De forma típica, no se administran progestágenos a las pacientes que utilizan sólo productos de estrógeno vaginales en bajas dosis (Shifren, 2010).

Moduladores selectivos del receptor de estrógeno. Algunos estudios han investigado la utilidad de los SERM para tratar la atrofia vaginal. El raloxifeno y el tamoxifeno se usan en la quimioprofilaxis del cáncer mamario, en el tratamiento de la osteoporosis o para ambos objetivos. Sin embargo, no se han detectado efectos beneficiosos ni nocivos en el tejido vaginal ni en los síntomas de atrofia vulvovaginal (Shelly, 2008).

A diferencia de ellos, al parecer son promisorios otros SERM. El ospemifeno está en fase de estudio. Es eficaz y tolerado de forma satisfactoria para el tratamiento de la sequedad vaginal y la dispareunia que surge con la atrofia vulvovaginal, pero sin proliferación endometrial (Bachmann, 2010). El lasofoxifeno es otro SERM nuevo que ha mostrado un efecto positivo en el tejido vaginal en la Valoración de posmenopáusicas y disminución de riesgos con lasofoxifeno (PEARL, Postmenopausal Evaluation and Risk-Reduction with Lasofoxifene) (Goldstein, 2011). Sin embargo, el fabricante ha retirado el fármaco del proceso de aprobación por parte de la FDA (Schmidt, 2010).

Lubricantes y humectantes vaginales. Existe una gran variedad de lubricantes vaginales hidrosolubles que se venden sin prescripción para el tratamiento de la sequedad vaginal durante el coito. Los lubricantes hidrosolubles más usados en Estados Unidos se pueden aplicar antes del coito en el introito vaginal.

También hay un gel con policarbófilo que ofrece una corrección más sostenida de los síntomas de la sequedad vaginal. Este gel es un polímero insoluble, hidrófilo y ácido que retiene agua y actúa como humectante vaginal. El polímero se une al epitelio vaginal y se descama con el recambio de la capa epitelial. Además, la acidez del gel ayuda a reducir el pH vaginal de la premenopáusica.

Libido

Sustitución estrogénica. En un estudio clínico cruzado, doble ciego y con asignación al azar, se observaron diversos efectos positivos de los estrógenos sobre el estado emocional y la sexualidad. En un estudio de 12 meses que incluyó a 49 mujeres sometidas a ooforectomía, se encontró un efecto positivo notable de los estrógenos tanto sobre la labilidad emocional como sobre la sexualidad, además de los síntomas vaginales. Este estudio comprendía cuatro grupos con vigilancia por tres meses sin periodo de reposo farmacológico: 1) etinilestradiol (50 μg); 2) levonorgestrel (250 μg); 3) una combinación de estos dos fármacos, y 4) placebo. De éstos, el etinilestradiol es el que obtuvo un efecto más positivo sobre el estado emocional, el deseo sexual, el gozo y la frecuencia de los orgasmos. No se observaron diferencias entre los grupos en cuanto a la frecuencia del coito (Dennerstein, 2002).

Testosterona. La administración de andrógenos en las mujeres con un deseo sexual hipoactivo es controversial. Si bien hay estudios que demuestran una relación entre la administración de andrógenos y el aumento del deseo sexual, se necesitan más estudios y de calidad con vigilancia a largo plazo (Pauls, 2005). Shifren et al. (2000) demostraron que en las mujeres con menopausia quirúrgica que recibieron posteriormente tratamiento con estrógenos por vía sistémica, mejoró la función sexual y el bienestar psicológico al administrar de manera simultánea 300 μg de testosterona transdérmica. Sin embargo, la respuesta al placebo fue pronunciada y en muchas mujeres se observaron datos de andrógenos elevados limítrofes. Lobo et al. (2003) valoraron el deseo sexual hipoactivo de posmenopáusicas al proporcionar 0.625 mg de estrógenos por vía oral combinados con 1.25 mg de metiltestosterona. Después de 16 semanas, el tratamiento con esta última elevó la testosterona biodisponible y mejoró el interés y el deseo sexual en la mayoría de las mujeres.

Algunos síntomas de insuficiencia estrogénica son disminución del bienestar, fatiga persistente, cambios de la función sexual y reducción de las concentraciones séricas de testosterona libre. Las mujeres con estos datos son elegibles para recibir sustitución. Sin embargo, se les debe señalar que la sustitución androgénica no ha sido aprobada por la FDA y que la mayor parte de la información disponible hoy día se basa en estudios de corto plazo, por lo cual se desconoce su seguridad y eficacia a largo plazo (Braunstein, 2007). El tratamiento se realiza con la supervisión minuciosa del médico en busca de cambios adversos en los valores de lípidos.

Entre los posibles beneficios de los andrógenos están el aumento de la masa muscular, la estimulación de la osteogénesis, la disminución de la frecuencia de los bochornos y una mejoría en la sensación de bienestar. También pueden ser beneficiosos aspectos como la intensificación de la libido, la frecuencia sexual y el orgasmo. Entre las reacciones adversas tempranas de la androgenoterapia están la aparición de acné e hirsutismo y, según datos de un estudio, hubo un aumento del 3% en la frecuencia de acné en los grupos que recibieron testosterona (Lobo, 2003). Los efectos adversos a largo plazo, como las características masculinas de alopecia, el enronquecimiento de la voz y la hipertrofia del clítoris, son poco comunes con las concentraciones normales de andrógeno. La utilización de tales productos puede afectar de manera adversa las concentraciones de lípidos y no hay datos en cuanto a los efectos que se generan a largo plazo en el riesgo cardiovascular (Davis, 2000).

Tratamiento de la depresión

La depresión mayor y la menor son las dos formas más prevalentes del cuadro depresivo agudo en mujeres, con una prevalencia permanente de 18%, en promedio. El Massachusetts Women’s Health Study, de tipo prospectivo, en que se realizó observación durante unos dos años, las mujeres que permanecieron en la etapa perimenopáusica tuvieron una tasa mayor de depresión que las premenopáusicas o las posmenopáusicas. El incremento se explicó en gran medida por la presencia de síntomas de la menopausia. Los bochornos, la diaforesis nocturna y la dificultad para conciliar el sueño guardaron gran relación con la depresión y, con ello, se incrementó la credibilidad de la hipótesis de “efecto dominó” en que los síntomas de la menopausia causan la intensificación en la depresión anímica en esta etapa de la vida (Avis, 2001).

Algunos estudios comparativos han demostrado que el HT es un recurso eficaz contra la depresión en las perimenopáusicas. Muchos estudios incluyeron a mujeres con síntomas vasomotores, de tal forma que quizá la mejoría en el estado de ánimo y la calidad de vida fueron propiciados de modo predominante por la eliminación de los bochornos molestos, la diaforesis nocturna y las perturbaciones del sueño (Soares, 2001; Zweifel, 1997).

Los antidepresivos son muy eficaces para tratar la depresión (cuadro 13-14). Ellos, aunados a la psicoterapia y la orientación profesional, deben ser la intervención terapéutica principal para mujeres deprimidas. Aquellas que desde el principio tienen síntomas vasomotores molestos y junto con ellos perturbaciones del estado de ánimo en las fechas de la transición de la menopausia, pueden decidirse por un lapso de prueba de HT para aplacar los síntomas. No debe considerarse el HT como tratamiento de la depresión, pero es posible que mejoren los síntomas anímicos al involucionar los bochornos y las alteraciones del sueño.

Tratamiento del envejecimiento de la piel

Conforme las personas envejecen, la elasticidad de la piel disminuye y las fibras de colágena se debilitan. Además, el tejido adiposo y la colágena bajo la piel se encogen. Como resultado, la piel es más laxa y aparecen líneas donde los músculos faciales se unen con la superficie interna de la piel. Tanto la velocidad como la magnitud del envejecimiento dependen de varios factores. El primero y el más importante es la genética. Las personas con piel blanca, delgada y seca, envejecen antes. Además, la exposición al sol, el tabaquismo excesivo y el consumo abundante de alcohol aceleran el envejecimiento de la piel. Por tanto, para prevenir el envejecimiento cutáneo es importante protegerse de la luz ultravioleta (UV), evitar el tabaco y limitar el consumo de alcohol.

La piel es una estructura sensible a las hormonas y se han observado receptores tanto estrogénicos como androgénicos (Hasselquist, 1980; Schmidt, 1990). No obstante, es difícil distinguir la deficiencia hormonal de los cambios cronológicos de la piel y las agresiones ambientales vinculadas con la edad, el tabaquismo o el fotoenvejecimiento.

La evidencia principal sobre el efecto que tienen los estrógenos en la piel se deriva de estudios de observación que utilizan diversas preparaciones estrogénicas con o sin progestágenos cíclicos. Por consiguiente, es difícil distinguir claramente los efectos de los estrógenos de aquellos de los estrógenos con progestágenos en muchos de estos estudios. En fechas recientes, se llevaron a cabo dos estudios clínicos comparativos, doble ciego y con asignación al azar en los que se examinaron los efectos del tratamiento con estrógenos (ET) o el HT sobre la piel. Ambos estudios clínicos sugieren que el ET incrementa el espesor de la dermis y el número de fibras de colágena cutánea (Maheux, 1994; Sauerbronn, 2000). Con muy pocos estudios con asignación al azar sobre este tema, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2004b) afirma que “la evidencia para recomendar el tratamiento estrogénico con el fin de aumentar el espesor de la piel y el contenido de colágena y, por ende, reducir las arrugas en las áreas expuestas al sol, como la cara y los antebrazos, es insuficiente”.

En los cuadros 22-7 y 22-8 se enumeran las causas principales de morbilidad y mortalidad de las mujeres mayores de 40 años de edad. La finalidad de los estudios y las estrategias para prevención es reducir la frecuencia y los efectos de estas causas. Además de realizar estudios, para prevenir las enfermedades es necesario educar a las pacientes para que participen activamente en la conservación de su propia salud. A través del diálogo y la asesoría, los médicos y sus pacientes pueden obtener grandes beneficios del cuidado preventivo. En el capítulo 1 se mencionan varias recomendaciones preventivas para muchas de estas causas de morbilidad, pero algunas son más comunes en las mujeres mayores y se mencionan a continuación.

Prevención de enfermedades cardiovasculares

Las enfermedades cardiovasculares son un grave problema de salud de las posmenopáusicas, constituyen la causa principal de fallecimiento en mujeres y explican en promedio 45% de las muertes. Entre los factores de riesgo no modificables están edad y antecedentes familiares, en tanto que entre los modificables están tabaquismo, obesidad y modo de vida sedentario. Entre las entidades clínicas que se acompañan de un mayor riesgo de cardiopatías están diabetes, hipertensión e hipercolesterolemia. Según la American Heart Association, en Estados Unidos un elevado porcentaje de mujeres entre los 45 y los 54 años tiene hipertensión (30%), hipercolesterolemia (20%) y obesidad (40%) (Perez-Lopez, 2009).

La atención integral de la mujer en la etapa media de su vida debe incluir comentarios en cuanto a disminuir los factores modificables de riesgo y combatir eficazmente las enfermedades médicas primarias coexistentes. Hoy día, el HT es inútil para evitar cardiopatías en mujeres. Las medidas más eficaces para aminorar el riesgo de CHD en posmenopáusicas son auxiliarlas para cambiar factores de riesgo modificables e identificar y tratar la diabetes, la hipertensión y la hipercolesterolemia.

Prevención de la demencia senil de Alzheimer

La demencia se define como el deterioro progresivo de la función intelectual y cognitiva. Sus causas se clasifican en tres grandes grupos: 1) aquellos casos en los que el cerebro constituye el objetivo de una enfermedad generalizada; 2) causas estructurales primarias, como un tumor, y 3) causas degenerativas primarias del sistema nervioso, como demencia senil de tipo Alzheimer (SDAT, senile dementia of the Alzheimer type). Se calcula que hasta 50% de las mujeres de 85 años de edad o más padece demencia senil o SDAT.

Los primeros signos de la demencia son leves. Para compensarlos, la mujer suele limitar su esfera de actividad para seguir funcionando. De esta manera, la demencia no siempre se manifiesta hasta que la paciente intenta funcionar en un contexto más amplio. En estos casos, ella se pierde o sufre confusión considerable.

Para prevenir o retrasar la demencia senil, es importante buscar y corregir lo antes posible las causas reversibles de demencia. Un método de detección inicial fácil es el Mini-Cog en que se pide a los pacientes que recuerden tres reactivos. En el capítulo 1 (pág. 27), se describe la gradación y la “selección” de pacientes con base en los resultados de la prueba. En lo que se refiere a algunas formas de demencia senil, es posible revertir el deterioro de las funciones cognitivas, con la identificación y el tratamiento de trastornos de orden general, como hipovitaminosis B₁₂, hipotiroidismo, infecciones por microorganismos oportunistas, como la criptococosis en hospedadoras inmunodeprimidas y la deficiencia de tiamina. Las complicaciones del sistema nervioso central de la sífilis son raras. Sin embargo, en la población con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), la frecuencia de sífilis terciaria se ha elevado.

La participación de los estrógenos en la demencia es controversial. Diversos estudios epidemiológicos sugieren que el HT previene la SDAT. Además, los metaanálisis de estudios por observación identificaron que el HT se acompaña de menor riesgo de demencia senil, pero sin mejorar la enfermedad ya establecida (Yaffe, 1998; Zandi, 2002). No obstante, los resultados de un gran estudio comparativo, con asignación al azar y doble ciego, no demuestran ninguna participación preventiva. Las mujeres inscritas en el Women’s Health Initiative Memory Study (WHIMS), anexo de la WHI, mostraron mayor tasa de demencia que las que recibieron placebo (Shumaker, 2003, 2004). El riesgo mayor mencionado sólo tuvo importancia estadística en el grupo de mujeres >75 años de vida, pero a pesar de ello, la observación despierta interés y preocupación en el caso de las posmenopáusicas de edad más avanzada. Como ocurre con la CHD, no se sabe si los conceptos de intervalo crítico e hipótesis de la distribución cronológica o la duración del HT ejercen algún efecto en la profilaxis de la SDAT. Por desgracia, estos datos tan contradictorios no han aclarado la eficacia del HT en la prevención de la demencia en las posmenopáusicas. Hoy día, no se recomienda el HT para esta indicación.

Prevención de las enfermedades dentales relacionadas con la menopausia

Un indicador de osteoporosis es la caída y el deterioro de los dientes. Los datos de los beneficios que tiene en la dentadura el HT provinieron del Nurses’ Health Study. El riesgo relativo de pérdida de piezas dentales en usuarias actuales de HT fue de 0.76, en comparación con quienes no utilizaron tal tratamiento.

Prevención de las enfermedades uroginecológicas

Tanto el prolapso de los órganos pélvicos como la incontinencia urinaria son multifactoriales. Por consiguiente, la eficacia de las medidas preventivas como las cesáreas, los ejercicios para reforzar los músculos del piso pélvico (ejercicios de Kegel) y la estrogenoterapia se desconoce. Hay receptores estrogénicos en toda la parte inferior de los aparatos urinario y reproductor. En estas áreas, el hipoestrogenismo se acompaña de cambios de la colágena y menor vascularidad del plexo subepitelial uretral. Sin embargo, es difícil distinguir los efectos del hipoestrogenismo del envejecimiento en el origen del prolapso de los órganos pélvicos y la incontinencia urinaria y se describen en los capítulos 23 (pág. 607) y 24 (pág. 634).

En la mujer con atrofia evidente de la parte inferior del aparato reproductor, es razonable administrar un esquema de tratamiento con estrógenos para la incontinencia urinaria. La aplicación vaginal de estrógeno reduce los síntomas de irritación del aparato urinario, como la polaquiuria y la urgencia para la micción y se ha demostrado que aminora la posibilidad de recurrencia de las infecciones de dicho aparato en posmenopáusicas (Eriksen, 1999). Sin embargo, en diversos estudios en los que se valoran los efectos de los estrógenos, se ha observado que la incontinencia aumenta o aparece en las mujeres que utilizan HT (Hendrix, 2005; Jackson, 2006). Por tanto, no hay una indicación clara actual para utilizar el HT con el propósito de prevenir el prolapso de los órganos pélvicos o la incontinencia.