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Conservador/no quirúrgico
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Ejercicios para fortalecer el piso pélvico
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El tratamiento conservador es una conducta inicial razonable para la mayoría de las pacientes con incontinencia urinaria. El razonamiento para el manejo conservador supone fortalecer el piso pélvico y proporcionar sostén contra el cual pueda cerrarse la uretra. Las opciones incluyen ejercicios activos del piso pélvico y estimulación eléctrica pasiva de la musculatura del piso pélvico. Estos recursos básicos son útiles tanto en la SUI como en la incontinencia de urgencia. En la SUI, el fortalecimiento del piso pélvico es un intento para compensar los defectos anatómicos. Para la incontinencia de urgencia, mejora la contracción muscular del piso pélvico para suministrar continencia temporal durante las oleadas de contracción vesical del detrusor.
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Entrenamiento muscular del piso pélvico. En las mujeres que tienen síntomas leves a moderados de incontinencia urinaria, el entrenamiento muscular del piso pélvico (PFMT) brinda mejoría, cuando no curación. También conocido como ejercicios de Kegel, el PFMT implica la contracción voluntaria de los músculos elevadores del ano. Como en cualquier condicionamiento muscular, se puede elegir entre formas isotónicas o isométricas de ejercitación. Deben realizarse series de ejercicios muchas veces durante el día (algunos refieren hasta 50 a 60 veces al día). Sin embargo, los detalles específicos para la práctica de estos ejercicios dependen de la preferencia del médico y la situación clínica.
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En una variación de estos ejercicios se usa la contracción isotónica; se pide a la persona que constriña y mantenga contraídos los músculos elevadores del ano. Sin embargo, las mujeres tienen a menudo dificultad para aislar estos músculos. Muchas veces, durante estos ejercicios, las personas contraen de forma errónea los músculos de la pared abdominal y no los elevadores. Para ayudarlas a localizar el grupo correcto, puede instruírselas para que identifiquen los músculos que se contraen cuando se ajustan unos pantalones ceñidos y los pasan por las caderas. Además, en el consultorio el médico puede confirmar si se contrae el grupo de los elevadores anales al colocar dos dedos en la vagina mientras se realizan los ejercicios de Kegel.
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En el hospital de los autores se hace lo posible por ayudar a las pacientes que logran realizar una contracción sostenida del piso pélvico durante 10 s. Se empieza con la duración que la paciente puede sostener (p. ej., 3 s) y se le pide que la prolongue durante este intervalo y luego relaje durante un intervalo una o dos veces mayor que esta duración (p. ej., 6 s). Deben repetir la contracción y relajación 10 a 15 veces. A lo largo del día se efectúan tres series hasta alcanzar un total de 45 contracciones. A lo largo de varias semanas con consultas frecuentes, la duración de la contracción aumenta en forma uniforme. De esa manera, mejora el tono de los músculos del piso pélvico y la persona puede contraer con más fuerza sus músculos y anticipar una elevación repentina de la presión intraabdominal que provoque incontinencia urinaria de esfuerzo.
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Por el contrario, cuando se utilizan contracciones isométricas para el PFMT, se le pide a la mujer que contraiga y relaje con rapidez los elevadores. Estos “chasquidos rápidos” de los músculos del piso pélvico son de utilidad cuando surgen ondas de urgencia urinaria. Es importante señalar que existe una idea errónea sobre la utilidad de detener el chorro a la mitad de la micción. Se debe hacer saber a la mujer que esta acción empeora a menudo la disfunción miccional.
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Para incrementar la eficacia del ejercicio es posible utilizar conos u obturadores vaginales con peso durante los ejercicios de Kegel. Éstos ofrecen resistencia contra la que deben trabajar los músculos del piso pélvico.
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Los investigadores que han revisado la base de datos de Cochrane valoraron los efectos del PFMT en las mujeres con incontinencia urinaria en comparación con las que no recibieron tratamiento, las que recibieron placebo o un tratamiento falso u otros tratamientos testigo inactivos. Si bien las intervenciones variaron de manera considerable, las mujeres que realizaron PFMT fueron las que manifestaron con mayor frecuencia curación o mejoría de la incontinencia y una mejor calidad de vida en relación con la continencia que las mujeres que no utilizaron este tratamiento. Asimismo, en las mujeres que llevaron a cabo los ejercicios se demostró de manera objetiva menor filtración durante la prueba de la toalla en el consultorio (Dumoulin, 2010). Los indicadores que pronostican una respuesta deficiente al PMFT para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo son: incontinencia pronunciada desde el principio, prolapso más allá del anillo himenal, fisioterapia previa fallida, antecedente de una segunda etapa del trabajo de parto prolongada, BMI >30 kg/m2, sufrimiento psicológico y una salud general deficiente (Hendriks, 2010).
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Estimulación eléctrica. Como alternativa a la contracción activa del piso pélvico, puede usarse una sonda vaginal para aplicar estimulación eléctrica de baja frecuencia en los músculos elevadores del ano. Aunque no se conoce el mecanismo, la estimulación eléctrica puede usarse para mejorar la SUI o la incontinencia de urgencia (Indrekvam, 2001; Wang, 2004). En la incontinencia de urgencia suele aplicarse una frecuencia baja, mientras que se usan frecuencias más altas para la SUI. La estimulación eléctrica puede emplearse sola o, más a menudo, combinada con el entrenamiento muscular del piso pélvico.
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Terapia de biorretroalimentación. Muchas técnicas conductuales, a menudo consideradas en conjunto como terapia de bioretroalimentación, miden las señales fisiológicas como la tensión muscular y luego la presentan a la paciente en tiempo real. En general, se dirigen señales visuales, auditivas o verbales de retroalimentación a la paciente durante estas sesiones terapéuticas. Estas señales permiten a la paciente evaluar de inmediato el desempeño. En particular, durante la biorretroalimentación para el PFMT se utiliza casi siempre una sonda vaginal que mide los cambios de presión dentro de la vagina durante la contracción del músculo elevador del ano. Las lecturas reflejan una estimación de la fuerza de contracción muscular. Las sesiones terapéuticas se individualizan, dependen de la disfunción subyacente y se modifican con base en la respuesta al tratamiento. En muchos casos, las sesiones de reforzamiento a varios intervalos subsecuentes también pueden ser ventajosas.
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Distintos grupos de alimentos con acidez elevada o alto contenido de cafeína pueden incrementar la frecuencia y la urgencia urinarias. Dallosso et al. (2003) encontraron que el consumo de bebidas carbonatadas se relaciona con el desarrollo de síntomas de incontinencia de urgencia. Acorde con esto, la eliminación de estos irritantes dietéticos podría ser beneficiosa para estas personas. Además, se demostró que cuando ciertos complementos, como el glicerofosfato de calcio, se agregan a la dieta disminuyen los síntomas de polaquiuria y urgencia (Bologna, 2001). Este es un producto de fosfato y se cree que amortigua la acidez urinaria.
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Para las mujeres con incontinencia de urgencia, el apremio por orinar puede aparecer hasta cada 10 a 15 min. El objetivo inicial es prolongar la micción real a intervalos de media hora. Las herramientas que se usan para alcanzar este objetivo incluyen ejercicios de Kegel durante las oleadas de urgencia o técnicas de distracción mental durante dichos episodios. Aunque se emplea sobre todo para la incontinencia de urgencia, la micción programada también puede ser útil para aquéllas con SUI. Para estas pacientes, la micción regular programada hace que la vejiga esté vacía durante la mayor parte del día. Como algunas mujeres tienen escape de orina sólo si el volumen vesical rebasa umbrales específicos, el vaciamiento frecuente puede reducir en gran medida los episodios de incontinencia.
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Sustitución de estrógenos
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Se ha demostrado que los estrógenos aumentan el flujo sanguíneo uretral y la sensibilidad de los receptores adrenérgicos α, lo que incrementa la coaptación uretral y la presión de cierre uretral. En teoría, los estrógenos podrían aumentar el depósito de colágena y la vascularidad del plexo capilar periuretral. Se ha propuesto que estos factores mejoran la coaptación uretral. Por lo tanto, para mujeres con incontinencia y atrofia es razonable la administración de estrógenos exógenos.
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Los estrógenos se aplican a menudo en forma tópica. Existen muchos regímenes apropiados y en el centro hospitalario de los autores se utiliza crema de estrógenos equinos conjugados administrados de forma diaria durante dos semanas y luego dos veces a la semana. Aunque no hay datos disponibles para establecer la duración del tratamiento, puede administrarse tratamiento crónico con crema tópica de estrógenos. Una alternativa es prescribir estrógenos orales si también existen otros síntomas menopáusicos que pudieran beneficiarse con los estrógenos (cap. 22, pág. 584).
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Sin embargo, a pesar de estos beneficios sugeridos, no existe un consenso definitivo sobre su efecto beneficioso en las vías urinarias bajas. En particular, hay estudios que demuestran agravamiento o desarrollo nuevo de incontinencia urinaria con la administración sistémica de estrógenos (Grady, 2001; Grodstein, 2004; Hendrix, 2005; Jackson, 2006).
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Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo
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El tratamiento farmacológico tiene una función menor en la atención de las mujeres con SUI. No obstante, en pacientes con incontinencia mixta es razonable una prueba con imipramina para favorecer la contracción y cierre uretrales. Como se revisó antes, este antidepresivo tricíclico tiene efectos adrenérgicos α y la uretra posee abundantes receptores de este tipo.
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Se valoró la duloxetina, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina (SSRI), para el tratamiento de SUI. En estudios animales, los agonistas serotoninérgicos suprimen la actividad parasimpática e intensifican la actividad simpática y somática. El efecto neto promueve el almacenamiento de orina mediante la relajación de la vejiga y el incremento de la resistencia del cuello vesical. Aunque se considera experimental, en estudios con asignación al azar este SSRI ha mejorado los síntomas de mujeres con SUI (Dmochowski, 2003a; Millard, 2004; Norton, 2002). Además, en un estudio con asignación al azar Ghoniem et al. (2005) valoraron los beneficios de combinaciones de duloxetina, PFMT y placebo. Los datos sobre apósitos y la calidad de vida mostraron que la combinación de duloxetina y PFMT era más eficaz que cualquiera de ellos solo.
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Antes se usaba la fenilpropanolamina (PPA) para tratar la SUI. Sin embargo, en 2005 la Food and Drug Administration (FDA) (2009) reclasificó la fenilpropanolamina como categoría II y consideró que, en general, no era segura ni eficaz. En particular, la decisión de la FDA se tomó por un índice más alto de cuadros de apoplejía hemorrágica en las mujeres que tomaban este fármaco.
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Pesario e insertos uretrales
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Se han diseñado ciertos pesarios para tratar la incontinencia, así como el prolapso de órganos pélvicos. Los pesarios para incontinencia están diseñados para disminuir el descenso o la conformación en embudo de la unión uretrovesical (fig. 24-17, pág. 648). Esto proporciona soporte al cuello vesical, por lo que ayuda a reducir los episodios de incontinencia. Según sea la magnitud del prolapso, la eficacia de los pesarios para el tratamiento de la incontinencia urinaria es variable. No todas las mujeres son elegibles para el uso de pesarios ni todas desean el control a largo plazo de la incontinencia o el prolapso con estos dispositivos.
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En un estudio clínico prospectivo grande en el que se compararon los pesarios para incontinencia y la terapia conductual en mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo se observó que entre 40 y 49% de las mujeres mejoró bastante o mucho después de tres meses, respectivamente. Las mujeres sometidas a terapia conductual manifestaron mayor satisfacción con su tratamiento y un mayor porcentaje negó la presencia de síntomas molestos de incontinencia (Richter, 2010b).
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Como alternativa de los pesarios también se puede utilizar un dispositivo especial para controlar la incontinencia urinaria de esfuerzo. En la actualidad, el aparato disponible en el comercio es el FemSoft. Una vez que se introduce, se desliza y se adapta a la uretra, y sella el cuello vesical para evitar la fuga accidental de orina. Cuando la mujer va al baño extrae el dispositivo, lo desecha y lo sustituye por uno nuevo. La información sobre la eficacia de este dispositivo es limitada. Sin embargo, en un estudio de observación de 150 mujeres, Sirls et al. (2002) observaron una reducción considerable de los episodios de incontinencia.
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Tratamiento quirúrgico de la deficiencia intrínseca del esfínter uretral
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Materiales expandibles uretrales. La inyección de materiales expandibles se utiliza con regularidad en las mujeres con incontinencia de esfuerzo por deficiencia intrínseca del esfínter uretral. Sin embargo, la FDA amplió el criterio para utilizar estos materiales e incluir a las pacientes con un punto de presión de fuga más reducido. Como resultado, las que tienen un punto de presión de fuga de orina menor de 100 cmH2O también son elegibles (McGuire, 2006). Además, esta técnica de consultorio constituye una alternativa útil en mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo acompañada de otros problemas médicos que no son aptas para tratamiento quirúrgico.
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Las sustancias se inyectan en la submucosa uretral para expandir la mucosa y mejorar la coaptación. Tales sustancias deben ser fáciles de inyectar, efectivas, durables, seguras y no inmunógenas. Muy pocas sustancias satisfacen estas características, por lo que de manera constante se crean sustancias nuevas. La inyección alrededor y a lo largo de la uretra es variable. Algunos recomiendan la aplicación en dos sitios a ambos lados de la uretra, mientras que otros sugieren aplicar las inyecciones en tres o cuatro cuadrantes. En la institución de los autores, por lo general se inyecta al nivel de la unión uretrovesical, en sitios con defectos mucosos aparentes. No obstante, si se identifica un defecto global o si no hay un defecto aislado, se emplea una técnica de dos a cuatro cuadrantes. Los pasos específicos de la inyección y los tipos de productos se describen en la Sección 43-6 (pág. 1198).
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Tratamiento quirúrgico de la incontinencia de esfuerzo de origen anatómico
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Para las personas sin mejoría adecuada con el tratamiento conservador, o que lo declinan, la intervención quirúrgica puede ser el paso apropiado para el tratamiento exitoso de la incontinencia de esfuerzo. Como se mencionó con anterioridad, el apoyo uretral es crucial para la continencia. Por lo tanto, los procedimientos quirúrgicos que reconstituyen este soporte disminuyen a menudo o curan la incontinencia. Se han desarrollado más de 200 procedimientos para la corrección quirúrgica de la SUI, aunque no está del todo clara la fisiología subyacente a este éxito. En general, se cree que estos procedimientos quirúrgicos previenen el descenso del cuello vesical y la parte proximal de la uretra durante las elevaciones de la presión intraabdominal (cuadro 23-5).
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Procedimientos transvaginales con aguja y reparación paravaginal del defecto. En teoría, las operaciones que corrigen la hipermovilidad uretral impiden el descenso del cuello vesical y la parte proximal de la uretra durante los aumentos de la presión intraabdominal. Entre los decenios de 1960 y 1980, los procedimientos de suspensión con aguja, como las técnicas de Raz, Pereyra y Stamey, eran tratamientos quirúrgicos aceptados para la SUI, pero se han sustituido casi por completo por otros métodos. En pocas palabras, estas operaciones usaban dispositivos diseñados para colocar material de sutura a través de la pared vaginal anterior y las estructuras periuretrales, de tal modo que éstas se suspendieran en varios planos de la pared abdominal anterior. Dichas técnicas dependían de la fuerza e integridad del tejido periuretral y la fuerza de la pared abdominal para la suspensión exitosa.
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Aunque los índices de curación iniciales eran satisfactorios, la durabilidad de estos procedimientos decreció con el tiempo. Los índices de éxito variaban entre 50 y 60%, muy por debajo de los que se obtienen con otros procedimientos para la incontinencia (Moser, 2006). La falla se debía sobre todo a la “tracción” de las suturas al nivel de la pared vaginal anterior.
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Además, la reparación abdominal del defecto paravaginal (PVDR) es un procedimiento que corrige los defectos de soporte lateral de la pared vaginal anterior. La técnica implica la unión con sutura de la pared vaginal anterior con el arco aponeurótico de la pelvis. En la actualidad, la PVDR es sobre todo una operación para el prolapso. Aunque se practicaba antes para corregir la SUI, los datos a largo plazo revelaron que ya no es el mejor método para el tratamiento primario de la SUI (Colombo, 1996; Mallipeddi, 2001).
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Uretropexia retropúbica. Este grupo de intervenciones incluye los procedimientos de colposuspensión de Burch y de Marshall-Marchetti-Krantz (MMK), que implican la suspensión y fijación de la fascia pubocervical con la estructura musculoesquelética de la pelvis (Sección 43-2, pág. 1189). Desde hace tiempo considerada la técnica de referencia para el tratamiento quirúrgico de la SUI, la técnica de Burch emplea la fuerza del ligamento iliopectíneo (de Cooper) para elevar la pared vaginal anterior, así como el tejido periuretral y perivesical. En cambio, en el procedimiento de MMK, se usa el periostio del hueso púbico para elevar estos tejidos.
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La uretropexia retropúbica es un tratamiento quirúrgico efectivo de la incontinencia urinaria de esfuerzo, con una tasa global a un año de continencia de 85 a 90% y a cinco años de casi 70% (Lapitan, 2009). Las complicaciones más frecuentes son hiperactividad del detrusor, retención urinaria y, en caso de MMK, osteítis del pubis. Además, la información sugiere que la práctica de una uretropexia retropúbica de Burch combinada con una sacrocolpopexia abdominal por prolapso de la cúpula vaginal reduce en grado considerable la frecuencia de incontinencia urinaria de esfuerzo posoperatoria sintomática (cap. 24, pág. 655) (Brubaker, 2008a).
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Cabestrillo pubovaginal. Esta cirugía constituye un procedimiento habitual para la incontinencia urinaria de esfuerzo. Es el procedimiento regular en la incontinencia urinaria de esfuerzo por deficiencia intrínseca del esfínter uretral. Además, esta técnica muchas veces está indicada para pacientes sometidas con anterioridad a una intervención fallida por incontinencia.
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Con esta cirugía se coloca una banda de fascia del recto o fascia lata debajo del cuello vesical y a través del espacio retropúbico. Los extremos se fijan a nivel de la fascia del recto abdominal (Sección 43-5, pág. 1196). Antes se utilizaba fascia de cadáver para la suspensión. Sin embargo, este tejido se degrada al final y no es durable (FitzGerald, 1999; Howden, 2006). En la actualidad se prefiere la fascia autóloga que se obtiene de la vaina del recto de la misma paciente, aunque otra opción es la fascia lata del muslo.
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Cabestrillos mediouretrales. Estos cabestrillos aparecieron en el mercado a finales del decenio de 1990 y su mecanismo terapéutico se basa en la teoría integral de Petros y Ulmsten (1993). De forma sinóptica, para regular el cierre uretral se necesitan tres estructuras: los ligamentos pubouretrales, la hamaca vaginal suburetral y el músculo pubococcígeo. Al parecer, la pérdida de cualesquiera de estos soportes genera incontinencia urinaria y disfunción del piso pélvico. Se considera que estos cabestrillos reproducen el soporte que ofrecen estos ligamentos.
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Existen muchas variaciones de estos procedimientos, pero todas implican la colocación mediouretral de malla sintética. En términos simples, se clasifican con base en la vía de instalación y pueden subdividirse en las que incluyen colocación retropúbica o aquellas con acceso a través del obturador. Los procedimientos que tienen aceptación de este grupo incluyen: 1) cinta vaginal sin tensión (TVT), un método retropúbico, y 2) la cinta a través del músculo obturador (TOT), un método a través de este músculo.
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Los cabestrillos mediouretrales tienen varias ventajas. En primer lugar, estas técnicas son eficaces y el índice de curación a corto plazo se aproxima a 90% (Lim, 2006). Las dos técnicas, retropúbica y a través del músculo obturador, parecen ofrecer resultados de continencia comparables a corto plazo (de Tayrac, 2004; Morey, 2006). Laurikainen et al. (2007) asignaron al azar a 267 mujeres para someterse a uno u otro tipo de operación y encontraron índices iguales de curación subjetiva y objetiva.
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A pesar de estas comparaciones favorables, aún no hay datos a largo plazo sobre la eficacia de las técnicas a través del obturador. Sin embargo, los datos obtenidos 17 meses después de la operación mostraron un índice de mejoría de la continencia de 89% para aquéllas con SUI preoperatoria (Juma, 2007). Se conocen los índices de continencia a largo plazo con la técnica retropúbica y se aproximan a 80% (Nilsson, 2004).
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Además de su efectividad, la recuperación de la colocación del cabestrillo mediouretral es rápida y muchos ginecólogos realizan este procedimiento en forma ambulatoria. No obstante, como ocurre con otras operaciones para la incontinencia, los riesgos generales para los procedimientos de cabestrillo mediouretral incluyen retención urinaria, lesiones de las vías urinarias bajas y desarrollo de una nueva disfunción para la micción, como urgencia y retención.
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Acceso retropúbico. Existen varios equipos comerciales disponibles para este procedimiento; una técnica practicada con frecuencia es la cinta vaginal sin tensión. Una vez que se completa en ambos lados, se coloca un trocar a través de la incisión suburetral vaginal a una lado de la uretra y se prolonga en sentido suprapúbico a través de una incisión cutánea (Sección 43-3, pág. 1191). Otra opción consiste en colocar agujas a través del espacio retropúbico y en la vagina, un método de “arriba abajo”.
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En un estudio prospectivo de observación conducido en tres centros de Suecia y Finlandia se confirmó la seguridad y eficacia a largo plazo de la TVT, con un índice de curación de 77% a 11.5 años (Nilsson, 2008). Las complicaciones varían de acuerdo con cada hospital y la experiencia del cirujano y comprenden urgencia, erosión de la red, retención urinaria, urgencia urinaria de nueva aparición y lesiones vasculares, intestinales y de la parte inferior del aparato urinario. De éstas, una de las más frecuentes es la perforación vesical, con una frecuencia que varía de 3 a 9% (Agostini, 2006; Tamussino, 2001; Ward, 2004).
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Acceso transobturador. El acceso transobturador (TOT) para colocar un cabestrillo mediouretral se introdujo con la finalidad de reducir los riesgos de lesión vascular y de la parte inferior del aparato urinario al atravesar el espacio retropúbico. Existen diversos equipos para llevar a cabo esta técnica. Cada uno exhibe variaciones en el diseño de la aguja y la red, pero en general se coloca un cabestrillo permanente casi siempre de polipropileno. El cabestrillo se dirige en sentido bilateral a través del agujero obturador y bajo la porción media de la uretra. Este punto de entrada cubre al tendón proximal del aductor largo.
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Las dos técnicas principales que utilizan la vía transobturador se distinguen por la colocación de la aguja, primero dentro de la vagina y en dirección exterior, la denominada técnica de adentro hacia afuera, o bien primero afuera y luego en sentido inferior, la llamada técnica de afuera hacia adentro (Sección 43-4, pág. 1194). De forma inicial, este procedimiento se creó con una técnica de afuera hacia adentro. Sin embargo, con esta dirección, dos complicaciones potenciales eran la lesión de la vejiga y la uretra. En un estudio retrospectivo, Abdel-Fattah et al. (2006) compararon ambos métodos. Se observó lesión de la vejiga o uréter en 1% de casi 400 procedimientos y todos ellos se habían realizado con una técnica de afuera hacia adentro.
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Por lo tanto, se creó la técnica de adentro hacia afuera y se comercializó dado que ofrecía menor índice de lesión de la parte baja del aparato urinario. Pero, con esta técnica la punta del trocar avanza más cerca del haz neuromuscular obturador (Achtari, 2006; Zahn, 2007). Así, cada método tiene sus ventajas teóricas y no se elimina por completo la posibilidad de dañar alguna estructura.
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El acceso transobturador representa una técnica quirúrgica efectiva con un menor índice potencial de lesión vesical. Sin embargo, en varios estudios retrospectivos se ha observado que su eficacia es limitada en las pacientes con criterios urodinámicos que corresponden a deficiencia intrínseca del esfínter uretral (Miller, 2006; O’Connor, 2006). Se necesitan estudios comparativos, prospectivos y aleatorizados para esclarecer la eficacia de cada cabestrillo mediouretral transobturador y confirmar la seguridad relativa de cada técnica. En un estudio multicéntrico y aleatorizado de 597 mujeres se compararon las técnicas retropúbica y transobturadora para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo. No se observaron diferencias significativas en cuanto al éxito objetivo y subjetivo a 12 meses entre el acceso retropúbico (80.8 y 62.2%) y el transobturador (77.7 y 55.8%). El acceso retropúbico demostró una frecuencia bastante mayor de disfunción miccional posoperatoria que requirió de una nueva operación, mientras que el acceso transobturador tuvo como resultado más síntomas neurológicos. En general, la calidad de vida y satisfacción con ambos procedimientos fueron similares (Richter, 2010a).
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Cabestrillos de mínima invasión. Las técnicas de TVT y TOT se modifican con los cabestrillos de mínima invasión, conocidos en ocasiones como “microcabestrillos” o “minicabestrillos”. Con esta técnica se coloca una malla sintética de prolipropileno de 8 cm de largo a través y debajo de la porción media de la uretra por medio de una incisión vaginal pequeña. La malla no penetra a través del espacio retropúbico y evita la posibilidad de una lesión vascular. En la actualidad, el único cabestrillo de mínima invasión con información publicada es el TVT-Secur. Los resultados iniciales indican un índice de curación objetiva y subjetiva bastante alto (Neuman, 2008). Infortunadamente, la mayor parte de estos estudios corresponde a series de casos sin comparación o grupos testigo. Además, otros estudios han notificado complicaciones como infecciones urinarias recurrentes (10%), urgencia urinaria de nueva aparición (10%) y dificultad para la micción (8%) (Meschia, 2009). Asimismo, este método no elimina por completo la posibilidad de lesionar la porción baja del aparato urinario. Como sucede con la mayor parte de las tecnologías, es necesario obtener información a partir de estudios comparativos prolongados y bien diseñados antes de adoptar cualquier técnica nueva.
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Otra técnica nueva es la ablación con microondas del tejido periuretral. Sin embargo, la información actual no confirma su eficacia ni su seguridad.
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Tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia
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Al parecer, estos fármacos funcionan a nivel del músculo detrusor al inhibir en forma competitiva a la acetilcolina en los receptores muscarínicos (M2 y M3) (Miller, 2005). Por lo tanto, estos fármacos amortiguan las contracciones del detrusor para reducir el número de episodios de incontinencia y el volumen que se fuga con cada uno. Son mejores que el placebo para mejorar los síntomas de la urgencia urinaria y la vejiga hiperactiva. Sin embargo, en la revisión de la base de datos de Cochrane, Nabi et al. (2006) observaron que la reducción del número de episodios de urgencia por día respecto de la basal refleja un margen muy moderado de beneficio.
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Oxibutinina, tolterodina y fesoterodina. Estos fármacos utilizados con frecuencia se fijan a los receptores colinérgicos (cuadro 23-6). Como ya se describió, los receptores muscarínicos no se limitan a la vejiga, por lo que los efectos secundarios de estos fármacos son significativos. De éstos, los más frecuentes son xerostomía, estreñimiento y visión borrosa (cuadro 23-7). Muchas pacientes manifiestan que la xerostomía es la razón principal para abandonar el tratamiento. Es importante señalar que los anticolinérgicos están contraindicados en las personas con glaucoma de ángulo cerrado. A causa de sus efectos, el objetivo terapéutico del bloqueo de los receptores M3 vesicales con estos antimuscarínicos es a menudo limitado por sus efectos anticolinérgicos secundarios. Por consiguiente, es necesario seleccionar con cuidado el fármaco y comparar su eficacia con su tolerancia. Por ejemplo, Diokno et al. (2003) señalaron que la oxibutinina es más efectiva que la tolterodina. Sin embargo, esta última produce menos efectos secundarios. También se compararon la tolterodina con la fesoterodina en un estudio aleatorizado de 1 135 pacientes. Se observó que la fesoterodina es mejor que la tolterodina por tener menos efectos secundarios (Chapple, 2008). En un estudio basado en la población se reconoció que sólo 56% de las mujeres percibió como efectivo su tratamiento contra la vejiga hiperactiva y la mitad lo suspendió (Diokno, 2006).
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La mayor parte de los efectos secundarios que se atribuyen a la oxibutinina se debe a su metabolito secundario después del metabolismo hepático. Por lo tanto, para reducir al mínimo los efectos secundarios de la oxibutinina oral, se diseñó un parche transdérmico con la finalidad de atenuar el efecto de “primer paso” de este fármaco. De esta manera, el metabolismo hepático es menor, al igual que los efectos colinérgicos secundarios. Dmochowski et al. (2003b) observaron menos efectos anticolinérgicos con la oxibutinina transdérmica en comparación con la tolterodina oral de acción prolongada.
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La oxibutinina transdérmica se comercializa en forma de parches de 7.6 × 5.7 cm que se colocan dos veces por semana en el abdomen, cadera o glúteo. Cada parche contiene 36 mg de oxibutinina y proporciona cerca de 3.9 mg diarios. El efecto secundario más frecuente es el prurito en el sitio de la aplicación, lo que puede disminuirse si se coloca en diferentes sitios (Sand, 2007). Existe un gel transdérmico más reciente de oxibutinina al 10% que se aplica todos los días sobre la piel del abdomen, brazos/hombros o muslos y los sitios de aplicación se deben alternar. Cada bolsa contiene una dosis de 1 g de gel de cloruro de oxibutinina, que proporciona cerca de 4 mg diarios de oxibutinina (Staskin, 2009).
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Imipramina. Este fármaco es menos efectivo que la tolterodina y la oxibutinina, pero posee características adrenérgicas α y anticolinérgicas. Por consiguiente, en ocasiones se prescribe en caso de incontinencia urinaria mixta. Es importante señalar que la dosis de imipramina utilizada para el tratamiento de la incontinencia es mucho menor que la administrada para el tratamiento de la depresión o el dolor crónico. De acuerdo con la experiencia de los autores, esto reduce al mínimo el riesgo teórico de inducir efectos secundarios por el fármaco.
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Antagonistas selectivos de los receptores muscarínicos. Han surgido anticolinérgicos más modernos con la finalidad de reducir los efectos secundarios. Estos fármacos son antagonistas selectivos de los receptores M3 e incluyen a la solifenacina, cloruro de trospio y darifenacina. En varios estudios comparativos (Cardozo, 2004; Chapple, 2005; Haab, 2006; Zinner, 2004) se ha demostrado que prolongan el intervalo de la urgencia y tienen menos efectos secundarios muscarínicos. Sin embargo, pese a que los perfiles de los efectos secundarios de estos fármacos son atractivos, no se ha comprobado que sean superiores a los receptores muscarínicos no selectivos en otros estudios comparativos aleatorizados (Nabi, 2006).
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Neuromodulación sacra
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El almacenamiento de orina y el vaciamiento vesical requieren una interacción coordinada y compleja entre la médula espinal y los centros cerebrales superiores, nervios periféricos, músculos uretrales y del piso pélvico y el músculo detrusor. Cuando se altera cualquiera de estos niveles, se pierde la micción normal. Para superar estos problemas se ha utilizado la estimulación nerviosa eléctrica, también llamada neuromodulación. En la actualidad, el único sistema implantable de neuromodulación aprobada por la FDA para el tratamiento de la urgencia urinaria refractaria es el InterStim. También ha recibido aprobación para el tratamiento de la incontinencia anal. Asimismo, se puede utilizar en individuos con dolor pélvico, cistitis intersticial y disfunción de la defecación, si bien no lo ha aprobado la FDA para estas indicaciones. La neuromodulación sacra no se considera un tratamiento primario y por lo general se ofrece a las mujeres que han agotado las opciones terapéuticas, farmacológicas y conservadoras habituales.
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Este dispositivo que se implanta por medio de una cirugía ambulatoria contiene un generador y derivaciones eléctricas que se colocan en los agujeros sacros para modular la inervación de la vejiga y el piso pélvico. Su modo de acción no se conoce bien pero quizá se vincula con la inhibición de las aferentes somáticas que interrumpen los arcos reflejos anormales en la médula espinal sacra que participan en las fases de llenado y evacuación de la micción (Leng, 2005).
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La implantación es un proceso de dos fases. Al principio se colocan las derivaciones que se fijan a un generador externo (Sección 43-12, pág. 1212). Una vez colocado, es posible ajustar la frecuencia y amplitud de los impulsos eléctricos para obtener la máxima eficacia. Si se observa mejoría sintomática de 50% o mayor, se planea la colocación interna de un generador permanente. Este procedimiento es de mínima invasión y se realiza de manera ambulatoria. Las complicaciones quirúrgicas son raras pero comprenden dolor o infección en el sitio donde se introduce el generador.
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Su uso se reserva por lo general para las pacientes que han tenido un tratamiento insatisfactorio con terapia conductual o farmacológica y se ha demostrado que es efectivo para el tratamiento de los síntomas urinarios. En diversos estudios se han notificado un índice de mejoría de 60 a 75% y un índice de curación cercano a 45% (Janknegt, 2001; Schmidt, 1999; Siegel, 2000). También se ha demostrado una mejoría sostenida de los parámetros basales de incontinencia en el seguimiento de largo plazo. En un estudio de tres años se observó una reducción de 57% en los episodios de incontinencia por día y en otros estudios de cinco años los hallazgos fueron similares (Kerrebroeck, 2007; Siegel, 2000). Asimismo, en la revisión sistemática de 17 series de casos con periodos de seguimiento de tres a cinco años, se identificó curación en 39% de los pacientes y una mejoría mayor de 50% de los síntomas de incontinencia en 67% (Brazzelli, 2006).
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La inyección de toxina botulínica A en la pared vesical se puede utilizar como tratamiento de la hiperactividad idiopática del detrusor. En tres estudios comparativos con placebo se ha demostrado la eficacia de este tratamiento (Anger, 2010). En los tres se aplicó una inyección cistoscópica de 200 unidades de toxina botulínica A respecto del placebo y en cada una se demostró una mejoría considerable de la incontinencia. La mejoría empezó desde cuatro semanas después de la inyección (Brubaker, 2008b; Flynn, 2009; Khan, 2010; Sahai, 2007). Un efecto secundario frecuente es la retención urinaria (definida como el residuo posmiccional mayor de 200 ml) y se observó en 27 a 43% de las pacientes en estos estudios aleatorizados. La mayoría de las personas permanece asintomática, pero las que reciben toxina botulínica A por hiperactividad vesical o urgencia urinaria deben comprender que muchas veces necesitarán la colocación de una sonda temporal después de la inyección.
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Existe la posibilidad de que los efectos de la toxina desaparezcan con el tiempo. En un estudio pequeño en el que se describe la necesidad de varias inyecciones, 20 pacientes de un grupo de 34 recibieron una segunda inyección y nueve pacientes hasta cuatro inyecciones. Estas inyecciones son al parecer tan efectivas como la primera. El intervalo promedio entre las inyecciones es de 377 días (Sahai, 2010).