CAPÍTULO 23: Incontinencia urinaria

La incontinencia urinaria se define como la salida involuntaria de orina. La orina puede fugarse a partir de un sitio diferente de la uretra, como fístulas o malformaciones congénitas de las vías urinarias bajas. Aunque existen varias formas de incontinencia, este capítulo se enfoca en la valoración y tratamiento de las incontinencias de esfuerzo y de urgencia. La incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI, stress urinary incontinence) es la filtración involuntaria de orina con el ejercicio, los estornudos o la tos. La incontinencia urinaria de urgencia es la filtración involuntaria acompañada o precedida inmediatamente por la necesidad inminente de orinar. Existe un trastorno similar, la vejiga hiperreactiva, la cual describe la urgencia urinaria con o sin incontinencia y por lo general con frecuencia urinaria diurna y nicturia (Abrams, 2009).

De acuerdo con los lineamientos de la International Continence Society, la incontinencia urinaria es un síntoma, un signo y un trastorno (Abrams, 2002). Por ejemplo, en la SUI es probable que la paciente se queje de escape involuntario de orina durante los esfuerzos o la risa. De manera concurrente con estos síntomas, la fuga involuntaria de orina por la uretra en forma sincrónica con tos o maniobra de Valsalva puede ser un signo documentado por un médico. Como trastorno, la incontinencia se demuestra en forma objetiva durante el estudio urodinámico si se produce fuga de orina con la elevación de la presión abdominal y en ausencia de contracción del músculo detrusor. En estas circunstancias, cuando el síntoma o el signo de incontinencia urinaria de esfuerzo se confirma con pruebas objetivas, se usa el término incontinencia de esfuerzo urodinámica (USI), anteriormente conocida como incontinencia de esfuerzo genuina.

En el caso de la incontinencia urinaria de urgencia, las mujeres tienen dificultad para posponer la micción y casi siempre deben vaciar la vejiga a la brevedad, a la primera señal y sin demora. Si se demuestra la incontinencia urinaria de urgencia en forma objetiva mediante estudio urodinámico, el trastorno se conoce como hiperactividad del detrusor (DO, detrusor overactivity), antes denominada inestabilidad del detrusor. La presencia tanto de incontinencia de esfuerzo como de urgencia se conoce como incontinencia urinaria mixta.

La incontinencia funcional ocurre en situaciones en las que la mujer no puede llegar al baño a tiempo por limitaciones físicas, psicológicas o mentales. En la mayoría de los casos, este grupo puede ser continente si se eliminan estos problemas.

En las sociedades occidentales, los estudios epidemiológicos indican una prevalencia de incontinencia urinaria de 15 a 55%. Este amplio intervalo se atribuye a la diversidad de métodos de investigación, características de la población y definiciones de incontinencia. Como parte de los estudios de la 2005-2006 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), se interrogó a un grupo transversal de 1 961 mujeres no grávidas ni hospitalizadas en Estados Unidos acerca de trastornos del piso pélvico. En 15.7% se identificó incontinencia urinaria que las participantes describieron como moderada a grave (Nygaard, 2008). Sin embargo, la información disponible en la actualidad es limitada puesto que la mayoría de las mujeres no acude al médico por este problema (Hunskaar, 2000). Se calcula que sólo 1 de cada 4 mujeres busca atención médica por incontinencia a causa de vergüenza, acceso limitado a la atención sanitaria o una detección sistemática deficiente por parte de los médicos (Hagstad, 1985).

Entre las mujeres ambulatorias con incontinencia urinaria, la alteración más común es la de esfuerzo, que representa 29 a 75% de los casos. La urgencia urinaria inmediata corresponde a 33% de los casos de incontinencia y el resto se atribuye a formas mixtas (Hunskaar, 2000). En un estudio sobre vejiga hiperreactiva se encontró que 15% de 64 528 mujeres satisfacía los criterios para vejiga hiperreactiva, con o sin incontinencia, y 11% tenía urgencia urinaria inmediata (Hartmann, 2009).

La incontinencia urinaria afecta a menudo la calidad de la vida de la mujer, trastorna sus relaciones sociales y provoca tensión psicológica o vergüenza y frustración, hospitalizaciones por soluciones de continuidad en la piel e infecciones urinarias e incluso el internamiento en instituciones de largo plazo. Una anciana con incontinencia tiene 2.5 más probabilidades de ser internada en un asilo que una con continencia (Langa, 2002). Asimismo, las repercusiones económicas de la incontinencia son considerables. Se calcula que en Estados Unidos se gastan 32 mil millones de dólares al año en la atención de pacientes que viven en la comunidad o se encuentran internadas en instituciones de largo plazo con incontinencia urinaria (Hu, 2004). Además, las proyecciones para la población del censo estadounidense pronostican que el número de mujeres con incontinencia urinaria aumentará 55%, de 18.3 a 28.4 millones entre los años 2010 y 2050 (Wu, 2009).

Edad

La frecuencia de la incontinencia aumenta de manera gradual al principio de la madurez (fig. 23-1). Durante la madurez se observa un pico amplio que se incrementa en forma paulatina después de los 65 años (Hannestad, 2000). De igual forma, la información de la 2005-2006 NHANES demuestra que la frecuencia de la incontinencia se incrementa de manera constante con la edad: 7% en las de 20 a 40 años, 17% en las de 40 a 60 años, 23% en las de 60 a 80 años y 32% en las mayores de 80 años (Nygaard, 2008).

La incontinencia no se debe considerar una consecuencia normal del envejecimiento. Sin embargo, diversos cambios fisiológicos vinculados con la edad en la porción inferior del aparato urinario predisponen a padecer incontinencia, vejiga hiperactiva u otras dificultades para la micción. En primer lugar, la frecuencia de contracciones involuntarias del detrusor aumenta con la edad y se observa hiperactividad del detrusor en 21% de las ancianas sanas, con continencia, integradas a la sociedad (Resnick, 1995). La capacidad vesical total y la capacidad para posponer la micción disminuyen, lo que provoca frecuencia urinaria. Además, el flujo urinario decrece en los ancianos de ambos sexos probablemente por una reducción de la contractilidad del detrusor relacionada con la edad (Resnick, 1984). En la mujer, el descenso posmenopáusico de los estrógenos genera atrofia del sello de la mucosa uretral, pérdida de la elasticidad e irritación vesical, lo que predispone a incontinencia de esfuerzo y urgencia urinaria. Por último, se producen cambios con la edad en la filtración renal y alteraciones de la concentración diurna de la hormona antidiurética y factor natriurético auricular. Estos cambios modifican el patrón predominantemente diurno de excreción de líquido hacia uno con una mayor excreción urinaria más tardía (Kirkland, 1983).

Raza

Por lo general se considera que las mujeres caucásicas tienen mayor frecuencia de incontinencia urinaria de esfuerzo que las mujeres de otras razas. Por el contrario, se presupone que la urgencia urinaria es más frecuente entre las mujeres afroestadounidenses. La mayoría de las publicaciones no se basa en la población y, por lo tanto, no constituye el mejor cálculo de alguna diferencia racial verdadera. Además, la información existente sobre diferencias raciales se basa en buena medida en muestras pequeñas (Bump, 1993). Sin embargo, la información de los grupos del Nurse’s Health Study, que incluyó a más de 76 000 mujeres, apoya estas diferencias raciales. Los investigadores observaron la mayor frecuencia a cuatro años en las participantes caucásicas frente a las asiáticas y de raza negra (Townsend, 2010). Todavía no se sabe si estas diferencias son biológicas, si dependen del acceso a la atención sanitaria y médica o si difieren de acuerdo con las expectativas culturales y umbrales para tolerar los síntomas.

Obesidad

Varios estudios epidemiológicos muestran que el aumento del índice de masa corporal (BMI) es un factor de riesgo significativo e independiente para la incontinencia urinaria de todos los tipos (cuadro 23-1). Asimismo, la evidencia sugiere que la prevalencia de las incontinencias de esfuerzo y urgencia aumenta en forma proporcional con el BMI (Hannestad, 2003). En teoría, la elevación de la presión abdominal que coincide con el incremento del BMI produce una presión intravesical proporcionalmente mayor. Esta presión más alta rebasa la presión de cierre y causa incontinencia (Bai, 2002). Acorde con esto, conforme un mayor porcentaje de la población presente sobrepeso y obesidad, puede esperarse un aumento de la prevalencia de incontinencia urinaria en Estados Unidos (Flegal, 2002). Es alentador que, para muchas pacientes, la pérdida de peso resulta un tratamiento eficaz. En mujeres con sobrepeso u obesidad mórbida, la prevalencia de la incontinencia urinaria de esfuerzo disminuyó después de la pérdida ponderal conseguida con modificación conductual o cirugía bariátrica (Burgio, 2007; Deitel, 1988; Subak, 2009).

Menopausia

Los estudios demuestran de manera inconsistente un incremento de la disfunción urinaria cuando una mujer llega a los años posmenopáusicos (Bump, 1998). En aquellas con síntomas es difícil separar los efectos del hipoestrogenismo de los del envejecimiento.

Se ha identificado la presencia de receptores estrogénicos de alta afinidad en la uretra, músculo pubococcígeo y trígono vesical, pero pocas veces se encuentran en otros sitios de la vejiga (Iosif, 1981). Se cree que los cambios en la colágena vinculados con el descenso estrogénico, la reducción de la vascularidad uretral y el descenso del volumen del músculo estriado contribuyen en conjunto a la disfunción uretral mediante el descenso de la presión uretral de reposo (Carlile, 1988). Además, se cree que la deficiencia de estrógenos con la atrofia urogenital consecuente es la causante, al menos en parte, de los síntomas urinarios después de la menopausia (Raz, 1993). A pesar de la evidencia actual de la participación de los estrógenos en la función urinaria normal, no es tan claro si el tratamiento con estrógenos es útil en la corrección o prevención de la incontinencia (Cody, 2009; Fantl, 1994, 1996).

Parto y embarazo

Muchos estudios revelan una alta prevalencia de incontinencia urinaria en mujeres que han tenido hijos, a diferencia de las nulíparas. Los efectos del parto en la incontinencia pueden deberse a la lesión directa a los músculos pélvicos e inserciones de tejido conjuntivo. Además, el daño nervioso por traumatismo o estiramiento podría causar disfunción de la musculatura pélvica. En particular, se ha demostrado un índice más alto de latencia motora del nervio pudendo después del parto en mujeres con incontinencia, en comparación con las mujeres asintomáticas durante el puerperio (Snooks, 1986).

En un estudio epidemiológico grande se identificaron parámetros del parto vaginal que influyen después en el riesgo de padecer incontinencia urinaria. En primer lugar, el peso al nacer del feto ≥4 kg eleva el riesgo de todas las variedades de incontinencia urinaria (Rortveit, 2003b). En segundo lugar, la cesárea tiene un efecto protector a corto plazo en relación con la incontinencia urinaria. En este estudio, el cociente de posibilidades ajustado para cualquier incontinencia vinculada con el parto vaginal frente al de la cesárea fue de 1.7 (Rortveit, 2003a). Pero, el efecto protector de la cesárea respecto de la incontinencia se atenúa después de otros partos, disminuye con la edad y no existe en ancianas (Nygaard, 2006).

Antecedentes familiares

La evidencia indica que el riesgo de padecer incontinencia urinaria aumenta en las hijas y hermanas de mujeres con incontinencia. En una gran encuesta, las hijas de mujeres con incontinencia demostraron un riesgo relativo mayor de 1.3 y un riesgo absoluto de 23% para padecer incontinencia urinaria. Asimismo, las hermanas jóvenes de las mujeres con incontinencia exhibieron mayor probabilidad de padecer incontinencia urinaria (Hannestad, 2004).

Tabaquismo y neumopatía crónica

En las mujeres mayores de 60 años de edad con neumopatía obstructiva crónica se observa un riesgo considerable de sufrir incontinencia urinaria (Brown, 1996; Diokno, 1990). Asimismo, el tabaquismo se considera un factor de riesgo independiente de incontinencia urinaria en diversos estudios. Tanto las fumadoras activas como las pasivas tienen un riesgo dos a tres veces mayor que las no fumadoras de padecer incontinencia urinaria (Brown, 1996; Bump, 1992; Diokno, 1990). En otro estudio, los investigadores identificaron cierta relación entre el antiguo tabaquismo y el tabaquismo actual con incontinencia, pero sólo para las que fumaban más de 20 cigarrillos diarios. También se reconoció una débil relación entre la incontinencia pronunciada y el tabaquismo pese al número de cigarrillos (Hannestad, 2003). En teoría, la tos crónica del fumador eleva la presión intraabdominal en forma constante y los efectos antiestrogénicos del tabaquismo reducen la síntesis de colágena.

Histerectomía

Los estudios han demostrado de manera consistente que la histerectomía es un factor de riesgo para el desarrollo de incontinencia urinaria. Los que muestran una relación son retrospectivos, carecen de grupos testigo adecuados y a menudo se basan sólo en datos subjetivos (Bump, 1998). Por el contrario, los estudios que incluyen pruebas urodinámicas preoperatorias y posoperatorias revelan cambios en la función vesical que carecen de importancia clínica. Además, la evidencia no apoya la omisión de la histerectomía por indicaciones clínicas ni la práctica de histerectomía supracervical como medidas para prevenir la incontinencia urinaria (Vervest, 1989; Wake, 1980).

Continencia

La vejiga es el órgano que almacena la orina; tiene la capacidad para adaptarse a grandes incrementos del volumen urinario, con elevaciones mínimas o nulas de la presión intravesical. La continencia es la capacidad para mantener el almacenamiento de orina y el vaciamiento voluntario conveniente y socialmente aceptable.

La continencia requiere la coordinación compleja de múltiples elementos que incluyen contracción y relajación muscular; apoyo adecuado del tejido conjuntivo; e inervación integrada y comunicación entre estas estructuras. En términos esquemáticos, durante el llenado la contracción uretral se coordina con la relajación vesical y la orina se almacena. A su vez, durante la micción la uretra se relaja y la vejiga se contrae. Estos mecanismos pueden ponerse a prueba con las contracciones descontroladas del detrusor, aumentos marcados de la presión intraabdominal y cambios en varios componentes anatómicos del mecanismo de continencia.

Llenado vesical

Anatomía vesical

La pared vesical tiene múltiples capas: mucosa, submucosa, muscular y adventicia (fig. 23-2). La mucosa vesical está formada por epitelio de transición sostenido por una lámina propia. Cuando los volúmenes vesicales son pequeños, la mucosa forma pliegues contorneados. Sin embargo, con el llenado vesical se estira y adelgaza. El epitelio vesical, denominado urotelio, se compone de tres capas celulares distintas. La más superficial es la capa de células en sombrilla y se cree que su impermeabilidad crea la barrera uroplásmica primaria. Además de sus tres mantos celulares, en su superficie luminal el urotelio está cubierto por una capa de glucosaminoglucanos (GAG). Esta cubierta de GAG evita la adherencia bacteriana y previene el daño del urotelio, ya que actúa como barrera protectora. En particular, las teorías describen que esta capa de polímeros de carbohidrato podría ser defectuosa en pacientes con cistitis intersticial (cap. 11, pág. 320).

La túnica muscular, llamada músculo detrusor, se integra con tres capas de músculo liso con disposición plexiforme. Esta disposición única permite la expansión multidimensional rápida durante el llenado vesical y es el elemento clave de la capacidad vesical para contener grandes volúmenes de orina.

Generalidades de la inervación

El funcionamiento normal de la porción inferior del aparato urinario requiere la integración de los sistemas nervioso periférico y central. El sistema nervioso periférico contiene divisiones somáticas y autónomas (fig. 23-3). De éstas, el componente somático inerva al músculo estriado, mientras que la división autónoma inerva al músculo liso.

El sistema nervioso autónomo regula los movimientos involuntarios y se clasifica en una división simpática y otra parasimpática. El sistema simpático coordina sus efectos en órganos terminales a través de la acción de la adrenalina o noradrenalina en los receptores adrenérgicos α o β (fig. 23-4). La división parasimpática actúa a través de la acetilcolina que se une a los receptores muscarínicos o nicotínicos. En la pelvis, las fibras autónomas que inervan a las vísceras pélvicas discurren en los plexos hipogástricos superior e inferior (fig. 23-5).

El sistema nervioso somático regula los movimientos voluntarios y la porción de este sistema que controla la función de la porción inferior del aparato urinario se origina en el núcleo somático de Onuf (pág. 613). Este núcleo se ubica en la materia gris del cuerno ventral a nivel de S2-S4 y contiene las neuronas que inervan al complejo esfinteriano urogenital de músculo estriado, descrito a continuación. Los nervios que participan en esta conexión comprenden ramas de los nervios pudendos y pélvicos.

Esfínter urogenital

Conforme la vejiga se llena, la contracción sincronizada del esfínter urogenital estriado actúa en forma integrada para la continencia. Compuesto por músculo estriado, el complejo del esfínter incluye: 1) el esfínter uretral, 2) el esfínter uretrovaginal y 3) el compresor de la uretra. El esfínter uretral envuelve toda la circunferencia uretral. En comparación, el esfínter uretrovaginal y el compresor son bandas de músculo estriado que forman arcos ventrales sobre la uretra y se insertan en el tejido fibromuscular de la pared vaginal anterior (fig. 23-6).

Estos tres músculos funcionan como unidad y su contracción efectiva cierra la uretra. La contracción de estos músculos en toda la circunferencia constriñe los dos tercios superiores de la uretra y comprime lateralmente el tercio inferior. El esfínter uretral se forma sobre todo con fibras de contracción lenta y mantiene una contracción tónica, lo que contribuye en gran medida a la continencia en reposo. Por el contrario, el esfínter uretrovaginal y el compresor se componen de fibras musculares rápidas, lo que posibilita la contracción enérgica con cierre de la luz uretral cuando la continencia se pone a prueba por elevaciones súbitas de la presión intraabdominal.

Inervación importante para el almacenamiento

El esfínter urogenital recibe inervación somática motora a través de los nervios pudendo y pélvico (figs. 23-5 y 23-7). Por lo tanto, la neuropatía pudenda, algunas veces secundaria a una lesión obstétrica, repercute en el funcionamiento normal del esfínter. Además, el antecedente de intervención quirúrgica o radioterapia pélvicas puede dañar los nervios, vasos sanguíneos y tejidos blandos. Esto deriva en acción ineficaz del esfínter urogenital y contribuye a la incontinencia.

Las fibras simpáticas se proyectan en el plexo nervioso hipogástrico superior y se comunican con receptores adrenérgicos α y β dentro de la vejiga y la uretra. La estimulación adrenérgica β en el fondo vesical produce relajación del músculo liso y contribuye con el almacenamiento urinario (fig. 23-8). Por el contrario, los receptores adrenérgicos α predominan en la base de la vejiga y la uretra. Estos receptores adrenérgicos α se estimulan con noradrenalina, lo cual inicia una cascada de fenómenos que conduce de manera preferente a la contracción uretral; esto favorece el almacenamiento de orina y la continencia. Tales efectos de la estimulación α explican el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo con imipramina, un antidepresivo tricíclico con propiedades agonistas adrenérgicas.

Coaptación uretral

Un elemento clave para conservar la continencia es la coaptación adecuada de la mucosa uretral. El urotelio está sostenido por una capa de tejido conjuntivo que forma pliegues profundos. Una intrincada red capilar se extiende dentro de la capa subepitelial. Esta red vascular ayuda a aproximar la mucosa uretral, lo que también se denomina coaptación, ya que actúa como un “colchón inflable” (fig. 23-9). En las mujeres con hipoestrogenismo, este plexo vascular submucoso es menos evidente. En parte, la restitución hormonal se enfoca en esta disminución de la vascularidad y aumenta la coaptación, lo que mejora la continencia.

Vaciamiento vesical

Inervación relacionada con la micción

Cuando se presenta un momento apropiado para vaciar la vejiga, la estimulación simpática se reduce y se activa la estimulación parasimpática. En particular, los impulsos neurales de los nervios pélvicos estimulan la liberación de acetilcolina e inducen la contracción del músculo detrusor (fig. 23-10). Al mismo tiempo que la estimulación del detrusor, la acetilcolina estimula los receptores muscarínicos uretrales e induce la relajación del cuello vesical para iniciar la micción.

En el sistema parasimpático, los receptores para acetilcolina se definen en términos generales como muscarínicos y nicotínicos. La vejiga posee receptores muscarínicos numerosos que, al ser estimulados, provocan contracción del detrusor. Entre los receptores muscarínicos se han identificado cinco glucoproteínas designadas M₁-M₅. Se sabe que los receptores subtipos M₂ y M₃ son los encargados de la contracción del músculo liso detrusor. Por consiguiente, el tratamiento con antagonistas muscarínicos amortigua la contracción del detrusor y mejora la continencia. De manera específica, los fármacos cuyo objetivo único es el receptor M₃ incrementan al máximo la eficacia del fármaco y reducen al mismo tiempo la activación de otros receptores muscarínicos y sus efectos secundarios.

Actividad muscular durante la micción

Las células del músculo liso dentro del detrusor se fusionan de manera tal que los trayectos eléctricos de resistencia reducida se extienden de una célula muscular a la siguiente. Por tanto, los potenciales de acción se propagan con rapidez a lo largo del músculo detrusor y generan la contracción rápida de la vejiga completa. Asimismo, la disposición plexiforme de las fibras del detrusor vesical hace posible la contracción multidireccional y es ideal para la contracción concéntrica durante el vaciamiento vesical.

Durante la micción se relajan todos los componentes del esfínter urogenital estriado. Es importante señalar que la contracción vesical y la relajación del esfínter se deben coordinar para que la micción sea efectiva. De manera ocasional, en un trastorno conocido como disinergia del esfínter detrusor, el esfínter uretral no se relaja durante la contracción del detrusor y causa retención. Las mujeres con este trastorno se tratan con relajantes musculares. Estos fármacos relajan el esfínter uretral y el músculo elevador del ano para mejorar la micción coordinada.

Teorías sobre la continencia

Las teorías acerca de la continencia son numerosas y su evidencia científica es variable. Sin embargo, la mayor parte de las teorías se puede dividir en aquellas que comprenden los conceptos de la incontinencia anatómica de esfuerzo y las que incluyen una integridad uretral reducida (deficiencia esfinteriana).

Incontinencia anatómica de esfuerzo

El soporte uretral y del cuello vesical es fundamental para la continencia. Este soporte proviene de: 1) los ligamentos a lo largo de la cara lateral de la uretra, llamados ligamentos pubouretrales; 2) la vagina y sus condensaciones de fase laterales; 3) el arco tendinoso pélvico, y 4) los músculos elevadores del ano. En el capítulo 38 se describen con detalle estos ligamentos y músculos (pág. 925).

En el aparato urogenital con soporte perfecto, la elevación de la presión intraabdominal se transmite por igual a la vejiga, base vesical y uretra. En las mujeres con continencia, el aumento de la presión en dirección inferior por la tos, risa, estornudos y maniobra de Valsalva se contrarresta por el tono de los tejidos de sostén que proporcionan los músculos elevadores del ano y el tejido conjuntivo vaginal (fig. 23-11). Si se pierde este soporte decrece el potencial de la uretra y el cuello vesical para cerrarse contra un “armazón firme”. El resultado es una reducción de las presiones de cierre uretral y la incapacidad para resistir el incremento de la elevación vesical, lo que a su vez provoca incontinencia. Esta teoría mecánica representa la base para el restablecimiento quirúrgico de este soporte. Las colposuspensiones de Burch y Marshall-Marchetti-Kranz (MMK) intentan restituir este soporte anatómico a la unión uretrovesical y la porción proximal de la uretra.

Deficiencia del esfínter

Factores que alteran la integridad uretral. La uretra mantiene su continencia por la combinación de la coaptación de la mucosa uretral, el plexo vascular uretral de fondo y las propiedades viscosas y elásticas combinadas del epitelio uretral y la contracción de los músculos circundantes. Los defectos en cualquiera de estos componentes producen escape de orina. Por ejemplo, la cirugía previa en el espacio retropúbico provoca en ocasiones desnervación y cicatrización de la uretra y su tejido de sostén. Estas anomalías impiden con posterioridad el cierre de la uretra y causan incontinencia. Este estado de la uretra se denomina deficiencia intrínseca del esfínter (ISD) y, coloquialmente, uretra “en tubo de plomo”. Con la ISD es frecuente observar desnervación o desvascularización de la uretra con la deficiencia intrínseca del esfínter como característica de fondo. Las causas específicas varían y comprenden cirugía reconstructiva previa de la pelvis, radioterapia pélvica previa, neuropatía diabética, enfermedad neuronal degenerativa e hipoestrogenismo. En las mujeres con atrofia de la porción inferior del aparato genital, los cambios vasculares en el plexo que rodea a la uretra provocan una coaptación deficiente y mayor riesgo de incontinencia.

Como se mencionó ya, la disfunción nerviosa secundaria al traumatismo uretral produce defectos en la función esfintérica. Además, el parto daña a menudo el soporte aponeurótico de la uretra. Este ejemplo clínico resalta la estrecha relación entre los mecanismos de sostén y la integridad uretrales.

Restauración de la integridad uretral. El tratamiento dirigido a la restauración de la integridad uretral incluye la inyección transuretral de sustancias que aumentan el volumen, procedimientos quirúrgicos de cabestrillo y fortalecimiento muscular del piso pélvico (se describen en secciones posteriores de este capítulo). Los agentes expansores de volumen se colocan debajo de la capa muscular uretral, al nivel de la unión uretrovesical, para elevar el epitelio y promover la coaptación. Como alternativa, la naturaleza obstructiva parcial de los procedimientos de cabestrillo pubovaginal mejora la integridad uretral. Por último, como la uretra sale por el hiato urogenital, el condicionamiento de los músculos elevadores del ano con entrenamiento muscular del piso pélvico puede reforzar la integridad uretral. Estos músculos pueden contraerse alrededor de la uretra cuando la continencia se pone a prueba con incrementos súbitos de la presión intraabdominal.

Anamnesis

Agrupación de síntomas

Para determinar los síntomas, los investigadores crearon diversos cuestionarios validados para la paciente (Kelleher, 1997; Patrick, 1999; Wagner, 1996). Muchas de estas herramientas toman mucho tiempo y pueden ser laboriosas para la práctica clínica general. De manera más sencilla, la valoración de la incontinencia puede comenzar con una descripción de los síntomas urinarios. Este inventario puede recopilarse mediante la conversación directa, pero se puede incrementar con un cuestionario para la paciente, como se muestra en el cuadro 23-2.

Durante la investigación, el número de micciones y los apósitos usados durante el día, el tipo de apósito, la frecuencia de cambio de los apósitos y el grado de saturación de éstos son consideraciones importantes. Aunque estos aspectos específicos por sí solos no permiten establecer el tipo exacto de incontinencia, suministran información acerca de la gravedad de los síntomas y sus efectos en las actividades de la paciente. Es obvio que si los síntomas de una mujer no atenúan su calidad de vida, es razonable la mera observación. Por el contrario, aquellas con síntomas que modifican su vida exigen estudio adicional.

En particular sobre la incontinencia, debe buscarse la información que describe las circunstancias en las que se produce la fuga y las maniobras específicas que inducen o causan la fuga. En la incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI), los factores que la producen incluyen aumentos de la presión intraabdominal, como ocurre con la tos, estornudos, maniobra de Valsalva o la penetración durante el coito (cuadro 23-3). Una alternativa es que las mujeres con incontinencia de esfuerzo describan la salida de orina después de sensaciones de urgencia, que por lo general no pueden suprimirse. El término incontinencia por rebosamiento se utilizaba con anterioridad para referirse al trastorno en mujeres con incapacidad para vaciar la vejiga, en relación con episodios de incontinencia de urgencia. Sin embargo, hoy en día se considera que se trata de otra presentación de la incontinencia urinaria de urgencia. Estas mujeres presentan a menudo salida súbita de abundante orina precedida por la incapacidad para vaciar la vejiga.

Durante el interrogatorio, los síntomas casi siempre se agrupan en aquellos que se presentan con más frecuencia con la SUI o con la incontinencia urinaria de urgencia. También es posible que haya una superposición significativa de molestias que reflejan la coexistencia de SUI e incontinencia de urgencia, es decir, incontinencia mixta. Por estas razones, la identificación del patrón es útil y ayuda a dirigir las pruebas diagnósticas y el tratamiento empírico inicial.

Diario de micción

Por lo general, las pacientes no pueden realizar un recuerdo del todo exacto de sus propios hábitos urinarios. Por consiguiente, para obtener un registro minucioso, la persona debe completar un diario urinario (fig. 23-12). Con éste, se instruye a las mujeres para que registren durante tres a siete días los volúmenes de cada consumo de líquido, los volúmenes urinarios de cada micción, episodios de escape de orina y factores precipitantes de los episodios de incontinencia. Durante cada periodo de 24 h, las pacientes deben registrar también los horarios de sueño y vigilia. Esto permite efectuar una descripción exacta de los patrones de micción voluntaria nocturna, así como de enuresis. Aunque es deseable contar con cinco a siete días de registro, tres días son suficientes para identificar la tendencia general de la incontinencia. Además, en términos realistas, la mayoría no suele cumplir más de tres días.

La información obtenida del diario de micción/urinario es una herramienta diagnóstica valiosa y algunas veces terapéutica. Por lo regular, la micción de mayor volumen del día es la primera de la mañana, por lo que permite calcular en forma bastante satisfactoria la capacidad vesical. Las pacientes identifican a menudo patrones de ingestión y micción y modifican su conducta. Por ejemplo, quizá una paciente advierte una mayor frecuencia urinaria o incontinencia urinaria de urgencia después de consumir cafeína. Además, esta información diaria sirve como base respecto de la cual se evalúa la eficacia del tratamiento.

Síntomas urinarios

Polaquiuria. La mayoría de las mujeres orina ocho veces al día o menos. Sin un antecedente que refleje el aumento del consumo de líquido, el incremento de la micción podría señalar vejiga hiperactiva, infección urinaria, cálculos o alteraciones uretrales y es indicación para estudio adicional. Además, la polaquiuria se relaciona muchas veces con cistitis intersticial (IC). En mujeres con IC, el número de micciones es con frecuencia mayor de 20 al día. En personas con incontinencia de urgencia o trastornos para el control sistémico de líquido, como insuficiencia cardiaca congestiva, puede haber nicturia. En este último caso, el tratamiento del trastorno subyacente conduce a menudo a la mejoría sintomática o la curación de la polaquiuria nocturna.

Retención urinaria. Es importante establecer si la paciente vacía por completo la vejiga. Con frecuencia, el vaciamiento incompleto deriva en incontinencia relacionada con el esfuerzo o la urgencia. Como se mencionó, ya no se utiliza el término incontinencia por rebosamiento.

Otros síntomas urinarios. El volumen de orina que se escapa en cada episodio también aporta datos para el diagnóstico. Casi siempre se pierden grandes volúmenes después de las contracciones espontáneas del detrusor vinculadas con la incontinencia urinaria de urgencia y a menudo implican salida de todo el contenido vesical. Por el contrario, las mujeres con SUI casi siempre describen pérdida de volúmenes más pequeños. Además, estas mujeres son capaces casi siempre de contraer los músculos elevadores del ano para detener de modo temporal el chorro de orina.

El goteo posmiccional casi siempre se relaciona con un divertículo uretral, lo que a menudo se confunde con incontinencia urinaria (cap. 26, pág. 683). Aunque la hematuria es un signo frecuente de la infección urinaria, también indica una neoplasia maligna subyacente y puede causar síntomas urinarios por irritación.

El inicio de los síntomas también aporta información sobre la causa y el tratamiento. Por ejemplo, el inicio de los síntomas con la menopausia sugiere hipoestrogenismo subyacente a la incontinencia. Estas pacientes se benefician algunas veces con estrógeno tópico vaginal. Por el contrario, los síntomas después de histerectomía o parto pueden reflejar cambios en los medios de sostén o la inervación del tejido.

Antecedentes personales patológicos

En ocasiones, el traumatismo obstétrico se acompaña de lesión del piso pélvico, que causa incontinencia urinaria de esfuerzo. Es por esta razón que la información que describe un trabajo de parto prolongado, un parto vaginal instrumentado, macrosomía, colocación de una sonda en el puerperio por retención urinaria y mayor paridad es de gran utilidad. Como ya se indicó con anterioridad, muchas veces la incontinencia urinaria se acompaña de alguna otra enfermedad o de su tratamiento, lo cual se puede modificar para mejorar la incontinencia. Para recordar a estos posibles contribuyentes, existe una nemotecnia útil: “DIAPPERS” (pañales, por sus siglas en inglés): demencia/delirio, infección, vaginitis atrófica, psicológicos, farmacológicos (pharmacologic), endocrinos, movimiento restringido, retención fecal (stool impaction) (Swift, 2008).

En primer lugar, la continencia requiere el potencial cognitivo para reconocer y reaccionar de manera correspondiente a la sensación de una vejiga llena, la motivación para mantenerse seco, suficiente motilidad y destreza manual y disponibilidad de un baño. Muchos individuos con demencia o deficiencia psicológica pronunciada carecen de la capacidad cognitiva necesaria para conservar su continencia. Las mujeres con alguna discapacidad física notoria o motilidad limitada simplemente no tienen el tiempo suficiente para llegar hasta el baño, sobre todo en caso de urgencia urinaria o vejiga hiperreactiva.

Las infecciones urinarias provocan inflamación de la mucosa vesical. Se cree que esta inflamación incrementa la actividad aferente sensitiva, que contribuye a la vejiga hiperactiva. Asimismo, la deficiencia estrogénica produce en ocasiones vaginitis y uretritis atróficas. Éstas se acompañan de mayor irritación circunscrita y un riesgo mayor de padecer infecciones urinarias y vejiga hiperactiva.

Es importante interrogar con detalle sobre la administración de medicamentos. Los fármacos principales comprenden estrógenos, agonistas adrenérgicos α y diuréticos (cuadro 23-4).

La diabetes mellitus causa diabetes osmótica y poliuria cuando la regulación de la glucemia es deficiente. La polidipsia por la diabetes insípida o el consumo excesivo de cafeína o alcohol también genera poliuria o frecuencia urinaria. De igual forma, otros trastornos de la secreción o acción de la arginina vasopresina provocan poliuria y nicturia (Ouslander, 2004). Ciertas enfermedades como la insuficiencia cardiaca, hipotiroidismo, insuficiencia venosa y los efectos de determinados fármacos contribuyen al edema periférico, lo que ocasiona urgencia urinaria y nicturia cuando la paciente se encuentra en decúbito dorsal.

Por último, la retención fecal por hábitos intestinales deficientes y estreñimiento contribuye a los síntomas de la vejiga hiperactiva. La razón es quizá una irritación circunscrita o con presión directa contra la pared vesical.

Exploración física

Inspección general y valoración neurológica

En primer lugar se inspecciona el perineo en busca de atrofia, que se reconoce al observar toda la porción inferior del aparato genital. Además, el abultamiento suburetral con salida transuretral de líquido durante la compresión anterógrada sugiere un divertículo uretral (fig. 26-3, pág. 683).

La exploración física minuciosa para una mujer con incontinencia también debe incluir una valoración neurológica detallada del perineo. Dado que es probable que las respuestas neurológicas estén alteradas en una paciente ansiosa que se encuentra en una situación vulnerable, es probable que los signos inducidos durante la exploración no indiquen una alteración real y deben interpretarse con cuidado. La valoración neurológica comienza con un intento para inducir el reflejo bulbocavernoso. Durante esta prueba, un labio mayor se frota con un aplicador de algodón. La respuesta normal es que ambos labios se contraigan por igual. La rama aferente de este reflejo es la rama clitorídea del nervio pudendo, mientras que la rama eferente pasa por la rama hemorroidaria inferior del nervio pudendo. Este reflejo se integra en la médula espinal, al nivel de S2 a S4 (Wester, 2003). Por lo tanto, la ausencia de este reflejo podría indicar deficiencias neurológicas centrales o periféricas. En segundo lugar, después de frotar la piel perianal con un aplicador de algodón debe haber una contracción circunferencial normal del esfínter anal, conocida con el término coloquial de “guiño anal”. La actividad del esfínter uretral externo requiere al menos cierto grado de inervación intacta de S2 a S4 y este reflejo anocutáneo está mediado por el mismo nivel neurológico espinal. Por consiguiente, la ausencia de contracción anal indica deficiencias en esta distribución neurológica.

Valoración del soporte pélvico

Valoración del prolapso de órganos pélvicos. El soporte uretral deficiente acompaña muchas veces al prolapso de órganos pélvicos. Por ejemplo, las mujeres con prolapso significativo son a menudo incapaces de vaciar por completo la vejiga por acodamiento y obstrucción uretrales. Con frecuencia, estas pacientes deben reducir el prolapso con los dedos para permitir el vaciamiento. Por lo tanto, está indicada la exploración externa para prolapso de órgano pélvico, como se describe en el capítulo 24 (pág. 644), para todas las mujeres con incontinencia urinaria. Después de esta valoración en busca de defectos en el compartimiento vaginal, también debe valorarse la fuerza de los músculos pélvicos. Las mujeres con incontinencia urinaria leve a moderada responden bien a menudo a las medidas terapéuticas sobre el piso pélvico; en estas circunstancias está indicada una prueba terapéutica de este tipo, que puede ser curativa (pág. 624).

Prueba del aplicador. Si la uretra tiene un soporte deficiente, puede haber aumento de la movilidad durante los incrementos de la presión intraabdominal. A fin de valorar la movilidad, el médico coloca el extremo cubierto con algodón de un aplicador dentro de la uretra, hasta la unión uretrovesical. La incapacidad para introducir el aplicador hasta esa profundidad casi siempre produce errores en la valoración del soporte de la unión uretrovesical. Este método de valoración, llamado prueba del aplicador, puede ser incómodo y es conveniente la aplicación de analgesia intrauretral. Muchas veces se coloca jalea de lidocaína al 1% en el aplicador de algodón antes de insertarlo. Después de la colocación, se solicita la maniobra de Valsalva y se mide con un goniómetro o separador estándar el ángulo de movilidad del aplicador en reposo y durante la maniobra de Valsalva (fig. 23-13). Un ángulo en reposo o con la maniobra de Valsalva mayor de 30 grados sobre la horizontal indica hipermovilidad uretral. La utilidad de esta prueba es controversial dado que muchas mujeres asintomáticas con hipermovilidad uretral no padecen incontinencia urinaria.

Exploración bimanual y rectovaginal

En general, estas maniobras del examen pélvico aportan menos datos diagnósticos sobre las causas subyacentes de la incontinencia. Sin embargo, la exploración bimanual podría revelar aumento de la masa pélvica o uterina por leiomiomas o adenomiosis. Éstos pueden inducir la incontinencia mediante la elevación de la presión externa transmitida a la vejiga. Además, es fácil identificar la retención fecal mediante exploración rectal.

Pruebas diagnósticas

Análisis y cultivo de orina

En todas las mujeres con incontinencia urinaria debe descartarse infección o alteraciones de las vías urinarias. Se obtienen muestras para análisis urinario y el urocultivo en la visita inicial. La infección se trata como se describe en el cuadro 3-24. Si los síntomas persisten es necesario realizar una valoración adicional de incontinencia urinaria de esfuerzo y urgencia urinaria o de otras afecciones como cistitis intersticial.

Volumen residual posmiccional

Este volumen se mide casi siempre durante la valoración de la incontinencia. Después de que la mujer orina, el volumen residual posmiccional se cuantifica por medio de una ecografía portátil o con una sonda transuretral. También se utilizan equipos de ecografía portátiles tridimensionales para observar la vejiga y obtener resultados numéricos (fig. 23-14). En general, son rápidos, fáciles de utilizar y más cómodos para la paciente. Sin embargo, si se emplea el primero, debe tenerse cuidado en las mujeres con leiomiomas uterinos grandes, ya que puede obtenerse un registro falso del volumen residual posmiccional (PVR) alto. En estas circunstancias, o cuando no se cuenta con equipos de ecografía, puede usarse el sondeo transuretral para confirmar el volumen residual en la vejiga.

Un volumen residual posmiccional alto es reflejo muchas veces de varios problemas, como infección recurrente, obstrucción uretral por una masa pélvica o trastornos neurológicos. Por el contrario, es normal encontrar un PVR pequeño en aquellas con incontinencia urinaria de esfuerzo.

Volumen residual posmiccional posoperatorio. Después de una operación para corregir la incontinencia, la medición del PVR es un indicador útil de la capacidad de la paciente para vaciar por completo la vejiga. Esta valoración puede completarse con una prueba de micción “pasiva” o “activa”.

Con una prueba de micción pasiva, se retira la sonda urinaria y se mide el PVR con ecografía o sondeo transuretral después de la micción voluntaria en dos ocasiones. Lo que se busca es un volumen emitido de al menos 300 ml y un PVR menor de 100 ml. Sin embargo, se asume que el vaciamiento vesical es adecuado si el PVR es menor de un tercio del volumen emitido en la micción. Si la persona no cumple estos criterios o si es incapaz de orinar 4 a 6 h después de retirar la sonda urinaria, se coloca de nueva cuenta la sonda y se repite la prueba uno o más días después.

Durante la prueba de micción activa, la vejiga se llena en forma activa con un volumen establecido y se mide el volumen de orina residual después de que la paciente ha orinado. Al principio, la vejiga se vacía por completo con una sonda. Algunas veces es útil que la mujer permanezca de pie durante el sondeo para vaciar las partes más inferiores de la vejiga. Se introduce agua estéril por gravedad en la vejiga a través de la misma sonda hasta que se aplican cerca de 300 ml o hasta llegar a la capacidad máxima subjetiva. Luego se pide a la paciente que orine en forma espontánea en un dispositivo para recolectar la orina. Se registra la diferencia entre el volumen introducido y el recuperado como el volumen residual después de la micción. Un volumen residual menor de 100 ml o un tercio del volumen instilado, si fue menor de 300 ml, indica vaciamiento vesical adecuado.

Pruebas urodinámicas

La corrección quirúrgica de la incontinencia es un método cruento y no está exento de riesgo. No obstante, la “vejiga es un testigo poco confiable” y la información del interrogatorio no siempre indica con exactitud el verdadero tipo de incontinencia subyacente (Blaivas, 1996). En consecuencia, si el tratamiento conservador inicial no tiene éxito o si se anticipa un tratamiento quirúrgico, debe intentarse la valoración objetiva. Además, si los síntomas y los datos de la exploración física son incongruentes, también podría estar indicado el estudio urodinámico (UDS) objetivo mediante cistometría simple o de canales múltiples. Por ejemplo, en mujeres con incontinencia urinaria mixta que tienen tanto síntomas de incontinencia de esfuerzo como de urgencia, el UDS puede revelar que sólo el componente de urgencia es el causante de la incontinencia. La mayoría de estas pacientes recibe terapia conductual, fisioterapia o tratamiento farmacológico al principio. Por lo tanto, si se identifica incontinencia de urgencia en el UDS, puede evitarse una operación innecesaria. Además, el tratamiento quirúrgico podría modificarse si el UDS revela parámetros inconsistentes con un defecto intrínseco del esfínter.

A pesar de estas indicaciones, el UDS aún es motivo de controversia. La fuga que se observa durante la prueba no siempre tiene relevancia clínica. Además, es factible que la prueba no aporte información si la maniobra desencadenante inicial o la situación que condujo a la incontinencia no pueden reproducirse durante la valoración. Además, no siempre es necesaria la confirmación objetiva del diagnóstico, ya que es razonable el tratamiento empírico no quirúrgico en las mujeres con síntomas de predominio de urgencia.

Cistometría simple. Las mediciones objetivas de la función vesical se combinan en una batería de pruebas llamada cistometría. La cistometría puede ser simple o de canales múltiples. La cistometría simple permite identificar la incontinencia de esfuerzo y la hiperactividad del detrusor, además de medir la primera sensación, el deseo de orinar y la capacidad vesical. Este procedimiento es fácil de realizar con solución salina normal estéril a temperatura ambiente, una jeringa de 60 ml con punta de sonda y una sonda urinaria, ya sea de Foley o Robnell. Con método aséptico, se introduce la sonda y se drena la vejiga. Se conecta con la sonda una jeringa de 60 ml sin el émbolo y se llena con agua estéril. Se agrega el agua en incrementos hasta que la paciente perciba una sensación de plenitud vesical, urgencia para orinar y la capacidad vesical máxima. La capacidad vesical normal de muchas mujeres varía desde 300 a 700 ml. Se vigilan los cambios en el menisco de líquido dentro de la jeringa. Si no hay presencia de tos o maniobra de Valsalva que incremente la presión intraabdominal, cualquier elevación del menisco indica contracción vesical y establece el diagnóstico de hiperactividad del detrusor. Una vez que se alcanza la capacidad vesical, se retira la sonda y se le pide a la paciente que realice la maniobra de Valsalva o tosa mientras permanece de pie. La filtración ligada directamente a estas elevaciones de la presión intraabdominal indica incontinencia urinaria de esfuerzo.

La cistometría simple es fácil de realizar, requiere equipo de bajo costo y la mayoría de los ginecólogos puede realizarla. Sin embargo, una limitación de esta prueba es su incapacidad para reflejar los cambios que se encuentran en la deficiencia intrínseca del esfínter (ISD), ya que su diagnóstico podría impedir ciertos procedimientos quirúrgicos. La cistometría de canales múltiples sí permite valorar la ISD y por tanto ofrece varias ventajas.

Cistometría de canales múltiples. Este estudio urodinámico objetivo aporta más información sobre otros parámetros fisiológicos de la vejiga que no se obtienen con la cistometría simple. Lo usual es que la cistometría de canales múltiples la lleven a cabo los uroginecólogos o urólogos por la disponibilidad limitada del equipo y los costos altos. La prueba puede efectuarse con la paciente de pie o sentada en posición recta en una silla especial para estudios urodinámicos. Durante la prueba se usan dos sondas. Una se coloca en la vejiga y la otra en la vagina o recto. Es preferible la vagina, a menos que haya prolapso avanzado evidente, ya que las heces en la cúpula rectal podrían obstruir los sensores de la sonda y producir lecturas inexactas. Además, la colocación vaginal es más cómoda para la mayoría de las mujeres. Se obtienen o calculan lecturas de presión distintas de cada una de las sondas e incluyen: 1) presión intraabdominal; 2) presión vesical; 3) presión calculada del detrusor; 4) volumen vesical, y 5) velocidad de flujo de la solución salina. Como se muestra en las figuras 23-15 y 23-16, es posible diferenciar las formas de incontinencia.

Uroflujometría. Al principio, se pide a la paciente que vacíe la vejiga en un cómodo conectado a un medidor de flujo (uroflujometría). Después de registrar la velocidad máxima de flujo, se coloca una sonda para medir el volumen residual posmiccional, además de asegurar que la vejiga esté vacía antes de efectuar más valoraciones. Esta prueba suministra información sobre la capacidad de la mujer para vaciar su vejiga. Permite identificar a las personas con retención urinaria y otros tipos de disfunción de la micción. Suponiendo que la paciente empieza con una vejiga cómodamente llena de 200 ml o más, la mayoría puede vaciar su vejiga en 15 a 20 s con un flujo mayor de 20 ml/s. Cuando el flujo máximo es menor de 15 ml/s y el volumen de orina es mayor de 200 ml se lo considera anormalmente reducido. En este caso, en particular si se acompaña de retención urinaria, se identifica disfunción miccional. Algunas veces es resultado de una obstrucción por una uretra doblada ante un caso de prolapso de la pared vaginal anterior o en el posoperatorio después de crear un soporte contra la incontinencia que es demasiado ajustado. Otras veces la disfunción miccional es resultado de una disfunción neurológica con contractilidad deficiente del detrusor, como sucede en las mujeres con diabetes mal regulada.

Cistometrografía. Después de la uroflujometría se lleva a cabo una cistometrografía para establecer si la mujer padece incontinencia de esfuerzo urodinámica o hiperactividad del detrusor. Además, esta prueba ofrece información sobre los volúmenes umbrales vesicales en los que la mujer percibe su capacidad vesical. La presencia de sensación de plenitud vesical tardía, o sólo con una gran capacidad, significa que quizá existe una neuropatía. Por el contrario, una sensibilidad vesical excesiva sugiere algún trastorno sensitivo, como cistitis intersticial.

Para la cistometrografía se introduce una sonda por vía transuretral en la vejiga y una segunda sonda en la vagina o recto (fig. 23-15). Con la paciente sentada, la vejiga se llena con solución fisiológica estéril a temperatura ambiente y se le pide a la mujer que tosa a intervalos regulares. Además, durante el llenado se advierte el volumen que provoca el primer deseo de orinar y la capacidad vesical máxima. Con base en los registros de la presión se identifican hiperactividad del detrusor o incontinencia de esfuerzo urodinámica.

Después de la cistometrografía, una vez que se han introducido cerca de 200 ml de solución salina, se mide la presión del punto de escape. Se le pide a la persona que realice una maniobra de Valsalva y se mide la presión generada por el esfuerzo, en busca de evidencia de escape urinario. En caso de observar escape con una presión menor de 60 cmH₂O se diagnostica deficiencia intrínseca del esfínter uretral. En el hospital de los autores se miden las presiones abdominales del punto de escape a un volumen vesical de 200 ml, utilizando como base la presión intravesical de cero verdadero. Sin embargo, el volumen al que se realiza esta prueba varía según sea el hospital y algunos prefieren utilizar la capacidad vesical mientras que otros usan 150 ml como volumen de prueba.

Flujometría con presión. Por lo general, esta evaluación se realiza después de la cistometrografía y es similar a la uroflujometría que se efectúa al principio de las pruebas urodinámicas. Se le pide a la mujer que orine en un recipiente que descansa sobre un sensor calibrado. De nueva cuenta, se registran el flujo máximo y el volumen residual después de la micción. De manera similar a la uroflujometría, el gasto de la instrumentación urodinámica proporciona una representación gráfica de la micción. Sin embargo, durante la micción, la mujer tiene ahora un transductor en la punta de la sonda dentro de la vejiga, que proporciona información adicional sobre la presión del detrusor durante la micción, incluido el punto de flujo máximo. Esto es en especial útil en las mujeres con vaciamiento vesical incompleto, puesto que la flujometría de presión sugiere problema obstructivo (presión máxima del detrusor elevada con flujo lento) o una contractilidad deficiente del detrusor (presión del detrusor reducida y flujo lento).

Perfil de presión uretral. La última porción de la cistometría es el perfil de presión uretral. En el hospital de los autores, casi siempre se realiza con la paciente sentada e introducción de un volumen de 200 ml en la vejiga. Sin embargo, este volumen casi siempre varía en los distintos hospitales. Se coloca un transductor en una sonda dentro de la vejiga y la sonda con un microsensor doble en la punta se tracciona a través de la uretra con la ayuda de un brazo automático a una velocidad de 1 mm/s. La presión máxima de cierre uretral (MUCP) se mide al promediar los tres perfiles de presión. También se obtienen la longitud funcional de la uretra y el área de la zona de continencia. Estas cifras ofrecen información importante sobre las propiedades intrínsecas de la uretra y ayudan al diagnóstico de deficiencia intrínseca del esfínter. El diagnóstico de insuficiencia del esfínter intrínseco se establece cuando la MUCP es ≤20 cmH₂O o, como se describió en la última sección, cuando la presión en el punto de escape es menor de 60 cmH₂O (McGuire, 1981). Estos términos y conceptos proporcionan la base para realizar procedimientos destinados a corregir la continencia de esfuerzo. Sin embargo, es importante señalar que las cifras utilizadas para definir la deficiencia intrínseca del esfínter no están estandarizadas, no se han observado en forma tan constante que permitan influir ni tampoco se ha observado que influyan en el resultado quirúrgico (Monga, 1997; Weber, 2001).

Conservador/no quirúrgico

Ejercicios para fortalecer el piso pélvico

El tratamiento conservador es una conducta inicial razonable para la mayoría de las pacientes con incontinencia urinaria. El razonamiento para el manejo conservador supone fortalecer el piso pélvico y proporcionar sostén contra el cual pueda cerrarse la uretra. Las opciones incluyen ejercicios activos del piso pélvico y estimulación eléctrica pasiva de la musculatura del piso pélvico. Estos recursos básicos son útiles tanto en la SUI como en la incontinencia de urgencia. En la SUI, el fortalecimiento del piso pélvico es un intento para compensar los defectos anatómicos. Para la incontinencia de urgencia, mejora la contracción muscular del piso pélvico para suministrar continencia temporal durante las oleadas de contracción vesical del detrusor.

Entrenamiento muscular del piso pélvico. En las mujeres que tienen síntomas leves a moderados de incontinencia urinaria, el entrenamiento muscular del piso pélvico (PFMT) brinda mejoría, cuando no curación. También conocido como ejercicios de Kegel, el PFMT implica la contracción voluntaria de los músculos elevadores del ano. Como en cualquier condicionamiento muscular, se puede elegir entre formas isotónicas o isométricas de ejercitación. Deben realizarse series de ejercicios muchas veces durante el día (algunos refieren hasta 50 a 60 veces al día). Sin embargo, los detalles específicos para la práctica de estos ejercicios dependen de la preferencia del médico y la situación clínica.

En una variación de estos ejercicios se usa la contracción isotónica; se pide a la persona que constriña y mantenga contraídos los músculos elevadores del ano. Sin embargo, las mujeres tienen a menudo dificultad para aislar estos músculos. Muchas veces, durante estos ejercicios, las personas contraen de forma errónea los músculos de la pared abdominal y no los elevadores. Para ayudarlas a localizar el grupo correcto, puede instruírselas para que identifiquen los músculos que se contraen cuando se ajustan unos pantalones ceñidos y los pasan por las caderas. Además, en el consultorio el médico puede confirmar si se contrae el grupo de los elevadores anales al colocar dos dedos en la vagina mientras se realizan los ejercicios de Kegel.

En el hospital de los autores se hace lo posible por ayudar a las pacientes que logran realizar una contracción sostenida del piso pélvico durante 10 s. Se empieza con la duración que la paciente puede sostener (p. ej., 3 s) y se le pide que la prolongue durante este intervalo y luego relaje durante un intervalo una o dos veces mayor que esta duración (p. ej., 6 s). Deben repetir la contracción y relajación 10 a 15 veces. A lo largo del día se efectúan tres series hasta alcanzar un total de 45 contracciones. A lo largo de varias semanas con consultas frecuentes, la duración de la contracción aumenta en forma uniforme. De esa manera, mejora el tono de los músculos del piso pélvico y la persona puede contraer con más fuerza sus músculos y anticipar una elevación repentina de la presión intraabdominal que provoque incontinencia urinaria de esfuerzo.

Por el contrario, cuando se utilizan contracciones isométricas para el PFMT, se le pide a la mujer que contraiga y relaje con rapidez los elevadores. Estos “chasquidos rápidos” de los músculos del piso pélvico son de utilidad cuando surgen ondas de urgencia urinaria. Es importante señalar que existe una idea errónea sobre la utilidad de detener el chorro a la mitad de la micción. Se debe hacer saber a la mujer que esta acción empeora a menudo la disfunción miccional.

Para incrementar la eficacia del ejercicio es posible utilizar conos u obturadores vaginales con peso durante los ejercicios de Kegel. Éstos ofrecen resistencia contra la que deben trabajar los músculos del piso pélvico.

Los investigadores que han revisado la base de datos de Cochrane valoraron los efectos del PFMT en las mujeres con incontinencia urinaria en comparación con las que no recibieron tratamiento, las que recibieron placebo o un tratamiento falso u otros tratamientos testigo inactivos. Si bien las intervenciones variaron de manera considerable, las mujeres que realizaron PFMT fueron las que manifestaron con mayor frecuencia curación o mejoría de la incontinencia y una mejor calidad de vida en relación con la continencia que las mujeres que no utilizaron este tratamiento. Asimismo, en las mujeres que llevaron a cabo los ejercicios se demostró de manera objetiva menor filtración durante la prueba de la toalla en el consultorio (Dumoulin, 2010). Los indicadores que pronostican una respuesta deficiente al PMFT para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo son: incontinencia pronunciada desde el principio, prolapso más allá del anillo himenal, fisioterapia previa fallida, antecedente de una segunda etapa del trabajo de parto prolongada, BMI >30 kg/m², sufrimiento psicológico y una salud general deficiente (Hendriks, 2010).

Estimulación eléctrica. Como alternativa a la contracción activa del piso pélvico, puede usarse una sonda vaginal para aplicar estimulación eléctrica de baja frecuencia en los músculos elevadores del ano. Aunque no se conoce el mecanismo, la estimulación eléctrica puede usarse para mejorar la SUI o la incontinencia de urgencia (Indrekvam, 2001; Wang, 2004). En la incontinencia de urgencia suele aplicarse una frecuencia baja, mientras que se usan frecuencias más altas para la SUI. La estimulación eléctrica puede emplearse sola o, más a menudo, combinada con el entrenamiento muscular del piso pélvico.

Terapia de biorretroalimentación. Muchas técnicas conductuales, a menudo consideradas en conjunto como terapia de bioretroalimentación, miden las señales fisiológicas como la tensión muscular y luego la presentan a la paciente en tiempo real. En general, se dirigen señales visuales, auditivas o verbales de retroalimentación a la paciente durante estas sesiones terapéuticas. Estas señales permiten a la paciente evaluar de inmediato el desempeño. En particular, durante la biorretroalimentación para el PFMT se utiliza casi siempre una sonda vaginal que mide los cambios de presión dentro de la vagina durante la contracción del músculo elevador del ano. Las lecturas reflejan una estimación de la fuerza de contracción muscular. Las sesiones terapéuticas se individualizan, dependen de la disfunción subyacente y se modifican con base en la respuesta al tratamiento. En muchos casos, las sesiones de reforzamiento a varios intervalos subsecuentes también pueden ser ventajosas.

Dieta

Distintos grupos de alimentos con acidez elevada o alto contenido de cafeína pueden incrementar la frecuencia y la urgencia urinarias. Dallosso et al. (2003) encontraron que el consumo de bebidas carbonatadas se relaciona con el desarrollo de síntomas de incontinencia de urgencia. Acorde con esto, la eliminación de estos irritantes dietéticos podría ser beneficiosa para estas personas. Además, se demostró que cuando ciertos complementos, como el glicerofosfato de calcio, se agregan a la dieta disminuyen los síntomas de polaquiuria y urgencia (Bologna, 2001). Este es un producto de fosfato y se cree que amortigua la acidez urinaria.

Micción programada

Para las mujeres con incontinencia de urgencia, el apremio por orinar puede aparecer hasta cada 10 a 15 min. El objetivo inicial es prolongar la micción real a intervalos de media hora. Las herramientas que se usan para alcanzar este objetivo incluyen ejercicios de Kegel durante las oleadas de urgencia o técnicas de distracción mental durante dichos episodios. Aunque se emplea sobre todo para la incontinencia de urgencia, la micción programada también puede ser útil para aquéllas con SUI. Para estas pacientes, la micción regular programada hace que la vejiga esté vacía durante la mayor parte del día. Como algunas mujeres tienen escape de orina sólo si el volumen vesical rebasa umbrales específicos, el vaciamiento frecuente puede reducir en gran medida los episodios de incontinencia.

Sustitución de estrógenos

Se ha demostrado que los estrógenos aumentan el flujo sanguíneo uretral y la sensibilidad de los receptores adrenérgicos α, lo que incrementa la coaptación uretral y la presión de cierre uretral. En teoría, los estrógenos podrían aumentar el depósito de colágena y la vascularidad del plexo capilar periuretral. Se ha propuesto que estos factores mejoran la coaptación uretral. Por lo tanto, para mujeres con incontinencia y atrofia es razonable la administración de estrógenos exógenos.

Los estrógenos se aplican a menudo en forma tópica. Existen muchos regímenes apropiados y en el centro hospitalario de los autores se utiliza crema de estrógenos equinos conjugados administrados de forma diaria durante dos semanas y luego dos veces a la semana. Aunque no hay datos disponibles para establecer la duración del tratamiento, puede administrarse tratamiento crónico con crema tópica de estrógenos. Una alternativa es prescribir estrógenos orales si también existen otros síntomas menopáusicos que pudieran beneficiarse con los estrógenos (cap. 22, pág. 584).

Sin embargo, a pesar de estos beneficios sugeridos, no existe un consenso definitivo sobre su efecto beneficioso en las vías urinarias bajas. En particular, hay estudios que demuestran agravamiento o desarrollo nuevo de incontinencia urinaria con la administración sistémica de estrógenos (Grady, 2001; Grodstein, 2004; Hendrix, 2005; Jackson, 2006).

Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo

Fármacos

El tratamiento farmacológico tiene una función menor en la atención de las mujeres con SUI. No obstante, en pacientes con incontinencia mixta es razonable una prueba con imipramina para favorecer la contracción y cierre uretrales. Como se revisó antes, este antidepresivo tricíclico tiene efectos adrenérgicos α y la uretra posee abundantes receptores de este tipo.

Se valoró la duloxetina, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina (SSRI), para el tratamiento de SUI. En estudios animales, los agonistas serotoninérgicos suprimen la actividad parasimpática e intensifican la actividad simpática y somática. El efecto neto promueve el almacenamiento de orina mediante la relajación de la vejiga y el incremento de la resistencia del cuello vesical. Aunque se considera experimental, en estudios con asignación al azar este SSRI ha mejorado los síntomas de mujeres con SUI (Dmochowski, 2003a; Millard, 2004; Norton, 2002). Además, en un estudio con asignación al azar Ghoniem et al. (2005) valoraron los beneficios de combinaciones de duloxetina, PFMT y placebo. Los datos sobre apósitos y la calidad de vida mostraron que la combinación de duloxetina y PFMT era más eficaz que cualquiera de ellos solo.

Antes se usaba la fenilpropanolamina (PPA) para tratar la SUI. Sin embargo, en 2005 la Food and Drug Administration (FDA) (2009) reclasificó la fenilpropanolamina como categoría II y consideró que, en general, no era segura ni eficaz. En particular, la decisión de la FDA se tomó por un índice más alto de cuadros de apoplejía hemorrágica en las mujeres que tomaban este fármaco.

Pesario e insertos uretrales

Se han diseñado ciertos pesarios para tratar la incontinencia, así como el prolapso de órganos pélvicos. Los pesarios para incontinencia están diseñados para disminuir el descenso o la conformación en embudo de la unión uretrovesical (fig. 24-17, pág. 648). Esto proporciona soporte al cuello vesical, por lo que ayuda a reducir los episodios de incontinencia. Según sea la magnitud del prolapso, la eficacia de los pesarios para el tratamiento de la incontinencia urinaria es variable. No todas las mujeres son elegibles para el uso de pesarios ni todas desean el control a largo plazo de la incontinencia o el prolapso con estos dispositivos.

En un estudio clínico prospectivo grande en el que se compararon los pesarios para incontinencia y la terapia conductual en mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo se observó que entre 40 y 49% de las mujeres mejoró bastante o mucho después de tres meses, respectivamente. Las mujeres sometidas a terapia conductual manifestaron mayor satisfacción con su tratamiento y un mayor porcentaje negó la presencia de síntomas molestos de incontinencia (Richter, 2010b).

Como alternativa de los pesarios también se puede utilizar un dispositivo especial para controlar la incontinencia urinaria de esfuerzo. En la actualidad, el aparato disponible en el comercio es el FemSoft. Una vez que se introduce, se desliza y se adapta a la uretra, y sella el cuello vesical para evitar la fuga accidental de orina. Cuando la mujer va al baño extrae el dispositivo, lo desecha y lo sustituye por uno nuevo. La información sobre la eficacia de este dispositivo es limitada. Sin embargo, en un estudio de observación de 150 mujeres, Sirls et al. (2002) observaron una reducción considerable de los episodios de incontinencia.

Tratamiento quirúrgico de la deficiencia intrínseca del esfínter uretral

Materiales expandibles uretrales. La inyección de materiales expandibles se utiliza con regularidad en las mujeres con incontinencia de esfuerzo por deficiencia intrínseca del esfínter uretral. Sin embargo, la FDA amplió el criterio para utilizar estos materiales e incluir a las pacientes con un punto de presión de fuga más reducido. Como resultado, las que tienen un punto de presión de fuga de orina menor de 100 cmH₂O también son elegibles (McGuire, 2006). Además, esta técnica de consultorio constituye una alternativa útil en mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo acompañada de otros problemas médicos que no son aptas para tratamiento quirúrgico.

Las sustancias se inyectan en la submucosa uretral para expandir la mucosa y mejorar la coaptación. Tales sustancias deben ser fáciles de inyectar, efectivas, durables, seguras y no inmunógenas. Muy pocas sustancias satisfacen estas características, por lo que de manera constante se crean sustancias nuevas. La inyección alrededor y a lo largo de la uretra es variable. Algunos recomiendan la aplicación en dos sitios a ambos lados de la uretra, mientras que otros sugieren aplicar las inyecciones en tres o cuatro cuadrantes. En la institución de los autores, por lo general se inyecta al nivel de la unión uretrovesical, en sitios con defectos mucosos aparentes. No obstante, si se identifica un defecto global o si no hay un defecto aislado, se emplea una técnica de dos a cuatro cuadrantes. Los pasos específicos de la inyección y los tipos de productos se describen en la Sección 43-6 (pág. 1198).

Tratamiento quirúrgico de la incontinencia de esfuerzo de origen anatómico

Para las personas sin mejoría adecuada con el tratamiento conservador, o que lo declinan, la intervención quirúrgica puede ser el paso apropiado para el tratamiento exitoso de la incontinencia de esfuerzo. Como se mencionó con anterioridad, el apoyo uretral es crucial para la continencia. Por lo tanto, los procedimientos quirúrgicos que reconstituyen este soporte disminuyen a menudo o curan la incontinencia. Se han desarrollado más de 200 procedimientos para la corrección quirúrgica de la SUI, aunque no está del todo clara la fisiología subyacente a este éxito. En general, se cree que estos procedimientos quirúrgicos previenen el descenso del cuello vesical y la parte proximal de la uretra durante las elevaciones de la presión intraabdominal (cuadro 23-5).

Procedimientos transvaginales con aguja y reparación paravaginal del defecto. En teoría, las operaciones que corrigen la hipermovilidad uretral impiden el descenso del cuello vesical y la parte proximal de la uretra durante los aumentos de la presión intraabdominal. Entre los decenios de 1960 y 1980, los procedimientos de suspensión con aguja, como las técnicas de Raz, Pereyra y Stamey, eran tratamientos quirúrgicos aceptados para la SUI, pero se han sustituido casi por completo por otros métodos. En pocas palabras, estas operaciones usaban dispositivos diseñados para colocar material de sutura a través de la pared vaginal anterior y las estructuras periuretrales, de tal modo que éstas se suspendieran en varios planos de la pared abdominal anterior. Dichas técnicas dependían de la fuerza e integridad del tejido periuretral y la fuerza de la pared abdominal para la suspensión exitosa.

Aunque los índices de curación iniciales eran satisfactorios, la durabilidad de estos procedimientos decreció con el tiempo. Los índices de éxito variaban entre 50 y 60%, muy por debajo de los que se obtienen con otros procedimientos para la incontinencia (Moser, 2006). La falla se debía sobre todo a la “tracción” de las suturas al nivel de la pared vaginal anterior.

Además, la reparación abdominal del defecto paravaginal (PVDR) es un procedimiento que corrige los defectos de soporte lateral de la pared vaginal anterior. La técnica implica la unión con sutura de la pared vaginal anterior con el arco aponeurótico de la pelvis. En la actualidad, la PVDR es sobre todo una operación para el prolapso. Aunque se practicaba antes para corregir la SUI, los datos a largo plazo revelaron que ya no es el mejor método para el tratamiento primario de la SUI (Colombo, 1996; Mallipeddi, 2001).

Uretropexia retropúbica. Este grupo de intervenciones incluye los procedimientos de colposuspensión de Burch y de Marshall-Marchetti-Krantz (MMK), que implican la suspensión y fijación de la fascia pubocervical con la estructura musculoesquelética de la pelvis (Sección 43-2, pág. 1189). Desde hace tiempo considerada la técnica de referencia para el tratamiento quirúrgico de la SUI, la técnica de Burch emplea la fuerza del ligamento iliopectíneo (de Cooper) para elevar la pared vaginal anterior, así como el tejido periuretral y perivesical. En cambio, en el procedimiento de MMK, se usa el periostio del hueso púbico para elevar estos tejidos.

La uretropexia retropúbica es un tratamiento quirúrgico efectivo de la incontinencia urinaria de esfuerzo, con una tasa global a un año de continencia de 85 a 90% y a cinco años de casi 70% (Lapitan, 2009). Las complicaciones más frecuentes son hiperactividad del detrusor, retención urinaria y, en caso de MMK, osteítis del pubis. Además, la información sugiere que la práctica de una uretropexia retropúbica de Burch combinada con una sacrocolpopexia abdominal por prolapso de la cúpula vaginal reduce en grado considerable la frecuencia de incontinencia urinaria de esfuerzo posoperatoria sintomática (cap. 24, pág. 655) (Brubaker, 2008a).

Cabestrillo pubovaginal. Esta cirugía constituye un procedimiento habitual para la incontinencia urinaria de esfuerzo. Es el procedimiento regular en la incontinencia urinaria de esfuerzo por deficiencia intrínseca del esfínter uretral. Además, esta técnica muchas veces está indicada para pacientes sometidas con anterioridad a una intervención fallida por incontinencia.

Con esta cirugía se coloca una banda de fascia del recto o fascia lata debajo del cuello vesical y a través del espacio retropúbico. Los extremos se fijan a nivel de la fascia del recto abdominal (Sección 43-5, pág. 1196). Antes se utilizaba fascia de cadáver para la suspensión. Sin embargo, este tejido se degrada al final y no es durable (FitzGerald, 1999; Howden, 2006). En la actualidad se prefiere la fascia autóloga que se obtiene de la vaina del recto de la misma paciente, aunque otra opción es la fascia lata del muslo.

Cabestrillos mediouretrales. Estos cabestrillos aparecieron en el mercado a finales del decenio de 1990 y su mecanismo terapéutico se basa en la teoría integral de Petros y Ulmsten (1993). De forma sinóptica, para regular el cierre uretral se necesitan tres estructuras: los ligamentos pubouretrales, la hamaca vaginal suburetral y el músculo pubococcígeo. Al parecer, la pérdida de cualesquiera de estos soportes genera incontinencia urinaria y disfunción del piso pélvico. Se considera que estos cabestrillos reproducen el soporte que ofrecen estos ligamentos.

Existen muchas variaciones de estos procedimientos, pero todas implican la colocación mediouretral de malla sintética. En términos simples, se clasifican con base en la vía de instalación y pueden subdividirse en las que incluyen colocación retropúbica o aquellas con acceso a través del obturador. Los procedimientos que tienen aceptación de este grupo incluyen: 1) cinta vaginal sin tensión (TVT), un método retropúbico, y 2) la cinta a través del músculo obturador (TOT), un método a través de este músculo.

Los cabestrillos mediouretrales tienen varias ventajas. En primer lugar, estas técnicas son eficaces y el índice de curación a corto plazo se aproxima a 90% (Lim, 2006). Las dos técnicas, retropúbica y a través del músculo obturador, parecen ofrecer resultados de continencia comparables a corto plazo (de Tayrac, 2004; Morey, 2006). Laurikainen et al. (2007) asignaron al azar a 267 mujeres para someterse a uno u otro tipo de operación y encontraron índices iguales de curación subjetiva y objetiva.

A pesar de estas comparaciones favorables, aún no hay datos a largo plazo sobre la eficacia de las técnicas a través del obturador. Sin embargo, los datos obtenidos 17 meses después de la operación mostraron un índice de mejoría de la continencia de 89% para aquéllas con SUI preoperatoria (Juma, 2007). Se conocen los índices de continencia a largo plazo con la técnica retropúbica y se aproximan a 80% (Nilsson, 2004).

Además de su efectividad, la recuperación de la colocación del cabestrillo mediouretral es rápida y muchos ginecólogos realizan este procedimiento en forma ambulatoria. No obstante, como ocurre con otras operaciones para la incontinencia, los riesgos generales para los procedimientos de cabestrillo mediouretral incluyen retención urinaria, lesiones de las vías urinarias bajas y desarrollo de una nueva disfunción para la micción, como urgencia y retención.

Acceso retropúbico. Existen varios equipos comerciales disponibles para este procedimiento; una técnica practicada con frecuencia es la cinta vaginal sin tensión. Una vez que se completa en ambos lados, se coloca un trocar a través de la incisión suburetral vaginal a una lado de la uretra y se prolonga en sentido suprapúbico a través de una incisión cutánea (Sección 43-3, pág. 1191). Otra opción consiste en colocar agujas a través del espacio retropúbico y en la vagina, un método de “arriba abajo”.

En un estudio prospectivo de observación conducido en tres centros de Suecia y Finlandia se confirmó la seguridad y eficacia a largo plazo de la TVT, con un índice de curación de 77% a 11.5 años (Nilsson, 2008). Las complicaciones varían de acuerdo con cada hospital y la experiencia del cirujano y comprenden urgencia, erosión de la red, retención urinaria, urgencia urinaria de nueva aparición y lesiones vasculares, intestinales y de la parte inferior del aparato urinario. De éstas, una de las más frecuentes es la perforación vesical, con una frecuencia que varía de 3 a 9% (Agostini, 2006; Tamussino, 2001; Ward, 2004).

Acceso transobturador. El acceso transobturador (TOT) para colocar un cabestrillo mediouretral se introdujo con la finalidad de reducir los riesgos de lesión vascular y de la parte inferior del aparato urinario al atravesar el espacio retropúbico. Existen diversos equipos para llevar a cabo esta técnica. Cada uno exhibe variaciones en el diseño de la aguja y la red, pero en general se coloca un cabestrillo permanente casi siempre de polipropileno. El cabestrillo se dirige en sentido bilateral a través del agujero obturador y bajo la porción media de la uretra. Este punto de entrada cubre al tendón proximal del aductor largo.

Las dos técnicas principales que utilizan la vía transobturador se distinguen por la colocación de la aguja, primero dentro de la vagina y en dirección exterior, la denominada técnica de adentro hacia afuera, o bien primero afuera y luego en sentido inferior, la llamada técnica de afuera hacia adentro (Sección 43-4, pág. 1194). De forma inicial, este procedimiento se creó con una técnica de afuera hacia adentro. Sin embargo, con esta dirección, dos complicaciones potenciales eran la lesión de la vejiga y la uretra. En un estudio retrospectivo, Abdel-Fattah et al. (2006) compararon ambos métodos. Se observó lesión de la vejiga o uréter en 1% de casi 400 procedimientos y todos ellos se habían realizado con una técnica de afuera hacia adentro.

Por lo tanto, se creó la técnica de adentro hacia afuera y se comercializó dado que ofrecía menor índice de lesión de la parte baja del aparato urinario. Pero, con esta técnica la punta del trocar avanza más cerca del haz neuromuscular obturador (Achtari, 2006; Zahn, 2007). Así, cada método tiene sus ventajas teóricas y no se elimina por completo la posibilidad de dañar alguna estructura.

El acceso transobturador representa una técnica quirúrgica efectiva con un menor índice potencial de lesión vesical. Sin embargo, en varios estudios retrospectivos se ha observado que su eficacia es limitada en las pacientes con criterios urodinámicos que corresponden a deficiencia intrínseca del esfínter uretral (Miller, 2006; O’Connor, 2006). Se necesitan estudios comparativos, prospectivos y aleatorizados para esclarecer la eficacia de cada cabestrillo mediouretral transobturador y confirmar la seguridad relativa de cada técnica. En un estudio multicéntrico y aleatorizado de 597 mujeres se compararon las técnicas retropúbica y transobturadora para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo. No se observaron diferencias significativas en cuanto al éxito objetivo y subjetivo a 12 meses entre el acceso retropúbico (80.8 y 62.2%) y el transobturador (77.7 y 55.8%). El acceso retropúbico demostró una frecuencia bastante mayor de disfunción miccional posoperatoria que requirió de una nueva operación, mientras que el acceso transobturador tuvo como resultado más síntomas neurológicos. En general, la calidad de vida y satisfacción con ambos procedimientos fueron similares (Richter, 2010a).

Cabestrillos de mínima invasión. Las técnicas de TVT y TOT se modifican con los cabestrillos de mínima invasión, conocidos en ocasiones como “microcabestrillos” o “minicabestrillos”. Con esta técnica se coloca una malla sintética de prolipropileno de 8 cm de largo a través y debajo de la porción media de la uretra por medio de una incisión vaginal pequeña. La malla no penetra a través del espacio retropúbico y evita la posibilidad de una lesión vascular. En la actualidad, el único cabestrillo de mínima invasión con información publicada es el TVT-Secur. Los resultados iniciales indican un índice de curación objetiva y subjetiva bastante alto (Neuman, 2008). Infortunadamente, la mayor parte de estos estudios corresponde a series de casos sin comparación o grupos testigo. Además, otros estudios han notificado complicaciones como infecciones urinarias recurrentes (10%), urgencia urinaria de nueva aparición (10%) y dificultad para la micción (8%) (Meschia, 2009). Asimismo, este método no elimina por completo la posibilidad de lesionar la porción baja del aparato urinario. Como sucede con la mayor parte de las tecnologías, es necesario obtener información a partir de estudios comparativos prolongados y bien diseñados antes de adoptar cualquier técnica nueva.

Otra técnica nueva es la ablación con microondas del tejido periuretral. Sin embargo, la información actual no confirma su eficacia ni su seguridad.

Tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia

Anticolinérgicos

Al parecer, estos fármacos funcionan a nivel del músculo detrusor al inhibir en forma competitiva a la acetilcolina en los receptores muscarínicos (M₂ y M₃) (Miller, 2005). Por lo tanto, estos fármacos amortiguan las contracciones del detrusor para reducir el número de episodios de incontinencia y el volumen que se fuga con cada uno. Son mejores que el placebo para mejorar los síntomas de la urgencia urinaria y la vejiga hiperactiva. Sin embargo, en la revisión de la base de datos de Cochrane, Nabi et al. (2006) observaron que la reducción del número de episodios de urgencia por día respecto de la basal refleja un margen muy moderado de beneficio.

Oxibutinina, tolterodina y fesoterodina. Estos fármacos utilizados con frecuencia se fijan a los receptores colinérgicos (cuadro 23-6). Como ya se describió, los receptores muscarínicos no se limitan a la vejiga, por lo que los efectos secundarios de estos fármacos son significativos. De éstos, los más frecuentes son xerostomía, estreñimiento y visión borrosa (cuadro 23-7). Muchas pacientes manifiestan que la xerostomía es la razón principal para abandonar el tratamiento. Es importante señalar que los anticolinérgicos están contraindicados en las personas con glaucoma de ángulo cerrado. A causa de sus efectos, el objetivo terapéutico del bloqueo de los receptores M₃ vesicales con estos antimuscarínicos es a menudo limitado por sus efectos anticolinérgicos secundarios. Por consiguiente, es necesario seleccionar con cuidado el fármaco y comparar su eficacia con su tolerancia. Por ejemplo, Diokno et al. (2003) señalaron que la oxibutinina es más efectiva que la tolterodina. Sin embargo, esta última produce menos efectos secundarios. También se compararon la tolterodina con la fesoterodina en un estudio aleatorizado de 1 135 pacientes. Se observó que la fesoterodina es mejor que la tolterodina por tener menos efectos secundarios (Chapple, 2008). En un estudio basado en la población se reconoció que sólo 56% de las mujeres percibió como efectivo su tratamiento contra la vejiga hiperactiva y la mitad lo suspendió (Diokno, 2006).

La mayor parte de los efectos secundarios que se atribuyen a la oxibutinina se debe a su metabolito secundario después del metabolismo hepático. Por lo tanto, para reducir al mínimo los efectos secundarios de la oxibutinina oral, se diseñó un parche transdérmico con la finalidad de atenuar el efecto de “primer paso” de este fármaco. De esta manera, el metabolismo hepático es menor, al igual que los efectos colinérgicos secundarios. Dmochowski et al. (2003b) observaron menos efectos anticolinérgicos con la oxibutinina transdérmica en comparación con la tolterodina oral de acción prolongada.

La oxibutinina transdérmica se comercializa en forma de parches de 7.6 × 5.7 cm que se colocan dos veces por semana en el abdomen, cadera o glúteo. Cada parche contiene 36 mg de oxibutinina y proporciona cerca de 3.9 mg diarios. El efecto secundario más frecuente es el prurito en el sitio de la aplicación, lo que puede disminuirse si se coloca en diferentes sitios (Sand, 2007). Existe un gel transdérmico más reciente de oxibutinina al 10% que se aplica todos los días sobre la piel del abdomen, brazos/hombros o muslos y los sitios de aplicación se deben alternar. Cada bolsa contiene una dosis de 1 g de gel de cloruro de oxibutinina, que proporciona cerca de 4 mg diarios de oxibutinina (Staskin, 2009).

Imipramina. Este fármaco es menos efectivo que la tolterodina y la oxibutinina, pero posee características adrenérgicas α y anticolinérgicas. Por consiguiente, en ocasiones se prescribe en caso de incontinencia urinaria mixta. Es importante señalar que la dosis de imipramina utilizada para el tratamiento de la incontinencia es mucho menor que la administrada para el tratamiento de la depresión o el dolor crónico. De acuerdo con la experiencia de los autores, esto reduce al mínimo el riesgo teórico de inducir efectos secundarios por el fármaco.

Antagonistas selectivos de los receptores muscarínicos. Han surgido anticolinérgicos más modernos con la finalidad de reducir los efectos secundarios. Estos fármacos son antagonistas selectivos de los receptores M₃ e incluyen a la solifenacina, cloruro de trospio y darifenacina. En varios estudios comparativos (Cardozo, 2004; Chapple, 2005; Haab, 2006; Zinner, 2004) se ha demostrado que prolongan el intervalo de la urgencia y tienen menos efectos secundarios muscarínicos. Sin embargo, pese a que los perfiles de los efectos secundarios de estos fármacos son atractivos, no se ha comprobado que sean superiores a los receptores muscarínicos no selectivos en otros estudios comparativos aleatorizados (Nabi, 2006).

Neuromodulación sacra

El almacenamiento de orina y el vaciamiento vesical requieren una interacción coordinada y compleja entre la médula espinal y los centros cerebrales superiores, nervios periféricos, músculos uretrales y del piso pélvico y el músculo detrusor. Cuando se altera cualquiera de estos niveles, se pierde la micción normal. Para superar estos problemas se ha utilizado la estimulación nerviosa eléctrica, también llamada neuromodulación. En la actualidad, el único sistema implantable de neuromodulación aprobada por la FDA para el tratamiento de la urgencia urinaria refractaria es el InterStim. También ha recibido aprobación para el tratamiento de la incontinencia anal. Asimismo, se puede utilizar en individuos con dolor pélvico, cistitis intersticial y disfunción de la defecación, si bien no lo ha aprobado la FDA para estas indicaciones. La neuromodulación sacra no se considera un tratamiento primario y por lo general se ofrece a las mujeres que han agotado las opciones terapéuticas, farmacológicas y conservadoras habituales.

Este dispositivo que se implanta por medio de una cirugía ambulatoria contiene un generador y derivaciones eléctricas que se colocan en los agujeros sacros para modular la inervación de la vejiga y el piso pélvico. Su modo de acción no se conoce bien pero quizá se vincula con la inhibición de las aferentes somáticas que interrumpen los arcos reflejos anormales en la médula espinal sacra que participan en las fases de llenado y evacuación de la micción (Leng, 2005).

La implantación es un proceso de dos fases. Al principio se colocan las derivaciones que se fijan a un generador externo (Sección 43-12, pág. 1212). Una vez colocado, es posible ajustar la frecuencia y amplitud de los impulsos eléctricos para obtener la máxima eficacia. Si se observa mejoría sintomática de 50% o mayor, se planea la colocación interna de un generador permanente. Este procedimiento es de mínima invasión y se realiza de manera ambulatoria. Las complicaciones quirúrgicas son raras pero comprenden dolor o infección en el sitio donde se introduce el generador.

Su uso se reserva por lo general para las pacientes que han tenido un tratamiento insatisfactorio con terapia conductual o farmacológica y se ha demostrado que es efectivo para el tratamiento de los síntomas urinarios. En diversos estudios se han notificado un índice de mejoría de 60 a 75% y un índice de curación cercano a 45% (Janknegt, 2001; Schmidt, 1999; Siegel, 2000). También se ha demostrado una mejoría sostenida de los parámetros basales de incontinencia en el seguimiento de largo plazo. En un estudio de tres años se observó una reducción de 57% en los episodios de incontinencia por día y en otros estudios de cinco años los hallazgos fueron similares (Kerrebroeck, 2007; Siegel, 2000). Asimismo, en la revisión sistemática de 17 series de casos con periodos de seguimiento de tres a cinco años, se identificó curación en 39% de los pacientes y una mejoría mayor de 50% de los síntomas de incontinencia en 67% (Brazzelli, 2006).

Toxina botulínica A

La inyección de toxina botulínica A en la pared vesical se puede utilizar como tratamiento de la hiperactividad idiopática del detrusor. En tres estudios comparativos con placebo se ha demostrado la eficacia de este tratamiento (Anger, 2010). En los tres se aplicó una inyección cistoscópica de 200 unidades de toxina botulínica A respecto del placebo y en cada una se demostró una mejoría considerable de la incontinencia. La mejoría empezó desde cuatro semanas después de la inyección (Brubaker, 2008b; Flynn, 2009; Khan, 2010; Sahai, 2007). Un efecto secundario frecuente es la retención urinaria (definida como el residuo posmiccional mayor de 200 ml) y se observó en 27 a 43% de las pacientes en estos estudios aleatorizados. La mayoría de las personas permanece asintomática, pero las que reciben toxina botulínica A por hiperactividad vesical o urgencia urinaria deben comprender que muchas veces necesitarán la colocación de una sonda temporal después de la inyección.

Existe la posibilidad de que los efectos de la toxina desaparezcan con el tiempo. En un estudio pequeño en el que se describe la necesidad de varias inyecciones, 20 pacientes de un grupo de 34 recibieron una segunda inyección y nueve pacientes hasta cuatro inyecciones. Estas inyecciones son al parecer tan efectivas como la primera. El intervalo promedio entre las inyecciones es de 377 días (Sahai, 2010).