CAPÍTULO 24: Prolapso de órganos pélvicos

El prolapso de los órganos pélvicos es un trastorno con signos y síntomas específicos que deteriora la función normal y reduce la calidad de vida. Sus signos comprenden descenso de uno o más de los siguientes: pared vaginal anterior, pared vaginal posterior, útero y cuello uterino, cúpula vaginal después de una histerectomía o perineo (Haylen, 2010). Sus síntomas incluyen abultamiento vaginal, presión pélvica y necesidad de contención o uso de los dedos. La contención es la reducción del prolapso con la mano para mejorar los síntomas y la introducción de los dedos en recto o vagina ayuda a la evacuación de las heces fecales. Para que el prolapso de los órganos pélvicos se considere una enfermedad, los síntomas se deben atribuir al descenso de los órganos pélvicos en grado tal que la reducción quirúrgica o no quirúrgica alivia los síntomas, restablece la función y mejora la calidad de la vida.

El prolapso de los órganos pélvicos (POP) es un problema de salud que afecta a millones de mujeres en el mundo. En Estados Unidos constituye la tercera indicación más frecuente para realizar una histerectomía. Además, se calcula que el riesgo en la vida que tiene una mujer de someterse a una operación por prolapso e incontinencia es de 11% (Olsen, 1997).

El cálculo de la prevalencia de esta enfermedad se dificulta por la ausencia de una definición del prolapso de los órganos pélvicos. Si se utiliza de forma exclusiva la Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) y se describe el soporte de éstos, entre 30 y 65% de las mujeres que acuden a una consulta ginecológica sistemática padece prolapso en estadio 2 (Bland, 1999; Swift, 2000, 2005; Trowbridge, 2008). Por el contrario, en los estudios en los que se define el prolapso tan sólo con base en los síntomas de la paciente, la prevalencia varía de 2.9 a 5.7% en Estados Unidos (Bradley, 2005; Nygaard, 2008; Rortveit, 2007).

Si bien la información es limitada, los estudios demuestran que la prevalencia del prolapso de órganos pélvicos aumenta con la edad (Olsen, 1997; Swift, 2005). En vista de la relación que tiene este padecimiento con la edad y la demografía cambiante en Estados Unidos, la prevalencia del prolapso de los órganos pélvicos crecerá sin duda alguna.

En el cuadro 24-1 se resumen los factores predisponentes del prolapso de los órganos pélvicos. Los investigadores concuerdan en que su causa es multifactorial y se desarrolla en forma gradual a lo largo de los años. Sin embargo, se desconoce la importancia relativa de cada factor.

Riesgos obstétricos

Multiparidad

El parto vaginal constituye el factor de riesgo citado con más frecuencia. A pesar de que existe evidencia según la cual el embarazo mismo predispone al prolapso de los órganos pélvicos, en numerosos estudios se ha demostrado con claridad que el parto vaginal incrementa la tendencia de la mujer a padecer POP. Por ejemplo, en el Pelvic Organ Support Study (POSST), la paridad se vinculó con prolapso (Swift, 2005). De manera específica, el riesgo de POP aumentó 1.2 veces con cada parto vaginal. En el Reproductive Risks for Incontinence Study en Kaiser (RRISK), Rortveit et al. (2007) observaron que el riesgo de prolapso es mucho mayor en las mujeres que han tenido un parto vaginal (razón de probabilidad de 2.8), dos (razón de probabilidad de 4.1) o tres o más partos (razón de probabilidad de 5.3) respecto de las nulíparas.

Otros riesgos obstétricos

Aunque el parto vaginal es determinante en el riesgo de POP en algún momento de la vida de una mujer, los factores obstétricos específicos de riesgo aún son tema de controversia. Éstos incluyen macrosomía, segunda etapa del trabajo de parto prolongado, episiotomía, laceración del esfínter anal, analgesia epidural, uso de fórceps y estimulación del trabajo de parto con oxitocina. Cada uno es un factor de riesgo propuesto, aunque no hay demostración definitiva. Mientras se esperan más estudios, puede anticiparse que, si bien es factible que cada uno tenga un efecto considerable, es la suma de todos los fenómenos que ocurren durante el paso del feto por el conducto del parto lo que predispone al prolapso de órganos pélvicos.

Hoy en día no se sugieren dos intervenciones obstétricas: parto programado con fórceps para acortar la segunda etapa del trabajo de parto y episiotomía programada, en virtud de la falta de evidencia de beneficio y el daño potencial, materno y fetal. Primero, el parto con fórceps tiene una relación directa con la lesión del piso pélvico por su relación conocida con la laceración del esfínter anal. Segundo, no hay evidencia de beneficios para el piso pélvico con el acortamiento de la segunda etapa del trabajo de parto. Por estas razones, no se recomienda el parto programado con fórceps para prevenir trastornos del piso pélvico. De igual manera, al menos seis estudios controlados con asignación al azar que comparan la episiotomía programada y la selectiva no revelan beneficios, sino una relación con la laceración del esfínter anal, incontinencia anal posparto y dolor posparto (Carroli, 2000).

Cesárea programada

Existe controversia acerca del tema de la cesárea programada para prevenir trastornos del piso pélvico, como POP e incontinencia urinaria. En teoría, si todas las pacientes se sometieran a cesárea, habría menos mujeres con trastornos del piso pélvico, incluidos la incontinencia urinaria y el POP. Si se tiene en cuenta que la mayoría de las mujeres no desarrolla disfunción del piso pélvico, la cesárea sometería a muchas mujeres a una intervención potencialmente peligrosa, que de otra manera no desarrollarían el problema. En particular, dado el riesgo de 11% en toda la vida de someterse a una operación por incontinencia o prolapso, por cada mujer en la que se evitaría la intervención quirúrgica del piso pélvico a lo largo de su vida al someterse a cesárea programada, nueve mujeres no obtendrían beneficio alguno, pero correrían los riesgos potenciales de la cesárea. La mayor parte de los especialistas concuerda en que para emitir recomendaciones definitivas se requieren más estudios clínicos a fin de precisar los riesgos y beneficios potenciales de la cesárea programada como prevención primaria de la disfunción del piso pélvico (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2007; Patel, 2006). En este momento deben individualizarse las recomendaciones para la cesárea programada que tiene como objetivo prevenir la disfunción del piso pélvico.

Edad

Como se describió antes, la edad avanzada también se ha referido en el desarrollo del POP. En el estudio POSST, en mujeres de 20 a 59 años, la incidencia del POP casi se duplica con cada decenio. Tal y como se observa con otros factores de riesgo para POP, el envejecimiento es un proceso complejo. El aumento de la incidencia podría derivar del envejecimiento fisiológico y procesos degenerativos, así como del hipoestrogenismo. Las investigaciones clínicas y básicas demuestran con claridad la participación de las hormonas de la reproducción para mantener el tejido conjuntivo y la matriz extracelular necesarios para el soporte de los órganos pélvicos. Se han identificado receptores de estrógenos y progesterona en los núcleos de las células del tejido conjuntivo y del músculo liso en el estroma del elevador del ano y los ligamentos uterosacros (Smith, 1990, 1993). Es difícil distinguir los efectos de la supresión estrogénica de los efectos del envejecimiento.

Conjuntivopatías

Las mujeres con una conjuntivopatía tienen más probabilidades de padecer POP. En los estudios histológicos se ha demostrado que en las mujeres con POP, la proporción entre la colágena I y las colágenas III y IV decrece (Moalli, 2004). Se cree que esta reducción relativa de la colágena densa bien organizada contribuye al debilitamiento de la fuerza tensil de la pared vaginal y a una mayor tendencia al prolapso de la pared vaginal. En una pequeña serie de casos, 33% de las mujeres con síndrome de Marfan y 75% de las pacientes con síndrome de Ehlers-Danlos manifestaron antecedentes de POP (Carley, 2000).

Etnia

En diversos estudios se han demostrado diferencias raciales en la prevalencia del POP (Schaffer, 2005). El riesgo es menor entre las mujeres de raza negra y asiática, mientras que las hispanas y caucásicas tienen mayor riesgo (Hendrix, 2002; Kim, 2005; Whitcomb, 2009). Se han demostrado diferencias en el contenido de la colágena en las distintas etnias, pero quizá también participan ciertas diferencias raciales de la pelvis ósea. Por ejemplo, las mujeres de raza negra tienen con más frecuencia un arco púbico estrecho y una pelvis androide o antropoide. Esta forma protege contra el POP más que la pelvis ginecoide típica de la mayoría de las mujeres caucásicas.

Presión intraabdominal elevada

Se cree que la presión intraabdominal elevada en forma crónica interviene en la patogenia del POP. Esta situación acompaña a la obesidad, el estreñimiento crónico, la tos crónica y el levantamiento repetitivo de peso. El índice de masa corporal (BMI) más elevado se ha vinculado con POP. En el estudio clínico Women’s Health Initiative (WHI), el sobrepeso (BMI, 25 a 30 kg/m²) se acompañó de una mayor frecuencia de POP de 31 a 39% y la obesidad (BMI >30 kg/m²) con incremento de 40 a 75% (Hendrix, 2002). Respecto del levantamiento de peso, en un estudio danés se demostró que las ayudantes de enfermería que levantan peso en forma repetitiva tienen mayor riesgo de ser sometidas a una operación por prolapso, con una razón de probabilidad de 1.6 (Jorgensen, 1994). Además, tanto el tabaquismo como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) también se han citado en el POP (Gilpin, 1989; Olsen, 1997). En un estudio comparativo de casos y testigos se observó que la neumopatía crónica incrementa el riesgo de someterse en un futuro a la reparación del piso pélvico después de una histerectomía (Blandon, 2009). La elevación repetitiva de la presión intraabdominal como resultado de la tos crónica también predispone al POP. Algunos consideran que los compuestos químicos inhalados en el tabaco provocan cambios hísticos que generan POP, no sólo la propia tos crónica (Wieslander, 2005).

Características visuales

El prolapso de los órganos pélvicos es el descenso de la pared vaginal anterior, pared vaginal posterior, útero (cuello uterino), cúpula vaginal después de una histerectomía, o perineo, sola o combinada. Los términos cistocele, cistouretrocele, prolapso uterino, procidencia uterina, rectocele y enterocele se utilizan con regularidad para describir las estructuras posteriores de la pared vaginal que en apariencia se han prolapsado (fig. 24-1). Sin embargo, estos términos son poco precisos y suscitan confusión, puesto que se centran en lo que se presupone prolapsado y no en lo que en verdad se observa.

Aunque esta nomenclatura se halla muy arraigada en la bibliografía, tiene mayor utilidad clínica describir el prolapso en términos de lo que en realidad se advierte: prolapsos de la pared vaginal anterior, apical vaginal, cervicouterino, pared vaginal posterior, perineal y rectal. Estas denominaciones no presuponen lo que se encuentra detrás de la pared vaginal, sino la descripción de los tejidos que sobresalen en la observación objetiva.

Cuantificación del prolapso de órganos pélvicos

En 1996, la International Continence Society definió un sistema de Cuantificación del prolapso de órganos pélvicos (POP-Q) (Bump, 1996). Luego de demostrar una gran confiabilidad en un mismo examinador y entre varios, el sistema POP-Q se convirtió en una ventaja importante en el estudio del prolapso. Esta herramienta permite a los investigadores reportar los datos de la exploración física en forma estandarizada y fácil de reproducir. Dicho sistema contiene una serie de mediciones de sitios específicos del soporte de órganos pélvicos femeninos. Se mide el prolapso en cada segmento en relación con el himen, que es una referencia anatómica fija que puede identificarse de manera constante. Se localizan seis puntos en referencia al plano del himen: dos en la pared vaginal anterior (puntos Aa y Ba), dos en la porción apical de la vagina (puntos C y D) y dos en la pared vaginal posterior (puntos Ap y Bp) (fig. 24-2). También se mide el hiato genital (Gh), el cuerpo perineal (Pb) y la longitud vaginal total (TVL). Todos los puntos del sistema POP-Q, salvo la TVL, se miden durante la maniobra de Valsalva y deben reflejar la protrusión máxima.

Puntos en la pared vaginal anterior

Punto Aa. Este término define un punto que se encuentra en la línea media de la pared vaginal anterior y se halla 3 cm proximal al meato uretral externo. Esto corresponde a la localización proximal del pliegue uretrovesical. En relación con el himen, por definición, la posición de este punto varía desde –3 cm (soporte normal) hasta +3 cm (prolapso máximo del punto Aa).

Punto Ba. Representa la posición más distal de cualquier porción de la pared vaginal anterior superior, esto es, el segmento de la vagina que en condiciones normales se extendería en posición cefálica desde el punto Aa. Es de –3 cm en ausencia de prolapso. En una mujer con eversión total de la vagina después de histerectomía, Ba tendría un valor positivo igual a la posición del manguito con respecto al himen.

Puntos en la porción apical de la vagina

Punto C. Los dos puntos de la porción apical, C y D, que se sitúan en la parte proximal de la vagina, representan las localizaciones más proximales de la parte inferior del aparato reproductor en posición normal. El punto C define un punto que está en el borde más distal del cuello uterino o en el margen más evidente del muñón vaginal después de histerectomía total.

Punto D. Este término define un punto que representa la localización del fondo de saco posterior en una mujer que tiene cuello uterino; en ausencia de éste, se omite. Este punto representa el nivel de inserción del ligamento uterosacro en la parte posterior proximal del cuello uterino, por lo que diferencia la falta de soporte por el ligamento uterosacro cardinal de la elongación cervicouterina. La longitud vaginal total (TVL) es la profundidad máxima de la vagina en centímetros cuando el punto C o D se reduce a su posición más completa.

Puntos en la pared vaginal posterior

Punto Ap. Este término define un punto en la línea media de la pared vaginal posterior, 3 cm proximal al himen. Respecto del himen, el intervalo de posición de este punto es por definición de –3 cm (soporte normal) a +3 cm (prolapso máximo del punto Ap).

Punto Bp. Este punto representa la posición más distal de cualquier parte de la pared vaginal posterior superior. Por definición, este punto se halla a –3 cm en ausencia de prolapso. En una mujer con eversión vaginal total posterior a histerectomía, Bp tendría un valor positivo igual a la posición del muñón con respecto al himen.

Hiato genital y cuerpo perineal. Además del himen, las mediciones restantes incluyen las del hiato genital (Gh) y el cuerpo perineal (Pb) (fig. 24-2). El hiato genital se mide desde la parte media del meato uretral externo hasta la línea media posterior del anillo himenal. El cuerpo perineal se mide desde el margen posterior del hiato genital hasta la parte media de la abertura anal.

Valoración con POP-Q

Con el plano del himen definido como cero, se mide en centímetros la posición anatómica de estos puntos a partir del himen. Los puntos por arriba o proximales al himen se describen con un número negativo. Las posiciones inferiores o distales al himen se registran con un número positivo. Las mediciones de los puntos pueden organizarse en una matriz de tres por tres como se muestra en la figura 24-3. En las figuras 24-4 y 24-5 se ilustra el uso del POP-Q para valorar diferentes ejemplos de POP.

El grado de prolapso también puede cuantificarse con un sistema ordinal de cinco etapas, como se resume en el cuadro 24-2 (Bump, 1996). Las etapas se asignaron de acuerdo con la porción más marcada del prolapso.

Sistema de media distancia de Baden-Walker

Esta herramienta descriptiva también se usa para clasificar el prolapso en la exploración física y se utiliza con regularidad en clínica. Aunque no aporta tanta información como el POP-Q, es adecuado para aplicación clínica si se valora cada compartimiento (anterior, apical y posterior; cuadro 24-3) (Baden, 1972).

El soporte de los órganos pélvicos se mantiene gracias a complejas interacciones entre los músculos del piso pélvico, el tejido conjuntivo del piso pélvico y la pared vaginal. Estas estructuras funcionan en concierto para proporcionar soporte y además mantienen la función normal de la vagina, uretra, vejiga y recto. Se cree que diversos factores participan en la falta de soporte de los órganos pélvicos. Éstos comprenden predisposición genética, desgaste del soporte muscular del piso pélvico, debilidad de la pared vaginal y destrucción de las uniones conjuntivas entre la pared vaginal, los músculos del piso pélvico y las vísceras pélvicas.

Se han propuesto numerosos mecanismos que contribuyen al prolapso, pero ninguno explica en su totalidad el origen y la evolución natural de este trastorno. Los estudios epidemiológicos indican que el parto vaginal y la edad constituyen dos factores importantes de riesgo del prolapso de los órganos pélvicos (Mant, 1997). El desgaste del soporte varios años después del parto vaginal quizá se debe a una lesión inicial en la que se combinan la edad y otros factores.

Función del músculo elevador del ano

El músculo elevador del ano comprende un par de músculos estriados formados por tres regiones. La porción iliococcígea forma una capa horizontal y plana que discurre desde una pared lateral de la pelvis hasta la otra (figs. 38-7 y 38-8, p. 924). El músculo pubococcígeo se origina en ambos lados del hueso pubis; se fija en las paredes de la vagina, uretra, ano y cuerpo perineal; y se inserta en el cóccix. Por lo tanto, el músculo pubococcígeo es importante puesto que suspende la pared vaginal en la pelvis. La tercera porción del músculo elevador del ano, el músculo puborrectal, forma un cabestrillo que se origina en el hueso púbico. Envuelve por la parte posterior al recto y se extiende hasta el esfínter anal externo. La fascia superior e inferior de los músculos elevadores se cubre de tejido conjuntivo. En la mujer sana, la actividad contráctil de reposo de los músculos elevadores del ano eleva al piso pélvico y comprime a la vagina, uretra y recto hacia el hueso pubis (fig. 38-10, pág. 926). De esta manera, reduce el hiato genital y previene el prolapso de los órganos pélvicos.

Cuando el músculo elevador del ano tiene un tono normal y la vagina profundidad suficiente, el tercio superior de esta última yace casi horizontal en la mujer de pie. De esta manera se crea un efecto de “válvula” en el cual la porción superior de la vagina se comprime contra la placa elevadora durante los periodos en que se eleva la presión intraabdominal. Se ha conjeturado que, si disminuye el tono del músculo elevador del ano, la vagina desciende a su posición horizontal hasta adquirir una posición semivertical (fig. 38-11, pág. 926). Este fenómeno ensancha o abre el hiato genital y predispone al prolapso de las vísceras pélvicas. Sin un soporte adecuado del elevador del ano, se cree que las fascias viscerales del contenido pélvico sufren tensión y se distienden y al final fallan.

Cambios en el músculo elevador del ano

En general, se asume que los músculos elevadores del ano sufren una lesión o desnervación durante el parto, lo que contribuye a la patogenia del prolapso de los órganos pélvicos. Se presupone que durante la segunda fase del trabajo de parto, la distensión o compresión nerviosa provocan desnervación parcial del elevador del ano. El músculo sin inervación pierde tono y el hiato genital se abre, lo que produce prolapso de las vísceras pélvicas (DeLancey, 1993; Harris, 1990; Peschers, 1997; Shafik, 2000).

Ha sido difícil obtener evidencia experimental de la relación entre la lesión inducida por desnervación del elevador del ano y el prolapso de los órganos pélvicos. Las investigaciones en las que se evalúan de manera directa los músculos elevadores del ano no concuerdan en cuanto a la lesión neuromuscular en las mujeres con prolapso de los órganos pélvicos. Si bien en algunos estudios se demuestran anomalías histomorfológicas del músculo elevador del ano en las mujeres con prolapso e incontinencia de esfuerzo, en otros no se observan estos datos histológicos de desnervación del elevador del ano (Gilpin, 1989; Hanzal, 1993; Heit, 1996; Koelbl, 1989). Además, en las biopsias del elevador del ano obtenidas de mujeres multíparas y nulíparas no se han reconocido datos de atrofia ni de otros cambios importantes en el músculo (Boreham, 2009). Esto sugiere que el embarazo y el parto repercuten en escasa medida en la histomorfología del músculo elevador del ano.

Por otro lado, la desnervación experimental del elevador del ano en el mono ardilla provoca atrofia muscular considerable, pero no modifica el soporte de los órganos pélvicos. En conjunto, la evidencia experimental no demuestra que participe la lesión por desnervación en la fisiopatología del prolapso de los órganos pélvicos.

Sin embargo, es importante señalar que el músculo esquelético pierde volumen y función durante el envejecimiento. Los resultados obtenidos en mujeres jóvenes y ancianas con prolapso de los órganos pélvicos indican que el elevador del ano experimenta cambios morfológicos y bioquímicos considerables durante el envejecimiento. Por lo tanto, quizá la pérdida del tono del elevador con la edad contribuye a la falla del soporte de los órganos pélvicos en las ancianas, tal vez en las que padecen defectos previos del soporte del tejido conjuntivo. Conforme los músculos estriados pierden tono, los ligamentos del tejido conjuntivo que sostienen los órganos pélvicos deben soportar una mayor fuerza conferida por la presión intraabdominal. Cuando el tejido conjuntivo soporta esta carga durante un periodo prolongado se distiende, al final falla y el resultado es el prolapso.

Función del tejido conjuntivo

Existe un sistema interdependiente y continuo de tejidos conjuntivos y ligamentos que rodean a los órganos pélvicos y los fija al músculo elevador del ano y la pelvis ósea. El tejido conjuntivo de la pelvis consta de colágena, elastina, músculo liso y microfibras, que se sujetan en una matriz extracelular de polisacáridos. El tejido conjuntivo que reviste a las vísceras pélvicas confiere gran soporte a los órganos pélvicos.

El arco tendinoso de la fascia pelviana es una condensación de fascia parietal que cubre las caras mediales de los músculos obturador interno y elevador del ano (fig. 38-7, pág. 924). Ofrece los puntos lateral y apical para que se sujeten las caras anterior y posterior de la vagina. Por lo tanto, este arco tendinoso debe soportar el descenso de la pared vaginal anterior, cúpula vaginal y tercio proximal de la uretra. En la actualidad, los especialistas consideran que uno de los principales factores que producen el prolapso es la pérdida del tejido conjuntivo en la cúpula vaginal, lo cual causa distensión o laceración del arco tendinoso de la fascia pelviana. El resultado es el prolapso de la pared vaginal apical y anterior.

Los ligamentos uterosacros contribuyen al soporte apical al suspender y estabilizar al útero, cuello uterino y tercio superior de la vagina. Casi 20% de este ligamento corresponde a músculo liso. En diversos estudios se ha demostrado que el área fraccionada disminuye, al igual que la distribución del músculo liso, en los ligamentos uterosacros de las mujeres con prolapso (Reisenauer, 2008; Takacs, 2009). Estos estudios sugieren que ciertas anomalías del ligamento uterosacro como soporte de los órganos pélvicos contribuyen al prolapso.

Asimismo, las anomalías del tejido conjuntivo y de su reparación predisponen al prolapso (Norton, 1995; Smith, 1989). Como ya se mencionó, las mujeres con trastornos del tejido conjuntivo, como los síndromes de Ehlers-Danlos o Marfan, tienen más probabilidades de padecer POP e incontinencia urinaria (Carley, 2000; Norton, 1995).

De igual forma, la fascia y los tejidos conjuntivos del piso pélvico pierden fuerza por la edad y señales neuroendocrinas en los tejidos pélvicos (Smith, 1989). La deficiencia estrogénica altera la composición biomédica, la calidad y cantidad de colágena. Los estrógenos influyen en el contenido de colágena al incrementar su síntesis o reducir su degradación. Se ha observado que los estrógenos complementarios exógenos aumentan el contenido de colágena en la piel en las mujeres posmenopáusicas con deficiencia estrogénica (Brincat, 1983). Además, muchos cirujanos que reconstruyen pelvis consideran que es fundamental administrar estrógenos complementarios antes y después de una operación por prolapso. Si bien esta práctica parece lógica y razonable desde el punto de vista empírico, no existe evidencia que favorezca el resultado quirúrgico con los estrógenos complementarios.

Función de la pared vaginal

Las anomalías de la pared vaginal y sus uniones con los músculos del piso pélvico quizá participan en la patogenia del prolapso de los órganos pélvicos. La pared vaginal consta de mucosa (epitelio y lámina propia), una capa muscular fibroelástica y una capa adventicia formada por tejido areolar laxo, abundantes fibras elásticas y haces neurovasculares (fig. 24-6). De manera conjunta, las capas muscular y adventicia forman la capa fibromuscular, que se conocía con anterioridad como fascia endopélvica. La capa fibromuscular se une en sentido lateral con el arco tendinoso de la fascia pélvica y la fascia superior del elevador del ano. En el tercio inferior de la vagina, la pared vaginal se une de modo directo a la membrana perineal y el cuerpo perineal. Este sistema de suspensión, combinado con los ligamentos uterosacros, evita el descenso de la vagina y útero cuando se abre el hiato genital.

Tal vez también contribuyen al POP ciertas anomalías de la anatomía, fisiología y biología celular del músculo liso de la pared vaginal. De manera específica, en el tejido fibromuscular de la cúpula vaginal y las paredes vaginales anterior y posterior el prolapso vaginal se acompaña de pérdida de músculo liso, activación de miofibroblastos, fenotipo anormal del músculo liso y mayor actividad de la proteasa (Boreham, 2001, 2002a,b; Moalli, 2005; Phillips, 2006). Además, la síntesis o degradación anormal de la colágena y fibras elásticas de la pared vaginal también contribuyen al parecer al prolapso.

Teoría del defecto en el prolapso de órganos pélvicos

Esta teoría sostiene que las laceraciones en distintos sitios de la “fascia endopélvica” que rodea a la pared vaginal hacen posible la herniación de los órganos pélvicos. La relación entre el POP y el parto vaginal concuerda con esta teoría. No obstante, la anatomía microscópica de la pared vaginal muestra que la fascia endopélvica no existe como tejido anatómico específico, sino que representa la capa fibromuscular de la pared vaginal, esto es, las capas muscular y adventicia de la vagina (Boreham, 2001).

La mayoría de los investigadores coincide en que el parto vaginal predispone al POP. Sin embargo, la conformidad respecto de los cambios en la musculatura pélvica y la pared vaginal que provocan el prolapso es menor. Nichols y Randall (1989) propusieron una atenuación de la pared vaginal sin pérdida de las uniones con la fascia. Estos especialistas llaman al prolapso de este tipo cistocele o rectocele por distensión (fig. 24-7). Por el contrario, los defectos de las paredes anterior y posterior por falta de tejido conjuntivo entre la pared vaginal lateral y la pared lateral de la pelvis se conocen como cistocele o rectocele por desplazamiento (paravaginales) (fig. 24-8). Con el prolapso de tipo distensión, el aspecto de la pared vaginal es liso y sin rugosidades por atenuación. En el prolapso de tipo desplazamiento se identifican las rugosidades vaginales. Ambos tipos de defecto pueden ser el resultado de la distensión o laceración de los tejidos de soporte durante la segunda fase del trabajo de parto.

En la actualidad, muchos expertos consideran que el “defecto” primario que causa prolapso es la falta de soporte a nivel de la cúpula vaginal. Si bien el resultado es el descenso de las porciones apicales de las paredes vaginales anterior y posterior, la nueva suspensión de la cúpula vaginal restablece el soporte de las paredes anterior y posterior.

Niveles de soporte vaginal

La vagina consiste en un tubo cilíndrico fibromuscular, aplanado con tres niveles de soporte, como describió DeLancey (1992). El nivel I de soporte suspende la parte superior o proximal de la vagina. El nivel II une la parte intermedia de la vagina en toda su longitud con el arco tendinoso de la fascia pélvica. El nivel III tiene su origen de la fusión de la parte distal de la vagina con las estructuras adyacentes. Los defectos en cada nivel producen un prolapso identificable de la pared vaginal: anterior, apical y posterior.

Soporte del nivel I

Consiste en la inserción de los ligamentos cardinales y uterosacros al cuello uterino y la parte superior de la vagina (fig. 38-15). Los ligamentos cardinales se extienden en sentido lateral y se insertan en la fascia parietal de los músculos obturador interno y piramidal de la pelvis, el borde anterior del agujero ciático mayor y las espinas ciáticas. Los ligamentos uterosacros son fibras posteriores que se insertan con la región presacra desde el nivel de las vértebras S2 a S4. En conjunto, este complejo de tejido conjuntivo denso visceral mantiene la longitud y el eje horizontal de la vagina, hace posible que la vagina se una con la placa elevadora y coloca al cuello uterino justo por arriba del nivel de las espinas ciáticas. Los defectos en este complejo de soporte dan origen al prolapso apical. Muchas veces, esto se acompaña de hernia del intestino delgado hacia la pared vaginal, es decir, enterocele.

Soporte del nivel II

Este soporte consiste en las inserciones paravaginales contiguas al complejo cardinal/uterosacro en las espinas ciáticas. Se trata de inserciones de tejido conjuntivo desde la parte lateral de la vagina hacia adelante, en dirección del arco tendinoso de la fascia pélvica, y hacia atrás al arco tendinoso rectovaginal.

El desprendimiento de este tejido conjuntivo del arco tendinoso de la fascia pélvica produce prolapso lateral o paravaginal anterior de la pared vaginal.

Soporte del nivel III

El cuerpo perineal, los músculos perineales superficiales y profundos y el tejido conjuntivo fibromuscular comprenden el nivel III. En conjunto, proporcionan sostén el tercio distal de la vagina y el introito.

El cuerpo perineal es esencial para el soporte vaginal distal, así como también para el funcionamiento apropiado del conducto anal. El daño en el soporte del nivel III contribuye al prolapso anterior y posterior de la pared vaginal, abertura del introito y descenso perineal.

Síntomas relacionados con el prolapso de órganos pélvicos

El prolapso de órganos pélvicos afecta a muchos sistemas anatómicos y funcionales. En consecuencia, a menudo se relaciona con síntomas genitourinarios, gastrointestinales y musculoesqueléticos (cuadro 24-4). El prolapso rara vez causa morbilidad grave o mortalidad, pero puede reducir en gran medida la calidad de vida. Por lo tanto, la valoración inicial debe incluir los síntomas vinculados con el prolapso y su efecto en las actividades de la vida diaria.

Es importante revisar con detalle los síntomas para establecer si son secundarios al prolapso o a otras causas. Los síntomas de “abultamiento” (presión pélvica, sensación de sentarse sobre una pelota o pesadez en la vagina) se correlacionan casi con seguridad con el prolapso.

Otros síntomas como lumbalgia, estreñimiento y molestias abdominales quizá coexisten con el prolapso, pero no son resultado de él.

La historia clínica y la exploración física detalladas ayudan a establecer la relación entre el POP y los síntomas.

Para determinar la gravedad de los síntomas existen varias herramientas que son útiles. Los cuestionarios más comunes son el Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI) y el Pelvic Floor Impact Questionnarie (PFIQ) (Barber, 2005b). En el PFDI se evalúan los síntomas urinarios, colorrectales y de prolapso, mientras que en el PFIQ se reconocen las consecuencias del prolapso sobre la calidad de la vida (véanse cuadros 24-5 y 24-6).

El tratamiento es sintomático y, en ausencia de síntomas, el prolapso no suele requerir tratamiento. No obstante, para aquellas con molestias, el tratamiento comprende técnicas quirúrgicas y no quirúrgicas.

Síntomas de abultamiento

Las molestias que acompañan con más frecuencia al prolapso son la sensación o percepción de un abultamiento vaginal o perineal y la sensación de presión pélvica. Algunas mujeres comentan que sienten una “pelota” en la vagina, se sientan sobre un peso o perciben un bulto que se fricciona con la ropa. Estos síntomas se acentúan al aumentar el prolapso (Ellerkmann, 2001). De manera específica, las mujeres con un prolapso que sobrepasa el himen son las que tienen más probabilidades de manifestar un abultamiento vaginal y padecen más síntomas (Barber, 2005a; Bradley, 2005; Swift, 2000; Tan, 2005; Weber, 2001a). Cuando la molestia principal es el abultamiento, la restitución del prolapso por medio de cirugía o alguna otra técnica no quirúrgica constituye el tratamiento más adecuado.

Síntomas urinarios

Las pacientes con POP tienen a menudo síntomas urinarios concurrentes, entre ellos incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI), incontinencia urinaria de urgencia, polaquiuria, urgencia, retención urinaria, infección urinaria recurrente o micción disfuncional. Aunque estos síntomas pueden originarse o exacerbarse por el prolapso, no debe asumirse que la corrección quirúrgica o no quirúrgica del prolapso será curativa. Por ejemplo, los síntomas de irritación vesical (polaquiuria, urgencia e incontinencia urinaria de urgencia) no siempre mejoran con la reducción del prolapso y algunas veces incluso se agravan después del tratamiento quirúrgico. Además, es posible que no se relacionen con el prolapso y requieran un tratamiento alternativo.

Se ha observado que la retención urinaria mejora con el tratamiento del prolapso si el síntoma se debe a la obstrucción uretral (FitzGerald, 2000).

Por estas razones, la prueba urodinámica es un método auxiliar útil en mujeres con síntomas urinarios que se someten a tratamiento de prolapso (cap. 23, pág. 621). Esta prueba busca identificar la relación entre los síntomas urinarios y el POP, y ayuda a guiar el tratamiento. Además, también puede considerarse la colocación temporal de un pesario antes de la operación para confirmar si los síntomas urinarios mejoran, lo que predice si la reducción quirúrgica del prolapso será beneficiosa.

Síntomas gastrointestinales

Muchas veces, las mujeres con prolapso de órgano pélvico tienen estreñimiento, si bien casi nunca secundario al POP. Por consiguiente, la reducción del prolapso, ya sea por reparación quirúrgica o con un pesario, no suele curar el estreñimiento y, en realidad, puede agravarlo. En un estudio de reparación posterior enfocado en el defecto, el estreñimiento se resolvió después de la operación sólo en 43% de las pacientes (Kenton, 1999). Por lo tanto, si el principal síntoma de una paciente es el estreñimiento, tal vez no esté indicado el tratamiento del prolapso. El estreñimiento debe considerarse un problema distinto al prolapso y se estudia por separado (cap. 25, pág. 669).

El síntoma más frecuente durante la defecación en el prolapso de la pared vaginal posterior es la necesidad de descomprimir con el dedo la pared vaginal posterior, el cuerpo perineal o la porción distal del recto para evacuarlo (Barber, 2003; Burrows, 2004; Ellerkmann, 2001). Las técnicas quirúrgicas para resolver este problema tienen un éxito variable y la resolución de los síntomas es de 36% (Kenton, 1999).

El POP se acompaña en ocasiones de incontinencia anal de flatos y evacuaciones líquidas o sólidas. Algunas veces, el prolapso origina atrapamiento de heces fecales en el tercio distal del recto con filtración ulterior de evacuaciones líquidas alrededor de las heces fecales retenidas. En estos casos se realiza una valoración anorrectal completa (cap. 25, pág. 662). La mayor parte de los casos de incontinencia anal no mejora con la reparación quirúrgica del prolapso. Sin embargo, cuando la valoración revela un defecto del esfínter anal como causa de la incontinencia, se puede realizar una esfinteroplastia anal al mismo tiempo que la reparación del prolapso.

Disfunción sexual femenina

La disfunción sexual femenina se manifiesta por dispareunia, libido reducida, problemas con la excitación e incapacidad para llegar al orgasmo. La causa es a menudo multifactorial y comprende factores psicosociales, atrofia urogenital, envejecimiento y disfunción sexual masculina (cap. 13, pág. 377). En las mujeres con POP se observa con frecuencia disfunción sexual. Sin embargo, los hallazgos de los estudios en los que se valora la función sexual en las mujeres con prolapso son inconsistentes. En un estudio se utilizó un cuestionario sobre la función sexual para comparar la frecuencia del coito, libido, dispareunia, función orgásmica y resequedad vaginal en las mujeres con y sin prolapso (Weber, 1995). No se reconocieron diferencias en ambos grupos. En otro estudio transversal de 301 mujeres que buscaron atención ginecológica, los síntomas del piso pélvico se acompañaban de dispareunia, menor excitación y orgasmo infrecuente (Handa, 2008). Además, la disfunción sexual era peor en las mujeres con prolapso sintomático que en las que tenían un prolapso asintomático.

Por lo tanto, en las pacientes con un abultamiento obstructivo como causa de la disfunción sexual, el tratamiento destinado a reducir el prolapso también mejora su función sexual. Por desgracia, se cree que ciertos procedimientos para el prolapso, como la reparación posterior con plegamiento del elevador, contribuyen a la dispareunia posoperatoria. En consecuencia, debe tenerse cuidado de planear los procedimientos quirúrgicos apropiados para las mujeres con disfunción sexual concomitante.

Dolor pélvico y de espalda

Muchas pacientes con prolapso de órganos pélvicos se quejan de dolor en las regiones pélvica y lumbosacra, pero hay poca evidencia que sugiera una relación directa. Un estudio transversal de 152 pacientes consecutivas con POP no encontró un vínculo entre el dolor pélvico o lumbosacro y el prolapso después de controlar la edad e intervenciones quirúrgicas previas (Heit, 2002). Swift et al. (2003) hallaron que el dolor lumbosacro y el pélvico eran frecuentes entre 477 mujeres que se presentaron para examen ginecológico anual sistemático y no tenía nexo con el prolapso de órganos pélvicos.

Algunos especialistas sugieren que el dolor lumbosacro en una paciente con prolapso podría ser resultado de la alteración de la mecánica corporal. No obstante, si el dolor es un síntoma de consideración, deben buscarse otros orígenes (cap. 11, pág. 309). En ausencia de alguna causa identificable, muchas veces es beneficiosa la colocación temporal de un pesario para establecer si la reducción del prolapso mejora los síntomas dolorosos. La referencia con un fisioterapeuta también puede precisar alguna relación entre el prolapso, la alteración de la mecánica corporal y el dolor.

Mujeres asintomáticas

Muchas mujeres con prolapso de grados regular a avanzado no tienen síntomas molestos. Puesto que se desconoce la evolución natural del prolapso, es difícil predecir si éste se agravará o si aparecerán síntomas. En tal situación, deben equilibrarse los beneficios y los riesgos del tratamiento. Por lo tanto, en ausencia de otros factores, casi nunca se elige el tratamiento cruento para las mujeres asintomáticas. Puede ofrecerse rehabilitación muscular del piso pélvico a la paciente que busca prevenir la progresión del prolapso, pero no hay datos que apoyen la eficacia de esta práctica (Adams, 2004; Hagen, 2004).

Comparación de los síntomas con el grado y la localización del prolapso

Aunque el POP se ha vinculado con distintos tipos de síntomas, la presencia y gravedad de éstos no se correlacionan con las etapas progresivas del prolapso. Además, muchas manifestaciones frecuentes no tienen diferencias entre los compartimientos. Varios estudios mostraron un valor predictivo bajo entre los síntomas, su intensidad y el grado de prolapso en un compartimiento vaginal específico (Ellerkmann, 2001; Jelovsek, 2005; Kahn, 2005; Weber, 1998). En consecuencia, cuando se planea el tratamiento quirúrgico o no quirúrgico, deben establecerse expectativas realistas con respecto al alivio sintomático. Hay que informar a la paciente de que no puede predecirse la mejoría de algunos síntomas.

Exploración física

La exploración física comienza con una valoración completa de los sistemas corporales para identificar alteraciones fuera de la pelvis. Los trastornos sistémicos, como las enfermedades cardiovasculares, pulmonares, renales o endocrinas pueden influir en las opciones terapéuticas y deben identificarse pronto.

Exploración perineal

La exploración pélvica inicial se realiza con la paciente en posición de litotomía. Se examinan la vulva y el perineo en busca de signos de atrofia vulvar o vaginal, lesiones u otras anomalías. El examen neurológico de los reflejos sacros se efectúa con un aplicador con punta de algodón. Primero se induce el reflejo bulbocavernoso con un ligero golpe o frotamiento lateral al clítoris mientras se observa la contracción bilateral del músculo bulbocavernoso. Luego se valora la inervación anal mediante el frotamiento lateral al ano, con observación de la contracción refleja del ano, lo que se conoce como el reflejo del guiño anal. La presencia de estos reflejos sugiere que las vías sacras son normales, aunque pueden estar ausentes en mujeres sin alteraciones neurológicas debido a pruebas negativas falsas.

La exploración del prolapso de órgano pélvico comienza cuando se pide a la mujer que realice la maniobra de Valsalva antes de colocar el espejo vaginal (fig. 24-9). A las pacientes incapaces de efectuar la maniobra de Valsalva se les pide que tosan. Este acceso “sin manos” muestra con más exactitud la anatomía real. Durante el examen con espejo, las estructuras se elevan, se sostienen o desplazan de manera artificial. Un hecho importante es que esta valoración ayuda a responder tres preguntas: 1) ¿la protrusión rebasa el himen?, 2) ¿cuál es la parte de la presentación del prolapso (anterior, posterior o apical)?, 3) ¿el hiato genital se amplía de manera considerable con la elevación de la presión intraabdominal?

Durante la exploración, el médico debe verificar que se observa la extensión completa del prolapso. Debe pedirse a la mujer que describa de manera específica la magnitud del prolapso durante las actividades de la vida real. Este grado puede explicarse en centímetros. Una alternativa consiste en colocar un espejo en el perineo para obtener la confirmación visual de la paciente.

El prolapso es una alteración dinámica que responde a los efectos de la gravedad y la presión intraabdominal. A menudo se agrava conforme transcurre el día o durante la actividad física, y por tanto puede no ser evidente durante una exploración matutina. Si no puede demostrarse la extensión completa del prolapso, debe explorarse con la paciente de pie y durante la maniobra de Valsalva.

Exploración vaginal

Si se efectúa la valoración de POP-Q, se miden el hiato genital (Gh) y el cuerpo perineal durante la maniobra de Valsalva (fig. 24-10). A continuación se mide la longitud vaginal total mediante la colocación de una pinza de anillos graduada en el vértice vaginal para conocer la distancia hasta el himen. Después se introduce un espejo bivalvo hasta el vértice vaginal. Con esto se desplazan las paredes vaginales anterior y posterior, y así pueden medirse los puntos C y D. El espejo se retira con lentitud para valorar el descenso del vértice.

Luego se utiliza un espejo dividido (espejo bivalvo sin la hoja superior) para desplazar la pared vaginal posterior y permitir la visualización de la pared vaginal anterior, así como la medición de los puntos Aa y Ba (fig. 24-11). Se hacen intentos para identificar la naturaleza del defecto en la pared vaginal anterior. La presencia de surcos vaginales laterales con pliegues vaginales sugiere un defecto paravaginal, es decir, pérdida de soporte lateral (fig. 24-12). El abultamiento central con pérdida de arrugas vaginales se conoce como defecto medial o central (fig. 24-7). Si parece que la pérdida del soporte es resultado del desprendimiento entre el segmento apical de la pared vaginal anterior y el vértice, se denomina defecto transversal o anterior (fig. 24-13). Los defectos transversales se valoran mediante la reducción del segmento apical anterior y a continuación se observa si el prolapso desciende durante la maniobra de Valsalva. También se valora la uretra durante el examen de la pared vaginal anterior y puede efectuarse la prueba del aplicador para identificar la hipermovilidad uretral (fig. 23-13, pág. 620).

Después, el espejo dividido se gira 180° para desplazar la pared anterior y permitir el examen de la pared posterior. Se miden los puntos Ap y Bp (fig. 24-14). Si la pared vaginal posterior desciende, debe buscarse rectocele o enterocele. El enterocele sólo puede diagnosticarse en forma definitiva si se observa la peristalsis del intestino delgado detrás de la pared vaginal (fig. 24-15). En general, los abultamientos en el segmento apical de la pared vaginal posterior deben representar un enterocele, mientras que se presume que los abultamientos en la parte distal de la pared posterior son rectoceles. Puede realizarse una diferenciación adicional durante el examen rectovaginal con la paciente de pie. El médico coloca el dedo índice en el recto y el pulgar en la pared posterior de la vagina. Puede palparse el intestino delgado entre el recto y la vagina, lo que confirma el enterocele.

En general, no se ha demostrado que la valoración de los defectos medios, laterales, apicales y distales de las paredes vaginales anterior y posterior mediante exploración vaginal tenga una buena confiabilidad para el mismo examinador o entre examinadores. Sin embargo, la valoración individual ayuda a establecer la gravedad del prolapso y delinea la anatomía si se planea la corrección quirúrgica (Barber, 1999; Whiteside, 2004).

Se cree que el prolapso apical es la causa de la mayor parte del descenso de las paredes anterior y posterior. Por lo tanto, la relación entre el vértice y estas estructuras se considera con mucho cuidado. La cúpula se coloca de nueva cuenta en su posición normal. Cuando esta maniobra logra restablecer el soporte anterior y posterior, se considera que el defecto principal se ubica en la cúpula.

Se realiza el examen bimanual para identificar otras alteraciones pélvicas. Además, los autores recomiendan la valoración de la musculatura del piso pélvico (fig. 11-6, pág. 314). Esta exploración es indispensable si se considera la rehabilitación del piso pélvico como tratamiento. Durante la valoración se coloca el dedo índice 1 a 3 cm por dentro del himen, en la posición de las 4:00 y luego de las 8:00 según las manecillas del reloj (fig. 24-16). Se valora el tono en reposo y la fuerza musculares con la escala de graduación de Oxford de 0 a 5. El número 5 representa un tono fuerte y fuerza adecuada (Laycock, 2002). También se valora la simetría muscular. Los músculos asimétricos se relacionan algunas veces con el antecedente de parto con fórceps, episiotomía o laceración.

Para las mujeres asintomáticas o con síntomas leves es adecuado el tratamiento expectante. No obstante, para aquellas con prolapso significativo o con síntomas molestos puede elegirse un tratamiento quirúrgico o no quirúrgico. La decisión con respecto al tratamiento depende del tipo y gravedad de los síntomas, la edad y enfermedades concomitantes, el deseo de actividad sexual o embarazo a futuro y los riesgos de recurrencia. El tratamiento debe buscar el alivio sintomático, pero los beneficios terapéuticos siempre deben ser mayores que los riesgos.

A menudo puede elegirse una combinación de medidas quirúrgica y no quirúrgica. Los síntomas deben ordenarse de acuerdo con su intensidad y molestia, y deben revisarse las opciones para cada uno. Hay que incluir una valoración basada en la evidencia del índice de éxito de cada alternativa. En el más sencillo de los casos, a una paciente con prolapso del vértice vaginal más allá del himen, cuyo único síntoma es el abultamiento o sensación de presión pélvica, se le puede ofrecer un pesario o tratamiento quirúrgico. En un caso más complicado, es probable que una paciente con prolapso más allá del anillo del himen perciba un abultamiento, estreñimiento, incontinencia de urgencia y dolor pélvico. Los síntomas se ordenan según sean su intensidad y la importancia de resolución. Para corregir todas las molestias, el tratamiento incluye un pesario o intervención quirúrgica para el abultamiento, además de tratamiento no quirúrgico para el estreñimiento, incontinencia de urgencia y dolor pélvico.

Uso del pesario en el prolapso de órganos pélvicos

Los pesarios son el tratamiento no quirúrgico estándar para el POP. A lo largo de la historia se han descrito varios dispositivos y materiales vaginales para el prolapso, entre ellos tela, madera, cera, metal, marfil, hueso, esponja y corcho. Los pesarios actuales casi siempre están elaborados de silicona o plástico, son seguros y sencillos de manejar. A pesar de una historia prolongada de uso, la bibliografía que describe las indicaciones, selección y manejo a menudo es inconsistente o anecdótica.

Indicaciones de uso

El prolapso de órgano pélvico es la indicación más frecuente para el pesario vaginal. Por lo general, los pesarios se reservan para mujeres que no son elegibles para intervención quirúrgica o no desean someterse a ella. Una encuesta realizada en miembros de la American Urogynecologic Society confirmó esta idea entre los ginecólogos con más de 20 años de práctica (Cundiff, 2000). Sin embargo, la misma encuesta mostró que los ginecólogos más jóvenes, en especial aquellos que se describen a sí mismos como uroginecólogos, usaron pesarios como tratamiento de primera línea antes de recomendar la intervención quirúrgica. Las mujeres que se han sometido al menos a un intento de tratamiento quirúrgico sin alivio eligen con frecuencia un pesario en lugar de una nueva operación.

Los pesarios también ayudan a algunas mujeres con prolapso e incontinencia concomitante. En un estudio clínico transversal, aleatorizado y multicéntrico se compararon dos tipos de pesarios para aliviar los síntomas del prolapso y las molestias urinarias. En este estudio se demostró que los pesarios mejoran en cierto grado los síntomas urinarios obstructivos, irritantes y de esfuerzo (Schaffer, 2006) (cap. 23, pág. 625).

Los pesarios pueden usarse como método diagnóstico. Como se explicó antes, es probable que los síntomas no se relacionen con el tipo o gravedad del prolapso. El empleo del pesario a corto plazo puede ser útil en este proceso. Incluso si la paciente declina el uso del pesario a largo plazo, tal vez podría aceptar una prueba corta para determinar si la molestia principal mejora o se resuelve. También puede colocarse un pesario como prueba terapéutica para identificar a las mujeres que tienen riesgo de incontinencia urinaria después de la operación para corregir el prolapso (Chaikin, 2000; Liang, 2004).

Tipos de pesarios

Existen dos categorías amplias de pesarios: los pesarios de soporte y los que llenan espacio (fig. 24-17). Los pesarios de soporte, como el pesario anular, utilizan un mecanismo de resorte que descansa en el fondo de saco posterior y contra la cara posterior de la sínfisis del pubis. El soporte vaginal se obtiene con la elevación de la parte superior de la vagina con el resorte, el cual se apoya en la sínfisis púbica. Los pesarios anulares pueden construirse como un simple anillo circular o como un anillo con soporte que parece un diafragma anticonceptivo grande (fig. 24-18). Son eficaces en mujeres con prolapso de primer y segundo grados, y el diafragma del anillo de soporte es muy útil en pacientes con prolapso coexistente de la pared vaginal anterior. Cuando se ajusta en forma correcta, el dispositivo debe descansar detrás de la sínfisis púbica por delante y detrás del cuello uterino en la parte posterior.

Por el contrario, los pesarios que llenan espacio mantienen su posición al producir succión entre el pesario y las paredes vaginales (cubo), al crear un diámetro mayor que el del hiato genital (dona) o por ambos mecanismos (Gellhorn). El pesario de Gellhorn se usa a menudo para el prolapso moderado a grave, así como para la procidencia completa. Tiene un disco cóncavo que se ajusta contra el cuello uterino o cúpula vaginal y posee una rama que se coloca justo por arriba del introito. El disco cóncavo sostiene el vértice vaginal mediante succión y la rama es útil para retirar el dispositivo. De todos los pesarios, los dos más comunes y mejor estudiados son el pesario anular y el de Gellhorn.

Valoración de la paciente y colocación del pesario

La paciente debe participar en forma activa en la decisión terapéutica para usar un pesario. El éxito depende de su capacidad para cuidar el pesario, ya sea sola o con la ayuda de la persona que la cuida, así como de su disposición y capacidad para acudir a las valoraciones subsiguientes. La atrofia vaginal debe tratarse antes o al mismo tiempo del inicio del pesario. En las mujeres que son aptas para someterse a estrogenoterapia se recomienda utilizar crema vaginal a base de estrógenos (cuadro 22-6, pág. 597). En un régimen, se introduce cada día 1 g de crema de estrógenos conjugados de equino durante dos semanas y a continuación dos veces por semana.

El tipo de dispositivo seleccionado también depende de ciertos factores por parte de la paciente, como su estado hormonal, actividad sexual, histerectomía previa y estadio y sitio del POP. Una vez que se selecciona un pesario, se debe elegir el tamaño más grande que pueda usar con comodidad la mujer. Si el pesario se encuentra bien colocado, la persona no lo debe percibir. Conforme la paciente envejece, adelgaza o sube de peso, el pesario se cambia.

Por lo general, el pesario se coloca con la mujer en posición de litotomía después de vaciar la vejiga y el recto. Se lleva a cabo una exploración digital para evaluar la longitud y grosor vaginales y se calcula el tamaño inicial del pesario. La figura 24-19 muestra la colocación del pesario de Gellhorn. Para colocar un pesario de anillo, el médico lo sostiene con la mano dominante en posición plegada. Aplica lubricante en el introito o el borde del pesario, mientras sostiene los labios separados, introduce el pesario en dirección inferior y cefálica contra la pared vaginal posterior. A continuación dirige el dedo índice hacia el fondo de saco vaginal posterior para cerciorarse de que el cuello uterino reposa sobre el pesario. El dedo del médico se debe deslizar apenas entre los bordes laterales del pesario y la pared lateral vaginal. El pesario debe quedar justo pero no apretado contra la sínfisis del pubis y las paredes vaginales posterior y lateral. Una presión excesiva incrementa el riesgo de dolor.

Una vez colocado el pesario, se pide a la mujer que efectúe una maniobra de Valsalva, que desalojaría el pesario mal colocado. Se debe poner de pie, caminar, toser y orinar sin dificultad ni molestias. A continuación se le dan instrucciones sobre el método para retirarlo y colocarlo. Para retirar el pesario de anillo, se introduce el dedo índice en la vagina hasta tocar el borde del anillo. Con posterioridad lo tracciona a lo largo del eje vaginal para atraerlo hasta el introito. Aquí lo toma con el pulgar y el índice y lo extrae.

De manera ideal, el pesario se extrae cada noche a cada semana, se lava con jabón y agua y se coloca otra vez la mañana siguiente. La mujer se envía a casa después de la sesión inicial con instrucciones que describen la solución de los problemas más frecuentes (cuadro 24-7). Después se la cita cada una a dos semanas. Cuando una paciente se siente cómoda con su pesario, las citas se realizan cada seis meses. En las que no pueden o no desean extraerlo y colocarlo ellas mismas, el médico extrae el pesario e inspecciona la vagina cada dos o tres meses. Si las consultas se retrasan más puede haber problemas de secreción y mal olor.

Complicaciones con el uso de pesarios

Las complicaciones graves como erosión en los órganos adyacentes son raras con el uso adecuado y aparecen sólo varios años después de un abandono. En cada consulta es necesario extraer el pesario e inspeccionar la vagina en busca de erosiones, abrasiones, úlceras o tejido de granulación (fig. 24-20). La hemorragia vaginal es casi siempre un signo temprano y no debe soslayarse. Las úlceras o abrasiones por un pesario se tratan al cambiar el tamaño o el tipo de pesario para aliviar los puntos de presión o extraer el pesario por completo hasta que la paciente cicatriza. Las úlceras por prolapso tienen el mismo aspecto que las úlceras por pesario, si bien las primeras se forman por el frote constante del abultamiento contra la ropa de la paciente. Éstas se tratan al colocar el prolapso en su posición normal con un pesario u operación. También se necesita a menudo un tratamiento de la atrofia vaginal con estrógenos locales. Otra opción consiste en aplicar lubricantes a base de agua en el pesario para prevenir estas complicaciones.

El dolor pélvico con un pesario no es normal. Casi siempre indica que el pesario es muy grande y es una indicación para sustituir el dispositivo por uno más pequeño. Los pesarios tienden a atrapar secreciones vaginales y obstruyen el drenaje normal en cierto grado. El olor que se genera se corrige tras extraer el pesario todas las noches para lavarlo e introducirlo de nueva cuenta al día siguiente. Otra opción es utilizar un gel desodorante activado por pH una o dos veces por semana o lavarse con agua tibia. Este gel ayuda a restablecer y mantener la acidez vaginal que contribuye a reducir las bacterias que generan olor.

Ejercicios para los músculos del piso pélvico

Se ha sugerido que el ejercicio de la musculatura del piso pélvico puede limitar la progresión y aliviar los síntomas del prolapso. También conocidas como ejercicios de Kegel, estas técnicas se revisan en el capítulo 23 (pág. 624). Hay dos hipótesis que describen los beneficios del ejercicio para el músculo del piso pélvico en la prevención y tratamiento del prolapso (Bø, 2004). En primer lugar, con estos ejercicios las mujeres aprenden a contraer en forma consciente los músculos antes y durante las elevaciones de la presión abdominal, lo cual previene el descenso de órganos. Otra posibilidad es que el entrenamiento para fortalecimiento muscular aumente el volumen de los músculos y el soporte de las estructuras.

Por desgracia, no hay evidencia científica de alta calidad que apoye la utilidad del ejercicio pélvico para la prevención y tratamiento del prolapso (Hagen, 2004). Sin embargo, el ejercicio del piso pélvico representa un riesgo mínimo y costo bajo. Por esta razón, puede ofrecerse a pacientes asintomáticas o con síntomas leves que están interesadas en prevenir la progresión y que rechazan otros tratamientos.

Procedimientos oclusivos

Los dos procedimientos quirúrgicos para el prolapso son el oclusivo y el reconstructivo. Las opciones oclusivas incluyen la colpocleisis de Lefort y la colpocleisis completa (Secciones 43-24, pág. 1246, y 43-25, pág. 1250). Estos procedimientos implican la eliminación amplia del epitelio vaginal, unión de las paredes vaginales anterior y posterior con material de sutura, cierre de la cúpula vaginal y cierre de la vagina. Los procedimientos oclusivos sólo son apropiados para pacientes ancianas o con enfermedades concomitantes y que ya no desean la actividad sexual.

Los procedimientos oclusivos son más fáciles, requieren menos tiempo quirúrgico y ofrecen mayores índices de éxito que los reconstructivos. Los índices de éxito para la colpocleisis varían entre 91 y 100%, aunque la calidad de los estudios basados en evidencia que respaldan estas cifras es mala (FitzGerald, 2006). Menos de 10% de las pacientes expresa arrepentimiento por la colpocleisis, muchas veces por pérdida de la capacidad para el coito (FitzGerald, 2006; Wheeler, 2005). Por consiguiente, el consentimiento incluye una plática honesta y reflexiva con la paciente y su pareja sobre sus relaciones sexuales futuras. Es posible ocultar una incontinencia urinaria de esfuerzo latente con la colpocleisis por la tracción de la uretra en sentido inferior. Sin embargo, la morbilidad de una técnica contra la incontinencia casi siempre supera el riesgo potencial de incontinencia y se debe tomar en consideración antes de indicar operaciones a la mujer que ya tiene otros problemas médicos.

Procedimientos reconstructivos

La finalidad de estas intervenciones es restablecer la anatomía pélvica y se realizan con más frecuencia para el POP que los procedimientos oclusivos. Se utilizan las técnicas vaginal, abdominal, laparoscópica y robótica y la selección se individualiza. No obstante, en Estados Unidos, la mayoría prefiere utilizar la técnica vaginal para reparar el prolapso (Boyles, 2003; Brown, 2002; Brubaker, 2005b; Olsen, 1997).

La decisión de proceder con una técnica vaginal, abdominal o de mínima invasión depende de factores múltiples que comprenden las características singulares de cada paciente y la experiencia del cirujano. La técnica abdominal ofrece ciertas ventajas en determinados casos (Benson, 1996; Maher, 2004a,b). Éstos comprenden a las mujeres con fracaso previo de una técnica vaginal, las que tienen una vagina corta o cuando se considera que tienen un riesgo elevado de recurrencia, como sucede en una mujer joven con prolapso grave. Por el contrario, la técnica vaginal ofrece un tiempo quirúrgico menor y el restablecimiento pronto de las actividades diarias.

Laparoscopia y cirugía robótica

Cada vez se practican más las técnicas laparoscópicas y robóticas para reparar el prolapso. Estos procedimientos comprenden a la sacrocolpopexia, suspensión de la cúpula vaginal y el ligamento uterosacro, reparación paravaginal y reparación del rectocele. Sin embargo, los estudios sobre los resultados de la reconstrucción pélvica laparoscópica se limitan en esencia a series de casos (Higgs, 2005). Es difícil comparar las técnicas laparoscópica y abierta sin estudios clínicos aleatorizados. No obstante, los cirujanos con una gran habilidad laparoscópica que pueden realizar la misma cirugía por vía laparoscópica deben tener resultados equivalentes. En la actualidad se prefiere recurrir a la sacrocolpopexia laparoscópica robótica en los hospitales con el sistema quirúrgico da Vinci (Sección 42-1, pág. 1107). Sin embargo, los estudios clínicos aleatorizados demuestran que la técnica robótica no es hoy día equivalente ni superior.

Plan quirúrgico

El tratamiento reconstructivo del prolapso incluye a menudo una combinación de procedimientos en varios compartimientos vaginales. Sin embargo, la decisión sobre cuáles compartimientos reparar no siempre es sencilla. Antes se prefería una conducta enfocada en el defecto. Con esta técnica, se creía que debían valorarse y repararse todos los defectos actuales, latentes o potenciales compensatorios. No obstante, la opinión experta actual sugiere que las áreas de prolapso asintomático no siempre requieren reparación; en realidad, la corrección puede originar síntomas nuevos. Por ejemplo, la reparación de un prolapso asintomático de la pared posterior puede causar dispareunia. Por lo tanto, la operación debe diseñarse para aliviar los síntomas vigentes.

Compartimiento anterior

Se han descrito muchos procedimientos para reparar el prolapso de la pared vaginal anterior. Hasta ahora, la colporrafia anterior ha sido la operación más frecuente, pero los índices de éxito a largo plazo son bajos. En un estudio con asignación al azar de tres técnicas de colporrafia anterior (plegamiento medial tradicional, reparación unilateral y plegamiento tradicional más reforzamiento lateral con malla sintética), Weber et al. (2001b) encontraron un bajo índice de éxito anatómico. Sólo se obtuvieron resultados anatómicos satisfactorios en 30% de los casos en el grupo sometido al método tradicional, 46% del grupo ultralateral y 42% en las pacientes a las que se les ofreció el método tradicional con aplicación de malla. Estas diferencias no tuvieron relevancia estadística. Aunque aún se realiza con frecuencia, los bajos índices de éxito anatómico con la colporrafia anterior tradicional condujeron a la revaloración de los conceptos para la reparación y al desarrollo de otros procedimientos.

A pesar de estas limitaciones, si se sospecha un defecto central o medial, puede realizarse la colporrafia anterior (Sección 43-13, pág. 1214). También puede usarse malla o material biológico, ya sean solos o junto con la colporrafia anterior. La malla se usa para reforzar la pared vaginal y se fija con material de sutura a los lados. Sin embargo, aún no están bien estudiados el uso de malla y los equipos de malla para el prolapso de la pared vaginal anterior y deben considerarse experimentales (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2007). Si bien los estudios más recientes demuestran que el éxito anatómico es mejor cuando se utiliza la malla para reparar la pared anterior, el riesgo es considerable. Éste comprende erosión de la malla, dolor y dispareunia, que se describen más adelante en la página 654 (Sung, 2008).

En muchos casos, el prolapso de la pared vaginal anterior se debe a defectos fibromusculares en el segmento apical anterior o al desprendimiento transversal entre dicho segmento y el vértice vaginal. En estas situaciones, un procedimiento de suspensión apical, como la sacrocolpopexia abdominal o la suspensión de cúpula vaginal con el ligamento uterosacro, suspende la pared vaginal anterior al vértice y reduce el prolapso de la pared anterior. Con estos procedimientos, también se restablece la continuidad entre las capas fibromusculares vaginales anterior y posterior para prevenir la formación de un enterocele.

Si se sospecha un defecto lateral, una buena alternativa es la reparación paravaginal por vía vaginal, abdominal o laparoscópica (Sección 43-14, pág. 1217). La reparación paravaginal se realiza con la reinserción de la capa fibromuscular de la pared vaginal al arco tendinoso de la fascia pélvica.

Vértice vaginal

Cada vez se advierte más que el soporte del vértice vaginal es la base de la reparación exitosa del prolapso. Algunos expertos creen que la reparación quirúrgica aislada de las paredes anterior y posterior está condenada al fracaso si el vértice no se sostiene en forma adecuada (Brubaker, 2005a).

El vértice vaginal puede resuspenderse con varios procedimientos, incluida la sacrocolpopexia abdominal, fijación con ligamento sacroespinoso o suspensión de la cúpula vaginal con el ligamento uterosacro.

Sacrocolpopexia abdominal. Esta operación suspende la cúpula vaginal del sacro mediante malla sintética. Las principales ventajas incluyen la durabilidad y la conservación de la anatomía vaginal normal. Comparada con otros procedimientos para suspender la cúpula, la sacrocolpopexia ofrece mayor movilidad del vértice vaginal y evita el acortamiento de la vagina. Además, la sacrocolpopexia produce una corrección duradera del prolapso apical, con índices de éxito a largo plazo cercanos a 90%. Esta técnica puede usarse en forma primaria o como intervención quirúrgica secundaria en mujeres con recurrencia después del fracaso de otras reparaciones del prolapso. La sacrocolpopexia se lleva a cabo por medio de una técnica abdominal, laparoscópica o robótica (Sección 43-17, pág. 1225). Cuando se realiza una histerectomía al mismo tiempo que una sacrocolpopexia es importante considerar una histerectomía supracervical en lugar de abdominal total. Si el cuello uterino se deja en su lugar, el riesgo de erosión posoperatoria de la malla en la cúpula vaginal disminuye. La causa es la menor exposición de la malla a las bacterias vaginales respecto de cuando se abre la vagina en una histerectomía abdominal total. Además, el tejido conjuntivo firme del cuello uterino ofrece un sitio adicional para amarrar la malla permanente.

Fijación del ligamento sacroespinoso. Este es uno de los procedimientos más comunes para la suspensión apical. El vértice vaginal se suspende del ligamento sacroespinoso de uno o ambos lados a través de un acceso vaginal extraperitoneal. Después de esta forma de fijación, es infrecuente el prolapso apical recurrente, aunque en 6 a 28% de las pacientes se desarrolla prolapso de la pared vaginal anterior después de la operación (Benson, 1996; Morley, 1988; Paraiso, 1996). Las complicaciones relacionadas con la fijación del ligamento sacroespinoso (SSLF) incluyen dolor glúteo por compromiso del nervio con la ligadura de soporte en 3% de las pacientes y lesión vascular en 1% (Sze, 1997a,b). Aunque es infrecuente, puede haber hemorragia considerable que pone en riesgo la vida por lesión de los vasos sanguíneos situados detrás del ligamento sacroespinoso (fig. 38-6, pág. 923).

Suspensión de la cúpula vaginal con el ligamento uterosacro. Con este procedimiento, el vértice vaginal se une con los remanentes del ligamento uterosacro al nivel de las espinas ciáticas o más alto (Secciones 43-19 y 43-20, págs. 1234 y 1236). La suspensión de la cúpula vaginal con el ligamento uterosacro se realiza por vía vaginal o abdominal y se cree que repone el vértice de la vagina en una posición más anatómica que la SSLF, la cual desvía la vagina hacia atrás (Barber, 2000; Maher, 2004b; Shull, 2000).

Muchos cirujanos han adoptado este procedimiento en Estados Unidos como intento para reducir los índices de prolapso recurrente de la pared vaginal anterior luego de la SSLF (Shull, 2000). Aunque la suspensión de la cúpula vaginal con el ligamento uterosacro ha ganado mucha aceptación, los estudios que apoyan su empleo se limitan a series retrospectivas de casos (Amundsen, 2003; Karram, 2001; Silva, 2006). En estos estudios y en otros, los índices de recurrencia del prolapso vaginal anterior varían entre 1 y 7%, con una ocurrencia de 4 a 18%.

Histerectomía al momento de reparar el prolapso

En Estados Unidos se practica a menudo histerectomía al mismo tiempo que la corrección de prolapso. Por el contrario, en muchos países europeos rara vez se realiza durante la reconstrucción del piso pélvico. Aunque existen argumentos para ambas medidas, no se ha efectuado una comparación en estudios prospectivos con asignación al azar.

Si existe prolapso apical o uterino, la histerectomía permite la suspensión del vértice vaginal con los procedimientos descritos antes para tal fin. Si no se practica la histerectomía en presencia de prolapso apical, estos procedimientos deben modificarse o aplicar técnicas de suspensión uterina (no descritas en este texto). Otra situación es que, si no existe prolapso apical o cervicouterino, no es necesario incorporar la histerectomía a la reparación del prolapso.

Compartimiento posterior

Reparación de enterocele. El prolapso de la pared vaginal posterior puede ser resultado de enterocele o rectocele. El enterocele se define como la hernia del intestino delgado a través de la capa fibromuscular vaginal, casi siempre en el vértice vaginal. La pérdida de la continuidad de las capas fibromusculares de la pared vaginal anterior y posterior da origen a la hernia. Por consiguiente, el objetivo de las reparaciones de enterocele es reinsertar las capas fibromusculares. Si el prolapso de la pared posterior se debe a un enterocele, la reparación de este defecto debe reducir el prolapso de la pared posterior.

Reparación de rectocele. El prolapso de la pared vaginal posterior secundario a rectocele se repara con alguna de varias técnicas. La colporrafia posterior común pretende reconstruir la capa fibromuscular entre el recto y la vagina a través de un plegamiento fibromuscular medial (Sección 43-15, pág. 1219). El índice de curación anatómica es de 76 a 96% y la mayoría de los estudios refiere índice de mejoría superior a 75% en los síntomas por el abultamiento (Cundiff, 2004). Para estrechar el hiato genital y prevenir la recurrencia, algunos cirujanos pliegan los músculos elevadores del ano al mismo tiempo de la reparación posterior. Sin embargo, es probable que esta práctica propicie índices de dispareunia de 12 a 27% (Kahn, 1997; Mellegren, 1995; Weber, 2000). Por lo tanto, es mejor evitarla en mujeres con actividad sexual.

Reparación posterior de sitio específico. Richardson describió por primera vez este método terapéutico para el prolapso de la pared vaginal posterior en 1993. Esta reparación se basa en la presuposición de que existen desgarros específicos en la capa fibromuscular que pueden identificarse y repararse en forma aislada (Sección 43-15, pág. 1219). Los defectos pueden ser mediales, laterales, distales o superiores (fig. 24-21). Esta conducta tiene un concepto análogo a la reparación de hernias aponeuróticas, en la que se identifica y repara el desgarro en la aponeurosis. Por consiguiente, su ventaja teórica radica en la restauración de la anatomía normal y no en el plegamiento de tejido en la línea media.

La reparación de sitio específico ha obtenido gran aceptación, pero los índices de curación anatómica varían entre 56 y 100%, similares a los de la colporrafia posterior tradicional (Muir, 2007). Además, se desconocen los resultados anatómicos y funcionales a largo plazo.

Reforzamiento con malla. En un esfuerzo para reducir la recurrencia del prolapso, se ha usado el aumento del injerto con aloinjertos, xenoinjertos o malla sintética junto con la colporrafia posterior y la reparación del sitio específico. En general, el injerto se coloca después de completar la colporrafia o la reparación del sitio específico. Además, en situaciones en las que no puede identificarse la capa fibromuscular para realizar el plegamiento medial o la reparación del sitio específico, el aumento con injerto puede ser la única opción quirúrgica.

La malla se fija con sutura a los lados con una cantidad mínima de material de sutura. Si es técnicamente posible, el injerto se une con el vértice vaginal y el ligamento uterosacro. En la parte distal, el injerto se une con el cuerpo perineal.

Aún no se establece la eficacia y seguridad del aumento con injerto en la pared vaginal posterior. Paraiso et al. (2006) distribuyeron al azar a 105 mujeres para realizar colporrafia posterior, reparación de sitio específico o reparación de sitio específico más injerto de submucosa de intestino delgado porcino. Después de un año, aquellas con injerto tenían un índice de falla anatómica mucho más alto (46%) que las que se sometieron sólo a reparación del sitio específico (22%) o colporrafia posterior (14%). Se requiere más investigación para establecer la seguridad, eficacia y material óptimo para el reforzamiento de la pared posterior con injerto.

Sacrocolpoperineopexia. Esta modificación de la sacrocolpopexia puede elegirse para corregir el descenso de la pared vaginal posterior cuando se emplea un acceso abdominal en otros procedimientos para el prolapso o cuando es necesario el tratamiento del descenso perineal (Cundiff, 1997; Lyons, 1997; Sullivan, 2001; Visco, 2001). Con este procedimiento, la malla de la sacrocolpopexia posterior se extiende hacia abajo por la pared vaginal posterior hasta el cuerpo perineal. En varias series de casos, los índices de curación anatómica fueron mayores de 75%.

Perineo

El perineo proporciona soporte distal a la pared vaginal posterior y la pared rectal anterior, y también fija estas estructuras al piso pélvico. La pérdida de continuidad del cuerpo perineal posibilita el descenso de la parte distal de la vagina y el recto, y contribuye al ensanchamiento del hiato del elevador.

Muchas veces, la perineorrafia se realiza junto con la colporrafia posterior para recrear la anatomía normal (Sección 43-16, pág. 1223). Durante la operación, el perineo se reconstruye mediante el plegamiento medial de los músculos perineales y del tejido conjuntivo. Un dato importante es que el plegamiento demasiado enérgico estrecha el introito, lo que forma una cresta en la pared vaginal posterior y causa dispareunia de entrada. Sin embargo, en una mujer sin actividad sexual, se cree que la perineorrafia alta con estrechamiento intencional del introito reduce el riesgo de recurrencia del prolapso de la pared posterior.

Uso de malla y materiales en la cirugía pélvica reconstructiva

Indicaciones para la malla. Cerca de 30% de las mujeres que se someten a intervención quirúrgica por prolapso requiere una nueva operación por recurrencia (Olsen, 1997). Por lo tanto, existe un esfuerzo continuo para mejorar los procedimientos y resultados quirúrgicos.

La malla sintética para la sacrocolpopexia y los cabestrillos mesouretrales se han estudiado ampliamente y es segura y efectiva. En un pequeño porcentaje de los casos la malla se erosiona, lo que se corrige con estrógenos locales y limitando la escisión de la malla en la pared vaginal. Rara vez es necesario extraer toda la malla. Con la finalidad de reducir el índice de erosión, los cirujanos han utilizado injertos biológicos como fascia de cadáver. Sin embargo, este material se acompaña de un índice elevado de recurrencia del prolapso (FitzGerald, 1999, 2004; Gregory, 2005). En consecuencia, se recomienda utilizar malla sintética para las sacrocolpopexias y los cabestrillos mesouretrales.

El uso de injertos biológicos o mallas sintéticas para otras cirugías pélvicas reconstructivas transvaginales se ha expandido con rapidez sin suficiente información que confirme su seguridad y eficacia a largo plazo. Algunos cirujanos utilizan en forma sistemática injertos o extensiones con injerto o malla, otros jamás la usan y otros más las emplean por ciertas indicaciones. Su uso selectivo comprende: 1) la necesidad de crear un puente sobre un espacio; 2) la presencia de tejido conjuntivo débil o ausente; 3) conjuntivopatías: 4) riesgo elevado de recurrencias (obesidad, presión intraabdominal elevada en forma crónica y juventud), y 5) vagina corta.

Pese al empleo frecuente de malla o injertos, en una revisión sistemática sobre su aplicación en la reparación del prolapso transvaginal, se observó falta de información científica de calidad para apoyar esta técnica (Sung, 2008). Desde esta revisión, en varios estudios prospectivos aleatorizados se ha encontrado que la malla en la colporrafia anterior frente a la omisión de una malla ofrece un mayor índice a corto plazo de tratamiento exitoso del prolapso. Sin embargo, en estos estudios también se encontraron más complicaciones quirúrgicas y acontecimientos adversos posoperatorios con la malla (Altman, 2011). En el año 2011, la U.S. Food and Drug Administration (FDA) publicó las complicaciones potencialmente graves de la malla quirúrgica para la reparación transvaginal del POP. Estas complicaciones incluyen erosión de la malla, cicatrización, dolor y dispareunia. Además, algunas veces la malla sintética se injerta y es difícil de extraer. De esta manera, algunas complicaciones son irreversibles. Por lo tanto, la FDA recomienda a los médicos sopesar los riesgos frente al beneficio teórico de esta práctica en sus pacientes. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2007) también externa estas inquietudes.

Material de la malla. Los cirujanos que utilizan malla o injertos deben conocer los distintos tipos y sus características. Los injertos biológicos pueden ser autólogos, aloinjertos o xenoinjertos. Los injertos autólogos se obtienen de otra parte del cuerpo, como la aponeurosis del recto del abdomen o la fascia lata. La morbilidad es baja, pero incluye aumento del tiempo quirúrgico, dolor, hematoma o debilitamiento del sitio donde se obtuvo el tejido aponeurótico. Los aloinjertos provienen de una persona distinta a la paciente, incluyen aponeurosis o dermis cadavéricas. Los xenoinjertos son tejidos biológicos obtenidos de una especie animal diferente, como dermis porcina, submucosa de intestino delgado porcino o pericardio bovino. Los materiales biológicos tienen distintas propiedades biomecánicas y, como se indicó antes, se relacionan con altos índices de recurrencia del prolapso. Por lo tanto, son limitadas las recomendaciones sobre las situaciones clínicas apropiadas para el material biológico.

Las mallas sintéticas se clasifican en los tipos I a IV, según sea el tamaño del poro (cuadro 24-8 y fig. 24-22) (Amid, 1997). El tamaño del poro es la propiedad más importante de la malla sintética. Por lo general, las bacterias miden menos de 1 μm, mientras que los granulocitos y los macrófagos casi siempre miden más de 10 μm. Por lo tanto, una malla con poros menores de 10 μm permitiría la infiltración bacteriana, pero no con macrófagos y predisponen a la infección. Con base en esto, una malla tipo I tiene el menor índice de infección, en comparación con los tipos II y III. El tamaño del poro también es la base para el crecimiento de tejido sobre la malla, la angiogénesis, flexibilidad y fuerza. Los poros de 50 a 200 μm permiten un mejor crecimiento del tejido e infiltración de colágena dentro de la malla, lo que de nueva cuenta favorece al tipo I. Las mallas se componen de uno o múltiples filamentos. Las mallas de filamentos múltiples tienen poros más pequeños entre las fibras que alojan bacterias, por lo que se recomiendan las de monofilamento. Por lo anterior, el consenso sugiere que si se utiliza malla sintética, la de monofilamento tipo I es la mejor opción para la intervención quirúrgica pélvica reconstructiva.

No hay duda de que la colocación de injerto o malla persiste debido a los bajos índices de curación actuales con las reparaciones transvaginales tradicionales. Sin embargo, por ahora hay poca evidencia que guíe al cirujano y ofrezca a la paciente información precisa sobre seguridad y eficacia. Además, la adopción prematura de materiales y procedimientos no probados impulsada por la industria ya antes dio lugar a complicaciones inaceptables. Por estas razones, hay una necesidad urgente de estudios prospectivos con asignación al azar que comparen las reparaciones tradicionales con la aplicación de injerto.

Cirugía simultánea para corrección de prolapso e incontinencia

Antes de una operación para prolapso, debe buscarse incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI) (cap. 23, pág. 616). Las pacientes con síntomas molestos de SUI deben considerarse para operación concurrente que corrija la incontinencia. Sin embargo, en mujeres sin síntomas de SUI, la incontinencia de esfuerzo latente puede desenmascararse o desarrollarse SUI luego de la reparación de prolapso. Por lo tanto, se recomienda la prueba urodinámica preoperatoria con el prolapso reducido en su sitio. Si se demuestra incontinencia de esfuerzo, estas pacientes también deben considerarse para un procedimiento simultáneo para la continencia. Esto ha representado una decisión difícil para pacientes y cirujanos porque se practica un procedimiento con riesgos conocidos para un problema que no existe en el momento y quizá nunca se desarrolle.

Sin embargo, el estudio reciente CARE (Colpopexy and Urinary Reduction Efforts) dilucidó mejor este problema (Brubaker, 2006). Las mujeres que se someten a sacrocolpopexia abdominal por prolapso (etapa 2 de la pared vaginal anterior o mayor) que no presentaban síntomas de incontinencia de esfuerzo se distribuyeron al azar para someterse o no a colposuspensión de Burch concurrente. Se realizó la prueba urodinámica preoperatoria, pero los cirujanos no conocían los resultados. Tres meses después de la operación, 24% de las mujeres del grupo con operación de Burch y 44% de aquellas en el grupo testigo cumplían uno o más criterios para incontinencia de esfuerzo. La incontinencia era molesta para 6% del grupo con operación de Burch y para 24% del grupo testigo.

Estos datos pueden interpretarse de varias formas. Puede argumentarse que todas las mujeres que se someten a sacrocolpopexia para prolapso de la pared vaginal anterior grado 2 o mayor deben someterse a colposuspensión de Burch, ya que 44% de estas mujeres desarrolla síntomas de incontinencia de esfuerzo. Sin embargo, el argumento contrario es que sólo 24% desarrolla síntomas molestos de incontinencia, por lo que casi 75% de las mujeres se sometería a una operación innecesaria.

Un dato importante es que este estudio aporta evidencia de nivel 1 (muy fiable) para que un cirujano comparta con su paciente durante la asesoría. Los autores de este estudio advierten que estos resultados no pueden extrapolarse a otras operaciones de prolapso e incontinencia. Sin embargo, en lugar de otra evidencia de nivel 1, los cirujanos aún pueden usar esta información en la planeación quirúrgica y al revisar con la paciente las opciones quirúrgicas.

Definición del éxito quirúrgico

Durante su preparación para la cirugía del prolapso, la paciente debe conocer los resultados esperados y el médico debe conocer las expectativas de su paciente. El éxito del tratamiento depende en gran parte de la definición del éxito. Así, tanto el cirujano como la paciente deben estar de acuerdo en los resultados deseados. Por lo regular, la paciente busca alivio sintomático, mientras que el cirujano considera como éxito el restablecimiento de la anatomía. En el estudio clínico CARE, la ausencia de síntomas de abultamiento vaginal se vinculó de manera más directa con el reconocimiento de una mejoría global realizada por parte de la paciente y, por lo tanto, de éxito quirúrgico, al contrario del mero éxito anatómico (Barber, 2009). Por consiguiente, se recomienda definir el éxito quirúrgico como la ausencia de síntomas de abultamiento además de los criterios anatómicos.