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Procedimientos oclusivos
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Los dos procedimientos quirúrgicos para el prolapso son el oclusivo y el reconstructivo. Las opciones oclusivas incluyen la colpocleisis de Lefort y la colpocleisis completa (Secciones 43-24, pág. 1246, y 43-25, pág. 1250). Estos procedimientos implican la eliminación amplia del epitelio vaginal, unión de las paredes vaginales anterior y posterior con material de sutura, cierre de la cúpula vaginal y cierre de la vagina. Los procedimientos oclusivos sólo son apropiados para pacientes ancianas o con enfermedades concomitantes y que ya no desean la actividad sexual.
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Los procedimientos oclusivos son más fáciles, requieren menos tiempo quirúrgico y ofrecen mayores índices de éxito que los reconstructivos. Los índices de éxito para la colpocleisis varían entre 91 y 100%, aunque la calidad de los estudios basados en evidencia que respaldan estas cifras es mala (FitzGerald, 2006). Menos de 10% de las pacientes expresa arrepentimiento por la colpocleisis, muchas veces por pérdida de la capacidad para el coito (FitzGerald, 2006; Wheeler, 2005). Por consiguiente, el consentimiento incluye una plática honesta y reflexiva con la paciente y su pareja sobre sus relaciones sexuales futuras. Es posible ocultar una incontinencia urinaria de esfuerzo latente con la colpocleisis por la tracción de la uretra en sentido inferior. Sin embargo, la morbilidad de una técnica contra la incontinencia casi siempre supera el riesgo potencial de incontinencia y se debe tomar en consideración antes de indicar operaciones a la mujer que ya tiene otros problemas médicos.
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Procedimientos reconstructivos
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La finalidad de estas intervenciones es restablecer la anatomía pélvica y se realizan con más frecuencia para el POP que los procedimientos oclusivos. Se utilizan las técnicas vaginal, abdominal, laparoscópica y robótica y la selección se individualiza. No obstante, en Estados Unidos, la mayoría prefiere utilizar la técnica vaginal para reparar el prolapso (Boyles, 2003; Brown, 2002; Brubaker, 2005b; Olsen, 1997).
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La decisión de proceder con una técnica vaginal, abdominal o de mínima invasión depende de factores múltiples que comprenden las características singulares de cada paciente y la experiencia del cirujano. La técnica abdominal ofrece ciertas ventajas en determinados casos (Benson, 1996; Maher, 2004a,b). Éstos comprenden a las mujeres con fracaso previo de una técnica vaginal, las que tienen una vagina corta o cuando se considera que tienen un riesgo elevado de recurrencia, como sucede en una mujer joven con prolapso grave. Por el contrario, la técnica vaginal ofrece un tiempo quirúrgico menor y el restablecimiento pronto de las actividades diarias.
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Laparoscopia y cirugía robótica
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Cada vez se practican más las técnicas laparoscópicas y robóticas para reparar el prolapso. Estos procedimientos comprenden a la sacrocolpopexia, suspensión de la cúpula vaginal y el ligamento uterosacro, reparación paravaginal y reparación del rectocele. Sin embargo, los estudios sobre los resultados de la reconstrucción pélvica laparoscópica se limitan en esencia a series de casos (Higgs, 2005). Es difícil comparar las técnicas laparoscópica y abierta sin estudios clínicos aleatorizados. No obstante, los cirujanos con una gran habilidad laparoscópica que pueden realizar la misma cirugía por vía laparoscópica deben tener resultados equivalentes. En la actualidad se prefiere recurrir a la sacrocolpopexia laparoscópica robótica en los hospitales con el sistema quirúrgico da Vinci (Sección 42-1, pág. 1107). Sin embargo, los estudios clínicos aleatorizados demuestran que la técnica robótica no es hoy día equivalente ni superior.
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El tratamiento reconstructivo del prolapso incluye a menudo una combinación de procedimientos en varios compartimientos vaginales. Sin embargo, la decisión sobre cuáles compartimientos reparar no siempre es sencilla. Antes se prefería una conducta enfocada en el defecto. Con esta técnica, se creía que debían valorarse y repararse todos los defectos actuales, latentes o potenciales compensatorios. No obstante, la opinión experta actual sugiere que las áreas de prolapso asintomático no siempre requieren reparación; en realidad, la corrección puede originar síntomas nuevos. Por ejemplo, la reparación de un prolapso asintomático de la pared posterior puede causar dispareunia. Por lo tanto, la operación debe diseñarse para aliviar los síntomas vigentes.
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Compartimiento anterior
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Se han descrito muchos procedimientos para reparar el prolapso de la pared vaginal anterior. Hasta ahora, la colporrafia anterior ha sido la operación más frecuente, pero los índices de éxito a largo plazo son bajos. En un estudio con asignación al azar de tres técnicas de colporrafia anterior (plegamiento medial tradicional, reparación unilateral y plegamiento tradicional más reforzamiento lateral con malla sintética), Weber et al. (2001b) encontraron un bajo índice de éxito anatómico. Sólo se obtuvieron resultados anatómicos satisfactorios en 30% de los casos en el grupo sometido al método tradicional, 46% del grupo ultralateral y 42% en las pacientes a las que se les ofreció el método tradicional con aplicación de malla. Estas diferencias no tuvieron relevancia estadística. Aunque aún se realiza con frecuencia, los bajos índices de éxito anatómico con la colporrafia anterior tradicional condujeron a la revaloración de los conceptos para la reparación y al desarrollo de otros procedimientos.
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A pesar de estas limitaciones, si se sospecha un defecto central o medial, puede realizarse la colporrafia anterior (Sección 43-13, pág. 1214). También puede usarse malla o material biológico, ya sean solos o junto con la colporrafia anterior. La malla se usa para reforzar la pared vaginal y se fija con material de sutura a los lados. Sin embargo, aún no están bien estudiados el uso de malla y los equipos de malla para el prolapso de la pared vaginal anterior y deben considerarse experimentales (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2007). Si bien los estudios más recientes demuestran que el éxito anatómico es mejor cuando se utiliza la malla para reparar la pared anterior, el riesgo es considerable. Éste comprende erosión de la malla, dolor y dispareunia, que se describen más adelante en la página 654 (Sung, 2008).
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En muchos casos, el prolapso de la pared vaginal anterior se debe a defectos fibromusculares en el segmento apical anterior o al desprendimiento transversal entre dicho segmento y el vértice vaginal. En estas situaciones, un procedimiento de suspensión apical, como la sacrocolpopexia abdominal o la suspensión de cúpula vaginal con el ligamento uterosacro, suspende la pared vaginal anterior al vértice y reduce el prolapso de la pared anterior. Con estos procedimientos, también se restablece la continuidad entre las capas fibromusculares vaginales anterior y posterior para prevenir la formación de un enterocele.
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Si se sospecha un defecto lateral, una buena alternativa es la reparación paravaginal por vía vaginal, abdominal o laparoscópica (Sección 43-14, pág. 1217). La reparación paravaginal se realiza con la reinserción de la capa fibromuscular de la pared vaginal al arco tendinoso de la fascia pélvica.
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Cada vez se advierte más que el soporte del vértice vaginal es la base de la reparación exitosa del prolapso. Algunos expertos creen que la reparación quirúrgica aislada de las paredes anterior y posterior está condenada al fracaso si el vértice no se sostiene en forma adecuada (Brubaker, 2005a).
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El vértice vaginal puede resuspenderse con varios procedimientos, incluida la sacrocolpopexia abdominal, fijación con ligamento sacroespinoso o suspensión de la cúpula vaginal con el ligamento uterosacro.
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Sacrocolpopexia abdominal. Esta operación suspende la cúpula vaginal del sacro mediante malla sintética. Las principales ventajas incluyen la durabilidad y la conservación de la anatomía vaginal normal. Comparada con otros procedimientos para suspender la cúpula, la sacrocolpopexia ofrece mayor movilidad del vértice vaginal y evita el acortamiento de la vagina. Además, la sacrocolpopexia produce una corrección duradera del prolapso apical, con índices de éxito a largo plazo cercanos a 90%. Esta técnica puede usarse en forma primaria o como intervención quirúrgica secundaria en mujeres con recurrencia después del fracaso de otras reparaciones del prolapso. La sacrocolpopexia se lleva a cabo por medio de una técnica abdominal, laparoscópica o robótica (Sección 43-17, pág. 1225). Cuando se realiza una histerectomía al mismo tiempo que una sacrocolpopexia es importante considerar una histerectomía supracervical en lugar de abdominal total. Si el cuello uterino se deja en su lugar, el riesgo de erosión posoperatoria de la malla en la cúpula vaginal disminuye. La causa es la menor exposición de la malla a las bacterias vaginales respecto de cuando se abre la vagina en una histerectomía abdominal total. Además, el tejido conjuntivo firme del cuello uterino ofrece un sitio adicional para amarrar la malla permanente.
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Fijación del ligamento sacroespinoso. Este es uno de los procedimientos más comunes para la suspensión apical. El vértice vaginal se suspende del ligamento sacroespinoso de uno o ambos lados a través de un acceso vaginal extraperitoneal. Después de esta forma de fijación, es infrecuente el prolapso apical recurrente, aunque en 6 a 28% de las pacientes se desarrolla prolapso de la pared vaginal anterior después de la operación (Benson, 1996; Morley, 1988; Paraiso, 1996). Las complicaciones relacionadas con la fijación del ligamento sacroespinoso (SSLF) incluyen dolor glúteo por compromiso del nervio con la ligadura de soporte en 3% de las pacientes y lesión vascular en 1% (Sze, 1997a,b). Aunque es infrecuente, puede haber hemorragia considerable que pone en riesgo la vida por lesión de los vasos sanguíneos situados detrás del ligamento sacroespinoso (fig. 38-6, pág. 923).
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Suspensión de la cúpula vaginal con el ligamento uterosacro. Con este procedimiento, el vértice vaginal se une con los remanentes del ligamento uterosacro al nivel de las espinas ciáticas o más alto (Secciones 43-19 y 43-20, págs. 1234 y 1236). La suspensión de la cúpula vaginal con el ligamento uterosacro se realiza por vía vaginal o abdominal y se cree que repone el vértice de la vagina en una posición más anatómica que la SSLF, la cual desvía la vagina hacia atrás (Barber, 2000; Maher, 2004b; Shull, 2000).
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Muchos cirujanos han adoptado este procedimiento en Estados Unidos como intento para reducir los índices de prolapso recurrente de la pared vaginal anterior luego de la SSLF (Shull, 2000). Aunque la suspensión de la cúpula vaginal con el ligamento uterosacro ha ganado mucha aceptación, los estudios que apoyan su empleo se limitan a series retrospectivas de casos (Amundsen, 2003; Karram, 2001; Silva, 2006). En estos estudios y en otros, los índices de recurrencia del prolapso vaginal anterior varían entre 1 y 7%, con una ocurrencia de 4 a 18%.
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Histerectomía al momento de reparar el prolapso
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En Estados Unidos se practica a menudo histerectomía al mismo tiempo que la corrección de prolapso. Por el contrario, en muchos países europeos rara vez se realiza durante la reconstrucción del piso pélvico. Aunque existen argumentos para ambas medidas, no se ha efectuado una comparación en estudios prospectivos con asignación al azar.
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Si existe prolapso apical o uterino, la histerectomía permite la suspensión del vértice vaginal con los procedimientos descritos antes para tal fin. Si no se practica la histerectomía en presencia de prolapso apical, estos procedimientos deben modificarse o aplicar técnicas de suspensión uterina (no descritas en este texto). Otra situación es que, si no existe prolapso apical o cervicouterino, no es necesario incorporar la histerectomía a la reparación del prolapso.
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Compartimiento posterior
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Reparación de enterocele. El prolapso de la pared vaginal posterior puede ser resultado de enterocele o rectocele. El enterocele se define como la hernia del intestino delgado a través de la capa fibromuscular vaginal, casi siempre en el vértice vaginal. La pérdida de la continuidad de las capas fibromusculares de la pared vaginal anterior y posterior da origen a la hernia. Por consiguiente, el objetivo de las reparaciones de enterocele es reinsertar las capas fibromusculares. Si el prolapso de la pared posterior se debe a un enterocele, la reparación de este defecto debe reducir el prolapso de la pared posterior.
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Reparación de rectocele. El prolapso de la pared vaginal posterior secundario a rectocele se repara con alguna de varias técnicas. La colporrafia posterior común pretende reconstruir la capa fibromuscular entre el recto y la vagina a través de un plegamiento fibromuscular medial (Sección 43-15, pág. 1219). El índice de curación anatómica es de 76 a 96% y la mayoría de los estudios refiere índice de mejoría superior a 75% en los síntomas por el abultamiento (Cundiff, 2004). Para estrechar el hiato genital y prevenir la recurrencia, algunos cirujanos pliegan los músculos elevadores del ano al mismo tiempo de la reparación posterior. Sin embargo, es probable que esta práctica propicie índices de dispareunia de 12 a 27% (Kahn, 1997; Mellegren, 1995; Weber, 2000). Por lo tanto, es mejor evitarla en mujeres con actividad sexual.
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Reparación posterior de sitio específico. Richardson describió por primera vez este método terapéutico para el prolapso de la pared vaginal posterior en 1993. Esta reparación se basa en la presuposición de que existen desgarros específicos en la capa fibromuscular que pueden identificarse y repararse en forma aislada (Sección 43-15, pág. 1219). Los defectos pueden ser mediales, laterales, distales o superiores (fig. 24-21). Esta conducta tiene un concepto análogo a la reparación de hernias aponeuróticas, en la que se identifica y repara el desgarro en la aponeurosis. Por consiguiente, su ventaja teórica radica en la restauración de la anatomía normal y no en el plegamiento de tejido en la línea media.
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La reparación de sitio específico ha obtenido gran aceptación, pero los índices de curación anatómica varían entre 56 y 100%, similares a los de la colporrafia posterior tradicional (Muir, 2007). Además, se desconocen los resultados anatómicos y funcionales a largo plazo.
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Reforzamiento con malla. En un esfuerzo para reducir la recurrencia del prolapso, se ha usado el aumento del injerto con aloinjertos, xenoinjertos o malla sintética junto con la colporrafia posterior y la reparación del sitio específico. En general, el injerto se coloca después de completar la colporrafia o la reparación del sitio específico. Además, en situaciones en las que no puede identificarse la capa fibromuscular para realizar el plegamiento medial o la reparación del sitio específico, el aumento con injerto puede ser la única opción quirúrgica.
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La malla se fija con sutura a los lados con una cantidad mínima de material de sutura. Si es técnicamente posible, el injerto se une con el vértice vaginal y el ligamento uterosacro. En la parte distal, el injerto se une con el cuerpo perineal.
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Aún no se establece la eficacia y seguridad del aumento con injerto en la pared vaginal posterior. Paraiso et al. (2006) distribuyeron al azar a 105 mujeres para realizar colporrafia posterior, reparación de sitio específico o reparación de sitio específico más injerto de submucosa de intestino delgado porcino. Después de un año, aquellas con injerto tenían un índice de falla anatómica mucho más alto (46%) que las que se sometieron sólo a reparación del sitio específico (22%) o colporrafia posterior (14%). Se requiere más investigación para establecer la seguridad, eficacia y material óptimo para el reforzamiento de la pared posterior con injerto.
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Sacrocolpoperineopexia. Esta modificación de la sacrocolpopexia puede elegirse para corregir el descenso de la pared vaginal posterior cuando se emplea un acceso abdominal en otros procedimientos para el prolapso o cuando es necesario el tratamiento del descenso perineal (Cundiff, 1997; Lyons, 1997; Sullivan, 2001; Visco, 2001). Con este procedimiento, la malla de la sacrocolpopexia posterior se extiende hacia abajo por la pared vaginal posterior hasta el cuerpo perineal. En varias series de casos, los índices de curación anatómica fueron mayores de 75%.
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El perineo proporciona soporte distal a la pared vaginal posterior y la pared rectal anterior, y también fija estas estructuras al piso pélvico. La pérdida de continuidad del cuerpo perineal posibilita el descenso de la parte distal de la vagina y el recto, y contribuye al ensanchamiento del hiato del elevador.
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Muchas veces, la perineorrafia se realiza junto con la colporrafia posterior para recrear la anatomía normal (Sección 43-16, pág. 1223). Durante la operación, el perineo se reconstruye mediante el plegamiento medial de los músculos perineales y del tejido conjuntivo. Un dato importante es que el plegamiento demasiado enérgico estrecha el introito, lo que forma una cresta en la pared vaginal posterior y causa dispareunia de entrada. Sin embargo, en una mujer sin actividad sexual, se cree que la perineorrafia alta con estrechamiento intencional del introito reduce el riesgo de recurrencia del prolapso de la pared posterior.
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Uso de malla y materiales en la cirugía pélvica reconstructiva
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Indicaciones para la malla. Cerca de 30% de las mujeres que se someten a intervención quirúrgica por prolapso requiere una nueva operación por recurrencia (Olsen, 1997). Por lo tanto, existe un esfuerzo continuo para mejorar los procedimientos y resultados quirúrgicos.
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La malla sintética para la sacrocolpopexia y los cabestrillos mesouretrales se han estudiado ampliamente y es segura y efectiva. En un pequeño porcentaje de los casos la malla se erosiona, lo que se corrige con estrógenos locales y limitando la escisión de la malla en la pared vaginal. Rara vez es necesario extraer toda la malla. Con la finalidad de reducir el índice de erosión, los cirujanos han utilizado injertos biológicos como fascia de cadáver. Sin embargo, este material se acompaña de un índice elevado de recurrencia del prolapso (FitzGerald, 1999, 2004; Gregory, 2005). En consecuencia, se recomienda utilizar malla sintética para las sacrocolpopexias y los cabestrillos mesouretrales.
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El uso de injertos biológicos o mallas sintéticas para otras cirugías pélvicas reconstructivas transvaginales se ha expandido con rapidez sin suficiente información que confirme su seguridad y eficacia a largo plazo. Algunos cirujanos utilizan en forma sistemática injertos o extensiones con injerto o malla, otros jamás la usan y otros más las emplean por ciertas indicaciones. Su uso selectivo comprende: 1) la necesidad de crear un puente sobre un espacio; 2) la presencia de tejido conjuntivo débil o ausente; 3) conjuntivopatías: 4) riesgo elevado de recurrencias (obesidad, presión intraabdominal elevada en forma crónica y juventud), y 5) vagina corta.
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Pese al empleo frecuente de malla o injertos, en una revisión sistemática sobre su aplicación en la reparación del prolapso transvaginal, se observó falta de información científica de calidad para apoyar esta técnica (Sung, 2008). Desde esta revisión, en varios estudios prospectivos aleatorizados se ha encontrado que la malla en la colporrafia anterior frente a la omisión de una malla ofrece un mayor índice a corto plazo de tratamiento exitoso del prolapso. Sin embargo, en estos estudios también se encontraron más complicaciones quirúrgicas y acontecimientos adversos posoperatorios con la malla (Altman, 2011). En el año 2011, la U.S. Food and Drug Administration (FDA) publicó las complicaciones potencialmente graves de la malla quirúrgica para la reparación transvaginal del POP. Estas complicaciones incluyen erosión de la malla, cicatrización, dolor y dispareunia. Además, algunas veces la malla sintética se injerta y es difícil de extraer. De esta manera, algunas complicaciones son irreversibles. Por lo tanto, la FDA recomienda a los médicos sopesar los riesgos frente al beneficio teórico de esta práctica en sus pacientes. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2007) también externa estas inquietudes.
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Material de la malla. Los cirujanos que utilizan malla o injertos deben conocer los distintos tipos y sus características. Los injertos biológicos pueden ser autólogos, aloinjertos o xenoinjertos. Los injertos autólogos se obtienen de otra parte del cuerpo, como la aponeurosis del recto del abdomen o la fascia lata. La morbilidad es baja, pero incluye aumento del tiempo quirúrgico, dolor, hematoma o debilitamiento del sitio donde se obtuvo el tejido aponeurótico. Los aloinjertos provienen de una persona distinta a la paciente, incluyen aponeurosis o dermis cadavéricas. Los xenoinjertos son tejidos biológicos obtenidos de una especie animal diferente, como dermis porcina, submucosa de intestino delgado porcino o pericardio bovino. Los materiales biológicos tienen distintas propiedades biomecánicas y, como se indicó antes, se relacionan con altos índices de recurrencia del prolapso. Por lo tanto, son limitadas las recomendaciones sobre las situaciones clínicas apropiadas para el material biológico.
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Las mallas sintéticas se clasifican en los tipos I a IV, según sea el tamaño del poro (cuadro 24-8 y fig. 24-22) (Amid, 1997). El tamaño del poro es la propiedad más importante de la malla sintética. Por lo general, las bacterias miden menos de 1 μm, mientras que los granulocitos y los macrófagos casi siempre miden más de 10 μm. Por lo tanto, una malla con poros menores de 10 μm permitiría la infiltración bacteriana, pero no con macrófagos y predisponen a la infección. Con base en esto, una malla tipo I tiene el menor índice de infección, en comparación con los tipos II y III. El tamaño del poro también es la base para el crecimiento de tejido sobre la malla, la angiogénesis, flexibilidad y fuerza. Los poros de 50 a 200 μm permiten un mejor crecimiento del tejido e infiltración de colágena dentro de la malla, lo que de nueva cuenta favorece al tipo I. Las mallas se componen de uno o múltiples filamentos. Las mallas de filamentos múltiples tienen poros más pequeños entre las fibras que alojan bacterias, por lo que se recomiendan las de monofilamento. Por lo anterior, el consenso sugiere que si se utiliza malla sintética, la de monofilamento tipo I es la mejor opción para la intervención quirúrgica pélvica reconstructiva.
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No hay duda de que la colocación de injerto o malla persiste debido a los bajos índices de curación actuales con las reparaciones transvaginales tradicionales. Sin embargo, por ahora hay poca evidencia que guíe al cirujano y ofrezca a la paciente información precisa sobre seguridad y eficacia. Además, la adopción prematura de materiales y procedimientos no probados impulsada por la industria ya antes dio lugar a complicaciones inaceptables. Por estas razones, hay una necesidad urgente de estudios prospectivos con asignación al azar que comparen las reparaciones tradicionales con la aplicación de injerto.
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Cirugía simultánea para corrección de prolapso e incontinencia
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Antes de una operación para prolapso, debe buscarse incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI) (cap. 23, pág. 616). Las pacientes con síntomas molestos de SUI deben considerarse para operación concurrente que corrija la incontinencia. Sin embargo, en mujeres sin síntomas de SUI, la incontinencia de esfuerzo latente puede desenmascararse o desarrollarse SUI luego de la reparación de prolapso. Por lo tanto, se recomienda la prueba urodinámica preoperatoria con el prolapso reducido en su sitio. Si se demuestra incontinencia de esfuerzo, estas pacientes también deben considerarse para un procedimiento simultáneo para la continencia. Esto ha representado una decisión difícil para pacientes y cirujanos porque se practica un procedimiento con riesgos conocidos para un problema que no existe en el momento y quizá nunca se desarrolle.
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Sin embargo, el estudio reciente CARE (Colpopexy and Urinary Reduction Efforts) dilucidó mejor este problema (Brubaker, 2006). Las mujeres que se someten a sacrocolpopexia abdominal por prolapso (etapa 2 de la pared vaginal anterior o mayor) que no presentaban síntomas de incontinencia de esfuerzo se distribuyeron al azar para someterse o no a colposuspensión de Burch concurrente. Se realizó la prueba urodinámica preoperatoria, pero los cirujanos no conocían los resultados. Tres meses después de la operación, 24% de las mujeres del grupo con operación de Burch y 44% de aquellas en el grupo testigo cumplían uno o más criterios para incontinencia de esfuerzo. La incontinencia era molesta para 6% del grupo con operación de Burch y para 24% del grupo testigo.
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Estos datos pueden interpretarse de varias formas. Puede argumentarse que todas las mujeres que se someten a sacrocolpopexia para prolapso de la pared vaginal anterior grado 2 o mayor deben someterse a colposuspensión de Burch, ya que 44% de estas mujeres desarrolla síntomas de incontinencia de esfuerzo. Sin embargo, el argumento contrario es que sólo 24% desarrolla síntomas molestos de incontinencia, por lo que casi 75% de las mujeres se sometería a una operación innecesaria.
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Un dato importante es que este estudio aporta evidencia de nivel 1 (muy fiable) para que un cirujano comparta con su paciente durante la asesoría. Los autores de este estudio advierten que estos resultados no pueden extrapolarse a otras operaciones de prolapso e incontinencia. Sin embargo, en lugar de otra evidencia de nivel 1, los cirujanos aún pueden usar esta información en la planeación quirúrgica y al revisar con la paciente las opciones quirúrgicas.
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Definición del éxito quirúrgico
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Durante su preparación para la cirugía del prolapso, la paciente debe conocer los resultados esperados y el médico debe conocer las expectativas de su paciente. El éxito del tratamiento depende en gran parte de la definición del éxito. Así, tanto el cirujano como la paciente deben estar de acuerdo en los resultados deseados. Por lo regular, la paciente busca alivio sintomático, mientras que el cirujano considera como éxito el restablecimiento de la anatomía. En el estudio clínico CARE, la ausencia de síntomas de abultamiento vaginal se vinculó de manera más directa con el reconocimiento de una mejoría global realizada por parte de la paciente y, por lo tanto, de éxito quirúrgico, al contrario del mero éxito anatómico (Barber, 2009). Por consiguiente, se recomienda definir el éxito quirúrgico como la ausencia de síntomas de abultamiento además de los criterios anatómicos.