CAPÍTULO 31: Cáncer invasor de la vulva

Los cánceres de la vulva son poco comunes, y en promedio, comprenden 5% de las neoplasias del aparato reproductor de la mujer. Muchos de ellos se diagnostican desde etapas tempranas (I y II). La enfermedad avanzada se observa más bien en ancianas, quizá por las barreras clínicas y conductuales que culminan en el retraso diagnóstico. Por lo expuesto, es indispensable la detección temprana de cualquier lesión anormal de la vulva por medio de biopsia, para diagnosticar el cáncer desde sus etapas incipientes y mejorar los índices ulteriores de morbilidad y de mortalidad.

Se sabe que 90%, aproximadamente, de los tumores en la vulva son carcinomas epidermoides (fig. 31-1). Por esa razón, corresponden a este tipo histológico prácticamente todos los conocimientos sobre factores pronósticos, perfiles de propagación e información referente a supervivencia que se expondrán. Los subtipos histológicos, a pesar de ser raros también se identifican, como son melanomas, carcinomas de células basales, adenocarcinomas de glándulas de Bartholin, sarcoma de partes blandas y lesiones metastásicas (cuadro 31-1).

En Estados Unidos los cánceres de la vulva conllevan un pronóstico relativamente satisfactorio y el índice de supervivencia quinquenal relativa es de 78% (Stroup, 2008). Los tratamientos tradicionales comprenden la ablación radical de la vulva y la linfadenectomía inguinal. En estadios avanzados cabe recurrir en el preoperatorio o el posoperatorio a la quimioterapia junto con la radiación, para mejorar el control tumoral.

El tratamiento de los cánceres de la vulva a menudo ocasiona desfiguramiento anatómico impresionante que ejerce notables efectos negativos en las funciones sexuales de la mujer. Sin embargo, en el último decenio el tratamiento de dicho cáncer se ha orientado más bien hacia técnicas conservadoras y mejoría de los puntos finales psicosexuales.

El cáncer de vulva es predominantemente una neoplasia de ancianas, pero también se le ha observado en premenopáusicas. En Estados Unidos, la incidencia de tumores vulvares invasores (ajustada a edades) ha presentado una tendencia al alza en los últimos 30 años; dicho incremento persiste en todos los grupos de edad y en todas las áreas geográficas (Bodelon, 2009). De manera específica, la incidencia de carcinoma vulvar in situ (CIS, carcinoma in situ) ajustada a edades ha aumentado 3.5% por año, en tanto que la de los cánceres invasores lo ha hecho a razón de 1% por año. Como consecuencia, en el último decenio, según señalamientos, la incidencia de CIS vulvar fue de 5 casos por 100 000 mujeres, y la de cáncer invasor, 2.5 casos por 100 000 mujeres. En 2011 se hizo un cálculo de que surgirían 4 340 nuevos casos de cáncer vulvar y que se producirían 940 fallecimientos por esa causa (Siegel, 2011).

Vulva

Los genitales externos llamados también vulva, comprenden el monte de Venus, los labios mayores y menores, el clítoris, el vestíbulo, los bulbos vestibulares, las glándulas vestibulares mayores o de Bartholin y las menores, parauretrales o de Skene, y los orificios uretral y vaginal. Los bordes laterales de la vulva son los pliegues labiocrurales (fig. 38-25, pág. 941). El cáncer vulvar puede abarcar cualquiera de las estructuras externas mencionadas.

La porción interna de la vulva se divide en triángulos urogenitales superficial y profundo. El espacio superficial del triángulo urogenital es el compartimiento circunscrito que está en la aponeurosis perineal superficial o de Colles, y la aponeurosis perineal profunda o membrana perineal. Dentro del espacio mencionado están en cada lado los músculos isquiocavernosos, en sentido interno, los músculos bulbocavernosos, y en sentido inferior el transverso del perineo. En sentido profundo a cada músculo bulbocavernoso está un bulbo vestibular y las raíces del clítoris están en plano profundo en relación con los músculos isquiocavernosos, como se ilustra en la figura 38-26 (pág. 942).

Durante la vulvectomía radical se prolonga la disección hasta el plano profundo de la membrana perineal; como consecuencia, durante la extirpación tumoral se extrae el contenido del triángulo urogenital superficial que está por debajo de la masa anormal.

Linfáticos vulvares

De forma típica, los linfáticos de la vulva y el tercio distal de la vagina transportan linfa al grupo de ganglios inguinales superficiales (fig. 38-29 pág. 945). De ese sitio, cursan a través de los linfáticos inguinales (femorales) profundos y el ganglio de Cloquet a grupos de ganglios pélvicos. El ganglio recién mencionado es la estructura linfática femoral profunda más superior. Como dato importante, el drenaje linfático directo a ganglios femorales profundos también se hace desde el clítoris y la mitad superior de los labios (Way, 1948). Los linfáticos vulvares muestran decusación a nivel del monte de Venus y la zona posterior de la horquilla. La distribución linfática de la vulva demostró que los linfáticos no cruzan los pliegues labiocrurales (Morley, 1976), y como resultado, son raras las metástasis a ganglios contralaterales, si no hay este tipo de masas cancerosas en la ingle ipsolateral. También en contadas ocasiones el tumor linfático se distribuye dentro de los linfáticos de la piel antes de llegar a los ganglios inguinales superficiales, razón por la cual se le denomina metástasis en tránsito.

Los ganglios inguinales superficiales están dentro del triángulo femoral formado por el ligamento inguinal, el borde interno del sartorio y el borde lateral del músculo aductor largo (fig. 38-29, pág. 945). Los ganglios profundos se localizan en la cara interna de la vena femoral debajo de los bordes del orificio de la vena safena interna (fosa oval). De manera típica, la linfadenectomía inguinocrural denota la extracción de los ganglios linfáticos inguinales superficiales y profundos (Levenback, 1996).

Riego sanguíneo de la vulva

La circulación de la vulva se hace más bien a través de la arteria pudenda interna que es una rama de la arteria iliaca interna y que acompaña al nervio pudendo (fig. 38-28, pág. 944). La vena pudenda interna recibe tributarias que corresponden a las ramas de la arteria de igual nombre. Los conocimientos de la anatomía de los vasos permiten la realización de técnicas más hemostásicas y una mejor visibilidad.

Las arterias pudenda externa profunda y superficial son ramas de la arteria femoral, y por el lado venoso terminan por vaciar sangre a la vena safena interna. Las arterias se distribuyen en los labios mayores y sus estructuras profundas y emiten anastomosis con ramas de los vasos pudendos internos en zonas en que sus tributarias contribuyen en forma mutua a la circulación. Las venas correspondientes a las arterias están muy cerca en la zona en que se realiza la linfadenectomía inguinocrural superficial. De manera específica, los ganglios superficiales que se extirpan, están dentro del cojín graso que se sitúa a lo largo de las venas safena, pudenda externa superficial, iliaca circunfleja superficial y epigástrica superficial (fig. 38-29, pág. 945).

La mayor parte de las neoplasias de dicho órgano provienen del epitelio pavimentoso que cubre gran parte de la vulva. Esta última no posee una zona de transformación identificable, razón por la cual las neoplasias epidermoides aparecen más a menudo en el vestíbulo en el borde situado entre el epitelio pavimentoso estratificado y queratinizado de la vulva que está en sentido externo, y la mucosa no queratinizada que está en sentido interno; dicha frontera de demarcación ha sido denominada línea de Hart.

El cuadro 31-1 describe otros subtipos histológicos de cánceres de la vulva. Ocupa el segundo lugar en frecuencia el melanoma maligno de dicho órgano y por lo común nace de la capa epidérmica de la porción externa de la vulva.

Los factores de riesgo de que surja cáncer en la vulva se dividen en dos perfiles diferentes, que dependen de la edad. Los cánceres que afectan a mujeres menores de 55 años tienden a seguir el mismo perfil de riesgo que otros cánceres anogenitales. De ese modo, hay una afectación desproporcionada en personas de bajo estado socioeconómico, comportamientos sexuales de alto riesgo, infección por virus de papiloma humano (HPV, human papillomavirus) y consumo de cigarrillos (Madeleine, 1997). Los cánceres de esta categoría por lo común se describen según sus características histológicas en basaloides o verrugosos y en la mitad de los casos hay una relación con HPV.

A diferencia de lo comentado, las mujeres de 55 a 85 años con cánceres de comienzo tardío en la vulva no tienen por lo regular el antecedente de infecciones de transmisión sexual y tienden a no ser fumadoras. Los cánceres dentro de este renglón son en gran medida queratinizantes y se identifica DNA de HPV sólo en 15% de ellos (Canavan, 2002; Madeleine, 1997).

Infección

Infección por virus de papiloma humano

El virus de papiloma humano como elemento causal de alto riesgo se ha vinculado con cáncer vulvar. Predomina el serotipo 16, aunque también se ha señalado la participación de los serotipos 18, 31, 33 y 45 de HPV (Hildesheim, 1997). La infección por HPV, aunque participa en algunos casos de cáncer vulvar, tiene correlaciones de mayor peso con lesiones vulvares preinvasoras, que con las francamente invasoras (Hildesheim, 1997). De modo específico, se identifica el DNA de HPV sólo en 20 a 50% de las lesiones invasoras, pero se le detecta en 70 a 80% de las neoplasias intraepiteliales vulvares (VIN, vulvar intraepithelial neoplasia). En el capítulo 29 se señalan comentarios adicionales sobre HPV y VIN (pág. 756).

La identificación de HPV constituye un factor más importante de riesgo de cáncer vulvar si coexiste con otros factores como el tabaquismo y la infección de virus de herpes simple (HSV) (Madeleine, 1997). Las mujeres fumadoras con el antecedente de verrugas en genitales tienen un riesgo 35 veces mayor de presentar cáncer vulvar que aquellas sin los dos factores mencionados (Brinton, 1990; Kirschner, 1995).

Virus de herpes simple

Se ha demostrado que el virus de herpes simple tiene un vínculo de gran intensidad con el cáncer vulvar, en algunos estudios; sin embargo, tal vínculo sobresale si existe la combinación con otros factores coexistentes como el tabaquismo (Madeleine, 1997). Sobre tal base, no debe considerarse como un elemento concluyente el vínculo con HSV solo, como factor causal del cáncer mencionado.

Inmunodepresión

La inmunodepresión crónica se ha vinculado de manera indirecta con el cáncer vulvar, y de manera específica los índices de ataque de tal neoplasia han aumentado en mujeres con infección con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (Elit, 2005; Frisch, 2000). Una explicación posible sería la relación de VIH y los subtipos de HPV de alto riesgo. A pesar de ello se considera que los cánceres vulvares no constituyen una neoplasia “definitoria” del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida).

Liquen escleroso

Se trata de una inflamación vulvar crónica particularmente relacionada con la génesis del cáncer vulvar. No ha sido validada su presencia como lesión causal o precursora, pero las pruebas actuales sugieren entre las dos una relación correlativa. Los queratinocitos afectados en el liquen escleroso muestran un fenotipo proliferativo y pueden poseer marcadores de progresión neoplásica; ello sugiere que el liquen mencionado pudiera ser una lesión precursora en algunos casos de cáncer vulvar epitelioide invasor (Rolfe, 2001). Se ha observado que los cánceres de la vulva que coexisten con liquen escleroso aparecen en ancianas, predominantemente cerca del clítoris, y no guardan relación con VIN 3.

Neoplasia intraepitelial vulvar

No hay certeza de la evolución natural de VIN 3. Por una parte, se ha sugerido netamente la evolución de VIN 3 hasta llegar al cáncer invasor. Muchas de las lesiones de VIN 3 no evolucionan, pero algunos señalamientos han mostrado que en un pequeño porcentaje de mujeres con más de 30 años de vida, las lesiones no tratadas evolucionan hasta llegar al cáncer invasor, en una media de 4 años (Jones, 2005; van Seters, 2005).

Sin embargo, algunos casos de progresión quizá reflejen diagnósticos erróneos. Por ejemplo, los datos de un metaanálisis de 3 322 mujeres tratadas de VIN 3 indicaron que se diagnosticaron carcinomas ocultos en la pieza patológica final en 3.2% de ellas y se hizo el diagnóstico en 3.3% de carcinomas durante la vigilancia posoperatoria (van Seters, 2005). No se ha podido corroborar de manera concluyente la evolución de VIN 3 hasta llegar al cáncer invasor, pero los autores recomiendan que las mujeres con displasia vulvar moderada o intensa deben recibir tratamiento definitivo temprano (cap. 29, pág. 759).

El cuadro inicial en mujeres con VIN y cáncer de vulva incluye el prurito y una lesión visible (fig. 31-2). Sin embargo, las manifestaciones iniciales pueden ser dolor, hemorragia y úlceras. Muchas mujeres presentan síntomas durante semanas o meses antes del diagnóstico; muchas de ellas sienten vergüenza o no conceden importancia al cuadro anormal. Por consiguiente, en el comienzo la paciente puede restar importancia a síntomas de poca monta y ello contribuye al retraso en el diagnóstico. Como aspecto adicional, los clínicos también contribuyen al retraso al emprender tratamiento médico incluso durante 12 meses antes de obtener tejido para biopsia o considerar el referimiento a un especialista (Canavan, 2002).

No siempre aparece una masa perfectamente definida, en particular en mujeres jóvenes con enfermedad multifocal. Además, a veces es muy difícil escoger el sitio apropiado para obtener una muestra de tejido en tales casos y obliga a múltiples tomas. La colposcopia de la vulva llamada en ocasiones vulvoscopia, permite orientar al operador para la selección del sitio de toma de material de biopsia. Otras entidades clínicas pueden tener un cuadro inicial similar y comprenden neoplasia preinvasora, infecciones, enfermedad inflamatoria crónica y ataque granulomatoso. Sobre tales bases, el objetivo de la biopsia será llegar a un diagnóstico histopatológico preciso y definitivo.

Valoración inicial de la lesión

En el comienzo de la vulvoscopia se aplica ácido acético al 3% durante 5 minutos a la vulva, para que penetre en la capa de queratina; ello facilita la identificación de áreas “acetoblancas” y perfiles vasculares anormales característicos de la neoplasia de esa zona (cap. 29, pág. 759). El explorador debe revisar sistemáticamente toda la vulva y la piel perianal. Las lesiones pueden ser sobresalientes, ulceradas, hiperpigmentadas o verrugosas y conviene obtener fragmentos de las zonas más sospechosas, como se describió en el capítulo 4 (pág. 112). Los fragmentos obtenidos con la pinza de Keyes en sacabocado deben abarcar la lesión epitelial superficial y el estroma subyacente en busca de la lesión invasora, y para valorar su profundidad. Se recomienda la exploración colposcópica del cuello uterino y la vagina y la valoración cuidadosa del área perianal, para identificar cualquier lesión sincrónica o neoplasia coexistente en la zona inferior del aparato genital femenino.

Valoración de la paciente de cáncer

Después del diagnóstico histológico, es importante en la mujer con cáncer vulvar conocer la extensión clínica de la enfermedad y de cuadros médicos coexistentes. En este renglón, la exploración física detallada comprende medir el tumor primario y valorar su extensión a otras áreas del aparato genitourinario, conducto anal, pelvis ósea y ganglios linfáticos inguinales. En la institución en que laboran los autores, si es imposible realizar una exploración física cabal por molestias de la paciente o extensión de la enfermedad, se realiza la exploración bajo anestesia, que incluye cistouretroscopia o proctosigmoidoscopia o los dos métodos si es grande la sospecha de que el tumor haya invadido la uretra, la vejiga o el conducto anal (fig. 31-3).

Las mujeres con tumores pequeños y ganglios de la ingle sin metástasis (clínicamente negativos) necesitan pocos estudios diagnósticos adicionales, salvo los necesarios para la preparación operatoria (cap. 39, pág. 958). En mujeres con masas neoplásicas de mayor tamaño se recomiendan más estudios radiológicos como la tomografía computarizada (CT), la resonancia magnética (MR) o la tomografía con emisión positrónica (PET, positron emission tomography), en busca de invasión local, afectación de ganglios linfáticos y metástasis a distancia. En algunas enfermas con tumores avanzados, por medio de la biopsia hecha con aspiración con aguja fina en sitios en que se sospecha metástasis en las ingles, biopsia directa de la masa vulvar o con ambos procedimientos, se puede definir un diagnóstico histopatológico que oriente en el tratamiento apropiado.

Sistemas de estadificación

La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO, International Federation of Gynecology and Obstetrics) recomienda practicar la estadificación quirúrgica de la mujer con cáncer de vulva; en 1988 adoptó un sistema de estadios basado en la clasificación de tumor, ganglio y metástasis (TNM, tumor, node, metastasis). La división en estadios comprende: 1) ablación del tumor primario para obtener sus dimensiones y 2) disección de ganglios inguinales superficiales y profundos para cuantificar la propagación neoplásica. En mujeres con grandes tumores o con metástasis clínicamente manifiestas que afectan los ganglios inguinales, antes de la operación se practican métodos como radiografía de tórax, en combinación con estudio CT, PET o MR de abdomen o pelvis, para identificar la presencia o ausencia de metástasis. Como aspecto importante, a pesar del uso frecuente de los métodos imagenológicos anteriores para orientar en la planificación terapéutica, no constituyen una parte formal de la estadificación del cáncer de vulva.

La clasificación de FIGO del cáncer vulvar fue revisada en 2009 (Pecorelli, 2009). El sistema actualizado permite anticipar mejor el pronóstico y toma en consideración las diferencias observadas en la supervivencia, con base en el número y en las características morfológicas de los ganglios inguinales con metástasis (van der Steen, 2010). El cuadro 31-2 y la figura 31-4 describen los criterios de FIGO para la estadificación de 2009.

Los índices globales de supervivencia de mujeres con carcinoma epidermoide de la vulva son relativamente satisfactorios. Las cifras de supervivencia quinquenal, que son de 75 a 90%, son notificadas sistemáticamente en el caso de la enfermedad en estadios I y II. Como cabe anticipar, son más insatisfactorias las cifras de supervivencia quinquenal cuando la estadificación avanza más, y se sabe de cifras de 50% de supervivencia para el cáncer en estadio III y de 15% si llega al estadio IV. Innumerables investigaciones señalan factores pronósticos importantes en mujeres con cáncer de vulva e incluyen el estadio del tumor según FIGO, el tamaño de la lesión, la profundidad de la invasión, la afectación de ganglios linfáticos y la morfología ganglionar, la afectación del espacio ganglionar linfático (LVSI, lymphatic vascular space involvement), y el estado de los bordes quirúrgicos (cuadros 31-3 y 31-4).

Metástasis en ganglios linfáticos

Entre los factores pronósticos, las metástasis en ganglios linfáticos constituyen el elemento de mayor importancia en el cáncer vulvar, porque al haber tal afectación, disminuye la supervivencia a largo plazo, 50% (Farias-Eisner, 1994; Figge, 1985). El estado ganglionar se valora por la ablación quirúrgica y el estudio histopatológico.

Los elementos pronósticos independientes que agravan el riesgo de metástasis ganglionares incluyen el diámetro del mayor tumor, la presencia de LVSI, ancianidad en la paciente y mayor profundidad de la invasión tumoral (Homesley, 1993; Stehman, 2006). La profundidad de la invasión se mide desde la membrana basal hasta el punto más profundo de la invasión, tal como lo han especificado la Sociedad Internacional de Patólogos en Ginecología, la Organización Mundial de la Salud y la FIGO (fig. 31-5) (Creasman, 1995; Kalnicki, 1987; Scully, 1994). Los tumores que han invadido a una profundidad menor de 1 mm conllevan el riesgo mínimo de metástasis en ganglios inguinales o no tienen tal riesgo, y las cifras crecientes de metástasis provienen de la invasión cada vez más profunda y extensa.

En mujeres que tienen metástasis en ganglios inguinales existen otros factores que definen con mayor precisión el diagnóstico más insatisfactorio; comprenden un número mayor de ganglios afectados; tamaño más grande de metástasis, invasión extracapsular y ganglios fijos o ulcerados (Homesley, 1991; Origoni, 1992).

Bordes operatorios

El riesgo de recidiva local depende de la adecuación de los márgenes operatorios. Por costumbre, se busca que el margen quirúrgico sea de 1 a 2 cm sin tejido tumoral. Los datos de dos series grandes retrospectivas institucionales demostraron que el margen quirúrgico sin tumor ≥8 mm produjo una cifra grande de control local. A diferencia de ellos si el margen es <8 mm hubo una posibilidad de 23 a 48% de reaparición de la neoplasia (Chan, 2007; Heaps, 1990). Por tal razón, en casos en que las lesiones estén cerca del clítoris, el ano, la uretra o la vagina, cabe recurrir al margen quirúrgico de 1 cm sin células tumorales, para conservar de manera importante las características anatómicas y al mismo tiempo obtener una ablación óptima.

Invasión del espacio vascular linfático

La identificación histológica de células tumorales dentro de vasos linfáticos, denominada invasión del espacio vascular linfático (LVSI, lymphatic vascular space invasion), también es un elemento que anticipa la reaparición temprana de la neoplasia (Preti, 2005). La LVSI guarda relación con una mayor frecuencia de metástasis ganglionares y una cifra menor global de supervivencia quinquenal (Hoskins, 2000).

Métodos quirúrgicos

Los métodos para tratar la neoplasia vulvar invasora comprenden la ablación local amplia (WLE, wide local excision), y las vulvectomías radicales parcial y completa. El primer tipo de ablación se utiliza en los tumores microinvasores de la vulva. La ablación local amplia conocida también como vulvectomíaparcial simple, permite obtener bordes operatorios de 1 a 2 cm alrededor de la lesión. También se prefieren bordes más profundos, de 1 cm; el borde profundo suele corresponder con la aponeurosis perineal superficial, es decir, la aponeurosis de Colles (fig. 38-25, pág. 941). La WLE con extensión es denominada vulvectomía “por desollamiento” (Sección 44-26, pág. 1335) y comprende la eliminación de la piel y del tejido subcutáneo superficial, únicamente. En la actualidad pocas veces se practica esta técnica deformante, salvo en circunstancias peculiares de VIN 3 confluyente. Sin embargo, si se identifican en el estudio histopatológico final focos de enfermedad microinvasora cabe considerar la técnica anterior como el tratamiento definitivo.

En lo que se refiere a la vulvectomía radical parcial (Sección 44-27, pág. 1337) se extirpan del todo los segmentos de la vulva con neoplasia, sea cual sea el sitio donde estén. Los bordes cutáneos son de 1 a 2 cm, y la ablación se dirige en sentido profundo hasta la membrana perineal (fig. 31-6). Por último, en el caso de la vulvectomía radical completa (Sección 44-28, pág. 1340), una vez más se procura que los bordes quirúrgicos sean 1 a 2 cm alrededor de los grandes tumores vulvares, y la disección se completa hasta llegar a la membrana perineal. En ocasiones se necesita la reconstrucción del defecto quirúrgico, con colgajos. Entre las opciones para cubrir los defectos vulvares, como se describe en la Sección 44-30 (pág. 1346), están injertos de piel, injertos por avance o por rotación. De los tres métodos señalados en la figura 31-7, se ha dejado de practicar casi del todo la incisión en bloque, llamada coloquialmente incisión en mariposa o cuerno largo. Los índices de supervivencia con ella equivalen a la vulvectomía radical completa, pero conllevan una frecuencia mucho mayor de complicaciones.

La linfadenectomía es un segmento de las técnicas de vulvectomía radical parcial o completa. En contadas ocasiones el drenaje linfático “esquiva” los ganglios inguinales superficiales, pero la extirpación por lo común comprende ablación de los ganglios inguinales y femorales superficiales y profundos para la detección máxima de ataque metastásico (Gordinier, 2003).

Tumores microinvasores (estadio IA)

La estadificación operatoria de la FIGO en cuanto a cáncer vulvar contiene una subclasificación de los tumores del estadio I. Las lesiones de estadio IA tienen 2 cm o menos, están circunscritas a la vulva o al perineo y la invasión del estroma no excede de 1 mm; han sido llamadas cánceres microinvasores y reflejan una subpoblación en la cual es casi nulo el riesgo de metástasis inguinales (Binder, 1990; Donaldson, 1981; Hacker, 1984).

Las pacientes con tumores microinvasores en estadio IA tienden a tener menor edad, y presentan enfermedad multifocal vinculada con HPV. En lo que se refiere a la ablación curativa, en ellas se puede practicar extirpación local. La linfadenectomía no está indicada en tales casos, por el pequeño riesgo que tienen de presentar metástasis en ganglios linfáticos.

Cánceres vulvares incipientes (estadios IB a II)

Muchas mujeres con cáncer vulvar incipiente necesitan ablación radical de la masa primaria y valoración de ganglios inguinocrurales. El tratamiento operatorio se ha inclinado por un procedimiento más conservador con el que se logren cifras similares de curación y una disminución de la morbilidad quirúrgica (Tantipalakorn, 2009). Las lesiones que miden ≤2 cm de diámetro, pero que invaden >1 mm, corresponden al estadio IB; pueden ser tratadas con vulvectomía radical parcial. Las ablaciones radicales locales, al obtener con ellas bordes quirúrgicos adecuados y también una profundidad similar de disección, generan índices de recidiva similares a los de la vulvectomía radical completa.

Por costumbre se realizaba linfadenectomía inguinocrural, de tipo ipsolateral o bilateral, según el sitio de la lesión en la vulva. Muchas de las lesiones ipsolaterales definidas como aquellas situadas 1 a 2 cm por fuera de la línea media pueden ser tratadas con linfadenectomía inguinocrural ipsolateral (Gonzalez Bosquet, 2007). Las lesiones en la línea media (a una distancia de 1 a 2 cm desde la línea media) justifican que se realice linfadenectomía inguinocrural en ambos lados.

Las lesiones >2 cm (estadio IB) o con extensión a estructuras inferiores del perineo (estadio II) se tratan más a menudo con una ablación parcial radical de mayor magnitud, es decir, la hemivulvectomía anterior con uretrectomía distal y linfadenectomía inguinocrural bilateral. A veces se necesita la vulvectomía completa radical según el sitio en que está el tumor. La experiencia publicada con técnicas quirúrgicas conservadoras sugiere índices de recidiva local idénticos, siempre y cuando los márgenes quirúrgicos sean de 1 a 2 cm (Burke, 1995; Farias-Eisner, 1994; Tantipalakorn, 2009).

Linfadenectomía inguinocrural

El cirujano llega a los ganglios inguinales superficiales al disecar por debajo del arco crural, a lo largo de la fascia lata hasta llegar a la fosa oval (Sección 44-29, pág. 1343). Durante la disección, el operador debe salvaguardar la vena safena interna en algunos casos en un intento de llevar al mínimo el riesgo de linfedema posoperatorio y otras complicaciones (Dardarian, 2006).

Los ganglios crurales profundos se extirpan desde su sitio por dentro de la vena femoral; para llegar a tales estructuras, por medio de la vía de acceso modificada con el uso de la linfadenectomía inguinocrural se conserva la fascia lata al extirpar los ganglios crurales profundos a través de la fosa oval (orificio de la vena safena interna); esta vía de acceso modificada se acompaña de índices de recidiva similares a los que se obtienen después de la clásica disección de ganglios inguinocrurales (Bell, 2000; Hacker, 1983). Como un aspecto ventajoso, disminuye en grado significativo la frecuencia de las complicaciones descritas en el cuadro 31-5, como son dehiscencia de la herida, infección y linfedema.

En ocasiones se necesita la clásica disección de ganglios inguinocrurales para llegar a los ganglios crurales profundos y en tales casos, se extirpa la fascia lata (cribiforme), se extraen los ganglios linfáticos y en este punto se puede trasponer el músculo sartorio sobre los vasos femorales; dicha transposición puede aminorar el riesgo de erosión posoperatoria en los vasos femorocrurales “al desnudo” en el caso de dehiscencia de la incisión cutánea suprayacente, pero no aminora la cifra de morbilidad global en la incisión, en el posoperatorio (Judson, 2004; Rouzier, 2003).

Biopsia del ganglio centinela

Una de las innovaciones más importantes en el tratamiento del cáncer de la vulva es la identificación cada vez más frecuente, en que la disección selectiva de un ganglio solitario, conocida con el nombre de biopsia de ganglio centinela, puede aminorar impresionantemente el número de complicaciones operatorias y aun así valorar con precisión la afectación ganglionar. El principio básico de este procedimiento es que el primer ganglio linfático que recibe linfa del sitio de la neoplasia, que se puede denominar ganglio linfático centinela, debe ser el primer sitio de propagación de las células cancerosas por vasos linfáticos. En consecuencia, si el ganglio centinela no tiene metástasis, ello equivaldría a que no hay tal propagación por vía linfática en toda la cuenca de drenaje linfático. En la actualidad, se recomienda practicar el linfogammagrama y el uso de colorante azul de isosulfán cuando se practique la biopsia del ganglio centinela en caso de cáncer vulvar (Levenback, 2008).

La configuración topográfica del sistema linfático en el transoperatorio se realiza al inyectar por vía intradérmica el radionúclido en el borde del tumor primario más cerca de la ingle. En el caso de neoplasias en la línea media se inyecta el colorante en ambos lados del tumor. Por medio de un contador manual gamma se intenta identificar en plano subcutáneo el ganglio centinela y se marca la piel. En siguiente término se inyecta el colorante azul de isosulfán en el mismo sitio del tumor primario (fig. 31-8) y unos cinco minutos más tarde se hará la incisión cutánea en la ingle. El ganglio específico que recibe el drenaje de la zona tumoral capta el marcador y el colorante. Por medio del contador gamma manual puede ser más fácil la localización del ganglio centinela, su identificación visual por el color azul o ambas características y su separación de los demás ganglios dentro del grupo regional.

Algunos estudios han confirmado la precisión de la biopsia del ganglio centinela para conocer anticipadamente las metástasis del cáncer vulvar, en ganglios inguinales. El estudio multicéntrico por observación para detección de ganglio centinela, llamado Estudio Internacional Groning sobre Ganglio Centinela en el Cáncer Vulvar (GROINSS-V, Groningen International Study Sentinel Nodes in Vulvar Cancer) utilizó un marcador radiactivo y colorante azul en mujeres con cáncer de células epidermoides en la vulva, que medían <4 cm. En 259 pacientes con vulvopatía unifocal y sin afectación neoplásica del ganglio centinela en la biopsia, se identificaron seis recidivas en la ingle (2.3%), y el índice de supervivencia trienal fue de 97%. Además de valorar el valor predictivo de la biopsia, dicho estudio llegó a la conclusión que el riesgo de metástasis a más ganglios inguinales aumentaba con el tamaño de las metástasis en el ganglio centinela. El pronóstico de mujeres con metástasis en el ganglio centinela que medía >2 mm fue significativamente peor que aquellas con metástasis por debajo de esa cifra (Oonk, 2010; Van der Zee, 2008).

El Grupo Oncológico en Ginecología (GOG, Gynecologic Oncology Group) también realizó una investigación multicéntrica para valorar el beneficio de la biopsia del ganglio centinela en el cáncer de vulva (protocolo #173). Los datos preliminares de 459 pacientes valorables que tenían lesiones de 2 cm de tamaño, como mínimo, y >1 mm de profundidad de invasión, indicaron una sensibilidad >90%; valor predictivo negativo >95% y una cifra de resultados negativos falsos de 4.3%. Aún más, la combinación de linfogammagrafía y colorante azul generó resultados mejores que el uso de colorante solo (Levenback, 2009a). Ante los resultados promisorios que pueden obtenerse en estudios en marcha, la biopsia del ganglio centinela en casos de cáncer de vulva constituye una alternativa razonable en vez de la linfadenectomía inguinocrural cuando la realiza un grupo multidisciplinario experto y capaz, y se escoge a pacientes idóneas (Levenback, 2009b).

Cáncer vulvar de estadio III

Por definición, los cánceres vulvares en estadio III comprenden los que tienen metástasis en ganglios. Las mujeres con cáncer primario extirpable que haya enviado metástasis a los ganglios inguinales se benefician de la radiación pélvica y de la ingle, en el posoperatorio. En forma típica, los ciclos de radiación comienzan 3 a 4 semanas después de la cirugía para permitir la cicatrización adecuada de la incisión. En un estudio prospectivo con distribución al azar hecho por GOG en 114 mujeres, la estrategia mencionada generó resultados mejores que la ablación extendida de ganglios pélvicos, especialmente en casos en que había la sospecha clínica o había ganglios linfáticos ulcerados y fijos o afectación metastásica de dos o más ganglios inguinales (Homesley, 1986; Kunos, 2009).

La adición de antineoplásicos como el cisplatino a la radioterapia, ha recibido la poderosa influencia de los progresos en el tratamiento del cáncer cervicouterino y del carcinoma epidermoide del conducto anal. Aún más, la extrapolación de la eficacia registrada en investigaciones en fase II en cánceres vulvares más avanzados localmente sugiere su utilidad en el posoperatorio en mujeres con metástasis de ganglio linfático. Sin embargo, la rareza del cáncer vulvar es un obstáculo que impide completar una investigación más definitiva en este terreno.

Cáncer vulvar de estadio IVA

Los cánceres vulvares avanzados localmente abarcan la zona superior de la uretra, la mucosa de la vejiga o del recto, o los huesos pélvicos, y a veces se acompañan de metástasis en ganglios inguinales o de ganglios ulcerados y fijos. En ocasiones, las mujeres con cánceres vulvares de estadio IVA pueden ser tratadas con cirugía primaria radical. Con frecuencia mucho mayor, el tamaño y el sitio del tumor son los elementos que obligan a practicar alguna forma de exenteración quirúrgica para extraer toda la lesión y aún así quedar con bordes adecuados.

Los cánceres vulvares no extirpables, avanzados localmente, pueden ser tratados de manera eficaz con quimiorradiación para llevar drásticamente la ablación al mínimo. Los datos de dos estudios de fase II realizados por GOG han demostrado la posibilidad de realizar esta estrategia.

En el primer estudio (protocolo #101), fueron tratadas 73 mujeres con cáncer vulvar epidermoide en estadio III-IV no extirpable clínicamente con un ciclo “segmentado” de cisplatino/5-fluorouracilo y recibieron una dosis de radiación planeada de 4 760 cGy (Moore, 1998). En el segundo estudio (protocolo #205) fueron sometidas a valoración 58 pacientes similares, que recibieron semanalmente cisplatino y una dosis de radiación total de 5 760 cGy (Moore, 2011); este último estudio produjo una cifra mayor de respuesta (64% en comparación con 48%), que el estudio inicial. Sin embargo, no se ha dilucidado si el beneficio observado provino en su mayor parte del régimen quimioterápico o del incremento de la dosis de radiación.

En la práctica de los autores se plantea la necesidad de quimioradiación preoperatoria a base de cisplatino si las mujeres tienen: 1) lesiones primarias extensas que obligarían a exenteración pélvica o 2) tumores primarios no operables. En los casos en que la paciente no tiene ganglios inguinales fijos, por medio de la linfadenectomía inguinocrural previa al tratamiento se puede valorar la necesidad de radiar la ingle. Si persiste enfermedad residual después de la quimiorradiación está indicada la ablación local. Para las pacientes sin enfermedad macroscópica y una respuesta completa a la quimiorradiación no se ha precisado la necesidad de operar.

Cáncer vulvar en estadio IVB

Es necesario individualizar el tratamiento de pacientes con metástasis a distancia, y para lograr paliación se sigue una estrategia multimodal.

Después de completar el tratamiento primario todas las pacientes son sometidas a una exploración física minuciosa que incluye palpación de ganglios inguinales y tacto ginecológico cada 3 meses en los primeros 2 a 3 años. Para esa fecha se programan exploraciones de vigilancia cada 6 meses hasta completar un total de 5 años. Después de ese lapso las mujeres sin enfermedad pueden ser revisadas cada año. Se practica vulvoscopia y se toma material de biopsia en caso de que surjan áreas “dudosas” durante la anamnesis o la exploración física. También se realizan, según convenga, estudios radiológicos y tomas de material de biopsia para identificar alguna posible recidiva tumoral.

En la paciente que acude con una recidiva sospechada habrá que completar una valoración minuciosa para precisar la extensión de la enfermedad.

Recidivas vulvares

En el caso de las recidivas vulvares locales, que son las más comunes por lo regular, la mejor opción es una nueva ablación operatoria. Si las lesiones son de menor tamaño es apropiada la vulvectomía radical parcial; las recidivas centrales de mayor tamaño que abarcan la uretra, la vagina o el recto, que están en un campo al cual se había aplicado radiación, necesitan de la exenteración pélvica total con aplicación de colgajo miocutáneo. Para conservar la función sexual se puede completar la reconstrucción vaginal como se describe en la Sección 44-10 (pág. 1292) en el momento de la operación o después de un breve intervalo posoperatorio.

En mujeres que no son elegibles para la cirugía, cabe recurrir a la radiación con haz externo en combinación con braquiterapia intersticial. Sin embargo, al haber aplicado ya radioterapia no siempre surge tal posibilidad, y quizá las medidas más adecuadas son las de sostén.

Recidivas a distancia

Las recidivas en ganglios inguinales conllevan un mal pronóstico y casi siempre son precursoras de la muerte. Son pocas las mujeres que viven al final del primer año de haber planteado dicho diagnóstico.

Se puede brindar la quimioterapia paliativa a mujeres con metástasis a la pelvis o a distancia. Sin embargo, son escasos los datos que indican que con la quimioterapia se logra una paliación eficaz. Solamente la doxorrubicina y la bleomicina al parecer muestran actividad “reproducible” como agentes solos. Con la combinación de antineoplásicos a base de platino se ha observado una actividad pequeñísima en los cánceres vulvares recurrentes (Cunningham, 1997; Moore, 1998).

Rara vez surgen cánceres epidermoides de la vulva que se diagnostican y tratan quirúrgicamente durante el embarazo y su incidencia es de 1 caso por 20 000 partos (DiSaia, 1997). A pesar de todo, si surge alguna lesión sospechosa debe ser revisada y de ella se tomará material de biopsia incluso durante el embarazo, para no retrasar el diagnóstico.

Puede realizarse la vulvectomía radical completa o parcial y la linfadenectomía inguinocrural, si así conviene, después del primer trimestre. Durante el tercer trimestre el incremento extraordinario en el número de vasos de los genitales puede agravar la morbilidad operatoria. En términos generales, si el diagnóstico se hace a finales del tercer trimestre se pueden extirpar las lesiones por medio de ablación local amplia y diferir hasta después del parto la cirugía definitiva. En situaciones en que no se confirma el diagnóstico hasta el parto, se comenzará la cirugía definitiva tan pronto convenga y así lo decida el médico tratante, que en casi todos los casos publicados ha sido de 2 a 3 semanas.

El mecanismo del parto después de la cirugía queda a discreción del obstetra y en él influye enormemente el estado posoperatorio de la vulva. En caso de estenosis vaginal, fibrosis significativa o afectación por tumor, se recomienda la cesárea.

Melanoma

El melanoma de la vulva ocupa el segundo lugar en frecuencia entre los cánceres que se circunscriben a ese órgano, y explica 8 a 10% de todos los cánceres en tal sitio anatómico. El melanoma vulvar es una entidad de ancianas y su incidencia alcanza su máximo entre la quinta y octava décadas de la vida (Piura, 1992; Podratz, 1983). Afecta con mayor frecuencia a mujeres de raza blanca que a asiáticas, afroestadounidenses u otras razas con piel hiperpigmentada (Evans, 1994; Franklin, 1991; Piura, 1992).

El melanoma maligno en la vulva surge más a menudo en los labios menores o mayores o en el clítoris (figs. 31-9 y 31-10) (Moore, 1998; Piura, 1992; Woolcott, 1988). En forma similar, en tales zonas se identifican a veces diversas lesiones hiperpigmentadas benignas como son el lentigo simple, la melanosis vulvar, la acantosis nigricans, la queratosis seborreica y nevos de unión, compuestos, intradérmicos o displásicos (cap. 4, pág. 120). Además, las neoplasias vulvares hiperpigmentadas pueden comprender VIN, carcinomas de células epidermoides y enfermedad de Paget. Por todo lo expuesto, es indispensable obtener muestras tisulares y el diagnóstico se esclarece gracias a los estudios inmunohistoquímicos o con microscopia electrónica. Se han descrito tres subtipos histológicos del melanoma vulvar: de extensión superficial maligno (SS, superficial spreading); nodular (NM, nodular melanoma) y acral lentiginoso (AL, acral lentiginous).

Los melanomas de la vulva han sido subdivididos por medio de sistemas de microestadificación que incluyen los de Chung, Clark y Breslow (cuadro 31-6). El sistema de Clark para estadificar los melanomas cutáneos se basa en la profundidad de la invasión. Breslow, al aceptar que era importante la profundidad de la invasión, planteó otra lista de indicadores pronósticos pero agregó el tamaño del tumor y utilizó el espesor de la neoplasia como el índice más significativo de su tamaño. Se ha observado que los tres sistemas guardan correlación en mujeres con melanoma cutáneo.

No se cuenta con datos prospectivos obtenidos de estudios clínicos con asignación al azar en que se valore la trascendencia que tienen los bordes quirúrgicos sin células neoplásicas en mujeres con melanoma vulvar, y las técnicas operatorias al parecer no modifican el pronóstico (Verschraegen, 2001). Los autores recomiendan a las pacientes someterse a vulvectomía parcial radical con un borde operatorio de 1 a 2 cm (Irvin, 2001).

Otro elemento importante que anticipa el pronóstico es la presencia y el número de metástasis ganglionares. La incidencia de metástasis ganglionares ocultas en la ingle es menor de 5% en el caso de melanomas delgados que miden <1 mm y más de 70% para lesiones que tienen >4 mm (Hoskins, 2000). La decisión de practicar linfadenectomía inguinocrural o biopsia de un ganglio centinela deben “equipararse” con la posible morbilidad de cada técnica, contra la escasa utilidad del tratamiento complementario (quimioterapia después de extirpar quirúrgicamente el tumor maligno o tratamiento posquirúrgico) contra las metástasis. Los autores tienen por costumbre realizar la linfadenectomía inguinocrural apropiada con base en el espesor de la lesión junto con una vulvectomía parcial radical. En algunas pacientes con melanoma cutáneo que abarca otras superficies corporales, los datos de investigaciones han sugerido que la quimioterapia complementaria puede ser beneficiosa para evitar recidivas. De manera específica, se ha demostrado que las dosis altas de interferón alfa como complemento mejoran los índices sin progresión y de supervivencia global en mujeres con melanoma cutáneo (Lens, 2002). Sin embargo, ante el corto número de personas con melanoma de la vulva, ningún estudio hasta la fecha ha cuantificado el beneficio de esta medida quimioterápica complementaria en ellas. Aún más, la tolerancia al régimen con interferón ha seguido siendo una barrera en cuanto a la aceptación por parte de la paciente.

En términos generales, los melanomas de la vulva conllevan un mal pronóstico y tienden a aparecer localmente y enviar metástasis a distancia por diseminación hematógena. Las personas mueren del melanoma vulvar más a menudo como consecuencia de los efectos de las metástasis muy difundidas que abarcan preferentemente los pulmones, el hígado y el cerebro. En la base de datos del estudio llamado Resultados Finales y Epidemiología de Vigilancia (SEER, Surveillance Epidemiology and End Results) en 644 personas, los índices de supervivencia quinquenales específicos de personas con enfermedad localizada, regional y a distancia fueron de 75, 39 y 22%, respectivamente (Sugiyama, 2007).

Carcinoma basocelular

El carcinoma basocelular (BCC, basal cell carcinoma) de la vulva abarca menos de 2% de todos los cánceres en dicho órgano y se le detecta más a menudo en ancianas (DiSaia, 1997). Por lo regular las lesiones surgen en los labios mayores. En la vulva BCC se caracteriza por hipopigmentación, prurito y una imagen clínica que suele remedar otras dermatosis como eccema, psoriasis o intertrigo. Como consecuencia, a veces hay retraso en el diagnóstico preciso y por lo regular se hace después de tratar otras supuestas dermatosis inflamatorias infecciosas.

Se piensa que el principal factor de riesgo de que surja BCC en zonas expuestas a rayos actínicos es la radiación ultravioleta, pero su aparición en áreas protegidas de dichos rayos plantea la posibilidad de otros agentes etiológicos no definidos aún. Los datos publicados sugieren que el traumatismo local y la senectud pueden contribuir a la aparición de BCC en dichos sitios (LeSueur, 2003; Wermuth, 1970). El carcinoma basocelular debe ser extirpado por una ablación local amplia y dejar como mínimo un borde operatorio de 1 cm. También hay que obtener bordes profundos de 1 cm. Rara vez hay propagación linfática o a distancia. A pesar de ello se detectan a veces recidivas locales, particularmente en neoplasias en que se dejó un margen de ablación subóptimo.

Sarcoma vulvar

El sarcoma de la vulva es raro, y algunos de los tipos histológicos más frecuentes son el leiomiosarcoma, el histiocitoma fibroso maligno, el sarcoma epitelioide y el tumor rabdoide maligno. En forma típica aparecen los tumores en la forma de masas aisladas en labios mayores, clítoris o glándulas de Bartholin (fig. 31-11). A diferencia del carcinoma epidermoide de la vulva, los límites de edad de las mujeres afectadas son mucho más amplios, y también varía un tipo histológico de otro. No se han publicado grandes series que señalen el tratamiento del sarcoma vulvar. El tratamiento recomendado de casi todos los tipos es la cirugía primaria seguida de radioterapia, quimioterapia o ambas, como técnicas complementarias.

Carcinoma de la glándula de Bartholin

La glándula de Bartholin puede ser el asiento de neoplasias malignas primarias como adenocarcinomas, carcinomas epidermoides o de células transicionales. La incidencia de carcinomas en dicha glándula alcanza su máximo en mujeres de 65 a 70 años de vida. Las glándulas están rodeadas de tejido insensible y blando y los tumores pueden alcanzar tamaño muy grande antes de que la persona se percate de los síntomas. Uno de los primeros señalamientos es la dispareunia. El agrandamiento de una glándula de Bartholin en una mujer con más de 40 años y quistes o abscesos repetitivos justifica la toma de material de biopsia o la ablación (Sección 41-20, pág. 1066). En forma similar, en todas las masas sólidas se necesita aspiración con aguja fina o toma de material de biopsia para corroborar el diagnóstico definitivo.

Los carcinomas de la glándula de Bartholin tienden a propagarse a la fosa isquiorrectal y también tienen propensión a la diseminación linfática en ganglios inguinales y pélvicos. El tratamiento comprende vulvectomía parcial radical con linfadenectomía inguinocrural. Las decisiones para realizar disección ipsolateral o bilateral de la ingle se amparan con los mismos criterios señalados para tumores epidermoides. Se ha demostrado que la quimiorradiación posoperatoria aminora la posibilidad de recidiva local en neoplasias en todos los estadios. Si la lesión inicial abarca el recto o el esfínter anal, cabe utilizar la quimiorradiación preoperatoria para no practicar operaciones extensas.

Enfermedad de Paget de la vulva

La enfermedad de Paget extramamaria es un grupo heterogéneo de neoplasias intraepiteliales que al aparecer en la vulva asumen la forma de una zona eccematoide roja y húmeda (fig. 31-12). La enfermedad en cuestión suele localizarse en los labios mayores, el núcleo fibroso central del perineo y el área del clítoris; surge en forma típica en ancianas de raza blanca y abarca, en promedio, 2% de todos los tumores en la vulva.

La enfermedad de Paget en la zona mencionada se acompaña de adenocarcinoma invasor en 10 a 20% de los casos (Hoskins, 2000). Además, 20 a 30% de las pacientes tienen o tendrán un adenocarcinoma en otro sitio extravulvar.

La clasificación histológica planteada por Williamson y Brown incluye: 1) enfermedad cutánea vulvar primaria de Paget; 2) enfermedad de Paget como extensión del carcinoma transicional de la vejiga o de la uretra, y 3) enfermedad de Paget como extensión de un cáncer primario vecino y acompañante como los de la vulva, ano o recto. Es importante la diferenciación histológica de los tipos mencionados de la enfermedad de Paget, porque el diagnóstico específico influye extraordinariamente en la selección del tratamiento.

La enfermedad cutánea primaria de Paget en la vulva sigue un crecimiento lento. Hay que eliminar las zonas afectadas por medio de ablación local amplia. A menudo se detectan células cancerosas en los bordes quirúrgicos y es frecuente que aparezca la enfermedad sean cuales sean los bordes quirúrgicos dejados (Black, 2007). Si se sospecha enfermedad invasora está justificada la vulvectomía parcial radical al extender los bordes profundos de la aponeurosis perineal media (membrana perineal u hoja inferior del diafragma urogenital).

Es frecuente la reaparición de la enfermedad de Paget y es prudente la vigilancia por largo tiempo, porque a menudo se necesita repetir la ablación quirúrgica. Aún más, hay que considerar la práctica de métodos de cribado y vigilancia en tumores en sitios fuera del aparato reproductor de la mujer, que incluye valoración de las mamas y los aparatos digestivo y genitourinario. En el capítulo 12 (pág. 345) se hace un comentario más detallado de la enfermedad de Paget de la mama.

Metástasis cancerosas en la vulva

Las metástasis cancerosas abarcan, en promedio, 8% de todos los cánceres en la vulva. Las neoplasias pueden extenderse desde cánceres primarios de la vejiga, la uretra, la vagina o el recto. Entre los cánceres más lejanos están los de las mamas, los riñones, los pulmones, el estómago y el coriocarcinoma gestacional (fig. 31-13) (Wilkinson, 2011).