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El carcinoma epidermoide de la vagina se origina en el epitelio estratificado no queratinizado (fig. 32-1). Al igual que en otros cánceres de la parte inferior del aparato reproductor, el virus del papiloma humano (HPV) se ha vinculado con el cáncer epidermoide vaginal. Por ejemplo, Daling et al. (2002) analizaron los resultados de un estudio de casos y testigos de 156 mujeres con carcinoma epidermoide in situ o carcinoma vaginal invasor. Detectaron DNA de HPV en 82% de las lesiones in situ y 64% de los tumores invasores. De manera específica, se identificaron anticuerpos contra los serotipos de HPV 16 y 18 en más de 50% de las pacientes. En vista de su relación con el HPV, los carcinomas vaginales in situ y epidermoide invasor comparten factores de riesgo similares a los del cáncer cervicouterino. Algunos de éstos son cinco o más parejas sexuales a lo largo de la vida, la edad temprana del primer coito y el tabaquismo. Las mujeres con antecedente de cáncer vulvar o cervical también tienen mayor riesgo. Esta última relación proviene del efecto de campo del HPV, que afecta varios epitelios de la porción inferior del aparato reproductor o como resultado de la diseminación directa del tumor.
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La neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN, vaginal intraepithelial neoplasia) es precursora del cáncer vaginal invasor y cerca de 2% de las pacientes con VAIN avanza a cáncer invasor (Dodge, 2001). La vacuna cuadrivalente contra el HPV es efectiva para prevenir la VAIN 2 y 3 asociada con el HPV 16 o 18 (Joura, 2007). Quizá la aplicación de estas vacunas reduzca la frecuencia de cáncer vaginal invasor en el futuro.
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La hemorragia vaginal es la queja más frecuente relacionada con el cáncer vaginal, aunque también puede haber dolor pélvico y secreción vaginal. Con menor frecuencia, las lesiones que afectan la pared vaginal anterior pueden causar disuria, hematuria o urgencia urinaria. También es factible que haya estreñimiento como resultado de los tumores en la pared vaginal posterior. La mayor parte de los cánceres vaginales se desarrolla en el tercio superior de la vagina. Además de aquellas con cáncer, las mujeres con antecedente de histerectomía tienen mucha mayor probabilidad de lesiones en la parte superior de la vagina (70%) que aquellas sin histerectomía previa (36%) (Chyle, 1996).
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Durante la valoración pélvica de todas las mujeres, la vagina debe inspeccionarse durante la inserción o el retiro del espejo. Si se encuentra una lesión evidente, el cáncer vaginal casi siempre puede diagnosticarse con una biopsia por sacabocado en el consultorio. La biopsia se obtiene con una pinza para biopsia de Tischler (fig. 29-15, pág. 751). Se puede usar un gancho de Emmett para elevar y estabilizar el tejido vaginal durante la biopsia. Si no hay una lesión macroscópica detectable, la vaginoscopia es útil para dirigir las biopsias, como se describe en el capítulo 29 (pág. 756). El examen bimanual ayuda a valorar el tamaño del tumor, y el examen rectovaginal es muy importante para lesiones en la pared posterior.
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Una vez que se diagnostica el cáncer, no se requieren más pruebas de laboratorio específicas que las usuales en la preparación preoperatoria, como biometría hemática completa y química sanguínea. El estudio con tomografía computarizada (CT) permite delinear el tamaño y extensión de muchos tumores (fig. 32-2). Sin embargo, si no está clara la extensión de la neoplasia, la imagen por resonancia magnética (MR) es la herramienta radiológica más útil para visualizar la vagina. También se puede utilizar la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (FDG-PET) para evaluar las metástasis en los ganglios linfáticos y las metástasis a distancia. En un estudio, la FDG-PET resultó ser más sensible que la CT para detectar ganglios linfáticos anormales (Lamoreaux, 2005).
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Al igual que en el cáncer cervicouterino, la exploración bajo anestesia es útil para la estadificación clínica de la paciente como base del tratamiento. La proctosigmoidoscopia hasta una profundidad de al menos 15 cm puede detectar la invasión intestinal local, mientras que la cistouretroscopia debe practicarse en presencia de tumores anteriores para descartar el compromiso vesical o uretral.
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Estadificación y clasificación
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La estadificación del cáncer vaginal es similar a la del cervicouterino y se realiza en forma clínica mediante exploración física, con la ayuda de cistouretroscopia, proctosigmoidoscopia y radiografía torácica (cuadros 32-1 y 32-2 y fig. 32-3). La CT, la imagen por MR y la FDG-PET también pueden ser útiles para planificar el tratamiento, pero no se usan para establecer la etapa de la enfermedad.
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El pronóstico del carcinoma epidermoide de la vagina ha mejorado desde el decenio de 1950. En aquel momento, Palmer publicó una revisión de 992 casos que mostraba un índice terrible de supervivencia a cinco años de sólo 18%. Los avances en la tecnología de la radiación y el diagnóstico más temprano son la principal explicación de la mejoría en la tasa de supervivencia a cinco años con nuevo intervalo entre 45 y 68% para todas las etapas (Gia, 2011; Hellman, 2006).
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El pronóstico del carcinoma epidermoide de la vagina depende sobre todo de la etapa FIGO (Frank, 2005; Peters, 1985b). Otros factores relacionados con el pronóstico sombrío son el tamaño mayor del tumor, la variedad de adenocarcinoma y la edad avanzada (Chyle, 1996; Hellman, 2006; Tjalma, 2001; Tran, 2007). El índice de supervivencia específica de la enfermedad a cinco años es de 85 a 92% con enfermedad en etapa I, 68 a 78% en etapa II y 13 a 58% para la etapa III o IV (fig. 32-4) (Frank, 2005; Tran, 2007).
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Por la rareza de este cáncer, los datos fundamentales que proporcionan para decidir el tratamiento son limitados. Por lo tanto, el tratamiento es individualizado y basado en factores como el tipo de tumor, etapa, localización y tamaño.
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Tanto la cirugía como la radioterapia son opciones para la enfermedad en etapa I. Sin embargo, por lo común se prefiere la primera si pueden obtenerse márgenes negativos para neoplasia. La cirugía incluye vaginectomía radical y linfadenectomía pélvica para la mayor parte de los tumores situados en el tercio superior de la cúpula vaginal. Una revisión de la National Cancer Data Base mostró que las mujeres con enfermedad etapa I tratadas con cirugía sola tenían un índice de supervivencia a cinco años mucho mejor que las sometidas a radiación (90% en comparación con 63%) (Creasman, 1998). Sin embargo, otros no han encontrado diferencia significativa en los índices de supervivencia libre de enfermedad en mujeres con enfermedad de etapa I tratadas con cirugía y de aquellas sometidas a radioterapia sola (Stock, 1995). La radioterapia puede aplicarse por rayo externo, con o sin braquiterapia, como se describe en el capítulo 28 (pág. 720). En particular, la braquiterapia sola se ha usado con éxito para tratar pequeñas lesiones en etapa I seleccionadas (Nori, 1983; Prempree, 1985; Perez, 1999; Reddy, 1991).
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Dependiendo de las circunstancias y el criterio del médico tratante, las pacientes con cáncer en estadio II se pueden someter a cirugía o radioterapia primaria. Stock et al. (1995) encontraron una ventaja significativa en la supervivencia a cinco años en aquellas con neoplasia en etapa II tratadas con cirugía, comparadas con las que recibieron radiación (62 contra 53%). La revisión de la National Cancer Data Base mostró que el índice de supervivencia a cinco años con enfermedad en etapa II tratadas sólo con cirugía fue de 70%; con radioterapia sola era de 57%, y con la combinación de ambas, 58% (Creasman, 1998). Sin embargo, otros autores no identificaron una ventaja en la supervivencia para el tratamiento quirúrgico sobre el radiológico en los tumores en etapa II (Davis, 1991; Rubin, 1985).
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Cuando se aplica radiación primaria, casi siempre se utiliza una combinación de radiación externa y braquiterapia. Por lo general, primero se administra la radiación externa y según la respuesta del tumor, se ajusta la braquiterapia a la enfermedad remanente. La radiación se recomienda cuando se considera que no es posible obtener márgenes negativos con la cirugía a causa de la localización anatómica o el tamaño del tumor, o si la paciente tiene enfermedades concomitantes que le impiden someterse a cirugía. Aunque no se ha comprobado que ofrezca ventajas como complemento del cáncer vaginal, se puede administrar cisplatino por su eficacia comprobada en el tratamiento del cáncer cervicouterino. Las características de este fármaco se describen en el capítulo 27 (pág. 705) y en la figura 28-12 (pág. 724) se describe su acción antitumoral.
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Para la enfermedad avanzada, es usualmente administrada la radiación externa sola o combinada con braquiterapia (Frank, 2005). Por lo general también se recomiendan los antineoplásicos concurrentes con cisplatino como adjunto a la radiación.
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El cáncer vaginal metastásico no es curable pero el tratamiento comprende antineoplásicos o tratamiento paliativo para pacientes terminales. Los puntos más frecuentes de diseminación son el hígado, los pulmones y hueso. De nuevo, la elección del fármaco antineoplásico por lo general se extrapola de la información sobre cáncer cervicouterino en vista del número tan pequeño de pacientes con este tipo de cáncer.
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El número de mujeres con cáncer vaginal es demasiado pequeño como para permitir un estudio clínico prospectivo y aleatorizado. Sin embargo, por lo general se considera que la adición de antineoplásicos a la radioterapia es útil en aquellas con cáncer vaginal local avanzado. En una serie pequeña se observó que la adición de antineoplásicos reduce entre 10 y 33% la cantidad total de radioterapia administrada (Dalrymple, 2004). Pese a que la intención de los autores no era demostrar una supervivencia más prolongada con la quimiorradioterapia, observaron que la contención del crecimiento del tumor y la supervivencia eran similares a las obtenidas con dosis mayores de radioterapia aislada. Probablemente la menor dosis de radioterapia provoque una menor frecuencia de estenosis vaginal y formación de fístulas.
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En un análisis reciente de una base de datos del Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) de 326 pacientes tratadas con radioterapia con rayos externos y/o braquiterapia entre 1991 y el año 2005, se observó un incremento notable en el uso de antineoplásicos sensibilizadores desde que el National Cancer Institute confirmó en 1999 la eficacia de la quimioterapia en el cáncer cervicouterino. Es interesante señalar que los autores no observaron ventajas en cuanto a la supervivencia entre las pacientes con cáncer vaginal que recibieron quimiorradioterapia frente a radioterapia aislada (Gia, 2011).
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Quimioterapia (antineoplásicos)
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En general, la quimioterapia sola es ineficaz contra el cáncer vaginal, aunque hay pocos datos que apoyen esto. El GynecologicOncology Group (GOG) realizó un estudio fase II que valoró el cisplatino 50 mg/m2 cada 3 semanas en cáncer vaginal avanzado o recurrente en 26 pacientes. Sólo una mujer con carcinoma epidermoide alcanzó una respuesta completa. Cinco de 16 pacientes con este último tuvieron enfermedad estable y 10 presentaron progresión de la enfermedad. Con base en este estudio clínico, se considera que el cisplatino aislado tiene una actividad insignificante a esa dosis y régimen (Thigpen, 1986). Hasta la fecha, este ha sido el único estudio clínico prospectivo GOG en el que se evalúa la quimioterapia aislada para el cáncer vaginal.
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Este tipo de tratamiento para el tumor primario casi siempre comprende radioterapia con rayos externos en la pelvis con o sin braquiterapia y a menudo se combina con quimioterapia a base de cisplatino dependiendo del estadio y de otros factores que ya se describieron. Además, la radioterapia inguinal es efectiva en las pacientes con metástasis palpables en los ganglios linfáticos. También es posible administrar radioterapia electiva a los ganglios linfáticos inguinales que son negativos por medio de la clínica cuando se observa extensión hacia el tercio distal de la vagina. En una revisión retrospectiva, Perez et al. (1999) encontraron que de 100 mujeres que no recibieron radioterapia inguinal, si el cáncer se encontraba confinado a los dos tercios superiores de la vagina entonces ninguna manifestó metástasis inguinales. Sin embargo, 10% de las pacientes con tumores primarios en el tercio inferior y 5% de aquellas con tumores que abarcaban la longitud completa de la vagina manifestaron metástasis en los ganglios inguinales.
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Las fallas terapéuticas casi siempre ocurren en los dos años siguientes al final del tratamiento primario. Por lo tanto, las pacientes son generalmente examinadas cada tres meses durante los primeros dos años, luego cada seis meses hasta los cinco años de completada la vigilancia (Pingley, 2000; Rubin, 1985). Luego de cinco años del régimen terapéutico, las mujeres se valoran cada año. Se realiza un frotis de Papanicolaou y examen pélvico con atención cuidadosa en los ganglios inguinales y del escaleno. Las imágenes para vigilancia con CT o MR quedan a criterio del médico.
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Enfermedad recurrente
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La recurrencia de la enfermedad debe confirmarse con biopsia, si se planifica tratamiento adicional. En mujeres con recurrencia pélvica central que recibieron radiación pélvica, las opciones terapéuticas son limitadas. Puede considerarse la exenteración pélvica si la paciente es apta desde el punto de vista psicológico y médico para someterse a un procedimiento quirúrgico radical con morbilidad elevada. Además, sólo debe intentarse en aquellas con enfermedad limitada a la parte central de la pelvis. Por tanto, los médicos deben mantenerse alerta para detectar la tríada de dolor ciático, edema de la pierna e hidronefrosis, sugestiva de compromiso de la pared lateral de la pelvis. Estas mujeres no son elegibles para cirugía, pero pueden recibir quimioterapia y radiación, o quimioterapia sola si la paciente ya recibió radiación antes.
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La supervivencia después de la recaída es baja. En una revisión de 301 pacientes, la supervivencia a cinco años fue de 20% en caso de recurrencia local y 4% para recurrencia con metástasis (Chyle, 1996).
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Cáncer vaginal epidermoide en el embarazo
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El cáncer vaginal epidermoide en el embarazo es raro, sólo hay 13 casos publicados en la bibliografía (Fujita, 2005). El tratamiento es resección quirúrgica, radiación, quimioterapia más radiación o una combinación de éstas. Los índices de supervivencia son semejantes a los de mujeres no embarazadas. Por lo general, el tratamiento y el momento del parto deben adaptarse a la paciente individual porque hay poca evidencia que apoye una recomendación general. Para empezar de inmediato el tratamiento, algunas mujeres deciden interrumpir su embarazo o adelantar el parto al momento en el que se diagnostica el cáncer. Sin embargo, esto no parece mejorar los índices de supervivencia. Otra posibilidad es que la mujer decida continuar su embarazo y casi todas las que lo hacen se someten a operación cesárea.
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Los carcinomas verrugosos de la vagina son una variante muy rara del carcinoma epidermoide. A simple vista, se trata de una tumoración verrugosa y fungosa que crece despacio y empuja, más que invadir, a las estructuras contiguas (Isaacs, 1976). El diagnóstico puede ser difícil y tal vez no sea posible con una biopsia superficial. Por tal razón, se recomiendan múltiples biopsias grandes para evitar el diagnóstico erróneo y el tratamiento inadecuado.
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El tratamiento requiere resección quirúrgica con escisión local amplia de las lesiones pequeñas o un procedimiento radical para tumores más grandes (Crowther, 1988). Los carcinomas verrugosos son resistentes a la radioterapia y en realidad pueden transformarse en un carcinoma epidermoide convencional después de la radiación (Zaino, 2011). Por tanto, la radioterapia está contraindicada para tales tumores.
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El carcinoma verrugoso tiende a la recurrencia local, pero rara vez produce metástasis a los ganglios linfáticos. Es posible que este cáncer coexista con carcinoma epidermoide; en estos casos, debe tratarse como tal.