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Pelvis ósea y articulaciones pélvicas
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La pelvis ósea está formada por los dos huesos de la cadera (llamados huesosiliacos), el sacro, y el cóccix (fig. 38-5). Los primeros están formados por el ilion, el isquion y el pubis, que se fusionan en el acetábulo, estructura en forma de copa que se articula con la cabeza femoral. El ilion se articula con el sacro en la parte posterior, en la articulación sacroiliaca, y los huesos del pubis se articulan entre sí en la parte anterior, en la sínfisis del pubis. La sacroiliaca es una articulación sinovial que conecta las superficies articulares del sacro y el ilion. Ésta y sus ligamentos contribuyen en forma significativa a la estabilidad de la pelvis ósea. La sínfisis del pubis es una articulación cartilaginosa que conecta las superficies articulares de los huesos púbicos mediante un disco fibrocartilaginoso. Las espinas isquiáticas son prominencias óseas de importancia clínica que se proyectan en sentido posteromedial a partir de la superficie interna del isquion, más o menos en el nivel de la quinta vértebra sacra (S5).
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Las paredes posterior, lateral e inferior de la pelvis tienen varias aberturas a través de las cuales pasan muchas estructuras importantes. El agujero obturador es un orificio grande entre el isquion y el pubis, que está ocupado casi por completo por la membrana obturatriz. En la parte superior de esta membrana, una pequeña abertura conocida como conducto del obturador permite el paso del paquete neurovascular obturador hacia el compartimiento medial (aductor) del muslo (fig. 38-6).
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Las paredes posterolaterales de la pelvis no están cubiertas con hueso. En cambio, dos ligamentos accesorios importantes, el sacroespinoso y el sacrotuberoso, dividen las hendiduras ciáticas mayor y menor del isquion en el agujero ciático mayor y el agujero ciático menor. El músculo piriforme, los vasos pudendos internos y glúteos inferiores, el nervio ciático y otras ramas del plexo nervioso sacro pasan por el agujero ciático mayor, muy próximos a las espinas isquiáticas.
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Los vasos pudendos internos, el nervio pudendo y el tendón interno del obturador pasan por el agujero ciático menor. En la parte posterior existen cuatro pares de agujeros sacros pélvicos que permiten el paso de las divisiones anteriores de los primeros cuatro nervios sacros, así como las arterias y venas sacras laterales.
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El conocimiento anatómico del área del agujero ciático mayor es crucial para evitar lesiones neurovasculares durante los procedimientos de fijación sacroespinosa y cuando se aplica un bloqueo al nervio pudendo (Roshanravan, 2007).
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El término ligamento se usa más a menudo para describir al tejido conjuntivo denso que conecta dos huesos. Sin embargo, los ligamentos de la pelvis son variables en cuanto a su composición y función. Varían desde estructuras de tejido conjuntivo que soportan la pelvis ósea y los órganos pélvicos, hasta músculo liso y tejido areolar laxo que no dan sostén significativo. De éstos, los ligamentos sacroespinoso, sacrotuberoso y longitudinal anterior del sacro consisten en tejido conjuntivo denso que une estructuras óseas y contribuye a la estabilidad de la pelvis ósea (fig. 38-6).
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Los ligamentos redondo y ancho consisten en músculo liso y tejido areolar laxo, en dicho orden. Aunque unen el útero y los anexos con las paredes pélvicas, no contribuyen al soporte de estos órganos. En contraste, los ligamentos cardinal y uterosacro sí participan en el soporte de los órganos pélvicos, como se describe más adelante (pág. 930).
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Los ligamentos sacroespinoso y longitudinal anterior sirven como sitios de fijación para material de sutura en los procedimientos suspensorios que se emplean para corregir el prolapso de órganos pélvicos. El ligamento iliopectíneo, también llamado “de Cooper”, es un engrosamiento del periostio del pubis y a menudo se usa para fijar suturas en los procedimientos retropúbicos de suspensión del cuello vesical (fig. 38-7).
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Músculos y fascias de la pared pélvica
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Las paredes posterior, lateral e inferior de la pelvis están parcialmente cubiertas con músculos estriados y las fascias que los envuelven (fig. 38-7). El músculo piriforme surge de las superficies anterior y lateral del sacro, y ocupa parte de las paredes pélvicas posterolaterales. Sale de la pelvis por el agujero ciático mayor, se inserta en el trocánter mayor del fémur y funciona como rotador externo o lateral de la cadera. El músculo obturador interno ocupa una parte de las paredes laterales de la pelvis. Éste se origina en las superficies pélvicas del ilion y del isquion, así como de la membrana obturatriz. Sale de la pelvis a través del agujero ciático menor, se inserta en el trocánter mayor del fémur y también funciona como rotador externo de la cadera.
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El hiato urogenital es la abertura con forma de U localizada en los músculos del piso pélvico por la que pasan la uretra, la vagina y el recto (fig. 38-8).
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Correlación clínica. La lesión por estiramiento del músculo piriforme puede causar dolor persistente en la cadera que puede confundirse con otra alteración pélvica o de la cadera. El debilitamiento y la abertura del hiato urogenital por lesión neuromuscular de los músculos del piso pélvico permiten el prolapso urogenital, como se describe más adelante.
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La aponeurosis que recubre los músculos estriados se denomina aponeurosis parietal. Desde el punto de vista histológico, este tejido está formado por fibras de colágena dispuestas en forma regular. La aponeurosis parietal pélvica brinda adhesión de los músculos a la pelvis ósea y sirve como punto de fijación para la aponeurosis visceral, también llamada aponeurosis endopélvica. El arco tendinoso del elevador del ano es una condensación de aponeurosis parietal que cubre la superficie medial del músculo obturador interno (figs. 38-7 y 38-8). Esta estructura sirve como punto de origen de algunas partes de los muy importantes músculos elevadores del ano. También se muestra la aponeurosis pélvica del arco tendinoso, una condensación de aponeurosis parietal que cubre la cara interna de los músculos obturador interno y elevadores del ano. Es el punto de inserción lateral de la pared vaginal anterior.
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Los músculos que forman el piso pélvico se conocen en conjunto como diafragma pélvico (figs. 38-7, 38-8 y 38-9). Éste consiste en los músculos elevadores del ano y los coccígeos, junto con sus cubiertas superiores e inferiores de aponeurosis. Por debajo del diafragma pélvico, la membrana y el cuerpo perineales también forman parte del piso de la pelvis (pág. 942).
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Músculos elevadores del ano
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Este grupo muscular es el más importante del piso pélvico, representa un componente crítico del soporte de los órganos pélvicos (figs. 38-7 a 38-9). Desde el punto de vista fisiológico, los músculos elevadores del ano mantienen un estado de contracción constante. Proporcionan un piso firme que sostiene el peso del contenido abdominal y de la pelvis contra las fuerzas intraabdominales.
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El músculo elevador del ano es una unidad compleja que consiste en varios componentes musculares con orígenes e inserciones distintos y por tanto, diferentes funciones. Los músculos pubococcígeo, puborrectal e iliococcígeo son los tres componentes de este grupo muscular reconocidos en la publicación Terminologia Anatomica (1998). El pubococcígeo se subdivide en los músculos pubovaginal, puboperineal y puboanal de acuerdo con las inserciones de sus fibras. Por los encajamientos significativos del pubococcígeo a las paredes de las vísceras pélvicas, para describir esta estructura a menudo se usa el término músculo pubovisceral (Kerney, 2004; Lawson, 1974).
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Músculo pubococcígeo. Los extremos anteriores del pubococcígeo (músculo pubovisceral) surgen de ambos lados de la superficie interna del pubis. El pubovaginal se refiere a las fibras mediales que se insertan en las paredes laterales de la vagina (fig. 38-9). Aunque en las mujeres no existen inserciones directas de los músculos elevadores del ano con la uretra, las fibras musculares que llegan a la vagina son las encargadas de elevar la uretra durante la contracción de la musculatura pélvica. De ahí que contribuyan a la continencia urinaria (DeLancey, 1990). El puboperineal incluye a las fibras que se insertan en el cuerpo perineal y jalan esta estructura hacia la sínfisis del pubis. El puboanal abarca los filamentos que se insertan en el ano en la hendidura interesfintérica, entre los esfínteres anales interno y externo. Estas fibras musculares elevan el ano y, junto con el resto de las fibras pubococcígeas y puborrectales, mantienen estrecho el hiato urogenital (fig. 38-8).
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Músculo puborrectal. El puborrectal representa las fibras tanto mediales como inferiores del complejo muscular elevador del ano que se originan a ambos lados del pubis y forman un cabestrillo con forma de U detrás de la unión anorrectal (figs. 38-8 a 38-10). La acción del puborrectal atrae la unión anorrectal hacia el pubis, lo que contribuye a mantener el ángulo anorrectal. Este músculo se considera parte del complejo esfintérico anal y contribuye a mantener la continencia fecal (cap. 25, pág. 660).
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Músculo iliococcígeo. El iliococcígeo, la parte más posterior y delgada de los músculos elevadores del ano, tiene una importante función de sostén. Se origina a los lados, en el arco tendinoso del elevador del ano y las espinas isquiáticas (figs. 38-7 a 38-10). Las fibras musculares de un lado se unen con las del sitio contrario en el cóccix y el rafe iliococcígeo, también denominado rafe anococcígeo.
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Además del músculo iliococcígeo, algunas fibras del músculo pubococcígeo pasan detrás del recto y se unen al cóccix. Estas fibras transcurren en un plano cefálico o profundo al músculo iliococcígeo y también contribuyen al rafe anococcígeo.
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La placa del elevador es el término clínico usado para describir al rafe anococcígeo (fig. 38-10). Esta parte de los músculos elevadores forma una placa de apoyo sobre la que descansan el recto, la parte superior de la vagina y el útero.
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Un trascendente estudio con miografía radiográfica del elevador, realizado por Berglas y Rubin (1953), generó la duradera creencia de que en las mujeres con soporte normal la placa del elevador se encuentra casi paralela al plano horizontal cuando están de pie. Su estudio también mostró que la placa del elevador se desplaza a un plano más vertical durante el pujo en las mujeres con prolapso que en aquellas con soporte normal.
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En contraste con la posición horizontal de la placa del elevador ya descrita, un estudio reciente con imágenes por resonancia magnética (MR, magnetic resonance) encontró que en las mujeres con soporte normal, la placa del elevador tiene un ángulo medio de 44 grados con respecto a la línea horizontal de referencia durante la maniobra de Valsalva (Hsu, 2006). Como en las observaciones previas, los autores mostraron también que durante dicho procedimiento las pacientes con prolapso tienen un ángulo de la placa del elevador mucho mayor que las mujeres sanas. El ángulo más grande mostró una correlación moderada entre una mayor longitud del hiato del elevador y un desplazamiento aumentado del cuerpo perineal en las féminas con prolapso, comparadas con las del grupo de control.
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Una teoría sugiere que el soporte de la placa del elevador previene la tensión o el estiramiento excesivos del tejido conjuntivo de los ligamentos pélvicos y las fascias (Paramore, 1908). Por consiguiente, la lesión neuromuscular de los músculos elevadores del ano puede provocar de manera eventual colgamiento o inclinación vertical de la placa del elevador y del hiato urogenital. Por consiguiente, el eje vaginal se yergue más y el cuello uterino se orienta sobre el hiato abierto (fig. 38-11). El efecto mecánico de este cambio es el aumento de la tensión sobre los tejidos conjuntivos que soportan las vísceras pélvicas. Está demostrado que el aumento del tamaño del hiato urogenital se relaciona con una mayor gravedad del prolapso de órganos pélvicos (DeLancey, 1998).
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Inervación del piso pélvico
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Los músculos del diafragma pélvico están inervados sobre todo por ramas eferentes somáticas directas del segundo al quinto nervios radiculares sacros (S2-5) (fig. 38-7) (Barber 2002; Roshanravan, 2007).
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La descripción tradicional indica una inervación doble. La superficie pélvica o superior de los músculos recibe ramas eferentes directas de S2-5, que llegan al elevador del ano. La superficie perineal o inferior está inervada por ramas del nervio pudendo. Esta última relación se ha cuestionado en fechas recientes. Se sugirió que el nervio pudendo no contribuye a la inervación del músculo elevador del ano (Barber, 2002). Sin embargo, sus ramas inervan partes del esfínter uretral estriado y los músculos del esfínter anal externo (pág. 944).
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El separado suministro nervioso del músculo elevador del ano y de los esfínteres estriados uretral y anal podría explicar por qué algunas mujeres presentan prolapso de órganos pélvicos y otras desarrollan incontinencia urinaria o fecal (Heit, 1996).
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Tejido conjuntivo pélvico
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En toda la pelvis se encuentran tejido conjuntivo perivascular subperitoneal y agregados celulares de tipo areolar laxo. Estos tejidos conectan las vísceras de la pelvis con las paredes de ésta y se les denomina “fascia” visceral o endopélvica. Recuérdese que la aponeurosis visceral tiene diferencias anatómicas e histológicas con la parietal, que recubre la mayoría de los músculos estriados (cuadro 38-1). La primera mantiene una estrecha relación con las paredes de los órganos y no puede disecarse de la misma forma que la aponeurosis parietal, por ejemplo, la fascia del recto puede separarse de su músculo estriado correspondiente.
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Las condensaciones de tejido conjuntivo visceral que asumen funciones especiales de soporte reciben distintos nombres. Algunos ejemplos incluyen los ligamentos cardinales y uterosacro, y las fascias vesicovaginal y rectovaginal. Éstos se describen con más detalle en secciones subsiguientes.
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Irrigación de la pelvis
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Los órganos pélvicos están irrigados por las ramas viscerales de la arteria iliaca interna (hipogástrica) y por derivaciones directas de la aorta abdominal (fig. 38-12). La arteria iliaca interna casi siempre se divide en una rama anterior y una posterior en la zona del agujero ciático mayor (fig. 38-6). Cada división tiene tres ramas parietales que irrigan estructuras no viscerales. Las arterias iliolumbar, sacra lateral y glútea superior son las tres ramificaciones parietales de la división posterior. Las arterias pudenda interna, obturatriz y glútea inferior son ramas parietales que a menudo nacen de la división anterior.
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Las derivaciones restantes de la división anterior irrigan las vísceras pélvicas (la vejiga, el útero, la vagina y el recto). Incluyen las arterias uterina, vaginal y rectal media, así como las arterias vesicales superiores. Estas últimas a menudo nacen de la parte permeable de las arterias umbilicales (cuadro 38-2).
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Las dos ramas directas más importantes de la aorta que contribuyen a la irrigación de órganos pélvicos son las arterias rectal superior y la ovárica. La primera, que es la derivación terminal de la arteria mesentérica inferior, forma anastomosis con las arterias rectales medias, con lo que contribuye al flujo sanguíneo del recto y la vagina.
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Las arterias ováricas, ramas directas de la aorta, inferiores inmediatas a los vasos renales, forman anastomosis con la rama ascendente de la arteria uterina. Estas anastomosis contribuyen a la irrigación del útero y los anexos.
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Otras anastomosis importantes entre la aorta y las arterias iliacas internas incluyen las formadas entre las arterias sacra media y sacra lateral, así como también las que unen las arterias lumbar e iliolumbar.
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La inervación de las estructuras viscerales de la pelvis (la vejiga, la uretra, la vagina, el útero, los anexos y el recto) proviene del sistema nervioso autónomo. Los dos componentes principales de este sistema pélvico incluyen los plexos hipogástricos superior e inferior. El primero, también conocido como nervio presacro, es una extensión del plexo aórtico que se distribuye debajo de la bifurcación aórtica (fig. 38-13).
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Esta anastomosis de nervios contiene sobre todo fibras simpáticas y fibras aferentes sensitivas del útero.
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El plexo hipogástrico superior termina al dividirse en los nervios hipogástricos. Éstos se unen con fibras eferentes parasimpáticas del segundo al cuarto nervios radiculares sacros (nervios esplácnicos pélvicos o erectores) para formar el plexo hipogástrico inferior, también conocido como plexo pélvico.
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Las fibras del plexo hipogástrico inferior acompañan a las ramas de la arteria iliaca interna hacia las vísceras pélvicas. Por consiguiente, se dividen en tres porciones: los plexos vesical, uterovaginal (ganglio de Frankenhäuser) y rectal medio. Las extensiones del plexo hipogástrico llegan al perineo por la vagina y la uretra para inervar el clítoris y los bulbos vestibulares.
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Las fibras aferentes sensitivas contenidas en el plexo hipogástrico superior son el objetivo de la neurectomía presacra, un procedimiento quirúrgico que se realiza para tratar la dismenorrea y el dolor pélvico central resistente al tratamiento médico (cap. 11, pág. 316).
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La lesión de las ramas del plexo hipogástrico inferior durante las operaciones para reducción de volumen de tumores malignos y otros procedimientos pélvicos extensos causa grados variables de disfunción sexual, de la micción y la defecación.
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El útero es un órgano hueco y fibromuscular, situado entre la vejiga y el recto. Desde los puntos de vista estructural y funcional se divide en dos porciones: el cuerpo (región superior de predominio muscular) y el cuello uterino (estructura fibrosa localizada en la parte inferior) (fig. 38-14). La transición entre dichas porciones se conoce como istmo uterino. Este punto también marca el cambio del conducto endocervical a la cavidad endometrial. La parte del cuerpo que se extiende por arriba del nivel de la entrada de las trompas de Falopio a la cavidad endometrial se conoce como fondo.
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La forma, el peso y las dimensiones del útero varían según la paridad y la estimulación estrogénica. Antes de la menarquia y después de la menopausia, el cuerpo y el cuello uterinos tienen un tamaño muy parecido, pero durante la edad fértil el primero es mucho más grande. En mujeres adultas no embarazadas, el útero mide alrededor de 7 cm de largo y 5 cm de ancho en el nivel del fondo.
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Endometrio y serosa. El útero consiste en una capa interna de mucosa llamada endometrio, que rodea la cavidad endometrial, y una pared muscular gruesa conocida como miometrio. El primero está formado por un epitelio de células cilíndricas y estroma especializado. La parte superficial sufre cambios periódicos con el ciclo menstrual (fig. 15-19, pág. 423).
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Las arteriolas espirales localizadas en el endometrio experimentan constricción o espasmo mediado por las hormonas que inducen el desprendimiento de la parte superficial de esta capa con cada ciclo menstrual. La región basal más profunda se conserva después del ciclo menstrual y es la que permite la regeneración de una nueva capa superficial (fig. 8-3, pág. 222).
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La serosa peritoneal cubre la pared externa, salvo en dos sitios. El primero es la porción anterior del cuello uterino, que está cubierta por la vejiga, y el segundo es la región que abarca las porciones laterales del cuerpo y del cuello uterino, que se unen con los ligamentos ancho y cardinal.
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Cuello uterino. El cuello uterino empieza abajo del istmo uterino y mide alrededor de 3 cm de largo. La mayoría de su pared está formada por tejido fibroso y una cantidad menor (cerca de 10%) de músculo liso. Éste se encuentra en la periferia de la pared cervicouterina y sirve como punto de inserción para los ligamentos cardinal y uterosacro, así como para las paredes laterales de la vagina.
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Las inserciones de las paredes vaginales en la periferia del cuello uterino lo dividen en dos porciones: vaginal y supravaginal (fig. 38-14). La primera está cubierta por epitelio escamoso no queratinizado.
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El conducto endocervical está revestido por epitelio columnar secretor de moco. El borde inferior del conducto, llamado orificio cervicouterino externo, contiene una transición del epitelio escamoso de la porción vaginal a epitelio cilíndrico del conducto cervicouterino (fig. 29-5, pág. 733). La localización exacta de esta metamorfosis, denominada unión escamocolumnar o zona de transformación, varía según el estado hormonal. En el borde superior del conducto endocervical se encuentra el orificio cervicouterino interno, donde se continúa con la cavidad endometrial más amplia.
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Medios de fijación del útero. El principal soporte del útero y del cuello uterino se obtiene por la interacción que ocurre entre los músculos elevadores del ano y el tejido conjuntivo que adhiere las paredes del cuello uterino con los paneles pélvicos. El tejido conjuntivo que une la pared lateral con el útero y el cuello uterino se llama parametrio y continúa a lo largo de la vagina como paracolpio. El parametrio forma lo que en clínica es conocido como ligamento cardinal y ligamento uterosacro (fig. 38-15).
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Éstos son condensaciones de tejido conjuntivo que asumieron funciones especiales de soporte. Los ligamentos cardinales, también llamados ligamentos cervicouterinos transversos o de Mackenrodt, consisten sobre todo en tejido conjuntivo perivascular (Range, 1964). Se insertan en las paredes posterolaterales de la pelvis, cerca del origen de la arteria iliaca interna, y rodean los vasos que irrigan al útero y la vagina.
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Los ligamentos uterosacros se insertan en un área amplia del sacro en la parte posterior y forman los límites laterales del fondo de saco de Douglas. Aunque el nombre de estos ligamentos implica adhesión en la parte posterior del sacro, un estudio de imagen por MR mostró que su inserción en la pared lateral de la pelvis se sitúa en el complejo que forman el músculo coccígeo y el ligamento sacroespinoso en 82% de los casos revisados; al músculo piriforme en 11%; y con el sacro sólo en 7%. Estos ligamentos se originan en la superficie posterior inferior del cuello uterino, pero una parte también proviene de la región proximal posterior de la vagina (Umek, 2004). Están formados sobre todo de músculo liso y contienen algunos de los nervios autónomos pélvicos (Campbell, 1950).
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Correlación clínica. El recto se sitúa medial a los ligamentos uterosacros. El uréter y los vasos de la pared de la pelvis viajan en un plano lateral, en la proximidad de estos ligamentos. Por lo tanto, durante las operaciones reconstructivas pélvicas que emplean los ligamentos uterosacros como sitios de unión para el fondo vaginal, estas estructuras circundantes son muy vulnerables a las lesiones (Wieslander, 2007).
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Ligamentos redondos. Los ligamentos redondos del útero son extensiones de músculo liso del cuerpo uterino y representan el homólogo del gubernáculo testicular. Estos ligamentos se originan en las caras laterales del cuerpo, justo por debajo y adelante del origen de las trompas de Falopio. Se extienden a los lados a la pared lateral de la pelvis (fig. 38-14). Entran al espacio retroperitoneal y pasan a los lados de los vasos epigástricos inferiores antes de ingresar al conducto inguinal a través del anillo inguinal interno.
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Después de pasar por dicha vía, los ligamentos redondos salen por el anillo inguinal externo hasta terminar en el tejido subcutáneo de los labios mayores (fig. 38-4). Los ligamentos redondos no contribuyen al soporte uterino. Reciben la irrigación de una pequeña rama de la arteria uterina u ovárica conocida como arteria de Sampson (pág. 927).
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Correlación clínica. La localización del ligamento redondo, anterior a la trompa de Falopio, ayuda al cirujano durante la esterilización tubárica a través de una incisión de minilaparotomía. Esto es válido sobre todo si las adherencias pélvicas limitan la movilidad de las trompas y, por lo tanto, la identificación de las fimbrias antes de la ligadura.
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La división del ligamento redondo casi siempre es el paso inicial en las histerectomías abdominal y laparoscópica. Este corte abre los ligamentos anchos y brinda acceso a la región retroperitoneal de la pared lateral pélvica, permitiendo la visualización directa del uréter y la “esqueletización” de la arteria uterina para su ligadura y corte seguros.
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Ligamentos anchos. Los ligamentos anchos son capas dobles de peritoneo que se extienden desde los muros laterales del útero hasta las paredes pélvicas (fig. 38-14). Dentro de la porción superior de estas dos túnicas se encuentran las trompas de Falopio, y los ligamentos ovárico y redondo. Las primeras, los ovarios y los ligamentos redondos tienen un mesenterio cada uno, llamados mesosálpinx, mesoovario y mesoteres, en dicho orden; llevan nervios y vasos a estas estructuras. En el borde lateral de la trompa de Falopio y el ovario, el ligamento ancho termina donde el ligamento infundibulopélvico (descrito en las páginas 932-933) se fusiona con la pared pélvica. Los ligamentos cardinal y uterosacro se encuentran dentro de la porción inferior o “base” de los ligamentos anchos.
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Irrigación uterina. El aporte sanguíneo al cuerpo uterino proviene de la rama ascendente de la arteria uterina y de la rama medial o uterina de la arteria ovárica (figs. 38-14 y 38-15). La arteria uterina puede ser una derivación directa de la arteria iliaca, desarrollándose como una rama independiente, o puede tener un origen común con la arteria pudenda interna o con la vaginal (fig. 38-12).
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La arteria uterina se aproxima al útero por la región del istmo de dicho órgano. En esta área, este vaso sanguíneo pasa sobre el uréter y emite una pequeña rama para esta estructura. Varias venas uterinas transcurren al lado de la arteria, con una posición variable sobre o debajo del uréter.
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Luego, la arteria uterina se divide en una rama ascendente mayor y una descendente menor que transcurren al lado del útero y del cuello uterino. Estos vasos se conectan en el borde externo del útero y forman un arco arterial anastomótico que irriga las paredes uterinas (fig. 8-4, pág. 222).
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El cuello uterino está irrigado por la rama descendente o cervical de la arteria uterina y por derivaciones ascendentes de la arteria vaginal.
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Correlación clínica. El útero recibe un aporte sanguíneo doble, de los vasos ováricos y de los uterinos. Por esta razón, durante las miomectomías algunos cirujanos colocan torniquetes tanto en el ligamento infundibulopélvico como en el istmo uterino, para disminuir el flujo sanguíneo de las arterias ováricas y uterinas, en dicho orden.
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Drenaje linfático uterino. El vaciado linfático principal del útero llega a los ganglios del obturador y a los iliacos interno y externo (fig. 38-16). Sin embargo, algunos vasos linfáticos del cuerpo uterino viajan por los ligamentos redondos hasta los ganglios inguinales superficiales y otros se extienden por los ligamentos uterosacros hasta los ganglios sacros laterales.
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Inervación uterina. El útero está inervado por fibras del plexo uterovaginal, también conocido como ganglio de Frankenhäuser. Estos haces nerviosos transcurren junto con las arterias uterinas y se encuentran en el tejido conjuntivo de los ligamentos cardinales (fig. 38-13).
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Ovarios y trompas de Falopio
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Ovarios. Los ovarios y las trompas de Falopio constituyen los anexos uterinos. El tamaño y la actividad hormonal de los ovarios dependen de la edad, el momento del ciclo menstrual y la supresión hormonal exógena. Durante la edad reproductiva, los ovarios miden 2.5 a 5 cm de largo, 1.5 a 3 cm de grosor y 0.7 a 1.5 cm de anchura.
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Los ovarios están formados por una corteza externa y una médula interna. La primera está compuesta por estroma especializado punteado con folículos, cuerpos amarillos y cuerpos blancos (fig. 15-20, pág. 424). Una sola capa de células mesoteliales cubre esta corteza a manera de epitelio superficial. La porción medular del ovario consiste sobre todo en tejido fibromuscular y vasos sanguíneos. Las regiones mediales de los ovarios están conectadas al útero mediante el ligamento uteroovárico (fig. 38-14). A los lados, cada ovario está unido con la pared pélvica mediante un ligamento infundibulopélvico, también llamado ligamento suspensorio del ovario, que contiene los vasos y los nervios ováricos.
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Irrigación, drenaje linfático e inervación de los ovarios. El suministro sanguíneo de los ovarios proviene de las arterias ováricas, que nacen de la superficie anterior de la aorta abdominal (justo por debajo del origen de las arterias renales) y de las ramas ováricas de las arterias uterinas (fig. 38-16). Las venas ováricas siguen el mismo trayecto retroperitoneal que las arterias. La vena ovárica derecha drena en la vena cava inferior. Sin embargo, la izquierda desemboca en la vena renal del mismo lado.
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El drenaje linfático de los ovarios sigue a los vasos ováricos hasta la parte inferior de la aorta abdominal, donde drenan en los ganglios paraaórticos. La inervación de los ovarios proviene de extensiones del plexo renal que viaja junto con los vasos ováricos en el ligamento infundibulopélvico.
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Trompas de Falopio. Las trompas de Falopio son estructuras tubulares que miden de 7 a 12 cm de largo (fig. 38-14). Cada trompa tiene cuatro porciones identificables (fig. 7-1, pág. 199). La porción intersticial pasa por el cuerpo uterino en la región conocida como cuerno. La porción ístmica comienza junto al cuerpo uterino; tiene una luz estrecha y una pared muscular gruesa. La ampolla se reconoce cuando se amplía el interior de la porción ístmica de la trompa. Además de la luz más amplia, este segmento tiene una mucosa más plegada (fig. 7-4). La continuación distal de la ampolla es la fimbria. Su extremo tiene muchas proyecciones que brindan una superficie amplia para captar el óvulo. La fimbria ovárica es la proyección que está en contacto con el ovario.
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La arteria ovárica corre a lo largo del hilio del ovario y emite varias ramas a través del mesosálpinx para irrigar las trompas de Falopio (fig. 38-14). El plexo venoso, el drenaje linfático y la inervación de las trompas de Falopio siguen un trayecto similar al de los ovarios.
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La vagina es una víscera hueca cuya forma depende de las estructuras que la rodean y de las inserciones de sus muros laterales a las paredes pélvicas, como se describe más adelante. La porción distal de la vagina se constriñe por la acción de los músculos elevadores del ano (fig. 38-10). Por arriba del piso pélvico, la luz vaginal tiene más capacidad volumétrica y de distensión. Con la mujer de pie o en posición anatómica, el vértice se dirige hacia atrás, a las espinas isquiáticas, y los dos tercios superiores del tubo vaginal son casi paralelos con el plano elevado.
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Aunque se refiere una gran variabilidad en la longitud de la pared vaginal, la extensión promedio de la región anterior es de 7 cm y la de la pared posterior es de 9 cm. La distancia más corta de la pared vaginal anterior explica la posición antepuesta del cuello uterino en la mayoría de las mujeres. Los recesos dentro de la luz vaginal al frente o detrás del cuello uterino se conocen como fondo de saco anterior y fondo de saco posterior, en dicho orden (fig. 38-17).
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Las paredes vaginales tienen tres capas: adyacente a la luz se encuentra una capa mucosa formada de epitelio escamoso no queratinizado, organizado sobre una lámina propia; un estrato muscular de músculo liso y fibras de colágena y de elastina; y una capa adventicia formada por proteínas del mismo tipo (fig. 24-6) (Weber, 1995, 1997).
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La vagina se encuentra entre la vejiga y el recto, y junto con sus conexiones con las paredes pélvicas brinda soporte a estas estructuras (figs. 38-15 y 38-17). La adventicia vaginal separa a la vagina de la vejiga y de la uretra por delante, y del recto por detrás. La continuación lateral de la capa adventicia constituye el tejido paravaginal que une las paredes de la vagina con las paredes pélvicas. Se trata de tejido areolar laxo y adiposo que contiene nervios y vasos sanguíneos y linfáticos.
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La pared fibromuscular anterior de la vagina y sus inserciones paravaginales representan la capa que da sostén a la vejiga y a la uretra. En la clínica se conoce como fascia pubovesicocervical (fig. 38-15).
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Las inserciones laterales de las paredes vaginales posteriores son las fascias que cubren la superficie medial de los músculos elevadores del ano. La pared posterior y sus uniones de tejido conjuntivo con la pared lateral sostienen el recto. En la clínica, esta capa se conoce como fascia rectovaginal o de Denonvilliers. Sin embargo, como ocurre con los hallazgos microscópicos de la pared vaginal anterior, los estudios histológicos no han podido demostrar una capa separada entre la pared posterior de la vagina y el recto, salvo en los 3 o 4 cm distales, donde el tejido fibromuscular denso del cuerpo perineal separa estas estructuras (DeLancey, 1999). Similar a las disecciones quirúrgicas en la pared vaginal anterior, en la parte posterior el plano que se diseca en las operaciones para separar la pared vaginal del recto incluye porciones de la capa muscular de la vagina.
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Como no existe una capa “aponeurótica” real entre la vagina y la vejiga, ni entre la primera y el recto, algunos recomiendan que se abandonen términos como “fascia pubocervical/pubovesical” o “fascia rectovaginal”. Proponen que éstos se sustituyan por nombres descriptivos más precisos, como estrato muscular vaginal o capa fibromuscular de las paredes vaginales anterior y posterior.
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Espacios “potenciales” vesicocervical y vesicovaginal. El espacio vesicocervical inicia debajo del pliegue peritoneal vesicouterino, que representa uniones laxas del peritoneo en la región del fondo de saco anterior (figs. 38-17 y 38-18). El espacio vesicocervical continúa hacia abajo como el espacio vesicovaginal, que se extiende hasta la unión de los tercios proximal y medio de la uretra. Por debajo de este punto, la uretra y la vagina se fusionan.
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Correlación clínica. El pliegue peritoneal vesicouterino puede levantarse y cortarse con facilidad para crear un colgajo vesical durante una histerectomía abdominal o en una operación cesárea. La distancia entre el peritoneo del fondo de saco anterior y el fondo de saco vaginal anterior es importante durante las histerectomías vaginales. Por lo tanto, antes de tener acceso a la cavidad peritoneal, son necesarias la identificación apropiada y la disección cortante del tejido conjuntivo laxo que se encuentra dentro de los espacios vesicovaginal y vesicocervical (fig. 38-17) (Balgobin, 2011).
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Espacio rectovaginal. Esta área es adyacente a la superficie posterior de la vagina. Se extiende desde el fondo de saco de Douglas hasta el borde superior del cuerpo perineal, que termina 2 o 3 cm por arriba del anillo del himen (figs. 38-17 y 38-18). Los pilares rectales son fibras del complejo ligamentario cardinal uterosacro que se extiende hasta el cuello uterino y se une con la porción superior de la pared vaginal posterior. Estas fibras conectan la vagina con las paredes laterales del recto y con el sacro, y separan el espacio rectovaginal medial del pararrectal.
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Correlación clínica. El espacio rectovaginal contiene tejido areolar laxo y es fácil de abrir mediante disección digital durante la intervención quirúrgica abdominal. En procedimientos de suspensión vaginal, la perforación de las fibras del pilar rectal brinda acceso a los ligamentos sacroespinosos que se emplean en procedimientos de suspensión vaginal (Sección 43-21, pág. 1238).
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El peritoneo del fondo de saco posterior desciende por la pared vaginal posterior de 2 a 3 cm por debajo del fondo de saco vaginal posterior (Kuhn, 1982). Por tanto durante una histerectomía vaginal, en contraste con el acceso a la cavidad peritoneal anterior, el ingreso al espacio peritoneal por la parte posterior es sencillo mediante la incisión de la pared de la vagina en el área del fondo de saco posterior (fig. 38-17).
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Soporte vaginal. El principal apoyo de la vagina deriva de la interacción entre los músculos elevadores del ano y el tejido conjuntivo que une las paredes laterales de la vagina a las paredes pélvicas. Este tejido está formado de las extensiones distales de lo que en términos clínicos se conoce como ligamentos cardinal y uterosacro. Aunque el tejido conjuntivo visceral de la pelvis es continuo e interdependiente, DeLancey (1992) describió tres niveles de sostén con tejido conjuntivo que ayudan a explicar varias manifestaciones clínicas de la disfunción del soporte pélvico.
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Medios de fijación en la porción superior de la vagina. El parametrio desciende junto a la vagina, como el paracolpio (fig. 38-15). Este tejido une la parte superior de la vagina con la pared de la pelvis, suspendiendo a la primera sobre el piso de la segunda. Estas inserciones también se conocen como soporte de nivel I o eje suspensorio. Proporcionan sostén con tejido conjuntivo al vértice vaginal después de una histerectomía. Con la mujer de pie, las fibras de soporte de nivel I están orientadas en sentido vertical. Las manifestaciones clínicas de los defectos de este grado incluyen prolapso de la cúpula vaginal después de histerectomía.
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Medios de fijación en la porción media de la vagina. Las paredes laterales de la porción media de la vagina están unidas a las paredes pélvicas de ambos lados mediante tejido conjuntivo visceral llamado aponeurosis endopélvica. Estas inserciones laterales de los muros vaginales se flexionan hacia el arco tendinoso de la aponeurosis pélvica y la cara medial de los músculos elevadores del ano. De esta manera, dichas inserciones laterales crean un surco vaginal lateral anterior y uno posterior (fig. 38-15). Estas hendiduras corren por las paredes laterales de la vagina y dan a ésta forma de H cuando se ve en un corte transversal. El arco tendinoso de la aponeurosis pélvica es una condensación de tejido conjuntivo denso regular que cubre la cara medial de los músculos obturador interno y elevadores del ano. Se extiende desde la superficie interna de los huesos del pubis hasta las espinas isquiáticas (figs. 38-7 y 38-15).
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La inserción de la pared vaginal anterior en los músculos elevadores del ano permite la elevación del cuello vesical que se nota con la tos o la maniobra de Valsalva (fig. 38-10). Por lo tanto, estas uniones tienen importancia para la continencia urinaria. Las inclusiones de la parte intermedia de la vagina se conocen como soporte de nivel II o eje de inserción. Las manifestaciones clínicas de los defectos en dicho grado incluyen prolapso de las paredes vaginales anterior y posterior, con prolapso e incontinencia urinaria de esfuerzo.
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Medios de fijación en la porción distal de la vagina. El tercio distal de la vagina se une de manera directa a las estructuras circundantes (fig. 38-9). En la parte anterior la vagina se fusiona con la uretra, a los lados con el músculo pubovaginal y la membrana perineal y en la región posterior se une con el cuerpo perineal. Estas inserciones vaginales se conocen como soporte denivel III o eje de fusión. Alteraciones en este nivel de sostén dan origen a rectocele o descenso perineal. También puede haber incontinencia anal si el cuerpo perineal está ausente, como puede ocurrir después de un traumatismo obstétrico.
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Irrigación, drenaje linfático e inervación de la vagina. Las principales fuentes de sangre de la vagina son la rama descendente o cervical de la arteria uterina y la arteria vaginal, derivación de la arteria iliaca interna (fig. 38-12). Estos vasos forman un arco anastomótico a los lados de la vagina, en el nivel de los surcos vaginales. Se unen con los vasos contralaterales en las paredes anterior y posterior de la vagina. Además la arteria rectal media, proveniente de la iliaca interna, contribuye a la irrigación de la pared vaginal posterior. Las partes distales de los muros vaginales también reciben ramas de la arteria pudenda interna (pág. 944).
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El drenaje linfático de los dos tercios superiores de la vagina es similar al del útero, como se describió en la página 932. El vaciado de la parte distal de la vagina llega junto con los linfáticos vulvares a los ganglios inguinales. En la sección dedicada a la vulva y el perineo en la página 945 se presenta una descripción más detallada de los vasos linfáticos de la vulva.
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La vagina recibe su inervación de las extensiones inferiores del plexo uterovaginal, un componente del plexo hipogástrico inferior o pélvico (fig. 38-13).
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Estructuras inferiores del sistema urinario
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Vejiga. La vejiga es un órgano hueco que permite el almacenamiento y la evacuación de orina (fig. 38-19). En su parte anterior, descansa sobre la pared abdominal anterior; en la región posterior lo hace en la vagina y el cuello uterino. Por debajo y a los lados, está en contacto con la superficie interna de los huesos púbicos. En estas áreas carece de cobertura peritoneal. El reflejo de la vejiga sobre la pared abdominal es de forma triangular. El vértice de este ángulo se continúa con el ligamento umbilical medial
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La pared vesical consiste en haces gruesos de músculo liso conocidos como músculo detrusor, que se extiende hacia la parte superior de la uretra. Aunque se describen capas separadas de dicho músculo, no están tan bien definidas como las estructuras de otras vísceras, como el intestino o el uréter (fig. 23-2, pág. 610). La capa más interna de la pared vesical es plexiforme y puede identificarse por el patrón reticular que se observa en la cistoscopia. La mucosa de la vejiga está cubierta por un epitelio de transición.
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La vejiga puede dividirse en fondo y base, más o menos en el nivel de los orificios ureterales. El primero tiene pared delgada y es distensible, mientras que la segunda tiene un muro más grueso que permite menos expansión durante el llenado (fig. 38-15). La base de la vejiga está formada por el trígono vesical y las asas del músculo detrusor. Éstas son dos bandas de fibras en forma de U que se encuentran en el cuello vesical, el área donde la uretra entra a la pared de la vejiga.
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La irrigación de esta estructura proviene de las arterias vesicales superiores y de las inferiores. Las primeras son ramas de la porción permeable de la arteria umbilical. Cuando existe, la arteria vesical inferior nace de la arteria pudenda interna o de la vaginal (fig. 38-12). La inervación de la vejiga proviene del plexo vesical, que es un componente del plexo hipogástrico inferior (fig. 38-13).
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Uretra. La uretra femenina es un órgano complejo que mide 3 o 4 cm de largo. Su luz comienza en el meato urinario interno y pasa por la base vesical una distancia menor a un centímetro. Esta región se llama cuello de la vejiga. Los dos tercios distales de la uretra se fusionan con la pared anterior de la vagina.
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Las paredes uretrales comienzan fuera de la pared vesical. Consisten en dos capas de músculo liso, una longitudinal interna y otra circular externa. A su vez, este estrato exterior está rodeado por una capa circular de músculo esquelético denominado esfínter uretral o rabdoesfínter (fig. 38-20). Cerca de la unión de los tercios medio e inferior de la uretra, y justo por arriba de la membrana perineal, existen dos bandas de músculo estriado conocidas como esfínter uretrovaginal y compresor uretral. En mujeres estas estructuras antes se conocían como músculos perineales transversos profundos y junto con el esfínter uretral constituyen el complejo esfintérico urogenital de músculo estriado. En conjunto, estos tres músculos funcionan como una unidad y tienen una inervación compleja y controversial. Sus fibras se combinan para mantener un tono constante y para proporcionar actividad refleja de urgencia, sobre todo en la mitad distal de la uretra para mantener la continencia.
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Distal a la profundidad de la membrana perineal, las paredes de la uretra consisten en tejido fibroso que sirve como boquilla que dirige el chorro de orina. La uretra tiene una capa submucosa prominente que está recubierta por epitelio escamoso estratificado sensible a hormonas (fig. 23-9, pág. 614). Dentro de la capa submucosa en la superficie dorsal o vaginal de la uretra existe un grupo de glándulas conocidas como parauretrales, que desembocan en la luz de la superficie dorsal de la uretra (fig. 26-4, pág. 684). Las aberturas de los conductos de las dos glándulas más prominentes, las de Skene, se ven en la superficie interna del orificio uretral externo (pág. 941).
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La uretra recibe su irrigación de ramas de las arterias vesical/vaginal inferior y pudenda interna. Aunque todavía existe controversia, se cree que el nervio pudendo inerva la parte más distal del complejo esfintérico urogenital de músculo estriado. Las ramas eferentes somáticas del nervio pélvico, componente del plexo hipogástrico inferior o pélvico, inerva de manera variable el esfínter uretral. En el capítulo 23 se presenta una discusión adicional sobre la inervación de la vía urinaria inferior (pág. 609).
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Correlación clínica. La infección crónica de las glándulas parauretrales puede conducir al desarrollo de divertículos uretrales. Debido a las múltiples aberturas de estos órganos a lo largo de la uretra, los divertículos pueden desarrollarse en varios sitios de la misma (cap. 26, pág. 683).
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Uréteres. En la página 938 se presenta una descripción detallada del segmento pélvico del uréter, en la discusión sobre la pared lateral del retroperitoneo.
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El recto continúa con el colon sigmoide más o menos en nivel de la tercera vértebra sacra (fig. 38-19). Desciende 12 cm por la superficie anterior del sacro y termina en el conducto anal después de pasar por el hiato del elevador. Las porciones anterior y lateral de los dos tercios proximales del recto están cubiertas por peritoneo. Luego el peritoneo se refleja en la pared vaginal anterior y forma el fondo de saco de Douglas, también llamado saco rectouterino. En las mujeres, el fondo de saco se sitúa a 5 o 6 cm del orificio anal y puede palparse en forma manual durante el examen rectal o vaginal. En su inicio, la pared rectal es similar a la del sigmoides, pero cerca de su terminación se dilata para formar la ampolla rectal, que empieza debajo del peritoneo del fondo de saco posterior.
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El recto contiene varios pliegues transversales (casi siempre tres), los pliegues transversales del recto, o válvulas de Houston (fig. 38-21). El más grande y constante se localiza en la parte anterior y a la derecha, a unos 8 cm del orificio anal. Estos pliegues contribuyen a la continencia fecal porque sostienen las heces por arriba del conducto anal.
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Correlación clínica. Cuando el recto se encuentra vacío, los pliegues rectales transversales se superponen unos a otros, lo que a veces dificulta el avance del dedo explorador o del endoscopio después de este nivel.
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Espacios quirúrgicos retroperitoneales
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Es importante que el cirujano de pelvis conozca varios espacios retroperitoneales. De éstos, el área retroperitoneal de las paredes laterales pélvicas contienen los vasos iliacos internos y los linfáticos pélvicos, el segmento pélvico del uréter y el nervio obturador.
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Correlación clínica. El ingreso al retroperitoneo por las paredes laterales pélvicas permite identificar los uréteres (fig. 38-22). Además, es un paso esencial para muchas de las operaciones descritas en oncología ginecológica y para la ligadura de la arteria uterina o de la iliaca interna en caso de hemorragia.
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Vasos sanguíneos. Las figuras 38-12, 38-14 y 38-22 presentan los principales vasos sanguíneos pélvicos. Los iliacos interno y externo, y sus grupos correspondientes de ganglios linfáticos, se encuentran en el espacio retroperitoneal lateral pélvico (fig. 38-16).
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Correlación clínica. En caso de hemorragia durante una operación pélvica, puede ligarse la arteria iliaca interna para disminuir la presión del pulso en los órganos pélvicos. Cuando se diseca este vaso, es preciso identificar y evitar el uréter. La arteria iliaca interna se liga en un punto distal al origen de las ramas de su división posterior. Esto ayuda a prevenir la desvascularización sustancial de los músculos glúteos. Estas ramas de la división posterior casi siempre surgen de la pared posterolateral de la arteria iliaca interna, a unos 3 o 4 cm de su nacimiento en la arteria iliaca primitiva (Bleich, 2007).
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Uréter pélvico. El uréter entra a la pelvis al cruzar sobre la bifurcación de la arteria iliaca primitiva, entre las arterias iliacas interna y externa, justo medial a los vasos ováricos (fig. 38-15). Desciende hacia la pelvis unida a la hoja medial del peritoneo de la pared lateral de la pelvis. En su trayecto, el uréter se sitúa en posición medial con respecto a las ramas iliacas internas y de forma anterolateral a los ligamentos uterosacros (figs. 38-14, 38-15 y 38-22). Luego, el uréter cruza el ligamento cardinal, más o menos 1 o 2 cm por fuera del cuello uterino. Cerca del nivel del istmo del útero, pasa por debajo de la arteria uterina (como “agua bajo el puente”). Después se dirige en sentido anteromedial hacia la base de la vejiga (fig. 38-15). En este trayecto, pasa cerca del tercio superior de la pared vaginal anterior (Rahn, 2007). Por último, entra a la vejiga y viaja en sentido oblicuo cerca de 1.5 cm antes de desembocar en el orificio ureteral.
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La porción pélvica del uréter recibe su irrigación de las arterias próximas a su trayecto: los vasos iliacos primitivos, los iliacos internos y los vesicales superiores. Las anastomosis vasculares en la vaina del tejido conjuntivo que envuelve al uréter forman una red longitudinal.
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Correlación clínica. Por la proximidad de los uréteres pélvicos a muchas estructuras que se encuentran durante las intervenciones quirúrgicas ginecológicas, debe ponerse énfasis en su identificación precisa durante las operaciones. La mayoría de las lesiones ureterales ocurre durante intervenciones quirúrgicas ginecológicas por enfermedades benignas (Ibeanu, 2009). Más de 50% de éstas no se diagnostica durante la operación. Los sitios de daño más frecuentes incluyen: 1) el borde pélvico durante la colocación de pinzas en el ligamento infundibulopélvico; 2) la región ístmica del útero al ligar la arteria uterina; 3) la pared lateral de la pelvis durante la sutura del ligamento uterosacro, y 4) el vértice vaginal al poner pinzas o material de sutura en el manguito vaginal.
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Esta área retroperitoneal se localiza entre el sacro y el recto sigmoides, y el peritoneo de la pared abdominal posterior (figs.38-18 y 38-23). Empieza debajo de la bifurcación aórtica y se extiende de forma caudal hacia el piso pélvico. A los lados, este espacio está limitado por los vasos iliacos internos y sus ramas. Contenidos dentro del tejido areolar laxo y conjuntivo de este espacio se encuentran el plexo hipogástrico superior, los nervios hipogástricos y partes del plexo hipogástrico inferior (figs. 38-14 y 38-23). El grupo sacro de ganglios linfáticos también se encuentra ahí (fig. 38-16).
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La anatomía vascular del espacio presacro es compleja e incluye una anastomosis venosa extensa e intrincada, llamada plexo venoso sacro. Éste se forma sobre todo por la unión de las venas sacra media y lateral en la superficie anterior del sacro. La vena sacra media a menudo drena en la vena iliaca primitiva izquierda, mientras que la sacra lateral vierte su contenido en la iliaca interna. Por último, estos vasos vacían su contenido en el sistema cava. El plexo venoso sacro también recibe contribuciones de las venas lumbares de la pared abdominal posterior y de las venas basivertebrales que pasan por los agujeros intervertebrales sacros pélvicos. La arteria sacra media, que pasa en la proximidad de la vena sacra media, nace de la parte posterior y distal de la aorta abdominal.
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En un estudio reciente que revisó la anatomía vascular del espacio presacro, la vena iliaca primitiva izquierda fue el vaso mayor más cercano identificado en sentido tanto cefálico como lateral del promontorio medio del sacro. La distancia promedio entre la vena iliaca primitiva izquierda y el promontorio sacro medio en este estudio fue de 2.7 cm (intervalo de 0.9 a 5.2 cm) (Wieslander, 2006). La proximidad de la vena iliaca primitiva izquierda al promontorio sacro hace que este vaso sea muy vulnerable a las lesiones durante el acceso y la disección en este espacio.
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Correlación clínica. Los ginecólogos penetran al espacio presacro para realizar sacrocolpopexias (Sección 43-17, pág. 1225) y neurectomías presacras (cap. 11, pág. 316). Además, es importante mencionar que durante las cirugías las hemorragias del plexo venoso sacro pueden ser difíciles de controlar porque las venas a menudo se retraen hacia los agujeros intervertebrales sacros.
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Este sitio también se llama espacio de Retzius o retropúbico. Puede ingresarse a él al cortar la fascia transversal de la pared abdominal anterior (fig. 38-19). Este espacio está limitado adelante y a los lados por la pelvis ósea y los músculos de la pared pélvica. En la parte superior, esta área se encuentra cerrada por la pared abdominal anterior (figs. 38-18, 38-19 y 38-24). La vejiga y la parte proximal de la uretra se encuentran detrás de este espacio. Las uniones del tejido conjuntivo paravaginal con el arco tendinoso de la aponeurosis pélvica constituyen el límite posterolateral de esta región y lo separan de los espacios vesicovaginal y vesicocervicouterino.
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En este sitio hay varios vasos y nervios. La vena dorsal del clítoris pasa bajo el borde inferior de la sínfisis del pubis y drena en el plexo venoso periuretral-perivesical, también llamado plexo de Santorini (Pathi, 2009). El paquete neurovascular obturatriz viaja por las paredes laterales de la pelvis y entra al conducto del obturador para llegar al compartimiento medial del muslo. Las ramas nerviosas autónomas que inervan la vejiga y la uretra pasan por los bordes laterales de estas estructuras. Además, en la mayoría de las mujeres los vasos accesorios del obturador que se originan de los vasos epigástricos inferiores o iliacos externos cruzan las ramas púbicas superiores y se conectan con los vasos del obturador, cerca del conducto del mismo nombre.
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Correlación clínica. La lesión del paquete neurovascular o de los vasos accesorios del obturador ocurre más a menudo durante las disecciones de ganglios linfáticos pélvicos y procedimientos para reparación de defectos paravaginales y fracturas pélvicas. Por tanto es crucial para la disección de este espacio el conocimiento de la localización aproximada de estos vasos y del conducto del obturador. Éste se encuentra a 5 o 6 cm de la línea media en la sínfisis del pubis, y a 1 o 2 cm debajo del margen superior del ligamento iliopectíneo (Drewes, 2005).
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A menudo se produce hemorragia del plexo venoso periuretral-perivesical cuando se coloca el material de sutura en este espacio durante la suspensión retropúbica del cuello vesical o cuando se pasan las agujas en los procedimientos retropúbicos en la parte media de la uretra. El sangrado venoso casi siempre se detiene cuando se aplica presión o cuando se anudan las suturas.