CAPÍTULO 38: Anatomía

Un ginecólogo debe estar familiarizado con la anatomía de la pelvis femenina y la pared abdominal inferior. En los últimos 20 años, el conocimiento habitual de la anatomía pélvica se complementó con una mejor comprensión de la fisiología neuromuscular que regula la función de dicha área. Este capítulo presenta una revisión amplia de estas relaciones.

La pared abdominal anterior brinda soporte central al tronco humano, confina las vísceras abdominales y contribuye con la acción muscular para funciones como la respiración y la evacuación. En el área de ginecología se necesita el conocimiento integral de la estructura estratificada de la pared abdominal anterior para practicar intervenciones quirúrgicas sin complicaciones neurovasculares.

Piel

El término líneas de Langer describe la orientación de las fibras dérmicas dentro de la piel. En la pared abdominal anterior, éstas tienen una disposición transversal (fig. 38-1). Como resultado, las incisiones cutáneas verticales soportan mayor tensión lateral y por tanto, en general, producen cicatrices más anchas en comparación con los cortes transversales.

Tejido celular subcutáneo

Este estrato de la pared abdominal anterior puede separarse en una capa superficial de predominio adiposo, conocida como fascia de Camper, y una túnica más profunda y membranosa, llamada fascia de Scarpa (fig. 38-2). Dichas fascias no son capas separadas, sino que son continuación del tejido celular subcutáneo. La fascia de Scarpa continúa con la de Colles en el perineo.

Correlación clínica

La fascia de Scarpa está mejor desarrollada en la parte inferior del abdomen y se identifica con más facilidad en las porciones laterales de una incisión transversal inferior, justo en disposición superficial a la aponeurosis del recto del abdomen. Rara vez se identifica en incisiones de la línea media.

Vaina del recto

Las aponeurosis de los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen (músculos del flanco) se unen para crear la vaina del recto (fig. 38-2). Estas capas aponeuróticas se fusionan en la región media para crear la línea alba. En la parte inferior del abdomen, la transición del componente muscular al aponeurótico de los músculos oblicuos externos ocurre sobre una línea vertical que pasa por la espina iliaca anterosuperior. La transición de músculo a aponeurosis en el oblicuo interno y el transverso del abdomen ocurre en la parte interna. Por esta razón, a menudo se notan las fibras musculares del oblicuo interno bajo la capa aponeurótica del oblicuo externo en las incisiones transversales inferiores.

La anatomía de la vaina del recto por arriba y abajo de la línea arqueada tiene importancia para los cirujanos (fig. 38-2). Esta línea define el punto donde la vaina del recto pasa delante de los músculos rectos y casi siempre se halla a la mitad de la distancia entre la cicatriz umbilical y la sínfisis del pubis. En posición cefálica a la línea arqueada, la vaina del recto se encuentra por delante y por detrás del músculo recto del abdomen. Por arriba de la línea arqueada, la vaina del recto se encuentra anterior y posterior a los músculos rectos. En este nivel, la aponeurosis del oblicuo externo y la aponeurosis dividida de los músculos oblicuos internos forman la vaina anterior del músculo recto del abdomen. La vaina posterior del recto se compone con la aponeurosis dividida del músculo oblicuo interno y la aponeurosis del transverso del abdomen. Por debajo de la línea arqueada, todas las capas aponeuróticas pasan por delante de los músculos rectos. Por tanto, en la parte inferior del abdomen, la superficie posterior de los músculos rectos está en contacto directo con la fascia transversal.

Correlación clínica

En la parte inferior del abdomen, las aponeurosis de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen se fusionan. Por lo tanto, sólo se identifican dos capas durante las incisiones transversas sobre las aponeurosis en la porción inferior del abdomen (Sección 41-2, pág. 1022). En contraste, en la incisión vertical medial a través de la línea alba, sólo se encuentra una capa aponeurótica.

Como ocurre con las fibras de la piel, la principal orientación de las fibras musculares del flanco es transversal. Por lo tanto, las líneas de sutura aplicadas en una incisión vertical de la fascia deben soportar más tensión que las de un corte transversal. Como consecuencia, las incisiones verticales de la fascia son más proclives a la dehiscencia y a la formación de hernias. Además de las hernias incisionales, las de la pared anterior son más frecuentes sobre la línea alba. Otro tipo de hernia en la pared abdominal anterior, la de Spiegel, es rara y se forma en el borde del recto lateral del abdomen, casi siempre en el nivel de la línea arqueada (fig. 11-9, Pág. 324).

Fascia transversal

Esta capa delgada de tejido fibroso se encuentra entre la superficie interna del músculo transverso del abdomen y la grasa preperitoneal, por lo que forma parte de la capa aponeurótica general que recubre la cavidad abdominal (fig. 38-2) (Memon, 1999). En la parte inferior, la fascia transversal se pliega con el periostio de la sínfisis púbica en un punto lateral a la inserción del músculo recto.

Correlación clínica

Esta aponeurosis se reconoce mejor como una capa que se separa con disección roma o cortante de la superficie anterior de la vejiga durante el acceso a la cavidad abdominal. Esta es la última capa de tejido que se penetra para obtener acceso extraperitoneal hacia el espacio retropúbico (pág. 936).

Peritoneo

El peritoneo que recubre la superficie interna de las paredes abdominales se denomina peritoneo parietal. En la pared abdominal anterior existen cinco pliegues verticales de dicho epitelio que surgen de distintas estructuras (fig. 38-2). Los cinco pliegues convergen hacia la cicatriz onfálica y se les conoce como ligamentos umbilicales.

El uraco da origen al ligamento umbilical mediano, un conducto obstruido que se extiende desde el vértice de la vejiga hasta la cicatriz umbilical. En la vida fetal, el uraco (remanente fibroso del alantoides) se extiende desde el intestino posterior fetal hasta el cordón umbilical. Los dos ligamentos umbilicales mediales se forman por las arterias umbilicales clausuradas que conectaban las arterias iliacas internas con el cordón umbilical en la vida fetal. Los dos ligamentos umbilicales laterales contienen los vasos epigástricos inferiores permeables.

El trayecto inicial de estos vasos es apenas medial al ligamento redondo en el tramo en el que ingresa al anillo inguinal profundo (fig. 38-3).

Correlación clínica

La sección de un uraco permeable causa salida de orina hacia la cavidad abdominal. Además, el diagnóstico diferencial de un quiste en la línea media de la pared abdominal anterior debe incluir quistes y senos y divertículos del uraco.

Los ligamentos umbilicales sirven como referencias laparoscópicas valiosas (fig. 42-1.17, pág. 1109). Primero, los vasos epigástricos inferiores pueden dañarse durante la colocación del trocar (Hurd, 1994; Rahn, 2010). La visualización directa de los pliegues umbilicales laterales permite prevenir la lesión a estos vasos durante la colocación del puerto laparoscópico. Segundo, si se siguen los ligamentos umbilicales mediales en sentido proximal, el cirujano obtiene una guía hacia la arteria iliaca interna y las arterias uterinas. El ligamento umbilical medial también forma el borde interno del espacio paravesical, que se desarrolla durante la histerectomía radical para aislar el parametrio (fig. 44-3.2, pág. 1269).

Irrigación sanguínea

La lesión de los vasos de la pared abdominal puede incrementar la pérdida de sangre y el riesgo de formación de un hematoma posoperatorio. Por consiguiente, es crucial conocer el origen y el trayecto de los vasos que irrigan las estructuras de la pared anterior del abdomen.

Ramas femorales

Las arterias epigástrica superficial, iliaca circunfleja superficial y pudenda externa se originan en la arteria femoral, justo debajo del ligamento inguinal en la región del triángulo femoral (fig. 38-3). Estos vasos irrigan la piel y los estratos subcutáneos de la pared abdominal anterior y el monte de Venus. Los vasos epigástricos superficiales tienen un trayecto diagonal hacia la cicatriz umbilical, similar al de los vasos epigástricos inferiores “profundos”.

Correlación clínica. Durante las incisiones transversales inferiores de la piel, casi siempre es posible identificar los vasos epigástricos superficiales a la mitad de la distancia entre la piel y la aponeurosis del recto, a varios centímetros de la línea media. Durante los procedimientos laparoscópicos en las pacientes delgadas, estos vasos pueden identificarse mediante transiluminación (cap. 42, pág. 1116).

Los vasos pudendos internos forman anastomosis abundantes con sus equivalentes del lado contrario y con otras ramas superficiales. Estas anastomosis explican la hemorragia abundante que ocurre a veces cuando se realiza un corte en el área del monte de Venus, como las incisiones que se utilizan para formar un cabestrillo uretral medio retropúbico.

Ramas de la arteria iliaca externa

Los vasos epigástricos inferiores “profundos” y los vasos iliacos circunflejos profundos son ramas de los vasos iliacos externos (fig. 38-3). Irrigan a los músculos y aponeurosis de la pared abdominal anterior. Al principio, los vasos epigástricos inferiores viajan en sentido lateral y luego posterior a los músculos rectos, a los que irrigan (figs. 38-2 y 38-3). Después pasan por delante de la vaina posterior del recto y transcurren entre ésta y los músculos rectos. Cerca de la cicatriz umbilical, los vasos epigástricos inferiores forman anastomosis con la arteria y las venas epigástricas superiores, ramas de las arterias torácicas internas.

El triángulo de Hesselbach es la región de la pared abdominal anterior limitada por debajo por el ligamento inguinal, en medio por el borde lateral de los músculos rectos y en sentido lateral por los vasos epigástricos inferiores (fig. 38-4).

Correlación clínica. Las incisiones transversales de la región inferior del abdomen que se extienden más allá de los márgenes laterales de los músculos rectos pueden causar laceración de los vasos epigástricos inferiores, con hemorragia abundante o desarrollo de un hematoma en la pared abdominal anterior. Estos vasos deben identificarse y ligarse cuando se realice una incisión de Maylard (Sección 41-4, pág. 1025). La vena iliaca circunfleja profunda sirve como borde caudal durante la disección de los ganglios linfáticos pélvicos descrita en la Sección 44-11 (pág. 1296).

Las hernias directas sobresalen por la pared abdominal dentro del triángulo de Hesselbach. En contraste, las indirectas protruyen a través del anillo inguinal interno, lateral a este polígono (fig. 11-10).

Inervación

La pared abdominal anterior está inervada por las extensiones abdominales de los nervios intercostales (T7-11); el nervio subcostal (T12), y los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal (L1) (fig. 38-3) El dermatoma T10 se encuentra en el nivel de la cicatriz umbilical. El nervio iliohipogástrico proporciona sensibilidad a la piel de la región suprapúbica. El nervio ilioinguinal inerva la piel de la pared abdominal inferior, la parte superior de los labios mayores y la cara interna de los muslos (fig. 38-4). Estos dos nervios pasan 2 o 3 cm por dentro de la espina iliaca anterosuperior y siguen su trayecto entre las capas de la vaina del recto (Whiteside, 2003).

Correlación clínica

Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico pueden quedar atrapados durante el cierre de incisiones transversales inferiores, sobre todo si éstas rebasan los bordes del músculo recto. También pueden dañarse con la colocación de trócares accesorios en la región inferior del abdomen. El riesgo de lesión de estos nervios puede minimizarse si trócares laterales se colocan por arriba de las espinas iliacas anterosuperiores y si las incisiones transversales en la fascia no se extienden más allá de los bordes laterales del músculo recto (Rahn, 2010).

Pelvis ósea y articulaciones pélvicas

La pelvis ósea está formada por los dos huesos de la cadera (llamados huesosiliacos), el sacro, y el cóccix (fig. 38-5). Los primeros están formados por el ilion, el isquion y el pubis, que se fusionan en el acetábulo, estructura en forma de copa que se articula con la cabeza femoral. El ilion se articula con el sacro en la parte posterior, en la articulación sacroiliaca, y los huesos del pubis se articulan entre sí en la parte anterior, en la sínfisis del pubis. La sacroiliaca es una articulación sinovial que conecta las superficies articulares del sacro y el ilion. Ésta y sus ligamentos contribuyen en forma significativa a la estabilidad de la pelvis ósea. La sínfisis del pubis es una articulación cartilaginosa que conecta las superficies articulares de los huesos púbicos mediante un disco fibrocartilaginoso. Las espinas isquiáticas son prominencias óseas de importancia clínica que se proyectan en sentido posteromedial a partir de la superficie interna del isquion, más o menos en el nivel de la quinta vértebra sacra (S5).

Aberturas pélvicas

Las paredes posterior, lateral e inferior de la pelvis tienen varias aberturas a través de las cuales pasan muchas estructuras importantes. El agujero obturador es un orificio grande entre el isquion y el pubis, que está ocupado casi por completo por la membrana obturatriz. En la parte superior de esta membrana, una pequeña abertura conocida como conducto del obturador permite el paso del paquete neurovascular obturador hacia el compartimiento medial (aductor) del muslo (fig. 38-6).

Las paredes posterolaterales de la pelvis no están cubiertas con hueso. En cambio, dos ligamentos accesorios importantes, el sacroespinoso y el sacrotuberoso, dividen las hendiduras ciáticas mayor y menor del isquion en el agujero ciático mayor y el agujero ciático menor. El músculo piriforme, los vasos pudendos internos y glúteos inferiores, el nervio ciático y otras ramas del plexo nervioso sacro pasan por el agujero ciático mayor, muy próximos a las espinas isquiáticas.

Los vasos pudendos internos, el nervio pudendo y el tendón interno del obturador pasan por el agujero ciático menor. En la parte posterior existen cuatro pares de agujeros sacros pélvicos que permiten el paso de las divisiones anteriores de los primeros cuatro nervios sacros, así como las arterias y venas sacras laterales.

Correlación clínica

El conocimiento anatómico del área del agujero ciático mayor es crucial para evitar lesiones neurovasculares durante los procedimientos de fijación sacroespinosa y cuando se aplica un bloqueo al nervio pudendo (Roshanravan, 2007).

Ligamentos

El término ligamento se usa más a menudo para describir al tejido conjuntivo denso que conecta dos huesos. Sin embargo, los ligamentos de la pelvis son variables en cuanto a su composición y función. Varían desde estructuras de tejido conjuntivo que soportan la pelvis ósea y los órganos pélvicos, hasta músculo liso y tejido areolar laxo que no dan sostén significativo. De éstos, los ligamentos sacroespinoso, sacrotuberoso y longitudinal anterior del sacro consisten en tejido conjuntivo denso que une estructuras óseas y contribuye a la estabilidad de la pelvis ósea (fig. 38-6).

Los ligamentos redondo y ancho consisten en músculo liso y tejido areolar laxo, en dicho orden. Aunque unen el útero y los anexos con las paredes pélvicas, no contribuyen al soporte de estos órganos. En contraste, los ligamentos cardinal y uterosacro sí participan en el soporte de los órganos pélvicos, como se describe más adelante (pág. 930).

Correlación clínica

Los ligamentos sacroespinoso y longitudinal anterior sirven como sitios de fijación para material de sutura en los procedimientos suspensorios que se emplean para corregir el prolapso de órganos pélvicos. El ligamento iliopectíneo, también llamado “de Cooper”, es un engrosamiento del periostio del pubis y a menudo se usa para fijar suturas en los procedimientos retropúbicos de suspensión del cuello vesical (fig. 38-7).

Músculos y fascias de la pared pélvica

Músculos

Las paredes posterior, lateral e inferior de la pelvis están parcialmente cubiertas con músculos estriados y las fascias que los envuelven (fig. 38-7). El músculo piriforme surge de las superficies anterior y lateral del sacro, y ocupa parte de las paredes pélvicas posterolaterales. Sale de la pelvis por el agujero ciático mayor, se inserta en el trocánter mayor del fémur y funciona como rotador externo o lateral de la cadera. El músculo obturador interno ocupa una parte de las paredes laterales de la pelvis. Éste se origina en las superficies pélvicas del ilion y del isquion, así como de la membrana obturatriz. Sale de la pelvis a través del agujero ciático menor, se inserta en el trocánter mayor del fémur y también funciona como rotador externo de la cadera.

El hiato urogenital es la abertura con forma de U localizada en los músculos del piso pélvico por la que pasan la uretra, la vagina y el recto (fig. 38-8).

Correlación clínica. La lesión por estiramiento del músculo piriforme puede causar dolor persistente en la cadera que puede confundirse con otra alteración pélvica o de la cadera. El debilitamiento y la abertura del hiato urogenital por lesión neuromuscular de los músculos del piso pélvico permiten el prolapso urogenital, como se describe más adelante.

Aponeurosis

La aponeurosis que recubre los músculos estriados se denomina aponeurosis parietal. Desde el punto de vista histológico, este tejido está formado por fibras de colágena dispuestas en forma regular. La aponeurosis parietal pélvica brinda adhesión de los músculos a la pelvis ósea y sirve como punto de fijación para la aponeurosis visceral, también llamada aponeurosis endopélvica. El arco tendinoso del elevador del ano es una condensación de aponeurosis parietal que cubre la superficie medial del músculo obturador interno (figs. 38-7 y 38-8). Esta estructura sirve como punto de origen de algunas partes de los muy importantes músculos elevadores del ano. También se muestra la aponeurosis pélvica del arco tendinoso, una condensación de aponeurosis parietal que cubre la cara interna de los músculos obturador interno y elevadores del ano. Es el punto de inserción lateral de la pared vaginal anterior.

Piso pélvico

Los músculos que forman el piso pélvico se conocen en conjunto como diafragma pélvico (figs. 38-7, 38-8 y 38-9). Éste consiste en los músculos elevadores del ano y los coccígeos, junto con sus cubiertas superiores e inferiores de aponeurosis. Por debajo del diafragma pélvico, la membrana y el cuerpo perineales también forman parte del piso de la pelvis (pág. 942).

Músculos elevadores del ano

Este grupo muscular es el más importante del piso pélvico, representa un componente crítico del soporte de los órganos pélvicos (figs. 38-7 a 38-9). Desde el punto de vista fisiológico, los músculos elevadores del ano mantienen un estado de contracción constante. Proporcionan un piso firme que sostiene el peso del contenido abdominal y de la pelvis contra las fuerzas intraabdominales.

El músculo elevador del ano es una unidad compleja que consiste en varios componentes musculares con orígenes e inserciones distintos y por tanto, diferentes funciones. Los músculos pubococcígeo, puborrectal e iliococcígeo son los tres componentes de este grupo muscular reconocidos en la publicación Terminologia Anatomica (1998). El pubococcígeo se subdivide en los músculos pubovaginal, puboperineal y puboanal de acuerdo con las inserciones de sus fibras. Por los encajamientos significativos del pubococcígeo a las paredes de las vísceras pélvicas, para describir esta estructura a menudo se usa el término músculo pubovisceral (Kerney, 2004; Lawson, 1974).

Músculo pubococcígeo. Los extremos anteriores del pubococcígeo (músculo pubovisceral) surgen de ambos lados de la superficie interna del pubis. El pubovaginal se refiere a las fibras mediales que se insertan en las paredes laterales de la vagina (fig. 38-9). Aunque en las mujeres no existen inserciones directas de los músculos elevadores del ano con la uretra, las fibras musculares que llegan a la vagina son las encargadas de elevar la uretra durante la contracción de la musculatura pélvica. De ahí que contribuyan a la continencia urinaria (DeLancey, 1990). El puboperineal incluye a las fibras que se insertan en el cuerpo perineal y jalan esta estructura hacia la sínfisis del pubis. El puboanal abarca los filamentos que se insertan en el ano en la hendidura interesfintérica, entre los esfínteres anales interno y externo. Estas fibras musculares elevan el ano y, junto con el resto de las fibras pubococcígeas y puborrectales, mantienen estrecho el hiato urogenital (fig. 38-8).

Músculo puborrectal. El puborrectal representa las fibras tanto mediales como inferiores del complejo muscular elevador del ano que se originan a ambos lados del pubis y forman un cabestrillo con forma de U detrás de la unión anorrectal (figs. 38-8 a 38-10). La acción del puborrectal atrae la unión anorrectal hacia el pubis, lo que contribuye a mantener el ángulo anorrectal. Este músculo se considera parte del complejo esfintérico anal y contribuye a mantener la continencia fecal (cap. 25, pág. 660).

Músculo iliococcígeo. El iliococcígeo, la parte más posterior y delgada de los músculos elevadores del ano, tiene una importante función de sostén. Se origina a los lados, en el arco tendinoso del elevador del ano y las espinas isquiáticas (figs. 38-7 a 38-10). Las fibras musculares de un lado se unen con las del sitio contrario en el cóccix y el rafe iliococcígeo, también denominado rafe anococcígeo.

Además del músculo iliococcígeo, algunas fibras del músculo pubococcígeo pasan detrás del recto y se unen al cóccix. Estas fibras transcurren en un plano cefálico o profundo al músculo iliococcígeo y también contribuyen al rafe anococcígeo.

La placa del elevador es el término clínico usado para describir al rafe anococcígeo (fig. 38-10). Esta parte de los músculos elevadores forma una placa de apoyo sobre la que descansan el recto, la parte superior de la vagina y el útero.

Un trascendente estudio con miografía radiográfica del elevador, realizado por Berglas y Rubin (1953), generó la duradera creencia de que en las mujeres con soporte normal la placa del elevador se encuentra casi paralela al plano horizontal cuando están de pie. Su estudio también mostró que la placa del elevador se desplaza a un plano más vertical durante el pujo en las mujeres con prolapso que en aquellas con soporte normal.

En contraste con la posición horizontal de la placa del elevador ya descrita, un estudio reciente con imágenes por resonancia magnética (MR, magnetic resonance) encontró que en las mujeres con soporte normal, la placa del elevador tiene un ángulo medio de 44 grados con respecto a la línea horizontal de referencia durante la maniobra de Valsalva (Hsu, 2006). Como en las observaciones previas, los autores mostraron también que durante dicho procedimiento las pacientes con prolapso tienen un ángulo de la placa del elevador mucho mayor que las mujeres sanas. El ángulo más grande mostró una correlación moderada entre una mayor longitud del hiato del elevador y un desplazamiento aumentado del cuerpo perineal en las féminas con prolapso, comparadas con las del grupo de control.

Una teoría sugiere que el soporte de la placa del elevador previene la tensión o el estiramiento excesivos del tejido conjuntivo de los ligamentos pélvicos y las fascias (Paramore, 1908). Por consiguiente, la lesión neuromuscular de los músculos elevadores del ano puede provocar de manera eventual colgamiento o inclinación vertical de la placa del elevador y del hiato urogenital. Por consiguiente, el eje vaginal se yergue más y el cuello uterino se orienta sobre el hiato abierto (fig. 38-11). El efecto mecánico de este cambio es el aumento de la tensión sobre los tejidos conjuntivos que soportan las vísceras pélvicas. Está demostrado que el aumento del tamaño del hiato urogenital se relaciona con una mayor gravedad del prolapso de órganos pélvicos (DeLancey, 1998).

Inervación del piso pélvico

Los músculos del diafragma pélvico están inervados sobre todo por ramas eferentes somáticas directas del segundo al quinto nervios radiculares sacros (S2-5) (fig. 38-7) (Barber 2002; Roshanravan, 2007).

La descripción tradicional indica una inervación doble. La superficie pélvica o superior de los músculos recibe ramas eferentes directas de S2-5, que llegan al elevador del ano. La superficie perineal o inferior está inervada por ramas del nervio pudendo. Esta última relación se ha cuestionado en fechas recientes. Se sugirió que el nervio pudendo no contribuye a la inervación del músculo elevador del ano (Barber, 2002). Sin embargo, sus ramas inervan partes del esfínter uretral estriado y los músculos del esfínter anal externo (pág. 944).

El separado suministro nervioso del músculo elevador del ano y de los esfínteres estriados uretral y anal podría explicar por qué algunas mujeres presentan prolapso de órganos pélvicos y otras desarrollan incontinencia urinaria o fecal (Heit, 1996).

Tejido conjuntivo pélvico

En toda la pelvis se encuentran tejido conjuntivo perivascular subperitoneal y agregados celulares de tipo areolar laxo. Estos tejidos conectan las vísceras de la pelvis con las paredes de ésta y se les denomina “fascia” visceral o endopélvica. Recuérdese que la aponeurosis visceral tiene diferencias anatómicas e histológicas con la parietal, que recubre la mayoría de los músculos estriados (cuadro 38-1). La primera mantiene una estrecha relación con las paredes de los órganos y no puede disecarse de la misma forma que la aponeurosis parietal, por ejemplo, la fascia del recto puede separarse de su músculo estriado correspondiente.

Las condensaciones de tejido conjuntivo visceral que asumen funciones especiales de soporte reciben distintos nombres. Algunos ejemplos incluyen los ligamentos cardinales y uterosacro, y las fascias vesicovaginal y rectovaginal. Éstos se describen con más detalle en secciones subsiguientes.

Irrigación de la pelvis

Los órganos pélvicos están irrigados por las ramas viscerales de la arteria iliaca interna (hipogástrica) y por derivaciones directas de la aorta abdominal (fig. 38-12). La arteria iliaca interna casi siempre se divide en una rama anterior y una posterior en la zona del agujero ciático mayor (fig. 38-6). Cada división tiene tres ramas parietales que irrigan estructuras no viscerales. Las arterias iliolumbar, sacra lateral y glútea superior son las tres ramificaciones parietales de la división posterior. Las arterias pudenda interna, obturatriz y glútea inferior son ramas parietales que a menudo nacen de la división anterior.

Las derivaciones restantes de la división anterior irrigan las vísceras pélvicas (la vejiga, el útero, la vagina y el recto). Incluyen las arterias uterina, vaginal y rectal media, así como las arterias vesicales superiores. Estas últimas a menudo nacen de la parte permeable de las arterias umbilicales (cuadro 38-2).

Las dos ramas directas más importantes de la aorta que contribuyen a la irrigación de órganos pélvicos son las arterias rectal superior y la ovárica. La primera, que es la derivación terminal de la arteria mesentérica inferior, forma anastomosis con las arterias rectales medias, con lo que contribuye al flujo sanguíneo del recto y la vagina.

Las arterias ováricas, ramas directas de la aorta, inferiores inmediatas a los vasos renales, forman anastomosis con la rama ascendente de la arteria uterina. Estas anastomosis contribuyen a la irrigación del útero y los anexos.

Otras anastomosis importantes entre la aorta y las arterias iliacas internas incluyen las formadas entre las arterias sacra media y sacra lateral, así como también las que unen las arterias lumbar e iliolumbar.

Inervación pélvica

La inervación de las estructuras viscerales de la pelvis (la vejiga, la uretra, la vagina, el útero, los anexos y el recto) proviene del sistema nervioso autónomo. Los dos componentes principales de este sistema pélvico incluyen los plexos hipogástricos superior e inferior. El primero, también conocido como nervio presacro, es una extensión del plexo aórtico que se distribuye debajo de la bifurcación aórtica (fig. 38-13).

Esta anastomosis de nervios contiene sobre todo fibras simpáticas y fibras aferentes sensitivas del útero.

El plexo hipogástrico superior termina al dividirse en los nervios hipogástricos. Éstos se unen con fibras eferentes parasimpáticas del segundo al cuarto nervios radiculares sacros (nervios esplácnicos pélvicos o erectores) para formar el plexo hipogástrico inferior, también conocido como plexo pélvico.

Las fibras del plexo hipogástrico inferior acompañan a las ramas de la arteria iliaca interna hacia las vísceras pélvicas. Por consiguiente, se dividen en tres porciones: los plexos vesical, uterovaginal (ganglio de Frankenhäuser) y rectal medio. Las extensiones del plexo hipogástrico llegan al perineo por la vagina y la uretra para inervar el clítoris y los bulbos vestibulares.

Correlación clínica

Las fibras aferentes sensitivas contenidas en el plexo hipogástrico superior son el objetivo de la neurectomía presacra, un procedimiento quirúrgico que se realiza para tratar la dismenorrea y el dolor pélvico central resistente al tratamiento médico (cap. 11, pág. 316).

La lesión de las ramas del plexo hipogástrico inferior durante las operaciones para reducción de volumen de tumores malignos y otros procedimientos pélvicos extensos causa grados variables de disfunción sexual, de la micción y la defecación.

Vísceras pélvicas

Útero

El útero es un órgano hueco y fibromuscular, situado entre la vejiga y el recto. Desde los puntos de vista estructural y funcional se divide en dos porciones: el cuerpo (región superior de predominio muscular) y el cuello uterino (estructura fibrosa localizada en la parte inferior) (fig. 38-14). La transición entre dichas porciones se conoce como istmo uterino. Este punto también marca el cambio del conducto endocervical a la cavidad endometrial. La parte del cuerpo que se extiende por arriba del nivel de la entrada de las trompas de Falopio a la cavidad endometrial se conoce como fondo.

La forma, el peso y las dimensiones del útero varían según la paridad y la estimulación estrogénica. Antes de la menarquia y después de la menopausia, el cuerpo y el cuello uterinos tienen un tamaño muy parecido, pero durante la edad fértil el primero es mucho más grande. En mujeres adultas no embarazadas, el útero mide alrededor de 7 cm de largo y 5 cm de ancho en el nivel del fondo.

Endometrio y serosa. El útero consiste en una capa interna de mucosa llamada endometrio, que rodea la cavidad endometrial, y una pared muscular gruesa conocida como miometrio. El primero está formado por un epitelio de células cilíndricas y estroma especializado. La parte superficial sufre cambios periódicos con el ciclo menstrual (fig. 15-19, pág. 423).

Las arteriolas espirales localizadas en el endometrio experimentan constricción o espasmo mediado por las hormonas que inducen el desprendimiento de la parte superficial de esta capa con cada ciclo menstrual. La región basal más profunda se conserva después del ciclo menstrual y es la que permite la regeneración de una nueva capa superficial (fig. 8-3, pág. 222).

La serosa peritoneal cubre la pared externa, salvo en dos sitios. El primero es la porción anterior del cuello uterino, que está cubierta por la vejiga, y el segundo es la región que abarca las porciones laterales del cuerpo y del cuello uterino, que se unen con los ligamentos ancho y cardinal.

Cuello uterino. El cuello uterino empieza abajo del istmo uterino y mide alrededor de 3 cm de largo. La mayoría de su pared está formada por tejido fibroso y una cantidad menor (cerca de 10%) de músculo liso. Éste se encuentra en la periferia de la pared cervicouterina y sirve como punto de inserción para los ligamentos cardinal y uterosacro, así como para las paredes laterales de la vagina.

Las inserciones de las paredes vaginales en la periferia del cuello uterino lo dividen en dos porciones: vaginal y supravaginal (fig. 38-14). La primera está cubierta por epitelio escamoso no queratinizado.

El conducto endocervical está revestido por epitelio columnar secretor de moco. El borde inferior del conducto, llamado orificio cervicouterino externo, contiene una transición del epitelio escamoso de la porción vaginal a epitelio cilíndrico del conducto cervicouterino (fig. 29-5, pág. 733). La localización exacta de esta metamorfosis, denominada unión escamocolumnar o zona de transformación, varía según el estado hormonal. En el borde superior del conducto endocervical se encuentra el orificio cervicouterino interno, donde se continúa con la cavidad endometrial más amplia.

Medios de fijación del útero. El principal soporte del útero y del cuello uterino se obtiene por la interacción que ocurre entre los músculos elevadores del ano y el tejido conjuntivo que adhiere las paredes del cuello uterino con los paneles pélvicos. El tejido conjuntivo que une la pared lateral con el útero y el cuello uterino se llama parametrio y continúa a lo largo de la vagina como paracolpio. El parametrio forma lo que en clínica es conocido como ligamento cardinal y ligamento uterosacro (fig. 38-15).

Éstos son condensaciones de tejido conjuntivo que asumieron funciones especiales de soporte. Los ligamentos cardinales, también llamados ligamentos cervicouterinos transversos o de Mackenrodt, consisten sobre todo en tejido conjuntivo perivascular (Range, 1964). Se insertan en las paredes posterolaterales de la pelvis, cerca del origen de la arteria iliaca interna, y rodean los vasos que irrigan al útero y la vagina.

Los ligamentos uterosacros se insertan en un área amplia del sacro en la parte posterior y forman los límites laterales del fondo de saco de Douglas. Aunque el nombre de estos ligamentos implica adhesión en la parte posterior del sacro, un estudio de imagen por MR mostró que su inserción en la pared lateral de la pelvis se sitúa en el complejo que forman el músculo coccígeo y el ligamento sacroespinoso en 82% de los casos revisados; al músculo piriforme en 11%; y con el sacro sólo en 7%. Estos ligamentos se originan en la superficie posterior inferior del cuello uterino, pero una parte también proviene de la región proximal posterior de la vagina (Umek, 2004). Están formados sobre todo de músculo liso y contienen algunos de los nervios autónomos pélvicos (Campbell, 1950).

Correlación clínica. El recto se sitúa medial a los ligamentos uterosacros. El uréter y los vasos de la pared de la pelvis viajan en un plano lateral, en la proximidad de estos ligamentos. Por lo tanto, durante las operaciones reconstructivas pélvicas que emplean los ligamentos uterosacros como sitios de unión para el fondo vaginal, estas estructuras circundantes son muy vulnerables a las lesiones (Wieslander, 2007).

Ligamentos redondos. Los ligamentos redondos del útero son extensiones de músculo liso del cuerpo uterino y representan el homólogo del gubernáculo testicular. Estos ligamentos se originan en las caras laterales del cuerpo, justo por debajo y adelante del origen de las trompas de Falopio. Se extienden a los lados a la pared lateral de la pelvis (fig. 38-14). Entran al espacio retroperitoneal y pasan a los lados de los vasos epigástricos inferiores antes de ingresar al conducto inguinal a través del anillo inguinal interno.

Después de pasar por dicha vía, los ligamentos redondos salen por el anillo inguinal externo hasta terminar en el tejido subcutáneo de los labios mayores (fig. 38-4). Los ligamentos redondos no contribuyen al soporte uterino. Reciben la irrigación de una pequeña rama de la arteria uterina u ovárica conocida como arteria de Sampson (pág. 927).

Correlación clínica. La localización del ligamento redondo, anterior a la trompa de Falopio, ayuda al cirujano durante la esterilización tubárica a través de una incisión de minilaparotomía. Esto es válido sobre todo si las adherencias pélvicas limitan la movilidad de las trompas y, por lo tanto, la identificación de las fimbrias antes de la ligadura.

La división del ligamento redondo casi siempre es el paso inicial en las histerectomías abdominal y laparoscópica. Este corte abre los ligamentos anchos y brinda acceso a la región retroperitoneal de la pared lateral pélvica, permitiendo la visualización directa del uréter y la “esqueletización” de la arteria uterina para su ligadura y corte seguros.

Ligamentos anchos. Los ligamentos anchos son capas dobles de peritoneo que se extienden desde los muros laterales del útero hasta las paredes pélvicas (fig. 38-14). Dentro de la porción superior de estas dos túnicas se encuentran las trompas de Falopio, y los ligamentos ovárico y redondo. Las primeras, los ovarios y los ligamentos redondos tienen un mesenterio cada uno, llamados mesosálpinx, mesoovario y mesoteres, en dicho orden; llevan nervios y vasos a estas estructuras. En el borde lateral de la trompa de Falopio y el ovario, el ligamento ancho termina donde el ligamento infundibulopélvico (descrito en las páginas 932-933) se fusiona con la pared pélvica. Los ligamentos cardinal y uterosacro se encuentran dentro de la porción inferior o “base” de los ligamentos anchos.

Irrigación uterina. El aporte sanguíneo al cuerpo uterino proviene de la rama ascendente de la arteria uterina y de la rama medial o uterina de la arteria ovárica (figs. 38-14 y 38-15). La arteria uterina puede ser una derivación directa de la arteria iliaca, desarrollándose como una rama independiente, o puede tener un origen común con la arteria pudenda interna o con la vaginal (fig. 38-12).

La arteria uterina se aproxima al útero por la región del istmo de dicho órgano. En esta área, este vaso sanguíneo pasa sobre el uréter y emite una pequeña rama para esta estructura. Varias venas uterinas transcurren al lado de la arteria, con una posición variable sobre o debajo del uréter.

Luego, la arteria uterina se divide en una rama ascendente mayor y una descendente menor que transcurren al lado del útero y del cuello uterino. Estos vasos se conectan en el borde externo del útero y forman un arco arterial anastomótico que irriga las paredes uterinas (fig. 8-4, pág. 222).

El cuello uterino está irrigado por la rama descendente o cervical de la arteria uterina y por derivaciones ascendentes de la arteria vaginal.

Correlación clínica. El útero recibe un aporte sanguíneo doble, de los vasos ováricos y de los uterinos. Por esta razón, durante las miomectomías algunos cirujanos colocan torniquetes tanto en el ligamento infundibulopélvico como en el istmo uterino, para disminuir el flujo sanguíneo de las arterias ováricas y uterinas, en dicho orden.

Drenaje linfático uterino. El vaciado linfático principal del útero llega a los ganglios del obturador y a los iliacos interno y externo (fig. 38-16). Sin embargo, algunos vasos linfáticos del cuerpo uterino viajan por los ligamentos redondos hasta los ganglios inguinales superficiales y otros se extienden por los ligamentos uterosacros hasta los ganglios sacros laterales.

Inervación uterina. El útero está inervado por fibras del plexo uterovaginal, también conocido como ganglio de Frankenhäuser. Estos haces nerviosos transcurren junto con las arterias uterinas y se encuentran en el tejido conjuntivo de los ligamentos cardinales (fig. 38-13).

Ovarios y trompas de Falopio

Ovarios. Los ovarios y las trompas de Falopio constituyen los anexos uterinos. El tamaño y la actividad hormonal de los ovarios dependen de la edad, el momento del ciclo menstrual y la supresión hormonal exógena. Durante la edad reproductiva, los ovarios miden 2.5 a 5 cm de largo, 1.5 a 3 cm de grosor y 0.7 a 1.5 cm de anchura.

Los ovarios están formados por una corteza externa y una médula interna. La primera está compuesta por estroma especializado punteado con folículos, cuerpos amarillos y cuerpos blancos (fig. 15-20, pág. 424). Una sola capa de células mesoteliales cubre esta corteza a manera de epitelio superficial. La porción medular del ovario consiste sobre todo en tejido fibromuscular y vasos sanguíneos. Las regiones mediales de los ovarios están conectadas al útero mediante el ligamento uteroovárico (fig. 38-14). A los lados, cada ovario está unido con la pared pélvica mediante un ligamento infundibulopélvico, también llamado ligamento suspensorio del ovario, que contiene los vasos y los nervios ováricos.

Irrigación, drenaje linfático e inervación de los ovarios. El suministro sanguíneo de los ovarios proviene de las arterias ováricas, que nacen de la superficie anterior de la aorta abdominal (justo por debajo del origen de las arterias renales) y de las ramas ováricas de las arterias uterinas (fig. 38-16). Las venas ováricas siguen el mismo trayecto retroperitoneal que las arterias. La vena ovárica derecha drena en la vena cava inferior. Sin embargo, la izquierda desemboca en la vena renal del mismo lado.

El drenaje linfático de los ovarios sigue a los vasos ováricos hasta la parte inferior de la aorta abdominal, donde drenan en los ganglios paraaórticos. La inervación de los ovarios proviene de extensiones del plexo renal que viaja junto con los vasos ováricos en el ligamento infundibulopélvico.

Trompas de Falopio. Las trompas de Falopio son estructuras tubulares que miden de 7 a 12 cm de largo (fig. 38-14). Cada trompa tiene cuatro porciones identificables (fig. 7-1, pág. 199). La porción intersticial pasa por el cuerpo uterino en la región conocida como cuerno. La porción ístmica comienza junto al cuerpo uterino; tiene una luz estrecha y una pared muscular gruesa. La ampolla se reconoce cuando se amplía el interior de la porción ístmica de la trompa. Además de la luz más amplia, este segmento tiene una mucosa más plegada (fig. 7-4). La continuación distal de la ampolla es la fimbria. Su extremo tiene muchas proyecciones que brindan una superficie amplia para captar el óvulo. La fimbria ovárica es la proyección que está en contacto con el ovario.

La arteria ovárica corre a lo largo del hilio del ovario y emite varias ramas a través del mesosálpinx para irrigar las trompas de Falopio (fig. 38-14). El plexo venoso, el drenaje linfático y la inervación de las trompas de Falopio siguen un trayecto similar al de los ovarios.

Vagina

La vagina es una víscera hueca cuya forma depende de las estructuras que la rodean y de las inserciones de sus muros laterales a las paredes pélvicas, como se describe más adelante. La porción distal de la vagina se constriñe por la acción de los músculos elevadores del ano (fig. 38-10). Por arriba del piso pélvico, la luz vaginal tiene más capacidad volumétrica y de distensión. Con la mujer de pie o en posición anatómica, el vértice se dirige hacia atrás, a las espinas isquiáticas, y los dos tercios superiores del tubo vaginal son casi paralelos con el plano elevado.

Aunque se refiere una gran variabilidad en la longitud de la pared vaginal, la extensión promedio de la región anterior es de 7 cm y la de la pared posterior es de 9 cm. La distancia más corta de la pared vaginal anterior explica la posición antepuesta del cuello uterino en la mayoría de las mujeres. Los recesos dentro de la luz vaginal al frente o detrás del cuello uterino se conocen como fondo de saco anterior y fondo de saco posterior, en dicho orden (fig. 38-17).

Las paredes vaginales tienen tres capas: adyacente a la luz se encuentra una capa mucosa formada de epitelio escamoso no queratinizado, organizado sobre una lámina propia; un estrato muscular de músculo liso y fibras de colágena y de elastina; y una capa adventicia formada por proteínas del mismo tipo (fig. 24-6) (Weber, 1995, 1997).

La vagina se encuentra entre la vejiga y el recto, y junto con sus conexiones con las paredes pélvicas brinda soporte a estas estructuras (figs. 38-15 y 38-17). La adventicia vaginal separa a la vagina de la vejiga y de la uretra por delante, y del recto por detrás. La continuación lateral de la capa adventicia constituye el tejido paravaginal que une las paredes de la vagina con las paredes pélvicas. Se trata de tejido areolar laxo y adiposo que contiene nervios y vasos sanguíneos y linfáticos.

La pared fibromuscular anterior de la vagina y sus inserciones paravaginales representan la capa que da sostén a la vejiga y a la uretra. En la clínica se conoce como fascia pubovesicocervical (fig. 38-15).

Las inserciones laterales de las paredes vaginales posteriores son las fascias que cubren la superficie medial de los músculos elevadores del ano. La pared posterior y sus uniones de tejido conjuntivo con la pared lateral sostienen el recto. En la clínica, esta capa se conoce como fascia rectovaginal o de Denonvilliers. Sin embargo, como ocurre con los hallazgos microscópicos de la pared vaginal anterior, los estudios histológicos no han podido demostrar una capa separada entre la pared posterior de la vagina y el recto, salvo en los 3 o 4 cm distales, donde el tejido fibromuscular denso del cuerpo perineal separa estas estructuras (DeLancey, 1999). Similar a las disecciones quirúrgicas en la pared vaginal anterior, en la parte posterior el plano que se diseca en las operaciones para separar la pared vaginal del recto incluye porciones de la capa muscular de la vagina.

Como no existe una capa “aponeurótica” real entre la vagina y la vejiga, ni entre la primera y el recto, algunos recomiendan que se abandonen términos como “fascia pubocervical/pubovesical” o “fascia rectovaginal”. Proponen que éstos se sustituyan por nombres descriptivos más precisos, como estrato muscular vaginal o capa fibromuscular de las paredes vaginales anterior y posterior.

Espacios “potenciales” vesicocervical y vesicovaginal. El espacio vesicocervical inicia debajo del pliegue peritoneal vesicouterino, que representa uniones laxas del peritoneo en la región del fondo de saco anterior (figs. 38-17 y 38-18). El espacio vesicocervical continúa hacia abajo como el espacio vesicovaginal, que se extiende hasta la unión de los tercios proximal y medio de la uretra. Por debajo de este punto, la uretra y la vagina se fusionan.

Correlación clínica. El pliegue peritoneal vesicouterino puede levantarse y cortarse con facilidad para crear un colgajo vesical durante una histerectomía abdominal o en una operación cesárea. La distancia entre el peritoneo del fondo de saco anterior y el fondo de saco vaginal anterior es importante durante las histerectomías vaginales. Por lo tanto, antes de tener acceso a la cavidad peritoneal, son necesarias la identificación apropiada y la disección cortante del tejido conjuntivo laxo que se encuentra dentro de los espacios vesicovaginal y vesicocervical (fig. 38-17) (Balgobin, 2011).

Espacio rectovaginal. Esta área es adyacente a la superficie posterior de la vagina. Se extiende desde el fondo de saco de Douglas hasta el borde superior del cuerpo perineal, que termina 2 o 3 cm por arriba del anillo del himen (figs. 38-17 y 38-18). Los pilares rectales son fibras del complejo ligamentario cardinal uterosacro que se extiende hasta el cuello uterino y se une con la porción superior de la pared vaginal posterior. Estas fibras conectan la vagina con las paredes laterales del recto y con el sacro, y separan el espacio rectovaginal medial del pararrectal.

Correlación clínica. El espacio rectovaginal contiene tejido areolar laxo y es fácil de abrir mediante disección digital durante la intervención quirúrgica abdominal. En procedimientos de suspensión vaginal, la perforación de las fibras del pilar rectal brinda acceso a los ligamentos sacroespinosos que se emplean en procedimientos de suspensión vaginal (Sección 43-21, pág. 1238).

El peritoneo del fondo de saco posterior desciende por la pared vaginal posterior de 2 a 3 cm por debajo del fondo de saco vaginal posterior (Kuhn, 1982). Por tanto durante una histerectomía vaginal, en contraste con el acceso a la cavidad peritoneal anterior, el ingreso al espacio peritoneal por la parte posterior es sencillo mediante la incisión de la pared de la vagina en el área del fondo de saco posterior (fig. 38-17).

Soporte vaginal. El principal apoyo de la vagina deriva de la interacción entre los músculos elevadores del ano y el tejido conjuntivo que une las paredes laterales de la vagina a las paredes pélvicas. Este tejido está formado de las extensiones distales de lo que en términos clínicos se conoce como ligamentos cardinal y uterosacro. Aunque el tejido conjuntivo visceral de la pelvis es continuo e interdependiente, DeLancey (1992) describió tres niveles de sostén con tejido conjuntivo que ayudan a explicar varias manifestaciones clínicas de la disfunción del soporte pélvico.

Medios de fijación en la porción superior de la vagina. El parametrio desciende junto a la vagina, como el paracolpio (fig. 38-15). Este tejido une la parte superior de la vagina con la pared de la pelvis, suspendiendo a la primera sobre el piso de la segunda. Estas inserciones también se conocen como soporte de nivel I o eje suspensorio. Proporcionan sostén con tejido conjuntivo al vértice vaginal después de una histerectomía. Con la mujer de pie, las fibras de soporte de nivel I están orientadas en sentido vertical. Las manifestaciones clínicas de los defectos de este grado incluyen prolapso de la cúpula vaginal después de histerectomía.

Medios de fijación en la porción media de la vagina. Las paredes laterales de la porción media de la vagina están unidas a las paredes pélvicas de ambos lados mediante tejido conjuntivo visceral llamado aponeurosis endopélvica. Estas inserciones laterales de los muros vaginales se flexionan hacia el arco tendinoso de la aponeurosis pélvica y la cara medial de los músculos elevadores del ano. De esta manera, dichas inserciones laterales crean un surco vaginal lateral anterior y uno posterior (fig. 38-15). Estas hendiduras corren por las paredes laterales de la vagina y dan a ésta forma de H cuando se ve en un corte transversal. El arco tendinoso de la aponeurosis pélvica es una condensación de tejido conjuntivo denso regular que cubre la cara medial de los músculos obturador interno y elevadores del ano. Se extiende desde la superficie interna de los huesos del pubis hasta las espinas isquiáticas (figs. 38-7 y 38-15).

La inserción de la pared vaginal anterior en los músculos elevadores del ano permite la elevación del cuello vesical que se nota con la tos o la maniobra de Valsalva (fig. 38-10). Por lo tanto, estas uniones tienen importancia para la continencia urinaria. Las inclusiones de la parte intermedia de la vagina se conocen como soporte de nivel II o eje de inserción. Las manifestaciones clínicas de los defectos en dicho grado incluyen prolapso de las paredes vaginales anterior y posterior, con prolapso e incontinencia urinaria de esfuerzo.

Medios de fijación en la porción distal de la vagina. El tercio distal de la vagina se une de manera directa a las estructuras circundantes (fig. 38-9). En la parte anterior la vagina se fusiona con la uretra, a los lados con el músculo pubovaginal y la membrana perineal y en la región posterior se une con el cuerpo perineal. Estas inserciones vaginales se conocen como soporte denivel III o eje de fusión. Alteraciones en este nivel de sostén dan origen a rectocele o descenso perineal. También puede haber incontinencia anal si el cuerpo perineal está ausente, como puede ocurrir después de un traumatismo obstétrico.

Irrigación, drenaje linfático e inervación de la vagina. Las principales fuentes de sangre de la vagina son la rama descendente o cervical de la arteria uterina y la arteria vaginal, derivación de la arteria iliaca interna (fig. 38-12). Estos vasos forman un arco anastomótico a los lados de la vagina, en el nivel de los surcos vaginales. Se unen con los vasos contralaterales en las paredes anterior y posterior de la vagina. Además la arteria rectal media, proveniente de la iliaca interna, contribuye a la irrigación de la pared vaginal posterior. Las partes distales de los muros vaginales también reciben ramas de la arteria pudenda interna (pág. 944).

El drenaje linfático de los dos tercios superiores de la vagina es similar al del útero, como se describió en la página 932. El vaciado de la parte distal de la vagina llega junto con los linfáticos vulvares a los ganglios inguinales. En la sección dedicada a la vulva y el perineo en la página 945 se presenta una descripción más detallada de los vasos linfáticos de la vulva.

La vagina recibe su inervación de las extensiones inferiores del plexo uterovaginal, un componente del plexo hipogástrico inferior o pélvico (fig. 38-13).

Estructuras inferiores del sistema urinario

Vejiga. La vejiga es un órgano hueco que permite el almacenamiento y la evacuación de orina (fig. 38-19). En su parte anterior, descansa sobre la pared abdominal anterior; en la región posterior lo hace en la vagina y el cuello uterino. Por debajo y a los lados, está en contacto con la superficie interna de los huesos púbicos. En estas áreas carece de cobertura peritoneal. El reflejo de la vejiga sobre la pared abdominal es de forma triangular. El vértice de este ángulo se continúa con el ligamento umbilical medial

La pared vesical consiste en haces gruesos de músculo liso conocidos como músculo detrusor, que se extiende hacia la parte superior de la uretra. Aunque se describen capas separadas de dicho músculo, no están tan bien definidas como las estructuras de otras vísceras, como el intestino o el uréter (fig. 23-2, pág. 610). La capa más interna de la pared vesical es plexiforme y puede identificarse por el patrón reticular que se observa en la cistoscopia. La mucosa de la vejiga está cubierta por un epitelio de transición.

La vejiga puede dividirse en fondo y base, más o menos en el nivel de los orificios ureterales. El primero tiene pared delgada y es distensible, mientras que la segunda tiene un muro más grueso que permite menos expansión durante el llenado (fig. 38-15). La base de la vejiga está formada por el trígono vesical y las asas del músculo detrusor. Éstas son dos bandas de fibras en forma de U que se encuentran en el cuello vesical, el área donde la uretra entra a la pared de la vejiga.

La irrigación de esta estructura proviene de las arterias vesicales superiores y de las inferiores. Las primeras son ramas de la porción permeable de la arteria umbilical. Cuando existe, la arteria vesical inferior nace de la arteria pudenda interna o de la vaginal (fig. 38-12). La inervación de la vejiga proviene del plexo vesical, que es un componente del plexo hipogástrico inferior (fig. 38-13).

Uretra. La uretra femenina es un órgano complejo que mide 3 o 4 cm de largo. Su luz comienza en el meato urinario interno y pasa por la base vesical una distancia menor a un centímetro. Esta región se llama cuello de la vejiga. Los dos tercios distales de la uretra se fusionan con la pared anterior de la vagina.

Las paredes uretrales comienzan fuera de la pared vesical. Consisten en dos capas de músculo liso, una longitudinal interna y otra circular externa. A su vez, este estrato exterior está rodeado por una capa circular de músculo esquelético denominado esfínter uretral o rabdoesfínter (fig. 38-20). Cerca de la unión de los tercios medio e inferior de la uretra, y justo por arriba de la membrana perineal, existen dos bandas de músculo estriado conocidas como esfínter uretrovaginal y compresor uretral. En mujeres estas estructuras antes se conocían como músculos perineales transversos profundos y junto con el esfínter uretral constituyen el complejo esfintérico urogenital de músculo estriado. En conjunto, estos tres músculos funcionan como una unidad y tienen una inervación compleja y controversial. Sus fibras se combinan para mantener un tono constante y para proporcionar actividad refleja de urgencia, sobre todo en la mitad distal de la uretra para mantener la continencia.

Distal a la profundidad de la membrana perineal, las paredes de la uretra consisten en tejido fibroso que sirve como boquilla que dirige el chorro de orina. La uretra tiene una capa submucosa prominente que está recubierta por epitelio escamoso estratificado sensible a hormonas (fig. 23-9, pág. 614). Dentro de la capa submucosa en la superficie dorsal o vaginal de la uretra existe un grupo de glándulas conocidas como parauretrales, que desembocan en la luz de la superficie dorsal de la uretra (fig. 26-4, pág. 684). Las aberturas de los conductos de las dos glándulas más prominentes, las de Skene, se ven en la superficie interna del orificio uretral externo (pág. 941).

La uretra recibe su irrigación de ramas de las arterias vesical/vaginal inferior y pudenda interna. Aunque todavía existe controversia, se cree que el nervio pudendo inerva la parte más distal del complejo esfintérico urogenital de músculo estriado. Las ramas eferentes somáticas del nervio pélvico, componente del plexo hipogástrico inferior o pélvico, inerva de manera variable el esfínter uretral. En el capítulo 23 se presenta una discusión adicional sobre la inervación de la vía urinaria inferior (pág. 609).

Correlación clínica. La infección crónica de las glándulas parauretrales puede conducir al desarrollo de divertículos uretrales. Debido a las múltiples aberturas de estos órganos a lo largo de la uretra, los divertículos pueden desarrollarse en varios sitios de la misma (cap. 26, pág. 683).

Uréteres. En la página 938 se presenta una descripción detallada del segmento pélvico del uréter, en la discusión sobre la pared lateral del retroperitoneo.

Recto

El recto continúa con el colon sigmoide más o menos en nivel de la tercera vértebra sacra (fig. 38-19). Desciende 12 cm por la superficie anterior del sacro y termina en el conducto anal después de pasar por el hiato del elevador. Las porciones anterior y lateral de los dos tercios proximales del recto están cubiertas por peritoneo. Luego el peritoneo se refleja en la pared vaginal anterior y forma el fondo de saco de Douglas, también llamado saco rectouterino. En las mujeres, el fondo de saco se sitúa a 5 o 6 cm del orificio anal y puede palparse en forma manual durante el examen rectal o vaginal. En su inicio, la pared rectal es similar a la del sigmoides, pero cerca de su terminación se dilata para formar la ampolla rectal, que empieza debajo del peritoneo del fondo de saco posterior.

El recto contiene varios pliegues transversales (casi siempre tres), los pliegues transversales del recto, o válvulas de Houston (fig. 38-21). El más grande y constante se localiza en la parte anterior y a la derecha, a unos 8 cm del orificio anal. Estos pliegues contribuyen a la continencia fecal porque sostienen las heces por arriba del conducto anal.

Correlación clínica. Cuando el recto se encuentra vacío, los pliegues rectales transversales se superponen unos a otros, lo que a veces dificulta el avance del dedo explorador o del endoscopio después de este nivel.

Espacios quirúrgicos retroperitoneales

Pared pélvica

Es importante que el cirujano de pelvis conozca varios espacios retroperitoneales. De éstos, el área retroperitoneal de las paredes laterales pélvicas contienen los vasos iliacos internos y los linfáticos pélvicos, el segmento pélvico del uréter y el nervio obturador.

Correlación clínica. El ingreso al retroperitoneo por las paredes laterales pélvicas permite identificar los uréteres (fig. 38-22). Además, es un paso esencial para muchas de las operaciones descritas en oncología ginecológica y para la ligadura de la arteria uterina o de la iliaca interna en caso de hemorragia.

Vasos sanguíneos. Las figuras 38-12, 38-14 y 38-22 presentan los principales vasos sanguíneos pélvicos. Los iliacos interno y externo, y sus grupos correspondientes de ganglios linfáticos, se encuentran en el espacio retroperitoneal lateral pélvico (fig. 38-16).

Correlación clínica. En caso de hemorragia durante una operación pélvica, puede ligarse la arteria iliaca interna para disminuir la presión del pulso en los órganos pélvicos. Cuando se diseca este vaso, es preciso identificar y evitar el uréter. La arteria iliaca interna se liga en un punto distal al origen de las ramas de su división posterior. Esto ayuda a prevenir la desvascularización sustancial de los músculos glúteos. Estas ramas de la división posterior casi siempre surgen de la pared posterolateral de la arteria iliaca interna, a unos 3 o 4 cm de su nacimiento en la arteria iliaca primitiva (Bleich, 2007).

Uréter pélvico. El uréter entra a la pelvis al cruzar sobre la bifurcación de la arteria iliaca primitiva, entre las arterias iliacas interna y externa, justo medial a los vasos ováricos (fig. 38-15). Desciende hacia la pelvis unida a la hoja medial del peritoneo de la pared lateral de la pelvis. En su trayecto, el uréter se sitúa en posición medial con respecto a las ramas iliacas internas y de forma anterolateral a los ligamentos uterosacros (figs. 38-14, 38-15 y 38-22). Luego, el uréter cruza el ligamento cardinal, más o menos 1 o 2 cm por fuera del cuello uterino. Cerca del nivel del istmo del útero, pasa por debajo de la arteria uterina (como “agua bajo el puente”). Después se dirige en sentido anteromedial hacia la base de la vejiga (fig. 38-15). En este trayecto, pasa cerca del tercio superior de la pared vaginal anterior (Rahn, 2007). Por último, entra a la vejiga y viaja en sentido oblicuo cerca de 1.5 cm antes de desembocar en el orificio ureteral.

La porción pélvica del uréter recibe su irrigación de las arterias próximas a su trayecto: los vasos iliacos primitivos, los iliacos internos y los vesicales superiores. Las anastomosis vasculares en la vaina del tejido conjuntivo que envuelve al uréter forman una red longitudinal.

Correlación clínica. Por la proximidad de los uréteres pélvicos a muchas estructuras que se encuentran durante las intervenciones quirúrgicas ginecológicas, debe ponerse énfasis en su identificación precisa durante las operaciones. La mayoría de las lesiones ureterales ocurre durante intervenciones quirúrgicas ginecológicas por enfermedades benignas (Ibeanu, 2009). Más de 50% de éstas no se diagnostica durante la operación. Los sitios de daño más frecuentes incluyen: 1) el borde pélvico durante la colocación de pinzas en el ligamento infundibulopélvico; 2) la región ístmica del útero al ligar la arteria uterina; 3) la pared lateral de la pelvis durante la sutura del ligamento uterosacro, y 4) el vértice vaginal al poner pinzas o material de sutura en el manguito vaginal.

Espacio presacro

Esta área retroperitoneal se localiza entre el sacro y el recto sigmoides, y el peritoneo de la pared abdominal posterior (figs.38-18 y 38-23). Empieza debajo de la bifurcación aórtica y se extiende de forma caudal hacia el piso pélvico. A los lados, este espacio está limitado por los vasos iliacos internos y sus ramas. Contenidos dentro del tejido areolar laxo y conjuntivo de este espacio se encuentran el plexo hipogástrico superior, los nervios hipogástricos y partes del plexo hipogástrico inferior (figs. 38-14 y 38-23). El grupo sacro de ganglios linfáticos también se encuentra ahí (fig. 38-16).

La anatomía vascular del espacio presacro es compleja e incluye una anastomosis venosa extensa e intrincada, llamada plexo venoso sacro. Éste se forma sobre todo por la unión de las venas sacra media y lateral en la superficie anterior del sacro. La vena sacra media a menudo drena en la vena iliaca primitiva izquierda, mientras que la sacra lateral vierte su contenido en la iliaca interna. Por último, estos vasos vacían su contenido en el sistema cava. El plexo venoso sacro también recibe contribuciones de las venas lumbares de la pared abdominal posterior y de las venas basivertebrales que pasan por los agujeros intervertebrales sacros pélvicos. La arteria sacra media, que pasa en la proximidad de la vena sacra media, nace de la parte posterior y distal de la aorta abdominal.

En un estudio reciente que revisó la anatomía vascular del espacio presacro, la vena iliaca primitiva izquierda fue el vaso mayor más cercano identificado en sentido tanto cefálico como lateral del promontorio medio del sacro. La distancia promedio entre la vena iliaca primitiva izquierda y el promontorio sacro medio en este estudio fue de 2.7 cm (intervalo de 0.9 a 5.2 cm) (Wieslander, 2006). La proximidad de la vena iliaca primitiva izquierda al promontorio sacro hace que este vaso sea muy vulnerable a las lesiones durante el acceso y la disección en este espacio.

Correlación clínica. Los ginecólogos penetran al espacio presacro para realizar sacrocolpopexias (Sección 43-17, pág. 1225) y neurectomías presacras (cap. 11, pág. 316). Además, es importante mencionar que durante las cirugías las hemorragias del plexo venoso sacro pueden ser difíciles de controlar porque las venas a menudo se retraen hacia los agujeros intervertebrales sacros.

Espacio prevesical

Este sitio también se llama espacio de Retzius o retropúbico. Puede ingresarse a él al cortar la fascia transversal de la pared abdominal anterior (fig. 38-19). Este espacio está limitado adelante y a los lados por la pelvis ósea y los músculos de la pared pélvica. En la parte superior, esta área se encuentra cerrada por la pared abdominal anterior (figs. 38-18, 38-19 y 38-24). La vejiga y la parte proximal de la uretra se encuentran detrás de este espacio. Las uniones del tejido conjuntivo paravaginal con el arco tendinoso de la aponeurosis pélvica constituyen el límite posterolateral de esta región y lo separan de los espacios vesicovaginal y vesicocervicouterino.

En este sitio hay varios vasos y nervios. La vena dorsal del clítoris pasa bajo el borde inferior de la sínfisis del pubis y drena en el plexo venoso periuretral-perivesical, también llamado plexo de Santorini (Pathi, 2009). El paquete neurovascular obturatriz viaja por las paredes laterales de la pelvis y entra al conducto del obturador para llegar al compartimiento medial del muslo. Las ramas nerviosas autónomas que inervan la vejiga y la uretra pasan por los bordes laterales de estas estructuras. Además, en la mayoría de las mujeres los vasos accesorios del obturador que se originan de los vasos epigástricos inferiores o iliacos externos cruzan las ramas púbicas superiores y se conectan con los vasos del obturador, cerca del conducto del mismo nombre.

Correlación clínica. La lesión del paquete neurovascular o de los vasos accesorios del obturador ocurre más a menudo durante las disecciones de ganglios linfáticos pélvicos y procedimientos para reparación de defectos paravaginales y fracturas pélvicas. Por tanto es crucial para la disección de este espacio el conocimiento de la localización aproximada de estos vasos y del conducto del obturador. Éste se encuentra a 5 o 6 cm de la línea media en la sínfisis del pubis, y a 1 o 2 cm debajo del margen superior del ligamento iliopectíneo (Drewes, 2005).

A menudo se produce hemorragia del plexo venoso periuretral-perivesical cuando se coloca el material de sutura en este espacio durante la suspensión retropúbica del cuello vesical o cuando se pasan las agujas en los procedimientos retropúbicos en la parte media de la uretra. El sangrado venoso casi siempre se detiene cuando se aplica presión o cuando se anudan las suturas.

Vulva

Los genitales femeninos externos, conocidos en conjunto como vulva, se encuentran sobre los huesos púbicos y se extienden en sentido posterior bajo el arco púbico. Las estructuras que incluyen son el monte de Venus, los labios mayores y los menores, el clítoris, el vestíbulo, los bulbos vestibulares, los orificios uretral y vaginal y las glándulas vestibulares mayores (de Bartholin), las vestibulares menores y las parauretrales (de Skene) (fig. 38-25). El desarrollo embrionario de estos componentes puede encontrarse en el cuadro 18-1 (pág. 484).

Monte de Venus y labios mayores

El monte de Venus es la eminencia redondeada que se encuentra por delante de la sínfisis del pubis. Los labios mayores son dos pliegues prominentes que se extienden desde el monte de Venus hasta el cuerpo perineal, por detrás. La piel sobre el monte de Venus y los labios mayores está cubierta de pelo y una capa subcutánea similar a la de la pared abdominal anterior, que consiste en una franja de tejido adiposo superficial similar a la fascia de Camper y un estrato membranoso más profundo, la fascia de Colles (fig. 38-25). Ésta, también conocida como fascia perineal superficial, la fascia de Colles es similar y tiene continuidad con la fascia de Scarpa de la pared abdominal anterior.

El ligamento redondo y el proceso vaginal ocluido, también llamado canal de Nuck, sale del conducto inguinal y se inserta en el tejido adiposo o la piel de los labios mayores.

Correlación clínica. La fascia de Colles se inserta con firmeza en las ramas isquiopúbicas a los lados y en la membrana perineal en la parte posterior. Estas uniones impiden la diseminación de líquido, sangre o infecciones del espacio perineal superficial a los muslos o al triángulo perineal posterior. En la parte anterior, la fascia de Colles no tiene uniones con las ramas púbicas, por lo que se extiende con la pared abdominal anterior (fig. 38-25). Esta continuidad permite la diseminación de fluidos, sangre e infecciones entre estos compartimientos.

El diagnóstico diferencial de una tumoración en un labio mayor incluye leiomiomas provenientes del ligamento redondo y la persistencia del proceso vaginal. Una hernia inguinal indirecta también puede llegar al labio mayor al pasar por el anillo interno y el conducto inguinales. En contraste con las hernias inguinales directas, que casi siempre se deben a defectos adquiridos en la aponeurosis de la pared abdominal anterior, las indirectas casi siempre son congénitas.

Labios menores

Estos dos pliegues cutáneos se encuentran entre los labios mayores (fig. 38-25). En su parte anterior, cada uno se bifurca para formar dos pliegues que rodean el glande del clítoris. El prepucio es el doblez anterior que cubre el glande y el frenillo es el que pasa por debajo del clítoris. En la parte posterior, los labios menores terminan en la horquilla.

A diferencia de la piel que cubre los labios mayores, la de los menores no está cubierta por pelo. Además, el tejido subcutáneo carece de grasa y es sobre todo de tipo conjuntivo laxo. Este último atributo permite la movilidad de la piel durante el coito y explica la facilidad de la disección con la vulvectomía.

Correlación clínica. Por lo general, los labios menores son simétricos, pero su tamaño y forma pueden variar mucho de una mujer a otra. En algunas personas estas estructuras, con aspecto de alas, son péndulas y pueden ser llevadas hacia la vagina durante el coito. Si se experimenta dispareunia en estas circunstancias, puede hacerse una reducción quirúrgica de los labios (Sección 41-23, pág. 1072). Además, las enfermedades dermatológicas crónicas, como el liquen escleroso, pueden causar atrofia importante o desaparición de los labios menores (cap. 4, pág. 113).

Clítoris

Es la estructura eréctil femenina homóloga al pene. Está formado por el glande, el cuerpo y dos pilares. El primero contiene muchas terminaciones nerviosas y está cubierto por un epitelio plano estratificado con una delgada capa de queratina. El segundo mide alrededor de 2 cm y está conectado a la rama del pubis por los pilares (fig. 38-26).

Vestíbulo vaginal

Esta es el área que se encuentra entre los dos labios menores. Está limitada en la parte medial por el anillo del himen y a los lados por la línea de Hart. Ésta representa el límite entre la piel y la mucosa en la superficie interna de los labios menores. El vestíbulo se extiende desde el clítoris en la parte anterior hasta la horquilla en la posterior (fig. 38-25, inserto). Contiene las aberturas de la uretra, la vagina, las glándulas vestibulares mayores (también conocidas como de Bartholin) y las glándulas de Skene, que son el par más grande de órganos secretores parauretrales. También contiene las múltiples aberturas de las glándulas vestibulares menores. Existe una depresión poco profunda, conocida como fosa navicular, entre el orificio vaginal y la horquilla.

Correlación clínica. La disestesia vulvar localizada, también llamada vestibulitis vulvar, se caracteriza por dolor durante la penetración vaginal, hipersensibilidad localizada en un punto determinado y eritema de la mucosa vestibular.

La línea de Hart tiene relevancia clínica cuando se eligen los sitios de incisión para el drenaje o marsupialización de los conductos de las glándulas de Bartholin (Secciones 41-18 y 41-19, págs. 1063-1065). En un intento por recrear conductos de anatomía casi normal para dichos órganos después de estos procedimientos, deben evitarse las incisiones externas a la línea de Hart (Kaufman, 1994).

Bulbos vestibulares

Éstos son homólogos del bulbo y del cuerpo esponjoso del pene. Son dos masas eréctiles prolongadas, de unos 3 cm de largo, con vascularización abundante que rodean el orificio vaginal (fig. 38-26). Sus extremos posteriores están en contacto con las glándulas de Bartholin y los anteriores se unen entre sí y con el clítoris. Sus superficies profundas están en contacto con la membrana perineal y sus caras superficiales están cubiertas en parte por los músculos bulbocavernosos.

Correlación clínica. La proximidad de las glándulas de Bartholin con los bulbos vestibulares explica la hemorragia considerable que se observa a veces con la resección de dichos órganos secretores (Sección 41-20, pág. 1066).

Glándulas vestibulares mayores o de Bartholin

Son homólogas de las glándulas masculinas bulbouretrales o de Cowper. Están en contacto con los extremos posteriores de los bulbos vestibulares, y a menudo se encuentran superpuestas por ellos (fig. 38-26). Cada glándula está conectada con el vestíbulo por un conducto de unos 2 cm de largo. Éste se abre en la hendidura que hay entre los labios menores y el himen (el vestíbulo), en posiciones aproximadas a las cinco y a las siete horas en la carátula de un reloj.

Las glándulas contienen células cilíndricas que secretan moco claro o blanquecino con propiedades lubricantes. Estos órganos se estimulan con la excitación sexual. La contracción del músculo bulbocavernoso que cubre la cara superficial de la glándula estimula la secreción.

Correlación clínica. La obstrucción de los conductos de Bartholin con material proteináceo o por inflamación infecciosa puede originar la formación de vejigas membranosas de tamaño variable. Un quiste infectado puede dar lugar a un absceso que por lo general se debe drenar en forma quirúrgica, y aquellos que son sintomáticos o recurrentes a veces requieren marsupialización o resección de las glándulas.

Perineo

El perineo es el área romboidal que se encuentra entre los muslos (fig. 38-25). En el plano profundo está limitado por la fascia inferior del diafragma pélvico y en la parte superior, por la piel entre los muslos. Los límites anterior, posterior y laterales del perineo son los mismos que los de la salida pélvica ósea: la sínfisis del pubis adelante, las ramas isquiopúbicas y las tuberosidades isquiáticas por la parte anterolateral, el cóccix por detrás y los ligamentos sacrotuberosos en la región posterolateral. Una línea arbitraria que une las tuberosidades isquiáticas divide al perineo en un triángulourogenital o anterior y un triángulo anal o posterior.

Triángulo anterior (urogenital)

Las estructuras que forman la vulva, o los genitales femeninos externos, se encuentran en el triángulo anterior del perineo. La base o el borde posterior de éste es la línea interisquiática, que casi siempre pasa sobre los músculos perineales transversales superficiales (fig. 38-26).

El triángulo anterior puede dividirse además en un saco o espaciosuperficial y uno profundo por medio de la membrana perineal. El espacio perineal superficial se encuentra por debajo de la membrana perineal y el espacio profundo está por arriba de la membrana, o en un plano profundo con respecto a ésta.

Espacio perineal superficial. Este espacio del triángulo anterior es un compartimiento cerrado que se encuentra entre la fascia de Colles y la membrana perineal. Contiene los músculos isquiocavernoso, bulbocavernoso y el transverso superficial del perineo; las glándulas de Bartholin; los bulbos vestibulares; el clítoris, y las ramas de los vasos y del nervio pudendos. La uretra y la vagina atraviesan este espacio.

El músculo isquiocavernoso se inserta en la cara medial de las tuberosidades isquiáticas por detrás y en las ramas isquiopúbicas a los lados. En la parte anterior se fija con el pilar del clítoris. Este músculo ayuda a mantener la erección de éste mediante la compresión del pilar, lo que retrasa el drenaje venoso.

El músculo bulbocavernoso, también llamado bulboesponjoso, cubre la parte superficial de los bulbos vestibulares y las glándulas de Bartholin. Estos músculos se insertan en el cuerpo del clítoris en la parte anterior y en el cuerpo perineal en la región contraria. Su acción constriñe la luz vaginal, lo que contribuye a la liberación de secreciones de las glándulas de Bartholin. También contribuyen a la erección del clítoris mediante la compresión de la vena dorsal profunda del mismo. Los músculos bulbocavernoso e isquiocavernoso actúan para jalar el clítoris hacia abajo.

Los músculos transversos superficiales del perineo son tiras delgadas que se insertan en la tuberosidad isquiática a los lados y en el cuerpo perineal en la parte medial. Pueden estar atenuados, incluso ausentes, pero cuando existen contribuyen al cuerpo perineal.

Espacio perineal profundo. Este saco se encuentra en un plano profundo o superior a la membrana perineal (fig. 38-27). A diferencia del espacio perineal superficial, que es un compartimiento cerrado, el espacio profundo se continúa hacia arriba con la cavidad pélvica. Contiene el músculo compresor de la uretra, los esfínteres uretrovaginal y uretral externo, partes de la uretra y de la vagina, ramas de la arteria pudenda interna y el nervio y la vena dorsales del clítoris.

Membrana perineal (diafragma urogenital). La descripción tradicional del principal componente del saco perineal profundo es un diafragma urogenital triangular trilaminar. De acuerdo con este concepto, dicha estructura consistía en los músculos transversos profundos del perineo y los del esfínter uretral localizados entre la membrana perineal (fascia inferior del diafragma urogenital) y la capa superior de la fascia (fascia superior del diafragma urogenital). Sin embargo, el término diafragma se usa para describir un compartimiento cerrado. Como se describió antes, el saco profundo es una cavidad abierta. Está limitado abajo por la membrana perineal y se extiende hacia arriba hasta el interior de la pelvis (Oelrich, 1980, 1983). Como resultado, cuando se describe la anatomía perineal, los términos diafragma urogenital y fascia inferior del diafragma urogenital son nombres erróneos y se sustituyeron por la palabra anatómica correcta membrana perineal.

La membrana perineal constituye el límite profundo del espacio perineal superficial (fig. 38-27). Se une en la parte lateral a las ramas isquiopúbicas, por detrás al cuerpo perineal y en la región medial al tercio distal de la uretra y la vagina. En la porción anterior se une con el ligamento arqueado del pubis. En esta zona, la membrana perineal es muy gruesa y a menudo se le llama ligamento pubouretral.

En fecha reciente se demostró que la membrana perineal consiste en dos porciones con diferencias histológicas, y quizá funcionales, que abarcan la abertura del triángulo pélvico anterior (Stein, 2008). La parte dorsal o posterior consiste en una lámina de tejido fibroso denso que se une por los lados a las ramas isquiopúbicas y en la parte medial al tercio distal de la vagina y al cuerpo perineal (fig. 38-27). La parte ventral o anterior de la membrana perineal tiene una relación estrecha con el músculo constrictor de la uretra y el esfínter uretrovaginal, antes llamados músculos perineales transversales profundos en la mujer (véase inserto de la fig. 38-27). Además, la porción ventral de la membrana perineal continúa con la inserción del arco tendinoso de la aponeurosis pélvica a los huesos púbicos (fig. 38-20). En este mismo estudio histológico se mostró que la superficie profunda o superior de la membrana perineal tiene conexiones directas con los músculos elevadores del ano y que la región superficial o inferior de la membrana se fusiona con el bulbo vestibular y el pilar del clítoris.

Correlación clínica. La membrana perineal se une con las paredes laterales de la vagina, casi en el nivel del himen. Da soporte a la parte distal de la vagina y uretra mediante la unión de estas estructuras con la pelvis ósea. Además, sus inserciones en los músculos elevadores del ano sugieren que la membrana perineal podría tener una participación más activa en el soporte de lo que se pensaba antes.

Triángulo posterior (anal)

Este triángulo contiene la fosa isquioanal, el conducto y el complejo esfintérico anales, ramas de los vasos pudendos internos y derivaciones del nervio pudendo (figs. 38-21, 38-27 y 38-28). En el plano profundo está limitado por la fascia que cubre la superficie inferior de los músculos elevadores del ano y a los lados por la fascia que cubre el plano medial de los músculos obturadores internos. Una separación de la fascia del obturador interno en esta área se conoce como conducto pudendo o de Alcock (figs. 38-6 y 38-21), el cual permite el paso de los vasos pudendos internos y del nervio pudendo antes de que estas estructuras se dividan en sus ramas terminales para distribuirse en la vulva y el perineo (fig. 38-28).

La fosa isquioanal o isquiorrectal llena la mayor parte del triángulo anal (figs. 38-21 y 38-28). Contiene tejido adiposo y algunos vasos sanguíneos ocasionales. El conducto y el complejo esfintérico anales se encuentran en el centro de esta estructura. La fosa isquioanal está limitada en su parte superomedial por la aponeurosis inferior de los músculos elevadores; en la región anterolateral por la fascia que cubre la superficie medial de los músculos obturadores internos y las tuberosidades isquiáticas; y en la zona posterolateral por el borde inferior de los músculos glúteos mayores y los ligamentos sacrotuberosos. En el nivel superficial, la fosa isquioanal está limitada adelante por los músculos transversos superficiales del perineo. En un plano superior o más profundo no existe una fascia limitante entre la fosa y los tejidos profundos a la membrana perineal. Posterior al ano, el contenido de la depresión se continúa sobre la línea media, excepto por las inserciones de las fibras del esfínter anal externo con el cóccix. La continuidad de la fosa isquioanal sobre los compartimientos perineales permite la diseminación de líquido, infecciones y neoplasias malignas de un lado del conducto anal al otro, así como hacia el compartimiento perineal profundo a la membrana perineal.

Este complejo está formado por dos esfínteres y el músculo puborrectal. Consiste en tejido estriado que rodea la parte distal del conducto anal. Está formado por una parte superficial y una profunda. Las fibras más externas se encuentran debajo del esfínter interno y están separadas del epitelio anal sólo por la submucosa. Las fibras profundas se flexionan con los filamentos más inferiores del músculo puborrectal. El esfínter externo, el que ejerce la presión de compresión del conducto anal, está inervado sobre todo por la rama anal inferior del nervio pudendo. El esfínter anal externo es el responsable de forzar la presión del conducto anal.

El esfínter anal interno es el engrosamiento de la capa circular de músculo liso de la pared anal (fig. 38-21). Está bajo el control del sistema nervioso autónomo y es el que mantiene cerca de 80% de la presión de reposo del conducto anal.

El músculo puborrectal comprende toda la porción medial del músculo elevador del ano a ambos lados, desde la superficie interna de los huesos del pubis. Pasa detrás del recto y forma un cabestrillo atrás de la unión anorrectal, lo que contribuye a mantener el ángulo en dicha estructura y tal vez la continencia fecal (figs. 38-9, 38-10 y 38-27).

Cuerpo perineal

Se trata de una masa de tejido fibromuscular que se encuentra entre la parte distal de la pared vaginal posterior y el ano. Está formado por la unión de varias estructuras, que incluyen (de abajo a la parte superficial) los músculos bulbocavernoso, transverso superficial del perineo y esfínter anal externo (fig. 38-26). Las partes que se unen en un nivel superior o más profundo son la membrana perineal, la parte distal de la pared vaginal posterior y los músculos elevadores del ano (con la aponeurosis que los cubre) y los del esfínter uretrovaginal (fig. 38-27). En sus extensiones anteroposterior y superoinferior, el cuerpo perineal mide de 2 a 4 cm (fig. 38-17).

Correlación clínica. Durante la episiotomía y otras reparaciones de laceraciones vaginales, así como en procedimientos reconstructivos, debe ponerse atención especial a la reconstrucción del cuerpo perineal en un esfuerzo por prevenir el prolapso de órganos de la pelvis y alguna otra disfunción del piso de dicha región.

Irrigación, drenaje linfático e inervación

La vulva y el perineo, junto con las estructuras que contienen, tienen un patrón intrincado y un número de variantes anatómicas.

Vasos sanguíneos

La arteria pudenda externa es una rama de la arteria femoral que irriga la piel y el tejido subcutáneo del monte de Venus (fig. 38-3). La arteria pudenda interna es una de las ramas terminales de la arteria iliaca interna (fig. 38-6). Recorre un trayecto largo desde su origen y la relación de este vaso con otras estructuras tiene importancia clínica. Sale de la pelvis por el agujero ciático mayor, pasa detrás de las espinas isquiáticas y reingresa al perineo a través del agujero ciático menor. Luego tiene un recorrido variable, casi siempre de 2 a 3 cm, a través del conducto pudendo o de Alcock para luego dividirse en sus ramas terminales. Éstas son las arterias rectal inferior, perineal y clitorídea (fig. 38-28). Las ramas que llegan al perineo a veces nacen de la arteria pudenda antes de que ésta salga de la pelvis. Dichos vasos se llaman arterias pudendas accesorias. Otros vasos accesorios también se originan de forma directa de la división anterior o posterior de la arteria iliaca interna.

Las venas que drenan las estructuras de la vulva y el perineo tienen trayectos y nombres similares a los de las arterias. La sangre venosa de los bulbos vestibulares y otras estructuras, excepto por el tejido eréctil del clítoris, sale hacia las venas pudendas internas. El tejido eréctil se vacía en la vena dorsal del clítoris (fig. 38-27). Ésta se dirige hacia atrás en la pelvis y termina en el plexo venoso periuretral-perivesical (fig. 38-24). La anastomosis venosa que drena el recto y el conducto anal vierten su contenido en las venas rectales superior, media e inferior. La primera vacía su contenido en la vena mesentérica inferior, una tributaria de la vena porta. La segunda drena en la vena iliaca interna y la tercera en la vena pudenda interna y luego en la vena iliaca interna.

Drenaje linfático

La linfa de las estructuras de la vulva y el perineo drenan en los ganglios inguinales, que se sitúan debajo del ligamento inguinal en la parte anterosuperior y medial del muslo (fig. 38-29). Existen de 10 a 20 ganglios inguinales y se dividen en dos grupos, uno superficial y otro profundo. Se encuentran en la capa membranosa del tejido subcutáneo de la parte anterior del muslo, apenas de manera superficial a la fascia lata.

El número de los ganglios inguinales profundos varía de uno a tres; se hallan en un plano profundo con respecto a la fascia lata en el triángulo femoral. Este polígono está limitado arriba por el ligamento inguinal, a los lados por el borde interno del músculo sartorio y en la parte interna por el borde medial del músculo aductor largo. Los músculosiliopsoas y pectíneo forman el piso. De la parte lateral hacia la línea media, las estructuras que se encuentran en este triángulo son el nervio crural, los ganglios linfáticos inguinales profundos y la arteria y la vena femorales. El conducto femoral es el espacio que se encuentra en el lado medial de la vena del fémur y contiene los ganglios inguinales profundos. El anillo femoral es la abertura abdominal del conducto homónimo. La fosa oval o abertura safena es una hendidura en la fascia lata que permite la comunicación de los ganglios inguinales superficiales con los profundos. De éstos, el más superior (ganglio de Cloquet) se sitúa en la parte externa del anillo femoral. Los conductos eferentes de dichos órganos pasan por el conducto y el anillo femorales hacia los ganglios iliacos externos.

Los linfáticos de la piel, los labios, el clítoris y el resto del perineo drenan en los ganglios inguinales superficiales. El glande y los cuerpos cavernosos del clítoris pueden vaciarse en forma directa a los ganglios inguinales profundos.

Correlación clínica. El muestreo de los ganglios linfáticos inguinales superficiales y a veces también de los profundos forma parte de la vulvectomía radical (Sección 44-29, pág. 1343). Es indispensable conocer la anatomía de la región.

Inervación

Inervación somática. Las ramas del nervio pudendo (anal inferior, perineal y nervio dorsal del clítoris) brindan inervación sensitiva y motora al perineo (fig. 38-28). Este haz de fibras deriva del plexo sacro y se forma con las ramas anteriores del segundo al cuarto nervios radiculares sacros (fig. 38-6). Tiene un trayecto y una distribución similares a los de la arteria pudenda interna.

Correlación clínica. El bloqueo del nervio pudendo puede hacerse por vía transvaginal o transglútea, con la inyección de anestesia local justo en el punto medial e inferior a la espina isquiática. Es importante señalar que la infusión inadvertida de un anestésico local en los vasos pudendos internos puede producir convulsiones y otras complicaciones (cap. 40, pág. 981).

Hay informes de dolor posoperatorio en la distribución del nervio dorsal del clítoris después de procedimientos para crear un cabestrillo medio uretral. Sin embargo, los estudios anatómicos muestran que este nervio viaja en un plano superficial o caudal a la membrana perineal, y el trocar y la colocación de malla que se hace durante estos procedimientos se mantienen en un plano profundo o cefálico a la membrana (Montoya, 2011; Rahn, 2006).

Inervación visceral. La erección del clítoris requiere fibras eferentes viscerales parasimpáticas del plexo nervioso pélvico o de los nervios erectores. Éstos tienen su origen del segundo al cuarto segmentos medulares sacros. Llegan al perineo por la uretra y la vagina y pasan por el hiato urogenital (fig. 38-13). Las fibras simpáticas llegan al perineo con el nervio pudendo.