CAPÍTULO 43: Cirugías para trastornos del piso pévico

43-1 Cistoscopia y uretroscopia diagnósticas y quirúrgicas

Durante las operaciones ginecológicas, la porción baja del aparato urinario puede lesionarse. Por tanto, suele estar indicada la cistoscopia diagnóstica después de intervenciones quirúrgicas donde se han puesto es riesgo la vejiga y los uréteres. Adicionalmente, la cistoscopia permite la introducción de endoprótesis ureterales, la toma de muestras para biopsia a partir de lesiones y el retiro de cuerpos extraños. De ellos, puede estar indicada la colocación de un cabestrillo en el uréter para determinar la permeabilidad de la estructura anatómica después de la intervención quirúrgica ginecológica o para delinear su trayectoria en pacientes con anatomía pélvica anormal.

Se dispone de cistoscopios rígidos y flexibles, pero en ginecología por lo general se usa un instrumento rígido. El cistoscopio está constituido por una vaina, un puente y un endoscopio. La vaina contiene un orificio para inyección de líquido y un segundo para su salida. Para la cistoscopia en el consultorio una vaina de calibre 17F brinda más comodidad, en tanto para procedimientos quirúrgicos se prefiere un cistoscopio de diámetro 21F o más ancho para permitir la inyección rápida de líquidos. El extremo de la vaina es cortante y en algunos casos con un meato uretral estrecho se coloca un obturador en su interior, que sirve para introducir suavemente la vaina y pueda ser removida al insertar el endoscopio. El puente se une a la vaina proximal y permite el acoplamiento entre el endoscopio y la vaina.

Se dispone de varios ángulos de observación que incluyen imágenes ópticas a 0, 30 y 70° (fig. 43-1.1). Los endoscopios de 0° se usan para la uretroscopia. Para la cistoscopia es mejor un endoscopio de 70°, que provee una vista más amplia de las paredes laterales, anterior y posterior; el trígono y los orificios ureterales. Para lograr una imagen comparable, un endoscopio con ángulo de 30° requiere manipulación adicional. Sin embargo, un endoscopio de estos ofrece la ventaja de permitir a los cirujanos mayor flexibilidad, porque se puede usar tanto para uretroscopia como para cistoscopia en una paciente dada. Para la cistoscopia quirúrgica, donde se introduce el instrumento a través de la vaina, se debe usar un endoscopio de 30°, porque los instrumentos de 0 y 70° se encuentran fuera del campo de observación.

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

Hay una incidencia significativa de bacteriuria después de la cistoscopia, por lo que se debe descartar una infección urinaria antes de la intervención.

Consentimiento informado

Cuando se realiza de manera apropiada, las complicaciones de la cistoscopia diagnóstica son poco comunes, de éstas, la infección es la más frecuente.

Preparación de la paciente

Aunque no hay datos basados en pruebas para su uso, por lo general se administran antibióticos profilácticos en el posoperatorio para cubrir patógenos frecuentes en las vías urinarias.

TRANSOPERATORIO

ETAPAS QUIRÚRGICAS

1. Anestesia y posición de la paciente. La cistoscopia se lleva a cabo en cualquier posición de litotomía, colocando las piernas en estribos. Para la cistoscopia en el consultorio, se introduce jalea de lidocaína al 2% en la uretra entre 5 y 10 min antes de introducir el cistoscopio. Para las operaciones, se introducen 50 ml de solución de lidocaína al 4% en la vejiga. Se realiza asepsia y antisepsia del perineo y meato uretral.

2. Medio de distensión. La vejiga debe distenderse adecuadamente para lograr la visión completa de todas las superficies y con fines diagnósticos se puede usar solución salina o agua estéril. Para asegurar un flujo adecuado del medio, la bolsa de solución debe elevarse por arriba del nivel de la sínfisis del pubis. El volumen necesario variará, pero se alcanza cuando las paredes de la vejiga no están colapsadas. Es importante evitar la distensión excesiva de la vejiga, puesto que provoca retención urinaria temporal. Si la vejiga se distiende más allá de su capacidad, el exceso de líquido escurrirá a través del meato uretral y alrededor del cistoscopio, en lugar de producir una rotura vesical, que es rara.

3. Indigotindisulfonato sódico. Si se hace histeroscopia transoperatoria para mostrar la permeabilidad ureteral, se administra media a una ampolleta de indigotindisulfonato sódico antes de la intervención.

4. Cistoscopia. La pared uretral anterior es muy sensible y el borde cortante biselado de la vaina cuando se dirige hacia adelante puede causar mayor molestia. Por tanto, se inserta un cistoscopio en el meato uretral con el bisel dirigido hacia atrás. Inmediatamente después de su inserción en el meato, se inicia el flujo del medio líquido. Se hace avanzar el cistoscopio hasta la vejiga bajo visión directa. Durante el procedimiento, el cistoscopio se mantiene fijo, sosteniendo con una mano la porción cercana al meato uretral (fig. 43-1.2).

5. Inspección vesical. En el interior de la vejiga, el cistoscopio es retirado lentamente hasta que se identifica el cuello vesical. A continuación se avanza y rota el cistoscopio 180°. Para mantener la orientación durante la rotación, la cámara se sostiene en la misma posición mientras se rotan el cordón de la luz y el cistoscopio (fig. 43-1.3). Se observará una burbuja de aire en la cúpula, que permite orientarse durante el resto de la exploración cistoscópica. El instrumento se retira en dirección del cuello vesical y se angula hacia abajo para proveer una vista del trígono y ambos orificios ureterales. Si se pretende identificar la permeabilidad ureteral, debe observarse un flujo claro de indigotindisulfonato sódico desde cada orificio. El peristaltismo del orificio uretral solo, sin flujo, es insuficiente para demostrar la permeabilidad. Es más, un flujo escaso puede indicar obstrucción ureteral parcial. Se revisan las paredes vesicales rotando el cistoscopio hasta que se han valorado todas. Durante la inspección es útil la elevación digital de la pared vaginal anterior si hay prolapso de órganos pélvicos.

6. Cistoscopia quirúrgica. El instrumento quirúrgico (pinzas de biopsia o sujeción, o tijeras) se introduce a través del acceso quirúrgico hasta que se observa en el extremo del cistoscopio. Antes de la inserción del instrumento se coloca un tapón de hule adaptado sobre el acceso quirúrgico para crear un sello hermético con dicho instrumento. Una vez en observación, ambos dispositivos se desplazan juntos hacia la región de interés.

7. Endoprótesis ureterales. Se pueden colocar endoprótesis ureterales en varias uniones durante la intervención quirúrgica. Quizá se coloquen al inicio de la operación y se dejen durante ésta para definir la anatomía de la paciente en quien hay riesgo de lesión quirúrgica del uréter. Se pueden colocar durante el transoperatorio para demostrar la permeabilidad del uréter y descartar una lesión del mismo. Por último, las endoprótesis ureterales se pueden colocar y dejar en su sitio al concluir la intervención quirúrgica si se sospecha o identifica lesión ureteral. La duración de la endoprótesis en el posoperatorio es variable y se basa en las indicaciones clínicas.

   Se dispone de endoprótesis ureterales en diversos tamaños, y aquellas que van de 5 a 7F son las utilizadas con mayor frecuencia. Las endoprótesis varían en longitud de 12 a 30 cm y es apropiada la de 24 cm para la mayoría de los adultos. En general, se usan endoprótesis de extremo abierto o punta de silbato para delinear la anatomía de pacientes en quienes el uréter está en riesgo quirúrgico o para descartar su obstrucción. Se usan endoprótesis dobles o de una sola espiral o cola de cerdo en situaciones donde se requiere drenaje ureteral prolongado.

8. Para descartar obstrucción ureteral. Se introduce una endoprótesis de extremo abierto o punta de silbato a través del conducto quirúrgico de un cistoscopio de 30° hacia el campo de observación. Mediante el avance de la endoprótesis y el cistoscopio a través del orificio, se hace pasar la endoprótesis por el orificio ureteral. Después de que la endoprótesis ha entrado a través del orificio, se le hace avanzar en forma manual. Se puede usar un puente de Albarrán, vaina especializada que permite la deflexión y guía de una endoprótesis hacia un orificio. Una vez que se coloca la endoprótesis dentro del orificio se hace avanzar más allá del nivel de obstrucción que se sospecha. Si la endoprótesis pasa fácilmente, se descarta la obstrucción. En casi todas las operaciones ginecológicas esto no ocurre más allá del borde pélvico. Cuando se introduce un cabestrillo se evita la presión indebida durante su avance para impedir una perforación ureteral.

9. Para delinear la anatomía. Para este propósito la endoprótesis se hace avanzar hasta que se encuentra resistencia, lo que indica que se ha llegado a la pelvis renal. Se anuda la endoprótesis con seguridad a la sonda transuretral y se hace drenar hacia la bolsa de recolección de orina.

   Al concluir la intervención quirúrgica se retira la endoprótesis.

10. Endoprótesis ureteral. En pacientes en quienes se requiere una endoprótesis ureteral en el posoperatorio se usa el de doble espiral o cola de cerdo. Las asas proximal y distal de esta endoprótesis impiden la lesión de la pelvis renal y aseguran la colocación intravesical.

    Para la colocación, primero se introduce un alambre guía al orificio ureteral y se hace avanzar hasta la pelvis renal. Se coloca la endoprótesis de espiral o cola de cerdo sobre el alambre guía y se hace avanzar por un dispositivo de avance hasta que su extremo distal entra a la vejiga. Se retira el alambre guía, lo que permite que los extremos espirales se enrollen en la pelvis renal y la vejiga.

11. Biopsia. Las lesiones de la mucosa pueden ser objeto de biopsia, con riesgo y molestias mínimos para la paciente. Se introduce un instrumento de biopsia por el acceso operatorio del cistoscopio y se lleva hasta el campo quirúrgico. Con el instrumento directamente en el campo de observación, el cistoscopio se desplaza en forma directa hacia la lesión. Se toma el material para la biopsia y se retiran el cistoscopio y el instrumento juntos a través de la uretra. De esa forma no se impulsa a través de la vaina una pieza de biopsia, con su posible pérdida. La hemorragia suele ser menor y se detendrá sola. Si ocurre una hemorragia brusca, se puede usar coagulación electroquirúrgica si seleccionó una solución no electrolítica como medio de distensión. Como ya se describió en la Sección 42-12 (págs. 1159-1160), no es posible utilizar soluciones electrolíticas como solución fisiológica con la electrocirugía monopolar. Estas soluciones conducen la corriente, disipando de esta manera la energía e inutilizando el instrumento.

12. Retiro de cuerpos extraños. Los cuerpos extraños, como los cálculos, se retiran con el uso de la misma técnica que para la biopsia. Se usa el instrumento para sujetar el cuerpo extraño y después se retira junto con el cistoscopio.

13. Teloscopia suprapúbica. Es una técnica que se usa para visualizar la vejiga a través de una vía de acceso abdominal. Los autores consideran que es de utilidad cuando se necesita explorar los uréteres durante una cesárea difícil o una laparotomía en que la mujer no se ha colocado de manera adecuada para facilitar la introducción del cistoscopio a la uretra. Se distiende la vejiga a través de una sonda de Foley transuretral administrando solución hasta que se tensa la pared vesical. Se coloca un punto de sutura amplio en jareta con material absorbible 2-0 en la cúpula vesical, con puntos en el interior de la capa muscular de la vejiga (fig. 43-1.4). Los dos extremos del material de sutura se elevan pero se mantienen sin tensión. Se hace una pequeña incisión puntiforme en el centro y se introduce el cistoscopio a la vejiga. Para la teloscopia suprapúbica es más eficaz un cistoscopio de 30°. Los dos extremos del material de sutura se elevan y sujetan fuertemente para prevenir escapes del líquido de distensión. Para permitir la visión del trígono y los orificios uretrales se desinfla el globo de la sonda de Foley, pero se deja en su lugar. Se administra indigotindisulfonato sódico, de ser necesario, para demostrar la salida de líquido por los uréteres. Si aún no se pueden observar los orificios ureterales, se amplía la incisión de la vejiga para permitir su visualización directa. Al concluir la teloscopia, se retira el cistoscopio y se anuda la sutura en jareta con cierre de la cistotomía.

POSOPERATORIO

La cistoscopia de consultorio no requiere tratamiento posoperatorio específico, excepto antibióticos profilácticos. Durante la cistoscopia quirúrgica puede ocurrir hematuria, que en general desaparece en unos cuantos días y se considera significativa sólo cuando se relaciona con anemia sintomática. Con la endoprótesis ureteral a largo plazo las complicaciones adicionales pueden incluir espasmo ureteral, que por lo general suele presentarse como dolor dorsal.

43-2 Colposuspensión de Burch

Las operaciones contra la incontinencia urinaria con acceso abdominal pretenden corregir la incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI, stress urinary incontinence) mediante la estabilización de la pared vaginal anterior y la unión uretrovesical en localización retropúbica. En específico, en la operaciónde Burch, también conocida como uretropexia retropúbica, se hace uso de la fortaleza del ligamento iliopectíneo (de Cooper) para estabilizar la pared vaginal anterior y anclarla a la estructura musculoesquelética de la pelvis (fig. 38-24, p. 940).

La colposuspensión de Burch se hace por lo general a través de una incisión de Pfannenstiel o Cherney. En fechas recientes algunos cirujanos introdujeron accesos laparoscópicos donde se hace uso de material de sutura o malla para fijar los tejidos paravaginales al ligamento de Cooper (Ankardal, 2004; Zullo, 2004). No obstante, en comparación con la colposuspensión abierta de Burch, los accesos laparoscópicos han mostrado menos eficacia (el Toukhy, 2001; Moehrer, 2002).

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

Antes de la cirugía, las pacientes se someten a valoración uroginecológica completa. Se recomiendan pruebas urodinámicas para diferenciar la incontinencia urinaria de esfuerzo y la de urgencia, así como valorar la capacidad vesical y los patrones miccionales (cap. 23, p. 621).

Muchas mujeres con SUI también pueden tener prolapso de órganos pélvicos. Por ese motivo, la colposuspensión de Burch suele realizarse junto con operaciones reconstructivas pélvicas cuando está indicado. En mujeres que requieren histerectomía, ésta no parece mejorar o empeorar las tasas de éxito de la colposuspensión de Burch (Bai, 2004; Meltomaa, 2001).

Consentimiento informado

Para casi todas las mujeres con SUI, la colposuspensión de Burch ofrece un tratamiento de la incontinencia seguro y eficaz a largo plazo. Las tasas de éxito varían dependiendo del modo en que se les defina, pero en general se cree que la operación brinda curación sintomática a casi 85% de las pacientes. Los riesgos quirúrgicos se comparan con los de otras operaciones por SUI (Green, 2005; Lapitan, 2003). Las complicaciones transoperatorias son raras y pueden incluir lesión ureteral, perforación vesical y hemorragia (Galloway, 1987; Ladwig, 2004).

No obstante, las complicaciones no son raras en el posoperatorio y quizá incluyan infección de vías urinarias o de herida quirúrgica, disfunción miccional, urgencia urinaria de novo y prolapso de órganos pélvicos, sobre todo enterocele (Alcalay, 1995; Demirci, 2000, 2001; Norton, 2006). La sobrecorrección del ángulo uretrovesical se ha sugerido como causa de esas complicaciones urinarias y de prolapsos a largo plazo.

Preparación de la paciente

El American College of Obstetricians and Gynecologists (2009), recomienda administrar profilaxis antimicrobiana antes de la operación uroginecológica y las mejores opciones son similares a las que se utilizan en la histrectomía y se presentan en el cuadro 39-6 (p. 959). Bhatia (1989) demostró una morbilidad febril mucho menor en las mujeres que recibían 1 g de cefazolina por vía intravenosa antes, durante y ocho horas después de la colposuspensión frente a las mujeres que no recibían profilaxis. También se recomienda administrar tromboprofilaxis en toda mujer sometida a una operación ginecológica mayor. Tanto la profilaxis mecánica como la heparina son adecuadas, como se resume en el cuadro 39-9 (p. 962).

TRANSOPERATORIO

ETAPAS QUIRÚRGICAS

1. Anestesia y posición de la paciente. Se coloca a la paciente en decúbito dorsal con las piernas en estribos de Allen, en posición de litotomía (fig. 40-6, p. 985). Se lleva a cabo la preparación quirúrgica del abdomen y la vagina y se inserta una sonda de Foley.

2. Incisión abdominal. Se hace una incisión de Pfannenstiel o Cherney baja (Sección 41-2, p. 1022). La operación en el espacio de Retzius es más fácil de lograr si la incisión transversa se coloca en la porción baja del abdomen casi 1 cm por arriba del borde superior de la sínfisis del pubis. Si se planea hacer histerectomía, culdoplastia u otro procedimiento intraperitoneal, se penetra a la cavidad peritoneal y se concluye la operación antes de iniciar la colposuspensión.

3. Acceso al espacio de Retzius. Cuando se cierra el peritoneo, debe exponerse el plano avascular entre el pubis y el tejido areolar laxo, es decir, el espacio de Retzius. Para entrar a este espacio se diseca con suavidad con los dedos de una mano sobre la superficie cefálica del pubis. También se puede usar disección suave con gasa para abrir este espacio (fig. 43-2.1). El tejido areolar laxo que se encuentra por detrás de la sínfisis del pubis se separa con facilidad del hueso. Sin embargo, si se ingresa en el plano equivocado ocurrirá hemorragia. La exposición directa del dorso del pubis asegura que se tiene acceso al espacio correcto. Se separan suavemente la vejiga y uretra hacia abajo, lejos del pubis, y se abre el espacio de Retzius.

   En aquellas pacientes con operaciones previas puede requerirse disección cortante, que se inicia con las puntas curvas de la tijera de Metzenbaum directamente sobre el pubis y se avanza en dirección dorsal hasta exponer el espacio. Se pueden usar grapas y material de sutura para controlar los vasos sangrantes.

   Durante la disección del espacio de Retzius debe identificarse el conducto obturador en etapas iniciales del procedimiento para evitar la lesión de los vasos y nervios obturatrices. Conforme se abre este espacio, se identifica el ligamento iliopectíneo (o de Cooper).

4. Exposición de la pared vaginal anterior. Después del acceso a este espacio, se colocan los dedos índice y medio de la mano no dominante del cirujano dentro de la vagina. Con uno a cada lado, se rodea a la uretra con las yemas de los dedos y se impulsa la vagina en dirección ventral. Esta sola maniobra eliminará mucha de la grasa ubicada fuera de la pared vaginal anterior.

   En caso que sea necesario, el cirujano utilizará una esponja de Kitner (cacahuate), gasa o esponja con barra para mover el tejido conjuntivo graso hacia los lados de la uretra. La presión ascendente de los dedos en la vagina y la lateral descendente durante la disección roma remueve el tejido grasoso y revela la pared vaginal anterior, de aspecto blanco y brillante. Para proteger la delicada musculatura uretral es importante que esa disección se mantenga a los lados de la uretra.

   La disección puede causar laceración de los vasos del plexo de Santorini, de venas paravaginales, con riesgo de hemorragia significativa (fig. 38-24, p. 940). Esto se controla fácilmente con compresión ascendente con los dedos colocados en la vagina. Los vasos identificados se pueden sellar por coagulación electroquirúrgica, ligadura o colocación de grapas vasculares.

5. Identificación de la unión uretrovesical. Se identifica la unión uretrovesical para ayudar a la colocación correcta del material de sutura. Este sitio se puede encontrar con el uso de la mano del cirujano en la vagina para ubicar el globo de la sonda de Foley en el cuello vesical, lo que debe hacerse sin jalarla. La tensión pudiese llevar la vejiga al campo quirúrgico y aumentar el riesgo de que el material de sutura penetre en ella.

6. Colocación del material de sutura. Se aplica material de sutura no absorbible de doble hebra calibre 2-0 a ambos lados de la uretra. El cirujano eleva su dedo en el interior de la vagina para exponer la región apropiada y dirige la punta de la aguja hacia ese dedo. Se puede usar un dedal para evitar lesiones con la punta de la aguja. Se coloca un primer punto de sutura 2 cm por fuera de la unión uretrovesical y un segundo punto 2 cm por fuera del tercio proximal de la uretra. Para esta sutura se usa un punto de sutura en 8 para incorporar un borde de tejido con fines del sostén (fig. 43-2.2). Se colocan puntos idénticos en el lado opuesto de la uretra.

   Ambos extremos del material de sutura se colocan a continuación a través del punto más cercano del ligamento iliopectíneo ipsolateral. Se retira la aguja de cada sutura y se anuda por arriba del ligamento.

   Una vez hecho el nudo, invariablemente se forman puentes con sutura y éstos estabilizan pero no elevan la pared vaginal anterior y la unión uretrovesical.

7. Cistoscopia. Después de la ligadura del material de sutura, se administra por vía intravenosa la mitad o una ampolleta completa de indigotindisulfonato sódico y se hace cistoscopia, lo que permite la identificación y el retiro de cualquier punto de sutura que pudiese haber atravesado la mucosa vesical. Es más, permite al cirujano revisar los orificios ureterales y demostrar el flujo a través de ellos como un medio para descartar una lesión ureteral transoperatoria.

8. Sondeo. Al concluir la colposuspensión puede dejarse la sonda de Foley para drenar la vejiga; también se puede colocar una sonda suprapúbica. En los estudios, los investigadores han comparado los dos métodos y no encontraron diferencias en cuanto a la tasa de éxito de operaciones para la incontinencia, duración de la hospitalización o tasas de infección. El sondeo uretral se vinculó con una duración más breve de su utilización, pero también con mayores molestias para las pacientes (Dunn, 2005; Theofrastous, 2002).

9. Cierre de la incisión. La aponeurosis de la pared abdominal se cierra con surgete continuo con material de absorción tardía calibre 0. La piel se cierra mediante sutura subdérmica con material de absorción lenta 4-0 u otro método adecuado de cierre cutáneo (cap. 40, p. 987).

Posoperatorio

En general, la recuperación es similar a la de una laparotomía y varía dependiendo de las operaciones concomitantes y el tamaño de la incisión. En el capítulo 39 se describe un intento de micción (p. 966), que se lleva a cabo antes del alta hospitalaria.

43-3 Cinta vaginal libre de tensión

La operación de cinta vaginal libre de tensión (TVT) es la intervención quirúrgica más frecuente en todo el mundo para la incontinencia urinaria de esfuerzo y es una de las más estudiadas para ese proceso patológico, con tasas de curación a 10 años de casi 80% (Holmgren, 2005; Nilsson, 2008; Song, 2009). Esta operación también se ha vuelto el prototipo de otras múltiples contra la incontinencia, las cuales incluyen TOT (cinta transobturatriz), TVT-O (cinta vaginal libre de tensión), y otras. Todas se basan en el concepto de que es vital el sostén de la porción media de la uretra para el tratamiento de la incontinencia.

La colocación de la cinta vaginal libre de tensión está indicada para la incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI) secundaria a hipermovilidad uretral o deficiencia intrínseca del esfínter (cap. 23, p. 615). Se usa para casos primarios así como para aquellas pacientes que han sido sometidas antes a operaciones contra la incontinencia.

Durante la TVT se coloca material de cabestrillo permanente bajo la porción media de la uretra y se lleva detrás del pubis a través del espacio de Retzius en dirección de la pared abdominal anterior. Una vez en posición, el crecimiento del tejido finalmente sostendrá la red en su lugar. Para su colocación, la aguja de TVT se coloca en forma ciega a través del espacio de Retzius y puede ocurrir una hemorragia significativa. Una modificación de la TVT, la TOT (Sección 43-4, p. 1194), se perfeccionó para evitar la hemorragia en ese espacio. Sin embargo, la TVT sigue siendo la operación estándar primaria para la SUI.

El sistema de TVT consta de una malla de polipropileno permanente cubierta con una vaina de plástico que se retira después de colocar la primera. Se cree que la vaina de plástico evita la contaminación bacteriana de la malla a su paso por la vagina y la protege de daños durante ese procedimiento. La malla está unida a una aguja de metal desechable que se conecta con un introductor metálico reutilizable durante la operación. Se usa una guía metálica para desplazar la uretra lejos de la aguja durante el procedimiento.

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

Antes de hacer una operación de TVT se hace el diagnóstico de SUI. La mujer debe presentar síntomas molestos de fuga de orina con la tos, estornudos, actividad o aumento de la presión intraabdominal. Se hará una valoración urodinámica y debe documentarse cualquier fuga de orina con el aumento de la presión intraabdominal en ausencia de contracciones del detrusor (cap. 23, p. 621). En algunas mujeres, los síntomas no se correlacionan con hallazgos objetivos y en ellas no debe hacerse un procedimiento quirúrgico. En tales casos, la incontinencia de esfuerzo tal vez no esté presente y la operación fracasaría en cuanto a mejoría de los síntomas y tal vez los agrave. Una excepción es la mujer con prolapso de órganos pélvicos con obstrucción de la uretra. En ella, el prolapso debe eliminarse durante las pruebas urodinámicas para intentar demostrar la incontinencia de esfuerzo latente o potencial.

Consentimiento informado

Antes del procedimiento quirúrgico, el proceso de consentimiento informado de TVT debe incluir un análisis amplio de los resultados. En el mejor de los casos, la tasa de curación a cinco años es de 85%, con mejoría notoria en otro 10% de las pacientes. Sin embargo, algunas presentarán incontinencia de urgencia posoperatoria, y otras, una disfunción miccional molesta. Además, con el tiempo y el envejecimiento la incontinencia puede recurrir como consecuencia de factores no vinculados con el sostén uretral.

Las complicaciones del procedimiento a corto plazo incluyen un vaciamiento vesical incompleto que requiere drenaje con una sonda de Foley o sondeo intermitente realizado por la propia paciente durante varios días. Un pequeño porcentaje de pacientes presentará retención urinaria a largo plazo, que requiere reintervención quirúrgica para el retiro de la cinta (Sección 43-8, p. 1202). En pacientes que requieren el retiro de una parte de la cinta, las tasas de incontinencia disminuyen. El procedimiento de TVT se vincula con una curva de aprendizaje y las tasas de retención urinaria descienden conforme el médico opera a un mayor número de pacientes. En el posoperatorio, puede ocurrir erosión vaginal por la malla como complicación temprana o tardía, lo cual se trata con el simple retiro del pedazo de la cinta que la causó.

Las complicaciones transoperatorias incluyen hemorragia, perforación vesical y lesión intestinal. Se lesionan los vasos mayores en menos del 1% de las pacientes.

Preparación de la paciente

El American College of Obstetricians and Gynecologists (2009) recomienda administrar profilaxis antimicrobiana antes de cualquier procedimiento uroginecológico y las mejores opciones son similares a las que se utilizan en la histerectomía y se presentan en cuadro 39-6 (p. 959). También se recomienda administrar tromboprofilaxis a cualquier paciente sometida a una operación ginecológica mayor. Se puede utilizar profilaxis mecánica o heparina como se describe en el cuadro 39-9 (p. 962). La preparación intestinal depende de la preferencia de cada cirujano y las operaciones simultáneas que se han planeado.

TRANSOPERATORIO

ETAPAS QUIRÚRGICAS

1. Anestesia y posición de la paciente. El procedimiento se describió inicialmente como ambulatorio bajo anestesia local; sin embargo, también se puede hacer bajo anestesia regional o general. El motivo para realizar anestesia local es que se puede hacer una prueba de esfuerzo por tos después de colocar la cinta para permitir el ajuste apropiado de su tensión. Si se realiza sin otros procedimientos, la TVT en casi todos los casos es una operación ambulatoria. El procedimiento se hace en la posición de litotomía (fig. 40-6, p. 985). Se lleva a cabo la preparación quirúrgica de la vagina y se inserta una sonda de Foley 18F para ayudar a la localización de la uretra durante el paso de la aguja.

2. Incisiones abdominales. Se hacen dos incisiones cutáneas abdominales de medio centímetro, un centímetro por arriba de la sínfisis del pubis y por fuera de la línea media. Aunque muchos cirujanos inciden la piel más lateralmente, los autores creen que las incisiones en la línea media disminuyen el riesgo de una lesión de un vaso importante y no aumentan la posibilidad de perforación vesical.

3. Incisiones vaginales. Se hace una incisión media en el epitelio vaginal comenzando en la región proximal a 1 cm de distancia del meato uretral, que se extiende 2 cm en dirección cefálica. Se colocan pinzas de Allis en los bordes de la incisión vaginal para tracción. Con tijeras de Metzenbaum se crean conductos submucosos bilaterales bajo el epitelio vaginal a cada lado de la uretra. Esos conductos se extienden varios centímetros en dirección de las ramas púbicas ipsolaterales para permitir la colocación de la aguja de TVT.

4. Colocación de la guía del catéter. Se coloca una guía rígida a través de la sonda de Foley. Durante el paso de las agujas de TVT, un ayudante utiliza el catéter guía para desviar la uretra hacia el lado contralateral a fin de no lesionarla.

5. Colocación de la malla. Se adaptan la aguja y malla de TVT al introductor. La aguja se introduce a través del conducto submucoso de manera que su punta toque la cara frontal de la rama púbica ipsolateral (fig. 43-3.1). Con una mano colocada en la vagina se guía cuidadosamente la aguja alrededor del dorso de las ramas y hacia la incisión abdominal ipsolateral. La aguja siempre debe dirigirse detrás del pubis. Se aplica presión al mango del introductor con la otra mano, pero la colocada en la vagina siempre controla la dirección de la aguja. El mango del introductor debe mantenerse paralelo al piso en todo momento para evitar el desplazamiento en dirección externa, hacia los vasos sanguíneos (fig. 43-3.2). Después de que se hace pasar la aguja alrededor de las ramas del pubis y detrás de la sínfisis, su punta siempre debe dirigirse hacia la pared abdominal. Pudiese perforarse la vejiga si se aplica presión excesiva y si la aguja tiene dirección cefálica y no hacia la pared abdominal (fig. 43-3.3). Los pequeños cambios de posición de la mano que aplica presión al mango pueden llevar a una perforación vesical.

6. Cistoscopia. Después de que la aguja perfora la pared abdominal, se retiran la sonda de Foley y la guía de catéter. Se hace cistoscopia con un instrumento de 70°, para lo cual se distiende la vejiga con 200 a 300 ml de líquido y se concluye la inspección en busca de perforaciones. En general, una perforación será obvia y se observará la aguja de TVT entrando y saliendo de la vejiga. En esos casos, se retira la aguja y se vuelve a colocar.

   Después de la cistoscopia se desensambla el introductor de la aguja y ésta se pasa a través de la pared abdominal. Se corta la aguja de la malla y ésta se sujeta con un hemóstato. A continuación, la otra aguja TVT se fija al introductor y se coloca en el otro lado de la uretra, igual que en el paso 5. Se repite la cistoscopia. A continuación la segunda aguja se corta de la malla.

7. Ajuste de la tensión de la malla. Se coloca un hemóstato y se abre entre la uretra y la malla para actuar como espaciador y lograr una distancia entre ambas (fig. 43-3.4). Ese espaciado evita la elevación excesiva de la uretra y aminora el riesgo de retención urinaria posoperatoria.

8. Retiro de la vaina. Un ayudante retira la cubierta plástica de la malla mientras el cirujano la sujeta a la distancia deseada de la uretra con un hemóstato. La cubierta de plástico debe retirarse con mínima tensión para evitar distender la malla. Se recorta la malla en el sitio de incisión abdominal (fig. 43-3.5).

9. Cierre de la herida. La incisión vaginal se cierra con surgete continuo con material absorbible calibre 2-0. Las incisiones abdominales suelen cerrarse con adhesivo cutáneo o puntos separados de material de absorción lenta 4-0 en la piel.

POSOPERATORIO

Antes de dar de alta a la paciente de la unidad de cirugía ambulatoria, se hace una prueba de micción activa (cap. 39, p. 966). Si se fracasa en esta prueba, se deja colocada la sonda de Foley. Se puede repetir un segundo intento de micción unos cuantos días después o a criterio del cirujano. También se puede enseñar a la mujer a efectuar el sondeo, que se continúa hasta que el volumen de orina residual posmiccional es inferior a 100 ml.

Se puede reiniciar la dieta y la actividad normal en los días siguientes a la operación. El coito debe retrasarse hasta que cicatrice la incisión vaginal. El tiempo hasta el reinicio del ejercicio y la actividad física extenuante es motivo de controversia. Una recomendación estándar ha sido retrasarla al menos dos meses, aunque no hay datos que respalden ese punto de vista. Sin embargo, la lógica sugiere que ése es un tiempo razonable para permitir la cicatrización adecuada.

43-4 Cabestrillo transobturatriz con cinta

La operación de cabestrillo transobturatriz con cinta (TOT) es una variación de los procedimientos de cabestrillo mediouretrales que se iniciaron con la cinta vaginal libre de tensión (TVT) (Sección 43-3, p. 1191). Esta operación está ganando aceptación, aunque aún no se dispone de datos acerca de su tasa de éxito a largo plazo. El procedimiento tiene varias diferencias importantes respecto de TVT y también hay varias modificaciones respecto al procedimiento de TOT.

En general, la TOT está indicada para la incontinencia urinaria de esfuerzo primaria (SUI) por hipermovilidad uretral (cap. 23, p. 615). En la actualidad no se sabe si la TOT será de utilidad en pacientes con SUI secundaria a una deficiencia intrínseca del esfínter.

Durante las operaciones de TOT se coloca material no absorbible de cabestrillo a ambos lados a través de la aponeurosis obturatriz y se extiende debajo de la porción media de la uretra. El punto de ingreso cubre al tendón proximal del músculo aductor mediano. Por medio de este acceso, no se ingresa el espacio de Retzius, cuya hemorragia es una de las principales complicaciones de la TVT, y su evitación es una característica atractiva de la TOT. Además, en pacientes que se han sometido a operaciones previas contra la incontinencia, con cicatrización del espacio de Retzius, se puede prevenir la perforación vesical al evitar la disección de ese espacio.

Varias compañías producen equipos que contienen la malla y agujas para la colocación de TOT y cada una tiene sus propias modificaciones. Los dos principales tipos de operaciones de TOT se definen porque la aguja se coloca inicialmente dentro de la vagina y se dirige hacia afuera, el llamado acceso de dentro afuera, o se inicie afuera y se dirija hacia el interior, el llamado acceso de fuera adentro. En la actualidad, la técnica de fuera adentro se hace más a menudo y se describe a continuación.

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

Antes de la intervención quirúrgica se somete a las pacientes a una valoración uroginecológica completa. Se recomiendan pruebas urodinámicas para diferenciar entre las incontinencias de esfuerzo y de urgencia. Muchas pacientes tienen incontinencia mixta y aquellas en quienes predominan los síntomas de esfuerzo son elegibles para el procedimiento.

Debe tenerse precaución en pacientes en quienes la maniobra de Valsalva produce la micción, ya que presentan más bien pujo abdominal que contracción del detrusor y relajación uretral. Casi todos los procedimientos para la incontinencia evitan la fuga de orina mediante el cierre de la uretra durante la tos o la maniobra de Valsalva. Por tanto, esas operaciones cuando se realizan en mujeres que dependen de la maniobra de Valsalva para lograr la micción a menudo producen disfunción miccional.

Consentimiento informado

Como con otras operaciones para la incontinencia, los principales riesgos de este procedimiento son la aparición de incontinencia de urgencia, disfunción miccional, retención urinaria y fracaso en la corrección de la incontinencia de esfuerzo. El dolor de ingles parece ser otro problema posoperatorio potencial. Las complicaciones a largo plazo pueden vincularse con la malla de sostén e incluyen su erosión.

Antes de la operación las pacientes deben tener expectativas reales e información de índices de éxito en las publicaciones así como las del cirujano en particular. Es más, la definición de resultado exitoso varía de una mujer a otra. Por ejemplo, en una paciente con incontinencia importante y 20 episodios de fuga de orina se considera exitoso un procedimiento cuando presenta una crisis de fuga urinaria cada tercer día. Sin embargo, en una mujer con pérdida ocasional pudiese ser más difícil lograr un resultado que se considere satisfactorio. Por lo tanto, deben analizarse las expectativas de la paciente antes de la intervención quirúrgica.

En el transoperatorio hay algún riesgo de perforación vesical aunque se cree que es significativamente menor que con TVT. También puede haber riesgo de perforación uretral. Finalmente, la colocación inapropiada de un trócar de TOT puede llevar a hemorragia significativa si se laceran vasos pélvicos mayores.

Preparación de la paciente

Se administran antibióticos y tromboprofilaxis como se resume en los cuadros 39-6 y 39-9. La preparación intestinal depende de la preferencia de cada cirujano y de las operaciones simultáneas planificadas.

TRANSOPERATORIO

Instrumentos

Un equipo de TOT contiene dos agujas y una cinta de malla sintética. La aguja de TOT está diseñada para atravesar la vía desde el punto de ingreso alrededor de las ramas del pubis y hasta el epitelio medio uretral. Una vaina de plástico rodea a la cinta de malla y permite jalarla a su posición con suavidad. Sin embargo, una vez que se retiran las vainas de plástico la malla se mantiene fija en su posición.

ETAPAS QUIRÚRGICAS

1. Anestesia y posición de la paciente. Si se hace sin otras operaciones, un procedimiento de TOT en casi todos los casos es de tipo ambulatorio. Se realiza en posición de litotomía bajo anestesia general o local. Se lleva a cabo la preparación quirúrgica de la vagina y se coloca una sonda de Foley para ayudar a establecer la localización uretral.

2. Incisiones vaginales. Se hace una incisión media en el epitelio vaginal iniciando en un sitio aproximadamente 1 cm proximal al meato uretral y se extiende de 2 a 3 cm en dirección cefálica. Se colocan pinzas de Allis en los bordes de la incisión vaginal para tracción. Con las tijeras de Metzenbaum y disección digital roma se crean conductos submucosos bilaterales bajo el epitelio vaginal a cada lado de la uretra. Esos conductos se extienden hacia arriba y atrás de las ramas iliopúbicas.

3. Incisiones en el muslo. Se hace en ambos lados una incisión de 0.5 a 1 cm en la piel del muslo (pliegue genitocrural), en un punto de 4 a 6 cm por fuera del clítoris, y a ambos lados en el punto donde sea posible palpar la inserción del músculo aductor mediano.

4. Colocación de la malla. Se sujeta la aguja de TOT y se coloca su punta en una de las incisiones del muslo (fig. 43-4.1). Se inserta en dirección cefálica hasta que se perfora la membrana obturatriz y se percibe una sensación “crepitante”. Se coloca un dedo dentro de la vagina en el conducto ipsolateral hasta la rama iliopúbica y detrás de ella. Utilizando la curva de la aguja TOT el cirujano dirige la punta hasta el final de su dedo y la hace pasar hacia la vagina (fig. 43-4.2). A continuación la malla TOT se fija al extremo de la aguja, la aguja se introduce una y otra vez por la incisión del muslo y de esta manera la malla se coloca en su posición. Posteriormente se retira la malla de la aguja. Este procedimiento se repite en el otro lado (fig. 43-4.3).

5. Ajuste de la tensión de la malla. Se coloca un hemóstato y se abre entre la uretra y la malla para actuar como espaciador y establecer una distancia entre la malla y la uretra (fig. 43-4.4).

   Ese espaciamiento evita la elevación excesiva de la uretra y aminora el riesgo de retención urinaria posoperatoria.

6. Retiro de la vaina. Un ayudante retira la cubierta de plástico de la malla a través de la incisión del muslo. En forma simultánea, el cirujano sujeta la malla a la distancia deseada desde la uretra con el uso del hemóstato. La cubierta plástica debe retirarse con una tracción mínima para evitar distender la malla. Se recorta la malla en las incisiones del muslo.

7. Cierre de la herida. La incisión vaginal se cierra con surgete continuo con material de absorción lenta 2-0. Las incisiones del muslo pueden cerrarse sólo con un punto subcutáneo de material absorbible 4-0 u otro método de cierre cutáneo adecuado (cap. 40, p. 987).

8. Cistoscopia. El procedimiento se comercializa como uno en el que no se requiere cistoscopia. Sin embargo, como pueden ocurrir lesiones vesicales y uretrales, los autores recomiendan la cistoscopia después de este procedimiento.

POSOPERATORIO

Antes de dar de alta a la paciente de la unidad de cirugía ambulatoria se hace una prueba de micción activa (cap. 39, p. 966). Si la paciente fracasa en esa prueba, se deja colocada la sonda de Foley. Se puede repetir un segundo intento miccional en unos cuantos días a criterio del cirujano.

Una alternativa es instruir a la propia paciente para que ella se realice el sondeo, y se continúa hasta que la orina residual desciende por debajo de 100 ml.

Se pueden reiniciar la actividad y dieta normales en los primeros días de posoperatorio. El coito debe retrasarse hasta que cicatrice la incisión vaginal. El tiempo transcurrido hasta el reinicio del ejercicio y la actividad física extenuantes es motivo de controversia. Una recomendación estándar ha sido retrasarlo al menos dos meses, si bien no hay datos para respaldar esto. Sin embargo, la lógica sugiere que ese es un tiempo razonable para permitir una cicatrización adecuada.

43-5 Cabestrillo pubovaginal

El cabestrillo pubovaginal constituye un procedimiento estándar para la incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI). Por lo general se ha usado para la SUI secundaria a una deficiencia intrínseca del esfínter. Esta condición específica se caracteriza por uretra inmóvil, presión máxima de cierre uretral baja y punto bajo de presión de pérdida urinaria con la maniobra de Valsalva (cap. 23, págs. 616 y 617). Además, esta operación también puede estar indicada para pacientes con fracaso previo de operaciones contra la incontinencia. En general no se emplea en una mujer como primera operación contra la incontinencia.

Anteriormente se habían usado diferentes materiales para el cabestrillo. Sin embargo, en la actualidad se prefiere la aponeurosis autóloga. En general, ésta se obtiene de la vaina de los rectos anteriores, aunque se pueda usar la fascia lata del muslo. En esta operación se coloca una banda de aponeurosis en el cuello vesical a través del espacio de Retzius, cuyos extremos se anudan por arriba del músculo recto anterior del abdomen.

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

Como con otras operaciones contra la incontinencia, las pacientes requieren valoración uroginecológica que incluya pruebas urodinámicas para confirmar SUI y la deficiencia intrínseca del esfínter. Además, la SUI a menudo se acompaña del prolapso de órganos pélvicos. Así, debe valorarse la necesidad de reparación concomitante del prolapso vinculado antes de la intervención quirúrgica (cap. 24, p. 641).

Consentimiento informado

Además de los riesgos quirúrgicos generales, debe asesorarse a las pacientes en cuanto al riesgo de incontinencia recurrente y retención urinaria posoperatoria.

Preparación de la paciente

Se administran antibióticos y tromboprofilaxis como se resume en los cuadros 39-6 (p. 959) y 39-9 (p. 962). La preparación intestinal depende de la preferencia de cada cirujano y las operaciones simultáneas que se planea realizar.

TRANSOPERATORIO

ETAPAS QUIRÚRGICAS

1. Anestesia y posición de la paciente. El cabestrillo pubovaginal se puede colocar bajo anestesia general o regional como procedimiento intrahospitalario. Se coloca a la paciente en posición de litotomía y se sujetan las piernas con estribos. Se lleva a cabo la preparación quirúrgica del abdomen y la vagina y se inserta una sonda de Foley.

2. Obtención del injerto. Se hace una incisión cutánea transversa 2 a 4 cm por arriba de la sínfisis del pubis, suficientemente grande para permitir la obtención de una banda de aponeurosis que mida como mínimo 2 × 6 cm. La incisión se realiza a través del tejido subcutáneo hasta la aponeurosis.

   La aponeurosis a obtener se marca y después se realiza disección cortante y se retira. Después de su obtención, se retira la grasa y el tejido areolar de la banda. Se coloca después un punto helicoidal con sutura de polipropileno de calibre 0 en sentido contrario a las fibras de la aponeurosis en cada extremo de la banda. No se anudan las suturas. Se cierra la incisión de la aponeurosis con surgete continuo con material de absorción lenta calibre 0.

3. Incisión vaginal. Se hace una incisión vertical media en la pared vaginal anterior, 2 cm con respecto al meato uretral, de 5 a 6 cm de longitud. Se usa disección cortante y roma para elevar el epitelio vaginal y separarlo de la capa fibromuscular subyacente. Se entra al espacio de Retzius en forma roma o cortante, a ambos lados, para penetrar la membrana perineal (fig. 38-27, p. 943) (fig. 43-5.1). El cirujano debe palpar con el dedo el hueso púbico en el espacio de Retzius (fig. 43-5.2). Se puede encontrar hemorragia, que se trata por compresión o sutura.

4. Colocación de la aponeurosis. Se usa una pinza larga o un portaagujas desde arriba para perforar la vaina del recto anterior del abdomen por debajo de la incisión previa hecha para obtener el injerto. Se coloca el instrumento contra el dorso del pubis y se avanza hacia la vagina. En forma simultánea, el cirujano guía el instrumento hacia su dedo dentro del espacio de Retzius (fig. 43-5.3).

   El material de sutura en un extremo de la banda de aponeurosis se sujeta con las pinzas perforadoras y se introduce por la incisión abdominal en un lado de la uretra. Se hace un procedimiento similar en el lado opuesto de la uretra con el otro extremo del cabestrillo. Como resultado, el cabestrillo aponeurótico se ubica debajo del cuello vesical (fig. 43-5.4). Se usan tres o cuatro puntos de sutura de material de absorción lenta 2-0 para fijar el cabestrillo detrás del cuello vesical a fin de evitar su desplazamiento.

5. Ajuste de la tensión del cabestrillo. El material de sutura colocado en los extremos del cabestrillo se anuda por arriba de la vaina de los rectos anteriores del abdomen. Durante el anudado se deja un espacio de cuatro a seis centímetros entre el nudo y la aponeurosis para evitar la obstrucción del cuello vesical y una retención urinaria. Después de que se aprieta el nudo, no debe haber angulación ascendente de la uretra o del cuello vesical

6. Cistoscopia. Se realiza cistoscopia para descartar una perforación vesical u obstrucción uretral.

7. Incisión vaginal. La incisión vaginal se cierra con material de absorción lenta 2-0 con surgete continuo. Se deja colocada una sonda de Foley. Anteriormente era práctica común insertar una sonda suprapúbica. Sin embargo, con una tendencia hacia la disminución de la tensión de cabestrillo, el riesgo de retención urinaria prolongada disminuye y, por tanto, ya no suele requerirse el drenaje suprapúbico.

8. Incisión abdominal. El resto de la incisión abdominal se cierra como se describe en la Sección 41-2 (p. 1023).

POSOPERATORIO

En general, la recuperación es similar a la de la laparotomía y depende sobre todo del tamaño de la incisión. Se hace una prueba miccional como la descrita en el capítulo 39 (p. 966) antes del alta hospitalaria.

43-6 Inyecciones uretrales para aumento de volumen

Las inyecciones de agentes de aumento de volumen en la submucosa uretral constituyen un método disponible para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI) que depende de la deficiencia intrínseca del esfínter (ISD, intrinsic sphincter deficiency) (cap. 23, p. 616). Aunque los mecanismos no son por completo claros, puede haber eficacia por la expansión de las paredes uretrales, que les permite aproximarse mejor o coaptarse (Kershen, 2002). Como resultado, aumenta la resistencia intraluminal al flujo y se restablece la continencia (Winters, 1995). Otra opción es aplicar inyecciones que son efectivas al alargar la uretra funcional. De esta manera se permite una distribución más uniforme de la presión abdominal a través del tercio proximal de la uretra para evitar que se abra al aplicar tensión (Monga, 1997).

Los agentes de aumento de volumen por lo general son recomendados sólo para tratamiento de la SUI por ISD. Sin embargo, algunas pruebas sugieren que pueden también usarse para tratar la SUI resultante de una combinación de ISD e hipermovilidad uretral (Bent, 2001; Herschorn, 1997; Steele, 2000).

La inyección uretral ofrece un tratamiento de la SUI con mínima invasión, asistido por cistoscopia. Se puede hacer en el consultorio bajo anestesia local y se acompaña de un bajo riesgo de complicaciones. Por esos motivos, a menudo se elige para mujeres que desean evitar la intervención quirúrgica o que no son elegibles por otros motivos de salud. Las inyecciones uretrales se pueden hacer alrededor de la uretra o atravesándola. El acceso transuretral se usa más a menudo y permite una colocación más adecuada del agente de aumento de volumen (Faerber, 1998; Schulz, 2004). Los agentes disponibles en la actualidad en Estados Unidos y que se han aprobado para uso incluyen colágena bovina, grasa autóloga y varios agentes sintéticos. Hasta hace poco tiempo, en Estados Unidos existía un producto a base de colágena de bovino que era el más utilizado.

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

Deben hacerse pruebas urodinámicas complejas con valoración de la estructura y función uretrales. Se valora específicamente la presión máxima de cierre uretral o punto de pérdida urinaria (cap. 23, p. 623). Debe valorarse la movilidad uretral con una prueba de hisopo o una similar (fig. 23-13, p. 618).

Consentimiento informado

Se informa a las pacientes de la eficacia del procedimiento. Si bien las tasas de éxito son en general menores que las de las intervenciones quirúrgicas, las de curación o mejoría de SUI a un año van de 60 a 80% (Bent, 2001; Corcos, 2005; Lightner, 2002; Monga, 1995). Las tasas de continencia disminuyen con el tiempo, lo que se puede intuir por la degradación de colágena y grasa. Sin embargo, Chrouser (2004) encontró tasas similares de declinación con el tiempo, incluso cuando se comparó el material sintético con la colágena. En consecuencia, estas inyecciones deben considerarse un tratamiento no permanente de la SUI, con observación de continencia sostenida en sólo 25% de las pacientes después de cinco años de la inyección (Gorton, 1999).

Una ventaja importante de la inyección uretral es su bajo riesgo de complicaciones. Los efectos secundarios de la inyección de colágena en general son transitorios y pueden incluir vaginitis, cistitis aguda y síntomas de disfunción miccional. De ellas, la retención urinaria durante unos cuantos días después de la operación es la más frecuente. La retención a largo plazo no constituye un riesgo significativo. Una complicación más grave es la urgencia persistente o nueva, que pudiese aparecer en incluso 10% de las mujeres después de la inyección (Corcos, 1999, 2005).

Preparación de la paciente

Puede haber una infección de vías urinarias después de la inyección uretral, por lo que se administra un antibiótico adecuado por vía oral después de concluir el procedimiento. No suele ser necesario administrar tromboprofilaxis para este procedimiento de consultorio.

TRANSOPERATORIO

Selección del agente de aumento de volumen

En Estados Unidos se dispone en la actualidad de varios agentes para inyección uretral: grasa autóloga, microesferas sintéticas cubiertas por carbón, partículas de hidroxiapatita cálcica, copolímero de alcohol etilenvinílico y polidimetilsiloxano. De éstos, la grasa autóloga tiene un éxito limitado en el tratamiento de la SUI por su degradación tan rápida y reabsorción. Por lo tanto, no se utiliza mucho para este fin (Haab, 1997; Lee, 2001). Existen sustancias sintéticas que son efectivas, pero necesitan estudios comparativos a largo plazo.

ETAPAS QUIRÚRGICAS

1. Anestesia y posición de la paciente. Se puede hacer la inyección uretral en la mayoría de las pacientes en el consultorio con recursos para cistoscopia. Se coloca a la paciente en posición de litotomía, se lleva a cabo la preparación quirúrgica de la vulva y se vacía la vejiga. Se inyecta jalea de lidocaína al 2% en la uretra 10 min antes de la operación. De ser necesario, se usa benzocaína tópica al 20% como analgésico en la vulva y se pueden inyectar 4 ml de lidocaína al 1% en dosis divididas en las posiciones de las 3 y 9 del cuadrante del reloj correspondiente con las zonas de la uretra.

2. Acceso transuretral: colocación de la aguja. Se coloca un cistoscopio dentro de la uretra distal, de manera que se observen simultáneamente la porción media de la uretra, la uretra proximal y el cuello vesical. Se introduce aguja raquídea de calibre 22 adaptada a una jeringa con el agente de aumento de volumen a través de la vaina del cistoscopio. La aguja se dirige en un ángulo de 45° con respecto a la luz uretral y se inserta en la posición de las 9 del cuadrante correspondiente a la carátula del reloj en la pared de la parte media de la uretra.

   Después de que la punta de la aguja penetra la pared uretral y ya no se observa el bisel, se hace avanzar de 1 a 2 cm en forma paralela a la luz uretral. Esto ubica a la aguja en el nivel de la uretra proximal.

3. Inyección. Se inyecta el agente de aumento de volumen bajo presión constante y empieza a elevarse el revestimiento submucoso (fig. 43-6.1). Se retira la aguja lentamente para aumentar el volumen de la uretra en sus partes proximal y media. Se administra el agente de aumento de volumen hasta que se presenta coaptación de la mucosa (fig. 43-6.2).

   En general se utilizan una o dos jeringas de colágena (2.5 a 5 ml) por procedimiento. Estos pasos se repiten después en la posición de las 3 correspondiente al cuadrante de la carátula del reloj.

   En forma ideal, el número de punciones realizadas en la pared uretral por aguja debe disminuirse al mínimo para evitar el escurrimiento de los agentes de aumento de volumen a través de ellas. Por tanto, si se requiere una segunda jeringa de agente para lograr la coaptación, se mantiene en su lugar la aguja originalmente colocada y se adapta una segunda jeringa con el agente.

4. Retiro del cistoscopio. Una vez que se logra la coaptación de la mucosa, a medida que se retira el cistoscopio debe tenerse cuidado de no hacerla avanzar en ubicación proximal al sitio de inyección. Esto evita la compresión forzada del agente depositado y pérdida de coaptación.

POSOPERATORIO

Se da el alta después de su primera micción consecutiva a la inyección y se recomienda la profilaxis con antibióticos orales. Las pacientes deben abstenerse del coito durante 10 días después de la inyección, pero reanudarán sus otras actividades usuales.

Si aparece retención urinaria se inicia el sondeo por la propia paciente (ISC) y se continúa hasta que se resuelve la retención. Si una mujer no puede realizar un ISC, se coloca una sonda de Foley en forma temporal. Sin embargo, la aplicación de la sonda puede comprimir la colágena de aumento de volumen y disminuir la coaptación uretral.

Dos semanas después de la inyección, es práctica de los autores valorar el éxito del tratamiento. Si las pacientes no pueden alcanzar grados deseables de continencia, se planean inyecciones adicionales para mejorar la coaptación de la uretra.

43-7 Uretrólisis

La uretrólisis es la liberación de una reparación de suspensión uretral previa, que se usa en mujeres con síntomas de obstrucción uretral que incluyen retención urinaria y disfunción miccional después de una suspensión. Se puede hacer por vía abdominal o vaginal. Se utiliza predominantemente la vía vaginal y así puede desplazarse la uretra y el cuello vesical. Un acceso abdominal pudiese dar una mejor oportunidad de desplazar la vejiga de la sínfisis del pubis y también se puede elegir en casos donde la operación inicial se hizo por laparotomía.

Hay controversia en cuanto a la necesidad de una operación concomitante contra la incontinencia para compensar la pérdida del sostén uretral por la uretrólisis. Sin embargo, en muchos casos la cicatrización residual impide la incontinencia de esfuerzo y a criterio de los autores se evita repetir un procedimiento potencialmente obstructivo. En consecuencia, esta decisión debe ser individualizada.

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

En mujeres con obstrucción del cuello vesical hay una relación temporal entre la intervención quirúrgica y los síntomas. Se hace valoración objetiva con pruebas urodinámicas para determinar la causa de la disfunción miccional y diferenciar entre una vejiga hipotónica y la obstrucción. La obstrucción puede ser producto de oclusión del cuello vesical o prolapso de órganos pélvicos. Así, deberá incluirse una exploración exhaustiva en busca de posibles prolapsos.

Consentimiento informado

Además de los riesgos quirúrgicos habituales, la hemorragia puede ser una complicación significativa por la vascularidad del espacio de Retzius. La disección de cicatrices densas alrededor de la uretra y la vejiga puede ubicar a esas estructuras en riesgo de laceración.

Debido a la nueva formación de tejido cicatricial la uretrólisis tal vez no alivie los síntomas. Por el contrario, se puede presentar incontinencia posoperatoria por la eliminación de un sostén previo contra la incontinencia.

Preparación de la paciente

Se individualiza la preparación intestinal antes de la uretrólisis. Se administra profilaxis con antibióticos antes de la intervención quirúrgica para disminuir el riesgo de infección posoperatoria de la herida quirúrgica y de vías urinarias (cuadro 39-6, p. 959). La tromboprofilaxis se administra según se indica en el cuadro 39-9 (p. 962).

TRANSOPERATORIO

ETAPAS QUIRÚRGICAS: ACCESO VAGINAL

1. Anestesia y posición de la paciente. Se puede hacer uretrólisis bajo anestesia general o regional. La paciente se coloca en posición de litotomía alta con estribos. Se lleva a cabo la preparación quirúrgica de la vagina y se inserta una sonda de Foley con globo de 30 ml en la vejiga.

2. Incisión vaginal. Se hace tracción sobre la sonda de Foley para identificar el cuello vesical y valorar el grado de cicatrización. Se hace una incisión media vertical o en forma de U en la pared vaginal anterior, al nivel de la uretra proximal y la vejiga (fig. 43-7.1). Se usa disección cortante para separar el epitelio vaginal de los tejidos subyacentes y se extiende a ambos lados, hacia el borde inferior de cada rama púbica.

   La disección libera la uretra al cortar el tejido cicatricial o el material de cabestrillo previo entre ésta y las ramas del pubis (fig. 43-7.2). Si se identifica material de cabestrillo previo, puede cortarse o extirparse, según se requiera.

   Se encuentra hemorragia a menudo y se puede controlar por compresión directa o ligadura vascular.

   Después de esa disección lateral, la membrana perineal es perforada, como se describe en la Sección 43-5, paso 3 (p. 1196), y se entra al espacio de Retzius. La disección roma cuidadosa dentro de este espacio y en el dorso de la sínfisis del pubis ayudará adicionalmente a movilizar la uretra proximal.

3. Cierre de la incisión. Después de la movilización adecuada de la uretra, la incisión vaginal se cierra con material de absorción lenta 2-0 con surgete continuo.

ETAPAS QUIRÚRGICAS: ACCESO ABDOMINAL

1. Anestesia y posición de la paciente. Como con el acceso vaginal, se puede concluir la uretrólisis bajo anestesia general o regional. Para un acceso abdominal se prefiere usar la posición de litotomía estándar y estribos de Allen, lo que permite el acceso vaginal a los cirujanos durante la disección. Se lleva a cabo la preparación quirúrgica del abdomen y la vagina y se inserta una sonda de Foley con globo de 30 ml en la vejiga.

2. Incisión abdominal. Se prefiere una incisión transversa baja para este procedimiento a fin de permitir el fácil acceso al espacio de Retzius. Por lo general se elige la incisión de Pfannenstiel o una Cherney (Secciones 41-2 [p. 1022] y 41-3, p. 1024).

3. Ingreso al espacio de Retzius. El plano correcto de disección para entrar al espacio de Retzius yace directamente detrás del pubis. Se diseca suavemente el tejido areolar laxo hacia abajo y en dirección medial a lateral con los dedos o una gasa, iniciando inmediatamente detrás del pubis. Si se ingresa el plano correcto, este espacio virtual se abre fácilmente. Sin embargo, las mujeres que requieren uretrólisis por lo general han sido intervenidas quirúrgicamente antes en ese espacio. Como resultado, puede haber tejido muy adherido y quizás se requiera disección cortante descendente sobre el borde posterior de la sínfisis del pubis (fig. 43-7.3).

4. Disección vesical y uretrólisis. La vejiga también por lo general está densamente adherida al dorso de la sínfisis. La disección curva con la superficie cóncava de las tijeras frente a la sínfisis se dirige hacia ella para disminuir el riesgo de laceración vesical al mínimo. En ocasiones se puede requerir una cistotomía intencional para que se coloque un dedo dentro de la vejiga y ayude a la disección (fig. 43-7.4).

   Se continúa la disección cortante hacia abajo y a los lados hasta la cara interna de la sínfisis para liberar la vejiga, y en un momento dado, también la uretra proximal. La hemorragia es frecuente durante la disección y se puede controlar con material de sutura o grapas.

5. Cierre abdominal. El abdomen se cierra de forma acostumbrada (Sección 41-2, p. 1023).

POSOPERATORIO

Se hace una prueba vesical activa después del retiro de la sonda. Si se encuentra un gran volumen residual, se requiere sondeo intermitente por la propia paciente o la colocación de la sonda de Foley. Si se hizo cistotomía, la duración del sondeo depende del tamaño de la cistotomía y la ubicación. Por ejemplo, las cistotomías pequeñas en la cúpula vaginal requieren drenaje durante siete días o menos. Sin embargo, para una cistostomía más grande en la base de la vejiga, se necesita drenaje durante varias semanas. No es necesario suprimir los antibióticos al utilizar este catéter.

La paciente reanuda su alimentación y actividad normal durante los primeros días del posoperatorio. Sin embargo, el coito se pospone hasta que cicatrice la incisión vaginal.

43-8 Liberación de cabestrillo mediouretral

Pueden aparecer síntomas de obstrucción después de las operaciones de colocación de cabestrillo uretral, específicamente la de cinta vaginal libre de tensión (TVT) y la del cabestrillo transobturatriz con cinta (TOT). Esta complicación aparece en 4 a 6% de las pacientes después de TVT y, en general, se identifica días a semanas después de la intervención. Cuando se diagnostica obstrucción está indicada la liberación quirúrgica e implica el simple corte del material del cabestrillo.

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

La imposibilidad de vaciar por completo la vejiga puede deberse a obstrucción uretral o una vejiga hipotónica. La retención urinaria de reciente inicio después de una operación de cabestrillo mediouretral (TVT o TOT) por lo general se debe a lo apretado del cabestrillo. Sin embargo, puede haber otros factores involucrados, como una hipotonía vesical previa o reciente. Por tanto, antes de la uretrólisis de una TVT es prudente hacer pruebas urodinámicas para comprobar que los síntomas se deben a obstrucción y no a una hipotonía vesical. Además, la cinta puede erosionar la vejiga o la uretra en casos de obstrucción y la cistoscopia permite descartar esa complicación.

Consentimiento informado

En el consentimiento informado deben considerarse el riesgo de recurrencia de la incontinencia, fracaso para remediar adecuadamente la retención y la lesión vesical o uretral transoperatoria relacionados con la liberación de cabestrillo mediouretral.

Preparación de la paciente

Este es un procedimiento quirúrgico menor y no se requiere preparación específica.

TRANSOPERATORIO

ETAPAS QUIRÚRGICAS

1. Anestesia y posición de la paciente. Esta operación se puede hacer bajo anestesia local, regional o general, en forma externa. Se coloca a la paciente en posición de litotomía alta con estribos simples o de Allen. Se lleva a cabo la preparación quirúrgica de la vagina y se inserta una sonda de Foley.

2. Incisión vaginal e identificación de la cinta. Se hace un corte suburetral en la línea media que sigue la incisión quirúrgica primaria previa. Se usa disección cuidadosa para exponer el material del cabestrillo y definir los bordes de la uretra.

   A menudo, por la mayor tensión del cabestrillo, el material se estira y mide sólo la mitad del ancho esperado. Adicionalmente, suele haber crecimiento extenso de tejidos hacia el material del cabestrillo y eso dificulta la identificación y disección. En ocasiones un cabestrillo puede migrar a la uretra proximal, y en esos casos, la incisión vaginal requiere una extensión más cefálica.

3. Incisión del material del cabestrillo. Después de la liberación del material, se abre un hemóstato entre el cabestrillo y la uretra. Se usan tijeras de Metzenbaum para cortar el material del cabestrillo. En general, la incisión causa la retracción inmediata de los extremos del cabestrillo (fig. 43-8.1, parte superior). Si no ocurre retracción, debe extirparse un segmento de 1 cm del material (fig. 43-8.1, parte inferior).

4. Cierre de la incisión. Después de una irrigación vigorosa, se cierra el epitelio vaginal con surgete continuo con material de sutura de absorción lenta 2-0.

POSOPERATORIO

Antes del alta se hace una prueba miccional activa. Si se tiene que dejar la sonda de Foley se puede repetir un segundo intento de micción unos cuantos días después, o a criterio del cirujano. Si el sondeo lo realiza la propia paciente, éste se continúa hasta que el volumen de orina residual se encuentre por debajo de 100 ml. La paciente reanuda su alimentación y actividad normal durante los primeros días del posoperatorio. Sin embargo, el coito se debe posponer hasta que cicatriza totalmente la incisión vaginal.

43-9 Reparación del divertículo uretral

El acceso para la reparación del divertículo uretral varía y depende de la localización, el tamaño y la configuración del saco del divertículo. Para aquellos cercanos al cuello vesical se elige a menudo la ablación parcial a fin de evitar el daño del cuello vesical y el mecanismo de la continencia. Para el divertículo uretral medio por lo general está indicada la diverticulectomía simple. Para aquellos localizados en el meato uretral se puede elegir el procedimiento de Spence, técnica en la que se abren un divertículo distal y el meato uretral juntos para formar un solo meato. Finalmente, en aquellas personas con divertículo complejo que tal vez rodee a la uretra se puede requerir una combinación de técnicas.

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

Es indispensable la información precisa acerca de la anatomía del divertículo para la planeación quirúrgica y el asesoramiento de la paciente. Las imágenes por resonancia magnética (MR) constituyen un estudio superior en la delineación de la configuración del divertículo (fig. 26-6, p. 685). Además, la cistoscopia es útil para localizar aberturas saculares a lo largo de la uretra (fig. 26-7, p. 687).

Consentimiento informado

En la reparación de divertículos el daño a los mecanismos de la continencia uretral puede llevar a una incontinencia posoperatoria. Puede ocurrir estrechez o estenosis uretral o retención urinaria, dependiendo de la extensión y localización de la intervención quirúrgica. Además tal vez ocurran fístulas uretrovaginales y lesiones vesicales. Si se elige el procedimiento de Spence, por lo general se altera la anatomía del meato uretral y puede presentarse un patrón de dispersión en la micción.

Preparación de la paciente

Los antibióticos y la tromboprofilaxis se administran según se indica en los cuadros 39-6 y 39-9.

En la institución de los autores, se recomienda la preparación intestinal antes de la reparación del divertículo para descomprimir el rectosigmoides, aunque no es obligatoria.

TRANSOPERATORIO

ETAPAS QUIRÚRGICAS: DIVERTICULECTOMÍA

1. Anestesia y posición de la paciente. Por lo general, se hace ablación de divertículos como procedimiento intrahospitalario bajo anestesia general o regional. Se coloca a la paciente en posición de litotomía alta con estribos para dar una máxima exposición operatoria. Se lleva a cabo la preparación quirúrgica de la vagina y se inserta en la vejiga una sonda de Foley con globo de 10 ml para ayudar a identificar el cuello vesical.

2. Cistouretroscopia. Este procedimiento se hace al inicio para localizar la abertura diverticular y descartar otras anomalías.

3. Incisión vaginal. Se hace una incisión en la línea media sobre la pared vaginal anterior que cubre al divertículo y se diseca en forma cortante el epitelio de la vagina separándolo de la capa fibromuscular vaginal (fig. 43-9.1). Se libera un amplio margen de epitelio para permitir la exposición adecuada y la unión de los tejidos sin tensión excesiva.

4. Exposición del divertículo. Se hace una incisión longitudinal a través de la capa fibromuscular hasta alcanzar el saco del divertículo. A continuación se usa disección cortante para separar y exponer por completo el saco diverticular y el cuello vesical (fig. 43-9.2). Durante la disección se puede ingresar inadvertidamente o de manera intencional al saco del divertículo. Si esto ocurre, se sujetan las paredes del divertículo con pinzas de Allis y se continúa la disección. Es indispensable la precaución y el conocimiento de la localización de la uretra para evitar lesionarla.

5. Ablación del divertículo. Éste se separa de la uretra en su cuello (fig. 43-9.3).

6. Cierre de la uretra. El defecto por la incisión uretral se cierra con puntos separados con material de absorción lenta 4-0 sobre la sonda de Foley (fig. 43-9.4). Las capas fibromusculares se unen sin tensión en dos o más planos, con sutura imbricada de Mayo (vest-over-pants), con material de sutura de absorción lenta 2-0 (fig. 43-9.5). El epitelio vaginal redundante se recorta y se cierra con surgete continuo con un material de absorción lenta 2-0.

ETAPAS QUIRÚRGICAS: ABLACIÓN PARCIAL DEL DIVERTÍCULO

1. Incisión vaginal. Se hace una incisión en la línea media de la pared vaginal anterior sobre el divertículo y se diseca en forma cortante el epitelio de la capa fibromuscular de la pared de la vagina. Se libera el suficiente epitelio para permitir la exposición adecuada y el cierre posterior del defecto sin tensión. Se pueden colocar la sonda de Foley y su globo bajo tensión suave, para ayudar a identificar la vejiga y evitar el daño de su cuello.

2. Exposición del divertículo. Se hace una incisión longitudinal a través de la capa fibromuscular del saco del divertículo. Se utiliza disección cortante para liberar y exponer por completo el saco. Se abre el divertículo y se identifica su comunicación con la uretra. Para evitar lesionar la uretra proximal y el cuello vesical, se extirpa en forma cortante el saco del divertículo, no así su cuello. Se retira la mayor parte del saco a la que se pueda tener acceso.

3. Cierre del saco. Se sutura la base del saco en forma laterolateral con material de absorción lenta 2-0 para cubrir el defecto uretral. Se crea un segundo o tal vez un tercer plano, imbricado utilizando la muscular vaginal con una sutura similar. Se extirpa el epitelio vaginal excesivo que antes cubría al divertículo. Se cierra el epitelio vaginal con surgete continuo con material 2-0 de absorción lenta.

ETAPAS QUIRÚRGICAS: MARSUPIALIZACIÓN DE SPENCE

1. Incisión del meato. Se insertan las puntas de unas tijeras de Metzenbaum en el meato uretral y la vagina. Se hace una incisión que al mismo tiempo corte la pared uretral posterior, el espesor completo del divertículo y la pared vaginal anterior distal.

2. Marsupialización. Se usa un surgete continuo con material de absorción lenta 4-0 circunferencial alrededor del meato crecido para unir los bordes de la herida del epitelio vaginal y el uretral.

POSOPERATORIO

Los cuidados de la sonda son la parte más importante de la atención posoperatoria. Si bien no hay pautas consensadas, casi todos los expertos recomiendan colocar una sonda durante cinco a siete días. Las operaciones con mayor complejidad pueden requerir una duración más prolongada de la sonda. No es necesario administrar antibióticos con este catéter. La paciente reanuda su alimentación y actividad normal durante los primeros días del posoperatorio. Sin embargo, el coito se pospone hasta que cicatrice bien la incisión vaginal.

43-10 Fístula vesicovaginal: técnica de Latzko

Las fístulas vesicovaginales se pueden reparar por vía vaginal o abdominal (cap. 26, p. 682). Se prefiere un acceso vaginal para casi todas las fístulas en Estados Unidos, que corresponden a fístulas apicales poshisterectomía. Se elige este acceso por sus mejores tasas de éxito, menor morbilidad, y recuperación más rápida de la paciente. La operación vaginal de uso más frecuente es la técnica de Latzko, una colpocleisis parcial que oblitera la porción superior de la vagina 2 a 3 cm alrededor de la fístula.

Puede requerirse un acceso vaginal para casos en los cuales no se puede tener acceso a la fístula por vía vaginal o en mujeres con reparaciones vaginales previas sin éxito. En el acceso abdominal se puede desplazar epiplón o peritoneo e interponerse entre vejiga y vagina para prevenir recurrencias.

Un principio de la reparación de la fístula dicta que debe hacerse en tejidos no infectados o inflamados. Un segundo principio establece que los tejidos deben unirse sin tensión excesiva. Cuando se siguen esas pautas, las tasas de éxito por lo general son buenas y van desde 67 hasta 100%. En Estados Unidos casi todas las fístulas son consecutivas a histerectomías por causas benignas y se vinculan con elevadas tasas de curación.

Las fístulas vinculadas con el cáncer ginecológico y radioterapia pueden necesitar procedimientos quirúrgicos adyuvantes, como los colgajos vascularizados. Estos colgajos proporcionan irrigación a estos defectos que forman tejido poco vascularizado o fibrótico. Incluso con estas medidas, el éxito es reducido.

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

Antes de la reparación deberá definirse bien la fístula y se deben identificar aquellas fístulas complejas con múltiples trayectorias o las ureterovaginales. Para ello, la preparación apropiada debe incluir una pielografía intravenosa (IVP, intravenous pyelography) y una cistoscopia (fig. 26-1, p. 681). Las fístulas ureterovaginales por lo general se vinculan con anomalías de la porción superior del aparato urinario como hidrouréter e hidronefrosis. Por tanto, los hallazgos normales de una IVP alentarán al cirujano en el sentido de que no hay afección ureteral. Además, esta prueba permite al cirujano identificar la proximidad de los uréteres en relación con las fístulas para la planeación quirúrgica. En general, aparecen fístulas vesicovaginales poshisterectomía en forma sistemática en el vértice vaginal y bastante lejos de los uréteres, que ingresan a la vejiga al nivel de la mitad de la vagina.

El que se haga o no intervención quirúrgica por vía vaginal depende de la capacidad de obtener una exposición adecuada de la fístula. Por tanto, durante la exploración física los cirujanos deben valorar si se puede llevar la fístula hasta el campo quirúrgico y si la pelvis de la paciente brinda suficiente espacio para la operación vaginal.

Es de utilidad la presencia de algún grado de prolapso del vértice vaginal para la reparación de la fístula por vía vaginal.

Además, debe descartarse la infección e inflamación de los tejidos. En caso de identificarlas, se retrasará la reparación de la fístula hasta su resolución. Si se detecta una fístula en los días que siguen a una histerectomía puede repararse de inmediato, antes de que ocurra una respuesta inflamatoria brusca. No obstante, si no se hace la reparación quirúrgica en los pocos días que siguen a la operación inicial, se recomienda un retraso de cuatro a seis semanas para disminuir la inflamación de los tejidos.

Consentimiento informado

Hay una tasa significativa de recurrencias con la reparación de las fístulas y las pacientes deben saber que la intervención quirúrgica adicional tal vez no sea curativa. Con la operación de Latzko, la vagina se acorta de manera moderada en casi todos los casos, por lo que debe incluirse en el consentimiento informado el riesgo de dispareunia posoperatoria.

Preparación de la paciente

Se hace preparación intestinal en la noche previa a la intervención quirúrgica, con la que se descomprime el rectosigmoides y disminuye al mínimo la contaminación fecal del campo quirúrgico. En general, inmediatamente antes de la operación se administra profilaxis con antibióticos por vía intravenosa para disminuir el riesgo posoperatorio de infección de herida quirúrgica (cuadro 39-6, p. 959). La tromboprofilaxis se administra según se indica en el cuadro 39-9 (p. 962).

TRANSOPERATORIO

ETAPAS QUIRÚRGICAS: REPARACIÓN VAGINAL DE LATZKO

1. Anestesia y posición de la paciente. En casi todos los casos se hace reparación con anestesia general o regional y se individualiza la necesidad de hospitalización posoperatoria. La paciente es colocada en posición de litotomía dorsal con preparación quirúrgica de la vagina. Si los uréteres yacen cerca de una fístula, deben colocarse endoprótesis ureterales (Sección 43-1, p. 1187). Se requiere cistoscopia durante el procedimiento para documentar la permeabilidad ureteral y valorar la integridad de la vejiga.

2. Delineación de un trayecto fistuloso. Se debe identificar la trayectoria de una vía fistulosa. Si el defecto es suficientemente grande para permitir la inserción de una sonda pediátrica, se introduce ésta a través de la abertura fistulosa y se infla el globo dentro de la vejiga. Si no se puede delinear una trayectoria de esta manera, se pueden usar sondas de conducto lagrimal u otros dilatadores estrechos adecuados para trazar la trayectoria y dirección del defecto. Posteriormente se deben hacer intentos por dilatar el trayecto y colocar una sonda pediátrica.

3. Exposición. Se debe llevar la fístula hacia el campo quirúrgico. Si se puede sondear el trayecto fistuloso, la tensión sobre el catéter lo permitirá. Una alternativa es colocar cuatro suturas en la pared vaginal que circunda a la fístula y usarse para traccionarla hacia el campo quirúrgico (fig. 43-10.1). Algunos autores recomiendan hacer una episiotomía mediolateral para lograr la exposición, si bien ésta no es la práctica de los autores.

4. Incisión vaginal. Se hace una incisión vaginal circunferencial de 1 a 2 cm alrededor del trayecto fistuloso (fig. 43-10.2). Después se diseca la mucosa vaginal que rodea a la fístula y se extirpa con tijeras de Metzenbaum.

5. Resección del trayecto fistuloso. El trayecto fistuloso puede o no extirparse. En el primer caso, los cirujanos deberán estar al tanto de que habrá un defecto más grande que reparar. Sin embargo, en circunstancias donde el trayecto está indurado, está indicada su resección.

6. Cierre de la fístula. Si se extirpa la trayectoria de la fístula, se une nuevamente la mucosa vesical con material de absorción lenta 3-0. Ya sea que el trayecto fistuloso se extirpe o no, posteriormente las capas fibromusculares vaginales anterior y posterior se aproximan sobre el sitio de la fístula. Se utilizan puntos separados de material de absorción lenta 3-0 (fig. 43-10.3). Después de colocar la primera línea de sutura a través de la capa fibromuscular, se hace una segunda y tal vez una tercera hilera de puntos sobre la primera (fig. 43-10.4). Después de ese cierre debe llenarse la vejiga con 100 ml de líquido para documentar una reparación hermética. Si ésta no se logra, se pueden colocar puntos de sutura de refuerzo adicionales.

   Después de que se cierran las capas fibromusculares de la pared vaginal, se hace lo propio con el epitelio mediante surgete continuo con material de absorción lenta 3-0.

7. Cistoscopia. Se hace cistoscopia para demostrar la permeabilidad ureteral e inspeccionar el sitio de incisión.

ETAPAS QUIRÚRGICAS: REPARACIÓN ABDOMINAL

1. Anestesia y posición de la paciente. En casi todos los casos se hace la reparación abdominal bajo anestesia general. Se coloca a la paciente en posición de litotomía baja con uso de estribos de Allen. Con los muslos de la paciente paralelos al piso y las piernas separadas se obtiene el máximo acceso a la vagina. Se lleva a cabo la preparación quirúrgica del abdomen y la vagina.

2. Incisión abdominal e ingreso a la vejiga. Se puede usar una incisión de Pfannenstiel o una abdominal en la línea media. Si se prevé el desplazamiento del epiplón, una incisión en la línea media puede dar mayor acceso a esta estructura anatómica. Se puede seleccionar una incisión de Maylard o Cherney (Secciones 41-3, p. 1024 y 41-4, p. 1025). Después de ingresar al peritoneo y explorar la parte alta del abdomen, se empaqueta el intestino lejos del campo quirúrgico y se coloca un separador con mecanismo de autorretención en la pared abdominal. Se abre el espacio de Retzius con la técnica descrita en la Sección 43-2, paso 3 (p. 1189) y se hace una incisión vertical extraperitoneal en la cúpula vesical. Se ayuda a la realización correcta de la incisión mediante la tracción del globo de la sonda de Foley hacia la cúpula o el llenado de la vejiga con líquido.

3. Delineación y ablación del trayecto fistuloso. La fístula y los orificios ureterales se visualizan desde adentro de la vejiga. Si la trayectoria de la fístula está cerca de los orificios, se colocan endoprótesis ureterales. La incisión se extiende sobre la cúpula y dorso de la vejiga hacia el trayecto fistuloso (fig. 43-10.5). Se puede colocar una sonda lagrimal dentro del trayecto fistuloso para delinear su dirección, y después se extirpa.

4. Separación de vejiga y vagina. Se usa disección cortante para separar la vagina de la vejiga en la zona de la fístula (fig. 43-10.6). La cicatrización puede ser extensa y debe usarse disección cortante y no roma. Para ayudar a la disección se puede colocar un calibrador EEA en la vagina para su manipulación (fig. 43-17.5, p. 1228). La vagina debe separarse ampliamente de la vejiga para permitir la colocación de epiplón entre las dos.

5. Cierre de la vagina. La vagina se cierra en dos planos con material de sutura de absorción lenta 2-0 (fig. 43-10.7). El calibrador de anastomosis terminoterminal (EEA) o la manipulación digital de la vagina ayudarán a este cierre.

6. Cierre de la vejiga. La vejiga se cierra en dos planos utilizando surgete continuo con material absorbible 3-0 (fig. 43-10.8). El segundo plano de sutura debe imbricarse sobre el primero, de manera que lo cubra y se libere la tensión (fig. 43-10.9).

7. Interposición de peritoneo o epiplón. Como ya se describió en la Sección 44-16 (p. 1313), el epiplón se puede movilizar para crear un colgajo en J. Se diseca el epiplón y se sutura a la pared vaginal anterior para cubrir la línea de incisión (fig. 43-10.10), lo que provee un plano hístico entre vagina y vejiga, aumenta el riego vascular a la zona y puede mejorar la cicatrización hística. Si no se puede disecar el epiplón, se puede incorporar peritoneo entre la vejiga y la vagina (fig. 43-10.11).

8. Cistoscopia. Se hace cistoscopia para demostrar la permeabilidad ureteral e inspeccionar el sitio de incisión.

9. Cierre de la incisión. Se cierra la incisión abdominal como se describe en las Secciones 41-1 a 41-4 (págs. 1020 a 1025).

POSOPERATORIO

La vejiga debe drenarse en el posoperatorio para prevenir su sobredistensión y la dehiscencia de la línea de sutura. La colocación de una sonda transuretral o suprapúbica asegura la evacuación adecuada durante el periodo posperatorio inmediato. En el hospital de los autores, por lo general se deja la sonda cuando menos durante tres semanas después de reparar una fístula vesicovaginal. No es necesario administrar antibióticos para esta sonda.

43-11 Colgajo de cojinete adiposo bulbocavernoso de Martius

El colgajo de cojinete adiposo bulbocavernoso de Martius es un injerto vascularizado que se usa por lo general en las reparaciones complejas de fístulas rectovaginales o vesicovaginales complicadas por la presencia de tejido avascular o fibroso. Específicamente puede ser necesario este injerto en los tejidos vaginales antes radiados.

Durante la colocación del injerto se diseca primero el cojinete adiposo bulbocavernoso y se lleva después hacia la fístula a través de una incisión vaginal. Mediante este injerto los planos de reparación de la fístula reciben irrigación adicional para aumentar las tasas de cicatrización exitosa.

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

En casi todos los casos se prevé la colocación de un injerto en aquellas pacientes sometidas previamente a radiación o con recurrencia de fístula. Por tanto, la planeación preoperatoria incluye la valoración de la irrigación del tejido, la fortaleza del tejido conjuntivo y la capacidad de desplazar el tejido vaginal adecuadamente para crear un cierre de la fístula en planos múltiples. Para practicar este procedimiento una mujer debe tener adecuada grasa labial y esto se valorará antes de la intervención quirúrgica.

Consentimiento informado

El proceso de consentimiento informado para esta operación incluye el de la reparación de la fístula primaria. Además, se informa a las mujeres de la posibilidad de que se presente disestesia vulvar posoperatoria, dolor o hematomas.

Preparación de la paciente

Está indicada la preparación intestinal preoperatoria antes del uso de un colgajo de Martius para reparar fístulas rectovaginales. Los protocolos de preparación varían según la preferencia del cirujano y pueden incluir la administración de catárticos orales, laxantes o enemas (cuadro 39-7, p. 960). Por el riesgo de mala cicatrización de la herida en estas fístulas complicadas, está indicada la profilaxis con antibióticos, con una cefalosporina de primera o segunda generación u otros que se presentan en el cuadro 39-6 (p. 959). La tromboprofilaxis se administra según se indica en el cuadro 39-9 (p. 962).

TRANSOPERATORIO

ETAPAS QUIRÚRGICAS

1. Anestesia y posición de la paciente. En casi todos los casos se puede hacer un injerto con colgajo de Martius y la reparación de la fístula bajo anestesia general o regional y suele individualizarse la necesidad de hospitalización posoperatoria. Se coloca a la paciente en posición de litotomía, se realiza la preparación quirúrgica de la vagina y se inserta una sonda de Foley.

2. Reparación de la fístula. Las fístulas rectovaginales o vesicovaginales se reparan como se describe en las Secciones 43-10 y 43-27 (pp. 1206 y 1255).

3. Incisión labial. Después de concluida la reparación de la fístula, se efectúa una incisión en el borde lateral de uno de los labios mayores (fig. 43-11.1). Se ajusta la longitud de la incisión a la anatomía específica del labio y el tamaño necesario del injerto. En casi todos los casos se hace una incisión de 6 a 8 cm por debajo del clítoris y se extiende hacia abajo.

4. Movilización del cojinete adiposo. Los bordes de la incisión se separan a los lados y se hace disección cortante del cojinete adiposo bulbocavernoso (fig. 43-11.2). Este tejido es vascular y lo ideal es que los vasos se liguen antes de su corte transversal. Se deja una base amplia en la parte baja y se desinserta el cojinete adiposo en la parte alta.

5. Colocación del injerto. Después de la movilización, se crea un conducto por disección roma con un hemóstato desde la incisión vulvar bajo el epitelio vaginal hasta el sitio de la fístula. El conducto debe ser de un ancho suficiente para impedir la compresión vascular y la necrosis resultante del injerto. Se coloca una sutura en la punta del injerto y se usa para llevarlo a través del conducto en dirección a la vagina (fig. 43-11.3).

6. Fijación del injerto. El injerto se fija a la capa muscular de la vagina que cubre la reparación de la fístula mediante varios puntos separados con material de absorción lenta 3-0 (fig. 43-11.4).

7. Cierre de la incisión. La incisión vulvar se cierra en toda su longitud mediante puntos separados con material de absorción lenta 3-0. La mucosa vaginal que cubre la fístula se cierra con surgete continuo con material de sutura de absorción lenta 3-0.

POSOPERATORIO

Los cuidados posteriores a la intervención quirúrgica están dictados predominantemente por la reparación de la fístula vinculada. Sin embargo, por lo general se deben agregar baños de asiento dos veces al día para aliviar el dolor y mejorar la cicatrización de la incisión vulvar.

43-12 Neurorregulación sacra

La neurorregulación sacra es una técnica de estimulación eléctrica del plexo pélvico y los nervios pudendos. El aparato tiene autorización de la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento del síndrome de urgencia-frecuencia urinaria, incontinencia urinaria de urgencia, de la retención urinaria no obstructiva e incontinencia fecal. Aunque no está aprobada para el dolor pélvico y la cistitis intersticial por la FDA, a veces se utiliza con esas indicaciones si se relacionan con urgencia, polaquiuria o retención urinaria. Esta operación por lo general se hace en mujeres que no han tenido mejoría adecuada con múltiples tratamientos quirúrgicos conservadores. El mecanismo de acción no es claro, pero se cree que regula las vías reflejas.

La neurorregulación sacra en general se concluye en dos pasos. En el primero se coloca un electrodo en el sacro y se conecta con un generador de estímulos externo temporal a través de un dispositivo de extensión, lo que es seguido por un periodo de estimulación de casi dos semanas. Si los síntomas disminuyen 50% en las siguientes semanas, se coloca un generador de pulsos implantable (IPG, implantable pulse generator) permanente en la grasa de la parte superior de la nalga, en un segundo procedimiento quirúrgico.

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

Antes de la operación deberá haberse concluido una valoración completa de la mujer con pruebas urodinámicas, diario miccional, cistoscopia y otros estudios seleccionados.

Consentimiento informado

Después del primer procedimiento, se considera signo de éxito la disminución o mejoría de 50% en los síntomas. Casi 75% de las pacientes que alcanza ese grado de mejoría es elegible para la colocación de IPG. Las complicaciones frecuentes después de la etapa 1 incluyen la falta de respuesta clínica o la infección. De aquellas pacientes a quienes se hace la segunda etapa de la implantación, casi 80% alcanza el punto de referencia de mejoría y presenta disminución de 50% de los síntomas.

Después del segundo periodo, el dolor en el sitio de colocación de IPG, la infección y la falta de respuesta clínica son complicaciones frecuentes. Después de la neurorregulación sacra están contraindicadas las imágenes de resonancia magnética (MR) y el paso por arcos de seguridad en puntos de revisión de los aeropuertos.

Preparación de la paciente

No se necesita una preparación especial. Tampoco es necesario administrar antibióticos, tromboprofilaxis ni preparar el intestino.

TRANSOPERATORIO

ETAPAS QUIRÚRGICAS

1. Anestesia y posición de la paciente. Se necesita anestesia general para proteger las vías respiratorias, pero el bloqueo neuromuscular está contraindicado puesto que impide la evaluación de los estímulos neuromusculares. Se coloca a la paciente en decúbito ventral sobre un armazón de Wilson o una almohada bajo el abdomen y las rodillas. Se separan las nalgas para permitir la visión del ano y perineo. Se lleva a cabo la preparación quirúrgica del sacro y la región perianal. Por lo general no se requiere una sonda de Foley por la brevedad de la intervención quirúrgica.

2. Identificación de los agujeros S3. Estos puntos de referencia son sitios de colocación de electrodos y se ubican casi 9 cm por arriba del cóccix y 1 a 2 cm por fuera de la línea media. Se delinean los agujeros con un marcador quirúrgico. Se coloca una aguja horizontalmente en el nivel calculado de S3 y se obtiene una imagen radioscópica de confirmación.

3. Inserción de la aguja en el agujero. Se inserta la aguja a través de la piel por arriba de los agujeros y se guía en dirección caudal en un ángulo de 60° hacia su abertura (fig. 43-12.1). De ser posible, se coloca el electrodo en concordancia con la mano dominante de la paciente. El estímulo con aguja de los nervios S3 provoca contracción de los músculos elevadores del ano, que se observa como un movimiento similar al de un fuelle y provoca dorsiflexión del primer ortejo. Se revisan los reflejos del piso pélvico y cuando se obtienen respuestas apropiadas de S3 (movimientos de fuelle y del primer ortejo) se inicia la colocación del electrodo.

4. Colocación del electrodo. Se coloca un alambre guía bajo la aguja en el agujero por guía radioscópica. Se retira la aguja y se hace una pequeña incisión punzante en el punto donde el alambre guía ingresa a la piel. A continuación se introduce un trócar afilado sobre el alambre guía hasta el agujero, de nuevo bajo guía radioscópica. El alambre guía se retira del trócar. Con radioscopia continua, se hace pasar la punta del conductor por el trócar hacia la posición apropiada en los agujeros S3. Se prueban los cuatro electrodos sobre el conductor en cuanto a reflejos del piso pélvico en la región inervada por S3 y después se coloca el conductor correctamente y se retira el trócar. Las puntas se aseguran en su posición dentro de los agujeros cuando se retira el trócar. Por tanto, después de este punto no puede cambiarse la posición del conductor.

5. Incisión para el generador de pulsos y paso del conductor. Se hace una incisión de 4 a 6 cm en la parte lateral de la nalga. Se usa disección cortante y roma para crear una bolsa profunda que pueda alojar el dispositivo de extensión para el generador de pulsos externo temporal y, en un momento dado, el IPG permanente. La bolsa debe mantenerse en ubicación suficientemente profunda en el tejido subcutáneo para que no haga marcas en la piel, pero no debe alojarse directamente por arriba del músculo.

   Después de que se crea la bolsa, se usa un dispositivo de tunelización para introducir el conductor en sentido lateral, de la incisión en la línea media hacia la bolsa (fig. 43-12.2).

6. Colocación del dispositivo de extensión (primera etapa). Dentro de la bolsa, el conductor se conecta a un alambre de extensión externa. A continuación se realiza otra incisión a un lado de la bolsa y el tunelizador se utiliza para guiar el alambre de extensión a través de la bolsa saliendo por esta incisión. Se cierra el tejido subcutáneo sobre el conector con puntos de material de sutura de absorción lenta 2-0 con surgete continuo. Se cierra la piel con puntos subdérmicos de material de absorción lenta 4-0 y Dermabond. El alambre de extensión se conecta a un generador de pulsos externo temporal, que se usa una a cuatro semanas para valorar la eficacia de la neuroregulación.

7. Colocación del generador de pulsos implantable (segunda etapa). Si se obtiene alivio significativo de los síntomas, colocar el IPG permanente una a cuatro semanas después de la operación inicial. La intervención se realiza con la paciente en decúbito ventral y por lo general bajo anestesia general para el control de las vías respiratorias. La incisión del glúteo se abre hasta el sitio de la conexión entre el conductor y el alambre de extensión externa y se abre de nuevo la bolsa previamente creada. Se retira el alambre de extensión externa y el IPG permanente se conecta al conductor (fig. 43-12.3). La incisión se cierra igual que en el paso 6.

POSOPERATORIO

El dolor o eritema en el sitio de la incisión sugiere celulitis, absceso o seroma, manifestaciones que deben tratarse tan pronto como sea posible, y los antibióticos son instituidos de ser necesario. El dolor inusual también debe valorarse de inmediato, porque pudiese sugerir una disfunción del conductor. La paciente puede apagar el aparato si es necesario.

Se verifican continuamente los síntomas en el posoperatorio y se reprograma el IPG según se requiera. La reprogramación del dispositivo o el cambio de conductores a menudo pueden mejorar síntomas resistentes al tratamiento.

43-13 Colporrafia anterior

La colporrafia anterior es una de las operaciones ginecológicas que se realizan con mayor frecuencia. Aunque aún se utiliza como opción primaria para la reparación del prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele), los estudios con asignación al azar sugieren que se obtiene la curación anatómica en 50% o menos de las pacientes (Weber, 2001). Por tanto, se usan varias técnicas para aumentar la colporrafia anterior usual, que incluyen la reparación paravaginal y el reforzamiento con malla sintética o biológica.

Durante la colporrafia anterior acostumbrada (plegamiento en la línea media), la aponeurosis adelgazada entre la vagina y la vejiga se une y refuerza utilizando suturas de plegamiento. Este reforzamiento longitudinal en la vagina pretende elevar la vejiga y la uretra hasta una posición más anterior, anatómicamente normal. Con la reparación paravaginal se pretende mejorar el sostén lateral de la pared vaginal anterior, mientras que se pueden usar las operaciones de refuerzo con malla para reafirmar los tejidos y proveer sostén lateral y en la línea media.

En estudios observacionales las tasas de éxito para el refuerzo con malla van de 93 a 100% después de dos años (Julian, 1996; Mage, 1999; Migliari, 1999). No obstante, en estudios aleatorizados la reparación con malla frente a la colporrafia tradicional, ofrece sólo un modesto índice de mejoría entre 15 y 23% mayor (Altman, 2011; Sand, 2001; Weber, 2001). Además, los riesgos vinculados por la erosión e infección de la malla deben considerarse en cualquier decisión de agregar el refuerzo con malla (Cervigni, 2001). Se han usado de manera similar aponeurosis de cadáver. Gandhi et al. (2005) no encontraron mejores tasas de éxito quirúrgico utilizando ese tipo de material.

En mujeres con cistocele otros puntos de sostén pélvico pueden también requerir reparación concomitante. En consecuencia, a menudo se hace colporrafia anterior en combinación con operaciones correctivas de enterocele, rectocele y prolapso del vértice vaginal.

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

Las mujeres con prolapso de la pared vaginal anterior por lo general sufren incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI, stress urinary incontinence) asociada (Borstad, 1989). Incluso las pacientes continentes pueden tener manifestaciones de SUI después de la corrección del prolapso de la pared vaginal anterior. Por ello, se recomienda la valoración urodinámica en el periodo preoperatorio. Durante dicho estudio se reduce el prolapso hasta su posición posoperatoria prevista para simular la dinámica del piso pélvico después de la intervención quirúrgica (Chaikin, 2000; Yamada, 2001). La decisión de realizar una operación profiláctica concomitante contra la incontinencia depende de los resultados del estudio urodinámico.

Consentimiento informado

Para casi todas las mujeres, la colporrafia anterior conlleva tasas bajas de complicaciones. De ellas, la recurrencia del defecto de la pared vaginal anterior es una de las más frecuentes. Se ha visto que varios factores aumentan ese riesgo e incluyen un gran defecto original y un mayor número de otros prolapsos de compartimientos pélvicos. Además de la recurrencia del prolapso, se ha observado dispareunia posoperatoria. Con menor frecuencia, la hemorragia grave o la cistotomía pueden complicar este procedimiento.

Para la reparación del prolapso transvaginal de los órganos pélvicos, es controvertido el uso de malla sintética y recientemente la FDA (2011) publicó un comunicado de seguridad. Presentaron los riesgos conocidos que comprenden erosión, infección, dolor crónico, dispareunia, perforación de órganos y problemas urinarios. Además, advirtieron que antes de que el paciente firme el consentimiento se le debe informar sobre estos riesgos, la posible necesidad de otra operación por complicaciones a causa de la malla y el carácter potencialmente irreversible de estas complicaciones en unas cuantas pacientes.

Preparación de la paciente

Para descomprimir el recto y, por tanto, aumentar el espacio quirúrgico dentro de la vagina, por lo general se efectúa preparación intestinal la noche previa a la intervención quirúrgica. Los antibióticos convenientes para profilaxis están comprendidos en el cuadro 39-6 (p. 959). La tromboprofilaxis se administra según se indica en el cuadro 39-9 (p. 962).

TRANSOPERATORIO

ETAPAS QUIRÚRGICAS

1. Anestesia y posición de la paciente. Después de que se administra anestesia general o regional adecuada, se coloca a la paciente en posición de litotomía dorsal, se lleva a cabo la preparación quirúrgica de la vagina y se inserta una sonda de Foley. Se coloca un espejo con peso de Auvard para hacer tracción de la pared vaginal posterior.

2. Operación concomitante. Si se requieren otras operaciones reconstructivas, pueden preceder a la colporrafia anterior o ser consecutivas a ella. Se puede hacer la colporrafia anterior con el útero en su lugar, o puede concluirse después de la histerectomía.

3. Incisión vaginal. Se coloca una pinza de Allis 1 a 2 cm distal al vértice vaginal a cada lado de la pared vaginal anterior (fig. 43-13.1). Se hace tracción suave de esas pinzas a los lados para crear tensión y se realiza una incisión transversal en la pared vaginal entre ellas. Después de la incisión, se coloca una tercera pinza en la línea media 3 a 4 cm distal a ella. Las tres pinzas se sujetan haciendo tensión ascendente suave.

4. Disección de los planos hísticos. Se introducen las puntas de las tijeras de Metzenbaum curvas debajo de la mucosa vaginal. Las hojas de la tijera se abren y cierran mientras el cirujano ejerce presión anterógrada delicada que es paralela al plano subyacente a la mucosa vaginal. Esta técnica permite separar la mucosa de la capa fibromuscular. Esta disección se continúa distalmente hasta alcanzar la pinza de Allis de la línea media. La pared vaginal debilitada se incide en forma longitudinal.

   Se colocan pinzas de Allis adicionales una a cada lado de la mucosa liberada. Se desplaza la pinza central de Allis más distal alejándola 3 a 4 cm. Se repiten los pasos de la disección de la pared vaginal. Este proceso continúa hasta que la pared se ha dividido y disecado hasta 2 a 3 cm del meato uretral (fig. 43-13.2). Este extremo corresponde al punto medio de la longitud de la uretra.

   Se separan a continuación las uniones laterales de la pared vaginal con la capa fibromuscular subyacente (fig. 43-13.3). Con un dedo detrás de una de las paredes vaginales cortadas se mantienen las tijeras en forma paralela a la pared y se diseca en forma cortante la capa epitelial de la capa fibromuscular. Se usa una combinación de disección cortante y roma y una vez que se ingresa al plano hístico apropiado se separan fácilmente las capas. Esta disección se extiende a los lados y casi alcanza las ramas púbicas.

5. Colporrafia anterior tradicional (plegamiento en la línea media). Se inicia el plegamiento de la capa fibromuscular. Se aplican puntos separados con material no absorbible o de absorción lenta 2-0 con una aguja SH en la línea media a lo largo de toda la extensión de la pared vaginal (fig. 43-13.4). El plegamiento de la aponeurosis crea un plano doble de aponeurosis para sostener la vejiga y la uretra. La tensión de la aponeurosis debe crear una plataforma firme por arriba de la vejiga. Se evita la tensión extrema para que el material de sutura no estire la aponeurosis o reduzca de manera excesiva el calibre de la vagina. Conforme se anuda el material de sutura, se impulsa la vejiga hacia arriba suavemente y se aleja de la línea de la incisión. Se coloca un segundo plano de suturas de plegamiento con inicio lateral respecto del primero, de ser necesario (fig. 43-13.4).

6. Reparación paravaginal. Si la reparación paravaginal se hace, la disección lateral avanza a lo largo de las ramas isquiopúbicas, desde la sínfisis del pubis hasta la espina ciática. Se usa disección roma para entrar al espacio de Retzius. Si hay un defecto paravaginal, se tiene acceso al espacio con facilidad. Se observa el arco tendinoso de la aponeurosis pélvica como una línea blanca que va de la espina ciática a la sínfisis del pubis. La visión se facilita con el uso de separadores de Breisky-Navratil y separadores con iluminación.

   Se aplica una serie de cuatro a seis puntos de sutura no absorbible con material calibre 0 en el arco tendinoso de la aponeurosis obturatriz y se unen al borde de la capa fibromuscular de la vagina (fig. 43-13.5). Se repite el procedimiento en el otro lado. De ser necesario, se puede hacer un plegamiento en la línea media después de anudar las suturas paravaginales. Sin embargo, no debe ponerse en tensión la pared vaginal.

7. Aumento por malla. Para el procedimiento de aumento con malla, la disección avanza de manera similar a la que se realiza para la reparación paravaginal. Se corta la malla en forma trapezoidal y se une al arco tendinoso de la aponeurosis pélvica con cuatro puntos de material no absorbible 2-0 a cada lado (fig. 43-13.6). Se puede usar malla sólo para reforzar el defecto de la pared anterior o después del plegamiento en la línea media, como se describió antes en el paso 3.

8. Cierre de la incisión. Dependiendo del tamaño del cistocele original, quizá exista algo de la pared vaginal redundante y se requiera recortar (fig. 43-13.7). El recorte liberal puede poner a la incisión de la pared vaginal en tensión excesiva, afectar la cicatrización de la herida y causar estenosis de la vagina. Por tanto, deberá tenerse cuidado de disminuir al mínimo la resección de tejidos. La mucosa vaginal se une utilizando un surgete continuo con material de absorción lenta 2-0.

9. Cistoscopia. Kwon et al. (2002) hicieron cistoscopia a las pacientes después de 346 operaciones de colporrafia anterior y encontraron lesiones inesperadas en 2% de ellas, que requirieron el retiro del material de sutura y su recolocación. En consecuencia, puede estar indicada una cistoscopia para demostrar la integridad de los orificios uretrales, la vejiga y la luz uretral.

POSOPERATORIO

La recuperación después de la colporrafia anterior en la mayoría de las mujeres es rápida y se relaciona con pocas complicaciones. Sin embargo, son frecuentes la retención urinaria y la infección de vías urinarias. En anticipación a la retención, muchos cirujanos recomiendan el drenaje vesical hasta que la orina residual se encuentra por debajo de 200 ml.

Como con otras operaciones vaginales, se puede avanzar en la dieta y en las actividades según se toleren. Sin embargo, las pacientes deben abstenerse del coito hasta la cicatrización completa de la herida quirúrgica, por lo general de seis a ocho semanas después de la reparación.

43-14 Reparación del defecto paravaginal por vía abdominal

La reparación del defecto paravaginal (PVDR, paravaginal defect repair) es un procedimiento quirúrgico para el prolapso que corrige los defectos laterales en la pared vaginal anterior. La operación implica unir la pared vaginal lateral al arco tendinoso de la aponeurosis pélvica (fig. 38-15, p. 931). En los últimos 20 años, la PVDR ha adquirido popularidad, puesto que ya se conocen mejor los defectos laterales de la pared vaginal anterior y su relación con la fisiopatología del prolapso. La reparación del defecto paravaginal a menudo se lleva a cabo simultáneamente con la técnica de Burch contra la incontinencia. Con esta combinación, la reparación del defecto paravaginal provee sostén a las porciones media y superior de la vagina, en tanto la operación de Burch provee sostén medio y distal.

La reparación del defecto paravaginal es principalmente una operación para el prolapso y no se ha demostrado que constituya un tratamiento eficaz para la incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI). Este procedimiento se puede hacer solo o en combinación con otras operaciones para el prolapso.

La reparación del defecto paravaginal también se puede hacer por laparoscopia por aquellos cirujanos con destrezas laparoscópicas avanzadas. Si se pueden colocar las suturas igual que en el acceso vaginal es de esperar que los resultados sean equivalentes.

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

Se requiere la demostración de defectos de la pared vaginal lateral a la exploración física antes de la intervención quirúrgica como se describe en el capítulo 24 (p. 645). Si se identifica un prolapso significativo de la pared vaginal anterior deberá hacerse la valoración en busca de SUI o un caso potencial. En mujeres con un defecto paravaginal aislado existe riesgo de otros defectos de sostén pélvico, como el prolapso vaginal posterior o el apical. Así, los intentos por identificar estos defectos potenciales deben preceder a la intervención quirúrgica. En algunos casos está indicada la reparación profiláctica de defectos potenciales.

Consentimiento informado

La reparación del defecto paravaginal provee sostén eficaz a las paredes laterales de la vagina, pero como con otras operaciones para el prolapso, las tasas de éxito a largo plazo disminuyen con el tiempo. El procedimiento implica intervención en el espacio de Retzius, que conlleva el potencial de una hemorragia significativa. En particular, las pacientes que se han sometido a operaciones en este espacio tienen mayor riesgo de hemorragia significativa. La colocación imprecisa del material de sutura puede causar lesiones vesicales, de uréteres, o ambas, aunque esto es raro. Las complicaciones adicionales incluyen incontinencia urinaria o retención urinaria.

Preparación de la paciente

Como en la mayor parte de las operaciones uroginecológicas abdominales, se administra profilaxis antimicrobiana para prevenir la infección de la herida (cuadro 39-6, p. 959). Es práctica de los autores recomendar la preparación intestinal antes de la PVDR para descomprimir el intestino, si bien no es obligatoria (cuadro 39-7, p. 960). Sin embargo, cuando este procedimiento se hace en combinación con operaciones de reconstrucción pélvica más extensas, está indicada la evacuación intestinal exhaustiva. La tromboprofilaxis se administra según se indica en el cuadro 39-9 (p. 962).

TRANSOPERATORIO

ETAPAS QUIRÚRGICAS

1. Anestesia y posición de la paciente. Esta operación por lo general se hace como procedimiento intrahospitalario bajo anestesia general o regional. Después de la administración de la anestesia, deberá colocarse a la paciente en posición de litotomía con estribos de Allen. Es vital la exposición adecuada de la vagina, porque se usa una mano en su interior para elevar y disecar el espacio paravaginal. Se lleva a cabo la preparación quirúrgica del abdomen y la vagina y se inserta una sonda de Foley con globo de 10 ml.

2. Incisión abdominal. Una incisión transversa baja, 1 cm por arriba de la sínfisis del pubis, brinda la mejor exposición del espacio de Retzius (Sección 41-2, p. 1022). No es necesario el acceso a la cavidad peritoneal. Sin embargo, pudiese ayudar a la colocación de un separador de autorretención.

3. Acceso al espacio de Retzius. Después de la incisión de la aponeurosis se separan los músculos rectos anteriores del abdomen de la línea media y se usan separadores para mantenerlos en aposición. La disección cuidadosa de este espacio disminuye el riesgo de hemorragia y crea planos hísticos precisos para la colocación de material de sutura. El plano correcto de disección para abrir el espacio de Retzius está directamente detrás del pubis. Se diseca el tejido areolar laxo suavemente en forma mediolateral con los dedos o una gasa, iniciando inmediatamente detrás del pubis (fig. 43-14.1). Si se penetra al plano correcto, este espacio avascular potencial se abre fácilmente y sin hemorragia significativa. Si se presenta hemorragia, es posible que se haya penetrado a un plano hístico equivocado.

   Después de abrir la porción medial del espacio de Retzius se debe palpar el conducto obturatriz a ambos lados, de manera que se eviten los vasos y nervios de esas regiones. A continuación se palpa la espina ciática, 4 o 5 cm directamente debajo del conducto obturatriz. Se abre el resto del espacio paravaginal mediante disección digital suave o la inserción de gasas de 10 × 10 cm en los espacios paravaginales laterales. Esto se ayuda al impulsar hacia arriba con la mano que se encuentra dentro de la vagina hacia el espacio de Retzius.

   Se observan los grandes vasos sanguíneos paravaginales a lo largo de la pared vaginal lateral. La hemorragia de esos vasos se controla fácilmente por presión ascendente con la mano colocada en la vagina, mientras se aplican puntos de sutura para hemostasia.

4. Identificación del arco tendinoso de la aponeurosis pélvica. El arco tendinoso de la aponeurosis pélvica transcurre entre la sínfisis del pubis y la espina ciática (fig. 38-24, p. 940). Se observa en esa localización junto con la pared lateral, como una condensación de tejido conjuntivo blanquecino. En aquellas pacientes con defectos puede estar perdida su continuidad en la parte media o presentar avulsión completa respecto de la pared lateral.

5. Colocación de material de sutura paravaginal. Con compresión ascendente con la mano que se encuentra dentro de la vagina hacia el espacio paravaginal, se usa un separador moldeable de tamaño mediano para retraer la vejiga de la línea media y protegerla de la colocación inadvertida de material de sutura.

   El punto de sutura más cefálico es el primero en colocarse (fig. 43-14.2). Con un dedo cubierto con un dedal, dentro de la vagina, se ejerce presión en sentido superior, contra la pared vaginal lateral y se coloca una sutura en ocho con material permanente 2-0 alrededor de los vasos paravaginales, teniendo cuidado de evitar penetrar en la luz vaginal. Si ocurre hemorragia, se anuda el material de sutura para comprimir los vasos involucrados. Después, se coloca un punto de sutura a través del arco tendinoso de la aponeurosis pélvica en un punto 1 a 2 cm distal respecto de la espina ciática. El material de sutura no se anuda hasta que se hayan colocado todos los puntos paravaginales. Durante la colocación del mismo debe visualizarse el conducto obturatriz y el haz neurovascular con el fin de evitarlo. Se colocan de tres a cinco puntos paravaginales adicionales a intervalos de 1 cm hasta que se alcanza el nivel del cuello vesical. Después de que se colocan todas las suturas, se anudan, y se repite el procedimiento en el otro lado de la vagina (fig. 43-14.3).

6. Cistoscopia. Se administra la mitad o una ampolleta de indigotindisulfonato sódico intravenoso y se hace cistoscopia. Debe observarse su salida a través de ambos orificios uretrales. Además, se hará inspección de las superficies vesicales en busca de suturas. Pudiese observarse un punto de sutura mal colocado como una depresión en la pared vesical. En caso de encontrarse, debe retirarse y aplicarse nuevamente en forma propia.

7. Cierre de la incisión. Después de la irrigación vigorosa del espacio de Retzius, se cierra el abdomen de la forma acostumbrada (Sección 41-2, p. 1023). Si se abrió el peritoneo, se recomienda su cierre para evitar adherencias del intestino delgado en el espacio de Retzius.

8. Procedimientos concomitantes. En pacientes que sufren de incontinencia urinaria de esfuerzo se puede hacer una operación de Burch después de colocar las suturas paravaginales. En ese caso la cistoscopia se retrasa hasta después de que haya concluido la operación de Burch.

POSOPERATORIO

En general, la recuperación es parecida a la consecutiva a la laparotomía y varía dependiendo de las operaciones concomitantes y el tamaño de la incisión. Se hace un intento de micción, como se describe en el capítulo 39 (p. 966), antes del alta hospitalaria.

43-15 Colporrafia posterior

La colporrafia posterior se usa por lo general para reparar el prolapso de la pared vaginal posterior (rectocele). Específicamente, las técnicas de colporrafia posterior pretenden reforzar la capa de tejido fibromuscular entre la vagina y el recto para prevenir el prolapso de este último hacia la luz de la vagina.

Por muchas circunstancias, el vértice de la pared vaginal posterior también debe suspenderse para lograr una reparación exitosa. Así, si no se da atención al descenso del vértice vaginal puede haber un prolapso recurrente. Además, suele hacerse perineorrafia junto con la colporrafia posterior.

Las variaciones de la colporrafia posterior se han perfeccionado para mejorar las tasas de éxito. Los métodos actuales incluyen plegamiento en la línea media, reparación dirigida del defecto y colocación de materiales de refuerzo. Las pruebas no indican que alguno de ellos sea más eficaz.

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

Antes de la colporrafia se debe obtener una descripción detallada de los síntomas con las pacientes. A menudo ellas vinculan todos sus síntomas intestinales con la presencia de una protrusión de la pared vaginal posterior, pero quizá no haya tal relación. Específicamente, si el estreñimiento es una manifestación importante, puede estar indicado el tratamiento no quirúrgico (cuadro 11-8, p. 323). Los síntomas que con mayor probabilidad se resolverán con este procedimiento incluyen la necesidad de descompresión digital de la válvula rectal y la sensación de protrusión vaginal.

El prolapso de la pared vaginal posterior suele acompañar a otros defectos de sostén y las mujeres deberán ser objeto de una exploración completa de órganos pélvicos, como se describe en el capítulo 24 (p. 644). Si hay prolapso concomitante de la pared anterior o el vértice vaginal, también deberán repararse.

Consentimiento informado

Además de los estudios quirúrgicos estándar, esta operación puede vincularse con la falta de corrección de los síntomas o de la anatomía. Por tanto, paciente y cirujano deberán identificar los propósitos del tratamiento y analizar las expectativas. En los pocos estudios con asignación al azar que se han hecho, las técnicas actuales proveen una reparación anatómica menos óptima y las tasas de éxito se aproximan a 70%. Un riesgo común adicional posoperatorio es el de dispareunia. Las lesiones rectales son raras.

Para la reparación del prolapso transvaginal de los órganos pélvicos, es controvertido el uso de la malla sintética y recientemente la U.S. FDA (2011) publicó un comunicado de seguridad. Se presentaron los riesgos conocidos, que comprenden erosión, infección, dolor crónico, dispareunia, perforación de órganos y problemas urinarios. Además, advirtió que antes de que la paciente firme el consentimiento se le debe informar sobre estos riesgos, la posible necesidad de otra operación por complicaciones relacionadas con la malla y la naturaleza potencialmente irreversible de estas complicaciones en unas cuantas pacientes.

Preparación de la paciente

Está indicada una preparación intestinal exhaustiva para prevenir la contaminación fecal durante la intervención quirúrgica (cuadro 39-7, p. 960). En forma ideal, el retraso de la defecación en el posoperatorio inmediato puede ser beneficioso para comodidad de la paciente y se logra con una dieta de líquidos claros o baja en residuos. Los antibióticos y la tromboprofilaxis se administran según se indica en los cuadros 39-6 y 39-9 (p. 959).

TRANSOPERATORIO

ETAPAS QUIRÚRGICAS

1. Anestesia y posición de la paciente. La colporrafia posterior por lo general es un procedimiento intrahospitalario, se hace bajo anestesia general o regional. Se coloca a la paciente en posición de litotomía alta con estribos a criterio del cirujano y se lleva a cabo la preparación quirúrgica de la vagina. No se requiere insertar una sonda de Foley, a menos que se realicen en forma simultánea otros procedimientos quirúrgicos.

2. Incisión y disección vaginales. Se sujetan los ángulos del introito con pinzas de Allis. Se coloca una tercera pinza de Allis en la línea media vaginal, en el vértice proximal de la protrusión. En el perineo se hace una incisión horizontal que se extiende entre las pinzas de Allis colocadas en el introito.

   Se usan tijeras de Metzenbaum para llevar a cabo la disección por debajo de la mucosa vaginal (fig. 43-15.1). Por la fusión de la capa fibromuscular dentro del cuerpo perineal así como la posible cicatrización de una episiotomía previa, no hay planos hísticos nítidos. Así, en la zona inmediatamente adyacente al cuerpo perineal se requiere disección cortante. Una vez que se alcanza la mucosa vaginal se encuentran planos hísticos bien definidos y se puede combinar la disección cortante con la roma.

   Durante la disección debe tenerse cuidado de mantenerse en el plano hístico correcto. La punta de la tijera se coloca profundamente y paralela a la mucosa vaginal. La disección profunda puede ocasionar perforación del recto, en tanto la superficial puede crear defectos en la mucosa vaginal, a menudo llamados “orificios en ojal”. La disección debe extenderse en dirección cefálica hasta el nivel de la pinza de Allis proximal colocada en el vértice de la incisión.

   Se hace una incisión media vertical desde la base de la incisión perineal hasta el vértice con tijeras de Metzenbaum. Los bordes de la incisión en la línea media se sujetan con pinzas de Allis. Se requiere por lo general disección cortante y roma bilateral adicional para separar aún más la capa fibromuscular del epitelio vaginal a los lados.

3. Exploración rectal. Se hace un tacto rectal para identificar la capa fibromuscular así como la pared rectal y los músculos elevadores del ano (fig. 43-15.2).

4. Plegamiento en la línea media. Se usa una serie de puntos separados de material de absorción lenta o no absorbible 2-0 para plegar la capa muscular vaginal en la línea media y se extiende la línea de sutura desde el vértice de la incisión hasta el perineo (figs. 43-15.3 y 43-15.4). Se pliega con una segunda capa de puntos separados la muscular que yace a los lados de la primera capa de sutura. Estos puntos de sutura se fijan en la línea media sobre la primera capa.

   Debe tenerse cuidado de evitar la colocación de material de sutura en un plano muy externo, porque favorece la formación de un puente hístico en la pared vaginal posterior con dispareunia como complicación. Además, no deben colocarse suturas en los músculos elevadores del ano porque esto pudiese producir dispareunia y dolor crónico. Deberá hacerse exploración rectal después de que se colocan todos los puntos de sutura para descartar su aplicación inadvertida dentro del recto.

   El reforzamiento de la cara apical de la pared vaginal posterior a menudo es beneficioso. Si se identifican los ligamentos uterosacros en los ángulos laterales del vértice, se usan puntos separados para unir estos ligamentos a la capa fibromuscular de la pared posterior superior.

5. Reparación dirigida del defecto. En algunos casos se identifica un defecto bien definido en la capa fibromuscular posterior después de la disección inicial. Los defectos pueden ser laterales, en línea media, apicales o perineales (figs. 43-15.5 a 43-15.10). En esas circunstancias el plegamiento de la línea media tal vez no sea eficaz y debe hacerse una reparación del defecto. Se usan puntos separados de material de absorción lenta o no absorbible 2-0 para cerrar el defecto, lo que se hace en un plano.

6. Aumento con malla. En situaciones en las que no puede identificarse un buen tejido fibromuscular, se puede usar material sintético o biológico para aumento (fig. 43-15.11). La disección epitelial inicial se continúa a los lados y en dirección del vértice. El material a usar se corta a un tamaño, de manera que se acomode en forma plana. Después se sutura con puntos separados de material de absorción lenta 2-0 al vértice vaginal así como a los bordes distal y lateral de la capa fibromuscular (fig. 43-15.12). Si se usa una malla permanente, debe mantenerse al menos 2 cm de distancia del cuerpo perineal. El riesgo de erosión por la malla aumenta si se coloca más cerca del cuerpo perineal. Finalmente si se prevé la necesidad de aumento de la malla, se hace la disección inicial en un plano hístico más profundo para crear una mayor distancia entre la malla y la luz vaginal. Es de esperar que esto disminuya la posibilidad de erosión por la malla hacia la vagina.

7. Cierre de la incisión. Después del plegamiento, se tiene una pared vaginal redundante que requiere recorte. Sin embargo, cuando dicho recorte es liberal se puede causar estenosis de la vagina y colocar la incisión de la pared vaginal bajo tensión excesiva con alteración resultante de la cicatrización de la herida.

   Se reaproxima la mucosa vaginal en forma continua con material de sutura de absorción lenta 2-0. Debe tenerse cuidado de evitar la colocación de puntos de sutura muy separados, ya que esto causa una acumulación del epitelio vaginal en forma de acordeón y acortamiento posterior de la vagina cuando se anudan al final.

8. Perineorrafia. A menudo se hace perineorrafia junto con la reparación posterior (Sección 43-16, p. 1223). Si se realiza, se convierte en una técnica similar al cierre de la incisión vaginal.

POSOPERATORIO

Se instruye a las pacientes para usar baños de asiento dos veces al día, reblandecedores de heces y dieta rica en fibra. Debe evitarse meticulosamente el estreñimiento. El coito se retrasa hasta la valoración un mes después de la operación.

43-16 Perineorrafia

El cuerpo perineal sirve como soporte central de la porción distal de la vagina, el recto y el piso pélvico. Por tanto, un cuerpo perineal dañado o debilitado puede contribuir al prolapso distal. El reforzamiento de esta estructura, esto es, la perineorrafia, a menudo se hace junto con procedimientos de reconstrucción, como la reparación posterior. Como resultado de esta operación, se elonga un cuerpo perineal acortado y se reduce el hiato genital, junto con el restablecimiento del sostén distal.

El grado al que se alarga el cuerpo perineal se puede adaptar según las metas de cirujano. En una perineorrafia alta, las incisiones se sitúan para crear un cuerpo perineal más largo y un hiato genital más estrecho. Esta técnica es un complemento útil de la colpocleisis (Secciones 43-24, p. 1246 y 43-25, p. 1250). Con la perineorrafia baja, el alargamiento del cuerpo perineal es mínimo para crear un hiato genital lo suficientemente amplio como para tener relaciones sexuales placenteras.

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

Se mide la longitud del hiato genital en centímetros, tanto en reposo como durante la maniobra de Valsalva, desde el meato uretral, en la posición de las 12 con base en la carátula del reloj hasta el anillo himenal en la posición de las 6. El cuerpo perineal se mide del anillo himenal en la posición de las 6 hasta el ano. No hay datos preestablecidos para estas longitudes. Por tanto, la decisión de hacer perineorrafia debe incluir una valoración total de los síntomas de la paciente, las manifestaciones clínicas y la anatomía.

La perineorrafia también se hace a veces por la laxitud del introito con el propósito de reducir el hiato genital. Sin embargo, debe tenerse cuidado de no disminuir el calibre hasta el grado de que ocurra dispareunia. Es más, en mujeres con actividad sexual en la posmenopausia, cuyos compañeros tienen disminución del tono eréctil, puede dificultarse la penetración a la vagina si el introito es muy pequeño.

Consentimiento informado

Se informa a la paciente programada para perineorrafia de las posibles complicaciones como dispareunia posoperatoria, recurrencia del prolapso o complicaciones de la herida quirúrgica, como los abscesos en los puntos de sutura.

Preparación de la paciente

Por la proximidad del sitio quirúrgico con el ano y porque es posible una lesión intestinal, se hace preparación del intestino y se administra profilaxis con antibióticos antes de la operación (cuadros 39-6, p. 959 y 39-7, p. 960). La tromboprofilaxis se administra según se indica en el cuadro 39-9 (p. 962).

TRANSOPERATORIO

ETAPAS QUIRÚRGICAS

1. Anestesia y posición de la paciente. Por lo general se hace perineorrafia bajo anestesia general o regional y esa elección suele estar dictada por las operaciones concomitantes que se planean. Se coloca a la paciente en posición de litotomía dorsal. Se hace una exploración vaginal y rectal bajo anestesia para valorar el tamaño del cuerpo perineal y los defectos de la pared vaginal posterior que también pueden requerir reparación. Se lleva a cabo la preparación quirúrgica de la vagina y se inserta una sonda de Foley.

2. Operación concomitante. Si se han incluido operaciones concomitantes, en la mayor parte de los casos la perineorrafia es la última que se realiza.

3. Incisión. Para determinar el aspecto aproximado de la reparación final, se colocan pinzas de Allis en los ángulos del introito a las 3 y 9 con respecto a la carátula del reloj, que se desplazan hasta unirse en la línea media. Con esta técnica el cirujano puede juzgar el tamaño final previsto del introito y el cuerpo perineal al concluir el procedimiento. Puede haber cicatrización y retracción después de la intervención quirúrgica, por tanto es prudente dejar un hiato genital más amplio en lugar de uno reducido. Aunque cada caso se individualiza, en general el introito debe permitir el paso de tres dedos al término de la intervención quirúrgica. Se hace una incisión romboidal con la punta cefálica extendida 2 a 3 cm en el interior de la vagina y la caudal hasta un punto casi 2 cm por arriba del ano.

4. Resección de piel y mucosa. Para la tracción, se coloca una pinza de Allis en el labio más inferior del rombo. Se usan tijeras de Metzenbaum para extirpar la piel perineal y la mucosa vaginal dentro del romboide, respecto de los tejidos subyacentes. Durante la disección, las puntas de las tijeras se mantienen paralelas a los tejidos vaginal y perineal, respectivamente.

   Debe hacerse disección cortante sobre el cuerpo perineal, región que contiene una condensación normal de tejido y tal vez presente cicatrización adicional. Como resultado, tal vez no siempre sea posible lograr planos hísticos adecuados. En consecuencia, tal vez se requiera exploración rectal frecuente para prevenir el ingreso al recto.

5. Colocación del material de sutura. En un punto, un centímetro distal con respecto al anillo himenal, se usa una sutura de absorción lenta calibre 0 en aguja CT-1 para aproximar los músculos perineales. En la sutura de esos músculos se toma un punto amplio en dirección externa y se dirige la sutura primero en dirección de adentro hacia afuera y después, de afuera hacia adentro (fig. 43-16.1). Esta técnica de sutura oculta eficazmente los nudos debajo de los músculos plegados; el primer punto no se anuda y se refiere con un hemóstato.

   Se hace tracción descendente y se coloca un segundo punto de sutura casi 1 cm en dirección cefálica. Como la primera, la sutura no se anuda. Se puede aplicar un tercer punto de sutura 1 cm en dirección más cefálica a la segunda de ser necesario. En forma similar, se colocan uno o dos puntos con 1 cm de separación y caudales a la primera sutura. Se anudan las suturas de manera progresiva a partir de la más baja. En algunos casos se coloca un segundo plano de surgete continuo en los músculos perineales superficiales para sostén adicional.

6. Cierre perineal y vaginal. A partir del vértice vaginal, la mucosa se cierra en forma continua con material de sutura de absorción lenta calibre 2-0 (fig. 43-16.2). El cirujano deberá estar al tanto de que cuando las suturas crean una línea continua en la vagina deben colocarse muy cercanas. Si se colocan puntos con espacios muy separados durante el cierre de la mucosa se puede acortar la vagina.

   El surgete continuo une nuevamente el anillo himenal y después se lleva hacia la región perineal. Se utiliza a continuación el mismo material de sutura con puntos de colchonero para unir el tejido subcutáneo al final de la incisión, cerca del ano. Se usan puntos de sutura separados con material de absorción lenta 3-0 para cerrar la piel del perineo.

POSOPERATORIO

Se instruye a las pacientes para usar baños de asiento dos veces al día, reblandecedores de heces y dieta rica en fibra. Debe evitarse meticulosamente el estreñimiento. El coito se retrasa hasta la valoración posoperatoria un mes después. Se ha visto que la perineorrafia y la reparación posterior se pueden vincular con una retención urinaria breve, que se cree es producto de espasmo de los músculos elevadores del ano. Por tanto, se recomienda un intento de micción en el posoperatorio, con valoración del volumen residual posmiccional.

43-17 Sacrocolpopexia abdominal

Desde su introducción a principios del decenio de 1960, la sacrocolpopexia se ha convertido en la operación transabdominal ampliamente aceptada para suspender la cúpula vaginal en el sacro utilizando injertos naturales o sintéticos (Lane, 1962). Esta operación se hace principalmente para corregir de nuevo un prolapso del vértice vaginal. Las indicaciones secundarias incluyen reparación de un descenso del segmento apical de la pared vaginal anterior (cistocele) y el descenso del segmento apical de la pared vaginal posterior (enterocele y rectocele). Se usa una modificación del procedimiento, la sacrocolpoperineopexia, para reparar el descenso del perineo (Weidner, 1997).

La sacrocolpopexia es una de las varias operaciones primarias elegidas para la suspensión del vértice vaginal por su capacidad de mantener la anatomía vaginal normal y por su durabilidad. Las tasas de éxito a largo plazo se acercan a 90%. Puede usarse como procedimiento primario, o como un procedimiento secundario en pacientes con recurrencias después del fracaso de otras reparaciones del prolapso. Además, es ideal para aquellas pacientes que se consideran en alto riesgo de recurrencia. Por ejemplo incluye a quienes presentan aumento crónico de la presión intraabdominal. Tales pacientes pueden incluir a aquellas con enfermedad pulmonar obstructiva o estreñimiento crónicos, enfermedades del tejido conjuntivo, antecedente o recurrencia de hernia u obesidad. En ellas, la malla provee refuerzo a los tejidos propios de la paciente.

Aunque el vértice vaginal también se puede suspender con éxito con procedimientos con acceso vaginal, como la fijación en el ligamento sacrociático menor y la suspensión en el ligamento uterosacro, la sacrocolpopexia ofrece algunas ventajas distintivas. La sacrocolpopexia mantiene la vagina o la elonga, a diferencia de los procedimientos vaginales que tienden a acortarla. En segundo término, el uso de una malla permanente con múltiples sitios de unión a la vagina tiene muy bajo riesgo de fracaso. Finalmente, a diferencia de los accesos vaginales, el vértice vaginal por lo general se mantiene móvil, lo que quizá disminuya el riesgo de dispareunia.

La sacrocolpopexia provee sostén duradero al unir el vértice vaginal y las paredes vaginales anterior y posterior al ligamento vertebral común anterior al nivel del sacro. Aunque se pueden usar injertos autólogos, de cadáver o sintéticos, la malla permanente (sintética) tiene la mejor tasa de éxito y debe utilizarse, a menos que tenga alguna contraindicación desde otros puntos de vista (Culligan, 2005).

Un cirujano con experiencia en cirugía de invasión mínima, puede llevar a cabo la sacrocolpopexia de mínima invasión por vía laparoscópica o robótica (Sección 43-18, p. 1230). Si se hace la operación de invasión mínima de la misma forma que la abierta, es de esperar tener resultados similares.

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

Antes de la sacrocolpopexia las pacientes con síntomas de incontinencia urinaria deben someterse a pruebas urodinámicas simples o complejas, para establecer la necesidad de una operación contra la incontinencia (cap. 23, p. 621). De manera similar, las mujeres sin incontinencia también deben someterse a pruebas de reducción del prolapso para valorar si la reparación desenmascarará una incontinencia.

El prolapso del vértice vaginal a menudo coexiste con el prolapso de otros sitios a lo largo de la cúpula vaginal. Por ese motivo debe hacerse una valoración preoperatoria cuidadosa e identificar en forma simultánea el prolapso de las paredes vaginales anterior o posterior, como se describe en el capítulo 24 (p. 644). De ser necesario, se puede hacer sacrocolpopexia concomitante para la reparación del defecto paravaginal, reparación posterior u otros procedimientos para el prolapso. Además, se puede hacer una operación conocida como sacrocolpoperineopexia para corregir el descenso perineal. Beer y Kuhn (2005) encontraron que casi 70% de las operaciones de sacrocolpopexia abdominal se hacían junto con otras intervenciones de reconstrucción pélvica. Con la técnica que se describe se reparará un enterocele concomitante por medio de colpopexia, por ello son innecesarias las reparaciones del enterocele tipo Halban o Moschcowitz. No se ha demostrado que esas dos reparaciones cerca del fondo del saco de Douglas disminuyan la recurrencia de prolapso, y pudiesen alterar la función defecatoria.

En pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo real o potencial se hace un procedimiento quirúrgico para la incontinencia. En el estudio CARE (colpopexia después de intentos de reducción [colpopexy after reduction efforts]) se encontró que las pacientes sin síntomas de incontinencia urinaria sometidas a sacrocolpopexia por prolapso de la pared vaginal anterior hasta 1 cm del himen, presentaban incontinencia urinaria molesta en 24% de los casos. Sólo 6% de aquellas a quienes se hizo una operación de Burch concomitante presentó incontinencia molesta (Brubaker, 2006).

Consentimiento informado

Como en cualquier reparación de prolapso, el riesgo más importante a largo plazo es el prolapso recurrente. El cirujano debe conocer las tasas de recurrencia señaladas en las publicaciones de 10 a 15%, así como de sus propias tasas personales de recurrencia. Aunque es infrecuente la recurrencia del prolapso del vértice vaginal, el prolapso de la pared vaginal anterior y posterior es recurrente.

La erosión por la malla es otra complicación que se presenta en 2 a 5% de los casos. Puede ocurrir poco después de la operación o años más tarde. La erosión por la malla en general se encuentra en el vértice y es más frecuente cuando la colpopexia se hace en forma simultánea con una histerectomía.

Preparación de la paciente

Por el riesgo de lesión intestinal durante la disección del colon sigmoide y el recto, se recomienda la preparación de colon la noche previa a la intervención quirúrgica (cuadro 39-7, p. 960). Los antibióticos y la tromboprofilaxis se administran según se indica en los cuadros 39-6 (p. 959) y 39-9 (p. 962).

De manera sistemática se ha recomendado el uso de crema vaginal de estrógenos durante seis a ocho semanas antes de la intervención quirúrgica. Se cree que el tratamiento con estrógenos aumenta la vascularidad para promover la cicatrización y aumentar la fuerza de los tejidos. Aunque esta es una práctica común y parece lógica, no hay datos que sugieran que la crema de estrógenos vaginales en el preoperatorio produzca beneficio.

TRANSOPERATORIO

Instrumentos y materiales

La parte alta de la vagina y su vértice deben elevarse y distenderse con una endoprótesis vaginal para permitir la disección adecuada para delimitar las capas fibromusculares del órgano y para la colocación de la malla. Como endoprótesis vaginal puede utilizarse un calibrador EEA grande (para equipos de anastomosis terminoterminal), que se encuentra en casi todos los quirófanos, o un cilindro de metilmetacrilato.

El material de injerto ideal para este procedimiento es de tipo permanente, no antigénico, de corte sencillo, ajustable y fácilmente disponible. Aunque se han usado materiales autólogos y de cadáver, no son tan eficaces como una malla sintética y se desalienta su uso. La malla ideal tiene un tamaño de poro grande para permitir el crecimiento de tejido en su interior, es monofilamentosa para disminuir la adherencia de bacterias y fácil de manipular.

ETAPAS QUIRÚRGICAS

1. Anestesia y posición de la paciente. Después de la administración de anestesia general se coloca a la paciente en decúbito dorsal con estribos de Allen. La posición correcta se lleva a cabo sin presión sobre la pantorrilla o el muslo y con este último paralelo al piso, lo que disminuye el riesgo de una lesión nerviosa. Es más, esta posición permite un excelente acceso a la vagina y la colocación apropiada de un separador abdominal de autorretención.

   Las nalgas se colocan en el borde de la mesa o ligeramente distales a ella para lograr una amplia capacidad de manipulación de la endoprótesis vaginal. Se realiza preparación quirúrgica de la vagina y el abdomen y se inserta una sonda de Foley.

2. Incisión. Se puede usar una incisión abdominal vertical o transversa, como las descritas en las Secciones 41-1 (p. 1020) y 41-2 (p. 1022). La selección de la incisión se basa en la complexión de la mujer y la operación concomitante planeada. En general, una incisión de Pfannenstiel provee acceso adecuado al sacro y la parte profunda de la pelvis.

   Antes de la incisión cutánea, debe palparse el promontorio sacro a través de la pared abdominal en la ubicación profunda a la cicatriz umbilical. La incisión se hace a un nivel que permita el acceso al vértice vaginal y el promontorio. Si se planea una colposuspensión de Burch, una reparación de defecto paravaginal u otra operación en el espacio de Retzius, se prefiere una incisión de Pfannenstiel, más cerca de la sínfisis.

3. Empaquetamiento intestinal. Se coloca un separador de autorretención, preferentemente de tipo Balfour o Bookwalter y se aísla el intestino hacia afuera y arriba de la pelvis con compresas de laparotomía (cap. 40, p. 991). Debe intentarse el empaquetamiento del intestino para desviar el colon sigmoide a la izquierda de la paciente y así permitir el acceso al sacro.

4. Identificación de estructuras anatómicas. Se identifica la bifurcación aórtica en los vasos iliacos y se palpan los vasos sacros medios, ventrales al promontorio sacro, en la línea media. Además, el seguimiento de la trayectoria de ambos uréteres ayuda a evitar su lesión. Específicamente, el uréter derecho está más en riesgo que el izquierdo durante la colocación del material de sutura en el sacro.

5. Incisión peritoneal. El peritoneo que cubre al promontorio sacro en la línea media se eleva con pinzas y se incide con instrumento cortante con extensión del corte en sentido caudal hacia el fondo del saco de Douglas. Esto crea el túnel peritoneal que recibirá a la malla. El cierre de esta incisión al término de la operación permite que la malla se ubique bajo el peritoneo y esto pudiese aminorar el riesgo de adherencias futuras del intestino a la malla.

6. Selección del sitio de la sutura sacra. Para anclar la malla en la porción proximal, se colocan puntos a través del ligamento longitudinal anterior y hasta las vértebras sacras más altas o bajas.

   La colocación de puntos de sutura en los cuerpos vertebrales S3 o S4 aumenta el riesgo de lesión del plexo venoso presacro, mientras que la colocación de material de sutura en S1 o el promontorio sacro conlleva al riesgo de lesión de los vasos sacros medios o la vena iliaca primitiva izquierda (Wieslander, 2006). Sin embargo, en S1 los vasos sacros medios son fácilmente visibles y se pueden aislar y evitar con facilidad. Además, en S1 el ligamento vertebral común anterior es más grueso y fuerte. La fijación de material de sutura a esta porción más gruesa del ligamento disminuye al mínimo el riesgo de desgarro de las mismas. Muchos cirujanos en la actualidad eligen colocar las suturas en S1 o al nivel del promontorio sacro (Nygaard, 2004). Se han publicado unos cuantos casos de discitis por colocar la sutura en el promontorio sacro. Cuando una sutura se coloca en este sitio, es importante suturar únicamente el ligamento longitudinal anterior y por lo tanto evitar las suturas profundas en el disco.

7. Complicaciones hemorrágicas. Durante la disección y colocación de las suturas en el ligamento longitudinal anterior, algunas veces se provoca una hemorragia considerable. Es fundamental conocer la anatomía de la pelvis para prevenir y contener este tipo de hemorragia. Los vasos que con mayor frecuencia se laceran durante la sacrocolpopexia son el plexo venoso presacro y los vasos sacros medios (fig. 38-23, p. 939).

   En presencia de hemorragia, varios pasos pueden ser decisivos para controlarla. En primer término, se aplica presión de inmediato y se mantiene durante varios minutos. Esto puede ser en particular eficaz para la hemorragia venosa. Los puntos de sutura y grapas pueden ser útiles pero la lesión de venas de pequeño calibre con frecuencia empeora durante la ligadura. Además, conforme los vasos se retraen en el interior del hueso, se dificulta su aislamiento y ligadura. Las grapas quirúrgicas estériles dirigidas a través de los vasos lesionados e impulsadas hacia el sacro pueden comprimir con eficacia tales vasos. Por desgracia, no se encuentran de manera sistemática en muchos quirófanos.

   También se han usado varios agentes hemostáticos locales para controlar la hemorragia resistente al tratamiento inicial (cuadro 40-6, p. 1005). Aunque no se ha comparado en estudios a los agentes en procedimientos uroginecológicos, los estudios en animales y de tipo vascular han demostrado que la matriz de gelatina de origen bovino es muy eficaz (Kheirabadi, 2002: Oz, 2000; Weaver, 2002). Es más, la naturaleza granular de dicha matriz le permite adaptarse a heridas irregulares, lo que es una ventaja en el tratamiento de las hemorragias comunes de la sacrocolpopexia.

8. Colocación del material de sutura en el sacro. Se usa una compresa de Kitner para disecar suavemente y retirar grasa y tejido a lo largo del sacro. Detrás de esos tejidos se observa un ligamento longitudinal anterior blanco brillante que cubre al hueso en la línea media. Como se señaló antes, se pueden aplicar puntos de sutura desde S1 hasta S4. Se usan tres puntos de material de sutura no absorbible 2-0, cada uno armado doble con aguja SH (fig. 43-17.1). La aguja se dirige en forma horizontal o vertical a través del ligamento vertebral común anterior. La colocación del material de sutura depende de la anatomía de cada paciente y la facilidad de su aplicación. No hay datos que sugieran que una colocación horizontal sea superior a la vertical o viceversa. En algunos casos se puede evitar el daño a los vasos sacros medios por la colocación horizontal del material de sutura alrededor de los vasos. En forma ideal, cada sutura se aplica a una distancia de medio centímetro de otra. El material de sutura montado en las agujas se sujeta con un hemóstato hasta etapas más avanzadas de la operación.

9. Disección de la pared vaginal anterior. Se coloca un cabestrillo en la vagina para elevar su vértice y se incide transversalmente el peritoneo que lo cubre. Se usa disección cortante y roma para separar el peritoneo y la vejiga de la pared vaginal anterior (fig. 43-17.2). Esta disección anterior se extiende aproximadamente 5 a 6 cm en dirección caudal para crear una superficie extensa para la fijación de la malla. La disección debe continuar por arriba de la capa fibromuscular de la pared vaginal. El acceso en el plano apropiado por arriba de esa capa disminuirá el riesgo de lesión incidental de la vagina. La abertura accidental de la pared vaginal aumenta el riesgo de erosión futura por la malla por la exposición a bacterias. Si se abre la pared vaginal, debe irrigarse copiosamente y después cerrarse con punto de sutura en dos planos imbricados con material de absorción lenta 2-0 o 3-0.

10. Disección de la pared vaginal posterior. Se sujeta el vértice vaginal con pinzas de Allis, se libera la presión en el calibrador de EEA y se abre el peritoneo que cubre la pared vaginal posterior. Se identifica el espacio rectovaginal y se ingresa a él. Mediante disección roma se abre más este espacio hasta el nivel de la reflexión rectal. Si se planea una sacrocolpoperineopexia, la disección se continúa más allá de la reflexión rectal, hasta el nivel del cuerpo perineal.

11. Colocación de la malla posterior. Se cortan dos piezas rectangulares de malla, del ancho de las superficies disecadas de las paredes vaginales anterior y posterior. Se dejan largos para permitir su fijación al sacro más tarde durante este procedimiento. Para la fijación de la malla se recomienda un material de sutura no absorbible 2-0.

    El calibrador EEA vaginal se empuja de nuevo en sentido superior y se colocan seis puntos en los bordes de la malla para fijarla a la capa fibromuscular de la pared vaginal posterior (fig. 43-17.3). Los autores prefieren colocar dos filas de tres puntos cada una y la fila inferior se ubica en el borde distal de la malla.

    Se tiene cuidado de evitar colocar suturas en el vértice vaginal porque esta es la región menos vascularizada y, por tanto, susceptible a la erosión por el material de sutura y la malla. Se evita penetrar el epitelio vaginal con el material de sutura. Sin embargo, si la capa fibromuscular es delgada esto no será posible y se incorporará el epitelio.

    Esas suturas vaginales en general se epitelizarán durante el posoperatorio.

12. Colocación de la malla anterior. Con la endoprótesis vaginal como soporte, se sutura la malla a la pared vaginal anterior exactamente en la misma forma como se hizo en la pared vaginal posterior (fig. 43-17.4). En general, la longitud de la malla utilizada en la pared vaginal anterior es más corta que la de la pared vaginal posterior.

13. Paso de la malla hacia el conducto peritoneal. Después de que se aseguran las mallas anterior y posterior, ambas se pasan a través del conducto peritoneal hacia las suturas sacras.

14. Cierre peritoneal vaginal. Se cierra el peritoneo sobre el vértice vaginal con material de absorción lenta 2-0 con surgete continuo.

15. Tamaño de la malla e inserción al sacro. Se retira la endoprótesis vaginal y se hace tacto vaginal. La longitud de la malla necesaria para un soporte adecuado se calcula sosteniendo la malla hasta el sacro con la mano que está en el abdomen mientras se palpa por vía vaginal qué tanto mejora el prolapso. La suspensión apical debe disminuir el prolapso del vértice así como los segmentos apicales de las paredes anterior y posterior de la vagina. De ser posible, debe colocarse la malla sin tensión y después cortarse a la longitud apropiada. Las seis agujas de las dos hileras del material de sutura colocado sobre el sacro se hacen pasar a través del extremo proximal de la malla (fig. 43-17.5). Se anuda a continuación cada uno de los tres pares de suturas para asegurar la malla al ligamento longitudinal anterior (fig. 43-17.6).

16. Cierre peritoneal. Se cierra el peritoneo sobre la malla al nivel del promontorio sacro, lo que oculta por completo la malla detrás del peritoneo (fig. 43-17.7).

17. Cistoscopia. Se hace cistoscopia para asegurar la integridad de los uréteres (Sección 43-1, p. 1185).

18. Cierre abdominal. El abdomen se cierra en la forma acostumbrada (Sección 41-1, p. 1020 o 41-2, p. 1022).

POSOPERATORIO

El tratamiento posoperatorio intrahospitalario es similar al de otras operaciones intraabdominales. El manejo de la sonda de Foley depende de que se haya hecho o no una operación contra la incontinencia. A falta de tales procedimientos, la sonda puede retirarse en el primer día posoperatorio. Se prescribirá un reblandecedor de heces tan pronto como se tolere una dieta normal y se tendrá cuidado de evitar el estreñimiento después del alta hospitalaria.

En las consultas posoperatorias sistemáticas debe hacerse valoración de recurrencias del prolapso y erosiones por la malla o sutura. Los síntomas de disfunción del piso pélvico también deben buscarse en todas las consultas posoperatorias. El éxito anatómico no siempre se correlaciona con el éxito funcional y viceversa. Por tanto, es importante valorar de manera continua los resultados de la operación con base en la anatomía así como las manifestaciones, como la incontinencia urinaria, disfunción defecatoria, dolor pélvico y disfunción sexual.

Complicaciones

Después de la sacrocolpopexia el material de injerto o las suturas que lo sujetan pueden erosionar a través de la muscular de la vagina y después, de la mucosa. Esto es una complicación que se cita frecuentemente en el procedimiento, pero por fortuna es rara y ocurre en 2 a 5% de los casos (Beer, 2005, Nygaard; 2004). En promedio, aparecen síntomas 14 meses después de la operación y suelen constar de hemorragia y secreción vaginales (Kohli, 1998). El diagnóstico es directo porque se pueden observar la malla o las suturas directamente a la exploración con espejo.

La erosión por la malla a través de la mucosa vaginal se puede tratar con un ciclo de seis semanas de crema de estrógenos por vía vaginal. Para pacientes en quienes el epitelio no cubre la malla, ésta se retira por vía vaginal. Se sujeta la malla, se coloca en tensión y se extirpa tanta longitud como sea posible. Los bordes de la mucosa que limitan el sitio de erosión se disecan lejos de la malla y se vuelven a unir. El fracaso de la cicatrización de esas heridas debe interpretarse como signo de infección del injerto y retirarse el material por completo por vía vaginal o abdominal (Mattox, 2004). De manera similar, la erosiónpor material desutura puede tratarse mediante su retiro en el consultorio. La aparición de tejido de granulación en forma recurrente, sin erosión visible, con toda seguridad representa una erosión de la mucosa no detectable a simple vista, con exposición de la malla o del material de sutura. Por fortuna, el retiro del material de sutura y la malla que producen erosión no comprometen la reparación del prolapso, como en la mayor parte de los casos, la cicatrización posoperatoria continúa dando sostén al vértice vaginal.

43-18 Sacrocolpopexia de mínima invasión

La sacrocolpopexia se puede llevar a cabo por medio de una técnica de invasión mínima utilizando laparoscopia o cirugía robótica. Los pasos básicos del procedimiento son los mismos y difieren principalmente por el método utilizado para penetrar en el abdomen. No ha sido estudiada de manera tan extensa como la sacrocolpopexia abdominal, pero supuestamente la sacrocolpopexia de invasión mínima obtiene resultados similares. En general, los estudios demuestran que las técnicas de invasión mínima se acompañan de una estancia hospitalaria más corta pero un tiempo quirúrgico más prolongado y un mayor costo (Judd, 2010).

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

Las candidatas a una sacrocolpopexia de mínima invasión se someten a la misma evaluación del prolapso e incontinencia que para la sacrocolpopexia abdominal (Sección 43-17, p. 1225). Como ya se describió en el capítulo 42 (p. 1095), algunos de los factores que influyen en las decisiones respecto a la vía de acceso son salud general de la paciente, su constitución física, la presencia de adherencias intraabdominales y la habilidad del cirujano.

Consentimiento informado

Las consideraciones relacionadas con el consentimiento son similares a las de la sacrocolpopexia abdominal. Además, con la técnica de mínima invasión, las pacientes se informan y firman un consentimiento para realizar una laparotomía en caso de que no sea posible terminar la operación por vía laparoscópica. También es importante explicar las complicaciones más frecuentes de la laparoscopia (Sección 42-1, p. 1097). Éstas comprenden punción de ciertos órganos y vasos al penetrar en el abdomen y quemaduras de órganos con los instrumentos electroquirúrgicos.

Preparación de la paciente

Puesto que existe riesgo de lesionar el intestino durante la disección del colon sigmoide y el recto, se recomienda vaciarlo con una enema antes de la cirugía. Además, algunos cirujanos consideran que la preparación intestinal completa con polietilenglicol descomprime el intestino, reduce el riesgo de lesionar con los instrumentos laparoscópicos y facilita el desplazamiento dentro del intestino fuera de la pelvis (cuadro 39-7, p. 960). Se administran antibióticos y tromboprofilaxis como se describe en los cuadros 39-6 (p. 959) y 39-9 (p. 962).

Se recomienda utilizar crema vaginal de estrógenos durante seis a ocho semanas previas a la operación. Se cree que el tratamiento con estrógenos aumenta la vascularidad para facilitar la cicatrización e incrementa la fuerza de los tejidos. Si bien esta práctica tan común parece lógica, no existe información que sugiera que la aplicación vaginal de crema de estrógenos en el preoperatorio sea favorable.

TRANSOPERATORIO

Instrumentos y materiales

Es necesario elevar y distender el tercio superior de la vagina y la cúpula vaginal colocando una endoprótesis. De esta manera se facilita la disección y la delineación de las capas fibromusculares de la pared vaginal y la colocación de la malla. La endoprótesis vaginal puede ser un calibrador EEA grande (anastomosis terminoterminal), que existe en la mayor parte de los quirófanos, o bien una barra cilíndrica de Lucite.

El material ideal para crear el puente en esta técnica debe ser permanente, no antigénico, cortarse o construirse fácilmente según los requisitos y fácil de conseguir. A pesar de que se ha utilizado material tanto autólogo como de cadáver, no es tan efectivo como la malla sintética, por lo que no se recomienda. La malla ideal debe tener un poro grande para permitir el crecimiento del tejido hospedador, que sea de monofilamento para reducir la adherencia bacteriana y se manipule fácilmente.

ETAPAS QUIRÚRGICAS

1. Anestesia y posición de la paciente. Después de administrar anestesia general, la paciente se coloca en decúbito supino con estribos de Allen en posición de litotomía baja. La posición correcta reduce el riesgo de lesionar nervios. Además, esta posición permite un acceso excelente a la vagina y la rotación completa de los instrumentos laparoscópicos. Los glúteos se colocan en el borde de la mesa o ligeramente distales para permitir el movimiento completo al manipular la endoprótesis vaginal. Se realiza asepsia y antisepsia de vagina y abdomen y se introduce una sonda de Foley.

2. Incisión y colocación del trócar. Se realiza una incisión de 10 mm en el ombligo y se introduce un trócar de 10 mm para penetrar en el abdomen tal y como se describe en la Sección 42-1 (p. 1110). Después de penetrar en el abdomen, se lleva a cabo una laparoscopia diagnóstica (Sección 42-2, p. 1121). A continuación se crean tres vías accesorias bajo visión laparoscópica directa. Los autores colocan un acceso de 5 mm en la parte superior del abdomen y dos accesos de 10 mm en el lado derecho e izquierdo de la parte inferior del abdomen (fig. 43-18.1).

3. Identificación de las estructuras anatómicas. La mesa se coloca en posición de Trendelenburg y el intestino se desplaza con delicadeza fuera de la pelvis y por arriba del reborde pélvico. Se identifica la bifurcación de la aorta y los vasos iliacos y el promontorio del saco se observa y palpa en la línea media. Además, el hecho de trazar el trayecto de ambos uréteres ayuda a reducir al mínimo la posibilidad de lesionarlos. De manera específica, el uréter derecho se encuentra en mayor riesgo que el izquierdo durante la sutura en el sacro.

4. Incisión peritoneal. El peritoneo que cubre al promontorio del sacro en la línea media se eleva con pinzas y se hace una incisión (fig. 43-18.2). Esta incisión se extiende en sentido caudal hasta el fondo de saco de Douglas (fig. 43-18.3). De esta manera se crea el túnel peritoneal que aloja a la malla. El cierre de esta incisión al final de la operación permite que la malla quede debajo del peritoneo, lo que reduce el peligro de que se adhiera el intestino a la malla en el futuro.

5. Disección de la pared vaginal anterior. Se coloca una endoprótesis vaginal para elevar la cúpula vaginal y el peritoneo que la cubre se corta en sentido transversal. Por medio de disección cortante y roma se separa el peritoneo y la vejiga de la pared vaginal anterior (fig. 43-18.4). Esta disección anterior se extiende aproximadamente 5 o 6 cm en sentido caudal para crear una superficie extensa para fijar la malla. La disección avanza hasta una profundidad por arriba de la capa fibromuscular de la pared vaginal. Si se penetra en el plano adecuado por arriba de la capa fibromuscular disminuye el riesgo de penetrar de manera accidental en la vagina. Si se abre accidentalmente la pared vaginal, aumenta el riesgo de erosión de la malla en el futuro, por el contacto con bacterias. Si la pared vaginal se abre, se debe irrigar abdundantemente y cerrarse en dos capas con material de absorción lenta 2-0 o 3-0.

6. Disección de la pared vaginal posterior. A continuación la cúpula vaginal se dirige hacia la pared abdominal anterior y el peritoneo que cubre a la pared vaginal posterior se abre (fig. 43-18.5). Por medio de disección, se identifica el espacio rectovaginal y se penetra en él. Por medio de disección roma se abre aún más este espacio hasta el nivel del repliegue rectal. En caso de planear una sacrocolpoperineopexia, la disección se extiende más allá del repliegue rectal hasta el nivel del cuerpo perineal.

7. Colocación de la malla posterior. A continuación se cortan dos trozos rectangulares de malla con el espesor de las superficies de las paredes anterior y posterior vaginales disecadas. Se dejan largas para poder fijarlas al sacro posteriormente. Otra opción es utilizar una malla prefabricada con forma de Y. La malla se introduce en la cavidad peritoneal a través de la cánula inferior derecha de 10 mm y es guiada hasta su lugar con pinzas a través del acceso adicional. Para fijar la malla se recomienda utilizar material de sutura permanente calibre 2-0. Presionando en sentido anterógrado sobre el calibrador EEA, se colocan seis puntos en los bordes de la malla para fijarla a la capa fibromuscular de la pared vaginal posterior (fig. 43-18.6). Los autores prefieren dejar dos filas de tres puntos cada una, donde la fila de final se coloca en el borde distal de la malla. Es importante evitar suturar el vértice vaginal, puesto que esta es la región menos vascularizada y por lo tanto es propensa a la erosión de la sutura y la malla. Durante la sutura, también se debe evitar suturar el epitelio vaginal. Sin embargo, cuando la capa fibromuscular es delgada, no siempre es posible incorporar el epitelio. Los puntos vaginales casi siempre epitelizan en el posoperatorio. Se hacen nudos quirúrgicos por vía laparoscópica como se ilustra en las figuras 42-1.34 y 42-1.35 (p. 1118).

8. Colocación de la malla anterior. Con la endoprótesis vaginal como soporte, la malla se sutura a la pared vaginal anterior exactamente de la misma manera que en la pared vaginal posterior (figs. 43-18.7 y 43-18.8). En general, la longitud de la malla utilizada en la pared vaginal anterior es menor que la de la pared vaginal posterior.

9. Selección del sitio para la sutura sacra. Para sujetar la malla en la porción proximal, se colocan puntos a través del ligamento longitudinal anterior a nivel de una vértebra sacra más alta o más baja. Cuando los puntos se colocan en los cuerpos vertebrales de S3 o S4, es mayor el riesgo de lesionar el plexo venoso presacro, mientras que si se colocan en S1 o el promontorio del sacro, existe el peligro de lacerar los vasos sacros medios o la vena iliaca común izquierda (Wieslander, 2006). Sin embargo, a nivel de S1 los vasos sacros medios se observan fácilmente y es posible aislarlos y evitarlos. Además, a nivel de S1 el ligamento longitudinal anterior es más grueso y fuerte. El hecho de sujetar los puntos en esta porción gruesa del ligamento reduce el riesgo de avulsión de la sutura. Es por estas razones que muchos cirujanos en la actualidad prefieren colocar los puntos a nivel de S1 o el promontorio del sacro (Nygaard, 2004).

10. Complicaciones hemorrágicas. Durante la disección y sutura del ligamento longitudinal anterior muchas veces se produce una hemorragia considerable. Es fundamental conocer la anatomía de la pelvis para prevenir y contener este tipo de hemorragia. Los vasos que con más frecuencia se laceran durante la sacrocolpopexia son el plexo venoso presacro y los vasos sacros medios (fig. 38-23, p. 939).

    Durante una hemorragia es importante seguir varios pasos para contenerla. En primer lugar, se aplica presión inmediatamente y se sostiene durante varios minutos. Esta medida es especialmente efectiva en el caso de una hemorragia venosa. También son útiles las suturas y grapas, pero la lesión de las venas pequeñas a menudo empeora con la sutura. Asimismo, conforme los vasos se retraen hacia el hueso, es más difícil aislarlos y ligarlos.

    También se han utilizado diversas sustancias hemostáticas locales para contener la hemorragia que no cede con estos pasos iniciales (cuadro 40-6, p. 1005). A pesar de que no existen estudios que comparen estas sustancias en los procedimientos uroginecológicos, los estudios en animales y estudios vasculares han demostrado que la matriz de gránulos de gelatina de origen bovino es muy efectiva (Kheirabadi, 2002; Oz, 2000; Weaver, 2002). Además, la naturaleza granulada de matriz de gránulos de gelatina de origen bovino permite su conformación a heridas irregulares, lo que constituye una ventaja definitiva en el tratamiento de la hemorragia típica de la sacrocolpopexia.

11. Colocación de las suturas sacras. Por medio de disección delicada con pinzas e instrumentos romos, se elimina la grasa y el tejido areolar del sacro. Debajo de estos tejidos se observa el ligamento longitudinal anterior de color blanco brillante cubriendo al hueso en la línea media. Como ya se mencionó, se colocan puntos entre S1 y S4. Se aplican tres puntos de material permanente calibre 2-0, cada uno montado en agujas SH. La aguja se desliza en sentido horizontal o vertical a través del ligamento longitudinal anterior. La colocación de los puntos depende de la anatomía de cada paciente y la facilidad para colocarlos. No existe evidencia que sugiera que los puntos horizontales sean mejores que los verticales o viceversa. En ciertas situaciones es posible evitar la lesión de los vasos sacros medios colocando puntos horizontales alrededor de los vasos. Los puntos se deben colocar aproximadamente a 0.5 cm de distancia.

12. Cálculo del tamaño de la malla y fijación al sacro. Se extrae la endoprótesis vaginal y se realiza una exploración digital de la vagina. La longitud de la malla necesaria para un soporte adecuado se calcula sosteniendo la malla sobre el sacro con una pinza y palpando qué tanto mejora el prolapso a través de la vagina. La suspensión apical debe reducir el prolapso de la cúpula y los segmentos apicales de las paredes vaginales anterior y posterior. Siempre que sea posible, no se debe colocar la malla con tensión y luego se corta con la longitud adecuada. A continuación las seis agujas de las tres suturas sacras dobles se pasan a través del extremo proximal de la malla. Cada uno de estos pares de suturas se anuda con la técnica quirúrgica laparoscópica (fig. 43-18.9).

13. Cierre vaginal del peritoneo. El peritoneo se sutura sobre la cúpula vaginal con material de absorción lenta calibre 2-0 en forma continua (fig. 43-18.10).

14. Cierre del peritoneo. A continuación el peritoneo se cierra sobre la malla hasta el nivel del promontorio del sacro, enterrando completamente la malla en la región retroperitoneal (fig. 43-18.10).

15. Cistoscopia. Se lleva a cabo una cistoscopia para cerciorarse de la integridad ureteral (Sección 43-1, p. 1185).

16. Cierre de la herida. Los siguientes pasos quirúrgicos corresponden a los de la laparoscopia (Sección 42-1, p. 1116).

POSOPERATORIO

Estas pacientes casi siempre se dan de alta hospitalaria el primer día del posoperatorio. La conducta terapéutica en el posoperatorio es similar a la de otras cirugías laparoscópicas. El momento en el que se retira la sonda de Foley depende de la realización de un procedimiento antiincontinencia simultáneo. En ausencia de este tipo de procedimiento, la sonda se extrae el primer día del posoperatorio. Es importante recetar algún ablandador de heces fecales en cuanto la paciente tolere una alimentación normal y se debe evitar el estreñimiento una vez que es dada de alta.

Durante las consultas posoperatorias sistemáticas, se busca recurrencia del prolapso y erosión de la malla o las suturas. También se deben buscar síntomas de disfunción del piso pélvico en todas las consultas. El éxito anatómico no siempre se correlaciona con el éxito funcional y viceversa. Por lo tanto, es muy importante valorar de manera continua los resultados de la operación con base en la anatomía y los síntomas como incontinencia urinaria, disfunción de la defecación, dolor pélvico y disfunción sexual.

Complicaciones

Después de la sacrocolpopexia, el material del injerto o sus suturas, erosionan en ocasiones a través de la capa muscular vaginal y la mucosa. Esta es una complicación frecuente del procedimiento pero afortunadamente es rara y sólo se observa en 2 a 5% de los casos (Beer, 2005; Nygaard, 2004). Los síntomas aparecen aproximadamente 14 meses después de la operación y constan típicamente de hemorragia y secreción vaginal (Kohli, 1998). El diagnóstico es sencillo, puesto que es posible ver directamente la malla o los puntos durante la exploración con espejo. Como se describió con mayor detalle en la Sección 43-17 (p. 1229), algunas opciones terapéuticas son la crema intravaginal de estrógenos o la escisión parcial o completa del injerto.

43-19 Suspensión en los ligamentos uterosacros por vía abdominal

La suspensión del vértice vaginal se puede hacer eficazmente con una diversidad de operaciones vaginales o abdominales y las tasas de éxito se acercan a 90%. La selección del acceso quirúrgico se basa en una valoración amplia de los síntomas y la anatomía de la mujer, así como en la preferencia del cirujano. Para las pacientes que se someten a operaciones abdominales existen dos opciones, suspensión abdominal en los ligamentos uterosacros (USLS) y sacrocolpopexia abdominal (ASC) (Sección 43-17, p. 1225). La USLS puede hacerse en pacientes con ligamentos uterosacros bien definidos. Además, se suele preferir la USLS para aquellas que se someten a histerectomía porque la sacrocolpopexia abdominal conlleva un mayor riesgo de erosión por la malla que se aplica durante una histerectomía.

Durante la USLS estos ligamentos se suturan a las paredes vaginales anterior y posterior en el vértice. Sin embargo, con esta suspensión, los enteroceles se cierran eficazmente. Así, no se requieren las operaciones de culdoplastia de Halban o Moschcowitz para corregirlos.

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

Antes de la USLS, las pacientes con síntomas de incontinencia urinaria deben ser objeto de pruebas urodinámicas simples o complejas para establecer la necesidad de una operación contra la incontinencia (cap. 23, p. 621). Las pacientes sin incontinencia también deben someterse a pruebas con disminución de su prolapso para valorar si la reparación ocasionará incontinencia.

El prolapso del vértice vaginal a menudo ocurre en combinación con prolapso en otros sitios de la cúpula vaginal. Por ese motivo, debe hacerse una valoración preoperatoria cuidadosa e identificar el prolapso de las paredes vaginales anterior o posterior, como se describe en el capítulo 24 (p. 644). De ser necesario, se puede hacer la USLS con reparación del defecto paravaginal, colporrafia posterior u otras operaciones para el prolapso. En pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo real o potencial, se hace una operación concomitante para la incontinencia.

Consentimiento informado

El proceso de consentimiento informado para USLS debe incluir la discusión de los riesgos generales vinculados con las operaciones abdominales, así como los específicos relacionados con el procedimiento. Como con cualquier reparación de prolapso, el riesgo más importante a largo plazo es la recurrencia. Así, los cirujanos deben conocer la tasa de recurrencia señalada en las publicaciones, de 10 a 15%, así como sus tasas de recurrencia personales. Si bien la recurrencia del prolapso del vértice vaginal es rara, es frecuente el prolapso posterior de las paredes vaginales anterior y posterior.

La incontinencia urinaria también puede aparecer después de la USLS si no se hace una operación para la incontinencia. Por tanto, es indispensable la discusión preoperatoria de la función vesical posterior a la cirugía. La suspensión en los ligamentos uterosacros tiene potencial de acortamiento y fijación de la porción alta de la vagina. Como resultado, la dispareunia es un posible riesgo posoperatorio y debe discutirse. Además, se ha comunicado lesión nerviosa con neuropatía subsiguiente.

Preparación de la paciente

Durante la USLS, se puede colocar un calibrador de anastomosis terminoterminal (EEA) para la manipulación del rectosigmoides. Por ese motivo y por el pequeño riesgo de lesión intestinal, se recomienda preparar el intestino (cuadro 39-7, p. 960). Además, los antibióticos y la tromboprofilaxis se administran según se indica en los cuadros 39-6 (p. 959) y 39-9 (p. 962).

TRANSOPERATORIO

ETAPAS QUIRÚRGICAS

1. Anestesia y posición de la paciente. Este procedimiento intrahospitalario se hace bajo anestesia general o regional. Se colocan las piernas de la paciente en estribos de Allen en posición de litotomía baja con los muslos paralelos al piso (fig. 40-6, p. 985). Se lleva a cabo la preparación de la vagina y abdomen y se inserta una sonda de Foley.

2. Incisión. Esta operación se puede hacer a través de una incisión transversa baja o de Pfannenstiel. Después de abrir el abdomen se coloca un separador de autorretención y el intestino se aísla del campo quirúrgico con la colocación de compresas. En casi todos los casos, se hace la USLS al concluir la histerectomía abdominal.

3. Identificación de los uréteres. Los uréteres se identifican a ambos lados por su mayor riesgo de lesión mientras se suturan los ligamentos uterosacros.

4. Identificación de los ligamentos uterosacros. Antes de iniciar la histerectomía, los cirujanos deben identificar los ligamentos uterosacros con la aplicación de tracción ascendente contralateral al fondo uterino. Con esa técnica los ligamentos uterosacros se colocan en tensión y se pueden identificar. Como su nombre lo indica, estos ligamentos se originan a partir de la superficie uterina inferior y posterior y se extienden hasta el sacro. También yacen mediales y posteriores a las espinas isquiáticas.

   Se colocan tres puntos de sutura doblemente armados, de material no absorbible 2-0 con 1 cm de distancia entre sí en los ligamentos uterosacros y se sostienen (fig. 43-19.1). Este es el paso de mayor riesgo para los uréteres. Sin embargo, debe recalcarse que las suturas se colocan en ubicación medial y posterior a las espinas ciáticas para que los uréteres no estén en riesgo. Por ese motivo, se puede colocar un calibrador de EES en el recto para identificar la pared rectal lateral. Esto permite colocar suturas lo más medial posible para evitar el uréter, aunque también lo más lateral posible como para evitar la pared rectal.

5. Histerectomía. Si se planea una histerectomía, ésta se concluye pero se deja abierto el manguito. Se coloca un punto de sutura en jareta con material de absorción lenta 2-0 a una distancia de 1.5 cm del borde del manguito en el epitelio vaginal para cerrar el vértice. Este paso evitará muchos casos de erosión por suturas permanentes de USLS a través del epitelio vaginal.

6. Aplicación del material de sutura. Se colocan seis puntos de sutura equidistantes a través del eje horizontal del manguito vaginal. Este material de sutura se aplica a través de la pared fibromuscular de la vagina, por arriba del punto en bolsa de tabaco antes colocado (fig. 43-19.2). A ambos lados, los puntos de sutura más cefálicos se aplican a través del punto medio horizontal del manguito vaginal (suturas 1 y 2). Una rama de cada sutura se aplica a través de la capa fibromuscular posterior de la pared vaginal, en tanto la otra en la pared anterior. A continuación se aplican de manera similar las suturas de la línea media (suturas 3 y 4). Finalmente, se aplican las suturas angulares (suturas 5 y 6) en los extremos de la cúpula a través de las capas fibromusculares de las paredes vaginales anterior y posterior.

   En este punto se anuda iniciando con las suturas más mediales (suturas 1 y 2) y terminando con las más laterales (suturas 5 y 6). Este orden de anudado evita dejar puentes en las suturas laterales. Debe tenerse cuidado de asegurar firmemente los nudos y confirmar que la pared vaginal se une directamente a los ligamentos uterosacros (fig. 43-19.3).

7. Cistoscopia. Se hace cistoscopia después de la administración intravenosa de indigotindisulfonato sódico para demostrar la permeabilidad de los uréteres. Después de la cistoscopia se puede hacer exploración vaginal para determinar la necesidad de agregar una reparación del prolapso de las paredes vaginales anterior y posterior.

8. Cierre de la incisión. Se cierra el abdomen en la forma acostumbrada (Sección 41-1, p. 1020 o 41-2, p. 1022).

9. Procedimientos concomitantes. De ser necesario, antes del cierre de la incisión se hace la reparación de un defecto paravaginal (Sección 43-14, p. 1217), o una operación abdominal contra la incontinencia. Si se requiere colporrafia posterior o una operación vaginal contra la incontinencia, se realizará después del cierre de la incisión.

POSOPERATORIO

Después de la USLS, los cuidados posoperatorios son similares a los de cualquier operación abdominal mayor. La hospitalización varía por lo general de dos a cuatro días y el retorno a la función intestinal normal así como la presencia de fiebre posoperatoria suelen dictar la evolución. La actividad posoperatoria en general puede individualizarse, si bien el coito suele retrasarse hasta después de la valoración del manguito vaginal, cuatro a seis semanas después de la operación. El mantenimiento de la sonda colocada variará y depende de que se haya realizado o no una operación contra la incontinencia.

La erosión por el material de sutura con aparición de tejido de granulación puede ser una complicación a corto o largo plazo. Como se analizó en la Sección 43-17 (p. 1229), las pacientes acudirán con la presencia asintomática de material de sutura no absorbible o tejido de granulación en el vértice vaginal. En general el material de sutura se puede retirar en el consultorio.

Sin embargo, cuando no producen síntomas y son difíciles de retirar, deben permanecer en su sitio.

43-20 Suspensión en los ligamentos uterosacros por vía vaginal

La suspensión en los ligamentos uterosacros (USLS) por vía vaginal, también llamada suspensión alta de la cúpula en los ligamentos uterosacros, constituye un método muy utilizado para la suspensión del vértice vaginal en mujeres con prolapso sintomático. Además, esta operación es eficaz para la reparación de enteroceles apicales.

Durante una USLS vaginal, las caras anterior y posterior de la cúpula vaginal se unen a los ligamentos uterosacros. Como resultado, se restablece la continuidad de las paredes vaginales anterior y posterior y se resuspende el vértice.

El prolapso del vértice suele presentarse en forma simultánea con prolapso de los compartimientos anterior y posterior. En consecuencia, suele hacerse USLS por vía vaginal junto con otras operaciones para corregir esos defectos, como una histerectomía vaginal, la colporrafia anterior y posterior, las operaciones contra la incontinencia y la perineorrafia.

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

Antes de esta operación, las pacientes con síntomas de incontinencia urinaria deben ser objeto de pruebas urodinámicas simples o complejas para establecer la necesidad de una intervención quirúrgica contra la incontinencia (cap. 23, p. 621). Las pacientes sin incontinencia también deben someterse a pruebas de reducción del prolapso para valorar si la suspensión del vértice desenmascarará una incontinencia. En pacientes con incontinencia de esfuerzo real o potencial se hace una operación simultánea contra la incontinencia.

El prolapso del vértice vaginal a menudo ocurre en combinación con prolapso en otros sitios de la vagina. Por ese motivo debe hacerse una valoración preoperatoria cuidadosa, como se describe en el capítulo 24 (p. 644). Si se identifica, el prolapso de las paredes vaginales anterior y posterior se puede reparar según se requiera, al mismo tiempo que la USLS.

Consentimiento informado

El proceso de consentimiento informado para la USLS debe incluir el análisis de los riesgos generales vinculados con las operaciones vaginales, así como los específicos relacionados con esta operación. Como con cualquier reparación de prolapso, el riesgo más importante a largo plazo es su recurrencia. Si bien la recurrencia del prolapso del vértice vaginal es infrecuente, el prolapso de las paredes vaginales anterior y posterior es común.

También puede presentarse incontinencia urinaria después de la USLS si no se hace un procedimiento en contra de la incontinencia. Por tanto, es indispensable el análisis preoperatorio de la función vesical después de la intervención quirúrgica. Además, la suspensión en los ligamentos uterosacros conlleva el riesgo de acortar y fijar la parte superior de la vagina. Por ello, las mujeres deben estar al tanto de la posibilidad de presentar dispareunia posoperatoria. Además, se ha comunicado lesión neurológica y neuropatía subsiguiente después de la USLS, lo que debe informarse a la paciente.

Los uréteres están en riesgo durante la colocación del material de sutura para la suspensión en los ligamentos uterosacros. En las publicaciones el riesgo varía y en algunos grupos se ha comunicado en incluso 25% de las pacientes. Esta complicación parece relacionarse con la experiencia del cirujano. El conocimiento de la anatomía y la colocación correcta del material de sutura deben disminuir al mínimo ese riesgo.

Se recomienda la colocación de material de sutura no absorbible para la suspensión apical. Como resultado, a menudo puede ocurrir erosión por la sutura y aparición de tejido de granulación que no cicatriza. Por ello, deben hacerse esfuerzos por evitar el paso del material de sutura a través del epitelio vaginal.

Preparación de la paciente

Se recomienda la preparación intestinal y la evacuación del recto la noche previa a la intervención quirúrgica (cuadro 39-7, p. 960). Los antibióticos y la tromboprofilaxis se administran según se indica en los cuadros 39-6 (p. 959) y 39-9 (p. 962).

TRANSOPERATORIO

ETAPAS QUIRÚRGICAS

1. Anestesia y posición de la paciente. Suele hacerse la USLS vaginal bajo anestesia general o regional. Se coloca a la paciente en posición de litotomía dorsal usando estribos. Se explora bajo anestesia para valorar el grado de prolapso y confirmar la necesidad de las intervenciones quirúrgicas planeadas. Se realiza preparación quirúrgica de la vagina y el abdomen y se inserta una sonda de Foley.

2. Incisión. La incisión inicial se puede hacer en varias formas. Si en el contexto de una histerectomía vaginal ya está abierto el manguito, simplemente se identifican los ligamentos uterosacros. No obstante si el procedimiento se realiza en una mujer a la que antes se hizo histerectomía, se puede efectuar una incisión vaginal en una de dos formas. Se puede hacer una incisión en la línea media de la pared vaginal posterior con inicio al nivel del perineo y disección en dirección cefálica hacia el vértice vaginal. Con esta técnica se diseca el epitelio vaginal de la pared vaginal. Se identifica el saco de enterocele y se abre.

   Se puede hacer una incisión elíptica sobre el saco del enterocele en el vértice vaginal. Se extirpa el epitelio vaginal en esa región y se identifica y abre el saco del enterocele.

3. Empaquetamiento y retracción. Un paso clave en este procedimiento requiere separar el intestino mediante empaquetamiento adecuado, de manera que se pueda colocar el material de sutura en el ligamento uterosacro sin lesionarlo. Se colocan varias compresas de laparotomía húmedas en el fondo del saco de Douglas y en la concavidad del sacro para elevar el intestino y llevarlo fuera del campo quirúrgico. Además, se colocan dos separadores de Breisky-Navratil. Uno rechaza el recto hacia el lado contralateral del ligamento que se sutura. El segundo se usa para rechazar el intestino restante. En ocasiones es necesario usar un tercero para despejar adecuadamente el campo quirúrgico.

4. Identificación de los ligamentos uterosacros. Inicialmente se palpan las espinas ciáticas y se encuentran los ligamentos uterosacros en ubicación medial y posterior respecto de ellas y lateral con respecto al recto. Además, se pueden colocar pinzas de Allis en la pared vaginal posterior al nivel del vértice. Si se aplica tracción, se tensan los ligamentos uterosacros y se identifican más fácilmente por su estructura acordonada.

5. Colocación de material de sutura en el ligamento uterosacro. Con inicio al nivel de las espinas ciáticas y avance en dirección cefálica, el cirujano coloca tres puntos de material de sutura permanente 2-0 con aguja doble armada con casi 1 cm de separación en cada ligamento uterosacro (figs. 43-20.1 y 43-20.2). Siguiendo la trayectoria normal de esos ligamentos, los puntos de sutura más caudales serán las más mediales. Para evitar la lesión de los uréteres es de vital importancia que las suturas se coloquen en posición medial y posterior respecto de las espinas ciáticas. Además, se evita lesionar los uréteres al dirigir las agujas hacia la línea media mientras se sutura. Aunque esto ubicará las suturas cerca del borde lateral del recto, se evita la lesión intestinal por la separación con un instrumento de Breisky-Navratil.

   En algunos casos los ligamentos uterosacros están atenuados y es difícil identificarlos de manera precisa. En esas circunstancias, las suturas se pueden colocar en la región anatómica esperada de ubicación de esos ligamentos.

   En ocasiones se forman hematomas después de la laceración inadvertida de las venas hemorroidales, en cuyo caso la aplicación de presión con una compresa por lo general controlará la hemorragia.

6. Cistoscopia. Después de colocar los seis puntos y anudarlos se inyecta indigotindisulfonato sódico por vía intravenosa. Se hace cistoscopia para descartar lesiones ureterales antes de proceder con las etapas quirúrgicas restantes.

7. Colocación del material de sutura en la pared vaginal. Con una sutura doblemente armada, el punto de suspensión más distal en cada lado (puntos 1 y 6) se sutura a la porción más lateral de las capas fibromusculares anterior y posterior en la esquina de los vértices vaginales. Los puntos (suturas 2 y 5) inmediatamente cefálicos a los más caudales se colocan más mediales. Por último, la sutura más cefálica (suturas 3 y 4) se coloca en la línea media de las capas fibromusculares anterior y posterior. Es frecuente que el material de sutura se enrede. Por tanto, se pueden colocar hemóstatos a manera de referencia o bien numerar y unir a cintas quirúrgicas.

   Se retira el empaquetamiento vaginal y se anuda el material de sutura, empezando con la sutura más cefálica (suturas 3 y 4). Conforme se aprietan los nudos, las paredes vaginales deben dirigirse a entrar en contacto inmediato con los ligamentos uterosacros para evitar su estiramiento a manera de cuerdas de un arco, lo que puede causar obstrucción intestinal.

8. Cierre del manguito vaginal. La cúpula vaginal se cierra con surgete continuo con material de absorción lenta 2-0.

POSOPERATORIO

Después de la USLS los cuidados posoperatorios son los de cualquier operación vaginal. La actividad posoperatoria en general se puede individualizar, aunque el coito suele retrasarse hasta después de la valoración del manguito vaginal, pasadas cuatro a seis semanas de la intervención quirúrgica. El mantenimiento de la sonda dependerá de que se hayan hecho o no procedimientos contra la incontinencia.

43-21 Fijación al ligamento sacrociático menor

El prolapso de la cúpula vaginal puede corregirse por varias operaciones. En una de acceso vaginal denominada fijación al ligamentosacrociático menor (o ligamento sacroespinoso), se aprovecha la fortaleza de ese ligamento para resuspender el vértice. Con extensión desde la espina ciática hasta la cara lateral de la concavidad sacra interna, este ligamento es una aponeurosis fibrosa rígida que yace dentro del cuerpo del músculo coccígeo (fig. 43-21.1). El gran tamaño y fuerza tensil de este ligamento le permiten servir como excelente sostén para las operaciones de suspensión.

Aunque eficaz para corregir el prolapso del vértice vaginal, la fijación al ligamento sacrociático menor se compara menos favorablemente con la sacrocolpopexia abdominal (Benson, 1996, Maher, 2004). Sin embargo, la fijación al ligamento sacrociático menor evita la cirugía abdominal y se relaciona con tiempos quirúrgicos más breves y una recuperación más rápida. Por esos motivos, a menudo es una mejor opción para mujeres con otros problemas de salud.

El éxito es muy similar al de otras técnicas vaginales para las suspensión de la cúpula (Maher, 2001).

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

En pacientes con síntomas de incontinencia urinaria, antes de realizar la fijación del ligamento sacrociático menor o sacroespinoso deben realizarse pruebas de urodinamia para establecer la necesidad de un procedimiento coadyuvante para la incontinencia (cap. 23, p. 621). Las pacientes sin incontinencia también deben someterse a pruebas con reducción de prolapso para valorar si la suspensión en el vértice podría enmascarar incontinencia. En mujeres con este problema por esfuerzo potencial o real, está indicada la operación para incontinencia.

El prolapso en el vértice de la vagina a menudo se desarrolla con prolapso en otros sitios de la bóveda vaginal. Por tanto, debe realizarse una valoración preoperatoria cuidadosa como se describe en el capítulo 24 (p. 644). Si se identifica prolapso de las paredes posterior o anterior de la vagina puede repararse al mismo tiempo con la fijación del ligamento sacroespinoso.

Consentimiento informado

Para la mayoría de las mujeres la fijación en el ligamento sacrociático menor es eficaz para prevenir el prolapso apical recurrente, y las tasas de éxito van de 70 hasta casi 100% (Cruikshank, 2003; Lantzsch, 2001, Maher, 2004). El procedimiento es seguro y se vincula con bajas tasas de complicaciones graves. Es rara la hemorragia significativa que requiere transfusión y, por lo general, producto de una lesión de los vasos pudendos, isquiáticos o hemorroidales inferiores. Las tasas de lesión neurológica a largo plazo son bajas y por lo general afectan a los nervios pudendos internos o ciáticos menores (Sagsoz, 2002). Rara vez pueden ocurrir infecciones que ponen en riesgo la vida, como la fascitis necrosante y el absceso de la fosa isquiorrectal (Hibner, 2005; Silva-Filho, 2005).

Como con otras operaciones reconstructivas pélvicas, puede haber riesgo de nuevos defectos de sostén pélvico después de la fijación en el ligamento sacrociático menor y las tasas de aparición de cualquier defecto de sostén van de 15 a 40% (Paraiso, 1996; Shull, 1992). Durante la fijación, el eje longitudinal de la vagina se dirige hacia atrás. Conforme ese eje desciende, el compartimiento anterior de la pelvis se ensancha y es vulnerable a la mayor presión intraabdominal. En consecuencia, se desarrollan cistoceles en el posoperatorio en 10 a 40% de los casos (Lantzsch, 2001; Paraiso, 1996). Como resultado, también pueden observarse mayores tasas de incontinencia urinaria de esfuerzo.

A menudo se expresa preocupación en cuanto al acortamiento de la longitud funcional de la vagina por esta operación y la longitud posoperatoria es cercana a los 8 cm (Given, 1993). A pesar de la longitud vaginal más breve resultante en comparación con un acceso vaginal para la suspensión, es rara la dispareunia nueva. De hecho, para muchas mujeres la colocación de la vagina en otra posición hacia una localización más anatómica lleva a una mayor satisfacción con el coito después de la operación (Maher, 2004).

Preparación de la paciente

No es rara la lesión rectal transoperatoria durante la fijación en el ligamento sacrociático menor. Por ese motivo se hace preparación intestinal la noche previa a la intervención quirúrgica (cuadro 39-7, p. 960). Como con casi todas las operaciones vaginales, por el riesgo de celulitis posoperatoria de la herida quirúrgica y absceso, a causa de la flora vaginal normal, están indicados los antibióticos en el preoperatorio. Los fármacos habituales están establecidos en el cuadro 39-6 (p. 959). Además, la tromboprofilaxis se administra según se indica en el cuadro 39-9 (p. 962).

TRANSOPERATORIO

Instrumentos quirúrgicos

La colocación de material de sutura en el ligamento sacrociático mayor se puede hacer con una diversidad de agujas con mango, lo que incluye la aguja de Deschamps, el gancho de Miya, aguja de Capio y material de sutura para cirugía laparoscópica. Utilizando la aguja de Deschamps, el cirujano enhebra la sutura a través del ojo de la aguja. Los arcos y las curvas del instrumento ayudan a colocar la sutura en el ligamento. Las desventajas de este dispositivo incluyen el grosor relativo de la punta de la aguja, que dificulta la perforación del ligamento. Miyazaki (1987) describió 74 casos con uso del gancho de Miya, dispositivo que ayuda al paso a través del ligamento. Sin embargo, hay menos control de la aguja y la sutura porque el dispositivo tiene partes móviles. Estas primeras dos opciones ofrecen ventajas de costos adicionales porque son reutilizables. Con la exposición adecuada, se puede usar otro dispositivo reutilizable.

También han ganado aceptación los dispositivos desechables, en particular la aguja de Capio, instrumento más fácil de manipular que el gancho de Miya, cuya aguja está bien controlada en todo momento.

ETAPAS QUIRÚRGICAS

1. Anestesia y posición de la paciente. Después de que se ha administrado anestesia general se coloca a la paciente en posición de litotomía dorsal, se lleva a cabo la preparación quirúrgica de la vagina y se inserta una sonda de Foley. Al inicio, se reduce el prolapso de la cúpula vaginal para colocar la vagina en una posición anatómica normal. Si se planean reparaciones de enterocele y cistocele, deben preceder a la fijación en el ligamento sacrociático menor.

2. Fijación unilateral o bilateral. Algunos cirujanos prefieren suturar la cúpula vaginal a uno o ambos ligamentos sacroespinosos. En la mayor parte de los casos la fijación unilateral da suficiente sostén. Se prefiere el ligamento derecho porque casi todos los cirujanos son diestros. Además, la fijación en el lado derecho evita dificultades anatómicas por la interposición del recto.

   Se ha recomendado la fijación bilateral como método para mantener el vértice vaginal en el plano de la línea media y proveerle mayor durabilidad, por el sostén adicional que brindan los dos ligamentos (Cespedes, 2000). Sin embargo, no se han precisado en estudios clínicos beneficios claros de la fijación bilateral con respecto a la unilateral y se han señalado mayores tasas de prolapso posoperatorio del compartimiento anterior después de la fijación bilateral (Pohl, 1997).

3. Acceso a los ligamentos sacrociáticos menores. El acceso al ligamento sacrociático menor se realiza a través del espacio pararrectal. El ingreso al espacio pararrectal permite una proximidad cercana al ligamento con mínima disección.

4. Acceso al espacio pararrectal. Con el uso de un acceso pararrectal, el cirujano realiza una incisión sobre la pared vaginal posterior y la separa del recto subyacente, como se describe en la Sección 43-15 (p. 1219). Estos pasos revelan la aponeurosis perirrectal y se observan los pilares del recto a cada lado del órgano. Se ingresa al pilar rectal derecho por disección cortante, colocando y abriendo un hemóstato en la espina isquiática (fig. 43-21.2). La disección roma permite el acceso bien definido al espacio pararrectal (fig. 38-18, p. 934).

5. Posición del separador. Se colocan separadores de Breisky-Navratil dentro del espacio pararrectal. El primero, colocado en la parte anterior eleva el contenido pélvico alejándolo del sitio quirúrgico. El segundo es colocado a la izquierda de la paciente y retrae el recto. El último se sujeta en la parte inferior y paralelo al ligamento.

6. Disección del ligamento. Después de ingresar al espacio pararrectal derecho, se localiza en forma digital la espina ciática y se traza la trayectoria del ligamento sacrociático menor en dirección medial. Por disección roma con la punta de los dedos se retira el tejido conjuntivo laxo que cubre la porción interna del ligamento.

   Durante la disección dentro del espacio pararrectal o separación del recto se pueden lesionar los vasos en la región e incluyen más frecuentemente ramas de los vasos hemorroidales inferiores. La hemorragia en esta zona se trata mejor con empaquetamiento con compresa y aplicación de presión.

7. Colocación de ligaduras. Después de la disección, el ligamento se sujeta con una pinza de Babcock en un punto casi 2.5 cm medial respecto de la espina isquiática, lo que transforma el ligamento plano en una estructura más redonda y gruesa, y a menudo permite retirar el tercer separador inferior para mejor visión y movilidad de la aguja.

   Se monta el material de sutura no absorbible de calibre 0 en la aguja. Aunque se ha observado erosión del material de sutura a través del vértice vaginal en el posoperatorio, el uso de material de sutura no absorbible aumenta la durabilidad de la reparación (Chapin, 1997). Además, se ha recomendado el uso de suturas monofilamentosas para disminuir los riesgos de infección en este procedimiento quirúrgico (Hibner, 2005). El hilo se pasa a través del ojo de la aguja en la porción media. Como resultado, las hebras a ambos lados del ojo son de la misma longitud.

   Los vasos y nervios pudendos e isquiáticos yacen detrás del ligamento sacrociático menor y pueden lesionarse durante la fijación. Por ese motivo, las suturas se deberán colocar 2.5 a 3 cm en sentido medial a la espina isquiática y no por completo a través del grosor total del ligamento (Sagsoz, 2002; Verdeja, 1995).

   Si se lesiona un vaso sanguíneo y no es posible su aislamiento y ligadura inmediatos, se puede empaquetar la zona de hemorragia con compresas de laparotomía y mantener la compresión durante varios minutos. Conforme se retiran las compresas en forma gradual, se pueden identificar los sitios de laceración y cohibir la hemorragia con grapas vasculares o ligaduras.

   El cirujano sujeta la aguja de Deschamps con la mano derecha y coloca la punta del instrumento hacia el borde inferior del ligamento (fig. 43-21.3). La punta perfora el ligamento con un movimiento del instrumento en dirección de las manecillas del reloj.

8. Sutura del vértice vaginal. El asa de sutura se sujeta con un gancho para nervios y se lleva hacia la vagina. Se corta el asa dejando así dos puntos de sutura separados dentro del ligamento, lo que permite colocarlos con sólo un paso del instrumento y así disminuye al mínimo el daño de los tejidos adyacentes. Ambas suturas se utilizan para crear dos puntos de polea (un punto por cada sutura) en la cúpula vaginal (fig. 43-21.4, izquierda). Tal y como se muestra en el lado derecho de esta imagen, se pueden utilizar nudos cuadrados simples para fijar la cúpula vaginal al ligamento sacroespinoso.

   Con la modificación de Michigan de esta operación, se colocan dos puntos de sutura a través del ligamento. Esto permite cuatro suturas con dos pases al ligamento (fig. 43-21.5). Este material de sutura se usa después para unir las paredes vaginales anterior y posterior a los ligamentos sacrociáticos menores (fig. 43-21.6).

9. Cierre de la pared vaginal posterior y el espacio pararrectal. La pared vaginal posterior se une en su parte proximal con surgete continuo con material de absorción lenta 2-0.

10. Resuspensión de la cúpula. Se aprietan los puntos en polea, lo que lleva el vértice vaginal directamente hacia el ligamento. El resto de la pared vaginal se cierra con surgete continuo con material de absorción lenta 2-0.

POSOPERATORIO

Después de la operación las pacientes pueden ambular en el primer día posoperatorio y se avanza en la dieta según se tolere. Puede haber ligero dolor de nalga después de la intervención quirúrgica, que se resuelve por lo general en días a meses. Tal neuralgia es frecuente después de las operaciones. Lantzsch et al. (2001) encontraron una tasa de 8% en su serie. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos pueden ser de utilidad en tales casos.

En ocasiones una paciente puede quejarse de dolor intenso y presentar síntomas neurológicos sensoriales, motores, o de ambos tipos. Si hay síntomas motores, la posibilidad de atrapamiento del nervio ciático o sus ramas es alta. Esas mujeres deben ser objeto de exploración del espacio pararrectal y retiro del material de sutura que causan el trastorno.

La actividad posoperatoria en general se individualiza, pero el coito se difiere hasta después de valorar el manguito vaginal entre cuatro y seis semanas después de la operación. La conservación o no de la sonda depende de la realización simultánea de algún procedimiento contra la incontinencia.

43-22 Culdoplastia de McCall

La culdoplastia de McCall se realiza en el momento de la histerectomía vaginal para cerrar el fondo del saco posterior, añadir sostén al vértice vaginal posterior y tal vez prevenir la formación de un enterocele. Con la culdoplastia de McCall se colocan filas horizontales de puntos. Cada fila inicia suturando en un ligamento uterosacro, posteriormente se incorpora la serosa del colon con puntos intercalados y terminando en el ligamento uterosacro del lado contralateral.

Las primeras filas empiezan en posición más caudal y se agregan filas en dirección cefálica. Por medio de este procedimiento básicamente se cierra la pared vaginal posterior contra la serosa del colon y el ligamento uterosacro. De esta manera se agrega soporte apical al manguito vaginal y se oblitera una zona potencial de hernia de intestino delgado hacia la vagina, esto es, enterocele.

La principal diferencia entre este procedimiento y las operaciones de culdoplastia de Halban y Moschcowitz yace en su acceso vaginal. No hay datos que respalden una mayor eficacia de alguno de estos tres procedimientos quirúrgicos cuando se comparan. Por tanto, la selección de un procedimiento debe basarse en el acceso planeado para la histerectomía y otras operaciones concomitantes.

Se sugiere la culdoplastia para prevenir la formación de un enterocele y el prolapso de la cúpula vaginal. Sin embargo, cuando ya hay un prolapso significativo del vértice vaginal o enterocele, se prefiere la fijación de la cúpula vaginal en el ligamento sacrociático menor o su suspensión en el ligamento uterosacro.

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

La culdoplastia de McCall en general se hace después de la histerectomía vaginal en mujeres con enterocele, o de manera preventiva en aquellas que no lo presentan. Como el grado de prolapso de los órganos pélvicos dictará la cirugía de reconstrucción planeada, se hará una valoración exhaustiva del prolapso, como se describe en el capítulo 24 (p. 644).

Consentimiento informado

Como con cualquier operación de reconstrucción pélvica para corregir el prolapso, debe discutirse el riesgo de formación o recurrencia de enterocele. Los riesgos de lesión ureteral e intestinal, si bien bajos, deben incluirse en el proceso de consentimiento informado.

Preparación de la paciente

Puede haber celulitis en la cúpula vaginal e infección de vías urinarias durante el posoperatorio de la histerectomía y las pacientes por lo general reciben profilaxis con antibióticos, con una cefalosporina de primera generación. Otros autorizados están comprendidos en el cuadro 39-6 (p. 959). La tromboprofilaxis se administra según se indica en el cuadro 39-9 (p. 962). Sin embargo, el riesgo de lesión intestinal es bajo, se recomienda la preparación intestinal antes de la intervención quirúrgica para evacuar el recto y así disminuir la contaminación en caso de que ocurriese lesión del recto (cuadro 39-7, p. 960).

TRANSOPERATORIO

ETAPAS QUIRÚRGICAS

1. Anestesia y posición de la paciente. Por lo general se hace una culdoplastia de McCall bajo anestesia general, aunque también pueden ser apropiados los métodos epidurales o raquídeos regionales. Se coloca a la paciente en una posición de litotomía alta con el empleo de estribos. Se lleva a cabo la preparación quirúrgica de la vagina y se inserta una sonda de Foley. Se concluye la histerectomía vaginal, como se describe en la Sección 41-13 (p. 1051), pero se deja abierto el manguito vaginal para concluir la culdoplastia.

2. Empaquetamiento. Después de la histerectomía vaginal se coloca una compresa húmeda en el fondo del saco posterior para evitar el descenso del intestino o el epiplón hacia el campo quirúrgico.

3. Identificación de los ligamentos uterosacros, el recto y los uréteres. Los ligamentos uterosacros, que se refirieron antes durante la histerectomía vaginal, se colocan bajo tracción lateral para definir su trayectoria hacia el sacro. El uréter siempre yace lateral con respecto al ligamento uterosacro y aunque pudiese no visualizarse, la colocación de los puntos de sutura en posición medial respecto del ligamento evitará su lesión. Además, la exploración rectal debe delinear los bordes laterales del recto para evitar punciones por aguja en el intestino.

4. Colocación de la sutura. La primera fila de puntos de sutura se coloca en posición caudal. La tracción en estos puntos más caudales ayuda a identificar los ligamentos. Después las filas se colocan de manera progresiva en dirección cefálica. El primer punto con material permanente calibre 2-0 se coloca en un ligamento uterosacro. Al hacerlo, la aguja se dirige hacia la línea media para evitar lesionar el uréter. Posteriormente se colocan otros puntos a intervalos de 1 cm a lo largo de la serosa del recto sigmoideo hasta alcanzar y penetrar en el ligamento uterosacro opuesto. El hilo se deja sin anudar. Se agregan más filas de puntos en dirección caudal y con espacio de 1 cm. Por lo tanto, dependiendo del tamaño y profundidad del fondo de saco, el número de filas varía.

   Después de concluir las hileras de sutura internas, se coloca una hilera externa con uso de material de absorción lenta 2-0 que incorpora la pared vaginal posterior. La figura 43-22.1 muestra como esta sutura se coloca inicialmente a través del grosor total de la pared vaginal posterior y en el ligamento uterosacro. Se hacen tomas progresivas a la izquierda y derecha en forma seriada a través de la serosa del rectosigmoides para alcanzar el ligamento uterosacro opuesto. Por último, la sutura ingresa al ligamento uterosacro opuesto y sale a través de todo el grosor de la pared de la vagina para reingresar a ella (fig. 43-22.2).

5. Anudado del material de sutura. Las suturas se anudan en forma secuencial, empezando por la más proximal y con avance en dirección caudal.

6. Cistoscopia. Por la proximidad de la colocación del material de sutura con respecto a los uréteres, debe considerarse la cistoscopia para demostrar la permeabilidad ureteral.

7. Cierre del manguito vaginal. Al concluir la culdoplastia de McCall, se seguirán los pasos restantes de la histerectomía vaginal, como se describe en la Sección 41-13 (p. 1054).

POSOPERATORIO

Después de la histerectomía vaginal y la culdoplastia de McCall, los cuidados son los de casi todas las operaciones vaginales. La hospitalización por lo general varía de uno a tres días y el restablecimiento de la función intestinal y vesical normales suele dictar esa evolución. La actividad posoperatoria en general se puede individualizar. El coito suele retrasarse de cuatro a seis semanas después de la primera consulta posoperatoria para permitir la inspección de la cicatrización del manguito vaginal.

43-23 Procedimientos de culdoplastia por vía abdominal

Se usan técnicas de culdoplastia para ocluir el fondo del saco de Douglas y evitar la herniación de intestino delgado hacia la pared vaginal. Se ha considerado a estos procedimientos por lo general apropiados para la reparación y prevención de enteroceles. Sin embargo, los estudios clínicos no han demostrado esos beneficios y los conceptos actuales de la reparación de los defectos de sostén pélvico específicos han disminuido la popularidad de la culdoplastia. No obstante, esta operación aún se hace y pudiese ser de utilidad cuando se realiza en combinación con otras operaciones para el prolapso.

Se incluyen en este grupo las operaciones de Moschcowitz y Halban. Por lo general, en ellas se utiliza material de sutura no absorbible para cerrar el fondo del saco posterior y los procedimientos varían con base en la orientación del material de sutura. Se pueden seleccionar los procedimientos de Halban o Moschcowitz y la decisión se basa en la preferencia del cirujano y las alteraciones patológicas abdominales o vaginales concomitantes. No se han concluido estudios de comparación de estas técnicas.

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

Las operaciones de culdoplastia por lo general se hacen junto con otras intervenciones quirúrgicas para el prolapso. Así, debe hacerse una valoración exhaustiva del prolapso de órganos pélvicos, como se describe en el capítulo 24 (p. 644). Todos los sitios de prolapso deben considerarse cuando se planea la corrección quirúrgica. Dependiendo del tipo de prolapso, algunas veces también está indicado llevar a cabo pruebas urodinámicas para excluir la posibilidad de incontinencia urinaria de esfuerzo originada una vez que se corrige el prolapso.

Consentimiento informado

Como con cualquier operación de reconstrucción pélvica para corregir un prolapso, debe discutirse el riesgo de recurrencia del enterocele después de culdoplastia abdominal. Además, se incluirán en el proceso de consentimiento informado los riesgos de lesión uretral e intestinal. Durante las culdoplastias de Halban y Moschcowitz se pliega el rectosigmoides a la pared vaginal posterior. En consecuencia, se ha reportado dificultad defecatoria y dificultad técnica para hacer una colonoscopia después de estas operaciones.

Preparación de la paciente

Por la posibilidad de lesión intestinal, se hace la preparación del colon en la noche previa a la operación (cuadro 39-7, p. 960). Los antibióticos y la tromboprofilaxis se administran según se indica en los cuadros 39-6 (p. 959) y 39-9 (p. 962).

TRANSOPERATORIO

ETAPAS QUIRÚRGICAS

1. Anestesia y posición de la paciente. Por lo general se hace culdoplastia abdominal bajo anestesia general, aunque también se han usado técnicas regionales. Se coloca a la paciente en posición de litotomía baja con las piernas en estribos de Allen y los muslos paralelos al piso. Esa posición permite el acceso a la vagina así como una exposición normal para laparotomía abdominal. Se inserta una sonda de Foley y se lleva a cabo la preparación quirúrgica del abdomen y la vagina.

2. Incisión quirúrgica. Se puede usar una incisión transversa o vertical para la culdoplastia. La selección de la incisión depende de las operaciones concomitantes planeadas (Secciones 41-1, p. 1020 y 41-2, p. 1022). Se coloca un separador de autorretención, como el de O’Connor-O’Sullivan o el de Balfour, y se hacen las operaciones concomitantes, como la histerectomía.

3. Consideraciones especiales. Después de concluir las operaciones iniciales, se expone el fondo de saco y se valora la colocación del material de sutura. Además, se puede aplicar un calibrador EEA en la vagina o recto para identificar los bordes y permitir la colocación correcta del material de sutura. Antes de la culdoplastia deben identificarse otra vez ambos uréteres.

   Con anterioridad, estas operaciones se dirigían a la sutura de las superficies peritoneales y serosas. Sin embargo, un acceso más eficaz incorpora puntos profundos en la capa muscular de la vagina y el sigmoides mientras se tiene cuidado de evitar la luz del intestino y vagina. Durante la colocación del material de sutura en el rectosigmoides debe hacerse el intento de evitar venas rectosigmoideas adyacentes, porque por lo general se forman hematomas. Si aparece hemorragia la compresión vascular directa provee control eficaz en casi todos los casos.

4. Culdoplastia de Halban. Se colocan varios puntos de sutura permanente de calibre 2-0 longitudinales a través de la serosa y muscular del sigmoides (fig. 43-23.1). Se colocan filas a intervalos de 1 a 2 cm, evitando penetrar en la luz.

   El material de sutura se hace avanzar a través del peritoneo del fondo del saco y hacia arriba en dirección del vértice de la pared vaginal posterior. Debe obliterarse tanto como sea posible del fondo de saco, pero para evitar la lesión uretral el material de sutura nunca se coloca en ubicación lateral respecto a los ligamentos uterosacros.

5. Culdoplastia de Moschcowitz. Se colocan suturas concéntricas permanentes calibre 2-0 en el fondo de saco a partir de su base y se dirigen hacia arriba casi al nivel del vértice vaginal (fig. 43-23.2). Durante su colocación las suturas se aplican a través de la pared vaginal posterior y después se hacen avanzar a través del ligamento uterosacro derecho, la muscular del colon sigmoide y, finalmente, el ligamento uterosacro izquierdo. El número de anillos concéntricos requeridos depende de la profundidad del fondo de saco y, por lo general, son suficientes de tres a cuatro. Se colocan anillos a intervalos de 1 a 2 cm. Con este procedimiento debe evitarse el repliegue ureteral durante el anudado del material de sutura.

6. Cistoscopia. Debe considerarse la realización de cistoscopia después de anudar las suturas, por el posible riesgo de lesión ureteral con los procedimientos de culdoplastia.

7. Cierre de la incisión. La incisión abdominal se cierra como se describe en la Sección 41-1 (p. 1020) o 41-2 (p. 1022).

POSOPERATORIO

Después de la culdoplastia los cuidados son los de cualquier operación abdominal mayor. La hospitalización por lo general varía de dos a cuatro días y el retorno de la función intestinal normal suele indicar su evolución. Deben administrarse reblandecedores de heces porque puede ocurrir disfunción defecatoria por un cambio en el ángulo del rectosigmoides y se continuarán según sea necesario para mantener el funcionamiento intestinal normal.

43-24 Colpocleisis parcial de LeFort

Hay dos accesos básicos para la reparación del prolapso de la cúpula vaginal: obliterativo y reconstructivo. Aunque el acceso reconstructivo crea una vagina funcional, el obliterativo alcanza tasas de éxito de casi 100% en la curación del prolapso.

La colpocleisis parcial de LeFort es una operación vaginal obliterante en la que se unen las paredes vaginales anterior y posterior. Esta operación reubica la cúpula vaginal prolapsada hacia la cavidad abdominal en mujeres con y sin útero (fig. 43-24.1). La operación se hace en mujeres con prolapso significativo más allá del himen del útero, vagina y las paredes vaginales anterior y posterior.

En contraposición a la colpocleisis completa, en la colpocleisis parcial de LeFort la mucosa vaginal no se extirpa en su totalidad. Más bien se disecan secciones rectangulares de mucosa vaginal de las paredes vaginales anterior y posterior, y se suturan los planos fibromusculares denudados, para cerrar la cúpula vaginal. Con los trayectos laterales restantes de epitelio vaginal se crean conductos de drenaje a cada lado de la vagina cerrada.

La operación se puede hacer con rapidez bajo anestesia general, regional o local. La hemorragia es mínima y las tasas de éxito, elevadas. El procedimiento está indicado sólo en mujeres añosas que no tienen deseo futuro de coito. Por la incidencia elevada de incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI) después de la colpocleisis parcial de LeFort, deben considerarse operaciones concomitantes contra la incontinencia. Además, se recomienda la perineorrafia alta para disminuir el riesgo de prolapso recurrente (Sección 43-16, p. 1223).

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

Como no es posible el acceso al cuello uterino y la cavidad endometrial después de esta operación, deben descartarse lesiones preinvasoras. En consecuencia, se documentará un frotis de Papanicolaou antes de la intervención quirúrgica, y se recomienda la valoración del endometrio por biopsia o ecografía.

El prolapso de los compartimientos anterior, posterior y apical debe documentarse antes de la operación (cap. 24, p. 644). Además, se hacen pruebas urodinámicas antes de la intervención quirúrgica para valorar SUI potencial (cap. 23, p. 621). Incluso sin SUI demostrada, debe considerarse una operación adyuvante contra la incontinencia para prevenir su aparición en el posoperatorio. Además, en pacientes que se someten a colpocleisis parcial de Lefort y tienen un gran prolapso total está indicada la pielografía intravenosa o cistoscopia para valorar la obstrucción uretral antes de la operación. La obstrucción conocida ayudará con la interpretación de los hallazgos durante la cistoscopia realizada al final del procedimiento.

Consentimiento informado

Las mujeres en quienes se considera esta operación deberán estar informadas por completo de que no será posible el coito futuro por la vagina. Además, la decisión de realizar esta operación deberá incluir a su compañero. Las pacientes que expresan duda deben descartarse como elegibles para la intervención.

Los riesgos de la operación incluyen incontinencia urinaria, retención urinaria, obstrucción ureteral y prolapso recurrente. Además, en la rara situación de que ocurriese cáncer de cuello uterino o de endometrio después de la colpocleisis parcial de LeFort podría retrasarse el diagnóstico.

Preparación de la paciente

Se hace preparación intestinal en la noche previa a la operación para vaciar y descomprimir eficazmente el recto (cuadro 39-7, p. 960). Esto disminuye al mínimo la contaminación fecal del campo quirúrgico. Se administra profilaxis con antibióticos sistémicos para disminuir las tasas de infección posoperatoria de la herida quirúrgica (cuadro 39-6, p. 959). Además, la tromboprofilaxis se administra según se indica en el cuadro 39-9 (p. 962).

TRANSOPERATORIO

ETAPAS QUIRÚRGICAS

1. Anestesia y posición de la paciente. Se prefiere la anestesia general o regional, aunque la colpocleisis parcial de LeFort se puede hacer bajo anestesia local. Se coloca a la paciente en posición de litotomía alta, se lleva a cabo la preparación quirúrgica de la vagina y se inserta una sonda de Foley. Aunque se puede hacer la colpocleisis parcial de LeFort en mujeres con o sin útero, la siguiente descripción incluye los pasos en mujeres sin histerectomía previa.

2. Marcado vaginal. Se delinean las superficies rectangulares de mucosa vaginal en las paredes anterior y posterior con un marcador quirúrgico o una hoja electroquirúrgica. El tamaño de los cortes rectangulares a retirar depende de la longitud de la pared vaginal. La incisión transversa distal debe colocarse 1 o 2 cm por arriba del orificio externo del cuello uterino. La incisión transversa proximal debe yacer 2 a 3 cm por debajo del meato uretral. El ancho de la incisión estará determinado por el tamaño del útero, el cuello uterino y la pared vaginal, y debe ser casi tan amplio como el prolapso.

   Esto permite aplicar múltiples puntos de sutura durante el cierre.

3. Infiltración vaginal. Se infiltran exhaustivamente las zonas rectangulares de pared vaginal a extirpar con 50 ml de una solución hemostática diluida (20 unidades de vasopresina sintética en 60 ml de solución salina). Sin esa infiltración puede ocurrir hemorragia significativa por la rotura de múltiples vasos pequeños durante la disección. Este procedimiento debe extenderse más allá de los límites previstos de la incisión.

   Es necesario aspirar con aguja antes de inyectar para evitar la administración intravascular de este vasoconstrictor tan potente. Es importante informar al anestesiólogo sobre la inyección de vasopresina, puesto que algunas veces provoca elevación repentina de la presión arterial. A menudo se acompaña de palidez en el sitio de la inyección.

   En vista de sus efectos vasoconstrictores, no todas las pacientes son candidatas para recibir vasopresina. Entre ellas están las que tienen antecedentes de angina, infarto del miocardio, miocardiopatía, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión no controlada, migraña, asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave.

4. Incisiones vaginales. Las zonas antes marcadas se inciden hasta la capa fibromuscular.

5. Disección vaginal. Se usa una combinación de disección cortante y roma para elevar la mucosa lejos de la capa fibromuscular (figs. 43-24.2 y 43-24.3). La disección en el plano correcto evitará la perforación inadvertida de la vejiga o el intestino. La técnica para disección incluye colocar un dedo detrás de la pared de la vagina y su disección con tijeras de Metzenbaum en forma paralela a su eje. Tras ingresar al plano correcto, la disección roma con una gasa permitirá la obtención rápida de este amplio espacio avascular.

6. Colocación del material de sutura. Después de retirar los rectángulos se coloca una hilera de puntos separados con material de sutura no absorbible de calibre 2-0, del borde transverso distal anterior al correspondiente posterior (fig. 43-24.4). Esto cerrará eficazmente la capa fibromuscular sobre el cuello uterino.

   Después, se crean los conductos de drenaje vaginal laterales a la derecha e izquierda de la incisión. Éstos permiten la salida de la secreción endometrial fisiológica y las secreciones cervicales hacia la vagina. En el primer lado, se unen con suturas los bordes superior e inferior de los rectángulos. Esta hilera lateral de sutura se inicia distalmente y avanza en forma proximal hacia la incisión transversa proximal original (fig. 43-24.5). Se crea un conducto para drenaje en el lado opuesto de manera similar.

   Para elevar y colocar en su sitio el útero dentro de la cavidad pélvica, el cirujano coloca hileras progresivamente más caudales de puntos separados para unir las capas fibromusculares anterior y posterior a todo lo ancho de la incisión (fig. 43-24-6). Se colocan hileras transversas sucesivas de puntos de sutura hasta que se alcanza la incisión transversa proximal (fig. 43-24.7). Estas hileras crean un tabique hístico que eleva y sostiene al útero (fig. 43-24.1).

7. Operaciones contra la incontinencia. En este punto, se puede llevar a cabo la operación contra la incontinencia.

8. Cierre de la mucosa vaginal. Se cierra la mucosa vaginal con surgete continuo con material de absorción lenta 2-0, tomando puntos amplios a través del epitelio vaginal (fig. 43-24.8).

9. Perineorrafia. Después del cierre de la mucosa vaginal, se hace perineorrafia como se describe en la Sección 43-16 (p. 1223).

10. Cistoscopia. Debe hacerse cistoscopia al término de la operación para descartar lesiones de vías urinarias y documentar la permeabilidad ureteral (Sección 43-1, p. 1185).

POSOPERATORIO

La función vesical posoperatoria dependerá de qué operación contra la incontinencia se haga. En general, la recuperación de la colpocleisis parcial de LeFort es rápida y, por lo general, sin complicaciones. No se espera el drenaje en el periodo posoperatorio, excepto por manchado ligero. Como con cualquier operación de prolapso, debe evitarse el estreñimiento y se recomienda usar reblandecedores de heces. Se alienta el reinicio de las actividades normales, con excepción del levantamiento de objetos pesados durante varias semanas.

43-25 Colpocleisis completa

La colpocleisis completa, también llamada colpectomía, es un procedimiento obliterativo usado para aquellos prolapsos totales que aparecen después de la histerectomía en aquellas pacientes que no desean mayor actividad sexual a futuro. Si tienen útero, se hace la histerectomía vaginal total y el cierre del peritoneo en forma simultánea, antes de la colpocleisis.

A diferencia de la colpocleisis parcial de LeFort, en la colpocleisis completa se extirpa totalmente la pared vaginal. Durante la colpocleisis completa se extirpan desde las capas epitelial y de lámina propia hasta la capa fibromuscular. En la operación se une la capa fibromuscular anterior a la posterior, con cierre eficaz del tubo vaginal y su colocación nuevamente dentro de la cavidad abdominal.

La operación oblitera eficazmente la vagina, lo que elimina cualquier posibilidad de coito posterior. Por tanto, la operación en general se hace en mujeres ancianas. También se puede considerar en aquellas con elevado riesgo quirúrgico, porque se puede realizar con rapidez bajo anestesia local o regional y una mínima hemorragia. La colpocleisis completa debe hacerse en conjunción con una perineorrafia alta para disminuir el riesgo de recurrencias. También debe considerarse la realización de una operación profiláctica contra la incontinencia urinaria, incluso en aquellas mujeres sin síntomas, por el riesgo elevado de incontinencia urinaria de esfuerzo posoperatoria.

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

Esta operación se usa en pacientes con eversión completa de las paredes vaginales anterior y posterior y el vértice vaginal. Las mujeres con este grado intenso de prolapso a menudo no tienen incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI) porque la uretra presenta pliegues secundariamente al prolapso de órganos. Sin embargo, al corregir el prolapso muchas pacientes presentan SUI posoperatoria. Por ello, suelen hacerse pruebas urodinámicas antes de esta operación, y se recomiendan las operaciones contra la incontinencia para las pacientes que presentan SUI latente.

Con frecuencia, las mujeres con prolapso total tienen algún grado de obstrucción ureteral, por lo que debe solicitarse una pielografía intravenosa preoperatoria (IVP) o hacer una cistoscopia para documentar la permeabilidad uretral. Si no se confirma, debe considerarse la colocación preoperatoria de una endoprótesis (Sección 43-1, p. 1187).

Consentimiento informado

Las mujeres deben carecer en absoluto de intención o deseo de coito en el futuro. En caso de haber una pareja, ésta se incluye durante la toma de decisiones y el consentimiento. Las mujeres que expresan cualquier rechazo o duda deben descartarse como elegibles de la intervención. La incontinencia urinaria de esfuerzo posterior constituye un riesgo definitivo de esta operación. Si las pacientes no aceptan las operaciones contra la incontinencia, deben saber el riesgo significativo de presentarla en el posoperatorio.

Como con cualquier operación de prolapso, el proceso de consentimiento informado debe incluir un análisis del riesgo de recurrencia del prolapso, si bien es bajo con la colpocleisis completa. Además, también se ha descrito la lesión ureteral en esta operación y debe incluirse en los documentos de consentimiento informado.

Preparación de la paciente

Se hace preparación intestinal en la noche previa a la intervención quirúrgica para el vaciamiento y la descompresión eficaces del recto (cuadro 39-7, p. 960). Esto disminuye al mínimo la contaminación del campo quirúrgico con heces. Se administra profilaxis con antibióticos para reducir las tasas de infección posoperatoria de la herida quirúrgica (cuadro 39-6, p. 959). Además, la tromboprofilaxis se administra según se indica en el cuadro 39-9 (p. 962).

TRANSOPERATORIO

ETAPAS QUIRÚRGICAS

1. Anestesia y posición de la paciente. Se prefiere la anestesia general o regional, aunque se puede hacer colpocleisis completa bajo anestesia local. Luego de la administración de la anestesia, se coloca a la mujer en posición de litotomía alta, se lleva a cabo la preparación quirúrgica de la vagina y se inserta una sonda de Foley.

2. Infiltración vaginal. Una vez que se sustituye el tubo vaginal prolapsado, se colocan pinzas de Allis a los lados, en las posiciones de las 3 y 9 correspondientes a la carátula del reloj dentro del anillo himenal y se jalan hacia la línea media sin tensión. Esa maniobra permite al cirujano valorar la cantidad de pared vaginal a extirpar. Con el prolapso del tubo vaginal, se infiltra exhaustivamente la pared vaginal con 50 ml de una solución hemostática diluida (20 unidades de vasopresina sintética en 60 ml de solución salina). Sin esa infiltración puede ocurrir hemorragia significativa por la rotura de múltiples vasos pequeños durante la disección. La administración cuidadosa de la vasopresina se indica más detalladamente en la Sección 43-24 (p. 1247).

3. Incisión vaginal. Se hace una incisión circunferencial de 1 cm por dentro del anillo himenal alrededor de la base del tubo vaginal prolapsado. La incisión debe iniciarse casi 3 cm por debajo del meato uretral, para permitir las operaciones concomitantes contra la incontinencia.

4. Disección vaginal. Se usa una combinación de disección cortante y roma para elevar el epitelio vaginal y la lámina propia lejos de la capa fibromuscular (figs. 43-25.1 y 43-25.2). La disección en este plano correcto evitará la lesión inadvertida de la vejiga o el intestino. La técnica para la disección incluye colocar un dedo detrás de la pared vaginal y disecar con tijeras de Metzenbaum en forma paralela a su eje. Después del ingreso en el plano correcto, la disección roma con una gasa puede permitir la obtención más rápida y amplia de ese espacio avascular. Hay zonas donde la disección puede ser difícil. Por ejemplo, al acercarse al vértice vaginal y los muñones de los ligamentos uterosacros puede encontrarse cicatrización extensa que requiere disección cortante. Se retira todo el epitelio vaginal del tubo vaginal prolapsado.

5. Colocación del material de sutura. Para plegar las paredes vaginales anterior y posterior juntas y regresar el tubo vaginal a la cavidad abdominal, el cirujano hace una serie de suturas circunferenciales en jareta alrededor del tubo vaginal, dentro de la capa fibromuscular, con uso del material de sutura permanente 2-0 (fig. 43-25.3).

   El primer punto se aplica a las 12 en relación con la carátula del reloj en el extremo distal del tubo vaginal prolapsado. Se colocan puntos alrededor del tubo vaginal en forma circunferencial y se anuda en la posición de las 12, donde quedó el punto inicial. Se coloca un hemóstato 1 cm por arriba del nudo y se cortan sus extremos. La siguiente sutura circunferencial se coloca 1 cm proximal respecto de la primera. Antes de asegurar el nudo en esta segunda sutura, el cirujano presiona el hemóstato hacia el vértice del tubo vaginal. Esto pliega el tubo en sentido cefálico y hacia la cavidad abdominal (fig. 43-25.4A). Después, se aprieta el nudo sobre el hemóstato, lo que así disminuye de manera eficaz esta sección de tubo vaginal prolapsado. Se retira el hemóstato y se coloca un segundo punto de sutura arriba del nudo, con repetición del procedimiento. Dependiendo del tamaño del prolapso, se necesitarán casi seis a ocho anillos de sutura para invertir por completo el tubo vaginal prolapsado (fig. 43-25.4B).

6. Operaciones contra la incontinencia. En este punto se puede hacer la operación para la incontinencia urinaria.

7. Cierre de la mucosa vaginal. A continuación se cierra la mucosa vaginal con una técnica de surgete continuo y material de absorción lenta 2-0, con toma de puntos amplios a través del epitelio vaginal. La incisión completa yace casi 2 a 3 cm por arriba del anillo himenal.

8. Perineorrafia. En este punto se hace la perineorrafia, como se describe en la Sección 43-16 (p. 1223).

9. Cistoscopia. Debe hacerse cistoscopia al concluir el procedimiento, y documentar la permeabilidad ureteral (Sección 43-1, p. 1185).

POSOPERATORIO

El funcionamiento vesical posoperatorio dependerá de qué operación se haya hecho contra la incontinencia. En general, la recuperación de la colpocleisis es rápida y suele carecer de complicaciones. No debe preverse un drenaje posoperatorio, excepto un ligero manchado. Como con otras operaciones para prolapsos, debe evitarse el estreñimiento y se recomienda la administración de reblandecedores de heces. Se alienta el reinicio de actividades normales, con excepción de levantar cosas pesadas durante varios meses.

43-26 Esfinteroplastia anal

En la esfinteroplastia anal se unen nuevamente las fibras de músculo estriado separadas del esfínter anal externo (EAS, external anal sphincter) y las fibras de músculo liso alterado del esfínter anal interno (IAS, internal anal sphincter). Se puede lograr la unión por aproximación directa de los extremos de las fibras rotas en la llamada esfinteroplastia terminoterminal. Los extremos rotos pueden superponerse y después suturarse, en la llamada esfinteroplastia de superposición.

Ambas técnicas se pueden usar para reparar una laceración de tercer o cuarto grado inmediatamente después del parto o en un contexto no obstétrico para tratar la incontinencia anal. Aunque la incontinencia secundaria a la rotura del esfínter es una indicación clara, la corrección quirúrgica también puede beneficiar a la paciente con incontinencia de otros orígenes, incluyendo la neuropatía pudenda. En el capítulo 25 (p. 659) se hace una amplia discusión sobre incontinencia anal.

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

Algunas causas de incontinencia anal son más susceptibles de corrección quirúrgica que otras. Por ese motivo, en la valoración preoperatoria cuidadosa se debe tratar de distinguir causas subyacentes. La valoración de alteraciones patológicas estructurales gastrointestinales (GI) por lo general incluye colonoscopia, enema de bario, o ambas. Además, los estudios de tránsito intestinal por radiografía se pueden usar para diagnosticar un tiempo de tránsito lento, que pudiese tener relación con los síntomas de disfunción defecatoria.

Específica del anorrecto, la ecografía endoanal puede definir con precisión alteraciones estructurales de EAS e IAS (fig. 25-7, p. 667). La manometría anal y los estudios de conducción del nervio pudendo interno pueden identificar una disfunción fisiológica, como una neuropatía (Martinez Hernandez, 2003).

Los clínicos han intentado mejorar las tasas de éxito al seleccionar sólo a aquellas mujeres que pueden beneficiarse más de la operación. En las investigaciones se han valorado la edad de la paciente, las lecturas de manometría anal preoperatorias y la función motora del nervio pudendo interno, como posibles factores de predicción de resultados. Sin embargo, los resultados de los estudios han sido controvertidos y no se ha demostrado que alguno de esos factores sea índice consistente de éxito (Bravo Gutierrez, 2004; Buie, 2001; Gearhart, 2005; Gilliland, 1998).

Consentimiento informado

Aunque un número significativo de mujeres puede presentar mejoría de la incontinencia inmediatamente después de una esfinteroplastia anal, los datos de la durabilidad de esta reparación son poco alentadores. Por ejemplo, de tres a cinco años después de la reparación, sólo 10% de las mujeres tiene incontinencia completa de heces sólidas y líquidas (Halverson, 2002; Malouf, 2000). Las causas del deterioro a largo plazo en la función son inciertas, pero se han sugerido los efectos del envejecimiento, la cicatrización posoperatoria y la neuropatía pudenda interna progresiva (Madoff, 2004). Además, se cree que la reparación del músculo estriado tiene poco éxito, porque el tono del músculo en reposo pone a las líneas de incisión en constante tensión. Por ello, en el asesoramiento preoperatorio debe informarse que la mayoría de los individuos mejorará después del procedimiento, que la continencia rara vez es perfecta y que su deterioro por lo general aumenta con el tiempo.

Además de la incontinencia persistente, la esfinteroplastia se vincula con otros riesgos quirúrgicos. Las complicaciones graves más frecuentes incluyen dehiscencia de la herida quirúrgica y formación de fístulas. Por ejemplo, Ha et al. (2001) notaron en 12% de los casos complicaciones de la herida quirúrgica y en 4%, formación de fístula.

Preparación de la paciente

Por el elevado riesgo vinculado de complicaciones de la herida quirúrgica, está indicada la profilaxis con antibióticos para disminuir al mínimo la infección de la herida quirúrgica después de la contaminación por flora vaginal y rectal. Los autores utilizan una combinación de ciprofloxacina y metronidazol para obtener un amplio espectro antimicrobiano. Además, se hace preparación intestinal la noche antes de la operación (cuadro 39-7, p. 960). La tromboprofilaxis se administra según se indica en el cuadro 39-9 (p. 962).

TRANSOPERATORIO

ETAPAS QUIRÚRGICAS

1. Anestesia y posición de la paciente. Después de la administración de anestesia general o regional, se coloca a la paciente en posición de litotomía, se lleva a cabo la preparación quirúrgica de la vagina y el perineo, y se inserta una sonda de Foley en la vejiga.

2. Incisión y disección. Se hace una incisión curva de concavidad inferior entre la horquilla y el ano, y se conecta con otra en la línea media de la vagina (fig. 43-26.1). Los bordes de la incisión se ponen en tensión con pinzas de Allis. Se usan tijeras de Metzenbaum para disecar los extremos rotos del EAS de los tejidos circundantes y cicatriciales interpuestos. Por la cicatrización extensa que se encuentra a menudo alrededor de estos músculos, sus fibras pueden ser difíciles de aislar. Es de utilidad un estimulador nervioso o una hoja electroquirúrgica con punta de aguja para delinear las fibras. El tejido cicatricial en la línea media puede cortarse, pero no extirparse, porque se usa en la reparación para ayudar a reforzar el cierre del músculo.

   El esfínter anal interno contribuye en mucho al tono en reposo del conducto anal y debe incluirse el cierre de ese músculo en la reparación.

   En la figura 43-26.2 se muestra la sujeción, el IAS se identifica como una hoja lisa blanquecina de tejido, de localización profunda con respecto al esfínter externo y superficial a la pared del recto.

3. Aplicación del material de sutura dentro del esfínter anal interno. Se usan puntos separados de material de absorción lenta 3-0 para llevar los bordes del esfínter anal interno a unirse en la línea media (fig. 43-26.3). Se colocan suturas con espaciamiento de 0.5 cm y puede colocarse una segunda hilera después de concluir la primera. La aplicación de suturas y la exposición del IAS se auxilian con la introducción de un dedo en el recto.

4. Plegamiento del músculo elevador del ano. Para obtener sostén adicional, se puede plegar el músculo elevador del ano mediante puntos separados con material de absorción lenta 2-0, lo que se hace después del cierre del IAS pero antes del cierre del EAS.

5. Colocación del material de sutura para la esfinteroplastia anal externa terminoterminal. Se identifica cada extremo del EAS roto y se sujeta con una pinza de Allis (fig. 43-26.3). Se hace tracción hacia la línea media y se aplica una serie de puntos separados para su unión (fig. 43-26.4). Aunque muchos cirujanos prefieren la durabilidad del material de sutura no absorbible para casi todas las operaciones de reconstrucción pélvica, su uso en la esfinteroplastia se ha vinculado con las elevadas tasas de erosión por la sutura y dehiscencia de la herida quirúrgica (Luck, 2005). Por ese motivo, se usa material de sutura de absorción lenta 2-0.

6. Colocación del material de sutura para la esfinteroplastia anal externa de superposición. En la esfinteroplastia de superposición se diseca al menos 1 cm del EAS a cada lado. Los extremos se sujetan con pinzas de Allis y se llevan hacia la línea media, donde se superponen. Se suturan los extremos superpuestos mediante puntos separados con material de absorción lenta 2-0 en dos hileras, cada una de dos a tres puntos (fig. 43-26.5).

7. Cierre de la incisión. Puede requerirse extirpar la piel redundante del perineo antes de cerrar la incisión. La piel perineal y la mucosa vaginal se cierran con surgete continuo con material de absorción lenta de calibre 2-0.

POSOPERATORIO

El dolor es variable en el posoperatorio y algunas mujeres se pueden enviar a casa al siguiente día en tanto otras requieren hospitalización más prolongada. La sonda de Foley se retira en el primer o segundo días posoperatorios. Se hace una prueba activa de micción y algunas mujeres pueden tener dificultad para lograrla por dolor, inflamación y espasmo del músculo elevador del ano. Para limitar los traumatismos de la reparación en cicatrización se intenta retrasar la defecación por varios días. Las pacientes no comen o beben durante el primer día y después avanzan a líquidos claros durante tres a cuatro días. Se administran reblandecedores de heces cuando se inicia una dieta sólida y se continúa durante al menos seis semanas. Por el alto riesgo de dehiscencia de la herida quirúrgica e infección, se administran ciprofloxacina y metronidazol orales durante 10 días después del procedimiento. Los cuidados locales de la herida quirúrgica incluyen baños de asiento dos veces al día y lavado perineal con agua embotellada a presión después de la micción o defecación. Se alienta la ambulación pero se retrasan el ejercicio físico y el coito por ocho semanas. La primera consulta posoperatoria por lo general se programa cuatro semanas después de la cirugía.

43-27 Reparación de fístula rectovaginal

En general, las fístulas rectovaginales que atienden los ginecólogos incluyen aquellas que complican a las laceraciones obstétricas de cuarto grado. Menos a menudo, las fístulas son resultado de operaciones ginecológicas o radioterapia.

Si se identifica una fístula en el momento o poco después de la lesión, se debe hacer su reparación inmediata. Sin embargo, no deben repararse las fístulas en casos con inflamación, induración o infección. Además, aquellas que se vinculan con la radioterapia y las recurrentes suelen requerir interposición de un colgajo vascularizado, como el injerto de cojinete adiposo bulbocavernoso de Martius, por la mala vascularidad de los tejidos (Sección 43-11, p. 1210).

Los accesos de reparación de la fístula incluyen perineoproctotomía o técnicas transvaginal, transperineal o transrectal. El acceso preferido de los ginecólogos es el transvaginal, que se describe a continuación. No se recomienda la perineoproctotomía, a menos de que las fístulas incluyan el esfínter anal. Esa técnica implica la sección del esfínter anal para tener acceso a la fístula y, como resultado, aumenta el riesgo de incontinencia anal en el posoperatorio.

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

Se requiere una valoración exhaustiva para delinear la extensión total de una fístula. Si hay dudas en cuanto a la complejidad o al número de fístulas, tal vez se requieran estudios de imagenología, como se revisa en el capítulo 25 (p. 674). En ocasiones las fístulas puntiformes son difíciles de identificar y pueden requerir exploración con una sonda de conducto lagrimal bajo anestesia.

Consentimiento informado

Además de los riesgos quirúrgicos generales, los específicos después de la reparación de una fístula rectovaginal son recurrencia de la fístula, dispareunia y estenosis o acortamiento vaginales. Puede ocurrir incontinencia fecal en algunos casos si se pierde la continuidad del esfínter anal durante la operación, como en la perineoproctotomía.

Preparación de la paciente

Se requiere una preparación intestinal rigurosa para limpiar de heces toda la ampolla rectal. En consecuencia, se recomienda una dieta de 3.78 L de líquidos claros y la administración oral de una solución de polietilenglicol y electrólitos en el día previo a la operación. Si aún hay heces en el recto al iniciar la operación, tal vez se requiera una irrigación con yodopovidona y drenaje de Malecot. La profilaxis con antibióticos se administra al momento de la intervención quirúrgica; sin embargo, no están indicadas dosis adicionales durante los días previos a la operación. Los autores utilizan una combinación de ciprofloxacina y metronidazol para obtener una cobertura antibacteriana amplia. Además, se administran tromboprofilácticos como se describe en el cuadro 39-9 (p. 962).

TRANSOPERATORIO

ETAPAS QUIRÚRGICAS

1. Anestesia y posición de la paciente. La reparación de una fístula rectovaginal por lo general es un procedimiento intrahospitalario que se hace bajo anestesia general o regional. Se coloca a la paciente en posición de litotomía, con estribos a criterio del cirujano. Se lleva a cabo la preparación quirúrgica de la vagina y se inserta una sonda de Foley.

2. Identificación de la fístula. Se identifica la fístula y se sigue su trayecto con el uso de una sonda o dilatador. Las fístulas pequeñas pueden dilatarse para mejorar la identificación de su trayectoria.

3. Incisión vaginal. Se hace una incisión circular en el epitelio vaginal que rodea la fístula (fig. 43-27.1) y debe ser suficientemente amplia para permitir la ablación del conducto fistuloso y permitir la movilización suficiente de los tejidos circundantes para cerrar el efecto sin tensión excesiva de los tejidos (fig. 43-27.2). A continuación, se extirpa todo el trayecto fistuloso (fig. 43-27.3).

4. Cierre de la pared rectal. Con material de absorción lenta 3-0 se coloca un punto de sutura en jareta alrededor del defecto a unos cuantos milímetros del borde de la mucosa. Esta sutura se anuda e invierte los bordes del defecto hacia la luz intestinal. Se pueden colocar uno o dos puntos adicionales en jareta en la capa muscular de la pared rectal para reforzar el cierre. El defecto se puede cerrar con varios puntos separados colocados dentro de la capa muscular de la pared rectal (fig. 43-27.4).

5. Cierre de la capa fibromuscular. Se une la capa fibromuscular entre la vagina y el recto mediante puntos separados con material de absorción lenta 2-0 (fig. 43-27.5). De ser posible, se concluye el cierre en dos planos para disminuir al mínimo la tensión en la incisión y reforzar la reparación.

6. Injerto de cojinete adiposo bulbocavernoso de Martius. En casos donde el tejido vascular o fibroso es extenso, se puede colocar un injerto de Martius entre la capa fibromuscular y el epitelio de la vagina.

7. Cierre de la pared vaginal. Se recorta el exceso de mucosa vaginal y se cierra la estructura con surgete continuo con material absorbible o de absorción lenta 3-0.