Sección 5: Trastornos diversos de la epidermis

Clasificación

ICD-9: 701.2∘ICD-10: L 83

• Engrosamiento e hiperpigmentación asimétricas de la piel, de consistencia aterciopelada, principalmente en cuello, axilas, ingle y otras zonas del cuerpo con pliegues.

• Puede ser hiperqueratósica y acompañarse de acrocordones.

• Marcador cutáneo vinculado con la herencia, la obesidad, endocrinopatías (en particular la diabetes), administración de fármacos y neoplasias malignas.

• Comienzo insidioso y en casos malignos, evolución rápida.

Tipo 1: AN benigna hereditaria. No se acompaña de endocrinopatías.

Tipo 2: AN benigna. Endocrinopatías que se acompañan de resistencia a la insulina: diabetes mellitus tipo 2 resistente a la insulina; estados hiperandrogénicos, acromegalia/gigantismo, enfermedad de Cushing, síndromes hipogonadales con resistencia a la insulina, enfermedad de Addison e hipotiroidismo.

Tipo 3: Seudo-AN. Acompaña a la obesidad; es más frecuente en personas con hiperpigmentación cutánea. Frecuente en el síndrome metabólico. La obesidad ocasiona resistencia a la insulina.

Tipo 4: AN farmacoinducida. Guarda relación con el uso de ácido nicotínico en dosis altas, estilbestrol en varones jóvenes, glucocorticoterapia, anticonceptivos orales/dietilestilbestrol y administración de hormona del crecimiento.

Tipo 5: AN maligna. Es un cuadro paraneoplásico y suele acompañar al adenocarcinoma del aparato digestivo o genitourinario; con menor frecuencia, al carcinoma bronquial y al linfoma.

Epidemiología

Edad de inicio. Tipo 1: comienza durante la niñez o la pubertad; los demás tipos dependen de los trastornos coexistentes.

Etiología y patogénesis

Depende del padecimiento asociado. En un subgrupo de mujeres con hiperandrogenismo e intolerancia a la insulina y AN se detecta a veces mutación por pérdida de función del receptor de insulina o anticuerpos contra dicho receptor (tipos A y B). Se ha planteado que la estimulación por exceso de factor de crecimiento en la piel origina la proliferación de los queratinocitos y los fibroblastos. En AN con hiperinsulinemia, también se ha dicho que interviene la unión excesiva de insulina con el receptor del factor 1 de crecimiento similar a la insulina y el receptor del factor de crecimiento de fibroblastos. En AN que acompaña a neoplasias malignas, y el factor β transformante de crecimiento liberado por las células tumorales puede estimular la proliferación de queratinocitos a través de los receptores epidérmicos del factor de crecimiento.

Manifestaciones clínicas

La AN tiene comienzo gradual; la tipo 5 es de inicio rápido. Los primeros cambios visibles son el oscurecimiento de la pigmentación.

Lesiones cutáneas. Todos los tipos de AN: oscurecimiento de la pigmentación; la piel tiene un aspecto “sucio” (fig. 5-1). Al engrosarse, la piel adquiere un aspecto aterciopelado; se ahondan las arrugas y la superficie se torna rugosa o verrugosa. Tipo 3: manchas aterciopeladas en la cara interna y zona superior del muslo en el sitio de escaldamiento; a menudo aparecen innumerables acrocordones en pliegues cutáneos y cuello. Tipo 5: son más pronunciadas la hiperqueratosis y la hiperpigmentación (fig. 5-2A). Afectación de la mucosa de la boca y el borde bermellón de los labios (fig. 5-2B). Hiperqueratosis de palmas de las manos/plantas de los pies con acentuación de los trazos papilares. “Manos con aspecto de omaso o tripa” (fig. 5-2C).

Distribución. Con mayor frecuencia en las axilas (fig. 5-1), cuello (nuca y caras laterales), ingles (fig. 5-2A), zona anogenital, huecos de los codos, nudillos, zona submamaria y ombligo. En el tipo 5 también hay afectación periocular, peribucal, mamilar y de palmas de las manos (palmas en omaso o tripa) (fig. 5-2C).

Mucosas. Mucosa de la boca: textura aterciopelada con surcos finos. Tipo 5: suele haber afectación de mucosas y uniones mucocutáneas: engrosamiento papilomatoso y verrugoso alrededor de la boca (fig. 5-2B).

Exploración general

Se debe investigar la posibilidad de alguna endocrinopatía primaria en sujetos con sobrepeso u obesidad patológica; en el tipo 5 con consunción, se debe buscar una neoplasia maligna.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

Cuadro clínico. Piel gruesa y oscura en zonas de flexión: papilomatosis confluyente y reticulada (síndrome de Gougerot-Carteaud), pitiriasis versicolor, ictiosis ligada al cromosoma X, hiperqueratosis de retención e ingestión de ácido nicotínico.

Exámenes de laboratorio

Química sanguínea. Descartar la presencia de diabetes mellitus; síndrome metabólico.

Dermopatología. Papilomatosis, hiperqueratosis; epidermis dispuesta en pliegues irregulares que muestra grados diversos de acantosis.

Estudios de imagen y endoscopia. Descartar neoplasias malignas acompañantes.

Evolución y pronóstico

Tipo 1: se acentúa en la pubertad y en ocasiones muestra regresión con el paso del tiempo. Tipo 2: depende del trastorno primario. Tipo 3: puede mostrar regresión si el sujeto pierde mucho peso. Tipo 4: muestra resolución cuando se interrumpe el consumo del fármaco patógeno. Tipo 5: la acantosis nigricans puede aparecer cinco años antes que los demás síntomas de una neoplasia maligna; la eliminación de la neoplasia puede hacer que la AN muestre regresión.

Tratamiento

Sintomático. Hay que tratar el trastorno acompañante. Los queratolíticos tópicos, los retinoides tópicos o sistémicos, o los tres, pueden mejorar la AN, pero en términos generales, no son muy eficaces.

ICD-9: 701.1∘ICD-10: L 87

• Enfermedad autosómica dominante, infrecuente y hereditaria, de comienzo tardío.

• Múltiples placas exfoliativas circunscritas, con costras y pápulas pruriginosas localizadas de manera predominante en zonas seborreicas y de flexión.

• Lesiones fétidas y deformantes que también afectan las uñas y las mucosas.

• Prurito, que puede ser o no doloroso.

• El cuadro histológico se caracteriza por acantólisis suprabasal y disqueratosis.

• Causada por una mutación con pérdida de función en el gen ATP2A2.

• Sinónimos: enfermedad de Darier-White, queratosis folicular.

Epidemiología y etiología

Rara.

Edad de inicio. El trastorno por lo común se manifiesta en el primero o segundo decenios de vida y afecta por igual a varones y mujeres.

Aspectos genéticos. Rasgo autosómico dominante; son frecuentes las mutaciones nuevas y la penetrancia es >95%. Las mutaciones con pérdida de función se sitúan en el gen ATP2A2 que codifican la isoforma 2 de la adenosina trifosfato cálcica del retículo endoplásmico/sarcoplásmico (SERCA2, sarco/endoplasmic reticulum calcium adenosine triphosphatase) que anula las señales del calcio intracelular.

Factores desencadenantes. La enfermedad suele empeorar en el verano por el calor y la humedad; también es exacerbada por la radiación ultravioleta B, traumatismos mecánicos e infecciones bacterianas. A menudo se asocia a trastornos afectivos y en contadas ocasiones a un cociente intelectual menor.

Manifestaciones clínicas

Suele ser insidiosa, pero comienza de manera repentina después de factores desencadenantes; se acompaña de prurito intenso y a menudo dolor.

Lesiones cutáneas. Incluyen múltiples placas exfoliativas circunscritas, con costras pruriginosas (fig. 5-3); en la descamación se advierte un pequeño orificio lineal (fig. 5-4). Las placas confluyen en otras de mayor tamaño, cubiertas de tumoraciones verrugosas hipertróficas de mal olor, particularmente en zonas intertriginosas.

Distribución. Corresponde a zonas “seborreicas”: tórax (fig. 5-3), dorso, oídos, pliegues nasolabiales, frente (fig. 5-4), piel cabelluda; axila, cuello, ingles.

Palmas de las manos y plantas de los pies. En ellas se advierten múltiples pápulas planas con aspecto de empedrado.

Anexos cutáneos. El cuadro no afecta el cabello, pero la alopecia permanente puede ser consecuencia de afectación extensa y cicatrices. Las uñas son frágiles y presentan estrías longitudinales y lesiones distales en V.

Mucosas. Se advierte la presencia de pápulas blanquecinas con depresión central en la mucosa del interior de los carrillos, paladares duro y blando y encías, lesiones en empedrado.

Enfermedades asociadas

La enfermedad de Darier se asocia a la acroqueratosis verruciforme. Se advierten múltiples pápulas pequeñas aplanadas predominantemente en dorsos de manos y pies.

Exámenes de laboratorio

Dermopatología. Se identifican células disqueratósicas en la capa espinosa (cuerpo redondo) y estrato córneo (granos), acantólisis suprabasal con fisuras (lagunas) y proliferación papilar de la epidermis con hiperqueratosis.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

El diagnóstico se basa en el antecedente de afectación de integrantes de la familia, aspecto clínico y características histopatológicas. El cuadro se puede confundir con dermatitis seborreica, enfermedad de Grover, pénfigo familiar benigno (enfermedad de Hailey-Hailey) y pénfigo foliáceo. Acroqueratosis verruciforme: verrugas planas (verrugas planas juveniles).

Evolución y pronóstico

La enfermedad persiste toda la vida y no se vincula con neoplasias malignas de la piel.

Tratamiento

Aplicar filtros solares, evitar zonas de fricción superficial o profunda (suéteres con cuello de tortuga), antibióticos (sistémicos y tópicos) para suprimir la infección bacteriana, retinoides tópicos (tazaroteno y adapaleno) o retinoides sistémicos (isotretinoína o acitretina).

ICD-9: 702.8 ∘ ICD-10: L 11.1

• Dermatosis pruriginosa situada principalmente en el tronco, que se manifiesta en la forma de brotes de pápulas circunscritas o papulovesículas, que van de escasas a numerosas (fig. 5-5). Guarda semejanza con la enfermedad de Darier. En la palpación la zona es lisa o verrugosa.

• Afecta adultos (media, 50 años de edad), varones > mujeres.

• El prurito es la manifestación principal.

• La enfermedad suele ser transitoria, pero también se ha identificado una forma persistente.

• Factores desencadenantes: ejercicio extenuante con sudoración abundante; exposición a la radiación solar, calor y fiebre persistente, también en enfermos encamados.

• Signo histopatológico principal: acantólisis focal y disqueratosis variables.

• No hay datos de predisposición genética.

• Tratamiento: glucocorticoides con vendaje oclusivo, UVB o PUVA (fotoquimioterapia). Glucocorticoides orales, dapsona e isotretinoína en casos resistentes al tratamiento.

• Sinónimo: dermatosis acantolítica transitoria.

ICD-9: 694.5 ∘ ICD-10: Q 82.8

• La enfermedad de Hailey-Hailey o pénfigo benigno familiar es una genodermatosis rara cuyo mecanismo de herencia es dominante y se le ha descrito clásicamente como un trastorno ampollar, aunque en realidad se manifiesta con eritema, erosión y exudado capilar con grietas y fisuras situadas en la nuca y las axilas (fig. 5-6).

• Los principales sitios de afectación son las regiones submamarias, los pliegues inguinales y el escroto.

• Cada lesión consiste en vesículas flácidas microscópicas sobre un fondo eritematoso que pronto se transforman en placas erosionadas con el aspecto agrietado descrito, muy característico (fig. 5-6). Se observan costras, descamación y lesiones vegetativas hipertróficas.

• El elemento patológico subyacente es la acantólisis, en la cual la fragilidad de la epidermis se debe a un defecto en el complejo de adhesión entre proteínas desmosómicas y los tonofilamentos.

• La anomalía genética se sitúa en ATP2CI, que codifica una bomba de calcio impulsada por ATP.

• El trastorno suele comenzar entre el tercero y cuarto decenios de vida.

• Se observan a veces costras, descamación y proliferaciones vegetativas hipertróficas.

• Las alteraciones histológicas explican el cuadro clínico porque las células de la epidermis pierden su cohesión y se advierte acantólisis en todo el epitelio, lo que le da el aspecto de una pared de ladrillos derruida.

• La colonización de las lesiones, en particular por Staphylococcus aureus, desencadena una mayor acantólisis y perpetuación del cuadro patológico. La colonización secundaria por Candida tiene un efecto similar.

• El tratamiento comprende la administración de antimicrobianos, tanto locales como sistémicos; a nivel sistémico las tetraciclinas al parecer son más eficaces que muchos de los demás fármacos. Se aplicará mupirocina tópica; los glucocorticoides tópicos aplacan la respuesta antiinflamatoria y aceleran la curación. En casos graves, la dermoabrasión o la vaporización con láser de bióxido de carbono generan la curación con cicatrices, que son resistentes a recurrencias. El padecimiento se torna menos molesto con la edad.

ICD-9: 692.75 ∘ ICD-10: Q 82.8

• DSAP es la forma más frecuente de las muy infrecuentes poroqueratosis.

• Pápulas planas, anulares siempre pequeñas, cuyo diámetro varía de 2 a 5 mm.

• El trastorno está distribuido simétricamente en las extremidades y se sitúa de manera predominante en sitios expuestos a los rayos solares.

• En general no afecta las palmas de las manos, las plantas de los pies ni las mucosas.

• Signo característico: borde hiperqueratósico perfectamente delimitado en cada una de las lesiones, por lo general <1 mm de altura con un surco longitudinal característico que rodea a toda la lesión (fig. 5-7).

• Conforme evolucionan las lesiones, la zona central muestra atrofia y anhidrosis.

• Síntomas: cuadro asintomático o con prurito leve que ocasiona desfiguración antiestética.

• Trastorno que tiende a heredarse por un mecanismo autosómico dominante.

• Se desconoce su patogénesis.

• Trastorno benigno, pero en ocasiones excepcionales es precursor de un carcinoma espinocelular in situ o invasor.

• Tratamiento: 5-fluorouracilo tópico, retinoides e imiquimod.

• Es necesaria la vigilancia de los pacientes en busca de carcinoma espinocelular.