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ICD-9: 694.4 ∘ ICD-10: L10

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Dermatosis autoinmunitaria bullosa grave, aguda o crónica, que afecta también membranas mucosas, con la acantólisis como elemento causal.
Dos tipos principales: pénfigo vulgar y pénfigo foliáceo (PF, pemphigus foliaceus).
Pénfigo vulgar: ampollas flácidas en la piel y erosiones en membranas mucosas. pénfigo foliáceo: lesiones cutáneas descamativas y con costras.
Pénfigo vulgar: acantólisis suprabasal. Pénfigo foliáceo: acantólisis subcorneal.
Autoanticuerpos de tipo IgG contra desmogleínas, que son moléculas de adhesión desmosómica transmembrana.
El cuadro es grave y a menudo letal si no es tratado con fármacos inmunodepresores.
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Edad de inicio. Entre los 40 y los 60 años; la variante brasileña también afecta a niños y adultos jóvenes.
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Género. La enfermedad muestra incidencia igual en varones y en mujeres, pero en Túnez y Colombia hay predominio de mujeres con pénfigo foliáceo.
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Etiología y patogénesis
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El pénfigo es una enfermedad autoinmunitaria. Hay pérdida de la adhesión intercelular en la epidermis (acantólisis). Surge como consecuencia de anticuerpos circulantes de la clase IgG que se unen a desmogleínas, glucoproteínas transmembrana en los desmosomas, miembros de la superfamilia de cadherinas. En el caso de pénfigo vulgar, desmogleína 3 (y en algunos pacientes también desmogleína 1). En el caso de pénfigo foliáceo, desmogleína 1. Los autoanticuepos interfieren en la función de adhesión sensible a calcio y por ello inducen la acantólisis.
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Manifestaciones clínicas
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El pénfigo vulgar suele comenzar en la mucosa de la boca y transcurren meses antes de que aparezcan las lesiones de la piel. Con menor frecuencia aparece una erupción aguda y generalizada de ampollas desde el principio. No hay prurito, pero sí ardor y dolor en las zonas con erosión. Las lesiones dolorosas y muy sensibles de la boca pueden impedir la ingestión adecuada de alimentos. Surgen epistaxis, ronquera, disfagia, debilidad, malestar general y pérdida de peso.
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Lesiones cutáneas. Se advierten vesículas y ampollas de contenido seroso, flácidas (fig. 6-9) que se rompen con facilidad y son exudativas (fig. 6-10); aparecen en la piel normal dispersas, sin orden y circunscritas. También hay zonas de afectación localizada, por ejemplo en la boca o en un área cutánea circunscrita, o generalizadas de distribución irregular. Las erosiones extensas sangran fácilmente (fig. 6-11) y surgen costras, particularmente en la piel cabelluda. Las ampollas se rompen con gran facilidad y por ello hay sólo erupciones dolorosas en muchos pacientes (fig. 6-11).
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Signo de Nikolsky. Desalojamiento de epidermis de aspecto normal mediante una presión lateral con el dedo, muy cerca de las lesiones, lo que produce una erosión. La presión sobre las ampollas conduce a la extensión lateral de ellas.
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Sitios de predilección. Piel cabelluda, cara, tórax, axilas, ingle y ombligo. En pacientes encamados hay afectación extensa del dorso (fig. 6-11).
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Membranas mucosas. Rara vez se identifican ampollas; erosiones de la boca (Sección 35) y de vías nasales, faringe y laringe, vagina.
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El pénfigo foliáceo no incluye lesiones de la mucosa y comienza con alteraciones descamativas y encostradas sobre una base eritematosa, en un principio en áreas seborreicas.
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Lesiones de la piel. Muy a menudo en la cara, la piel cabelluda, la mitad superior del tórax y el abdomen. Se observan erosiones descamativas costrosas sobre una base eritematosa (fig. 6-12). En la enfermedad temprana o localizada, hay una delimitación clara en áreas seborreicas; puede permanecer localizada o evolucionar y llegar a una enfermedad generalizada y eritrodermia exfoliativa. La lesión inicial también es una ampolla flácida, pero rara vez se le identifica por su ubicación superficial (véase apartado de Dermopatología, más adelante).
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Pénfigo vegetante (PVeg). Constituye una variante del pénfigo vulgar. Por lo común se circunscribe a zonas intertriginosas, área peribucal, cuello y piel cabelluda. Comprende placas purulentas vegetantes y granulomatosas que se propagan en sentido centrífugo. En estos pacientes se advierte una respuesta granulomatosa al daño autoinmunitario de pénfigo vulgar (fig. 6-13).
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Pénfigo vulgar farmacoinducido. Esta forma de pénfigo es clínicamente idéntica a la variedad esporádica. Se ha dicho que lo causan varios fármacos, y de manera preferente, captoprilo y d-penicilamina.
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Pénfigo foliáceo brasileño (fogo selvagem). Es una forma peculiar de pénfigo foliáceo que es endémica en la zona centro-meridional del Brasil. En términos clínicos, histológicos e inmunopatológicos es idéntica a pénfigo foliáceo. Los pacientes mejoran cuando se desplazan a áreas urbanas, pero su mal reaparece al regresar a regiones endémicas. Es probable que guarde relación con un microorganismo infeccioso transmitido por artrópodos con distribución similar al de la mosca negra Simulium nigrimanum. En las regiones endémicas se calcula que cada año surgen más de 1 000 casos nuevos.
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Pénfigo eritematoso (PE). Sinónimo: síndrome de Senear-Usher. Constituye una variante localizada de pénfigo foliáceo circunscrito en gran medida a sitios seborreicos. Se advierten lesiones eritematosas, encostradas y erosivas en el área de “mariposa” de la cara, frente y regiones preesternal e interescapular. A veces se detectan anticuerpos antinucleares.
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Pénfigo foliáceo farmacoinducido. Al igual que en el caso de pénfigo vulgar, también se asocia a la administración de d-penicilamina, y con menor frecuencia a la de captoprilo y otros fármacos. En casi todos los casos, pero no en todos, la erupción muestra resolución una vez que se termina el tratamiento con el fármaco lesivo.
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Pénfigo del recién nacido. Es un cuadro muy infrecuente con transmisión transplacentaria procedente de la madre enferma. Muestra resolución espontánea.
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Pénfigo paraneoplásico
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Se trata de una enfermedad sui generis y se expone en la Sección 19.
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Dermopatología. Pénfigo vulgar: practicar microscopia habitual (escoger ampollas pequeñas en fase temprana o, en caso de no haberlas, bordes de una ampolla más grande u erosión): identificar separación de queratinocitos, a nivel suprabasal, que origina un espacio exactamente por arriba de la capa de células basales y vesículas que contienen queratinocitos separados redondeados (acantolíticos). Pénfigo foliáceo: forma superficial con acantólisis en la capa granulosa de la epidermis.
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Inmunopatología. Mediante la tinción por inmunofluorescencia directa (IF), se advierten depósitos de IgG y a menudo de C3 en la piel lesionada y paralesional en la sustancia intercelular de la epidermis. En el PE, también se identifican depósitos de IgG y complemento en la unión dermoepidérmica.
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Suero. Por medio de IF indirecta o enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay) se detectan autoanticuerpos (IgG). Su concentración por lo común guarda relación con la actividad de la enfermedad. En caso de pénfigo vulgar, se identifican autoanticuerpos contra una glucoproteína de 130 kDa, la desmogleína 3, que está en los desmosomas de los queratinocitos. En el caso de pénfigo foliáceo, se detectan autoanticuerpos contra un antígeno intercelular de 160 kDa (superficie celular), la desmogleína 1, en desmosomas de queratinocitos.
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Diagnóstico y diagnóstico diferencial
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En caso de aparecer sólo lesiones en la boca, el diagnóstico es difícil. Surgen aftas, liquen plano de la mucosa y eritema multiforme. El diagnóstico diferencial comprende todas las formas de enfermedades ampollares adquiridas (cuadro 6-3). Los datos de la biopsia de la piel y de la membrana mucosa, los obtenidos por IF directa, así como la demostración de autoanticuerpos circulantes, confirman la fuerte sospecha por parte del médico.
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En casi todos los casos, la enfermedad evoluciona en forma inexorable hasta la muerte si no es tratada de manera enérgica con inmunodepresores. La tasa de mortalidad ha disminuido en forma extraordinaria desde que se cuenta con tratamiento. En la actualidad, las complicaciones guardan relación, sobre todo, con el uso de glucocorticoides e inmunodepresores.
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El tratamiento obliga a contar con experiencia y conocimientos teóricos prácticos; debe administrarlo un dermatólogo.
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Glucocorticoides. Administración de 2 a 3 mg de prednisona/kg de peso corporal hasta que se interrumpa la formación de nuevas ampollas y desaparezca el signo de Nikolsky. Luego se disminuirán en forma rápida las dosis a cerca de la mitad de la inicial, hasta que el paciente esté prácticamente sin trastornos, para seguir con una etapa de disminución muy lenta de la dosis hasta llegar a una cantidad de sostén mínima eficaz.
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Administración concomitante de inmunodepresores. Los inmunodepresores se administran de manera simultánea, por su efecto de ahorro de glucocorticoides:
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Azatioprina, a razón de 2 a 3 mg/kg de peso corporal hasta que el enfermo esté totalmente asintomático, para seguir con una fase de disminución gradual.
Metotrexato, por vía oral o IM en dosis de 25 a 35 mg/semana. Se hacen los mismos ajustes de dosis que en el caso de azatioprina.
Ciclofosfamida, 100 a 200 mg al día. Se disminuye hasta llegar a dosis de sostén de 50 a 100 mg/día. Como otra posibilidad se puede administrar la ciclofosfamida en “bolos” de 1 000 mg por vía IV una vez por semana o cada dos semanas en las fases iniciales, seguidos de 50 a 100 mg/día por vía oral como forma de sostén.
Micofenolato de mofetilo. 1 g dos veces al día.
Plasmaféresis, junto con glucocorticoides e inmunodepresores.
Inmunoglobulina intravenosa (IVIG, intravenous immunoglobulin) en dosis altas (2 g/kg cada 3 a 4 semanas) porque tiene efectos de ahorro de glucocorticoides.
Rituximab (anticuerpo monoclonal contra CD20); actúa en linfocitos B, que son los precursores de los plasmacitos productores de autoanticuerpos. La administración intravenosa una vez por semana durante 4 semanas logra efectos impresionantes en algunos enfermos, y cuando menos remisión parcial en otros. Pueden observarse infecciones graves.
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Otras medidas. Baños de limpieza, aplicación de apósitos húmedos, glucocorticoides tópicos e intralesionales y antimicrobianos contra infecciones bacterianas corroboradas. También se corregirán los desequilibrios hidroelectrolíticos.
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Vigilancia. Se hará vigilancia clínica hasta que se detecte mejoría en las lesiones cutáneas o aparezcan efectos adversos por los fármacos. Se practica lo anterior por medio de estudios de laboratorio que miden las concentraciones de anticuerpos contra el pénfigo y la búsqueda de indicadores hematológicos y metabólicos de reacciones adversas a los glucocorticoides, a los inmunodepresores o a ambos tipos de fármacos.