Sección 7: Enfermedades mediadas por neutrófilos

Epidemiología

ICD-9: 686.01∘ICD-10: L88

• La PG es una dermatosis idiopática, aguda o crónica fuertemente debilitante.

• La enfermedad se caracteriza por infiltración de neutrófilos, destrucción de tejidos y úlceras.

• Aparece más a menudo junto con enfermedades sistémicas como artritis, enfermedad intestinal inflamatoria, discrasias hematológicas y neoplasias malignas, aunque también puede aparecer sola.

• Se caracteriza por la presencia de úlceras dolorosas, de bordes irregulares, laxas, de color azul rojizo con bordes socavados y base necrótica purulenta.

• No se cuenta con prueba de laboratorio alguna que permita establecer el diagnóstico.

• Los elementos básicos del tratamiento son fármacos inmunodepresores o inmunomoduladores.

• Se observan recidivas en casi todos los enfermos y la morbilidad es significativa

Es una enfermedad infrecuente cuya prevalencia se desconoce. Afecta a todos los grupos de edad y su frecuencia máxima se sitúa entre los 40 y los 60 años. Hay un predominio leve en mujeres.

Etiología y patogénesis

Se desconocen. Ha recibido el nombre de piodermia, pero su origen no es microbiano. PG se incluye entre las dermatosis de tipo neutrofílico por los infiltrados masivos neutrofílicos en el interior de la piel.

Manifestaciones clínicas

Tres tipos. Agudo. El trastorno comienza en forma aguda con alguna pústula hemorrágica o un nódulo doloroso, ya sea de novo o después de traumatismo. Se ha identificado el fenómeno de patergia en que un pinchazo de aguja, la picadura de un insecto, la toma de material de biopsia u otro traumatismo mínimo desencadena una lesión. Crónico: evolución lenta con granulación e hiperqueratosis. Es un trastorno menos doloroso. Ampollar (bullosa): ampollas verdaderas, con frecuencia hemorrágicas y que se vinculan con enfermedades hematológicas.

Lesiones cutáneas. Aguda. Incluye una pústula hemorrágica superficial rodeada de una franja eritematosa circular muy dolorosa (fig. 7-1). Se produce la lisis de la piel, con formación de úlceras, y los bordes de estas últimas tienen color rojo oscuro o violáceo, son irregulares y elevados, socavados, laxos, con perforaciones por las que mana pus (fig. 7-2). La base de la úlcera es purulenta con exudado hemorrágico, cubierta parcialmente de una escara necrótica (fig. 7-3), con tejido de granulación o sin él. Las pústulas se sitúan en el borde que se amplía y en la base de la úlcera; la franja circular de eritema se propaga en sentido centrífugo conforme el borde de la úlcera avanza (fig. 7-3). Crónica: en esta forma las lesiones pueden evolucionar con lentitud, abarcar grandes zonas del cuerpo y presentar granulación masiva en el interior de la úlcera desde el comienzo (fig. 7-4) y costras, e incluso hiperqueratosis en los bordes (fig. 7-5). Las lesiones suelen ser solitarias, aunque a veces son múltiples y forman cúmulos que se fusionan. Los sitios más frecuentes son: extremidades inferiores (figs. 7-2 y 7-5) > nalgas > abdomen (fig. 7-3) > cara (fig. 7-4). La curación de las úlceras ocasiona cicatrices cribiformes atróficas. Ampollar: desde el comienzo aparecen ampollas, a menudo hemorrágicas, a las que siguen úlceras.

Mucosas. En raras ocasiones aparecen lesiones similares a las de la estomatitis aftosa; hay ulceración masiva de la mucosa de la boca y las conjuntivas.

Exploración general

El paciente tiene aspecto de enfermo.

Enfermedades sistémicas asociadas

Hasta la mitad de los casos surge sin enfermedades coexistentes. El resto se asocia a trastornos como artritis, enfermedades de intestino grueso y delgado (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa), diverticulosis (diverticulitis), paraproteinemia y mieloma, leucemia, hepatitis crónica activa, síndrome de Behçet (que también es una enfermedad con patergia).

Exámenes de laboratorio

No se cuenta con una sola prueba diagnóstica.

ESR (velocidad de eritrosedimentación). Incremento variable.

Dermopatología. Los datos no son diagnósticos. Se advierte inflamación con neutrófilos y formación de abscesos con necrosis.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

Hallazgos clínicos, así como datos de la anamnesis y la evolución del trastorno; se confirma con los datos dermopatológicos compatibles. Diagnóstico diferencial: ectima y ectima gangrenoso; infección por micobacterias atípicas, infección por clostridios, micosis profundas, amebosis, leishmaniosis, bromodermia, pénfigo vegetante, úlceras por estasis y granulomatosis de Wegener.

Evolución y pronóstico

Sin tratamiento puede durar meses o años, pero a veces hay curación espontánea. Las úlceras pueden extenderse con rapidez en cuestión de días o hacerlo en forma lenta. La curación se produce en sentido central con extensión periférica. Pueden aparecer úlceras nuevas conforme las antiguas muestran resolución. Hay patergia.

Tratamiento

Con enfermedad subyacente asociada. Es necesario tratar la enfermedad subyacente.

Tratamiento sistémico. Dosis altas de glucocorticoides orales o intravenosos en días alternos (1 a 2 g de prednisolona/día). Sulfasalazina (en particular si se asocia a enfermedad de Crohn), sulfonas, ciclosporinas y, en fecha reciente, infliximab, etanercept y adalimumab.

Tratamiento tópico. En lesiones únicas y pequeñas, pomada de tacrolimús o triamcinolona intralesional.

ICD-9: 695.89∘ICD-10: L98.2

• Reacción cutánea poco común, aguda y recurrente, inducida por citocinas y asociada a diversos orígenes.

• Pápulas inflamatorias que forman placas dolorosas a menudo con exudados masivos, lo cual genera un aspecto de vesículas (seudovesículas).

• Se acompaña de fiebre, artralgia y leucocitosis periférica.

• Se asocia a infecciones, neoplasias malignas o fármacos.

• Tratamiento: glucocorticoides sistémicos, yoduro de potasio, dapsona o colchicina.

• Sinónimo: dermatosis aguda febril por neutrófilos.

Etiología y epidemiología

Edad de inicio. Más a menudo entre los 30 y los 60 años de vida.

Género. Mujeres > varones.

Etiología. Se desconoce su causa y tal vez interviene una reacción de hipersensibilidad.

Enfermedades asociadas. Infecciones febriles de las vías respiratorias altas. En algunos casos aparece junto con una infección por Yersinia. Neoplasias malignas de la sangre; fármacos: factor estimulante de colonias de granulocitos (G-GSF, granulocyte colony-stimulating factor).

Manifestaciones clínicas

Los pródromos corresponden a infecciones febriles de las vías respiratorias altas. Una a tres semanas antes de que aparezcan las lesiones de la piel pueden surgir síntomas gastrointestinales (diarrea), amigdalitis o cuadros similares a influenza. Las lesiones son dolorosas y muy sensibles. Fiebre (no siempre), cefalea, artralgias y malestar general.

Lesiones de la piel. Pápulas muy sensibles al tacto, lisas y de color rojo vivo (2 a 4 mm de diámetro) que se fusionan y forman placas inflamatorias de bordes delimitados e irregulares (fig. 7-6A). A veces se observan seudovesículas: el edema intenso confiere un aspecto de vesiculación (figs. 7-6A y 7-7A). Las lesiones aparecen en forma rápida y a medida que evolucionan, la curación central puede generar configuraciones anulares o arqueadas. Se observan a veces pústulas superficiales minúsculas; el trastorno puede asumir la forma inicial de una lesión aislada o múltiples lesiones, de distribución asimétrica o simétrica. Es más frecuente en la cara (fig. 7-6A), el cuello (fig. 7-6B) y las extremidades superiores, pero también las inferiores, donde las lesiones pueden ser profundas en la grasa y, por tanto, remedar paniculitis o eritema nudoso. Las lesiones en el tronco son poco frecuentes pero diseminadas, y se observan formas generalizadas. Si se asocia a leucemia, pueden aparecer lesiones ampollares (fig. 7-7B) y remedar PG ampollar.

Mucosas. ± Conjuntivitis, epiescleritis.

Exploración general

El aspecto del enfermo puede ser grave. Puede haber afectación de aparato cardiovascular, sistema nervioso central, tubo digestivo, hígado, aparato locomotor, ojos, pulmones, riñones y bazo.

Exámenes de laboratorio

Biometría hemática completa. Se advierte leucocitosis con neutrofilia (no siempre).

ESR (velocidad de eritrosedimentación). Aumento.

Dermopatología. Los signos tienen carácter diagnóstico. La epidermis por lo común es normal y a veces hay pústulas subcorneales. Hay edema masivo del cuerpo papilar e infiltrado denso con leucocitos con una distribución en ráfaga de estrellas en la zona media de la dermis que consiste en neutrófilos y en ocasiones eosinófilos/células linfoides. Se detecta leucocitoclasia y polvo nuclear, pero no hay vasculitis. ± Infiltración con neutrófilos en tejido subcutáneo.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

El diagnóstico se basa en la impresión clínica y los datos histopatológicos.

Diagnóstico diferencial. Eritema multiforme, eritema nudoso, infección por herpes simple en la fase prevesicular y PG en la fase preulcerosa.

Evolución y pronóstico

Sin tratamiento, las lesiones crecen en cuestión de días o semanas, para al final mostrar resolución sin dejar cicatrices. En la mitad de los pacientes hay recidiva, a menudo en sitios que habían sido afectados. Algunos casos aparecen después de infección por Yersinia o se asocian a leucemia mielocítica aguda, proliferación mieloide transitoria, neoplasias malignas, colitis ulcerosa, gammapatía monoclonal benigna; algunos surgen después de la administración de fármacos, muy a menudo factor estimulante de colonias de granulocitos.

Tratamiento

El médico debe descartar la posibilidad de septicemia.

Prednisona: se administrarán 30 a 50 mg de prednisona/día con disminución gradual de la dosis en el curso de dos a tres semanas, y con ello las lesiones mostrarán resolución en término de días; algunos pacientes, aunque no todos, mejoran con 100 mg de dapsona/día o con yoduro de potasio. Otros más lo hacen con la colchicina.

Antibioticoterapia. Los antibióticos corrigen la erupción en casos asociados a Yersinia; en todos los demás son ineficaces.

ICD-9: 686.1 ∘ ICD-10: L92.2

• Enfermedad inflamatoria localizada e infrecuente de origen desconocido, que se caracteriza en clínica por la presencia de pápulas de color pardo rojizo o placas pequeñas predominantemente en la cara.

• Una sola lesión o múltiples lesiones con una superficie característica similar a la cáscara de naranja (fig. 7-8).

• En la imagen histológica se advierte vasculitis leucocitoclásica crónica con eosinófilos, depósitos de fibrina y fibrosis.

• Tratamiento: glucocorticoides tópicos; dapsona.

ICD-9: 695.2∘ICD-10: L52

• El eritema nudoso es un trastorno importante y frecuente de reacción inflamatoria/inmunitaria aguda de la grasa subcutánea.

• El eritema se caracteriza por la aparición de nódulos dolorosos en las piernas.

• Las lesiones tienen color rojo vivo y son planas, pero al palparlas son nodulares.

• A menudo hay fiebre y artritis.

• Causas múltiples y diversas.

El eritema nudoso es el tipo más frecuente de paniculitis, cuya incidencia máxima se sitúa entre los 20 y los 30 años, pero puede afectar a personas de cualquier edad. Su frecuencia es tres a seis veces mayor en mujeres que en varones.

Causas. Es una reacción cutánea a diversos agentes etiológicos, que incluyen infecciones, fármacos y otras enfermedades inflamatorias/granulomatosas y en particular sarcoidosis (cuadro 7-1).

Manifestaciones clínicas

Lesiones dolorosas al tacto, que suelen durar pocos días y que se acompañan de fiebre, malestar general y artralgias (50%), más a menudo en articulaciones del tobillo. Otros síntomas dependen de la causa.

Lesiones cutáneas. Nódulos indurados muy dolorosos al tacto (3 a 20 cm) sin un margen bien definido (fig. 7-9), situados en planos profundos de la grasa subcutánea, más bien en la cara anterior de las piernas, en ambos lados, aunque no muestra simetría. El color de los nódulos es rojo vivo a oscuro y se identifican sólo por palpación. El término eritema nudoso describe con precisión las lesiones cutáneas pues se ven como eritema, pero se sienten como nódulos (fig. 7-9). Las lesiones son ovales, redondas o arciformes y conforme pasa el tiempo adquieren color violáceo, pardusco, amarillento, verde, a semejanza de un hematoma en fase de resolución. Las lesiones también pueden aparecer en las rodillas y en los brazos, pero sólo en raras ocasiones afectan la cara y el cuello.

Exámenes de laboratorio

Hematología. Aceleración de la velocidad de eritrosedimentación y mayor cantidad de proteína C reactiva; leucocitosis.

Cultivo bacteriano. Hay que realizar cultivos como el del exudado faríngeo para buscar estreptococo hemolítico β del grupo A y estudiar las heces en busca de Yersinia.

Estudios de imagen. La radiografía de tórax y la gammagrafía con galio son importantes para descartar o corroborar la presencia de sarcoidosis.

Dermopatología. Inflamación aguda (polimorfonucleares) y crónica (granulomatosa) en el plano del subcutis, alrededor de vasos sanguíneos en el tabique y en grasas adyacentes. El EN es una paniculitis septal.

Evolución

En término de seis semanas el trastorno muestra resolución espontánea, pero durante ese lapso surgen nuevas lesiones. La evolución depende de la causa. Las lesiones nunca son de tipo histolítico ni se ulceran, y curan sin dejar cicatrices.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

El diagnóstico depende de criterios clínicos y datos histopatológicos, si son necesarios. El diagnóstico diferencial comprende todas las demás formas de paniculitis, panarteritis nudosa, vasculitis nodular, mixedema pretibial, gomas no ulceradas y linfoma.

Tratamiento

Sintomático. Reposo absoluto o la aplicación de vendas compresivas (piernas), apósitos húmedos.

Tratamiento con antiinflamatorios. Salicilatos y antiinflamatorios no esteroideos. Glucocorticoides sistémicos, cuya respuesta es rápida, pero su empleo está indicado sólo cuando se conoce la causa y se descarta la presencia de agentes infecciosos.

ICD-9: 729.3∘ICD-10:M79.3

• Paniculitis es el término utilizado para describir enfermedades en que el centro de la inflamación se localiza en el tejido subcutáneo. En términos generales, el cuadro inicial incluye un nódulo eritematoso o violáceo en la grasa subcutánea que puede ser muy sensible al tacto o no, ulcerarse o curar sin dejar cicatriz, y puede ser blando o duro en la palpación. Por eso, el término paniculitis describe una gran variedad de manifestaciones patológicas.

• Para el diagnóstico exacto se necesita obtener una porción amplia y profunda de piel para biopsia, y al obtenerla hay que llegar a la aponeurosis o más lejos. En términos histológicos, las paniculitis se clasifican en lobulillares o septales, pero a menudo es imposible una separación clara. En el cuadro 7-2 se incluye una clasificación simplificada de las paniculitis.

• En este apartado se exponen brevemente sólo dos formas de paniculitis.* En el cuadro 7-2 se incluyen otras enfermedades que se acompañan de paniculitis.

• La paniculitis de origen pancreático también se manifiesta en la forma de nódulos eritematosos y placas dolorosas que pueden fluctuar y afectar cualquier sitio, aunque muestran predilección por el abdomen, las nalgas y las piernas (fig. 7-10). A menudo se acompaña de artritis y poliserositis. Aparece junto con pancreatitis o carcinoma pancreático. En personas de mediana edad o ancianos, varones > mujeres. Antecedentes personales: alcoholismo, dolor abdominal, pérdida de peso o diabetes mellitus de inicio reciente. La biopsia de piel revela paniculitis lobulillar; del sitio de biopsia puede drenar grasa licuada. En la exploración general es posible identificar derrame pleural, ascitis y artritis, en particular de los tobillos. Datos de laboratorio: eosinofilia, hiperlipasemia, hiperamilasemia y mayor excreción urinaria de amilasa, lipasa o ambas. El aspecto fisiopatológico probablemente indica una lisis de la grasa subcutánea causada por enzimas pancreáticas liberadas a la circulación. La evolución y el pronóstico dependen del tipo de enfermedad del páncreas. El tratamiento se orienta a la pancreatopatía primaria.

• La paniculitis por deficiencia de α₁ antitripsina también se caracteriza por la aparición repetitiva de nódulos subcutáneos eritematosos y dolorosos al tacto, cuyo diámetro varía de 1 a 5 cm y situados en su mayor parte en el tronco y la zona proximal de extremidades. Los nódulos se degradan y segregan un líquido seroso transparente u oleoso. El diagnóstico se apoya en la disminución de la antitripsina α₁ en suero y el tratamiento consiste en dapsona oral en dosis de hasta 200 mg/día. También se ha demostrado gran eficacia del goteo intravenoso del concentrado del inhibidor α₁-proteinasa humano.